Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Интраоперационная флюоресцентная диагностика метастазов рака молочной железы в регионарные лимфатические узлы

На правах рукописи

Барсамян Гаянэ Сергеевна

И НТРАОПЕРАЦИОННАЯ ФЛЮОРЕСЦЕНТНАЯ ДИАГНОСТИКА МЕТАСТАЗОВ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 АПР 2011

Москва-2011

4844675

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (директор - академик РАМН, профессор В.И.Чиссов)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Пак Дингир Дмитриевич доктор медицинских наук Филоненко Елена Вячеславовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Вельшер Леонид Зпповьевич ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор Странадко Евгений Филиппович

ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины» Федерального Медико-Биологического агентства Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Ведущее учреждение: ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится 17 мая 2011 г. в_часов на заседании диссертационного

совета Д 208.047.01 при ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России (Москва, 125284,2-ой Боткинский проезд, д.З.)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России (Москва, 125284,2-ой Боткинский проезд, д.З)

Автореферат разослан_апреля 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор биологических наук Завалишина Лариса Эдуардовна

Общая характеристика работы Актуальность темы

Злокачественные опухоли молочной железы являются ведущей онкологической патологией у женского населения Российской Федерации. В 2009 году абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом составило 54315 случаев (Чиссов В.И. и др.,2011). Благодаря достижениям маммографического скрининга (там, где он широко практикуется) и определенным успехам ранней диагностики РМЖ, объем хирургического вмешательства на молочной железе сузился до квадрантэктомии или даже секторальной резекции (по крайней мере, у больных с опухолями, не превышающими 3 см в диаметре) (Семиглазов В.Ф. и др., 2002). Это органосохраняющее направление онкохирургии не касалось до последних лет характера и объема хирургического вмешательства на регионарных лимфатических коллекторах метастазирования. Вместе с тем объём подмышечной диссекции - хорошо известный фактор риска развития осложнений, связанных с верхней конечностью, и пропорционален тяжести послеоперационных осложнений. Такие явления, как отёк верхней конечности, боль, онемение, слабость, ограничение функции плечевого сустава, гипо- и гиперэстезии, являются побочными эффектами после выполнения полной аксилярной диссекции (Пак Д.Д., Ермошенкова М.В.,2008; Сусёу А.,2009; ЬшпасЫ Р.,2009). И хотя большинство таких осложнений являются непродолжительными, у некоторых больных наблюдаются стойкое ограничение амплитуды движения плечевого сустава и подвижности верхней конечности, лимфостаз или, реже, плексопатия. Эти осложнения имеют важный как медицинский, так и психологический и социальный аспекты и отрицательно влияют на уже выздоравливающую больную.

Анализ материала более 1000 больных, перенесших органосохранные операции в МНИОИ показал, что при локализации опухоли в наружных отделах молочной железы при отсутствии поражения подмышечных лимфатических узлов ни у одной больной не было выявлено изолированных

метастазов в подключичную клетчатку, из чего можно сделать вывод, что метастазирование рака по регионарной лимфатической системе у подавляющего числа больных происходит последовательно (Островцев Л.Д.,1982). При анализе более 1500 операций при раке молочной железы Уегопеэ! сообщает о частоте скачкообразного метастазирования лишь в 2% случаев и делает заключение о распространении метастазов рака молочной железы последовательно и непосредственно через 1-ый подмышечный уровень (УегопеБ! и., 1997).

Сторонники выполнение трехуровневой лимфаденэктомии видят в нем не только лечебный эффект (профилактика регионарного рецидива), но и основной способ получения прогностической информации от N0 до N3, являющейся важным критерием в планировании последующей адъювантной химиотерапии, гормонотерапии и лучевого лечения. С другой стороны, оказывается, что независимо от того, поражены ли метастазами лимфоузлы (Ы+) или нет (N0), выполняется одна и та же хирургическая процедура, являющаяся к тому же для многих пациенток калечащим вмешательством, явно увеличивающим число функциональных нарушений, отеков верхней конечности и т.п. Важность статуса подмышечных лимфоузлов как прогностического фактора не вызывает сомнений, но польза этой информации должна быть сопоставлена с нежелательными последствиями лимфаденэктомии.

По этой причине представляется необходимым разработка методики позволяющей быстро и адекватно интраопреационно оценить состояние лимфатического коллектора, что позволит сократить объем оперативного вмешательства, но сохранит принцип радикализма лечения.

Цель исследования Разработка метода флюоресцентного исследования с использованием препарата Аласенс для интраоперационной диагностики метастазов рака молочной железы в регионарные лимфатические узлы.

Задачи исследования

1. Разработать метод комплексного флюоресцентного исследования лимфатических узлов с использованием препарата Аласенс с целью диагностики регионарных метастазов рака молочной железы.

2. Изучить методом локальной флюоресцентной спектроскопии распределение 5-АЛК-индуцированного ПП IX после приема препарата Алесенс внутрь и определить дискриминационные значения спектрально - флюоресцентных диагностических параметров, характеризирующих нормальные, гиперплазированные, метастатические лимфатические узлы.

3. Разработать семиотику флюоресцентного изображения метастатического поражения лимфатического узла.

4. Оценить эффективность разработанного метода комплексного флюоресцентного исследования регионарных лимфатических узлов с определением специфичности, чувствительности и возможности его использования при выполнении органосохранных операций.

5. Оценить характер и частоту осложнений при использовании разработанного метода.

6. Разработать показания к проведению комплексной интраоперационной флюоресцентной диагностики у больных раком молочной железы.

Научная новизна

Впервые разработан метод интраоперационной флюоресцентной диагностики метастазов рака молочной железы в регионарные лимфатические узлы, основанный на способе флюоресцентного исследования, сочетающем:

1)данные визуальной оценки флюоресцентного изображения;

2)данные оценки локальной флюоресцентной спектроскопии.

Впервые изучена флюоресцентная картина лимфатических узлов в

норме, при гиперплазии, при гистиоцитозе синусов; разработана семиотика флюоресцентного изображения метастатического поражения лимфатического узла.

Впервые оценена эффективность интраоперационной флюоресцентной диагностики метастазов рака молочной железы в регионарные лимфатические узлы: определена специфичность, чувствительность, а также общая и органоспецифическая токсичность препарата «Аласенс». Впервые определены показания и противопоказания к проведению интраоперационной флюоресцентной диагностики метастазов рака молочной железы в регионарные лимфатические узлы.

Практическая значимость

Метод может успешно применяться в онкологических стационарах, располагающих технической базой для проведения интраоперационной флюоресцентной диагностики и специалистами, имеющими соответствующую подготовку.

Внедрение в практику

Разработанная методика применяются в отделении общей онкологии ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России.

Апробация работы Апробация диссертации состоялась на межотделенческой конференции ФГУ «Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена» 27 января 2011 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 статьи в центральной (рекомендованной ВАК) печати.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста. Состоит из введения, трех глав собственных исследований и заключения. Диссертация иллюстрирована 12 рисунками, 23 таблицами, 15 диаграммами и клиническими наблюдениями. Список литературы содержит 130 источников (21 -отечественных и 109 - зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу работы положен анализ результатов интраоперационной флюоресцентной диагностики (иоФД) метастазов рака молочной железы в регионарные лимфатические узлы у 60 больных, находившихся на лечении в МНИОИ им.П.А.Герцена в период с 2008 по 2010г. При этом у 29(48%) пациенток результаты иоФД не повлияли на объем лимфаденэктомии (этап разработки методики), у 31(52%) иоФД проводилось с целью определения объема лимфаденэктомии.

Из 29 больных, у которых данные иоФД не повлияли на объем лимфаденэктомии, 10(34%) в неоадъювантном режиме проведено от 2 до 4 курсов полихимиотерапии, 19(66%) лечение начато с хирургического этапа. 31 больной первым этапом выполнялось оперативное лечение.

Все пациенты изучаемых групп были женского пола. Возраст больных варьировал от 25 до 80 лет; при этом средний возраст составил 53.4±12.2 лет, основное число больных входило в возрастные пределы 41-60 лет (суммарно 56.7%). Пациенткам проводилось комплексное обследование, по результатам проведенного обследования выставлялся клинический диагноз в соответствии с международной классификацией "ШМ (2003г.). Большую часть больных (74.3%) включенных в исследование имели ранние стадии и по результатам комплексного обследования у них не определялись измененные лимфатические узлы (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных раком молочной железы по стадиям в

Стадия там Число больных (абс.) Число больных (%)

0 ^МОМО 2 3.3

I ТШОМО 26 43.3

ПА Т2Ы0М0 15 25

Т1Ы1М0 4 6.7

ИВ Т2>ПМ0 4 6.7

тггомо 1 1.7

ШВ Т4Ы1М0 3 5

ШС Т2ЫЗМ0 3 5

Т4ЫЗМ0 2 3.3

Всего: 60 100

Объем оперативного лечения зависел от стадии заболевания, размера опухолевого узла, размера молочной железы и возраста больной. В большинстве случаев (63.9%) было выполнено органосохраняющее оперативное лечение в различном объеме (таблица 2).

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от

Объем операции Число больных (абс.) Число больных (%)

Радикальная резекция молочной железы (удаление до 30%) 21 35

Субтотальная радикальная резекция молочной железы с одномоментной маммопластикой (удаление от 60% до 90%) 3 5

Подкожная мастэктомия с одномоментной маммопластикой 17 28.3

Радикальная мастэктомия (Пейти, Мадден) 14 23.4

Радикальная расширенная мастэктомия 5 8.3

Всего: 60 100

Основная локализация опухоли в молочной железе - верхне-наружный квадрант - была выявлена у 48 (80%) больных (таблица 3).

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от

Квадрант Число больных (абс.) Число больных (%)

Верхненаружный 48 80

Верхневнутренний 6 10

Нижненаружный 5 8.3

Нижневнутренний 1 1.7

Всего: 60 100

Морфологически наиболее часто выявлялся инвазивный протоковый рак - 39(65%), инвазивный дольковый рак и комбированная форма (сочетание инвазивного протокового и инвазивного долькового) выявлены у 11 (18.3%) и 3 (5%) больных соответственно (таблица 4).

Таблица 4

Распределение больных в зависимости

Гистологическая форма опухоли Частота Частота

выявления выявления(%)

(абс.)

Инвазивный протоковый 39 65

Инвазивный дольковый 11 18.3

Инвазивный дольковый в комбинации с инвазивным 3 5

протоковым

Рак Педжета с опухолевым узлом 1 1.7

Медуллярный 1 1.7

Тубулярный 1 1.7

Папиллярный 1 1.7

Муцинозный 1 1.7

C-r in situ 2 3.2

Всего 60 100

Метод интраоперационной флюоресцентной диагностики

Для иоФД у всех пациентов применяли препарат «Аласенс» (5-аминолевулиновая кислота) производства ФГУП ГНЦ «НИОПИК». Прием осуществляли в дозе 30 мг/кг массы тела, за 2-2,5 часа до начала операции в объеме 100мл с разведением в кипяченой воде. Раствор препарата пациентка принимает внутрь сразу после приготовления. После истечения периода экспозиции следовал хирургический этап, который выполняется в условиях операционной, под общим обезболиванием.

Интраоперационно, после выполнения подмышечной лимфаденэктмоии I уровня, с участием патоморфолога из клетчатки выделялись лимфатические узлы. Все узлы осматривались в белом свете, оценивалось наличие изменений, фиксировались размер, локализация, характер выявленных патологических очагов. Все лимфатические узлы нумеровались.

После осмотра в белом свете проводили тщательный осмотр в режиме флюоресценции, осуществляя при этом поиск красной флюоресценции. Визуальную оценку флюоресценции в тканях осуществляли двумя способами: в первом случае для возбуждения флюоресценции использовали диодный источник света (длина волны 385-460 нм), флюоресценцию в данном случае регистрировали визуально с использованием специальных очков со

светофильтрами. Во втором случае использовали терапевтическо-диагностическое устройство УФФ-630/675-01-БИОСПЕК. При осмотре проводилась оценка наличия флюоресценции, границ флюоресцирующих очагов, сопоставление с данными осмотра в белом свете. Все флюоресцирующие участки маркировались, при этом фиксировалась количество флюоресцирующих очагов, локализация в лимфатическом узле, границы и размеры. В некоторых случаях выполнялась щипковая биопсия, тонкоигольная аспирационная биопсия или изготавливался мазок - отпечаток с флюоресцирующего участка.

Для количественного определения степени накопления Аласенс-индуцированного протопорфирина IX (ПП IX) использовали метод локальной флюоресцентной спектроскопии на лазерной электронно-спектральной установке ЛЭСА-01 «БИОСПЕК». Запись спектров флюоресценции производили при контакте торца волоконно-оптического катетера с поверхностью ткани. Для минимализации искажений с каждой точки снимались 3 спектра флюоресценции. По результатам проведения каждого спектрального исследования в автоматическом режиме формировался электронный протокол. Полученный спектр флюоресценции представляет собой графическую зависимость интенсивности света, подвергшегося взаимодействию с биологической тканью. Специализированная программа позволяет получать численные параметры (диагностический параметр (ДП)), характеризующий относительный уровень концентрации ПП IX, который рассчитывается как отношение площади пика флюоресценции ПП IX к площади пика лазерного компонента и выражается в условных единицах.

После получения морфологического заключения проводился анализ зависимости результатов визуального определения флюоресценции, величины спектрально - флюоресцентного диагностического параметра и данных морфологического исследования.

Был разработан алгоритм интраоперационной флюоресцентной диагностики метастазов рака молочной железы в регионарные лимфатические узлы, представленный ниже.

АЛГОРИТМ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ФЛЮОРЕСЦЕНТНОЙ ДИАГНОСТИКИ МЕТАСТАЗОВ РМЖ В РЕГИОНАРНЫЕ ЛУ

(Ы-ь)<=1РМЖ1=

УЗИ, физикальные данные

=>(М~> о

Лимфаденэктомия I уровня Выделение ЛУ

4

Осмотр в режиме флюоресценции

V

Локальная флюоресцентная спектроскопия

£

(М-)£иМорфологическое исследование флюоресцирующих участков

Ф

(N4 &

Лимфаденэктомия 3-х уровней

Аласенс 30 мг/кг внутрь за 2-2,5ч до операции

Осмотр ЛУ в белом свете Оценка выявленных изменений Нумерация ЛУ

Оценка наличия флюоресценции Маркировка флюоресцирующих участив Сопоставление с данными осмотра в белом свете

Анализ спектра флюоресценции Вычисление ДП

Результаты исследования

I. Результаты визуальной оценки флюоресценции и локальной флюоресцентной спектроскопии.

Интраоперационная флюоресцентная диагностика метастазов рака молочной железы в регионарные лимфатические узлы выполнена 60 больным.

Всего исследовано 498 лимфатических узлов, при этом 408 лимфатических узлов у пациенток, которым на первом этапе выполнялось хирургическое лечение, 90 у пациенток после неоадъювантной полихимиотерапии.

При осмотре в белом свете 408 лимфатических узлов у пациенток, которым на первом этапе проведено оперативное лечение, ни в одном случае макроскопически не заподозрено метастатическое поражение.

При осмотре в режиме флюоресценции из 408 лимфатических узлов в 96 (23.5%) имелись зоны флюоресценции, при этом в 51(12.5%) случае флюоресценция была в виде очага, расположенного в различных зонах лимфатического узла (рис.1), в 45(11%) имела место флюоресценция, расположенная по периферии узла в виде «фестончатого ободка» (рис.2).

Рисунок 1

Очаговая флюоресценция лимфатического узла

Рисунок 2

Флюоресценция в виде «фестончатого ободка»

При сопоставлении данных ФД с результатами морфологического исследования из 96 флюоресцирующих лимфатических узлов в 34 (35.5%) было выявлено метастатическое поражение, в 31(32.4%) гистиоцитоз синусов, в 3(3.1%) гиперплазия лимфатического узла, в 28(29%) морфологически не было выявлено изменений.

При этом из 51 лимфатического узла с очаговой флюоресценцией в 34 (66.7%) выявлено метастатическое поражение, в 3(6%) гиперплазия, в 5(9.7%) гистиоцитоз, в 9 (17.6%) не было выявлено изменений. Из 45 лимфатических узлов с флюоресценцией в виде «фестончатого ободка» в 26(57.8%) гистиоцитоз, в 19(42.2%) неизмененная ткань лимфатического узла.

Из 312 нефлюоресцирующих лимфатических узлов в 5(1.6%) имелось метастатическое поражение, в 5(1.6%) гистиоцитоз синусов, в 4(1.3%) гиперплазия, в 63(20.2%) жировое замещение ткани лимфатического узла, в 235 (75.3%) не было выявлено изменений.

Анализ полученных данных позволил нам определить семиотику флюоресцентного изображения метастатического лимфатического узла: для метастатического поражения характерен очаговый характер флюоресценции, при этом очаг может располагаться как в центре, так и по периферии узла. В случае флюресценции в виде «фестончатого ободка» ни в одном случае не было диагностировано метастатического поражения, что позволило нам сделать

вывод, что наличие «фестончатого ободка» не является признаком метастатического поражения лимфатического узла.

Чувствительность метода визуального определения флюоресценции у пациенток, которым на первом этапе проведено хирургическое лечение составила 87,2%, специфичность 94,8%.

Уровень накопления Аласенс-индуцированного ПП IX методом локальной флюоресцентной спектроскопии был исследован в 380 лимфатических узлах, локальная флюоресцентная спектроскопия 28 лимфатических (у трех пациенток) не выполнена по техническим причинам.

Для оценки результатов ФД на основании анализа и сравнения накопления ПП IX в различных тканях лимфатического узла был определен дискриминационный уровень, обеспечивающий наилучшее соотношение чувствительности и специфичности метода, который составил 2 у.е.

В 72 лимфатических узлах ДП был выше 2 у.е., и варьировал от 2.04 до 11.65 (среднее значение 2.97±1.3). При этом в 23(32%) лимфатических узлах выявлено метастатическое поражение, в 26(36%) гистиоцитоз синусов, в 2(3%) гиперплазия лимфоидной ткани, в 21(29%) морфологически не было выявлено изменений. В 308 лимфатических узлах ДП был ниже 2 у.е. При этом в 10(3.2%) выявлено метастатическое поражение, в 5(1.6%) гиперплазия лимфоидной ткани, в 7(2.3%) гистиоцитоз синусов, в 63(20.4%) жировое замещение лимфоидной ткани, в 223(72.4%) морфологически не было выявлено изменений.

Проводя анализ данных локальной флюоресцентной спектроскопии, исходя из результатов морфологического исследования, получены следующие результаты.

В 33 метастатических лимфатических узлах ДП варьировал от 0.1 до 11.65 (среднее значение 2.63±2.05). При этом в 23 лимфатических узлах ДП был выше 2 у.е. (среднее значение 2.98±0.95). В 33 лимфатических узлах выявлен гистиоцитоз синусов, ДП варьировал от 1.30 до 5,16 у.е. (среднее значение 2,66±0.9). При гиперплазии лимфатического узла ДП варьировал от 1 до 3.41

у.е. (среднее значение1.82±0.84). В неизмененных лимфатических узлах ДП варьировал от 0,04 до 3,81 у.е. (0,95 ± 0,47). Липоматозные лимфатические узлы имели низкие значения ДП: в 63 липоматозных лимфатических узлах ДП варьировал от 0,02 до 0,88 у.е. (среднее значение 0.31±0.18) (таблица 5).

Таблица 5

Значение ДП, в зависимости от морфологического строения узла

Морфология лимфатического узла (ЛУ) Минимальное значение Максимальное значение Среднее значение Медиана

Метастатический лу 0.10 11.65 2.63 2.40

Гиперплазия лу 1.0 3.41 1.82 1.67

Гистиоцитоз синусов лу 1.30 5.61 2.66 2.53

Неизмененный лу 0.04 3.81 0.97 0.79

Липоматозный лу 0.22 0.88 0.31 0.25

При дискриминационном уровне равном 2 у.е., чувствительность метода иоФД у пациенток, которым на первом этапе проведено хирургическое лечение составила 70%, специфичность 84%.

При осмотре в белом свете 90 лимфатических узлов пациенток, у которых в неоадъювантном режиме проведено от 2 до 4 курсов полихимиотерапии, в 16(17.8%) визуально определялось метастатическое поражение, в 74 (82.2%) не было выявлено изменений. При осмотре в режиме флюоресценции в 49(54.4%) лимфатических узлах определялись зоны флюоресценции. Во всех наблюдениях флюоресценция носила очаговый характер, при тотальном метастатическом поражении флюоресцировал весь узел. Все метастатические очаги, определяемые макроскопически, имели яркую флюоресценцию. При сопоставлении данных ФД с результатами морфологического исследования в 37(75.5%) флюоресцирующих лимфатических узлах было выявлено метастатическое поражение, в 7(14.3%) отмечался гистиоцитоз синусов, в 5(10.2%) морфологически не было выявлено изменений.

Из 41(45.6%) нефлюоресцирующих лимфатических узлов в 11(26.8%) имелось метастатическое поражение, в 1(2.4%) гистиоцитоз синусов, в 6(14.6%) жировое замещение, в 23(56.1%) не было выявлено изменений.

Чувствительность метода визуальной оценки флюоресценции у пациенток, которым на первом этапе проведено от 2 до 4 курсов неоадъювантной полихимиотерапии составила 77%, специфичность 71.4%.

Уровень накопления Аласенс-индуцированного ПП1Х методом локальной флюоресцентной спектроскопии был исследован в 72 лимфатических узлах. В 25 лимфатических узлах ДП был выше дискриминационного уровня, определенного в 2 у.е., и варьировал от 2.16 до 13.85 (среднее значение 4.6±3.1). При этом в 16(64%) лимфатических узлах выявлено метастатическое поражение, в 2(8%) гистиоцитоз синусов, в 7(28 %) морфологически не было выявлено изменений. В 47 лимфатических узлах ДП был ниже 2 у.е. и варьировал от 0.05 до 1.04 у.е. При этом в 20(42.6%) выявлено метастатическое поражение, в 2(4.3%) гистиоцитоз синусов, в 19(40.4%) морфологически не было выявлено изменений, в 6(12.7%) жировое замещение лимфоидной ткани.

Проводя анализ данных локальной флюоресцентной спектроскопии, исходя из результатов морфологического исследования получены следующие результаты. В 36 метастатических лимфатических узлах ДП варьировал от 0.12 до 13.85 у.е. (среднее значение 2.94±2.4). При наличии гистиоцитоза ДП варьировал от 0.78 до 3,27 у.е. (2,03±0.6); в липоматозных лимфатических узлах от 0,05 до 0,68 у.е. (0.57±0.19); в неизмененных лимфатических узлах от 0,23 до 4,47 у.е. (1,39±0,66) (таблица 6).

Таблица 6

Значение ДП, в зависимости от морфологического строения узла

Морфология лимфатического узла (лу) Минимальное значение Максимальное значение Среднее значение Медиана

Метастатический лу 0.12 13.85 2.94 1.65

Гистиоцитоз синусов лу 0.78 3.27 2.03 2.02

Неизмененный лу 0.23 4.47 1.39 1.12

Липоматозный лу 0.05 0.68 0.57 0.30

При дискриминационном уровне ДП, равном 2 у.е. чувствительность метода иоФД у пациенток, которым на первом этапе проведено от 2 до 4 курсов неоадъювантной полихимиотерапии составила 44%, специфичность 78%.

II. Выбор объема хирургического лечения в зависимости от результатов интраоперационной флюоресцентной диагностики.

У 31 больной иоФД была применена для определения объема лимфаденэктомии. Всем пациенткам выполнялось тщательное ультразвуковое исследование регионарных зон. У 16(53%) пациенток в регионарных зонах не было выявлено изменений, у 9(26%) выявлены гиперплазированные лимфатические узлы без признаков атипии, у 4(12%) выявлены увеличенные лимфатические узлы, с целью верификации произведена пункция, по данным цитологического исследования выявлена гиперплазия лимфоидной ткани, у 2(4%) выявлены липоматозные лимфатические узлы.

Из 31 больной у 20(64%) по данным иоФД мы не выявили флюоресценции характерной для метастатического поражения лимфатических узлов. У данных пациентом объем лимфаденэктомии не расшиляся, т.о. была выполнена лимаденэктомия только I уровня. При плановом морфологическом исследовании метастатических лимфатических узлов не выявлено.

У 11(36%) пациенток по результатам иоФД выявлены лимфатические узлы с очаговой флюоресценцией, характеной для метатстического поражения, объем лимфаденэктомии расширен до лимфаденэктомии III уровней.

Результаты планового морфологического заключения подтвердили метастатическое поражение лимфатических узлов. Кроме того, у 4 пациенток дополнительно выявлено по 1 метастатическому лимфатическому узлу, которые при флюоресцентном исследовании не обнаружены.

Все пациентки находятся под динамическим наблюдением, ни в одном случае мы не диагностировали рецидива в регионарных зонах в срок наблюдения до 3-х лет.

Диаграмма!

Распределение больных раком молочной железы по стадиям в соответствии с системой Т1ЧМ (до операции)

* ТкЫОМО Ш Т1М0М0 ■ Т21ЧОМО

Диаграмма2

Распределение больных раком молочной железы по стадиям в соответствии с системой TNM по данным иоФД

■ Т<5М0М0 иТШОМО

■ Т2М0М0

■ Т1ГЧ1М0

■ Т2Ы1М0

Диаграмма 3

Распределение больных раком молочной железы по стадиям в соответствии с системой TNM (по данным планового морфологического

исследования)

■ Т($1чомо

■ Т11ЧОМО 8Т2М0М0

■ Т11Ч1М0

■ Т2М1М0 > Т1М2МО

/

Побочные эффекты и осложнения

Оценка общей, органоспецифической токсичности и переносимости интраоперационной флюоресцентной диагностики проводилась на основе клинического наблюдения за пациентами, динамических лабораторных исследований ряда показателей крови, ЭКГ - исследования в динамике. В ходе выполнения исследования осложнения, связанные с введением Аласенса, токсических и аллергических реакций, не зафиксированы. Во время и непосредственно после введения Аласенса состояние всех больных было удовлетворительным. Гемодинамических, дыхательных нарушений, болевых реакций не зафиксировано. Проявления кожной фототоксичности в виде солнечного ожога 1 степени зафиксированы у 2 (3.3%) из 60 пациенток, последние претерпели обратное развитие в течение последующих суток в условиях применения мазей и приема антигистаминных и нестероидных противовоспалительных препаратов, при этом у одной из пациенток солнечный ожог сочетался с конъюктивитом, что по-видимому также связано с несоблюдением светового режима.

Выводы

1. Интраоперационная флюоресцентной диагностика с использованием препарата Аласенс является безопасным и эффективным методом для интраоперационного выявления метастазов рака молочной железы в регионарные лимфатические узлы.

2. Изучение накопления 5-АЛК-индуцированного ПП1Х в лимфатических узлах методом локальной флюоресцентной спектроскопии выявило его повышенную флюоресценцию в метастатических лимфатических узлах (ДП 2.98±0.95) по сравнению с непораженными узлами (ДП 1.03±0.92). Дискриминационный уровень, обеспечивающий наилучшее соотношение чувствительности и специфичности метода, составил 2 у.е.

3. Для метастатического поражения характерен очаговый характер флюоресценции, очаг может располагаться в различных участках узла или занимать весь узел, при его тотальном поражении. Флюоресценция в виде

«фестончатого ободка» не является признаком метастатического поражения.

4. Общая частота побочных эффектов при проведении ФД составила 3.3 %, и проявлялась в виде кожной фототоксичности.

5. Комплексный метод флюоресцентной диагностики с препаратом Аласенс, включающий визуальную оценку флюоресцентного изображения и локальную флюоресцентную спектроскопию, является высокоэффективным методом интраоперационной диагностики метастатического поражения лимфатических узлов в группе больных без неоадъювантного лечения. Чувствительность метода составила 87,2%, специфичность 94.8%.

6. Выполнение интраоперационной флюоресцентной диагностики метастазов рака молочной железы в регионарные лимфатические узлы у больных после неоадъювантной химиотерапии показало более низкую эффективность. Чувствительность метода составила 77%, специфичность 78%.

7. Интраоперационная флюоресцентная диагностика показана больным раком молочной железы с клиническим отсутствием метастазов в регионарных лимфатических узлах. Применение метода в данной группе пациентов позволило сократить объем лимфаденэетомии в 64% случаев.

Практические рекомендации

1. Оптимальный срок выполнения иоФД через 3-4 часа после введения Аласенса. Оптимальный путь введения - прием внутрь. Оптимальная доза Аласенса - 30 мг/кг массы тела.

2. Изучение флюоресценции лимфатического узла необходимо начинать с визуальной оценки флюоресценции со стороны капсулы узла и на разрезе.

3. При проведении иоФД локальная флюоресцентная спектроскопия выполняется 2 этапом, при этом спектры флюоресценции необходимо регистрировать из очагов флюоресценции.

4. В случае отсутствия очаговой флюоресценции определяемой визуально в лимфатическом узле диаметром более 1 см., а также при значении диагностического параметра выше 2 у.е. без визуально определяемой флюоресценции при любом диаметре лимфатического узла, необходимо произвести дополнительные срезы, с расчетом, чтобы толщина среза не превышала 4 мм, и повторно обследовать каждый из полученных срезов.

5. В случае необходимости иоФД можно дополнить срочным цитологическим исследованием и иммуноцитохимическим исследованием.

6. Методика иоФД показана в тех случаях, когда возможно сокращение объема лимфаденэктомии, в зависимости от наличия или отсутствия метастатического поражения в лимфатических узлах I уровня.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Барсамян Г.С. - Интраоперационная флюоресцентная диагностика метастатического поражения лимфатических узлов у больных раком молочной железы / В.И.Чиссов, Г.С.Барсамян, Е.В.Филоненко, Г.А.Франк, Г.Д.Ефремов, Н.Н.Волченко - Материалы конференции с международным участием «Нанотехнологии в онкологии 9-10 октября 2009» Москва, 2009, стр. 59-60.

2. Барсамян Г.С. - Интраоперационная флюоресцентная диагностика метастазов рака молочной железы в регионарные лимфатические узлы / Барсамян Г.С. - Материалы научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа» Москва, 2009, стр.220.

3. Барсамян Г.С. - Интраоперационная флюоресцентная диагностика метастатического поражения лимфатических узлов в онкомаммологии / Г.С.Барсамян, Д.Д.Пак, Е.В.Филоненко, Г.Д.Ефремов - Материалы международного онкологического научно-образовательного форума

0нкохирургия-2010 «В будущее через новые технологии» Москва, 2010, стр.151.

4. Барсамян Г.С. - Интраоперационная флюоресцентная диагностика метастазов рака молочной железы в регионарные лимфатические узлы / Е.В.Филоненко, Д.Д.Пак, Г.С.Барсамян, Г.Д. Ефремов - Материалы XIV Российскиого Онкологического Конгресса. Москва, 2010, стр.247-248.

5. Барсамян Г.С. - Интраоперационная флюоресцентная диагностика метастазов рака молочной железы в регионарные лимфатические узлы / Д.Д.Пак, Е.В.Филоненко, Г.С.Барсамян, Г.Д.Ефремов - Материалы Всероссийской конференции «Новые технологии в диагностике и лечении рака молочной железы и меланомы кожи» Москва, 2010, стр. 19

6. Барсамян Г.С. - Методологическое аспекты интраоперационной фотодинамической терапии при местно-распространенном раке молочной железы / Е.В.Филоненко, Д.Д.Пак, Э.К.Сарибекян, Г.С.Барсамян, Г.А.Франк, Ю.Ю.Андреева, Г.П.Крылова, М.В.Ермощенкова - Российский онкологический журнал, 2010, №6, стр.28-32

7. Барсамян Г.С. - Интраоперационная флюоресцентная диагностика метастазов рака молочной железы в регионарные лимфатические узлы / Д.Д.Пак, Е.В.Филоненко, Г.А.Франк, Г.С.Барсамян, Г.Д.Ефремов - Российский онкологический журнал, 2011, №2, стр.7-9

8. Barsamyan G.S.- Fluorescence diagnostics of breast cancer metastases in regional lymph nodes / V.I.Chisov, E.V.Filonenko, D.D.Pak, G.A.Frank, G.D.Efremov, N.N.Volchenko - Abstract book of 2nd Conference of the European Platform for Photodynamic Medicine, September 2009 Wroclaw, Poland, p.754.

Подписано в печать:

14.04.2011

Заказ № 5330 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность темы

Злокачественные опухоли молочной железы являются ведущей онкологической патологией у женского населения Российской Федерации. Абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом рака молочной железы (РМЖ) в 2008 году составило 52469 случаев, темп прироста за последние 10 лет достиг 24.96% [20]. Основным методом лечения при РМЖ является хирургический. Благодаря достижениям маммографического скрининга (там, где он широко практикуется) и определенным успехам ранней диагностики РМЖ, объем хирургического вмешательства сузился до квадрантэктомии или даже секторальной резекции (по крайней мере, у больных с опухолями не превышающими 3 см в диаметре). Это органосохраняющее направление онкохирургии не касалось до последних лет характера и объема хирургического вмешательства на регионарных лимфатических коллекторах метастазирования[1,3,6]. Сторонники полного удаления регионарных зон метастазирования видят в нем не только лечебный эффект (профилактика регионарного рецидива), но и основной способ получения прогностической информации от N0 до N3, являющейся важным критерием в планировании последующей адъювантной химиотерапии, гормонотерапии и лучевого лечения. С другой стороны, оказывается, что независимо от того, поражены ли метастазами лимфоузлы (№-) или нет (N0), выполняется одна и та же хирургическая процедура, являющаяся к тому же для многих пациенток калечащим вмешательством, явно увеличивающим число функциональных нарушений, отеков верхней конечности и т.п. Важность статуса подмышечных лимфоузлов как прогностического фактора не вызывает сомнений, но польза этой информации должна быть сопоставлена с нежелательными последствиями " лимфаденэктомии. Объём лимфаденэктомии хорошо известный фактор риска развития осложнений, связанных с верхней конечностью [76,98,100], и пропорционален тяжести послеоперационных осложнений. Такие побочные эффекты, как отёк верхней конечности, боль, онемение, слабость, ограничение функции плечевого сустава, гипо- и гиперэстезии, являются побочными эффектами после выполнения полной аксиллярой диссекции [11,23,76,31,98,100]. И хотя большинство таких осложнений являются непродолжительными, у некоторых больных наблюдаются стойкое ограничение амплитуды движения плечевого сустава, и подвижности верхней конечности, лимфостаз или плексопатия. Эти осложнения имеют важный как медицинский, так и психологический и социальный аспекты и отрицательно влияют на уже выздоравливающую больную.

В последнее время диссекция сигнального лимфатического узла (СЛУ) считается новым минимальным инвазивным методом определения объема подмышечной диссекции при операбельном раке молочной железы [24,48,59,65]. В рандомизированном исследовании, включающем 5611 женщин показано, что при негативном СЛУ только оперативное вмешательство на молочной железе без лимфаденэктомии является безопасным и эффективным методом лечения больных РМЖ с клинически отрицательными лимфатическими узлами[94]. Биопсия СЛУ основывается на применении двух методов визуализации: радиоизотопного (введение коллоидного радиоизотопа и последующий поиск "горячего" узла с помощью радиодетектора) и картографирования регионарных ЛУ с помощью различных видов растворимых красителей.

Однако данная методика является трудновыполнимой с технической точки зрения и не может выполняться в Центрах, не имеющих отделения ядерной диагностики, ротационной гамма-камеры, другого оборудования для проведения локального тестирования с помощью гамма-щупа. В центрах, которые используют методику биопсии СЛУ, у 10% больных не отображаются "горячие точки" в подмышечной области, а также у некоторых из них лимфатические узлы не прокрашиваются. В настоящее время в нашей стране отсутствует разрешение на использование лимфотропных носителей: препараты «Наноцис» и «Лимфоцис» не прошли перерегистрацию на территории РФ, а аналоговые отечественные препараты отсутствуют и находятся лишь в стадии разработки; таким образом, выполнение данного исследования в нашей стране невозможно.

По этой причине представляется необходимым разработка альтернативной методики позволяющей быстро и адекватно оценить состояние лимфатического коллектора, что позволит сократить объем оперативного вмешательства на лимфатических путях, но сохранит принцип радикализма лечения.

В последние годы в литературе появились ряд сообщений о применении интраоперационной флюоресцентной диагностики метастазов в регионарные лимфатические узлы при различной патологии [2,56,62]. Флюоресцентная диагностика является современным способом исследования, позволяющим выявлять на ранних стадиях опухоли различной локализации и морфологической структуры с высокой чувствительностью и специфичностью [16,19].

DP Ladner и соавт. исследовали эффективность флюоресцентной диагностики первичных опухолей молочной железы после перорального применения 5-аминолевулиновой кислоты (5-АЛК) у 16 пациенток РМЖ. Проанализировав результаты, авторы делают вывод о том, что флюоресцентная диагностика с 5-АЛК опухоли молочной железы является простым методом интраоперационной диагностики опухолей молочной железы и определения краев опухолевого узла, однако скептически относятся к возможностям метода при выявлении пораженных лимфатических узлов [96].

КА Frei и соавт. исследовали возможность флюоресцентной диагностики поражения сигнального лимфатического узла у 11 больных РМЖ с применением 5-АЛК. Анализируя результаты, авторы делают выводы, что метастатические лимфатические узлы демонстрируют статистически значимое повышение флюоресценции, но отмечают, что интраоперационно лишь в нескольких случаях было возможно опознать метастатический сигнальный лимфатический узел макроскопически в синем свете[56].

Э.РптЬе^ег и соавт. оценили возможность интраоперационной флюоресцентной диагностики с 5-АЛК при радикальной паховой лимфатической диссекции у 5 пациентов раком полового члена. У двух из 5 пациентов были позитивные паховые лимфатические узлы. В лимфатических узлах, где была опухолевая ткань, была зарегистрирована флюоресценция. Авторы делают вывод, что накопленный в опухолевых клетках пораженных лимфатических узлов ПГПХ делает ФД при раке полового члена возможной [62].

Таким образом, существующие на данный момент работы содержат незначительное число наблюдений, не имеют четкой методологии исследования и не способны однозначно оценить диагностическую ценность метода интраоперационной флюоресцентной диагностики метастатического поражения лимфатических узлов с использованием 5-АЛК, что делает актуальным разработку и оценку эффективности метода интраоперационного флюоресцентного исследования регионарных лимфатических узлов у больных раком молочной железы.

Цель исследования

Разработка метода флюоресцентного исследования с использованием препарата Аласенс для интраоперационной диагностики метастазов рака молочной железы в регионарные лимфатические узлы.

Задачи исследования

1. Разработать метод комплексного флюоресцентного исследования лимфатических узлов с использованием препарата Аласенс с целью диагностики регионарных метастазов рака молочной железы.

2. Изучить методом локальной флюоресцентной спектроскопии распределение 5-АЛК-индуцированного ПП IX после приема препарата Аласенс внутрь и определить дискриминационные значения спектрально - флюоресцентных диагностических параметров, характеризирующих нормальные, гиперплазированные, метастатические лимфатические узлы.

3. Разработать семиотику флюоресцентного изображения метастатического поражения лимфатического узла.

4. Оценить эффективность разработанного метода комплексного флюоресцентного исследования регионарных лимфатических узлов с определением специфичности, чувствительности и возможности его использования при выполнении органосохранных операций.

5. Оценить характер и частоту осложнений при использовании разработанной методики.

6. Разработать показания к проведению комплексной интраоперационной флюоресцентной диагностики у больных раком молочной железы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые разработан метод интраоперационной флюоресцентной диагностики метастазов рака молочной железы в регионарные лимфатические узлы, основанный на способе флюоресцентного исследования, сочетающем:

1)данные визуальной оценки флюоресцентного изображения;

2)данные оценки локальной флюоресцентной спектроскопии.

Впервые изучена флюоресцентная картина лимфатических узлов в норме; при гиперплазии, при гистиоцитозе синусов, разработана семиотика флюоресцентного изображения метастатического поражения лимфатического узла.

Впервые оценена эффективность интраоперационной флюоресцентной диагностики метастазов рака молочной железы в регионарные лимфатические узлы: определена специфичность, чувствительность, а также общая и органоспецифическая токсичность препарата «Аласенс».

Впервые определены показания и противопоказания к проведению интраоперационной флюоресцентной диагностики метастазов рака молочной железы в регионарные лимфатические узлы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Метод может успешно применяться в онкологических стационарах, располагающих технической базой для проведения интраоперационной флюоресцентной диагностики и специалистами, имеющими соответствующую подготовку.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты настоящего исследования используются для интраоперационного определения объема лимфаденэктомии у больных раком молочной железы, находящихся на лечении в МНИОИ им. П.А.Герцена.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 статьи в центральной научной (рекомендованной ВАК) печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста. Состоит из введения, трех глав и заключения. Список литературы включает 21 отечественных и 109 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 12 рисунками, 23 таблицами 15 диаграммами и клиническими наблюдениями.