Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Экономные операции у больных с начальными стадиями рака молочной железы

На правах рукописи

Ермаков Анатолий Викторович

Экономные операции у больных с начальными стадиями рака молочной железы.

14.00.14- онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва- 2004

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена (директор- академик РАМН, профессор В.И. Чиссов).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Д.Д. Пак,

Научный консультант, член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук, профессор Г.А. Франк

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.З. Велыпер. доктор медицинских наук, профессор АА. Вишневский.

Ведущая организация.

Российский научный центр ренгенорадиологии МЗ и СР РФ.

Защита состоится <<£/» декабря 2004 г. в ( /часов на заседании диссертационного совета Д 208.047.01 при Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. ПА. Герцена МЗ и СР РФ.

Адрес: Москва, 125284, 2-ой Боткинский проезд, д 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИОИ им. ПА Герцена.

Автореферат разослан ноября 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И.А. Максимов

Общая характеристика работы.

Актуальность темы. Настоящая работа посвящена одной из актуальных проблем онкологии - разработке путей оптимизации объема оперативного лечения при раке молочной железы (РМЖ).

РМЖ железы занимает первое место в структуре злокачественных новообразований у женщин и достиг в 2002 - 19,4% (Чиссов В.И., Старинский В.В, и соавт., 2004г.) Статистические данные последних лет свидетельствуют о неуклонном и интенсивном росте заболеваемости РМЖ в разных странах (Березкин Д.П., 1986), в том числе в России. Среднегодовой темп прироста РМЖ у женщин составляет 2,6%. В нашей стране эта форма рака занимает 3-е место среди всех причин смерти женского населения (Двойрин В.В., Аксель Е.М., Трапезников Н.Н., 1995г., Демидов В.П., Островцев Л.Д., Ковалев Б.Н. и соавт.,1987), составляя в среднем 2,1%, а в возрасте 35-54 лет - 9% (Чиссов В.И., Старинский В.В, и соавт., 2002, 2004). В развитых странах Европы и Северной Америки РМЖ является основной причиной смерти среди молодых и работоспособных женщин (Дымарский Л.Ю., 1980, Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 1998, Wingo К, К, 2000).

Одним из основных методов лечения при неметастатическом РМЖ является хирургический (Баженова А.П., и соавт., 1985). Операции при РМЖ должны предусматривать удаление единым блоком пораженного органа и клетчатки с лимфатическими узлами в зонах регионарного метастазирования (Выренков Ю.Е., 1995). Тот факт, что лимфатические узлы и сосуды служат проводником и временным барьером опухолевой генерализации, и предположение, что их раннее хирургическое

лечения (Островцев Л.Д., 1982, Летягин В.П., 1990), послужили главными предпосылками к выполнению регионарной лимфодиссекции при злокачественных опухолях различных органов.

Можно выделить три главные цели лимфодиссекции при злокачественных новообразованиях: 1) улучшение отдаленных результатов лечения онкологических больных; 2) профилактика локо-регионарных рецидивов заболевания; 3) уточнение стадии заболевания (N) при морфологическом исследовании удаленных лимфатических узлов.

Удаление клетчатки с лимфатическими узлами достоверно увеличивает количество осложнений (Recht A, Houlihan MH., 1995, Senofsky G., Moffat F., Davis К., 1991, Shrenk P., Rieger R, Shamiyeh A, 2000). При РМЖ лимфодиссекция часто может сопровождаться длительной лимфореей, инфицированием раны, отеком верхней конечности на стороне поражения, ограничением подвижности конечности и неудовлетворительным косметическим эффектом. Это нередко приводит к инвалидизации больных, не говоря уже об увеличении продолжительности пребывания больных в стационаре и увеличении стоимости лечения. К настоящему моменту разработаны показания, а также принципы оперативной техники лимфодиссекции при опухолях большинства локализаций. Однако, многие аспекты хирургического лечения больных, и в частности, вопросы объема (Veronesi U., 1995) удаляемых во время лимфодиссекции тканей остаются актуальными и дискутабельными до настоящего времени.

Несмотря на значительные достижения медицины в разработке современных средств диагностики, таких как эхография, компьютерная и магнитно-резонансная томография и многие другие,

на сегодняшний день в онкологической практике нет достаточно достоверных методов диагностики микроскопически пораженных метастазами лимфатических узлов на самых ранних стадиях развития заболевания (Веснин А. Г., 1989, Гюнтер X., 1984, Пак Д.Д., 1998, Шишмарева Н.Ф., 1997). Единственным достоверным для онколога условием определения лимфогенного метастазирования, является морфологическое исследования лимфатических узлов. В связи с этим лимфодиссекция выполняется превентивно, и при тщательном гистологическом исследовании удаленной во время лимфодиссекции клетчатки регионарных зон часто не находят метастазов рака, то есть объем операции превышает необходимый (Reinolds J., Mercer P., Mcdermott E., 1994, Reintgen D.S., Joseph E., Lyman G.H. et al, 1997).

Для решения этой проблемы предложен метод выявления сторожевых лимфатических узлов (Cabanas RM. 1977, 1992), удалив и исследовав которые можно было бы решать вопрос об объеме и целесообразности лимфодиссекции.

Тем не менее, вопросы поиска сторожевых лимфатических узлов, и в связи с этим возможности обоснованного изменения объема лимфодиссекции остаются нерешенными.

Объектом исследования был выбран РМЖ, в связи с актуальностью проведения ранней диагностики метастазов в лимфатических узлах, а также в связи с их анатомической доступностью для различных дополнительных методов исследования.

Цель исследования:

Целью настоящего исследования является разработка адекватных методов экономного хирургического вмешательства на

подмышечном лимфатическом коллекторе у больных с начальными стадиями РМЖ с размерами опухоли до 2,5 см, за счет повышения эффективности диагностики лимфогенного метастазирования, обеспечивающих высокие показатели безрецидивной выживаемости и качество жизни больных.

Для реализации поставленной цели были выдвинуты следующие задачи:

1) Разработать диагностический алгоритм идентификации сторожевых лимфатических узлов, а также изучить возможности лимфосцинтиграфии в определении путей лимфооттока, оценке состояния регионарных лимфатических коллекторов и лимфогенного метастазирования у больных РМЖ.

2) Провести анализ морфологических особенностей РМЖ начальных стадий и лимфатических узлов, с учетом состояния сторожевых.

3) Определить критерии отбора больных с начальными стадиями РМЖ для экономных хирургических вмешательств с использованием методики идентификации сторожевых лимфатических узлов, а также принципы и методологию экономного вмешательства на регионарном лимфатическом аппарате.

4) Провести анализ факторов, влияющих на результативность идентификации сторожевых лимфатических узлов при РМЖ.

5) Изучить возможности оптимизации объема лимфодиссекции на основании результатов идентификации сторожевых лимфатических узлов и оценки лимфогенного метастазирования при РМЖ с использованием метода радиоизотопной диагностики.

6) Изучить отдаленные результаты (онкологические, функциональные и косметические) лечения больных с начальными стадиями РМЖ.

Положения, выносимые на защиту.

Метод идентификации сторожевых лимфатических узлов у больных РМЖ при начальных стадиях является весьма эффективным для интраоперационного выявления лимфогенных метастазов.

Использование метода позволяет выявлять пути метастазирования и индивидуально подходить к вопросам лимфодиссекции, как в сторону уменьшения, так и в сторону расширения объема операции.

Научная новизна.

1) Определены критерии отбора больных с начальными стадиями РМЖ для выполнения экономных хирургических вмешательств.

2) Разработан диагностический алгоритм, а также изучены возможности лимфосцинтиграфии в определении путей лимфооттока и оценке состояния регионарных лимфатических коллекторов и лимфогенного метастазирования при РМЖ.

3) Изучены морфологические особенности РМЖ начальных стадий, а также проведен сравнительный анализ морфологического статуса лимфатических узлов, в зависимости от состояния

сторожевых при хирургическом вмешательстве на лимфатических путях.

4) Разработаны принципы и методология экономного вмешательства у больных начальными стадиями РМЖ на регионарном лимфатическом аппарате.

5) Проведен анализ факторов, влияющих на результативность идентификации сторожевых лимфатических узлов при РМЖ.

6) Изучены возможности оптимизации объема лимфодиссекции на основании результатов идентификации сторожевых лимфатических узлов и оценке лимфогенного метастазирования при РМЖ с использованием метода радиоизотопной диагностики.

7) Разработаны и научно обоснованы показания к применению методов идентификации сторожевых лимфатических узлов в клинической практике при ранних формах РМЖ.

Практическая значимость.

Разработанные критерии отбора больных с начальными стадиями РМЖ для проведения экономных операций позволили:

1) выявлять группу больных с благоприятными прогностическими факторами, проявляющимися в отсутствии метастазирования;

2) разработать методологию и принципы экономного хирургического вмешательства на регионарных лимфатических узлах;

3) обеспечить высокие показатели выживаемости у больных с начальной стадией РМЖ;

4) улучшить качество жизни, а также ускорить социальную и трудовую реабилитацию больных, перенесших экономные операции по поводу начальных стадий РМЖ;

5) уменьшить продолжительность нахождения в стационаре больных, перенесших экономные операции по поводу начальных стадий РМЖ;

6) внедрение в практику метода до- и интраоперационной идентификации сторожевых лимфатических узлов позволяет оптимизировать объем операций на молочной железе и лимфодиссекции у больных с начальными стадиями РМЖ.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены:

1. На заседании Московского онкологического общества, посвященному теме: «Сигнальный (сторожевой) лимфоузел рака молочной железы», 25 января 2001 г. Москва.

2. На заседании расширенного ученого совета в МНИОИ им. П.А. Герцена, посвященному теме: «Значение сторожевых лимфатических узлов в выборе методов лечения у больных с опухолями основных локализаций». 21 ноября 2003 г. Москва.

3. На научном семинаре в МНИОИ им. П.А. Герцена: «Новые технологии в диагностике и лечении рака молочной железы». 25 марта 2004 г. Москва.

4. На научно-практической конференции в радиологическом научном центре, посвященной проблеме исследования сторожевых лимфатических узлов при злокачественных опухолях различной локализации. 17 мая 2004 г. Обнинск.

5. На III Съезде онкологов СНГ. 26 мая 2004 г. Минск.

6. На научно-практической конференции: «Актуальные вопросы онкологии и онкологической помощи в системе Федерального управления «Медбиоэкстрем» 1 июня 2004 года. Москва.

Работа апробирована на межотделенческой научной конференции МНИОИ им. П.А. Герцена 5 июля 2004 года.

Внедрение работы.

Результаты исследования внедрены в работу 4-го хирургического отделения МНИОИ им. П.А. Герцена. Результаты исследования используются в учебно-методическом процессе на кафедре онкологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова. Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 23 научные работы.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на страницах машинописного

текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 94 источника отечественных и 132 зарубежных авторов, приложения 1. Текст иллюстрирован 23 таблицами и 37 рисунками и диаграммами.

Содержание работы.

Характеристика клинического материала.

Основу исследования составили 200 больных раком молочной железы, получивших хирургическое лечение в МНИОИ им. П.А. Герцена с 1977-2004 гг.

Больные распределены на следующие группы:

группа I - 100 больных раком молочной железы (Tis,Tl,T2N0M0) с размерами опухоли не превышающими 2,5 см, которым ранее с 1977 по 1988 год были выполнены органосохраняющие операции-контрольная группа;

группа II - 46 больных с «малым» раком молочной железы, которым с 1996 по 2001 год были произведены органосохраняющие операции с экономным вмешательством на лимфатических узлах подмышечной области без исследования сторожевых лимфатических узлов;

группа III — 54 больных раком молочной железы, получившие хирургическое лечение с 2002 по 2004 год с исследованием сторожевых лимфатических узлов.

Средний возраст составил 56,7±0,08лет. Вся группа была разбита на следующие возрастные категории (табл. 1.) Основная часть больных была старше 50 лет (64%).

Распределение больных раком молочной железы по возрасту.

Таблица 1.

Возраст Количество больных

Абс. Отн. (%.)

до 30 лет 8 4

31-40 22 11

41-50 42 21

51-60 70 35

61-70 56 29

всего 200 100

В таблице 2 представлены данные распределения больных по размерам опухоли. При анализе больных выявлено, что у большинства из них- 165 (82,5%) имелись размеры первичной опухоли, не превышающие 2 см. Следует отметить, что больных с, так называемым «малым» раком молочной железы (до 2,5 см) оказалось 175 (87,5%).

Распределение больных, в зависимости от размера первичной опухоли.

Таблица 2.

N. Группы \^0ЛЬНЫХ Стадия N. РМЖ \ Группа I Группа II Группа III

CIS 35 16 (34,78%) -

Т1 61 28 (60,86%) 25 (46,3%)

Т2 4 2 (4,34%) 27 (50%)

ТЗ - - 2 (3,7%)

Общее количество 100 46 54

Распределение больных в зависимости от объема оперативного вмешательства

Таблица 3

боГь," Группа I Группа II Группа Ш

о„беГ«ии^\

Секторальная резекция 33(%) 27 (58,69%) -

Секторальная резекция с подмышечной лимфодиссекцией 58(%) 13 (28,26%) 4 (7,4%)

Гемимаммэктомия без лимфодиссекции 3(%) - -

Гемимаммэктомия с подмышечной лимфодиссекцией 4(%) - -

Радикальная резекция - - 9 (16,66%)

Секторальная резекция с парастернальной лимфодиссекцией 2(%) - -

Органосохраняюшая резекция с пластикой и подмышечной лимфодиссекцией - 6 (13,04%) 18 (33,33%)

Радикальная мастэктомия - - 23 (42,59%)

Общее количество 100 46 54

При анализе больных следует отметить, что большинству больных —75 (37,5%) была выполнена операция в объеме секторальной резекции с подмышечной лимфодиссекцией и 63 (31,5%) больным без лимфодиссекции (суммарно 138 больным -69%).

Результаты лечения больных с начальными стадиями рака молочной железы.

Анализ отдаленных результатов лечения больных I группы показал, что за первые 5 лет наблюдения не было выявлено локо-регионарных рецидивов рака в оставшейся части молочной железы, за 10 лет оказалось 2 случая, за 16 лет наблюдения - 4.

Таким образом, безрецидивная 10-летняя выживаемость у этой группы больных составила 98%.

О 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1617 Длительность наблюдения, лет

Рис. 1. Отдаленные результаты лечения больных I группы.

Отдаленные метастазы были выявлены у 5 больных. Общая 5-летняя выживаемость составила 100%, 10-летняя 95%. Отдаленное метастазирование носило характер костных поражений у 3 больных, у 2 пациенток были выявлены метастазы в легкие.

Рис.2 Выживаемость больных I группы.

У больных II группы за период наблюдения не было диагностировано локо-регионарных метастазов. Таким образом, предварительные данные безрецидивной 3-летней выживаемости составили 100%. Также у этой группы больных не было выявлено генерализации процесса, так что общая выживаемость также составила 100%.

В то же время в группе больных после радикальной резекции данные 5- и 10-летней выживаемости составили 97,6% и 79,1% а показатели локорегионарных рецидивов соответственно составили 2,4% и 3,5%. (# Сравнительная группа-данные Д.Д. Пака, 1999г.)

Сравнительные результаты лечения больных I и II групп после органосохраняющих операций по поводу рака молочной железы.

Таблица 4.

Рецидивы рака Отдаленные метастазы Выживаемость

абс. отн.(%) абс. отн.(%) (%)

Группа I 4 4% 5 5% 95%

Группа II 0 - 0 - 100%

Важным следствием проведения органосохраняющей операции при начальной стадии рака молочной железы является существенное снижение продолжительности пребывания больных в стационаре.

Средняя продолжительность нахождения больных на госпитальном этапе лечения составила 14 дней, что значительно ниже, чем после радикальной мастэктомии (21 день).

Выполнение органосохраняющих операций при начальной стадии рака молочной железы существенным образом снижает частоту хирургических осложнений и кардинально определяет сроки ранней реабилитации больных.

Из 134 прослеженных больных «малым» раком молочной железы в I и II группах, перенесших органосохраняющие операции осложнений не было отмечено ни у одной больной.

Сравнительные функционально-косметические результаты лечения больных после органосохраняющих операций на молочной железы по поводу рака.

Таблица 5.

Отек верхней конечности 1ст. Ист. Тугопо-движность (контрактура) плечевого сустава Вазомоторные расстройства, парестезии Отек оставш. части молочной железы Выход па инвалидность Возврат к труду Космет. результат хор. отл.

Больные после радикальной резекции (126 6-х) # 9,5% 8,8% 1,6% 3,9% 3,2% 2,9% 98,4% 38,2% 8,3%

Больные 1 и 11 групп (134 больных) - - - - - 100% ¿А

# Сравнительная группа-данные Д. Д. Пака, 1999г.

Отсутствие функциональных нарушений по типу постмастэктомического синдрома у больных после органосохраняющих операций, в том числе и на лимфатическом коллекторе, дает значительные преимущества перед

традиционной лимфаденэктомией, что является важнейшим фактором, обеспечивающим полноценную социально-трудовую реабилитацию.

Проявлениями постмастэктомического синдрома являются тугоподвижность в плечевом суставе, боли в конечностях, снижение мышечной силы кисти, различные виды вазомоторных расстройств. Подобные проявления после радикального лечения рака молочной железы могут встречаться по данным разных авторов до 80%, что нередко приводит к стойкой инвалидизации. После радикальной резекции инвалидность 1-11 группы получили 2,9±1,7%, а после секторальной резекции с аксиллярной лимфодиссекции выхода на

инвалидность не было отмечено ни у одной больной. Более того, в течение 1 года после этой операции к труду возвратились все пациентки (табл. 5). Отличный и хороший косметический результат после секторальной резекции с аксиллярной лимфодиссекции отмечен у 48% и 52% соответственно, удовлетворительных и неудовлетворительных результатов не получено.

Методология идентификации сторожевых лимфатических узлов при раке молочной железы.

В основу исследования включены больные раком молочной железы III группы, получившие хирургическое лечение в МНИОИ им ПА Герцена с 2002 по 2004 год.

Показаниями к использованию методики идентификации сторожевых лимфатических узлов с применением метода лимфосцинтиграфии при раке молочной железы являются:

1. Первичный опухолевый процесс.

2. Отсутствие изменений в аксиллярных лимфатических узлах.

3. Размеры опухоли до 2,5 см.

4. Моноцентрический рост опухоли молочной железы.

5. Любая локализация опухоли в молочной железе.

Противопоказаниями к использованию методики интраоперационной идентификации сторожевых лимфатических узлов при раке молочной железы являются:

1. Предшествующее лечение (лучевая и лекарственная терапия).

2. Рубцовые изменения молочной железы (операция, травма).

3. Рубцовые изменения в подмышечной области (операции, воспалительные процессы).

4. Ожирение Ш-ГУ степени.

5. Выраженный птоз молочных железы Ш-]У степени.

6. Отечная форма рака молочной железы.

7. Метастатические изменения в аксиллярных лимфатических узлах.

8. Мультицентрический рост опухоли.

В соответствии с выработанным диагностическим алгоритмом проводилось исследование сторожевых лимфатических узлов.

АЛГОРИТМ ИДЕНТИФИКАЦИИ СТОРОЖЕВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Для определения возможных путей лимфогенного метастазирования и сторожевых лимфатических узлов с использованием радиоизотопного метода, накануне операции больным по периметру опухоли вводили лимфотропный радиофармпрепарат, который избирательно через лимфатические капилляры проникает в лимфатические узлы и накапливается в них.

Оценка состояния регионарных лимфатических коллекторов и поиск сторожевых лимфатических узлов производились посредством обзорной сцинтиграфии с использованием стационарного компьютерного гамма-томографа до операции и с использованием портативного гамма-сканера во время операции.

В качестве лимфотропного препарата применялся "Капошзз", который представляет собой коллоид сульфида рения (Яе287), меченный радиоактивным модифицированным Технецием" (Тс99т) активностью 37 МБк. Препарат разводили физиологическим раствором до объема 1 мл и вводили всем больным до операции в 4 точки (по 0,25 мл в каждую точку) по периметру опухоли.

Рис. 3. Введение радиофармпрепа- Рис. 4. Сканограмма больной-очаги рата (РФП) по периметру опухоли накопления РФП: депо введения перед операцией. и сторожевой узел.

Внутри- и подкожное введение 1:1 радиоактивного контраста (рис. 3) осуществлялось по периметру опухоли на расстоянии 1-2

мм от ее границ, в соответствии с возможными путями лимфооттока от опухоли.

В сторожевых лимфатических узлах радиофармпрепарат начинал регистрироваться уже через 1-2 часа после его введения.

Обзорная сцинтиграфия выполнялась на 2-детекторном однофотонном эмиссионном компьютерном томографе Starcamm "General Elecrtic" (США) через 2-24 часа после введения радиофармпрепарата. На сцинтиграммах определялось наличие депо радиофармпрепарата в месте его первоначального введения, а также очаги накопления, соответствующие сторожевым лимфатическим узлам (рис. 4). Во время операции проводился поиск сторожевых лимфатических узлов с использованием портативного гамма-сканера neo2000 ("Johnson & Johnson", США), состоящего из счетного модуля и датчика - щупа (рис. 5,6).

Рис. 5,6. Система детекции гамма-излучения пео2000 (счетный модуль); трансдермальное сканирование зон лимфоотока с использованием датчика-щупа.

На конце щупа находится кристалл (кадмий-цинк-теллурид), преобразующий гамма-кванты в световую сцинтилляцию, которая через фотоэлектронный умножитель позволяет усилить получаемый сигнал. Полученный сигнал выводится на акустический преобразователь. При этом интенсивность звука тем выше, чем

выше радиоактивность исследуемого участка. Аппарат снабжен визуальной шкалой и цифровым счетчиком импульсов. Поиск сторожевых лимфатических узлов с использованием портативного гамма-сканера осуществлялся всем больным до, во время и после операции (щупом гамма-сканера производили трансдермальное сканирование тела больного и операционной раны). Очаги повышенного накопления радиоактивного коллоида характеризовались более интенсивным звуком и значительным количеством импульсов в секунду. Интенсивность накопления радиофармпрепарата в сторожевых лимфатических узлах должна быть выше как минимум в 3 раза по сравнению с другими несторожевыми узлами и окружающей клетчаткой. Только такие лимфатические узлы должны рассматриваться как сторожевые.

После операции проводилось морфологическое исследование удаленных как сторожевых, так и несторожевых лимфатических узлов с изготовлением парафиновых блоков и окраской гематоксилин-эозином.

Результаты полученные при морфологическом исследовании сторожевых и несторожевых лимфатических узлов сравнивались. Истинно положительным считался результат, при котором в сторожевом лимфатическом узле выявляли метастазы рака; истинно отрицательным - при котором ни в сторожевых, ни в других лимфатических узлах метастазов не обнаруживали. Ложноотрицательным считался результат, при котором в сторожевых лимфатических узлах при морфологическом исследовании отсутствовали метастазы, однако они выявлялись в других (несторожевых) лимфатических узлах.

Ложноположительный результат в нашем исследовании всегда оценивали равным нулю, т.к. других очагов контрастирования,

кроме места введения радиоактивного коллоида в проекции опухоли и сторожевых лимфатических узлов, не определялось.

Всего в исследование по определению сторожевых лимфатических узлов включены 54 больных раком молочной железы. Средний возраст составил 48,9±2,9 лет.

Распределение больных III группы по возрасту.

Таблица 6

Возраст Количество больных Количество больных

больных абс. отн. (%)

От 31 до 40 лет 4 7,4

От 41 до 50 лет 15 27,8

От 51 до 60 лет 10 18,5

Старше 60 лет 25 46,3

Общее число 54 100

Опухоль локализовалась в наружных квадрантах у 20 (37%) больных, на границе верхних квадрантов -у 10 (18,5%), во внутренних - у 11 (20,4%), на границе нижних квадрантов у 9 (16,6%), в центральном отделе - у 4 (7,4%).

Распределение больных III группы по локализация опухоли

Таблица 7.

Локализация Количество больных Количество больных

опухоли абс. отн.(%)

Наружная 20 37

Внутренняя 11 20,4

Центральная 4 7,4

Граница верхних квадрантов 10 18,5

Граница нижних квадрантов 9 16,6

У 25 больных (46,3%) больных размеры первичной опухоли были Т1, у 27** (50,7%) - Т2, и у 2 (3,7%) - ТЗ. Больные с малым раком молочной железы до 2,5 см составили 64,8% (табл. 8).

Распределение больных III группы по размеру опухоли (Т ).

Таблица 8.

Размер опухоли Количество больных Количество больных

абс. отн. (%)

до 1,0 см 4 7,4

1,1-1,5 см 12 22,22

1,6-2,0 см 9 16,67

2,1-2,5 см 10 18,52

2,6-3,5 см 10 18,52

3,6-5,0 см 6 11,11

более 5 см 2 3,7

Общее число 54 100

При этом у 35 (64,8%) больных (табл. 9) не было метастазов в аксиллярные лимфатические узлы (N0). У 11 (20,5%) больных обнаружены единичные метастазы в подмышечной области (N1), и у 8 (14,7%)-Ш.

Распределение больных III группы по статусу лимфатических узлов (N).

Таблица 9.

Лимфатический статус (N) Количество больных абс. Количество больных отн. (%)

N0 35 64,8

N1 И 20,5

N2 8 14,7

Общее число 54 100

Операция в объеме фунционально-щадящей мастэктомии типа Маддена (табл.3) выполнена 23 больным (42,59%); 9 (16,66%) -радикальная резекция молочной железы; секторальная резекция с аксилярной лимфодиссекцией 4 (7,4%), различные варианты органосохраняющей резекции с пластикой 18 больным (33,33%).

При раке молочной железы сторожевые лимфатические узлы, накопившие радиоактивный коллоид в подмышечной области отмечены у 53* из 54 больных (98,14%), из них у 16 (29,62%) в сторожевых лимфатических узлах выявлены метастазы рака.

У 2 больных метастазы выявлены только в несторожевых лимфатических узлах подмышечной области, удаленных во время операции (ложноотрицательный результат 3,7%).

Чувствительность, специфичность и точность высчитывались по формулам расчета статистических показателей (Stenton Glanz, 1999).

Таким образом, состояние сторожевых лимфатических узлов подмышечной области при раке молочной железы отражает состояние подмышечного лимфатического коллектора с точностью 94,4%. При этом специфичность метода составляет— 97,2%, чувствительность метода - 88,8%.

Количество лимфатических узлов в операционном материале у больных III группы раком молочной железы.

Таблица 10

Всего у 54 больных в операционном материале было обнаружено 627 лимфатических узлов (в среднем 11,8+0,9 узлов у одной больной). Из них 77 (12,28%) лимфатических узлов определены, как сторожевые (от 1 до 3, или в среднем- 1,42+0,3 на одного больного). При этом в 2 лимфатических узлах выявлены микрометастазы рака, размером менее 2мм (табл. 10).

Частота выявляемости сторожевых лимфатических узлов и метастазов в них зависела от локализации лимфатических узлов в подмышечной области. Обнаружена взаимосвязь между частотой обнаружения сторожевых узлов и наличием метастазов в сторожевые лимфатические узлы различных уровней (табл. 11).

Чаще всего определяются сторожевые узлы I уровня (58,49% больных) и метастазы в них (20,63%). У 16,98% больных выявлены изолированные сторожевые узлы II уровня, из них у 3 (5,53%) -выявлены метастазы в этих лимфатических узлах. Изолированные сторожевые лимфатические узлы III уровня обнаружены у 24,53% больных, из них с. метастазами - 3,73% (рис. 7).

Распределение больных Ш группы со сторожевыми лимфатическим узлами в подмышечной области и с лимфатическими узлами, пораженными метастазами.

Таблица 11.

Локализация лимфатических узлов Число больных со сторожевыми л/узлами Число больных с метастазами в сторожевые л/узлы

абс. оти. %. абс. птн. %.

уровень I 31 58,49 11 20,36

уровень II 9 16,98 3 5,53

уровеньШ 13 24,53 1 3,73

Всего 53* 100 16 29,62

*1 больная из 54 выпала из анализа в связи с отсутствием контрастирования сторожевых лимфатических узлов.

Уровень Уровень Уровень I П Ш

Рис 7. Локализация сторожевых лимфатических узлов и лимфатических узлов, пораженных метастазами у больных III группы раком молочной железы.

У 20 (80%) больных с размерами опухоли Т1 обнаружены сторожевые лимфатические узлы только I уровня и у 4 из них (16%) метастазы. У 4% больных выявлены изолированные сторожевые лимфатические узлы II уровня, однако метастазов в них не обнаружено ни у одной больной (табл. 12, рис.8). Сторожевые лимфатические узлы III уровня выявлены у 16% больных, из них с метастазами у 1 (4%).

Распределение больных Ш группы раком молочной железы со сторожевыми лимфатическим узлами и с лимфатическими узлами. содержащими метастазы при размерах ОПУХОЛИ Т1.

Таблица 12.

Локализация лимфатических узлов Число больных со сторожевыми л/узлами Число больных с метастазами в сторожевые л/узлы

абс. отн.,%. абс. отн.,%.

уровень I 20 80 4 16

уровень II 1 4 0 0

уровень III 4 16 1 4

Всего 25 100 5 20

Число больных со

сторожевыми

лимфоузлами

Число больных с метастазами в сторожевые лимфоузлы

Рис. 8. Локализация сторожевых лимфатических узлов и лимфатических узлов, содержащими метастазы при опухолях Т1.

Следовательно, можно полагать, что у больных с размерами опухоли до 2,0 см при отсутствии метастазов в сторожевых лимфатических узлах допустимо ограничиться удалением клетчатки с лимфатическими узлами I уровня метастазирования (лимфодиссекция Б1). Вместе с тем, ограничение объема операции только удалением сторожевых лимфатических узлов при стадии Т1, учитывая относительно невысокую (78,94%) информативность срочного морфологического исследования и ложноотрицательные результаты (3,7%), следует считать не совсем целесообразным.

У 26** больных размеры первичной опухоли были Т2. У 11 больных (42,3%) выявлены сторожевые лимфатические узлы I уровня, из них у 7 (26,9%) были обнаружены метастазы рака. У 7 (26,9%) больных сторожевые лимфатические узлы располагались во II уровне, из них у 3 (11,6%) имелись метастазы рака. Сторожевые узлы III уровня были у 8 (30,8%) больных, из них у 1 (3,8%) выявлен метастаз рака (табл. 13, рис. 9).

Распределение больных раком молочной железы со сторожевыми лимфатическими узлами и с лимфатическими узлами, содержащими метастазы при опухолях Т2.

Таблица 13

**1 больная из 27 в этой группе выпала из анализа в связи с отсутствием контрастирования у нее сторожевых лимфатических узлов.

Локализация лимфатических узлов Число больных со сторожевыми л/узлами Число больных с метастазами в сторожевые л/узлы

абс. отя.,%. абс. отн.,%.

уровень I 11 42,31 7 26,9

уровень II 7 26,92 3 11,6

уровень III 8 30,77 1 3,8

Всего 26** 100 11 42,3

Число больных со сторожевыми лимфоузлами

Число больных с метастазами в сторожевые лимфоузлы

Уровень I Уровень II Уровень Ш

Рис. 9. Локализация сторожевых лимфатических узлов и лимфатических узлов, пораженных метастазами при опухолях Т2.

Таким образом, можно полагать, что при опухолях размерами Т2, при отсутствии метастазов в сторожевые лимфатические узлы, целесообразно удаление клетчатки и лимфатических узлов I и II уровней (лимфодиссекция D1 или D2). Вместе с тем, рекомендовать более экономные операции, учитывая относительно невысокую информативность срочного морфологического исследования (78,94%) и ложноотрицательные (3,7%) результаты

нецелесообразно.

Из 627 удаленных лимфатических узлов при плановом гистологическом исследовании у 19 больных были выявлены метастазы в 58 лимфатических узлах. При срочном гистологическом исследовании метастазы были обнаружены только в 27 лимфатических узлах у 15 больных (табл. 14). Следовательно, срочное гистологическое исследование позволяет выявить метастазы у 78,94% больных. (Р < 0,05).

Сравнение результатов интраоперационного морфологического исследования с результатами планового исследования.

Таблица 14.

Количество больных, у Число выявленных

Методика которых выявлены метастазов в л/узлах

исследования метастазы

абс. отн.% абс. отн. %.

Срочное

морфологическое 15 78,94 27 46,55

исследование

сторожевых узлов

Плановое

морфологическое 19 100 58 100

исследование

лимфатических узлов

Во время исследования сравнивалась методика введения радиоактивного контраста по времени и влияние ее на результаты регистрации сторожевых узлов, а также возможность идентифицировать сторожевые лимфатические узлы.

Зависимость результатов регистрации сторожевых лимфатических узлов в гамма-камере и времени введения радиофармпрепарата.

Таблица 15.

Время проведения лимфосцинти-графии после введения радиоактивного коллоида Кол-во больных Негатив, статус сторож, л/узлов Позитив, статус сторож, л/узлов

абс. отн (%) абс. отн. (%) абс. отн. (%)

1 час 3 5,56% 3 5,56% 0 -

До 3 часов 17 31,48% 13 24,07% 4 7,5%

До 6 часов 11 20,37% 5 9,26% 6 10,1%

До 18 часов 17 31,48% 11 20,37% 6 10,1%

Более 18 часов 6 11,11% 3 5,56% 3 5,56%

При этом разницы в качестве изображения при исследовании в гамма-камере не получено (табл. 15). Опасения, что удлинение периода времени от момента введения радиофармпрепарата до момента исследования приведет к ухудшению качества изображения, а значительное увеличение времени миграции радиоактивного контраста может привести к идентификации большего числа сторожевых лимфатических узлов, не оправдалось.

Зависимость показателей интраоперационной идентификации сторожевых лимфатических узлов и времени введения радиофармпрепарата.

Таблица 16.

Интервал интраоперац. идентиф. сторожевых л/узлов Кол-во больных Негат. статус сторож. л/узлов Позит. статус сторож. л/узлов

абс. отн (%) абс. отн. (%) абс. отн. (%)

До 4 час. 7 12,96 6 11,11 1 1,85

До 6 час. 9 16,67 8 14,81 1 1,85

До 18 час. 5 9,26 5 9,26 0 -

До 24 час. 27 50 15 27,77 12 22,22

После 24 ч. 6 11,11 1 1,85 5 9,26

Более того, благодаря тому, что время экспозиции увеличивается, радиоактивный коллоид концентрируется в сторожевом лимфатическом узле, в то время как фоновая концентрация из депо коллоида уменьшается. Тем самым увеличивается вероятность идентификации сторожевого лимфатического узла. Таким образом, время введения радиофармпрепарата не оказывает значительного влияния на выявляемость сторожевых лимфатических узлов (табл. 16).

При дальнейшем анализе результатов неудачного контрастирования сторожевых лимфатических узлов у больных раком молочной железы, можно отметить, что у большей части этих больных имелись метастазы в лимфатические узлы, причем в некоторых случаях множественные. Поэтому, объяснением неудачного контрастирования может служить следующая причина: замещение ткани лимфатического узла опухолевой и в связи с этим блокирование естественных путей лимфооттока и соответственно коллекторов (сторожевых узлов I порядка) опухолевыми эмболами, и в то же время появление новых путей лимфооттока от опухоли к сторожевым узлам II порядка.

Причиной неудачного контрастирования сторожевых лимфатических узлов может явиться несоблюдение методологии и этапов контрастирования и идентификации сторожевых узлов. Большее количество неудачных попыток выявления сторожевых узлов было на начальных этапах разработки методики, а также при несоблюдении критериев отбора больных для данного исследования.

Не отмечено существенных особенностей в строении и размерах сторожевых лимфатических узлов, по сравнению с несторожевыми. Сторожевым мог оказаться любой по размеру лимфатический узел, из группы расположенных в той или иной зоне. Причем, часто плотные, с наличием метастазов лимфатические узлы не всегда накапливали радиофармпрепарат, тогда как накопление изотопа отмечалось в соседних, визуально неизмененных лимфатических узлах.

Следует отметить, что качество получаемого изображения лимфатических узлов при сцинтиграфии не зависело от возраста обследуемых пациенток. Решающее значение в диагностике

сторожевых лимфатических узлов имеет стадия опухолевого процесса.

Определенные трудности с предоперационной идентификацией и соответственно маркировкой сторожевых узлов были отмечены у пациенток с выраженным IV степени птозом молочных желез, а также ожирением Ш-^ степени.

Метод выявления сторожевых лимфатических узлов при раке молочной железы, имея в виду начальные стадии, является весьма эффективным для интраоперационного выявления лимфогенных метастазов.

Использование метода позволяет выявлять пути лимфоттока от опухоли, и индивидуально подходить к вопросам лимфодиссекции, как в сторону уменьшения ее, так и в сторону расширения объема операции.

ВЫВОДЫ:

1. Органос охраняющие операции (секторальная резекция с аксиллярной лимфодиссекцией Б1) могут быть методом выбора при лечении больных с локализованными формами рака молочной железы при размерах опухоли до 2,5 см и отсутствии мультицентричности.

2. Лимфоотток при раке молочной железы от первичной опухоли в 98,14% направлен в определенную группу сторожевых лимфатических узлов, в которые в первую очередь происходит метастазирование.

3. Диагностический алгоритм идентификации сторожевых лимфатических узлов при начальных стадиях рака молочной железы с использованием портативного гамма-детектора пео2000 обеспечивает выявление сторожевых лимфатических узлов у

97,2% больных и является высокоинформативным для диагностики путей лимфогенного метастазирования.

4. Состояние сторожевых лимфатических узлов отражает статус аксиллярного лимфатического коллектора с точностью до 94,4%. Чувствительность метода в оценке состояния подмышечных лимфатических узлов при раке молочной железы составила соответственно 88,8%.

5. Срочное морфологическое исследование сторожевых лимфатических узлов позволяет в 78,94% обнаружить метастазы в лимфатических узлах, уточнить стадию заболевания, и таким образом определить наиболее рациональную тактику лечения.

6. Показатели 5- летней и 10- летней выживаемости у больных с начальными стадиями рака молочной железы после секторальной резекции с аксиллярной лимфодиссекцией составила 100% и 95%, в то время как после радикальной резекции 97,6% и 79,1% соответственно. Местные рецидивы рака не обнаружены в течение 5 лет ни у одной больной, а в течение 10 лет у 2%, а после радикальной резекции эти показатели соответственно составили 2,4% и 3,5%.

7. Качество жизни больных после секторальной резекции с аксиллярной лимфодиссекцией достоверно выше, чем после радикальной резекции, что обусловлено более ранней и полноценной социально- трудовой реабилитацией. В течение 1 года после операции возвратилось к труду 98,4%. После радикальной резекции инвалидность Л-П группы получили 2,9% и 6,8%, а после секторальной резекции с аксиллярной лимфодиссекцией выхода на инвалидность не отмечено ни у одной больной. Отличный и хороший косметический результат

после этой операции отмечен у 48% и 52% соответственно, удовлетворительных и неудовлетворительных результатов не получено.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

• Всем больным с начальными стадиями рака молочной железы необходимо выполнять исследование сторожевых лимфатических узлов и путей возможного метастазирования с использованием разработанного алгоритма, включающего: 1) выполнение непрямой радиоизотопной обзорной лимфосцинтиграфии на этапе дооперационной диагностики, а также 2) чрескожного и 3) интраоперационного сканирования зон лимфоотока при идентификации сторожевых лимфатических узлов с использованием портативного гамма-сканера во время операции.

• Применение вышеописанной методики позволяет упростить идентификацию и облегчить прецизионную биопсию сторожевых лимфатических узлов.

• Достоверные сведения о наличии метастазов в лимфатических узлах у больных раком молочной железы можно получить только при выполнении морфологического исследования сторожевых узлов.

• При отсутствии метастазов в сторожевых лимфатических узлах у больных раком молочной железы с размерами опухоли до 2,5 см возможно выполнение аксиллярной лимфодиссекции D1.

Список публикаций по теме диссертации.

1. D.D. Pak, A.V. Yermakov. Conserving operations at initial breast cancer. 2-nd Milan Breast cancer conference. June 14-15. 2000.- p. 56.

2. D. Park, E.K Saribekijan, A.V. Yermakov. Breast conserving operation in breast cancer. 2-nd Milan Breast cancer conference. June 14-15. 2000.-p.55.

3. Д.Д. Пак, А.В. Ермаков. Объем экономных операций при начальных стадиях рака молочной железы.. Тезисы к онкологической конференции. Омск. 2001г. - с. 49-50.

4. Д.Д. Пак, А.В. Ермаков. Клинико-биологическое обоснование экономных операций при "раннем" раке молочной железы. Вестник московского онкологического общества №1(474), 2001г. - с. 4.

5. Д.Д. Пак, А.В. Ермаков. Обоснование экономных операций при раннем раке молочной железы. Тезисы. Актуальные вопросы онкологии. Иркутск. 2002г. - с. 150-152.

6. Д.Д. Пак, А.В. Ермаков. Лечение больных с ранними формами рака молочной железы. Материалы регионарной научно-практической конференции НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН. Тезисы. Томск 2002г. -с. 112-113.

7. Д.Д.Пак, А.В. Ермаков. Экономные операции у больных с ранними формами рака молочной железы. Тезисы на VI Российскую онкологическую конференцию. 26-28 ноября 2002г. Москва.- с. 181.

8. D.D. Pak, A.V. Yermakov. Treatment of the patients with early breast cancer. 4-th Milan European Breast Cancer Conference. Milan. 2002. Abs.№ F6, p.67.

9. Д.Д. Пак, А.В. Ермаков. Возможности выполнения экономных операций при начальных стадиях рака молочной железы. Сборник научных трудов. Вопросы ранней диагностики онкологических заболеваний. Тезисы. Стр. 95-97. Тула 2002г.

10. D.D. Рак, Е.К. Saribekian, A.V. Yermakov. Breast conserving operations for cancer with application of radical resection. 4-th Milan. Breast Cancer Conference. Milan. 2002. Abs.№ F7, p.68.

11. Д.Д. Пак, В.В. Евтягин, А.В.Ермаков. Органосохраняющие и одномоментные реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы. Вопросы онкологии. Санкт-Петербург. 2002г. 4-5. - том 48, - с. 615-619. (Журнальная статья).

12. Д.Д. Пак, А.В. Ермаков. Разработка и совершенствование экономных операций при начальных стадиях рака молочной железы с исследованием сторожевых лимфатических узлов. Конференция. Гормонозависимые опухоли, диагностика и лечение. Санкт-Перербург. 2002г. - с. 91-92.

13. Д.Д. Пак, В.В. Евтягин, А.В.Ермаков. Органосохраняющие и реконструктивно- пластические операции при комбинированном лечении рака молочной железы. Материалы 1-й научно-практической конференции с международным участием. Актуальные вопросы маммологии. Москва. 16-17 октября 2002г. - с. 247-248.

14. Д.Д. Пак, А.В. Ермаков. Обоснование экономных операций при раннем раке молочной железы. 5-международный конгресс по пластической и реконструктивной хирургии и онкологии. Новосибирск. 20-22 июня 2002г. - с. 143.

15. А.В. Ермаков, Д.Д. Пак Экономные операции у больных ранним раком молочной железы с определением сторожевых лимфатических узлов. «Актуальные вопросы онкологии». Материалы международной научно-практической конференции «Современные проблемы морфологической диагностики опухолей». Иркутск. 25-29 августа 2003 г. - с.71-73.

16. А.В. Ермаков, Д.Д. Пак. Выполнение экономных операций у больных ранним раком молочной железы с определением

сторожевых лимфатических узлов. Научно-организационные аспекты и современные лечебно-диагностические технологии в маммологии. Материалы 2-й всероссийской научно-практической конференции. Москва. 2003г.- с. 197-200.

17. А.В. Ермаков, Д.Д. Пак. Сторожевые лимфатические узлы при начальных стадиях рака молочной железы. Материалы 7-й Российского онкологического конгресса. Москва. 25-27 Ноября 2003г. - с. 242.

18. А.В. Ермаков, Д.Д. Пак, ЕА Белова. К вопросу выполнения экономных операций у больных при раннем раке молочной железы. Пластическая хирургия и эстетическая дерматология. Тезисы докладов 4 конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. Ярославль. 8-11 Июня 2003г. - с. 208-209.

19. Д.Д. Пак, А.В. Ермаков. Использование методики определения сторожевых лимфатических узлов при «малом» раке молочной железы. Материалы регионарной научно-практической конференции НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН. Тезисы. Томск 2003г.- с.211-212.

20. А.В. Ермаков. Концепция экономных операций при начальных стадиях рака молочной железы. Конференция в Московской медицинской академии: ранняя диагностика и лечение предраковых и злокачественных заболеваний органов репродуктивной системы. Москва. 27-28.03.2003г. с. 168 .

21. Пак Д.Д., Франк ГА, Белова Е.В., Ермаков А.В. Перспективы исследования «сторожевых» лимфатических узлов при «малом» раке молочной железы // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ: Минск, 25-28 мая 2004г., - ч.2, - с. 66.

22. D. D. Park, E.K Saribekijan, A.V. Yermakov. Modern principles of conserving operations ofthe patients with breast cancer. 12 -th congress of

European Society of surgical oncology. ESSO. Budapest. Hungary. 31 March-3 April 2004.- p. 146-147.

23. A.B. Ермаков, Д.Д. Пак. Применение метода идентификации «сторожевых» лимфатических узлов при «малом» раке молочной железы // Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы: Материалы 1-ой международной ежегодной онкологической конференции 24-25 июня 2004г. - С-П., - с. 110.

Принято к исполнению 11/11/2004 Исполнено 15/11/2004

Заказ № 447 Тираж 100 экз

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 (095)318-40-68 www autoreferat ru

»23 2 25

70

Актуальность проблемы.

Рак молочной железы (РМЖ) в структуре злокачественных новообразований у женщин занимает первое место и в 2002 году достиг 19,4% (Чиссов В.И.) [89]. Статистические данные последних лет свидетельствуют о неуклонном и интенсивном росте заболеваемости РМЖ в разных странах, в том числе в России [9]. Среднегодовой темп прироста РМЖ у женщин составляет 2,6%. В нашей стране эта форма рака занимает 3-е место среди всех причин смерти женского населения [25,26], составляя в среднем 2,1%, а в возрасте 35-54 лет - 9% [89]. В развитых странах Европы и Северной Америки рак молочной железы является основной причиной смерти среди молодых и работоспособных женщин [30,79,81,223].

Одним из основных методов лечения при неметастатическом раке молочной железы является хирургический [6]. Операции при злокачественных опухолях различной локализации предусматривают удаление единым блоком пораженного органа и клетчатки с лимфатическими узлами в зонах регионарного метастазирования. Тот факт, что лимфатические узлы и сосуды служат проводником и временным барьером опухолевой генерализации [2,6,18] и предположение, что их раннее хирургическое удаление может улучшить результаты лечения, послужили главными предпосылками к выполнению регионарных лимфодиссекций [57] при злокачественных опухолях различных органов. Можно выделить три цели лимфодиссекции при злокачественных новообразованиях:

1. улучшение отдаленных результатов лечения онкологических больных;

2. профилактика локо-регионарных рецидивов заболевания;

3. уточнение стадии заболевания (N) при морфологическом исследовании удаленных лимфатических узлов.

К настоящему времени разработаны показания, а также принципы оперативной техники лимфодиссекции при опухолях большинства локализаций [6,22,46].

Тем не менее, многие аспекты хирургического лечения онкологических больных, и в частности вопросы оптимального объема удаляемых во время лимфодиссекции тканей остаются актуальными.

Благодаря достижениям маммографического скрининга и определенным успехам ранней диагностики РМЖ, объем хирургического вмешательства сузился [14,69,70] до квадрантэктомии или даже секторальной резекции (по крайней мере, у больных с опухолями, не превышающими 3 см в диаметре) [28,36,43,59]. Это органосохраняющее направление онкологии не касалось до последних лет характера и объема хирургического вмешательства на регионарных лимфатических коллекторах метастазирования (подмышечно-подключичной и парастернальной зон).

Изменение хирургической тактики в сторону уменьшения объема вмешательства в какой-то степени связано с более широким восприятием онкологами биологической системной модели рака молочной железы B.Fisher [128] и с отказом от механистической "центробежной" модели W.S. Halsted [139] о поэтапном распространении рака молочной железы. С точки „зрения B.Fisher, рак является системным заболеванием, поэтому вид и объем местного лечения, как-то операция в сочетании с лучевой терапией не играет ведущей роли в конечном исходе даже при минимальном размере первичной опухоли. Ведь даже при I стадии рака в крови определяются опухолевые клетки, а принципиальная возможность метастазирования появляется с образованием в опухоли первого сосуда, т.е. при размерах опухоли 1-2 мм. Так, основной причиной гибели больных при раке молочной железы являются отдаленные метастазы, а не местный рецидив опухоли, который встречается в 20% случаев даже при III стадии заболевания [2].

Однако концепцию B.Fisher, касающуюся допустимости органосохраняющих операций и необходимости системного адъювантного лечения можно принять лишь частично [127]. Несмотря на то, что в отношении объема удаления зон лимфогенного метастазирования при раке молочной железы нет дальнейшей тенденции к сокращению операции [61, 69,70], теория W.S. Halsted [139] о поэтапном распространении рака молочной железы находит много сторонников уменьшения объема лимфодиссекции.

Вопрос, касающийся оптимизации объема удаляемых тканей молочной железы и лимфатических узлов регионарных зон подлежит серьезному изучению, как принципиально важный фактор, с одной стороны, влияющий на частоту возникновения местных рецидивов, а с другой, определяющий функциональный и косметический результат операции (Veronesi, 1995) [210,211,212].

Наряду с лечебным эффектом, необходимость лимфодиссекции диктуется еще и тем, что при этом уточняется стадия заболевания [115]. Сторонники полного удаления зон регионарного метастазирования [104,127,219] видят в нем, наряду с попыткой улучшить отдаленные результаты, также основной способ получения информации (N), являющийся одним из основных прогностических критериев, а также критерием к планированию дополнительного лечения [193,198,217].

С другой стороны, удаление клетчатки с лимфатическими узлами достоверно увеличивает количество осложнений [190,195]. Исходя из вышеизложенного, понятно стремление хирургов выполнять лимфодиссекцию не превентивно, а по показаниям, т.е. по факту наличия метастазов в лимфатических узлах [188,189]. Необходимо лишь решить проблему как, не выполняя полной лимфаденэктомии получить сведения о наличии окультных метастазов в лимфатических узлах.

Известно, что арсенал современных методов клинического исследования не может четко ответить на вопрос о состоянии регионарных лимфатических узлов, т.к. в визуально в неизмененных лимфатических узлах могут находиться микрометастазы, а увеличение лимфатических узлов может быть вызвано их гиперплазией [6]. Причем, несмотря на значительные достижения медицины в разработке современных средств диагностики, таких как эхография, компьютерная и ядерно-магнитно-резонансная томография и другие, на сегодняшний день в онкологической практике нет достаточно достоверных способов диагностики минимальных степеней метастатического поражения лимфатических узлов на ранних стадиях развития заболевания [12,21,59,92]. Единственным достоверным и значимым для онкологов способом решения проблемы диагностики лимфогенного метастазирования, является только морфологическое исследования лимфатических узлов.

Для решения этой проблемы предложен метод выявления сторожевых лимфатических узлов [108,109], удалив и исследовав которые можно было бы решать вопрос об объеме и целесообразности лимфодиссекции.

Тем не менее, вопросы поиска сторожевых лимфатических узлов, и в связи с этим возможности обоснованного изменения объема лимфодиссекции остаются нерешенными.

Объектом исследования был выбран рак молочной железы, в связи с актуальностью проведения ранней диагностики метастазов в лимфатических узлах, а также в связи с их анатомической доступностью для различных дополнительных методов исследования. Цель исследования: разработка адекватных методов экономного хирургического вмешательства на подмышечном лимфатическом коллекторе у больных с начальными стадиями рака молочной железы с размерами опухоли до 2,5 см, за счет повышения эффективности диагностики лимфогенного метастазирования, обеспечивающие высокие показатели безрецидивной выживаемости и качество жизни больных.

Задачи исследования.

1) Разработать диагностический алгоритм идентификации сторожевых лимфатических узлов, а также изучить возможности лимфосцинтиграфии в определении путей лимфооттока, оценке состояния регионарных лимфатических коллекторов и лимфогенного метастазирования при раке молочной железы.

2) Провести анализ морфологических особенностей рака молочной железы начальных стадий и лимфатических узлов с учетом состояния сторожевых.

3) Определить критерии отбора больных с начальными стадиями рака молочной железы для экономных хирургических вмешательств с использованием методики идентификации сторожевых лимфатических узлов, а также принципы и методологию экономного вмешательства на регионарном лимфатическом аппарате.

4) Провести анализ факторов, влияющих на результативность идентификации сторожевых лимфатических узлов при раке молочной железы.

5) Изучить возможности оптимизации объема лимфодиссекции на основании результатов идентификации сторожевых лимфатических узлов и оценки лимфогенного метастазирования при раке молочной железы с использованием метода радиоизотопной диагностики.

6) Изучить отдаленные результаты (онкологические, функциональные и косметические) лечения больных с начальными стадиями рака молочной железы.

Научная новизна.

1) Определены критерии отбора больных с начальными стадиями рака молочной железы для выполнения экономных хирургических вмешательств.

2) Разработан диагностический алгоритм, а также изучены возможности лимфосцинтиграфии в определении путей лимфооттока, оценке состояния регионарных лимфатических коллекторов и лимфогенного метастазирования при раке молочной железы.

3) Изучены морфологические особенности рака молочной железы начальных стадий, а также проведен сравнительный анализ морфологического статуса лимфатических узлов, в зависимости от состояния сторожевых при хирургическом вмешательстве на лимфатических путях по поводу рака молочной железы.

4) Разработаны принципы и методология экономного вмешательства при начальных стадиях рака молочной железы на регионарных лимфатических путях.

5) Проведен анализ факторов, влияющих на результативность идентификации сторожевых лимфатических узлов при раке молочной железы.

6) Изучены возможности оптимизации объема лимфодиссекции с учетом * идентификации • сторожевых лимфатических узлов и оценки лимфогенного метастазирования при раке молочной железы с использованием метода радиоизотопной диагностики.

7) Разработаны и научно обоснованы показания к применению методов идентификации сторожевых лимфатических узлов в клинической практике при ранних формах рака молочной железы.

Практическая значимость работы.

Разработанные критерии отбора больных с начальными стадиями рака молочной железы для проведения экономных операций позволили:

1) выявлять группу больных с благоприятными прогностическими факторами;

2) разработать методологию и принципы экономного хирургического вмешательства на регионарных лимфатических узлах;

3) обеспечить высокие показатели отдаленных результатов лечения больных;

4) улучшить качество жизни, а также ускорить социальную и трудовую реабилитацию больных;

5) уменьшить продолжительность нахождения больных в стационаре;

6) внедрение в практику метода до- и интраоперационной идентификации сторожевых лимфатических узлов позволяет оптимизировать объем операций на молочной железе и лимфодиссекции при хирургических вмешательствах у больных с начальными стадиями рака молочной железы.

Внедрение в практику результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в работу четвертого хирургического отделения МНИОИ им. П.А.Герцена. Результаты исследования используются в учебно-методическом процессе на кафедре онкологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова. Публикации. t*-По- материалам диссертационной работы' опубликовано* 23 -научные* работы.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 94 источника отечественных и 132- зарубежных авторов и приложения- 1. Текст иллюстрирован 24 таблицами и 37 рисунками и диаграммами.

ВЫВОДЫ:

1. Органосохраняющие операции (секторальная резекция с аксиллярной лимфодиссекцией D1) могут быть методом выбора при лечении больных с локализованными формами рака молочной железы при размерах опухоли до 2,5 см и отсутствии мультицентричности.

2. Лимфоотток при раке молочной железы от первичной опухоли в 98,14% направлен в определенную группу сторожевых лимфатических узлов, в которые в первую очередь происходит метастазирование.

3. Диагностический алгоритм идентификации сторожевых лимфатических узлов у больных раком молочной железы с использованием портативного гамма-детектора пео2000 обеспечивает выявление сторожевых лимфатических узлов у 97,2% больных раком молочной железы и является высокоинформативным для диагностики путей лимфогенного метастазирования.

4. Состояние сторожевых лимфатических узлов отражает состояние регионарного лимфатического коллектора с точностью до 94,4%. Чувствительность метода в оценке состояния подмышечных лимфатических узлов при раке молочной железы составила соответственно 88,8% .

5. Срочное морфологическое исследование сторожевых лимфатических узлов позволяет в 78,94%) обнаружить метастазы в лимфатических узлах, уточнить стадию заболевания, и таким образом определить наиболее рациональную тактику лечения.

6. Показатели 5- и 10- летней выживаемости у больных с начальными стадиями рака молочной железы после секторальной резекции с аксиллярной лимфодиссекцией составила 100% и 95%, в то время как после радикальной резекции 97,6% и 79,1% соответственно. Местные рецидивы рака не обнаружены в течение 5 лет ни у одной больной, в течение 10 лет у 2%, а после радикальной резекции эти показатели соответственно составили 2,4% и 3,5%.

7. Качество жизни больных после секторальной резекции с аксиллярной лимфодиссекцией достоверно выше, чем после радикальной резекции, что обусловлено более ранней и полноценной социально- трудовой реабилитацией. В течение 1 года после операции возвратилось к труду 98,4%. После радикальной резекции инвалидность I-II группы получили 2,9% и 6,8%, а после секторальной резекции с аксиллярной лимфодиссекцией выхода на инвалидность не отмечено ни у одной больной. Отличный и хороший косметический результат после этой операции отмечен у 48% и 52% соответственно, удовлетворительных неудовлетворительных результатов не получено.

100

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Настоящая работа посвящена одной из актуальных проблем онкологии - разработке путей оптимизации объема оперативного лечения при раке молочной железы.

Онкологическая заболеваемость растет во всем мире, прочно занимая в развитых странах второе место среди причин смерти людей. По прогнозам к 2015 году в мире будет насчитываться более 9 миллионов онкологических больных, тогда как в 1985 году их было всего 4,9 миллионов.

Рак молочной железы занимает первое место в структуре злокачественных новообразований у женщин и достиг в 2002 - 19,4%. Статистические данные последних лет свидетельствуют о неуклонном и интенсивном росте заболеваемости РМЖ в разных странах, в том числе в России. Среднегодовой темп прироста РМЖ у женщин составляет 2,6%. В нашей стране эта форма рака занимает 3-е место среди всех причин смерти женского населения, составляя в среднем 2,1%, а в возрасте 35-54 лет - 9%.

В развитых странах Европы и Северной Америки рак молочной железы является основной причиной смерти среди молодых и работоспособных женщин. Несмотря на то, что молочная железа относится к визуальным локализациям и легко доступна для исследования, тем не менее в I - II стадии рак диагностируется лишь у 57,6% больных.

Одним из основных методов лечения при неметастатическом раке молочной железы является хирургический. Операции при злокачественных опухолях должны предусматривать удаление единым блоком пораженного органа и клетчатки с лимфатическими узлами в зонах регионарного метастазирования. Тот факт, что лимфатические узлы и сосуды служат проводником и временным барьером опухолевой генерализации, и предположение, что их раннее хирургическое удаление может улучшить результаты лечения, в свое время послужили главными предпосылками к выполнению регионарной лимфодиссекции при злокачественных опухолях различных органов. Можно выделить три цели лимфодиссекции при злокачественных новообразованиях: 1) улучшение отдаленных результатов лечения онкологических больных; 2) профилактика локо-регионарных рецидивов заболевания; 3) уточнение стадии заболевания (N).

Удаление клетчатки с лимфатическими узлами достоверно увеличивает количество осложнений. При раке молочной железы лимфодиссекция часто может сопровождаться длительной лимфореей, инфицированием раны, отеком верхней конечности на стороне поражения, ограничением . подвижности конечности и неудовлетворительным косметическим эффектом. Это нередко приводит к инвалидизации больных, не говоря уже об увеличении продолжительности пребывания больных в стационаре и удорожании лечения. К настоящему моменту разработаны показания, а также принципы оперативной техники лимфодиссекции при опухолях большинства локализаций. Однако многие аспекты хирургического леченйя онкологических больных, и в частности вопросы объема выполняемой лимфодиссекции остаются актуальными до настоящего времени.

Несмотря на значительные достижения медицины, на сегодняшний день в онкологической практике нет достоверных методов диагностики микроскопически пораженных метастазами лимфатических узлов. Единственно точным методом определения метастазов в лимфатические узлы, является морфологическое исследование удаленного препарата. В связи с этим лимфодиссекция выполняется превентивно, и при морфологическом исследовании часто не находят метастазов рака в лимфатических узлах, то есть объем операции превышает необходимый.

Целью планируемого исследования являлась разработка адекватных методов экономного хирургического вмешательства на подмышечном лимфатическом коллекторе у больных с начальными стадиями рака молочной железы с размерами опухоли до 2,5 см, за счет повышения эффективности диагностики лимфогенного метастазирования, обеспечивающие высокие показатели безрецидивиой выживаемости и качество жизни больных.

Для выполнения цели были поставлены следующие задачи:

1) Разработать диагностический алгоритм идентификации сторожевых лимфатических узлов, а также изучить возможности лимфосцинтиграфии в определении путей лимфооттока, оценке состояния регионарных лимфатических коллекторов и лимфогенного метастазирования при раке молочной железы.

2) Провести анализ морфологических особенностей рака молочной железы начальных стадий и лимфатических узлов, с учетом состояния сторожевых.

3) Определить критерии отбора больных с начальными стадиями рака молочной железы для экономных хирургических вмешательств с использованием методики идентификации сторожевых лимфатических узлов, а также принципы и методологию экономного хирургического вмешательства на регионарном лимфатическом аппарате.

4) Провести анализ факторов, влияющих на результативность идентификации сторожевых лимфатических узлов при раке молочной железы.

5) Изучить возможности оптимизации объема лимфодиссекции на основании результатов идентификации сторожевых лимфатических узлов при раке молочной железы с использованием метода радиоизотопной диагностики.

6) Изучить отдаленные результаты (онкологические, функциональные и косметические) лечения больных с начальными стадиями рака молочной железы.

Показаниями к использованию методики идентификации сторожевых лимфатических узлов с применением метода лимфосцинтиграфии при раке молочной железы являются:

1. Первичный опухолевый процесс.

2. Отсутствие изменений в аксиллярных лимфатических узлах.

3. Размеры опухоли до 2,5 см.

4. Моноцентрический рост опухоли молочной железы.

5. Любая локализация опухоли в молочной железе.

Противопоказаниями к использованию методики интраоперационной идентификации сторожевых лимфатических узлов при раке молочной железы являются:

1. Предшествующее лечение (лучевая и лекарственная терапия).

2. Рубцовые изменения молочной железы (операция, травма).

3. Рубцовые изменения в подмышечной области (операции, воспалительные процессы).

4. Ожирение 1П-ГУ степени.

5. Выраженный птоз молочных железы Ill-ГУ степени.

6. Отечная форма рака молочной железы.

7. Метастатическое поражение аксилярных лимфатических узлов.

8. Мультицентрический рост опухоли.

В основу исследования включены больные раком молочной железы, получившие хирургическое лечение в МНИОИ им П.А. Герцена с 2002 по 2004 г. В соответствии с выработанным диагностическим алгоритмом проводилось исследование сторожевых лимфатических узлов.

АЛГОРИТМ ИДЕНТИФИКАЦИИ СТОРОЖЕВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. (NH-) *-Рак молочной железы

Полная ЛАЭ нет контрастирования л/узлов ^ р

Полная ЛАЭ поиск остаточных очагов наколения изотопа I

УЗИ, маммография, физикальные данные. N

-) введение радиоактивного коллоида определение путей лимфоотока и - топографии сторожевых л/узлов в гамма-камере контрастирование сторожевых л/узлов транедермальное сканирование зон лимфоотока маркировка очагов повышенного накопления изотопа интраоперационное сканирование зон лимфоотока идентификация и изолированная биопсия сторожевых л/узлов

Статус <— (N+)

Полная ЛАЭ срочное морфологическое исследование сторожевых л/узлов

Огатус (N-) Экономная лим( юдиссекция

Для определения возможных путей лимфогенного метастазирования и сторожевых лимфатических узлов с использованием радиоизотопного метода, накануне операции больным по периметру опухоли вводили лимфотропный радиофармпрепарат, который избирательно через лимфатические капилляры проникает в лимфатические узлы и накапливается в них.

Оценка состояния регионарных лимфатических коллекторов и поиск сторожевых лимфатических узлов производились посредством обзорной сцинтиграфии с использованием стационарного компьютерного гамма-томографа до операции и с использованием портативного гамма-сканера во время операции. В качестве лимфотропного препарата применялся "Наноцисс", который представляет собой коллоид сульфида рения (Re2S7), меченный радиоактивным модифицированным Технецием" (Тс99т) активностью 37 МБк. Препарат разводили физиологическим раствором до объема 1 мл и вводили в 4 точки по 0,25 мл.

Внутри- и подкожное введение 1:1 радиоактивного коллоида осуществлялось по периметру опухоли на расстоянии 1-2 мм от ее границ, в соответствии с возможными путями лимфооттока от опухоли.

В сторожевых лимфатических узлах радиофармпрепарат начинал регистрироваться уже через 1-2 часа после его введения.

Обзорная сцинтиграфия„ выполнялась на 2-детекторном однофотонном эмиссионном компьютерном томографе Starcamm "General Electric" (США) через 2-24 часа после введения радиофармпрепарата. На сцинтиграммах определялось наличие депо радиофармпрепарата в месте его первоначального введения, а также очаги накопления, соответствующие сторожевым лимфатическим узлам. Во время операции проводился поиск сторожевых лимфатических узлов с использованием портативного гамма-сканера neo2000 ("Johnson & Johnson", США), состоящего из счетного модуля и датчика — щупа. На конце щупа находится кристалл (кадмий-цинк-теллурид), преобразующий гаммакванты в световую сцинтилляцию, которая через фотоэлектронный умножитель позволяет усилить получаемый сигнал. Полученный сигнал выводится на акустический преобразователь. При этом интенсивность звука тем выше, чем выше радиоактивность исследуемого участка. Аппарат снабжен визуальной шкалой и цифровым счетчиком импульсов.

Поиск сторожевых лимфатических узлов с использованием портативного гамма-сканера осуществлялся всем больным до, во время и после операции (щупом гамма-сканера производили трансдермальное сканирование тела больного и операционную рану). Очаги повышенного накопления радиофармпрепарата характеризовались более интенсивным звуком и значительным количеством импульсов в секунду. Интенсивность накопления радиофармпрепарата в сторожевых лимфатических узлах должна быть выше не менее, чем в 3 раза по сравнению с другими несторожевыми узлами и окружающей клетчаткой. Только такие лимфатические узлы расценивались как сторожевые. Лимфатические узлы удалялись и исследовались вне операционного поля, чтобы убедиться, что удален именно тот узел, накапливающий радиофармпрепарат. После этого операционное поле еще раз обследовалось гамма-сканером для доказательства того, что удалены все сторожевые лимфатические узлы:

После операции проводилось морфологическое исследование удаленных как сторожевых, так и несторожевых лимфатических узлов. i Результаты, полученные при морфологическом исследовании сторожевых и несторожевых лимфатических узлов, сравнивались. Истинно положительным считался результат, при котором в сторожевом лимфатическом узле выявляли метастазы рака; истинно отрицательным — ни в сторожевых узлах, ни в других лимфатических узлах метастазов рака не обнаруживали. Ложноотрицательным считался результат, при котором в сторожевых лимфатических узлах при морфологическом исследовании метастазов обнаружено не было, однако они выявлялись в других (несторожевых) лимфатических узлах. Ложноположительный результат в нашем исследовании всегда оценивали равным нулю, т.к. других очагов контрастирования, кроме места введения радиоактивного коллоида по периметру опухоли и сторожевых лимфатических узлов, не определялось.

Всего в исследование по определению сторожевых лимфатических узлов включены 54 больных раком молочной железы. Средний возраст составил 48,9+2,9 лет.

Опухоль локализовалась в наружных квадрантах у 20 (37%) больных, на границе верхних квадрантов -у 10 (18,5%), во внутренних - у 11 (20,4%), на границе нижних квадрантов у 9 (16,6%) , и имела центральную локализацию - у 4.

У 25 больных (46,3%) размеры первичной опухоли были Т1, у 27** (50,7%) — Т2, и у 2 (3,7%) - ТЗ. Больные с малым раком молочной железы до 2,5 см составили 64,8%.

При этом у 35 (64,8%) больных не было метастазов в аксиллярные лимфатические узлы (N0). У 11 (20,5%) больных установлена стадия N1, и у 8 (14,7%)-N2.

Поиск сторожевых лимфатических узлов проводили по описанной выше методике.

Операция в объеме фунционально- щадящей мастэктомии выполнена у 23 больных (42,59%); 9 (16,66%) - радикальная резекция молочной .„-.железы; - у .Л-- (7,4%) . - секторальная .резекция с аксилярной лимфодиссекцией, у 18 больных (33,33%)- экономные резекции с пластикой.

Сторожевые лимфатические узлы, накопившие радиоактивный коллоид в подмышечной области выявлены у 53* из 54 больных (98,14%), из них у 16 (29,62%) в сторожевых лимфатических узлах обнаружены метастазы рака.

У 2 больных в сторожевых лимфатических узлах метастазов не было выявлено, хотя они выявлены в несторожевых лимфатических узлах подмышечной области, удаленных во время операции (ложноотрицательный результат 3,7%).

Таким образом, состояние сторожевых лимфатических узлов подмышечной области при раке молочной железы отражает состояние подмышечного лимфатического коллектора с точностью 94,4%. При этом специфичность метода составляет- 97,2%, чувствительность метода -88,8%.

Из общего числа больных (54) в операционном материале было обнаружено 627 лимфатических узлов (в среднем 11,8+0,9 узлов у каждой больной). Из них 77 (12,28%) определены как сторожевые (от 1 до 3, или в среднем- 1,42±0,3 на каждую больную). При этом в двух лимфатических узлах выявлены микрометастазы рака, размером менее 2мм.

Частота выявляемое™ сторожевых лимфатических узлов и метастазов в них зависела от локализации лимфатических узлов подмышечной области. Кроме этого обнаружена взаимосвязь между частотой выявления сторожевых узлов и наличием метастазов в сторожевые лимфатические узлы различных уровней.

Чаще всего определяются сторожевые узлы I уровня - у 31 больной (58,49%) и метастазы в них у 11(20,63%). У 9 больных (16,98%) выявлены ■ сторожевые» узлы II--уровня. Из них у 3 (5,53%) - метастазы. в этих лимфатических узлах. Сторожевые лимфатические узлы III уровня обнаружены у 13 больных (24,52%), с метастазами у 2 (3,73%).

У 20 (80%) больных с размерами опухоли Т1 обнаружены сторожевые лимфатические узлы только I уровня и у 4 из них (16%)-метастазы. У 1 больной (4%) выявлены сторожевые лимфатические узлы II уровня, однако метастазов в них не обнаружено. Сторожевые лимфатические узлы III уровня выявлены у 4 больных (16%), из них с метастазами у 1 (4%).

Полученные данные могут свидетельствовать о том, что больным с размерами опухоли Т1 при отсутствии метастазов в сторожевых лимфатических узлах допустимо удаление клетчатки с лимфатическим узлами I уровня метастазирования (лимфодиссекция D1).

Выполнение объема операции с удалением только сторожевых лимфатических узлов при стадии Т1, учитывая относительно невысокую информативность срочного морфологического исследования и ложноотрицательные результаты (3,7%), следует считать не совсем допустимым.

У 26** больных размеры первичной опухоли были Т2. У 11 больных (42,3%) выявлены сторожевые лимфатические узлы I уровня. В 7 (26,9%) из этих узлов были выявлены метастазы рака. У 7 (26,9%) больных сторожевые лимфатические узлы располагались во II уровне, из нихуЗ (11,6%) выявлены метастазы рака. Сторожевые узлы III уровня были у 8 (30,77%) больных, из них у 1 (3,8%) больной выявлен метастаз рака.

С учетом полученных результатов можно полагать, что при опухолях размерами Т2, при отсутствии метастазов в сторожевые лимфатические узлы, целесообразно удаление клетчатки и лимфатических узлов I и II уровней (лимфодиссекция D1 или D2). Вместе с тем, рекомендовать более экономные,^операции, ,,.учитывая , .относительно ч , невысокую информативность срочного морфологического исследования и ложноотрицательные результаты нецелесообразно.

Всего 53* больным из 54 было удалено 627 лимфатических узлов (в среднем 11,8 узлов), из них идентифицировано и исследовано 77 сторожевых лимфатических узлов, что составило 12,28%.

Из 627 удаленных лимфатических узлов при плановом гистологическом исследовании у 19 больных были выявлены метастазы в 58 лимфатических узлах. Хотя при срочном гистологическом исследовании метастазы были выявлены только в 27 лимфатическом узле у

15 больных. Таким образом, срочное гистологическое исследование достоверно менее информативно по сравнению с плановым и позволяет выявить метастазы у 78,94% больных. (Р < 0,05).

Сравнительный анализ методики введения радиоактивного контраста в зависимости от времени введения, а таюке влияние его на ложноотрицательные результаты и возможность идентифицировать сторожевые лимфатические узлы показал, что это не влияет на качество изображения при исследовании в гамма-камере. Опасения, что удлинение периода времени от момента введения радиофармпрепарата до момента исследования приведет к ухудшению качества изображения, а также что, значительное увеличение времени миграции радиоактивного коллоида может привести к идентификации большего числа сторожевых лимфатических узлов, не оправдалось.

Кроме того, нами получено что, по мере увеличения времени экспозиции, радиоактивный коллоид концентрируется в сторожевом лимфатическом узле, в то время как фоновая концентрация из депо коллоида «вымывается» и тем самым увеличивается вероятность идентификации сторожевого лимфатического узла.

Анализ результатов неудачного контрастирования сторожевых лимфатических узлов у больных раком молочной железы, выявил следующую причинно-следственную связь: множественные, метастазы в лимфатические узлы; замещение ткани лимфатического узла опухолевой; блокирование раковыми эмболами естественных путей лимфооттока и соответственно коллекторов (сторожевых узлов I порядка); появление новых путей лимфооттока от опухоли к сторожевым узлам II порядка. Кроме этого неудача может быть обусловлена нарушением методологии и этапов контрастирования и идентификации сторожевых узлов.

При поиске сторожевых лимфатических узлов во время операции и после ее завершения, не было отмечено каких-либо закономерностей расположения сторожевых лимфатических узлов. Не отмечено также существенных особенностей в строении и размерах сторожевых лимфатических узлов, по сравнению с несторожевыми. Сторожевым мог оказаться как большой, так и маленький по размеру лимфатический узел, независимо от его расположения. Причем, часто плотные, с наличием метастазов лимфатические узлы не всегда накапливали радиофармпрепарат, тогда как накопление изотопа отмечалось в визуально неизмененных лимфатических узлах.

Следует отметить, что качество получаемого при сцинтиграфии изображения лимфатических узлов не зависело от возраста пациенток. Определенные трудности с предоперационной идентификацией и соответственно маркировкой сторожевых узлов возникли у пациенток с выраженным IV степени птозом молочных желез, а также ожирением 111-IV степени.

Применение методики определения сторожевых лимфатических узлов при начальных стадиях рака молочной железы с использованием аппарата пео2000 и радиоактивным препаратом технеция Тс99, является весьма эффективным для интраоперационного выявления лимфогенных метастазов и позволяет выявлять пути оттока лимфы от опухоли, и индивидуально подходить к вопросам лимфодиссекции как в сторону уменьшения, так и в сторону увеличения объема операции. s "