Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Интраоперационная диагностика ретинальных разрывов и контрастирование структур стекловидного тела при лечении регматогенной отслойки сетчатки

На правах рукописи

УНГУРЬЯНОВ Олег Владимирович

Интраоперационная диагностика рстииальиых разрывов I контрастирование структур стекловидного тела при лечении регматогенной отслойки сетчатки.

14.00.08 - Глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2005

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации (г. Уфа).

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Олег Вячеславович Родионов Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Валерий Федорович Экгардт кандидат медицинских наук Ольга Владимировна Солянникова

Ведущая организация: Государственное учреждение научно болезней РАМН (г. Москва)

- исследовательский институт глазных

Защита диссертации состоится 26 октября 2005 г.

в «_» на заседании диссертационного совета

К 280.019.01 при ГОУ ДГТО Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 454021, г. Челябинск, пр. Победы 287.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДГТО Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 454021, г. Челябинск, пр. Победы, 287.

Автореферат разослан «24» сентября 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор А.И. Кузин

lbG07

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Регматогенная отслойка сетчатки продолжает оставаться одним из самых тяжелых патологических состояний в офтальмологии. Ежегодно, по данным Benson W.E. (1980), Schepens C.L. (1983), на каждые 10 тысяч человек населения планеты регистрируется один случай отслойки сетчатки. Единственным эффективным оружием в борьбе с этим грозным заболеванием является хирургическое лечение.

Общепринято, что для достижения успеха в лечении репматогенной отслойки сетчатки хирургу необходимо обнаружить и заблокировать ретинальный разрыв. Кроме того, для блокирования ретинального разрыва необходимо ослабление витреоретинальных тракций, а в случае выраженного тракционного компонента должна применятся витрэктомия с максимально радикальным удалением измененного стекловидного тела, особенно в зоне разрыва сетчатки и базиса

В последние годы значительно повысились технические возможности предоперационного и интраоперационного обследования витреоретинальных структур при регматогеной отслойке сетчатка. Тем не менее, у значительной части пациентов (от 8 до 30%), в зависимости от степени пролифератавных изменений стекловидного тела и состояния оптических сред не удается обнаружить ретинальные разрывы, что значительно снижает эффективность оперативного лечения (Захаров В. Д., 1985; Степанов Ю.В., 1985; Desai U.R. et

aL, 1997; Kreissig I., 2000; LincoffH. et al., 1971, 1994; Rachal W.F. et al., 1979 и

В случаях необнаружении разрыва в сетчатке, основным методом лечения, до сих пор остается наложение циркляжа или кругового вала вдавления. Наряду с тем, что круговое вдавление глазного яблока существенно ухудшает кровоснабжение глазных структур (Dobbie G.,1980; Henkind Р.,1981; Manson N., 1964; Santos L. et al., 1994), метод сам по себе часто оказывается неэффективен. Если не выявленный ретинальный разрыв, оказывается

ДР)-

нейтральнее или периферичнее вала

сетчатки не наступает и требуется реоперация опять же с неясными шансами на успех (Глуходед C.B. с соавт., 1989; Степанов Ю.В., 1985; Clemens S. et al., 1991; Mangouritsas G. et al., 1995; WiegandW. et al., 1994).

Витрэктомия с использованием тампоноды витреальной полости силиконовым маслом или газом при необнаруженных и неблокированных ретинальных разрывах позволяет достичь лишь временного прилегания сетчатки. (Casswell A.G., Gregor Z.J.,1987; Pavlovic S. et al., 1995; Riedel К.G. et al., 1990; Zilis J.D. et al., 1989).

Исходя из вышесказанного, в настоящее время актуален поиск новых эффективных методов, помогающих как в обнаружении ретинальных разрывов, так и способствующих более полному удалению структур стекловидного тела в случае проведения вигрэктомии.

Цель исследования. Повышение эффективности оперативного лечения регматогенной отслойки сетчатки с помощью комплексного метода интраоперационной диагностики ретинальных разрывов, на основе введения красителя в субретинальную жидкость с возможностью контрастирования стекловидного тела.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1). Разработать интраоперационный метод обнаружения не найденных ретинальных разрывов, основанный на введение красителя в субретинальное пространство отслоенной сетчатки.

2). Определить вид и необходимую клиническую концентрацию красителя и оценить его безопасность для глазных структур в эксперименте и клинике.

3). Описать клинические симптомы, возникающие при протекании красителя через ретинальный разрыв в витреальную полость. Оценить возможности метода контрастировать структуры стекловидного тела красителем.

4). Оценить клиническую эффективность хирургического лечения отслойки сетчатки, при использовании предложенного метода, изучить особенности

течения раннего и позднего послеоперационного периода у пациентов, в ходе лечения которых данный метод был применен.

5). Определить показания и противопоказания к применению предлагаемому методу интраоперационной диагностики «не выявляемых» разрывов.

6). Исследовать закономерности локализации «не выявляемых» ретинальных разрывов и проанализировать причины их не обнаружения в предоперационном периоде.

Научная новнзиа.

• Впервые разработан и успешно применен принципиально новый комплексный метод интраоперационной диагностики ретинальных разрывов, не выявляемых традиционными методами исследованиями, у больных с отслойкой сетчатки, позволяющий повысить процент обнаружения ретинальных разрывов.

• Впервые описаны клинические симптомы, возникающие в момент протекания красителя через ретинальные разрывы из субретинальной полости в вигреальную. Установлены особенности распространения цветового маркера в глазу при авитрии.

• Впервые проанализированы причины и закономерности необнаружения «невыявляемых разрывов».

Практическая значимость.

• Клиническое применение метода способствует обнаружению офтальмоскопически невыявленных ретинальных разрывов, достоверной дифференциальной диагностике между разрывом и дегенеративными изменениями сетчатки, что позволяет применять целенаправленное, локальное блокирование разрывов и улучшает результаты хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки. Доказана клиническая безопасность и высокая эффективность предложенного метода.

• Интраоперационное окрашивание стекловидного тела позволяет визуализировать его бесцветные структуры и способствует наиболее радикальному удалению вигреоретинальных тракций, витреального базиса и задней гиалоидной мембраны при проведении витрэктомии.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Комплексный метод интраоперационной диагностики ретинальных разрывов у больных с отслойкой сетчатки позволяет обнаружить ретинальные разрывы и достоверно дифференцировать истинный разрыв от дегенеративных изменений в сетчатке

2. Раствор флюоресцеина в концентрации 0,1% является безопасным цветовым маркером при интраоперационной диагностике разрывов сетчатки.

3. При проведении витрэктомии с использованием 0,1% раствора флюоресцеина улучшается визуализация окрашенного стекловидного тела и его патологических структур, что позволяет более радикально их удалить. Особенно это важно при устранении вигреоретинальных тр акций в зоне ретинального разрыва, гиалоидной мембраны и базиса стекловидного тела. Тем самым снижается риск развития пролиферативного синдрома в послеоперационном периоде.

4. За счет четкого обнаружения ретинальных разрывов в большинстве случаев возможно обойтись локальными методами хирургического лечения (радиальное, секторальное пломбированием), а при применении витрэктомии, часто достаточным бывает освобождение ретинального разрыва от стекловидного тела и создание хориоретинальной спайки.

Апробация работы и публикации. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции МНТК "Микрохирургия глаза (Москва, 1998), 1 Евро-азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 1998), вотреоретинальной конференции памяти Я.И. Глинчука (Москва, 1999), на заседаниях Хабаровского краевого общества офтальмологов (Хабаровск, 1999,2000), на 7 Съезде офтальмологов России (Москва, 2000), Евроретина (Милан, 2003), заседании ученого совета ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» (Уфа, 2005г.). По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 в центральной офтальмологической печати. Получено 2 патента Российской Федерации на изобретение.

Структура ■ объем работы.

Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 27 рисунками. Список использованной литературы включает 182 источника, из них 36 отечественных и 156 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

Экспериментальные исследования В качестве цветового маркера для метода интраоперационной диагностики мы выбрали раствор флюоресцина натрия, как наиболее известный и давно используемый в офтальмологической практике препарат.

Для определения необходимой концентрации и количества раствора флюоресцеина при субретинальном введении мы создали искусственную гидродинамическую двухкамерную модель глаза с отслойкой сетчатки. Камеры герметично разделяли между собой мембраной из прозрачного полиэтилена, в которой было сформировано отверстие диаметром 0,3 мм., служившее моделью ретинального разрыва. Используя различные 1% , 0,5%, 0,1% и 0,05% разведения раствора флюоресцеина и последовательно вводя их в нижнюю камеру модели, оценивали степень уверенной визуализации струи красителя в верхней камере.

После определения необходимой концентрации флюоресцеина для клинического применения, нами были предприняты экспериментальные исследования с целью изучения прямого влияния раствора флюоресцеина на сетчатую оболочку глаза. Эксперименты проведены на 14 взрослых кроликах мужского пола породы Шиншилла. В правый глаз животным, субретинально, под офтальмоскопическим контролем вводили 0,1% раствор флюоресцеина в количестве 0,2-0,3 мл. В левый глаз по такой - же методике вводили 0,3 мл. физиологического раствора.

В первой группе из 7 животных морфологическое исследование производили через 3 дня, а во второй (также 7 кроликов) - через 3 месяца

после экспериментального воздействия. После макроскопического осмотра с описанием, из задней стенки глаза в проекции макулярной области, готовили срезы всех оболочек глаза толщиной 7 мкм. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином, а также по ван-Гизон. Кроме того, для выявления ядрышкообразующих районов хромосом, срезы окрашивали 50% раствором нитрата серебра. Микроскопическое исследование препаратов проводили на световом микроскопе "Биолам" при увеличении 7x10 и 7x40. Морфометрические измерения проводили на срезах окрашенных 50% раствором серебра. Измерениям подвергали ядерно-ядрышковый аппарат нейронов ганглионарного слоя сетчатки, для определения функционального состояния клеток. Исследование проводили с использованием компьютерного анализатора изображения МЕКОС-Ц.

Клинические исследования.

В работе представлены результаты хирургического лечения 63 больных (63 глаза), (проспективная группа), прооперированных по поводу регматогенной отслойки сетчатки, с применением метода интраоперационной диагностики, в период с апреля 1998 по июль 2004 гг. Критерием отбора пациентов, явилось необнаружение ретинальных разрывов при предоперационном обследовании или несоответствие формы отслойки сетчатки обнаруженному ретинальному разрыву (правило 1лпкой), что дало основание подозревать наличие дополнительных ретинальных разрывов. Возраст больных колебался от 16 до 72 лет и в среднем составил 56±1,6 лет. Срок диспансерного наблюдения составил от 6 до 36 месяцев, в среднем 12,8 ± 1,3 месяца. Давность заболевания, до обращения за хирургической помощью составила от 5 суток до 12 месяцев (в среднем 1,5 ± 0,25 месяцев). Причинами, способствующими возникновению отслойки сетчатки были: миопическая болезнь - 29 глаз, контузионная травма - 9 случаев, ЭЭК -12 и ПДР - 10 случаев, не выявлено - 3 глаза.

Ранее оперированы по поводу отслойки сетчатки с использованием различных видов циркулярного вдавления 8 глаз, витреалыше операции, были

проведены на 35 глазах, причем во многих случаях проводились многократные операции.

Степень выраженности ПВР распределилась следующим образом: А стадия - в 6 глазах (9,5%), В - в 17 глазах (27%), С 1- 3 в 33 глазах (52,4%) и Б1-3 стадия-в 7 глазах(11,1%).

Из других особенностей оперированных глаз отмечено: артифакия - в 10 глазах, афакия - в 2 случаях, проникающий рубец роговицы - в 2, незрелая катаракта - в 6, травматический мидриаз - в 4 случаях.

Для сравнительного анализа была отобрана ретроспективная группа из 65 пациентов (65 глаз). Все больные оперированы по поводу регматогенной отслойки сетчатки стандартными методами с июля 1996 по январь 2001 года. Основным критерием отбора являлось не обнаружение ретинального разрыва при предоперационном обследовании. Анализ проведенного лечения проводился на основе изучения историй болезней

Среди больных было 29 мужчин (44,6%) и 36 женщин (55,4%) в возрасте от 17 до 74 лет, в среднем 57,6 ± 1,8 лет. Срок диспансерного наблюдения составил от 6 до 28 месяцев, в среднем 11,4 ± 1,1 месяца Из анамнеза: миопическая болезнь - в 32 глазах, контузионная травма - в 7 глазах, ЭЭК - в 11 глазах, ПДР - в 10 глазах.

Ранее оперированы по поводу отслойки сетчатки с использованием различных видов циркулярного вдавления 5 глаз, витреальные операции, проводили - на 32 глазах, а в 12 случаях - дважды и в 4 - трижды.

Степень выраженности ПВР: А стадия в 9 глазах (13,8%),

В -18 глаз (27,7%), С 1- 3 - в 34 глазах (52,2%), и Б1-3 стадия в 4 глазах.

Из других особенностей оперированных глаз: артифакия - в 11 глазах, афакия - в 3 случаях, незрелая катаракта - в 5, травматический мидриаз в 5, локальный рубец роговицы - в 1 случае.

Статистическая обработка результатов наблюдений.

Результаты проведенных исследований обработаны методами вариационной статистики средней арифметичесокой (М), стандартной ошибки среднего арифметического (т), среднеквадратичного отклонений (о).

Сравнение средних в сравниваемых группах проводили с использованием t-критерия Стъюдента. Различия считались достоверными при t < 0.05.

Сравнение долей вариант (процентов) проводилось с использованием U-критерия. Различия считали существенными для 5%, 1%, 0,1% уровней значимости, пользовались таблицей критических значений t-статистики Стъюдента. Значимыми признавались различия в случае t > top и U > икр.

Статистическая обработка результатов производилось с использованием прикладного пакета программ «Статистика» for Windows v.6.0 (Stat. Soft. Inc.).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Экспериментальные исследования.

Используя разработанную гидродинамическую модель глаза, эмпирическим путем было установлено: что оптимальной концентрацией является 0,1% раствора флюоресцеина в количестве 0,2-0,4 мл. При больших концентрациях верхняя камера интенсивно прокрашивалась, что препятствовало бы качественной офтальмоскопии на реальном глазу. При более слабых концентрациях раствора, мы не получали четкой и контрастной визуализации места протекания красителя через дефект в мембране.

Клинические наблюдения за животными показали, что послеоперационная воспалительная реакция глаз, которым вводили раствор флюоресцеина в субретинальное пространство, не отличалась от реакции контрольных глаз.

На 3 сутки при макро- и микроскопическом исследовании отсутствовали различия в степени выраженности реакции на введение 0,1% раствора

флюоресцина и 0,9% раствора хлорида натрия. В опытной группе глаз отмечали легкое зеленоватое окрашивание стекловидного тела и сетчатки.

Через 3 месяца после экспериментального воздействия макроскопически глазные яблоки подопытной и контрольной групп были без особенностей. Микроскопически строение сетчатки в целом сохранено. Каких-либо отличий макро- и микроскопического строения между опытной и контрольной группами не выявлено.

Анализ морфометрических данных показал, что на третьи сутки в опытных глазах, отмечается некоторое уменьшение площади ядер и ядрышек. Причем все эти изменения находятся в пределах статистической ошибки.

Через 3 месяца все морфометрические показатели у животных в контрольных и опытных глазах друг от друга статистически не отличаются.

Отсутствие воспалительной реакции, нормальные гистологические и морфологические показатели, полученные в эксперименте как в ранние (3 суток), так и в отдаленные сроки (3 месяца), показали отсутствие цитотоксического воздействия 0,1% раствора флюоресцеина на сетчатку при его субретинальном введении.

Разработка метода выявления скрытых дефектов (разрывов) сетчатки с помощью цветового маркера.

Учитывая успешное применение 0,1% раствора флюоресцеина в эксперименте, разработан метод интраоперационной диагностики, оснований на введении раствора флюоресциена в субретинальное пространство отслоенной сетчатки. Цветовой маркер окрашивает субретинальную жидкость и, создавая избыточное давление в субретинальной полости, протекает через разрыв в сетчатке в прозрачную жидкость витреальной полости. При офтальмоскопии наблюдается хорошо различимый локальный выход красителя, что позволяет обнаружить раннее не видимый ретинальный разрыв.

Проникая в витреальную полость и окрашивая бесцветное стекловидное тело, краситель способствует более четкой визуализации структур стекловидного тела. Особенно хорошо видимыми становятся

витреоретинальные тяжи в зоне разрыва, а также эпиретинальные мембраны и базис стекловидного тела. В случаях проведения витрэктомии это способствует более полному удалению структур стекловидного тела (патент РФ №2131324 от 11.07.1997г. и патент РФ №2193376 от 27.05.1999 г.).

Клиническое применение метода внтраоперацнонной диагностики.

Применяя метод при экстрасклеральных операциях у больных ПР группы начальные этапы операции проводили по стандартным методикам. Затем из обычной стерильной инъекционной иглы А ЗОв, готовили специальную иглу для пункции субретинальнального пространства. Подготовка заключалась в изгибе иглы иглодержателем с целью создания ограничительного витка в 5-7 мм от острия. Виток препятствовал глубокому проникновению иглы в субретинальную полость, что предотвращало ятрогенные проколы сетчатки кончиком иглы.

В проекции наибольшего пузыря отслоенной сетчатки, транссклерально, под офтальмоскопическим контролем производили пункцию субретинальной полости специально подготовленной иглой, соединенной со шприцем с набранным 0,1% раствором флюресцеина. Убедившись, что кончик иглы появлялся под отслоенной сетчаткой, вводили набранный раствор в количестве 0,2-0,4 мл.

Через 1 -2 минуты флюоресцеин равномерно окрашивал субретинальную жидкость и через разрыв в сетчатке начинал протекать в вигреальную полость глаза. Обычно в области разрыва можно было заметить локальное окрашивание стекловидного тела. В ходе операции мы выделяли симптом контрастности, возникающий за счет окрашивания субретинальной жидкости светло зеленый цвет, на фоне которого сетчатка становиться матовой. На фоне зеленовато -матовой сетчатки, красноватые разрывы (в просвете разрыва видна красная сосудистая оболочка), легче обнаружить и дифференцировать с дегенеративными несквозными изменениями в сетчатке

В подозрительных на наличие разрыва сетчатки местах использовали локальную прерывистую склерокомпрессию (легкими толчками). В результате

чего краситель импульсно выходил через разрыв в витреальную полость, образуя, таким образом, симптом всплеска.

После обнаружения ретинального разрыва, как правило, еще раз пунктировали субретинальное пространство для выпускания субретинальной жидкости. Затем под офтальмоскопическим контролем проводили криопексию краев разрыва и накладывали эписклеральную пломбу в проекции ретинального разрыва. Учитывая уверенное обнаружение разрыва, мы, в основном, старались применять локальные виды пломбирования (радиальное или секторальное).

При витреальных операциях у больных ПР группы, после стандартной трехпортовой витрэктомии, в витреальную полость вводили небольшое количество ПФОС с целью расправить центр сетчатки, ограничить зону поиска разрывов и увеличить пузыри отслойки на периферии. После чего также, трансконьюнктивально, подготовленной иглой со шприцем, субретинально медленно вводили 0,1% раствор флюоресцеина.

Введение красителя прекращали после получения симптома протекания хорошо видимой струйки красителя, появляющейся в витреальной полости.

Затем с использованием склерокомпрессии более детально обследовали зону вытекания красителя, где и обнаруживался ретинальный разрыв.

Так же активно использовали симптом всплеска, проверяя подозрительные места импульсной склерокомпрессией и симптом контрастности.

После локализации разрывов в сетчатке, флюоресцеин продолжал распространяться в витреальной полости, окрашивая при этом стекловидное тело. Краситель, более интенсивно накапливаясь на рыхлых структурах, позволял хорошо различать вигреоретинальные тяжи, особенно в зоне разрыва, пролиферативные уплотнения, гиалоидную мембрану и их взаимоотношения с сетчаткой. Это существенно облегчало проведение витрэктомии и способствовало радикальному очищению сетчатки от структур стекловидного тела. Во время витрэктомии прежде всего старались гарантированно очистить ретинальный разрыв от фибрилл стекловидного тела и получить бестракционный разрыв в сетчатке.

После получения очищенного разрыва и полного расправления сетчатки при помощи ПФОС или воздушной помпы проводили двухрядную эндолазеркоагуляцию краев регинального разрыва.

При локализации разрывов в верхней половине глазного яблока операцию заканчивали введением газа сульфагексофторид. В случаях нижней локализации, как правило, использовали метод кратковременной тампонады ПФОС с оставлением его в витреальной полости на 5-7 дней, с последующим его удалением или проводили тампонаду витреальной полости силиконовым маслом в течение 1-2 месяцев.

В случаях, когда ретинальный разрыв не удавалось полностью очистить от элементов стекловидного тела (периферийное расположение разрыва, плотное крепление базиса, молодой возраст и т.д.), дополнительно применяли эписклеральное пломбирование зоны разрыва. Среди пациентов ПР труппы нам встретилось несколько случаев относительной неэффективности метода при выраженных стадиях ПВР (СЗ и Д стадия). Несмотря на обнаружение ретинальных разрывов, за счет выраженного фиброза периферических отделов стекловидного тела и плотного сращения с сетчаткой, полностью очистить и расправить ее не удавалось. В этих случаях, применяли методы секторальной и круговой ретинотомии, по краю фиброзированных тканей и вся периферия вместе с разрывами просто удалялась витреотомом. В дальнейшем по краю ретинотомии проводили лазеркоагуляцию сетчатки и завершали операцию тампонадой витреальной полости силиконовым маслом.

Хирургическое лечение больных ретроспективной группы.

Экстрасклеральные операции проводили в основном по стандартным методикам. На операционном столе с использованием непрямой бинокулярной офтальмоскопии и склерокомпрессора осматривали сетчатку с целью обнаружить все-таки разрыв в сетчатке. Если это удавалось, то проводили криокоагуляцию ретинального разрыва и его блокирование эписклеральными пломбами. По показаниям проводили выпускание субрепгаальной жидкости.

В случаях, когда разрыв не удавалось обнаружить, как правило, применяли круговое эписклеральное пломбирование или циркляж. Выпускание субретинальной жидкости при этом было обязательным. По показаниям применяли пневморетинопексию.

При витреальных операциях у больных применяли практически все современные широко используемые методы витреальной хирургии для получения анатомического прилегания сетчатки. При обнаружении ретинального разрыва, принимали меры для его блокирования.

В случаях необнаружения ретинального разрыва применяли различные методы объемной хирургии. Использовали обширную обработку сетчатки эндолазером по секторам. Кроме того, накладывали лазерный циркляж в 2-3 ряда по периферии расправленной сетчатки. Проводили секторальную или круговую ретинотомию с эвдолазеркоагуляцией по краю ретинотомии. Почти во всех случаях применяли интраоперационную тампонаду ПФОС с заменой на силиконовое масло. Обязательно накладывали круговую эписклеральную пломбу или циркляж.

Операционные осложнения и послеоперационный период.

В 2 глазах (3,2%), отмечены специфические осложнения при применении метода интраоперационной диагностики, это ятрогенные проколы сетчатки кончиком иглы при попытке транссклеральной пункции субретинального пространства. В этих случаях была проведена повторная пункция в другом месте, инъекционной иглой с более коротким кончиком. На заключительных этапах операции ятрогенные проколы сетчатки были блокированы.

Незначительные субретинальные кровоизлияния во время применения метода получены в 3 случаях - 3 глаза (4,7%). Кровоизлияния не повлияли на ход операции, и в дальнейшем самостоятельно рассосались в послеоперационном периоде.

Общие осложнения, как у больных ПР так и РС групп, встречались только во время проведения витреальных операций.

Ятрогенное повреждение хрусталика на 3 глазах у больных ПР группы и на 5 глазах в РС группе. Ятрогенные повреждения сетчатки в 4 глазах у больных ПР группы и в 7 случаях у больных РС группы. Все осложнения были успешно купированы и не повлияли, в дальнейшем на исход оперативного лечения.

Ранний послеоперационный период в большинстве случаев как у больных ПР, так и РС групп характеризовался умеренной воспалительной реакцией, соответствующей тяжести перенесенной операции.

Каких либо специфических особенностей в послеоперационном периоде у больных ПР не отмечено.

Результаты хирургического лечения у больных проспективной н

ретроспективной групп после экстрасклеральных операций.

Сравнивая результаты операций экстрасклерального пломбирования у больных в ПР группе (18 глаз) и РС (21 глаз), мы отметили высокую эффективность метода интраоперационной диагностики для обнаружения ретинальных разрывов. Так во всех 18 глазах (100%) у больных ПР группы были найдены и заблокированы ретиналытае разрывы. Объем пломбирования в ПР группе составил: секторальное - в 10 случаях (55,5%), радиальное - в 6 случаях (33,3%) и круговое пломбирование - в 2 глазах (11,2%).

В РС группе (21 глаз) во время операции удалось обнаружить ретинальные разрывы в 14 глазах (66,6%), а в 7 случаях (33,4%) разрыв найти не удалось.

Объем пломбирования: круговой вал вдавления или циркляж в 15 случаях (71,4%), секторальное пломбирование в 4 (19%) и радиальное пломбирование в 2 (9,6%) глазах.

Объем хирургии у больных ретроспективной группы оказался заметно выше. Несмотря на то, что только в 33,4% случаев на операционном столе не обнаружен ретинальнальный разрыв, круговое пломбирование или циркляж выполнен в более чем в 71% случаев.

На первые сутки после операции полное анатомическое прилегание сетчатки было получено у 14 пациентов (14 глаз, 77,7%) ПР группы. В 2 случаях (2 глаза 11%) несмотря на то, что первичный разрыв в сетчатке был блокирован, сетчатка полностью не прилегла. При проведении повторной операции, вновь с применением метода интраоперационной диагностики, обнаружены дополнительные мелкие ретинальные разрывы которые были успешно заблокированы секторальными пломбами.

В 1 глазу (5,5%) разрыв находился на скате вала вдавления. Также проведена повторная операция, смещения радиальной пломбы, с успешным прилеганием сетчатки.

В 1 случае (5,6%) операция пломбирования оказалось неэффективной из-за выраженной стадии ПВР. Потребовалась повторная витреальная операция, которая закончилась полным анатомическим прилеганием сетчатки.

В РС группе (21 глаз) полное анатомическое прилегание сетчатки на 1-3 сутки после операции отмечено в 12 случаях (12 глаз - 57,1%). В 4 глазах (19%) отслойка стала более плоской и изменила конфигурацию. На этих глазах проведена повторная эписклеральная операция с успешным анатомическим прилеганием в 3 случаях. На 1 глазу пришлось провести еще одну вшреальную операцию с введением в витреальную полость силикона и частичным прилеганием сетчатки.

В 5 глазах (23,9%) после эписклерального пломбирования сетчатка не прилегла. Все больные оперированы повторно методами витреальной хирургии с успехом в 2 глазах и частичным прилеганием в 3 случаях.

В позднем периоде наблюдения (от 3 месяцев до 5 лет) у больных ПР группы, после эписклеральных операций в 18 глазах, рецидив отслойки сетчатки развился в 3 случаях (3 глаза -16,7%). Повторные операции позволили достигнуть анатомического прилегания во всех случаях.

На протяжении всего срока наблюдения в ПР группе сохранялось анатомическое прилегание сетчатки во всех 18 глазах (100%).

У больных ретроспективной группы 21 глаз, после лечения было в 17 случаях (17 глаз - 80,9%) полное анатомическое прилегание сетчатки и в 4 глазах (19,1%) частичное прилегание. В 5 глазах (23,8%) в витреальной полости находилось силиконовое масло.

Рецидив отслойки сетчатки произошел в 7 случаях (7 глаз - 33,3%).

В отдаленные сроки наблюдения после основного и дополнительного лечения в ретроспективной группе пациентов полное анатомическое прилегание сетчатки сохранялось в 18 глазах (85,7%). Частичное прилегание в 3 глазах (14,3%). Силиконовое масло находится в витреальной полости длительные сроки (более 1 года) у 4 пациентов (4 глаза 19,1%). Сравнительные результаты оперативного лечения в отдаленном периоде представлены в рис. 1. В диаграмме отражены все повторные операции, включая и успешное удаление силикона

Силикон в витреальной полости Повторные витреальные операции Повторное пломбирование Частичное прилегание Полное прилегание

20% 40% 60% 80% 100%

Рве. 3. Итоговые результаты лечения после эпвсклерального пломбирования у пациентов проспективной (ПР) н ретроспективной (РС) групп.

Отмечено, что для достижения полного анатомического результата в ПР группе выполнено на 50% меньше повторных операций. При этом в ПР группе

в 100% случаев получено полное анатомическое прилегание сетчатки, тогда как в РС группе это удалось лишь в 85,7% случаев. Различие достоверно (р<0,03).

Результаты хирургического лечения у больных проспективной и ретроспективной групп после витреальных операций.

Во время витреальных операций во всех 45 глазах (100%) у больных ПР группы были обнаружены ретинальные разрывы, причем в 16 глазах (35,5%) множественные разрывы. В большинстве случаев (31 глаз, 68,9%), применялась локальная хирургия, заключающаяся в тщательном очищении ретинальных разрывов от элементов стекловидного тела и эндолазеркоагуляции по краю ретинального дефекта. В 7 глазах (15,5%) дополнительно накладывали секторальную пломбу, в 1 глазу (2,2%) - круговую пломбу. В 6 случаях (6 глаз -13,3%) при выраженных стадиях ПВР проводили круговую или обширную секторальную ретинотомию периферических отделов сетчатки. Краткосрочную тампонаду ПФОС проводили в 16 глазах (34,8%). Оперативное лечение закончили силиконовой тампонадой витреальной полости в 24 глазах (53,3%), газовой или воздушной тампонадой - в 15 глазах (33,3%), в вшреальной полости оставлен физиологический раствор - в 6 случаях (13,4%).

У больных РС группы из 44 глаз, ретинальный разрыв во время операции был обнаружен в 24 глазах (54,9%) случаев. В случаях обнаружения ретинального разрыва также применяли локальную хирургию.

При необнаружении ретинального разрыва использовали более объемные методы хирургии. Секторальная или круговая ретинотомия проведена в 17 глазах (38,6%). Круговое пломбирование или циркляж - в 23 глазах (52,3%). Секторальное пломбирование проведено в 6 случаях (13,6%). Краткосрочная тампонада ПФОС - в 27 глазах (61,4%). Оперативное лечение законченно введением силиконового масла в витреальную полость в 38 глазах (86,4%), газовой или воздушной тампонады - в 6 случаях (13,6%).

В РС группе был выполнен значительно больший объем хирургического вмешательства при примерно одинаковой тяжести заболевания в обеих группах. В РС группе в 1,6 раза чаще применяли тампонаду силиконовым

маслом и в 1,7 раза чаще применяли краткосрочную тампонаду ПФОС. По нашему мнению это в основном свидетельствует о сомнении хирурга в полном блокировании всех ретинальных разрывов.

В ранние сроки после операции анатомическое прилегание сетчатки получено в 40 случаях (40 глаз- 88,9%) у больных ПР группы исследования. В 2 случаях (2 глаза 4,4%), после рассасывания газа наступил рецидив отслойки сетчатки. На реоперации выявлены дополнительные ятрогенные разрывы в зоне склеротомий, которые были успешно блокированы. В 3 глазах (6,7%) сетчатка прилегла частично на фоне силиконовой тампонады витреальной полости.

В РС группе полного анатомического прилегания в раннем послеоперационном периоде удалось добиться в 32 случаях (32 глаза - 72,7%). У 8 пациентов (8 глаз - 18,2%) сетчатка прилегала частично, в витреальной полости у всех пациентов находилось силиконовое масло. В 4 случаях (4 глаза - 9,1%) сетчатка не прилегла Потребовалась ранняя реоперация с ревизией витреальной полости и тампонадой силиконовым маслом.

В сроки наблюдения от 3 месяцев до 5 лет после витреальной хирургии, у пациентов ПР группы из 42 глаз, где было получено полное анатомическое прилегание, рецидивы отслойки сетчатки развились в 4 глазах (9,5%). Рецидивы происходили на фоне силиконовой тампонады витреальной полости за счет усилившегося эписиликонового фиброза по поверхности сетчатки. Во всех случаях проведены повторные оперативные вмешательства с использованием краткосрочной тампонады ПФОС. Достигнуто анатомическое прилегание в 2 случаях (2 глаза). В 2 глазах после ревизии витреальной полости повторно применялась тампонада силиконовым маслом.

Попытка удаления силиконового масла с ревизией витреальной полости проводилась во всех случаях частичного прилегания сетчатки (3 глаза). В 1 случае удалось получить полное прилегание сетчатки. В 2 случаях прилегание осталось частичным (в полости глаза оставлен силикон).

Из 24 глаз с полным анатомическим прилеганием и силиконовой тампонадой, через 2-3 месяца удаление силиконового масла проводили на 20

глазах (83,3%). Полное анатомическое прилегание сетчатки достигнуто в 17 случаях. В 3 глазах сразу после операции развился рецидив отслойки сетчатки, потребовавший повторной операции с введением силиконового масла.

В результате проведенного комплексного этапного лечения полное анатомическое прилегание достигнуто в 43 глазах (95,5%). В 2 случаях (4,5%) на фоне силиконовой тампонады сетчатка прилежит частично. Силиконовое масло присутствует в витреальной полости 7 глаз (15,5%).

В РС группе исследования из 34 случаев полного прилегания сетчатки рецидив произошел в 5 случаях (14,7%). В 2 случаях (2 глаза) из 8 глаз с частичным прилеганием наблюдалось развитие отслойки сетчатки в закрытую воронкообразную с попаданием силиконового масла в субретинальное пространство. Случаи признаны неоперабельными.

Ревизии витреальной полости с попыткой удаления силиконового масла проводились у 28 пациентов (28 глаз - 73,7%).

После многократного оперативного лечения, в отдаленном периоде полное анатомическое прилегание сохранялось в 35 глазах (79,6%). Частичное прилегание сохраняется в 7 случаях (7 глаз - 15,9%). Тотальная неоперабельная отслойка сетчатки развилась в 2 случаях (2 глаза - 4,5%). Силиконовое масло остается в витреальной полости в 15 глазах (34,1%). Итоговые результаты лечения отражены на рис.4.

Силикон в витреальной полости Повторные витреальные операции Неприлегание Частичное прилегание

Полное прилегание

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Рис. 4. Итоговые результаты лечения после витреальных операций у пациентов проспективной (ПР) н ретроспективной (РС) групп исследования.

Несмотря на тяжесть представленной патологии (многократно оперированные отслойки сетчатки с необнаруженными ретинальными разрывами, стадия ПВР С и Д), полного анатомического результата у больных ПР группы удалось добиться в 95,5% случаев. Объем хирургического вмешательства был значительно ниже, чем у пациентов ретроспективной группы.

Функциональные результаты лечения.

Функциональные результаты не в полной мере свидетельствовали об успехе хирургического лечения, зависели от сроков отслоения центральной зоны сетчатки, возраста пациента, состояния оптических сред, наличия эпиретинального фиброза в центральных отделах сетчатки, состояния зрительного нерва, наличия и степени миопии, общих сопутствующих заболеваний (диабет, атеросклероз и д.р.), полного или частичного анатомическое прилегания сетчатки (табл. 1).

Таблица 1.

Динамика средней остроты зрения (с коррекцией) до операция, в раннем послеоперационном периоде и отдаленном периоде у больных проспективной (ПР) и ретроспективной (РС) групп.

Сроки Средняя~\_ острота зрения До операции 1 неделя 3 месяца 6 и более месяцев

ПР группа 0,128±0,02 0,112±0,04 0,250±0,02 0,297±0,01

РС группа 129±0,02 107±0,03 0,183±0,01 0,208±0,01

У всех больных с прилежащей сетчаткой, как в ПР так и в РС группах, острота зрения в позднем послеоперационном периоде была существенно выше остроты зрения до операции. Поля зрения обычно соответствовали анатомическому состоянию сетчатки.

Достоверной разницы в функциях между проспективной и ретроспективной группах пациентов мы не отмечали. В целом в проспективной группе функциональные результаты оказались выше, благодаря большему количеству пациентов с полным анатомическим прилеганием сетчатки.

Анализ причин необнаружения ретинальных разрывов при предоперационном осмотре.

По нашему мнению основными причинами были: плохая различимость разрывов на фоне или по краю, как собственных хориоретинальных дегенераций, так и после ранее проведенных крио - или лазеркоагуляций. Особенно трудно в таких случаях обнаружить ретинальные разрывы при тонкой сетчатке (высокая миопия). Таких случаев в нашем исследовании было 34 глаза (53,9%). Разрывы прикрыты фиброзной тканью, эпиретинальными мембранами, складками сетчатки - 17 глаз (26,9%). Достаточно часто, прикрытые разрывы встречалась нам в зоне склеротомий, после ранее проведенной витреальной хирургии. Маленькие размеры ретинальных

разрывов и их периферичное расположение - 8 глаз (12,7%). Разрыв достаточно хорошо виден, но пропущен при обследовании - 4 глаза (6,4%).

ВЫВОДЫ.

1. Разработан новый комплексный метод интраоперационной диагностики ретинальных разрывов у больных с отслойкой сетчатки, основанный на применении цветового маркера, с возможностью достоверного дифференцирования истинного разрыва от дегенеративных изменений в сетчатке.

2. В эксперименте и клинике определена оптимальная концентрация красителя (0,1% раствор флюоресцеина натрия в количестве 0,2-0,4 мл вводимого в субретинальное пространство отслоенной сетчатки) для проведения метода интраоперационной диагностики разрывов. Доказана безопасность и высокая эффективность метода, для выявления ретинальных разрывов при регматогенной отслойке сетчатки.

3. Определены и подробно описаны симптомы возникающие при использовании метода и способствующие выявлению ретинальных разрывов, как при операциях эписклерального пломбирования, так и при витреальных вмешательствах. При применении метода, окрашиваются бесцветные структуры стекловидного тела, что способствует лучшей визуализации витреоретинальных тракций и их более полному устранению в случаях проведения витрэкгомии.

4. Применение метода интраоперационной диагностики, позволяет хирургу быть уверенным в полном обнаружении практически всех ретинальных разрывов, что способствует уменьшению объемов хирургического вмешательства и увеличивает его эффективность. Наилучшие результаты оперативного лечения при применении метода были получены при витреальной хирургии отслоек сетчатки В и С стадии ПВР. Анатомическое прилегание в отдаленном периоде достигнуто в 95,5% случаев, что в 1,2 раза эффективней, чем в контрольной группе, повторных

операций при этом меньше в 1,8 раза, а количество глаз остающихся с силиконовой тампонадой меньше в 2 раза.

При эписклеральной хирургии с применением метода уменьшается объем пломбирования, количество повторных операций сокращается в 2 раза, процент полного анатомического прилегания увеличивается на 14,3%.

5. Установлено что особенно плохо обнаруживаются разрывы на фоне или по краю, хориоретинальных очагов в сочетании с истонченной сетчаткой при высокой миопии (53,9% случаев). Мешает обнаружению ретинальных разрывов фиброзная ткань, эпиретинальные мембраны, складки сетчатки в (26,9% случаев), малые размеры разрыва и его периферическое расположение в (12,7%), невнимательность при обследовании (6,4%).

6. Основным показанием к применению метода интраоперационной диагностики, является необнаружение ретинального разрыва при предоперационном обследовании, несоответствие локализации ретинального разрыва форме отслойки сетчатки, подозрение на сквозной макулярный разрыв. В тяжелых случаях отслойки сетчатки (стадии Д ПВР), применение метода нецелесообразно. Противопоказаний к применению метода не выявлено.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для оптимизации хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки с необнаруженными ретинальными разрывами показано применения метода интраоперационной диагностики ретинальных разрывов, с использованием в качестве цветового маркера 0,1% раствор флюоресцеина вводимого в субретинальную полость отслоенной сетчатки. Метод удобен в применении, не требует специального оборудования, дорогостоящих материалов и практически не имеет противопоказаний и осложнений.

2. Наилучшим образом метод зарекомендовал себя в случаях отслойки сетчатки при ПВР А, В и С стадии при рецидивирующих отслойках

сетчатки на авитриальных глазах, в сочетании с локализованной хирургией ретинального разрыва. Эффективность метода снижется при Д стадии ПВР, в связи с основной направленностью хирургии в этих случаях на расправление сетчатки и вероятном применении ретинотомий и ретинэктомий.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Унгурьянов О.В., Егоров В.В. Иэтраоперационная диагностика ретинальных разрывов в хирургии осложненных форм отслойки сетчатки // 1-я Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии: Материалы конференции - Екатеринбург, 1998. - С.94

2. Унгурьянов О.В., Егоров В.В., Югай А.Г. Метод интраоперационного контрастирования структур стекловидного тела // Материалы конференции - Хабаровск, 1998. С. 120-122

3. Унгурьянов О.В, Егоров В.В. Способ интраоперационной диагностики ретинальных разрывов у больных с тяжелыми отслойками сетчатки // Материалы 5-й конференции офтальмологов Восточной Сибири,- Иркутск, 1998,- С. 219-222

4. Унгурьянов О.В., Егоров В.В. Метод интраоперационной диагностики ретинальных разрывов у больных с неприлеганием и ранними рецидивами регматогенной отслойки сетчатки // 7 съезд офтальмологов России: Тезисы докладов- М., 2000, Ч.1.- С.499

5. Захаров В.Д., Унгурьянов О.В., Егоров В.В.,Югай А.Г., Лыскин ПВ. Повышение клинической эффективности витрэктомии путем интраоперационного контрастирования структур стекловидного тела // Новые направления в лечении витреоретинальной патологии: Сборник научных статей,- Москва, 2000.- С- 29-32

6. Унгурьянов О.В., Захаров В.Д., Егоров В.В., Югай А.Г., Лыскин П.В. Новый метод интраоперационной диагностики ретинальных разрывов в хирургическом лечении регматогенной отслойки сетчатки // Офтальмохирургия - 2000,- N 3. - С.67-72

7. Унгурьянов O.B. Интраоперационная диагностика рстинальных разрывов с использованием красителя при регматогенной отслойке сетчатки на авитреальных глазах // Вестник офтальмологии - 2003,- т. 119.-N6.-C.8-9

8. О. Unguryanov, G. Stolyarenko, М. Pojaritski. The new method for intraoperative finding of retinal holes //4th Euroretina Congress - Milan.-2004,-PP. 120-121

9. Способ инграоперационной диагностики ретинальных разрывов яри операциях по поводу регматогенной отслойки сетчатки. Патент РФ N 2131234, приоритет от 11.07.97 (соавт. Егоров В.В.).

Ю.Способ шпраоперационного контрастирования стекловидного тела и его патологических структур. Патент РФ N 2193376, приоритет от 27.05.1999 (соавт.Захаров В. Д., Егоров В.В., Югай А.Г., Лыскин П.В.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВГД - внутриглазное давление

ДЗН - диск зрительного нерва

ИОЛ - шпраокулярная линза

ОС - отслойка сетчатки

ПВР - пролиферативная витреоретинопатия

ПДР - пролиферативная диабетическая ретинопатия

ПФОС - перфгорорганическое соединение

КРПЭ - клетки ретинального пигментного эпителия

ПР - проспективная группа

PC - ретроспективная группа

CT - стекловидное тело

ЭЭК - экстракапсулярная экстракция катаракты

На правах рукописи

УНГУРЬЯНОВ Олег Владимирович

Интраоперациоииая диагностика ретинальных разрывов и контрастирование структур стекловидного тела при лечении регматогенной отслойки сетчатки.

14.00.08 - Глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2005

Отпечатано в ООО «Компания Спутник+» ПД № 1-00007 от 25.09.2000 г. Подписано в печать 23.09.05. Тираж 150 экз. п.л. 1 Печать авторефератов (095) 730-47-74,778-45-60

п"7 4 17

РНБ Русский фонд

2006-4 13607

Регматогенная отслойка сетчатки продолжает оставаться одним из самых тяжелых патологических состояний в офтальмологии. При отсутствии своевременного оперативного лечения отслойка сетчатки приводит к полной потере зрения. В большинстве случаев заболевание развивается в трудоспособном возрасте: от 20 до 60 лет, что ставит проблему лечения отслойки сетчатки в ряд социально значимых.

Регматогенная отслойка сетчатки встречается на всех континентах и у представителей всех рас. Ежегодно, по данным Benson W.E. (1980), Schepens C.L. (1983), на каждые 10 тысяч человек населения планеты регистрируется один случай отслойки сетчатки.

Хирургическое лечение отслойки сетчатки начинается с 20 столетия благодаря работам Gonin J. (1934), впервые определившему, что основным и решающим фактором, обеспечивающим успех оперативного лечения отслойки сетчатки, является надежное блокирование ретинального разрыва (87,88).

Для достижения этой цели хирургу необходимо решить целый комплекс проблем. Первой важнейшей задачей является обнаружение ретинального разрыва, затем оценка мобильности сетчатки, так как закрытие разрыва возможно только при ослаблении или устранении витреоретинальных тракций, имеющих место при отслойке сетчатки, и наконец, выбрать метод блокирования ретинального разрыва.

В последние годы значительно повысились технические возможности предоперационного и интраоперационного обследования витреоретинальных структур. Этому способствует широкое внедрение непрямой бинокулярной офтальмоскопии со склерокомпрессией, биомикроофтальмоскопии с линзами Гольдмана, Груби, фундуслинзами. Безусловно, полезно использование схем Lincoff Н. (1971), отражающих закономерности распространения отслойки в зависимости от локализации разрывов в сетчатке. Тем не менее, у значительной части пациентов (от 8 до 30%), в зависимости от степени пролиферативных изменений стекловидного тела и состояния оптических сред не удается обнаружить ретинальные разрывы, что значительно снижает эффективность оперативного лечения (6,7,16,29,65,109,117,120,146). Большинство ретинологов признают, что чем более выражена степень пролиферативной витреоретинопатии (ПВР), тем труднее обнаружить ретинальные разрывы (3,7,13,16,32,41,55,57,70,97,109,114,136,170,182).

Основными причинами, затрудняющими выявление разрывов, являются: их малые размеры, локализация на крайней периферии, плохая контрастность на фоне истонченной сетчатки, прикрытость разрывов складками сетчатки и эпиретинальными мембранами, а также трудность дифференциальной диагностики с дегенеративными изменениями на сетчатки (3,15,16,29,33,3 8,41,57,65,77,103,117,120,131,136,147).

С развитием витреоретинальной хирургии увеличилось количество регматогенных отслоек сетчатки, непосредственно связанных с проведением операции витрэктомии. Причиной отслоек в этих случаях, обычно, являются ятрогенные повреждения сетчатки во время операции или усиление тракций остаточного базисного стекловидного тела, запаянного с одной стороны в склеротомию, а с другой стороны прикрепленного к периферии сетчатки, что приводит к образованию ретинальных разрывов в отдаленном послеоперационном периоде (53,54,83,106,112,115)

На авитреальном глазу, из-за отсутствия опорной функции стекловидного тела, распространение отслойки происходит очень быстро, этому так же способствуют круговые тракции на периферии сетчатки, развивающиеся из базисных остатков стекловидного тела (13,19,31,106,114,115,127).

Ретинальные разрывы в этих случаях трудно обнаружить. Как правило, они имеют малые размеры, расположены на крайней периферии, на фоне раннее проведенных лазер- или криокоагулятов. Характерно образование дубликатурной складки сетчатки у зубчатой линии за счет круговой базисной тракции, где могут "прятаться" ретинальные разрывы

114,115,120,127,136,140). Учитывая эти осложняющие факторы, лечение авитриальных регматогенных отслоек представляет непростую задачу.

Часто проблему вызывает диагностика макулярных разрывов сетчатки, особенно в сочетании с периферическим разрывом или отрывом сетчатки. Сложность их диагностики обусловлена тем, что при отслойке сетчатки с вовлечением в процесс центральной зоны, имеется отек макулярной области, маскирующий наличие разрыва. У 15- 30% пациентов с отслойкой сетчатки имеются сопутствующие кистозные и дистрофические изменения в макулярной области. Для их дифференциальной диагностики с истинными разрывами используются косвенные симптомы, эффективность которых часто невысока (17,18,28,42,67,104,111,133,167).

В последние годы в витреоретинальной хирургии происходит существенный технический прогресс, связанный с широким использованием таких эндопломбирующих материалов, как перфторорганические соединения (ПФОС), силиконовое масло, газы, длительно сохраняющиеся в витреальной полости. Существенную помощь в лечении оказывает применение систем широкого обзора (WAVS), обеспечивающих хороший визуальный охват глазного дна во время операции. Появились осветительные системы (MIS и другие), освобождающие руки хирурга от необходимости удерживать световод. Это позволяет применять бимануальную технику выполнения манипуляций в витреальной полости. Все более совершенствуются витреальные эндоскопы (19,54,68,83,85,96,109).

Тем не менее, проблема лечения больных с отслойкой сетчатки полностью не решена, так как частота анатомического прилегания сетчатки после оперативного лечения составляет 60-90% и во многом зависит от стадии пролиферативной витреоретинопатии (3,4,6,13,16,45,56,72,96,109,114,134,146, 163,166,182).

Важность выявления ретинального разрыва трудно переоценить; необнаруженные и недостаточно блокированные разрывы, являются причиной неприлегания отслойки сетчатки почти в половине случаев после первичной операции, по данным 1лпсо£Г Н. (1994).

При необнаружении разрыва в сетчатке, основным методом лечения до сих пор остается наложение циркляжа или кругового вала вдавления. Наряду с тем, что круговое вдавление глазного яблока существенно ухудшает кровоснабжение глазных структур (20,66,93,130,154), метод сам по себе часто оказывается неэффективен. Циркулярное вдавление, наложенное "вслепую", совсем не обязательно блокирует невидимый разрыв. Если не выявленный ретинальный разрыв оказывается центральнее вала вдавления, то анатомическое прилегание сетчатки не наступает и требуется реоперация опять же с неясными шансами на успех. В случае же если разрыв оказывается периферичнее вала, сетчатка анатомически может прилегать в центральных отделах, но за валом вдавления, вокруг разрыва, сетчатка остается локально отслоенной. Вероятность рецидива отслойки в такой ситуации очень высока. При локальной периферичной отслойке сетчатки продолжает прогрессировать пролиферативная витреоретинопатия с усилением тракционного воздействия на края неблокированного разрыва, и "прорыв" отслойки через вал вдавления с дальнейшей генерализацией, как правило, происходит не позднее одного или двух месяцев после операции (15,29,57,63,131,146,175).

Витрэктомия с использованием тампоноды витреальной полости силиконовым маслом или газом при необнаруженных разрывах сетчатки так же не гарантирует успех лечения. Даже если на некоторое время и удается достичь анатомического прилегания, вскоре вокруг неблокированного разрыва образуется область отслоенной сетчатки с тенденцией к распространению. При удалении же силикона рецидив отслойки сетчатки происходит очень быстро (53,132,142,150,178,181).

Как один из радикальных методов в лечения отслойки сетчатки с необнаруженными разрывами предлагается проведение круговой или секторальной периферической ретинотомии с тампонадой витреальной полости витреозаменителями - ПФОС, силиконовое масло (32,44,114,127,128,182).

Учитывая, что ретинотомия значительно расширяет объем и тяжесть хирургического лечения, ее применение оправданно только при выраженных стадиях ПВР. Кроме того метод достаточно сложен и имеет целый ряд возможных осложнений как во время операции (геморрагии, повреждение хрусталика, ятрогенная транслокация сетчатки), так и в послеоперационном периоде (гипотония, гиперметропия, метаморфопсии, отсутствие бинокулярного зрения и т.д.) Lewis Н. (1991 г.).

Таким образом, важнейшим фактором успешного оперативного лечения отслойки сетчатки являются обнаружение ретинального разрыва с его блокированием. Для надежного блокирования ретинального разрыва необходимо ослабление витреоретинальных тракций, а в случае выраженного тракционного компонента должна применятся витрэктомия с максимально радикальным удалением измененного стекловидного тела, особенно в зоне разрыва сетчатки и базиса.

Исходя из вышесказанного, в настоящее время актуален поиск новых эффективных методов, помогающих как в обнаружении ретинальных разрывов, так и способствующих более полному удалению стекловидного тела и его патологических структур в случае проведения витрэктомии. Это, в свою очередь, позволило бы улучшить результаты лечения отслойки сетчатки уменьшить частоту рецидивов и процент реопераций.

Цель исследования: Повышение эффективности оперативного лечения регматогенной отслойки сетчатки с помощью комплексного метода интраоперационной диагностики ретинальных разрывов, на основе введения цветового маркера в субретинальную жидкость с возможностью контрастирования патологически измененного стекловидного тела.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи: 1) . Разработать интраоперационный метод обнаружения скрытых ретинальных разрывов, у больных регматогенной отслойкой сетчатки, основанный на введение цветового маркера в субретинальное пространство.

2) . Определить вид и необходимую клиническую концентрацию красителя и оценить его безопасность для глазных структур в эксперименте и клинике.

3). Описать клинические симптомы, возникающие при попадании красителя через ретинальный разрыв в витреальную полость. Определить их информативность для проведения витреальной хирургии.

4). Оценить клиническую эффективность хирургического лечения отслойки сетчатки, при использовании предложенного метода диагностики, изучить особенности течения раннего и позднего послеоперационного периода у больных.

5). Определить показания и противопоказания к применению предлагаемого метода интраоперационной диагностики скрытых разрывов сетчатки.

6). Исследовать закономерности локализации скрытых ретинальных разрывов и проанализировать причины их не обнаружения в предоперационном периоде.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

• Впервые разработан и внедрен принципиально новый комплексный метод интраоперационной диагностики скрытых ретинальных разрывов, у больных с регматогенной отслойкой сетчатки, позволяющий повысить процент их обнаружения.

• Впервые описаны клинические симптомы, возникающие при попадании красителя через ретинальные разрывы из субретинальной полости в витреальную.

• Впервые проанализированы причины и закономерности необнаружения скрытых ретинальных разрывов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

• Клиническое применение метода способствует обнаружению • офтальмоскопически невыявленных ретинальных разрывов, достоверной дифференциальной диагностике между разрывом и дегенеративными изменениями сетчатки, что позволяет применять целенаправленное, локальное блокирование разрывов и улучшает результаты хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки. Доказана клиническая безопасность и высокая эффективность предложенного метода. ♦ Интраоперационное окрашивание стекловидного тела позволяет визуализировать его бесцветные структуры и способствует наиболее радикальному удалению витреоретинальных тракций, базиса и задней гиалоидной мембраны при проведении витрэктомии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Комплексный метод интраоперационной диагностики ретинальных разрывов у больных с отслойкой сетчатки позволяет обнаружить ретинальные разрывы и достоверно дифференцировать истинный разрыв от дегенеративных изменений в сетчатке

2. 0,1% раствор флюоресцеина является безопасным цветовым маркером при применении метода интраоперационной диагностики разрывов сетчатки.

3. При проведении витрэктомии с использованием 0,1% раствора флюоресцеина улучшается визуализация окрашенного стекловидного тела и его структур, что позволяет их более радикальное удаление, особенно витреоретинальные тракции в зоне ретинального разрыва, гиалоидной мембраны и базиса стекловидного тела, тем самым снижается риск развития пролиферативного синдрома в послеоперационном периоде.

4. За счет четкого обнаружения ретинальных разрывов в большинстве случаев, возможно обойтись локальными методами хирургического лечения (радиальное, секторальное пломбированием), а при применении витрэктомии, часто достаточным бывает освобождение ретинального разрыва от стекловидного тела и создание хориоретинальной спайки.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции МНТК "Микрохирургия глаза (Москва, 1998), 1 Евро-азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 1998), научно-практической витреоретинальной конференции памяти ЯМ. Глинчука (Москва, 1999), на заседании Хабаровского краевого общества офтальмологов (Хабаровск, 1999,2000), на 7 Съезде офтальмологов России (Москва, 2000), Евроретина (Милан, 2003), заседание ученого совета ФГЦ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» (Уфа, 2005г.).

ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ

Метод интраоперационной диагностики ретинальных разрывов при лечении регматогенной отслойки сетчатки внедрен в Хабаровском филиале ГУ МНТК МГ (г. Хабаровск), отделе "Диабет глаза" ГУ МНТК МГ (г. Москва), в Центре диагностики и хирургии заднего отдела глаза (г. Москва), клинике "Новый взгляд" (г. Москва), Кировской офтальмологической клинике (г. Киров), НИИ Глазных болезней РАМН (г. Москва), ФГЦ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» (г. Уфа).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 в центральной офтальмологической печати. Получено 2 патента Российской Федерации на изобретение.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 28 рисунками. Список использованной литературы включает 182 источника, из них 36 отечественных и 156 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Разработан новый комплексный метод интраоперационной диагностики ретинальных разрывов у больных с регматогенной отслойкой сетчатки, основанный на введение цветового маркера в субретинальную жидкость, который позволяет во всех случаях обнаружить скрытый дефект в сетчатке.

2. В эксперименте и клинике определена оптимальная концентрация красителя (0,1% раствор флюоресцеина натрия в количестве 0,2-0,4 мл вводимого в субретинальное пространство отслоенной сетчатки) для проведения метода интраоперационной диагностики разрывов. Доказана его безопасность.

3. Определены и подробно описаны симптомы возникающие при использовании метода и способствующие выявлению ретинальных разрывов, как при операциях эписклерального пломбирования, так и при витреальных вмешательствах. При применении метода, окрашиваются бесцветные структуры стекловидного тела, что способствует лучшей визуализации витреоретинальных тракций и их более полному устранению в случаях проведения витрэктомии.

4. Применение метода интраоперационной диагностики способствует уменьшению объемов хирургического вмешательства и увеличивает его эффективность. Анатомическое прилегание в отдаленном периоде достигнуто в 95,5% случаев, что в 1,2 раза эффективней, чем в контрольной группе, повторных операций при этом меньше в 1,8 раза, а количество глаз в вынужденной силиконовой тампонадой меньше в 2 раза.

При эписклеральной хирургии с применением метода уменьшается объем пломбирования, количество повторных операций сокращается в 2 раза, процент полного анатомического прилегания увеличивается на 14,3%.

5. Установлено что высокий процент необнаружения разрывов связан с локализацией на фоне или по краю хориоретинальных очагов в сочетании с истонченной сетчаткой при высокой миопии (53,9% случаев); с прикрытием ретинальных разрывов фиброзной тканью, эпиретинальными мембранами, складками сетчатки (26,9% случаев); с малыми его размерами и периферическим расположением (12,8%); с погрешностями при обследовании (6,4%).

6. Основным показанием к применению метода интраоперационной диагностики является необнаружение ретинального разрыва при предоперационном обследовании, несоответствие локализации ретинального разрыва форме отслойки сетчатки, подозрение на сквозной макулярный разрыв. В тяжелых случаях отслойки сетчатки (стадии Д ПВР), применение метода нецелесообразно. Противопоказаний к применению метода не выявлено.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки с необнаруженными ретинальными разрывами показано применения метода интраоперационной диагностики ретинальных разрывов, с использованием в качестве цветового маркера 0,1% раствор флюоресцеина вводимого в субретинальную полость отслоенной сетчатки. Метод удобен в применении, не требует I специального оборудования, дорогостоящих материалов и практически не имеет противопоказаний и осложнений.

2. Рекомендовано применение метода в случаях отслойки сетчатки при ПВР А, В и С стадии, при рецидивирующих отслойках сетчатки на авитриальных глазах в сочетании с локализованной хирургией ретинального разрыва. Эффективность метода снижется при Д стадии ПВР, в связи с основной направленностью хирургии в этих случаях на расправление сетчатки и вероятном применении ретинотомий и ретинэктомий.