Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Интраоперационная диагностика функционального состояния левой доли печени при гемигепатэктомиях справа

На правах рукописи

иил^155!

ЛАВРЕНТЬЕВ Александр Анатольевич

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ДИАГНОСТИКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЛЕВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ ПРИ ГЕМИГЕПАТЭКТОМИЯХ СПРАВА

14 00 14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 5 М|0;] 2008

г Ростов-на-Дону 2008 г

003171551

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УЧРЕЖДЕНИИ «РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГ ИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ» (директор института - академик РАН И РАМН Ю С СИДОРЕНКО)

Научный руководитель

Официальные оппоненты

Ведущая организация:

- доктор медицинских наук, В.Н. Касьяненко

-доктор медицинских наук, профессор Г.К. Максимов

- доктор медицинских наук, профессор И.И. Кателышцкин

- Волгоградский государственный

медицинский университет

Защита диссертации состоится г в ''»¿'часов на засе-

дании совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д 208 083 01 при ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологии» (344037, г Ростов

-на-Дону, 14-я линия, 63)

С диссертацией можно ознакомиться в биолит еке ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологии»

Автореферат разослан

2008 г

Ученый секретарь

совета по защите кандидатских и докторских диссертаций, член-корреспондент РАМН, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Внедрение в последние годы новых высокоинформативных диагностических методов, таких как ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия печени привело к значительному увеличению больных с выявленными очаговыми поражениями печени Среди существующих методов оперативного лечения основным является резекция (Гальперин Э И , Лубенский Ю М ,1994 г, Вишневский В А ,2003 г, Патютко Ю И , 2007 г) Очень часто хирургу приходится сталкиваться с больными, поражение органа у которых бывает обширным И, естественно, что при таких поражениях необходимы большие и даже предельно возможные по величине резекции печени (Шапкин В С , 1975, Fortner J G et al, 1997, Adson M А , Weiland L H , 2006), вплоть до расширенных гемигепатэктомий Улучшение ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения больных с данной патологией до настоящего времени является актуальной задачей

Операции на печени представляют собой сложные вмешательства, сопровождающиеся многочисленными осложнениями Самым грозным осложнением после операции на печени считают острую печеночную недостаточность Другим фактором развития печеночной недостаточности считается неадекватная функция оставшейся ткани печени вследствие значительного уменьшения количества функционирующих гепатоцитов (Вишневский В А и соавт 2004 г) Немаловажную роль в развитии воспалительных изменений, связанных непосредственно с оперативным вмешательством, играет нарушение кровоснабжения печени При хирургических манипуляциях на печени, механически повреждается ее паренхима В результате перевязки сосудов, во время мобилизации удаляемой печени, возрастает давление в ее паренхиме, вследствие чего усиливается проницаемость гепатоцитов, происходит накопление биологически активных аминов, нарушается внутрипеченочный кровоток, заключающийся в развитии стаза в сосудах микроциркуляторного русла,

агрегации форменных элементов крови Тем самым формируется порочный круг, приводящий в итоге к гибели гепатоцитов оставшейся доли печени и развитию острой печеночной недостаточности. (Вишневский В А 2003 г)

Предоперационное исследование больных зачастую не выявляет каких-либо функциональных нарушений со стороны печени даже при наличии воспалительных, дистрофических изменений или фиброза на субклиническом уровне Однако при возросшей нагрузке на оставшуюся ткань печени после ее резекции, данные изменения не благоприятно влияют на процесс регенерации печеночной паренхимы, вследствие чего явления печеночной недостаточности принимают необратимый характер

Частое развитие явлений печеночной недостаточности после обширных резекций и гемигепатэктомий, связанное с функциональной недостаточностью оставшейся доли печени, явилось мотивом к разработке оптимальной хирургической тактики при выполнении подобного рода вмешательств

Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения больных с очаговым поражением печени путем разработки и внедрения в практику биохимического метода, позволяющего адекватно оценить функциональное состояние оставшейся левой доли печени после гемигепатэктомии справа

Задачи исследования:

1 Разработать и применить новый способ интраоперационной оценки функционального состояния левой доли печени при гемигепатэктомиях справа

2 В сравнительном аспекте изучить течение послеоперационного периода у больных после правосторонней гемигепатэктомии контрольной и основной групп

3 Изучить состояние остающейся левой доли печени с учетом показателей азотистого обмена и активности ферментов их метаболизма

Научная новизна работы. В диссертационной работе впервые разработан новый способ (Решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2007109508/14 (010352) от 23 01 2008 г), позволяющий интраопераци-

онно в короткие сроки определить функцию левой доли печени при гемиге-патэктомиях справа, вводя 2 мл дипептивена в пупочную вену, с определением концентрации мочевины в крови из левой печеночной вены

Показаны нарушения механизмов ферментативной активности, приводящих к развитию печеночной недостаточности в раннем послеоперацонном периоде и связанные с нарушениями азотистого обмена, что приводило к накоплению аммиака в тканях оставшейся доли печени

Практическая значимость работы

Разработанный способ интраоперационной диагностики функционального состояния левой доли печени при гемигепатэктомиях справа по поводу первичных, метастатических и доброкачественных образований правой доли печени, может быть широко использован в клинике Это позволит снизить частоту послеоперационных осложнений, своевременно планируя адекватный объем оперативного вмешательства

Внедрение результатов исследования в практику. Разработанный способ интраоперационной диагностики функционального состояния левой доли печени при гемигепатэктомиях справа, внедрен в практическую работу Ростовского научно-исследовательского онкологического института, кафедры онкологии РГМУ, онкодиспансеров городов Шахты, Таганрога, Ростова-на-Дону Обучено 5 специалистов на рабочем месте

Основное положение, выносимое на защиту.

Интраоперационная диагностика функционального состояния левой доли печени при гемигепатэктомиях справа по поводу злокачественных и доброкачественных образований правой доли печени способна обеспечить выбор адекватной тактики лечебных мероприятий, что снижает частоту послеоперационных осложнений

Апробация диссертации состоялась 10 апреля 2008 года на заседании ученого совета

Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 3 печатных работах

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 50 отечественных и 58 зарубежных источников Работа содержит 22 таблицы и 16 рисунков

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика материала и методов исследования

В основу настоящего исследования легли данные о 38 больных, перенесших хирургическое лечение в объеме правосторонней гемигепатэктомии в торакоабдоминальном отделении Ростовского научно-исследовательского онкологического института в период с 1995г по 2005 г включительно Поводом для выполнения такой операции явились первичный рак печени - 24 пациента (17 больных имели гепатоцеллюлярный рак и 7 больных - холангиоцеллюляр-ный рак), у 9 пациентов имело место метастатическое поражение печение и у 5 больных - поражение правой доли печени доброкачественной природы

Все пациенты были разделены на две группы

1-я (основная) группа - 18 человек, у которых исследование, проведенное по разработанной нами методике (Решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2007109508/14 (010352) от 23 01 2008 г), подтвердило функциональную состоятельность левой доли печени,

2-я (контрольная) группа - 20 больных, функциональное состояние левой доли печени которых, определяемое по предложенному нами методу, оказалось сомнительным

Возраст пациентов в общей группе колебался от 24 до 76 лет, в среднем составив 51±2 года до 40 лет - 4 (10,5%) пациента, от 40 до 59 лет - 23 больных (60,5%), от 60 до 79 лет - 11 больных (29%)

Большинство больных находилось в возрастной группе 50-69 лет - 11 (61,1%) и 15 (75%) пациентов соответственно в основной и контрольной группах Пациентов до 50 лет было 5 (27,8%) в основной группе и 4 (20%) в контрольной, а после 70 лет - 2 (11,1%) больных и 1 (5%) больной соответственно

Мужчин и женщин в исследуемых группах было примерно одинаково в основной группе - 8 и 10 соответственно, в контрольной - 9 и 11 соответственно

Распределение больных с учетом послеоперационного гистологического исследования опухолей произведено в соответствии с клинической классификацией TNM "4-е издание", рекомендованной Международным противораковым союзом Согласно классификации Т - первичная опухоль, N - регионарные лимфатические узлы, М - отдаленные метастазы, Верификация процесса имела место во всех случаях Стадия заболевания уточнялась и окончательно определялась во время хирургического вмешательства, для чего использовали две взаимодополняющие классификации

1 FIGO пересмотра 1976 года,

2 По системе TNM пересмотра 2003 года

По характеристике опухолевого процесса больные распределялись следующим образом (табл 1)

Таблица 1

Классификация гепатоцеллюлярного и холангиоцеллюляриого рака

Стадия TNM Основная группа Контрольная группа

абс ч % абс ч %

HIB Т2 N1 Mo 2 20,0 2 14,3

III А Т3 NoMo 6 60,0 8 57,1

IIIB T3N,M0 2 20,0 4 28,6

Всего 10 100 14 100

Из представленных в таблице данных видно, что все больные основной и контрольной групп имели ША и ШВ стадию первичного рака печени Ни у

одного больного не было отдаленных метастазов, процесс характеризовался как местно-распространенный

В основной группе было 5 пациентов, имеющих метастазы аденокарци-номы в правую долю печени у 2-х больных первичная опухоль локализовалась в прямой кишке, еще у 2-х больных - в сигмовидной кишке и у 1 больного - имела место аденокарцинома поперечно-ободочной кишки В контрольной группе 2 пациента имели первичную опухоль прямой кишки, 1 больной -меланому глазного яблока и еще 1 пациент - рак желчного пузыря По поводу основного заболевания все больные были радикально прооперированы

Среди пациентов с доброкачественными образованиями в правой доле печени у 3 больных диагностирована эхинококковая киста и у 2 - обширная ге-мангиома правой доли печени

При анализе симптомов и анамнеза заболевания установлено, что у пациентов основным симптомокомплексом являлись слабость, тупые боли в правом подреберье, снижение массы тела Причем, аналогичные жалобы предъявляли как больные первичным раком печени, так и пациенты с метастатическим поражением печени (табл 2) Интересно, что часть симптомов, а именно боли в правом подреберье отмечали 3 из 5 пациентов, имеющих образования в правой доле печени доброкачественного генеза - эхинококковую кисту При этом у одного больного боли сопровождались повышением температуры тела до 38°С и общей слабостью Пациенты с гемангиомами печени жалоб при поступлении не предъявляли

Таблица 2

Характер предъявляемых жалоб больными со злокачественным поражением печени.

Жалобы Группы больных

Основная (п=18) Контрольная (п=20)

Абс % Абс %

Боль и тяжесть в правом подреберье 11 73,3 10 55,6

Общая слабость 10 66,7 8 44,4

Снижение массы тела 11 73,3 12 66,7

Повышение температуры тела 5 33,3 7 38,9

Период от появления симптомов заболевания до обращения за врачебной помощью составил в среднем для больных с метастазами в печени 7,8 месяца (от 2 до 14 месяцев), для больных первичным раком печени - 4,2 месяца (от 1 до 12 месяцев), для пациентов с доброкачественными процессами - 7,4 месяца (от 5 до 9 месяцев)

В каждой группе больных было равное количество пациентов со злокачественными процессами первичной или вторичной природы постоянно проживающих в городах или сельской местности для больных первичным раком печени -54,2% и 45,8% соответственно, для больных с метастатическим поражением печени - 55,6% и 44,4%соответственно Для пациентов с доброкачественными процессами эти цифры составили соответственно 20% и 80%

Известно, что одним из основных вопросов, имеющих особое значение в связи с предстоящим объемом оперативного вмешательства, является наличие сопутствующей патологии Было установлено, что подавляющее число пациентов обеих анализируемых групп не имело общесоматической патологии (табл 3)

Таблица 3

Распределение больных по наличию сопутствующей патологии

Сопутствующая патология Основная группа (п=18) Контрольная группа (п=20)

абс ч % абс ч %

Ишемическая болезнь сердца 1 5,6 2 10,0

Гипертоническая болезнь 1 5,6 1 5,0

Хронические воспалительные заболевания легких и верхних дыхательных путей 2 11,1 2 10,0

Эндокринные нарушения 2 11,1 1 5,0

Хронические нарушения ЖВП 1 5,5 2 10,0

Гепатит 2 ИД 1 5,0

Отсутствие соматической патологии 9 50,0 11 55,0

Как видно из данных, представленных в табл 3, 50% больных (9 человек) в основной группе и 55 % (11 человек) больных в контрольной группе не имели общесоматической патологии Патология желудочно-кишечного

тракта в виде хронического холецистита, не осложненного нарушением функции печени, отмечены соответственно у 1-го и 2-х больных основной и контрольной группы Гепатиты в анамнезе имели соответственно 2 и 1 пациент обеих групп Интересно, что 3 пациента имеющих эндокринные нарушения страдали гипотериозом, компенсируемым приемом 25-50 мг Ь-тироксина У 1-го больного основной группы в анамнезе был туберкулез легких, еще у 1-го пациента этой группы и 2-х больных контрольной группы имел место хронический бронхит Сердечно-сосудистые заболевания отмечены у 13,2% больных общей группы Это - ишемическая болезнь сердца 1-Н степени, которая наблюдалась у 3 (7,9%) пациентов и гипертоническая болезнь I II степени, наблюдавшаяся у 2 (5,3%) больных

Общее состояние больных, имеющих злокачественное поражение печени, было удовлетворительным. Тяжесть состояния больных оценивали по шкале Карновского (табл 4)

Таблица 4

Распределение больных с учетом их состояния по шкале Карновского

Оценка Основная группа (п=18) Контрольная группа (п=20)

абс ч % абс ч %

90% 12 80,0 16 88,9

80% 3 20,0 2 11,1

В целом анализ контингента больных в изучаемых группах показал, что обе группы были идентичны по возрастному составу, распространенности опухолевого процесса, наличию сопутствующей патологии

Комплексное обследование пациентов включало клинические методы (пальпация, сбор анамнеза), и специальные исследования Диагностика образований печени включает исследования УЗИ с обязательной допплерографией с целью определения отношения опухоли к сосудистым структурам печени, и КТ органов брюшной полости (с контрастным усилением) и малого таза

Двенадцати (31,6%) пациентам для уточнения распространенности опухоли печени выполняли рентгеновскую компьютерную томографию

Разработанный нами метод основан на изучении способности гепатоци-тов дезаминировать глутамин для использования амидной группы в орнити-новом цикле синтеза мочевины Теоретическим обоснованием такого приема явилось следующее в печени происходит одновременно образование и деза-минирование глутамина В нормальных гепатоцитах амидная группа, образующаяся при дезаминировании глутамина, вовлекается в орнитиновый цикл синтеза мочевины При интраоперационном введении раствора глутамина в пупочную вену при условии сохранения функциональной активности левой доли печени через определенное время должно происходить увеличение концентрации мочевины в крови, оттекающей из левой печеночной вены Это позволяет судить не только о стимуляции глутаминзависимого пути синтеза мочевины, но и об усилении перехода в гепатоцитах аммиака из обратимой формы связывания (глутамина) в необратимую форму связывания (мочевину)

Для осуществления предложенного нами способа после выполнения ла-паротомии выполнялась детальная ревизия опухоли правой доли печени с оценкой ее резектабельности. Выделялась круглая связка печени с последующим бужированием (рис 1 ) и катетеризацией пупочной вены (рис 2), подходящей к нижней поверхности печени у левой fossa sagittalis и впадающей в левую ветвь v portae Катетер в просвете сосуда фиксировали перевязкой стенки вены на нем одиночной лигатурой

В дальнейшем забирали из катетеризированной пупочной вены 10 мл венозной крови для определения концентрации мочевины (рис 3 )

В воротах печени выделяли правую воротную вену и правую ветвь печеночной артерии После выделения сосудистых структур пересекали правый печеночный проток, ductus cysticus Дренировали желчное дерево После перемещения печени кверху и вправо между правой долей печени и нижней полой веной выделяли печеночные вены Затем, пережимали сосудистыми зажимами выделенные правую печеночную вену, правую печеночную артерию и правую

Рис. 1. Бужирование пупочной вены

Рис. 2. Катетеризация пупочной вены

ветвь портальной вены. Далее в катетеризированную пупочную вену вводили 2 мл дипептивена (регистрационный номер П N012542/01), который представляет собой 20% раствор дипептида глутамина. В последующем левую долю печени отводили книзу, рассекая левую треугольную и венечную связки. При приближении к нижней полой вене, в месте расхождения листков венечной связки обнаруживали левую диафрагмальную вену, которую тупым и острым путем отсепаровывали от диафрагмы. Катетеризацию левой печеночной вены выполняли через культю диафрагмальной вены. (рис. 4.).

Рис. 3. Забор крови из пупочной вены

Рис. 4. Катетеризация левой диафрагмапьной вены

При возрастании концентрации мочевины в крови из диафрагмальной вены, по сравнению с концентрацией мочевины в крови из пупочной вены, более чем на 50%, считали левую долю печени функционально состоятельной. (Вышеописанный способ стал основой для заявки на изобретение).

Далее производили перевязку правой печеночной вены, правой ветви портальной вены и правой ветви печеночной артерии с последующим удалением правой доли печени

Параллельно с хирургическим этапом производился повторный забор крови из диафрагмальной вены через 60 и 80 мин с определением концентрации мочевины в ней

Результаты исследований

Было установлено, что исходно у больных основной группы содержание мочевины в крови из печеночной вены колебалось в пределах от 3,6 до 4,2 ммоль/л, а у пациентов контрольной группы - от 3,5 до 4,0 ммоль/л Средние значения уровня мочевины в венозной крови больных составило 3,9 ммоль/л и 3,7 ммоль/л соответственно После введения глутамина в пупочную вену у больных основной группы через 20 мин наблюдали повышенное содержание мочевины в венозной крови более чем на 50% от исходных значений Наибольший прирост в абсолютных и относительных единицах наблюдали через 60 мин. после введения глутамина, затем через 80 мин отмечался спад показателя В контрольной группе изменения содержания мочевины в венозной крови практически не наблюдали

Для объяснения различий в динамике содержания мочевины после введения глутамина с позиции функциональной активности ткани левой доли печени в биопсийном материале были исследованы уровень аммиака и ряд ферментов В норме значительная часть аммиака, поступившего в печень с кровью, вовлекается в образование глутамина гепатоцитами, расположенными вблизи центральной венулы Было установлено, что у больных контрольной группы происходило значительное накопление аммиака в печени при снижении на 46,4% уровня глутамина Одной из причин накопления аммиака в печени с одновременным снижением синтеза глутамина в ткани может явиться снижение активности глутаминсинтетазы и/или повышение активности фосфат-зависимой глутаминазы, что и было обнаружено у больных контрольной группы актив-

ность глутаминсинтетазы была на 35,3% ниже, чем нормативные показатели, фосфат-зависимой глутаминазы, напротив, на 23,1% повышена Далее было установлено, что в печени больных контрольной группы активность глутамат-дегидрогеназы была гораздо выше, чем в печени больных основной группы. Следовательно, в печени больных контрольной группы образование глутамина, в основном, происходило за счет распада глутамата, контролируемого глута-матдегидрогеназой В целом можно отметить, что у больных контрольной группы, в отличие от больных основной группы, аммиак поглотительная, аммиак обезвреживающая, мочевиновыделительная функции левой доли печени были нарушены, что могло обеспечить высокую частоту осложнений в послеоперационном периоде

В основе большинства осложнений, связанных с операциями на печени, лежит синдром эндогенной интоксикации Доказано, что системное действие опухоли на организм больных вызывает дезинтеграцию регуляторных систем и, как следствие, развитие эндотоксемии Особенно это актуально для больных со злокачественными поражениями печени первичной или вторичной природы, поскольку именно печень является основным органом детоксикации При этом «спасительный фактор», таким является операция, так же способен негативно повлиять на основные функции организма онкологического больного при не адекватном выборе объема вмешательства При выполнении правосторонней гемигепатэктомии необходима уверенность в том, что оставшаяся левая доля печени будет иметь функциональный резерв, способный обеспечить основные метаболические процессы в организме, зависящие от этого органа «Спасительное» оперативное вмешательство не должно ухудшать качество жизни пациентов

Для объективной оценки степени тяжести эндогенной интоксикации необходимо использование комплекса информативных и прогностически значимых параметров, достоверно отражающих функциональное состояние основных органов и систем жизнеобеспечения организма, выраженность катаболических процессов и эндотоксемию

Было установлено, что до оперативного вмешательства у больных обеих исследуемых групп имело место наличие общей интоксикации организма и компенсированные нарушения функции печени

После операции в контрольной группе больных уже через 1 сутки все изучаемые показатели интоксикации и общего обмена претерпели изменения Но наиболее значимые изменения изучаемых показателей отмечены в крови больных контрольной группы на 3-й сутки после гемигепатэктомии В этот срок уровень МСМ (молекул средней массы) в сыворотке крови и эритроцитах периферической крови больных превосходил фоновые показатели на 70% и 41% соответственно, а уровень пептидов средней массы - на 82,1% и 54,6% соответственно При этом ПЭИ (показатель эндогенной интоксикации) возрос на 83,1%, а уровень ВЭГ (внеэритроцитарный гемоглобин) в сыворотке крови больных контрольной группы увеличился на 46,6% В этот срок в крови больных контрольной группы отмечены выраженные нарушения показателей белкового обмена найдено дальнейшее снижение содержания альбумина и мочевины относительно фоновых значений в среднем в 2 раза, азотистого обмена отмечено нарастание уровня креатинина в 2,3 раза, и пигментного обмена найдено увеличение в 2,1 раза содержания общего билирубина в основном за счет связанной фракции, содержание которой увеличилось практически в 2 раза Это сопровождалось возрастанием активности AJ1T и ACT в крови больных контрольной группы в 3,7 раза и 3,2 раза соответственно Такое состояние сохранялось и на 6-е сутки послеоперационного периода

И только к 10-м суткам после правосторонней гемигепатэктомии в крови больных контрольной группы отмечены существенные изменения показателей эндогенной интоксикации, белкового и пигментного обмена, а также ферментов, отражающих функциональное состояние паренхимы печени В этот срок часть показателей определялись на уровне фоновых значений содержание МСМ (молекул средней массы) в сыворотке крови и эритроцитах периферической крови, уровень альбумина и мочевины, содержание общего билирубина и его фракций Часть показателей, а именно уровни ПЭИ (показателя эндоген-

ной интоксикации) и ВЭГ (внеэритроцитарного гемоглобина) были достоверно ниже показателей до операции на 18,8% и 15,1% соответственно, не изменилась по сравнению с 6-ми сутками послеоперационного периода активность AJIT и ACT, оставаясь в среднем в 4,2 раза выше фоновых значений

Принципиально иная динамика показателей эндогенной интоксикации и общего обмена была обнаружена в крови больных основной группы, начиная с 3-х суток послеоперационного периода В этот срок исследования уровень МСМ (молекул средней массы) и пептидов средней массы в сыворотке и эритроцитах крови больных основной группы в среднем на 26% превосходили фоновые значения, а ПЭИ (показатель эндогенной интоксикации) и ВЭГ (внеэрит-роцитарный гемоглобин) - на 34,2% и 23% соответственно Значительно отличались на 3-й сутки после правосторонней гемигепатэктомии показатели белкового, азотистого и пигментного обмена в сыворотке крови больных основной группы от аналогичных показателей в крови больных контрольной группы Снижение содержания альбумина и мочевины в этот срок исследования составили 10,5% и 20,5% соответственно, а нарастание креатинина - 47% от исходных значений Менее выраженным было и увеличение уровня билирубина общего - 34,5%, прямого - 22,4% и непрямого - 38,6% Активность трансаминаз в сыворотке крови больных основной группы на 3-й сутки послеоперационного периода увеличилась относительно фоновых значений в 2,2 раза и 2,6 раза соответственно

Начиная с 6-х суток послеоперационного периода, все исследуемые параметры эндотоксикоза достоверно не отличались от фоновых значений К фоновым значениям вернулись и большинство показателей общего обмена Исключение составило содержание креатинина, которое оставалось на 15% выше фоновых величин, и активность трансаминаз, которая была выше фоновых значений на 37,9% и 29% Уже к 10-м суткам послеоперационного периода все исследуемые параметры крови больных основной группы либо не выходили за пределы физиологической нормы, либо не значительно превышали

верхний предел нормативных значений - показатели эндогенной интоксикации

Естественно, метаболическое состояние оставшейся левой доли сказалось на частоте послеоперационных осложнений у больных контрольной и основной групп В целом в контрольной группе осложнения развились в 65% случаев (табл 5)

Таблица 5

Послеоперационные хирургические осложнения в контрольной группе пациентов (п=20)

Осложнения Абс. число больных (%) Летальность (%)

Острая печеночная недостаточность

4 (20 %) 2 (10 %)

Гнойно-септические осложнения

Желчный перитонит 2(10%) -

Межпетельный абсцесс 1 (5 %) -

Кровотечения из брюшной полости

4 (20%) 1 (5 %)

Другие осложнения

Мезентериальный тромбоз 1 (5 %) 1 (5 %)

Острый инфаркт миокарда 1(5%) 1 (5 %)

Структура осложнений была следующей У 2 больных развились явления острой печеночной недостаточности, приведшие к их смерти на 12 и 19 сутки от момента операции Еще у 2 больных явления острой печеночной недостаточности удалось купировать только с помощью применения 4 процедур высокообъемного плазмафереза У 4 больных в 1-2 сутки послеоперационного периода развилось кровотечение из брюшной полости, не связанное с хирургической техникой, а являющееся следствием нарушения функции оставшейся доли печени, по этой же причине 1 больная погибла от кровотечения на 1 сутки после операции при нарастающих явлениях ДВС синдрома В двух случаях больные были взяты на повторную релапаротомию в связи с невозможностью купирова-

ния внутрибрюшного кровотечения консервативными методами В обоих случаях обнаружены диффузно кровящие участки паренхимы левой доли печени В первом случае было выполнено прошивание таких участков, во втором случае эти зоны были дополнительно тампонированы гемостатической губкой и таха-комбом У 1 больного контрольной группы на 5 сутки после операции развился мезентериальный тромбоз При релапаротомии было выявлено тотальное поражение тонкого кишечника с летальным исходом на 6 сутки

В 3 случаях у пациентов контрольной группы развились гнойно-септические осложнения, в 2 случаях - отграниченный желчный перитонит, который удалось купировать консервативно У 1 больного отграниченные затеки желчи в брюшную полость привели к развитию межпетельных абсцессов В этом случае больному была выполнена релапаротомия, вскрытие и дренирование абсцессов с применением комбинированной антибиотикотерапии

Из терапевтических осложнений следует отметить развитие сердечнососудистой недостаточности с исходом в острый инфаркт миокарда, которая развилась у одного больного контрольной группы на 2 сутки после операции, и привела к его смерти

В основной группе больных осложнения возникли у 3 из 18 больных (табл 6)

Таблица 6

Послеоперационные осложнения в основной группе пациентов (п=18)

Осложнения Абс. число больных (%) Летальность (%)

Острая печеночная недостаточность 1 (5,5 %) -

Гнойно-септические осложнения

Поддиафрагмальный абсцесс 1 (5,5 %) -

Двухсторонняя пневмония 1 (5,5 %) -

В одном случае развилась двухсторонняя пневмония, которая была купирована антибактериальными препаратами, у одного больного была диагностирована острая печеночная недостаточность и у одной больной обнаружен под-

диафрагмальный абсцесс, возникший вследствие подтекания желчи из раны печени Печеночную недостаточность удалось купировать применением гепа-тотропной, дезинтоксикационной терапии в сочетании с 3 процедурами высокообъемного плазмафереза Абсцесс был вскрыт и дренирован с последующей комбинированной антибиотикотерапией Таким образом, в основной группе больных ни одно из выше перечисленных осложнений не привело к смерти

Анализ полученных результатов доказал, что применение способа ин-траоперационной диагностики функционального состояния левой доли печени при гемигепатэктомиях справа, является адекватным методом оценки метаболической состоятельности левой доли печени, которая должна обеспечить нормальное поддержание гомеостаза организма Снижение показателей послеоперационных осложнений в основной группе по сравнению с контрольной с 65% до 16% и летальности с 25% до 0 является убедительным доказательством достижения основной цели нашего исследования

ВЫВОДЫ

1 Разработан способ интраоперационной диагностики функционального состояния левой доли печени при гемигепатэктомиях справа, который является адекватным методом оценки ее метаболической состоятельности

2 Оценка функционального состояния левой доли печени при гемигепатэктомиях справа определяется по приросту показателя уровня мочевины При увеличении уровня мочевины более чем на 50% от исходной величины, левая доля считается функционально состоятельной Возрастание уровня мочевины не более чем на 35%, ведет к увеличению послеоперационных осложнений острой печеночной недостаточности - до 20%, гнойно-септических - до 15%, состояний, связанных с нарушением свертывающей системы, - до 30% Послеоперационная летальность составляет 25%

3 Все исследуемые показатели эндогенной интоксикации крови больных ос-

новной группы к 10-м суткам послеоперационного периода либо не выхо-

дили за пределы физиологической нормы, либо не значительно превышали верхний предел нормативных значений В этот срок в крови пациентов контрольной группы отмечена лишь тенденция к их нормализации, а активность AJIT и ACT оставалась в среднем в 4, 2 раза выше фоновых значений

4 Механизмом развития функциональной несостоятельности остающейся доли печени при правосторонних гемигепатэктомиях является нарушение в каскаде ферментов, участвующих в азотистом обмене активность глута-минсинтетазы была сниженной на 35,3%, аргиназы - на 41%, а фосфат-зависимой глутаминазы и глутаматдегидрогеназы, напротив, повышенной на 23% и 15,3% соответственно, что, в целом, приводило к накоплению аммиака в ткани печени

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При планировании обширного оперативного вмешательства в объеме правосторонней гемигепатэктомии необходимо интраоперационно определять функциональное состояние левой доли печени по показателям прироста уровня мочевины после введения глутамина в портальную систему левой доли печени При увеличении показателей мочевины на 50% и более считать оправданным выполнение запланированного объема операции в виде правосторонней гемигепатэктомии При увеличении показателей мочевины не более чем на 35% целесообразно ограничиться паллиативным объемом оперативного вмешательства в виде катетеризации пупочной вены для последующей регионарной химиотерапии

2 При получении показателей прироста мочевины в пределах от 35 до 50% возможно выполнение запланированного объема в виде правосторонней гемигепатэктомии с подключением с первых суток послеоперационного периода интенсивной гепатотропной, дезинтоксикационной, антиокси-дантной и гормональной терапии Выполнение процедур высокообъемного плазмафереза с применением белковых препаратов и препаратов свежезамороженной плазмы считать в этом случае необходимым

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 К вопросу уменьшения послеоперационных осложнений при ге-мигепатэктомиях справа// Академический журнал Западной Сибири Тюмень, 2007 №5 С. 74-76 (соавт Касаткин В Ф , Маслов А А)

2 Интраоперационная диагностика функционального состояния левой доли печени при гемигепатэктомиях справа // Сибирский онкологический журнал Томск, 2008 №2 С 40^5 (соавт Касаткин В Ф , Максимов А Ю )

3 Диагностика состояния паренхимы левой доли печени при гемигепатэктомиях справа // Сборник материалов V съезда онкологов и радиоло-говСНГ .Ташкент, 2008 С 311 (соавт Маслов А А )

Печать цифровая Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/16 Объем 1,0 уч -изд -л Заказ № 759 Тираж 100 экз Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел 247-34-88

Внедрение в последние годы новых высокоинформативных диагностических методов, таких как: ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография сцинтиграфия печени привело к значительному увеличению больных с выявленными очаговыми поражениями печени. Среди существующих методов оперативного лечения основным является резекция (Гальперин Э. И., Лубенский Ю. М.,1994 г., Вишневский В.А.,2003 г., Патютко Ю. И., 2005 г.) Очень часто хирургу приходится сталкиваться с больными, поражение органа у которых бывает обширным. И, естественно, что при таких поражениях необходимы большие, и даже предельно возможные по величине резекции печени (Шапкин. В С., 1975; Fortner J. G. et al., 1990; Adson M. A., Weiland L. H., 1998), вплоть до расширенных гемигепа-тэктомий. Улучшение ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения больных с данной патологией до настоящего времени является актуальной задачей.

Операции на печени представляют собой сложные вмешательства, сопровождающиеся многочисленными осложнениями. Самым грозным осложнением после операции на печени считают острую печеночную недостаточность. Другим фактором развития печеночной недостаточности считается неадекватная функция оставшейся ткани печени вследствие значительного уменьшения количества функционирующих гепатоцитов (Вишневский В.А. и соавт. 2004 г.) Немаловажную роль в развитии воспалительных изменений, связанных непосредственно с оперативным вмешательством, играет нарушение кровоснабжения печени. При хирургических манипуляциях на печени, механически повреждается ее паренхима. В результате перевязки сосудов, во время мобилизации удаляемой печени, возрастает давление в ее паренхиме, вследствие чего усиливается проницаемость гепатоцитов, происходит накопление биологически активных аминов, нарушается внутрипеченочный кровоток, заключающийся в развитии стаза в сосудах микроцир-куляторного русла, агрегации форменных элементов крови. Тем самым формируется порочный круг, приводящий в итоге к гибели гепатоцитов оставшейся доли печени и развитию острой печеночной недостаточности (Вишневский В.А., 2003 г.).

Предоперационное исследование больных зачастую не выявляет каких-либо функциональных нарушений со стороны печени даже при наличии воспалительных, дистрофических изменений или фиброза на субклиническом уровне. Однако при возросшей нагрузке на оставшуюся ткань печени после ее резекции, данные изменения не благоприятно влияют на процесс регенерации печеночной паренхимы, вследствие чего явления печеночной недостаточности принимают необратимый характер.

Частое развитие явлений печеночной недостаточности после обширных резекций и гемигепатэктомий, связанное с функциональной недостаточностью оставшейся доли печени, явилось мотивом к разработке оптимальной хирургической тактики при выполнении подобного рода вмешательств.

Целью проведенного исследования явилось: улучшение результатов хирургического лечения больных с очаговым поражением печени путем разработки и внедрения в практику биохимического метода, позволяющего адекватно оценить функциональное состояние оставшейся левой доли печени после гемигепатэктомии справа.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Разработать и применить новый способ интраоперационной оценки функционального состояния левой доли печени при гемигепатэктомиях справа.

2. В сравнительном аспекте изучить течение послеоперационного периода у больных после правосторонней гемигепатэктомии контрольной и основной групп.

3. Изучить состояние остающейся левой доли печени с учетом показателей азотистого обмена и активности ферментов их метаболизма.

Научная новизна работы

Разработан новый способ (Решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2007109508/14 (010352) от 23.01 2008 г), позволяющий интрао-перационно в короткие сроки определить функцию левой доли печени при гемигепатэктомиях справа, вводя 2 мл дипептивена в пупочную вену, с определением концентрации мочевины в крови из левой печеночной вены.

Показаны нарушения механизмов ферментативной активности, приводящих к развитию печеночной недостаточности в раннем послеоперационном периоде и связанные с нарушениями азотистого обмена, что приводило к накоплению аммиака в тканях оставшейся доли печени.

Практическая значимость работы f

Разработанный способ интраоперационной диагностики функционального состояния левой доли печени при гемигепатэктомиях справа по поводу первичных, метастатических и доброкачественных образований правой доли печени, может быть широко использован в клинике. Это позволит снизить частоту послеоперационных осложнений, своевременно планируя адекватный объем оперативного вмешательства.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанный способ интраоперационной диагностики функционального состояния левой доли печени при гемигепатэктомиях справа, внедрен в практическую работу Ростовского научно-исследовательского онкологического института, кафедры онкологии РГМУ, онкодиспансеров городов Шахты, Таганрога, Ростова-на-Дону. Обучено 5 специалистов на рабочем месте.

Основные положения, выносимые на защиту

Интраоперационная диагностика функционального состояния левой доли печени при гемигепатэктомиях справа по поводу злокачественных и доброкачественных образований правой доли печени способна обеспечить выбор адекватной тактики лечебных мероприятий, что снижает частоту послеоперационных осложнений.

Апробация работы состоялась на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института

Публикации: материалы диссертации опубликованы в 3 печатных работах.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики материала и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 86 отечественных и 134 зарубежных источников. Работа содержит 22 таблицы и 16 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Разработан способ ннтраоперационной диагностики функционального состояния левой доли печени при гемигепатэктомиях справа, который является адекватным методом оценки ее метаболической состоятельности.

2. Оценка функционального состояния левой доли печени при гемигепатэктомиях справа определяется по приросту показателя уровня мочевины. При увеличении уровня мочевины более чем на 50% от исходной величины, левая доля считается функционально состоятельной. Возрастание уровня мочевины не более чем на 35%, ведет к увеличению послеоперационных осложнений: острой печеночной недостаточности - до 20%, гнойно-септических - до 15%, состояний, связанных с нарушением свертывающей системы, — до 30%. Послеоперационная летальность составляет 25%.

3. К 10-м суткам послеоперационного периода все исследуемые показатели эндогенной интоксикации крови больных основной группы либо не выходили за пределы физиологической нормы, либо не значительно превышали верхний предел нормативных значений. В этот срок в крови пациентов контрольной группы отмечена лишь тенденция к их нормализации, а активность АЛТ и ACT оставалась в среднем в 4, 2 раза выше фоновых значений.

4. Механизмом развития функциональной несостоятельности остающейся доли печени при правосторонних гемигепатэктомиях является нарушение в каскаде ферментов, участвующих в азотистом обмене: активность глутаминсинтетазы была сниженной на 35,3%, аргиназы - на 41%, а фосфат-зависимой глутаминазы и глутаматдегидрогеназы, напротив, повышенной на 23% и 15,3% соответственно, что, в целом, приводило к накоплению аммиака в ткани печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании обширного оперативного вмешательства в объеме правосторонней гемигепатэктомии необходимо интраоперационно определять функциональное состояние левой доли печени по показателям прироста уровня мочевины после введения глутамина в портальную систему левой доли печени.

При увеличении показателей мочевины на 50% и более считать оправданным выполнение запланированного объема операции в виде правосторонней гемигепатэктомии. При увеличении показателей мочевины не более чем на 35% целесообразно ограничиться паллиативным объемом оперативного вмешательства в виде катетеризации пупочной вены для последующей регионарной химиотерапии.

2. При получении показателей прироста мочевины в пределах от 35 до 50% возможно выполнение запланированного объема в виде правосторонней гемигепатэктомии с подключением с первых суток послеоперационного периода интенсивной гепатотропной, дезинтоксикационной, антиоксидантной и гормональной терапии. Выполнение процедур высокообъемного плазмафереза с применением белковых препаратов и препаратов свежезамороженной плазмы считать в этом случае необходимым.