Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и лечение гемангиом печени

РГ6 од

па правах рукописи

ОРЕШИН АНДРЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИИ ГЕМАНГИОМ ПЕЧЕНИ

14.00.27 - ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 1997 I .

Работа выполнена в Сибирском государственном медицинском университете.

Научный руководитель:

член-корр. АЕН и АНВШ, доктор медицинских наук,

профессор Б. И. Альперович

Официальные оппоненты:

д.м.н., профессор А. А. Задорожнын

к.м.н., старший научный сотрудник НИИ онкологии

РАМН С. А. Коломиец

Ведущее учреждение - Новосибирский медицинский институт

ТГ / ОО

'Защита дисссргацин состоится "с^-Ь" СОДЛ^^Ь/пЯ 1997г. в Г( час.

на заседании диссертационного совета Д 084.28.02 в Сибирском госуда рственном

медицинском университете (634050, г. Томск - 50, Московский тракт. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Сибирского

юсударствепного медицинского университета (г. Томск, пр. Ленина, 107).

Автореферат разослан ". А_1997 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Н. А. Бражникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Опухолевые поражения печени, в том числе и доброкачественные, по-прежнему относятся к самому трудному и наименее изученному разделу хирургической гепатологии. Объяснение этому можно найти в скрытом течении заболевания, что, в свою очередь, ведет к затруднению диагностики на ранних этапах развития патологического процесса. В то же время при появлении клинических признаков поражения печени очень часто традиционные методы лечения уже неэффективны, либо пациентам приходится выполнять обширные резекции органа.

Среди всех доброкачественных опухолей печени наиболее часто встречается гемангиома. За период с 1907 по 1954 год в клинике Mayo, Henson, Gray, Dockerty /1956/ описали 35 больных с гемангиомами печени. По данным Б.В.Петровского /1972/ в мировой литературе собраны сведения о 400 больных с гемангиомами печени, из которых подвергнуты оперативному лечению 280. С.С.Ярицин сообщил, что за период с 1926 по 1958 год в институте онкологии АМН наблюдалось всего 4 пациента с гемангиомами печени. А. Г. Слепуха /1964/ собрал данные о 123 опубликованных наблюдениях оперативного лечения гемангиом печени, из них 47 принадлежат отечественным авторам. Г.И.Веронский, А.И.Попов, С.Г.Штофин /1994/ описали 141 больного с гемангиомами печени за период с 1956 по 1992 г.г. Причем 75 пациентов прооперировано. По данным этих авторов доля гемангиом печени среди очаговых заболеваний постоянно растет.

Коварство гемангиом печени заключается в том, что в своем развитии сосудистая опухоль может привести к смертельным осложнениям, в том числе к профузному кровотечению и перерождению в злокачественную опухоль.

Вот почему ранняя диагностика и радикальное лечение при данном виде патологии имеет большое значение в улучшении результатов лечения очаговых поражений печени.

При разработке этого раздела гепатологии повсеместно проводится усовершенствование методов и способов хирургического лечения новообразований печени. Однако до настоящего времени не существует единого мнения об объеме и характере резекции печени при этом виде патологии. Довольно высок процент осложнений как во время осуществления оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде. В связи с этим идет активный поиск новых технологий хирургических вмешательств, в том числе и применение воздействия на гемангиому сверхнизких температур, что в свою очередь заставляет осмыслить полученные результаты и определить четкие показания и целесообразность их использования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Целью работы является разработка диагностического алгоритма обследования пациентов с гемангиомами печени, формулирование показаний к оперативному лечению, создание оптимальных методов лечения, что тем самым значительно улучшит результаты лечения больных с сосудистыми опухолями печени.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Для достижения цели следует решить следующие задачи:

1. Оценить эффективность разнообразных методов диагностики гемангиом, используемых в клинике.

2. Разработать схему обследования больных с гемангиомами печени, включая специальные методы исследования (компьютерная томография, ангиография, ультразвуковое исследование и др.), а также выяснить их сравнительную ценность.

3. Разработать оптимальные сочетания применяемых методик в лечении гемангиом печени, в том числе и криохирургических, оценить их эффективность и определить показания к применению каждой из них.

4. Изучить отдаленные результаты различных методов лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. На сравнительно большом клиническом материале выявлены особенности диагностики и лечения гемангиом печени. Разработаны четкие показания и объем оперативного вмешательства, а также оптимальные сочетания хирургического и криохирургического методов лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Результаты работы стали обоснованием для определения выбора оптимального сочетания методов диагностики и хирургического лечения больных с гемангиомами печени. Разработанный алгоритм диагностики гемангиом печени позволяет выявить сосудистую опухоль на ранних этапах развития заболевания, в том числе на амбулаторно - поликлиническом уровне, что дает возможность проведения радикального оперативного вмешательства с ранней реабилитацией пациентов.

Применение криохирургической техники позволяет значительно снизить объем интраоперационной кровопотери и предотвратить возможность рецидива опухоли.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Комплексное и рациональное использование современных методов диагностики дает возможность своевременно идентифицировать гемангиому печени, выявить особенности ее расположения, а также определить объем оперативного вмешательства.

2. Хирургический метод лечения - основной в лечении гемангиом печени.

3. Операцией выбора при значительных размерах опухоли является резекция печени с применением криохирургической техники.

АПРОБАЦИЯ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции по гастроэнтерологии в г. Томске в 1993-1994 гг., на заседании Томского областного общества хирургов 18.02.1993 г.

Выводы и рекомендации, вытекающие из проведенного исследования, используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней № 2 Сибирского государственного медицинского университета для подготовки врачей-интернов, ординаторов.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 118 страницах, иллюстрирована 13 рисунками и 11 таблицами. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов. Библиографический указатель содержит 231 литературных источников, в том числе 135 отечественных и 96 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Работа выполнена на основании анализа диагностики и лечения 105 пациентов, которые находились на обследовании и лечении в клинике кафедры хирургических болезней № 2 Сибирского медицинского университета за последние 20 лет.

таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

возраст до 20 21-30 31-40 41 -50 51-60 61-70 всего

пол м ж м ж м ж м ж м ж м ж

гемангиома печени 3 2 3 20 6 30 8 19 6 8 105 %

мужчины 26 24,7

женщины 79 75,3

Как следует из таблицы 1 среди больных с гемангиомами печени наблюдается явное преобладание женского пола над мужским, а именно: мужчин с гемангиомой печени зафиксировано 26 (24,7%), женщин 79 (75,3%).

Анализируя заболеваемость среди мужчин в зависимости от возраста отмечается незначительный рост количества больных в возрасте от 41 до 50 лет. Этот показатель достигает максимальных величин в следующей возрастной группе от 51 до 60 лет. Далее следует заметное снижение заболеваемости в группе от 61 до 70 лет.

Что касается женщин, то кривая роста заболеваемости гемангиомами имеет значительные отличия. Пик роста заболеваемости приходится на возрастную группу в рамках от 41 до 50 лет, хотя тенденция к увеличению прослеживается и в группе 31-40 лет. Заметное снижение заболеваемости в возрасте от 51 до 60 лет. В возрасте старше 70 лет зарегистрировано только два случая.

При обработке клинического материала выявлена определенная

избирательность поражения паренхимы печени при установлении локализации гемангиомы: в правой половине печени сосудистая опухоль зафиксирована у 58 пациентов, в левой - 38 случаев, двойная и множественная локализация обнаружена только у 9.

таблица 2

Распределение больных в зависимости от локализации гемангиом печени.

локализация опухоли количество %

правая половина 58 55,2 %

левая половина 38 36,2 %

двойная локализация 9 8,6 %

Для обследования пациентов с гемангиомами печени использовались общеклинические, лабораторные, инструментальные и специальные методы исследования.

Обращалось внимание на наличие или отсутствие желтушности кожных покровов и слизистых, потерю в весе, изменение температуры тела, наличие аппетита. Во время сбора анамнеза выяснялась длительность болезненных ощущений, их возможная взаимосвязь с приемом пищи. При осмотре пациентов особре внимание уделялось исследованию органов брюшной полости. Определялись размеры печени по Курлову, выяснялось наличие увеличения желчного пузыря, присутствие жидкости в брюшной полости и т.д. Обследование пациентов проводилось в положении лежа на спине и на левом боку.

таблициа 3

Симптоматика гемангиом печени.

жалобы абсолютный показатель %

Боли в правом подреберье 76 72,3 %

Потеря веса 14 13,4%

Желтуха 3 2,7 %

Тошнота 23 21,9%

Подъем температуры 12 11,4%

Лабораторные исследования сводились к изучению периферической крови, мочи, кала. О состоянии печени судили по следующим факторам:

1 - цитологический фактор (определение ACT, АЛТ, ЛДГ).

2 - холестатический - билирубин,щелочная фосфатаза, амилаза.

3 - воспалительный - лейкоцитоз, тимоловая проба

4 - анемический - гемоглобин, эритроциты.

5 - диспротеинемический -белок, белковые фракции

6 - гипергликемический - глюкоза, сахар.

Пациентам с гемангиомами печени проводилось всестороннее инструментальное обследование, которое начиналось с гепатографии и дополнялось обязательным ультразвуковым исследованием в 100% случаев. Проводимое эндоскопическое исследование позволило исключить опухолевое поражение желудочно-кишечного тракта, откуда при злокачественном течении процесса было возможно метастазирование в паренхиму печени. Фиброколоноскопия и ректороманоскопия проводились по показаниям.

Помимо обзорной гепатографии для непосредственного изучения печени применялись следующие методики: 1 - рентгенография в условиях исскуственного пневмоперитонеума; 2 - компьютерная томография; 3 - суперселективная ангиография с контрастированием артериальных и венозных сосудистых систем.

Лечение больных с гемангиомами печени начиналось с момента поступления в стационар, исходя из подготовки пациента к оперативному лечению. Таким образом, лечение сводилось к подготовке больного к оперативному лечению и непосредственно к осуществлению оперативного вмешательства и носило посиндромный характер.

После подготовки больного и выбора метода и объема оперативного вмешательства производилось оперативное лечение. Для обезболивания использовался эндотрахеальный наркоз. Практически все выполненные оперативные вмешательства носили радикальный характер в виде атипичной резекции печени с патологическим очагом. Объем резекции колебался от удаления одного сегмента до расширенных резекций печени. Операции производились по принятой в клинике методике с предварительным наложением блоковидных швов в проекции резекции печени и перевязкой трубчатых и сосудистых образований непосредственно по линии разреза.

Изменения, которые были выявлены в процессе обследования у больных с гемангиомами печени при помощи использования лабораторных методик в

изолированном виде не имеют диагностической ценности. Однако в совокупности с другими способами исследования их роль значительно возрастает.

Селективная ангиография применена нами в 25 случаях. У 16 больных на дооперационном этапе выявлена гемангиома печени, что нашло свое подтверждение во время оперативного вмешательства и последующего гистологического исследования. Наличие сосудистой опухоли в правой доле печени зафиксировано у 10 пациентов, соответственно в левой доле у 4 больных. В двух случаях отмечена множественная локализация патологического очага. Практически во всех случаях имело место совпадение размеров и локализации патологического очага выявленных при ангиографии и во время проведения оперативного вмешательства. Только у одного пациента заключение ангиографии не получило интраоперационного подтверздения. Хотя аналогичный очаг был выявлен при ультразвуковом исследовании у данного пациента на догоспитальном этапе. Возможно за гемангиому печени был принят участок гиперплазированной паренхимы печени. Таким образом, данная методика обладает высокой разрешающей способностью и довольно информативна. Минимальный размер опухоли, выявленной при ангиографии, составил менее 2-х см в диаметре. Основными признаками гемангиомы печени при проведении ангиографии были: 1 - наличие патологических сосудов в области локализации сосудистой опухоли, 2 - усиленное накопление контрастного вещества в артериальную, венозную и паренхиматозную фазы, 3 - наличие сброса контрастного вещества через довольно крупный венозный ствол, 4 - значительное увеличение скорости кровотока по сосудам, питающим гемангиому, 5 - деформация и смещение внутрипеченочных сосудов, расположенных вблизи с патологическим очагом.

За период исследования компьютерная томография использована в диагностике гемангиом печени 9 пациентам. Эффективность метода оказалась равной 100%. На чувствительность метода совершенно не влияет размер сосудистой опухоли. При данной методике выявлялась гемангиома печени, которая имела размеры до 1 см.

Ультразвуковое исследование печени у больных с сосудистыми опухолями выполнено 105 пациентам. Эффективность по нашим данным очень высока и стремится к 100%. Чувствительность ультразвуковой диагностики в среднем составила 95,08%, снижаясь до 76,9% при патологических очагах менее 3-х см в диаметре.

В клинике хирургических болезней № 2 лапароскопия использована только у 8 пациентов. Осложнений во время проведения процедуры не зафиксировано. В результате исследования во всех случаях удалось выявить опухолевидное образование неправильной формы, выступающее на поверхность печени. Как правило, гемангиома печени имела буровато-синюшный цвет, мягко эластичной консистенции.

Таким образом, для выявления гемангиом печени нами предложен следующий алгоритм диагностики:

1 - тщательный сбор анамнеза заболевания с выявлением признаков, характерных для опухолевого поражения печени (болевой синдром, потеря в весе, слабость, диспептические явления).

2 - осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация ( увеличение печени, пальпируемая опухоль,систолический шум над опухолью).

3 - изучение лабораторных данных (анемия, гипералатемия, повышение щелочной фосфатазы, гиперальбуминемия, снижение гемоглобина и эритроцитов, гиперальфа-2 глобулинемия, гиперфибриногенемия).

4 - ультразвуковое исследование печени (наличие очага с четкими ровными контурами, повышенная эхогенность с наличием в центре гипоэхогенной зоны).

Этот алгоритм применим на амбулаторном этапе обследования больных.

На госпитальном уровне этот алгоритм дополняется следующими пунктами:

1 - селективная ангиография (наличие патологических сосудов, ускорение кровотока в области опухоли, смещение нормального хода печеночных сосудов, наличие сброса контраста в довольно крупный венозный ствол).

2 - лапароскопия (выявление эластичной опухоли, которая легко спадается, определение очага насыщенного красного цвета с четкой границей).

3 - компьютерная томография (выявление очага пониженной плотности с четкими контурами, наличие в центре зоны участка пониженной плотности неправильной формы).

ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ГЕМАНГИОМ ПЕЧЕНИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЕЛИЧИНЫ И ТОПОГРАФИИ. Существовавшее мнение о нецелесообразности применения оперативного лечения при гемангиомах печени ввиду их доброкачественности и высокой опасности развития интраоперационных осложнений постепенно сменилось убеждением в необходимости проведения радикального вмешательства. Причиной такого положения стали опубликованные разными авторами данные о развитии смертельных осложнений, в т.ч. разрыва гемангиомы с развитием профузного внутрибрюшного кровотечения, перерождения опухоли в злокачественную гемангиобластому, сдавление гемангиомой зоны ворот печени с нарушением гемодинамики и т.д. Особенно грозным осложнением считается разрыв сосудистой опухоли, который требует проведения экстренного оперативного вмешательства, весьма рискованного ввиду технических трудностей и массивного кровотечения.

В связи с возможностью развития тяжелых осложнений большинство авторов склонились в пользу применения радикального оперативного вмешательства.

В клинике кафедры хирургических болезней № 2 Сибирского государственного медицинского университета находилось под наблюдением 105 пациентов с гемангиомами печени.

Эта группа была поделена на 2 подгруппы. Первая подгруппа состояла из 60 пациентов, подвергнутых оперативному лечению, причем, в 56 случаях операции носили радикальный характер. Вторая подгруппа - из 45 больных, находящихся под динамическим наблюдением.

Памятуя о том, что при размерах гемангиомы менее 3 см в диаметре становится практически невозможным обнаружить патологический очаг на операционном столе из-за мягкоэластичной консистенции опухоли, производить резекцию печени, даже минимальную по объему, на наш взгляд, без проведения интраоперационного ультразвукового исследования не имеет смысла, т.к. очень высок риск оставления опухоли 'в паренхиме печени. Резекция печени оправдана лишь в том случае, когда сосудистая опухоль выходит на поверхность печени, либо расположена субкапсулярно. Учитывая возможность разрыва опухоли с последующим развитием смертельного кровотечения, операция резекция печени с патологическим очагом, диаметр которого превышает 3 см, становится неизбежной .

Операцией выбора явилась резекция печени, которая выполнялась в различных вариантах, в зависимости от размера сосудистой опухоли,ее расположения в печени и соотношения с элементами ворот органа и нижней полой веной. Характер и объем операций представлен в таблице 4.

таблица 4

Характер и объем резекций печени при гемангиомах.

Объем операция РПГГЭ ПГГЭ ЛГГЭ ПЛЭ ЛЛЭ СЭ Всего Умерло

Резекция печени 6 16 1 7 17 9 56 1

Сокращения: РПГГЭ - расширенная правая гемигепатэктомия, ПГГЭ - правая гемигепатэктомия, ЛГГЭ - левая гемигепатэктомия, ПЛЭ - правая лобэктомия, ЛЛЭ -левая лобэктомия, СЭ - сегментэктомия.

Основным способом резекции при гемангиомах печени являлась атипичная резекция органа с патологическим очагом в сочетании с локальной ишемией, которая достигалась путем наложения блоковидных швов по краю сосудистой опухоли. Эта техника, разработанная в 1957 Б.И.Альперовичем, широко применяется по настоящее время. При данной технологии сохраняется максимум непораженной паренхимы печени и значительно снижается объем интраоперационной кровопотери.

В Томском Зональном гепатологическом центре успешно произведено 6 расширенных и 16 правосторонних гемигепатэктомий, левосторонняя

гемигепатэктомия выполнена один раз, различных лобэктомий произведено 24, сегментэктомий - 9. Вызывает определенный интерес тот факт, что из выполненных резекций сегментов 7 произведены на левой доле печени. При этом 6 операций носили характер резекции 3-его сегмента, дважды выполнена резекция сегментов в правой доле печени (VIII и VI сегменты соответственно). При проведении расширенных гемигепатэктомий (6) и гемигепатэктомий (17) выполнено удаление желчного пузыря у 12 больных. Во всех случаях линия резекции проходила через элементы шейки желчного пузыря, а в 4-х случаях в полости желчного пузыря определялись конкременты. Для усиления радикализма операций и предотвращения рецидива гемангиоиы печени в клинике широко используется криохирургическая аппаратура.

С целью усиления радикализма операций стандартная резекция печени в отдельных вариантах дополнялась воздействием низких температур в плоскости разреза паренхимы печени. Криодеструкция культи печени способствует остановке паренхиматозного кровотечения и повышает абластичность операции, значительно сокращая вероятность развития рецидива болезни. При гемангиомах печени применение криотехники особенно заманчиво, т.к. опухоль представляет собой значительное количество полостей, заполненных кровью, и соответственно повышенная кровоточивость при выполнении операции. Воздействие низких температур сокращает кровопотерю на 75%.

Использование криоскальпеля при резекции печени выявило, что воздействие низкой температуры, ультразвуковых колебаний и вибрации значительно уменьшает паренхиматозное кровотечение в плоскости разреза паренхимы печени. При воздействии вышеуказанных факторов кровотечение останавливается из сосудов до I мм в диаметре.

Ниже приводим характер и объем криохирургических операций.

таблица 6

Криохирургические операции при гемангиомах печени.

Объем, вид операции РПГГЭ РГГЭ ПЛЭ ЛЛЭ СЭ Всего Умерло

Криорезекция 2 4 2 8 33 19 1

Резекция + юриодесгрукция 2 5 4 2 3 16 -

Прочие операции - - - - - 2 -

Всего 4 9 6 10 б 37 1

Примечания: РПГГЭ - расширенная правосторонняя гемигепатэктомия, ПГГЭ -правосторонняя гемигепатэктомия, ПЛЭ - правосторонняя лобэктомия, ЛЛЭ -левосторонняя лобэктомия, СЭ - сегментэктомия.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ. Оценка отдаленных результатов производилась анкетным методом. Из 60 пациентов, подвергнутых оперативному лечению в Зональном гепатологическом центре г.Томска, под динамическим наблюдением находятся 39 больных, что составило 65% от числа оперированных.

Критериями оценки состояния пациентов в отдаленном периоде были определены следующие моменты:

1. Отличными результаты считались в том случае, если больной после оперативного вмешательства не изменял профиль своей работы, т.е. не находился на инвалидности.

Больной не предъявлял жалоб на боли в зоне оперативного вмешательства, не было снижения веса, не страдал аппетит. Больной не состоял на диспансерном учете в поликлинике по месту жительства. На контрольном УЗИ не было рецидива опухоли либо остаточных полостей. В клинических и биохимических анализах крови нет патологический отклонений от нормы.

2. Хорошими отдаленными результатами считались те, при которых пациент после операции на печени оставался трудоспособным, хотя и менялся профиль производственного применения пациента. У больных сохранялись умеренные боли в зоне оперативного вмешательства, появлялись диспепсические расстройства умеренного характера. Отмечалось незначительное снижение веса. У больных не было явлений портальной гипертензии и асцита. В клинических и биохимических анализах не отмечалось грубых сдвигов, свидетельствующих о печеночной недостаточности.

3. Удовлетворительным результатом считался вариант, когда у пациентов отмечалась стойкая нетрудоспособность с присвоением I группы инвалидности, при этом сохраняется выраженный болевой синдром, выраженные диспепсические расстройства, резкое снижение веса, наличие признаков портальной гипертензии и асцита.

4. Неудовлетворительным исходом считался вариант рецидива гемангиомы печени, наличие выраженной печеночной недостаточности, приведшей к летальному исходу.

Таким образом, после операций на печени по поводу гемангиом печени, отличных и хороших отдаленных результатов зафиксировано 24, что составило 61,5%, удовлетворительных - 13 (39,3%), неудовлетворительных - 2 (5,2%).

Поэтому основываясь на результатах отдаленного периода, можно сделать вывод о том, что резекция печени при гемангиомах печени является основным методом лечения данного вида патологии. При этом чем радикальнее выполнена операция тем положительнее результат. Замечено, что применение криохирургической аппаратуры

приводит в отдаленных вариантах к наиболее ранней реабилитации пациентов и возвращению их в работоспособную группу. Несомненно, что на результаты оперативного лечения влияет объем поражения паренхимы печени. Естественно, что при небольших одиночных очагах, расположенных в периферических отделах печени отдаленные результаты после операции значительно лучше, чем при распространенных процессах с вовлечением в процесс магистральных анатомических структур. Соответственно при расширенных оперативных вмешательствах отдаленные результаты на порядок хуже изолированных резекций сегмента или доли печени.

ВЫВОДЫ.

1. Гемангиомы печени - наиболее часто встречающиеся доброкачественные опухоли этого органа. Они составляют 42,8 % всех опухолей и 81 % доброкачественных опухолей печени.

2. Разработанный алгоритм диагностики гемангиом включает в себя два этапа: амбулаторный (клинико-лабораторные данные, УЗИ) и стационарный (ангиография, компьютерная томография, лапароскопия).

3. В зависимости от размеров опухоли, ее расположения, количества и наличия осложнений строится хирургическая тактика - малые и множественные опухоли с тотальным изменением печени подлежат наблюдению, опухоли более 3 см -хирургическому лечению, тотальное поражение печени - паллиативным вмешательствам.

4. Операцией выбора при гемангиомах является резекция печени.

5. Использование криохирургической аппаратуры при оперативном лечении гемангиом уменьшает кровотечение, повышает абластичность операции и предупреждает рецидивы.

6. Примененная хирургическая тактика дает хорошие результаты в 61,5 % наблюдений, удовлетворительные - в 33,3 % наблюдений со сроками наблюдения от 6 месяцев до 20 лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Соответственно для выявления гемангиом

печени можно предложить определенный алгоритм диагностики:

1. Тщательный сбор анамнеза заболевания с выявлением признаков, характерных для опухолевого поражения печени (болевой синдром, потеря в весе, слабость, диспептические явления).

2. Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация (увеличение печени, пальпируемая опухоль,систолический шум над опухолью).

3. Изучение лабораторных данных (анемия, гипералатемия, повышение щелочной фосфатазы, гиперальбуминемия, снижение гемоглобина и эритроцитов, гиперальфа-2 глобулинемия, гиперфибриногенемия).

4. Ультразвуковое исследование печени (наличие очага с четкими ровными контурами, повышенная эхогенность с наличием в центре гипоэхогенной зоны).

Этот алгоритм применим на амбулаторном этапе обследования больных.

На госпитальном уровне этот алгоритм дополняется следующими пунктами:

1. Селективная ангиография (наличие патологических сосудов, ускорение кровотока в области опухоли, смещение нормального хода печеночных сосудов, наличие сброса контраста вдовольно крупный венозный ствол).

2. Лапароскопия (выявление эластичной опухоли, которая легко спадается, определение очага насыщенного красного цвета с четкой границей).

3. Компьютерная томография (выявление очага пониженной плотности с четкими контурами, наличие в центре зоны участка пониженной плотности неправильной формы).

Размеры и локализация сосудистой опухоли, а также наличие осложнений в виде механической желтухи, либо портальной гипертензии являются основными определяющими моментами в выборе способа лечения больных с гемангиомами печени. Очевидно, что при незначительных размерах сосудистой опухоли, к тому же расположенной в периферических отделах печени , выбор способа лечения соответствует минимальному оперативному вмешательству в виде резекции сегмента печени вместе с патологическим очагом. Основным условием для этого является наличие гемангиоматозного узла, не связанного с анатомическими магистральными структурами органа, нижней полой веной и зоной ворот печени. В данном варианте оперативное вмешательство носит сугубо радикальный характер.

■ Таким образом, резекция печени - операция выбора при одиночном расположении гемангиом печени и размерах, превышающих пограничный рубеж в 3 см, а также при множественных очагах, расположенных в пределах одной половины органа. Возможно проведение гемигепатэктомии в пределах одной половины органа. Возможно проведение гемигепатэктомии даже в случае наличия гемангиомы в противоположной доле печени, однако при этом необходимы меры воздействия на оставшийся очаг. Как вариант - воздействие холодом в результате использования криохирургической аппаратуры.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Роль ангиографии в диагностике гемангиом печени // Очаговые поражения печени и гилюсные опухоли печеночных протоков. Материалы второй конференции хирургов

- гепатологов. - Тезисы доклада. - Киров, - 1994 г. - с. 67 - 68. ( Соавт.. Крылов А. Л).

2. Лечение гемангиом печени // Очаговые поражения печени и гилюсные опухоли печеночных протоков. Материалы второй конференции хирургов - гепатологов. -Тезисы доклада. - Киров, - 1994 г. - с. 79 - 80. (Соавт. Альперович Б. И.).

3. Выбор метода операций при гемангиомах печени // Сборник трудов аспирантов и соискателей сибирского медицинского университета. - Томск 1994 г. - с. 79.

4. Ангиохирургическая диагностика гемангиом печени // Сборник трудов аспирантов и соискателей сибирского медицинского университета. - Томск 1994 г. - с. 80. 9 Соавт. Варваренко В. И.).

5. Лечение гемангиом печени// Материалы первой научно - практической конференции гастроэнтерологов. - Тезисы доклада . - Томск, - 1993 г. - с. 141.

6. Возможности консервативного лечения гнойных осложнений после операций на печени //Материалы первой научно - практической конференции гастроэнтерологов.

- Тезисы доклада . - Томск, - 1993 г. - с. 75. (Соавт. Казанцев Н. И., Мерзликин Н. В.).

7. Ультрасонография в диагностике гнойных осложнений после операций на печени // Материалы второй научно - практической конференции гастроэнтерологов. - Тезисы доклада . - Томск, - 1994 г. - с. 55. (Соавт. Казанцев Н. И., Мерзликин Н. В.).

СПИСОК УДОСТОВЕРЕНИЙ НА ИЗОБРЕТЕНИЕ.

Положительное решение по заявке на изобретение 94017995 / 14 (017577) от 17.05.94 "Способ лечения гемангиом печени" (соавт. Б. И. Альперович).