Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пути улучшения результатов операций на печени

131 О"Я* "9

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САМАРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи КУРСКИЙ Анатолий Алексеевич

УДК 616.36-089,8

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИЙ НА ПЕЧЕНИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Самара - 1992

Работа выполнена в территориальном медицинском объединении N 1 и N 2 г. Тольятти и кафедре факультетской хирургии Самарского медицинского института.

Научный руководитель: заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор Г. Л. Ратнер.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. А. Мовчун доктор медицинских наук, профессор Д. Л. Пиковский доктор медицинских наук, профессор Е. А. Столяров

Ведущее учреждение: Пермский государственный медицинский институт

Защита диссертации состоится" 1992г.

на заседании специализированного совета Д.084.27.01 в Самарском медицинском институте (г. Самара, Московское шоссе, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского медицинского института (улАрцыбашевская, 171).

Автореферат разослан"

/О" (9И 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета профессор

ВЛ.ИВАНОВА

РОССИЙСКАЯ БИБЛИОТЕКА

Введение Актуальность темы

В хирургическом лечении очаговых заболеваний печени многое достигнуто: обстоятельно изучена внутриорганная архитектоника сосудисто-секреторных структур, внедрен в клиническую практику целый комплекс диагностических методов обследования больных с данной патологией, разработаны основы техники анатомических резекций печени, установлены показания к различным хирургическим вмешательствам (Альперович Б.И., 1972; Гальперин Э.И., 1977, 1989; Дедерер Ю.М., Крылова Н.П., 1976; Шапкин B.C., 1977; Боровков С.А., 1967; Журавлев ВА, 1970; Wu Ming Cao, 1992 и др.).

Однако, несмотря на успехи в развитии данного раздела хирургии, а именно, хирургической гепатологии, оперативная техника на данном органе остается одной из наиболее слабо разработанных ее глав. Причинами этого являются сложность анатомической интраорганной архитектоники, ее индивидуальная изменчивость, зависящая от формы, размеров, характера и локализации патологического процесса, а также отсутствие концептуального подхода к выполнению оперативных вмешательств на данном органе.

До настоящего времени хирурги, как в нашей стране, так и за рубежом, выполняют анатомические резекции печени по-разному. Единственно, в чем полностью сходятся их взгляды, так это в том, что все оперативные вмешательства на печени должны основываться на хорошей анатомической разработке и выполняться с учетом внутриорганной архитектоники сосудисто-секреторной ножки удаляемой части печени (Альперович Б.И., 1972; Дедерер Ю.М., 1974; Журавлев В.А., 1968, 1987; Петровский Б.В., 1968;ШалимовС.А., 1980,Шапкин B.C., 1967Боровков С.А., 1967; LortatjacoB, 1988;TunqT., 1979, How Land, 1991).

Многие хирургические методики имеют ряд существенных недостатков, отягощающих как выполнение самой операции, так и течение послеоперационного периода. Это подтверждают цифры, характеризующие послеоперационную летальность. Так, по данным Г.И.Веронского (1983), после 1407 резекций печени, выполненных хирургами всего мира, умерло 207 больных, послеоперационная летальность составила 14,7%. Однако, эти цифры не в полной мере отражают истинное положение дел в данном разделе хирургии, так как в статистику включены все виды резекций: как атипичные, так и анатомические. Особенно велика смертность после гемигепатэктомии и составляет при правосторонней 50%, при левосторонней 13,2% (Г.И.Веронский, 1983). Уже одно это позволяет сказать, что проблема хирургических вмешательств на печени является актуальной. Причиной подобных неудач прежде всего является то, что оба общепризнанных способа анатомической резекции печени (метод первичной обработки сосудов в воротах печени, метод классической дигитоклазии) вовсе не исключают интраоперационные ошибки. В основе их лежит невозможность четко разобраться с различными

анатомическими вариантами внутрипеченочного деления элементов портальной сосудисто-секреторной ножки и отсутствия четких анатомических ориентиров их на поверхности печени, а также отсутствие в арсенале хирургов простого, универсального способа резекции печени, дающего хорошие клинические результаты.

Поэтому следует считать актуальным проведение разработок по двум основным направлениям:

- разработка операций простых в техническом исполнении и надежных в соблюдении анатомических границ в зоне резекции печени;

- создание надежных, технически простых желчевыводящих анастомозов, столь необходимых при обширных резекциях печени в комбинации с различными отделами гепатикохоледоха.

Цель и задачи исследования

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с очаговыми заболеваниями печени путем разработки и внедрения в клиническую практику более совершенных способов типичных резекций печени:

1. Выявить дополнительные данные по интраорганной архитектонике сосудисто-секреторных ножек печени и уточнить проекцию последних на поверхность органа в зависимости от формы печени.

2. Разработать новые технические приемы анатомической резекции различных отделов печени.

3. Разработать улучшенные варианты желчеотводящих анастомозов гепатикохоледоха с тонкой кишкой.

4. Сравнить клинические результаты после анатомических резекций печени, выполненных по предлагаемой методике и методам первичной обработки сосудов в ее

воротах, и на основании этого выработать соответствующие показания к их применению.

Научная новизна работы

- Впервые определено расположение сосудисто-секреторных ножек долей и сегментов печени, их проекция на наружную поверхность органов в зависимости от формы, ее размеров и расположения портальных ворот;

- разработан и внедрен в клиническую практику новый способ анатомической резекции печени -"контролируемая дигитоклазия" (А.З.Ы408 8228, 1986);

- разработан и внедрен в клиническую практику принципиально новый вариант желчеотводящего анастомоза - аппликационный (А.С. N 906526, 1981).

Практическая ценность работы

Предложенный способ резекции печени и способ формирования желчеотводящего анастомоза упрощают оперативные вмешательства на печени, сокращают время выполнения сложных оперативных приемов, значительно уменьшают кровопотерю, количество послеоперационных осложнений и летальных исходов.

Внедрение данных оперативных вмешательств в широкую хирургическую практику позволит значительно расширить диапазон выполнения расширенных и комбинированных операций на печени и даст улучшение их непосредственных и отдаленных результатов.

Внедрение

Результаты научной работы: способ анатомической резекции печени - контролируемая дигитоклазия,

аппликационный вариант формирования желчеотводя-щего анастомоза внедрены в практическую медицину Самарской области (ТМО N 1, ТМО N 2, ТМО N 3, ТМО N 4 г.Тольятги, Самарский медицинский институт, клиника факультетской хирургии).

Издано методическое руководство для практических врачей (Самара, 1992).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на XVII, XVIII научно-практических конференциях Ульяновской области (Ульяновск, 1982, 1983); на конференциях ВОИР Куйбышевской области (Куйбышев, 1981; 1983; 1986; 1987), на заседаниях Куйбышевского (Самарского) областного общества хирургов им.В.И.Разумовского (Куйбышев 1981; 1985; 1987; 1989), на заседаниях Всесоюзной проблемной комиссии "Хирургия органов брюшной полости" научного совета по хирургии при Президиуме АМН СССР (17/V - 1985 г.), на международном конгрессе хирургов (г.Милан - Италия, 1991 г.).

Публикация по теме диссертации:

По теме диссертации опубликовано 16 работ, в том числе в центральной медицинской печати - 2.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Обоснование разработанного способа анатомической резекции печени.

2. Обоснование нового способа формирования жел-чевыводящего анастомоза при комбинированных резекциях печени.

Объем и структуры диссертации

Диссертация изложена на 276 страницах машинописного текста, из них 234 - основной текст, 42 -указатель литературы. Список литературы включает 358 наименований и содержит 208 работ отечественных и 150 работ иностранных авторов.

Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 57 фотографиями и рисунками.

Материалы и методы исследования

За период с 1971 - 1991 гг. выполнена 101 анатомическая резекция печени. Заболевания, послужившие причиной для операций, были следующие: рак печени и опухоли других висцеральных органов с прорастанием в печень (56), гидатидозный эхинококк печени (13), доброкачественные опухоли и кисты печени (28),травматические повреждения (4). Возрастной состав больных, подвергнутых анатомическим резекциям печени, был следующим: до 30 лет - 4, от 31 до 40 лет - 38, от 41 до 50 лет - 56, от 51 до 60 лет - 1, старше 61 года - 1. Из них мужчин 45, женщин 56.

В зависимости от способа оперативного лечения пациенты с очаговыми заболеваниями печени были распределены на две группы:

- больные первой группы оперированы методом первичной обработки сосудов в воротах печени;

- пациенты второй группы оперированы методом контролируемой дигитоклазии.

Методом первичной обработки сосудов в воротах печени оперировано 26 пациентов. По поводу рака печени (10), доброкачественных опухолей и кист печени (16). Пациентам данной группы сделаны следующие

оперативные вмешательства: правосторонняя расширенная гепатэктомия у 2-х, правосторонняя гепатэктомия у 2-х, резекция сегментов правой печени у 6-и, левосторонняя расширенная гепатэктомия у 2-х, левосторонняя гепатэктомия у 4-х, резекция сегментов левой печени у 10 больных (табл. 1).

Возрастной состав этой группы больных был следующий: до 30 лет - 3, от 31 до 40 - 14, от 41 до 50 -9. Мужчин 8, женщин 18.

Общее истощение той или иной степени имело место у 10 больных, желтуха отмечена у 3. 13 пациентов поступили в хирургический стационар в удовлетворительном состоянии. 8 из них имели сопутствующие заболевания, такие как хроническая ишемическая болезнь сердца (3), бронхоэктатическая болезнь (1), хронический гепатит (2), хронический пиелонефрит (1), грыжа белой линии живота (1).

С использованием метода контролируемой дигитоклазии выполнено 75 резекций печени. Показаниями к операции были следующие заболевания: рак печени и опухоли других висцеральных органов с прорастанием в печень (46), гидатидозный эхинококк печени (7), доброкачественные опухоли и кисты (18), травматические повреждения печени (4).

Возрастной состав больных данной группы следующий: до 30 лет - 1, от 31 до 40 - 24, от 41 до 50 - 47, от 51 до 60 лет - 1, старше 61 года - 1. Мужчин 37, женщин 38.

Истощение различной степени отмечено у 3 9 больных, с выраженной желтухой госпитализировано - 2 2, с асцитом - 16, с желтухой и асцитом - 8 пациентов.

39 больных из указанной группы, оперированных методом контролируемой дигитоклазии, страдали следующими сопутствующими заболеваниями: хроническая ишемическая болезнь сердца (20), хроническая

пневмания (4), хронический гепатит (8), хронический пиелонефрит (2), нарушение сердечного ритма после перенесенного инфаркта миокарда (3), нарушение сердечного ритма по типу экстрасистолии неясной этиологии (2).

Больным данной группы выполнены следующие оперативные вмешательства: правосторонняя расширенная гепатэктомия - 5, правосторонняя гепатэктомия - 12, резекция сегментов правой печени - 12, левосторонняя расширенная гепатэктомия - 9, левосторонняя гепатэктомия - 20, резекция сегментов левой печени у 17 пациентов (табл. I).

Методом контролируемой дигитоклазии выполнено 9 комбинированных резекций печени с дистальной частью гепатикохоледоха, у 6 из них в объеме правосторонней гепатэктомии и -3 - в пределах левосторонней гепатэктомии. Желчеотводящий анастомоз между культей желчного протока оставшейся части печени и петлей тонкой кишки, сформированной по Ру, выполнен по разработанной методике в аппликационном варианте.

С использованием аппликационного желчеотводя-щего анастомоза за последние 20 лет оперировано 87 больных. Им выполнены следующие оперативные вмешательства: реконструктивные и восстановительные операции по желчевыводящей системе (46), панкреато-дуоденальная резекция (32), комбинированная резекция печени с дистальным отделом гепатикохоледоха (9).

С 197 8 года анатомические резекции печени выполняем методом контролируемой дигитоклазии. В основу данного способа положены анатомические разработки, полученые в результате проведенных нами экспериментальных исследований анатомических структур печени.

Суть предлагаемой нами анатомической резекции

Объем и характер, выполненных оперативных вмешательств на печени

Таблица 1

о

N N ш I Виды оперативных вмешательств на печени Методом первичной перевязки сосудов в воротах печени Количество умерших Методом контролируемой дигитоклазии Количество умерших

1. Правосторонняя расширенная гемигепа-тэктомия 2 1 5 1

2. Правосторонняя гемигепатэктомия 2 2 12 2

3. Резекция сегментов правой печени 6 - 12 -

4. Левосторонняя расширенная гемигепатэктомия 2 2 9 1

5. Левосторонняя гемигепатэктомия 4 - 20 -

6. Резекция сегментов левой печени 10 - 17 -

ИТОГО: 26 5 (19,2%) 75 4 (5,3%)

печени заключается в том, что в условиях широкого доступа к печени и хорошей видимости зоны оперативного действия оперативное вмешательство осуществляется следующим образом. Положение больного на спине с подложенным справа, вдоль позвоночника, валиком создает естественный венозный дренаж. Разрез начинается справа от мечевидного отростка по срединной линии живота с обходом пупка справа, затем идет косо вниз, с пересечением правой прямой мышцы живота.

После рассечения серповидной и круглой связок печени, под края реберных дуг, справа и слева подводим зеркала ранорасширителя Сигал. Стационарную часть ранорасширителя устанавливаем и фиксируем к операционному столу на уровне подмышечных впадин больного. Операционную рану, по мере пересечения связочного аппарата печени и определения характера и размера вмешательства, постепенно увеличиваем с помощью винтообразных приспособлений ранорасширителя, достигаем желаемую зону оперативного действия.

Следующим этапом приступаем к выделению необходимой портальной ножки. Для этого определяем тип печени, а затем используем разработанную нами схему проекции сосудисто-секреторных ножек долей и сегментов на висцеральную поверхность печени. После рассечения капсулы Глиссона в месте ее проекции указательным пальцем, введенным интрапаренхиматозно, находим искомую сосудисто-секреторную ножку, обходим ее, берем на турникет и производим пробное пережатие. На наружной поверхности печени, через несколько минут после пережатия портальной сосудисто-секреторной ножки, обозначается демаркационная линия, которая указывает на правильность выделения и пережатия секреторной ножки и определяет фиссуру, по которой предстоит разделение печени.

Далее, отступя от края демаркационной линии в сторону удаляемой части печени 1-1,5 см, производим рассечение капсулы Глиссона при помощи лазерной установки "Скальпель-1".

Сдавливая паренхиму печени между большим и указательным пальцами, углубляясь в орган по направлению сверху вниз, производим ее разделение согласно намеченной фиссуре, используя в качестве ориентира осевую печеночную вену, дренирующую па-рарезекционную зону.

Разделение печени по намеченной фиссуре ведем по направлению как от кавальных, так и от портальных ворот. Все определяет форма органа и оперативная ситуация.

У печени треугольной формы портальные ворота расположены срединно, передняя ее часть значительно тоньше, чем задняя. Разделение такого органа выполняем по направлению сверху вниз, спереди назад.

Разделение печени широкой по форме производим по направлению сверху вниз, сзади наперед, поскольку портальные ворота у нее смещены дорсально, а задние сегменты значительно меньше, чем передние.

Печень продолговатую по форме разделяем спереди назад из-за переднего расположения портальных ворот, которые, как правило, хорошо доступны хирургу вне органа.

Далее, тем же приемом выделяем из паренхимы печени притоки вен, дренирующих удаляемую часть органа и обрабатываем их у места впадения в сохраняемую печеночную вену. При этом внимательно следим за тем, чтобы при формировании культей от пересеченных вен притоков не деформировать просвет основной вены. Подобный принцип обработки гарантирует от развития парарезекционного некроза и связанных с ним

последующих осложнений.

Разделение печени по намеченной фиссуре выполняем предельно осторожно, памятуя о том, что мелкие внутрипеченочные желчные протоки зачастую анастомозируют между собой, а последовательность их расположения не всегда соответствует зональной схеме деления печени.

Методом контролируемой дигитоклазии постепенно разделяем печень, осуществляем подход к кавальным воротам, где выделяем и типично обрабатываем печеночные вены удаляемой части печени. Данный этап аналогично выполняем при гемигепатэктомии, парамедианной и латеральной резекции печени.

Раневую поверхность печени формируем таким образом, чтобы осевая печеночная вена своим стволом была как бы распластана в плоскости выполняемой резекции.

Портальную сосудисто-секреторную ножку удаляемой части печени перевязываем, прошиваем и отсекаем у места отхождения ее от магистралей, в области портальных ворот.

Окончательный гемо- и холестаз раневой поверхности печени достигаем за счет тщательной обработки всех трубчатых структур, идущих от удаляемой части органа, выполняемой под контролем зрения. Дополнительно раневую поверхностьпечени, не касаясь сосудов, облучаем расфокусированным лучом лазера и укрываем рану органа прядью большого сальника на ножке, фиксируя его к капсуле Глиссона отдельными швами.

После обширных резекций печени, с целью декомпрессии желчевыводящей системы в раннем послеоперационном периоде, формируем разгрузочную желчную стому.

При правосторонней или левосторонней гепатэктомии

с сохранением желчного пузыря накладываем разгрузочную холецистостому. Если гепатэктомию производим единым блоком с желчным пузырем, то в этом случае декомпрессию желчевыводящей системы достигаем дренированием по Аббе-Пиковскому. Остаточную полость после гепатэктомии пломбируем большим сальником на ножке.

Операцию заканчиваем дренированием подпеченоч-ного и поддиафрагмального пространства резиновыми дренажами, которые выводим через контрапертуру наружу. Лапаротомную рану послойно ушиваем наглухо.

Посколько известно, что в 28,7% случаев (Wu Ming CaO - 1984г.) при органических заболеваниях печени в процесс вовлекаются различные отделы желчевыводящей системы, то при выполнении анатомической резекции печени перед хирургом, кроме проблемы оптимального исполнения анатомической резекции печени, возникает проблема формирования желчеотводящего анастомоза.

Главной технической трудностью в данной ситуации является этап формирования желчеотводящего анастомоза, обеспечивающего надежное дренирование остающейся части печени. Основным недостатком известных желчеотводящих анастомозов является раннее стенозирование соустья. По данным Э.И.Гальперина (1984), данное осложнение встречается у 31,7% оперированных больных при восстановительных и реконструктивных операциях на желчевыводящей системе.

Поэтому после длительных анатомических разработок на животных нами был создан и внедрен в клиническую практику принципиально новый аппликационный вариант желчеотводящего анастомоза (а.с. N 906526 1981 г.).

Суть предлагаемого нами желчеотводящего анастомоза заключается в следующем:

1 4

- после завершения анатомической резекции печени методом контролируемой дигитоклазии приступаем к формированию анастомоза между желчным протоком остающейся части печени и петлей тонкой кишки, сформированной по Ру;

- участок тонкой кишки подводим под заднюю стенку желчного протока и фиксируем ее к окружающим тканям и к капсуле Глиссона отдельными швами;

- затем переднюю стенку культи желчного протока срезаем косо, чаще под углом 45° сверху вниз, тем самым расширяем его просвет;

- далее, отступя от края фиксированного желчного протока 0,1 см, производим разрез серозного и мышечного слоев кишки; разрез имеет "и" форму и охватывает конец желчного протока с 3-х сторон, концы разреза доходят до уровня верхней точки плоскости пересеченного протока;

- сам анастомоз выполняется тонкой монолитной нитью на атравматической игле;

- шить начинаем с наложения крайних верхних швов. Вкол производим со стороны слизистой протока, игла проходит через все слои протока и кишки, конец иглы выходит через слизистую оболочку кишки в том месте, где рассечены серозный и мышечный ее слои наружу. Число швов зависит от просвета протока. В последнее время мы стали применять непрерывный шов.

Следующий этап - рассечение слизистой оболочки кишки по линии разреза серозной и мышечной оболочки. Анастомоз при этом погружается в просвет кишки. Рану кишки над ним ушивает двухрядным швом.

Наш анастомоз был назван аппликационным по той причине, что желчный проток накладывается и фиксируется к передней стенке тонкой кишки, а анастомоз формировался в одной плоскости, хотя и по всей окружности пересеченного протока. При формировании

данного соустья мы не меняем положения органов, сохраняя принцип наложения стенки одного органа на стенку другого.

Результаты исследования Экспериментальная часть

Экспериментальная работа по изучению взаимосвязи внешних форм печени и ее внутриорганной архитектоники выполнена на печени 150 трупов молодых людей, умерших от тяжелых травм, причиной смерти которых был шок и массивная кровопотеря.

В результате выполненной работы были получены следующие данные.

У печени продолговатой по форме - эта форма органа встречалась у 89 трупов (59,3%) - при изучении ее трубчатых структур выявлены следующие топографо-анатомические соотношения:

- передняя часть четвертого сегмента широкая, пятый и шестой сегменты также широкие, но короткие;

- проекция срединной фиссуры на нижнюю поверхность органа всегда была стабильной, угол наклона 80° ;

- передние ветви правой парамедианной вены многочисленные и отходят от боковых ее ветвей;

- правая латеральная вена стабильно имела форму дуги с радиально отходящими ветвями;

- шестой сегмент имел удлиненную форму, вены данного сегмента были значительной длины;

- седьмой сегмент снабжался ветвями правой латеральной вены;

- восьмой сегмент снабжался дорсальными ветвями парамедианной вены;

- левая печень при продолговатой форме органа была длинной;

- второй и третий сегменты снабжались левой латеральной веной и имела она дугообразную форму;

- четвертый сегмент был широкий и снабжался левой парамедианной веной.

На всех препаратах срединная фиссура печени проходила правее на 2-2,5 см от общепринятой проекции, как по верхней ее поверхности, так и по ложу желчного пузыря и разделяла печень под углом 80°;

- срединная вена печени располагалась во всех препаратах строго по ходу срединной фиссуры, на глубине средины толщи органа;

- задний коллектор венозного притока к срединной вене печени был мощнее притоков переднего коллектора;

- портальные ворота стабильно были смещены кпереди, расстояние между передним краем печени и воротами составляло 3-3,5 см.

Правая портальная фиссура разделяла печень следующим образом. Сзади по верхней поверхности органа она проходила на 1 см правее стенки правой печеночной вены, левее шла косо, смещаясь от бокового края печени на 4 см, спереди - на 3 см, пересекала передний край печени на середине расстояния между срединной точкой желчного пузыря и правым передним краем печени, далее шла косо к воротам печени под углом 30°, разделение правой портальной ножки на парамедианную и латеральную ножки всегда было четкое.

Левая портальная фиссура имела следующую направленность:

сзади от внутреннего края левой печеночной вены, по передней поверхности органа всегда совпадала с ходом серповидной связки печени, у переднего края печени на середине расстояния от срединной точки ложа желчного

пузыря и левым краем печени, далее косо спускалась к воротам печени под утлом 40°. Разделение левой портальной ножки на парамедианную и латеральную при данной форме органа отличалось своим постоянством.

У печени широкой по форме - эта форма органа встречалась у 48 трупов (32%) - получены следующие топографо-анатомические соотношения;

- портальные ворота смещены дорсально от переднего края печени в среднем на 7 см;

- передние сегменты органа массивные и длинные;

- задние сегменты короткие и малых размеров;

- передние вены от парамедианных и латеральных вен были крупными и длинными;

- задние ветви этих вен всегда короткие и малого диаметра;

- правая латеральная вена всегда разделялась на вену для 6-го и 7-го сегментов;

- в 4-ом сегменте постоянно встречался субсегмент, к нему на всех препаратах подходил крупный сосуд от левой парамедианной вены;

- правая парамедианная вена всегда имела дугообразную форму и веерообразное отхождение от нее ветвей;

- левая доля печени при широком органе была небольших размеров и развернута кзади;

- все ветви левой воротной вены группировались на передние ветви, направленные к переди, и задние, идущие кзади и к низу;

- печеночные вены имели мощные и длинные передние притоки, а задние короткие и немногочисленные.

Срединная фиссура на всех препаратах проходила следующим образом: проходя сзади середину ямки нижней полой вены по верхней поверхности на протяжении 2 см, она совпадала с ходом серповидной связки печени, затем

отклонялась на 4-4,5 см вправо, затем косо под углом 70° направлялась к воротам печени.

Правая портальная фиссура проходила сзади правее правой печеночной вены на 1,5 см, далее по поверхности по правому краю печени, отступя от него 2 см, затем косо смещалась влево и пересекала передний край печени на расстоянии 5 см от правого края печени и смещалась к воротам печени под углом 40°.

Левая портальная фиссура на всех препаратах начиналась сзади по левому краю левой печеночной вены, продолжалась по верхней поверхности печени левее серповидной связки в заднем отделе, затем косо смещалась вправо, шла по ходу серповидной связки и смещалась от нее у переднего края печени в среднем на 3 см, пересекала передний край печени и косо смещалась к воротам органа под углом 30°.

У печени треугольной формы - этот орган встретился в 8,6% (13) трупов - получены следующие топографо-анатомические данные:

- расположение портальных ворот на всех препаратах было срединное;

- правая половина органа массивная, левая - малых размеров.

Проекция срединной фиссуры на всех препаратах проходила сзади через середину ямки нижней полой вены, по верхней поверхности печени правее серповидной связки, отступя от нее 3 см, пересекала передний край печени на уровне середины ложа желчного пузыря, далее шла к воротам печени.

Правая портальная фиссура проходила сзади по внутреннему краю правой печеночной вены, далее по верхней поверхности печени шла параллельно краю печени, отступя от него 3,5 см и пересекала передний

край печени, спускаясь вниз по середине ложа желчного пузыря, косо шла под угол 40° к воротам печени.

Левая портальная фиссура проходила строго по классической линии. Сзади она начиналась у наружного края левой печеночной вены, продолжалась по ходу серповидной связки печени, пересекала передний край печени на середине расстояния между серединой желчного пузыря и левым краем печени, затем косо направлялась к воротам печени под углом 30°.

В 65% случаев в органе выявляли две правые печеночные вены. Нижняя правая печеночная вена дренировала 6 и 7 сегменты, верхняя правая печеночная вена забирала кровь от 5 и 8 сегментов.

Срединная вена печени во всех случаях дренировала левую печень.

Сосудисто-секреторная ножка для 2-го сегмента отходила методом "соскальзывания" от ножки 3-го сегмента.

Полученные в результате эксперимента данные были положены в основу практических рекомендаций при выполнении анатомических резекций печени.

Подход к правой портальной сосудисто-секреторной ножке целесообразно выполнять только путем раскрытия правой портальной фиссуры, поэтапно обрабатывая венозные притоки от удаляемой части печени у места их впадения в правую вену печени. Такой подход к ней гарантирует хирурга от неудач. Раскрывать фиссуру следует в направлении сверху вниз, спереди назад.

Обнажение левой портальной сосудисто-секреторной ножки необходимо осуществлять методом разделения печени по левой портальной фиссуре по направлению сверху вниз, спереди назад, слева или справа от левой печеночной вены в зависимости от того, какую долю предстоит резецировать.

Разделение печени по срединной фиссуре проводится аналогично, описанным выше способом.

При выполнении других по объему анатомических резекций необходимо учитывать вышеописанные анатомические ориентиры, зависящие от формы печени.

Наши экспериментальные исследования были положены в основу разработки анатомических резекций печени.

В результате проведенной нами экспериментальной работы были получены анатомические предпосылки к разработке нового способа анатомической резекции печени, названного методом контролируемой дигитокла-зии.

Клиническая часть

За последние 20 лет нами выполнена 101 анатомическая резекция печени, из них 26 методом первичной обработки сосудов в воротах печени и 75 методом контролируемой дигитоклазии (табл. 2).

Все операции выполнены из трансабдоминального доступа, в условиях общего обезболивания, одним составом хирургической и анестезиологической бригад.

Из 26 больных, оперированных методом первичной обработки сосудов в воротах печени, в послеоперационном периоде умерло 5 больных. После расширенных анатомических резекций печени - 3, после правосторонней гепатэктомии - 2. Причины летальных исходов были разные: кровотечение у 1, тромбоз воротной вены у 1, острая печеночно-почечная недостаточность у 3.

Интраоперационные осложнения имели место у 21 больного, такие как: ранение нижней полой вены (7), ранение печеночных вен (12), перевязка портальной сосудисто-секреторной ножки интактных сегментов

11»и ии1Ш1ШИ1С1-ЛИА ирицеисив

печени У больных Таблица 2

NN Характер патологии печени Количество

ни больных

1 11ервичный рак печени 39

2 Рак желчного пузыря Ь

з Рак желудка с прорастанием и печень 10

4 Рак с/з и н/з пищевода с прорастанием в 1

левую печень

5 Гидатидозный эхинококк печени 13

6 Доброкачественные опухоли и кисты печени 28

7 Ранения печени 4

ИТОГО: 101

печени (2).

В послеоперационном периоде у больных указанной группы отмечены следующие осложнения: кровотечение (1), острая печеночно-почечная недостаточность (3), тромбоз воротной вены (1), наружный желчный свищ (1), пневмония (1), нагноение послеоперационной раны (1) (табл. 2).

Величина интраоперационной кровопотери у данной группы больных в среднем равнялась 3 + 0,5 литра.

С использованием метода контролируемо*} дигитоклазии оперировано 75 пациентов. В послеоперационном периоде из них умерло 4. Непосредственной причиной смерти у всех четырех больных явилась острая печеночно-почечная недостаточность.

Интраоперированные осложнения отмечены у 9 больных, такие как: ранение нижней полой вены (3), ранение собственно печеночной артерии (3), ранение тонкой кишки (2), повреждение селезенки (1).

ю

Сл!

Характер осложнений после анатомических резекций печени

Таблица 3

Вид осложнения Всего Из них после операции методом первичной обработки сосудов в воротах печени (Всего прооперировано 26) Из них после операции методом контролируемой дигитоклазии (Всего прооперировано 75)

Кровотечение 1 1 -

Острая печеночно-почечная недостаточность 7 3 4

Тромбоз воротной вены 1 1 -

Наружный желчный свищ 2 1 1

Правосторонняя пневмония 3 1 2

Нагноение послеоперационной раны 2 1 1

ИТОГО: 16 8 в

В послеоперационном периоде у пациентов данной группы, перенесших анатомическую резекцию печени методом контролируемой дигитоклазии, отмечены следующие осложнения: острая печеночно-почечная недостаточность (4), наружный желчный свищ (1), пневмония (2), нагноение послеоперационной раны (1).

Интраоперационная кровопотеря после расширенных гепатэктомий в среднем составила 1,8 + 0,5 л после сторонних гепатэктомий - 1,5 4^0,3 л.

Отдаленные результаты хирургического лечения очаговых заболеваний печени нами изучены среди пациентов первой группы у 20, среди больных второй группы у 69.

Продолжительность жизни больных, перенесших анатомическую резекцию печени, не зависела от способа выполнения операции.

Из 4 9 больных, оперированных по поводу рака печени и наблюдавшихся после операции, в течение 2-х лет живыми оставались 29 пациентов (57%), а через 5 лет выжили 7 (19%).

Пациенты, которым анатомическая резекция печени была выполнена по поводу доброкачественных опухолей и кист, наблюдались нами в течение продолжительного времени, таких было 24.14 из них оперировано по поводу гемангиомы печени, 4 по причине доброкачественной гепатомы, 2 - с аденомой, 4 больных по поводу гамартромы печени.

Из 2 4 больных живут 16. Двое больных умерло спустя 7 лет от рецидива опухоли печени. Из 13 больных, оперированных по поводу гидатидозного эхинококка, по сегодняшний день живут 10.

Функциональное состояние печени у больных, перенесших анатомическую резекцию печени, изучено нами в различные сроки после операции. Суммируя

полученные результаты, можно высказать следующие соображения:

- выявленные нарушения функции печени, возникшие после резекции печени, обусловлены не столько патологическим процессом, по поводу которого произведена операция, сколько объемом перенесенной резекции;

- в отдаленном послеоперационном периоде на первый план выступают изменения белкового обмена, выражающиеся гипо- и диспротеинемией;

- в оставшихся отделах печени протекают достаточно интенсивно процессы репаративной регенерации, обуславливающие функциональную полноценность органа;

- адаптационный период после массивной резекции печени заканчивается в сроки до 5 лет после оперативного вмешательства;

- после массивных резекций печени в сочетании с желчным пузырем развивается хронический гепатит.

Анализируя имеющийся клинический материал после анатомических резекций печени, мы отметили следующие закономерности:

- оперативные вмешательства, выполненные методом первичной обработки сосудов в воротах печени, были значительно продолжительнее по времени, чем подобные операции, сделанные.методом контролируемой дигиток-лазии;

- интраоперационные осложнения у больных, оперированных методом первичной обработки сосудов в воротах печени, встречались значительно чаще, чем у подобных пациентов, операции которым сделаны методом контролируемой дигитоклазии;

- не отмечено развития таких грозных осложнений, как парарезекционный некроз, секвестрация печени и

кровотечение;

- анализ характера осложнений после анатомических резекций печени у больных указывают на то, что операции, выполненные методом первичной обработки сосудов в воротах печени, значительно чаще приводят к развитию печеночно-почечной недостаточности, чем однотипные вмешательства, сделанные методом контролируемой дигитоклазии.

Операции, выполняемые методом первичной обработки сосудов в воротах печени, требуют пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки. Подобный прием у больных первой группы мы применяли у 23 пациентов из 26, в то время, как у больных, оперированных методом контролируемой дигитоклазии, данный технический прием использовали у 2 из 75 пациентов. Это объясняет частоту развития печеночно-почечной недостаточности у этой группы больных.

Развитию необратимых изменений в печени в значительной мере способствует величина интраопера-ционной кровопотери (ВАЖуравлев, 1982). У больных, оперированных первым способом, средняя величина интраоперационной кровопотери составила 2,75 + 0,5 литра. Среди пациентов, операции которых сделаны методом контролируемой дигитоклазии, кровопотеря значительно меньше и составила 750 + 0,3 мл.

Убедительным, на наш взгляд, преимуществом предлагаемого способа анатомической резекции печени являются результаты его клинического применения. Летальность у больных первой группы составила 1 ££2%, а среди пациентов второй группы данный показатель равнялся 5,3%.

Предлагаемый метод анатомической резекции печени и дополняющий его способ формирования желчеотводя-щего анастомоза расширили наши возможности в

выполнении расширенных и комбинированных операций на данном органе. Расширенных гепатэктомий заданный период выполнено 14, комбинированных резекций печени с резекцией дистального отдела гепатикохоледоха - 9.

Надежность предлагаемого желчеотводящего анастомоза подтверждена результатами его клинического испытания у 86 пациентов. Лишь у одного больного отмечено стенозирование соустья в отдаленные сроки после реконструктивной операции на желчных протоках.

Анализируя данные литературы по указанному вопросу и сравнивая их с нашими результатами хирургического лечения очаговых заболеваний печени, мы пришли к следующему: контролируемая дигитоклазия, как способ анатомической резекции печени, и дополняющий ее аппликационный вариант желчеотводящего анастомоза значительно проще и безопаснее для больных, и доступнее для хирурга.

Общая оценка модели операции на основе интегральных показателей методов резекции печени показала преимущества и эффективность метода контролируемой дигитоклазии по сравнению с методом первичной обработки сосудов в воротах печени по всем параметрам, характеризующим анатомическую резекцию печени.

Выводы

1. При хирургическом лечении очаговых заболеваний печени операцией выбора следует считать анатомическую резекцию печени.

2. Плоскость сечения печени должна проходить с учетом типовой анатомии с тем, чтобы не нарушить кровообращение остающихся отделов.

3. Анатомическую резекцию печени целесообразно

выполнять из лапаротомного доступа в предложенной модификации, что исключает ряд как интра-, так и послеоперационных осложнений, обеспечивает оптимальный доступ к любому отделу.

4. Способ анатомической резекции печени с использованием контролируемой дигитоклазии технически прост, отличается минимальной травмой паренхимы органа, дает возможность произвести резекцию в пределах здоровой ткани, обеспечивает надежный гемо- и холестаз раневой поверхности печени.

5. Применение метода аппликационного желчеотво-дящего анастомоза облегчает выполнение наиболее сложного и ответственного этапа операции, делает анастомоз надежным и сокращает время операции, предупреждает возможность образования стриктуры на месте анастомоза.

6. Контролируемая дигитоклазия в сочетании с аппликационным желчеотводящим анастомозом расширяет границы хирургических вмешательств на печени, делает их более доступными.

7. Основной причиной смерти больных, страдающих очаговыми заболеваниями после анатомической резекции, является острая печеночно-почечная недостаточность, как следствие длительного пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки и массивной кровопотери при ограниченных компенсаторных резервах.

Метод контролируемой дигитоклазии, при котором время пережатия связки и кровопотеря сведены к минимуму, имеет преимущества.

Практические рекомендации

При резекции печени целесообразно применять метод контролируемой дигитоклазии, сущность которого

заключается в раздавливании пальцем ее паренхимы до выделения сосудисто-секреторной ножки резецируемого участка с последующим пережатием ее и резекции по демаркационной линии.

1. Подход к печени при анатомической резекции целесообразнее осуществлять из лапаротомного доступа в предлагаемой модификации по причине его малой травматичности, доступности, дающих хороший обзор в операционной ране.

2. К выделению искомой сосудисто-секреторной ножки при анатомической резекции печени целесообразно приступать после определения формы органа.

3. Разделение печени по намеченной фиссуре необходимо производить по ходу демаркационной линии, которая образуется на поверхности печени после выделения и пережатия искомой портальной сосудисто-секреторной ножки, отступя от нее в сторону удаляемой ее части 1,5-2 см.

4. С целью предупреждения развития парарезекци-онного некроза раневую поверхность печени необходимо формировать так, чтобы сохраняемая печеночная вена своим стволом была распластана в плоскости выполняемой резекции органа, а культи от пересекаемых вен притоков не сужали ее просвета.

5. При комбинированных операциях на печени с дистальной резекцией гепатикохоледоха рекомендуется желчеотводящий анастомоз накладывать, используя аппликационный метод, который предупреждает развитие дигистивно-протокового рефлюкса, несостоятельности соустья и стеноза.

6. Для снятия желчной гипертензии в раннем послеоперационном периоде анатомическую резекцию печени следует завершать разгрузочными наружными желчными стомами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Опыт анатомических резекций печени // Хирургия 1976, 2, 94-97. (Соавтор А.С.Лескин).

2. Контролируемая дигитоклазия при резекциях печени//Хирургия, 1992.

3. Аппликационный вариант желчеотводящего анастомоза при комбинированных резекциях печени // Хирургия, 1992. (Соавтор А.С.Лескин).

4. Аппликационный вариант анастомоза // А.С. N 906526, 1981.

5. Контролируемая дигитоклазия при резекции печени // Актуальные вопросы хирургии печени и желчеотводя-щей системы. Тез. докл. научной конференции хирургов -Ульяновск, 1983. (Соавтор А.С.Лескин).

6. Пути улучшения результатов при операциях на печени. // Актуальные вопросы хирургии печени. Тез. докл. научного общества им.В.И.Разумовского - Куйбышев, 1982, 1985, 1987.

7. Сравнительная характеристика результатов применения двух методов резекции печени // Тез. докл. науч.-практ. конф. -Ленинград 1981. (Соавтор АСЛескин).

8. Аппликационный вариант желчеотводящего анастомоза // Тез. докл. научн.-практ. конф. - Тольятти, 1985. (Соавтор А.С.Лескин).

9. Способ анатомической резекции печени // Авт. заявка N 4088228, 1986. (Соавтор АСЛескин).

10. Способ наложения желчеотводящего анастомоза при комбинированной резекции печени // Авт. свидетельство N 906526, 1981. (Соавтор АС.Лескин).

11. Способ оперативного доступа к печени при выполнении анатомических ее резекций // Авт. заявка N 4088227, 1986.

12. "Контролируемая дигитоклазия" - способ анатомической резекции печени // Актуальные вопросы хирургии печени. Тез. долк. научного общества им.В.И.Разумовского - Куйбышев, 1983. (Соавтор А.С.Лескин).

13. Способ анатомической резекции печени и метод формирования желчеотводящего анастомоза // Метод, рекомен. - Самара, 1992. (Соавтор А-СЛескин).

14. Анатомическое обоснование контролируемой дигитоклазии как метода выбора при анатомических резекциях печени // Актуальные вопросы хирургии печени. Тез. докл. науч.-практ. конф. - Ленинград, 1983. (Соавтор А.С.Лескин).