Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Методологические аспекты инвазивного и неинвазивного ультразвукового исследования печени у больных с метастазами колоректального рака при планировании хирургического лечения

На правах рукописи

005017900

Гуц Ольга Владимировна

Методологические аспекты инвазивного и неинвазивного ультразвукового исследования печени у больных с метастазами колоректального рака при планировании хирургического лечения

14.01.12. - онкология 14.01.13. - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 ДПР 2012

Москва - 2012

005017900

Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном учреждении "Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А.Герцена" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, (директор- академик РАМН, профессор В.И. Чиссов)

Научные руководители:

доктор медицинских наук Степанов Станислав Олегович доктор медицинских наук Сидоров Дмитрий Владимирович

Официальные оппоненты:

Руководитель отделения ультразвуковых методов исследований и мини- инвазивных методов лечения с использованием ультразвука НИИ СП им. Н.В. С клифосопского, профессор

доктор медицинских наук Трофимова Елена Юрьевна

Ведущий научный сотрудник отдела абдоминальной хирургии ФГУ "Институт Хирургии им. A.B. Вишневского" Минздравсоцразвития России

доктор медицинских наук Ефанов Михаил Германович

Ведущая организация:

ФГБУ "РНЦ Рентгенорадиологии" Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится «15» мая 2012 г. в « » часов на заседании диссертационного совета Д 208.047.01 при ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России (125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, д.З) . >

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «МНИОИ им. П.А.Герцена» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « » апреля 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук

Завалишина Лариса Эдуардовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

За последние десятилетия интерес к диагностике и лечению метастатического колоректального рака печени растет. В структуре онкологической заболеваемости по России за 2009 г. рак ободочной кишки и прямой кишки прочно занимают 4е и 5е места. Смертность от рака толстой кишки составляет 7%, а от рака прямой кишки - 5,8%, и в структуре общей смертности находятся на Зем и 4ом месте [Чиссов В.И. и соавт.,2010]. Причиной большинства смертей является метастатическое поражение печени. Многочисленные исследования, проводящиеся по всему миру, почти ежегодно публикуют данные о последних тенденциях в подходах к современным методам диагностической визуализации и проводят сравнительные анализы их чувствительности и специфичности в обнаружении метастатических очагов в печени [1.Р1опаш е1 а1., 2010; С.Кауаа1р е! а1., 2011; С.О.Магсиэ е1 а!., 2009]. Со временем требования к методам инструментальной диагностике тоже растут и на сегодняшний день количество вопросов, которое ставят перед врачами-диагностами хирурги, увеличивается. Так, например, точное определение количества, природы очага и его сегментарной принадлежности, отсутствие или наличие инвазии метастатического очага в сосудистые структуры печени (печеночные вены, крупные ветви воротной вены, НПВ), выявление сопутствующей фоновой патологии печени и предупреждение возможных послеоперационных осложнений, связанных с дисфункцией оставшегося после резекции фрагмента печени. Все вышеперечисленные параметры объединяет принадлежность к алгоритму отбора кандидатов для хирургического лечения метастатического колоректального рака печени. Речь идет о больных с синхронным (выявленные одновременно с первичной опухолью кишки) и метахронным (обнаруженные спустя не менее Зх месяцев после выявления колоректального рака) очаговым поражением печени, которые при возможности выполнения хирургической резекции могут быть излечены радикально. По данным литературы, с учетом информации о количестве и размерах, локализации очагов и других клинических параметрах, только 30% пациентов, страдающих колоректальным раком и имеющих метастазы в печени, могут быть "отобраны" для выполнения резекции печени. Однако 5-летняя выживаемость пациентов после резекции печени составляет по разным данным от 30% до 48% [Сгипс1тапп Я.Т. й а1., 2008; Нор! и.Т., а а1, 2009] в сравнении с 5-летней выживаемостью не превышающей 5% у пациентов, выполнение резекции печени у которых невозможно.

Таким образом, своевременная и точная диагностика у пациентов с колоректальным раком является необходимым условием раннего выявления очагового поражения печени и повышает вероятность выполнения радикальной резекции печени.

Высокое разрешение и чувствительность современных методов диагностической визуализации позволяют добиться хороших результатов в выполнении этих задач. Зарубежные исследователи сходятся во мнении, что стандартом в диагностике на этапе обследования у больных колоректальным раком являются мультиспиральная КТ и МРТ с усилением и\или УЗИ с контрастированием. Оснащение наших клиник не всегда позволяет выполнять каждому пациенту с метастатическим колоректальным раком печени оба этих (КТ и МРТ с контрастированием) исследования. Ультразвуковое исследование с контрастированием в нашей стране носит экспериментальный характер и не имеет возможности широко применяться в клиниках из-за отсутствия зарегистрированных контрастов.

Зарубежные исследователи отводят методу традиционной ультразвуковой диагностики в обследовании больных с колоректальным раком скромное место в связи с его низкой чувствительностью - не более 56,8-63% [Furukawa Н, et al., 2006; Junsung С. et al., 2006; C.O.Marcus et al., 2009], поэтому основная роль в диагностике у этой группы пациентов отводится методам КТ, МРТ, ПЭТ/КТ. Однако отсутствие единого подхода к алгоритму диагностических методик диктует необходимость более детально изучить возможности ультразвукового метода в улучшении визуализации у больных с метастазами колоректального рака в печени. Существуют публикации, опровергающие эти данные и сообщающие о высоких показателях чувствительности и специфичности у пациентов с очаговым поражением печени [Avramovski Р., 2009]. Технические характеристики современных ультразвуковых аппаратов улучшаются и в настоящее время аппараты экспертного класса существенно улучшают качество визуализации не только в режиме "серой" шкалы, но и в режимах допплеровского и энергетического картирования, адаптивного колорайзинга и т.д.

Отсутствие единого мнения о возможностях ультразвукового метода у больных с метастатическим колоректальным раком, расширяющимися показаниями к хирургической резекции печени и улучшенными техническими характеристиками современных ультразвуковых аппаратов диктуют необходимость дальнейшего научного исследования для ответа на многие нерешенные вопросы.

Цель исследования

Целью исследования является разработка диагностических критериев оценки онкологического радикализма и функционального состояния печени у больных с колоректальным раком при метастатическом поражении печени, используя методики ультразвукового исследования на до - и интраоперационном этапах.

Задачи исследования

1. Определить диагностическую значимость различных методик ультразвукового исследования у больных с метастазами колоректального рака в печень.

2. Оценить функциональное состояние предполагаемой остающейся части печени при планировании обширных резекции по поводу метастазов колоректального рака.

3. Определить критерии резектабельности метастазов КРР в печень на основании комплексного ультразвукового исследования.

4. Изучить диагностическую значимость биоптатов опухолево неизмененной паренхимы печени с целью изучения сохранности ее структуры при планировании обширных резекций.

5. Усовершенствовать методику и оценить роль ИОУЗИ как метода уточняющей диагностики у пациентов, которым планируется проведение хирургического лечения метастазов печени.

Научная новизна исследования

Исследование проводилось на до- и интраоперационном этапах хирургического лечения у пациентов с метастазами колоректального рака в печени. Разработан алгоритм ультразвукового исследования с использованием УЗ аппаратов экспертного класса у пациентов с метастатическим колоректальным раком печени, который включает качественную и количественную оценку очаговых изменений печени, морфологическое исследование "очага" для уточнения его природы; оценку морфо-функционального состояния окружающей паренхимы печени и измерение объема остающейся паренхимы до хирургического лечения для решения вопроса о возможности проведения резекций печени.

Оценена роль ИОУЗИ в определении окончательного объема оперативного вмешательства при ОПП, которое включает в себя ревизию органов брюшной полости,

интраоперационное УЗ исследование печени и срочное гистологическое исследование при выявлении дополнительных очагов.

Разработанная методология ультразвуковой диагностики у пациентов при метастатическом колоректальном раке печени позволяет получить ряд эхографических, гемодинамических и морфологических показателей, необходимых для решения вопроса об объеме резекции, избежать неоправданных вмешательств на печени у пациентов с "оккультными" очагами, позволяет прогнозировать развитие печеночной недостаточности в раннем послеоперационном периоде.

Практическая значимость

На основании полученных результатов оптимизирован протокол комплексного ультразвукового обследования больных с метастазами колоректального рака в печень. Разработан диагностический алгоритм дооперационной качественной и количественной оценки интактной части паренхимы, определена значимость измерения показателей спланхнического кровотока в порто- кавальной системе печени. Расширены диагностические возможности УЗ за счет применения интраоперационного УЗ исследования печени.

Положения, выносимые на защиту

1. Комплексное ультразвуковое исследование печени (с использованием неинвазивных и инвазивных ультразвуковых методик) является высокоэффективным методом диагностики у больных с метастатическим колоректальным раком печени, позволяющим достоверно визуализировать, оценить степень распространенности и точную посегментную локализацию процесса, определить его взаимоотношение с основными сосудистыми структурами печени и морфологически верифицировать характер очагового поражения печени.

2. Применение ИОУЗИ печени позволяет окончательно оценить степень распространения опухолевого процесса в печени и выявить дополнительные очаги, не диагностированные на этапе предоперационного обследования, что позволяет избежать неоправданных хирургических вмешательств.

3. Применение методик УЗИ для вычисления объема предполагаемого остатка печени и выполнение биопсии неизмененной паренхимы у пациентов с метастазами КРР и планирующейся обширной резекцией печени позволяет избежать ранних послеоперационных осложнений, связанных с развитием печеночной недостаточности.

Внедрение в практику

Результаты диссертационной применяются в комплексе диагностического обследования у пациентов с метастатическим колоректальным раком работы и внедрены в практическую работу отделения ультразвуковой диагностики в ФГБУ «МНИОИ им. П.А.Герцена» Минздравсоцразвития России.

Доклады и публикации по теме диссертационной работы

Результаты исследовнаия представлены в 6 печатных работах, из которых 4 работы - статьи в периодических журналах, входящих в список журналов, рекомендованных ВАК.

Результаты исследования были доложены и обсуждены на XI Всероссийской конференции молодых ученых "Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии" (Москва, 18-19 ноября 2011 г.)

Апробация диссертации состоялась на заседании межотделенческой конференции ФГБУ «МНИОИ им. П.А.Герцена» Минздравсоцразвития России 16 февраля 2012 г. (протокол №1).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав и заключения. Список литературы включает 30 отечественных и 129 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 15 рисунками, 14 таблицами, 2 схемами и 2 клиническими наблюдениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Материалом для нашего исследования были результаты обследования пациентов с колоректальным раком, находившиеся на стационарном лечении в отделении абдоминальной онкологии МНИОИ им. П.А.Герцена за период с 9\2008 по 8V2011 гг. Было обследовано 238 пациентов с диагнозом колоректального рака в анамнезе, поступивших в стационар. Из них у 104 пациентов на этапе предоперационного ультразвукового обследования было диагностировано метастатическое поражение печени. Эта группа больных являлась непосредственным предметом нашего исследования. Мужчин было 50 (42%), женщин - 54 (58%). Возраст больных варьировал от 20 до 81 лет, средний возраст -57 +11,5 лет. 68,9% больных были моложе 60 лет.

Окончательный диагноз, подтверждающий метастатическую природу очагов печени, во всех случаях был верифицирован морфологическими методами исследования (чрескожная пункционная биопсия). Все 104 пациента с метастазами колоректального рака в печени являлись предметом нашего исследования. Ультразвуковое обследование больных проводилось на аппаратах фирмы Toshiba 700 (Япония) и LOGIQ 9 (США) с конвексными датчиками частотой 3,5 МГц и линейными датчиками 8 МГц, которые позволяли выполнять качественное сканирование в режиме "серой шкалы", использовать методику адаптивного колорайзинга для лучшей визуализации мелких очагов, цветное допплеровское картирование, "энергетический допплер" и спектральное допплеровское исследование.

Интраоперационное УЗ исследование выполнялось линейным Т-образным датчиком частотой 7 МГц на портативном аппарате фирмы Aloka 900 (Япония) с интраоперационным линейным Т-образным датчиком частотой 7 МГц.

При дооперационном обследовании в алгоритм УЗ осмотра печени были включены следующие параметры: контуры капсулы печени, размер печени, эхоструктура паренхимы печени. Изучались параметры очагов в печени: число очагов (солитарный, множественный), размеры очага, границы (четкость контура) очагов, эхогенность и структура очагов, форма очага (круглая, овальная, неправильной формы), локализация очагов (по сегментам, моно- или билобарно, поверхностно (субкапсулярно) или глубоко локализованы очаги и т.д.). После обследования в объеме этого "стандартного" алгоритма у 27 пациентов (26%) из 104 было обнаружено множественное билобарное метастатическое поражение печени, которое было расценено как нерезектабельное. 77

пациентов (74%) из 104 после предоперационного обследования были "отобраны" хирургами для оперативного лечения печени.

Среди пациентов с резектабельным метастатическим поражением печени 54 пациента (70,12%) имели унилобарные очаговые изменения в печени и 23 пациента (29,88%) имели билобарные очаги в печени.

У 7 пациентов (9,09%) из 77 был диагностирован солитарный метастаз, размеры которого не превышали 2 см, расположенные интрапаренхиматозно и удаленные от крупных внутрипеченочных сосудов, что в комплексе с другими клиническими параметрами явилось показанием к выполнению у этих пациентов малоинвазивного лечения в объеме радиочастотной абляции и их дальнейшему строгому динамическому наблюдению.

Рисунок 1. Распределение больных на подгруппы в зависмости от степени метастатического поражения печени.

У 70 пациентов (67,3%) степень очагового поражения печени была расценена как потенциально резектабельный процесс. Среди них солитарный метастаз был выявлен у 21 (30%) пациентов, единичные метастазы - у 39 (55,7%) пациентов, множественные (больше Зх очагов) - у 10 (14,3%) пациентов. Им предполагалось выполнить хирургические вмешательства в объеме сегментарных и атипичных резекций.

Мы измеряли показатели печеночной гемодинамики у всех 104 пациентов с метастазами в печени, включая пациентов с множественным билобарным поражением. Производилась оценка сосудистой архитектоники паренхимы печени, предоперационное определение наличия добавочных печеночных вен, расположение очагов относительно печеночных вен и их состояние.

Для решения вопроса о возможности проведения расширенных вмешательств на печени необходимым условием являлась оценка объема остающейся паренхимы (ИЛ). Для этого мы с помощью УЗ аппаратуры измеряли относительный объем правой и левой долей.

Границей между долями служила средняя печеночная вена. При этом нами условно левая доля была обозначена как пирамида с четырехугольным (квадратным) снованием. Таким образом, для расчета ее объема использовалась известная математическая формула:

где 8- площадь основания (в данном случае - квадрата), Н- высота пирамиды. Высотой пирамиды служил продольный размер левой доли (по длиннику), а стороной квадрата в основании - поперечный размер левой доли (толщина) ближе к средней печеночной вене.

Рисунок 2. Схематическое изображение левой доли печени в виде пирамиды

Таким образом, объем левой доли печени мы рассчитывали по формуле:

У= 1\3 8*Н

У= 1\3 толщина левой доли 2 * длина левой доли

Рисунок 3. Измерение длины и толщины левой доли для последующего вычисления ее

объема

Рисунок 4. Измерение высоты и длины правой доли для автоматического вычисления ее

объема

Расчет объема правой доли проводился на УЗ аппарате в автоматическом режиме после измерения ее трех размеров - длины (до проекции средней печеночной вены), высоты и толщины.

В данной работе использовались инвазивные диагностические манипуляции под контролем УЗИ, которые выполнялись с целью подтверждения метастатической природы очагов и оценки неизмененной "здоровой" паренхимы. Биопсию опухолево неизмененной

паренхимы выполняли только пациентам с запланированным обширным хирургическим вмешательством на печени (к которым в том числе относили правостороннюю гемигепатэктомию) на предмет исключения сопутствующей неопухолевой патологии паренхимы печени (стеатоза или фиброза) с целью предупредить возникновение острой печеночной недостаточности в раннем послеоперационном периоде из-за дисфункции остающейся части печени.

С целью получения материала для гистологического исследования использовались биопсийный пистолет, адаптеры для датчиков (задающие фиксированное направление пункционной игле), набор направляющих вкладышей для пункционных игл и иглы (адаптированные под "биопсийный пистолет") калибра 16G и 18G. В результате использования указанного оборудования и методики пункции получали «столбики» тканей длинной 18мм, толщиной от 1,5мм до 2мм, достаточные для проведения полноценного гистологического исследования. Для исследования неизмененной паренхимы печени производилась биопсия паренхимы из "будущего" остатка печени на глубине не менее 2см от капсулы печени, "забиралось" не менее трех биоптатов. Материал направлялся в отдельном контейнере на гистологическое исследование, оценка "столбиков" ткани печени на предмет фиброза\стеатоза проводилась по шкале METAVIR.

При оценке фрагментов ткани печени определялись следующие морфологические параметры: целостность дольковой структуры, воспаление и фиброз портальных трактов, лимфогистиоцитарную инфильтрацию портальных трактов, паренхиматозную жировую дистрофию, наличие холестаза. Для оценки фиброза использовалась шкала Метавира (Metavir score) [Bedossa P. et al., 1996]: FO = отсутствует; F1 = портальный фиброз без вовлечения перегородок (септ); F2 = портальный фиброз с вовлечением единичных перегородок; F3 = множественный септальный фиброз без цирроза; F4 = цирроз. Фиксировалось наличие инфильтрации лейкоцитами долек печени, наличие стеатоза (крупно- и мелкокапельного).

Информация о результатах морфологического исследования биоптатов становилась доступной на этапе предоперационной подготовки пациента.

Таблица 1. Результаты морфологического исследования биоптатов неизмененной

паренхимы на предмет оценки степени фиброза.

Степень фиброза по шкале МЕТАVIII Баллы Количество пациентов N (%)

Фиброз отсутствует Р0 16 (69,6%)

Звездчатое расширение портальных трактов без образования септ И 6 (26,1%)

Расширение портальных трактов с единичными портопортальными септами ¥2 1 (4,3%)

Многочисленные портоцентральные септы без цирроза РЗ -

Цирроз Р4 -

Степени стеатоза распределись в зависимости от соотношения измененных гепатоцитов к нормальным клеткам и оценивалась в баллах: 0 баллов = отсутствует; 1балл = менее 30%; 2балла = 30-60% и Збалла = более 60%.

Таблица 2. Результаты морфологического исследования биоптатов неизмененной

паренхимы на предмет оценки степени стеатоза.

Степень выраженности стеатоза Степень стеатоза Число пациентов N (%)

Стеатоз отсутствует 0 5 (21,7%)

Слабо выражен 1 18 (78,3%)

Умерено выражен 2 -

Выраженный стеатоз 3 -

По данным проведенного гистологического исследования, у пациентов, попавших в исследуемую группу и подвергнутых биопсии неизмененной паренхимы печени, не было выявлено выраженного стеатоза или цирроза. Полученные результаты учитывались нами наравне с индексом НЛ у пациентов с планирующейся обширной резекцией печени.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

После выполнения комплексного ультразвукового исследования, состоящего из инвазивных и неинвазивных методик ультразвукового исследования, больные в группе тех, кому планировалось хирургическое лечение, распределились следующим образом:

Таблица 3. Подгруппы больных в зависимости от планирующегося хирургического

лечения.

Объем оперативного вмешательства Количество пациентов N (%)

Правосторонняя гемигепатэктомия 24 (34,3 %)

Левосторонняя гемигепатэктомия 4 (5,7%)

Медианная резекция (анатомическое удаление 84-35-88) 2 (2,9%)

Расширенная правосторонняя резекция 4 (5,7 %)

Расширенная левосторонняя резекция 1 (1,5 %)

Анатомическая бисегментэктомия 8(11,5%)

Сегментэктомия 2 (2,9 %)

Атипичные резекции 25 (35,7 %)

ИТОГО 70 (100%)

Интраоперационное исследование печени с целью уточняющей диагностики проводилось всем 70 пациентам с метастатическим поражением печени, которое на дооперационном этапе обследования было расценено как потенциально резектабельное. Также интраоперационное УЗИ печени проводилось по показаниям пациентам с локализованным колоректальным раком (по результатам предоперационного обследования без признаков отдаленного метастазирования), если во время обязательной ревизии брюшной полости и пальпации печени хирургами в ней были заподозрены очаговые изменения.

Информация, полученная при комплексном ультразвуковом исследовании на дооперационном этапе, сравнивалась с данными ИОУЗИ.

Основными задачами интраоперационного УЗИ были уточнение количества метастатических очагов в печени, оценка отношения очагов к крупным трубчатым структурам (сосудам) печени, навигация для разметки печеночных сосудов перед резекциями.

Так, у 77 пациентов (группа пациентов, которым планировалась резекция печени, и группа пациентов на РЧА) был найден 221 метастатический очаг в печени. При ИОУЗИ

печени (с учетом интраоперационной ревизии и пальпации печени) было найдено 303 очага. По нашим данным, чувствительность метода абдоминального УЗ исследования (по количеству найденных очагов) по сравнению с сочетанием ИОУЗИ печени + пальпация, которое является "золотым стандартом" интраоперационного исследования печени, составила 73%.

Среди найденных "новых" очагов в основном были образования, расположенные на капсуле печени или подкапсульно, очаги с преимущественно изоэхогенной структурой, расположенные в непосредственной близости к стенке сосудов (капсуле глиссоновых "ножек"), в развилке печеночных вен, малых размеров (<5 мм).

Т05Н1ВА МТ5:20120127.124342.™МЕ::и АЬйо СЭ 27ГО1/2012 12:47:52 —7 —0 Р7Ъ %

0 X 11Ь4 ТбО С97

йр ~ —1Р1

. 8 О^ьгА 17.4шт

Рисунок 5. Субкапсулярный метастаз при ИОУЗИ (эхограмма)

МТБ .20120127.124342 МАМЕ: У 27ГО172012

АЬсЮСЗ 12:51:06

• , ■ ----.---и. ~

Т 111.4

' , Т5.0 I

. 6

□151А 8.9тт

Рисунок 6. Интрапаренхиматозный изоэхогенный метастаз рядом с сегментарной ветвью воротной вены при ИОУЗИ (эхограмма)

Рисунок 7. Изоэхогенный субкапсулярный метастаз размером 4 мм (эхограмма)

За время проведения исследования у 5(3,7%) пациентов из 134 (группа пациентов с локализованными опухолями толстой кишки) во время операции по поводу опухолей кишки интраоперационно было диагностировано метастатическое поражение печени. Во всех 5 случаях очаги располагались подкапсульно и были размерами не более 5 мм. Все очаги были иссечены и подтверждены при срочном морфологическом исследовании.

У 9 пациентов (11,7%) с метастазами в печени, которые на дооперационном этапе были расценены как потенциально резектабельные (с единичными или множественным очагами в печени), в ходе операции было решено воздержатся от вмешательства на печени. У двух из них (22,2%) возникли технические трудности во время операции, помешавшие осуществить одномоментно вмешательство на печени и удаление первичной опухоли кишки. У одного пациента (11,1%) при интраоперационной ревизии была выявлена опухолевая диссеминация по висцеральной и париетальной брюшине брюшной полости и малого таза, процесс был расценен как генерализованный. У других 6 пациентов (66,6%) были выявлены дополнительные очаги, т.о. поражение печени интраоперационно имело картину множественного билобарного процесса, в результате чего являлось нерезектабельным.

У 14 пациентов (18,2%) при ИОУЗИ печени были выявлены дополнительные метастатические очаги, которые не были диагностированы при абдоминальном УЗИ. Из них у 9 пациентов (64,3%) интраоперационные находки повлияли на ход операции. Таким образом, у 7 пациентов (77,8%) были выполнены атипичные резекции в сочетании с малоинвазивными методами воздействия (РЧА). У двух пациентов (14,3%) из 14

найденные новые очаги при ннтраоперационном исследовании стали причиной "разделения" вмешательства на печени в 2 этапа - то есть выполнялось удаление очагов из одной доли печени с планированием последующей химиотерапии, после чего при стабилизации процесса, решался бы вопрос о проведении 2-го этапа хирургического лечения печени.

Наше исследование убедительно демонстрирует, что несмотря на неплохие показатели чувствительности метода абдоминального УЗИ, которая по данным нашего исследования составила 73% (по количеству очагов), выполнение интраоперационного УЗ исследования печени у пациентов с колоректальным раком необходимо даже при условии отсутствия данных за вторичные изменения в печени при комплексном предоперационном исследовании (УЗИ, КТ или МРТ с усилением). Чувствительность метода УЗ (по количеству пациентов, число найденных очагов у которых на до- и ннтраоперационном этапе совпадает) составляет 67,2%, что совпадает с данными зарубежных исследователей. Точность УЗ диагностики (по количеству пациентов, у которых число найденных на до- и ннтраоперационном этапе совпадает) в вопросах оценки наличия или отсутствия инвазии в стенку интрапаренхиматозного печеночного кровеносного сосуда или прилежащего органа, по данным нашего исследования, составляет 88,6%.

После интраоперационной ревизии в сочетании с ИОУЗИ печени из 70 пациентов удалось выполнить оперативное лечение печени у 59 пациентов (84,3%).

Таблица 4. Распределение больных в зависимости от варианта состоявшегося

хирургического лечения.

Объем оперативного вмешательства Количество пациентов N (%)

Правосторонняя гемигепатэктомия 20 (33,9 %)

Левосторонняя гемигепатэктомия 2 (3,4 %)

Медианная резекция (анатомическое удаление 84-35-88) 2 (3,4 %)

Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия 3 (5,1 %)

Расширенная левосторонняя гемигепатэктомия 2 (3,4 %)

Анатомическая бисегментэктомия 7(11,9%)

Сегментэктомия 2 (3,4 %)

Атипичные резекции 14 (23,7 %)

Атипичные резекции + РЧА 7(11,9%)

ИТОГО 59 (100 %)

Таблица 5. Сравнительная таблица распределения количества больных, у которых

резекция печени планировалась и состоялась.

Объем оперативного вмешательства Количество пациентов N (%)

планируемый выполненный

Правосторонняя гемигепатэктомия 24 (34, 3 %) 20 (33,9 %)

Левосторонняя гемигепатэктомия 4 (5,7 %) 2 (3,4 %)

Медианная резекция (анатомическое удаление 84-8588) 2 (2,9%) 2 (3,4 %)

Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия 4 (5,7 %) 3 (5,1 %)

Расширенная левосторонняя гемигепатэктомия 1(1,5%) 2 (3,4 %)

Анатомическая бисегментэктомия 8(11,5%) 7(11,9%)

Сегментэктомия 2 (2,9 %) 2 (3,4 %)

Атипичные резекции 25 (35,7 %) 14 (23,7 %)

Резекция + РЧА - 7(11,9%)

ИТОГО 70 59 (100 %)

Выше приведена итоговая таблица соотношения ожидаемого объема оперативного вмешательства и выполненного объема у пациентов с метастазами колоректального рака в печень.

Реализовать задуманный план лечения удалось у 42 пациентов, таким образом, по данным нашего исследования, только 60% резекций печени у больных с метастатическим колоректальным раком печени выполнились в запланированном объеме. У 18 пациентов, которым было выполнено хирургическое лечение печени, пришлось менять тактику во время операции из-за "дополнительных находок".

Наибольшие изменения в тактике произошли в подгруппе пациентов, которым планировалось проведение атипичных резекций. По нашему мнению, это объясняется тем, что в нашем исследовании большинство наблюдений, где планировалось выполнить хирургическое вмешательство в объеме атипичных резекций, было представлено пациентами с единичными или множественными очагами в печени, и сокращение числа выполненных атипичных резекций (почти в два раза) связано с "обнаружением" во времени операции множественного билобарного очагового поражения, и признания его

нерезектабельным или, что реже, необходимостью выполнения расширенных вмешательств. Таким образом, группа пациентов с планирующимися атипичным резекциями печени по поводу метастазов колоректального рака (особенно когда речь идет об атипичных резекциях обеих долей), по нашему мнению, является наиболее сложной в плане достоверной диагностики на дооперационном этапе, и процент выявления дополнительных очагов в печени интраоперационно у этой группы больных является достаточно высоким.

У пациентов с потенциально резектабельным метастатическим поражением печени ИОУЗИ является методом уточняющей диагностики и способом избежать неоправданных хирургических вмешательств.

выводы

1. Комплексное ультразвуковое исследование печени является высокоэффективным методом диагностики у больных с метастатическим колоректальным раком печени, чувствительность которого составляет 73% по количеству очагов и 67,2% по количеству патентов, у которых число найденных очагов на до- и интуаопераиионном этапе совпадает.

2. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование позволяет с точностью до 88,6% прогнозировать наличие или отсутствие интрапаренхиматозной опухолевой инвазии в стенку кровеносного сосуда или прилежащего органа.

3. Ультразвуковое исследование позволяет достоверно провести расчет удаляемой паренхимы печени при ее очаговых заболеваниях, что важно для прогнозирования печеночной недостаточности в раннем послеоперационном периоде.

4. Используемая ультразвуковая методика позволила вычислить объем предполагаемого остатка печени, который в 7,2% наблюдений был менее 25%.

5. По результатам морфологического исследования биоптатов опухолево неизмененной паренхимы у 30,6% пациентов были диагностированы ранние фиброзные изменения Р1-Р2 степени (по шкале МЕТАУШ.) и у 78,3% пациентов - слабо выраженный стеатоз, что являлось значимой информацией о степени патоморфологических изменений паренхимы и учитывалось при планировании объема резекции, в том числе у группы пациентов с планирующимся обширным вмешательством на печени.

6. У 3,7% пациентов с локализованным колоректальным раком выполнение ИОУЗИ печени позволило выявить "оккультные" метастазы в печени, которые не были диагностированы ни одним из методов дооперационной диагностики.

7. Информация, полученная при ИОУЗИ печени, привела к изменению первоначального плана операции у каждого третьего пациента с метастатическим колоректальным раком печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное ультразвуковое исследование печени в объеме выработанного нами алгоритма рекомендуется для использования у пациентов с КРР и планирующимся хирургическим лечением печени.

2. Информация, полученная в режиме "серой шкалы" и при допплерометрии с регистрацией показателей печеночной гемодинамики у пациентов с метастатическим колоректальным раком печени, в нашем исследовании не соотносилась с морфологическими данными исследованных образцов ткани печени, т.о. эхографическая картина паренхимы печени не является специфичной в оценке степени стеатоза или фиброза паренхимы печени.

3. Применение методик допплерометрии позволяет получить дополнительную информацию о состоянии паренхимы печени и выявить изменения в показателях кровотока до проявления клинических симптомов печеночной дисфункции.

4. Выполнять биопсию остающейся паренхимы печени с последующим морфологическим исследованием рекомендуется только у пациентов с отягощенным анамнезом (сопутствующим вирусным гепатитом, после химиотерапии, у пациентов старшей возрастной группы) при планировании у них обширных резекций печени с резекцией до 70% паренхимы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1) Казакевич В.И., Митина JI.A., Востров А.Н., Гуц О.В. Ультразвуковая диагностика метастатического поражения яичников при раке желудочно-кишечного

тракта./Ультразвуковая и функциональная диагностика, № 5,2009, 14-21 стр.

2) Чиссов В.И., Бутенко A.B., Вашакмадзе Л.А., Сидоров Д.В, Гришин H.A., Ложкин М.В., Степанов С.О., Хомяков В.М., Швейкин А.О., Гуц О.В. Хирургическое лечение первичного и метастатического рака печени./Российский онкологический журнал, 5.2010, 8-12 стр.

3) Степанов С.О., Седых С.А., Сидоров Д.В, Гуц О.В. Лучевая диагностика и ПЭТ в оценке очагового поражения печени у пациентов с колоректальным раком (обзор литературы)/ Медицинская визуализация, 4.2011,68-74 стр.

4) Гуц О.В., Степанов С.О., Сидоров Д.В. Результаты планового проведения ИОУЗИ у пациентов с метастатическим колоректальным раком печени./Онкохирургия, том 3 4.2011,23-24 стр.

5) Степанов С.О., Сидоров Д.В., Бутенко A.B., Гуц О.В., Митина Л.А. Ультразвуковое исследование печени у больных с метастазами колоректального рака при планировании хирургического лечения./ Российский онкологический журнал, 6.2011,46-49 стр.

6) Гуц О.В. Информативность интраоперационного ультразвукового исследования у пациентов с метастатическим колоректальным раком печени./ Материалы VII региональной конференции молодых ученых "Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии". - Томск. - 2012 - 27 стр.

Список сокращений

ИОУЗИ - интраоперационное ультразвуковое исследование

УЗУУЗИ - ультразвук, ультразвуковой (ая, ое)\ ультразвуковое исследование

ОПП - очаговое поражение печени

РЧА - радиочастотная абляция

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

КРР - колоректальный рак

ЦЦК - цветное доплеровское картирования

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

НПВ - нижняя полая вена

FLR (future liver remnant) - объем остающейся паренхимы печени после резекции

Заказ № 66-П/04/2012 Подписано в печать 12.04.2012 Тираж 100 экз. Усл. п.л.1

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:т/о@с/г.ги