Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Интраокулярная коррекция гиперметропии высокой степени в пресбиопическом возрасте

В настоящее время по обращаемости большая часть населения мира (54%)— люди с различной степенью гиперметропии (ЗогеЬу 1957; Макаров П.Т. 1986). При этому 7% из них наблюдается гиперметропия высокой степени. Для гиперметропии высокой степени характерно снижение остроты зрения, как на близком расстоянии, так и вдаль, астенопические жалобы, нарушения бинокулярного зрения, амблиопия (Э.С.Аветисов, Ю.З.Розенблюм 1981, Ю.З.Розенблюм 1976,1991).

В связи с постоянным напряжением аккомодации признаки пресбиопии у пациентов с гиперметропией высокой степени начинают проявляться уже в возрасте 30-35 лет. Как правило, пациенты также испытывают сложность в использовании традиционных методов коррекции (очки, контактные линзы) (Ю.З.Розенблюм 1976; КБ. Рода>; Я.Ш1упп аХ а1.1989).

В настоящее время существуют два типа рефракционных вмешательств при гиперметропии: экстраокулярная (роговичная) хирургия и интраокулярная (хрусталиковая) хирургия. К роговичным методам коррекции гиперметропии относятся методы изменяющие кривизну центра роговицы за счет воздействия на ее периферию (термокератопластика, лазерная термокератопластика) и методы изменяющие кривизну центра роговицы за счет воздействия на центральную зону роговицы (ФРК, ЛАЗИК при гиперметропии). Однако, роговичные методы коррекции наиболее эффективны при слабой и средней степени гиперметропии (до 4 -5 дптр).

В последние годы стал известен получаемый высокий функциональный результат в случаях лечения гиперметропии высокой степени методами интраокулярной коррекции: имплантацией дополнительной положительной факичной ИОЛ в глаз (гиперфакия) (Сайфуллин Н.Ф., 1991; Амбарцумян А.Р.,2000), удалением прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ большей силой преломления — рефракционной ленсэктомией (гиперартифакия) (Федоров С.Н. Ивашина А.И.1989; Шевченко A.B. 1991; Першин К.Б. 1996; Пантелеев E.H. 2001; Koch R.L. 1993; Holladay J.T. 1996; Lindstrom R.L. 1999). В связи с конструктивными особенностями факичных ИОЛ их применение возможна при коррекции гиперметропии до 12Д. Кроме того, гиперфакия целесообразна при сохранной аккомодации в возрасте до 30-35 лет.

Надо отметить, что ленсэктомия при закрытоугольной глаукоме и катаракта на глазах с гиперметропией высокой степени одновременно является и рефракционной операцией (Шевченко A.B. 1991; Пантелеев Е.Н.2001) (24,42). И вместе с этим, учитывая общепризнанные особенности строения глаз с гиперметропией высокой степени (толстый хрусталик, мелкая передняя камера, узкий или закрытый угол передней камеры) рефракционная ленсэктомия при гиперметропии высокой степени является патогенетически оправданным вмешательством (Першин К.Б. 1996;) (29).

В литературе в последнее время наряду с обсуждением целесообразности рефракционной ленсэктомии при гиперметропии высокой степени (86,97,112) и высокими функциональными результатами после операции (25,24,42,89) начинают появляться сведения о сложности в расчёте ИОЛ для получения заданной послеоперационной рефракции глаза (J.Holladay и др. 1996; Пантелеев E.H. 2001) (24,82), осложнениях во время операции и в послеоперационном периоде, таких как повышение ВГД во время операции и вставление оболочек в операционную рану, разрыв задней капсулы хрусталика, потеря стекловидного тела, геморрагические осложнения в ходе хирургического вмешательства, сложности в проведении ретробульбарной анестезии (62).

Таким образом, проблема рефракционной ленсэктомии на глазах с короткой переднезадней осью в настоящее время может рассматриваться как детально не изученная, требующая научного осмысления и нуждающаяся в усовершенствовании в первую очередь для пациентов, предъявляющих высокие требования к качеству получаемого после операции зрения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать и внедрить в клиническую практику систему индивидуального анатомо-функционального подхода к рефракционной ленсэктомии при гиперметропии высокой степени.

Для решения выше приведенной цели определены следующие ЗАДАЧИ:

1. Провести ретроспективный анализ глаз с гиперметропией высокой степени после традиционно выполненной рефракционной ленсэктомии в отдалённые сроки после операции.

2.0пределить особенности анатомического строения глаз с гиперметропией высокой степени на основе анализа ультразвуковой биомикроскопии переднего отдела.

3. Усовершенствовать современную технологию рефракционной ленсэктомии при гиперметропии высокой степени в зависимости от анатомо- топографических особенностей, а также рассмотреть возможности имплантации сборных конструкций из 2-х ИОЛ по типу "piggyback" и одновременной рефракционной хирургии гиперметропии и косоглазия.

4. Проанализировать клинико-функциональные результаты внедрения усовершенствованной технологии рефракционной ленсэктомии, при этом рассмотреть проблемы получения максимальной остроты зрения вблизи, определить возможности псевдоаккомодации артифакичного глаза.

5. Изучить целесообразность проведения рефракционной ленсэктомии пациентам с гиперметропией высокой степени, осложненной амблиопией высокой и очень высокой степени.

Научная новизна и практическая значимость:

1. На основании проведенного ретроспективного анализа подтверждена эффективность рефракционной ленсэктомии у пациентов с гиперметропией высокой степени, получены высокие функциональные результаты. Обозначены проблемы требующие решения: особенности предоперационной подготовки, усовершенствование хирургической техники, возможности имплантации сборных конструкций из 2-х ИОЛ по типу "piggyback" и сочетания рефракционной хирургии с одновременной хирургией косоглазия.

2. Выявлено существование 2-х типов анатомо-топографического строения глаз с гиперметропией высокой степени: физиологический и патологический. Методом ретроспективного анализа глаз после рефракционной ленсэктомии при гиперметропии высокой степени доказана связь между типом строения глаз и особенностями течения операции и послеоперационного периода.

3. Разработана оптимизированная технология рефракционной ленсэктомии при гиперметропии высокой степени: в обязательный объём дооперационного обследования пациентов с моделированием предполагаемого эффекта операции контактными линзами введена ультразвуковая биомикроскопия с определением типа оперируемого глаза, определены показания к проведению иридэктомии, профилактической периферической лазеркоагуляции сетчатки, разработаны критерии выбора адекватного анестезиологического пособия, операционного разреза, возможность имплантации сборных конструкций из 2-х ИОЛ по типу "piggy back" и одновременного проведения хирургии косоглазия.

4. Установлен факт получения более высокой остроты зрения вблизи без коррекции после рефракционной ленсэктомии при полученной эмметропической или слабо миопической рефракции, не зависимо от степени исходной гиперметропии. Доказано отсутствие аккомодации артифакичного глаза с ИОЛ Т-26.

5. На основании анализа функциональных результатов рефракционной ленсэктомии при гиперметропии высокой степени, осложненный амблиопией высокой и очень высокой степеней, доказано значительное повышение зрительных функций у прооперированных пациентов после операции. При этом ретинальная острота зрения является прогностическим критерием повышения зрительных функций.

На защиту выносятся следующие положения:

1.На основании изучения данных ультразвуковой биомикроскопии 155 интактных глаз с гиперметропией высокой степени выявлено два типа анатомо-топографического строения глаз с короткой передне-задней осью: физиологический (передний отрезок глаза близок по строению к эмметропическим глазам) и патологический. При патологическом типе выделено два варианта глаз: 1-ый - глаза с пропорционально уменьшенными размерами переднего отрезка глаза, в том числе случаи микрофтальма (угол передней камеры закрыт, иридо-хрусталиковая диафрагма смещена вперёд), 2-ой - глаза с увеличенными размерами переднего отрезка глаза в сочетании с укороченной переднее-задней осью и витреоретинальной патологией.

2. На основании ретроспективного анализа выявлена связь между типами гиперметропических глаз и особенностями хода операции, а также течением послеоперационного периода. Усовершенствована технология рефракционной ленсэктомии при гиперметропии высокой степени с использованием хирургии малых разрезов, при этом выбор адекватной анестезии и хирургического подхода связан с определяемым типом глаз. Изучена возможность имплантации 2-х ИОЛ в капсульный мешок, в капсульный мешок и цилиарную борозду в зависимости от положения цилиарного тела и его отростков. Определены критерии возможности проведения одновременной рефракционной ленсэктомии и коррекции косоглазия.

3. Внедрение оптимизированной технологии рефракционной ленсэктомии позволило максимально снизить количество осложнений во время проведения операций в 15 раз и в послеоперационном периоде в 3 раза. Удовлетворенность пациентов результатами операции составила 98%. Проведенными исследованиями доказано, что амблиопия высокой степени на фоне гиперметропии не является противопоказанием для рефракционной ленсэктомии, так как у данной группы пациентов после хирургической коррекции отмечается повышение остроты зрения до уровня дооперационной ретинальной остроты зрения.

Работа выполнена в отделе рефракционной хирургии ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова под руководством проф., д.м.н. Ивашиной А.И. Математические расчеты проведены на базе вычислительного центра ФГУ МНТК-МГ при участии к.т.н. А.Н.Бессарабова. Ультразвуковая биомикроскопия выполнялась в отделении клинико-функциональной диагностики врачом Д.Г.Узунян.

ВЫВОДЫ

1. При ретроспективном анализе 63 глаз с гиперметропией высокой степени после рефракционной ленсэктомии в сроки от 2 до 7 лет после операции доказана высокая эффективность и обозначен ряд проблем, требующих решения. Во время операции такие проблемы как, выбор анестезиологического пособия, профилактика внутриоперационного повышения внутриглазного давления, сопровождающегося нестабильностью параметров передней камеры и вставлением оболочек в операционную рану, а в послеоперационном периоде, выражающийся в вялотекущем увейте при имплантации 2-х ИОЛ по типу «piggyback».

2. На основании изучения данных ультразвукового биомикроскопического исследования 155 интактных глаз с гиперметропией высокой степени выявлено два типа глаз с короткой передне-задней осью (длина глаза менее 22 мм): физиологический (передний отрезок глаза близок по строению к эмметропическим глазам) и патологический. При патологическом типе выделено 2-а вида глаз: 1-глаза с микрофтальмом, где размеры переднего отрезка глаза уменьшены, угол передней камеры закрыт, иридо-хрусталиковая диафрагма смещена вперёд, 2 - глаза с увеличенными размерами переднего отрезка глаза в сочетании с витреоретинальной патологией заднего отдела глаза. Выявлена ретроспективно прямая зависимость полученных особенностей течения операций и послеоперационного периода от типа глаз с гиперметропией высокой степени.

3. Разработана оптимизированная технологии рефракционной ленсэктомии при гиперметропии высокой степени: целесообразность только местной анестезии (капельной или перилимбальной) или наркоза, а также роговичного разреза при патологическом типе глаз, разработан способ факоэмульсификации при невозможности достижения максимального мидриаза. Определены показания к имплантации сборных моделей из 2-х ИОЛ по типу "piggy back" эндокапсулярно или эндокапсулярно-цилиарная фиксация в зависимости от положения цилиарного тела и его отростков и возможности и необходимости одновременной коррекции косоглазия.

4. Внедрение усовершенствованной технологии рефракционной ленсэктомии показало снижение количества осложнений во время операции и в послеоперационном периоде, удовлетворенность пациентов составила 98%. Получены высокие функциональные результаты. Зрение вблизи до операции было выше у пациентов в возрасте 35 лет, чем у лиц старше 35 лет. После операции острота зрения вблизи без коррекции в обеих группах была одинакова (0,3 ±0,01). Острота зрения вблизи без коррекции после операции выше при сфероэквиваленте равном эмметропической или слабо миопической рефракции независимо от исходной степени гиперметропии. Псевдоаккомодации артифакичного глаза с жесткими моделями ИОЛ не обнаружено.

5. Амблиопия высокой степени на фоне гиперметропии не является противопоказанием для рефракционной ленсэктомии после проведения, которой у пациентов отмечается повышение остроты зрения до уровня дооперационной ретинальной остроты зрения, что составляет повышение субъективной остроты зрения на 20%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Для пациентов с гиперметропией высокой степени в возрасте старше 35 лет (пресбиопия), характерна сложность в использовании одного вида традиционных методов коррекции (очки, контактные линзы) и серьезные трудности при работе на близком расстоянии в связи с ослаблением аккомодации и факосклерозом (АветисовЭ.С., 1991; Ю.З.Розенблюм 1976, 1981, 1991; E.S. Poggio; R.J.Glynn at al. 1989). В этом случае рефракционная ленсэктомия является наиболее целесообразным методом коррекции гиперметропии высокой степени среди всех существующих на сегодняшний день методов хирургической коррекции гиперметропии (Ивашина А.И. 1989, Першин К.Б. 1991, Шевченко A.B. 1995, Пантелеев E.H. 2001, OsherR.H. 1987, Koch P.S. 1993, Síganos 1994, Lyle W.A. 1994, Gills J.P. 1999). Современная хирургия малых разрезов, высококачественные ИОЛ обеспечивают высокую эффективность и предсказуемость результатов, которую до сих пор не могут гарантировать лазерные методы коррекции гиперметропии высокой степени (С.Н. Федоров с соавт. 1983; Кашников В.В. 2001, Jackson W.B at al.1997, GoekerSat all. 1998, Ditzen К at all. 1998).

Однако, несмотря на высокую эффективность рефракционной ленсэктомии при гиперметропии высокой степени, существуют сложности встречающиеся как во время удаления прозрачного хрусталика (проведение анестезии, нестабильность передней камеры и повышение внутриглазного давления во время операции со вставлением оболочек в операционную рану, возникновение отслоек сосудистой и сетчатой оболочек,гифемы), так и в послеоперационном периоде (образование межлинзовой пленки в случаях имплантации сборных конструкций из 2-х ИОЛ, отслойка сосудистой оболочки), связываемые авторами с особенностями строения гиперметропических глаз. (Brockhurst R.G. 1975; Kimbrough R.L. 1979; Drews R.C. 1986; Holladay J.T. at al. 1996; Joel K. Shugar 1999; Jonny L. Gayton 2000; Ивашина А.И. с соавт. 2002).

При этом сами описания особенностей строения глаз сводятся к констатации короткой переднее-задней оси глаза. Общепризнанно, что к особенностям строения глаз с гиперметропией высокой степени относятся толстый хрусталик, мелкая передняя камера, узкий или закрытый угол передней камеры (Duke-Elder, 1963). Поэтому рефракционная ленсэктомия при гиперметропии высокой степени является патогенетически оправданным вмешательством (Першин К.Б.1996). Однако в литературе известно глаза с гиперметропией высокой степени получивших название «непропорциональных глаз», в которых сочетаются короткая передне-задняя ось и нормальные параметры переднего отдела глаза (Duke-Elder 1963, Weiss А.Н. at all. 1989, KhairallahM. at all. 2002).

В связи с вышесказанным, целью нашего исследования стала разработка и внедрение в клиническую практику системы индивидуального анатомо-функционального подхода к рефракционной ленсэктомии при гиперметропии высокой степени.

Всем пациентам проводилась визометрия, офтальмометрия, авторефрактометрия с узким зрачком и в условиях циклоплегии, исследование поля зрения, тонометрия, тонография, ультразвуковая биометрия и ультразвуковое офтальмосканирование, электрофизиологические исследования (определение порогов электрической чувствительности и электрической лабильности, ЭРГ, ЗВП). Дополнительно пациентам проводилась ультразвуковая биомикроскопия переднего отдела глаза. Математическо-статистический анализ полученных результатов, все вычисления и графические построения проводились на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ. Полученные результаты обрабатывались методом многомерной статистики (корреляционный и регрессивный анализы и др.). Удовлетворённость пациентов проведенным вмешательством изучалась при помощи специальных анкет.

Клинические исследования проводились в двух направлениях. При этом первое направление работы включало клинико-функциональный анализ отдаленных результатов рефракционной ленсэктомии 63 глаз (длина глаза менее 22 мм) пациентов в возрасте от 32 до 53 лет, в сроки наблюдения от 2 до 7 лет, ретроспективного изучения особенностей хирургического вмешательства. Второе направление исследований заключалось в разработке оптимизированной технологии рефракционной ленсэктомии при гиперметропии высокой степени, с целью снижения уровня осложнений и внедрении в клинику на 73 глаз 44 пациентов в возрасте от 29 до 63 лет, с длиной глаза менее 22 мм.

Разработка усовершенствованной технологии рефракционной ленсэктомии при гиперметропии высокой степени базировалась на проведении ультразвуковой биомикроскопии на интактных глазах 85 пациентов (155 глаз) с гиперметропией высокой степени с целью определения анатомо-функциональных особенностей строения глаз.

При проведении ретроспективного анализа выявлено, что всем пациентам за 1 час до операции для достижения максимального мидриаза проводилось 3-х кратное закапывание мидриатиков (мидриацил 1%) с интервалом 15 минут. На фоне премедикации проводились также акинезия и комбинированная анестезия с ретробульбарной инъекцией новокаина и инсталляцией 1% р-ра дикаина. С 1992 по 1998 г.г. рефракционная ленсэктомия проводилась методом экстракпсулярной экстракции хрусталика. После 1999 года рефракционная ленсэктомия проводилась только методом факоэмульсификации с имплантацией жестких моделей ИОЛ с оптикой из ПММА или лейкосапфира. Диоптрийность имплантированных ИОЛ колебалась от 28 до 46 Д. В 10 случаях были имплантированы сборные конструкции ИОЛ по типу «piggyback».

В анализируемой группе пациентов в послеоперационном периоде отмечено быстрое восстановление зрительных функций в первые дни после операции. У обследуемой группы пациентов средний сфероэквивалент до операции составлял 12,75+0,75 Д, после операции -0,15+0,05Д, острота зрения без коррекции до операции была 0,1+0,01, а после операции повысилась до 0,4+0,01 , что позволило пациентам быть адаптированными к повседневной жизни без дополнительной коррекции. Показатели остроты зрения вблизи без коррекции существенно повысились: с 0,08+0,002 до операции до 0,3 +0,02 после вмешательства. На 60 из 63 глаз (95 %) некорригированная острота зрения после операции вдаль и вблизи превосходила данные дооперационных обследований с очковой и контактной коррецией.

Вместе с тем, ретроспективный анализ показал, что во время подготовки к операции в 8 случаях (12,6 %) у пациентов отмечена ретробульбарная гематома, которая приводила к нестабильности размеров передней камеры, повышению ВГД и вставлению оболочек в операционную рану, что существенно осложняло ход оперативного вмешательства. Техническую сложность во время подготовки к вмешательству и непосредственно во время операции представляла глубокая посадка глаз в сочетании с узкой глазной щелью в 28 случаях (44,4%) из 63 . Из интраоперационных осложнений наиболее часто встречалось повышение ВГД со вставлением радужки в операционную рану (19 глаз -30,1%). Анализ случаев выпадения радужки во время удаления прозрачного хрусталика показал, что данное осложнение встречалось во всех 28 случаях глубокой посадки глаз. В 12 из 19 глаз данное осложнение встречалось при использовании больших разрезов, в 7 глазах при корнеосклеральном тоннельном разрезе.

Наши исследования показали, что если до операции процент пациентов с амблиопией высокой степени составил 45%, со средней степенью - 53%, со слабой степенью - 2%, то после операции это соотношение изменилось: высокая степень амблиопии была в 17% случаев, средней-в 68%, слабая степень - в 15%.

На 3-х глазах из 10 прооперированных глаз с имплантацией 2-х сборных конструкций ИОЛ был отмечен вялотекущий послеоперационный увеит.

Из послеоперационных, осложнений в возрасте старше 40 лет отмечено прогрессирование периферической хориоретинальной дистрофии у 4-х пациентов (6 глаз -7,1%) в сроки более 4 лет после операции, у 4-х пациентов (4 глаза - 6,3%) в сроки от 2 до 5 лет после операции отмечено развитие центральной хориоретинальной дистрофии. У всех пациентов после рефракционной ленсэктомии, включая 10 пациентов с предварительно проведенной иридэктомией, сохранялись нормальные показатели внутриглазного давления во время всего срока наблюдения. После ленсэктомии 1АО- лазерная капсулотомия была проведена на 22 глазах (18%).

Таким образом, наши исследования подтвердили, что несмотря на эффективность рефракционной ленсэктомии при гиперметропии высокой степени, существуют моменты, осложняющие течение оперативного вмешательства. Мы предположили их связь с анатомо-топографическими особенностями строения гиперметропических глаз. С этой целью нами была произведена ультразвуковая биомикроскопия как интактных, так и прооперированных глаз пациентов с гиперметропией. При проведении ультразвуковой биомикроскопии измерения касались структур глаза, имеющих непосредственное отношение к имплантации ИОЛ: глубины передней камеры, угла передней камеры, толщины хрусталика, объема задней камеры глаза, положения цилиарного тела и его отростков.

Ультразвуковая биомикроскопия глаз (УБМ) с короткой переднезадней осью (длина глаза менее 22 мм) опровергла существующие представления об однотипности строения гиперметропических глаз (мелкая передняя камера, «толстый» хрусталик, закрытый или узкий угол передней камеры).

Нами на основе проведенных исследований 155 глаз с гиперметропией выделено 2 типа глаз, которые мы назвали глазами физиологического и патологического типа.

Для глаз физиологического типа характерен передний отрезок близкий по параметрам к эмметропическому глазу: диаметр роговицы 10,5-11,0 мм; глубина передней камеры 3,0-3,2 мм; толщина хрусталика 3,6-4,4 мм, цилиарное тело имеет среднее или заднее расположение. Такое строение диагностировано в 89 из обследованных 155 глаз (57,5%).

При исследовании второго, патологического типа (66 из 155 обследованных глаз), нами выделено 2 разновидности. Первая разновидность патологического типа глаз 40 глаз (25,8%)- это глаза с симметрично уменьшенными в размерах передним и задним отрезками: диаметр роговицы 10,0-10,5 мм; глубина передней камеры менее 3,0 мм; толщина хрусталика 4,0-5,2 мм, цилиарное тело имеет преимущественно переднее или среднее расположение. Вторая разновидность 26 глаз (16,7%). патологического типа - это глаза с увеличенными размерами переднего отрезка глаза относительно эмметропических глаз: диаметр роговицы 12,0-12,5 мм; глубина передней камеры более 3,4 мм; толщина хрусталика 3,6-4,8 мм, при этом отмечено преимущественно переднее (в 90% случаев) расположение цилиарного тела. Клиниический интерес представляет обнаруженный у пациентов со вторым типом гиперметропических глаз ограниченный и распространенный ретиношизис. В патологический тип входят глаза, получившие в литературе название микро - или нанофтальма (длина глаза менее 16 мм).

В группе ретроспективного анализа пациентов после рефракционной ленсэктомии при проведении УБМ дополнительно изучалось положение ИОЛ, её контакт со структурами глаза.

В 24 из 28 случаев (85,7 %) глубоко посаженных глаз был диагностирован патологический тип гиперметропических глаз (Hmh2), с передним расположением цилиарного тела.

Ретроспективное проведение ультразвуковой биомикроскопии глаз с проблемами при проведении анестезии показало их принадлежность к патологическому типу строения с передним расположением цилиарного тела, что, на наш взгляд существенно и осложняло ход операции.

Ретроспективное проведение УБМ на глазах с вялотекущим увеитом и со сборными конструкциями 2-х ИОЛ доказало контакт гаптических элементов одной из ИОЛ с цилиарными отростками, на глазах с патологическим типом строения с передним расположением цилиарного тела и его отростков.

Таким образом, во всех случаях наблюдаемых осложнений во время оперативного вмешательства с помощью УБМ нами был установлен патологический тип строения гиперметропических глаз и подтверждена ранее выдвинутая гипотеза о связи особенностей во время проведения анестезии, непосредственно самой операции и течения послеоперационного периода с анатомо-топографическими особенностями глаз с гиперметропией высокой степени.

На основе полученных данных нами была усовершенствована технология проведения рефракционной ленсэктомии при гиперметропии высокой степени. Были прооперированы 73 глаза 44 пациентов с гиперметропией высокой степени в возрасте от 29 до 63 лет. Среди всех оперированных пациентов по усовершенствованой технологии 14 пациентам (20 глаз -23,5%) были имплантированы 2-е ИОЛ по типу "piggy back".

В план предоперационной подготовки к рефракционной ленсэктомии была включена УБМ.

На 14 глазах 8 пациентов (19,1%) диагностирован распространенный ретиношизис. С целью предотвращения его распространения всем пациентам произведена профилактическая периферическая лазеркоагуляция сетчатки.

На 19 глазах (26,0%) 10-и пациентов с первым видом патологического строения глаза (Нм2а) обнаружена субкомпенсация внутриглазного давления, связанная с узким или частично закрытым углом передней камеры. Данным пациентам в плане подготовки к рефракционной ленсэктомии первым этапом выполнялась IAG- лазерная периферическая иридэктомия.

Существенную роль в предоперационной подготовке пациентов играло моделирование эффекта операции при помощи контактных линз, что особенно важно в случаях анизометропии для самооценки пациентом предполагаемых результатов рефракционного вмешательства. Кроме того, в случаях сочетания гиперметропии высокой степени с косоглазием моделирование контактными линзами позволило определить возможность одновременной рефракционной хирургии и коррекции косоглазия: если через 1 час после ношения пациентом контактных линз угол косоглазия оставался стабильным, то проводили одновременную коррекцию косоглазия и рефракционную ленсэктомию. Если же угол косоглазия при ношении контактных линз уменьшался на 10° и более проводили только рефракционную ленсэктомию. Профилактику возможных сосудистых нарушений проводили назначением лекарственных препаратов из группы ангиопротекторов, адаптогенов, антиоксидантов в дооперационном периоде.

Выбор адекватной анестезии происходил с учётом анатомо-топографического строения оперируемого глаза: в случаях патологического типа строения выполнялась капельная, перилимбальная анестезия или проводился наркоз. Во всех 38 случаях глаз с патологическим типом гиперметропии Hmh2 и в 11 случаях из 35 глаз с глубокой посадкой при нормальном типе Hmhl была запланирована и проведена операция с применением капельной и перилимбальной анестезии. Таким образом, 49 из 73 глаз (67,1 %) были прооперированы под местной анестезией. В послеоперационном периоде болевая реакция не наблюдалась ни в одном случае.

Расчет ИОЛ производился по адаптивным программам расчета, разработаным и применяемым в ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» (Пантелеев E.H., Бессарабов А.Н. 2001).

Выбор параметров модели имплантируемой ИОЛ для имплантации в короткий гиперметропический глаз осуществлся на основании анатомо-топографических параметров глаза, получаемых во время УБМ. После удаления прозрачного хрусталика пациентам были имплантированы различные модели жестких ИОЛ из ПММА и лейкосапфира. При этом на 8 глазах (10,9%) были имплантированы ИОЛ модели ЛИОЛ-Ю, в 40 случаях ИОЛ модели Т-26 (54,7%). На 25 глазах ИОЛ из ПММА с разомкнутой гаптикой, из них на 12 глазах (16,3%) модели HAR ("Напйа"Израиль), на 7 глазах (9,5%) модели ST-1 ("Stortz" США), на 6 глазах (8,2%) имплантированы жесткие модели АЛЖ ("Alcon" США). Средняя сила имплантированных ИОЛ составила 39±1,5 Д.

При имплантации 2-х ИОЛ по типу "piggy back" в случаях среднего или заднего расположения цилиарного тела и его отростков планировали имплантацию одной из ИОЛ в капсульный мешок, второй - в иридоцилиарную борозду. В случае переднего расположения цилиарного тела и его отростков планировалась имплантация обеих ИОЛ в капсульный мешок

При наличии астигматизма осуществляли его коррекцию профилем операционного разреза. При этом оптическую силу ИОЛ рассчитывали по величине гиперметропии в слабом меридиане.

Особенностями хирургической техники явились:

1) максимальная герметизация глазного яблока;

2) выбор операционного доступа с учётом типа оперируемого глаза с гиперметропией: при переднем расположении цилиарного тела целесообразно проведение операционного доступа только роговичным тоннельным разрезом;

3) при узком ригидном зрачке показана факоэмульсификация по предложенной технике, отличающаяся тем, что после проведения капсулорексиса и первичной мобилизации ядра хрусталика путём проведения гидродиссекции, бимануально через ранее выполненные парацентезы в режиме ирригации-аспирации производили максимальное удаление переднего кортикального слоя, периферических кортикальных масс, заднего кортикального слоя нативного хрусталика глаза, чем достигалось максимальное выделение ядра хрусталика и его полная мобилизации, а также увеличивался визуальный контроль проводимых с ним манипуляций. Под мобилизованное и полностью освобождённое от кортикальных масс ядро подводился ирригационный наконечник, а второй аспирационный, находился сверху и путём движения навстречу друг к другу производилось разламывание ядра хрусталика, потом и его частей. Затем через отдельный разрез глаза (или увеличение одного из парацентезов до 3,0 мм) в глаз вводился ультразвуковой наконечник и производилась факоэмульсификация ядра хрусталика или его частей на минимальных режимах подачи ультразвука. В 16 случаях (21,9%) из 73 при тенденции к сужению зрачка во время вмешательства операция выполнялась по вышеописанной технологии удаления хрусталика. Ни в одном случае во время операции нами не было отмечено выпадения оболочек глаза в операционную рану.

В раннем послеоперационном периоде после рефракционной ленсэктомии пациентам местно назначались кортикостероиды, противомикробные препараты. Применялись диуретики в течение первых 3 дней после операции.

В отдаленном послеоперационном периоде пациентам рекомендовалась проверка остроты зрения и внутриглазного давления, ежегодный осмотр периферии глазного дна с линзой Гольдмана.

Клинико-функциональные результаты внедрения оптимизированной технологии рефракционной ленсэктомии при гиперметропии высокой степени показали высокую эффективность рефракционной ленсэктомии при гиперметропии высокой степени. Дооперационный средний сфероэквивалент составлял 13,75±0,75Д, а после операции был равен 0,19±0,001. Остаточный сфероэквивалент составил 1,6 ±0,05 Д, при этом попадание в запланированную рефракцию глаза составило ±1,0 дптр в 95 % случаев. Если средняя острота зрения вдаль без коррекции до операции была 0,08±0,006, то после операции достигла уровня 0,48±0,01. До операции работа вблизи без коррекции пациентами не могла осуществляться. После операции без очковой коррекции читали газетный шрифт 21 из 44 пациентов. Средняя острота зрения вблизи без коррекции повысилась на 0,2 ± 0,05 и стала равной 0,3. Также повысилась средняя острота зрения с коррекцией для дали на 0,16±0,005 и для близи на 0,12 ±0,001 (р<0,05). У 40% пациентов произошло достоверное (р<0,05) уменьшение степени роговичного астигматизма с 1,63±0,08 до 0,8 ±0,07, что связано с моделированием профиля операционного разреза в сильном меридиане роговицы.

Однако проведение рефракционной ленсэктомии не исключает дополнительную коррекцию для близи. Мы проанализировали максимальную остроту зрения вблизи у пациентов после коррекции гиперметропии высокой степени методом удаления прозрачного хрусталика с имплантацией заднекамерной ИОЛ в зависимости от степени гиперметропии, возраста пациентов и остаточной рефракции, а также изучили. возможности аккомодации артифакичного глаза на примере 34 пациентов (63 глаза) в возрасте от 24 до 62 лет с гиперметропией от 6.00 до 15.25 Д (у 26 пациентов были прооперированы оба глаза).

Результаты анализа показали, что острота зрения вблизи без коррекции после операции выше, при сфероэквиваленте клинической рефракции приближающемся к эмметропии и миопии, независимо от степени гиперметропии.

Острота зрения вблизи до операции выше у пациентов до 35 лет в связи с сохранной аккомодацией, после операции острота зрения вблизи одинакова у пациентов всех возрастов. После операции острота зрения вблизи без коррекции повышается. Повышение её тем больше, чем меньше исходная степень гиперметропии.

Различие в рефракции интраокулярных линз, рассчитанное по разнице очковых коррекций максимальной остроты зрения вблизи и вдаль после операции, практически не отличается от теоретически необходимой разницы, что говорит об отсутствии аккомодации артифакичного глаза с ИОЛ модели Т-26.

Нами проанализированы также результаты рефракционной ленсэктомии у пациентов в возрасте от 35 до 53 лет с гиперметропией высокой степени (от 12 до 20Д), анизометропией и амблиопией высокой степени (12 пациентов — 12 глаз, основная группа) и сравненивали с аналогичной группой после рефракционной ленсэктомии по поводу миопии высокой степени (от 10 до 22Д) с анизометропией и амблиопией высокой степени (12 пациентов - 12 глаз, контрольная группа). Проведение рефракционной ленсэктомии у пациентов с гиперметропией высокой степени осложненной анизометропией и амблиопией высокой степени показало повышение остроты зрения после операции практически до уровня дооперационной ретинальной остроты зрения. Отмечено также повышение ретинальной остроты зрения по сравнению с дооперационным уровнем на 60%. Уровень максимальной остроты зрения после операции отмечался к концу 1-го месяца после рефракционной ленсэктомии. В связи с пациентов (63 глаза) в возрасте от 24 до 62 лет с гиперметропией от 6.00 до 15.25 Д (у 26 пациентов были прооперированы оба глаза).

Результаты анализа показали, что острота зрения вблизи без коррекции после операции выше, при сфероэквиваленте клинической рефракции приближающемся к эмметропии и миопии, независимо от степени гиперметропии.

Острота зрения вблизи до операции выше у пациентов до 35 лет в связи с сохранной аккомодацией, после операции острота зрения вблизи одинакова у пациентов всех возрастов. После операции острота зрения вблизи без коррекции повышается. Повышение её тем больше, чем меньше исходная степень гиперметропии.

Различие в рефракции интраокулярных линз, рассчитанное по разнице очковых коррекций максимальной остроты зрения вблизи и вдаль после операции, практически не отличается от теоретически необходимой разницы, что говорит об отсутствии аккомодации артифакичного глаза с ИОЛ модели Т-26.

Нами проанализированы также результаты рефракционной ленсэктомии у пациентов в возрасте от 35 до 53 лет с гиперметропией высокой степени (от 12 до 20Д), анизометропией и амблиопией высокой степени (12 пациентов — 12 глаз, основная группа) и сравненивали с аналогичной группой после рефракционной ленсэктомии по поводу миопии высокой степени (от 10 до 22Д) с анизометропией и амблиопией высокой степени (12 пациентов - 12 глаз, контрольная группа). Проведение рефракционной ленсэктомии у пациентов с гиперметропией высокой степени осложненной анизометропией и амблиопией высокой степени показало повышение остроты зрения после операции практически до уровня дооперационной ретинальной остроты зрения. Отмечено также повышение ретинальной остроты зрения по сравнению с дооперационным уровнем на 60%. Уровень максимальной остроты зрения после операции отмечался к концу 1-го месяца после рефракционной ленсэктомии. В связи с отсутствием повышения остроты зрения после операции 3-м пациентам из б-и прооперированных, был проведен курс плеоптического лечения (10 сеансов магнитостимуляции в сочетании с лазерстимуляцией и занятиями на амблиокоре) после чего острота зрения достигла уровня ретинальной остроты зрения до операции.Существующий разрыв между повышением остроты зрения и повышением ретинальной остроты зрения может быть объяснён недоразвитостью ассоциативных связей в коре головного мозга при гиперметропии высокой степени. До операции рефракционной ленсэктомии у всех пациентов отмечался монокулярный характер зрения. После операции одновременный характер зрения определён у 9 из 24 прооперированных пациентов (37,5%).

Как известно, гиперметропия высокой степени по данным разных авторов в 35% случаев сопровождается сходящимся косоглазием. На 18 глазах (18 пациентов) была проведена одновременно с рефракционной ленсэктомией коррекция косоглазия. У всех пациентов с гиперметропией высокой степени отмечалось анизометропия, амблиопия высокой степени, монокулярный характер зрения у 10 пациентов, одновременный характер зрения - у 8 пациентов, монолатеральное, сходящееся, аккомодационное косоглазие. Первым этапом у данных пациентов производилась операция по поводу косоглазия, затем после наложения швов на конъюнктиву и проведения дополнительной обработки приступали к проведению рефракционной ленсэктомии.

Результаты проведенной одновременной хирургии гиперметропии высокой степени и косоглазия у 18 пациентов показали, что наряду с повышением среднего значения остроты зрения с 0,21±0,08 до 0,42±0,08 уменьшился угол косоглазия на 20° по Гиршбергу. При этом наблюдался изменение характера зрения: до операции у 8 пациентов было монокулярное зрение, 10 - одновременное, после вмешательства у 5 пациентов (27%) появилось неустойчивое бинокулярное зрение.