Клинико-функциональные результаты коррекции пресбиопии с использованием различных хирургических подходов

Антонян, Сюзи Ашотовна

Диссертации по медицине → Глазные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Клинико-функциональные результаты коррекции пресбиопии с использованием различных хирургических подходов

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Антонян, Сюзи Ашотовна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.08

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-функциональные результаты коррекции пресбиопии с использованием различных хирургических подходов

На правах рукописи

003461363

АНТОНЯН СЮЗИ АШОТОВНА

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОРРЕКЦИИ ПРЕСБИОПИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ

14. 00. 08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Мое к в а-2009

1 2 ФЕЗ 22СЭ

003461363

Работа выполнена в ФГУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Малюгин Борис Эдуардович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

Копаева Валентина Григорьевна

профессор

доктор медицинских наук Псршин Кирилл Борисович

Государственное учреждение Научно-Ведущая организация: исследовательский институт глазных

болезней РАМН

Защита состоится «2» марта 2009 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.014.01 при ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» по адресу: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59А.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Автореферат разослан «2» февраля 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Агафонова В.В.

Список сокращений

дптр - диоптрия

ВГД - внутриглазное давление

ИОЛ - интраокулярная линза

ЛТК - лазерная термокератопластика

НКОЗ - низкоконтрастная острота зрения

ОАА - объем абсолютной аккомодации ПКЧ - пространственная контрастная чувствительность

ПСЦСТ - передняя супрацилиарная склеротомия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Проблема снижения некорригированной остроты зрения вблизи с возрастом является актуальной социальной задачей, учитывая широкую распространенность пресбиопии среди населения. Эта самая частая на сегодняшний день рефракционная патология является причиной ухудшения качества жизни более 2 млрд. людей во всем мире (Lindstrom R., 2002). Важно отметить, что симптомы пресбиопии являются препятствием не только для осуществления интеллектуальной деятельности, но и затрудняют выполнение профессиональных и ежедневных бытовых задач (Burke А. с соавт., 2006; Patel I. с соавт., 2006).

До недавнего времени коррекция пресбиопии проводилась преимущественно с использованием консервативных мер - назначением очков и контактных линз. Но очковая коррекция удовлетворяет не всех, нуждающихся в улучшении зрения вблизи (Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З., 1981). Использование контактных линз требует ухода за ними и имеет множество противопоказаний (Back А. с соавт., 1986).

Многолетние поиски возможных путей хирургического восстановления утраченной аккомодационной функции пресбиопического глаза не прекращаются до сих пор, предлагаются всевозможные способы воздействия на различные структуры глаза. Существующие на сегодняшний день методы хирургической коррекции пресбиопии включают операции на склере и роговице, а также использование иитраокулярных вмешательств.

Бурное развитие различных методов воздействия на склеру с целью лечения пресбиопии началось после изобретения Schachar R. так называемой

«операции расширения склеры» в 90-х годах прошлого столетия. Позднее многими авторами были предложены модификации склеральных операций.

Для изменения кривизны роговицы используются различные лазерные воздействия - на ее центральную зону (ФРК, ЛАЗИК), и на периферию (термокератопластика). Среди последних в зависимости от вида используемой энергии выделяют термокератокоагуляцию, диодную термокератопластику, кондуктивную кератопластику, лазерную термокератопластику (ЛТК).

При ЛТК используется излучение лазеров инфракрасного диапазона с различной длиной волны. До сих пор неизученными остаются вопросы, касающиеся особенностей применения лазерной энергии с учетом изменений органа зрения в пресбиопическом возрасте.

В последние годы с целью коррекции пресбиопии все чаще применяются интраокулярные воздействия. Первые хирургические вмешательства по удалению прозрачного хрусталика с рефракционной целью проводились при высокой миопии (Fukala, 1889). В последующем метод стал применяться и в случае гиперметропии высокой степени (Федоров С.Н. с соавт.,1992; Ивашина А.И. с соавт., 1991, 1994; Першин К.Б., 1996; Шевченко A.B., 1995; Пантелеев E.H. 2001; Osher R.,1987; Koch P., 1993; Lyle W. с соавт., 1994; Holladay J. с соавт., 1996; Lindstrom R., 1999).

В борьбе с потерей аккомодационной способности артифакичного глаза некоторые авторы предлагают использовать метод моновизуальной коррекции, а также имплантацию факичных бифокальных, аккомодирующих или мультифокальных интраокулярных линз. Ранние исследования подтвердили преимущества мультифокальных ИОЛ по сравнению с монофокальными (Percival S., Setty S., 1993; Steinert R. с соавт., 1992; Negishi К. с соавт., 1996; Brydon К. с соавт., 2000). Однако имплантация мультифокальных линз связана с известными нежелательными эффектами: снижением контрастной чувствительности; колебаниями остроты зрения при изменении освещенности; возникновением световых феноменов - повышенной чувствительности к слепящим засветам (glare), проблесков (flashes), вспышек (flare), ореолов светорассеяния вокруг источников света в ночное время суток (halos) (Pieh S. с соавт., 1998; Dick Н. с соавт., 1999).

Таким образом, имеется множество вариантов для коррекции пресбиопии. Однако в доступной литературе мы не нашли сведений о системе дифференцированных мероприятий по хирургической реверсии пресбиопии с учетом клинической рефракции, возраста пациентов, исходных офтальмоэргономических показателей, профессии, наличия или отсутствия помутнений оптических сред глаза, что свидетельствует о необходимости детального изучения данной проблемы.

Цель исследования: разработать дифференцированный подход к хирургической коррекции пресбиопии на основе сравнительного анализа методов воздействия на фиброзную оболочку глаза и рефракционной ленсэктомии с имплантацией мультифокальной ИОЛ рефракционно-дифракционного типа.

Задачи исследования:

1. На базе математического моделирования обосновать целесообразность применения передней супрацилиарной склеротомии с введением коллагеновых имплантатов, и оценить полученные при ее использовании клинико-функциональные результаты.

2. Изучить особенности клинического течения и эффективность билатеральной лазерной термокератопластики у гиперметропов с пресбиопией в сравнении с пациентами молодого возраста.

3. Провести анализ функциональных результатов рефракционной ленсэктомии с имплантацией мультифокальной интраокулярной линзы рефракционно-дифракционного типа.

4. Оценить особенности динамики офтальмоэргономических показателей в послеоперационном периоде при применении различных вариантов хирургического лечения пресбиопии.

5. Выработать алгоритм выбора хирургической коррекции пресбиопии на базе изученных методик оперативного лечения.

Научная новизна исследования Изучены клинические особенности и функционально-эргономические показатели пациентов после коррекции пресбиопии с использованием методов воздействия на лимбапьно-супрацилиарную зону склеры, периферию роговицы, а также при применении интраокулярной хирургии и проведен их сравнительный

анализ. Показаны биологическая обоснованность и клиническая целесообразность хирургической коррекции пресбиопии с использованием ЛТК и рефракционной ленсэктомии, основанные на улучшении эргономических показателей, повышении зрительных функций вблизи, сохранении или повышении зрения вдаль.

Впервые выполнено математическое моделирование влияния передней супрацилиарной склеротомии с введением коллагеновых имплантатов на корнеосклеральную ригидность. Определены границы прироста ОАА в зависимости от изменения корнеосклеральной ригидности. Отслежены отдаленные результаты (до 3,5 лет) данной операции.

Впервые определены особенности формирования локального отека роговицы вокруг лазерных коагулятов в послеоперационном периоде, а также зависимость рефрактогенеза после лазерной термокератопластики от возраста пациента. Установлено, что при ЛТК у пресбиопов выявляется меньший первичный гиперэффект и более стабильный рефракционный результат по сравнению с пациентами молодого возраста.

Определена система дифференцированных показаний к различным методикам хирургической коррекции пресбиопии с учетом клинической рефракции, величины офтальмоэргономических показателей (объема аккомодации), наличия или отсутствия помутнений оптических сред глаза, характера профессиональной деятельности.

Практическая значимость Хирургическая коррекция пресбиопии методом ПСЦСТ позволила увеличить некорригированную остроту зрения вблизи в раннем послеоперационном периоде при сохранении высокой некорригированной остроты зрения вдаль, что позволило 89,5% пациентов отказаться от ношения очков для близи в течение года после операции. Однако эффективность данной методики была недостаточно продолжительна по времени, в связи с чем в настоящее время она не может быть рекомендована для широкого применения в клинической практике.

Применение ЛТК у пациентов с пресбиопией и гиперметропией до 3,5 дптр позволило получить хорошие результаты и стабильный рефракционный эффект в сроки от 6 месяцев после операции.

Оценка клинико-функциональных результатов ЛТК показала, что получение слабой миопической рефракции после операции у лиц с изначально меньшим ОАА обеспечивает увеличение некорригированной остроты зрения вблизи при сохранении относительно высокой некорригированной остроты зрения вдаль. Достижение эмметропической рефракции позволяет повысить остроту зрения вдаль без коррекции и уменьшить силу корригирующих стекол для близи по сравнению с дооперационными значениями.

Использование рефракционной ленсэктомии обеспечивает высокие функциональные результаты пациентам с пресбиопией и гиперметропией, в особенности средней и высокой степеней. Данный вид вмешательства имеет наиболее короткий период зрительной реабилитации (около 1 недели). В послеоперационном периоде дополнительная оптическая коррекция для дали и близи не требовалась более чем 85% пациентов.

Определено, что после рефракционной ленсэктомии с имплантацией мульифокальных ИОЛ рефракционно-дифракционного типа АсгуБоГ КеБТОЯ высокая некорригированная острота зрения вблизи выявляется в диапазоне 20-40 см от глаза, в то время, как на промежуточных расстояниях (60-70 см) данный показатель существенно снижается.

Положения, выносимые на защиту:

Хирургический подход к коррекции пресбиопии должен быть дифференцированным: для достижения наиболее высоких и полноценных зрительных показателей в послеоперационном периоде целесообразно использовать спектр методов, воздействующих на различные структуры глаза, учитывая при этом исходную клиническую рефракцию, наличие или отсутствие помутнений оптических сред, объем абсолютной аккомодации, характер профессиональной деятельности.

Апробация и внедрение в клиническую практику

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на XXIV и XXV Конгрессах Европейского Общества Катарактальных и Рефракционных Хирургов (Лондон, 2006; Стокгольм, 2007), на 105-м Конгрессе Немецкого Офтальмологического Общества (Берлин, 2007), на VIII Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2007), на Всероссийской научной конференции «Лазерная рефракционная и интраокулярная хирургия» (Санкт-Петербург, 2007), на Первой Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы офтальмологии» (Москва, 2006), на совместных научно-практических конференциях ФГУ МНТК «МГ» и кафедры глазных болезней МГМСУ (Москва, 2008).

Результаты исследования внедрены в клиническую практику «ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

Публикации

По теме работы опубликовано 20 статей, из них 2 - в центральной и 8 - в иностранной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Работа иллюстрирована 51 рисунком, 28 таблицами, 1 схемой. Указатель литературы включает 75 отечественных и 139 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы собственных исследований

Материал данной работы базируется на анализе результатов операций 177-и глаз 95-и пациентов с пресбиопией, оперированных роговичным, склеральным и интраокулярным методами (схема 1).

Особенности хирургической коррекции пресбиопии с использованием метода воздействия на склеру проанализированы на основе результатов передней супрацилиарной склеротомии у 19 пациентов (25 глаз) в возрасте от 43 до 57 лет.

Сферический эквивалент рефракции до операции составлял от -0,5 до +2,0 дптр (в среднем +0,48±0,79 дптр), цилиндрический компонент не превышал 0,5 дптр. Объем абсолютной аккомодации находился в пределах от 1,5 до 2,75 дптр (в среднем 2,41±0,81).

Схема 1. Распределение исследуемых пациентов в зависимости от вида оперативного вмешательства, состав контрольных групп

Во всех трех разделах, посвященных хирургической коррекции пресбиопии с использованием различных методов, в качестве контрольной группы для определения «возрастной нормы» офтальмоэргономических показателей служили 30 эмметропов (60 глаз) с пресбиопией без сопутствующей офтапьмопатологии в возрасте от 42 до 61 года.

По методике ЛТК прооперировано 52 пациента (104 глаза) в возрасте от 41 до 63 лет с гиперметропией от 1,0 до 3,5 дптр. В зависимости от величины предоперационного ОАА все пациенты были разделены на 2 группы.

В первую группу вошли 27 пациентов (54 глаза) с ОАА от 0,75 до 1,5 дптр (в среднем 1,24±0,27 дптр) и гиперметропией от 1,0 до 3,5 дптр (в среднем 2,16±0,97 дптр).

Материал исследования: 122 пациента (231 глаз)

Контрольная группа:

30 эмметропов с пресбиопией (60 глаз)

I контрольная группа: 30 эмметропов с пресбиопией (60 птаз)

Контрольная группа:

30 эмметропов с пресбиопией (60 глаз)

II контрольная группа («молоды« гиперметролы»): 27 патентов (54 глаза)

Во вторую группу были включены 25 пациентов (50 глаз) с ОАА от 1,75 до 2,75 дптр (в среднем 2,01±0,29 дптр) и гиперметропией от 1,25 до 3,0 дптр (в среднем 2,26±0,81 дптр).

Рефракцией цели в первой группе служила миопия слабой степени (от 1,0 до 1,5 дптр). В этой группе использовали высокие значения энергии лазерного излучения: от 160 до 180 мДж.

Во второй группе, где исходный ОАА был выше, рефракцией цели служила эмметропия. Величина энергии лазерного излучения для этих пациентов составила от 130 до 150 мДж.

В этой части работы были сформированы 2 контрольные группы.

В первую контрольную группу были включены 30 пресбиопов (60 глаз) с эмметропической рефракцией (группа «пресбиопы-эмметропы») для определения возрастной нормы офтальмоэргономических функций (см. выше).

Кроме того, для изучения динамики показателей пахиметрии и особенностей рефрактогенеза нами была сформирована вторая контрольная группа. В нее вошли 27 молодых пациентов (54 глаза) в возрасте от 27 до 32 лет, которым также проводилась ЛТК (группа «молодые гиперметропы»). Гиперметропическая рефракция варьировала от 1,5 до 3,25 дптр (в среднем 2,29±0,58 дптр). Величина энергии лазерного излучения в этой группе составляла от 160 до 180 мДж, как и в первой основной группе.

Двусторонняя рефракционная ленсэктомия с имплантацией мультифокальных ИОЛ AcrySof ReSTOR SA60D3 (Alcon, США) была выполнена у 24 гиперметропов (48 глаз) в возрасте от 40 до 61 года. Величина сферического компонента рефракции варьировала от 1,0 до 6,0 дптр (в среднем 2,34±0,27 дптр). Астигматизм не превышал 0,5 дптр.

В качестве контрольной группы были обследованы 30 пресбиопов (60 глаз) с эмметропической рефракцией для определения возрастной нормы офтальмоэргономических показателей (см. выше).

Предоперационное и послеоперационное офтальмологическое обследование пациентов включало стандартные и дополнительные методы: рефрактометрию, кератометрию, визометрию вдаль и вблизи, эхобиометрию (А-сканирование), тонометрию, тонографию, периметрию, гониоскопию,

биомикроскопию, офтальмоскопию, ультразвуковую биомикроскопию переднего отрезка глаза, исследование офтальмоэргономических показателей -объема абсолютной аккомодации, пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ), чувствительности к ослеплению, низкоконтрастной остроты зрения (НКОЗ), НКОЗ в условиях засвета.

У пациентов, которым планировалось провести ЛТК, выполняли компьютерную кератотопографию и оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза.

После рефракционной ленсэктомии с имплантацией мультифокальных ИОЛ AcrySof ЯеЗ'ГСЖ наряду с вышеперечисленными методами проводили также самооценку зрительных функций с помощью вопросника, который включал вопросы о зрительном комфорте при зрении вдаль, чтении, работе на средних расстояниях (компьютер), необходимости дополнительной очковой коррекции для каких-либо расстояний, наличии жалоб в ночное время.

Техника ПСЦСТ

ПСЦСТ выполняли по модифицированной технике Рикаэаки Н., предложенной Малюгиным Б.Э. в 2002 г. Схема нанесения надрезов и форма имплантата (регистрационное удостоверение № ФС 01030749/1823-05)

Рис. 1. Схема расположения склеральных надрезов и строение Т-имплантата

Под эпибульбарной анестезией в четырех косых меридианах перилимбально выполняли разрезы конъюнктивы, обнажали склеру. Далее проводили радиальные надрезы склеры в 2 мм от лимба длиной 2-3 мм и глубиной 550-600 мкм. Алмазным расслаивателем формировали склеральные карманы из дна надреза, в которые вводили Т-образные имплантаты из эластичного коллагена размерами 2,0 (длина) х 1,0 (ширина) х 1,0 (высота) мм. Разрезы конъюнктивы ушивали узловыми швами.

представлены на рис. 1.

Техника операции ЛТК

Операции проведены на установке «ОКО-1», использующей инфракрасный лазер YAG: НоЗ+ с длиной волны 2,12 мкм. Лазерное воздействие осуществлялось контактным способом с фокусировкой луча с помощью сапфировой линзы интрастромально на глубину 450 мкм, диаметр коагулята 500700 мкм.

Под эпибульбарной анестезией производили отметку центральной оптической зоны роговицы диаметром 6,0 мм и разметку меридианов нанесения коагулятов (12 радиальных лучей) 1% водно-спиртовым раствором бриллиантового зеленого. С помощью лазерного наконечника выполняли коагуляцию роговицы последовательно в местах пересечения радиусов с окружностью, а далее - в шахматном порядке по диаметру 7,0 мм. Схема нанесения коагулятов представлена на рис. 2.

Наружная зона у нанесения коагулятов

S я

Внутренняя зона . нанесения xoaiyüjn-oB

: у'шаметром 6,0 ым

'т

Рис. 2. Схема нанесения лазерных коагулятов при J1TK

Техника рефракционной ленсэктомии с имплантацией мультифокольных интраокулярных линз рефракиионно-дифракционного типа AcrySof ReSTOR SA60D3 fAle on, США)

Рефракционную ленсэктомию выполняли по стандартной технологии современной факоэмульсификации с использованием аппаратов "Infinity" (Alcon, США), "Millenium" (Bausch&Lomb, США) в режиме ирригации-аспирации. Имплантацию ИОЛ AcrySof ReSTOR SA60D3 осуществляли с использованием инжектора.

Предпочтительной считали эмметропическую или остаточную гиперметропическую рефракцию.

Результаты собственных исследований Клипико-теоретические аспекты применения метода передней супрацилиарной склеротомии для хирургической коррекции пресбиопии

Математическое моделирование деформации фиброзной оболочки после ПСЦСТ

На первом этапе выполнили численную оценку максимально возможной деформации фиброзной оболочки под действием сил ВГД. Полученное в результате математического моделирования увеличение диаметра склеры составило 117,2 мкм.

На следующем этапе моделировали влияние различных вариантов неоднородности возрастных изменений биомеханических характеристик склеры на изменение ригидности после ПСЦСТ. В качестве исходных данных склеры приняли следующие 5 вариантов, охватывающие приводимые в литературных источниках неоднозначные данные (Woo S.L-Y., 1972; Nyquist G.W., 1968; Kobayashi A.S. с соавт., 1971):

А) однородная склера с модулем Юнга 5 МПа;

Б) неоднородная склера с изменением модуля Юнга внешних слоев склеры к внутренним, моделируя тем самым свойство "ореха" со значительно более жесткими (ригидными) внешними слоями склеры: 1) 6+2 МПа; 2) 7+2 МПа; 3) 8+2 МПа; 4) 10+2 МПа.

Результаты расчетов представили в виде коэффициента ригидности при равномерном нанесении от 1 до 12 надрезов с глубиной 550 мкм и протяженностью 3,0 мм.

В табл. 1 приведены значения изменения ригидности склеры в результате нанесения надрезов в зависимости от числа надрезов и исходных вариантов неоднородности склеры.

Анализ результатов моделирования показал, что изменение ригидности склеры в результате нанесения надрезов практически не зависит от различных вариантов неоднородности возрастных особенностей склеры по ее толщине, что дает основание при дальнейшем моделировании принять среднюю неоднородность равную 2-7 МПа. Из представленной таблицы также следует, что

для значительного снижения ригидности склеры достаточно проведения 4-х надрезов.

Таблица 1

Зависимость изменения ригидности склеры в результате нанесения надрезов

псцст Ригидность склеры Е в результате нанесения надрезов

Число надрезов 5 МПа 6-2 МПа ("орех") 7+2 МПа ("орех") 8-2 МПа ("орех") 10+2 МПа ("орех")

0 1,200 1,200 1,200 1,200 1,200

1 0,827 0,768 0,723 0,689 0,661

2 0,558 0,537 0,521 0,509 0,499

3 0,491 0,479 0,470 0,464 0,458

4 ;:г 0,462 0,455: 0,449 0.445 ..........

5 0,447 0,442 0,438 0,435 0,432

6 0,438 0,434 0,431 0,429 0,427

7 0,433 0,429 0,427 0,425 0,424

8 0,429 0,426 0,424 0,422 0,421

9 0,426 0,423 0,422 0,420 0,419

10 0,423 0,421 0,420 0,419 0,418

11 0,421 0,420 0,419 0,418 0,417

12 0,420 0,419 0,418 0,417 0,416

2 2.1 2,2 2,3 2,4 2,6 2.6 2,7 2,8 2,9 3 Объем импламтата, куб мм

Глубина 300 мкм

■ Глубина 400 мкм Глубина 500 мкм Глубина $50 мкм

■ Глубина 600 мкм

Рис. 3. Зависимость изменения ригидности склеры от глубины надрезов и объема имплантатов

Анализ результатов моделирования зависимости изменения ригидности склеры от глубины надрезов и объема имплантатов показывает (рис. 3), что влияние размера имплантатов уменьшается с увеличением глубины надрезов, что дает основание утверждать, что влияние имплантатов на непосредственный

эффект ПСЦСТ незначительно, а их роль заключается в обеспечении стабилизации эффекта после операции.

Клинико-функциональные результаты ПСЦСТ

Клиническое течение послеоперационного периода характеризовалось отсутствием реакции воспалительного характера или специфических осложнений.

При проведении ультразвуковой биомикроскопии переднего отрезка глаза имплантаты локализовались в глубоких слоях склеры над цилиарным телом.

Нами не отмечено статистически значимых изменений сферического эквивалента, кератометрических показателей, а также остроты зрения вдаль во всех случаях после проведения ПСЦСТ.

Исследование данных визометрии показало значительное, статистически достоверное увеличение средней некорригированной остроты зрения вблизи через неделю после операции в среднем на 0,51 (р<0,001) (табл. 2). Однако в дальнейшем острота зрения вблизи постепенно снижалась со стабилизацией в срок 1,5 года после операции.

Анализ величины объема абсолютной аккомодации выявил повышение данного показателя в ранние сроки после ПСЦСТ (табл. 2). Среднее увеличение ОАА через 1 неделю после операции составило 2,5 дптр. В дальнейшем наблюдалось постепенное снижение объема аккомодации со стабилизацией в срок 1,5 года после операции.

В раннем послеоперационном периоде пациенты отмечали также субъективное улучшение некорригированного зрения вблизи на неоперированном глазу, что, однако, не подтвердилось при проведении объективного обследования.

Исследование офтальмоэргономических функций оперированных глаз показало, что ПКЧ, чувствительность к ослеплению, НКОЗ и НКОЗ при засвете не претерпели статистически значимых изменений после ПСЦСТ.

Таблица 2

Динамика остроты зрения вблизи и ОАА оперированных глаз в разные сроки наблюдения

Коррекция для Объем

Срок Некорригированная наилучшей Корригированная абсолютной

наблюдения острота зрения остроты зрения острота зрения аккомодации

вблизи (М±ст) вблизи (дптр, М±а) вблизи (М±ст) (дптр)

До операции 0,21±0,10 2,81±1,07 0,94±0,11 2,41±0,81

1 сутки п/о 0,70±0,13 1,01±0,69 0,92±0,09 4,68±0,79

1 неделя п/о 0,72±0,29 1,05±0,74 0,89±0,15 4,91±0,75

1-3 мес. п/о 0,55±0,24 1,34±0,86 0,89±0,11 4,34±0,95

7-9 мес. п/о 0,41±0,22 1,99±1,03 0,89t0,15 3,36±0,87

1 год п/о 0,37±0,20 2,26±0,79 0,91±0,13 2,91±0,75

1,5 г. п/о 0,30±0,16 2,60±0,61 1,00±0,00 2,65±0,62

2,5 г. п/о 0,28±0,17 3,13±1,31 0,93±0,10 2,38±1,05

3,5 г. п/о 0,33±0,12 2,67±0,91 0,93±0,06 2,25±0,51

Проведенные нами клинические исследования выявили некоторую тенденцию к снижению ВГД после ПСЦСТ в раннем послеоперационном периоде. Однако изменение гидродинамических показателей оперированных глаз было статистически недостоверным (р>0,05).

В результате операции 89,5% пациентов не использовали очковую коррекцию для близи в течение года после операции. Через 3,5 года после ПСЦСТ очками для чтения постоянно пользовались 16 из 19 пациентов, периодически - 3 пациента.

Математический анализ механизма увеличения объема аккомодации после ПСЦСТ На следующем - рефракционном - этапе математического моделирования исследовали зависимость увеличения объема абсолютной аккомодации от параметров ПСЦСТ.

В результате ПСЦСТ внутренний диаметр положения цилиарной мышцы в состоянии покоя увеличивается на 117,2 мкм. При этом вследствие

дополнительного натяжения цинновых связок диаметр экватора хрусталика увеличивается, оптическая сила хрусталика уменьшается с 19,2 (по ОиНБ^апё А.) до 18,82 дптр, то есть, хрусталик в состоянии покоя после ПСЦСТ уплощается на 0,38 дптр, создавая небольшой гиперметропический сдвиг.

Можно заключить, что возрастиые изменения эластичности содержимого хрусталика не дают основания ожидать долгосрочного значимого эффекта увеличения объема аккомодации за счет увеличения рабочей зоны действия цилиарной мышцы.

Клинико-функционалъные результаты ЛТК у гиперметропов с симптомами пресбиопии

Особенности течения послеоперационного периода В первые сутки после операции вокруг интрастромальных коагулятов наблюдался локальный отек, над ними - дефекты эпителия роговицы. Полная эпителизация наступала на 3-5 сутки после операции. В отдаленные сроки на месте нанесения коагулятов определялись нежные стромальные помутнения.

Функциональные результаты Через 1 нед. после ЛТК в первой основной группе некорригированная острота зрения вдаль составила в среднем 0,17±0,08, в то время как вблизи был получен высокий результат (в среднем 0,86±0,08). В последующем уменьшение рефракционного эффекта операции позволило получить увеличение остроты зрения вдаль при некотором снижении ее вблизи. Через 6 мес. после ЛТК, когда наступила стабилизация рефракции, острота зрения без коррекции вдаль составила в среднем 0,41±0,08, вблизи - в среднем 0,73±0,12 (рис.4, 5).

Рис. 4. Динамика некорригированной остроты зрения вдаль до и после ЛТК в первой и второй основных группах

Рис. 5. Динамика некорригированной остроты зрения вблизи до и после ЛТК в первой и второй основных группах

Во второй группе (рис. 4, 5) через 1 нед. после ЛТК в результате появления слабой миопической рефракции некорригированная острота зрения вдаль составила в среднем 0,24±0,08, вблизи - в среднем 0,78±0,09. Через 6 мес. в период стабилизация рефракции острота зрения без коррекции вдаль составила в среднем 0,89±0,12, вблизи-в среднем 0,38±0,11.

Через 3 года после ЛТК в первой группе очками для дали периодически пользовалось 26% пациентов, для близи - 15% пациентов. В этот же период во второй группе никто из оперированных не пользовался очковой коррекцией для дали, для работы вблизи всем пациентам (100%) были необходимы очки, оптическая сила которых была меньше дооперационной в среднем на 1,85 дптр.

Рефракционный эффект и его динамика у пациентов разных возрастных групп Изучение динамики рефракционного эффекта ЛТК позволило выявить в обеих основных группах миопизацию в раннем послеоперационном периоде, которая имела тенденцию к регрессу (рис. 6).

Рис. 6. Средний сфероэквивалент рефракции до и его динамика после ЛТК в первой, второй группах и в контрольной группе «молодые гиперметропы»

В срок б мес. после операции рефракция стабилизировалась. При этом в первой группе получена слабомиопическая рефракция (-1,66±0,58 дптр), в то время как во второй - ближе эмметропической (-0,18±0,11).

В контрольной группе «молодые гиперметропы» в раннем послеоперационном периоде выявлен более высокий, чем в основных группах рефракционный эффект (рис. 6). Первичная стабилизация рефракции наступала в срок 6 мес. после ЛТК. В отдаленные сроки, в отличие от пресбиопов, имелась статистически значимая разница рефракции в сроки 6 мес. и 3 года (р<0,001).

Динамика показателей пахиметрии в области нанесения коагулятов

По данным оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза в первые сутки после ЛТК во всех группах отмечалось увеличение толщины роговицы в проекции коагулятов. При этом более выраженный отек роговицы выявлен в первой основной группе (где осуществляли большее по интенсивности энергетическое воздействие) по сравнению со второй (рис. 7).

В контрольной группе «молодые гиперметропы» на ранних сроках после ЛТК наблюдали еще большее утолщение роговицы в проекции коагулятов по сравнению с основными группами. Указанный перифокальный отек у молодых пациентов регрессировал ускоренными темпами (рис. 7).

Во всех группах возвращение толщины роговицы к дооперационным значениям наступало к трем месяцам после ЛТК. В последующем выявлялась тенденция к дальнейшему локальному уменьшению толщины роговицы, более выраженная в контрольной группе «молодые гиперметропы».

Рис. 7. Динамика изменения толщины роговицы в области коагулятов в первой, второй группах и в контрольной группе «молодые гиперметропы» после ЛТК

Динамика офталъмоэргономических показателей Через 1 нед. после ЛТК в обеих основных группах наблюдалось уменьшение ПКЧ от дооперационного уровня. К трем мес. после ЛТК показатели

ПКЧ восстанавливались до дооперационных значений. В дальнейшем во второй группе ПКЧ приближалась к возрастной норме, отставая от нее на высоких пространственных частотах.

Чувствительность к ослеплению, НКОЗ и НКОЗ при засвете до операции в обеих основных группах были достоверно снижены по сравнению с контрольной группой. Через 1 нед. после операции наблюдали их ухудшение. К 3 месяцам после ЛТК все три показателя восстанавливались до исходных значений.

Таблица 3

Показатели объема аккомодации (дптр) (М±а) у пациентов первой и второй групп (до и в различные сроки после ЛТК) и в контрольной группе «пресбиопы-эмметропы»

До операции После операции

I нед. 1 мес. 3 мес. 6 мес. 1 год 3 года

1гр. 1,24±0,27 1,38±0,33 1,77±0,40* 2,04±0,45*» 2,15±0,42*** 2,17±0,43*** 1,98±0,38**

II гр. 2,01 ±0,29 2,09±0,52 2,33±0,51 2,5±0,41 2,57±0,58* 2,6±0,56* 2,32±0,47

Контроль 2,75±0,84 2,69±0,58 2,72±0,46 2,7±0,39 2,73±0,69 2,64±0,47 2,48±0,54

*, **, *** Различие средних достоверно по сравнению с дооперационными данными (р<0,05; р<0,01 ир<0,001, соответственно)

Начиная с первой недели после ЛТК в обеих основных группах намечалась тенденция к постепенному повышению ОАА (табл. 3) со стабилизацией к третьему мес. после операции.

Клинические результаты рефракционной ленсэктомии с имплантацией мультифокальных интраокулярных линз АсгуБо/11еБТО]1 для коррекции пресбиопии Клинико-функциональные результаты Послеоперационный период протекал гладко - во всех 48 случаях наблюдения отмечали ареактивное течение.

В результате проведения рефракционной ленсэктомии с имплантацией мультифокальных интраокулярных линз рефракционно-дифракционного типа АсгувоГ ЯеБТОЯ острота зрения увеличилась во всех 48 случаях наблюдения. В срок 1 мес. после операции острота зрения 0,8-1,0 без коррекции вдаль отмечена в 75 % случаев, 0,8-1,0 без коррекции вблизи (на расстоянии 35 см) - в 68,75 %

случаев. Острота зрения 0,6-0,7 без коррекции вдаль отмечена в 89,6% случаев, вблизи - в 87,5% случаев. Острота зрения 0,5 и выше для дали и близи без коррекции выявлена у всех пациентов (табл. 4).

Таблица 4

Средняя острота зрения (М±а) в послеоперационном периоде

Ср.острота зрения 1 нед. 1 мес. 3 мес. 6 мес. 1 год 2 года

Без коррекции Вдаль 0,82±0,19 0,85±0,17 0,85±0,17 0,81±0,13 0,84±0,15 0,82±0,18

Вблизи 0,81 ±0,18 0,83±0,18 0,85±0,16 0,79±0,19 0,83±0,09 0,80±0,15

С коррекцией Вдаль 0,99±0,04 0,99±0,02 0,98±0,03 0,95±0,06 0,98±0,04 0,98±0,02

Вблизи 0,98±0,05 0,99±0,03 0,99±0,02 0,94±0,03 0,96±0,02 0,96±0,03

Дополнительное исследование остроты зрения вблизи в диапазоне 20-70 см показало: через месяц после операции относительно высокая острота зрения без коррекции вблизи выявлена в диапазоне от 20 (острота зрения: 0,68±0,02) до 40 см (острота зрения: 0,47±0,01) от глаза. Далее происходило резкое снижение ее до 0,22±0,01 (60 см) и 0,21±0,01 (70 см) (рис. 8).

Рис. 8. Зависимость остроты зрения вблизи от расстояния до объекта у пациентов с АсгуБоГ КеБТСЖ

После операции прогнозируемая рефракция достигнута в 38 случаях наблюдения, у остальных отклонение от расчетной рефракции составило от 0,5 до 1,0 дптр. На сроке 1 мес. происходила стабилизация полученных данных по остроте зрения и данным рефрактометрии.

Данные анкетирования свидетельствуют о том, что 87,5% пациентов были полностью удовлетворены результатами двусторонней имплантации ИОЛ AcrySof ReSTOR. 8,3% пациентов предъявляли жалобы на зрительный дискомфорт на средних расстояниях (60 см), 16,7% отмечали появление засветов (glare), 29,2% - наличие кругов светорассеяния (halos).

Динамика офталыюэргономических показателей Через 1 нед. после операции у пациентов с AcrySof ReSTOR выявлено статистически достоверное повышение ПКЧ от дооперационного уровня. Через 1 мес. после операции ПКЧ еще больше повышалась, оставаясь незначительно

сниженной по сравнению с возрастной нормой в области высоких пространственных частот.

Чувствительность к ослеплению, НКОЗ и НКОЗ при засвете у исследуемых пациентов были существенно снижены до операции по сравнению с контрольной группой здоровых лиц. Через 1 мес. после операции наступало полное восстановление рассматриваемых величин.

Исследование объема псевдоаккомодации методом дефокусировки добавлением сфер с шагом 0,25 дптр по корригированной остроте зрения вдаль 0,7 выявило средние цифры 1,62±0,42 дптр через 1 мес. после операции.

Проанализировав клинические результаты использованных методов хирургического воздействия на склеру, роговицу и интраокулярные структуры с целью лечения пресбиопии, а также изучив литературные данные, можно выработать рекомендации к каждому из методик б зависимости от:

• вида клинической рефракции,

• наличия или отсутствия помутнений хрусталика.

Алгоритм дифференцированного подхода

Алгоритм

Метолы во34-я на

ЛТК**

склеру

< -3 -2 -1 +1 + 2 +3 >

Рефракционная леисэктомия + мультифокальная ИОЛ ***

£ !< 5 ..

5 § § .и^ж^.цюа'.и--

Ш&шшжш:

- нестабильный результат

- длительная зрительная реабилитация

- частое возникновение ннлуцнрованного астигматизма

- Офаничспме использования метода у пациентов, имеющих повышенные требования к высокому зрению на средних расстояниях

- возможно возникновение фотическнх феноменов

Выводы

1. Проведенное математическое моделирование показало, что при выполнении передней супрацилиарной склеротомии с введением имплантатов для оптимального снижения ригидности склеры достаточно проведения 4-х надрезов.

2. В клинической практике у пресбиопов передняя супрацилиарная склеротомия с введением коллагеновых Т-образных имплантатов показала свою безопасность, полученный эффект заключался в увеличении в раннем послеоперационном периоде ОАА (на 2,5 дптр) и некорригированной остроты зрения вблизи в среднем на 0,51. Данный эффект не являлся стойким и нивелировался к году после операции.

3. Особенностью рефрактогенеза после лазерной термокератопластики у пациентов пресбиопического возраста по сравнению с более молодым контингентом стали меньший первоначальный гиперэффект (на 13,3% при равном энергетическом воздействии) и более стабильная рефракция в отдаленные сроки наблюдения. При планировании ЛТК у пациентов с пресбиопией с целью получения наиболее высоких функциональных показателей в послеоперационном периоде целесообразно учитывать исходную величину ОАА.

4. Билатеральная рефракционная ленсэктомия с имплантацией мультифокальных интраокулярных линз АсгуЗоГ Г^ТОЯ уже через 1 нед. после операции позволяет получить высокий результат. Окончательная стабилизация клинико-функциональных показателей наступает к 1 месяцу после операции, при этом острота зрения вдаль равная 0,6-0,7 без дополнительной коррекции отмечена у 83,3% пациентов, вблизи - у 89,6%.

5. Закономерности динамики офтальмоэргономических функции пресбиопов, оперированных различными методами, заключаются в следующем: ПСЦСТ способствует кратковременному повышению ОАА, другие показатели не меняются; ЛТК сопровождается улучшением объема абсолютной аккомодации, а ПКЧ, чувствительность к ослеплению, НКОЗ и НКОЗ в условиях засвета сразу после операции снижаются и восстанавливаются до исходных значений к трем месяцам; рефракционная ленсэктомия с имплантацией мультифокальных ИОЛ

АсгуБс^ КеБТСЖ характеризуется повышением ПКЧ, чувствительности к ослеплению, НКОЗ и НКОЗ в условиях засвета через неделю, показатели стабилизируются к 1 месяцу послеоперационного периода.

6. Широкое внедрение ПСЦСТ в хирургическую практику преждевременно ввиду ограниченного во времени эффекта. ЛТК может бьггь рекомендована для хирургического лечения сочетания пресбиопии и гиперметропии (до +3,5 дптр) при отсутствии помутнений оптических сред глаза. Рефракционная ленсэктомия с имплантацией мультифокальных интраокулярных линз рефракционно-дифракционного типа (АсгуБоГ КеБТСЖ) показана пациентам пресбиопического возраста с разной клинической рефракцией, как в случае прозрачного хрусталика, так и при наличии помутнений.

Практические рекомендации

При хирургической коррекции пресбиопии важно учитывать:

• Клиническую рефракцию пациентов

• Наличие или отсутствие помутнений в хрусталиках

• Объем абсолютной аккомодации оперируемых глаз

• Возможные профессиональные требования

Показаниями к проведению ЛТК у пациентов пресбиопического возраста является:

• Гиперметропия до +3,5 дптр при отсутствии помутнений в хрусталиках.

При этом пациентам с ОАА до 1,5 дптр рекомендуется в качестве

рефракции цели миопия слабой степени, которая обеспечит получение достаточно высокой остроты зрения как вдаль, так и вблизи.

У пациентов с ОАА больше 1,75 дптр возможно получение как слабомиопической, так и эмметропической рефракции цели; эмметропия после операции важна при наличии профессиональных требований к высокому зрению вдаль (напр., у водителей).

Важно помнить о частом возникновении индуцированного астигматизма после операции и предупредить пациента о возможной необходимости повторного хирургического вмешательства с целью коррекции астигматизма. Также следует предупредить больного о существовании длительного периода зрительной реабилитации, в течение которого рефракция будет меняться.

Показаниями к имплантации мультифокальной ИОЛ AcrySof ReSTOR с целью коррекции пресбиопии являются:

• Аметропия (кроме аметропии очень высоких степеней)

• Анизометропия

• Плохая переносимость очковой и контактной коррекции

• Наличие помутнений в хрусталиках

При планировании лентикулярной хирургии с последующей имплантацией мультифокальной ИОЛ необходимо учитывать общепринятые относительные и абсолютные противопоказания. Необходимо помнить об ограничениях метода в случае аметропий очень высокой степени, при которых, согласно данным литературы, возможно возникновение ошибок при расчетах оптической силы линзы. При планировании имплантации мультифокальной ИОЛ AcrySof ReSTOR важно предупредить пациента, что после операции возможны некоторые затруднения при длительной работе за компьютером. Также следует иметь в виду возможность возникновения фотических феноменов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Малюгин Б.Э., Антонян С.А. Механизмы аккомодации: исторические аспекты и современные представления // Новое в офтальмологии - 2005. - №4. -С. 45-51.

2. Малюгин Б.Э., Антонян С.А., Новиков C.B., Бессарабов А.Н., Иванникова Т.В. Передняя супрацилиарная склеротомия: прошлое или будущее хирургической коррекции пресбиопии? // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2005: Материалы VI Международной научно-практической конференции - М., 2005.- С. 406-412.

3. Антонян С.А., Малюгин Б.Э., Новиков C.B., Бессарабов А.Н. Хирургическая коррекция пресбиопии методом передней супрацилиарной склеротомии с введением коллагеновых Т-образных имплантатов: отдаленные результаты // Актуальные вопросы офтальмологии: 1-я Всероссийская конф. молодых ученых: Тез. докл.-М., 2006,- С. 78-81.

4. Малюгин Б.Э., Федорова И.С., Антонян С.А., Соболев Н.П., Цыплакова Т.С. Хирургическая коррекция пресбиопии с использованием мультифокальных интраокулярных линз дифракционного типа AcrySof ReSTOR // Вестник Офтальмологии-2007.-№4. - С. 3-6.

5. Малюгин Б.Э., Антонян С.А., Новиков C.B., Бессарабов А.Н. Хирургическая коррекция пресбиопии методом передней супрацилиарной склеротомии. // Федоровские чтения - 2007: Материалы научно-практической конференции,- М., 2007 - С. 214-215.

6. Антонян СЛ., Малюгин Б.Э., Мушкова И.А. Хирургическая коррекция пресбиопии методом лазерной термокератопластики // Актуальные вопросы офтальмологии: 2-я Всероссийская конф. молодых ученых: Тез. докл-М., 2007 - С. 170-171.

7. Малюгин Б.Э., Антонян С.А., Мушкова И.А. Хирургическая коррекция гиперметропии у пресбиопов методом лазерной термокератопластики. // Лазерная рефракционная и интраокулярная хирургия: Тез. докл. Всероссийской научной конференции.- С.-Пб., 2007,- С. 46-48.

8. Малюгин Б.Э., Антонян С.А., Федорова И.С., Соболев Н.П., Цыплакова Т.С. Билатеральная рефракционная ленсэктомия с имплантацией интраокулярной линзы AcrySof ReSTOR в хирургической коррекции пресбиопии у гиперметропов. // Брошевские чтения: Тез. Всерос. научно-практ. конф.- Самара, 2007.-С. 481-483.

9. Малюгин Б.Э., Антонян С.А. Механизмы аккомодации: исторические аспекты и современные представления // Мир офтальмологии - 2007. - №1. - С. 22-24.

10. Малюгин Б.Э., Дога А.В., Мушкова И.А., Антонян С.А., Майчук Н.В. Особенности лазерной термокератопластики у гиперметропов слабой и средней степени пресбиопического возраста // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2007: Материалы VIII Международной научно-практической конференции,-/ под ред. Х.П. Тахчиди - М., 2007.- С. 182-190.

П.Мапюгин Б.Э., Дога А.В., Мушкова И.А., Антонян С.А., Майчук Н.В. Особенности формирования рефракционного эффекта, динамики зрительных и офтальмоэргономических показателей у гиперметропов пресбиопического возраста после лазерной термокератопластики II Офтальмохирургия.- 2008.- №1. -С. 13-21.

12. Малюгин Б.Э., Федорова И.С., Цыплакова Т.С., Антонян С.А. Имплантация мультифокальных линз с различным дизайном оптики // Федоровские чтения -2008: Материалы научно-практической конференции,- М., 2008.- С. 183-184.

13.Malyugin В., Antonian S. The long term results of collagen T-impIants for scleral presbyopia reversal surgery I/ Congress of the ESCRS, 23-rd: Abstracts. -Lisbon, 2005. - P. 181-182.

14. Malyugin В., Antonian S. Scleral presbiopia surgery: long-term follow-up // Congress of the ESCRS, 24-th: Abstracts. - London, 2006. -P. 94.

15. Malyugin В., Antonian S., Lohman B.D. Presbyopia Solution in Hyperopic Patients: Binocular Refractive Lens Exchange with AcrySof ReSTOR IOL // ESCRS Winter Refractive Surgery Meeting, 11-th: Abstracts. - Athens, 2007. -P. 42.

16. Malyugin В., Antonian S., Mushkova I. Laser thermokeratoplasty for presbyopia solution in hyperopic patients // Congress of the DOG, 105-th: Abstracts. - Berlin, 2007.

17. Malyugin В., Antonian S., Lohman B. Anterior ciliary sclerotomy with collagen T-shaped implants for presbyopia reversal // Congress of the DOG, 105-th: Abstracts. -Berlin, 2007.

18. Takhchidi К., Malyugin В., Mushkova I. Antonian S., Holmium: YAG laser thermokeratoplasty (LTK) to correct hyperopia in presbyopic patients // Congress of the ESCRS, 25-th: Abstracts. - Stockholm, 2007. - P. 140.

19. Antonian S., Malyugin B. Presbyopic refractive lens exchange (PRELEX) in hyperopic patients with AcrySof ReSTOR IOL // Congress of the ESCRS, 25-th: Abstracts. - Stockholm, 2007. - P. 165.

20. Malyugin В., Antonian S., Lohman B.D. Anterior ciliary sclerotomy using collagen T-shaped implants for treatment of presbyopia // Ann. Ophthalmol. - 2008. -Vol. 40.-P. 130-137.

Биографические данные

Антонян Сюзи Ашотовна в 2002 г. окончила Медицинский Факультет Российского Университета Дружбы Народов по специальности «Лечебное дело» с дипломом с отличием.

С 2002 по 2004 г. проходила обучение в клинической ординатуре на кафедре глазных болезней РУДН.

С 2004 по 2008 г. обучалась в очной аспирантуре ФГУ «МНТК ««Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

ООО «ВНИПР» 127644, Москва, Клязьминская ул., д.15 (495) 486-80-76

зак.№5498 от 30.01.2009 г. тираж 100 экз

Оглавление диссертации Антонян, Сюзи Ашотовна :: 2009 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Обзор литературы. Патогенетические аспекты развития пресбиопии и методы ее коррекции

1.1 Исторические аспекты и современные представления о механизмах аккомодации

1.2 Функциональные и гисто-морфологические особенности органа зрения у пациентов пресбиопического возраста

1.2.1. Возрастные особенности динамической рефракции: состояние аккомодационной функции глаза

1.2.2. Возрастные изменения структур глаза

1.3. Теории развития пресбиопии

1.4. Методы оптической (нехирургической) коррекции пресбиопии

1.5. Методы хирургической коррекции пресбиопии

1.5.1. Коррекция пресбиопии путем воздействия на склеру

1.5.2. Роговичные методы коррекции пресбиопии

1.5.3. Коррекция пресбиопии при помощи интраокулярных вмешательств

ГЛАВА 2. Материал и методы собственных исследований

ГЛАВА 3. Клинико-теоретические аспекты применения метода передней супрацилиарной склеротомии с введением Т-образных имплантатов для хирургической коррекции пресбиопии

3.1. Математическое моделирование деформации фиброзной оболочки после ПСЦСТ

3.2. Характеристика клинического материала для оценки результатов ПСЦСТ

3.3. Техника ПСЦСТ с имплантацией коллагеновых Т-образных имплантатов

3.4. Клинико-функциональные результаты ПСЦСТ с имплантацией коллагеновых Т-образных имплантатов

3.4.1. Особенности течения послеоперационного периода

3.4.2. Функциональные результаты ПСЦСТ

3.5. Математический анализ механизма увеличения объема аккомодации после ПСЦСТ

ГЛАВА 4. Особенности клинических результатов лазерной термокератопластики в пресбиопическом возрасте

4.1. Характеристика клинического материала •

4.2. Техника операции ЛТК

4.3. Клинико-функциональные результаты ЛТК

4.3.1. Особенности течения послеоперационного периода

4.3.2. Функциональные результаты у гиперметропов с симптомами пресбиопии

4.3.3 Рефракционный эффект и его динамика у пациентов разных возрастных групп

4.3.4. Динамика показателей пахиметрии в области нанесения коагулятов у пациентов разных возрастных групп

4.3.5. Динамика офтальмоэргономических показателей у гиперметропов с симптомами пресбиопии

ГЛАВА 5. Клинические результаты рефракционной ленсэктомии с имплантацией мультифокальных интраокулярных линз рефракционно-дифракционного типа АсгувоГ КевТОК для коррекции пресбиопии

5.1. Характеристика клинического материала. Особенности отбора пациентов

5.2. Техника рефракционной ленсэктомии с имплантацией мультифокальных интраокулярных линз рефракционно-дифракционного типа Асгу8о£ Яе8ТОЯ 8А6(ЮЗ (А1соп, США)

5.3. Клинико-функциональные результаты рефракционной ленсэктомии с имплантацией AcrySof ReSTOR

5.3.1. Особенности течения послеоперационного периода

5.3.2. Функциональные результаты проведенных операций

5.3.3. Динамика офтальмоэргономических показателей после операции

Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Антонян, Сюзи Ашотовна, автореферат

Наиболее распространенным и до недавнего времени единственно возможным способом улучшения зрения на близких расстояниях считается очковая коррекция, являясь простой и доступной мерой в борьбе с прогрессивным снижением аккомодационной функции глаза. Однако очковые линзы обладают рядом нежелательных свойств, таких как астигматическое, призматическое действие на периферии и сферические аберрации. Как следствие, нередко возникают проблемы непереносимости очков, что снижает эффективность такой коррекции в зрелом возрасте (Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З., 1981). Неохотное пользование очками для работы вблизи продиктовано также нежеланием многих пациентов, особенно женского пола, продемонстрировать тем самым свой истинный возраст. Данное обстоятельство часто приводит к перенапряжению аккомодации и, соответственно, появлению или усилению астенопических явлений.

В последнее время для коррекции пресбиопии все чаще применяются контактные линзы. При этом используется принцип моновидения (monovision), а также метод бивизуальной коррекции, включающий применение симультанных (одновременных), альтернирующих и дифракционных линз (Киваев A.A., Шапиро Е.И., 2000). Обладая массой преимуществ, контактная коррекция пресбиопии, тем не менее, имеет и свои ограничения, учитывая сложную адаптацию пресбиопов к искусственной анизометропии в случае моновидения (Back А. с соавт., 1986), зависимость качества зрения от освещенности при пользовании симультанными линзами, необходимость уменьшения вращательных движений линзы для предупреждения смещения сегментов при применении альтернирующих линз, а также снижение контрастной чувствительности, образование кругов светорассеяния вокруг источников света и появление «изображения-призрака» в случае дифракционных KJI. Необходимо помнить также и о неудобствах манипуляций с линзами на близких расстояниях в пресбиопическом возрасте, а также о риске возникновения осложнений.

Многолетние поиски возможных путей хирургического восстановления утраченной аккомодационной функции пресбиопического глаза не прекращаются до сих пор, предлагаются всевозможные способы воздействия на различные структуры глаза. Существующие на сегодняшний день методы хирургического воздействия с целью коррекции пресбиопии включают операции на склере и роговице, а также использование интраокулярных вмешательств.

Бурное развитие различных методов воздействия на склеру с целью лечения пресбиопии началось после изобретения Schachar R. так называемой «операции расширения склеры» в 90-х годах прошлого столетия. Позднее многими авторами были предложены различные модификации склеральных операций. Однако содержащиеся в литературе данные об увеличении некорригированной остроты зрения вблизи после этих операций достаточно противоречивы.

Для изменения кривизны роговицы используются различные лазерные воздействия - на ее центральную зону (ФРК, ЛАЗИК), и на периферию (термокератопластика).

Эксимерлазерный кератомилез in situ (LASIK) в наши дни успешно применяется для коррекции миопии, гиперметропии, астигматизма. Последние тенденции в рефракционной хирургии направлены на использование его и для хирургического лечения пресбиопии. На сегодняшний день существуют 2 различных подхода — моновизуальная коррекция (monovision) и билатеральная би- и мультифокальная коррекция.

Операции, изменяющие кривизну роговицы за счет воздействия на ее периферию, объединяются под названием термокератопластика. Среди них — термокератокоагуляция (ТКК), диодная термокератопластика (ДТК), кондуктивная кератопластика (КК), лазерная термокератопластика (ЛТК).

При ЛТК используется излучение лазеров инфракрасного диапазона с различной длиной волны. Экспериментальные исследования по применению лазерной энергии для изменения кривизны роговицы начались в 1980-х годах в МНТК «Микрохирургия глаза».

Имеющийся к настоящему моменту многолетний опыт применения ЛТК в МНТК «Микрохирургия глаза» с целью хирургического лечения гиперметропии и астигматизма доказал ее эффективность, простоту в использовании, возможность прогнозирования рефракционного результата и безопасность. Однако до сих пор неизученными остаются вопросы, касающиеся особенностей использования лазерного воздействия с учетом изменений органа зрения в пресбиопическом возрасте.

В последние годы с целью коррекции пресбиопии все чаще используются интраокулярные вмешательства. Невероятный успех современной хирургии хрусталика малых разрезов создали значительные предпосылки для поиска путей восстановления аккомодационной функции пресбиопического глаза.

Первые хирургические вмешательства по удалению прозрачного хрусталика с рефракционной целью проводились при высокой миопии (Fukala, 1889). В последующем метод стал применяться и в случае гиперметропии высокой степени (Федоров С.Н. с соавт.,1992; Ивашина А.И. с соавт., 1991, 1994; Першин К.Б., 1996; Шевченко A.B., 1995; Пантелеев E.H. 2001; Osher R.,1987; Koch Р., 1993; Lyle W. с соавт., 1994; Holladay J. с соавт., 1996; Lindstrom R., 1999).

Одним из наиболее актуальных задач рефракционной ленсэктомии в пресбиопическом возрасте является восстановление высокой некорригированной остроты зрения вблизи.

В борьбе с потерей аккомодационной способности артифакичного глаза некоторые авторы предлагают использовать метод моновизуальной коррекции, имплантацию факичных бифокальных ИОЛ, а также создание аккомодирующих ИОЛ, способных изменять преломляющую силу своей оптической части.

Для достижения качественного зрения на различных расстояниях от глаза используются ИОЛ, которые за счет особой конструкции оптики создают несколько фокусов на сетчатке. Мультифокальные интраокулярные линзы отличаются значительным многообразием в зависимости от формы оптической части, внутренней структуры, использованных оптических принципов, материалов.

Ранние исследования подтвердили преимущества мультифокальных ИОЛ по сравнению с монофокальными (Percíval S., Setty S., 1993; Steinert R. с соавт., 1992; Negishi К. с соавт., 1996; Brydon К. с соавт., 2000). Однако имплантация мультифокальных ИОЛ связана с известными нежелательными эффектами: снижением контрастной чувствительности; колебаниями остроты зрения при изменении освещенности; возникновением фотических (световых) феноменов — повышенной чувствительности к слепящим засветам (glare), проблесков (flashes), вспышек (flare), ореолов светорассеяния вокруг источников света в ночное время суток (halos), особенно в первые недели и месяцы после имплантации (Pieh S. с соавт., 1998; DickH. с соавт., 1999).

На основании вышеизложенного, мы определили следующую цель исследования: разработать дифференцированный подход к хирургической коррекции пресбиопии на основе сравнительного анализа методов воздействия на фиброзную оболочку глаза и рефракционной ленсэктомии с имплантацией мультифокальной ИОЛ рефракционно-дифракционного типа.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. На базе математического моделирования обосновать целесообразность применения передней супрацилиарной склеротомии с введением коллагеновых имплантатов, и оценить полученные при ее ч использовании клинико-функциональные результаты.

Научная новизна

Изучены клинические особенности и функционально-эргономические показатели пациентов после коррекции пресбиопии с использованием методов воздействия на лимбально-супрацилиарную зону склеры, периферию роговицы, а также при применении интраокулярной хирургии и проведен их сравнительный анализ. Показаны биологическая обоснованность и клиническая целесообразность хирургической коррекции пресбиопии с использованием ЛТК и рефракционной ленсэктомии, основанные на улучшении эргономических показателей, повышении зрительных функций вблизи, сохранении или повышении зрения вдаль.

Практическая значимость

Хирургическая коррекция пресбиопии методом ПСЦСТ позволила увеличить некорригированную остроту зрения вблизи в раннем послеоперационном периоде при сохранении высокой некорригированной остроты зрения вдаль, что позволило 89,5% пациентов отказаться от ношения очков для близи в течение года после операции. Однако эффективность данной методики была недостаточно продолжительна по времени, в связи с чем в настоящее время она не может быть рекомендована для широкого применения в клинической практике.

Определено, что после рефракционной ленсэктомии с имплантацией мульифокальных ИОЛ рефракционно-дифракционного типа Асгу8о£Ке8ТОЫ высокая некорригированная острота зрения вблизи выявляется в диапазоне

Публикации

По теме работы опубликовано 20 статей, из них 2 - в центральной и 8 -в иностранной печати.

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-функциональные результаты коррекции пресбиопии с использованием различных хирургических подходов"

выводы

4. Билатеральная рефракционная ленсэктомия с имплантацией мультифокальных интраокулярных линз AcrySof ЯеВТОЯ уже через 1 нед. после операции позволяет получить высокий результат. Окончательная стабилизация клинико-функциональных показателей наступает к 1 месяцу после операции, при этом острота зрения вдаль равная 0,6-0,7 без дополнительной коррекции отмечена у 83,3% пациентов, вблизи — у 89,6%.

6. Широкое внедрение ПСЦСТ в хирургическую практику преждевременно ввиду ограниченного во времени эффекта. ЛТК может быть рекомендована для хирургического лечения сочетания пресбиопии и гиперметропии (до +3,5 дптр) при отсутствии помутнений оптических сред глаза. Рефракционная ленсэктомия с имплантацией мультифокальных интраокулярных линз рефракционно-дифракционного типа (AcrySof КеЗТОЯ) показана пациентам пресбиопического возраста с разной клинической рефракцией, как в случае прозрачного хрусталика, так и при наличии помутнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При хирургической коррекции пресбиопии важно учитывать:

• Клиническую рефракцию пациентов

• Наличие или отсутствие помутнений в хрусталиках

• Объем абсолютной аккомодации оперируемых глаз

• Возможные профессиональные требования

Показаниями к проведению ЛТК у пациентов пресбиопического возраста является:

• Гиперметропия до +3,5 дптр при отсутствии помутнений в хрусталиках.

При этом пациентам с ОАА до 1,5 дптр рекомендуется в качестве рефракции цели миопия слабой степени, которая обеспечит получение достаточно высокой остроты зрения как вдаль, так и вблизи.

Показаниями к имплантации мультифокальной ИОЛ Асгу8о1"Ке8ТСЖ с целью коррекции пресбиопии являются:

• Аметропия (кроме аметропии очень высоких степеней)

• Анизометропия

• Плохая переносимость очковой и контактной коррекции

153

• Наличие помутнений в хрусталиках

При планировании лентикулярной хирургии с последующей имплантацией мультифокальной ИОЛ необходимо учитывать общепринятые относительные и абсолютные противопоказания. Необходимо помнить об ограничениях метода в случае аметропий очень высокой степени, при которых, согласно данным литературы, возможно возникновение ошибок при расчетах оптической силы линзы. При планировании имплантации мультифокальной ИОЛ Асгу8о£ Ке8ТОЯ важно предупредить пациента, что после операции возможны некоторые затруднения при длительной работе за компьютером. Также следует иметь в виду возможность возникновения фотических феноменов.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Антонян, Сюзи Ашотовна

1. Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З. Оптическая коррекция зрения. М.,1. Медицина». -1981.

2. Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З. Динамическая рефракция глаза и ееосновные понятия // В сб. науч. трудов МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца: Динамическая рефракция глаза в норме и при патологии. -М., 1988.-С. 17-33.

3. Аветисов Э.С., Андреева Л.Д., Хорошилова-Маслова И.П. Электронномикроскопическое изучение склеры глаза человека в разных возрастных группах // Вестник офтальмологии. 1979. - № 1. - С. 24-30.

4. Алиев А-Г.Д., Исмаилов М.И. Исследование феноменапсевдоаккомодации при интраокулярной коррекции афакии // Офтальмохирургия. 1999. - № 4. - С. 38-42.

5. Ананин В.Ф. Теоретическое обоснование наиболее рациональногорасположения интраокулярной линзы // Офтальмол. журн. — 1980. № 3. -С. 166-169.

6. Ананин В.Ф. Аккомодация и близорукость. М., 1992. - 136 с.

7. Антонова Е.Г., Бессарабов А.Н., Ивашина А.И., Мушкова И.А., Хоменко

8. С.И. Лазерная термокератопластика (ЛТК) для коррекции гиперметропии — математическое обеспечение // Федоровские чтения — 2002. М., 2002. С. 24-39.

9. Антонова Е.Г., Бассарабов А.Н., Мушкова И.А. Прогнозируемостьрефракционного эффекта лазерной термокератопластики (ЛТК) для коррекции гиперметропии // Материалы 3-й Евро-Азиатской конф. по офтальмохирургии. Екатеринбург, 2003. (Ч. 1) С. 131-133.

10. Багров С.Н., Тингаев В.В., Васин В.И., Ларионов Е.В. Зависимостьэффекта радиальной кератотомии от структурных особенностей роговицы человека // Офтальмохирургия. 1991. - №3. - С. 32-35.

11. Ю.Белостоцкий Е.М. К вопросу о нормах аккомодации эмметропического глаза // Вест, офтал. 1951. - N 6. - С. 24-29.

12. П.Бочкарева А.А., Сутяга О.В., Болдырева Л.Н., Бастриков Н.И. Инволюционные изменения в структурах, образующих заднюю камеру, их роль в возникновении патологических процессов. — В кн.: Старение и глаз. М., 1976.-С. 11-12.

13. Волков В.В. По поводу аккомодации глаза // Окулист, 2003. -№6.- С. 6-7.

14. Н.Горгиладзе Т.У., Рудковская О. Д. Кажущаяся аккомодация на артифакичных глазах с астигматизмом разного вида // Международный симпозиум «Микрохирургия глаза. Влияние малых доз радиации на орган зрения»: Тез. докл. — Киев, 1992. — С. 81-82.

15. Гудечков В.Б. Хирургическая коррекция астигматизма методом термокоагуляции // хирургия аномалий рефракции глаза: Сб. трудов. — М., 1981.-С. 76-83.

16. Ивашина А.И., Антонова Е.Г., Мушкова И.А. Интрастромальная лазерная кератопластика (ЛТК) для коррекции гиперметропии и астигматизма //2.й Российский симпозиум по рефракционной хирургии: Тез. докл. М., 2000.-Ч. 1.-С. 6.

17. Ивашина А.И., Борисова JI.M. Выбор оптической силы интраокулярной линзы при бинокулярной артифакии // Экспериментальная и клиническая офтальмохирургия (интраокулярная коррекция): Сб. науч. тр.-М., 1979.-С. 135-139.

18. Ивашина А.И., Гудечков В.Б., Пантелеев E.H. Интраокулярная коррекция гиперметропии // Съезд офтальмологов России, 6-й: Тез. докл. — М.,1994. -С. 262.

19. Ивашина А.И., Косточкина М.В. Физиология зрения вблизи при артифакии // Экспериментальная и клиническая офтальмохирургия (интраокулярная коррекция): Сб. науч. тр. М., 1979. - С. 127-133.

20. Карамян A.A. Коррекция афакии одновременно вдаль и вблизи (обзор литературы) // Офтальмохирургия. 1993. - № 1. - С. 25-33.

21. Карамян A.A. Мультифокальные интраокулярные линзы, современные аспекты коррекции афакии: Дис. . .д-ра мед. наук. М., 1993.

22. Карданова Л.О. Отдаленные результаты хирургической коррекции гиперметропии методом инфракератопластики: Дис. . канд. мед. наук. -М., 1993.

23. Киваев A.A. Контактная коррекция зрения: Дис. . д-ра мед. наук. М., 1983.

24. Киваев A.A., Шапиро Е.И. Контактная коррекция зрения. М., «ЛДМ сервис», 2000.

25. Корнюшина Т.А. Исследование оптических аберраций глаза человека при различных видах рефракции: автореф. дис. . канд. биол. наук. — М., 1980, С. 21.

26. Коршунова Н.К. Хирургическая коррекция сферической гиперметропии методом термокератокоагуляции: Дис. канд. мед. наук. — М., 1992.

27. Крушельницкий A.B. Новая теория аккомодации // Офтальмол. журн. -2004. № 4. - С. 53-57.

28. Малюгин Б.Э., Багров С.Н., Новиков C.B., Узунян Д.Г., Радованович Л.В. Хирургическое лечение пресбиопии методом супрацилиарной склеротомии // Федоровские чтения 2002: Материалы II научно-практической конференции.- М - 2002 - С. 236-238.

29. Малюгин Б.Э., Морозова Т.А. Исторические аспекты и современное состояние проблемы мультифокальной интраокулярной коррекции // Офтальмохирургия. 2004. - № 3. - С. 23-29.

30. Меркулов И.И. Введение в клиническую офтальмологию // Харьков, 1964. 311 стр.

31. Михальченко H.H. Хирургическая коррекция гиперметропии методом термокератокоагуляции у лиц старше 40 лет: Дис. . канд. мед. наук. — М., 1995.

32. Морозова Т.А. Интраокулярная коррекция афакии мультифокальной линзой с градиентной оптикой. Клинико-теоретическое исследование: Дис. канд. мед. наук. — М., 2006.

33. Мушкова И.А.,Антонова Е.Г. Инфракрасная кератопластика (ЛТК) в коррекции аномалий рефракции // Лазерно-оптические технологии в биологии и медицине: Тез. докл. междунар. конф. Минск. - 2004. — С. 26.

34. Нестеров А.П. Первичная глаукома. -М.: Медицина, 1982. 287 стр.

35. Першин К.Б. Реконструктивная хирургия переднего отрезка глаза с короткой переднее-задней осью у больных с начальной закрытоугольной глаукомой (клинические исследования): Дис. . канд. мед. наук. — М., 1996.

36. Першин К.Б., Осипов A.B., Космынин А.И. Экстракция прозрачного хрусталика с имплантацией мягкой заднекамерной ИОЛ метод коррекции гиперметропии высокой степени // Всеросс. научно-практ. конф. Молодых ученых, 2-я: Тез. докл. - М., 1991. - С. 45-46.

37. Першин К.Б., Пашинова Н.Ф. Предварительные результаты имплантации мультифокальных ИОЛ // Рос. симпозиум по рефр. хир., III: Тез. докл. -М.: «Дом печати «Столичный бизнес»», 2001. С. 86-87.

38. Радзиховский Б.Л. Старческая дальнозоркость. Л.: Медицина, 1965. -159 стр.

39. Райх Г. Коллаген. М., 1979. - 327 С.

40. Розенблюм Ю.З. Адаптация к аметропиям и принципы их коррекции // Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1976.

41. Розенблюм Ю.З. Вопросы оптической коррекции в пожилом возрасте // В сб. «Старение и глаз». -М., 1976. С. 105-108.

42. Розенблюм Ю.З., Шапиро Е.И. Односторонняя контактная коррекция пресбиопии // Тезисы докладов YII республиканской конференции офтальмологов Эстонской ССР. — Таллинн, 1987. С. 74-76.

43. Светлова О.В., Кошиц И.Н. Классификация и взаимодействие механизмов аккомодации глаза человека // Биомеханика глаза / МНИИ ГБ им. Гельмгольца: Сб. науч. тр. М.- 2002 - С. 117-119.

44. Семенов А.Д., Дога A.B., Мушкова И.А., Антонова Е.Г., Бессарабов А.Н. Лазерная термокератопластика /ЛТК/: калориметрические, спектроскопические и морфологические исследования. // Офтальмохирургия; 2005; (3): 4-11.

45. Семенов А.Д., Сорокин A.C., Магарамов Д.А., Канода А.Н. Применение иттерий-эрбиевого лазера для коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма // Хирургические методы лечения близорукости.- М., 1984. С. 72-78.

46. Сорокин A.C. Сравнительная оценка лазерной коррекции аномалий рефракции глаза // Физиология и патология механизмов адаптации органа зрения: Тез. докл. науч. конф.- Владивосток, 1983.- Т.4.- С. 109111.

47. Страхов В.В. Еще раз про аккомодацию, или почти театральная история // Окулист. 2003. - № 11. - С. 10-12.

48. Тахтаев Ю.В., Балашевич Л.И. Первый опыт клинического применения мультифокальных интраокулярных линз AcrySof Restor // Офтальмохирургия. — 2004 . — № 3, стр. 30 — 33.

49. Тахтаев Ю.В., Балашевич Л.И. Хирургическая коррекция гиперметропии и пресбиопии рефракционно-дифракционными псевдоаккомодирующими интраокулярными линзами AcrySof Restor // Офтальмохирургия. — 2005 . — № 3, стр. 12-15.

50. Тахчиди Х.П., Малюгин Б.Э., Морозова Т.А. Мультифокальные ИОЛ: патентный поиск и классификация // Новое в офтальмологии. — 2004. -№4.-С. 31-39.

51. Тингаев В.В. Оценка результатов передней дозированной радиальной кератотомии при осевой и рефракционной миопии средней степени: Дис. . канд. мед. наук. -М., 1994, 100 стр.

52. Усов В.Я., Линник Л.Ф., Привалов П. Лазерные технологии при коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма // Офтальмохирургия. 2002 - № 3. - С. 57-61.

53. Федоров С.Н., Захаров В.Д., Карамян A.A., Хайдер Т.А. Бифокальные интраокулярные линзы (предварительное сообщение) // Офтальмохирургия. 1992. - № 1. - С. 35-40.

54. Федоров С.Н., Ивашина А.И., Гудечков В.Б., Коршунова Н.К. Кератокоагуляция в хирургической коррекции гиперметропии // Хирург, методы лечения дальнозоркости и близорукости. — М., 1984, — С. 68—71.

55. Федоров С.Н., Ивашина А.И., Яновская Н.П., Карамян A.A. Клинико-функциональные исследования моновизуальной интраокулярной коррекции двусторонней афакии // Офтальмохирургия. 2000. - № 2. — С. 17-23.

56. Федоров С.Н., Семенов А.Д. и др. Лазерная коррекция гиперметропии и гиперметропического астигматизма // Лазерные методы лечения и ангиографические исследования в офтальмологии.- М., 1983.- С. 3-14.

57. Феодосьев В.Н. Сопротивление материалов. М.: Наука, 1979. — 560 стр.

58. Шамшинова A.M., Волков В.В. Функциональные методы исследования в офтальмологии: М.: Медицина, 1998. - 416 с.

59. Шаповалов С.Л. Объем аккомодации у лиц с миопической и эмметропической рефракцией // В сб. науч. трудов. МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца: Актуальные проблемы офтальмологии. — М., 1974.-Вып. 10.-С. 87-92.

60. Шаповалов С.Л. Клинико-физиологические особенности абсолютной аккомодации глаз человека и методы ее исследования: Автореф. дис. . . д-ра мед. наук. М., 1978.

61. Шелудченко В.М., Розенблюм Ю.З. Некорригированная острота зрения после рефракционных операций // Офтальмохирургия. — 1995. — № 2. — С. 7-12.

62. Шершевская О.И., Старков Г.Л., Шершевская С.Ф. Старение глаза // Издательство «Медицина». М., 1970. — 148 С.

63. Adler-Grinberg D. Questioning our classical understanding of accommodation and presbyopia // Amer. J. Optom. Physiol. Opt. 1986. - Vol. 63. - P. 571580.

64. Akutsu H., Legge G.F., Luebker A., Lindstrom R.L., et al. Multifocal intraocular lenses and glare // Optom. Vis. Sci. 1993. - Vol. 70. - №. 6. - P. 487-495.

65. Alio J.L., Ismail M.M., Pego L.S., Correction of hyperopia with noncontact Ho:YAG laser thermal keratoplasty // J. Refract. Surg.- 1997.- Vol. 13 P. 17-22.

66. Avalos G., Silva A. Presbyopic LASIK: The PARM technique // In: Agarwal A., ed. Presbyopia: a surgical textbook. -NJ. SLACK Incorporated. — 2002. -P. 139-146.

67. Back A., Holden B. Is there visual adaptation to bifocals and monovision // Amer. J. Optom. Physiol. Opt. 1986. - Vol. 63. -N 10. - P. 132-137.

68. Baikoff G. Presbyopic phakic intraocular lenses // In: Agarwal A., ed. Presbyopia: a surgical textbook. — NJ. SLACK Incorporated. - 2002. - P. 195-208.

69. Baikoff G.F. Supraciliary segments // In: Agarwal A., ed. Presbyopia: a surgical textbook. NJ. - SLACK Incorporated. - 2002. - P. 119-121.

70. Bende T., Jean B., Oltrup T. Laser thermal keratoplasty using a continuous wave diode laser // J. Refract. Surg. 1999. - Vol. 15. - P. 154-158.

71. Bito L.Z., Miranda O.C. Accommodation and presbyopia. In: Reinecke R.D., ed. // Ophthalmology Annual. New York: Raven Press. - 1989. - P. 103— 128.

72. Blaylock J., Vickers C., Aitchison S., Si Z. Optimising intermediate vision after bilateral implantation of the ReSTOR IOL // Congress of the ESCRS, 24-th: Abstracts. London, 2006. - P. 24.

73. Boeraer C.F., Trasher B.H. Results of monovision in bilateral pseudophakes // Am. Intraocular Implant Soc. J. 1984. - Vol. 10. - P. 49-50.

74. Brinkmann R., Koop N., Geerling G., et al. Diode laser thermokeratoplasty: application strategy and dosimetry // J. Refract. Surg. 1998. - Vol. 24. - P. 1195-1207.

75. Brown N. The change in lens curvature with age // Exp. Eye Res. 1974. -Vol. 19.-P. 175-183.

76. Brydon K.W., Tokarewicz A.C., Nichols B.D. AMO Array multifocal lens versus monofocal correction in cataract surgery // J. Cataract Refract. Surg. — 2000. Vol. 26. - P. 96-100.

77. Bucci Jr., Frank A. Intermediate and near visual function in bilateral multifocal cataract and lensectomy patients receiving ReZoom/ReSTOR vs ReSTOR/ ReSTOR // Congress of the ESCRS, 24-th: Abstracts. London, 2006. - P. 27.

78. Burke A.G., Patel I., Munoz B., Kayongoya A., et al. Population-based study of presbyopia in rural Tanzania // Ophthalmology. — 2006. — Vol. 113. — N. 5. — P. 723-727.

79. Busacca A. La physiologie du muscle ciliare etudiee par le gonioscopie // Annales D'Oculistique. 1955. - P. 1-21.

80. Cohen A.L., Cohen H.A. Diffractive bifocal designs vs. simultaneous vision // Contact Lens Spectrum. 1989. - March. - P. 49-51.

81. Coleman D.J. On the hydraulic suspension theory of accommodation // Transactions of the American Ophthalmology Society. — 1986. — Vol. 84. — P. 846-868.

82. Cumming J.S. The accommodating intraocular lens // In: Agarwal A., ed. Presbyopia: a surgical textbook. NJ. - SLACK Incorporated. - 2002. - P. 195-208.

83. Cumming J.S., Slade S.G., Chayet A.C., et al. Clinical evaluation of the model AT-45 silicone accommodating intraocular lens // Ophthalmology. — 2001. — Vol.108.-P. 2005-2010.

84. Davidorf J.M., Durrie D.S., Pallikaris I. Conductive keratoplasty // In: Agarwal A., ed. Presbyopia: a surgical textbook. — NJ. SLACK Incorporated. — 2002. -P. 165-173.

85. Dick H.B., Krummenauer F., Schwenn O., Krist R., et al. Objective and subjective evaluation of photic phenomena after monofocal and multifocal intraocular lens implantation // Ophthalmology. 1999. - Vol. 106. - № 10. — P. 1878-1886.

86. Donders F.S. Die anomalien refraction und akkommodation des auges // Wien: Braunmuller. 1866. - P. 544.

87. Duane A. Normal values of accommodation at all ages // "Jama", 1912. -Vol.59.-P. 1010-1013.

88. Dubbelman M., Van der Heijde G.L. The shape of the aging human lens: curvature, equivalent refractive index and the lens paradox // Vis Res. — 2001. -Vol. 41.-P. 1867-1877.

89. Eggink C.A., Bardak Y., Cuypers M.H.M., Deutman A.F. Treatment of hyperopia with contact Ho:YAG laser thermal keratoplasty // J. Refract. Surg. -1999.-Vol. 15.-P. 16-22.

90. Farnsworth P.N., Shyne S.E. Anterior zonular shifts with age // Exp Eye Res. 1979. -N. 28. - P. 291-297.

91. Fincham E.F. The mechanism of accommodation // Br. J. Ophthalmol. 1937. -N8.-P. 5-80.

92. Fisher R.F. Elastic constants of the human lens // J. Physiol. -1971.-N212. -P. 147-180.

93. Fisher R.F. Presbyopia and the changes with age in the human crystalline lens // J. Physiol. 1973. - N 228. - P. 765-779.

94. Fukasaku H., Marron J.A. Anterior ciliary sclerotomy with silicone expansion plug implantation: effect on presbyopia and intraocular pressure // Int. Ophthalmol. Clin. -2001. Vol. 41. - P. 123-132.

95. Geerling G., Koop N., Brikmann R., Tungler A, et al. Continuous-wave diode laser thermokeratoplasty: first clinical experience in blind human eyes // J. Cataract Refract. Surg. 1999. - Vol. 25. - P. 32-40.

96. Gezer A. The role of patient's age in regression of holmium:YAG thermokeratoplasty-induced correction of hyperopia // Eur J Ophthalmol. — 1997.-Vol. 7. — N. 2.-P. 139-143.

97. Glasser A, Campbell MCW. Biometric, optical and physical changes in the isolated human crystalline lens with age in relation to presbyopia // Vision Res. 1999. - Vol. 38. - P. 209-229.

98. Glasser A, Kaufman P. The mechanism of accommodation in primates // Ophthalmology. 1999. - Vol. 106. - P. 863-872.

99. Goldberg D.B. Laser in situ keratomileusis monovision // J. Cataract Refract. Surg.-2001.-Vol.27.-P. 1449-1455.

100. Graves B. The response of the lens capsules in the act of accommodation // Transactions of the American Ophthalmology Society. 1925. — Vol. 23. - P. 184-198.

101. Grendahl D.T. Intraocular lens. United States Patent. - №4 787 903. - 1988.

102. Grossmann K. The mechanism of accommodation in man // The British Medical Journal. 1903. - Vol. 2. - P. 726-731.

103. Grosvenor T. Reduction of axial length with age: an emmetropizing mechanism for the adult eye? // Am. J.Opt. Physiol. Opt. 1987. - Vol. 64. -P. 657-663.

104. Guthoff R., Ludwig K. Current aspects of human accommodation. — Heidelberg, Kaden, 2001. PP. 11 -21, 145-161.

105. Halberg G. Management of presbyopia with contact lenses // Ophthalmology. 1986. - Vol.8. -N 1. - P. 107-110.

106. Hamilton D.R., Davidorf J.M., Maloney R.K. Anterior ciliary sclerotomy for treatment of presbyopia // Ophthalmology. 2002. - Vol. 109. - P. 19701976.

107. Hara T., Sakka Y., Sakanishi K., et al. Complications associated with endocapsular balloon implantation in rabbit eyes // J. Cataract Refract. Surg. -1994. Vol. 20. - № 4. - P.507-512.

108. Hardman L.S., Rubinstein M., Snead M.,Haworth S. Pseudophakic accommodation? A study of the stability of capsular bag supported, one piece, rigid tripod, or soft flexible implants // Br. J. Ophthalmol. 1990. - Vol. 74. -P. 22-25.

109. Harris M. Keep presbyopic contact lens wearers informed // Contact lens spectrum. 1993. -N 9. - P. 50-54.

110. Helmholtz H.V. Helmholtz's treatise on physiological optics // Translated from the 3rd German ed. Southhall J.P.S., ed. New York: Dover Publications. 1962.-P. 143-172.

111. Hessemer V., Eisenmann D., Jacobi K.W. Multifocal intraocular lenses — an assessment of current status // Klin. Monatabl. Augenheilkd. 1993. - Vol. 203.-N l.-P. 19-33.

112. Hessemer V., Frohloff H., Eisenmann D., Jacobi K.W. Mesopic vision in multi- and monofocal pseudophakia and in phakic control eyes // Ophthalmology. 1994. - Vol. 91. -N 4. - P. 465^168.

113. Hettlich H.J., Lucke K., Asiyo-Vogel M.N., et al. Lens refilling and endocapsular polymerization of an injectable intraocular lens: in vitro and in vivo study of potential risks and benefits // J. Cataract Refract Surg. — 1994. — Vol.20.-P. 115-123.

114. Hipsley A.M. VisioDynamic Theory: a biomechanical model for the aging ocular organ // Jaypee Brothers. — 2003.

115. Hipsley A.M., Dementiev D., Blaylock J. Scleral decompression may restore accommodation in presbyopic eyes // Ocular surgery news. — 2006. — Vol. 24. -N. 14.-P. 31-34.

116. Holladay J.T., Gills J.P., Leidlein J., Cherchio M. Achieving emmetropia in extremely short eyes with two piggyback posterior chamber lenses // Ophthalmology. 1996. - Vol.103. - N 7. - P. 1118-1122.

117. Huber C. Planned myopic astigmatism as a substitute for accommodation in pseudophakia // American Intraocular Implant Society. 1981. - Vol. 7. - P. 244.

118. Hyams S.W., Pokotilo E., Sckurko G. Prevalence of refractive errors in adults over 40: survey of 8102 eyes // Brit. J. Ophthalmol. 1977, - Vol.61. -N 6. -P. 428-432.

119. Jain S., Arora I., Azar D.T. Success of monovision in presbyopes: review of literature and potential applications to refractive surgery // Surv. Ophthalmol. -1996.-№40.-P. 491.

120. Jain S., Ou R., Azar D.T. Monovision outcomes in presbyopic individuals after refractive surgery // Ophthalmology. 2001. - Vol. 108. - P. 1430-1433.

121. Javitt J.C., Wang F., Trentacost D.J., et al. Outcomes of cataract extraction with multifocal intraocular lens implantation functional status and quality of life // Ophthalmology. - 1997. - Vol. 104. - P. 589-599.

122. Keates R.H., Pearce J.L., Schneider R.T. Clinical results of the multifocal lens // J. Cataract Refract. Surg. 1987. - Vol. 13. - N 4. - P. 557-560.

123. Kelman C.D. Magnetically controlled device liquefies cataract after injection into the capsule // Ocular Surgery News. 1990. -N 1. — P. 1-19.

124. Kessler J. //Arch. Ophthalmol. 1964. - Vol. 71. -P.412-417.

125. Kobayashi A.S. et al. Analysis of the cornel-scleral shell by the method of direct stiffness // Journal of Biomechanics. 1971. - V.4. - P. 323-330.

126. Koch P.S. Clear lensectomy for hyperopia tried // Ocular surgery news. — 1993.-Vol.11.-N15.-P. 31.

127. Koller T., Seiler T. Four corneal presbyopia corrections: Simulations of optical consequences on retinal image quality // J. Cataract Refract. Surg. — 2006. Vol. 32. - R 2118-2123.

128. Koretz J.F., Handleman G.H. Modeling age-related accommodative loss on the human eye // Mathematical Modeling. 1986. - Vol. 7. - P. 1003-1014.

129. Lin J.T., Kadambi V. The new mechanism for laser presbyopia reversal and accommodation. // In: Agarwal A., ed. Presbyopia: a surgical textbook. — NJ. SLACK Incorporated. - 2002. - 237 pp.

130. Lindstrom R.L. Hyperopic refractive surgery solutions for the new millennium // Ocular surgery news. 1999. - Vol.10. -N 9. - P. 26-27.

131. Lindstrom R.L. Food and Drug Administration study update. One-year results from 671 patients with the 3M multifocal intraocular lens // Ophthalmology. — 1993.-Vol. 100.-N.l.-P. 91-97.

132. Lindstrom R.L. AcuFocus Intracorneal Lens Generating Strong Outcomes // Cataract Refract. Surg. Today Europe. 2007. - Vol. 2. - N. 1. - P. 73-74.

133. Lucke K., Hettlich H.J., Kreiner C.F. A method of lens extraction for the injection of liquid intraocular lenses // Ger J Ophthalmol, — 1992. — Vol.1. P. 342-345.

134. Lutjen-Drecoll E., Tamm M.D., Kaufman P.L. Age-related loss of morphologic responses to pilocarpine in rhesus monkey ciliary muscle // Arch Ophthalmol.-1988.-N. 106.-P. 1591-1598.

135. Lyle W.A., Jin J.C. Clear lens extraction for the correction of high refractive error // J. Cataract Refract Surg. 1994. - Vol.20. - № 3. - P. 273-276.

136. Mathews S. Scleral expansion surgery does not restore accommodation in human presbyopia // Ophthalmology. 1999. - Vol.106. - P. 873-877.

137. McLeod S.D. The challenge of presbiopia editorial. // Arch. Ophthalmol. -2002.-Vol. 120.-P. 1572-1574

138. Mendez A., Mendez N.A. Conductive keratoplasty for the correction of hyperopia // In: Sher N.A., ed. Surgery for Hyperopia and Presbyopia. New York. - Williams & Wilkins. - 1997. - P. 163-171.

139. McDonald M.B., Davidorf J., Maloney R.K., et al. Conductive keratoplasty for the correction of low to moderate hyperopia // Ophthalmology. — 2002. — Vol.109.-P. 637-649.

140. McDonald M.B., Durrie D., Asbell P., et al. Treatment of presbyopia with conductive keratoplasty; six-month results of the 1-year United States FDA clinical trial // Cornea. 2004. - Vol.23. - P. 661-668.

141. McDonald M.B., Hersh P., Manche E.E., et al. Conductive keratoplasty for the correction of low to moderate hyperopia: U.S. clinical trial 1-year results on 355 eyes // Ophthalmology. 2002. - Vol.109. - P. 1978-1989.

142. Moriera H., Campos M., Sawusch M.R., McDonnel J.M., Sand B., McDonnel P.J. Holmium laser keratoplasty // Ophthalmology 1992 - Vol. 5 - P. 752761.

143. Morny F.K. Correlation between presbyopia, age and number of births of mothers in the Kumasi area of Ghana // Ophthalmic. Physiol. Opt. — 1995. — Vol. 15.-P. 463-466.

144. Nakazawa M., Ohtsuki K. Apparent accommodation in pseudophakic eyes after implantation of posterior chamber lenses // Am. J. Ophthalmol. — 1983 — Vol. 96. №. 4. - P. 435-438.

145. Namo H.D., Muzzin S. Noncontact holmium: YAG laser thermal keratoplasty for hyperopia// J. Cataract. Refract. Surg.- 1998 Vol.24.-P. 751-757.

146. Naoumidi T.L., Kounis G.A., Astyrakakis N.I., Tsatsaronis D.N., et al. Two-year follow-up of conductive keratoplasty for the treatment of hyperopic astigmatism // J. Cataract Refract. Surg 2006.- Vol.32.- P. 732-741.

147. Negishi K., Nagamoto T., Hara E., et al. Clinical evaluation of a five-zone refractive multifocal intraocular lens // J. Cataract Refract. Surg. — 1996. — Vol. 22.-P. 110-115.

148. Neider M.W., Crawford K., True B., Kaufman P.L., Bito L.Z. Functional studies of accommodation and presbyopia in rhesus monkeys // Invest Opthalmol Vis Sci. 1986. -N. 27 (S). - P. 81.

149. Niessen A., De Jong L., Van der Heide G. Pseudoaccommodation in pseudophakia // European J. of Implant and Refract. Surg. 1992. - Vol. 4. — P. 91-94.

150. Nishi O., Nakai Y., Yamagda Y., Mizumoto Y. Amplitudes of accommodation of primate lenses refilled with two types of inflatable endocapsular balloons // Arch. Ophthalmol. 1993. - Vol. 111. - P. 16771684.

151. Nishi O., Nishi K. Accommodation amplitude after lens refilling with injectable silicone by sealing the capsule with a plug in primates // Arch. Ophthalmol.-1998.-Vol. 116.-P. 1358-1361.

152. Nwosu S.N. Ocular problems of young adults in rural Nigeria // Int. Ophthalmol. 1998. - Vol. 22. - P. 259-263.

153. Nyquist G.W. Reology of the cornea // Experimental Eye Research. 1968. — V.7.-P. 183-188.

154. Osher R.H. Clear lens extraction. Letters to the editor // J. Cataract Refract. Surg. 1994. - Vol.20. - N. 6. - P. 674.

155. Ostrin L.A., Glasser A. Accommodation measurements in a prepresbyopic and presbyopic population // J. Cataract Refract. Surg. 2004. - Vol. 30. - P. 1435-1444.

156. Ostrin L.A., Kasthurirangan S., Glasser A. Evaluation of a satisfied bilateral scleral expansion band patient // J. Cataract Refract. Surg. 2004. - Vol. 30. — P. 1445-1453.

157. Packer M., Fine I.H., Hoffman R.S. Refractive lens exchange with the Array multifocal lens // J. Cataract Refract. Surg. 2002. - Vol. 28. - P. 421-424.

158. Pallikaris I.G., Naoumidi T.L., Astyrakakis N.I. Conductive keratoplasty to correct hyperopic astigmatism // J. Refract. Surg 2003- Vol.19.- P. 425432.

159. Pallikaris I.G., Naoumidi T.L., Panagopoulou S.I., et al. Conductive keratoplasty for low to moderate hyperopia: 1-year results // J. Refract. Surg. 2003.- Vol.19.- P. 496-506.

160. Parel J., Gelender H., Trefers W., Norton E. Phaco-ersatz: cataract surgery designed to preserve accommodation // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 1986. - Vol. 224. - P. 165-173.

161. Patel I., Munoz B., Burke A.G., Kayongoya A., et al. Impact of presbyopia on quality of life in a rural African setting // Ophthalmology. 2006. — Vol. 113. -N. 5.-P. 728-734.

162. Pau H., Kranz J. The increasing sclerosis of the human lens with age and its relevance to accommodation and presbyopia // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 1991. -N. 229. - P. 294-296.

163. Percival S.P.B., Setty S.S. Prospectively randomized trial comparing the pseudoaccommodation of the AMO Array multifocal lens and a monofocal lens // J. Cataract Refract. Surg. 1993. - Vol. 19. - P. 26-31.

164. Pieh S., Weghaupt H., Skorpik C. Contrast sensitivity and glare disability with diffractive and refractive multifocal intraocular lenses // J. Cataract Refract. Surg. 1998. - Vol. 24. - P. 659-662.

165. Pintucci S. Laser presbyopia reversal: an alternative procedure // Cataract Refract. Surg. Today Europe. 2007. - Vol. 2. -N.l. - P. 68-69..

166. Qazi M.A., Pepose J.S., Shuster J.J. Implantation of scleral expansion band segments for the treatment of presbyopia // Am. J. Ophthalmol. — 2002. — Vol. 134.-P. 808-815.

167. Rafferty N.S. Lens morphology // In: Maisel H., ed. The Ocular Lens. -Marcel Dekker Inc. NY. - 1985. - P. 2-6.

168. Robert B. Robert L. Aging of connective tissue // Triangle, 1973. Vol. 12. — N. 4.-P. 163-169.

169. Sasaki A. Initial experience with a refractive multifocal intraocular lens in a Japanese population // . Cataract Refract. Surg. 2000. - Vol. 26. - N. 7. - P. 1001-1007.

170. Seiler T., Matallana M., Bende T. Laser thermokeratoplasty by means of a pulsed Holmium: YAG laser for hyperopic correction // Refract. Corneal Surg.- 1990.-Vol. 6.-P. 335-339.

171. Schachar R.A. Cause and treatment of presbyopia with a method for increasing the amplitude of accommodation // Ann. Ophthalmol.- 1992.- Vol. 24.- P. 445-452.

172. Schachar R.A., Black T.D, Kash R.L., Cudmore D.P., Schanzlin D.J. The mechanism of accommodation and presbyopia in the primate // Ann. Ophthalmology. 1995. - Vol. 27. - P. 58-67.

173. Schachar R.A., Cudmore D.P., Black T.D. Experimental support for Schachar's hypothesis of accommodation // Ann. Ophthalmology. 1993. -Vol. 25.-P. 404-409.

174. Schachar R.A., Cudmore D.P.,Torti R., Black T.D., Huang T. A physical model demonstrating Schachar's hypothesis of accommodation // Ann. Ophthalmol.-1994.- Vol. 26.- No. 1.- P. 4-9.

175. Schachar R.A., Tello C., Cudmore D.P, Liebmann J.M. et al. In vivo increase of the human lens equatorial diameter during accommodation // Am. J. Physiol.- 1996.- Vol. 271.- P. 670-676.

176. Schachar R. A. The mechanism of accommodation and presbyopia. The scleral expansion band procedure // In: Agarwal A., ed. Presbyopia: a surgical textbook. -NJ. SLACK Incorporated. - 2002. - P. 37-49.

177. Siganos D.S. Clear lensectomy helps severe hyperops // Ocular surgery news. -1994.-Vol.12.-N6.-P. 17.

178. Smyth A.H. The Writings of Benjamin Franklin // New York. Macmillan. -1905.

179. Steinert R.F. New multifocal IOL // Boston Review of Ophthalmology. -1998.-Feb.

180. Steinert R.F. Discussion of Anterior ciliary sclerotomy for treatment of presbyopia // Ophthalmology. 2002. - Vol. 109. - P. 1976-1977.

181. Steinert R.F., Aker B.L., Trentacost D.J., et al. A prospective study of the AMO Array zonal-progressive multifocal silicone intraocular lens and a monofocal intraocular lens // Ophthalmology. 1999. - Vol. 106. - P. 12431255.

182. Steinert R.F., Post C.T., Brint S.F., Fritch C.D., et al. A prospective, randomized, double-masked comparison of a zonal-progressive multifocal intraocular lens and a monofocal intraocular lens // Ophthalmology. — 1992. — Vol. 99. №. 6.-P. 853-861.

183. Strenk S.A., Semmlow J.L., Strenk L.M., et al. Age-related changes in human ciliary muscle and the lens: a magnetic resonance imaging study // Invest Ophthalmol Vis Sci. 1999. - Vol.40. -P. 1162-1169.

184. Swegmark G. Studies with impedance cyclography on human ocular accommodation at different ages // Acta Ophthalmologica. — 1969. — Vol. 46. -P. 1186-1206.

185. Tamm S., Tamm E., Rohen J.W. Age-related changes of the human ciliary muscle. A quantitative morphometric study // Mech Aging Dev. 1992. -Vol.62.-P. 209-221.

186. Thornton S. Lens implantation with restored accommodation // Current Canadian Ophthalmic Practice. 1986. - Vol. 4. - P. 60-62.

187. Thornton S. Color Atlas of Lens Implantation // Baltimore: Md. -Williams&Wilkins. 1991 - P. 159-162.

188. Thornton S.P. Anterior ciliary sclerotomy (ACS): a procedure to reverse presbyopia. // In: Sher N.A., ed. Surgery for Hyperopia and Presbyopia. — New York. Williams & Wilkins. - 1997. - P. 33-36.

189. Tscherning M. Physiologic optics: dioptrics of the eye, functions of the retina, ocular movements, and binocular vision. 2nd ed. // Philadelphia, Pa: Keystone. -1904.-P. 160-189.

190. Vaquero-Ruano M., Encinas J.L., Millan I., et al. AMO Array multifocal versus monofocal intraocular lenses: long-term follow-up // J. Cataract Refract. Surg. 1998. - Vol. 24. - P. 118-123.

191. Vinciguerra P., Nizzola G.M., Bailo G., Nizzola F., et al. Excimer laser photorefractive ketatectomy for presbyopia: 24-month follow-up in three eyes // J. Refract. Surg. 1998. - Vol.14. - P. 31-37.

192. Wallace R.B. Multifocal vision after cataract surgery // Curr. Opin. Ophthalmol. 1998. - Vol. 9. -№. 1. - P. 66-70.

193. Weale R.A. Presbyopia // Br. J. Ophthalmol. 1962. - Vol.46. - P. 660-668.

194. Wilson R.S., Merlin L.M. Infrared video photographic analysis of human accommodation // Invest Ophthalmol Vis Sci. 1997. - Vol. 38 (Suppl). - P. S986.

195. Wilson R.S., Merlin L.M. Infrared video photographic analysis of the lens-zonular-ciliary space (Hannover) in human accommodation // Invest Ophthalmol Vis Sci. 1998. - Vol. 39 (Suppl). - P. S312.

196. Woo S.L-Y. Nonlinear material properties of intact cornea and sclera // Experimental Eye Research. 1972. - V. 14. - P. 29-39.

197. Wright K.W., Guemes A., Kapadia M.S., et al. Binocular function and patient satisfaction after monovision induced by myopic photorefractive keratectomy // J. Cataract Refract. Surg. 1999. - Vol.25. - P. 177-182.

198. Yu A.L.T., Nepomuceno R.L., Boxer Wachler B.S. Laser Thermokeratoplasty // In: Agarwal A., ed. Presbyopia: a surgical textbook. NJ. — SLACK Incorporated. - 2002. - P. 159-163.