Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Особенности эксимерлазерной коррекции миопии у пациентов с пресбиопией

На правах рукописи.

... од

Рудакова 0 а ноя

Татьяна Евгеньевна

ОСОБЕННОСТИ ЭКСИМЕРЛАЗЕРНОЙ КОРРЕКЦИИ МИОПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ПРЕСБИОПИЕЙ.

14. 00. 08 - глазные болезни

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1999

Диссертационная работа выполнена в медицинском научно-исследовательском офтальмологическом центре «Новый взгляд».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

В.В.Куренков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

С.Э. Аветисов В.И.Лапочкин

Ведущая организация:

Московский Научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца.

специализированного совета (ДО 01.43.01) при Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН:

119021, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11-А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан 24 августа 1999 г.

Ученый секретарь специализированного совета,

кандидат медицинских наук Ю.К.Ширшиков

Защита состоится

1999 г. в часов на заседании

о

/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние десятилетия немаловажное значение во всем мире приобретает проблема пресбиопии, поскольку количество людей с возрастным ослаблением аккомодации увеличивается с каждым годом. Так, в Северной Америке их число ежегодно возрастает примерно на 4 миллиона, а в Европе - на 10 миллионов. Особенно сильный дискомфорт испытывают при наступлении пресбиопии пациенты с аномалиями рефракции, в частности при миопии.

Поскольку коррекция миопии и миопического астигматизма чаще всего осуществляется очковыми или контактными линзами, у пациентов после 40 лет возрастное ослабление аккомодации приводит к увеличению числа проблем, связанных с их использованием.

Неоценим вклад в развитие способов лечения и коррекции миопии отечественных офтальмологов (Аветисов Э.С., Аветисов С.Э., Беляев B.C., Блаватская Е.Д., Груша О.В., Краснов М.М., Мамиконян В.Р., Морхат И.В., Пучковская Н.П., Розенблюм Ю.З., Свирин A.B., Тарута Е.П. и др.). Однако в последнее время во всем мире отдают предпочтение фоторефракционной хирургии, развивающейся в двух основных направлениях: фоторефракционная кератэктомия (ФРК) и лазерный специализированный кератомилез (ЛАСИК).

Наиболее часто фоторефракционные операции проводятся лицам активного трудового возраста. Однако с ростом показателей среднестатистического старения населения возрастает социально-экономическая значимость рефракционных операций, улучшающих качество жизни людей среднего и пожилого возраста. Попытки же рефракционных хирургов приостановить возрастную потерю аккомодации пока малоэффективны.

Фоторефракционная коррекция миопии у пациентов пресбиопического возраста имеет свои особенности, без знания которых невозможно достижение высоких положительных результатов, характерных для коррекции миопии у лиц молодого возраста.

В 1997 году В.В.Куренковым была предложена специальная методика коррекции миопии у пациентов 40-60 лет, основанная на наблюдении пациентов с природной анизометропией, а также на отдельных исследованиях зарубежных авторов в этом направлении. Она заключается в формировании у пациента планируемой анизометропии посредством эксимерного лазера. Данная методика предполагает проведение полной коррекции вдаль ведущего глаза (до получения эмметропии) и недокоррекции другого глаза на 1,5- 2,5 Р в зависимости от возраста и степени предоперационной миопии, что позволяет пациентам с пресбиопией обходиться без очков как вдаль, так и вблизи.

Цель работы:

Клиническое изучение особенностей и оценка эффективности метода планируемой анизометропии у лиц пресбиопического возраста.

Задачи исследования:

1. Анализ результатов коррекции миопии методом планируемой анизометропии с помощью ФРК и ЛАСИК у лиц пресбиопического возраста.

2. Оценка результатов монокоррекции у пациентов пресбиопического возраста при миопии.

3. Определение номограмм для проведения прогнозируемой рефракционной недокоррекции в зависимости от возраста пациентов и степени исходной миопии.

4. Изучение структуры осложнений после фоторефракционных операций у лиц пресбиопического возраста.

5. Определение терапевтической эффективности и показаний к назначению кортикостероидов (дексаметазон, пренацид, эффлюмидекс) для предупреждения и лечения послеоперационных осложнений у пациентов в возрасте после 40 лет.

Научная новизна.

1. На основе анализа клинического материала (215 рефракционных операций) разработаны патогенетически обоснованные показания для ФРК и ЛАСИК при коррекции близорукости у пациентов пресбиопического возраста.

2. Определены номограммы для эксимерлазерной недокоррекции миопии различной степени в зависимости от возраста пациентов при пресбиопии.

3. Показана возможность и преимущества проведения монокоррекции у пациентов со слабой степенью близорукости.

4. Проведена оценка уровня удовлетворенности пациентов результатами эксимерлазерной коррекции миопии в пресбиопическом возрасте.

5. Разработан комплекс профилактических и лечебных мероприятий, устраняющих или снижающих частоту осложнений после фоторефракционных операций у лиц пресбиопического возраста.

Практическая ценность работы.

1. Определена высокая эффективность и безопасность коррекции миопии у лиц с пресбиопией методом планируемой анизометропии с помощью ФРК и ЛАСИК

2. Показана возможность использования данной методики в широкой офтальмологической практике.

3. Определены особенности проведения рефракционных операций у пациентов данной возрастной группы.

4. Предложены номограммы для прогнозируемой недокоррекции миопии.

5. Показана возможность проведения монокоррекции у пациентов со слабой степенью близорукости.

6. Изучены особенности проведения послеоперационной кортикостероидной терапии и возможные последствия ее применения у пациентов пресбиопического возраста.

7. Показано, что применение предложенного метода коррекции миопии у лиц пожилого возраста путем создания планируемой анизометропии позволяет устранить дискомфорт, отмечаемый при использовании традиционных методов коррекции, что повышает социально-экономический эффект фоторефракционных операций и улучшает качество жизни этой возрастной группы пациентов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Методика планируемой анизометропии при проведении эксимерлазерной коррекции миопии у лиц пресбиопического возраста.

2. Клинический анализ результатов фоторефракционных операций ФРК и ЛАСИК, выполненных на современной модели эксимерного лазера Nidek ЕС-5000 и с помощью микрокератома Chiron Vision НТ-230 у пациентов пресбиопического возраста в зависимости от степени исходной миопии.

3. Клинический анализ результатов проведенной монокоррекции и степень удовлетворенности полученными результатами пациентов в возрасте после 40 лет.

4. Номограммы для проведения прогнозируемой недокоррекции и монокоррекции при миопии улиц пресбиопического возраста.

5. Схема медикаментозного лечения в послеоперационном периоде после ФРК и ЛАСИК у лиц с пресбиопией.

Реализация результатов работы

Предложенная методика коррекции миопии у пациентов с пресбиопией используется в повседневной клинической практике МНИОЦ «Новый взгляд».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, 1 статья принята в печать («Вестник офтальмологии»). Получен патент России на изобретение (per. № 2126238, бюллетень изобретений, 1999, №5, стр 21.).

Апробация результатов исследования.

Материалы диссертации доложены и обсуждены в г. Москве на научном офтальмологическом обществе (1998), на международном симпозиуме по рефракционной хирургии (Пхукет, Таиланд, 1997), на международном симпозиуме по эксимерной лазерной рефракционной хирургии (Канкун, Мексика, 1998), на 4-ой международной конференции по эксимерлазерной хирургии (Москва, 1999).

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литература, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и списка литературы.

Библиография включает 53 отечественных и 149 зарубежных источников.

Диссертационная работа содержит 19 таблиц, иллюстрирована 7 рисунками и 5 фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Клиническая часть работы включает анализ результатов фоторефракционной коррекции миопии слабой и средней степени у 117 пациентов (215 глаз) в возрасте от 40 до 60 лет методом планируемой

анизометропии. Все пациенты были разделены на 4 группы: пациентам двух основных групп проводилась коррекция миопии методом планируемой анизометропии, две другие группы были контрольными. Коррекция проводилась с помощью эксимерного лазера NIDEK ЕС-5000 с длиной волны 193 нм. Обработка результатов исследований осуществлена с использованием программы статистической обработки CSS и специально составленных программ клинических исследований.

Метод планируемой анизометропии для коррекции близорукости у лиц пресбиопического возраста основан на наблюдении пациентов с природной анизометропией и случаев в клинической практике, когда пациенты после фоторефракционных операций отказывались от повторных операций при полученной недокоррекции миопии одного из глаз, ссылаясь на зрительный комфорт. Имеющаяся слабая миопия одного из глаз позволяла пациентам не пользоваться очками вблизи, в то время как эмметропия другого глаза обеспечивала четкое зрение вдаль.

В работе использовано два способа коррекции миопии у пациентов пресбиопического возраста методом планируемой анизометропии. Первый способ предполагает создание анизометропии путем планируемой недокоррекции миопии неведущего глаза методом ФРК и ЛАСИК у пациентов первой группы. Она включала 40 человек (80 глаз), из них 23 мужчины и 17 женщин с миопией от-2,0 до -6,0 D. Величина недокоррекции планировалась от -1,5 до -2,5 D в зависимости от возраста пациента и степени миопии.

Другой способ - монокоррекции - применялся у пациентов второй группы. Она включала 19 человек (19 глаз), из них 11 женщин и 8 мужчин с миопией от -1,0 до -3,0 D (при этом операция ФРК или ЛАСИК производилась только на ведущем глазу).

Третью (контрольную) группу составили 32 пациента (64 глаза) (19 женщин и 13 мужчин) с близорукостью от -4,0 до -6,0 D, которым проводили недокоррекцию обоих глаз (от -1,5 до -2,5 D в зависимости от возраста).

В четвертой (контрольной) группе наблюдалось 26 пациентов (52 глаза) с миопией от -4,0 до -6,0 Э (из них 16 мужчин и 10 женщин), которым проводили полную коррекцию обоих глаз.

В каждой группе пациенты были разделены на 4 подгруппы в зависимости от возраста (40-50 лет и 51-60 лет) и способа коррекции (ФРКили ЛАСИК).

Перед операцией для определения толерантности к анизометропии пациентам проводили предварительную коррекцию миопии (с недокоррекцией на 1,5-2,5 О неведущего глаза) с помощью мягких контактных линз фирмы ВаивИ & 1_отЬ в течение 3-4 недель.

Пациентам проводили обследование, включающее биомикроскопию, тонометрию, авторефрактометрию, определение оптимальной остроты зрения вдаль с коррекцией и без нее, определение ведущего глаза и характера зрения, остроты зрения вблизи с полной коррекцией и величины запаса аккомодации. Далее проводили циклоплегию и повторную авторефрактометрию, осмотр глазного дна. Перед операцией ЛАСИК дополнительно проводили эхобиометрию и кератопахиметрию, при необходимости - кератотопографию.

Коррекция миопии проводилась способом фоторефракционной кератэктомии (ФРК) или лазерного специализированного кератомилеза (ЛАСИК) по обычной методике.

В послеоперационном периоде после ФРК применяли инстилляции кортикостероидов (0,1% дексаметазон, пренацид) от 1 до 3 раз в день в течение 1-3 месяцев. При повышении ВГД кортикостероиды отменяли, для нормализации офтальмотонуса назначали 0,25% р-р-тимоптика. Осмотр пациентов проводили через 14 дней, 1, 3, 6 и 12 месяцев. При появлении субэпителиального флера роговицы (субэпителиальной фиброплазии) возобновляли инстилляции кортикостероидов в течение 1,5-2 месяцев в сочетании с витаминными препаратами (витасик, квинакс) 2-3 раза в день.

Осмотр пациентов после ЛАСИК проводили за щелевой лампой через 30-60 минут, затем через 24 часа, далее через 7, 14 дней, 1, 3, 6 и 12 месяцев. В послеоперационном периоде пациентам назначали инстилляции р-ра антибиотика в коньюнктивальную полость 3 раза в

день в течение 7 дней, а также искусственной слезы 5-6 раз в день в течение 1 месяца. Для стабилизации рефракции некоторым пациентам назначались инстилляции слабых кортикостероидов (ЕА1игтс1ех) от 1 до 3 раз в день (не более 3 недель).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Предоперационное определение толерантности к планируемой анизометропии проводилось 77 пациентам (129 глаз) за 3-4 недели до операции с помощью контактных линз: 59 человек удовлетворительно переносили анизометропию и затем составили две основные группы пациентов.

Выбор пациентами вида фоторефракционной коррекции зависел от пола и возраста. На монокоррекцию (57,9%)и недокоррекцию обоих глаз (59,4%) согласилось большее количество женщин, чем мужчин (соответственно 42.1% и 40,6%), что может быть связано с несколько большей мотивацией у женщин для комфортного зрения вблизи (макияж, маникюр, шитье, вязание, приготовление пищи), чем у мужчин. Пациенты более молодого возраста (средний возраст 44,67 +/- 7,93 лет) предпочитали полную коррекцию зрения обоих глаз, что может быть связано с имеющимся запасом аккомодации и отдаленной перспективой плюсовых очков для близи.

При биомикроскопии перед операцией учитывали степень прозрачности хрусталика у пациентов двух возрастных групп. В группе пациентов в возрасте 40-50 лет прозрачный хрусталик имели 47,9%, «факосклероз» - 36,7% и начальные помутнения хрусталика отмечались у 15,4 %. Среди пациентов в возрасте 51-60 лет прозрачный хрусталик отмечался у 11,8%, факосклероз - у 32,5% и начальные помутнения в различных отделах хрусталика отмечались у 55,7% пациентов.

Среднее внутриглазное давление (Ро. ВГД) у пациентов 40-50 лет до операции составляло 16,9 +/-1,05 мм рт.ст., у пациентов 51-60 лет -17,4 +/- 1,1 мм рт.ст. После процедуры ФРК внутриглазное давление, по нашим данным, снижалось у большинства пациентов до 13,9 +/- 1,07 мм

рт.ст (у пациентов 40-50 лет) и до 14,4 +/- 1,15 (у пациентов 51-60 лет) в течение первых трех месяцев. После операции ЛАСИК снижение ВГД у пациентов было менее выражено (14,5 +/- 1,02 мм рт.ст. - в 40-50 лет, 15,2 +/- 1,13мм рт.ст. - в 51-60 лет).

Предсказуемость рефракции после ФРК и ЛАСИК.

Планируемая недокоррекция одного глаза (у пациентов 1 группы) или обоих глаз (у пациентов 3 группы) в пресбиопическом возрасте практически не выявлялась до 1 месяца и достигала максимального значения от 3 до 6 месяцев (при любом способе коррекции).

В табл. 1 представлены результаты планируемой и полученной рефракции при недокоррекции миопии. Видно, что при использовании метода ЛАСИК были получены данные, максимально приближающиеся к величине запланированной недокоррекции.

Таблица 1.

Планируемая и полученная рефракция при проведенной недокоррекции миопии у пациентов разного возраста в зависимости от метода операции.

Возраст пациентов Величина планируемой недокоррекции, (0) Недокоррекция миопии (О), полученная методом

ФРК ЛАСИК

40-50 лет -1,5 -1,67 +/- 0,4 -1,54 +/-0,3

51-60 лет -2,5 -1,82 +/-0,5 -2,31 +/- 0,6

Проведенное нами исследование зависимости точности полученной недокоррекции миопии от степени прозрачности хрусталика показало, что у пациентов с начальными изменениями прозрачности хрусталика недокоррекция миопии была существенно ниже запланировапнной величины (табл. 2).

Полученная рефракция при проведении недокоррекции миопии у пациентов разного возраста в зависимости от степени прозрачности хрусталика.

Полученная

Количество глаз недокоррекция миопии

Воз- у пациентов (О)

раст с с измене- Плани- с прозрач- с измене-

паци- об- прозрач- нием руемая ным нием

ентов щее ным прозрач- недокор хруста- прозрач-

хруста- ности рекция ликом ности

ликом хрусталика (О) хрусталика

40-50

лет 61 52 9 1,5 -1,6+/-0,3 -1,0 +/-0,4

51-60

лет 43 19 24 2,5 -2,1 +/-0,4 -1,4 +/-0,2

Таким образом при расчете номограмм у пациентов 40-60 лет следует учитывать состояние хрусталика: в случае отсутствия изменений его прозрачности при проведении планируемой недокоррекции миопии следует использовать данные рефракции после цикпоплегии, при снижении же его прозрачности - следует использовать данные показатели, уменьшенные на 0,5 0 (у пациентов 40-50 лет) и на 1,0 О (у пациентов 51-60 лет) (табл. 3).

Анализируя полученную рефракцию, мы пришли к выводу, что при расчете планируемой недокоррекции, равной -1,5 О, величину планируемой рефракции для алгоритма операции изменять не следует. При планировании величины недокоррекции -2,5 О желательно уменьшение алгоритма рефракции на 27% при ФРК и 8% при проведении ЛАСИК (табл. 3).

Номограммы для проведения прогнозируемой недокоррекции миопии в зависимости от величины планируемой анизометропии, возраста пациентов и состояния хрусталика.

Факторы Алгоритм (й) по цикпопле-гии Номограмма

Состояние хрусталика: 1.Прозрачный хрусталик 100% 100%

2. Снижение прозрачности 100% 100%-0,5 Р (40-50 лет) 100%-1,0 Э (51-60 лет)

Величина планируемой 1,5 О 100%

анизометропии 2,5 0 100%-27% (ФРК) 100%-8% (ЛАСИК)

Острота зрения после ФРК и ЛАСИК.

Средний показатель остроты зрения ведущего глаза через 1 год после операции у пациентов 40-50 лет, по данным нашего исследования, составил 0,80 +/- 0,22 (после ФРК) и 0,83 +/- 0,21 (после ЛАСИК). У пациентов в возрасте 51-60 лет соответственно 0,78 +/- 0,24 (после ФРК) и 0,81 +/- 0,22 (после ЛАСИК). Таким образом, средняя острота зрения без коррекции мало отличалась у пациентов двух возрастных групп, однако, была несколько выше при коррекции методом ЛАСИК.

При планировании величины необходимой недокоррекции миопии учитывали возраст пациентов и оценивали запас относительной аккомодации. У 66 пациентов в возрасте 40-50 лет средняя величина запаса относительной аккомодации составляла 0,79 +/- 0,08 О, у 51

пациента в возрасте 51-60 лет средняя величина запаса аккомодации составила 0,20 +/- 0,01.

Через год после проведенной коррекции миопии во всех 4-х группах пациентов оценивали остроту зрения вблизи при одновременном чтении двумя глазами (табл. 4).

Таблица 4.

Среднее значение остроты зрения вблизи без коррекции у пациентов 4-х групп.

Группы пациентов и варианты коррекции миопии Средняя величина остроты зрения вблизи

40-50 лет 51-60 лет

1 группа (недокоррекция одного глаза) 0,67 +/-0,05 0,59 +/- 0,03

2 группа (полная коррекция одного глаза) 0,70 +/- 0,06 0,61 +/- 0,02

3 группа (недокоррекция обоих глаз) 0,83 +/- 0,04 0,68 +/- 0,03

4 группа (полная коррекция обоих глаз) 0,57 +/- 0,01 0,48 +/- 0,02

Максимальная острота зрения вблизи, по полученным нами данным, отмечалась у пациентов 3 группы, имевших планируемую остаточную миопию обоих глаз, минимальная острота зрения - у пациентов 4 группы после полной коррекции миопии обоих глаз.

Осложнения после ФРК и ЛАСИК

К осложнениям, присущим обоим типам эксимерлазерных операций, можно отнести недокоррекцию, гиперкоррекцию и снижение рефракционного эффекта.

Основными жалобами пациентов после эксимер-лазерных операций в первые 3-4 недели были легкое двоение (5,1% после ФРК и 3,4% после ЛАСИК), световые блики (16,9% после ФРК и 18,9% после ЛАСИК), ореол вокруг искусственных источников света (27,1% после ФРК и 25,9% после ЛАСИК). Обычно эти жалобы исчезали в первый месяц после операции, иногда отмечались до 3 месяцев. Многие пациенты испытывали сухость в глазу, чаще после операции ЛАСИК (10,3%). Дискомфорт и сухость в глазу удавалось ликвидировать периодическим (2-5 раз в день) закапыванием искусственной слезы.

Субэпителиальный флер роговицы появлялся только после процедуры ФРК (обычно через 3-4 недели после операции) и нередко усиливался в течение 6-12 недель. Частота возникновения флера роговицы представлена в табл. 5.

Таблица 5.

Частота возникновения субэпителиального флера роговицы после ФРК у пациентов пресбиопического возраста.

Степень флера (баллы) 2 недели 1 месяц 3 месяца 6 месяцев | 1 год

Количество глаз, %

0 66 61,5 55,5 57,5 86,5

1 34 38 43 41 13

2 0 0,5 1,5 1 0,5

3 0 0 0 0,5 0

Пик развития субэпителиального флера роговицы, по нашим данным, приходился на 3 месяца. У пациентов пресбиопического возраста отмечалось, в основном, развитие раннего субэпителиального флера (в 70% случаев), возникающего с первых недель.

Несколько большая выраженность субэпителиального флера роговицы у пациентов 51-60 лет, очевидно, связана с возрастным замедлением регенерационных и обменных процессов в организме.

Среди всех пациентов со слабой и средней степенью близорукости спустя 2 недели после ФРК субэпителиальный флер отсутствовал у 66% пациентов, через 1 месяц - у 61,5% пациентов. Через 3 месяца с момента операции прозрачная роговица отмечалась только у 57,5% пациентов, через 6 месяцев - у 56,5%, через 1 год -86,5%.

Незапланированная недокоррекция, по нашему мнению, была обусловлена повышенной гидратацией роговицы, изменением климатических условий в операционной или другими техническими причинами. Из прооперированных нами 117 пациентов двое пациентов имели недокоррекцию -1,25 О и-0,75 О ведущего глаза после операции ФРК (1,9%), и недокоррекция -1,0 Э отмечалась на обоих глазах у одного пациента после полной коррекции методом ЛАСИК (1,8%).

Гиперкоррекция проявлялась стойкой гиперметропией. Ее возникновение мы связывали с пересушиванием роговицы во время операции или недостаточно точной калибровкой лазера. У пациентов пресбиопического возраста гиперкоррекция была отмечена в 16 случаях (из 111 глаз с проведенной полной коррекцией), что составило 14,4% (табл. 6).

Из таблицы видно, что гиперкоррекция рефракции - достаточно частое осложнение, процент получения которого увеличивается с возрастом. Чаще это осложнение встречается при коррекции методом ЛАСИК. Из всех прооперированных женщин этой возрастной группы гиперкоррекция той или иной степени выраженности, по полученным нами данным, присутствовала у 20,8%, а среди всех мужчин - только у 9,5%, что указывает на имеющийся в 2 раза больший риск в развитии этого осложнения у женщин, чем у мужчин.

Распределение случаев гиперкоррекции у пациентов с пресбиопией (111 глаз) в зависимости от возраста, пола и способа

коррекции.

Способы Число случаев гиперкоррекции

коррек- из них пациентов из них

ции общее 40-50 лет 51-60 лет мужчин женщин

миопии п=61 (100%) п=50 (100%) п=63 (100%) п=48 (100%)

10 4 6 4 7

ФРК (9%) (6,5%) (12%) (6,3%) (14,5%)

6 2 4 2 3

ЛАСИК (5,4%) (3,3%) (8%) (3,2%) (6,3%)

16 6 10 6 10

Всего (14,4%) (9,8%) (20%) (9,5%) (20,8%)

Снижение рефракционного эффекта отмечалось не ранее 3 месяцев после процедуры и связывалось с ремоделированием стромы и гиперплазией эпителия над зоной абляции. Из 117 пациентов снижение рефракционного эффекта отмечалось только у двух (1,7%).

Другим осложнением, связанным с применением лекарственных препаратов, являлась глазная гипертензия. У 8 пациентов (13 глаз), применявших кортикостероидные препараты в послеоперационном периоде, отмечалось повышение внутриглазного давления (6,8%). Кортикостероидные препараты в таких случаях заменяли на нестероидные (диклофенак), а для нормализации офтальмотонуса использовали |3-блокаторы (тимолол малеат) 2 раза в день ( 3-5 дней).

Оценка степени удовлетворенности пациентов.

В проводимом через 1 год после операции опросе учитывали степень удовлетворенности пациентов остротой зрения после

проведенной коррекции миопии: низкая степень - частичная удовлетворенность, средняя степень - неполная удовлетворенность, высокая степень - полная удовлетворенность. При этом мы оценивали комфортность зрения при взгляде двумя глазами (адаптированность к анизометропии), а также достаточность полученной остроты зрения вдаль и вблизи (табл. 7).

Из таблицы видно, что максимальная удовлетворенность пациентов остротой зрения без коррекции вдаль (70% для пациентов в возрасте 40-50 лет и 67% для пациентов 51-60 лет) и вблизи (соответственно 75% и 73%) отмечалась во второй группе (после проведенной монокорекции миопии). Именно этот способ следует рекомендовать для коррекции пациентов пресбиопического возраста.

Таблица 7.

Удовлетворенность пациентов результатами разных способов коррекции миопии в зависимости от возраста.

Возраст пациентов Количество пациентов, %

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

Высокая степень удовлетворенности остротой зрения вдаль

40-50 лет 68% 70% 51% 86%

51-60 лет 65% 67% 47% 79%

Высокая степень удовлетворенности остротой зрения вблизи

40-50 лет 71% 75% 86% 22%

51-60 лет 69% 73% 82% 4%

Общая полная комфортность зрения

40-50 лет 70% 73% 69% 54%

51-60 лет 67% 70% 65% 42%

По нашим данным, в возрастной группе 51-60 лет удовлетворенность результатами была несколько ниже по всем параметрам, чем в возрастной группе 40-50 лет.

Большая часть случаев неудовлетворенности пациентов была связана с особенностями профессии, требовавшими интенсивной зрительной нагрузки вдаль или вблизи. В случаях низкой удовлетворенности пациентов результатами коррекции миопии методом планируемой анизометропии им предлагали проведение докоррекции миопии неведущего глаза (3 чел.) (5,9%). Пациентам с запланированной недокоррекцией обоих глаз при неудовлетворенности остротой зрения вдаль проводили докоррекцию миопии ведущего глаза (4 чел) (12,5%).

Следует подчеркнуть, что высокую степень удовлетворенности результатами проведенной монокоррекции или недокоррекции одного глаза отмечали лица следующих специальностей: юристы, продавцы, научные работники, водители-женщины, домохозяйки, врачи.

На полную коррекцию миопии обоих глаз чаще соглашались водители-мужчины, военные, а также лица разных специальностей, занимающиеся активными видами спорта (горные лыжи, роликовые коньки, виндсерфинг, большой теннис и т.д.).

Недокоррекцию обоих глаз предпочли бухгалтера, экономисты, художники, дизайнеры, программисты.

Показания для повторных операций у пациентов 40-60 лет.

1. При сохраняющемся после ЛАСИК двоении, связанном с остаточной миопией или индуцированным астигматизмом, повторная операция возможна через 1-3 месяца.

2. При гиперкоррекции: после ЛАСИК у пациентов с пресбиопией повторная операция проводится через 1,5-2 месяца, после ФРК - не ранее 6 месяцев (в связи с более медленным восстановлением роговицы).

3. Для устранения помутнений роговицы у пациентов после 40 лет фототерапевтическая кератэктомия (ФТК) проводится не ранее 1,5 лет после ФРК, что связано с замедленным рассасыванием субэпителиального флера вследствие возрастного замедления обменных процессов.

4. Повторная операция ЛАСИК не проводится после ФРК при наличии субэпителиального флера в 1 балл и более, поскольку может замедлить процесс рассасывания флера.

Определение курса медикаментозной терапии в

послеоперационном периоде у пациентов с пресбиопией

1. Для уменьшения риска развития глаукомы, пациентам после 40 лет следует применять слабые кортикостероиды (типа эффлюмидекс).

2. Пациентам 40-60 лет с имеющимся изменением прозрачности хрусталика или уровнем ВГД, близким к верхней границе' нормы, исключить применение кортикостероидов, заменив их нестероидными противовоспалительными препаратами (диклофенак).

3. При наличии плюсовой рефракции более +0,75 О у пациентов с пресбиопией, следует отменять кортикостероиды не позднее 2 недель после операции для устранения гиперэффекта.

Оптимальные критерии для проведения прогнозируемой недокоррекции рефракции улиц пресбиопического возраста.

1. Определение толерантности к планируемой анизометропии у пациентов 40-60 лет с помощью мягких контактных линз;

2. Зависимость величины планируемой недокоррекции от возраста пациента, рода занятий, величины запаса аккомодации, состояния хрусталика.

3.Вероятность погрешности ожидаемых результатов у пациентов после 40 лет при наличии изменений прозрачности хрусталика.

Основные критерии для монокоррекции у лиц пресбиопического возраста при проведении фоторефракционных

операций.

1. Монокоррекция проводится пациентам с пресбиопией при имеющейся миопии слабой степени (от -1,0 О до -3,0 й)

2. Главное преимущество метода - в проведении операции на одном глазу.

3. При желании пациента возможно проведение докоррекции второго глаза.

4. Односторонняя коррекция миопии обусловливает более быструю адаптацию к анизометропии и высокую степень удовлетворенности.

ВЫВОДЫ:

1. Метод планируемой анизометропии является предсказуемым, высокоэффективным и безопасным при коррекции миопии у пациентов пресбиопического возраста с помощью ФРК и ЛАСИК. Результаты прогнозируемой анизометропии у пациентов пресбиопического возраста зависят от характера социальной деятельности пациента, степени толерантности к планируемой анизометропии, определяемой с помощью пробной контактной коррекции, возраста пациента, степени изменения прозрачности хрусталика, величины запаса относительной аккомодации.

2. Большинство пациентов с пресбиопией (76,6%) имеют высокую толерантность к планируемой анизометропии, определяемую до операции с помощью контакных линз, при которой они не отмечают зрительного дискомфорта.

3. Метод планируемой анизометропии обеспечивает высокий уровень удовлетворенности пациентов как при проведении монокоррекции миопии (71,5% пациентов), так и при планируемой односторонней недокоррекции (68,5%)

4. Разработаны номограммы для проведения прогнозируемой рефракционной недокоррекции у пациентов с пресбиопией в зависимости от возраста, состояния хрусталика, планируемой величины недокоррекции и способа операции:

4.1. Для получения оптимального результата у лиц с прозрачным хрусталиком и факосклерозом при расчете величины недокоррекции необходимо использовать данные рефракции после цикпоплегии (алгоритм 100%);

4.2. При расчете величины оптимальной недокоррекции у пациентов с изменением прозрачности хрусталика необходимо использовать показатели рефракции после циклоплегии, уменьшенные на 0,5 О (для пациентов 40-50 лет) и на 1,0 й(для пациентов 51-60 лет).

4.3. При расчете планируемой недокоррекции равной

-1,5 О, величину планируемой рефракции для алгоритма операции не изменяют. При планировании величины недокоррекции -2,5 О желательно уменьшение алгоритма рефракции на 27% при ФРК и на 8% при методике ЛАСИК. 5. Выявлены особенности клинических проявлений после ФРК и ЛАСИК у ■лиц пресбиопического возраста: гиперкоррекция встречается чаще при проведении ФРК (у 9% пациентов), чем при ЛАСИК (у 5,4% пациентов), и у женщин примерно в 2 раза чаще (20,8%), чем у мужчин (9,5%).

6. Сравнительная оценка методов ФРК и ЛАСИК позволяет отдать предпочтение методу специализированного лазерного кератомилеза, как более точному и прогнозируемому, и рекомендовать применение этого метода для получения планируемой недокоррекции рефракции у пациентов с пресбиопией.

7. Отмечена высокая эффективность слабых кортикостероидов (пренацид, эффлюмидекс) и нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенак) для профилактики и лечения регрессии рефракционного эффекта и субэпителиального флера у пациентов пресбиопического возраста.

СПИСОК РАБОТ опубликованных по теме диссертации

1. Куренков В.В., Полунин Г.С., Макаров И.А., Воротникова Е.К., Рудакова Т.Е., Томилина Е.Ю. Эксимерная фоторефракционная кератэктомия в хирургической коррекции миопии и гиперметропии. - Сб. науч. трудов, поев. 100-летию Воронежской обл. клин, офтальмол. больницы им. Семашко. - Г. Воронеж. 1998, стр 71-73.

2. Куренков В.В., Полунин Г.С., Макаров И.А., Воротникова Е.К., Митягина О.Н., Рудакова Е.Е., Томилина Е.Ю. Фоторефракционная кератэктомия для коррекции миопии, гиперметропии и астигматизма. -Юбилейная конф., посвященная проф. Алиевой З.Ф., 1998, стр. 32-33.

3. Куренков В.В., Полунин Г.С., Рудакова Т.Е. Особенности коррекции миопии с помощью фоторефракционной кератэктомии (ФРК) у пациентов с пресбиопией. - Вестник офтальмологии 1999 (принято в печать).

4. Рудакова Т.Е., Куренков В.В. Результаты планируемой гипокоррекции миопии у пациентов с пресбиопией методом ФРК и ЛАСИК. - Материалы 4-ой международной конференции "Клинические результаты применения эксимерного лазера ЕС-5000 (Nidek)", Москва, 23 июня 1999, стр. 13.

5. Рудакова Т.Е., Куренков В.В. Результаты коррекции миопии различной степени и миопического астигматизма методом ФРК и ЛАСИК с помощью эксимерного лазера Nidek ЕС-5000. - Материалы 4-ой международной конференции «Клинические результаты применения эксимерного лазера ЕС-5000 (Nidek)», Москва, 23 июня 1999, стр 38.

6. Roudakova Т, Polunin G, Kourenkov V. PRK for Low, Moderate and High Myopia and Myopic Astigmatism. - The Third Annual Nidek international Eximer users meeting 06-08 Desember 1997 , Phuket, Thailand, p. 27.

7. Roudakova Т.Е., Kourenkov V.V. Myopic correction with eximer laser photorefractive keratectomy in presbyopic patients. - The fouth annual Nidek international eximer users meeting. - Cancun, Mexico, 1998. P. 7.

8. Roudakova Т.Е., Kourenkov V.V. Myopic correction with photorefractive keratectomy in presbyopic patients. - J. Refract Surg., 1999, Vol. 15 March/April (suppl), P. 278.

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ. Способ коррекции смешанного астигматизма. Per.' № 2126238, Бюллетень изобретений, 1999, № 5, стр 21. Соавт. Курен'ков В.В., Шелудченко В.М., Фадейкина T.J1.