Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Интрамедуллярный остеосинтез вертельно-подвертельных переломов бедренной кости

На правах рукописи

ФРОЛОВ АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ

ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ВЕРТЕЛЬНО -ПОДВЕРТЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

14.00 22. - травматология и орюпсдия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2008

003173095

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов

Научный руководитель

Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук,

профессор ЗАГОРОДНИЙ Николай Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор, РГМУ СКОРОГ ЛЯДОВ Александр Васильевич

доктор медицинских наук, МОНИКИ им

МФ Владимирского ЗУБИКОВ Владимир Сергеевич

Ведущая организация

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им И М Сеченова

Защита диссертации состоится «¿<£>> 2008г в часов на

заседании диссертационного совета Д 212 203 09 в Российском университете дружбы народов (117198, ГСП, г Москва, ул Миклухо-Маклая, д 8)

С диссертацией можно ознакомиться в Учебно-научном библиографическом центре Российского университета дружбы народов (117198, ГСП, г Москва, ул Миклухо - Маклая, д 6)

Автореферат разослан » ¿^хэ /У-Р 2008г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Э Д Смирнова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В последние десятилетия значительно увеличилось количество переломов вертельной и подвертельной области бедренной кости и продолжает, неуклонно расти в связи с увеличением средней продолжительности жизни населения Данная патология характерна для старших возрастных групп и составляет от 17% до 24% среди всех травм опорно-двигательного аппарата (Войтович AB, 1999, Каплан AB, 1977, Судакова АП, 1991), а также зависит от пола, расовой принадлежности и варьирует в разных странах мира (Gullberg В et al 1997) По данным ВП Охотского и соавт, (1993) переломы проксимального отдела бедренной кости составляют 17% в структуре травм опорно-двигательной системы, из них 35 - 40% приходится на вертельную зону и 5 - 10% - на подвертельную область Например, в США ежегодное количество внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости у пожилых составляет в среднем 97 случаев на 100000 населения (63 - женщины, 34 - мужчины) (Melton J L, Ilstrup DM et al, 1982) Каждая пятая женщина старше 80 лет и каждая вторая старше 90 лет страдают от внесуставного перелома проксимального отдела бедренной кости (Kannus Р et al 1996) В Российской Федерации прирост доли людей старших возрастных групп вызван резким снижением рождаемости и высоким уровнем смертности в трудоспособном возрасте, особенно среди мужчин, а не с увеличением средней продолжительности жизни, как в странах Западной Европы и США (Галкин Р А и соавт 1997, Серова ЛД и соавт., 1999, Госкомстат , 1999,) Также принимая во внимание современные демографические тенденции, происходит постоянный рост числа больных с переломами проксимального отдела бедренной кости, обусловленными остеопорозом (Laurenza F et al, 2000) По данным Gullberg В et al, (1997) количество переломов данной локализации в Великобритании ежегодно составляет порядка 86000 случаев Количество подобных травм по всему миру в 1990 году составило около 1 3 млн, а к 2050 году может составить порядка 7-21 млн случаев В США пациенты с переломами проксимального отдела бедра составляют порядка 30% от числа всех госпитализированных больных, а затраты на их лечение составляют порядка 8 млрд долларов в год (Guyton J L, 1999) По данным Royal College of Physicians (1999) в Великобритании общее количество дней госпитализации больных с переломами проксимального отдела бедра ежегодно составляет 1,5 млн , и они занимают около 20% ортопедических коек от общего количества всех госпитализированных пациентов с патологией опорно-двигательной системы в год

Оперативное лечение вертельных и подвертельных переломов бедренной кости позволило значительно сократить летальность больных В настоящее время оно является методом выбора, нередко единственным шансом сохранить пациенту жизнь и вернуть ему «утраченную» трудоспособность, способность самостоятельно передвигаться, обслуживать себя (Лирцман ВМ и соавт, 1997) Само оперативное вмешательство, по сравнению со скелетным вытяжением, не приводит к резкому снижению

летальности, оно позволяет начать раннюю активизацию больного и облегчить уход за ним (Kyle R F, 1994) Период времени, когда должна быть выполнена операция, является неоднозначным Операция должна быть выполнена, чем быстрее, тем лучше, но необходима предоперационная подготовка Если пациент находится в стабильном состоянии, то рекомендуется по возможности выполнить операцию в течение первых 24 часов после травмы Если отложить операцию более чем на 2 суток после травмы, то риск послеоперационной летальности в течение первого года значительно увеличивается даже среди пациентов, которые сами себя обслуживали, имели адекватный психический статус и могли самостоятельно ходить до травмы (Zuckcrman JD et al, 1995, Bennger TR et al, 1996, Hamlet WP et al, 1997, Williams A. Jester R. 2005) Выбор анестезиологического пособия, как правило, не влияет на исход операции (Koval КJ et al, 1999) Данные проспективного исследования пожилых пациентов, страдающих переломами вертельной зоны, показали, что пациенты этой группы старше, соматически слабее и им требуется более долгий период стационарного лечения, чем больным с переломами шейки бедренной кости, через 2 месяца после операции у больных с переломами шейки бедра было отмечено лучшее восстановление, чем у пациентов с вертельными переломами, и они имеют более низкий риск летальности в период от 2 до 6 месяцев после травмы (Fox КМ et al, 1999) Важнейшее влияние на исход лечения оказывает выбор метода лечения, сроки оперативного вмешательства, точность репозиции, прочность фиксации, ранняя активизация больных Огромное значение в выборе метода оперативного лечения и определения прогноза имеет возраст больного, общий и локальный статус, тип перелома, пол, степень физической активности до травмы

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования обоснование применения интрамедуллярного остеосинтеза вертетьных и подвертельных переломов бедренной кости для улучшения результатов лечения и качества жизни пациентов

Для достижения этой цели нами были поставлены следующие задачи

1 Определить показания к применению интрамедуллярных фиксаторов 2. Определить преимущества различных интрамедуллярных фиксаторов с учетом характера перелома

3 Обосновать преимущества интрамедуллярного остеосинтеза вертельно -подвертельных переломов с позиции биомеханики

4 Разработать реабилитационную программу для пациентов в послеоперационном периоде и изучить отдаленные результаты интрамедуллярного остеосинтеза вертельно - подвертельных переломов бедренной кости

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработана хирургическая тактика применения интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза в лечении вертельно - подвертельных переломов бедренной кости у пациентов разных возрастных групп, дано биомеханическое обоснование интрамедуллярного остеосинтеза методом математического моделирования и разработан алгоритм реабилитации пациентов в послеоперационном периоде

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Применение методики интрамедуллярного остеосинтеза в лечении пациентов с вертельными и лодвертелышыи переломами бедренной кости позволяют получить отличные и хорошие результаты в подавляющем большинстве случаев (97,8%) Дифференцированный подход к выбору определенного типа интрамедуллярного штифта снижает частоту тактических ошибок, осложнений и уровень летальности на протяжении первого года после травмы, позволяет большему числу пациентов вернуться к исходному уровню жизненной активности Способ закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза вертельных и подвертельных переломов бедра относительно прост при абсолютном соблюдении хирургической методики, экономичен, доступен травматологам-ортопедам любого современного травматологического отделения и может выполняться как в плановом, так и в срочном порядке

Данная методика является малотравматичной, что позволяет расширить показания для оперативного лечения ослабленных пациентов и лиц пожилого возраста, а также снизить риск возникновения инфекционных осложнений до минимальных значений, дает возможность проводить раннее функциональное лечение без дополнительной внешней иммобилизации Это сокращает сроки восстановления функции травмированной конечности, время пребывания больного в стационаре и сроки нетрудоспособности

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии (зав кафедрой - д м н, профессор, заслуженный деятель науки РФ, Н В Загородний) Российского университета дружбы народов и на базе травматологического отделения Городской клинической больницы № 13 (зав отделением - к м н, И С Цыпин) Биомеханические исследования выполнены совместно с Инженерно - медицинским центром «МАТИ -Медтех» на базе кафедры «Материаловедение и технология обработки материалов» "МАТИ" - Российского государственного технологического университета им КЭ. Циолковского (зав кафедрой - дтн, профессор, академик РАН, А А Ильин)

Результаты исследования и предложенная тактика лечения пациентов с вертельными и подвертельными переломами бедренной кости успешно

используются в травматологическом отделении Городской клинической больнице № 13 г Москвы Результаты диссертационной работы также получили отражение в учебном процессе на кафедре травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно

Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на внутриболышчной конференции ПСБ № 13 г Москва в рамках отчета травматологического отделения за 2005 год, 2-ой Научно-практической конференции "БИОС-2006" (Анализ результатов применения блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза Профилактика осложнений и исправление ошибок), (Пущино 2006г), 3-ем Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (РУДН, Москва 2006г), на 5-ой Международной ежегодной научно-практической конференции ЭЮОТСЖОТ (Марокко, Марракеш, 2007г)

Апробация диссертации была проведена на заседании кафедры травматологии и оргопедии РУДН 19.03 2008г

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 1 статья в ведущем рецензируемом научном журнале, в том числе 1 тезисы в сборнике научных трудов международной ежегодной конференции вГСОТ

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 При отсутствии противопоказаний пострадавшие пожилого и старческого возраста с вертельными и подвертельными переломами бедренной кости нуждаются в оперативном лечении

2 Использование интрамедуллярных фиксаторов с динамическими свойствами для остеосинтеза вертельных и подвертельных переломов бедренной кости является биомеханически обоснованным

3 Алгоритм лечения предполагает выбор имплантата в соответствии с типом перелома по классификации АО/АЗП7, согласуется с состоянием больного и его способностью к продуктивному сотрудничеству в послеоперационном периоде и готовностью проводить раннее функциональное лечение

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 155 страницах машинописи, содержит 7 таблиц и 123 иллюстрации Работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения и обсуждения результатов, выводов, предложений для практического здравоохранения, библиографического списка использованной литературы Указатель литературы включает 43 отечественных и 200 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа основана на анализе клинического материала, который представлен 173 пациентами (120 женщин, 53 мужчины) с вертельными и подвертельными переломами бедренной кости, оперированных в 2001 - 2006 годах в травматологическом отделении Городской клинической больницы № 13 г Москвы (клиническая база кафедры травматологии и ортопедии РУДН)

В зависимости от типа примененного интрамедуллярного фиксатора пациенты были разделены на три группы В первой группе был применен фиксатор PFN - 100 пациентов (58%), во второй группе был использован фиксатор PFN-A - 53 пациента (31%), в третьей группе - штифт Gamma 3 -20 пациентов (11%) Возраст больных находился в пределах от 22 года до 96 лет, средний возраст в исследуемых группах составил 70,8 ± 12,4 года (Таблица 1,2)

Распределение больных по полу н возрасту

Таблица 1

Возраст больных

Пол больных 21-30 31- 41-50 51- 61- 71- >80 Всего

40 60 70 80

Женщины абс 2 4 5 8 16 41 44 120

В (%) 1,2 2,3 2,9 4,6 9,2 23,7 25,4 69,4

Мужчины абс 2 3 3 17 18 8 2 53

В (%) 1,2 1,7 1,7 9,8 10,4 4,6 1,2 30,6

Итого абс 4 7 8 25 34 49 46 173

В (%) 2,3 4,0 4,6 14,5 19,7 28,3 26,6 100

Количество примененных фиксаторов

Таблица 2

Тип штифта Число больных Средний возраст Койко - день

PFN® 100 71,6 ±10,7 16,8±2,7

PFNA® 53 69,5 ± 12,3 14,5±3,7

TGN (Gamma 3)® 20 65 ± 6,8 17,5±2,7

На выбор того или иного типа интрамедуллярного фиксатора влияли такие факторы, как качество кости, тип перелома Оперативное лечение проведено всем 173 больным Предоперационное обследование проводилось всем пациентам в два этапа на уровне приемного отделения и непосредственно в травматологическом стационаре или отделении реанимации и интенсивной терапии Обследование на уровне приемного отделения включало в себя следующие этапы 1 Клиническое обследование пациента

2 Рентгенографическое исследование области поврежденного тазобедренного сустава в прямой и боковой проекциях, а также обзорную рентгенографию легких Большинству пациентов рентгенограммы были выполнены только в прямой проекции, так как выполнение аксиальных рентгенограмм было связано с техническими трудностями

3 Лабораторное исследование включало в себя общий анализ крови -определение концентрации гемоглобина, гематокрит, уровень лейкоцитов, концентрацию глюкозы - проводился все без исключения пациентам При необходимости выполнялся биохимический анализ крови, общий анализ мочи

4 Инструментальное исследование включало в себя электрокардиографию, при патологии со стороны внутренних органов — ультразвуковое исследование брюшной полости и почек

5 После выполнения всех этапов обследования все пациенты в обязательном порядке были консультированы терапевтом, при необходимости неврологом

После оценки тяжести состояния пациента принималось решение о целесообразности его госпитализации Если состояние пациента было ближе к тяжелому или тяжелым, то таких пациентов госпитализировали в отделение реанимации и интенсивной терапии После проведения курса инфузионной и симптоматической терапии, стабилизации соматического состояния, пациенты, во избежание излишней транспортировки в травматологическое отделение, до операции находились под наблюдением в данном отделении

Основной поток пациентов был госпитализирован в травматологическое отделение В стационаре осуществляли катетеризацию периферической вены для инфузионной терапии, проводили коррекцию уровня глюкозы при наличии сахарного диабета Также в отделении проводилась контрольная электрокардиография, при наличии сопутствующей патологии со стороны внутренних органов - контрольное ультразвуковое исследование Всем без исключения пациентам проводилось УЗАС вен нижних конечностей Если были диагностированы признаки свежего тромбоза магистральных вен без признаков реканализации, то больному назначалось специфическое лечение тромбоза, и оперативное лечение было отложено до улучшения данных УЗАС - появления признаков реканализации При необходимости выполнялся контроль стандартных клинических и биохимических анализов крови

Все пациенты, которым было выполнено оперативное вмешательство, за 12 часов до операции вводили подкожно низкомолекулярные гепарины (клексан, фраксипарин, фрагмин) и продолжали профилактическую терапию курсом № 10 - по 1 шприцу 1 раз в сутки В качестве анестезиологического пособия у 38 (23%) больных применялось общее обезболивание и у 135 (78%) - проводниковая анестезия (спинномозговая, реже эпидуральная) Все операции были выполнены на ортопедическом столе под контролем

электронно-оптического преобразователя (ЭОП). После проведения анестезиологического пособия производилась укладка пациента на ортопедический стол. Правильная укладка пациента является залогом успешной репозиции перелома и технически правильно выполненного остеосинтеза (рис. 1,2,3). Все операции были выполнены с соблюдением стандартных хирургических методик. Среднее время операции составило 60,2 мин (от 25мин до 170мин), лучевая нагрузка - 0,008-0,010 мзв, что позволяет делать хирургу до 500 подобных операций в год; средний объем кровопотери во время операции составлял 150 - 200 мл.

Рис. 4.0стеосинтез штифтом Gamma 3 до и после операции

Рис. I. Остеосинтез штифтом РИ^А Рис. 2.0стеосинтез штифтом РРТЧ

до и после операции до и после операции

После операции все пациенты, независимо от пола и возраста, для динамического наблюдения и контроля функции органов и систем, а также для их медикаментозной корректировки в среднем на одни сутки помещали в реанимационное отделение. В качестве антикоагулянтов в

послеоперационном периоде продолжали применять низкомолекулярные гепарины (фрагмин, фраксипарин, клексан) в течение 10 суток После выполнения утреннего лабораторного и ЭКГ контроля пациентов переводили в травматологическое отделение

С целью профилактики развития тромбозов и легочных осложнений, проводили тактику ранней активизации больных Для этого осторожные пассивные движения в суставах оперированной конечности разрешали производить в первый день после операции На второй день больного учили самостоятельно поворачиваться в постели и садиться, свешивая ноги с кровати Этому процессу следует предавать особое значение, так как он является профилактикой образования контрактур тазобедренного и коленного суставов В обязательном порядке выполняли эластичное бинтование обеих нижних конечностей

Спустя 2-3 дня начинали индивидуальные занятия по обучению упражнений, направленных на укрепление мышц туловища, конечностей с инструктором по лечебной физкультуре По показаниям назначали массаж мышц спины, здоровой нижней конечности, а также физиотерапевтическое лечение На 3 - 4 день после операции пациентов обучали ходьбе при помощи костылей или ходунков Ходьбу начинали сразу с полной нагрузкой на оперированную конечность Необходимо отметить, что некоторым пациентам пожилого и старческого возраста достаточно трудно объяснить, как можно ходить, не наступая на ногу полным всем весом тела

Для обоснования преимуществ интрамедуллярного остеосинтеза вертельных и подвертельных переломов бедренной кости с позиции биомеханики нами проведено экспериментальное исследование совместно с Инженерно-медицинским центром (ИМЦ) «МАТИ - Медтех» на базе кафедры «Материаловедение и технология обработки материалов» "МАТИ" -Российского государственного технологического университета им К Э Циолковского (зав кафедрой, д т н , профессор, академик РАН, А А Ильин) Данное исследование заключалось в построении математических моделей «интрамедуллярный штифт - кость» и «ДБВ - кость» при помощи компьютерного моделирования методом конечных элементов, что в последующем позволило провести оценку сравнительную оценку биомеханических характеристик двух систем

В настоящее время наиболее эффективным и практически единственным численным методом решения подобных биомеханических задач с учетом гетерогенного строения бедренной кости и сложного комплекса возникающих нагрузок в проксимальном отделе бедра является метод конечных элементов (МКЭ) Он позволяет получать результаты на любой стадии процесса приложения сил к данной системе «имплантат-кость» и основан на объединении непрерывной искомой функции множеством взаимосвязанных подфункций, каждая из которых действует в пределах конечного элемента

Для анализа этих данных мы применили универсальную компьютерную программу ANSYS® Она позволяет создавать линейные,

поверхностные и объемные твердотельные объекты, задавать типы конечных элементов, физико-механические свойства материалов, сетку конечных элементов, уравнения связи и ограничения Для данной работы был использован метод восходящего моделирования, основанный на принципе поэтапного усложнения модели и последовательного перехода от примитивов геометрических форм к реальной геометрии объекта, т е начальным этапом было построение точек, затем они объединялись в линии, которые, в свою очередь образовывали плоскости, собиравшиеся в объемы Сложность построения объемов в данной работе заключается в необходимости соблюдения некоторых условий, накладываемых спецификой разбиения модели на конечные элементы Например, плоскости должны состоять из трех или четырех линий, объемы - из четырех - шести плоскостей Программа А^УБ снабжена средствами надежной подготовки импортируемой геометрической модели к нанесению сетки, в число которых входит возможность менять геометрию с целью упрощения анализа Использование автоматических средств позволяет улучшить модель за счет устранения ненужных зазоров, перекрытий или взаимных внедрений ее частей, а также выполнить слияние объектов и создание объемов

На следующем этапе выбирается тип анализа и установление его опций, прикладываются нагрузки, определяются опции для выбора шага по нагрузке и инициируется решение В программе АЫБУЗ доступны следующие виды расчетов статический (или стационарный), динамический (или нестационарный), гармонический, модальный, спектральный и расчет устойчивости Тип анализа выбирается на основе условий нагружения и реакции системы, которую предполагается получить Под нагрузками понимаются как внешние и внутренние усилия, так и граничные условия в виде ограничений на перемещения В программе АЫВУБ нагрузки разделены на шесть категорий ограничения степеней свободы, силы, поверхностные нагрузки, объемные силы, инерционные нагрузки, нагрузки для связанных задач

Большинство этих нагрузок может быть приложено или к твердотельной модели (в ключевых точках, по линиям и поверхностям), или к конечно-элементной модели (в узлах и к элементам) По команде пользователя программа обращается за информацией о модели и нагрузках к базе данных и выполняет вычисления Результаты записываются в специальный файл и в базу данных

На третьем этапе проводится просмотр и оценка результатов В программе АЫБУЗ стадия постпроцессорной обработки следует за стадиями препроцессорной подготовки и получения решения Результаты решения включают значения перемещений, напряжений, деформаций Итогом работы программы на постпроцессорной стадии является графическое и/или табличное представление результатов Графическое изображение может быть выведено на монитор в интерактивном режиме во время постпроцессорной обработки или преобразовано и сохранено в графический файл В программной среде АИБУБ для проведения всех расчетов используется

метод конечных элементов, являющийся численным методом решения дифференциальных уравнений, встречающихся в физике и технике.

В нашем исследовании было выполнено математическое моделирование двух систем: системы «кость - динамический бедренный винт» и «кость -интрамедуллярный штифт» путем построения геометрических моделей (рис. 4,5). В последующем это позволило нам провести сравнение результатов, полученных после приложения различных нагрузок к данным моделям при одинаковом типе перелома (тип перелома 3.1 А2 по классификации АО/АБ1Р).

Рис.1. Рис.2.

Геометрическая модель Геометрическая модель

«интрамедуллярный штифт - кость» «система динамического

бедренного винта - кость» Для сравнения данных моделей нами было поставлено 4 задачи:

1. Оценить распределение тангенциальных и радиальных нагрузок в головке бедренной кости на границе «имплантат-кость»

2. Смещение центра ротации головки бедренной кости под нагрузкой

3. Осевое смещение фиксированных отломков (потеря репозиции)

4. Распределение осевых напряжений, возникающих в области дистального блокирования штифта (фиксации пластины)

Таким образом, данные, полученные в результате нашего экспериментального исследования, показали большую биомеханическую стабильность системы «кость - интрамедуллярный штифт» к различным типам одинаковых физиологических нагрузок, приложенных к обеим моделям. Проверена адекватность созданной модели реальным процессам. Погрешность моделирования не превысила 5%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Основываясь на данных нашего исследования, и на анализе клинических наблюдений мы можем утверждать, что применение интрамедуллярного остеосинтеза вертельных и подвертельных переломов бедренной кости обеспечивает стабильную фиксацию костных отломков. Это допускает

активное поведение пациентов с первых дней послеоперационного периода больным всех возрастов, возможность ходьбы на костылях с полной нагрузкой на оперированную конечность на 2 - 3 сутки после операции

Мы разделяем весь комплекс реабилитационных мероприятий для пациентов с вертельными переломами на 3 основных периода Первый период - с момента поступления в стационар до оперативного лечения, второй период представлен самим оперативным вмешательством, и третий период, который начинается после операции и длится до окончательного восстановления функции поврежденной конечности и социальной реабилитации пациента, включая амбулаторно-поликлиническое наблюдение и лечение

Ближайшие результаты хирургического лечения оценивались к моменту выписки пациента из стационара, отдаленные - в сроки 3 - 6 - 12 и более с момента травмы Отдаленные результаты оперативного лечения при сроках наблюдения от 1 года до 5 лет прослежены у 78 из 173 пациентов, что составило 45%, остальные пациенты были не доступны осмотру по независящим от нас причинам Обследование больных в отдаленном периоде включало рентгенографию в двух стандартных проекциях. На снимках оценивали признаки асептического некроза головки бедра, деформирующего коксартроза, положение имплантата, измеряли шеечно - диафизарный угол Также применяли стандартное клиническое обследование измеряли длину конечности, амплитуду сгибания и разгибания в тазобедренном суставе, окружность бедра для суждения о выраженности гипотрофии мышц

Для лиц пожилого и старческого возраста «трудоспособность» определялась как полная, если у него восстанавливалась возможность самообслуживания, и он возвращался к исходному до травмы уровню двигательной активности, как неполная - при ограничении в самообслуживании, необходимости постоянного использования дополнительных средств опоры Пациент считался «нетрудоспособным» при постоянной необходимости в постороннем уходе

Поскольку уровень двигательной активности определяется субъективными ощущениями пациентов, их возрастом, сопутствующей патологией, то этот параметр нельзя отнести к категориям объективного характера, он использовался как вспомогательный критерий, равно как и жалобы пациента В зависимости от двигательной активности, жалоб пациента, клинической и рентгенологической картины отдаленные результаты разделяли на отличные, хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные Для оценки отдаленных результатов лечения мы использовали шкалу оценки функциональной активности пациентов, перенесших перелом бедренной кости - HFFRS - Hip Fracture Functional Rating Scale, предложенную Keene JS и Anderson CA в 1982 году Окончательная оценка ставилась на основании детального клинического и рентгенологического обследования, включая результаты оценки по

функциональной шкале Результат считался отличным (сумма баллов - от 85 до 100) при наличии рентгенологической картины сросшегося перелома, отсутствии миграции фиксатора, отсутствии выраженных признаков асептического некроза головки бедра Клинически имелась нормальная амплитуда объема движений в суставе, отсутствовали существенные нарушения двигательной активности (незначительная хромота) и потребность в дополнительных средствах опоры, жалобы отсутствовали или были незначительной выраженности (слабые боли при длительной ходьбе)

Результат считался хорошим (сумма баллов - от 60 до 85) при наличии рентгенологической картины сросшегося перелома, отсутствии или незначительной степени миграции фиксатора, слабой выраженности признаков асептического некроза головки бедра Клинически имелся нормальный или слегка ограниченный объем движений в суставе, отсутствовали существенные нарушения двигательной активности (незначительная хромота) и потребность в дополнительных средствах опоры, жалобы отсутствовали или были незначительной выраженности (слабые боли при длительной ходьбе)

Умеренное ограничение двигательной активности, потребность в дополнительной опоре, умеренный болевой синдром при значительных нагрузках и отсутствие резких изменений на рентгенограммах (выраженной деформации, миграции имплантатов, далеко зашедших дегенеративно -дистрофических нарушений) позволяли оценить результат как удовлетворительный (сумма баллов - от 45 до 60 баллов)

Результат считался неудовлетворительным (сумма баллов - меньше 45 баллов) при наличии тяжелого, стойкого болевого синдрома даже при незначительных нагрузках, крайне существенного ограничения двигательной активности (постоянное пользование костылями или невозможность ходить), резкого ограничения амплитуды движений в суставе, стойкие нарушения зрения, слуха Отличные, хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты отмечены у 97,8% пациентов Доля неудовлетворительных результатов при остеосинтезе интрамедуллярными фиксаторами составила всего 2,2%

Важным этапом нашего исследования явился анализ ошибок и осложнений Несмотря на кажущееся совершенство данных систем, эволюцию их дизайна, определенное количество осложнений при их использовании сохраняется и, как правило, по данным различных современных исследований находится в пределах в 2,5 % (АШагейа I е1 а1,1996, К1и^ег Н М й а1, 2005, К.отте1тапп Р , 2007) Проанализировав ошибки и осложнения, допущенные при использовании интрамедуллярных штифтов, мы подразделили их на несколько групп

1) Ошибки, связанные с концепцией лечения

2) Ошибки, связанные с тактикой лечения

3) Ошибки, связанные с техникой операции

4) Отсутствие учета социального положения больного

Все осложнения, которые были отмечены в нашем исследовании, мы подразделили на интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные К наиболее частым из них относится перелом бедра, вырезывание винтов из шейки и головки бедра, миграция фиксаторов При более детальном анализе возникших осложнений, мы пришли к выводу, что большинство осложнений возникает в результате несоблюдения методики операции.

Надо обязательно принимать во внимание социальное положение пациента (пожилой возраст, одинокий образ жизни) На сегодняшний день практически отсутствует продуманная система реабилитации данной категории больных, поэтому ответственность за медицинскую и социальную реабилитацию пациента в раннем послеоперационном периоде часто лежит на оперирующем хирурге

ВЫВОДЫ

1 Проведенное исследование определило четкие показания к применению интрамедуллярных штифтов и доказало, что данный тип фиксаторов может быть применен для остеосинтеза всех типов вертельных и подвертельных переломов бедренной кости, выполненного у 173 пациентов, и что только для переломов типа 3 1А1 1 по классификации AO/ASIF целесообразно использовать систему динамического бедренного винта

2 Сравнительная оценка применения различных типов оригинальных интрамедуллярных штифтов для остеосинтеза вертельных и подвертельных переломов выявила преимущество использования фиксаторов со спиральным лезвием, так как данные меньше травмируют костную структуру шейки и головки бедра, что снижает риск развития асептического некроза «Cut-out» - эффект был отмечен у двух пациентов (1,2%)

3 Представленные данные биомеханических исследований и анализ анатомо-функциональных взаимоотношений системы «кость-имплантат» на основе математического моделирования методом конечных элементов в проксимальном отделе бедренной кости показали, что основные нагрузки в системе «ДБВ - кость» распределяются неравномерно, что может приводить к смещению отломков При использовании интрамедуллярных фиксаторов распределение нагрузок в комплексе «ИМФ - кость» происходит более равномерно и физиологично, что свидетельствует о более высокой стабильности данной системы

4 В результате выработанного алгоритма лечения 173 пациентов с вертельными и подвертельными переломами методом интрамедуллярного остеосинтеза, а также на основе изученных ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения и

реабилитации больных, при детальном анализе нами получены отличные и хорошие результаты в 97,8 % случаев

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Основываясь на нашем исследовании, мы рекомендуем применять интрамедуллярные штифты для всех типов вертельных и подвертельных переломов по классификации AO/ASIF, а также для лечения патологических переломов данной области На наш взгляд, обязательным этапом является детальное предоперационное планирование, которое должно включать в себя определение шеечно - диафизарного угла, диаметра костномозгового канала, учет качества кости, а также по возможности иметь достаточный типоразмерный ряд имплантатов перед операцией Необходимо произвести правильную укладку пациента на ортопедическом столе, так как это облегчает закрытую репозицию, также мы рекомендуем перед началом операции до обработки операционного поля растворами антисептиков произвести разметку операционного поля для определения четкого минимального хирургического доступа

Во время операции проводить постоянный рентген-контроль всех манипуляций (от введения спицы для вскрытия канала до дистального блокирования) обязательно в 2-х проекциях

Для остеосинтеза нестабильных вертельных и подвертельных переломов у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих остеопорозом, мы рекомендуем сразу применять длинные версии штифтов с целью профилактики переломов бедра ниже кончика фиксатора в отдаленном послеоперационном периоде При остеосинтезе подвертельных переломов с «запрокинутым» проксимальным отломком для достижения удовлетворительной репозиции мы рекомендуем выполнять закрытый остеосинтез с использованием спиц - poller

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1 Загородний H В, Семенистый А Ю Фролов А В Проблемы интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза // Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России, Самара - 2006 -том1 - с 309-310

2 Сергеев С В , Фролов А В , Семенистый А Ю , Чарчян A,M, Гришанин О Б Опыт блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза при лечении переломов проксимального отдела бедра // Сборник тезисов 3-го международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии» M - 2006 - с 161

3. Nikolay Zagorodmy, Alexander Frolov, Alexey Sememstiy Operativc treatment of trochantenc fractures // Fifth SICOT/SIROT Annual International Conférence, Abstract book, Marrakech - 2007 - p 263

4 Загородний H В , Фролов A В , Семенистый A Ю , Цыпин И С , Спесивцев И В Обоснование интрамедуллярного остеосинтеза переломов проксимального отдела бедренной кости // Сборник тезисов III научно - образовательной конференции травматологов - ортопедов Федерального медико - биологического агентства, Москва - Дубна -2007 - с 37

5 Фролов А В, Загородний H В, Семенистый А Ю Остеосшггез вертельных и подвертельных переломов бедренной кости на современном этапе // Вестник РУДН, Серия «Медицина», № 2, Москва -2008 -с 98-99

Фролов Александр Владимирович (Россия) Интрамедуллярный остеосинтез вертельно - подвертельных переломов

бедренной кости

Переломы бедренной кости в вертельной и подвертельной области занимают ведущее место в структуре травматической патологии опорно-двигательного аппарата и достигают 17-24% При нестабильных переломах этой зоны мы сузили показания к накостному остеосинтезу и расширили показания к интрамедуллярному остеосинтезу интрамедуллярными штифтами

Наш опыт основан на лечении 173 больных, которым был выполнен интрамедуллярный остеосинтез штифтами PFN, PFNA, Gamma3, из них 120 (69,4%) - женщины Средний возраст - 70,8 лет Для определения типа перелома мы использовали классификацию AO/ASIF 31А1 1-3-34(19,7%), 31А2 1-3 - 107 (61,9%), 31 A3 1-3 - 28 (16,2%) Разработана математическая модель и исследованы напряжения, возникающие в системе «кость-интрамедуллярный штифт» в условиях физиологической нагрузки

Отдаленные результаты прослежены у 78 пациента в сроки от 6 месяцев до 2,5 лет Оценка проводилась по клинико-рентгенологическим данным в сроки 2-6-12 месяцев после операции, отличные и хорошие и удовлетворительные результаты получены в 97,8% случаев

При выполнении интрамедуллярного остеосинтеза может быть достигнута стабильная фиксация всех внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости, что позволяет активизировать больных и разрешить полную нагрузку на оперированную конечность в раннем послеоперационном периоде

Alexander Frolov (Russia) Intramedullary nailing of trochanteric and subtrochanteric fractures

The incidence of intertrochanteric and subtrochanteric fractures is about 1724% in structure of skeletal trauma We reduced indications for dynamic hip screw and widen indications for intramedullary nails in treatment of unstable trochanteric fractures

We treated 173 patients with proximal femoral fractures with the PFN, PFNA and TGN from 2001 to 2006 The mean age was 70,8, 120 were female We used AO/ASIF classification 31A1 1-3 - 34, 31A2 1-3 - 107, 31A3 1-3 - 32 Then mean blood loss dunng operation was 150-200 ml Mathematical model of "implant-bone" system was elaborated and mechanical strains under physiologic bearing was analyzed

The long-term results were observed in 78 patients The evaluation of results was performed using both functional tests and two plane radiographs at the period 3-6-12 months after operation The excellent and good results were registered in 97,8 % cases

The intramedullary interlocking nailing provides stable fixation of all types of inter- and subtrochanteric femoral fractures that allows immediate full weight bearing m early postoperative period m spite of bone quality

Подписано в печать 18 06 2008 г Печать трафаретная

Заказ № 547 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш , 36 (495) 975-78-56, (499) 788-78-56

Актуальность проблемы.

В последние десятилетия значительно увеличилось количество переломов вертельной и подвертельной области бедренной кости и продолжает неуклонно расти в связи с увеличением средней продолжительности жизни населения. Данная патология характерна для старших возрастных групп и составляет от 17% до 24% среди всех травм опорно-двигательного аппарата (Войтович А.В., 1999; Каплан А.В., 1977; Судакова А.П., 1991), а также зависит от пола, расовой принадлежности и варьирует в разных странах мира (Gullberg В et al. 1997). По данным В.П. Охотского и соавт., (1993) переломы проксимального отдела бедренной кости составляют 17% в структуре травм опорно-двигательной системы, из них 35 - 40% приходится на вертельную зону и 5 - 10% - на подвертельную область. Например, в США ежегодное количество внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости у пожилых составляет в среднем 97 случаев на 100000 населения (63 — женщины, 34 — мужчины) (Melton J.L. et al., 1982). Каждая пятая женщина старше 80 лет и каждая вторая старше 90 лет страдают от внесуставного перелома проксимального отдела бедренной кости (Kannus P. et al., 1996). В Российской Федерации прирост доли людей старших возрастных групп вызван резким снижением рождаемости и высоким уровнем смертности в трудоспособном возрасте, особенно среди мужчин, а не с увеличением средней продолжительности жизни, как в странах Западной Европы и США (Галкин Р.А. и соавт. 1997; Серова Л.Д. и соавт., 1999; Госкомстат., 1999;). Также принимая во внимание современные демографические тенденции, происходит постоянный рост числа больных с переломами проксимального отдела бедренной кости, обусловленными остеопорозом (Laurenza F. et al., 2000). По данным Gullberg В. et al., (1997) количество переломов данной локализации в Великобритании ежегодно составляет порядка 86000 случаев. Количество подобных травм по всему миру в 1990 году составило около 1.3 млн., а к 2050 году может составить порядка 7-21 млн. случаев. В США пациенты с переломами проксимального отдела бедра составляют порядка 30% от числа всех госпитализированных больных, а затраты на их лечение составляют порядка 8 млрд. долларов в год (Guyton J.L.,1999). По данным Royal College of Physicians (1999) в Великобритании общее количество дней госпитализации больных с переломами проксимального отдела бедра ежегодно составляет 1,5 млн., и они занимают около 20% ортопедических коек от общего количества всех госпитализированных пациентов с патологией опорно-двигательной системы в год.

Существует множество причин, которые могут приводить к внесуставным переломам проксимального отдела бедренной кости у пожилых пациентов. Частота переломов бедренной кости напрямую зависит от образа жизни и увеличивается в группе людей, страдающих низкой массой тела (Ensrud К.Е. et al., 1997; Langlois J.A. et al., 1998; Meyer H.E. et al., 1998; Farahmand B.Y. et al., 2000) и сниженной физической активностью (Farahmand B.Y. et al., 2000; Gregg E.W. et al., 2000). Еще к этим факторам можно отнести курение табачных изделий (Stewart A. et al., 2000; Hoidrup S. et al., 2000) и неблагоприятный социальный статус (Bacon W.E. et al., 2000). Риск возникновения внесуставного перелома проксимального отдела бедренной кости также увеличивается у пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт) (Ramnemark A. et al., 2000), страдающих терминальной формой почечной недостаточности (Alem A.M. et al., 2000; Coco M. et al., 2000), со сниженной функцией зрения (Hayes W.C., 1994; Ivers R.Q. et al., 2000).

Вопрос о том, что является первичным - перелом или падение, до сих пор остается открытым. На практике, более 90% всех переломов вертельной и подвертельной области происходит в результате падения. По механизму травмы все внесуставные переломы проксимального отдела бедренной кости можно разделить на две основные группы. У молодых пациентов переломы вертельно — подвертельной зоны бедра возникают в результате высокоэнергетической травмы: в результате дорожно-транспортных происшествий или при падении с высоты. Около 90% всех переломов данной локализации у пожилых людей возникают в результате низкоэнергетической травмы, то есть при простом падении на вертельную область. Для того, чтобы возник перелом вертельной зоны, необходимо сочетание 4-х факторов: 1) падение на область верхней трети бедра, 2) слабость защитных рефлексов для предотвращения силы падения, 3) резкое сокращение мышц при падении и недостаточное количество подкожно — жировой клетчатки как локального «амортизатора» удара, и 4) — снижение плотности костной ткани (Cummings S.R., Nevitt М.С., 1989). У пожилых пациентов, которые получили перелом вертельной зоны в результате низкоэнергетической травмы, часто выявляются сопутствующие повреждения, такие как переломы дистального метаэпифиза лучевой кости и переломы проксимального отдела плечевой кости. У молодых пациентов, которые получили переломы вертельно - подвертельной области в результате высокоэнергетической травмы, сопутствующими повреждениями являются черепно-мозговая травма, травма шейного отдела позвоночника, груди, живота, таза, конечностей (Hwang L.C. et al., 2001).

Особое значение имеет изучение данных летальности больных с вертельными и подвертельными переломами бедренной кости. Летальность среди этих больных по данным ВОЗ составляет 12-15 % (Лирцман В.М и соавт.,1990). От 18 до 28% пожилых пациентов, страдающих внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости, умирают в течение 1 года после травмы (Oden A. et al., 1998). Как правило, это связано с тем, что переломы вертельной и подвертельной области у пациентов пожилого и старческого возраста отягощены тяжелой сопутствующей патологией, которая практически всегда переходит в стадию декомпенсации. Обострение сопутствующих заболеваний (ИБС, аритмия, артериальная гипертония, сахарный диабет 2 типа, почечная и печеночная недостаточность) и развившиеся осложнения (инфаркт миокарда, пневмония, отек легких, тромбоэмболия легочной артерии, сосудистая недостаточность, цистит, пролежни) могут привести к летальному исходу (Lauritzen J.B., 1996).

В настоящее время для лечения внесуставных переломов бедренной кости применяют два метода. Консервативное лечение, к которому относится функциональный метод и скелетное вытяжение, и хирургический метод лечения. Задача функционального метода лечения заключается в ранней активизации и мобилизации пациента с целью предупреждения развития осложнений. Важно отметить, что около 80% больных, лечившихся консервативно, погибают в течение полугода после травмы (Lyon L.J. et al., 1987; Корнилов H.B., 2000), но если и удается сохранить жизнь больного, то они, как правило, утрачивают способность ходить самостоятельно. К данному методу лечения у пожилых пациентов прибегают вынужденно, при крайне тяжелом соматическом состоянии больного и психических заболеваниях. Метод скелетного вытяжения может применяться при отказе больного от оперативного лечения и как этап временной иммобилизации перед операцией (Ключевский В.В., 1991; Жадёнов И.И. и соавт., 2002).

Оперативное лечение вертельных и подвертельных переломов бедренной кости позволило значительно сократить летальность больных. В настоящее время оно является методом выбора, нередко единственным шансом сохранить пациенту жизнь и вернуть ему «утраченную» трудоспособность, способность самостоятельно передвигаться, обслуживать себя (Лирцман В.М. и соавт., 1997). Само оперативное вмешательство, по сравнению со скелетным вытяжением, не приводит к резкому снижению летальности, оно позволяет начать раннюю активизацию больного и облегчить уход за ним (Kyle R.F., 1994). Период времени, когда должна быть выполнена операция, является неоднозначным. Операция должна быть выполнена чем быстрее, тем лучше, но необходима предоперационная подготовка. Если пациент находится в стабильном состоянии, то рекомендуется по возможности выполнить операцию в течение первых 24 часов после травмы. Если отложить операцию более чем на 2 суток после травмы, то риск послеоперационной летальности в течение первого года значительно увеличивается даже среди пациентов, которые сами себя обслуживали, имели адекватный психический статус и могли самостоятельно ходить до травмы (Zuckerman J.D. et al., 1995; Beringer T.R. et al., 1996; Hamlet W.P. et al., 1997; Williams A., Jester R., 2005). Выбор анестезиологического пособия, как правило, не влияет на исход операции (Koval K.J. et al., 1999). Данные проспективного исследования пожилых пациентов, страдающих переломами вертельной зоны, показали, что пациенты этой группы старше, соматически слабее и им требуется более долгий период стационарного лечения, чем больным с переломами шейки бедренной кости; через 2 месяца после операции у больных с переломами шейки бедра было отмечено лучшее восстановление, чем у пациентов с вертельными переломами, и они имеют более низкий риск летальности в период от 2 до 6 месяцев после травмы (Fox К.М. et al., 1999). Важнейшее влияние на исход лечения оказывает выбор метода лечения, сроки оперативного вмешательства, точность репозиции, прочность фиксации, ранняя активизация больных. Огромное значение в выборе метода оперативного лечения и определения прогноза имеет возраст больного, общий и локальный статус, тип перелома, пол, степень физической активности до травмы. Главным требованием к оперативному лечению является: малая травматичность, непродолжительное вмешательство, позволяющее создать стабильную фиксацию перелома и в ранние сроки осуществить ходьбу с полной нагрузкой на оперированную конечность.

Анатомические особенности данной области обуславливают большой процент осложнений при лечении переломов - это несращение отломков, асептический некроз головки бедренной кости, ложные суставы, развитие контрактур в тазобедренном суставе, укорочение, порочное положение конечности (Zuckerman J.D., 1995). Эти осложнения делают конечность неопороспособной, а больных немощными, требующими постоянного постороннего ухода. Многие из них оказываются прикованными к постели, а часть погибают от осложнений: пролежней, пневмоний, декомпенсации сопутствующих заболеваний (Малыгина М.А., 1991).

Цель исследования:

Обоснование применения интрамедуллярного остеосинтеза вертельных и подвертельных переломов бедренной кости для улучшения результатов лечения и качества жизни пациентов.

Задачи исследования:

Для решения названной цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить показания к применению интрамедуллярных фиксаторов.

2. Определить преимущества различных интрамедуллярных фиксаторов с учетом характера перелома.

3. Обосновать преимущества интрамедуллярного остеосинтеза вертельно-подвертельных переломов с позиции биомеханики.

4. Разработать реабилитационную программу для пациентов в послеоперационном периоде и изучить отдаленные результаты интрамедуллярного остеосинтеза вертельно-подвертельных переломов бедренной кости.

Научная новизна исследования.

Разработана хирургическая тактика применения интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза в лечении вертельно - подвертельных переломов бедренной кости у пациентов разных возрастных групп, дано биомеханическое обоснование интрамедуллярного остеосинтеза методом математического моделирования и разработан алгоритм реабилитации пациентов в послеоперационном периоде.

Практическая значимость.

Применение методики интрамедуллярного остеосинтеза в лечении пациентов с вертельными и подвертельными переломами бедренной кости позволяют получить отличные и хорошие результаты в подавляющем большинстве случаев (95,7%). Дифференцированный подход к выбору определенного типа интрамедуллярного штифта снижает частоту тактических ошибок, осложнений и уровень летальности на протяжении первого года после травмы, позволяет большему числу пациентов вернуться к исходному уровню жизненной активности. Способ закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза вертельных и подвертельных переломов бедра относительно прост при абсолютном соблюдении хирургической методики, экономичен, доступен травматологам-ортопедам любого современного травматологического отделения и может выполняться как в плановом, так и в срочном порядке.

Данная методика является малотравматичной, что позволяет расширить показания для оперативного лечения ослабленных пациентов и лиц пожилого возраста, а также снизить риск возникновения инфекционных осложнений до минимальных значений, дает возможность проводить раннее функциональное лечение без дополнительной внешней иммобилизации. Это сокращает сроки восстановления функции травмированной конечности и время пребывания больного в стационаре.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При отсутствии противопоказаний пострадавшие пожилого и старческого возраста с вертельными и подвертельными переломами бедренной кости нуждаются в оперативном лечении.

2. Использование интрамедуллярных фиксаторов с динамическими свойствами для остеосинтеза вертельных и подвертельных переломов бедренной кости является биомеханически обоснованным.

3. Алгоритм лечения предполагает выбор имплантата в соответствии с типом перелома по классификации AO/ASIF, состоянием больного и его способностью к продуктивному сотрудничеству в послеоперационном периоде, возможностью проводить раннее функциональное лечение пациентов.

Апробация работы.

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на внутрибольничной конференции ГКБ № 13 г. Москва в рамках отчета травматологического отделения за 2005 год, 2-ой Научно-практической конференции "БИОС-2006" (Анализ результатов применения блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза. Профилактика осложнений и исправление ошибок), (Пущино 2006г.), 3-ем Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (РУДН, Москва 2006г.), на 5-ой Международной ежегодной научно-практической конференции SICOT/SIROT (Марокко, Марракеш, 2007г.).

Публикации.

По данным диссертационного исследования опубликовано 5 работ.

Внедрение в практику

Предложенная тактика и методы лечения пациентов с вертельными и подвертельными переломами бедренной кости успешно используются в травматологическом отделении Городской клинической больнице № 13 г. Москвы.

Результаты и выводы диссертации получили отражение в учебном процессе на кафедре травматологии и ортопедии, кафедре повышения квалификации Российского университета дружбы народов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 155 страницах машинописи, содержит 7 таблиц и 123 иллюстраций. Работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения и обсуждения результатов, выводов, предложений для практического здравоохранения, библиографического списка использованной

ВЫВОДЫ

1. Проведенное исследование определило четкие показания к применению интрамедуллярных штифтов и доказало, что данный тип фиксаторов может быть применен для остеосинтеза всех типов вертельных и подвертельных переломов бедренной кости, выполненного у 173 пациентов, и что только для переломов типа 3.1А1.1 по классификации AO/ASIF целесообразно использовать систему динамического бедренного винта

2. Сравнительная оценка применения различных типов оригинальных интрамедуллярных штифтов для остеосинтеза вертельных и подвертельных переломов выявила преимущество использования фиксаторов со спиральным лезвием, так как данные меньше травмируют костную структуру шейки и головки бедра, что снижает риск развития асептического некроза. «Cut-out» - эффект был отмечен у двух пациентов (1,2%).

3. Представленные данные биомеханических исследований и анализ анатомо-функциональных взаимоотношений системы «кость-имплантат» на основе математического моделирования методом конечных элементов в проксимальном отделе бедренной кости показали, что основные нагрузки в системе «ДБВ - кость» распределяются неравномерно, что может приводить к смещению отломков. При использовании интрамедуллярных фиксаторов распределение нагрузок в комплексе «ИМФ - кость» происходит более равномерно и физиологично, что свидетельствует о более высокой стабильности данной системы.

4. В результате выработанного алгоритма лечения 173 пациентов с вертельными и подвертельными переломами методом интрамедуллярного остеосинтеза, а также на основе изученных ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения и реабилитации больных, при детальном анализе нами получены отличные и хорошие результаты в 97,8 % случаев.

Практические рекомендации

1) Основываясь на нашем исследовании, мы рекомендуем применять интрамедуллярные штифты для всех типов вертельных и подвертельных переломов по классификации АО, а также для лечения патологических переломов данной области.

2) На наш взгляд, обязательным этапом является детальное предоперационное планирование, которое должно включать в себя определение шеечно-диафизарного угла, диаметра костномозгового канала, учет качества кости, а также по возможности иметь достаточный типоразмерный ряд имплантатов перед операцией.

3) Перед выполнением операции необходимо произвести правильную укладку пациента на ортопедическом столе, так как это облегчает закрытую репозицию; также мы рекомендуем перед началом операции до обработки операционного поля растворами антисептиков произвести разметку операционного поля маркером для выполнения четкого минимального хирургического доступа.

4) Во время операции необходимо проводить постоянный рентген-контроль всех манипуляций (от введения спицы для вскрытия канала до дистального блокирования) и обязательно в 2-х проекциях.

5) Для остеосинтеза нестабильных вертельных и подвертельных переломов у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих остеопорозом, мы рекомендуем сразу применять длинные версии штифтов с целью профилактики переломов бедра ниже кончика фиксатора в отдаленном послеоперационном периоде.

6) При остеосинтезе подвертельных переломов с «запрокинутым» проксимальным отломком для достижения удовлетворительной репозиции мы рекомендуем выполнять закрытый остеосинтез с использованием спиц - poller.