Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Интракорпоральная детоксикация у больных острым разлитым перитонитом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи

РГВ од

МИРОШНИЧЕНКО Александр Григорьевич

ИНТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ РАЗЛИТЫМ ПЕРИТОНИТОМ

14.00.27 — Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

5 / , , , САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

/ Ц/ / Г- /*- К И 1994

^ Л

Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ.

* -— Научные консультанты:

Член-корреспондент РАМН заслуженный деятель науки РФ

профессор СА.Симбирцев Заслуженный деятель науки РФ профессор ВД.Михайлович Доктор медицинских наук профессор В.И.Кочеровец

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор ЛВЛоташов доктор медицинских наук профессор АЛХорбащко доктор медицинских наук профессор КЯДуревич

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский санитарно-гигиенический медицинский институт.

Защита диссертации состоится 20 мая 1994 г. в 13 часов на заседании специализированного совета Д 074.16.02 по защите докторских диссертаций при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования по адресу: 193015, Санкт-Петербург, ул.Салтыкова-Щедрина, дом 41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии.

Автореферат разослан « ' » 1994 г.

I

Ученый секретарь специализированного совета д.м.н. А.И.Тюкавии

Актуальность проблемы. Изучение вопросов диагностики и лечения острого разлитого перитонита (ОРП)по-прежнему остается актуальным в связи с высокими показателями послеоперационных осложнений и летальности. Накапливающееся неудовлетворение результатами лечения больных ОРП объясняется прогрессирующей интоксикацией, а также отсутствием адекватных методов детоксикации в послеоперационном периоде. В свете сказанного возникла необходимость своеобразной »инвентаризации» существующих методов лечения ОРП с позиций современной концепции эндогенной интоксикации [Шуркалин Б.К. и др., 1985; Белокуров Ю.Н., 1986; Гостшцев В.К., Синовсц АА.,1986; Савельев B.C. и др., 1987; Ергохии И А и др.,1989; ЧаленкоВЗ., КутушевФХ, 1990]. На ее формирование повлияли последние достижения клинической микробиологии, признающей в качестве ведущей этиологической формы при деструктивных процессах в брюшной полости неклостридиалытую анаэробную флору. Изменившееся представление о характере перитопеалыюй инфекции, имеющей аэробно-анаэробную природу, оказало воздействие на формирование новых взглядов на суицюсгь интоксикации, адекватность и обоснованность проводимой антибактериальной терапии, привело к известному прогрессу в лечении перитонита за счет новых подходов к перитрнеалыгой санации в интра- и послеоперационном периоде (Брехоп Е.И. и др.,1988; Кузин Н.М. и др., 1988; Григорьев С.Г.,1990; Григорьев Е.Г. и др., 1991; Назаров Л.У., Агавелян AM., 1993). Однако по мере накопления опыта стало очевидным, что и этих мер оказалось явно недостаточно без адекватных действий по устранению условий и последствий энтероэндотоксикоза, как одного из существенных источников, поддерживающих эндогенную интоксикацию у больных ОРП и требующих патогенетически обоснованной терапии [Гальперин КШ., 1975; Попова Т.С. и др.,1991; Курыгин АА., Ханевич МД„ 1992; Cheadle W. et al., 1988; Bruch H., 1989].

При этом абсолютное большинство исследователей, сообщающих о проявлениях кишечной недостаточности при ОРП, приводят аргументированные данные, касающиеся только энтералыюй недостаточности. В то же время трудно себе представить, что в условиях гиповолемии, нарушений центральной и регионарной гемодинамики, микроциркуляции, реологических свойств крови, гипоксии тканей и расстройствах метаболизма в клетках, приводящих к возникновению некробиотических процессов в стенке тонкой кишки, толстая кишка безучастна к происходящим изменениям. Абсолютно не изучены вопросы бактериальной транслокации при перитоните из толстой кишки, в то время как общеизвестно, что именно она является основным резервуаром кешиформной и неклостридиалыюй анаэробной флоры и потенциальным источником эндотоксинов. Этот и многие другие вопросы нуждаются в ответах. Хорошо известно, что среди лечебных воздействий, используемых для восстановления функций тонкой кишки, ведущее место занимают ее дренирование и послеоперацио1шая интестинальная терапия [Давыдов ЮА и ^р.,1991; Ханевич МД. и др., 1991; Горский В А и др.,1993; van

ОеуегПег 8. е1 а!, 1988; Ри^сг И. е( а!., 1988]. Тем не менее, до настоящего времени отсутствуст единая тактика в определении показаний и выборе способа декомпрессии топкой кишки в зависимости от тяжести перитонита и выраженности синдрома кишечной недостаточности. За исключением единичных работ [Загниборода П.К., Терентьев ГВ, 1988; Полиглотов ВН., 1988; Шаркова ЛИ, 1990; Гурчумелидзе Т.П. и др, 1991; Луцевич ЭЯ, и др., 1991] отсутствуют сообщения о техническом обеспечении интраоперациошюто кишечного диализа с использованием сорбционной технологии. Вызывает недоумение сдержанность хирургов в описании некоторых осложнений назогастральпой интубации тонкой кишки, которые могут быть связаны с эффектом реперфузии, о чем сообщают 1Раш, МВаНеу (1987); Н^ип1к и соавт. (1988).

Возможность таких осложнений предсказуема, нередко требует немедленной коррекции и поэтому нуждается в пристальном изучении. Наконец, из практики клинической работы известно, что зачастую послеоперационный период у больных, оперированных по поводу ОРЛ, осложняется нагноением послеоперационной раны. Между тем лечение этих ран, микрофлора которых нередко отражает видовой состав флоры экссудата брюшной полости и кишечного содержимого, включая некло-стридиальных а!шэробов^засташшетрассматривать раны и воспалительные процессы в брюшной полости как взаимоотягощаюшие компоненты эвдотоксикоза. Все вышесказанное позволяет привлечь внимание исследователей к интенсификации поисков более эффективных методов шгг-ракорпоралыюй детоксикации путем диализа и сорбции через естественные полупроницаемые мембраны стенок тонкой и толстой кишки, раневой сорбции, разумное сочетание которых в интра- и послеоперационном периоде, очевидно, в состоянии оказать заметное действие натечениеэндогенной интоксикации у больных ОРП. Все вышеизложенное определило актуальность и практическую значимость настоящего исследования.

Цель и задачи исследования. Цель настоящего исследования состоит в изучении патофизиологической роли кишечника и послеоперационных гнойных ран в формировании эндогенной интоксикации, а также в разработке и внедрении в клиническую практику патогенетически обоснованных методов интракорпоралыюй детоксикации и этиотропной антибактериальной терапии больных разлитым перитонитом.

В ходе работы планировалось решение следующих задач.

1. На основании комплекса бактериологических, иммунологических и биохимических исследований изучить этиологическую роль аэробно-анаэробной микрофлоры в формировании синдрома эндогенной интоксикации у больных ОРП, а также дать обоснование проведения этиотропной антибактериальной терапии.

2. Установить роль наиболее типичных микроорганизмов, их эндотоксинов и других биологически активных веществ различной молекулярной массы в формировании синдрома кишечной недостаточности, бактериальной транслокации, бактериемии, а также инфицирования и реинфицирования брюшной полости при ОРП.

3. Обосновать целесообразность применения исследования сор-бциоиной способности эритроцитов, проницаемости их мембран и степени эхиноцитоза в качестве интегральных критериев оценки тяжести эндогенной интоксикации больных ОРП.

4. На основании изучения процессов тралскишсчной рециркуляции токсичных веществ при перитоните дать обоснование кишечной сорбции как метода дстоксикации, имеющего в своей основе механизмы сорбционного кишечного диализа.

5. Расширить возможности субопсрационной интракорпораль-иой детоксикации больных ОРП за счет разработки методов кишечного сорбционного диализа и непрямого электрохимического окислсния крови.

6.На основании изучения показателей, характеризующих интоксикацию, состояние системы регуляции агрегатного состояния крови (PACK), антиоксидантной активности, кислородтранспортной функции крови, центральной гемодинамики, состояния иммунологической реактивности и нротииоинфекциопного иммунитета, дать сравнительную оценку методам традиционной терапии, а также методам иитракорпоральной детоксикации, включающим в себя тонко-и толстокншсчный диализ и раневую сорбцию в комплексной программе послеоперационного лечения больных в зависимости от тяжести ОРП.

Научная новизна и практическая значимость.

1. В результате экспериментальных и клинических исследований установлено, что одним из основных патогенетических механизмов, определяющих прогрсссированис эндогенной интоксикации при ОРП, является синдром кишечной недостаточности. Доказано, что в его развитии имеют значение нарушения барьерной функции слизистой оболочки как тонкой, так и толстой кишок с проникновением бактерий и токсичных веществ из просвета иаретически измененного кишечника в кровеносное русло и полость брюшины, что создает условия для ее постоянного реинфицироиаиия.

2. Данные о характере микрофлоры экссудата брюшной полости и крови, свидетельствующие о бактериальном синергизме аэробной и анаэробной инфекции у больных ОРП, а также об антибиотикочув-ствитсльности наиболее значимых бактериальных штаммов, полученные в ходе настоящей работы, позволили найти оптимальные схемы базовой этнотропной терапии, направленной на коррекцию как внутреннего гомеостаза, так и интсстинальной среды организма.

3. Выявлены тонко- и толстокишечные пути рециркуляции токсичных веществ, а также возможности ускорения процесса выделения эндотоксинов из внутренней среды организма при использовании эитеросорбентов, вводимых в различные отделы кишечника, что послужило теоретической основой для представления о кишечной сорбции как о методе сорбционного диализа.

4. Впервые для интраоперациониого тонкокишечного диализа применен аппарат мониторной очистки кишечника (AMOK), позво-

б

мяющий в дозированном режиме подачи и аспирации жидкости проводить адекватную санацию тонкой и толстой кишок с последующей сорбционной технологией диализа. Предложены зонды для их осуществления. Дана детоксикационпая характеристика- методам интраоперационного кишечного диализа и энтеродекомпрессии в зависимости от тяжести ОРП, а также необходимости их сочетаний с электрохимической детоксикацией организма (ЭДО).

5. Разработаны и внедрены в клиническую практику методы послеоперационной интракорноральной детоксикации с использованием сорбционных технологий тонко- и толстокишечного диализа, а также раневой и полостной сорбций. Дана детоксикационпая характеристика этим методам с учетом критериев эндогенной интоксикации (ЛАЛ-тесг, эхиноцитоз, сорбциопиая способность и проницаемость мембран эритроцитов) и оценка их клинической эффективности влечении ОРП.

Положения, выносимые на защиту.

1. Острый разлитой перитонит представляет собой аэробно-анаэробную инфекцию. Совершенствование методов диагностики и изучения антибиотикочувствительности неклостридиальной анаэробной флоры как ведущей этиологической формы аэробно-анаэробного перитонита позволяет обосновать оптимальную схему базовой этиотропной антибиотикотерапии перитонита.

2. По мере прогрессирования ОРП кишечник утрачивает свою барьерную функцию и становится источником-дополнительной интоксикации, аутореинфицирования организма. При этом доказано наличие тонко- и толстокишечного цикла рециркуляции токсичных веществ, интенсивность которого зависит от фазы перитонита.

3. Применение кишечной сорбции усиливает выделение токсинов из плазмы крови в просвет кишечника, что подтверждает существование в его основе механизма кишечного диализа и обосновывает, таким образом, методику сорбционного кишечного диализа.

4. Устранение кишечной недостаточности является приоритетным методом лечения больных острым разлитым перитонитом. Основу метода составляет интраоперационный тонкокишечный сор-бционный диализ с последующей энтеродекомпрессией, дополненной в послеоперационном периоде последовательным сочетанием тонко- и толстокишечного сорбционного диализа в комплексе с этиотропной антибактериальной терапией.

5. Кишечный сорбционный диализ в сочетании с раневой и полостной сорбцией являются главными составляющими методами интракорпоральной детоксикации при остром разлитом перитоните.

Реализация работы. Результаты исследования внедрены в лечебную работу клинической базы кафедры неотложной медицины Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, Ленинградской областной клинической больницы, 1-го Военно-морского госпиталя, в научную и педагогическую работу кафедр неотложной медицины, гастроэнтерологии и диетологии, клинической патологии, отдела экспериментальной пульмонологии,

ЦНИЛ МАГТО, кафедры госпитальной хирургии Санкт-Петербургского государственного санитарно-гигиенического медицинского института.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 4-й республиканской конференции анестезиологов и реаниматологов Казахстана (Кустанай, 1986), на научно-практической конференции, посвященной ошибкам и осложнениям в хирургии (Новгород, 1987), на 4-й республиканской конференции, посвященной сорбентам медицинского назначения и механизмам их лечебного действия (Донецк, 1988), на 7-м Всероссийском съезде хирургов (Ленинград, 1989), Всесоюзных конференциях, посвященных актуальным вопросам клинической микробиологии в неинфекционной клинике (Москва, 1988), проблеме использования целлюлозы в медицинской х микробиологической промышленности (Ташкент, 1989), актуальным проблемам .химиотерапии бактериальных инфекций (Москва, 1991), па заседаниях Ленинградского городского научного семинара «физико-хнмнчсскис методы экстракорпоральной дстоксикации» Всесоюзного химического общества им. Д.И.Меиделесва (Ленинград, 1984—1990), на республиканских конференциях, посвященных электрохимическим методам в медицине (Дагомыс, 1991), эфферентным методам в медицине и клинике (Темрюк, 1992, Минск — Могилев, 1993), на научной конференции, посвященной 10-летию кафедры скорой помощи СПбГИДУВа (Санкт-Петербург, 1992), на пленуме проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» и республиканском семинаре по внедрению достижений науки в практику здравоохранения (Витебск, 1992), на 2019-м заседании хирургического общества Пирогова, на 3-м национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 1992), на региональных научно-практических конференциях, посвященных вопросам ургентнон терапии и реабилитации больных пожилого и старческого возраста (Санкт-Петербург, 1992), актуальным проблемам патофизиологии экстремальных состояний (Санкт-Петербург, 1993). По теме диссертации опубликовано 42 научных работы, поданы 3 заявки на изобретения, из которых на 1 имеется положительное решение, а на 2 других — приоритетные справки.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 645 страницах машинописи и состоит из введения, семи глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В работе использовано 398 отечественных и 206 иностранных источников литературы. Диссертация содержит 65 таблиц и 105 рисунков.

Материалы и методы исследования. Работа состоит из экспериментального и клинического разделов. Количественная характеристика проделанной работы представлена в табл. 1.

Для изучения этиологических и патогенетических аспектов развития эндотоксикоза, механизмов формирования тонко- и толстокишечной недостаточности при ОРП, а также для выяснения эффективности предлагаемых способов ннтракорпоральной деток-

Таблица 1

Характеристика экспериментального материала и клинических наблюдений

Серия, клиническая группа Количество опытов Число больных

Экспериментальный раздел

Стендовые опыты 80 —

Оценка эффективности ЭС и КС по выживаемости животных 75 —

Изучение всасывательной способности кишечника по отношению к ЛПС и АГ шигеллы Зонне, феноловому красному 254 — '

Изучение процессов транспорта фенолового красного из внутренней среды организма в кишечник 72

Оценка функциональной активности тонкой кишки 70 —

Влияние ЭС на систему PACK, БАВ крови и перитонеаль-ного экссудата 125 —

Влияние ЭС на ЛДГ и КК сердца 108 —

Клинический раздел

Изучение иммуно-микробиологических аспектов ОРП и состояния эндотоксикоза — 286

Интраоперационный кишечный сорбционный диализ — 46

Толстокишечный сорбционный диализ — 80

Полный кишечный сорбционный диализ — 120

Стандартное лечение ОРП — 86

Раневая и полостная сорбция ОРП и гнойно-некротического панкреатита — 99

сикации были выполнены экспериментальные исследования. Они проводились на базе отдела экспериментальной пульмонологии СПбМАПО (зав. проф. Н А.Беляков) и включали в себя 80 стендовых опытов и 704 эксперимента на белых крысах. В стендовых опытах изучали сорбционную емкость гранулированных сорбентов Группы СКН, волокнистых — типа ваулен, углей — типа карбоксина, а также лигнинового сорбента полифепана и лигносорба по отношению к ферментам протеолитической, калликреин-кининовой систем, а также веществам средней молекулярной массы (ВСММ).

Перитонит у животных вызывали путем введения в брюшную полость 5% каловой взвеси но методике, описанной С.СРеменник (1965).

Для изучения измеиеиий, происходящих при развитии перитонита на тканевом уровне, выполнили серию экспериментов на 36 крысах. Изучали нарушения кишечного барьера по отношению к эндотоксину (ЛПС) и грубому антигену (АГ) шигеллы Зонне при их введении в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) животных на фоне перитонита, а также их органное распространение в легкие, печень, почки, селезенку.

С цслыо изучения патогенеза тонко- и толстокишсчной недостаточности для низко-, средне- и высокомолекулярных токсичных веществ проведены эксперименты на 132 крысах. В качестве Марксов таких веществ использованы феполсульфопфталепн (феноловый красный), близкий по молекулярной массе к эндотоксинам средней и низкой молекулярной массы, а также эндотоксин и хрубый антиген шигсшгы Зонне.

Для оценки механизмов эффективности кишечных методов сорб-ционной дстоксикации проведена серия омыто» па 536 крысах. В работе применена новая лекарственная форма мелкодисперсного сорбента на основе лигнина — лигносорб, разработанная нами в центре сорбцион-ныхтехнологий [Лсванопа В.Г. и др., 1991]. На модели перитонита были применены две методики введении лигносорба в ЖКТ животных. Одна из них заключалась по введении сорбента в количестве 1 г/кг массы тела в проксимальный отдел кишечника через желудок, и в дальнейшем оценивалась как энтсросорбция (ЭС), а другая — в листальный отдел его через прямую кишку и именовалась колопосорбцией (КС).

В 1-й серии дана сравнительная оценка эффективности ЭС и КС на фоне перитонита по пыжпиаемости животных. Во 2-й серии решались общие для ЭС и КС задачи изменения проницаемости стенки тонкой и толстой кишки для маркеров, имеющих различную молекулярную массу. В 3-й серии исследовали процессы массонерсноса введенного в кровь маркера из крови к экссудата в полость тонкой и толстой кишки. Для эценки функциональной активности тонкой кишки на фоне ЭС и КС использовали показатели злектромиограммы кишки. В последующих эпытах решалась задача влияния ЭС и КС на изменение основных юказатслсй системы PACK и некоторых биологически активных ве-деств (БАВ) в Kjxiuii и в исритонсалыюм экссудате. Изменения на ■капсвом уровне изучали по активности ферментов лакгатдегищюгсназы ЛДГ) и креатинкиназы (КК) в миокарде крыс па фоне проведения ЭС.

Основу клинической части работы составили материалы наблюдений и ретроспективного анализа историй болезни 395 больных шлитым перитонитом и гнойно-некротическим панкреатитом, в ом числе послеоперационной раневой инфекцией, которые находи-|ись на лечении на основной клинической базе кафедры неотложной медицины МАПО в Александровской больнице Санкт-Петербурга. )бщсс число больных разлитым перитонитом составило 286 чело-ек. Возраст больных составлял от 16 до 89 лет. Все больные были перироваиы с цслыо санации первичного очага интоксикации.

Для решения поставленных задач больные были разделены на 2 руппы. 1-ю группу (контрольную) составили больные, получавшие тандартпое лечение, заканчивающееся этиологически обоснований антибактериальной терапией. Формирование 2-й группы осуще-твлнлось по принципу применения на фоне аналогичной терапии заработанных нами методов иптракорпоралыюй дстоксикации. В нтраоиерациоппом периоде к ним относили кишечный лаваж с ослсдующим тонкокшпечным сорбцнонным диализом, ЭДО-тера-ию, а в послеоперационном периоде— сочетанпыетонко- и толсто-

кишечный сорбционный диализ, дополненный в случае возникновения раневой инфекции, местной вульнеросорбцией. В каждой из групп оценка эффективности терапии проводилась в зависимости от тяжести заболевания, критериями которой были фаза компенсации и декомпенсации ОРП.

Для разделения больных по фазам течения ОРП руководствовались клинической классификацией перитонита по ВАПопону (1985). В фазе компенсации находились 198 (69,2%) и в фазе декомпенсации — 88 (30,8%) больных. Более подробная характеристика обследованных больных, включая источник перитонита и фазу патологического процесса, дана в соответствующих главах диссертации.

Для оценки эндотоксикоза и эффективности проводимой деток-сикациоиной терапии у больных ОРП определяли бактериальные эндотоксины в плазме крови с помощью JlAJI-теста, оценивали состояние бактериемии, уровень веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ), олигопептидов (ОП), индекса токсемии (ИТ), интегрального показателя токсичности крови (ИПТ), индексов ядерного сдвига (ИЯС) и лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), а также состояние эхиноцитоза (ЭХ), сорбционной способности (ССЭ) и мембранной проницаемости эритроцитов (ПЭМ).

Кроме этого, исследовали:

1) традиционные биохимические параметры крови — содержание билирубина, креатинина, мочевины, активность АлАТ, АсАТ при помощи унифицированных биохимических методик;

2) комплекс биохимических методик, позволяющих достаточно полно охарактеризовать основные звенья системы PACK, гемостаза, составляющих калликреин-кининовой системы, тиолдисульфидно-го и аскорбатного обмена, кислотно-основного состояния крови, а также активности ингибиторов соответствующих ферментов;

3) бактериологическому исследованию подвергались экссудат брюшной полости, раневое отделяемое, кавальная и артериальная кровь; с помощью высокопитательных селективных сред оценивали видовой и количественный состав высеваемой микрофлоры, а также ее чувствительность к антибактериальным препаратам; исследования выполнены в анаэробной лаборатории Военно-медицинской академии под руководством проф. В.И.Кочеровца; для экспресс-диагностики неклостридиальной анаэробной инфекции (НАИ), проводили экстренную бактериоскопию диагностического материала и газовую хроматографию; хроматографические исследования проводились под руководством проф. А.Г.Виттенберга с использованием метода парофазного хроматографическрго анализа летучих жирны* кислот;

4) оценка течения раневого процесса на фоне лечения заключалась в изучении клинических его проявлений, цитологическом и биохимическом исследовании раневого отделяемого;

5) для характеристики состояния иммунной системы использовала комплекс методов, включающих определение содержания в перифери-

ческой крови лейкоцитов, относительного и абсолютного числа лимфоцитов, популяций Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, О-лнмфоци-тов, субпопуляцип Т-лимфоцитов-хелперов,

Т-лимфоцитов-супрсссороп, а также иммуноглобулинов А, М, в; оценка противоинфекциопного иммунитета проводилась путем определения уровней антибактериальных антител в реакции пассивной гемаггл юти нации с применением диагностикумов, содержащих антигены золотистого и эпидермального стафилококков, клебсиеллы, синегнойной палочки и Е.соИ; для изучении иммунитета против бактероидов определяли антитела к клеточным антигенам В.ГгацШэ в реакции встречного иммуноэлсктрофореза; антиген В.Гп^Шв был получен нами в сотрудничестве с анаэробной лабораторией ВМедАи отделом глубоких микозов СПбМАПО; изучали состояние собственной резистентности организма с помощью теста восстановления нитросине-готетразолия (НСТ-тест); оценивали функциональную активность лейкоцитов и моноцитов крови;

6) определяли основные показатели центральной гемодинамики с помощью метода интегральной реографнн тела.

Все полученные результаты были подвергнуты обработке методом вариационной статистики. Вычисляли средние величины (М±т), достоверность различий между сравниваемыми величинами определили но ^критерию Стыодснта. Все расчеты проведены на ЭВМ «Искра 1030». Производился матричным корреляционный анализ отдельных показателей, характеризующих эндогенную интоксикацию по программе, разработанной для ЭВМ «Искра 1030».

Полученные результаты н их обсуждение. Нлшуно-микробиоло-гические аспекты острого разлитою перитонита. Обоснование эти-отропной терапии. В результате проведенных бактериологических исследований установлено, что этиологическим фактором бактериальной агрессии в брюшной полости являются облигатно анаэробные, микроаэрофильиые микроорганизмы. При исследовании образцов экссудата брюшной полости выделено 635 штаммов микроорганизмов, из которых 333 (52%) были аэробами и факультативными анаэробами и 302 (48%) — облигатиыми анаэробами и микроаэрофильными стрептококками. Выделенные микроорганизмы относились к 43 таксономическим группам: 23 таксона составили аэробы и 20 таксонов — анаэробы. При изучении видового состава аэробной микрофлоры экссудата выявлено преобладание энтеробак-терий, среди которых ведущим видом была Е.соН (37% штаммов). Вторую позицию занимали стрснто- и стафилококки, составившие 36% от всех выделенных видов аэробных микроорганизмов.

В структуре анаэробной перитонеальной инфекции отчетливо прослеживалась ведущая роль несиорообразующих анаэробов (88% анаэробных культур). Лидирующие позиции занимали бактероиды, представлявшие более половины всех выделенных анаэробов. Наиболее многочисленным видом оказался В.Г^ПЬ, штаммы которого составили 24% от всех выделенных видов анаэробов. По частоте

обнаружения бактероиды были вторыми после Е.соП. Наряду с этим у больных с НАИ установлена общая закономерность — полимикробный характер инфекционно-воспалительного процесса, протекающего с участием аэробно-анаэробных ассоциаций. Чаще всего в экссудате присутствовали 2—3 микроорганизма в примерном соотношении 1—2 аэроба к 1 анаэробу с преобладанием сочетаний Е.соИ и В^таёЦ». Таким образом, выделенные при посевах экссудата микроорганизмы в большинстве своем являлись представителями нормальной кишечной микрофлоры. Это явилось веским аргументом для обоснования эндогенного происхождения перитонеальной инфекции с ее распространением из кишечника. Об этом, в частности, свидетельствуют результаты бактериологического изучения перито-неального экссудата в зависимости от сроков перитонита и фазы его развития (рис. 1).

Так, при изучении микрофлоры экссудата у больных ОРП на фоне перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки отмечено возрастание частоты обнаружения нсклостридиальных анаэробов с увеличением продолжительности сроков от момента прободения язвы (рис. 2). Среди госпитализированных в первые 6 ч после перфорации язвы участие анаэробов в инфекционном процессе выявлено у 12,1% больных, спустя сутки после прободения — у 44,1% (р<0,001), тогда как частота обнаружения аэробной микрофлоры в эти сроки не имела значимых различий. Судя по приведенным -величинам, на более ранних этапах развития ОРП этиологическим агентом перитонеальной инфекции являются аэробы, и только в последующем по мере прогрессировапия воспалительных и деструктивных изменений в первичных очагах инфекции, а также по мере усугубления кишечной недостаточности присоединяется анаэробная микрофлора.

Микробиологический анализ перитонеального экссудата по фазам перитоиита подтверждает это положение. Как видно из рис. 3, для фазы компенсации ОРП из двух ведущих этиологических вариантов микрофлоры наиболее значимым был чисто аэробный (61,72% посевов), в то время как в фазе декомпенсации доминировала смешанная аэробно-анаэробная флора, .увеличивающая свое представительство от фазы компенсации к декомпенсации с 28,4% до 53,7%). Следует учесть, что Е.соИ и бактероиды группы Гга^Ь, занимающие доминирующее положение в процессе воспаления брюшины, сохраняют свою ведущую роль при возникновении бактериемии у больных ОРП.

При обследований 98 больных ОРП бактериемия выявлена у 57,15% пациентов. Установлено, что у 58,93% больных была аэробная и у 35,71% анаэробная флора. Смешанный аэробно-анаэробный вариант наблюдался у 5,36% от всех положительных посевов. Аэробные микроорганизмы состояли из энтеробактерий (33,33%), стафилококков (17%), стрептококков (12% от всех штаммов), причем самым многочисленным видом была Е.соЦ, на долю которой прихо-

40 30 20 10 0

80 70 60 50 40 30

20-] 10 0

Фаза компенсации

Фаза декомпенсации 1

Рис. 1. Результаты бактериологического исследования перитонеачьного экссудата больных в зависимости от фазы перитонита

1—положительных посевов 2—анаэробов в диагностическом материале 3—отсутствие роста

До 6 ч

Позже 24 ч

Рис. 2. Результаты бактериологического исследования перитонеального экссудата у больных при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от продолжительности ОРП.

1—положительных посевов 2—анаэробов и их ассоциаций с аэробами 3—только анаэробов 4—отрицательных посевов

7060 50 40 30 20 10

Фаза Фаза

компенсации декомпенсации

Рис. 3. Характер микрофлоры перитонеального экссудата у больных в зависимости от фазы перитонита

1—анаэробы и их ассоциации с аэробами 2—аэробы 3—анаэробы

дилось 24,24% от всех штаммов. Анаэробная бактериемия диагностировалась почти у каждого 4-го больного и была представлена преимущественно бактероидами группы Из всех изолятов

68,16% составили грамотрицательные микробные виды. Среди больных с установленной бактериемией преобладали больные в фазе декомпенсации заболевания, на долю которых приходилось 75% положительных посевов, и только 25% — на фазу компенсации, причем смешанный аэробно-анаэробный вариант бактериемии имел место только у больных в фазе декомпенсации.

Гнойные осложнения со стороны раны после оперативного вмешательства у 81,39% больных были вызваны неклостридиальной анаэробной флорой в ассоциации с другими микроорганизмами и у 37,31% — только аэробиыми бактериями. По своим видовым характеристикам выделенные возбудители в 78% случаев были идентичны микроорганизмам, обнаруженным в перитонеальном экссудате, что свидетельствует об эндогенном происхождении раневой инфекции при ОРП.

Традиционные бактериологические методы выделения и идентификации песпорообразующих анаэробов трудоемки и продолжительны (до 2 нед и более), а полученные с их помощью результаты часто бывают ретроспективными. Исходя из этого, в процессе выполнения работы нами использовались методы лабораторной экспресс-диагностики НАИ — экстренная бактериоскопия и парофазная хроматография. Практическая значимость этих методов определялась быстротой получения ответа, простотой и доступностью, возможностью проведения исследования непосредственно в стационаре. Диагностическая информативность парофазной газовой хроматографии при этом была стабильно высокой, независимо от характера исследуемого субстрата и составляла при исследовании перитонеалыюго экссудата 92,6%, гноя — 92,9%, а продолжительность анализа не превышала 2 ч. В то же время общая информативность экстренной бактериоскопии экссудата в 2—3 раза уступала аналогичным показателям культуральной диагностики. При экспресс-индикации бактероидов по мазку экссудата совпадение результатов с данными бактериологического исследования было получено лишь в 13,6%. Значительно более информативной оказалась экстренная бактериоскопия гнойного раневого отделяемого, при которой результаты обнаружения бактероидов и фузобактерий в 86,6% наблюдений совпадали с культуральным заключением. Опыт проведения лабораторной экспресс-диагностики показал, что в большинстве случаев она позволяет не только получить клинически значимую информацию об анаэробном генезе гнойных процессов, но и предположительно ориентироваться в видовой принадлежности возбудителей, что дает возможность немедленно начать целевую антибактериальную терапию.

При выборе этиотропной терапии учитывались результаты изучения чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам. В

процессе проведенных исследований изучена лекарственная чувствительность к 27 целевым антибиотикам коллекции культур, состоящей более чем из 40 бактериальных видов аэробов, факультативных анаэробов, микроаэрофилов и строгих анаэробов, которые представляли спектр наиболее значимых п этиологии перитонитов микроорганизмов. Результаты изучения чувствительности микрофлоры перитонеального экссудата к антибактериальным препаратам показали, что этиологическим фактором при этом являются микроорганизмы, характеризующиеся множественной устойчивостью к антибиотикам и химиопрепаратам. Как показали наши исследования, наибольшее антибактериальное действие по отношению к стафилококкам проявили рифампицин, цефуроксим, цефаперазон. По отношению к этим препаратам оказались чувствительными 83— 100% штаммов. К гентамицину, эритромицину, линкомицину, ок-сациллину и амикацииу были чувствительны 57—70% стафилококков. Остальные антибиотики ингибировали рост 30— 36% культур. Спектр ангибиотикочувствителыюсти стрептококков коррелировал с видовой-групповой принадлежностью культур. Из 19 исследованных антимикробных препаратов только к ампициллину, полнмиксину В, рифампицпну были в рапной мере чувствительны все стрептококки. Эти антибиотики угнетали рост 80% изученных штаммов. Выявлено значительное число амикацино- и гентамици-ноустойчнмых стрептококков (65—80% штаммов). Энтерококки составили наиболее устойчивую группу стрептококков. Штаммы других видов стрептококков в 90—97% случаев оказались высоко чувствительны к цефуроксиму, пенициллину, карбенициллину, рифампицпну и эритромицину. Энтеробактерни были чувствительны к цсфтриаксону, цефаперазону, цефтазидиму,диоксидину, рифампи-ципу (соотистстненпо 95, 97, 92, 91 и 86% штаммов). К остальным антибактериальным препаратам колиформные палочки были чувствительны в 32—68% наблюдений.

Наиболее активным но отношению к анаэробам оказался метро-нидазол и левомицетии, которые ингибировали рост соответственно 100 и 96% изученных штаммов.

На основании /данных, полученных с помощью экспресс-диагностики микрофлоры и обоснованной нами этиотронпости в выборе антибактериальной терапии в дальнейшем мы руководствовались необходимостью сочетания препаратов, способных оказывать максимальное бактерицидное действие на основных представителей аэробной и анаэробной микрофлоры, ориентированностью на отечественные препараты, а также стимулирующим влиянием левомицетина на систему мононуклеарпых фагоцитов, щрающую важную роль в защите организма от инфекции. Последнему обстоятельству при выборе терапии уделялось особое внимание, так как изучение противомикробной защиты у больных ОРП выявило значительную степень ее угнетения.

Проведенные нами исследования состояния иммунореактивио-сти выявили фазпостьее несостоятельности и зависимость от стадии

развития перитонита. Исходные нарушения иммунореактивности были минимальными в фазе компенсации и выражались в умеренном угнетении клеточного иммунитета при незначительной активации гуморального звена, что можно объяснить относительно небольшим повышением уровня токсичных продуктов в крови, отсутствием грубых изменений биологических мембран (в том числе лимфоцитов) и, возможно, стрессовыми реакциями организма в ответ на воздействие повреждающего фактора. По мере развития эндотоксикоза и перехода процесса от компенсации к фазе декомпенсации отмечалась прогрессирующая иммуносупрессия клеточного звена. И если в фазе компенсации ОРП угнетение клеточного звена иммунитета сопровождалось гиперреактивностыо гуморального звена иммунитета и компенсаторным напряжением фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов, то в фазе декомпенсации наступало истощение этих факторов защиты, что проявлялось в резком снижении уровня иммуноглобулинов. С учетом снижающегося индекса дифференцировки Т-клеток (соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров) в этой фазе ОРП в среднем на 40%, нетрудно предположить, что наступающее снижение синтеза иммуноглобулинов может быть связано с дефицитом соответствующих В-клеток. Известное предположение о том, что наступающее нарушение синтеза иммуноглобулинов существенным образом влияет на противоинфекционную защиту и в наших исследованиях нашло подтверждение в фактах снижения аитителообразования к основным представителям грамотрицательной флоры, высеваемой из перито-неалыюго экссудата больных ОРП (рис. 4).

В связи с тем, что у больных ОРП в клинической картине преобладают выраженные признаки интоксикации и гиперергических реакций, мы в своей работе уделили пристальное внимание изучению интоксикационного синдрома и возможностей детоксикации.

На основании наших исследований можно сделать вывод об определенных закономерностях изменений биохимических показателей, а также показателей центральной гемодинамики, кислородт-ранспортной функции крови, иммунологического статуса, ПЭМ и ССЭ, ЭХ, а также нх взаимосвязи с бактериемией в зависимости от эндогенной интоксикации и фазы течения заболевания. Если фаза компенсации ОРП характеризовалась преимущественно гиперфункцией рассмотренных систем гомеостаза, то фазе декомпенсации, как правило, соответствовало их полное истощение с развитием полиорганной недостаточности. Характерно, что снижение эндоток-семии, подтвержденное ЛАЛ-тестом, у больных в фазе декомпенсации, сопровождалось значительными мембранодеструктивными эффектами, проявляющимися повышением ССЭ, эхиноцитозом, патологическим уплотнением мембран эритроцитов. Эти процессы могут быть связаны с депонированием токсичных метаболитов и эндотоксинов на мембранах клеток, что в конечном итоге проявляется выраженным нарушением их функции. Угнетение фагоцнтар-

20

15

10

Условно иммунные титры

tL

□

а

а

I II III IV v

Рис. 4. Уровень иммунитета против стафилококков и грамотрицательных палочек

у больных разлитым перитонитом. I—против золотистого стафилококка; И—против эпидермального стафилококка; III— против синегнойной палочки; IV—против клебсиеллы; V— против E.coli.. 1—здоровые; 2—больные перитонитом.

ной функции нейтрофилов и моноцитов, резкое снижение антитело-образования, истощение калликреин-кининоной системы, нарушение сродства гемоглобина к кислороду и связанное с этим снижение количества оксигемоглобина — вот только некоторые частные проявления воздействия токсичных веществ на тканевом уровне у больных ОРП с выраженным эндотоксикозом. Одновременно начальная гиперкоагуляция у больных в фазе компенсации по мере утяжеления состояния сменялась гипокоагуляцией в результате развития коагу-лопатии потребления и вторичного фибринолиза в фазе декомпенсации.

5

ЭНТЕРОДЕКОМПРЕСС11Я И КИШЕЧНЫЙ СОРБЦИОННЫЙ ДИАЛИЗ КАК ФАКТОРЫ ДЕТОКСИКАЦИИ В ИНТРАОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Внедрение различных методов дренирования тонкой кишки в практику лечения ОРП открыло новые возможности интракорпо-ралыюй детоксикации в субоперационном периоде. Опыт применения назогастралыюй интубации тонкой кишки (НГИК) у 120 больных и кишечного сорбциоппого диализа (КСД) у 46 больных позволяет нам высказать дифференцированное отношение к возможностям каждого из этих методов в лечении эндотоксикоза при ОРП. Методика кишечного сорбциоппого диализа обеспечивалась интубацией тонкой кишки с помощью зондов, адаптированных к аппарату для мониторпой очистки кишечника (AMOK). Конструктивные особенности аппарата и применяемой технологии процедуры позволяли уже на этапе интубации кишки проводить ее управляемый лаваж и дозированном режиме единовременной подачи и аспирации жидкости иод контролем за нпугрикишечным дав-

лсинсм, добиваясь при этом щадящей декомпрессии и эффективной санации тонкой кишки, а сочетание метода с последующей ЭС обеспечивало выраженное снижение эндотоксемни.

В зависимости от тяжести состояния больных и степени выраженности у них кишечной недостаточности выявлена необходимость дифференцированного подхода к применению изолированной онте-родскомпрессин с помощью НГИК или КСД. В фазе компенсации перитонита получаемый эффект детокенкацпи не выявлял существен ныл преимуществ каждого из этих методов. Однако в фазедеком-пснсацни при наличии синдрома кишечной недостаточности выполнение эптеродекомнрсссии в «чистом» виде было сопряжено с опасностью развития эндотокснческого шока с выраженными гемо-динамическими нарушениями, выявленными у целого ряда больных во время операции вслед за выполнением этой процедуры (рис. 5).

Так, при проведении энтеродекомирессии у больных ОРП в фазе декомпенсации выявлено статистически достоверное снижение как систолического, так и диастолнчсского артериального давления через 15 мин после процедуры соответственно на 35 н 34,7% по сравнению с данными, предшествующими се выполнению. Снижение артериального давления сопровождалось достоверным увеличением тахикардии.

Изучение в динамике показателей токсемии при выполнении НГИК в сопоставлении с нарушениями гемодинамики у больных ОРП в фазе декомпенсации позволило установить, что уже через 15—20 мин после процедуры в период появлении у больных неустойчивой гемодинамики наблюдается достоверный подъем всех изучавшихся показателей токсемии (табл. 2).

При этом наблюдалось повышение ИПТ, ОП, ИТ, ВНСММ соответственно на 40,4; 30,5; 57,8; 32,7 по сравнению с показателями, предшествовавшими НГИК. Обращает также на себя внимание тот факт, что КСД не сопровождался ростом токсемии, как это имело место после НГИК. Можно предположить, что наблюдавшийся всплеск токсемии, связанный с эитеродскомпрсссиен после НГИК, вызывается высвобождением из зоны микроциркуляции большого количества микроорганизмов, эндотоксинов и других токсичных продуктов, прорывом их в циркулирующую кровь из-за несостоятельности систем дстоксикации и ведущим к тяжелым гемодинами-ческим расстройствам. Сравнительный анализ показывает несомненные преимущества кишечного сорбцнонного диализа у больных ОРП перед НГИК, особенно в фазе декомпенсации, что чрезвычайно важно, так как позволяет в дальнейшем адекватно провести и закончить операцию. В то же время широкое распространение в последние годы НГИК в практике лечения перитонита должне привлечь внимание хирургов и анестезиологов к указанным проблемам, так как диктует необходимость применения при этом адекватной детокенкационной терапии.

Рис. 5. Изменения показателей гемодинамики при проведении назогастральной интубации тонкой кишки (11ГИК) и кишечного сорбционного диализа (КСД) больным ОРП во время операции. 1—систолическое АД; 2—днасталчческое АД; 3—частота пульса

Таблица 2

Динамика показателей интоксикации у больных 01'П после назогастральной интубации кишки (НГИК, 1-я группа) и кишечного сорбционного диализа (КСД, 2-я группа) во время операции

Этап иссле- 1-я группа 2-я группа

дования, показатель Фон 15 мин Оконча- Фон 15 мин Оконча-

после ние опе- после ние опе-

НГИК рации КСД рации

Фаза компенсации

ИПТ, усл.ед.

ОП, г/л

ИТ, усл.ед.

внемм,

усл.ед. Фаза декомпенсаци

35,4±2,9

24,7±1,4

766,3 ± ±128,1

0,58 ±0,06

ИПТ, усл.ед.

ОП, г/л

ИТ, усл.ед.

ВНСММ, усл.ед.

28,7±1,8

24,7±2,7

871,3± ±137,3

0,49±0,03

38,3±3,1

25,1 ± 1,6

837,8± ±132,4

0,6Э±0,07

39,4 ±1,7

29,8±2,5*

-1

1296,4± -±128,1"

0,62 ±0,02*

33,1±3,2

23,6±1,3

756,8± ±123,7

0,56±0,06

40,3 ±1,8*

32,1 ±2,6'

1374,5± ±132,7"»"

0,65±0,03®

34,9±2,7

25,1 ±1,5

757,4± ±130,4

0,57 ±0,05

29,1±1,9

24,3 ±2,4

883,7± ±131,6

0,51±0,04

35,7 ±2,5

25,9±1,7

769,7± ±132,8

0,59±0,07

32,3±1,8

25,1 ±2,5

964,1 ± ±137,9

0,53±0,03

32,7±2,6

20,4±1,6

751,2± ±137,4

0,56±0,06

28,9±1,7

2Э,9±2Г5

871,2± ±139,3

0,48 + 0,02

достоверно по отношению к фону.

* достоверно по отношению к соответствующим данным группы сравнения.

Как известно, одним из самых трудновоспроизводимых этапов детоксикации является этап химического превращения метаболитов токсинов. При этом главную роль играет гицроксилыюе окисление гидрофобных ксенобиотиков с участием цитохрома Р-450 печени, активирующего кислород. Моделирование этого этапа детоксикации стало возможным путем непрямого электрохимического окисления крови с помощью гипохлорита натрия. Метод привлек наше внимание к его использованию для интракорпоральной детоксикации организма иа «волне» токсемии после кишечной декомпрессии.

Всего ЭДО-терашш проведена 16 больным с ОРП во время операции после завершения НГИК. При этом выявлено существенное уменьшение токсемии определяемое ЛАЛ-тестом, что сопровождалось достоверным снижением ИПТ, ОП, ИТ, ВНСММ соответственно на 17,6; 25,4; 24,7; 24,6% и имело статистически значимые различия этих показателей по сравнению с фоном и группой контроля (табл. 3).

Выявленные эффекты влияния энтеродекомирессии на гемодинамику, а также выяснение их механизмов у больных ОРП в фазе декомпенсации, как и способы их адекватной коррекции, требуют решения. Патогенетически обоснованным видом такой коррекции является сочетание интубации тонкой кишки с ЭДО-тсрапией.

Альтернативным методом, представляющимся методом выбора для больных ОРП в фазе декомпенсации, является кишечный сорб-ционный диализ. Его проведение отличается меньшей травматично-стью, отсутствием эффекта рсперфузии и гемодинамических расстройств.

ВЛИЯНИЕ КИШЕЧНЫХ М СТО ДО» СОРБЦИОИНОГО ДИАЛИЗА Н РАНЕВОЙ СОРБЦИИ НА ТЕЧЕНИЕ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Наличие данных, полученных нами во время операции, подтвердивших высеваемость в гемокультурах бактероидов фрагилыюй группы, колонизирующих, как известно, преимущественно толстую кишку позволили предположить возможность бактериальной транслокации из нее неклостридиальной анаэробной флоры при ОРП. Отсутствие же в литературе достаточных сведений об изменениях проницаемости толстой кишки для эндотоксинов и недостаточную изученность этих процессов в тонкой кишке заставили нас провести экспериментальные исследования по оценке изменений в них процессов массонсреноса на фоне разлитого перитонита. В качестве маркера ВНСММ использовали краситель феноловый красный, который не синтезируется и не подвергается метаболизму в организме. При этом использовали два пути введения маркера в различные отделы кишечника и в кровь, которые позволили оценить проницаемость гистогематического барьера стенки толстой и тонкой кишки

Таблица 3

Динамика показателей интоксикации у больных ОРП после НГИК на фоне стандартной инфузиопной терапии (2-я группа) и электрохимической дстоксикацин организма (ЭДО, 1-я группа)

Показатель 2-я руппа 1-я q >уппа

После НГИК (фон) Окончание операции (станл.тер.) После НГИК (фон) Окончание операции (ЭДО)

ИПТ, усл.ед. ОП, г/л ИТ, усл.ед. ВНСММ, ед. ЛАЛ-тест +, % 39,8 ±1,7 31,6±2,4 1324,7± 128,4 0,69±0,03 100 39,5:11,8 31,4±2,5 1317,1±127,2 0,63 ±0,02 100 39,4±1,8 31,9±2,3 1296± 131,2 0,68±0,02 100 33г5±1,7* ** 23,8±2,5* 989,7± 129,6* 0,52 ±0,03* ** 50

* достоверно по отношению к фону.

*• достоверно по отношению к соответствующим данным группы сравнения.

в двух различных направлениях. Накопление маркера в крови при введении в кишку определяло степень проницаемости кишечной стенки в направлении химус — кровь. При этом зафиксирован значительный рост массопереиоса маркера (рис. 6). Если в норме его максимальное накопление зафиксировано к 60 мин, то на фоне перитонита — уже к 30-й . минуте. При этом у животных с ОРП количество маркера в крови к этому моменту превышало соответствующие показатели у интактных животных в 5,3 раза. В то же время толстокишечное введение лигносорба ограничивало поступление маркера до 47% (рис. 6).Таким образом удал ось доказать повышение всасывающей способности толстой кишки на фоне ОРП. При этом толстокишечное введение лигносорба ограничивало массоперенос фенолового красного. Аналогичные изменения проницаемости для токсичных веществ различной молекулярной массы при перитоните обнаружены нами в тонкой кишке. При этом выявлено, что нарушения барьерной функции тонкой кишки при формирующемся синдроме кишечной недостаточности наступают несколько раньше для эндотоксинов и позже для более крупных бактериальных клеток. Прослеженное при этом органное распространение эндотоксина в модели экспериментального калового перитонита при его внутрики-шечном введении, выявило преимущественное накопление эндотоксина в паренхиме печени, что подтвердило этим мнение исследователей [Жадкевич М.М., 1989; Бурпевич С.З., 1990], считающих РЭС печени основной «лабораторией» по обезвреживанию эндотоксинов.

Введение фенолового красного в кровь на фоне блокады основного пути его выведения продемонстрировало интенсивное поступление красителя в полость тонкой и толстой кишки. Так, например,

Рис. 6. Изменения концентрации фенолоного красного в сыворотке крови крыс на фоне перитоннта после КС; толстокишечное введение маркера

концентрация маркера в крови животных через 30 мин после его внугриартсриалыюго введения на фоне толстокишечного сорбцион-ного диализа уменьшалась в 7,2 раза по отношению к контрольной группе, допуская вероятность транспорта ВНСММ плазмы крови в полость как тонкой, так и толстой кишки.

Этот факт удалось подтвердить опытами со смывом красителя с сорбента, извлеченного из толстой и тонкой кишок экспериментальных животных. Сопоставление результатов, полученных в экспериментах с различными путями введения маркера, позволило обосновать существование рециркуляторного цикла массопереноса ВНСММ как в тонкой, так и в толстой кишке.

Существование такого рециркуляторного цикла создает предпосылки для управления его интенсивностью, скоростью выведения эндотоксинов из кишечника и, таким образом, позволяет влиять на интракорпоральную детоксикацию организма. Применение для этого ЭС, усиливающей выведение эндотоксинов из брюшной полости и плазмы крови в просвет тонкой кишки, подтвердило в экспериментальных условиях существование в основе этого метода механизма кишечного диализа и позволило обосновать методику сорбционного тонкокишечного диализа. При этом нами выявлены механизмы детокенцирующего влияния тонкокишечного сорбционного диализа, которые реализуют свою программу через снижение эндотоксе-мии, препятствуют истощению компонентов системы PACK, оказывают нормализующее действие на калликрсии-кининовую систему, снижают повреждающее влияние эндотокссмни на клеточные мембраны. Это приводит к уменьшению метаболической нагрузки на системы детоксикации организма и улучшают их функцию, в том

числе способствуют восстановлению функциональной активности тонкой кишки. Исходя из этого положения, а также опираясь на результаты экспериментальных исследований, обозначивших потенциальную возможность снижения эндотоксемии методами транскишечной терапии, в клинических условиях были испытаны методы как тонко-, так и толстокишечпого сорбционпого диализа, * проведенного в послеоперационном периоде.

В клинических условиях мониторный толстокишечный сорбци-онный диализ осуществляли в организованном нами специальном кабинете с помощью аппарата AMOK, обеспечивающего одновременное пульсирующее поступление жидкости (кипяченой воды) с последующей ее активной аспирацией. Этот этап процедуры обозначали как лаваж толстой кишки. Наряду с использованием в качестве перфузионпой жидкости кипяченой воды, нами было предложено применение взвеси мелкодисперсного сорбента — лигносорба. ^инвариант проведения процедуры получил название мониторного толстокишечного сорбционпого диализа (МТКСД), так как в этом случае за счет интенсивного связывания токсинов в полости толстой кишки на поверхности сорбента усиливаются диализирующие свойства кишечной стенки. При этом было зарегистрировано уменьшение эндотоксемии в группе больных с применением сорбционпого диализа, которое по своей эффективности значительно превосходило результаты, полученные при проведении толстокишечного лаважа.

Введение и отмывание полости толстой кишки кипяченой водой сопровождается выведением ее содержимого и, вероятно, незначительной части токсинов крови. Видимо, интенсивность поступления компонентов плазмы на фоне высокой проницаемости кишечной стенки столь велика, что насыщение раствора происходит достаточно быстро, и он теряет свои диализирующие свойства. При применении сорбентов процесс насыщения токсинами используемой жидкости пролонгируется за счет связывания проникающих в толстую кишку веществ на поверхность сорбента. Это ведет к падению концентрации транспортируемых веществ в применяемом растворе, тем самым поддерживая условия для выведения токсинов из крови в полость толстой кишки. Это положение убедительно подтверждает полученные экспериментальные и клинические результаты, свидетельствующие о снижении концентрации в крови некоторых токсичных веществ на фоне разлитого перитонита при проведении МТКСД в сопоставлении с мониторным толстокишечным лаважем.

Таким образом, МТКСД является эффективным методом деток-сикации при разлитом перитоните. При этом детоксицирующее действие оказывает нормализующее влияние на калликреин-кини-новую систему, препятствует истощению системы PACK, уменьшает концентрацию ВНСММ в крови, снижает метаболическую нагрузку на печень и почки, улучшая их функцию, способствует восстановлению функциональной активности тонкой кишки. В конечном итоге результатом применения МТКСД является снижение летальности в

послеоперационном периоде с 30% до 225%. Однако достигнутая результативность метода относится прежде всего к больным в фазе компенсации ОРП, где этот метод может быть применен как самостоятельный. В то же время в фазе декомпенсации при наличии синдрома выраженной кишечной, в том числе энтеральной недостаточности, изолированное применение МТКСД сопровождается временным и менее значимым улучшением, что отражает ограниченные возможности метода в этих условиях. Поиск способов повышения его эффективности заключается, на наш взглядов сочетании возможностей этого метода с активной иитсстнналыюй терапией, которая должна проводиться в интра- и заканчиваться в послеоперационном периоде.

С учетом полученных нами данных, подтверждающих существование как тонко- так и толстокишсчных факторов, формирующих синдром кишечной недостаточности у больных ОРП в фазе декомпенсации, мы считали необходимым проводить активную сорбци-оппуютерапию всего кишечника. В условиях нарушенной моторики кишки в ближайшем послеоперационном периоде это достигалось ежедневным последовательным сочетаниым применением тонко- и толстокишечного лаважа, подготавливающего кишечник к последующим сеансам сорбциоиного диализа, осуществляемого соответственно через энтсро- и толстокишсчный зонды с помощью сорбента лигносорба.

Как известно, появление гнойно-сснтичсских очагов у больных перитонитом на различных этапах их лечения способствует усугублению эндотоксикоза и неблагоприятно сказывается на результатах лечения при недостаточной их санации. В связи с этим поиск адекватных способов санации таких очагов всегда будет оставаться актуальной задачей. Применение местной и полостной сорбции у больных перитонитом при наличии таких гнойно-септических очагов оправдано с двух точек зрения. Во-первых, благодаря способности большинства сорбционных материалов адсорбировать на своей поверхности бактериальные клетки, их эндотоксины, а также продукты тканевой альтерации резко снижается возможность генерализации раневой инфекции. Во-вторых, существует возможность снижения токсемии благодаря сорбции через раневую поверхность токсичных компонентов крови. Приведенных аргументов достаточно для обоснования целесообразности применения раневой и полостной сорбции у больных с перитонитом. •

В дальнейшем представлялось необходимым выбрать оптимальный сорбент и обосновать конкретную схему его клинического применения. На основании стендовых опытов, подтвердивших высокое качество сорбции бактерий и их токсинов, токсичных ВНСММ, продуктов тканевого протсолиза, а также ориентации на отечественный препарат, выпускаемый в достаточных количествах из дешевого лнгнинового сырья, нами был выбран сорбент нолнфенан. Ориентируясь на нолучепиые в результате стендовых опытов качественные

характеристики сорбентов по динамике сорбции, мы пришли к убеждению, что в клинических условиях возникает необходимость замены сорбента в ране не позднее, чем через 18—24 ч от момента начала сорбции в связи с начинающимися в более поздние сроки процессами десорбции.

Применение методики раневой сорбции при поверхностных ранах у 74 больных перитонитом не встречало технических трудностей и при ежедневных перевязках, сопровождавшихся заменой сорбци-ониых повязок, приводило к уменьшению клинических проявлений эндогенной интоксикации при явных преимуществах течения раневого процесса по сравнению с контрольной группой больных.

Нетрадиционного решения потребовала методика полостной сорбционной терапии у больных с гнойно-некротическими панкреатитами, которые были одной из нозологических форм заболеваний, явившихся причиной ОРП. Необходимость ежедневной замены сорбирующих тампонов, которыми отграничивалась поджелудочная железа и зона ее гнойно-некротической деструкции, потребовала разработки способа, реализующего идею динамической лапаросто-мии с созданием «малой полости» в области пораженной поджелудочной железы (рационализаторское предложение № 1099 под названием «Способ лечения гнойно-некротических панкреатитов», выданное 17.10.89 г. в ЛенГИДУВе). Использование возможностей поперечной лапаростомии, сочетающей в себе элементы хирургической и сорбционной детоксикации за счет раневой полостной сорбции у 23 больных гнойно-некротическим панкреатитом, позволило снизить летальность у больных этой крайне тяжелой категории с 58,5% до)44%.

Полученные результаты применения местной и полостной сорбции позволяют заключить, что раневая и полостная сорбция с помощью полифепана, включенные на ряду с кишечным сорбцион-ным диализом в комплексную программу мер, воздействующих на очаги инфекции, являются эффективными методами иитракорпо-ралыюй детоксикации у больных с гнойными послеоперационными осложнениями разлитого перитонита и гнойно-некротического панкреатита.

Разработанная система интракорпоральной детоксикации, проводимая на фоне этиотропной антибактериальной терапии, привела к снижению летальности больных ОРП с 34,8% до 19,2%. Изолированное же применение толстокишечного сорбционного диализа в общей группе больных ОРП сопровождалось снижением летальности до 30%. Следует учесть, что единообразный подход к обоснованию и назначению антибактериальной терапии в контрольной и основной группах позволяет расценивать разницу в результатах лечения в основном из-за различия в подходах к выбору детоксикаци-онной терапии. Особенно заметное различие в результатах лечения наблюдается при сравнении традиционной и комбинированной интракорпоральной детоксикации в фазе декомпенсации перитонита,

при которой снижение летальности имело место с 73,1% в контрольной до 40,5% в основной группе больных. Если принять во внимание, что принципиальное отличие в ироводимом лечении было связано с комплексом мер, направленных на устранение синдрома кишечной недостаточности, то можно Предположить, что достигнутое улучшение результатов в этой фазе обусловлено именно этой терапией. Об этом в частости, свидетельствует снижение частоты признаков кишечной недостаточности среди умерших с 84,6% в контрольной до 46,4% в основной группе. Подтверждением данного предположения являет ся тот факт, что применен не у больных в фазе декомпенсации изолированного толстокишсчного сорбциопного диализа без эффективного воздействия на энтеральиую кишечную недостаточность не приводило к существенному снижению летальности, а в структуре танатогенеза синдром кишечной недостаточности встречался так же часто, как и в контрольной группе. Это подтверждало высказанный нами тезис о том, что метод МТКСД имеет ограниченную сферу эффективного применения, которая, в основном, относится к фазе компенсации ОРП, в которой зарегистрировано снижение летальности до 10,9% по сравнению с 20% в контрольной группе. Следует обратить внимание еще на одно обстоятельство. В фазе компенсации ОРП применение комплекса мер нитракорноральной детокенкации, включая интраоиерационнмй сорбциониый диализ, не имело существенных преимуществ в снижении летальности (9,6% против 10,9%) в сравнении с толстокишсчным сорбцнонным диализом.Это дает право допускать возможность применения последнего из названных методов в качестве альтернативного для больных ОРП в фазе компенсации, особенно в тех случаях, когда программа кишечной детокенкации по тем или иным техническим причинам оказалась нереализованной в интраопсрационном периоде.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о том, что резервы улучшения результатов лечения разлитого перитонита в значительной степени связаны с эффективностью проводимой дстоксикационной терапии. Поиск путей совершенствования интракорпоральной детокенкации и преемственности проведения этой терапии в интра- и послеоперационном периоде наряду с экстракорпоральными методами эфферентной терапии должны способствовать дальнейшему прогрессу в лечении ОРП.

ВЫВОДЫ

1. Одним из основных источников интоксикации при остром разлитом перитоните является кишечник. Нарушение его барьерной функции при этом становится патогенетической основой последующей бактериальной транслокации, инфицирования и реинфициро-вания брюшной полости. Бактерии кишечного происхождения формируют микробный спекгр крови и эндотокссмшо, что в сочетании с биологически активными веществами и веществами средней

молекулярной массы определяет степень ее токсичности. Кишечная недостаточность сопровождается глубокими нарушениями метаболизма, отражающими фазы адаптации и истощения функциональных систем у больного острым разлитым перитонитом.

2.Эндогенная интоксикация при остром разлитом перитоните — сложный многоступенчатый прогрессирующий патологический процесс, протекающий стадийно — от начальной токсемии, исходящей из первичного очага поражения, до эндотоксикоза, обусловленного тяжестью повреждения биологических мембран. Степень эхиноцитоза, сорбционная способность и проницаемость эритроци-тарных мембран — объективные интегральные критерии, отражающие выраженность эндогенной интоксикации при остром разлитом перитоните.

3. Стенка тонкой и толстой кишок в условиях острого разлитого перитонита выполняет роль диализирующей мембраны. Существующий тонко- и толстокишечный цикл рециркуляции токсичных веществ допускает возможность управления его интенсивностью, скоростью выведения эндотоксинов из кишечника, и таким образом эффективно осуществлять интракорпоральную детоксикацию организма. Применение кишечной сорбции усиливает выведение эндотоксинов из плазмы крови в просвет кишечника, что указывает на существование механизма кишечного диализа при проведении сорбции и обосновывает методику как тонко-, так и толстокишечного сорбционного диализа.

4. Кишечная недостаточность в сочетании с тяжелым эндотокси-козом у больных острым разлитым перитонитом обосновывают дополнительные требования к оперативному пособию, предусматривающие создание необходимых условий для интестинальной терапии и транскишечной детоксикации в интра- и послеоперационном периоде. Этим требованиям отвечает щадящая интубация тонкой кишки, санация и сорбционный кишечный диализ с последующей энтеродекомпрессией.

5. Выбор способа интестинальной терапии должен определяться фазой перитонита. В фазе компенсации этой цели соответствуют как кишечный сорбционный диализ, так и назогастральная интубация тонкой кишки, в то время как в фазе декомпенсации изолированное применение последней может сопровождаться «волной» эндотоксе-мии и гемодинамическими нарушениями. Применение на этом фоне электрохимической детоксикации способствует инактивации эндотоксинов и нивелирует наблюдающиеся после назогастральной интубации тонкой кишки нежелательные эффекты реперфузии. Альтернативным методом в этой фазе является интракорпоральный тонкокишечный сорбционный диализ с последующей длительной энтеродекомпрессией.

6. Проведение сочетанного тонко- и толегокишечпого сорбционного диализа в послеоперационном периоде у больных острым разлитым перитонитом в фазе декомпенсации способствует

устранению синдрома кишечной недостаточности и препятствует истощению системы регуляции агрегатного состояния крови, оказывает нормализующее действие на калликреин-киииповую, антиоксида!тт-ную, кислородфанснортпую функцию крови, способствует нормализации показателей центральной гемодинамики, осуществляет коррекцию угнетенного клеточного и гуморального звеньев иммунитета, снижает повреждающее влияние эндотоксемии на клеточные мембрзны, приводит к уменьшению метаболической нагрузки на системы детоксикации организма и улучшает их функцию, а также способствует восстановлению функциональной активности тонкой кишки.

7. Совершенствование методов экспресс-диагностики аэробной и анаэробной инфекции, а также антибиотикочувствитсльности к клинически значимым видам микроорганизмов позволяет проводить этиотроиную антибактериальную терапию, эффективность которой определяется но воздействию на очаги инфекции в брюшной полости и кишечнике, благодаря чему предотвращается избыточная траислокация бактерий через слизистую оболочку кишечника и уменьшается интенсивность ауго инфицирован ни.

8. Раневая и полостная сорбция полифспаном, включенные в комплекс методов, воздействующих па очаги послеоперационной гнойной инфекции, резко сокращают первую фазу раневого процесса,значительно уменьшают степень микробной обсемсиенности ран, интенсивно стимулируют рснаративпмс процессы в ней, повышая эффективность интракорпоралыюй детоксикации у больных острым разлитым перитонитом и гнойио-нскротнчсским панкреатитом.

9. Сочетание разработанных методов интракорпоралыюй детоксикации и последовательность их применения соответственно фазам заболевания улучшает результаты лечения и снижает летальность больных от острого разлитого перитонита с 34,8% до 19,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор обоснованной этиотропной терапии острого разлитого перитонита предполагает целесообразность проведения клииико-микробисшогическото обследования на неклостридиальную анаэробную флору по единому диагностическому алгоритму.

2. Для повышения эффективности этиологической диагностики острого разлитого перитонита целесообразно проводить микробиологические исследования с помощью строгой анаэробной техники, позволяющей установить присутствие в диагностическом материале не только неспорообразующих анаэробов, но и обеспечить высокий процент выссваемости всей микрофлоры, включая факультативно-анаэробные и аэробные микроорганизмы.

3. Для ускоренной диагностики нсклостридиальной анаэробной инфекции у больных острым разлитым перитонитом рекомендуется в качестве экспресс-методов использовать экстренную бактериоскопию и иарофазную газовую хроматографию.

4. Этиотропиая терапия перитонеалыюй инфекции должна предусматривать применение комбинаций антибактериальных препаратов для адекватного воздействия на основных представителей как аэробной, так и анаэробной микрофлоры. При этом следует учитывать выявленное иммуностимулирующее влияние левомицетика на систему мононуклеарных фагоцитов.

5. Для оценки тяжести эндогенной интоксикации, а также фазы острого разлитого перитонита с успехом могут быть применены определение степени эхиноцитоза эритроцитов, а также их сорбци-онной способности и мембранной проницаемости.

6. При наличии признаков кишечной недостаточности у больных перитонитом в фазе декомпенсации обязательными компонентами лечения энтеральной недостаточности в иитраоперационном периоде должен быть сорбционный кишечный диализ с помощью аппарата AMOK лигносорбом или другими жидкими сорбентами. При отсутствии материально-технических возможностей для ее выполнения необходимо воспользоваться одним из способов интубации и дренирования тонкой кишки. Предпочтение следует отдавать назо-гастралыюй интубации, предусматривающей раздельное дренирование кишки и желудка. Для профилактики легочных осложнений проведение зонда в тонкую кишку можно облегчить с помощью интубационной трубки большого диаметра с манжетой, раздуваемой в пищеводе.

7. При проведении энтеродекомпрессии для профилактики эндо-токсического шока ее следует комбинировать с электрохимической детоксикацией организма путем внутривенного введения гипохло-рита натрия, являющегося мощным антимикробным и детоксици-рующим средством.

8. У больных с интубацией желудочно-кишечного тракта, помимо обеспечения декомпрессии, находящийся в просвете кишечника зонд следует использовать для тоикокишечного сорбционного диализа, начиная со вторых суток послеоперационного периода. Для этого следует вводить фракционно соответствующие растворы электролитов, а в дальнейшем — сорбент лигносорб в расчете 1 г/кг массы тела больного, повторяя эту процедуру через каждые б ч и комбинируя ее 1 раз в сутки с толстокншечным сорбционным диализом.

9. Толстокишечный сорбционный диализ при этом проводится с помощью аппарата AMOK в два этапа, На первом этапе процедуры выполняется кишечный лаваж со скоростью 600—700 мл/мин при внутрикишечном давлении 14—15 мм рт.ст., па втором этапе осуществляется введение лигносорба с уменьшением скорости подачи в 2 раза. В фазе декомпенсации показан курс из 4—5 сеансов сочетапного последовательного применения тонко- и толстокингечного сорбционного диализов с интервалом между ними в 24 ч. При отсутствии аппарата AMOK процедура толстокишечного сорбционного диализа может проводиться фракционно.

10. Больным острым разлитым перитонитом в фазе компенсации можно рекомендовать проведение толстокишечного сорбцион-ного диализа курсом из 3—4 сеансов с интервалами между ними в 24 ч.

11. При наличии у больных с острым разлитым перитонитом гнойных очагов, раневой инфекции, а также при гнойно-некротических панкреатитах в комплексе интракорноральной детоксикации могут быть рекомендованы аппликационная раневая и полостная сорбция полифенаном со сменой повязок через 24 ч.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Функционально-морфологическое состояние печени при вторичных холангитах

// Всстн.хир.— 1975,- Т. 117, N9 10.- С.27-30 (соавт.: Б.И.Шулутко, М.1 ¡.Бурмистров, П.Б.Шлнмовнч, БАЗусь).

2. Наблюдение анаэробной флегмоны брюшной стенки после аппендэктомии //

Вестн.хир.— 1975 — Т. 115, № 8.— С. 127 (соавт.: О.Я.Мотус, Б.И.Филенко, О.П.Перссыпкжс).

3. Микрофлора дуоденального содержимого и пузырной желчи при заболеваниях

желчевыводищих путей // Хронические холециститы и дискинезии желчевы-водящих путей: Труды ЛСГМИ.— Т. 124,— Л.. 1979.-.С. 42-44 (соавт.:

A.Е.Якомева, В.Г.Радчснко, Б.И.Фнленко).

4. Проблемы диагностики и интенсивной терапии у пострадавших с травмой живота

на догоспитальном этапе // Неотложная специализированная помощь: Сб. научн. тр. ВПИНСП им. И.И.Джанелидзе.— Л., 1985.— С.70—73 (соавт.: МАКацадзе, О.Ю.Кузпецова).

5. Влияние сочетанного применения УФО аутокрови и гсмосорбции на агрегатное

состояние кропи и октмшюсть каллнкренн-кининовой системы при комплекс-ком лечении больных с острым панкреатитом // Тез. 4-й респ. коиф. анестезиологов и реаниматологов Казахстана.— Кустанай, 1986.— С. 31—34 (соавт«

B.Е.Марусанов, МАКацадзе, В.И.Шншнн, СЛ.Гуло, Г.С.Златин).

6. Раны: Методическое пособие для врачей-слушатслей.— Л.: ЛенГИДУВ, 1986.—

20 с. (соавт.: МАКацадзе).

7. Клиника и диагностика послеоперационных нагноений раны, вызванных неспо-

рообразующими анаэробами после хирургического вмешательства На желчных путях // Актуальные вопросы профессиональной подготовки молодых врачей флота.— Калининград, 1986,— С. 18—19 (соавт.: Я.ХДжалашев).

8. Причины летальности при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки

// Ошибки и осложнения в хирургии: Тез. научно-практ. коиф.— Новгород,

1987.— С. 3—15 (соавт.: МАКацадзе, Н.С.Газин).

9. Экспериментальное обоснование энтсросорбции полифепаном при остром пери-

тоните// Вестн.хир.— 1988,—Т. 141, №9,— С.97—98 (соавт.: ВАМихайловиЧ, МАКацадзе, АВ.Соломенников, В.ПЛсванова, Г.С.Златин, М.Т.Исмаилов).

10. ЭнтеросорСция при разлитом пернтоните // Диагностика и лечение остаых хирургических заболеваний органов брюшной полости: Сб. науч. тр. НИИСП им. И.ИДжанелидзе.—Л., 1988.— С. 124—127 (соавт.: МАКацадзе).

11. Возможности коррекции нарушений гемокоагуляцнн н кининогенезанри остром

перитоните энтеросорбцией полифепаном // Сорбенты медицинского назначения и механизмы их лечебного действия: Тез. 4-й респ. конф.— Донецк,

1988.— С. 261—262 (соавт.: МАКацадзе, А-В.Соломснников .Г.С.Златин).

12. Значение вульнеросорбции полифенаном при лечении гнойных ран // Там же.—

C. 103—104 (соавт.: Т.И.Исакова, МАКацадзе, ТА Пой ко, Э.Н.Гвоздева).

13. Серологические методы в экспресс-диагностике бактсроидных инфекций // Апуальные вопросы клинической микробиологии в иеинфекционной клинике: Тел. докл. 2-й Ьсесоюз. конф.— М., 1988.— С. 95—97 (соавт.: В.И.Кочеровец, О.И.Хлопунова, Е.Ф.Кмра).

14. Экспериментально-клинические аспекты энтеросорбции и вульнеросорбции при лечении перитонита и послеоперационных панкреатитов // Диагностика и лечение неотложных состояний.— Л.: ЛенГИДУВ, 1989,— С. 56—61 (соавт.: МАКацадзе, ГАЗрячих, Т.И.Исакова).

15. Биосинтез целлюлозы, свойства и возможности применения в медицине // Проблемы использовании целлюлозы в медицинской и микробиологической промышленности: Тез, Всес. конф.— Ташкент, 1989.— С. 10—12 (соаат.: МАКацадзе, А.К.Хрнпунов).

16. Показатели свертывающей системы крови и калликреин-кининовой системы при перитоните и их изменения под влиянием энтеросорбции // Диагностика и лечение неотложных состояний.— Л.: ЛенГИДУВ, 1989.— С. 49—52 (соавт.: Г.С.Златин).

17. Энтеросорбция и микробная проницаемость кишечной стенки при экспериментальном перитоните // Диагностика и лечение неотложных состояний,— Л.: ЛенГИДУВ, 1989,- С. 61-69 (соавт.: Н.П.Вербов).

18. Применение полифепана при лечении гнойных ран /} Вести, хир,— 1989,— Т. 144, № 8,— С. 42—45 (соавт.: МАКацадзе, Т.И.Исакова).

19. Применение полифепама при лечении гнойных ран в абдоминальной хирургии и при лечении воспалительных заболеваний /У Тез. 7-го Всероссийского съезда хирургов.—Л., 1989.— С. 56—57 (соавт.: МАКацадзе,Т.И.Исакова, ЛАСмир-нова, ВАЛипова).

20. Клинико-Микробиологическая диагностика и антибактериальная терапия анаэробных бактериальных абсцессов печени // Актуальные вопросы последипломной подготовки военных врачей. Методология и клиника: Тез. докл. конф.-М., 1990.— С. 140—141 (соавт.: Я.ХДжалашев, Г.И.Заболотнова).

21. Перитонит // Энтеросорбция / Под ред. проф. H АБелякова.—Л.: Центр сорбци-онных технологий, 1991,— С. 117—132 (соавт.: НА Беля ков, АВ.Соломенников).

22. Влияние гипохлорита натрия, полученного электрохимически, на изменение свойств клеточных мембран // Электрохимические методы в медицине: Тез. докл. респ. науч. конф.— М., 1991,— С. 13—14 (соавт.: АБ.Орлов, В.И.Кочеро-вец, Г.И.Соловьева, Е.В.Зуева).

23. Перспективы использования современных цефалоспоринов // Актуальные проблемы химиотерапии бактериальных инфекций: Тез. Всес. конф.— М., 1991.— Ч. 2.— С. 328—330 (соавт.: В.И.Кочеровец, Е.В.Сапронова, Г.Е.Гефен,

A.В.Десятова, С.П.Богословская, Н.М.Герасимов, ГАДергунова, ААМинчеко).

24. Оценка тяжести эндогенной интоксикации при перитоните у больных пожилого

н старческого возраста// Вопросы ургентной терапии и реабилитации больных пожилого и старческого возраста: Тез. докл. регионарной науч.-практ. конф.— СПб., 1992.— С. 42—44 (соавт.: МАКацадзе, Л.В. Филев, О.Г. Изотова).

25. Энтеросорбция с мониторной очисткой кишечника в лечении больных острым

панкреатитом // Актуальные проблемы неотложной медицины.— СПб., 1992,— С. 42—44 (соавт» АХ.Умеров, Ю.САндожская, КАПокровский),

26. Лигносорб — новый энтеросорбент для зондового введения, характеристика, свойства и способы применения // Эфферентные методы в медицине: Тез. Докл. Всеросс. науч. конф.— М., 1992,— С. 138—139 (соавт.: НАБеляков,

B.ПЛеванова, А-В.Соломемникое, М.Т.Исмаилов, А.Х.Умеров).

27. Колоносорбция в комплексном лечении хирургических больных // Там же,— С.

55—57 (соавт.: АВ.Соломенннков, НАБеляков, А.Х.Умеров, М.М.Малачев).

28. Колоносорбция в комплексном лечении больных разлитым перитонитом // Заболевания органов брюшной полости: Сб. научи, трудов Смоленского мед. инст.— Смоленск, 1992.— С. 130—135 (соавт.: АХ.Умеров, А.В.Соломенников, КАПокровский).

29. Диагностика острых легочных повреждений при эндотоксикоэе по гематологи-

ческим показателям // Тез. докл. 3-го Национального конгресса по болезням органов дыхания.— СПб., 1992.— С. 15—48 (соавт.: И.Н.Журавлем, НАБеляков, C.B. Оболенский).

30. Влияние энтеросорбции на активность креагишшкиначы и лактатдегндрогсназм

в миокарде крыс при экспериментальной интоксикации // Актуальные проблемы неотложной медицины.— СПб., 1992,— С. 42—44 (соант.: IIАЩербаха).

31. Прогнозирование исхода полиорганной недостаточности у больных распространенным перитонитом // Профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений н экстренной абдоминальной хирургии: Тез. докл. Пленума пробл. комиссии «Инфекция в хирурги и».— Витебск, 1992.—С. 40—41 (соазт, В.И.Ко-черовец, О.Г.Изотова).

32. Система мононуклеарных фагоцитов и влияние на нее антибиотиков и лейкоцитарного интерферона у больных острыми гнойно-деструктивными заболеваниями легких // Международные медицинские обзоры.— 1993.— Т. 1, № 2.— С, 96—100 (соант.: Л.И.Филсн, И.Н.Иолчск, М.В.Камышенцев, А-И.Тулупов, Н.Б.Жибу11т, М АКарпун, ВАДворинчикоца).

33. Мониторный толстокишсчиый сорбционный диализ в коррекции иммунодефи-

цита при распространенном перитоните // Эфферентные методы в клинике; Тез. 2-й Белорусской конф,— Минск — Могилев, 1993.— С. 63—64 (соавт.: 1I АБелякои, А.В.Соломенииков, АХ.Умеров).

34. Мониторная толстокишсчная сорбция при рахштом перитоните: Пособие для врачей.— СПб.: Изд-но МЛПО, 1993.— 16 с. (соавт.: Л-Х.Умеров, М АКацадзе, НА.Бслякон, АВ.Соломснников, ЛАФролов).

35. Электрохимическая летоксикация в комплексном лечении больных перитонитом: Пособие для врачей,— СПб.: Изд-во МАПО, 1993.— 16 с. (соапт. Кацадзе М А, Изотова О.Г.).

36. Гастрошггестинальная сорбция: анализ десятилетних исследований // Эфферентные методы в клинике: Тез. 2-й Белорусской конф.— Минск — Могилев, 1993,— С. 8—9 (соавт.: 11 АБеляхов, АВ.Соломснников). •

37. Мониторный толстокишечный диализ, дстоксикацня пшохлоритом натрия в комплексном лечении раазитого перитонита // Травма, шок, травматическая болезнь: Респ. сб. научн. тр. Ш1МИС11 им. И.ИДжапелидзе.— СПб, 1993.— С 93—100 (соапт.: АХ.Умсрои, М АКацадзе О.Г.Изого|»а,АВ.Соломенников).

38. Гипохлорит натрия в комплексном лечении бальных с перитонитом // Между-

народные медицинские обзоры.— 1993.— Т. 1, № 5.— С. 432—434 (соавт.: М АКацадзе, О.Г.Изотова, ГАЗричих).

39. Энтеросорбция и сорбцноиный кишечный диализ — методы детокенхации при

острых хирургических заболеваниях //Актуальные проблемы патофизиологии экстремальных состояний: Тез. науч. конф., поспищ. 100-лстию-со дня рождения акад. АМН СССР И.П.Петрова.—СПб., 1993.— 120 с. (соавт.: АВ.Соломен-ников, АХ.Умеров, М.М.Малачев).

40. Система мононуклеарных фагоцитов и влияние на нее антибиотиков у больных

гнойно-воспалительными заболеваниями // Диагностика, профилактика и лечение раневой инфекции в травматологии и ортопедии: Респ. сб. науч. трудов НИИ траим. и ортопед, им. Р.Р.Вредена.—СПб., 1994.— С. 16—20 (соавт.: И.В.Волчек, В.И.Кочеровец, АИ.Тулупов, Е.Б.Жибурт, Е.В.Сапронова, Г.Е.Ге-фен, АВДесятова).

41. Мониторный толстокишечный сорбционный диализ в лечении перитонита // Международные медицинские обзоры.— 1994.—Т. 2, № 1.— С. 46—49 (соапт.: ВАМихайлович, АХ.Умеров, М АКацадзе, 11 АБсляков, АВ.Соломснников).

42. Энтеросорбент лнгиосорб и способ его получения: Изобретени« № 5025978/14А (соавт.: 11 АБсляков, В.ПЛеванова, А-В.Соломенников).