Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Метаболическая коррекция про- и антиоксидантных систем при гнойном перитоните

р Г б МОСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ

ГОНЧАРЕНКО ВАДИМ НИКОЛАЕВИЧ

МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ПРО- И АНТИОКСИДАНТНЫХ СИСТЕМ ПРИ ГНОЙНОМ ПЕРИТОНИТЕ

экспериментально-клиническое исследование

специальность: 14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1997

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте.

Научный руководитель д.м.н.,профессор В.В.Струсов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Доктор медицинских наук, профессор П.И.Толстых Доктор медицинских наук, профессор В.В.Кунгурцев

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Российский университет дружбы народов

Защита диссертации состоится " " _ 1997 года

в 14 часов на заседании специализированного Ученого Совета Д .034.03.03 при Московском медицинском стоматологическом институте по адресу: 103473, Москва, ул.Делегатская, дом

20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (улица Вутетпча, дом 9а)

Автореферат разослан " "_ 1Э97г.

Ученый секретарь специализированного Совета лектор медицинских наук, профессор

Б. М. УРТАЕВ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Проблема лечения перитонита является актуальной и по настоящее время. Актуальность обусловлена несколькими основополагающими моментами:

- это одно из наиболее частых и опасных осложнений воспалительных заболеваний, травматических повреждений органов брюшной полости и оперативных вмешательств на них:

- несмотря на успехи достигнутые в диагностике и лечении гнойного перитонита (ГП) летальность при этом заболевании остается высокой и достигающей, по данным разных авторов от 37-30", в зависимости от тяжести ( Э.В.Луцевич 1939: Ерискин Б.С. 1993; Б.С.Савельев 1990; В. К. Гостищев 1993: И.А.Ерюхин 1991; Ю.А.Давыдов 1991; И.Н.Большаков 1992; Каримов Ш.И.1994, D.H.Wittman 1991; T.P.Ruedi 1992);

Проблема лечения ГП является сложной и требует ясного представления о механизмах глубоких метаболических и функциональных нарушений, развитие которых диктует необходимость выбора адекватных методов лечения.

Безусловно, что хирургическая операция являете? первым и основным методом лечения ГП, без которого вся дальнейшая терапия теряет смысл. Но одна ликвидация источника сама по себе не всегда способствует стиханию воспалительного процесса в брюшной полости. Экссудация и резорбция токсинов, продуктов метаболизма в лимфу и кровь, нередко ведет к прогрессировав™ перитонита, нарастанию перитонеального эндотокси-

коза п генерализации бактериальной инфекции (И.А.Ерюхин 1989; Д.Е.Матвеев с соавт. 1991).

Нарастающая интоксикация при перитоните вызывает нарушение окислительно-восстановительных систем, катализирующих процессы биологического окисления в тканях, что ведет к уменьшению потребления ими кислорода. Это способствует развитию тканевой гипоксии.

Установлено, что в токсической и особенно в терминальной фазах перитонита интенсификация ПОЛ происходит на фоне резкого подавления механизмов антпоксидантной защиты, что придает этому процессу нередко необратимый характер. Поэтому поиск эффективных методов коррекции про- и антиоксидантных систем в условиях гнойного перитонита остается актуальным.

В этом отношении представляет интерес препарат группы биопротекторов -милдронат, оптимизируя энергетический потенциал клетки и нормализуя процессы пероксидации, он повышает ее устойчивость, поэтому целью нашей работы была оценка эффективности применения милдроната в комплексном лечении гнойного перитонита.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработать метод коррекции процессов песекисного окисления липидов милдронатом в условиях гнойного перитонита и дать оценку его эффективности.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить особенности процессов пероксидации в различные фазы гнойного перитонита при их коррекции милдро-натом.

2. На основании морфологических и биохимических исследований обосновать целесообразность использования милд-роната в комплексном лечении гнойного перитонита.

3. Доказать возможность использования показателей ПОЛ и уровня опухолеассоциированного антигена СА-125 для оценки тяжести ГП.

4. Оценить эффективность применения милдроната в комплексном лечении ГП как биопротектора с антиоксидант-ными свойствами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании результатов экспериментальных и клинических исследований изучены особенности перекисного окисления липидов в различные фазы ГП. На основании биохимических, морфо-функцонального. морфологических исследований впервые дано экспериментальное обоснование использования препарата группы биопротекторов - милдроната. обладающего антиокси-дантными свойствами.

Впервые использован уровень опухолеассоциированого антигена СА-125 при оценке тяжести течения ГП. Проведен сравнительный анализ с уже известными методиками, экспериментально и клинически показана объективность данного показате-

ля.

Впервые экспериментально и клинически доказана эффективность использования милдроната как антиоксиданта в комплексном лечении гнойного перитонита.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Использование милдроната в комплексной терапии гнойного перитонита нормализует процессы пероксидации. снижает явления эндогенной интоксикации, что позволяет снизить летальность.

2. Опухолеассоциированный антиген СА-125 является эффективным критерием тяжести течения гнойного перитонита, что позволяет рекомендовать его в широкую клиническую практику.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Представленные в работе данные расширяют представления клиницистов о сложных механизмах активации процессов пере-кисного окисления липидов в патогенезе гнойного перитонита, позволяют выявить новые биомолекулярные закономерности течения этого процесса.что дает возможность придать комплексному лечению острого перитонита более четкую патогенетическую направленность.

Использование в патогенетической терапии гнойного перитонита антиоксиданта -милдроната позволит повысить эффективность лечения гнойного перитонита, сократит количество осложнений, летальность и продолжительность лечения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация носит экспериментально-клинический характер. Изложена на 138 странице машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 37 рисунками и 6 таблицами. Имеются ссылки на 175 работ отечественных и зарубежных авторов. Диссертация выполнена на кафедре общей хирургии стоматологического факультета ММСИ им.'Н.А.Семашко (зав. кафедрой, д.м.н., профессор С.И. Емельянов), морфологические исследования проведены на кафедре па-томорфологии ММСИ им. Н.А.Семашко (зав. кафедрой, д.м.н.. профессор Л.Б.Тарасова), биохимические и морфо-функцональные исследования выполнены на кафедре клинической биохимии ВМА им.С. М.Кирова.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В основу экспериментальной части работы положены исследования выполненные на 114 белых крысах линии И^аг.

Каловый перитонит вызывали введением 10% каловой взвеси в дозе 1.5мл/300г массы животного. Группа животных N 1 (основная группа)получала милдронат внутрибрюшинно в дозе 50мг/кг массы животного, группа N 2 получала витамин Е, как стандартный антиоксидант. в дозе 10 мг/кг массы животного внутримышечно, группа N 2( контрольная группа) получала внутрибрюшинно физиологический раствор.

Животных забивали декапитацией на 1-е, 3-е, 5-е, 7-е

сутки после инфицирования брюшной полости. Забор тонкой кишки. печени, сердца, легких, почек производили в те же сроки для морфологических и биохимических исследований.

Уровень малонового диальдегида отражает интенсивность реакций ПОЛ. имеющих принципиальное значение в цепи структурно-метаболических нарушений в условиях перитонита.

Динамика накопления МДА приведена на рис. 1.

Уровень МДА в сыворотке крови у интактных животных составил 2,8±0.20 мкмоль/л.

Обращает на себя внимание тот факт, что у животных 1-й группы (получавших милдронат) накопление МДА в динамике было значительно ниже, чем у животных других групп (1-е сутки 3.44*0,28; 3-е сутки 4,64-0,55; 5-е сутки 3,9*0,47; 7-е сутки 3,8-10,34). Максимальный уровень МДА у животных 1-й (получавших милдронат) и 2-й (получавших витамин Е. - 1-е сутки 3,45*0,31; 3-е сутки 4,99-0,54; 5-е сутки 4,7*0,51; 7-е сутки 4,37-0,49) групп отмечался на 3-е сутки экспериментального ГП и уровень МДА у животных первой группы был достоверно ниже, чем у животных второй группы.

Уровень МДА 3-й группы животных (животные с ГП без лечения) отличался выраженным прогрессирующим ростом с максимальными значениями на 5-7-е сутки и превышал показания в других группах (1-е сутки 3.9*0.34; 3-е сутки 5,43*0.59; 5-е сутки 6,56*0,72; 7-е сутки 7,51*0,86 мкМ/л) эти данные достоверно соотносятся с выживаемостью животных.в группах.

87 6

с 5

5

ы

X 4

^ 3 2 1 О

1 сутки Зсутки 5сутжи 7сутки

Рис. 1. Динамика накопления МДА в сыворотке крови у экспериментальных животных

Использование витамина Е в эксперименте еще раз убедило нас в том, что его применение снижает накопление продуктов пероксидации в условиях ГП. Однако, эффективность витамина Е была значительно ниже, чем у милдроната, что связано, вероятно, с необходимостью его длительного накопления в тканях.

Закономерная гибель энтероцитов в условиях ГП во многом определяется интенсивностью проксидантно-индуцированного протеолиза. В связи с этим представляло интерес изучить влияние лечебных эффектов милдроната на взаимосвязь процессов пероксидации и системы протеолиза в энтероцитах при ГП.

Анализ полученных данных динамики развития ГП показывает, что активность щелочных протеаз энтероцитов возрастает в 3 группе уже на первые сутки ГП и достигает максимума на 3-5 сутки, превышая нормальные значения. У животных получавших витамин Е ( группа N 2) максимум активности щелочных протеаз

Ш животные получавшие

мклдронат □ животные получавшие

витамин Е В контрольная группа

отмечался таете на 3-5 сутки, в то время как. у животных получавших милдронат - эта зависимость была иной: пик активности был менее выражен и приходился на 5 сутки, уровень щелочных протеаз (ЩП) умеренно превышал нормальные показатели (рисунок 2).

Рис. N 2. Активность щелочных протеаз энтероцитов животных с экспериментальным гнойным перитонитом

Так, протеиназная активность энтероцитов экспериментальных животных получавших милдронат составила-группа N 1: 3-е сутки 2,8 ±0,26; 5-е сутки 2,9±0.32; группа получавшая витамин Е: 3-е сутки 3.4-0,31; 5-е сутки 3.2*0.53; а в 3 группе 3-е сутки 5,8*0, 67; 5-е сутки 5,6*0,53.

Протеиназная активность интактных животных составила 1.7*0.19 мкг. гидролизированного ФТК-казеина за 1 минуту 1 мг. белка гомогената.

Известный ранее факт, что восстановленный глутати-

он (Г-БН) инактивирует радикальные соединения, взаимодействуя с 0- , конкурируя с супероксиддисмутазной, снижает токсичность ряда эндогенных метаболитов, дал основание изучить его участие в развитии ГП у экспериментальных животных.

Рис. 3. Содержание восстановленного глутатиона в сыворотке крови у животных с экспериментальным гнойным перитонитом

Как следует из полученных данных, интенсивность снижения уровня восстановленного глутатиона в первой группе была значительно ниже, чем в других группах с максимумом снижения на 3-5-е сутки, что достоверно коррелирует с выживаемостью животных. Так уровень восстановленного глутатиона в группах составил - 1 группа получавшая милдронат: 1-е сутки 27.515,1: 3-е сутки 20,3*4,5; 5-е сутки 21,2*4.2; 7-е сутки 21*5,3; 2 группа : 1-е сутки 27,214.4; 3-е сутки 18,1*4,3; 5-е 18,9*4.2; 7-е 19,615,1 ; 3 группа: 1-е сутки 26,5*4,2;

30-,

Ш контрольная группа В группа получавшая витамин Е В группа получавшая милдронат

1 сути Зсутхи

5сут*и 7сутта

3-сутки 13,613,6; 5-е сутки 13,9-3.8; 5-е сутки 14,2^3,85, мкМ/л. (рисунок 3).

Отсутствие выраженного снижения Г-БН в сыворотке крови у животных 1-й группы происходило, вероятно, за счет активации милдронатом работы гексозо-монофосфатного шунта, который является источником НАДН, НАДФН.

Таким образом, милдронат оказывая влияние на процесс восстановления глутатиона, повышает антиоксидантную емкость организма.

С помощью лазерного проточного цитометра производилась морфо-функциональная оценка энтероцитов трех групп животных:

1-я группа -контрольная , интактные крысы:

2-я группа -животные с гнойным перитонитом:

3-я группа -животные с гнойным перитонитом на фоне лечения милдронатом. Было проанализировано по 5 тыс. энтероцитов из слизистой тонкой кишки каждого животного.

Оказалось, что число энтероцитов из слизистой тонкой

кишки животных 2-й группы было резко снижено с возрастанием доли клеток с повышенной зернистостью и снижением собственной желто-зеленой люминесценции энтероцитов.

У животных 3-й группы плотность клеточной популяции и желто-зеленая люминесценция энтероцитов была близка к контрольной группе (интактные животные).

Интенсивность собственной желто-зеленой люминесценции свидетельствует о сохранении в клетках восстановленных нук-леотидов НАДН, НАДФН, окисленных флавопротеидов, фолиевой кислоты и ее производных.

На 3-й сутки гнойного перитонита интенсивность жел-

то-зеленой люминесценции составила: контрольная группа-352, 4-9,8; группа получавшая милдронат 379,5í10,2: интактные животные 391,8112,2 усл. ед.

В своей работе мы исследовали динамику изменения уровня опухолеассоциированного СА-125 в сызоротке крови у экспериментальных животных с ГП. На рисунке 4 представлены данные о величине уровня СА-125 в различные сроки гнойного перитонита у экспериментальных животных.

При анализе динамики изменения уровня СА-125 в сыворотке крови у экспериментальных животных с ГП отмечено, что уровень ракового антигена СА-125 отражает тяжесть течения ГП. коррелирует с клинико-морфологическими изменениями и другими показателями (МСМ, МДА. Г-SH).

Что было подтверждено при статистической обработке полученного материала, коэффициент корреляции (г) в основной группе между данными показателями составил:г (МДА-МСМ)-О.986, г (МСМ-СА-125)-0.92, Г (СА-125 - Г-SH) --0.776; в группе получавшей витамин Е г (МДА-МСМ)-0.94, г (МСМ-СА-125)-0.748. г(СА-125-r-SH)- -0.97; в группе контрольных животных г (МДА-МСМ)-0.321. Г (МСМ-СА-125)-0.798,Г (CA-125-r-SH) - -0.815.

Что подтверждает наши предположения, и дает возможность использовать опухолеассошироЕанный антиген СА-125 в клинической практике для оценки тяжести ГП.

Рис. 4. Уровень опухолеассоциированного антигена СА-125 в динамике гнойного перитонита у экспериментальных животных

Проведенные морфологические исследования тонкой кишки, печени, легких, сердца, почек выявили следующие особенности.

Наибольшие изменения были отмечены в стенке тонкой кишки; наряду с васкулитами в артериолах и венулах с фибринозным некрозом их стенок, определялся отек, разволокнение и воспалительная инфильтрация. В ворсинках кишки выявлялся очаговый некроз некроз и десквамация энтероцитов.

При гистологическом исследовании печени животных контрольной группе как на 3-е, так и на 5-е сутки эксперимента отмечались дистрофические изменения гепатоцитов со скоплением вакуолей жира в цитоплазме (жировой гепатоз). отдельные группы гепатоцитов были некротизированны. Сосуды были полнокровны. в капиллярах печени часто выявлялся сладж и стаз

эритроцитов. Рядом с очагами некротизированных клеток определялись гипертрофированные звездчатые ретикулоэндотелиоциты и гепатоциты, что по-видимому носит компенсаторный характер. В области триад отмечалась воспалительная инфильтрация.

В гепатоцитах животных получавших милдронат выявлялись единичные вакуоли жира в цитоплазме т. е. явления жирового гепатоза были слабо выражены, чем у животных контрольной группы. Наряду с этим регенераторные процессы в клетках печени выражались в том, что возникали крупные гепатоциты, нередко с несколькими ядрами, иногда в клетках определялись митозы. Сосуды печени были полнокровны, отмечалась пролиферация купферовских клеток.

На 5 сутки экспериментального перитонита у животных контрольной группы было отмечено, что в легких сосуды расширены, во многих из них содержатся тромбы. Очаговые кровоизлияния в просвет альвеол чередуются с отеком как в альвеолах, так и з интерстиции. Пневмонические фокусы занимают несколько сегментов. В альвеолах отмечалась десквамация аль-веолоцитов с обнажением базальнон мембраны. При элекрон-но-микроскопическом исследовании в альвеолоцитах П-го типа уменьшается количество осмиофильных телец, ответственных за выработку сурфактанта легких,некотооые из этих телец разрушены, эти изменения в клетках способствуют развитию ателектазов в легких и тем самым как бы поддерживают воспалительный процесс.

При гистологическом исследовании легких животных получавших милдронат иногда определялись фокусы ателектаза, фокусы пневмонии ни в одном из наблюдений выявлены не были.

При электронно-микроскопическом исследовании легких в единичных альвеолоцитах 11-го типа происходило разрушение осми-офильных телец, что по-видимому могло обусловить развитие ателектаза. Однако, в большинстве наблюдений альвеолоциты были без изменений.

В эксперименте по воспроизведению острого перитонита на фоне введения витамина Е мы выявили различной степени изменения во внутренних органах животных, носившие менее выраженный характер, чем в контрольной группе, но качественно отличающихся от морфологической картины при введении милдро-ната.

Однако, изменения в печени в виде жирового гепатоза на 3-5-е сутки эксперимента были сходны с теми, которые отмечались у контрольных животных, но наряду с этим регенераторные процессы проходили более бурно.

Общая характеристика клинических наблюдений

Основу клинической части работы составили материалы наблюдении и обследования 108 больных с гнойным перитонитом, лечившихся в хирургических отделениях ГКБ N 33 им.А.А.Остроумова, Щелковской ЦГБ, 29-й ГКБ. г.Москвы за период с 1994 года по настоящее время.

Группа обследованных была представлена 55-ю женщинами и 53-мя мужчинами.

Распределение наблюдаемых болыых по возрастным группам представлено на рисунке 5. Анализируя диаграмму, каких-либо характерных особенностей в возрастном составе выявить не

удается, да и в этом нет необходимости, т.к. ни половой состав, ни возрастной ценз не определяют заболеваемость перитонитом. Больше половины больных составляют пациенты работоспособного возраста, что подчеркивает социальную значимость проблемы.

Рис. 5. Возрастной состав наблюдаемых больных с гнойным перитонитом

По нашим данным наиболее частой причиной развития гнойного перитонита является острый аппендицит (30,6я), перфо-ративная язва желудка (25%). травматические повреждения ЖТ (12,9%).

Все больные в зависимости от причин возникновения перитонита были распределены на 7 групп (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных по причинам перитонита

N Причины перитонита группы больных Всего

основная контрольная

1 Деструктивный 16 17 33

аппендицит

о Деструктивный 5 6 И

холецистит

3 Перфоративная 14 13 27

язва желудка и

двенадцати-

перстной кишки 8

4 Острая кишечная 4 4

5 непроходимость 7 14

Травматические 7

повреждения ЖКТ

6 Послеоперационный 4 6 10

перитонит

7 Ущемленная грыжа 3 2 5

ИТОГО: 53 55 108

В характеристике распространен -юсти перитонита мы пользовались классификацией Ю.М. Лубенского (1983):

При анализе таблицы 2 обращает на себя внимание тот • факт, что местный перитонит наблюдался у 55 больных (50,9%).

Диффузный наблюдался у 35 больных (32, 4%), разлитой у 18 больных (16.69%).

Таблица 2

Распределение больных по Фазам течения и распространенности перитонита

Распространенность Фаза Всего

реактивн. токсическ. терминальн

Местный 53 96, 4% р 3.6% - 55 50,9%

Диффузный 8 22, 8/о 27 77. 2% - 35 32, 4%

Разлитой - 12 66, 7% 6 оЗ, 3% 18 16, 9%

Итого 61(56,4%) 65 (37,9%) 6 (5.6%) 108 100%

Этиология и распространенность перитонита представлена

в таблице 3.

Таблица 3

Этиология и распространенность перитонита

И Причины перитонита местный диф- раз-

фузный литой всего

огран неогр

1 Деструктивный аппендицит 8 19 4 2 33

/Л Деструктивный холецистит 5 2 3 1 и

3 Перф.язва желудка и 12-перст.кишки 4 12 9 2 27

4 Острая кишечная непроходимость 1 4 3 8

5 Травматические повоеждения ЖКТ — 1 10 3 14

6 Послеоперационный перитонит 2 1 3 4 10

Ущемленная грыжа - - 2 3 5

с некрозом кишки

19 36 35 18 108

ИТОГО

55 50,8% 32, 4% 16,8% 100%

В тактическом плане придерживаемся общепринятых концеп-

ций - удаление или санация источника перитонита, послеоперационная санация и дренирование брюшной полости, назоинтести-нальная интубация, лапаростомия с программированными санациями, интракорпоральная детоксикация, коррекция водно-электролитного и белкового баланса, иммунокоррекция, антибактериальная терапия. В токсической и терминальной фазе для профилактики и лечения полиорганной недостаточности используем экстракорпоральную детоксикацию.

Экспериментальные исследования, проведенные нами, убедительно подтвердили предположения о эффективности препарата группы биопротекторов-милдроната в лечении перитонита.

Милдронат вводился внутривенно в дозе 0,5 г. однократно в течении первых 5-7 суток после оперативного лечения 53-м больным, которые составили основную группу наблюдения, из них при местном перитоните 22-м, при диффузном 19-ти и разлитом 12-ти больным. Контрольная группа (55 человек) получала весь необходимый спектр лечебных мероприятий, также как и основная, но милдронат в комплексную терапию не входил.

Больным выполнялись биохимические исследования на 1-е, 3-е, 5-е, 7-е сутки послеоперационного периода. В сыворотке крови определяли уровень малонового диальдегида, молекул средней массы, восстановленного глутатиона, опухолеассоции-рованного антигена СА-125. Производился контроль температуры тела в динамике, выполнялись биохимические и клинический анализы крови.

При сравнительном анализе интенсивности накопления МДА в сыворотке крови у больных с ГП было отмечено, что его уровень прямо пропорционален распространенности процесса.

Значения исследуемых показателей у больных с различными формами перитонита приведены в таблице 4.

Таблица 4

Значения МДА, МСМ, СА-125, Г-БН у больных с различными формами перитонита

основная контрольная

1сутки 3сутки 5сутки 7сутки 1 сутки 3сутки 5сутки 7сутки

МЕСТНЫЙ ПЕРИТОНИТ

МДА 4,10,42 4, 171 0.44 3,81 0,41 3,31 0,35 5.131 0.47 5,41 0,61 4.91 0,53 3,81 0,41

МСМ СА-125 0,521 0,09 41, 35,4 0,571 0,11 45.21 6,45 0,331 0,08 40,71 7,4 0,261 0,09 38.81 5.9 0,651 0, 09 55,81 6,9 0,691 0.01 59,21 8, 1 0,391 0, 08 48, 11 7.7 0,311 0,09 41,51 5.3

Г-БН 19,21 2.9 18,91 2.6 19.31 2,3 19,71 2,8 17,71 2,7 15, 11 2.6 16,31 2,3 17,91 2.9

ДИФФУЗНЫЙ ПЕРИТОНИТ

МДА 6,71,2 6,81 1,3 5,71 1,23 4,91 1, 15 7,21 1,4 7,51 1.7 6,851 1,35 6,21 1,27

МСМ СА-125 0,661 0,08 59.71 8.6 0,711 0,09 62,51 9,4 0,691 0,078 48,71 7,4 0,381 0.05 45.61 7.2 0,871 0,08 74,81 11. 9 0,971 0, И 78.21 12, 1 0,851 0,09 66,71 8.9 0,521 0,087 59,41 8,3

Г-БН 17. 52,7 16,71 2,6 17.51 2.4 17,91 2,8 15,81 2.2 13.91 2. 1 15,91 2,97 16,51 2.7

РАЗЛИТОЙ ПЕРИТОНИТ

МДА 8,21 1,26 8,51 1.5 7,31 1.3 6.41 0,95 9 11 1.3 9,31 1,7 8,41 1,2 7, 1± 1,1

МСМ СА-125 9.80.13 97.61 12.8 1, И 0.14 108,61 13,4 0.871 0. И 89,21 10,2 0,561 0,087 62,31 7,5 0,891 0,09 119,61 16.3 0,911 0,12 126,91 18,1 0.761 0.09 103.11 12,9 0.441 0,073 81, 41 9,5

Г-БН 17. 11 2. 1 16.91 1.9 17.41 2.3 17,61 2,2 15.61 1.9 13,31 1,8 15.81 2,2 16, 11 2, 1

Интенсивность накопления МДА в сыворотке крови у больных основной и контрольной групп с местным перитонитом представлена на рисунке 6.

0.00

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки

Рис. 6. Интенсивность накопления малонового диальдегида в сыворотке крови у больных с местным перитонитом

Обращает на себя внимание тот факт, что показатели уровня МДА в сыворотке крови у больных с местным перитонитом основной группы были ниже, чем в контрольной группе. Уровень МДА в сыворотке крови здорового человека составил 2,8-3,1 мкМ/л.

Уровень МДА достоверно коррелировал с клинической картиной, лейкоцитозом, уровнем МСМ, температурой тела.

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки

Рис. 7. Уровень восстановленного глутатиона в сыворотке крови у больных с местным перитонитом

Уровень восстановленного глутатиона в сыворотке крови у больных с местным перитонитом основной группы был достоверно выше, и снижение его на 3-5 сутки послеоперационного периода было менее выражено, по сравнению с контрольной группой.

Динамика содержания уровня восстановленного глутатиона в сыворотке крови представлена на рисунке 7.

В сыворотке крови здорового человека уровень восстановленного глутатиона составил 23^1,8 мкМ/л.

Уровень опухолеассоциированного антигена СА-125 был прямо пропорционален тяжести гнойного перитонита, превышая нормальные значения (И - 30 усл. ед.) в тяжелых случаях в несколько раз.

При анализе уровня СА-125 (рис.8) было выявлено, что в случаях развития местного перитонита отмечалось его незначи-

тельное повышение на 1-3 сутки послеоперационного периода, тогда как при развитии диффузного или разлитого гнойного перитонита исходные значения были высокими, что соответствовало клинической картине, уровню МСМ, лейкоцитозу, лейкоцитарному индексу интоксикации.

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки

Рис. 8. Уровень опухолеассоциированного антигена СА-125 в сыворотке крови у больных с местным перитонитом Как видно из представленных значений уровня МДА (рисунок 9), диффузный перитонит сопровождается более интенсивным накоплением МДА, более того, исходный уровень,на первые сутки был выше, чем у больных с местными формами перитонита, а максимальные значения отмечались на 1-5 сутки.

Как видно из рисунков 9 и 10 интенсивность накопления МДА и МСМ имеет однонаправленный характер. Сравнительная характеристика динамики накопления МДА в сыворотке крови пока-

зывает, что интенсивность накопления МДА в основной группе ниже, что подтверждалось клинической картиной, температурой тела, лейкоцитозом.

Рис.9. Динамика накопления МДА в сыворотке крови у больных с диффузным перитонитом

Уровень восстановленного глутатиона снижался на 3-5-е сутки, что вероятно связано с активацией процессов перокси-дации в условиях ГП и вписывалось в картину патогенеза гнойного перитонита.

Необходимо отметить, что снижение восстановленного глутатиона в основной группе было менее выражено, что вероятно связано с активацией милдронатом процессов восстановления глутатиона (рисунок 11).

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки

Рис. 10. Динамика накопления МСМ сыворотке крови у больных с диффузным перитонитом

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки

Рис. 11. Уровень восстановленного глутатиона в сыворотке крови у больных с диффузным перитонитом

При анализе динамики изменения уровня опухолеассоцииро-

ванного антигена СА-125 в сыворотке крови у больных с диффузным перитонитом было отмечено, что исходные показатели были выше чем у больных с местными формами, а нормализация данного показателя происходила медленней (рисунок 12).

Сравнительный анализ уровня МДА, МСМ, СА-125, Г-БН показал, что их значения зависят от распространенности процесса и фазы перитонита. Разлитой перитонит сопровождался наиболее интенсивным повышением уровня МДА. МСМ. СА-125 и характеризовался интенсивным снижением восстановленного глута-тиона. Максимальные значения МДА отмечали на 1-5 сутки с дальнейшей нормализацией (рисунок 13).

Рис. 12. Уровень опухолеассоциированного антигена СА-125 в сыворотке крови у больных с диффузным перитонитом

I ; Ш контрольная группа 1 | □ основная группа

1 сутки

3 сутки 5 сутки 7 сутки

Интенсивность накопления молекул средней массы в сыворотке крови у больных с разлитым перитонитом характеризовалась высокими значениями на 1-5 сутки послеоперационного периода, что коррелировало с распространенностью процесса, клинической картиной. Милдронат стабилизируя мембраны клетки препятствовал интенсивному накоплению МСМ в сыворотке крови, что и было отмечено у больных основной группы, в которой значения МСМ были ниже, чем больных контрольной группы (рисунок 14).

1 сутки

3 сутки 5 сутки 7 сутки

Рис. 13. Динамика накопления МДА в сыворотке крови у больных с разлитым перитонитом

Отражением тяжести гнойного перитонита явился опухолеас-социированный антиген СА-125, интенсивность накопления которого коррелировало с распространенностью процесса, клинической картиной, уровнем МДА и МСМ. Разлитой перитонит характеризовался наиболее высоким уровнем СА-125, чем другие формы (рисунок 15).

В контрольная группа И основная фуппа

Рис. 14. Динамика накопления МСМ сыворотке крови у больных с разлитым перитонитом

При анализе уровня восстановленного глутатиона в условиях разлитого перитонита было отмечено, что его максимальное снижение наблюдалось на 3-5 сутки, более того, исходные значения были ниже, чем при других формах перитонита (рисунок 16).

В связи с этим, можно сделать вывод - интенсивность снижения восстановленного глутатиона находиться в прямой зависимости от распространенности процесса. Было отмечено, что в группе получавшей милдронат интенсивность снижения восстановленного глутатиона была меньшей, чем в контрольной группе.

/71

■ г1

1 супа»

3 сутки 5 сутки 7 сутки

В контрольная группа □ основная группа

Рис. 15. Уровень опухолеассоциированного антигена СА-125 в сыворотке крови у больных с разлитым перитонитом

Рис. 16. Уровень восстановленного глутатиона в сыворотке крови у больных с разлитым перитонитом

Клинические наблюдения наглядно и убедительно продемонстрировали способность милдроната значительно подавлять

явления эндогенной интоксикации, тем самым уменьшать вероятность развития легочной,печеночной и особенно энтеральной недостаточности в условиях гнойного перитонита. Нормализация уровня исследуемых показателей, по нашему мнению, объясняется активацией процессов восстановления ферментов антиоксидантной системы.

Учитывая, что одним из основным источников токсических продуктов при перитоните и синдроме кишечной недостаточности является тонкая кишка, то ингибирование ПОЛ в ее клеточных структурах служит одним из основных факторов нормализации барьерной функции ее слизистой оболочки.

Результаты нашего исследования дают основание полагать, что торможение инициации ПОЛ и прооксиданто-индуцированного протеолиза, является одним из механизмов сохранения целостности энтероцитов у больных с ГП на фоне применения милдро-ната.

Показатели летальности в исследуемых группах больных в зависимости от распространенности процессов брюшной полости представлены в таблице 5.

Рассматривать суммарные показатели летальности по разным формам перитонита бессмысленно, т.к. они не будут отражать истинное положение вещей. Анализируя данные таблицы следует отметить, что при местном перитоните в контрольной группе умер 1 пациент (3,0%) от острого инфаркта миокарда при уже разрешившемся перитоните в следствии перфорации язвы 12-ти перстной кишки.

Таблица 5

Летальность при гнойном перитоните

ФОРМА ЛЕТАЛЬНОСТЬ ВСЕГО

ОСНОВНАЯ КОНТРОЛЬНАЯ

кол-во больных/ кол-во умерших/% кол-зо больных/ кол-во умерших/ %

МЕСТНЫЙ 22/0/0% 33/1/3.0% 1 / 3%

ДИФФУЗНЫЙ 19 / 3 / 15,8% 16 / 3 / 18,75% 6/17,1%

РАЗЛИТОЙ 12 / 3 / 25% 6/2/33.3% 5/27,7%

При диффузном перитоните в обеих группах больных умерло по 3 пациента, что составило в основной группе - 15,8%, контрольной 18,75%. Непосредственными причинами смерти в основной группе больных были тромбоэмболия легочной артерии (1), острая сердечно-сосудистая недостаточность (2). В контрольной группе 2 пациента умерли от послеоперационной пневмонии, 1 больной на фоне несостоятельности швов культи 12-ти перстной кишки после резекции желудка по поводу язвенного кровотечения и развившегося послеоперационного диффузного перитонита; второй больной - на фоне деструктивного холецистита.

В третьем случае причиной смерти явилась острая почеч-но-печеночная недостаточность на фоне цирроза печени и деструктивного аппендицита.

Анализ летальности при разлитом перитоните показал, что в основной группе умерло 3 (25%), а в контрольной 2 (33,3%) больных.

Непосредственными причинами смерти больных в основной группе явились прогрессирующий пэритонит аппендикулярной этиологии (1); тромбоэмболия легочной артерии при послеоперационном перитоните в следствии несостоятельности швов при ранении толстой кишки (1); острый инфаркт миокарда при острой обтурационной кишечной непроходимости опухолевой этиологии.

В контрольной группе 1 пациент с послеоперационным перитонитом после холецистэктомии по поводу гангренозного холецистита погиб от послеоперационной пневмонии, второй больной в следствии перитонита вызванного ранением толстой кишки.

Рассматривая причины смерти в наблюдаемых группах . обращает на себя внимание тот факт, что в контрольной группе пневмония как причина смерти отмечена у 3 больных.

Кроме того, в контрольной группе больных у 8 пациентов с различными формами перитонита в послеоперационном периоде как осложнение отмечена пневмония.

В основной группе это осложнение отмечено у 2-х больных и на фоне введения милдроната пневмонию удалось достаточно быстро купировать. На наш взгляд этот факт можно интерпретировать как следствие протективного воздействия милдроната на осмиофильные тельца и митохондрии альвеолоцитов, что нормализует выработку сурфоктанта и препятствует развитию воспалительных явлений в легких в условиях ГП.

При оценке тяжести состояния мы впервые использовали уровень опухолеассоциированного антигена СА-125 в сыворотке крови. Как показали результаты наших исследований данный показатель является достоверным критерием оценки тяжести боль-

ных с ГП. Повышение уровня СА-125 является неспецифическим но, исходя из наших данных четко коррелирует с тяжестью ГП, что было подтверждено другими "классическими" критериями оценки тяжести ГП. Исходя из этого,- уровень опухолеассоции-рованного антигена СА-125 может быть использован в клинической практике для оценки тяжести больных с ГП.

Таким образом, милдронат в комплексном лечении перитонита предотвращает нарушение энергетического обмена и структурно-функциональной целостности клетки, повышает антиокси-дантный статус организма, что ведет к снижению явлений эндогенной интоксикации, и как следствие позволяет улучшить результаты лечения больных с гнойным перитонитом и сократить летальность.

ВЫВОДЫ

1. В условиях гнойного перитонита, развитие эндотокси-коза характеризуется, интенсификацией процессов ПОЛ на фоне ослабления антиоксидантной защиты, что в условиях эксперимента проявлялось, в накоплении малонового диальдегида до 9.74% ; снижении уровня восстановленного глутатиона до 11,6 мкМ/л; выраженной жировой дистрофией печени, разрушением сурфоктантпродуцирующих телец в альвеолоцитах с развитием ателектазов и пневмонических очагов в легких.

2. Механизм действия милдроната при гнойном перитоните заключается в торможении окисления жирных кислот , снижении уровня метаболитов повреждающих мембрану и сарколемму клет-

ки. стимуляции гликолиза и гексозо-монофосфатного шунта в зоне ишемии и восстановлении ферментов антиоксидантной системы, т. е. препарат обладает антиоксидантной и антигипок-сантной активностью.

3. Уровень опухолеассоциированного атигена СА-125 повышается при диффузном перитоните до 78 усл.ед, разлитом 126 усл.ед. и достоверно отражает тяжесть состояния, являясь критерием необходимости назначения милдроната.

4. Применение милдроната в комплексной терапии гнойного перитонита позволяет эффективно коррегировать процессы ПОЛ, уменьшая проявления эндогенной интоксикации и тем самым снижает летальность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Критериями активации процессов ПОЛ при ГП, требующими коррекции являются:

а) повышение уровня МДА в сыворотке крови выше 4,2 мкМ/л.;

б) снижение уровня восстановленного глутатиона в сыворотке крови до 17 мкМ/л.;

в) повышение уровня МСМ выше 0,3 усл. ед.

2. Уровень СА-125 достоверно отражает тяжесть состояния и его повышение выше 60 усл. ед. диктует назначение милдроната для коррекции процессов ПОЛ.

3. Введение милдроната рекомендуем в дозе 0,5 г. в/в однократно в течении пяти суток при диффузном перитоните и при разлитом в течении 8-10 суток до стойкого снижения показателей активации ПОЛ.

Список работ по теме диссертации

1. Перекисное окисление липидов в прогностическом аспекте послеоперационных воспалительных осложнений у хирургических больных. Итоговая конференция ВНОС BMA им. Кирова. Санкт-петербург 1993 г. с. 260.( Соавт.Гурьев А.В, Бутенко А.Б.)

2. Лабораторная диагностика ранних послеоперационных осложнений и оценка их тяжести у больных хирургического профиля. Лекарства-человеку.Харьков. 1997. с.25-27. ( Соавт. В.В.Струсов, И.Ю.Бронников, В.А.Жиленков, Э.А.Цикарева.)

3.Патоморфологическая оценка эффективности • применения милдроната при лечении экспериментального перитонита. Ле-карства-человеку. Москва. 1997. с. 415-419.(Соав. Тарасова Л. Б., Струсов В. В.)

4.Морфо-функциональная характеристика энтероцитов крыс при гнойном перитоните на фоне терапии милдронатом.. Лекарс-тва-человеку. Москва. 1997.с. 409-411.(Соавт. Струсов В.В.)

5.Влияние милдроната на активность щелочных протеаз в слизистой тонкой кишки при гнойном перитоните в эксперименте. Лекарства-человеку. Москва. 1997.с. 412-414.( Соавт.Струсов В.В. Бутенко А.Б.. Сас Е.И.)