Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Объективизация диагностики и контроля лечения пареза желудочно-кишечного тракта при разлитом перитоните

На правах рукописи

РАХМОНОВ ДЖАМАХОН АХМАДОВИЧ

ОБЪЕКТИВИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И КОНТРОЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАРЕЗА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПРИ РАЗЛИТОМ

ПЕРИТОНИТЕ

14.00.27- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3177774

Санкт-Петербург 2007

003177774

Работа выполнена на кафедре неотложной медицины ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Мирошниченко Александр Григорьевич

Борисов Александр Евгеньевич Топузов Эскандер Гафурович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова»

Защита диссертации состоится i_2008г. в «_ КГ » часов на

заседании совета Д 208 089.02 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан « в» 2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент

ГН Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Разлитой перитонит остается одним из самых частых и грозных осложнений в абдоминальной хирургии, что подтверждается высокими показателями летальности, достигающими, по данным ряда авторов, 1530%, а при некоторых его формах - 40-50% (Савельев В С , Филимонов IV! И., Гельфанд Б.Р., 1996; Шуркалин Б К., 2000, Гостищев В.К., Сажин В.П., /\вя0-венко АЛ., 2002; Ерюхин И.А., 2003) Одним из ведущих факторов, определяющих прогрессировать патофизиологических процессов при распространенном перитоните является парез желудочно-кишечного тракта, сопровождающийся нарастающими проявлениями синдрома функциональной недостаточности кишечника (Гаин Ю М., Леонович С.И, Алесеев С.А, 2001; Попова Т.С , Шестопалов А.Е., Тамазошвили Т.Ш., Лейдерман И.Н., 2002; Чадаев А П, Хрипун А.И., 2003). Последний служит одной из ведущих причин тяжести течения эндогенной интоксикации, прогрессирующего микробно-воспалительного процесса в брюшной полости и клинической реализации синдрома полиорганной дисфункции, являющихся в свою очередь непосредственными причинами неблагоприятных результатов лечения больных с распространенным перитонитом (Гельфанд Е.Б., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., 2000; Шуркалин Б К., 2000).

До настоящей времени в литературе не приведено достаточно четких объективных методов диагностики степени пареза желудочного кише^шого тракта в зависимости от фаз разлитого перитонита. Плохо прослежена зависимость результатов лечения разлитого перитонита от эффективности лечения пареза кишечника. С учетом этих факторов изучение роли паралитической непроходимости кишечника в патогенезе разлитого перитонита в зависимости от методов её лечения является одной из наиболее актуальных задач, разрешение которой будет способствовать оптимизации лечения разлитого перитонита. Объективизация функции желудочно-кишечного тракта и неинвазивного контроля лечения пареза стала возможна с тех пор как появились методики ре гистрации электрических потенциалов кишечника. Одним из этих методов ста 1а селективная электрогастроэнтероколонография. Эта методика была разработана и в дальнейшем с успехом использовалось на практике (Яковенко С .В, Смирнова В.И., Шульгина Н.М., 1996; Каримов С X, 2002; Али-Заде С Г, 2004; Амонов Ш Ш., 2006; Алимов Р.Р., 2007).

Не подлежит сомнению, что в зависимости от стадии развития пареза выбор метода лечения будет дифферинцированным, направленным в более легких случаях на стимуляцию моторики желудочного кишечного тракта, в более тя-

желых на лечение синдрома кишечной недостаточности (Чернов В.Н, Велик Б.М., и др., 1998, Решетников Е А, Башилов В.П., Ляликов В.А., 2005; Povars М., Irmejs А, Maunns U, Gardovskis J, 2003). Доказавшие свою состоятельность при легких стадиях пареза кишечника традиционные методы (сакроспинальная блокада, низкоамплитудная электростимуляция кишечника) дополняются транскишечной детоксикационной терапией, показавшими свою эффективность при целом ряде острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, сопровождаемых тяжелым парезом (Шугаев А И., Беляков Н А, и др, 1987; Мирошниченко А Г Кацадзе М.А., и др, 2000). За последние годы появились дополнительные данные об эффективности применения при разлитом перитоните препаратов для парентерального питания, одним из которых является дипепти-вен Общий смысл их применения заключается в предотвращении атрофии тонкой кишки, снижении выраженности нарушения кишечного барьера, обеспечении эндокринной, иммунной и метаболической функции, сохранность которых - необходимое условие выздоровления больного. Однако их эффект при комплексной терапии объективно ещё не оценивался.

Выбор оптимального сочетания таких методов, направленных на стимуляцию моторики желудочного кишечного тракта и транскишечную детоксика-цию организма в зависимости от фаз разлитого перитонита, представляется перспективным направлением лечения разлитого перитонита.

Цель исследования. Улучшение диагностики и результатов лечения пареза желудочно-кишечного тракта у больных с разлитым перитонитом.

Задачи исследования.

1.С помощью селективной электрогастроэнтероколонографии оценить функциональное состояние моторики желудочно-кишечного тракта при разлитом перитоните.

2.Внедрить в практику объективной диагностики фаз разлитого перитонита селективную электрогастроэнтероколонографию.

3 Объективизировать взаимосвязь между тяжестью пареза желудочно-кишечного тракта и уровнем эндогенной интоксикации.

4.0бъективно оценить результаты лечения пареза желудочно-кишечного тракта комбинированным применением низкоамплитудной электростимуляции, мони-торного толстокишечного сорбционного диализа и препарата дипептивен с помощью селективной электрогастроэнтероколонографии

Научная новизна работы.

1.Для диагностики пареза желудочно-кишечного тракта и контроля ле гения больных с разлитым перитонитом, разработан метод селективная электрогаст-роэнтероколонография в графическом и цифровом вариантах.

2.Доказано, что проведение метода селективной электрогастроэнтероколоно-графии с программным обеспечением способствует экспресс объективизации нарушений моторики желудочно-кишечного тракта при разлитом перитоните.

3 Доказано, что с помощью селективной эдектрогастроэнтероколонографии можно объективизировать фазы разлитого перитонита, что имеет значение для определения тактики ведения больного.

4.Подтверждена прямая зависимость между тяжестью пареза желудочно-кишечного тракта и эндогенной интоксикацией.

5.Установлено, что сочетанное применение мониторного толстокишечного сорбционного диализа, низкоамплитудной электростимуляции и применение препарата дипептивен, позволяет улучшить результаты лечения больных с разлитым перитонитом и снизить послеоперационную летальность.

Практическая ценность работы.

Внедрение компьютерного обеспечения методики селективной электро-гастроэнтероколонографии сделало возможным, с минимальной затратой времени, максимально объективизировать функциональное состояние моторики желудочно-кишечного тракта, что имеет значение для определения тактшси лечения больных с разлитым перитонитом на разных фазах заболевания. Разработанный метод селективной электрогастроэнтероколонографии в оцифрованном варианте позволяет не только максимально объективизировать состояние моторики желудочно-кишечного тракта, но и дополнительно дает возможность судить о фазах разлитого перитонита, что является важным звеном диагностики и дальнейшей тактики ведения, больных с разлитым перитонитом. Сочетание методов низкоамплитудной электростимуляции, мониторного толстокишечного сорбционного диализа и парентерального питания препаратом дипептивен способствовало раннему разрешению пареза желудочно-кишечного тракта »V снижению уровня эндогенной интоксикации, что позволяет использовать предлагаемую методику для улучшения результатов лечения больных с разлитым перитонитом.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.Селективная электрогастроэнтероколонография является объективным методом диагностики пареза желудочно-кишечного тракта при разлитом перитоните.

2 Имеется прямая зависимость нарушений функциональной активности желудочно-кишечного тракта и эндогенной интоксикации у больных разлитым перитонитом

3 Компьютерное обеспечение методики селективной электрогастроэнтероколо-нографии позволяет максимально быстро объективизировать не только тяжесть пареза желудочно-кишечного тракта, но и уточнить фазы разлитого перитонита.

4 Сочетанное применение мониторного толстокишечного сорбционного диализа, низкоамплитудной электростимуляции кишечника и парентерального питания препаратом дипептивен, доказанное с помощью селективной электрогаст-роэнтероколонографии, является эффективным методом лечения пареза желудочно-кишечного тракта у больных с разлитым перитонитом.

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы, а именно в определении основной идеи исследования, личном участии в проведении диагностических и лечебных мероприятий, анализе клинических наблюдений, обработке полученных данных с использованием статистической программы STATISTICA for Windows (версия 5 11).

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены на заседании кафедры неотложной медицины (ГОУ ДПО СПб МАЛО 2007г), проблемной комиссии «Хирургия и смежные специальности» (2007), на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2004; 2005; 2006,), на научно-практической конференции «Современные технологии в клинической хирургии» (СПб, 2004г), на Х-Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2005г), на Международном молодежном медицинском Конгрессе (СПбГМУ им акад. И П Павлова. СПб, 2005г), в Материалах IV-го съезда хирургов Таджикистана (Душанбе, 2005г)

Реализация результатов исследования.

Основные положение и разработки полученных в результате исследования внедрены в практическую деятельность хирургических отделений Александровской больницы СПб, как часть комплексной программы диагностики и лечения, больных с разлитым перитонитом Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс кафедры неотложной медицины ГОУ ДПО СПб МАЛО.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, 5 из них в рекомендованных журналах ВАК

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, и списка литературы Текст иллюстрирован 29 таблицами, 3 рисунками Библиографический указатель включает 237 источников, из них 163 отечественных и 74 зарубежных авторов

Общая характеристика материалов и методов исследования.

Клиническое исследование проводилось в Александровской больнице, являющейся базой кафедры неотложной медицины В период с 2005г по 2008г включительно в трех хирургических отделениях лечилось 69 больных с разлитым перитонитом, сопровождающимся парезом желудочно-кишечного тршста

Таблрца 1

Распределение больных по возрасту и полу

Возраст Количество больных

Женщины Мужчины Всего

До 29 лет 4 9 13

30-39 лет 6 5 11

40-49 лет 2 15 17

50-59 лет 4 2 6

60-69 лет 4 6 10

70 лети старше 9 3 12

Всего 29 40 69

Как показывает таблица 1, из них мужчин - 40, женщин - 29 Максимальное число больных наблюдалось в возрасте от 40 до 49 лет - 17 человек (24,63%) До 29 лет было госпитализировано всего 13 человек (18,84%), а старше 70 лет - 12 пациентов (17,39%)

Тяжесть состояния многих пациентов усугублялась различными сопутствующими заболеваниями, среди которых превалировала сердечно-сосудистая патология При анализе сроков поступления в стационар от начала заболевания

выяснилось, что до 24 часов поступило - 27 больных, 23 больных - от 24 до 72 часов, 19 больных - от 72 часов и более.

Поздняя госпитализация у всех больных обусловлена их поздним обращением за медицинской помощью.

Всем поступившим пациентам, вне зависимости от начала заболевания были выполнены экстренные операции.

Таблица 2

Распределение больных перитонитом в зависимости от источника патологического процесса

Причина перитонита Количество больных

женщины мужчины всего

Перфорация язвы желудка, 12-перстная кишка 9 18 27

Перфорация дивертикулов толстой кишки 4 3 7

Острый панкреатит 4 3 7

Острый аппендицит 7 7 14

Деструктивный холецистит 1 3 4

Тромбоз мезентериальных сосудов 1 - 1

Кишечная непроходимость 3 - 3

Закрытая травма живота с повреждением полых органов - 6 6

Всего 29 40 69

Как видно из таблицы 2, большая часть больных — 27 (39,13%) поступили с перфорациями язв желудка и 12-перстной кишки, 14 (20,28%) с острым аппендицитом, 7 (10,14%) с острым панкреатитом, у 7 больных (10,14%) наблюдалась перфорация дивертикулов толстой кишки

Работа состояла из двух частей: первая была посвящена диагностике пареза желудочно-кишечного тракта при различных фазах разлитого перитонита с помощью селективной электрогастроэнтероколонографии, вторая часть - лечению пареза желудочно-кишечного тракта при разлитом перитоните.

В первой части исследования все больные, в зависимости от фаз разлитого перитонита, были разделены на три группы: реактивная фаза была у 27 человек, токсическая у 23 человек и терминальная фаза у 19 пациентов Распределе-

ние больных по фазам перитонита производилось с использованием классификации К С. Симоняна (1971).

Во второй части все больные разлитым перитонитом были разбиты ira две группы: контрольную и основную Отличие основной группы от контро тьной состояло в принципах послеоперационной детоксикационной терапии Контрольная группа состояла из 33 человек, леченных традиционными методами (обезболивание, санация и дренирование брюшной полости, интубация кишечника, антибактериальная и детоксикационная терапия, коррекция гемодинамики, борьба с парезом кишечника)

Основную группу составили 36 человек. Эта группа состояла из двух подгрупп. Первая включала 20 пациентов, которым наряду с традиционными методами лечения применялась низкоамплитудная электростимуляция и пони-торный толстокишечный сорбционный диализ, а вторая подгруппа 16 пациентов, которым данные лечебные мероприятия дополнялись парентеральным питанием препаратом дипептивен

Толстокишечный сорбционный диализ проводился с помощью известного аппарата АМОК-2 с использованием энтеросорбента — лигносорба Методика применения, которого приведена в работах сотрудников кафедры неотложной медицины МАЛО в 1996-2002 годах.

Все показатели в группах регистрировались до операции, а также и раннем послеоперационном периоде на 1, 3-5 и 6-8 сутки Оценивались дянные общепринятого клинического обследования (жалобы, анамнез, общее сост ояние больного, температура тела, пульс, артериальное давление, изучалось состояние функциональной активности желудочно-кишечного тракта), а также лабораторные показатели: количество лейкоцитов в периферической крови, лейкоцитарный индекс интоксикации, концентрация веществ низкой и средней молекулярной массы. Общий анализ мочи, клинический и биохимический анализ крови проводили по общепринятым унифицированным методикам.

Для определения содержания в плазме крови ВНСММ была использована спектрометрическая методика (Габриелян H H и соавт. 1981) в модификации M Я Малаховой и соавт. (1987,1993) ЛИИ определялся по формуле Я.Я Кальф-Калифа (1941). Для исследования функционального состояния желудочно-кишечного тракта в до- и послеоперационном периоде был использован селективный электрогастроэнтероколонограф, который вместе с низкоамплитудным электростимулятором разработан в лаборатории кибернетики НИИ Хирургии им. А В. Вишневского РАМН в 1996г. Графические изображения (максимальная амплитуда, период сокращения и скорость уменьшения амплитуды

сигнала) впервые были оцифрованы для максимальной объективизации и ускорения процесса расшифровки данных Математическая обработка и статистическое исследование проводились в СПб институте информатики и автоматизации Российской академии наук (СПИРАН) Для стимуляции желудочного кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде применяли низкоамплитудный электростимулятор

Представление о норме показателей желудочно-кишечного тракта формировалось путем снятия гастроэнтероколонограмм в группе 20 здоровых лиц Дня применения статистических методов обработки данных был произведен перевод графического изображения гастроэнтероколонограмм в цифровое выражение у 69 больных. Статистическая обработка результатов выполнена с помощью программной системы STATISTIC A for Windows (версия 5.11). Доверительные интервалы для частотных показателей рассчитывались с использованием точного метода Фишера Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Анализ результатов проведенного исследования состоял из двух частей Первая посвящена диагностике степени пареза желудочно-кишечного тракт при различных фазах разлитого перитонита с помощью селективной электрогастро-энтероколонографии, вторая часть - лечению пареза желудочно-кишечного тракта при разлитом перитоните Результаты проведенного исследования получены на двух основных этапах выполнения работы, а именно, в до- и послеоперационном периоде.

В первой части работы обследовано 69 больных разлитым перитонитом. Диагноз был установлен на основании субъективных, объективных, клинико-лабораторных, ультразвукового, рентгенологического и лапароскопического методов исследования

При поступлении в стационар больные с разлитым перитонитом в реактивной фазе чаще всего жаловались на выраженные боли в животе, у них отмечалась рефлекторная рвота, повышение температуры тела до 38 °С, тахикардия в пределах 90-100 уд. в минуту, при этом гемодинамика всегда оставалась стабильной, АД в пределах 110/70-140/80 мм рт. ст. При осмотре живота можно было отметить незначительное вздутие, при пальпации, как правило, определялась болезненность по всему животу, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительная перитонеальная симптоматика Аускультативно выслушивалась ослабленная перистальтика Высокий лейкоцитоз с умеренным

и

содержанием палочкоядерных нейтрофилов При ультразвуковом исследовании выявляли наличие жидкости в брюшной полости, метеоризм

Лапароскопически выявляли причину перитонита, оценивали характер экссудата, увеличение объема петель тонкой и толстой кишок. В токсической фазе боли в животе были менее выраженными, сохранялось умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, вздутие живота, «шум плеска», многократная рвота токсического характера. Артериальное давление имело те нденцию к снижению, нарастала тахикардия до 120 уд. в минуту, появлялась одышка до 30 дыхательных движений в минуту В периферической крови сохранялся высокий лейкоцитоз, и нарастал палочкоядерный сдвиг ее формулы.

В терминальной фазе перитонита появлялись расстройства сознаю я, энцефалопатия, рвота с ихорозным запахом Лицо пациента зачастую было похоже на классическую маску Гиппократа. Гемодинамика была нестабильна, отмечались выраженные явления централизации кровообращения, тахикардии свыше 140 уд в минуту, одышка до 32 - 40 дыханий в минуту Живот резко вздут, болезненный при пальпации, положительные симптомы раздражения брюшины. Температура тела была снижена, в крови - выраженное повышение числа палочкоядерных нейтрофилов на фоне снижения количества лейкоцитов

Таблица 3

ПОКАЗАТЕЛИ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ РАЗНЫХ ФАЗА?;

РАЗЛИТОГО ПЕРИТОНИТА (П=69) М ± ш

Показатель Норма Реактивная фаза (п=27) Токсическая фаза (п=23) Терминальная фаза (п=19)

До операции ВНСММ: Плазма у.е. 6Д8±0,14 21,62±0,74* 30,11±2,13** 33,61±1,58*"*

ВНСММ: Эритроциты у.е. 42,3±0,7 49,57±0,40* 57,62±1,99** б1,77±1,б4«"*

ЛИИ у.е. 1,03±0,8 4,38±0,19* 5,35±0,23** 6,77±0,35***

* - при сравнении с показателями нормы (р < 0,05)

** - при сравнении с показателями нормы и реактивной фазы перитонита (р < 0,05)

*** - при сравнении с показателями нормы, реактивной и токсической фазы перитонита (р < 0,05)

Как видно из таблицы 3, до операции показатели эндогенной интоксикации (ВНСММ и ЛИИ) во всех группах достоверно (р<0,05) превышали норму. При сопоставлении клинико-лабораторных показателей эндотоксикоза ( гейко-

цитарного индекса интоксикации, веществ низкой и средней молекулярной массы) с цифровыми показателями снятых гастроэнтероколонограмм, прослежена закономерность, позволяющая утверждать, что имеется корреляционная, т. е линейная (обратная) взаимосвязь между показателями эндогенной интоксикации и степенью пареза желудочно-кишечного тракта (г = -0,32). Чем выше показатели эндогенной интоксикации, тем больше угнетение моторной функции желудочно-кишечного тракта, особенно, выражена максимальная амплитуда сокращения. С учетом корреляции между парезом желудочно-кишечного тракта и эндогенной интоксикацией, по данным СЭГЭКГ, можно судить о тяжести эндотоксикоза при различных фазах разлитого перитонита

Степень тяжести пареза желудочно-кишечного тракта, по данным селективной электрогастроэнтероколонографии, при разных фазах разлитого перитонита представлена в таблице 4.

Таблица 4

ТЯЖЕСТЬ ПАРЕЗА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПО ДАННЫМ СЕЛЕКТИВНОЙ ЭЛЕКРОГАСТРОЭНТЕРОКОЛ ОНОГРАФИИ ПРИ РАЗНЫХ ФАЗАХ РАЗЛИТОГО ПЕРИТОНИТА (П=69)

Показателя макс. ампл.сокращ. в мкВ До операции Норма (п=20) Реактивная фаза(п=27) Токсическая фаза(п=23) Терминальная фаза(п=19)

Желудок т,2±1б,б 52,38±2,36* 31,17±1,51** 21,46±1,10***

12-перстная кишка 49,69±3,2 26,96±1,13* 18,34±0,82** 12,48±0,55***

Тонкая кишка 52,0±4Д 21,42±1,47* 12,92±1,71** 7,88±0,48***

Толстая кишка 58,8±4,8 26,47±1,61* 13,55±1,22** 9,04±0,56***

* - при сравнении с показателями нормы (р < 0,05) ** - при сравнении с показателями нормы и реактивной фазы перитонита (р<0,01)

*** - при сравнении с показателями нормы, реактивной и токсической фазы перитонита (р< 0,01) мкВ-микровольт ,

У всех больных, поступивших с реактивной фазой разлитого перитонита по субъективным, объективным, клинико-лабораторным данным, а также данными ультразвукового, лапароскопического и гастроэнтероколоногрфического исследования, выявлен парез желудочно-кишечного тракта легкой степени.

На гастроэнтероколонограммах показатели максимальной амплитуды сокращения у больных с токсической фазой перитонита характеризовались сни-

жением их по сравнению с нормой и реактивной фазой и составляли: дл » желудка 31,17±1,51, для 12-перстной кишки - 18,34±0,82, для тонкой кишки -12,92±1,71, для толстой кишки - 13,55±1,22 мкВ (р<0,05).

У больных, поступивших с разлитым перитонитом в токсической фазе по данным субъективных, объективных, клинико-лабораторных, ультразвуке вым, лапароскопическим и данным гастроэнтероколонограмм была выявлена ;ред-няя степень тяжести пареза желудочно-кишечного тракта, а у больных с те рми-нальной фазой парез тяжелой степени (рис. 1).

122

мкВ

140 1

120 -

100

80

60

40

20

49 52

52

норма

реакт фаза токсич фаза термин фаза

| □ ЖЕЛУДОК И 12-ПЕРСТНАЯ КИШКА ■ ТОНКАЯ КИШКА И ТОЛСТАЯ КИШКА |

Рис.1. Максимальная амплитуда сокращения в микровольтах при разных фазах разлитого перитонита (п=69)

Вторая часть работы посвящена лечению пареза желудочно-кишечного тракта при разлитом перитоните.

Все больные (69 человек) с разлитым перитонитом были разбиты нг две группы:

- контрольную, состоящую из 33 человек, пролеченных традиционными методами такими как обезболивание, санация и дренирование брюшной полости, интубация кишечника, антибактериальная и детоксикационная терапия, а т «еже коррекция гемодинамики и борьба с парезом кишечника;

- основную, включающую в себя 36 человек, которая в свою очередь состояла из двух подгрупп: первая (20 больных), которым наряду с традиционным!- методами лечения применялась низкоамплитудная электростимуляция и мони-торный толстокишечный сорбционный диализ; вторая (16 больных), коте рым данные лечебные мероприятия дополнялись парентеральным питанием препаратом дипептивен.

При объективном исследовании на фоне выраженной тахикардии, имевшейся у больных контрольной и основной групп, у большинства пациентов контрольной группы отмечались изменения гемодинамики с падением артериального давления до 106,1 ±0,42/66,0310,46 мм. рт. ст В 1-основной подгруппе оно колебалось до 134±4,37/80+2,29 мм рт. ст, во 11-основной подгруппе в пределах 126,66±3,2/78+3,0 мм рт. ст;

Таблица 5

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ВО ВСЕХ ГРУППАХ (п=69) (М±ш)

Показатели Норма Группы До операции 1 сутки 3-5 сутки 6-8 суткя

ВНСММ Плазма у.е. 6,28+0,14 Контроль. (п=3) 29,06±1,59# 27,46+1,73* 21,56+1,67* 14,11+1,24*

1-основная подгруппа (п=20) 25.79+1,62# 22,64+1,82*** 16,43+1,14** * 9,32+0,40***

П-основная подгруппа (и=16) 28,30+2,56# 25,03+2,55*** 17,21+1,46** * 9,65+0,94***

ВНСММ Эритроциты у.е 42,3+0,7 Контроль. (п=33) 55,18+1,35# 53.13+1Д1* 49,11+1,01* 46,70±0,64*

1-основная подгруппа (Е=20) 53,74+1,34# 54,22±2,32* 47,74+2,15* 43,77±0,34** *

П-основная подгруппа (н=16) 59,34+2,88# 51,45+1,52* 45,88+0,79* 42,51+0,92** *

ЛИИ у.е. 1,03+0,8 Контроль. (п=33) 5,37+0,29* 5,62+0,32 2,85+0,16* 2,11+0,18*

1-основная подгруппа (п=20) 5Д9±0,35# 3,52+0,41 2,14+0,24*** 1,69+0,09***

П-основная подгруппа (а=16) 5,52+0,31# 3,56+0,36** 2,22+0,34*** 1,03+0,12***

# - при сравнении с показателями нормы при р < 0 05

* - при сравнении с показателями до операции и^и р < 0.05

** - при сравнении с контрольной группой при р < 0 01 *** - при сравнении с 1-основной группой при р < 0 05

Как видно из таблицы 5, показатели эндогенной интоксикации, в частности ЛИИ и ВНСММ (плазма, эритроциты) до операции во всех группах резко превышали норму

К 6-8 суткам после операции показатели эндогенной интоксикации улучшались во всех группах, однако наиболее это было заметно во 11-основной подгруппе при комбинированной терапии низкоамплитудной электростимуляпией, мониторным толстокишечным сорбционным диализом и препаратом дипепти-вен.

Таблица 6

ВЛИЯНИЕ НИЗКОАМПЛИТУДНОЙ ЭЛЕКТРОСПМУЛУИИ, МОНИТОРНОГО ТОЛСТОКИШЕЧНОГО СОРБЦИОННОГО ДИАЛИЗА и ПРЕПЕРАТА ДИПЕПТНВЕН НА ПОКАЗАТЕЛИ МАКСИМАЛЬНОЙ АМПЛИТУДЫ

СОКРАЩЕНИЯ (п—16)

Максимальная амплитуда сокращения в мкВ Норма (п=20) До применения <п=16) После применение (п=16)

Желудок 122,2±16,6 33,01±3,08* 58,2±3,80**

12-перстная кишка 49,6±ЗД 20,64±1,97* 32,17±2,09**

Тонкая кишка 52,0±4,2 16,83±2,48* 29,77±2,13**

Толстая кишка 58,8±4,8 18,17±2,68* 30,42±2,69**

* - при сравнении с показателями нормы (р < 0,01)

** - при сравнении с показателями до применения (р < 0,05)

Таким образом, с помощью гастроэнтероколонографии доказана наибольшая эффективность детоксикационной терапии в результате комбинированного применения низкоамплитудной электростимуляции, мониторного толстокишечного сорбционного диализа и препарата дипептивен у больных с парезом желудочно-кишечного тракта.

При анализе данных представленных в таблице 6, полученных с помощью селективной электрогастроэнтероколонографии в исследуемой группе больных обнаружено, что имеется статистически достоверное различие между функциональным состоянием желудочно-кишечного тракта до и после комбинированного применения низкоамплитудной электростимуляции, мониторного толстокишечного диализа и парентерального питания препаратом дипептивен (р<0,05).

Эти цифровые данные свидетельствовали о более успешном восстановлении моторной функции желудочно-кишечного тракта после комбинированного применения указанных способов, что явилось объективным критерием ее эффективности

Результаты дальнейшего исследования продемонстрировали эффективность проводимого лечения в контрольной и основной группах больных, прослеженного в ближайшем послеоперационном периоде Полученные данные свидетельствовали о том, что в первые сутки после операции, больные контрольной группы отмечали уменьшение вздутия живота, снижение или прекращение рвотного рефлекса, изменение болевых ощущений, которые переставали быть постоянными и нетерпимыми, а переходили в умеренные, тянущего характера боли. При этом у больных боли в животе сохранялись, перистальтика отсутствовала. В то время как в основных группах отмечалось улучшение общего состояния, уменьшилась дыхательная недостаточность, нормализовались цвет кожи и слизистых оболочек. Определялось уменьшение живота в объеме, сохранялась умеренная болезненность в послеоперационной ране, едва выслушивались перистальтические шумы Отмечено достоверное уменьшение тахикардии во П-основной подгруппе до 92,8± 1,22 уд. в мин., в то время как в I-основной подгруппе тахикардия сохранялась в пределах 99,52±1,16 уд. в мин. и контрольной группе до 102,96±2,77 уд в мин .

После сочетанного применения мониторного толстокишечного сорбци-онного диализа, низкоамплитудной электростимуляции и парентерального питания препаратом дипептивен в раннем послеоперационном периоде, уже к 2-3 суткам лечения полностью проходили признаки интоксикации и явления пареза В раннем послеоперационном периоде на фоне проводимой терапии имелась тенденция к снижению показателей эндогенной интоксикации, к 3-суткам, особенно во П-основной под1руппе, по сравнению с 1-основной подгруппой и контрольной группой. ЛИИ соответствовал 2,22±0,34 у е. ВНСММ. плазмы 17,21±1,46 у.е, эритроцитов 47,74±2,15 у.е., при сравнении с контрольной группой получены достоверное результаты (р<0,01). К 3-5 суткам после операции больные отмечали отсутствие вздутия живота, улучшение самочувствия, хорошее отхождение газов Беспокоили, в основном, умеренные боли в послеоперационной ране

На 6-8 стуки после операции на фоне консервативной терапии у больных контрольной группы субъективно отмечалось улучшение общего состояния, уменьшение болей в животе и объема живота, прекращение тошноты, рвоты, изменялся характер болевых ощущений, которые переставали быть тянущими Отмечалась умеренная болезненность в области послеоперационной раны. Выслушивались перистальтические шумы, отходили газы, появился стул

Отмечено более быстрое разрешение пареза желудочно-кишечного тракта в основных подгруппах (уже к 2-3 суткам) и снижение общей интоксикации,

выражающееся в снижении температурной реакции, тахикардии, стабили зации АД. К 3-5 суткам имелась лишь небольшая разница снижения показателей в I-основной подгруппе и группе сравнения, тогда как во 11-основной подгруппе, где применялась низкоамплитудная электростимуляция, мониторный толстокишечный сорбционный диализ и парентеральное питание препаратом дипеп-тивен наблюдалось отчетливое снижение показателей эндогенной интоксикации. К 6-8 суткам характерно резкое снижение показателей эндогенной интоксикации как в I, так и во П-основной подгруппах, в то время как в группе сравнения имелась тенденция к постепенному снижению показателей эндогенной интоксикации. В 1-основной подгруппе ЛИИ находился в пределах 1,6'Ш>,09 у е ВНСММ. плазма 9,65±0,94 у е., эритроциты 42,51±0,92 у.е.. Во П-основной подгруппе ЛИИ соответствовал 1,03±0,12 у.е.. ВНСММ: плазма 9,32±0,40 у е, эритроциты 43,77±0,34 у е

Улучшение общего состояния больных основной группы подтверждено при регистрации моторной функции желудочного кишечного тракта. На 1-е сутки после операции на фоне консервативной терапии была выявлена лишь небольшая разница показателей электрогастроэнтероколонограмм между основными и контрольной группами Тем не менее, отмечено достоверное увеличение максимальной амплитуды, периода сокращений и уменьшение амплитуды сигнала.

Начиная с 3-5 суток после операции на электрогастроэнтероколон!нрам-мах было выявлено улучшение показателей во П-основной подгруппе с I омби-нированным лечением, включающим дипептивен. Так, для 1-основной подгруппы они составили: для желудка - 58,2±3,80, 0,46±0,06, 39,35±3,95 11-основной подгруппы. 65,53±5,19, 0,49±0,02,45,54±2,24, для 12-перстной шшки 32,17±2,09, 0,99±0,09, 42,50±5,80, и 32,32±1,78, 1,14±0,05, 54,38±3,23, для тонкой кишки 24,78±3,17, 1,06±0,08, 20,42±1,75, и 29,77±2,13, 1,24 ±0,04, 22,11± 1,36, для толстой кишки 28,86±2,56, 1,04±0,07, 41,93±6,88, и 30,42±2,69, 1,28±0,02,58,51±3,68 (р<0,05)

К 6-8 суткам после операции показатели СЭГЭКГ приближались к норме в основных подгруппах по сравнению с контрольной группой, что проявилось увеличением максимальной амплитуды сокращения, а также повышением периода уменьшения амплитуды сигнала. Значения максимальной амплитуды, периода сокращения и периода уменьшения амплитуды сигнала, соответственно, составили для желудка 1-основной подгруппы - 61,99±6,08, 0,71 ±0,04, 45,39±3,53, П-основной подгруппы - 77,81±3,58, 0,61±0,02, 56,64±2,04 ^дя 12-перстной кишки - 35,06±1,88, 1,17±0,05, 64,87±5,34; и 39,37±1,43, 1,3()±0,02,

77,45±2,81, для тонкой кишки - 31,33±2,41, 1,19±0,10, 22,28±1,61; и 37,98±2,37, 1,53±0,04, 26,84±1,13, для толстой кишки - 38,70±2,93, 1,46±0,0б, 77,76±6,75, и 44,97±1,78, 1,65±0,04, 85,39±3,54.

Не менее значимым является тот факт, что на основании клинических и лабораторных данных, а также показателей СЭГЭКГ было выявлено более раннее снижение эндогенной интоксикации и восстановление перистальтики желудочно-кишечного тракта уже на 2-3 сутки в основных подгруппах по сравнению с контрольной группой

Это различие в результатах проводимой терапии по восстановлению максимальной амплитуды сокращений (одному из наиболее значимых показателей гастроэнтероколонограмм) было особенно заметно на 8-сутки после операции.

Снижение общей интоксикации в основных группах по сравнению с контрольной группой нашло отражение и в количестве послеоперационных осложнений, оказавших существенное влияние на исход заболевания. Структура послеоперационных осложнений отражена в таблице 7.

Таблица 7

ХАРАКТЕР И КОЛИЧЕСТВО ОСЛОЖНЕНИЙ У ВСЕХ БОЛЬНЫХ (п=69)

ХАРАКТЕР Количество осложнений

ОСЛОЖНЕНИЙ Контрольная (п=33) Основная (п=36)

1-группа 1-подгруппа Н-подгруппа

-пневмония 4 2 1

-постнекротнческие кисты 1 - -

-нагноение п/опер. раны 3 1 -

-абсцесс брюшной полости 2 1 1

-кишечные свищи 3 1 -

-равняя спаечная кишечная непроходимость 2 2 1

ВСЕГО: 15 7 3

Как видно из таблицы 7, обращает на себя внимание уменьшение количества нагноений послеоперационных ран у всех больных основной группы Так, в 1-основной подгруппе отмечен только один случай нагноения послеоперационной раны, по сравнению с контрольной группой, где было отмечено три случая. Послеоперационных пневмоний было также значительно меньше во 11-основной подгруппе. Необходимо отметить, что имеющиеся осложнения протекали у больных в основных подгруппах более благоприятно.

Таким образом, у 36 больных основной группы было отмечено 10 послеоперационных осложнений, что составило 27% и было значительно ниже, чем у больных контрольной группы (15 осложнения у 33 пациентов), что соответствовало 45%

Количество и характер послеоперационных осложнений в анализируемых группах существенным образом повлияло на снижение летальности больных в анализируемых группах по сравнению с контрольной группой, которые отражены в таблице 8

Таблица 8

АНАЛИЗ ПРИЧИН ЛЕТАЛЬНОСТИ У ВСЕХ БОЛЬНЫХ (п=69)

ПРИЧИНЫ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ Количество летальных неходов

Контрольная группа (п=33) Основная группа (п=36)

{-подгруппа (п=20) Н-подгруппа (а=16)

1. Нарастающая интоксикация 3 2 1

2ЛЗолморганная недостаточвость 4 I 1

З.ТЭЛА - 1 -

ВСЕГО: 7 4 2

Таким образом, можно заключить, что разработанные методики лечения больных разлитым перитонитом, сопровождающимся парезом кишечника, привели к существенному снижению количества осложнений с 45% до 27% в основных группах больных по сравнению с контрольной, а также летальное ги с 21,2 % до 16,6%

ВЫВОДЫ

1 Внедрение селективной электрогастроэнтероколонографии в клиничес :<ук> практику дает возможность объективно оценить не только сам факт пареза желудочно-кишечного тракта, но и фазы разлитого перитонита.

2 Использование компьютерной программы позволяет максимально упростить методику селективной элекгрогастроэнтероколонографии, объективизирован, и ускорить получение данных о функциональном состоянии желудочно-кишечного тракта при разлитом перитоните.

3 Между нарастающей эндогенной интоксикации и степени тяжести угнетения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у больных ра шитым перитонитом имеется взаимоотягощающая зависимость, которая требует комплексной патогенетической терапии.

4.Сочетанное применение мониторного толстокишечного сорбционного диализа, низкоамплитудной электростимуляции и парентерального питания препаратом дипептивен способствует оптимизации лечения больных разлитым перитонитом, что доказывается уменьшением количества осложнений с 45% до 27% и снижением летальности с 21,2% до 16,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Применение селективной электрогастроэнтероколонографии может использоваться с целью объективизации функционального состояния желудочно-кишечного тракта на этапах диагностики и лечения пареза кишечника у больных разлитым перитонитом.

2.Применение электрогастроэнтероколонографии целесообразно для уточнения различных фаз разлитого перитонита.

3.Применение электрогастроэнтероколонографии позволяет оценить восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта и может быть критерием для контроля терапии.

4 Сочетанное применение низкоамплитудной электростимуляции, парентерального питания препаратом дипептивен в сочетании с мониторным толстокишечным сорбционным диализом следует применять в комплексном лечении больных разлитым перитонитом, сопровождающимся выраженным парезом желудочно-кишечного тракта, а также эндогенной интоксикацией

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Рахмонов Д.А. Значение оценки функции кишечника для диагностики острого перитонита / Д.А.Рахмонов, С.Х.Каримов, О Г.Изотова, XIIШ Амонов // Тезисы. Санкт-Петербургские научные чтения. Международный молодежный медицинский Конгресс СПб ГМУ им. акад. И П. Павлова - СПб, - 2005 -С.85-86.

2 Рахмонов Д А Диагностика острого перитонита с помощью селективной электрогастроэнтероколонографии / Д.А. Рахмонов, С.Х Каримов, Ш.Ш. Амонов, Р.Р.Алимов, И.З.Патараиа // Всероссийская конференция «Актуальные вопросы современной хирургии», посвященная 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов. Астра-хань.-2006 -С 77.

3. Мирошниченко А Г. Ранняя диагностика пареза кишечника при разлитом перитоните / А.Г Мирошниченко, М.А Кацадзе, Д.А Рахмонов, С.Х Каримов, Е Ю. Калинин, Ш Ш. Амонов, И 3. Патараиа // Современные тех-

нологии в хирургии. Сборник научных трудов к Юбилейной конферен ции, посвященной 120-летию кафедры хирургии им. Н Д. Монастырского СПб МАЛО и 10-летию центра неотложной эндовидеохирургии Алексан дровской больницы СП6.-2006 -С 180-182.

4. Рахмонов Д А. Значение оценки функции кишечника для ранней диагно стики разлитого перитонита / Д.А.Рахмонов, С.Х Каримов, Ш Ш Амонов, И.З Патараиа // Конференция, посвященная 145-летию ФГУ «Северо западный окружной медицинский центр Федерального агенства по здра воохранению и социальному развитию», Современные диагностические и лечебные технологии в монопрофильной клинике Санкт-Петербург 2006.-С 148-149.

5 Амонов ШШ Ранняя диагностика разных форм острого панкреатита <помощью селективного электрогастроэнтероколонографа / III ИТ Амонов, С Х.Каримов, Д.А.Рахмонов // Конференция, посвященная 145-летию ФГУ «Северо-западный окружной медицинский центр Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию», Современные диагностические и лечебные технологии в монопрофильной клинике Санкт-Петербург-2006.-С. 11-12.

6 Амонов Ш.Ш. Ранняя диагностика пареза кишечника при остром панкреатите / В. А. Михайлович, А.Г Мирошниченко, М А.Кацадзе, С.Ф.Свиньин, В.А.Кащенко, М М Нахумов, Ш.Ш Амонов, С.Х Каримов, С.ГАпи-Заде, Р.Р Алимов, Д.А.Рахмонов // Сб. тезисов Всероссийской науч пракг. конф. с международным участием «Современные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии. СПбГМУ.,-

2004.-С 102-103.

7. Каримов С.Х. Диагностика и лечение пареза кишечника при остром панкреатите /С.Х.Каримов, А Г.Мирошниченко, М.А.Кацадзе, К.ГКубачев, Г.А.Зрячих, ОГЛзотова, ЕЮ Калинин, Ш.Ш. Амонов, ДА. Рахмонов, Р.Р Алимов // Вестник хирургии им И.И. Грекова. - 2007. - №2,- С.35-39

8. Амонов Ш.Ш. Диагностика и лечение пареза кишечника при остром панкреатите путем низкоамплитудной электростимуляции и мониторного толстокишечного сорбционного диализа / ШШ Амонов, СХ.Каримов, Д.А.Рахмонов // Здравоохранение Таджикистана им. Абуали ибн Сино -

2005.- №3.- С.42-44.

9 Амонов Ш.Ш. Применение селективного электрогастроэнтероколонографа для диагностики пареза кишечника при остром панкреатите /ШШ. Амонов, С.Х Каримов, Д А Рахмонов, Р Р.Алимов // Тезисы докладов X

Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине» Казань ,-2005. - С.239.

ЮАмонов Ш.Ш Электрогастроэнтероколонография в диагностике пареза кишечника при панкреатогенном перитоните / Ш.Ш.Амонов, А.Г.Мирошниченко, С Х.Каримов, М А Кацадзе, Д.А.Рахмонов, РР Алимов // 1У-й Всероссийский научно-практическая конференция РАСХИ, «Абдоминальная хирургическая инфекция». Москва., - 2005. -№5.- С 25

11 Мирошниченко А.Г Программная селективная электрогастроэнтероко-лонография в диагностике пареза кишечника и форм острого панкреатита / А Г Мирошниченко, М.А.Кацадзе, Е Ю.Калинин, Ш.Ш.Амонов, С Х.Каримов, Д. А. Рахмонов, Р.Р. Алимов, И.З.Патараиа // Вестник хирургии им. И.И. Грекова - 2006 - №6.- С 143.

12.Амонов Ш.Ш Неинвазивный способ диагностики форм острого панкреатита /А Г Мирошниченко, М.А. Кацадзе, Ш.Ш. Амонов, С.Х Каримов, ЕЛОЛСалинин, Г А. Зрячих, О.Г. Изотова, Д А Рахмонов, Р.Р. Алимов, И.З Патарая // Современные технологии в хирургии. Сборник научных трудов к Юбилейной конференции, посвященной 120-летию кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского СПб МАЛО и 10-летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы СП6-2006.-С.176-180

13 Алимов РР Парез кишечника при панкреатогенном перитоните / Р.Р Алимов, О.Г.Изотова, С.Х.Каримов, Ш.Ш.Амонов, Д.А Рахмонов, И З.Патараиа // Скорая медицинская помощь.-2006.-Т 7, №2.-С.60-61.

14 Мирошниченко А Г. Ранняя диагностика пареза желудочно-кишечного тракта при разлитом перитоните методом селективной электогастоэнте-роколонографии /А.Г Мирошниченко, МА.Кацадзе, Е Ю.Калинин, ДА. Рахмонов, С.Х.Каримов, Ш.Ш Амонов, И.З Патараиа // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2006 -№6.-С.142.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление,

AMOK - автоматическая мониторная очистка кишечника,

ВНСММ - вещества низкой и средней молекулярной массы;

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт;

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации,

МТКСД - мониторный толстокишечный сорбционный диализ,

СКН - синдром кишечной недостаточности;

СЭГЭКГ - селективная электрогастроэнтероколонография;

Подписано в печать 07.12.07 г. Тормат 60x84 1/16.

Объем l.O п.л. Тираж ЮО экз. Заказ 454.

Типография "СПйМАПО" 19Ю15,СГ?6.,ул.Кирочная д. 41

Актуальность темы. Разлитой перитонит остается одним из самых частых и грозных осложнений в абдоминальной хирургии, что подтверждается высокими показателями летальности, достигающими, по данным ряда авторов, 15-30%, а при некоторых его формах - 40-50% (Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., 1996; Шуркалин Б.К., 2000; Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко A.JL, 2002; Ерюхин И.А., 2003).

Можно считать, доказанным, что моторно-эвакуаторные нарушения функции желудочно-кишечного тракта служат одной из главных причин возникновения синдрома функциональной недостаточности кишечника, приводящей к прогрессивно нарастающей тяжелой эндогенной интоксикации, глубоким нарушениям жизненно важных функций организма и резкому снижению компенсаторных и защитных механизмов, влияющих на летальность при разлитом перитоните (Савельев B.C., Кубышкин В.А., 2000; Гаин Ю.М., Лео-нович С.И., Алексеев С.А., 2001; Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тамазашви-ли Т.Ш., Лейдерман И.Н., 2002; Магомедов.М.Р., 2003; Чадаев А.П, Хрипун А.И., 2003; Малков И.С., Зайнутдинов A.M., и др. 2004).

В связи с этим особую значимость приобретают поиски новых методов, сочетающих в себе возможность улучшения диагностической программы, нарушений моторной функции кишечника, а также детоксикации организма. Среди этих методов, доказавших свою эффективность при целом ряде острых хирургических заболеваний-органов брюшной полости, сопровождающихся парезом, мониторный толстокишечный сорбционный диализ, является одним из наиболее перспективных интракорпоральных методов детоксикации организма (Мирошниченко А.Г., Кацадзе М.А., и др. 2000).

На основании литературных данных, указывающих на позитивную роль мониторного толстокишечного сорбционного диализа в лечении парезов желудочно-кишечного тракта, можно было предположить, что применение этого метода в сочетании с парентеральным питанием препаратом дипептивен и низкоамплитудной электростимуляцией кишечника позволит значительно улучшить моторику желудочно-кишечного тракта и будет способствовать, тем самым, общей детоксикации организма.

Доказательствами эффективности предложенной схемы лечения могли бы стать не только субъективные ощущения больных и врача; но и объективные методы контроля за улучшением функции разных отделов желудочно-кишечного тракта. Одним из таких неинвазивных методов изучения и кон-троля-моторной-функции желудочно-кишечного-тракта,-доказавших-свою-перспективность, стал метод селективной электрогастроэнтероколонографии, разработанный в Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН (Яковен-ко С.В., Смирнова В.И., Шульгина Н.М., 1996). Эта методика, путем преобразования графических кривых на «язык» цифр с помощью компьютерной, технологии, может способствовать объективизации эффективности лечения больных с парезом желудочно-кишечного тракта при разлитом перитоните.

В литературе не приводится достаточно четких объективных методов-диагностики тяжести пареза желудочно-кишечного тракта при различных фазах течения разлитого перитонита и плохо прослежена динамика улучшения функции кишечника в результате лечения этого осложнения. С учетом этих факторов применение новых методов объективизации функционального состояния желудочно-кишечного тракта при различных фазах разлитого перитонита и новых комплексных видов лечения, включающих в себя сорбци-онные методы и раннее парентеральное питание является , одной из-наиболее актуальных задач оптимизации лечения разлитого перитонита.

Цель исследования

Основной целью работы является улучшение диагностики и результатов лечения пареза желудочно-кишечного тракта у больных с разлитым перитонитом.

Задачи исследования

1.С помощью селективной электрогастроэнтероколонографии оценить функциональное состояние моторики желудочно-кишечного тракта при разлитом перитоните.

2.Внедрить в практику объективной диагностики фаз разлитого перитонита селективную электрогастроэнтероколонографию.

3.Объективизировать взаимосвязь между тяжестью пареза желудочнокишечного тракта-и-уровнем эндогенной-интоксикации.——

4,Объективно оценить результаты лечения пареза желудочно-кишечного тракта комбинированным применением низкоамплитудной электростимуляции, мониторного толстокишечного сорбционного диализа и препарата ди-пептивен с помощью селективной электрогастроэнтероколонографии.

Научная новизна исследования

1.Для диагностики пареза желудочно-кишечного тракта и контроля-лечения больных с разлитым перитонитом, разработан метод селективной электрога-строэнтероколонографии в графическом и цифровом вариантах.

2.Доказано, что проведение метода селективной электрогастроэнтероколоно-графии с программным обеспечением способствует экспресс объективизации нарушений моторики желудочно-кишечного тракта при разлитом перитоните.

3.Доказано, что с помощью селективной электрогастроэнтероколонографии можно объективизировать фазы разлитого перитонита, что имеет значение для определения тактики ведения больного.

4.Подтверждена прямая зависимость между тяжестью пареза желудочно-кишечного тракта и эндогенной интоксикацией.

5.Установлено, что сочетанное применение мониторного толстокишечного сорбционного диализа, низкоамплитудной электростимуляции и препарата дипептивен, позволяет улучшить результаты лечения больных с разлитым перитонитом и снизить послеоперационную летальность.

Практическая ценность работы.

Внедрение компьютерного обеспечения методики селективной элек-трогастроэнтероколонографии сделало возможным, с минимальной затратой времени, максимально объективизировать функциональное состояние моторики желудочно-кишечного тракта, что имеет значение для определения тактики лечения больных с разлитым перитонитом на разных фазах заболевания. Разработанный метод селективной электрогастроэнтероколонографии воцифрованном-варианте-позволяет-не-только-максимально-объективизиро-вать состояние моторики желудочно-кишечного тракта, но и судить о фазах разлитого перитонита, что является важным звеном диагностики и. дальнейшей тактики ведения больных с разлитым перитонитом.

Сочетание методов низкоамплитудной электростимуляции, мониторно-го толстокишечного сорбционного диализа и парентерального питания препаратом дипептивен способствовало раннему разрешению пареза желудочно-кишечного тракта и снижению уровня эндогенной интоксикации, что позволяет использовать предлагаемую методику для улучшения результатов лечения больных с разлитым перитонитом.

Основные положения, выносимые на защиту.

1 .Селективная электрогастроэнтероколонография является объективным методом диагностики пареза желудочно-кишечного тракта при разлитом перитоните.

2.Имеется прямая зависимость нарушений функциональной активности -желудочно-кишечного тракта и эндогенной интоксикации у больных разлитым перитонитом.

3.Компьютерное обеспечение методики селективной электрогастроэнтероко-лонографии позволяет максимально быстро объективизировать не только тяжесть пареза желудочно-кишечного тракта, но и уточнить фазы разлитого перитонита.

4.Сочетанное применение мониторного толстокишечного сорбционного диализа, низкоамплитудной; элёктростимуляции кишечника и парентерального питания препаратом дипептивен, доказанное с помощью селективной элек-трогастроэнтероколонографии, является эффективным методом лечения пареза желудочно-кишечного тракта у больных с разлитым перитонитом.

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы, а именно в определении^ основной идеи исследования; личном участии в проведении диагностических: и лечебных мероприятий; анализе клинических наблюдений", обработке полученных данных с использованием статистической программы STATISTIC А for Windows (версия 5.11).

Апробация работы.

Основные положения диссертационной: работы доложены; на заседании; кафедры неотложной медицины (ГОУ ДПО СПб МАЛО 2007г), проблемной комиссии «Хирургия» и смежные специальности» (2007), на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2004; 2005; 2006), на научно-практической конференции «Современные технологии: В; клинической хирургии» (СПб, 2004г), на Х-Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2005г), на Международном; молодежном медицинском? Конгрессе (СПбРМУ им; акад. ИЛ.Павлова. СПб, 2005г), в Материалах IV-ro съезда хирургов Таджикистана (Душанбе, 2005г).

Структура и объем диссертации;

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, и

107 ВЫВОДЫ

1.Внедрение селективной электрогастроэнтероколонографии в клиническую практику дает возможность объективно оценить не только сам факт пареза желудочно-кишечного тракта, но и фазы разлитого перитонита.

2.Использование компьютерной программы позволяет максимально упростить методику селективной электрогастроэнтероколонографии, объективизировать и ускорить получение данных о функциональном состоянии желудочно-кишечного тракта при разлитом перитоните.

3.Между нарастающей эндогенной интоксикации и степени тяжести угнетения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у больных разлитым перитонитом имеется взаимоотягощающая зависимость, которая требует комплексной патогенетической терапии.

4.Сочетанное применение мониторного толстокишечного сорбционного диализа, низкоамплитудной электростимуляции и парентерального питания препаратом дипептивен способствует оптимизации лечения больных разлитым перитонитом, что доказывается уменьшением количества осложнений с 45% до 27% и снижением летальности с 21,2% до 16,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Применение селективной электрогастроэнтероколонографии может использоваться с целью объективизации функционального состояния желудочно-кишечного тракта на этапах диагностики и лечения пареза кишечника у больных разлитым перитонитом.

2.Применение электрогастроэнтероколонографии целесообразно для уточнения различных фаз разлитого перитонита.

ЗЛрименениеэлектрогастроэнтероколонографии позволяет оценить восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта и может быть критерием для контроля терапии.

4.Сочетанное применение низкоамплитудной электростимуляции, парентерального питания препаратом дипептивен в сочетании с мониторным толстокишечным сорбционным диализом следует применять в комплексном лечении больных разлитым перитонитом, сопровождающимся выраженным парезом желудочно-кишечного тракта, а также эндогенной интоксикацией.

109