Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Интрагастральный протеолиз у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и после ваготомии

Я 0 6 9 2! ■

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ имени С. М. КИРОВА

На правах рукописи

Ш МЫ КО В Юрий Яковлевич

ИНТРАГАСТРАЛЬНЫЙ ПРОТЕОЛИЗ У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ И ПОСЛЕ ВАГОТОМИИ

14.00.27 —ХИРУРГИЯ

АВТО РЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1992

Работа выполнена в Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии имени С. М. Кирова.

Научный руководитель — доктор медицинских наук профессор А. И. НЕЧАИ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор ЗУБАРЕВ П. Н. доктор медицинских наук профессор КОВАЛЬЧУК В. И.

Ведущая организация: Санкт-Петербургский медицинский институт имени академика И. П. Павлова.

Защита состоится « / , 06 19 ода в часов

на заседании специализированного совета Д 106.03.04 Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии имени С. М. Кирова (194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке-ВМедА имени С. М. Кирова.

Автореферат разослан ^^¿года

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук профессор А. И. ГРИЦАНОВ

.-.Г-З у Л

- 1 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Язвенная болезнь двенадцатиперстной

кишки относится к числу широко распространенных заболеваний и по данным многих авторов в развитых странах она определяется у 10Х взрослого населения (Дорофеев Г. И. , Успенский ЕМ. ,1984).

Возникновение язвенной болезни связывается с несоответствием кислотно-пептического фактора агрессии желудочного сока и защитных возможностей слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (Василенко и др. ,1987). В.этом плане наиболее исследованы процессы секреции соляной кислоты и их регуляция. Главенствующая роль кислотопродукции в патогенезе дуоденальной язвы считается общепризнанной. В хирургической практике уровень кислой желудочной секреции, как известно, учитывается при выборе способа оперативного лечения (ваготомии или резекции желудка) у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК). Однако, кроме соляной кислоты имеется и другая часть кислотно-пептического фактора агрессии - пепсин, важность которого признают многие авторы, но значение которого менее изучено. По экспериментальным данным А. ВаггИа! а1 а1. ,1980, установлено, что пептические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки не возникают, если в желудочном соке отсутствует пепсин.

интрагастрального протеолиза (ИГП)(Е А. Горшков, 1977 - 1980). Е тоже время некоторые авторы не отмечают существенных отличий активности пепсинов у больных ЯБДК и здоровых. Сообщения о клиническом течении ЯБДК и активности ИГП у неоперированных больных и сведения о протеолизе в желудке больных, подвергнутых оперативному лечению единичны. Совсем не изучен вопрос о возможном прогностическом значении показателей ИГП при использовании того или иного метода лечения больных ЯБДК

Малый интерес к состоянию протеолитической активности в желудке у больных ЯБДК и противоречивость публикуемых данных во многом связаны, как показывает анализ литературных материалов, с отсутствием достаточно надежных методик определения

уровня активности пепсинов в желудке. Наиболее простой способ определения скорости протеолиза был предложен С. Г. Метта (1889), модифицированный' В. А. Горшковым (.1971). Суть метода состоит в использовании для определения скорости лротеолити-

У больных ЯБДК, как правило, обнаруживается высокий уровень

ческой активности отрезков' полиэтиленовых трубочек с коагулированным яичным белком, размещаемых в желудке и двенадцатиперстной кишке на 12-24 часа. Скорость ИГП выражается в мм/сутки.- Рядом авторов были предложены некоторые изменения и модификации метода (3. С. Двалишвили, 1975, Ц. Г. Масевич, 1975, А. В. Новик, 1981). Однако, протеолитичеекая активность, исследованная этим методом и его модификациями существенно не отличалась у больных ЯБДК и здоровых лиц, что вызывало предположение о недостаточной специфичности метода. Ряд авторов исследовал содержание ферментов непосредственно в извлеченных пищеварительных соках. Известно довольно много таких методик в том числе получивший наибольшее распространение в нашей стране метод В. Н. Туголукова (1962). Эти методики не нашли широкого применения из-за малой информативности и чрезвычайно большого разброса результатов при обследовании больных с одним и тем же заболеванием. Несомненно большее практическое значение должны иметь методики, дающие интегральный результат протеолитическо-го воздействия желудочного сока, а не способы определения содержания того или иного отдельного фермента.

Новая страница в исследовании протеолитической активности желудка, казалось, открывается с изобретением аппарата "Фер-мент-2МТ", позволяющего определять переваривающую способность желудочного сока в полости желудка с регистрацией данных на ленте. Однако, при использовании его в повседневной практике выявились существенные недостатки, неточности в определении истинной ферментной активности желудочного сока, не говоря уже об обременительности самого многочасового исследования. Данные, полученные с помощью аппаратов типа "Фермент" оказались противоречивы у больных с одним и тем же заболеванием. К тому же временной контроль скорости протеолиза лишь косвенно характеризует активность ферментного воздействия. К со.-аленига аппарат "Фермент" не был усовершенствован и производство его прекращено более пяти лет тому назад.

Все вышеизложенное позволяет считать изучение и поиск методов определения активности внутриполостных ферментных процессов в желудке у больных ЯБДК и перенесших оперативное вмешательство по этому поводу весьма актуальной проблемой.

- з -

Цель исследования.

Разработать наиболее оптимальный способ определения протеолитической активности в полости желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и после ваготомии, а также изучить значение интрагастрального протеолиза при определении показаний к хирургическому лечению больных и выбору наиболее рационального объема операции.

Задачи исследования:

1. Изучить протеолит.ическую активность в полости желудка и двенадцатиперстной кишки у человека с помощью аппарата "Фер-мент-2МТ" и оценить его возможности;

2. Провести модификацию стандартной методики определения интрагастрального протеолиза с помощью аппарата "Фермент-2МТ" для повышения точности исследования;

3. Изучить состояние интрагастрального протеолиза при яз-Еенной болезни двенадцатиперстной кишки;

4. Изучить внутрижелудочный. протеолиз после ваготомии и резекции желудка, производимых по поводу язвенной болезни;

5. Оценить протеолктическую активность в желудке как составную часть кислотно-пептического фактора агрессии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки;

6. Изучить эффективность лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в зависимости от исходных значений интрагастрального протеолиза.

Научная новизна. Разработана модифицированная методика оценки протеолитической активности в желудке человека с помощью аппарата "Фэрмент-2МГ". Создана новая капсула для исследования пищеварительной функции (в частности протеолитической) желудочно-кишечного тракта. Разработан способ приготовления гомогенного белкового субстрата из сухой плазмы крови для определения интрагастрального протеолиза. Установлена известная корреляция между особенностями клинического течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и уровнем интрагастрального протеолиза. Наиболее высокие показатели ИГП выявлены при агрессивном течении ЯЕДК. Показана важность учета ферментных изменений при язвенной болезни в комплексной оценке состояния больного при определении программы лечения. Изучено состояние

ИГП у больных подвергавшихся ваготомии и резекции желудка и определено его прогностическое значение при лечении больных ЯБДК.

Практическое значение работы.

Предложенная капсула для определения ферментной (пепсиновой) активности в полости желудка обладает высокой разрешающей способностью и позволяет исследовать состояние протеолити-ческой активности в желудке в повседневной практике. Рекомендуемая методика приготовления субстрата для исследования про-теолитической активности в желудке проста и доступна в любом лечебно-диагностическом учреодении. Определение не только кислотного, но и пептического фактора агрессии при язвенной болезни помогает более обоснованно выделить группы больных для проведения дифференцированного выбора вида и объема оперативного лечения. Проведенные сопоставления особенностей клинического течения заболевания и показателей протеолитической активности при язвенной болезни выявили, что при повышенных уровнях ИГП (более 0,50 мг/мин), сочетающихся с высокой кислой секрецией желудка, особенно реальна опасность рецидива язвы после ваготомии. В таких случаях обоснованной нужно считать ваготомию с антрумэктомией или резекцию желудка. В других случаях с невысоким уровнем ИГП ваготомия с разгружающей желудок операцией дает вполне хорошие результаты.

Знание показателей интрагастрального протеолиаа помогает в комплексе с другими данными прогнозировать возможную эффективность лечения больных ЯБДК

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложения. Работа изложена на 162 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами, 18 фотографиями аппаратуры, рентгенограмм, рисунков. Библиографический указателе представлен 300 источниками литературы, из которых 176 отечественных и 124 иностранных авторов. Приложение включает ксерокопии удостоверений на рационализаторские предложения и авторского свидетельства.

Апробация и реализация работы. Результаты клинических исследований используются в педагогической, научной и лечебной

деятельности кафедр абдоминальной хирургии, амбулаторной хирургии, неотложной хирургии , общей терапии N2, гастроэнтерологии Военно-медицинской Академии им. С. М. Кирова,а также МСЧ 7 производственного объединения Кировский завод. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, получено авторское свидетельство на новую капсулу, внедрено 4 рационализаторских предложения. Положения настоящей работы были представлены на научно-практической конференции, проходившей в Главном военном клиническом госпитале им. К Н Бурденко в Москве в 1986 году, Всесоюзном съезде гастроэнтерологов в Ленинграде в 1990 году.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Основой работы послужили результаты обследования 332 пациентов, находившихся на лечении и под наблюдением в клинике абдоминальной хирургии им. С. П. Федорова ВМедА им. С. М. Кирова. Среди них. было 324 мужчины и 11 женщин. Средний возраст составил 39 лет. 94% из них были ре старше 59 лет.

Больные, поступившие в клинику в плановом порядке, подвергались комплексному обследованию. Желудочная секреция изучалась по принятым в клинике методикам: ночная желудочная секреция, тест Кея, тест медикаментозной ваготомии. У части больных при необходимости проводилась внутрижейудочная рН-метрия. Всем больным выполнялись рентгенологические исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта и фиброгастродуоденоскопия, а также определялась ферментная активность непосредственно в полости желудка или двенадцатиперстной кишки. Всего проведено 362 исследования протеолиза при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта (332) и у здоровых лиц (30) (табл.1).

Изучение протеолитической активности проводились по модифицированной методике на аппарате "Фермент-2МГ" и с помощью разработанной оригинальной капсулы.

В начале сеоих исследований на аппарате "Фермент-2ЫТ" мы строго придерживались рекомендаций изготовителей прибора. При этом выявилось, что у здоровых людей и лиц с такими заболеваниями как ЯБДК, ЯБЖ, хронический панкреатит данные ИГП оказываются разными. Выявились различия и в зависимости от места расположения капсулы с белковой навеской.

Таблица 1

Распределение исследований по заболеваниям

Диагноз

Число исследований

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки Язвенная болезнь желудка Рак желудка Хронический панкреатит

226 33 11

Состояние после резекции желудка по поводу ЯБДК 19

Состояние после ваготомии по поводу ЯБДК

35

ВСЕГО 332

Так, в желудке у больных ЯБДК расщепление белка происходит за 123+17 мин,а в двенадцатиперстной кишке значительно медленнее, протеолиз продолжается 231+17 мин. Большая продолжительность интрадуоденального протеолиза установлена и у больных хроническим панкреатитом - 198+4 мин. В то же время, в контрольной группе здоровых лиц интрадуоденальный протеолиз был более интенсивным - 121+6 мин. То есть, определились различия в скорости пищеварения в антральном отделе желудка и в двенадцатиперстной кишке при определенном заболевании, а также явные различия в уровне ИГП между здоровыми лицами и больными ЯБДК.

Полученные данные свидетельствовали о несомненной эффективности метода контроля за расщеплением белка с помощью аппарата "Фэрмент-ЙМТ". Однако, длительность процедуры (2-4 часа) и ряд несовершенств самой капсулы и закладываемого в нее белкового субстрата создавали серьёзные сложности практического использования метода.

Поэтому возникла необходимость в усовершенствсзаннии методики. Это было достигнуто за счёт увеличения площади контакта белкового субстрата с пищеварительными соками. Одна из деталей датчика аппарата "Фермент-2МТ", а именно опорный конус для белкового субстрата, выполнена сплошной, что препятствует контакту субстрата с пищеварительными соками. Изменение конструкции капсулы (удаление излишков пластмассы между рёбрами кону-

- с -

са) обеспечило увеличение площади контакта субстрата приблизительно на 40%.

Мы специально изучали полезность использования завтрака Лунда при исследовании внутрижелудочного протеолиза. Оказалось, что при применении биологического стимулятора пищеварения - завтрака Лунда (200 мл зондового стола), определяются различные данные у больных с однотипными заболеваниями и в тоже время обнаруживаются одинаковые показатели у больных и здоровых. Значительные различия в данных явно настораживали. Полученные же ранее результаты исследований без завтрак Лунда свидетельствовали о несомненных и значительных различиях между больными и здоровыми. Это обстоятельство мы объяснили тем, что пища, используемая в качестве завтрака , располагается в желудке по разному и при этом возникают зоны различной ферментной активности за счёт буферных свойств пищи и негомогенности перемешивания принятой пищевой массы с желудочным соком. Датчик в этом объёме располагается случайным образом, смещаясь из пристеночной зоны с наивысшей активностью в полость желудка, что и приводит к неточным, по существу случайным данным и нивелированию различий в пищеварении между практически здоровыми и больными людьми. Поэтому в дальнейших исследованиях к использованию пищевых стимуляторов, в частности завтрак Лунда, не прибегали.

Следующее усовершенствование коснулось способа приготовления субстрата. Стандартный субстрат, приготавливаемый из плазмы крови, состоит из двух слоев, образующихся в процессе выпаривания избытка влаги,плотного и мягкого. Оказалось, что укладка субстрата мягким слоем на опорный конус капсулы и плотным слоем кнаружи резко замедляет скорость гидролиза белка -от 120 до 180 минут. Стала очевидной необходимость приготовления гомогенного по плотности субстрата,- который расщеплялся бы равномерно. Такой субстрат был приготовлен из вдвое большего исходного количества плазмы крови и воды. После коагуляции и испарения избытка влаги полученная толщина белковой пластинки позволяла отсекать её плотную часть, оставляя только мягкий слой. Полученный таким образом гомогенный субстрат подвергается более быстрому и, что очень важно, равномерному гидролизу.

В целом общее время исследования сократилось с 2-4 часов до 35 - 50 минут.

Далее мы обратили внимание на форму учета протеолиза в желудке, предлагавшуюся разработчиками аппарата. Временной контроль за'гидролизом белка предполагал оценку ферментной активности в минутах, что не отражало в полной мере сущность происходящего процесса и в известной степени было косвенным показателем. Мы стали взвешивать белковую "таблетку" на торсионных весах до исследования, а затем её остатки по его окончанию. Это позволило оценивать интрагастральный протеолиз в прямых единицах измерения - мг в минуту и, конечно, повысило точность определения скорости протеолиза.

Об эффективности внесенных изменений методики свидетельствовали повторные обследования у одних и тех же больных с интервалом 3-5 дней, что показало идентичность данных с незначительным разбросом первого и второго исследования. Средний процент отклонений первой и второй величин составил 5,5±1,6%. Кроме того, установка капсулы у границы верхней и средней трети желудка и в антральном отделе выявила разные уровни протео-литической активности: 0,32+0,02 мг/мин и 0,46+0,02 мг/мин соответственно (р<0,05).

Обследования проходили в одни и те же утренние часы, натощак. Капсула устанавливалась в антральном отделе желудка под рентгенологическим контролем. Затем пациент находился в комнате клинической лаборатории в положении сидя в течении всего времени процедуры.

Данные, полученные в процессе совершенствования методики, послужили основой для разработки новой капсулы (Авт. свидетельство N 1419710) с помощью которых проведено одновременное определение скорости расщепления белка в различных отделах желудка. При этом установлено, что максимальный ИГП происходит в проксимальной части антрального отдела, постепенно убывая как ко дну желудка, так и к пилорическому жому, составив в области дна - 0,19 мг/мин, тела - 0,38 мг/мин, начале антрального отдела - 0,50 мг/мин, препилорической части - 0,21 мг/мин.

Для контроля по модифицированной методике ИГП определён в группе 22 здоровых людей. Средние значения протеолиза состави-

ли 0,25+0,01 мг/мин, минимальные - 0,17 мг/мин, максимальные -0,35 мг/мин.

Исследование интрагастрального протеолиза проведено в четырех группах пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки сформированных на основании клинического течения болезни и дачных объективных методов обследования. В первую и вторую группы вошли пациенты без активной язвы и осложнений (период ремиссии заболевания), но с различным течением болезни по данным анамнеза. Первую группу составили пациенты (31 человек) в состоянии длительной стойкой ремиссии, с обострениями не чаще одного раза в два, три года. Во вторую вошли лица, обследованные тоже в период ремиссии (33 человека), но заболевание у них протекало с частыми обострениями и непродолжительными ремиссиями после лечения. Третья группа - больные с наличием активной язвы двенадцатиперстной кишки (период обострения болезни) , но без осложнений (68 человек). В четвертую группу вошли лица с осложнённым течением болезни, что проявилось в стенозе пилородуоденального канала (50 человек), (табл. 2).

Данные протеолиза у больных этих групп значительно различаются Так, при удовлетворительном самочувствии (первая группа), гидролиз белка в желудке протекает также, как и у здоровых людей, составляя в среднем 0,25±0,01 мг/мин. Во второй группе (с "агрессивным" течением болезни) протеолиз в два раза более интенсивен - 0,52 мг/мин и не отличается от такового у больных третьей и четвертой групп, где активная дуоденальная язва и наличие осложнений определяют остроту течения болезни.

Специальному изучению был подвергнут вопрос о состоянии протеолитической активности в желудке у больных дуоденальной язвой, после ваготомии и после резекции желудка. Показатели ИГП оказались различными. Мы разделили всех больных после ваготомии на две группы. Первую группу составили пациенты с благоприятными показателями операции (25 человек), а во вторую группу вошли больные с рецидивом язвы после операции (15 человек) . В первой группе протеолиз соответствовал уровню ИГП у-здоровых лиц и был в среднем 0,24+0,02 мг/ мин. У больных второй группы с рецидивом ЯБДК - он оказался значительно большим и составил в среднем 0,52±0,02 мг/мин, был близок к данным у

Таблица £

СОПОСТАВЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ И НЕКОТОРЫХ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ РАЗНЫХ ФОРМАХ ЯБДК

Группы Устойчивая Неустойчи- Активная язва ЯБДК с

пациентов ремиссия вая ремие- 12-перстной осложне-

сия кишки ниями

Число

обследо- 31 33 68 50

ванных

Средний

возраст 28,6+0,6 30,5+1,1 36,3+1,3 39,9+1,5

Длительность

анамнеза 9,8+0,6 9,4+0,5 12,3±0,8 14,8+1,4

в годах

Ночная

секреция 36,0+3,5 47,6+4,5 54,1+2,8 60,0+3,3

Тест Кея

BAO 9,0+1,2 13,2±.1,9 12,9±1,1 11,4+1,4

МАО 27,1+2,9 34,2+4,0 33,8+2,1 35,8±2,2

Медикаментозная ваготомия 0,3мл 0,01% атропин BAO 5,2+0,9 6,6+1,4 7,4+0,7 7,1+0,9

МАО 17,7±2,2 18,2+2,6 22,6+1,7 22,8+1,7

ИГП О,25+0,01 0,52+0,03 0,45±0,02 0,48+0,02

больных с агрессивным течением болезни. Причём, ни у одного больного с рецидивом заболевания, ИГП не отмечался ниже, чем 0,42 мг /мин.

Аналогичные результаты получены и у пациентов после резекции желудка по поводу дуоденальной язеы (19 человек). При благоприятных результатах операции, когда диета и регулярное питание позволяли полностью сохранять трудоспособность,

протеолиз в культе желудка был 0,18±0,02 мг/мин, что несколько ниже, чем в контрольной группе. В тех же случаях, когда выявлялась пептическая язва анастомоза, ИГП был значительно выше -0,42+0,09 мг /мин (р<0,05).

Для получения сравнительной информации изучение ИГП проведено и при других заболеваниях желудка: у 33 больных с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) и 11 больных раком желудка. Средние значения ИГП при ЯБЖ составили 0,28+0,02 мг/мин, то есть не отличались от таковых у здоровых людей. Несколько ниже оказались значения ИГП при раке желудка - 0,20+0,03 мг/мин. Следует подчеркнуть выявленные значительные отличия в скорости гидролиза белка при ЯБЖ и раке желудка от скорости . ИГП при ЯБДК.

Как видно на таблице 2, средняя продолжительность болезни в разных группах больных различна. В то же время, высокая проте-олитическая активность в группах с "агрессивным" течением ЯБДК статистически не различима. То есть, ИГП является тем фоном, на котором происходит развитие болезни от первоначальных клинических проявлений к формированию язвы и осложнений.

Усовершенствованная методика исследования ИГП даёт возможность оценить роль протеолитической активности в развитии ЯБДК У 75% обследованных больных с ЯБДК в фазе обострения болезни ИГП превышает верхний предел значений ИГП выявленный у здоровых лиц - 0,35 мг/мин. В тоже время при благополучном течении заболевания такая гиперактивность пепсинов не выявляется, ИГП не отличается от такового у здоровых лиц. Это свидетельствует о несомненной значимости пепсиновой активности в желудке в развитии ЯБДК.

Что же касается язвенной болезни желудка, то здесь ИГП не является существенным фактором агрессии, так как он не отличается от ИГП у здоровых людей, поэтому можно предположить, что протеолиз не имеет самостоятельного значения в патогенезе язвенной болезни желудка.

Следует заметить, что данные ИГП, как бы они ни были важны, не могут считаться единственным критерием в оценке состояния больного. Протеолиз лишь одна сторона кислотно-пептического фактора агрессии. Поэтому нами было проведено сравнительное

изучение состояния кислотообразующей функции желудка и ИГП у одних и тех не больных. У 89 человек вместе с оценкой протеолитической активности определялся и внутрижелудочный -рЕ

Можно выделить три группы пациентов, отличающихся между собой по выраженности кислотно-пептического фактора.

Первая группа. ИГП не достигает максимальной выраженности (до 0,40 мг/мин), рН характеризует состояние невысокой кислой желудочной секреции (рН более 3). Проявления повреждающего фактора минимальны. Главным в патогенезе развития язвенной болезни нужно считать снижение сопротивляемости защитного слизистого барьера, когда возможно его разрушение от незначительного воздействия кислотно-пептического фактора агрессии.

Во второй группе ИГП (до 0,40 мг/мин) также не достигает своей максимальной выраженности, но кислая желудочная секреция оказывается высокой (рН менее 3). Ив этой группе отмечается невысокое соотношение частей кислотно-пептического фактора агрессии.

У больных третьей группы высокими оказываются показатели и ИГП ( более 0,40 мг/мин ) и кислой желудочной секреции (рН менее 3).

С учетом изученных результатов оперативного лечения больных ЯБДК с различными показателями ИГП и накопленными в клинике данными по зависимости этих результатов от исходных уровней кислой желудочной секреции можно высказать некоторые рекомендации по выбору объема оперативного вмешательства у больных с разными уровнями ИГП и кислой желудочной секреции.

Лечение больных первой и второй групп следует направить на восстановление и защиту слизистого барьера желудка и двенадцатиперстной кишки и вместе с тем использовать средства для понижения кислотопродукции желудка и пепсиновой активности. При безуспешности консервативной терапии благоприятные результаты могут быть получены с помощью ваготомии.

Наибольшие сложности возникают при лечении больных третьей группы с предельно высокими проявлениями агрессивных свойств желудочного сока. Здесь на помощь необходимо привлечь данные ночной желудочной секреции (НЖС). Сопоставление показателей НЖС и ИГП, проведенное с помощью ЭВМ, показало наличие

однонаправленной тенденции этих величин: с ростом протеолити-ческой активности чаще наблюдаются высокие значения ночной секреции. То есть, имеет место их небольшое совпадение как прогностических критериев. Одновременно установлено, что при низких значениях рН (до 3) выявляются уровни НЖС от 10 ммоль до 120 ммоль. Оказалось, совсем не обязательно при низком рН должна определяться высокая титрационная кислотность. Последняя, по-видимому, отмечается лишь в случаях нарушения взаимодействия ощелачивающих возможностей слизистого барьера и кис-лотопродукции. И в тех случаях, когда выявляются больные с ЯБДК, у которых все компоненты кислотнопептического фактора агрессии находятся выше критического уровня (это относится в первую очередь к так называемым гиперсекреторам, у кого HIC превышает 70 ммоль, а также выявляется ИГП более 0,40 мг/мин в сочетании с низким антральным рН - менее 3), вероятнее всего, этим больным ваготомия, как радикальное вмешательство, будет не целесообразной. Об этом свидетельствуют наши данные изучения ИГП у больных, перенесших ваготомию. Больным этой группы следует рекомендовать расширенное оперативное вмешательство, при котором надежно и значительно снижается уровень кислой желудочной секреции - важный фактор агрессий. Мы имеем в виду ваготомию с антрумэктомией.

Изучение отдаленных результатов лечения больных ЯБДК позволяет определить возможную прогностическую значимость данных ИГП. Так, у большинства лиц с нормальными исходными значениями ИГП (0,25±0,01 мг/мин) через пять лет отмечено благоприятное течение болезни, рецидивов среди них не было. В тоже время, у большинства пациентов с высоким исходным уровнем ИГП (0,52+0,03 мг/мин), течение заболевания проходило с частыми обострениями и более, чем в трети случаев наступил рецидив ЯБДК.

ВЫВОДЫ

1. Протеолитическая ар;тивность в желудке, отражая выраженность интрагастральных факторов агрессии, имеет существенное значение в развитии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Z. Показатели интргастрального протеолиза, как и выражен-

ность кислой желудочной секреции, характеризуют особенности клинического течения язвенной болезни двенадцатиперстой кишки и высокий их уровень типичен для особо агрессивных форм заболевания.

3. При решении вопроса об оперативном лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки по относительным показаниям следует учитывать данные интрагастрального протеолиза, так как высокие, показатели протеолиза (более 0,50 мг/мин) наблюдаются у лиц с частыми рецидивами заболевания и безуспешным консервативным лечением.

4. После резекции желудка интенсивность гидролиза белка угнетается, а после ваготомии, при отсутствии признаков рецидива язвы, показатели интрагастрального протеолиза обычно нормализуются.

5. При рецидиве язвы как после ваготомии, так и после резекции желудка в большей части оказываются высокие показатели интрагастрального протеолиза (более 0,40 мг в минуту).

6. Разработанная модифицированная модель капсулы для оценки активности ферментных процессов в желудке, позволяет достаточно точно определять состояние интрагастрального протеолиза при разных заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки, а также после оперативных вмешательств на этих органах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При обследовании и планировании хирургического лечения больных ЯБДК следует определять не только кислотопродуцируюшую функцию желудка, но и протеодитичеекую активность в желудке с помощью модифицированной методики с использованием капсулы для. определения функции желудочно-кишечного тракта.

В качестве субстрата для протеолиза следует применять го- , могенные вещества, что обеспечивает равномерность гидролиза и получение объективных сведений. Простым доступным материалом служит плазма крови, из которой после коагуляции удаляется плотная часть.

При невысоких показателях кислотно-пептичс-ского фактора агрессии (НЖС 20-40 ммоль, рН более 3, ИГП до 0,40 мг/мин) и наличии язвы, когда планируется оперативное лечение, вполне благополучные результаты дает ваготомия.

При высоком уровне агрессивных свойств кислотно-пептичес-кого фактора (НЖС выше 70 ммоль, рН менее 3, а ИГП 0,40 мг/мин и более) целесообразны расширенные оперативные вмешательства -ваготомия с антрумэктомией или резекция желудка.

Следует учитывать прогностическое значение интрагастрального протеолиза, так как при средних значениях ИГП 0,55 мг в мин и более гораздо чаще, чем в других группах больных отмечаются рецидивы язвы.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Капсула для определения функции желудочно-кишечного тракта: А. с. СССР 1419710. Заяв. 14.07.86. Опубл. 01.05.88. (Соавт. Не чай А. И. , Бочковский Б. М.).

2. Модификация методики определения полостного протеолиза на установке "Фермент-2МТ" // Усовершествование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медикобиологических исследованиях и клинической практике: Сб. изобрет. и рац. предложений/ Воен. -мед. акад. - Л. ,1988. -Вып. 19. -С. 103-104.

3. Капсула для исследования пищеварительной функции желудочно-кишечного тракта// Усовершествование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медикобиологических исследованиях и клинической практике: Сб. и'зобрет. и рац. предложений / Воен.-мед. акад.- Л. ,1988.-Вып. 19.-С. 72. (Соавт. Не чай А. И.).

4. Модификация определения полостного протеолиза с помощью установки "Фермент-2МГ'//Лаб. дело. -1989. -N2. -С. 77-78.

5. Протеолитическая активность в желудке при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Вестн. хирургии. -1989. -Т. 142, N2. -С. 14-17. (Соавт. Не чай А. И. ,Мовчан К. Н. ).

6. Кислотность желудочного сока и интрагастральный протеолиз при язвенной болезни желудка // Сов. медицина. - 1989. -N3. - С. 6 - 8. (Соавт. Нечай А. И. , Меркулов О. А. ).

7. Протеолитическая активность в желудке при язве двенадцатиперстной кишки как показатель агрессивности течения заболевания // •Клиническая диагностика: (Состояние, возможности, перспективы). -М. , 1983. -С. 31-32. (Соавт.-Нечай А. И. ,Мовчан К. Н.).

8. Топография внутрижелудочного протеолиза // Актуальные проблемы клинической медицины. - Л. ,1990. -С. 33-34.

- 16 -

9. Внутрижелудочный лротеолиз как прогностический показатель течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Четвертый Всесоюз. съезд гастроэнтерологов: (Материалы съезда). -М. , Л. ,1990. -Т. 1. -С. 659-660.

10. Пепсиновая активность в желудке человека как фактор патогенеза язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и прогностический показатель течения заболевания // Клинич. медицина. -1991. -Т. 69,N7. -С. 68-70.

Список рационализаторских предложений по теме диссертации

1. Способ изменения формы полусферы датчика РТМ-еп аппарата " Фермент-2Ш"' // Рац. предложение N1281/2. - 22.12. 82 г. /Воен. - мед. акад. - Л. ,1983.

2. Устройство ■ для автоматического переключения каналов аппарата "Фермент-2МТ"// Рац. предложение N1351/2.-31.03.83 г. / Воен.-мед. акад. - Л. ,1983.

3. Спопоб улучшения измерительных возможностей аппарата "Фермент-2МТ" //Рац. предложение N 399/5. -09. 09.1983 г. /Воен. -мед. акад. - Л. ,1983.

4. Способ приготовления белкового субстрата для датчика аппарата "Фермент-2МТ"//Рац. предложение N 398/5.-09.09.1983 г. /Воен.-мед. акад. - Л. ,1983.

Подписано к печати 6. . Заказ

формат бумаги 60x84 1/16, /'¿"печ.л. Бесплатно.

ЛО - 3 "Ленуприздата".

191104 Ленинград, Литейный пр., дом № 55.