Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Активность комплекса фактор Виллебранда - гликопротеины IIb/IIIa у больных с атеротромбозом артерий сердца, нижних конечностей на фоне сахарного диабета тип 2

На правах рукописи

СМИРНОВА ИРИНА ВИКТОРОВНА

АКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСА ФАКТОР ВИЛЛЕБРАНДА -ГЛИКОПРОТЕИНЫ НЬЛИа У БОЛЬНЫХ С АТЕРОТРОМБОЗОМ АРТЕРИЙ СЕРДЦА, НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НА ФОНЕ САХАРНОГО

ДИАБЕТА ТИП 2.

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.03 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 1 НОЯ 2008

МОСКВА 2008

003453501

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, Лауреат государственной премии РФ, доктор медицинских наук, профессор Игорь Николаевич Бокарев

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Доктор медицинских наук, профессор Александр Викторович Недоступ

Доктор медицинских наук, профессор Марина Владимировна Шестакова

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится <

г. в 13

часов на заседании диссертаци-

онного совета Д.208.040.05 при 'Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, 49).

Автореферат разослан <>

^-2008]

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Елена Васильевна Волчкова

Актуальность темы.

Атеротромбоз (артериальный тромбоз, развивающийся на фоне дефекта атеро-склеротнческой бляшки) является основным патологическим процессом, лежащим в основе развития ишемического инсульта, ишемической болезни сердца и ишемиче-ских поражений периферических артерий (Pedro R. Moreno, 1998; И.Н. Бокарев, 2000,2008).

Указанные процессы представляют собой основные причины смерти и инва-лидизации в индустриально развитых странах мира.

Пациенты, имеющие сахарный диабет, особенно те из них, кто плохо контролирует уровень глюкозы крови, имеют повышенный риск тромбообразования. Тромбоциты этих пациентов имеют повышенную активность и большую способность к агрегации, активируя образование тромботических масс.

Сегодня точно доказано, что большинство ишемических заболеваний (инфаркт миокарда, ишемический инсульт, поражение периферических сосудов) развиваются в результате тромботической окклюзии артерий, в основе которой лежит повреждение поверхности или разрыв атеросклеротической бляшки, приводящей к обнажению субэндотелия и активации адгезивных белков-гликопротеинов: фактора Виллебранда, коллагена, фибронектина, ламинина и других (R. Ross, V. Fusher и др.).

В мембранах тромбоцитов содержатся рецепторы — гликопротеины, которые способны взаимодействовать с протеинами субэндотелия. Большинство этих рецепторов относится к группе интегринов — семейству белков, имеющих сложную структуру и определяющих многие взаимодействия между клетками, а также между клетками и белками плазмы. Основным субэндотелиальным белком, благодаря которому осуществляется адгезия тромбоцитов к субэндотелию является фактор Виллебранда. Соединяясь с гликопротеином Ib (обозначаемым ещё в виде ГП Ib-IX-V) рецептором тромбоцитов, он обеспечивает связь тромбоцита с субэндотелиальным коллагеном и таким образом инициирует начало процесса тромбообразования.

Адгезирующие тромбоциты активируются, изменяют форму и секретируют различные вещества, такие как тромбоксан Аг, аденозин дифосфат, тромбоци-тарный фактор Виллебранда, тромбоцитарный фактор роста, фибриноген и др., которые способствуют их агрегации.

При этом на его поверхности происходит конформационное изменение ГП Ilb-IIIa, который приобретает способность связываться с фибриногеном, фактором Виллебранда и с их помощью объединять тромбоциты в единый конгломерат - основу тромба.

Агрегация тромбоцитов завершается путем формирования мостиков между адгезивными белками, прежде всего фибриногеном и активированными рецепторами ИЬ-Ша.

Этот конечный этап агрегации тромбоцитов одинаков при всех возможных путях стимуляции тромбоцитов, поэтому блокирование функции ГП Ilb-IIIa рецепторов представляется весьма перспективным направлением антитромбоцитарной терапии.

Применяющиеся для этого методы, прежде всего использование моноклональ-ных антител к ГП Ilb-IIIa, малодоступны для обычной клинической практики. Метод определения комплекса фактор Виллебранда — ГП ИЬ-Ша (или ГП Ilb-IIIa, активированных ФВ), предложенный J. R. O'Brien and G. P. Salmon (1987), достаточно прост и удобен.

Известно, что отдельные индукторы агрегации в разных реологических ситуациях имеют различное значение. Установлено, что кровоток в артериях, пораженных атеросклерозом, протекает в условиях высокой скорости сдвига, когда давление между слоями крови выше нормальных 25—30 дин/см2, достигая иногда 350 дин/см2 (Kroll М. Н., Heliums J. D. et al., 1996).

При этом, как показали J. R. O'Brien et G. P. Salmon (1987), интенсивной агрегации тромбоцитов может препятствовать только применение монокло-нальных антител к фактору Виллебранда или ГП Ilb-IIIa, что показывает их важнейшую роль в качестве активатора агрегации тромбоцитов.

В 1990 г. J. R. O'Brien был создан прибор, точно имитирующий процессы кровотока в сосудистом русле больного системным атеросклерозом и позволяющий in vitro измерить уровень агрегации, зависимой от активности ГП Ilb-IIIa и ее стимуляции фактором Виллебранда. При этом ФВ и ГП формируются в комплекс "КФВ-ГП Ilb-IIIa", который и определяет формирование тромботических масс.

Тромбозирование артерий в первую очередь зависит от тромбоцитарного звена гемокоагуляции, к которому впоследствии подключается прокоагулянт-ное звено с формированием фибрина, укрепляющего тромбоцитарный агрегат. Для определения степени интенсивности формирования тромбоцитарных тромбов изучались показатели 4-го фактора тромбоцитов и (3-тромбоглобулина плазмы. Эти исследования были обнадёживающими, однако не получили клинического применения в связи с трудностями их произведения. После того, как J. R. O'Brien был создан метод, позволяющий определять активность КФВ-ГП Ilb-IIIa, возникло предположение о возможности точной оценки интенсивности тромбоцитарного тромбообразования в развитии ишемических ситуаций, обусловленных атеросклерозом.

В 2004 г. Т. Н. Несовой впервые был установлен факт значительной и достоверной активации КФВ-ГП Ilb-IIIa у больных с различными формами ИБС. Этим автором была выявлена зависимость между степенью активности данного комплекса и выраженностью ишемизации миокарда, которая достоверно увеличивалась в ряду «стабильная стенокардия - нестабильная стенокардия -острый инфаркт миокарда», достигая при последней форме ИБС максимальных значений.

В связи с тем, что частота артериального тромбообразования у больных, страдающих сахарным диабетом, во много раз (7-10) выше по сравнению с теми, у кого нарушения углеводного обмена отсутствуют. Можно предполагать, что определение зависимости интенсивности тромбообразования от КФВ-ГП Ilb/IIIa у этих больных позволит повышать эффективность лечения данной патологии.

Всё вышеизложенное послужило основанием для изучения активности КФВ-ГП НЬ-Ша у больных с атеротромбозом артерий сердца и артерий нижних конечностей, протекающих на фоне сахарного диабета тип 2.

Цель исследования. Целью работы является изучение значения активности комплекса фактор Виллебранда - ГП ПЬ/Ша у больных с атеротромбозом артерий сердца (ИБС: стенокардией I - III ФК, острым инфарктом миокарда в анамнезе) и нижних конечностей, протекающем на фоне сахарного диабета тип 2.

Задачи исследования.

1. Исследовать активность КФВ-ГП НЬ/Ша у больных с атеротромбозом артерий сердца (различной выраженностью ИБС) и нижних конечностей, развивающегося на фоне сахарного диабета тип 2.

2. Исследовать активность КФВ-ГП НЬ/Ша у больных сахарным диабетом тип 2 без атеротромбоза и у контрольной группы (здоровых лиц).

3. Изучить зависимость между активностью КФВ-ГП ИЬ/Ша у больных с атеротромбозом артерий сердца и нижних конечностей, протекающего на фоне сахарного диабета тип 2, и клининическими особенностями обследованных лиц (полом, возрастом, длительностью сахарного диабета, влиянием сахароснижающей терапии - пероральных сахароснижающих препаратов, инсулина).

4. Изучить зависимость между активностью КФВ-ГП НЬ/Ша у больных с атеротромбозом артерий сердца и нижних конечностей на фоне сахарного диабета тип 2 и отдельными факторами риска атеротромбоза (артериальной гипертензией, гиперхолестеринемией, гипертриглицеридемией, тяжестью сахарного диабета), креатинином крови.

5. Изучить активность КФВ-ГП ПЬ/Ша у больных с атеротромбозом артерий нижних конечностей, протекающего на фоне СД 2, при различной степени выраженности хронической ишемии нижних конечностей.

6. Изучить показатель КФВ-ГП НЬ/Ша у больных с атеротромбозом артерий нижних конечностей, протекающего на фоне сахарного диабета тип 2, с различной

степенью выраженности ишемии нижних конечностей на фоне приёма ацетилсалициловой кислоты.

Научная новизна.

Исследование активности КФВ-ГП НЬ/Ша у больных с атеротромбозом артерий сердца и нижних конечностей, протекающего на фоне СД 2 впервые произведено в нашей стране.

Факт значительной и достоверной активации уровня КФВ-ГП ПЬ/Ша у лиц с различной степенью недостаточности кровообращения в артериях сердца и нижних конечностей, протекающего на фоне СД 2, а также у больных сахарным диабетом тип 2 без атеротромбоза артерий сердца и нижних конечностей по сравнению со здоровыми лицами, впервые установлен в нашей стране.

Влияние ацетилсалициловой кислоты на степень активности КФВ-ГП ИЬЛПа у больных с атеротромбозом артерий нижних конечностей, протекающего на фоне СД 2 показано впервые.

Показана высокая информативность и доступность метода определения активности КФВ-ГП ПЬ/Ша в практике клинических исследований.

Практическая значимость.

Высокая информативность и доступность определения уровня КФВ-ГП ПЬ/ТИа позволяет оценить степень опасности тромбообразования у больных с атеротромбозом артерий сердца и нижних конечностей на фоне СД 2. Определение активности КФВ-ГП ПЪ/Ша у больных, на фоне приёма антиагрегантов, позволяет говорить о степени эффективности данной терапии. Рекомендуется использовать определение уровня КФВ-ГП НЬ/Ша для прогнозирования степени угрозы острой артериальной ишемии и для оценки эффекта лечения антиагрегантами у больных с атеротромбозом артерий сердца и нижних конечностей, развивающимся на фоне СД 2.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. У больных с атеротромбозом артерий сердца и нижних конечностей, протекающего на фоне сахарного диабета тип 2, достоверно повышена активность КФВ-ГП НЬ/Ша. Эта достоверность статистически значимо нарастает в следующей последовательности «ИБС (стенокардия I - III

ФК) - ИБС (стенокардия I - III ФК) и острый инфаркт миокарда в анамнезе - ИБС (стенокардия I - III ФК) и ИБНК».

2. Уровень КФВ-ГП ПЬЛПа у больных сахарным диабетом тип 2 с отсутствием атеротромбоза артерий сердца и нижних конечностей был выше, чем в контрольной группе.

3. Уровень КФВ-ГП ПЬЛПа был наиболее высоким у больных с ишемиче-ской болезнью сердца и ишемической болезнью нижних конечностей на фоне СД 2, не принимающих аспирин, а наиболее низким в группе лиц, страдающих ИБС, не имеющих признаков атеротромбоза артерий нижних конечностей и принимающих ацетилсалициловую кислоту.

4. Уровень КФВ-ГП ПЬЛПа в крови больных с атеротромбозом артерий сердца и нижних конечностей, протекающего на фоне сахарного диабета тип 2, достоверно увеличивается по мере увеличения продолжительности сахарного диабета

5. Уровень КФВ-ГП ПЬЛПа у больных с атеротромбозом артерий нижних конечностей, имеющих клинику перемежающейся хромоты выше, чем у пациентов, не имеющих этих клинических проявлений. Обнаружено, что в ряду «пульсация артерий стопы определяется - снижена - отсутствует» уровень КФВ ГП ПЬЛПа увеличивается.

6. Уровень КФВ-ГП ПЬЛПа повышается по мере увеличения степени тяжести сахарного диабета тип 2.

Внедрение в практику.

Результаты исследования используются в клинической практике и учебном процессе на кафедре госпитальной терапии № 1 лечебного факультета ММА имени И. М. Сеченова и в городской клинической больнице № 20 г. Москвы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Диссертационная работа была апробирована на совместном заседании кафедры госпитальной терапии № 1 и кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова 28 июня 2007 года.

ПУБЛИКАЦИИ.

Основные положения диссертации отражены в автореферате и в б-ти печатных работах.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературных источников, 20 таблиц, 17 рисунков. Библиография содержит 132 источника (26 отечественных и 106 зарубежных авторов).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа выполнена в клинических отделениях городской клинической больницы № 20 г. Москвы (клинической базе кафедры госпитальной терапии № 1 лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова). В исследование были включены 105 больных, не имевших и имевших клинико-инструментальные подтверждения атеротромбоза артерий сердца и нижних конечностей, сочетающихся с сахарным диабетом тип 2.

Клиническая характеристика больных по группам приведена в табл.1.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных в группах.

Показатели Группы сравнения

Нет ИБС, ИБНК ИБС ИБС и ОИМ в анамнезе ИБС и ИБНК

Количество пациентов 35 33 18 19

Средний возраст 55,8 ± 7,7 62,9 ±8,9 67,2 ± 7,9 63,4 ± 8,3

(р< 0,001) (р > 0,05)

Пол: — мужчины — женщины 6 29 9 24 3 15 7 12

(Р > 0,05)

Средняя продолжительность СД (лет) 8,1 ± 7,9 10,5 ± 6,4 12,1 ±9,3 12,3 ± 8,3

(р > 0,05)

Возраст выявления СД (лет) 47,9 ±10,2 52,4 ± 10,3 55,2 ± 12,5 51,7 ±8,7

(р > 0,05)

Показатели углеводного обмена: —низкий риск ангиопа-тии — риск макроангиопатии — риск микроангиопатии 1 (2,9 %) 4(11,4%) 30 (85,7 %) 1 (3,0 %) 2 (6,1 %) 30 (90,9 %) 1 (5,6 %) 1 (5,6 %) 16(88,9%) 1(5,3%) 1 (5,3 %) 17(89,5%)

(р > 0,05)

Терапия СД: — диета —пссп — инсулин — комбинированная терапия 5 (55,6 %) 12(24,5%) 10(38,5%) 8 (38,1 %) 3 (33,3 %) 19 (38,8 %) 6 (23,1 %) 5 (23,8 %) 1(11,1%) 8(16,3%) 5 (19,2 %) 4(19,0%) 0 (0,0 %) 10(20,4%) 5(19,2%) 4(19,0%)

(Р > 0,05)

При8м ацетилсалициловой кислоты (ЮОмг/сут.): — есть — нет 9(21,4%) 26 (41,3%) 11 (26,2%) 22 (34,9%) 6(14,3%) 12(19,0%) 16(38,1 %) 3 (4,8 %)

(р< 0,001)

Артериальное давление: — норма (АД до 140/90) — 1 степень АГ (мягкая) — 2 степень АГ (умеренная) — 3 степень АГ (тяжёлая) 5 (14,3 %) 8 (22,9 %) 17(48,6%) 5(14,3%) 6(18,2%) 13(39,4%) 8 (24,2 %) 6(18,2%) 2(11,1 %) 3(16,7%) 5 (27,8 %) 8 (44,4 %) 5 (26,3 %) 5 (26,3 %) 8 (42,1 %) 1 (5,3 %)

(р = 0,055)

Пульсация артерий стопы: — определяется — снижепа — не определяется 29 (50,0 %) 2 (10,0 %) 4(14,8%) 20 (34,5 %) 11 (55,0%) 2 (7,4 %) 9(15,5%) 6(30,0%) 3(11,1 %) 0 (0,0 %) 1(5%) 18(66,7%)

{р <0,001)

Общий холестерин (ммоль/л): — <4,8 -4,8-6,0 — >6,0 5(14,3%) 15(42,9%) 15 (42,9 %) 2 (6,1 %) И (33,3%) 20 (60,6%) 2(11,1 %) 3(16,7%) 13(72,2%) 2(10,5%) 3(15,8%) 14(73,7%)

(р > 0,05)

Триглицериды (ммоль/л): -<1,7 -1,7-2,2 — >2,2 12 (35,3 %) 8 (23,5 %) 14(41,2%) 10(33,3%) 6 (20,0 %) 14 (46,7 %) 6 (35,3 %) 1 (5,9 %) 10 (58,8 %) 7 (43,8 %) 1 (6,3 %) 8 (50,0 %)

(Р > 0,05)

Креатинин (мкмоль/л):

<80 17(48,6%) 11 (34,4 %) 3(16,7%) 2(10,5%)

-80-100 13(37,1 %) 12(37,5%) 9 (50,0 %) 9 (47,4 %)

-100-120 4(11,4%) 7(21,9%) 3(16,7%) 5 (26,3 %)

— > 120 < 180 1 (2,9 %) 2 (6,3 %) 3(16,7%) 3(15,8%)

(Р> 0,05)

Исследуемые пациенты были распределены на следующие клинические 4 группы. В I группу вошли 33 человека с атеротромбозом сердца - ИБС (стенокардией I - III ФК) (9 мужчин и 24 женщины в возрасте 39 от до 77 лет, средний возраст составил 62,9 ± 8,9 лет), II группу составили 18 человек с атеротромбозом артерий сердца - ИБС (стенокардией I - III ФК) и острым инфарктом миокарда в анамнезе (3 мужчин и 15 женщин в возрасте от 48 до 78 лет, средний возраст — 67,2 ± 7,9 лет), III группу составили 19 пациентов с атеротромбозом артерий сердца и нижних конечностей - ИБС (стенокардией I - III ФК) и ИБНК (7 мужчин и 12 женщин в возрасте от 49 до 74 лет, средний возраст составил 63,4 ± 8,3 лет), IV группу - 35 человек, страдающие СД тип 2 без атеротромбоза артерий сердца и нижних конечностей - без ИБС и ИБНК (6 мужчин и 29 женщин в возрасте от 39 до 75 лет, средний возраст составил 55,8 ± 7,7 лет).

Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц (5 мужчин и 15 женщин в возрасте от 44 до 65 лет, средний возраст составил 55,5 ± 5,8 лет) без клинических, ЭКГ и эхокардиографических признаков ИБС, без клинических признаков ИБНК, с нормальным АД, уровнем холестерина, триглицеридов, креа-тинина, глюкозы крови.

Диагноз сахарного диабета тип 2, был поставлен на основании диагностических критериев СД (ВОЗ, 1999). Показатели углеводного обмена (European Diabetes Policy Group, 1988-99) определялись в плазме венозной крови или в капиллярной крови по уровню гликемии натощак.

В I, II, III группы включались пациенты, страдающие атеротромбозом артерий сердца - ИБС в форме стенокардии напряжения I - III ФК, поставленной на основании жалоб, анамнеза, данных ЭКГ, холтеровского мониторирования ЭКГ, велоэрго-метрии. Для оценки тяжести стенокардии напряжения использовалась функциональная классификация Канадского общества кардиологов.

Во II группу включались больные с атеротромбозом артерий сердца - ИБС и перенесённым острым инфарктом миокарда давностью более 6 месяцев. Диагноз был поставлен на основании данных анамнеза, ЭКГ, эхокардиографии.

В III группу были включены пациенты, у которых наряду с атеротромбозом артерий сердца - ИБС, имелись признаки атеротромбоза артерий нижних конечностей - ИБНК, проявляющейся болями в икроножных мышцах при ходьбе. Степень выраженности окклюзии артерий нижних конечностей определялась на основании классификации стадий окклюзионных заболеваний нижних конечностей (по Фон-тейну). Определялся лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) с помощью допплеро-графии на приборе "Acusón 128 ХР - 10" (США), который равен отношению артериального давления, измеренному на заднее-берцовой артерии к артериальному давлению на плечевой артерии (в норме ЛПИ =1,0-1,1). Определялся пульс па артериях стопы (a. dorsalis pedis и a. tibialis posterior).

У всех больных проводилось динамическое измерение артериального давления, определялись степень и стадия артериальной гипертензии (97 человек имели артериальную гипертензию, 8 - не имели). Степень повышения артериального давления определялась по классификации уровней АД у взрослых старше 18 лет (ВОЗ/МОГ, 1999, ВНОК, 2001,2004).

Определялся уровень холестерина, триглицеридов, креатинина, уровень глюкозы в плазме крови, взятой натощак. Кроме этого, анализировался возраст больных, при котором был выявлен сахарный диабет, учитывалась давность диабета и анализировался характер лечения сахарного диабета (диета - 9 человек, пероральные са-хароснижающие препараты - 49 человек, инсулинотерапия - 26 пациентов, комбинированное лечение - 21 человек), приём аспирина (42 человека принимали АСК, 63 - не принимали).

Определение общего холестерина, триглицеридов, креатинина, глюкозы крови производилось в клинической лаборатории ГКБ № 20 на спектрофотометриче-ском анализаторе Technicon RA-XT (США). Забор крови для выполнения биохимического анализа крови производился между 8 и 9 часами утра, после голодания не менее 10 часов.

Всем больным и волонтёрам определялся уровень КФВ-ГП Ilb/IIIa по методу J. O'Brien.

В исследовании использовались фильтры J. R. O'Brien и Homburg - (RT-H).

Кровь исследуемых пропускалась через специальные сосуды с фильтрами J. R. O'Brien - Е. Wenzel. При этом количество фиксирующихся тромбоцитов в фильтре было прямопропорционально уровню КФВ-ГП Ilb/IIIa.

При заборе крови в качестве консерванта использовался 3,8 % раствор цитрата натрия. При этом 9 частей крови смешивались с 1 частью консерванта. Исследование проводилось в течение 5-15 мин. после забора крови. Венозная кровь использовалась для подсчёта количества тромбоцитов до фильтра в камере Горяева. В верхнюю часть фильтра пипеткой вносилось 4,5 мл цельной крови с цитратом. После этого смесь оставлялась на 3 - 10 мин. при комнатной температуре. Затем производилось центрифугирование в течение 5 мин. при 1000 оборотах в минуту (110 g). Количество тромбоцитов определялось в камере Горяева до и после прохождения через фильтр. Для оценки содержания комплекса ФВ-ГП Ilb/IIIa использовался специальный индекс ретенции, ИРТ - КФВ-ГП Ilb/IIIa.

Индекс ретенции тромбоцитов с КФВ-ГП Ilb/IIIa рассчитывался по формуле: тромбоциты до фильтра - тромбоциты после фильтра х 100 %.

ИРТ = тромбоциты до фильтра

Данные результаты дают информацию об уровне комплекса ФВ-ГП Ilb/IIIa в плазме крови исследуемого человека.

Статистическая обработка полученных данных.

Данные представлены в виде М ± а, где М - среднее арифметическое, а - среднее квадратичное отклонение. Для определения достоверности разницы средних величин использовался парный коэффициент Стьюдента (t) и применялся дисперсионный анализ. В случае заметных отклонений изучаемых распределений от нормального использовался критерий Манна-Уитни. Кроме этого проводился линейный корреляционный анализ по Пирсону и использовался непараметрический метод корреляционного анализа взаимосвязи двух признаков по методу Спирмена. Анализ достоверности

различий частот проводился при помощи критерия х2, для таблиц 2 х 2 - в точном решении Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ.

Данные исследования уровня комплекса фактор Виллебранда - ГП Ilb/IIIa представлены в таблице 2.

В группе контроля (5 группа) уровень КФВ-ГП Ilb/IIIa составил 21,3 ± 0,8 %.

У пациентов 1 группы с атеротромбозом артерий сердца - ИБС (стенокардией I - III ФК) на фоне СД 2 уровень КФВ-ГП Ilb/IIIa составил 30,2 ± 1,9 %. У пациентов 2 группы с атеротромбозом артерий сердца - ИБС (стенокардией I - III ФК и ОИМ в анамнезе) на фоне СД 2 уровень КФВ-ГП Ilb/IIIa составил 32,0 ± 1,6 %, в 3-й группе больных с атеротромбозом артерий сердца и нижних конечностей -ИБС (стенокардией I - III ФК) и ИБНК на фоне СД 2 уровень КФВ-ГП Ilb/IIIa составил 35,9 ± 4,1 %. У пациентов 4 группы без признаков атеротромбоза, страдавших сахарным диабетом тип 2, уровень КФВ-ГП Ilb/IIIa составил 27,0 ± 1,8 %, что было высокодостоверно выше, чем в контрольной группе (р < 0,001). Уровень КФВ-ГП Ilb/IIIa во всех группах статистически достоверно превышал уровень КФВ-ГП Ilb/IIIa контрольной группы (р < 0,001).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что у больных СД 2 уровень КФВ-ГП Ilb/IIIa повышен по сравнению со здоровыми людьми. Присоединение атеротромбоза артерий сердца - ИБС, начиная со стенокардии I - III ФК и заканчивая ОИМ в анамнезе, сопровождается увеличением уровня КФВ-ГП Ilb/IIIa, различия между 1,2 и 4 группой высокодостоверны (р < 0,001). В 3 группе у больных с атеротромбозом артерий сердца и нижних конечностей - ИБС и ИБНК уровень КФВ-ГП Ilb/IIIa оказался наиболее высоким, что соответствовало высокой активности стимулированных фактором Виллебранда ГП Ilb/IIIa, и оказалось достоверно выше (р < 0,001) по сравнению с показателями лиц в 1,2 и 4 группах.

Таким образом, выявлено достоверное повышение активности КФВ-ГП Ilb/IIIa у больных, страдающих атеротромбозом и сахарным диабетом тип 2 по сравнению со здоровыми лицами. Это повышение статистически значимо нарастает в ряду «нет

ИБС, ИБНК - ИБС - ИБС и ОИМ в анамнезе - ИБС и ИБНК», протекающих на фоне сахарного диабета тип 2.

Таблица 2.

Уровень комплекса ФВ-ГП ПЬЛПа в группах.

ИБС — 1; ИБС и ОИМ в анамнезе — 2; ИБС и ИБНК — 3; нет ИБС, ИБНК - 4; контроль — 5. Среднее значение Количество пациентов

1 30,23 ± 1,92 33

2 32,01 ± 1,57 18

3 35,95 ±4,13 19

4 27,04 ±1,81 35

5 21,26 ±0,85 20

Всего 29,03 ±4,97 125

Различия высокодостоверны (р < 0,001).

Рассмотрено влияние на уровень КФВ-ГП ПЬЛПа пола, возраста, артериальной гипертензии, уровня холестерина, триглицеридов, креатинина, а также давности диабета, возраста больных, в котором выявили сахарный диабет. Изучено влияние приёма аспирина, лечения диабета на уровень КФВ-ГП ПЬЛПа.

Среди пациентов, включённых в исследование было 25 мужчин и 80 женщин. Получены достоверные различия (р = 0,02) уровня КФВ-ГП НЬЛНа в зависимости от пола (см. таблицу 3). У мужчин средний уровень ФВ-ГП ПЬЛПа - 32,09 ± 4,16 %, у женщин - 30,01 ± 3,75 %. Коэффициент корреляции г = — 0,226. Таким образом, у мужчин обнаружено достоверное увеличение уровня КФВ-ГП ПЬЛПа по сравнению с женщинами.

Таблица 3.

Уровень комплекса ФВ-ГП ИЬ/Ша у обследованных мужчин и женщин.

Мужчины — 1; женщины — 2. Среднее значение Количество пациентов

Мужчины 32,09 ±4,16 25

Женщины 30,01 ± 3,75 80

Всего 30,51 ±3,93 105

Различия достоверны (р = 0,02)

По возрасту больных, включённых в исследование 4 группа отличалась (р < 0,001) от 1, 2, и 3 групп. В последних группах пациенты не отличались друг от друга между собой по возрасту (р > 0,05). Достоверной связи между уровнем КФВ - ГП НЬ/Ша и возрастом больных не обнаружено (р = 0,45).

Средняя давность сахарного диабета (годы) в группах обследованных достоверно не отличалась между собой (р > 0,05). В то же время была обнаружена достоверная (р = 0,047) положительная корреляционная связь (г = 0,195) между уровнем КФВ-ГП ПЬ/Ша и давностью сахарного диабета. Таким образом, следует констатировать, что по мере увеличения длительности сахарного диабета, достоверно повышается увеличение уровня КФВ-ГП НЬ/Ша.

Среди пациентов, включённых в исследование, у 18 пациентов не имелось артериальной гипертензии, а у 87 была она была зарегистрирована. Достоверной связи (р = 0,315) между уровнем КФВ-ГП НЬ/Ша и наличием АГ не было выявлено. Также было изучено среднее систолическое артериальное давление и среднее диастолическое артериальное давление в группах у пациентов, страдающих АГ. Различия в группах обследованных были недостоверны (р > 0,05). Нами также не отмечено связи между уровнем КФВ-ГП НЬ/Ша с САД (р = 0,716) и с ДАД (р = 0,563). Таким образом, не выявлено влияния на уровень КФВ-ГП ПЬ/Ша факт наличия артериальной гипертензии и степени повышения артериального давления.

Средний уровень глюкозы крови натощак в группах обследованных достоверно не отличался друг от друга (р > 0,05). Значимой статистической связи (р = 0,388) между уровнем КФВ-ГП ПЬ/Ша и глюкозой крови натощак также не было выявлено.

Средний уровень общего холестерина крови в группах достоверно не отличается друг от друга (р > 0,05). Была выявлена высокодостоверная (р < 0,001) положительная корреляционная связь (г = 0,33) между уровнем КФВ-ГП НЬ/Ша и общим холестерином крови, что требует специального изучения.

Средний уровень триглицеридов в группах достоверно не различался (р > 0,05). Была обнаружена близкая к достоверной (р = 0,051) положительная связь (г = 0,208) между уровнем КФВ-ГП ИЬ/Ша и уровнем триглицеридов крови. Предпола-

гается, что выявленная положительная связь не проявилась как достоверная из-за недостаточного количества наблюдений.

Имелось достоверное различие (р = 0,002) среднего уровня креатинина крови в группах. Самый низкий уровень креатинина обнаружен в 4-ой группе (81,6 ± 15,0), самый высокий - в 3-ой группе (101,1 ± 24,6). Обнаружена достоверная (р = 0,001) положительная корреляционная связь (г = 0,323) между уровнем КФВ-ГП ПЬ/Ша и уровнем креатинина крови.

В таблице 4 представлены результаты исследования КФВ-ГП НЬ/Ша у лиц, имеющих и не имеющих проявления перемежающейся хромоты. У 19 пациентов, которые имели ПХ, уровень КФВ-ГП НЬ/Ша составил 35,95 ± 4,13 %, а у 86 больных без ПХ он был равен 29,30 ± 2,68 %. Различия эти достоверны (р < 0,001). Коэффициент корреляции г = - 0,654.

Таблица 4.

Уровень комплекса ФВ-ГП ИЬ/Ша и перемежающаяся хромота.

ПХесть- 1; ПХнет -2. Среднее значение Количество пациентов

1 35,95 ±4,13 19

2 29,30 ±2,68 86

Всего 30,51 ±3,93 105

Различия достоверны (р < 0,001).

Была выявлена корреляционная связь между уровнем КФВ-ГП ПЬ/Ша и пульсацией артерий стопы (см. табл. 5, рис. 1). У 58 больных, у которых пульсация артерий стопы была сохранена, уровень КФВ-ГП составил 28,62 ± 2,50 %, у 20 пациентов со сниженной пульсацией его показатель ровнялся 30,37 ± 2,08 %, и у 27 больных, у которых пульсация артерий стопы не определяется уровень КФВ-ГП ИЬ/Ша был значим 34,66 ± 4,37 %. Различия эти оказались достоверными (р < 0,001). Коэффициент корреляции г = 0,634.

Таблица 5.

Уровень комплекса ФВ-ГП llb/llla у больных с различной выраженностью нарушения кровоснабжения нижних конечностей.

Пульсация артерий стопы определяется — 1; снижена — 2; отсутствует — 3. Среднее значение Количество пациентов

1 28,62 ± 2,50 58

2 30,37 ±2,08 20

3 34,66 ±4,37 27

Всего 30,51 ±3,93 105

Различия высокодостоверны (р < 0,001).

При исследовании зависимости уровня КФВ-ГТ111Ь/ГОа от приёма ацетилсалициловой кислоты (см. табл. 6 и рис. 2) были получены следующие результаты: в группе больных с атеротромбозом сосудов нижних конечностей, у которых симптомы перемежающейся хромоты отсутствовали и которые принимали АСК по поводу атеротромбоза артерий сердца, показатель уровня КФВ-ПП НЬ/Ша был равен 28,10 ± 2,26 %; у больных с атеротромбозом артерий нижних конечностей с наличием перемежающейся хромоты, принимавших аспирин уровень КФВ-ГП ПЬ/Ша - 35,10 ± 3,50 %; у больных с атеротромбозом артерий нижних конечностей и артерий сердца без наличия перемежающейся хромоты и не принимавших аспирин - 29,83 ± 2,70 %; у больных с атеротромбозом артерий нижних конечностей и артерий сердца с наличием перемежающейся хромоты, не принимавших аспирин уровень КФВ-ГП НЬ/Ша был самым высоким - 40,51 ± 4,98 %. Различия высокодостоверны для 1 - 3 групп (р < 0,001), 4 группа достоверно не отличается из-за малого количества наблюдений (3 человека). Таким образом, уровень КФВ-ГП НЬ/Ша увеличивается в ряду «ПХ нет, аспирин есть — ПХ нет, аспирина нет — ПХ есть, аспирин есть — ПХ есть, аспирина нет», т. е. отсутствие перемежающейся хромоты и приём аспирина достоверно снижали уровень КФВ-ГП НЬ/Ша.

Таблица 6.

Влияние зависимости уровня КФВ-ГП llb/llla от приёма аспирина у лиц с различным проявлением недостаточности кровоснабжения

нижних конечностей.

ПХ и аспирин Среднее значение Количество пациентов

ПХ нет, аспирин есть 28,10 ±2,26 26

ПХ есть, аспирин есть 35,10 ±3,49 16

ПХ нет, аспирина нет 29,83 ± 2,70 60

ПХ есть, аспирина нет 40,51 ±4,98 3

Всего 30,51 ±3,93 105

Различия высокодостоверны для 1 -3 груш (р < 0,001), 4 группа достоверно не отличается из-за малого количества наблюдений (3 человека).

Рисунок 1.

Уровень комплекса ФВ-ГП llb/llla

Нами было произведено исследование показателей уровня КФВ-ГП ПЬ/Ша у больных, получавших различную противодиабетическую терапию (см. табл.7). Уровень КФВ-ГП ПЬ/Ша в группе больных, находящихся на диете составил 27,40 ± 2,12 %, в группе больных, получавших пероральные сахароснижающие препараты он составил 31,33 ±4,10 %, у пациентов, находящихся на инсулинотерапии

уровень КФВ-ГП ПЬ/Ша составил 30,25 ± 3,43 %, у пациентов, которые получали комбинированное лечение этот показатель составил 30,25 ±4,17 %.

Таблица 7.

Уровень комплекса ФВ-ГП ПЬ/Ша и лечение СД тип 2.

Диета - 1; пероральные сахароснижаю-щие препараты — 2; инсулин — 3; комбинированное лечение - 4. Среднее значение Количество пациентов

1 27,40 ±2,12 9

2 31,32 ±4,10 49

3 30,25 ±3,43 26

4 30,25 ±4,17 21

Всего 30,51 ±3,93 105

На диете достоверно ниже (р = 0,045), варианты 2 — 4 достоверно не различаются (р > 0,05).

Рисунок 2.

Уровень комплекса ФВ-ГП ПЬ/Ша (р < 0,001)

аспирина нет

Полученные результаты позволяют предполагать, что определение активности комплекса ФВ-ГП ПЬ/Ша даёт возможность оценить функции тромбоцитов, который позволяет количественно измерять степень вероятности развития артериаль-

ной ишемии при атеротромбозе различной локализации у больных сахарным диабетом тип 2.

Измерение активности КФВ-ГП НЬ/Ша у больных с наличием атеротромбоза артерий сердца и нижних конечностей, развивающегося на фоне СД тип 2 и у больных СД 2, не имеющих признаков атеротромбоза, позволяет выявить степень опасности таких проявлений атеротромбоза, как острый инфаркт миокарда, критическая ишемия и гангрена нижней конечности. Полученные данные позволяют объяснить тонкие механизмы положительного эффекта аспирина. В связи с чем, раннее применение ацетилсалициловой кислоты уменьшает вероятность этих грозных осложнений у больных с атеротромбозом вышеуказанных локализаций на фоне СД 2.

Тот факт, что у обследованных мужчин достоверно был увеличен уровень КФВ-ГП ИЬ/Ша по сравнению с женщинами, может быть принят для объяснения, что мужской пол является фактором риска атеротромбоза. Выявленная зависимость требует дальнейшего изучения.

Несмотря на то, что показатели уровня КФВ-ГП ПЪЛПа были более низкими в группе больных, находящихся на диетотерапии, мы не можем говорить о том, что именно сама «диета» так влияла на этот показатель. Вероятнее всего, объяснить этот факт может то, что у больных данной группы тяжесть сахарного диабета была менее выраженной.

Так как изменения показателей уровня КФВ-ГП 11Ь/Ша выявляются уже на начальных стадиях нарушения углеводного обмена, то мероприятия по предупреждению атеротромбоза должны начинаться уже с этого времени.

Выводы.

1. Уровень комплекса фактор Виллебранда-гликопротеины НЬЛНа достоверно повышен у больных с атеротромбозом артерий сердца и нижних конечностей, развивающегося на фоне сахарного диабета тип 2 по сравнению с больными без признаков атеротромбоза артерий сердца и нижних конечностей и наличием сахарного диабета тип 2.

2. У больных с атеротромбозом артерий сердца и нижних конечностей, развивающегося на фоне сахарного диабета тип 2, уровень комплекса фактор Вил-лебранда-гликопротеины Ilb/IIIa статистически значимо нарастает в ряду «ИБС (стенокардия I - III ФК) - ИБС (стенокардия I - III ФК) и острый инфаркт миокарда в анамнезе - ИБС (стенокардия I - III ФК) и ишемическая болезнь нижних конечностей».

3. У больных с одновременным атеротромбозом артерий сердца и нижних конечностей, развивающегося на фоне сахарного диабета тип 2 и не принимающих аспирин, уровень КФВ-ГП Ilb/IIIa был наиболее высоким, и наиболее низким в группе лиц, страдающих только атеротромбозом артерий сердца и принимающих ацетилсалициловую кислоту.

4. Уровень КФВ-ГП Ilb/IIIa был достоверно выше у больных сахарным диабетом тип 2 с отсутствием атеротромбоза артерий сердца и нижних конечностей по сравнению с показателями у лиц контрольной группы.

5. Уровень КФВ-ГП Ilb/IIIa у больных с атеротромбозом артерий нижних конечностей, развивающегося на фоне СД 2, и клиникой перемежающейся хромоты был достоверно выше, чем у пациентов с атеротромбозом артерий нижних конечностей без проявлений перемежающейся хромоты.

6. Уровень КФВ-ГП Ilb/IIIa у больных с атеротромбозом артерий сердца и нижних конечностей, развивающегося на фоне сахарного диабета тип 2, достоверно повышался в ряду «пульсация артерий стопы определяется - пульсация стопы снижена - пульсация стопы отсутствует».

7. Уровень КФВ-ГП Ilb/IIIa имел достоверную тенденцию к увеличению у больных сахарным диабетом тип 2 с наличием и отсутствием атеротромбоза артерий сердца и нижних конечностей в зависимости от продолжительности диабета.

8. Уровень КФВ-ГП Ilb/IIIa у больных с атеротромбозом артерий сердца и нижних конечностей, протекающего на фоне сахарного диабета тип 2, достоверно повышался по мере нарастания тяжести сахарного диабета.

Практические рекомендации.

На основании проведённого исследования больным, страдающим атеротром-бозом артерий сердца (ИБС: стенокардия I - III ФК, ОИМ в анамнезе) и ишеми-ческой болезнью нижних конечностей на фоне СД тип 2 рекомендуется:

- определять опасность артериальной ишемии по уровню комплекса ФВ-ГП IIb/Ша.

- выявление повышенной активности тромбообразования у больных СД 2 с наличием и отсутствием атеротромбоза артерий сердца и нижних конечностей обосновывают целесообразность приёма ацетилсалициловой кислоты. Особенно это касается больных с клиникой перемежающейся хромоты.

- у людей с наличием факторов риска атеросклероза - атеротромбоза (ожирение, артериальная гипертензия, пшерхолестеринемия, пипертриглицеридемия и др.) важно своевременно выявлять нарушения углеводного обмена и проводить мероприятия по предупреждению возникновения атеротромбоза.

- методику определения активности уровня комплекса ФВ-ГП Ilb/IIIa по J. R. OBrien применять для определения опасности угрозы тромбообразования у больных с атеротромбозом артерий сердца и нижних конечностей на фоне СД 2.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Смирнова И.В., Несова Т.Н. Зависимость активности комплекса фактор Вил-лебранда - гликопротеины Ilb/IIIa у больных сахарным диабетом тип 2 от пола, курения, уровня холестерина, гликемии натощак, креатинина.//Магериалы всероссийской конференции «Тромбозы, геморрагии, ДВС - синдром. Современные достижения» Ярославль, 12 - 14 октября 2005 г. «Тромбы, кровоточивость и болезни сосудов». Приложение № 3 Москва 2005, стр. 95 - 96.

2. Смирнова И.В., Несова Т.Н., Бокарев И.Н. Активность комплекса фактор Вил-лебранда - гликопротеины Ilb/IIIa у больных с атеротромбозом артерий нижних конечностей и сахарным диабетом тип 2.11 Материалы всероссийской конференции «Тромбозы, геморрагии, ДВС - синдром. Современные достижения» Ярославль, 12-14 октября 2005 г. «Тромбы, кровоточивость и болезни сосудов». Приложение № 3 Москва 2005, стр. 96 - 97.

3. Смирнова И.В., Несова Т.Н. Активность комплекса фактор Виллебранда - гли-копротеины Ilb/IIIa у больных с атеротромбозом и сахарным диабетом тип 2.// Материалы всероссийской конференции «Тромбозы, геморрагии, ДВС - синдром. Современные достижения» Ярославль, 12-14 октября 2005 г. «Тромбы, кровоточивость и болезни сосудов». Приложение № 3 Москва 2005, стр. 97 - 98.

4. Смирнова И.В., Бокарев И.Н. Активность комплекса фактор Виллебранда -гликопротеины Ilb/IIIa у больных атеротромбозом артерий сердца и нижних конечностей на фоне сахарного диабета тип 2.// Тромбы, кровоточивость и болезни сосудов 2007, № 6, стр. 46 - 48.

5. Смирнова И.В., Бокарев И.Н. Активность комплекса фактор Виллебранда -гликопротеины Ilb/IIIa у больных атеротромбозом артерий сердца и нижних конечностей на фоне сахарного диабета 2-го типа.//Клиническая медицина 2007, № 12, стр. 34-39.

6. Смирнова И.В., Бокарев И.Н. Активность комплекса фактор Виллебранда -гликопротеины Ilb/IIIa - показатель интенсивности тромбообразования у больных атеротромбозом артерий сердца и нижних конечностей на фоне сахарного диабета тип 2.// Материалы всероссийской конференции с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению» Москва 16-18 октября 2008 г. «Тромбы, кровоточивость и болезни сосудов». Приложение № 6 Москва 2008, стр. 118 - 120.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

АГ - артериальная гипертензия

АСК - ацетилсалициловая кислота

ГП - гликопротеины

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИБНК - ишемическая болезнь нижних конечностей

ИМТ - индекс массы тела

ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОКС - острый коронарный синдром

ПССП - пероральные сахароснижающие препараты

ПХ - перемежающаяся хромота

СД 2 - сахарный диабет тип 2

ТГ - триглицериды

ФВ - фактор Виллебранда

КФВ-ГП ИЬ/Ша - комплекс фактор Виллебранда-гликопротеины ПЬ/Ша

ММЛ им.И.М.Сеченова Подписано в печать 2008 г.

Тираж 100 экземпляров

Атеросклероз и атеротромбоз (острый тромбоз, развивающийся при наличии атеросклероза) являются основными патологическими процессами, лежащими в основе развития ишемического инсульта, ишемической болезни сердца и поражения периферических артерий (Pedro R. Moreno, 1998; И.Н. Бокарев, 2000, 2008).

Указанные процессы представляют собой основные причины смерти и инвалидности в индустриально развитых странах мира. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 1996 г. от ишемической болезни сердца умерло 7,2 млн человек, а от цереброваскулярных заболеваний - 4,6 млн. Доля сердечнососудистых заболеваний в структуре причин смерти в развитых странах мира достигает 45 %, а в развивающихся - 24 % [World Health Organization 1996; 1997].

Пациенты, имеющие сахарный диабет, особенно те из них, кто плохо контролирует уровень глюкозы крови, имеют повышенный риск тромбообразования [87]. Тромбоциты этих пациентов, как было показано, имеют повышенную активность и большую способность к агрегации, тем самым активируя различные белки адгезии [98]. Эта изменённая функция тромбоцитов выражается в их увеличенном расходе и увеличенном накоплении на повреждённой сосудистой стенке.

Общепризнано, что большинство ишемических заболеваний (инфаркт миокарда, ишемический инсульт, поражение периферических сосудов) развиваются в результате тромботических осложнений, опосредованных тромбоцитами. Повреждение поверхности или разрыв атеросклеротической бляшки приводит к обнажению адгезивных белков-гликопротеинов субэндотелия: фактора Виллебранда, коллагена, фибронектина, ламинина и других.

В мембранах тромбоцитов содержатся гликопротеины — рецепторы, которые способны взаимодействовать с протеинами субэндотелия. Большинство этих рецепторов относится к группе интегринов — семейству рецепторов, имеющих близкую структуру и ответственных за многие взаимодействия между клетками и между клетками и белками. Основной субэндотелиальный белок, благодаря которому осуществляется прилипание (адгезия) тромбоцитов к субэндотелию — фактор Вил-лебранда. Соединяясь с гликопротеином ГП Ib-IX-V, рецептором тромбоцитов, он обеспечивает связь этого рецептора с субэндотелиальным коллагеном и таким образом инициирует начало процесса адгезии.

После адгезии тромбоцит претерпевает процесс активации, при этом происходит конформационное изменение ГП Ilb-IIIa рецептора, который приобретает высокую способность связывать фибриноген, фактор Виллебранда и другие гликопротеины. Таким образом, начинается агрегация тромбоцитов.

Адгезирующие тромбоциты активируются, изменяют форму и секретируют различные вещества, такие как тромбоксан А2, аденозин дифосфат, фактор Виллебранда, тромбоцитарный фактор роста, фибриноген и др., которые способствуют их агрегации.

Агрегация тромбоцитов завершается путем формирования мостиков между адгезивными белками, прежде всего фибриногеном и активированными рецепторами Ilb-IIIa.

Этот конечный этап агрегации тромбоцитов одинаков при всех возможных путях стимуляции тромбоцитов, поэтому блокирование функции Ilb-IIIa рецепторов представляется весьма перспективным направлением антитромбоцитарной терапии.

В связи с необходимостью дальнейшего исследования антитромбоцитар-ных препаратов большую актуальность приобретает проблема создания лабораторного метода определения исходной активности ГП ИЬ-Ша и ее изменений на фоне терапии.

Применяющиеся для этого методы, прежде всего использование моноклональ-ных антител к ГП Ilb-IIIa малодоступны для обычной клинической практики. Метод определения комплекса фактор Виллебранда — ГП Ilb-IIIa (или ГП Ilb-IIIa, активированных ФВ), предложенный J. R. O'Brien and G. P. Salmon (1987), достаточно прост и удобен.

Известно, что отдельные индукторы агрегации в разных реологических ситуациях имеют различное значение. Установлено, что кровоток в артериях, пораженных атеросклерозом, протекает в условиях высокой скорости сдвига, когда давление между слоями крови выше нормальных 25—30 дин/см , достигая иногда 350 дин/см2 (Kroll М. Н., Heliums J. D. et al., 1996).

При этом, как показали J. R. O'Brien et G. P. Salmon (1987), интенсивной агрегации тромбоцитов может препятствовать только применение монокло-нальных антител к фактору Виллебранда или ГП Ilb-IIIa. Это означает, что важнейшую роль как активатор агрегации в таких условиях играет фактор Виллебранда.

Этими авторами был создан прибор в какой-то мере имитирующий процессы, протекающие в сосудистом русле больного системным атеросклерозом и позволяющий in vitro измерить уровень агрегации, зависимой от активности ГП Ilb-IIIa и ее стимуляции фактором Виллебранда. Результаты исследования характеризуют активность "комплекса фактор Виллебранда — ГП Ilb-IIIa" или (что одно и то же) активность ГП Ilb-IIIa, стимулированную ФВ.

Тромбозирование артерий в первую очередь зависит от тромбоцитарного звена гемокоагуляции, к которому впоследствии подключается прокоагулянт-ное звено с формированием фибрина, укрепляющего тромбоцитарный агрегат. Для определения степени интенсивности формирования тромбоцитарных тромбов изучались показатели 4-го фактора тромбоцитов и Р-тромбоглобулина плазмы. Эти исследования были обнадеживающими, однако не получили клинического применения в связи с трудностями их произведения. После того, как J. R. O'Brien был создан метод, позволяющий определять активность комплекса фактор Виллебранда — гликопротеины Ilb-IIIa, возникло предположение о возможности точной оценки участия тромбоцитарного тромбообразо-вания в развитии ишемических ситуаций, обусловленных атеросклерозом.

В предыдущей работе впервые установлен факт значительной и достоверной активации комплекса фактор Виллебранда - гликопротеины Ilb-IIIa у больных с различными формами ИБС. Было выявлено, что степень активности данного комплекса достоверно увеличивается в ряду «стабильная стенокардия - нестабильная стенокардия — острый инфаркт миокарда», достигая при последней форме ИБС максимальных значений [24].

Всё вышеизложенное послужило основанием для изучения активности КФВ-ГП Ilb-IIIa у больных с атеротромбозом артерий сердца и артерий нижних конечностей, протекающего на фоне сахарного диабета тип 2.

Задачи исследования.

1. Исследовать активность КФВ-ГП Ilb/IIIa у больных с атеротромбозом артерий сердца (различной выраженностью ИБС) и нижних конечностей, развивающегося на фоне сахарного диабета тип 2.

2. Исследовать активность КФВ-ГП Ilb/IIIa у больных сахарным диабетом тип 2 без атеротромбоза и у контрольной группы (здоровых лиц).

3. Изучить зависимость между активностью КФВ-ГП ПЬЯПа у больных с атеротромбозом артерий сердца и нижних конечностей, протекающего на фоне сахарного диабета тип 2, и клининическими особенностями обследованных лиц (полом, возрастом, длительностью сахарного диабета, влиянием сахароснижающей терапии - пероральных сахароснижающих препаратов, инсулина).

4. Изучить зависимость между активностью КФВ-ГП Ilb/IIIa у больных с атеротромбозом артерий сердца и нижних конечностей на фоне сахарного диабета тип 2 и отдельными факторами риска атеротромбоза (артериальной гипертензией, гиперхолестеринемией, гипертриглицеридемией, тяжестью сахарного диабета), креатинином крови.

5. Изучить активность КФВ-ГП ПЬЯПа у больных с атеротромбозом артерий нижних конечностей, протекающего на фоне СД 2, при различной степени выраженности хронической ишемии нижних конечностей.

6. Изучить показатель КФВ-ГП ПЬЯИа у больных с атеротромбозом артерий нижних конечностей, протекающего на фоне сахарного диабета тип 2, с различной степенью выраженности ишемии нижних конечностей на фоне приёма ацетилсалициловой кислоты.

Научная новизна.

Исследование активности КФВ-ГП Ilb/IIIa у больных с атеротромбозом артерий сердца и нижних конечностей, протекающего на фоне СД 2 впервые произведено в нашей стране.

Факт значительной и достоверной активации уровня КФВ-ГП Ilb/IIIa у лиц с различной степенью недостаточности кровообращения в артериях сердца и нижних конечностей, протекающего на фоне СД 2, а также у больных сахарным диабетом тип 2 без атеротромбоза артерий сердца и нижних конечностей по сравнению со здоровыми лицами, впервые установлен в нашей стране.

Влияние ацетилсалициловой кислоты на степень активности КФВ-ГП IIb/Ша у больных с атеротромбозом артерий нижних конечностей, протекающего на фоне СД 2 показано впервые.

Показана высокая информативность и доступность метода определения активности КФВ-ГП Ilb/IIIa в практике клинических исследований.

Практическая значимость.

Высокая информативность и доступность определения уровня КФВ-ГП Ilb/IIIa позволяет оценить степень опасности тромбообразования у больных с атеротромбозом артерий сердца и нижних конечностей на фоне СД 2. Определение активности КФВ-ГП Ilb/IIIa у больных, на фоне приёма антиагрегантов, позволяет говорить о степени эффективности данной терапии. Рекомендуется использовать определение уровня КФВ-ГП Ilb/IIIa для прогнозирования степени угрозы острой артериальной ишемии и для оценки эффекта лечения антиагрегантами у больных с атеротромбозом артерий сердца и нижних конечностей, развивающимся на фоне СД 2.

Внедрение в практику.

Результаты исследования используются в клинической практике и учебном процессе на кафедре госпитальной терапии № 1 лечебного факультета ММА имени И. М. Сеченова и в городской клинической больнице № 20 г. Москвы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Диссертационная работа была апробирована на совместном заседании кафедры госпитальной терапии № 1 и кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова 28 июня 2007 года.

ПУБЛИКАЦИИ.

Основные положения диссертации отражены в автореферате и 6-ти печатных работах.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературных источников, 20 таблиц, 19 рисунков. Библиография содержит 132 источника (26 отечественных и 106 зарубежных авторов).

Выводы.

1. Уровень комплекса фактор Виллебранда-гликопротеины IlbAIIa достоверно повышен у больных с атеротромбозом артерий сердца и нижних конечностей, развивающимся на фоне сахарного диабета тип 2 по сравнению с больными без признаков атеротромбоза артерий сердца и нижних конечностей и наличием сахарного диабета тип 2.

2. У больных с атеротромбозом артерий сердца и нижних конечностей, развивающимся на фоне сахарного диабета тип 2, уровень комплекса фактор Вил-лебранда-гликопротеины Ilb/IIIa статистически значимо нарастает в ряду «ИБС (стенокардия I - III ФК) - ИБС (стенокардия I - III ФК) и острый инфаркт миокарда в анамнезе - ИБС (стенокардия I — III ФК) и ишемическая болезнь нижних конечностей».

3. У больных с одновременным атеротромбозом артерий сердца и нижних конечностей, развивающимся на фоне сахарного диабета тип 2 и не принимающих аспирин, уровень КФВ-ГП Ilb/IIIa был наиболее высоким, и наиболее низким в группе лиц, страдающих только атеротромбозом артерий сердца и принимающих ацетилсалициловую кислоту.

4. Уровень КФВ-ГП Ilb/IIIa был достоверно выше у больных сахарным диабетом тип 2 с отсутствием атеротромбоза артерий сердца и нижних конечностей по сравнению с показателями у лиц контрольной группы.

5. Уровень КФВ-ГП Ilb/IIIa у больных с атеротромбозом артерий нижних конечностей, развивающимся на фоне СД 2, и клиникой перемежающейся хромоты был достоверно выше, чем у пациентов с атеротромбозом артерий нижних конечностей без проявлений перемежающейся хромоты.

6. Уровень КФВ-ГП Ilb/IIIa у больных с атеротромбозом артерий сердца и нижних конечностей, развивающимся на фоне сахарного диабета тип 2, достоверно повышался в ряду «пульсация артерий стопы определяется - пульсация стопы снижена - пульсация стопы отсутствует».

7. Уровень КФВ-ГП Ilb/IIIa имел достоверную тенденцию к увеличению у больных сахарным диабетом тип 2 с наличием и отсутствием атеротромбоза артерий сердца и нижних конечностей в зависимости от продолжительности диабета.

8. Уровень КФВ-ГП Ilb/IIIa у больных с атеротромбозом артерий сердца и нижних конечностей, протекающем на фоне сахарного диабета тип 2, достоверно повышался по мере нарастания тяжести сахарного диабета.

Практические рекомендации. На основании проведённого исследования больным, страдающим атеротромбозом артерий сердца (ИБС: стенокардия I - III ФК, ОИМ в анамнезе) и ишеми-ческой болезнью нижних конечностей на фоне СД тип 2 рекомендуется:

- определять опасность артериальной ишемии по уровню комплекса ФВ-ГП ПЬ/Ша.

- выявление повышенной активности тромбообразования у больных СД 2 с наличием и отсутствием атеротромбоза артерий сердца и нижних конечностей обосновывают целесообразность приёма ацетилсалициловой кислоты. Особенно это касается больных с клиникой перемежающейся хромоты.

- у людей с наличием факторов риска атеросклероза - атеротромбоза (ожирение, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия и др.) важно своевременно выявлять нарушения углеводного обмена и проводить мероприятия по предупреждению возникновения атеротромбоза.

- методику определения активности уровня комплекса ФВ-ГП ПЬ/Ша по J. R. O'Brien применять для определения опасности угрозы тромбообразования у больных с атеротромбозом артерий сердца и нижних конечностей на фоне СД 2.