Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Интенсивность свободнорадикальных процессов плазмы и электрическая нестабильность у больных с различными формами ИБС

-

На правах рукописи

РЕХВИАШВИЛИ МАГУЛИ ВЛАДИМИРОВНА

Интенсивность свободнорадикальных прсцосссг плазмы и электрическая нестабильностьмиокарда у больных с различными формами ИБС

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2002

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии медицинского факультета Российского университета дружбы народов и отделе кардиологии НИЦ ММА им. И.М. Сеченова

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Г.Г. Иванов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор A.C. Сметнев

доктор медицинских наук, профессор М.И. Кечкер

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. Владимирского (МОНИКИ)

Защита диссертации состоится " " мая 2002 г. в 13 часов на заседании

диссертационного совета Д 212. 203.18 в городской клинической больнице N 64 Российском университете дружбы народов (117292, Москва, ул. Вавилова, 61)

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6).

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент П.П. Огурцов

рЧ/0 ./40. 9 " 3 О

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ИБС - ишемическая болезнь сердца CT - стенокардия

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз ППЖ (VLP) - поздние желудочковые потенциалы ППП (ALP) - поздние предсердные потенциалы ЭХО КГ - эхокардиография

ЭКГ ВР - электрокардиография высокого разрешения FQRSd - продолжительность фильтрованного комплекса QRS

LAS40 - продолжительность низкоампл. сигналов (< 40 мкВ) фильтр, комплекса QRS TotQRS - общая спектральная плотность комплекса QRS

RMS40 - среднеквадратичная ампл. последних 40 мс фильтрованного комплекса QRS ФК - функциональный класс МДА - малоновый диальдегид ЛПНП - липопротеины низкой плотности ЛПВП - липопротеины высокой плотности ПОЛ - перекисное окисление липидов ХС - холестерин

СРП - свободнорадикальное окисление ДК - диеновые конъюгаты ГП - гидроперекиси ХЛ - хемшпомикисценция

ОСЭР - осмотическая резистентность эритроцитов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Проблема борьбы с внезапной сердечной смертью (ВСС) и развитием угрожающих жизни аритмий остается одной из приоритетных задач кардиологи. У больных ИБС электрическая нестабильность миокарда (ЭНМ) определяется сложным взаимодействием ряда факторов: ишемией миокарда, дисфункцией левого желудочка, дисбалансом вегетативной регуляции, изменениями продолжительности интервала Q-T и его дисперсии, повышенной триггерной активностью [Иванов Г.Г.и совт.1994; Priori .G. et al.; 2001].

В настоящее время доказана высокая прогностическая ценность метода электрокардиографии высокого разрешения (ЭКГ BP), выявляющего наличие задержки проведения и возникновение угрожающих жизни аритмий с механизмом re-entry. Степень риска развития аритмических осложнений у больных различными формами ИБС неодинакова, также как и значение различных методов для ближайшего и отдаленного прогноза заболевания.

В прогрессировании атеросклероза, нарастании тяжести течения ИБС и усугублении миокардиальной ишемии важную роль играют нарушение липидного обмена и усиление их свободнорадикального перекисного окисления (ПОЛ) [Trach С.С. et al.,1996; Давыдов Б.В. и соавт., 1991].. Усиление свободнорадикального окисления (СРО) и повреждение фосфолипидного биослоя, составляющего основу мембранных систем клетки, ведет к формированию электрофизиологически нефункционирующих зон в ишемизированном миокарде. Активация ПОЛ в настоящее время рассматриваетя как одно из ключевых звеньев деструкции мембран кардиомиоцитов в патогенезе их стрессорного и реоксигенационного повреждения. Патологические эффекты ПОЛ вызывают грубые нарушения метаболизма кардиомиоцитов и клетках проводящей системы сердца, которые могут обуславливать электрическую нестабильность миокарда.

Роль ПОЛ в патогенезе аритмий стала предметом специальных исследований сравнительно недавно [Ибрагимовка Е.Й., 1989; Меерсон и соавт., 1984]. Продукты ПОЛ вызывают изменения липидного состава саркоплазматического ретикулума и сарколеммы кардиомиоцитов. Частично их аритмический эффект может быть опосредован через увеличение цАМФ [Asano M.et а1.,1989]. Активация ПОЛ влечет за собой повреждение митохондрий и углубление дефицита АТФ, что приводит к нарушению сократимости. Одновременно наблюдается снижение активности мембранно-связанных ферментов, играющих ключевую роль в поддержании трансмембранного потенциала кардиомиоцитов.

Данные литературы свидетельствуют, что наиболее значимыми аритмогенными механизмами при индукции ПОЛ являются: повышение уровня СЖК, нарушение ионного баланса и "энергетический голод" клетки [Priori S.G.et al.,1990; Панкин В.З. и соавт., 2000]. Наиболее полно аритмогенное действие ПОЛ изучено при реперфузионных аритмиях [Lussneri B.R., 1990; Corr Р.В., Pogwizd S.M., 1988, Langes К. Et al., 1989]. В единичных работах [Карценович Э.Р. и соавт., 1982; Олесина А.И.,1991] выявлена более высокая концентрация продуктов ПОЛ у больных с нарушениями ритма.

Кроме того, в подавляющем большинстве проводимых ранее исследований оценивалась генерация активных форм кислорода и стационарные концентрации продуктов ПОЛ. Однако в настоящее время оценка бкислительнон способности лштопротеинов считается более адекватной.

В связи с этим, изучение корреляции биохимических тестов мембранно-клеточных нарушений, отражающих степень дезорганизации липидного биослоя клеточной мембраны клеток крови и кардиомиоцитов, с изменениями электрофизиологических свойств миокарда по данным ЭКГ BP, является важным аспектом в оценке тяжести течения заболевания и оптимизации тактики ведения больных с высоким риском развития аритмических осложнений.

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилось изучение взаимосвязи интенсивности свободнорадикальных процессов и электрической нестабильности миокарда у больных различными формами ИБС по данным ЭКГ высокого разрешения для оценки тяжести течения заболевания и выделения больных с высоким риском возникновения потенциально опасных аритмий.

Задачи исследования

1. Проанализировать особенности параметров ЭКГ BP у больных различными формами ИБС и оценить частоту встречаемости поздних потенциалов предсердий и желудочков в зависимости от тяжести течения стенокардии.

2. Провести сравнительное изучение показателей ПОЛ, осмотической резистентности мембран эритроцитов, показателей липидного спектра крови у больных стабильной стенокардией напряжения 1-ШФК.

3. Оценить взаимосвязь наличия стенокардии и степени ее тяжести, показателей интенсивности свободнорадикаяьного окисления плазмы с риском развития электрической нестабильности миокарда.

4. Исследовать возможность использования показателя окисляемости липидов для выделения групп с высоким риском развития электрической нестабильности миокарда по показателю МДА нмоль/мл плазмы.

5. Изучить корреляционную зависимость используемых биохимических тестов и данных ЭКГ ВР.

Научная новизна исследования

1. Впервые проведено комплексное обследование больных стабильной стенокардией напряжения 1-ШФК с использованием метода ЭКГ ВР и оценкой интенсивности свободнорадикальных процессов плазмы окисления липидов.

2. Выявлена однонаправленность свободнорадикальньк процессов, снижение осмотической резистентности мембран и нарастание длительности фильтрованного комплекса (2118 и зубца Р, что отражает прогрессирование мембранно-клеточных нарушений и ухудшение электро,-физиологических свойств миокарда. В результате проведенных исследований показана выраженная корреляционная зависимость между показателями свободнорадикальных процессов и параметрами ЭКГ ВР.

Практическая значимость

Показатель окисляемости липидов (МДА/на мл плазмы после 24 часов инкубации с ионами меди) может использоваться для стратификации групп больных ИБС с высоким риском развития электрической нестабильности миокарда. Значения временных показателей длительности фильтрованного сигнала комплекса (ЗЯБ может применяться для динамической оценки нарушений электрофизиологических свойств миокарда у больных с различными формами ИБС. Приведены дополнительные данные обосновывающие применение у больных стабильной стенокардией напряжения целенаправленной коррекции свободнорадикальных процессов

Апробация работы

Апробация работы проведена 11 марта 2002 года на заседании кафедры госпитальной терапии Российского университета дружбы народов. Материалы диссертации доложены на:

Третьей научно-практической конференции "Неинвазивное имониторирование состояния сердечно-сосудистой системы в клинической практике" (г.Москва, 2001 г.), первой Российской научно-практической конференции "В грядущем тысячелетии к новому качеству жизни больных ишемической болезнью сердца" (г.Моква, 2001), "Кардиостим-2002" (г.Санкт-Петербург). четвертой научно-практической конференции "Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы" (г.Москва, 2002) По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описание материалов и методов исследования, изложения полученных клинических данных, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на Т^Ё^страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 рисунками и 22 таблицами. Библиографический список содержит источников, из них иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Всего в исследование включено 139 пациентов. Из них 99 больных ИБС (51 мужчин и 48 женщин, в возрасте от 45 до 66 лет) и 40 условно здоровых лиц (1-я группа), без признаков поражения сердца и нарушений сердечного ритма, сахарного диабета артериальной гипертонии, ожирения, не курящих, соответствующих выборке пациентов со стабильной стенокардией по возрасту и полу. Все больные в зависимости от степени тяжести стенокардии были разделены на 2-ю, 3-ю и 4-ю группы. На основании комплексного обследования 2-ю группу составили 32 пациента стабильной стенокардией напряжения 1ФК на фоне перенесенного инфаркта миокарда (ПИКС); 3-я группа представлена 36 пациентами стабильной стенокардией напряжения ПФК и ШФК и 4-я группа - 30 пациентами стабильной стенокардией напряжения ПФК и ШФК на фоне ПИКС. Инфаркт миокарда был перенесен более чем за 6 месяцев до включения в исследование.

Таблица 1. Общая характеристика лиц, включенных в исследование.

Группы больных Муж/ Жен Возраст НК 1-11 ПС ИУНА Артер гипер тония Аритмии Куря щие

Н/жел Желуд|

¡.Контрольная группа (п=40) 27/13 45,8+9,78 0 0 0 0 0

2. Стен. IФК с ПИСК (п=32) 17/15 57,618,92 4 11 13 5 9

За.Стен. ПФК (п=19) 9/10 57,6±8,92 2 12 8 2 8

Зб.Стен. IIIФ1 (п—17) 10/7 58,8±7,85 3 10 б 3 9

4а. Стен. П ФК с ПИКС (п=18) 10/8 57,8±7,85 3 10 4 3 8

46. Стен. Ш ФК с ПИКС <ч=13) 5/8 58,0± 8,98 5 И 5 2 7

ИТОГО 51/48 58,0+8,98 17 54 36 15 41

Группы больных с ПИКС были сопоставимы по числу больных с перенесшим инфарктом миокарда с зубцом <3 и без зубца <3 (табл. 2). У 54 обследованных выявлена мягкая и умеренная артериальная гипертония, 41 человек курили (курящими признавались пациенты, выкуривающие регулярно более 4 сигарет в день). Исходя из роста и веса, рассчитывался индекс массы тела по формуле: ИМТ = масса тела (кг)/м2. Все больные получали стандартную комплексную терапию, включавшую нитраты, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, аспирин. Представленные группы больных ИБС сопоставимы друг с другом по количеству включенных больных и удельному весу сопутствующей патологии (доля больных АГ и курящих одинакова, различий по ИМТ и возрасту нет). Из исследования исключались пациенты с островоспалительными, онкологическими заболеваниями, застойной сердечной недостаточностью, сахарным диабетом и ожирением.

Таблица.2. Количество больных перенесших инфаркт миокарда

Группы обследованных Количество перенесших инфаркт миокарда

С зубцом Q, % Без зубца Q, %

Стенокардия IФК (п=32) 69 31

Стенокардия ПФК (п= 18) 69 31

Стенокардия ШФК (п=13) 75 25

Всем больным, кроме клинического обследования, проводили регистрацию

электрокардиограмм в 12 стандартных отведениях, ультразвуковое исследование сердца, мониторирование по Холтеру, ЭКГ высокого разрешения, общепринятые лабораторные и биохимические анализы. Среди наджелудочковых аримтмий в обследованных группах больных регистрировались пароксизмы и пробежки мерцательной аритмии, из желудочковых - эктопии 1-Й ст. по Lown.

Использовались технические средства, разработанные ТОО "Медицинские компьютерные системы" (г. Зеленоград), состоящие из специализированной платы ввода сигнала, выносного блока для съема кардиосигнала "KARD" И персонального компьютера с пакетом прикладных программ. Программные средства разработаны в отделе кардиологии ММА им. И.М.Сеченова. Исследуемыми параметрами при временном анализе комплекса QRS являлись: 1) амплитуда комплекса - TotQRS; 2) продолжительность низкоамплитудных сигналов в конце комплекса - LAS40; 3) продолжительность фильтрованного комплекса -FQRS. Среди временных и амплитудных характеристик зубца Р: 1) продолжительность фильтрованного зубца -FiP; 2) общая амплитуда спектра - Tot Р; 3) амплитуда последних 20 мс - LAS 20.

Всем больным проводили исследование свободнорадикального перекисного окисления липидов. Готовность липопротеинов к окислению определяли по накоплению первичных продуктов перекисного окисления липидов - диеновых конъюгатов (ДК), гидроперекисей (ГП) и вторичного продукта ПОЛ - малонового диальдегида (МДА). Диеновые конъюгаты определялись по методике Кейтса, гидроперекиси по методу Эстербауера. Динамику накопления ДК оценивали после инкубации с ионами меди. ДК определяли по Фолчу и методу Стальной И.Д. и соавт. Концентрацию ТБК-реактивных продуктов и гидроперекисей определяли в соответствии с общепринятыми методами. Исследовалась генерация активных форм кислорода (АФК) лейкоцитами периферической крови хемилюминесцентным методом и осмотическая резистентность эритроцитов (ОРЭ) (по показателю % гемолиза эритроцитов). Регистрацию кинетики хемолюминесценции (ХЛ)

проводили люминолзависимым методом с использованием сульфата бария. Кинетику осмотического гемолиза эритроцитов регистрировали автоматически торбидиметрическим методом.

Обработка данных проводилась с помощью пакета программ 81а1§гарЬ. Результаты исследования представлены как средние арифметические значения М±т стандартных отклонений. Для оценки значимости различий между данными исследования в разных группах больных использован Исритерий Стьюдента (простой и парный) с и без коэффициента Уатта. Различия считались достоверными при р<0,05. При оценке достоверности различий качественных показателей применялись критерии Спирмена и Фишера. Также проводился корреляционный анализ для оценки связи между различными параметрами с использованием моментной корреляции Спирмена.

Результаты исследований и их обсуждение

Показатели параметров ЭКГ ВР и свободнорадикального окисления плазмы крови у больных ИБС и контрольной группы

В обследованных группах больных ИБС проводили обследование с использованием метода ЭКГ высокого разрешения. Анализировались показатели комплекса (¡)К.З и зубца Р, а также частота регистрации ППЖ и ППП.

Таблица 3. Параметры ЭКГ ВР комплекса (^ЛБ в обследованных группах больных

стабильной стенокардией напряжения и ПИКС (М ±т )

Группы РСЛИ. ЬАБ40, ТоКДО, ¡Ш540 1ЛФ

обследованных мс мс мс мкВ мкВ %

1 .Контрольная 92,0±3,1 96,2±3,0 27,2±2,4 86,3+4,4 37,2±2,8 3

группа (п=40)

2. Стенок. I ФК 102,9±2,4 103,0±3,3 31,1±2,6 89,6±3,0 42,6±3,9 14

(ч=32)

З.Стенок.НФК 94,7+3,0 102,8±+2,6 34,0±2,0 80,3+4,1 33,7±2,3 27

(п=37)

4.Стенок.ШФК 111,2+3,5 109,8±2,4 37,3±2,4 79,0±3,7 47,0±2,9 44

(п=30)

Р 1-2 нд нд нд нд нд

Р 1-3 нд нд <0,05 нд нд

Р 1-4 <0,05 нд <0,01 нд нд

Р 2-3 . нд нд нд <0,05 нд

Р 2-4 <0,05 <0,05 нд <0,05 нд

Р 3-4 <0,05 Нд нд <0,05 <0,05

Таблица 4. Показатели ЭКГ ВР зубца Р в обследованных группах больных стенокардией

напряжения и ПИКС (М ±т)

Группы P-Q, Pd, FiP, TotFiP, RMS20 LAP

обследованных MC MC MC мкВ мкВ %

1 .Контрольная 164,3+5,1 110,2+5,4 116,5+4,5 5,8+1,0 3,3±0,3 5

группа (п=40)

2.Стенок. I ФК 177,1±5,5 116,1+4,3 120+3,6 3,8+0,7 2,5+0,4 12

(п=32)

З.Стенокар.ИФК 179,1+5,8 118,5±5,1 123,7±4,0 4,1+0,8 2,6+0,5 39

(п=37)

4.Стенок. ШФК 182,0±6,0 122,8±4,0 135,1+4,4 4,8+0,8 2,8±0,4 51

(п=30)

Р1-2 нд нд нд <0,05 нд

Р1-3 <0,05 <0,05 <0,01 нд НД

Р1-4 <0,05 Нд нд нд нд

Р 2-3 нд Нд <0,05 нд нд

Р 2-4 нд Нд нд НД нд

Р 3-4 нд нд нд нд нд

При корреляционном анализе выявлена взаимосвязь показателей ЭКГ-BP с функциональным классом стенокардии, аналогичная приведенной выше взаимосвязи функционального класса стенокардии и показателей СРО. Выявлена взаимосвязь ФК стенокардии с показателями ЭКГ BP: FiP (R=0,28; р<0,01), FQRS (R=0,28; р<0,01), LAS40 (R=0,51; р<0,0001). Кроме того, выявлена взаимосвязь показателей СРО с параметрами ЭКГ ВР. Показатель XJI коррелировал с параметром FiP (R=0,23; р<0,05), уровень ГП коррелировал с параметром TotP (R=0,23; р<0,05), уровень МДА в пересчете на 1мл плазмы коррелировал с параметром LAS 40 (R= 0,25; р<0,01) и в пересчете на 1мг липидов - с FiP (R= 0,20; р<0,05). Процент гемолиза эритроцитов коррелировал с параметром Fi QRS (R=0,19; р<0,05). Таким образом, при анализе частоты регистрации поздних потенциалов предсердий и желудочков выявлена взаимосвязь между их частотой и тяжестью течения стенокардии.

Показатели свободнорадикального окисления плазмы крови больных ИБС и лиц контрольной группы

Полученные результаты показателей свободнорадикального окисления плпзмы представлены в таблице 5.

Таблица 5. Показатели концентрации ДК, ГП, МДА, ХЛ и ОСЭ в выделенных группах

больных стенокардией (М±т)

Хемнлюмин Диен. Гидропере Малонов Малонов Малонов Осм рез

Обследо есценция конъюг. киси диальдег диальдег диальдеги эритр.

ванные (ХЛ) сдю (ГП) (МДА) (МДА) (МДА) (ОСЭ)

группы усл.ед. нмоль/мл нмоль/мл нмоль/мл нмоль/мг нмоль/мг %

липидов шшмы белка липидов гемолиза

1 .Контрольная 13,5*1,8 130±5,3 13,4±1,7 72,3±2,8 11,0±0,4 15,3+1,2 40,1±5,9

группа(п=40)

2. СтенЛФК 24,9±3,0 121,4±4,6 16,1*1.7 77,б±5,1 16,8±1,4 17,8+1,3 40,0±3,9

(п=32)

3. СтенЛФК 43,1 ±3.2 146±6,1 19,3±2,6 99,7±3,7 17,3±0,9 173+0,9 52,9±4,3

(п=37)

4. Стен.ШФК 53,3*6,7 161±7,0 28,7±3,2 !26±б,7 19,0±1,0 18,9+1,0 5б,2±5,6

(п=30)

Р1-2 <0,05 нд нд нд <0,05 нд НД

Р1-3 <0,01 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 нд <0,05

. Р1-4 <0,01 <0,05 <0,01 <0,001 <0,01 нд <0,05

Р2-3 <0,05 <0,05 нд <0,05 нд нд <0,05

РЗ-4 нд <0,05 <0,05 <0,05 нд нд нд

В нашем исследовании выявлена количественная зависимость генерации активных форм кислорода и стационарной концентрации диеновых конъюгатов у больных ИБС в зависимости от наличия стенокардии и ее тяжести (функционального класса).

Интенсивность ХЛ последовательно увеличивалась с нарастанием степени тяжести стенокардии. У больных с ПИКС показатель ХЛ лейкоцитов был на 84,4% (р<0,05) выше, чем в контрольной группе. Показатель ХЛ лейкоцитов у больных стенокардией ПФК в 3,2 раза (р<0,01) выше, чем в контрольной группе и на 73% (р<0,05) выше, чем у больных с 1ФК и ПИКС. При стенокардии ШФК интенсивность ХЛ оказалась в 4 раза (р<0,01) выше, чем в контрольной группе и на 23,6% (р<0,01) выше, чем у больных ПФК (р<0,05).

Уровень ДК у больных с 1ФК и ПИКС был сопоставим с их средними значениями у здоровых лиц. Концентрация ДК у больных стенокардией ПФК была выше на 12,3% (р>0,05), чем в контрольной группе и на 20,2% (р<0,05) выше, чем у больных с 1ФК и ПИКС. Уровень ДК у больных ШФК был на 23,8% (р<0,05) выше показателей контрольной группы и на 10,2% (р<0,05) выше, чем у больных со стенокардией ПФК (р<0,05).

Окисляемость плазмы у больных ИБС достоверно выше (т.е. окислительная устойчивость плазмы ниже), чем у здоровых лиц, причем степень окисляемости плазмы связана с наличием коронарного синдрома и нарастает со степенью тяжести стенокардии, что прослеживается при анализе значений ГП и МДА плазмы.

Концентрация ГП у больных 1ФК с ПИКС был выше на 20,1%, чем у лиц контрольной группы. У пациентов ПФК уровень ГП был выше показателей контрольной группы на 44%

(р<0,05) и на 19,8% (рМ),05) выше, чем у больных 1ФК с ПИКС. У пациентов ШФК уровень ГП был выше показателей контрольной группы на 114,1% (р<0,01) и на 48,7% (р<0,05) превышал показатель группы больных ПФК.

Уровень МДА/мл плазмы у больных 1ФК с ПИКС был сопоставим с показателем МДА/мл в контрольной группе. Далее, уровень МДА/мл плазмы последовательно увеличивался с нарастанием степени тяжести стенокардии. У пациентов ПФК показатель МДА/мл плазмы был выше на 37,8% (р<0,05) показателей контрольной группы и достоверно превышал показатель больных с 1ФК с ПИКС на 28,4% (р<0,05). При ШФК показатель МДА/мл плазмы был на 74,2% (р<0,001) выше показателей контрольной группы и на 26,3% (р<0,05) выше, чем у больных ПФК. При этом, в рассматриваемых группах больных не обнаружено достоверных различий по показателям липидного спектра крови.

Уровень ОРЭ у больных с ПИКС был сопоставим с показателем контрольной группы. У пациентов ПФК процент гемолиза эритроцитов был выше показателя контрольной группы на 31,9% (р<0,05) и на 32,2% (р<0,05) превышал показатель больных ГОК с ПИКС. У пациентов ШФК процент гемолиза эритроцитов был выше показателя контрольной группы на 40,1% (р<0,05) и на 6,2% (р>0,05) выше, чем у больных ПФК.

Взаимосвязь окисляемости плазмы с функциональным классом стенокардии подтверждена результатами корреляционного анализа. Выявлена достоверная прямая связь между уровнем МДА и функциональным классом стенокардии. Коэффициент корреляции Спирмена между ФК стенокардии и МДА/мл плазмы составил 11=0,63; р<0,0001, при расчете МДА/мг белка - 11=0,55; р<0,0001, при расчете МДА/мг липидов - 11=0,41; р<0,0001. Это подтверждает достоверность выявленной тенденции: чем тяжелее течение стенокардии напряжения, тем выше уровень МДА. Таким образом, наиболее чувствительным тестом, по результатам нашего исследования, оказался тест определения МДА в расчете на 1 мл плазмы крови через 24 часа после инкубации плазмы с 20мкМ сульфата меди.

Изучение параметров ЭКГ ВР и перекисного окисления липидов в группах больных в зависимости от перенесенного инфаркта миокарда

В таблице 6 представлены данные параметров временного анализа у пациентов с различными клиническими формами ИБС.

Таблица 6. Параметры ЭКГ ВР комплекса в обследованных подгруппах больных стенокардией напряжения П и ШФК в зависимости от наличия ПИКС (М ±т )

Группы исгяз. ЬА540, ТЫ О!«, ЬУР

обследованных мс мс шкВ %

2. Стенок. I ФКс ПИКС 103,0±-3,3 31,1+2,6 89,6±3,0 14

(п=32)

За. Стенок ПФК 98,0±2,0 30,2±4,1 84,3±4,7 15

(п=19)

Зб.Стенок ШФК 105.1±2,4 16,2±1,2 63,9+6,8 22

(п=17)

4а.Стенок. ПФК с ПИКС 107,8+3,3 26,1±2,8 65,6±5,5 31

(п=18)

4б.Стенок. ШФК с ПИКС 119,6+6,5 12,8±2,0 99,2±6,4 41

(п=13)

Р2-За нд нд нд

Р2-36 нд <0,001 0,05

Р 2-4а нд нд нд

Р2-46 нд <0,001 <0,05

Р3а-3б нд <0,05 нд

Р За-4а нд нд нд

РЗа-46 нд <0,001 <0,05

Р3б-4а нд нд <0,05

Р4а-4б нд <0,05 <0,05

%

30 20 10 0

- 22 |

- 14 15 ¡¡¡¡Р

- ¡яй

31

□IФКсПИКС □ МФК

ншфк

а ифк с пике НШФК с пике

Рис. 1. Частота регистрации ППЖ у больных ИБС в зависимости от наличия в анамнезе перенесенного ИМ

В группе пациентов ИБС с инфарктом миокарда в анамнезе выявлены статистичекие достоверные различия параметров временного анализа продолжительности низукоаиплитудных сигнала (ЬА340). Эти значения составили у больных I ФКс ПИКС 31,1+/-2,6 мс, что выше в 1,2 (р>0,05) и 2,4 раза (р<0,001), чем в группе больных стенокардией II и ШФК с ПИКС. Средние значения показателей Р(3118 и То1<ЗК8 были выше

в группе с 1ФК и ПИКС, а также в группе ПФК и ШФК с ПИКС по сравненшо с параметрами пациентов группы ПФК и ШФК без ПИКС. Обращает на себя внимание, что в группе больных 1ФК с ПИКС ППЖ регистрировались у 14% больных, в то время как у больных П-Ш ФК с перенесенным ИМ в анамнезе ППЖ регистрировались в 2,2 и 2,9 раза чаще (31% и 41,6% случаев, соответственно), чем у больных с ПИКС. У больных ПФК и Ш ФК без перенесенного ИМ в анамнезе ППЖ регистрировались в 15% и 22% соответственно. Функциональный класс стенокардии напряжения ассоциировался с частотой регистрации ППЖ в исследуемых подгруппах больных ИБС.

В этих же группах больных были проанализированы показатели ЭКГ ВР зубца Р, которые представлены в таблице 7.

Таблица 7. Показатели ЭКГ ВР зубца Р в обследованных подгруппах больных стенокардией напряжения П и ШФК в зависимости от наличия ПИКС (М ±т)

Группы ЙР, ЬА520, То! КР, ЬАР

обследованных мс мкВ мкВ %

2. Стенок. I ФК с 120,0+3,6 2,5±0,4 3,8±0,7 12

ПИКС (п=32)

За. Стенок. ПФК " 129,4+3,0 2,7±0,5 4,7±0,3 43

(п=19

36. Стенок. ШФК 130,0+3,7 2,8+0,4 4,2±0,4 58

(п=17)

4а.Стенок. ПФК с 128,2±3,4 3,1±0,3 4,5±0,3 64

ПИКС (п=18)

4б.Стенок. ШФК с 135,5±3,4 3,7±0,5 5,9±0,6 69

ПИКС (п=13)

Р 2-За нд нд . нд

Р2-35 <0,05 нд нд

Р 2-4а <0,05 нд нд

Р2-46 <0,01 <0,01 нд

Р3а-3б нд нд нд

Р За-4а нд нд нд

РЗа-46 нд нд нд

Р3б-4а нд нд нд

Р4а-4б нд нд нд

□ !ФКсПИКС

□ ПФК И ШФК

В ПФК с ПИКС ВШФКсПИКС

Рис. 2. Частота регистрации ППП у больных ИБС в зависимости от ПИКС

Средние значения показателей КР были выше в группе стенокадией II и ШФК без ПИКС и П и ШФК с ПИКС по сравнению с параметрами пациентов IФК с ПИКС. По этому же параметру выявлены статистически достоверные различия (р<0,05).

В группе больных с 1ФК с ПИКС - частота ППП составила 12%, в то время как у больных П-Ш ФК с ИМ в анамнезе ППП регистрировались в 5,3 и 5,7 раз чаще (64% и 69% случаев, соответственно), чем у больных с 1ФК и ПИКС. В группе больных П-Ш ФК без перенесенного ИМ признаки ППП регистрировались в 43% и 58% случаев, что также ассоциировалось с тяжестью стенокардии.

Показатели свободнорадикального окисления и липидного спектра крови в группах больных стенокардией напряжения I- ШФК в зависимости от

наличия ПИКС

При оценке влияния перенесенного инфаркта миокарда на степень СРО, наиболее информативным и чувствительным тестом оказался показатель МДА после 24 часов инкубации с ионами меди, рассчитанный на 1 мл плазмы (табл. 8).

Таблица 8. Показатели концентрации ДК, ГП, МДА, ХЛ и ОСЭ в обследованных

подгруппах больных ИБС (Mian)

Хемилюи Диен. Гидропере Малоновый Осм рез

Обследованные несценция конъюг. киси диальдегид эритр. ХС хс-

группы (ХЛ) (ДК) (ГП) (МДА) (ОСЭ) мг/дл ЛПНП

усл.ед. нмоль/мл нмоль/мл нмоль/мл % мг/дя

плазмы плазмы гемолиза

2.Стеннок. 1ФК с 24,9±3,0 36,8±2,7 16,1±1,7 77,6*5,1 40,0±3,9 223,0±9,7 152,0±8Д

ПИКС (п=32)

За.Стенок. ЦФК 47,1±5,5 41,4+3,4 16,8+1,9 102,0±5,9 45,6+3,6 201,0+9,4 142,1±4,9

(п=19)

Зб.Стенок.ШФК 39,6±3,8 41,0+4,6 22,1 ±5,1 132,Ot7,2 48,8+4,1 237,1 ±3,5 164,1±3,8

(п=17)

4а. Стенок. ПК 50,0+6,6 48,7+4,1 31,4+3,8 101,0+5,2 43,7±4,8 241,0±4,8 166,0+9,7

с ПИКС (п= 18)

4б.Стенок.1ПФК 45,Oil 1,6 44,5±4,6 20,6±14 140,0+7,8 45,6+5,5 245,1+9,6 167,0+9,6

с ПИКС (п=13)

Р2-За <0,05 нд нд <0,05 нд нд нд

Р2-36 <0,05 нд нд <0,05 нд нд нд

Р2-4а <0,01 <0,05 <0,01 <0,01 нд нд нд

Р2-46 <0,05 нд нд <0,01 нд нд нд

Р3а-3б нд нд нд нд нд нд нд

Р3а-4а нд нд <0,05 <0,05 нд нд <0,05

Р3а-4б НД нд нд нд нд нд нд

Р3б-4а нд нд <0,05 нд нд нд нд

Р36-46 нд нд нд нд нд нд нд

Р4а-4б нд нд нд нд , нд нд нд

Концентрация МДА в пересчете на 1 мл плазмы в группах больных стенокардии ШФК с ПИКС и ПФК с ПИКС была сопоставима и на 51% (р<0,01) выше, чем у больных 1ФК с ПИКС. При этом в рассматриваемых группах больных не обнаружено достоверных различий в уровне ХС-ЛПНП.

В группах больных, стратифицированных по наличию инфаркта миокарда в анамнезе также выявлена взаимосвязь ФК стенокардии с показателями перекисного окисления липидов плазмы: с ДК (R=0,41; р<0,01), МДА/мл плазмы (R=0,73; р<0,0001) и взаимосвязь ФК стенокардии с параметрами ЭКГ ВР: с FiP (R=0,36; р<0,01), FQRS (R=0,35; р<0,05), TotQRS (R=0,27; р<0,05). Выявлена взаимосвязь показателей СРО с параметрами ЭКГ ВР: показатель ХЛ коррелировал с параметром FQRS (R=0,27; р<0,05), уровень ГП коррелировал с параметром FiP (R=0,34; р<0,05), концентрация ДК коррелировала с параметром LAS 20 (R=0,49; р<0,05) уровень МДА в пересчете на 1мл плазмы коррелировал с параметром LAS 40 (R=0,37; р<0,01).

В группе больных без инфаркта миокарда в анамнезе концентрация МДА в пересчете на 1 мл плазмы при ШФК имела тенденцию к повышению (на 5,4%, р>0,05), по сравнению с больными ПФК. При этом в данной группе больных выявлена взаимосвязь показателей СРО с параметрами ЭКГ ВР: показатель ХЛ коррелировал с параметром TotP (R=0,49; р<0,05) и LAS 20 (R=0,48; р<0,05), уровень ГП коррелировал с параметром FiP (R=0,58; р<0,01), TotP (R=0,57; р<0,001) и LAS 20 (R=0,45; р<0,05), уровень МДА в пересчете на 1мг белка коррелировал с параметром TotP (R=0,37; р<0,05).

Параметры ЭКГ ВР и свободнорадикального окисления плазмы при разделении результатов в зависимости от наличия нарушения ритма

Полученные значения параметров ЭКГ ВР комплекса QRS среди пациентов с

различными формами ИБС с нарушением ритма сердца и без (таб. 9).

Таблица 9. Параметры ЭКГ ВР комплекса (ЗЯБ в обследованных подгруппах больных ИБС с нарушением и без нарушения ритма (М ±т)

Группы ЯСЛ«, То! СДО, Ьаз40, ЬУР

обследованных мс мкВ мс %

2. С нарушением 2.1 (п=17) 108,5±3,5 82,5±7,1 40,1+3,5 6/17 (35)

Без нарушения 2.2 (п=15) 103,5+3,7 71,7+7,7 28,5±5,0 3/15 (20)

За.С нарушением За.1. (п=10) 94,8±3,7 106,0±13,0 40,7±8,6 4/10(40)

Без нарушения За.2. (п=9) 96,0±3,4 75,2±7,9 28,3±5,3 3/9 (33)

Зб.С нарушением 36.1 (п=8) 118,3±3,5 124,9+9,7 43,5±5,4 8/8 (50)

Без нарушения 36.2 (п=9) 101,0+4,8 76,0+11,7 49,0±9,5 4/9 (44)

4а.С нарушением 4а. 1 (п=6) 120,1±4,7 120,0±7.8 25,3±5,9 3/6 (50)

Без нарушения 4а.2 (п=12) 103,8±4,2 71,4±6,0 24,1±2,0 5/12 (42)

46.С нарушением 46.1 (п=5) 131,8±4,4 127,0+6,5 20,5+7,7 4/5 (80)

Без нарушения 46.2 (п=8) 99,2±3,2 100,0±2,2 20,7+8,6 3/8 (37)

Р2.1-4а.1 нд <0,05 <0,05

Р2.1-46.1 <0,05 <0,05 <0,05

Р3а.1-3б.1 нд нд нд

Р2.2-4а.2 нд нд нд

Р2.2-46.2 нд <0,05 нд

Р3а.2-3б.2 нд нд нд

100 80 60 40

80

" 35 50 ШШ 40

йийЯШВ в

С ПИКС

без ПИКС

Рис.3. Частота регистрации ППЖ у больных ИБС с нарушениями ритма

Были выявлены статистически достоверные различия в параметрах временного анализа ЬА840 (р<0,01) в группе пациентов стенокардией напряжения 1ФК с ПИКС, стенокардией напряжения П и ШФК с ПИКС с нарушением и без нарушений ритма. Частота регистрации ППЖ в группах больных с ПИКС и нарушениями ритма составила 35% у больных стенокардией 1ФК, в группе стенокардией ИФК - у 50% и ШФК — у 80% больных.

0

При анализе ППЖ в группах больных без ПИКС также отмечалась аналогичная тенденция: тяжесть течения стенокардии ассоциировалась с частотой регистрации ППЖ. У больных стенокардией напряжения ПФК поздние потенциалы желудочков имелись у 40%, а в группе ШФК - у 50% больных. Частота регистрации ППЖ без нарушения ритма в этих же группах больных ИБС имела следующие значения: у больных стенокардией 1ФК с ПИКС у 20%, в группе больных стенокардией II и ШФК с ПИКС - в 42 и 37%случаев соответственно. В группе больных без ПИКС и стенокардией напряжения ПФК - в 33% и стенокардией напяжения ШФК - 44% случаев.

В таблице 10 представлены данные параметров ЭКГ ВР зубца Р в группах больных с нарушением и без нарушения ритма сердца.

Таблица 10. Показатели ЭКГ ВР зубца Р в обследованных подгруппах больных ИБС с нарушением и без нарушения ритма (М +т).

Группы ИР, ЬАгго, То1Н Р, ЬАР

обследованных мс мкВ мкВ %

2. С нарушением 2.1 (п=17) 120,9±3,0 3,2±0,5 4,1±0,5 5/17 (29)

Без нарушения 2.2 (п=15) 124,4±3,б 3,б±0,5 5,3+0,4 4/15 (27)

За.С нарушением За. 1. (п=10) 126,2±4,0 1,7+0,2 4,1±0,3 6/10(60)

Без нарушения За.2. (п=9) 125,6±4,3 3,4+0,8 5,0±2,6 6/9 (67)

36.С нарушением 36.1 (п=8) 120,4±2,9 2,3±0,4 4,0±0,3 5/8 (62)

Без нарушения 36.2 (п=9) 125,9±5,3 2,6±0,4 4,4+0,5 5/9 (55)

4а.С нарушением 4а. 1 (п=6) 139,2±6,8 2,5±0,7 4,0+1,0 5/6 (83)

Без нарушения 4а.2 (п=12) 126,6±5,1 2,2+0,2 3,1±0,3 4/12 (33)

46.С нарушением 46.1 (п=5) 139,1+4,1 3,6±1,0 5,4±0,8 4/5 (80)

Без нарушения 46.2 (п=8) 126,7±3,7 1,7+0,6 5,0+1,1 3/8 (37)

Р2.1-4а.1 <0,05 <0,05 нд

Р2.1-46.1 <0,05 нд нд

РЗа.1-36.1 нд НД <0,05

Р2.2-4а.2 нд <0,05 нд

Р2.2-462 нд <0,01 нд

Р3а.2-3б.2 нд <0,05 нд

□ 1ФК

с ПИКС без ПИКС

Рис. 4 . Частота регистрации ППП у больных ИБС с нарушениями ритма

Частота регистрации ППП у больных стенокардией 1ФК с ПИКС и нарушениями ритма составила 29%, в группе пациентов стенокардией ПФК - у 83% и стенокардией ШФК - у 80% больных. При анализе ППП в группах больных без ПИКС отмечалась аналогичная тенденция: тяжесть течения стенокардии ассоциировалась с частотой их регистрации. У больных стенокардией ПФК поздние потенциалы предсердий имелись у 60%, а у больных стенокардией ШФК - у 62% больных. Частота регистрации ГОШ без нарушения ритма в этих же группах больных ИБС составила-, у больных стенокардией 1ФК с ПИКС - 27%, в группе со стенокардией П и ШФК с ПИКС - 33% и 37% больных. В группе больных без ПИКС у больных стенокардией ПФК - 67% и стенокардией ШФК - 55%, что возможно объясняется малой выборкой больных.

Показатели СРО и липидного спектра крови в группах больных ИБС в зависимости от наличия нарушений ритма

Показатели перекисного окисления липопротеинов плазмы у всех обследованны больных ИБС в зависимости от наличия нарушения ритма представлены в таблице 11.

Таблица 11. Показатели концентрации ГП, МДА, XJI, ОСЭ, ХС и ХС-ЛПНП в

обследованных подгруппах больных ИБС с нарушением ритма в анамнезе (М±т)

Хемилю Гидропере Малоновый Осм рез Холесте ХС-

Обследованные минесце кнси диальдегид эритр. рин низкой

группы нция (ГП) (МДА) (ОСЭ) (ХС) плоти

(ХЛ) нмоль/мл нмоль/мл % Мг/дл ХС-

усл.ед. плазмы гемолиза ЛПНП

Мг/дл

2. С нарушением 2.1 (п=17) 34,9±3,8 18,1±2,7 71,4±5,5 36,0±4,4 44,9±3,8 36,0+4,4

Без нарушения 2.2 (п=15) 25,8±4,6 15,5±2,8 65,3±6,8 36,5 ±4,2 45.8±4,6 36,5+4,2

За.С нарушением За. 1. (п=10) 39,1±5,1 14,2±2,8 96,8±3,9 44,8±5,0 39,1±5,1 44,8+5,0

Без нарушения За.2. (п=9) 63,0+7,0 19,9+2,2 104,6+4,4 46,6±5,7 63,0±7,0 46,6±5,7

Зб.С нарушением 36.1 (п=8) 64+17,6 27,5±5,6 120,3+4,4 40,7±8,4 64±17,64 40,7±8,4

Без нарушения 36.2 (п=9) 44,8±7,5 33,0±5,9 161,1±16;б 46,7±6,5 58,0+7,5 46,7+6,5

4а.С нарушением 4а. 1 (п=б) 52/6+2,4 20,8+2,0 143,7+2,7 50,0+10,1 52,6+2,4 45±10,1

Без нарушения 4а.2 (п=12) 39,4+5,5 18,5±2,1 101,0±б,0 50,6±7,9 39.4++5 47,6±5,9

46.С нарушением 46.1 (п=5) 40,1±5,4 26,7+11,7 133,2±7,6 46,2+5,8 40,1+5,4 46,2+5,8

Без нарушения 46.2 (п=8) 33,0±7,5 20,1 ±5,2 188,8±8,7 41,8±5,8 33,0+7,5 41,8±5,8

Р2.1-4а.1 <0,05 нд <0,01 <0,05 нд нд

Р2.1-46.1 нд нд <0,01 • нд нд нд

Р3а.1-36.1 нд <0,05 <0,05 нд нд нд

Р2.2-4аД <0,05 нд <0,05 нд нд <0,05

Р2.2-46.2 нд нд <0,01 нд нд нд

Р3а.2-3б.2 нд <0,05 нд нд нд нд

У больных с нарушениями ритма без ПИКС, концентрация МДА в пересчете на 1 мл плазмы у больных стенокардией ШФК была выше, чем у больных стенокардией ПФК на 22% (р<0,01) и у больных ШФК без нарушений ритма без ПИКС это различие составило 54% (р<0,01) по отношению к группе больных стенокардией напряжения ПФК. У больных с нарушениями ритма с 1ФК и ПИКС, концентрация МДА в пересчете на 1 мл плазмы у больных стенокардией ШФК была выше, чем у больных стенокардией ПФК на 50% (р<0,05) и на 114,7% выше (р<0,01), чем у больных стенокардией 1ФК с ПИКС. У больных без нарушения ритма 1ФК с ПИКС это различие составило соответственно 23% (р<0,05) и 82% (р<0,01). Различие между группами больных стенокардией напряжения ПФК и 1ФК с ПИКС составило 43% (р<0,05) для больных с нарушениями ритма и 48% (р<0,05) - для больных без нарушений ритма. При этом в рассматриваемых группах больных не обнаружено достоверных различий в уровне ХС-ЛПНП.

В группах больных, стратифицированных по наличию нарушений ритма, также выявлена взаимосвязь показателей СРО с параметрами ЭКГ ВР: показатель ХЛ коррелировал с параметром FiP (R=0,47; р<0,01), концентрация ДК коррелировала с параметром FiP (R= 0,48; р<0,05) и LAS 20 (R=0,30; р<0,05), уровень МДА в пересчете на 1мл плазмы

коррелировал с параметром LAS 40 (R=0,39; р<0,01), значения процента гемолиза эритроцитов коррелировал с параметром FQRS (R-0,44; р<0,01).

Изменение параметров ЭКГ ВР у больных ИБС в зависимости от значений МДА>100 нмоль/мл плазмы и МДА<100 нмоль/мл плазмы

Как показал проведенный предварительный анализ, значения МДА выше 100 нмоль/мл плазмы следует рассматривать как показатель высокого риска электрической нестабильности миокарда и осложненного течения ИБС. В связи с этим нами проведен анализ параметров ЭКГ ВР при разделении по этому уровню значений.

Таблица 12. Параметры ЭКГ ВР комплекса QRS в группах больных ИБС по

показателю МДА>100 нмоль/мл плазмы и МДА<100 нмоль/мл плазмы (М+ш)

Группы обследованных FQRS, мс LAS40, мс Tot QRS, мкВ LVP %

МДА <100 (п=43) 96,5±1,8 37,0±3,1 65,3±3,5 9/43 (21)

МДА >100 (п=56) 110,1+2,9 25,2±2,2 85,7±4,4 20/56 (35)

Таблица. 13. Параметры ЭКГ ВР зубца Р в группах больных ИБС по показателю МДА>100 нмоль/мл плазмы и МДА< 100 нмоль/мл плазмы (М+т)

Группы обследованных Fi Р, мс LAS20, мкВ TotFiP, мкВ LAP %

МДА < 100 (п=43) 121,9±2,2 3,0±0,3 4,4±0,3 15/39 (34)

МДА >100 (п=56) 138,2±1,7 2,2±0,1 4,3±0,2 32/47 (62)

В группе больных с МДА>100 нмоль/мл плазмы ППП и ППЖ регистрировались у 62% и у 35% обследованных соответственно. В группе больных с МДА<100 нмоль/мл плазмы ППП и ППЖ регистрировались у 34% и у 21% обследованных соответственно. Сравнительный анализ частоты встречаемости ППП и ППЖ у больных ИБС со значениями МДА выше 100 нмоль/мл и ниже 100 нмоль/мл подтверждает взаимосвязь окислительной устойчивости плазмы с электрической нестабильностью миокарда.

Таким образом, результаты проведенных исследований выявляют выраженную корреляционную зависимость между показателями свободнорадикальных процессов плазмы

и показателей ЭКГ ВР. Концентрация перекисного окисления липидов нарастает с увеличением ФК стенокардии, частотой регистрации ППЖ и ППП и количеством выявленных аритмий. Выявлена однонаправленность свободнорадикальных процессов, снижения осмотической резистентности мембран и нарастания длительности фильтрованного комплекса СЖБ и зубца Р, что отражает прогрессировать мембранно-клеточных нарушений и ухудшение электрофизиологических свойств миокарда.

Выводы

1. У больных стабильной стенокардией напряжения Г-Ш ФК выявлено прогрессирующее нарастание значений длительности БС2К8, коррелирующее со степенью тяжести стенокардии и наличием перенесенного инфаркта миокарда.

2. В выделенных группах больных ИБС показатели свободнорадикальных процессов и осмотической резистентности мембран эритроцитов увеличиваются по мере нарастания функционального класса .стенокардии. При этом различий в липидном спектре в представленных группах не выявлено.

3. У обследованных больных с наличием аритмий концентрация МДА была достоверно выше таковых по сравнению с группой без аритмии (143,7+2,7 и 101,0±6,0 нмоль/мл плазмы, р<0,05, соответственно). Нарастание уровня МДА ассоциировалось с увеличением длительности фильтрованного комплекса рКЭ и зубца Р, частотой регистрируемых поздних потенциалов предсердий и желудочков.

4. В группе больных с перенесенным инфарктом миокарда показатели концентрации МДА (148,0+7,8 нмоль/мл плазмы), длительности РС^ЙЭ (119,6±б,5 мс), длительности ПР (135,5±3,4 мс) и амплитуды зубца Р (5,9±0,6 мкВ) достоверно выше таковых в группе без инфаркта миокарда: (130,0+7,2 нмоль/мл плазмы, 105,1+2,4 мс, 130,0+3,7 мкВ, и 4,2+0,4 мкВ, р<0,05, соответственно).

5. Определение уровня МДА при расчете на 1мл плазмы через 24 часа после инкубации с 20-мхм сульфата меди коррелирует с тяжестью течения стенокардии (11=0,63, р<0,0001).

6. Наиболее значимые корреляции выявлены между показателями МДА и ЬА540 (11=0,51, р<0,01); уровнем гидроперекисей и длительностью Р1Р (11=0,58, р<0,01); осмотической резистентностью эритроцитов и длительностью РСЖБ (11=0,44, р<0,01). Это отражает наличие более выраженного нарушения электрофизиологических свойств миокарда и предрасположенность к аритмиям у больных с высокой окисляемостью плазмы.

Практические рекомендации

1. Показана возможность применения метода ЭКГ ВР с целью оценки ухудшения электрофизиологических свойств миокарда у больных ИБС в динамике наблюдения по показателям длительности фильтрованного СДО и зубца Р. При этом важно оценивать наличие ППЖ и ППП, т.к. их появление ассоциируется не только с перенесенным инфарктом миокарда, но и с увеличением функционального класса стенокардии.

2. Сочетанное использование методов ЭКГ ВР и перекисного окисления липидов при различных формах ИБС может быть использовано для выявления пациентов с высокой сепенью риска электрической нестабильности миокарда при значениях показателя МДА £ 100 нмоль/мл плазмы.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Показатели свободнорадикального окисления плазмы и электрофизиологические свойства миокарда у больных ишемической болезнью сердца. // Вестник Российского университета дружбы народов. Москва. 2001. №3. -с.41-48. (соавт. Дриницина C.B., Соловьева Н.П., Дудник Л.Б., Пирязев А.П., Азизова O.A., Шехаде Х.Ю., Иванов Г.Г., Эль Миари Ю.Д., Александрова М.Р.,)

2. Показатели электрической нестабильности миокарда при проспективном наблюдении больных с инфарктом миокарда по данным ЭКГ высокого разрешения. // Материалы первой Российской научно-практической конференции "В грядущем тысячелетии к новому качеству жизни больных ишемической болезнью сердца". Москва. 2001.-c.43. (соавт. Баев В.В., Иванов Г.Г., Радун Е.Г., Мартынов А.Ю., Александрова М.Р.)

3. Влияние активации свободнорадикального окисления плазмы на электрофизиологические свойства миокарда у больных с различными формами ишемической болезни сердца. //Материалы первой Российской научно-практической конференции "В грядущем тысячелетии к новому качеству жизни больных ишемической болезнью сердца". Москва. 2001.-c.37.(соавт. Иванов Г.Г., Азизова O.A., Дриницина C.B., Соловьева Н.П., Покровская М. В., Дудник Л.Б., Пирязев А.П., Савченкова А.П.)

4. Взаимосвязь между показателями свободнорадикального окисления плазмы и электрофизиологическими свойствами миокарда у больных с различными формами

ишемической болезни сердца. // Сборник трудов. Национальная научно-практическая конференция с международным участием "Свободные радикалы, антиоксиданты и болезни человека". Смоленск. 2001. -с.105-107.(соавт. Азизова O.A., Дриницина C.B., Соловьева Н.П., Покровская М.В., Дудник Л.Б., Пирязев А.П., Иванов Г.Г. )

5. Возможности комплексного использования анализа вариабельности сердечного ритма и ЭКГ BP при оценке эффективности антиаритмической терапии у больных пароксизмальной формой мерцательной аритмии. // Ш-я Научно-практическая конференция. Неинвазивное морниторирование состояния сердечно-сосудистой системы в клинической практике. Москва. 2001. -с 27-31. (соавт. Аксельрод A.C., Трегубов Б.А., Калгоцкий А.К., Иванов Г.Г.)

6. Исследование вариабельности сердечного ритма при анализе аритмий.// Вестник РУДН, серия Медицина. Москва. 2001, №2. с.113-127.( соавт. Калюцкий А.К., Иванов Г.Г., Дворников В.Е., Грибанов А.Н., ЮзефХ, Котлярова Л.В., Тюрин A.B. Шумилова K.M.)

7. Регистрация поздних потенциалов желудочков (ППЖ) в зависимости от наличия ишемии миокарда (ИМ) при проведении стресс-теста у больных ИБС. // Вестник аритмологии. Санкт-Петербург. 2002, приложение А. №25. -с.30. (соавт. Щехаде Х.Ю., Эль Миари Ю.Ф., Шимилова K.M., Александрова М.Р., Иванов Г.Г., Тюрин A.B., Трегубов Б. А., Колюцкий А.К.)

8. Анализ поздних потенциалов желудочков (ППЖ) и желудочковых аритмий QKA) при проведении стресс-теста у больных ИБС. // Вестник аритмологии. Санкт-Петербург. 2002, приложение А. №25. -с.31. (соавт. Шехаде Х.Ю., Эль Миари Ю.Ф., Иванов Г.Г., Шумилова K.M., Трегубов Б.А., Аксельрод A.C., Колюцкий А.К.)

9. Анализ поздних потенциалов желудочков (ППЖ) у больных острым коронарным синдромом (ОКС).// Вестник аритмологии. Санкт-Петербург. 2002, приложение А. №25. -с.31. (соавт. Шехаде Х.Ю., Эль Миари Ю.Ф., Иванов Г.Г., Шумилова K.M., Александрова М.Р., Корневич А.Ю., Трегубов Б.А.)

Рехвиашвили Магули Владимировна (Россия) Интенсивность свободнорадикальных процессов плазмы и электрическая нестабильность миокарда у больных с различными

формами ИБС

Изучение корреляции биохимических тестов мембраноклеточных нарушений, отражающих степень дезорганизации липидного бислоя клеточной мембраны клеток крови и кардиомиоцитов, с изменениями элекгрофизиологических свойств миокарда по данным ЭКГ BP, является важным аспектом оптимизации тактики ведения больных ИБС с высоким риском развития аритмических осложнений. С этой целью изучены показатели ЭКГ BP и свободнорадикального перекисного окисления плазмы при различных формах ИБС у 99 больных. Результаты проведенных исследований позволили выявить взаимосвязь между активностью перекисного окисления липидов и показателями электрической нестабильности миокарда по данным ЭКГ BP. Выявлена однонапрвленность изменений ЭКГ BP и перекисного окисления липидов плазмы. При этом значения МДА >100 нмоль/мл плазмы следует рассматривать как показатель высокого риска электрической нестабильности миокарда и тяжести течения ИБС у обследуемых больных.

Maguli Rekhviashvili (Russia) The intensity of free radical processes of plasma and electrical instability of a myocardium in the patients with various forms of IHD

The study of the correlations of biochemical tests of cell membranes, and infringements reflecting a degree of disorganization of the lipid bilayer and the membrane of erythrocytic cells and cardiomyocytes - with change of electrophysiological properties of a myocardium on the data of an HR ECG, is an important aspect of optimization of tactics -when conducting tests on the patients with ischemic heart disease (IHD) and a high risk development of arrthymic complications. With this purpose, the parameters of the HR ECG free radicals oxidation of plasma are investigated at various forms of IHD in 99 patients. The results of the research have allowed to reveal a correlation between the activity of free radicals of oxidation of lipids and parameters of electrical instability of a myocardium on the data of an HR ECG. This has revealed similar changes of HR ECG and the peroxidation of lipids in plasma. Thus the importance of MDA >100 nmol / ml of plasma should be conveyed as a parameter of high risk electrical instability of a myocardium and therefore complicated current IHD with the surveyed patients.

Несмотря на определенные достижения в диагностике и терапии ИБС, это заболевание по - прежнему является одной из основных причин летальности и инвалидизации больных. В сложных патофизиологических процессах, сопровождающих развитие атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС), одним из ведущих патогенетических факторов является активация свободнорадикального перекисного окисления липидов (ПОЛ). До настоящего времени весьма актуальным остается выяснение патогенетических механизмов, приводящее к нарушению энергетического баланса и электрической стабильности кардиомиоцитов и клеток других тканей и органов, включая также такие доступные для исследования биологические объекты, как форменные элементы крови. В последние годы одним из научных исследований в кардиологии явилось изучение роли мембранодестабилизирующих процессов в патогенезе ИБС (Люсов В.А.1987, Кокарев А.Н. 1988, Баженова 1994г.). С этих позиций дезорганизация липидного бислоя клеточной мембраны эритроцитов может вносить свой вклад в процесс изменения физических параметров эритроцитов у больных ИБС. Кроме того, состояние клеточных мембран характеризует и активность мембраносвязанных ферментов, в том числе Са2+-АТФазы играющего существенную роль в поддержании внутриклеточного гомеостаза, нарушение которого в свою очередь отрицательно сказывается на функциональном состоянии клеток.

Известно, что многие метаболические сдвиги в ишемизированных клетках обусловлены снижением доставки кислорода. Однако аноксия клетки [173] не может объяснить всей сложности метаболических процессов, происходящих при ишемии. Не представляется возможным выделить какое-либо ведущее метаболическое звено, ответственное за наступление необратимых повреждений клетки. Эти [172] явления ставят в зависимость от энергетической катастрофы, в частности глубокого распада АТФ. Однако несмотря на обширную литературу, касающуюся нарушений энергетики при ИБС (определение аденонуклеотидов, метаболитов гликолиза, активации ряда ферментов -креатинфосфокиназы и лактатдегидрогеназы и др.), многие аспекты биоэнергетических изменений остаются недостаточно изученными.

Показано, что не истощение АТФ само по себе вызывает гибель клеток, а биологические процессы происходящие в условиях ишемического энергодефицита и носящие вторичный характер [88,205]. В частности - усиление процессов свободнорадикального окисления (СРО), механическое растяжение мембран, и повреждение фосфолипидного бислоя, который, как известно составляет основу мембранных систем клетки, что в свою очередь ведет к формированию электрофизиологических нефункционирукяцих зон в ишемизированном миокарде, что приводит в свою очередь к снижению электрической стабильности мембраны.

Активация ПОЛ, развивающаяся на фоне нарушения кровоснабжения миокарда и является причиной нарушения метаболизма кардиомиоцитов и клеток проводящей системы сердца, ведущее к нарушению сердечного ритма, принимает участие в генезе болевого синдрома, приводит к снижению сократительной способности миокарда и развитии хронической сердечной недостаточности.

Влияние активации процессов ПОЛ на электрическую стабильность миокарда мало изучено. Роль ПОЛ в патогенезе аритмий стала предметом специальных исследований сравнительно недавно (Ибрагимовка Е.И., 1989; Меерсон и соавт., 1984). В единичных работах (Каценович Э.Р. и соавт. 1982, Олесина А.И.1991) выявлена более высокая концентрация продуктов ПОЛ у больных с нарушениями ритма по сравнению с больными без аритмий. Продукты ПОЛ вызывают изменения липидного состава саркоплазматического ретикулума и сарколеммы кардиомиоцитов. Частично их аритмический эффект может быть опосредован через увеличение цАМФ (Asano М.,1989). Активация ПОЛ влечет за собой повреждение митохондрий и углубление дефицита АТФ, что приводит к нарушению сократимости. Наиболее значимыми аритмогенными механизмами при индукции ПОЛ являются: повышение уровня СЖК, нарушение ионного баланса и "'энергетический голод" клетки (Priori S.G. et al.,1990; Ланкин В.З. и соавт., 2000).

После устранения аритмий отмечалось снижение концентрации продуктов ПОЛ в периферической крови. Перекиси липидов оказывают влияние на микрореологические свойства и в определенных условиях изменяют электрофизиологические свойства миокарда, что приводит к ухудшению течения ИБС. Патологические эффекты ПОЛ вызывают грубые нарушения метаболизма кардиомиоцитов и клеток проводящей системы сердца, которые могут обуславливать электрическую нестабильность миокарда.

Известно, что длительное течение ИБС характеризуется развитием коронарной микроангиопатии с массивным формированием субэндокардиальных и интрамуральных рубцов, которые создают предпосылки к появлению поздних потенциалов желудочков (ППЖ), отражающих неоднородное замедление и фрагментацию распространения электрического возбуждения в миокарде (Яновский Г.В.1992, Chang A.C.199S). Наиболее изученным и часто используемым в настоящее время не инвазивным методом выявления больных с высоким риском опасных для жизни аритмий, является электрокардиография высокого разрешения - ЭКГ BP, который заключается в оценке параметров амплитудных и временных характеристик терминальной части усредненного QRS комплекса модуля биполярных ортогональных отведений, а также длительности всего фильтрованного комплекса. Поздние потенциалы желудочков (ППЖ), регистрируемые с помощью этого метода, представляют собой низкоамплитудные высокочастотные сигналы, возникающие в конце комплекса QRS и начале сегмента ST [37,158,232]. Установлено, что ППЖ отражают наличие зон с замедленным проведением в миокарде желудочков, которые могут служить анатомо-электрофизиологическим субстратом желудочковых аритмий, возникающих по механизму re-entry. В связи с этим исследования, посвященные использованию метода ЭКГ BP для выявления электрической нестабильности миокарда, представляет как научный, так и практический интерес. Была показана высокую ценность этих микропотенциалов, как предикторов развития злокачественных желудочковых аритмий у больных с ишемической болезнью сердца [124].

Для выявления ППЖ наиболее распространенным и отработанным является стандартный временной метод, который предложил Simson.M.B. в 1981 году. С тех пор выполнено большое количество исследований и в нашей стране, в том числе в Институте клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова PK НПК МЗ РФ с использованием оригинальной отечественной аппаратуры и програмного обеспечения (Иванов Г.Г.,1991; Акашева Д.У., 1991; Куламбаев Б.Б.,1993). Выявлены высокая чувствительность и специфичность указанного метода для идентификации больных с нарушениями ритма (Руда М.Я., 1993; Стражеско И.Д., 1993; Савельева И.В., 1993; Меркулова И.Н., 1993).

Применение методов ЭКГ высокого разрешения с анализом поздних потенциалов желудочков и предсердий во взаимосвязи изменений ПОЛ позволит, на наш взгляд, не только оценивать электрическую стабильность миокарда, но и проводить патогенетически обоснованной антиаритмической терапии, в том числе, препаратами с антиоксидантными свойствами.

Вышеизложеное послужило основанием для проведения по данной проблеме специального исследования

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилось изучение взаимосвязи интенсивности свободнорадикальных процессов и электрической нестабильности миокарда у больных различными формами ИБС по данным ЭКГ высокого разрешения для оценки тяжести течения заболевания и выделения больных с высоким риском возникновения потенциально опасных аритмий.

Задачи исследования

1. Проанализировать особенности параметров ЭКГ ВР у больных различными формами ИБС и оценить частоту встречаемости поздних потенциалов предсердий и желудочков в зависимости от тяжести течения стенокардии.

2. Провести сравнительное изучение показателей ПОЛ, осмотической резистентности мембран эритроцитов, показателей липидного спектра крови у больных стабильной стенокардией напряжения 1-ШФК.

3. Оценить взаимосвязь наличия стенокардии и степени ее тяжести, показателей интенсивности свободнорадикального окисления плазмы с риском развития электрической нестабильности миокарда.

4. Исследовать возможность использования показателя окисляемости липидов для выделения групп с высоким риском развития электрической нестабильности миокарда по показателю МДА нмоль/мл плазмы.

5. Изучить корреляционную зависимость используемых биохимических тестов и данных ЭКГВР.

Научная новизна исследования

1. Впервые проведено комплексное обследование больных стабильной стенокардией напряжения 1-ШФК с использованием метода ЭКГ ВР и оценкой интенсивности свободнорадикальных процессов плазмы окисления липидов.

2. Выявлена однонаправленность свободнорадикальных процессов, снижение осмотической резистентности мембран и нарастание длительности фильтрованного комплекса С^ИЗ и зубца Р, что отражаег прогрессирование мембранно-клеточных нарушений и ухудшение электро.-физиологических свойств миокарда. В результате проведенных исследований показана выраженная корреляционная зависимость между показателями свободнорадикальных процессов и параметрами ЭКГ ВР.

Практическая значимость

Показатель окисляемости липидов (МДА/на мл плазмы после 24 часов инкубации с ионами меди) может использоваться для стратификации групп больных ИБС с высоким риском развития электрической нестабильности миокарда. Значения временных показателей длительности фильтрованного сигнала комплекса (^Яв может применяться для динамической оценки нарушений электрофизиологических свойств миокарда у больных с различными формами ИБС. Приведены дополнительные данные обосновывающие применение у больных стабильной стенокардией напряжения целенаправленной коррекции свободнорадикальных процессов

Апробация работы

Апробация работы проведена 11 марта 2002 года на заседании кафедры госпитальной терапии Российского университета дружбы народов. Материалы диссертации доложены на: Третьей научно-практической конференции "Неинвазивное имониторирование состояния сердечно-сосудистой системы в клинической практике" (г.Москва, 2001 г.), первой Российской научно-практической конференции "В грядущем тысячелетии к новому качеству жизни больных ишемической болезнью сердца" (г.Моква, 2001), "Кардиостим-2002" (г.Санкт-Петербург). четвертой научно-практической конференции "Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы" (г.Москва, 2002) По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описание материалов и методов исследования, изложения полученных клинических данных, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 104 страницах машинописного текста, иллюстрирована (10) рисунками и (22) таблицами. Библиографический список содержит (241) источников, из них (136) иностранных.

ВЫВОДЫ

1. У больных стабильной стенокардией напряжения 1-Ш ФК выявлено прогрессирующее нарастание значений длительности Р()118, коррелирующее со степенью тяжести стенокардии и наличием перенесенного инфаркта миокарда.

2. В выделенных группах больных ИБС показатели свободнорадикальных процессов и осмотической резистентности мембран эритроцитов увеличиваются по мере нарастания функционального класса стенокардии. При этом различий в липидном спектре в представленных группах не выявлено.

3. У обследованных больных с наличием аритмий концентрация МДА была достоверно выше таковых по сравнению с группой без аритмии (143,7±2,7 и 101,0±6,0 нмоль/мл плазмы, р<0,05, соответственно). Нарастание уровня МДА ассоциировалось с увеличением длительности фильтрованного комплекса ОКБ и зубца Р, частотой регистрируемых поздних потенциалов предсердий и желудочков.

4. В группе больных с перенесенным инфарктом миокарда показатели концентрации МДА (148,0±7,8 нмоль/мл плазмы), длительности РОЯБ (119,6±6,5 мс), длительности Б1Р (135,5±3,4 мс) и амплитуды зубца Р (5,9±0,6 мкВ) достоверно выше таковых в группе без инфаркта миокарда: (130,0±7,2 нмоль/мл плазмы, 105,1 ±2,4 мс, 130,0+3,7 мкВ, и 4,2±0,4 мкВ, р<0,05, соответственно).

5. Определение уровня МДА при расчете на 1мл плазмы через 24 часа после инкубации с 20-мкм сульфата меди коррелирует с тяжестью течения стенокардии (11=0,63, р<0,0001)

6. Наиболее значимые корреляции выявлены между показателями МДА и ЬА840 (11=0,51, р<0,01); уровнем гидроперекисей и длительностью (11=0,58, р<0,01); осмотической резистентностью эритроцитов и длительностью Р<3118 (11=0,44, р<0,01). Это отражает наличие более выраженного нарушения электрофизиологических свойств миокарда и предрасположенность к аритмиям у больных с высокой окисляемостью плазмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показана возможность применения метода ЭКГ ВР с целью оценки ухудшения электрофизиологических свойств миокарда у больных ИБС в динамике наблюдения по показателям длительности фильтрованного и зубца Р. При этом важно оценивать наличие ППЖ и ППП, т.к. их появление ассоциируется не только с перенесенным инфарктом миокарда, но и с увеличением функционального класса стенокардии.

2. Сочетанное использование методов ЭКГ ВР и перекисного окисления липидов при различных формах ИБС может быть использовано для выявления пациентов с высокой сепенью риска электрической нестабильности миокарда при значениях показателя МДА > 100 нмоль/мл плазмы.