Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Патогенетические и прогностические аспекты ишемической болезни сердца у лиц молодого возраста

Р Г Б ОД

1 5 ДЕК Шо

На правах рукописи

БАЗИНА Ирина Борисовна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

14.00.06. — кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск 1996

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии.

Научный руководитель — доктор медицинских паук, профессор Р. С. Богачев.

Научный консультант — доктор медицинских наук, профессор А. С. Соловьев.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор В. Ф. Виноградов;

доктор медицинских наук, профессор В. А. Сидоренко.

Ведущая организация — Кардиологический научный центр РАМН.

Защита состоится _^/¿^У/Ъ-ь£-- 1996 г.

у л- С с? ^ '

в У " час. на заседании специализированного Ученого совета К 084.38.01 Минздравмедпрома РФ по адресу: 170642, Тверь, ул. Советская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « » М-'О*1995 года

Ученый секретарь специализированного Ученого совета кандидат медицинских наук, доцент

А. А. ЭХТЕ

ОЕЦДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ

В последние годы отмечается рост сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь ишемической болезни сердца (ИБС), смертность и инвалидность от которой постоянно растут (И.С.Лам-бич, С.П.Стожинич,1990, В.Анестиади, У.Зота, 1991, В.М.Березов, 1992, H.H.Klein et al.,1993). Увеличивается число больных ИБС молодого возраста (Д.Д.Зербино, 1987, В.М.Березов, 1992). Частота инфаркта миокарда (ИМ) среди мужчин до 40 лет составляет в год, по данным ВОЗ, 0,01-0,0бХ (P.L.Roncarolo, 1989).

В основе развтиия сердечно-сосудистой патологии лежит атеросклероз, на долю которого приходится 90-95Z случаев заболевания (В.М.Березов,1992, M.M.Ritter et al,1992). Имеется недостаточно работ, посвященных изучению липидного обмена у больных с различными форма)«! ИБС молодого возраста, а также лиц до 45 лет без клинических проявлений заболевания, но состоящих в прямом родстве с больными ИБС, поскольку неблагоприятная в отношении атеросклероза наследственность является важным фактором риска ИБС (А.Н.Райков и соавт, 1989, Е.Ф.Давиденксва, И.С.Лнберман, 1990, A.N.Phillips et al. 1988,Т.М.Amor et al. 1990).

Известно, что свободно-радикальное окисление (СРО) дипи-дов на фоне дислипопротеинемий (ДЛП) может приводить к модификации наиболее атерогенных липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), способствуя развитию и прогрессировали» атеросклероза, особенно в условиях снижения активности антиоксидантной системы (АОС) организма (С.Б.Пзлутин, 1992, L.Douste-Blazi et al. 1989, R.A.Streuli et al., 1989). В доступной литературе мы не наяли данных о состоянии перекисного окисления липидов (ПОЛ) по уровню малонового диальдегида (МЦА) плазмы, мембран эритроцитов, а

также об активности АОС эритроцитов у Сольных ИБС молодого возраста и пациентов о отягощенной наследственностью.

Появляется все больше работ, указывающих на психологическое предрасположение к ИБС, подчёркивается значение острого эмоционального стресса или длительного нервного перенапряжения в возникновении стенокардии и ИМ (С.Д.Положекцев, Д.А.Руднев, 1990, Б.А.Сидоренко, В.Н.Ревенко, 1992, В.С.Волков, В.Ф.Виноградов, 1993, ). Однако публикаций по изучению психологического статуса лиц молодого возраста, страдающих ИБС, в доступной литературе мы не встретили.

Исследования, посвященные прогнозированию течения различных форм ИБС, не затрагивают больных в возрасте до 45 лет, а также молодых людей "ез клинических проявлений болезни, но с отягощенной по ИБС наследственностью. Кроме того, в указанных работах не учитывается весь комплекс факторов, влияющих на формирование и течение заболевания.

Ежегодные материальные затраты, связанные с ИБС, чрезвычайно велики (L-F.Sat.ler еЬ а1., 1989), позтр{«у данная проблема остаётся актуальной как о научной, так и с социально-экономической точек зрения. Комплексный подход"к прогнозированию возникновения и течения ИБС позволит рационально и аффективно подойти к формированию групп риска по ИБС, осуществлять выбор медикаментозной коррекции, первичной и вторичной профилактики.

Цель работа

Разработать индивидуальный подход к прогнозированию формирования и течения различных форм ИБС у лиц молодого возраста с учетом данных анамнеза, показателей функциональных и биохимических методов исследования, психологического статуса, что в свою очередь позволит улучшить ^агностику, лечение, первичную

и вторичную профилактику у этой категории пациентов.

Задачи исследования

1. Изучить распространённость факторов риска, ведущих к развитию и прогрессировангао заболевания у больных с различными формами ИБС и лиц без клинических проявлений болезни, но с отягощенной наследственностью в возрасте до 45 лет.

2. Изучить особенности клиники и функциональной диагностики различных форм ИБС в молодом возрасте.

3. Изучить особенности липидного спектра крови у больных ИБС и лиц с отягощённой наследственностью молодого возраста.

4. Изучить интенсивность перекисного окисления дипидов плазмы крови, мембран эритроцитов и активность антиоксидантной системы зритроцитарных мембран у больных с различными формами ИБС и лиц с отягощённой наследственностью.

5. Установить особенности психологического статуса больных ИБС молодого возраста и лиц с отягощенной наследственностью, а также выявить типы патологической реакции на болезнь при различных формах ИБС у молодых.

6. Разработать систему прогнозирования развития н течения ИБС у лиц молодого возраста с учётом данных анамнеза, функциональных и биохимических методов исследования, психологического тестирования.

Научная новизна

Впервые изучены показатели липидного спектра плазмы крови и перекисного окисления липидов зритроцитарных мембран и плазмы крови у лиц до 45 лет с отягощенной наследственностью.

Впервые изучены показатели перекисного окисления липидов плазмы крови и мембран эритроцитов, а также активность антиоксидантной системы на примере катал азы зритроцитарных иембрая у

- б -

пациентов с различными формами ИБС молодого возраста.

Впервые изучена зависимость степени выраженности коронарного атеросклероза от показателей перекисного окисления липидов плазмы крови у больных стенокардией молодого возраста.

Впервые изучен психологический статус пациентов до 45 лет, страдающих ИБС и группы родственников.

Впервые предложена схема прогнозирования развития и течения ИБС у лиц молодого возраста, в основе которой лежит комплексная оценка важнейших факторов риска.

Практическая ценность

Предложено использование конкретных биохимических и психологических показателей для формирования групп пациентов с риском развития ИБС. СГоснована возможность использования малоно-еого диальдегида плазмы крови как одного из важнейших критериев степени выраженности коронарного атеросклероза у больных стенокардией напряжения в молодом возрасте. Для профилактики осложнений и оптимизации лечения обосновано применение актиоксадан-тов в остром периоде заболевания.

Предложена схема, позволяющая оценивать факторы риска развития и прегрессирования атеросклероза"и ИБС, прогнозировать возникновение к течение заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту

У пациентов без клинических проявлений ИБС, но с отягощенной наследственностью, кроме дислипидемий, выявляемых у 55Х мужчин молодого- возраста, одним из первых чувствительных критериев начинающегося атеросклеротического процесса является поеы-пенне уровня малонового диальдегида плазмы крови.

Одним из факторов, определяющих благоприятный исход и течение инфаркта миокарда в остром периоде у больных молодого

возраста является снижение уровня показателей переписного окисления липидов на фоне повышенной активности антиоксидантной системы. При постинфарктном кардиосклерозе имеет место рассогласование процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы, что способствует прогреагирования коронарного атеросклероза, риску развития повторных инфарктов миокарда. Дополнительным критерием степени выраженности коронарного атеросклероза у больных стенокардией молодого возраста является повышенное содержание малонового диальдегкда плазмы крови.

У больных молодого возраста важными факторами риска развития ИБС являются патологический тип реакции на болезнь с преобладанием зйфорического и неврастенического типов, а также инт-равертированность личности, повышенный нейротизм, которые выявляются уже в доклиническую фазу болезни.

Для ранней диагностики и прогнозирования течения ИБС целесообразно использовать комплекс анамнестических, клинических, функциональных и биохимических показателей. Это позволяет своевременно определить тактику лечения, меры первичной и вторичной. профилактики прогрессировала коронарного атеросклероза.

Внедрение результатов

Рекомендации, вытекающие из полученных результатов, внедрены в практику терапевтических отделений клинической больницы скорой медицинской помощи и Смоленской областной клинической больницы.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на заседаниях проблемной комиссии "Кардиология" Смоленской государственной медицинской академии (1994) и на конференциях молодых учёных (1995, 1996).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, 1 из них в центральной печати. Сделано 2 рационализаторских предложения, издано 1 информационное письмо.

Объем и структура диссертации

Работа написана на русском языке. Состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения.

Диссертация изложена на 146 страницах, проиллюстрирована 16 таблицами и 12 рисунками. Список литературы включает 141 отечественных и 118 иностранных источников.

СОДЕРКАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Во введении оба. .ована актуальность исследования, сформулированы цель и задачи, указаны основные положения, которые выносятся на защиту. В обзоре литературы приведены современные данные об особенностях патогенеза, клиники, прогнозировании формирования и течения ИБС, путях её профилактики и лечения.

Материалы и методы исследования

Обследовано 100 лиц мужского пола в возрасте до 45 лет, из них 68 больных с различными формами ИБС (средний возраст 41,8 + 0,28 лет); 16 мужчин без клинических признаков заболевания, но с отягощенной по ИБС наследственностью (средний воараст 25,4 + 1,3 лет). В качестве контрольной группы обследовано 16 практически здоровых мужчин в возрасте 17-40 лет. Сопутствующие заболевания были в фазе ремиссии и не оказывали существенного влияния на состояние пациентов. Обследованные больные и здоровые - жители г. Смоленска и Смоленской области, примерно одинакового социального статуса и материального достатка, с одинаковыми привычками в питании.

Для анализа результатов исследования все пациенты разделены на Б групп: 1. С инфарктом миокарда (ИМ) - 18.

2. Со стенокардией напряжения - 30.

3. С постинфарктным кардиосклерозом - 20.

4. С отягощённой наследственностью - 16.

5. Практически здоровые люди (контроль) - 16.

Кроме того, проанализированы материалы 1846 историй болезни пациентов, лечившихся в отделении неотложной кардиологии КБСМП г. Смоленска с 1988 по 1992 годы по поводу ИМ.

Длительность заболевания обследованных больных составила не более 1 года. Для подтверждения диагноза всем пациентам проводилось: общи анализ крови при поступлении и в динамике; биохимический анализ крови (АЛТ, ACT, ЛДГ, КФК); липидный спектр крови (общий ХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, ТГ, коэффициент атерогенности); ЭКГ; ЭхоКГ; R-графию органов грудной клетки.

Исследования проводились в первые 3 дня поступления больных в клинику, утром натощак. Кровь на липидный спектр брали из локтевой вены после 16 часов голода. Велоэргометргео (BSM) и стресс-зхокардиографию (стресс-ЭхоКГ) проводили через 1-2 часа после приёма пищи в первой половине дня. Медикаментозное лечение по возможности было стандартизировано.

BSM проводилась на велоэргсметре Tunturl (Финляндия) с записью ЭКГ на аппарате 3-NEK в общепринятых отведениях. АД измерялось методом Короткова. ЕОД осуществлялась по ступенеобразно возрастающей прерывистой схеме. Тест начинали с нагрузки 50 Вт, продолжительность каждой ступени нагрузки 3 мин, перерыв между ступенями 3 мин. В течение всего исследования велось визуальное ЭКГ-наблюдение на экране многоканального монитора Tesla. Критериями прекращения пробы были общеприняты.

ЭхоКГ выполнялась на аппарате фирмы "Hitachi" (Япония). С целью выявления степени распространённости асинергии движения миокарда проводился анализ томографических срезов левого желудочка по общепринятой методике (W.S.Robertson et al., 1983).

Внутривенная инфузия курантила (дипиридамола) проводилась в кубитальную вену в общей дозе 0,84 иг/кг по известной методике (S.L.Told et al., 1980). Методика позволяет выявить скрытую темпа, исследовать сократимость левого желудочка, оценить жизнеспособность миокарда, гипо- и акинетичного в покое (S.Kaul, 1990), а также физиологическую значимость стеноза коронарных артерий, особенно при их сужении на Б0-7БХ, так как степень сужения тесто связана с нарушением локальной сократимости (С.Е.Ващинский, 1992 Н.Шиллер, М.А.Осипов, 1993).

Оценка психологического статуса проводилась по опроснику Г.Айзенка (H.J.Eysenk, 1964), шкале тревожности Тейлора (S.Lesse, 1982) и тесту ЛСВИ (М.Ы.Кабанов, А.Е.Личко, 1983).

Определение интенсивности перекисного окисления липидов проводили по уровню малонового диальдегидЬ плазмы крови (В.Б.Гаврилов, А.Р.Гаврилова, Л.М.Мажуль, 1987) и мембран эритроцитов (М.С.Гончаренко, А.М.Датинова, '1985) с использованием стандартных реактивов на спектрофотометре фирмы "Hitachi-650". Определение активности каталазы в мембранах интактных эритроцитов осуществляли по методу С.Н.Крайнева (1967).

Статистическая обработка полученных данных, а также расчёты прогнозирования формирования и течения ИБС у лиц молодого Еозраста проводились по программе Statistica for Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При изучении факторов риска обследованных больных отмечена их неравноценность при различных; формах ИБС. У больных Ш наи-

- и -

более часто встречаются курение (831), отягощенная наследственность и психоэмоциональная нестабильность (782 и 782), артериальная гипертензия (АГ) (722); при стенокардии - АГ и ДЛП (902 и 902), психоэмоциональная нестабильность (83%) и отягощенная наследственность (802); при постинфарктном кардиосклерозе - ДЛП (902), психоэмоциональная нестабильность (857.) и АГ (757.). У пациентов с отягощенной наследственностью рано наблюдаются ДЛП, из них 302 при отсутствии клинических признаков ИБС имеют сочетание 3-х и более факторов риска, что отражает высокую вероятность развития у них заболевания.

' Частота ИМ в возрасте до 4.0 лет, по данным ВОЗ, составляет в год у мужчин 0,01-0,062 (Р.Ь.!?опсаго1о еЬ а1., 1989). Мы выявили, что среди поступивших в стационар в течение 1988-1992 годов мужчин молодого возраста ИМ страдало 9,IX. Повторный ИМ до 45 дет встречался в 2,5 раза реже, чем после 45 лет. Летальность у молодых в 3 раза ниже, чем в более старшей группе, однако смертность лиц молодого возраста значительно выае на догоспитальном этапе (В.В.Федоров и соавт., 1993).

Клиническое течение, ИБС до 45 лет тяжёлое и часто (у 66,72) болезнь манифестирует ИМ без предшествующей стенокардии, что согласуется с современными данными (Ь.А.Р1егагс1 еЬ а1., 1992, Г.Сиггш! еЬ а1., 1989). По мнению ряда авторов Ш.П.Никитин и др, 1992), для мужчин трудоспособного возраста характерно развитие ИМ без зубца С}, тогда как по нашим данным у пациентов молодого возраста выявлен преимущественно 05М1 и ОМI (782), №эп0М1 только у 222. Осложнения были у 782 обследованных, причем опасные осложнения (кардиогенный шок, фибрилляция желудочков, ОЛЖН) отмечены почти у половины пациентов (492). Передний ИМ встречался у 672 больных, нижний у 332. Это объяс-

няет тяжесть течения заболевания, так как ещё ранее установлено (Дж. Алперт, Г.Френсис, 1994), что передний ИМ менее благоприятен и часто даёт осложнения. Прогностические последствия этого - риск осложнений в постинфарктном периоде, прогрессирующая хронизация заболевания.

У больных со стенокардией ВЗЛ была положительна у 43Z, стресс-ЭхоКГ - у 50Х с преимущественно однососудистым поражением коронарных артерий. У пациентов с постинфарктным кардиосклерозом как ВсМ, так и стресс-ЗхоКГ были положительны в 90Z случаев на фоне многососудистого коронарного поражения, что говорит о неблагоприятном прогнозе заболевания в дальнейшем (Ю.А.Карпов, В.В.Шиблева, 1992). У лиц с отягощенной наследственностью функциона ,ные пробы были отрицательными.

Известно, что степень выраженности коронарного атеросклероза коррелирует с состоянием липидного обмена (J.Holme, 1990). При высоком уровне общего ХС риск развития ИМ повышается в 3 раза (G.Assmann, 1989). У большинства обследованных нами больных с различными формами ИБС липидограмма сменена в сторону наиболее атерогенных фракций - ЛПНП и ТГ. При ИМ по частоте изменений отдельных фракций липидного спектра крови чаще встречаются ГТГ и повышение уровня ХС ЛПНП. Развитие ИМ сочетается с изменением уровня общего ХС плазмы кров и его транспортных <£орм (табл. 1), однако количество ТГ по сравнению с контролем значительно повышается, что согласуется с литературой (Н.В.Баюрова, 1980, 1981) и объясняет прямой атерогенный эффект ТГ (J.C.Daub-resse, 1991, J.K.Blsset et al., 1993) и высокую частоту осложнений в остром периоде ИМ. В то же время стрессовая ситуация в острую стадию заболевания значительно видоизменяет липидкый спектр плазмы крови, и об истинном характере и частоте ДЛП еле-

дует судить в Солее поздний период. Это видно на примере больных постинфарктным кардиосклерозом.

Таблица 1.

Изменения липидов плазмы крови больных ИБС (М + т)

Группы Общий ХС (мМоль/л) ТГ (мМапь/л) ЛПВП (мМоль/л) ЛПНП («Моль/л)

Здоровые п - 16 4,62 + 0,24 1,23 + 0,15 1,40 + 0,13 3,40 + 0,25

Стенокардия П = 30 5,60 + 0,24 * 1,89 + 0,22 1,28 + 0,11 3,36 + 0,20

ИМ п - 18 4,90 + 0,35 2,07 + 0,32 1,24 + 0,09 ** 2,73 + 0,40

Постинф. к-з П - 20 6,02 +.0,34 * 1,80 + 0,20 1,20 + 0,10 3,70 + 0,23

Примечание: * - различия показателей достоверны (Р < 0,05 и р < 0,001) по сравнении с контролем (адоровые).

** - различия показателей достоверны (р < 0,05) между ИМ и постинфарктным кардиосклерозом.

У пациентов этой группы в структуре частоты ДЛП отмечается как ГТГ, ГХС, так и гилер-ЛПНП. Значительно, по сравнении с контролем, увеличивается уровень ХС и ТГ; по сравнению с ИМ повышается уровень ЛПНП и общего ХС и на фоне сохраняющейся ГТГ ведет к дальнейшему прогрессировали» коронарного атеросклероза, многососудистому поражению коронарных артерий, что видно по результатам функциональных методов исследования и согласуется с современной литературой: выявлена прямая корреляция между уровнем ТГ плазмы крови и ангиографическими данными о прогрессиро-вании сгенозирования коронарных артерий до их полной окклюзии после перенесенного ИМ (J.К.Bisset et al., 1S93).

При стенокардии по частоте встречаемости отдельных липид-

ных фракций лидируют ГХС и ГТГ. По сравнению с контрольной группой, достоверно повышается только уровень ТГ и общего ХС. Более заметные изменения в липидном спектре крови могут свидетельствовать о степени выраженности коронарного атеросклероза.

Пациенты с отягощенной наследственностью не имели, по нашим данным, нарушений со стороны липидного спектра, по сравнению с контролем. Вероятно, эти изменения находятся на таком уровне, когда трудно прямо говорить об их атерогенном эффекте, хотя в дальнейшем не исключается развитие более значимых ДЛП.

На формирование атеросклероза и течение ИБС оказывает влияние интенсивность ПОЛ плазмы крови и мембран эритроцитов, состояние АОС эритроцитарных мембран (Л.Н.Мингагетдинова и соаЕТ., 1993). Наибольшая активность АОС выявлена у больных с ИМ (табл. 2), так как они имеют самые низкие показатели уровня МЦА плазмы крови, мембран эритроцитов и повышение активности каталазы эритроцитарных мембран, по сравнению с контролем, что следует рассматривать как результат увеличения активности АОС, особенно у пациентов с осложнённым течением ИМ. У больных NonCJ.1I процессы ПОЛ протекают более интенсивно по сравнению с больными ИМ с зубцом Q или QS.

При стенокардии отмечается повышение уровня МДА плазмы крови по сравнению с контрольной группой и с группой больных ИМ. Несмотря на то, что при изучении липидного спектра плазмы крови не било отмечено изменений транспортных форм лилопротеи-нов, из литературы известно, что при повышении в плазме содержания продуктов ПОЛ, а именно МДА, и накопление их в ЛПНП увеличиваются атерогенные свойства и цитотоксичность ЛПНП (C.J.Schwartz et al., 1989, S.Elsenberg, 1990, ), следовательно, уровень ВДА оказывает влияние на выраженность и прогрессировать атеросклероза (Ven Yong- et al., 1993).

Таблица 2.

Изменения показателей перекисного окисления липдов и антиоксидантной с ист од; у больных ИБС (М + ш)

Группы МДА плазмы (ед. зкст.) МДЛ мембран Ег (мкМоль/мл.Ег-массы) Каталаза (мМоль/Ег/мин)

Здоровые ■ п > 16 5,04 + 0,20 5,56 + 0,34 6,79 + 0,60

Стенокардия п - 30 6,22 + 0,19 4,77 + 0,19 ** 6,47 + 0,40

ИМ п = 18 4,70 + 0,17 * 4,40 + 0,30 * 8,70 + 0,58

Постинф. к-з п - 20 ** * 6,10 + 0,27 5,10 + 0,26 8,60 + 0,25

Примечание: * - различия показателей достоверны (р < 0,05 и р < 0,001) по сравнению с контролем (здороЕые).

** - различия показателей достоверны (р '< 0,001) по сравнению с ИМ.

*** - различия показателей достоверны (р < 0,001) по сравнению со стенокардией.

У пациентов с постинфарктным кардиосклерозом компенсаторное повышение активности АОС не приводит к снижению уровня МДА плазмы крови. Рассогласование механизмов ПОЛ и АОС может способствовать у этих больных прогрессированию коронарного атеросклероза, развитию повторных ИМ и недостаточности кровообращения в дальнейшем.

У пациентов с отягощённой наследственностью Еыявлено повышение уровня МДЛ плазмы крови, что соответствует данным литературы (Е.Ф.Давиденкова и соавт., 1989), однако без указания возраста обследованных пациентов. Наши результаты дают основание предполагать возможность развития атеросклероза и ИБС в группе

родственников уже в молодом возрасте, несмотра на отсутствие изменений липидограымы, а уровень МДА может служить маркёром наиболее ранних изменений на доклинической стадии.

Оценивая степень выраженности коронарного атеросклероза с помощью стресс-ЭхоКГ, нами проводилось изучение уровня МДА плазмы крови и мембран эритроцитов в зависимости от результатов нагрузочного теста. Установлено (табл. .3), что у больных стенокардией, имеющих положительные результаты стресс-ЭхоКГ, повышено содержание МДА плазмы крови и мембран эритроцитов, что свидетельствует о возможности использования полученных параметров как показателей степени выраженности коронарного атеросклероза.

Таблица 3.

Уровень малонового диадьдегида плазмы крови, мембран эритроцитов у больных стенокардией и результаты функциональных методов исследования (М + ш)

Методы исследования л МДА плазмы крови (ед. зкст.) МДА мембран Ег (мкмоль/мл/Ег-массы)

В Э М (+) л - 13 6,20 + 0,30 5,00 + 0,25

(-) п - 17 6,20 + 0,25 4,63 + 0,20

стресс-ЗхоКГ (+) п - 13 6,63 + 0,30 5,23 + 0,20 *

(-) п - 13 5,72 + 0,27 4,26 + 0,26

Примечание: * - различия показателей достоверны (р < 0,05) по сравнению с результатами отрицательных проб.

Известна прямая корреляционная связь между степенью выраженности коронарного атеросклероза, тяжестью ИБС и хронической психологической дезадаптацией (Л.И.Вассерман и соавт., 1990). Результаты исследования психологического статуса больных ИБС по данным современной литературы противоречивы (В.Ф.Виноградов, 1986, Е.И.Соколов, 1993) и не проводились у пациентов до 45 лет.

У больных ИБС молодого Еозраста, по нашим данным, во всех обследованных группах выявлены значительные нарушения психологического статуса, проявляющиеся в интравертированности личности и повышенном нейротизме по сравнению с контрольной группой.

Уровень тревожности у пациентов, страдающих различными формами ИБС, в соответствие с тестом Тейлора, был повышен во Есех группах по сравнению со здоровым! (р < 0,001) и не отличался при сравнении между группами. Так пациенты с КМ имели балл тревожности 21,1 + 1,8; пациенты со стенокардией - 24,6 + 0,85; с постинфарктным кардиосклерозом - 22,4 + 1,81.

Среди патологических реакций на болезнь во всех обследованных группах наиболее часто встречались неврастенический и зйфорический типы, что, вероятно, оказывает неблагоприятное влияние на течение и прогноз заболевания, способствуя развитию гиперлилидемий.

Пациенты с огягощённой по ИБС наследственностью имели, в отличие от контрольной группы, повышенный нейротизм и высокий балл тревожности (20,9 + 1,6), который не отличался от пациентов, страдающих ИБС, но был выше по сравнению с контролем (р< 0,05). Это не исключает того, что выявленные изменения психологического статуса у этих лиц могут явиться в дальнейшем одним из механизмов формирования ИБС, поскольку известно (Е.И.Соколов, 1993), что длительные психоэмоциональные стрессы способствуют развития ранних (доклинических) стадий атеросклероза.

Учитывая полученные в работе результаты, чрезвычайно важным является разработка новых путей прогнозирования возникновения и дальнейшего течения различных форм ИБС у лиц молодого возраста. Известны современные данные, в которых к сожалению не в полной мере учтены все возможные факторы, влияющие на прогноз болезни, а также не описаны методы прогнозирования ИБС у паци-

ентов до 45 лет.

Нами были выделены наиболее общие критерии, основанные на комплексном подходе с учётом анамнеза, показателей функциональных, биохимических методов исследования, психологического статуса. В основу прогнозирования течения ИБС у пациентов молодого возраста может быть положен прогностический индекс, который представляет собой сумму баллов, предложенных нами для оценки факторов риска с учётом их значимости и частоты встречаемости. Подобный подход показывает не только степень прогностического риска, но и пути снижения прогрессирования заболевания (табл.4).

Таблица 4.

Прогностические индексы у больных ИБС и пациентов с отягощенной наследственностью (М + ш)

Группы обследованных пациентов

Прогностический индекс Здоровые п = 16 (1) Родственн, п - 16 (2) ИМ; п = 18 (3) Стенокардия п - 30 (4) Постин.к-з п - 20 (5)

29,4 + 4,3 48,2 + 5,2 114,7 + 5,5 100,7 + 4,0 178,3 + 6,9

Примечание: различия показателей достоверны: Р(1-2) < 0,01; Р(3-5) < 0,05; Р(2-5) и Р(3-4) < 0,001.

Наименьшее значение прогностического индекса (ПИ) (100,7 + 4,0) отмечено при стенокардии, поэтому дальнейшее течение и прогноз заболевания в этой группе наиболее благоприятный среди больных ИБС. В данном случае прогноз будет строиться в основном на результатах функциональных методов исследования, которые положительны у 732 пациентов; показателях липидограмм, где изменения отмечены в 902 случаев; повышении уровня МДА плазмы крови и мембран эритроцитов (832); наличии наследственной предрасположенности к ИБС (80%); артериальной гипертенаии (АГ) (901) и

- 19 -

психоэмоциональной нестабильности (832).

Пациенты с ИМ имеют более высокий ПИ (114,7 + 5,5), течение заболевания в этой группе естественно менее благоприятно на данном этапе обследования. Кроме наследственной предрасположенности (782), психоэмоциональной нестабильности (787.) и АГ (727.) в прогнозировании развития и течения ИМ большую роль играют курение (831), а тагате осложнения в остром периоде ИМ, которые встречались в 787. случаев. Роль ДЛП при ИМ оценить трудно, так как липидный спектр крови в острую стадию не изменён у половины пациентов. Уровень ЩА плазмы крови и мембран эритроцитов был снижен по сравнению с другими формами ИБС, что говорит о компенсаторном напряжении АОС.

Больные постлнфарктным кардиосклерозом имеют ПИ 178,3 + 6,9, что говорит, вероятно, о самом неблагоприятном прогнозе. На прогноз заболевания в этой группе, кроме психоэмоциональной нестабильности (852), АГ (75*) и наследственной предрасположенности (802) прежде всего влияют результаты функциональных методов исследования (90%): выраженное ограничение коронарного резерва при ВсМ и стресс-ЭхоКГ, снижение сократительной способности миокарда вследствие наличия зон гипо- (акинезии) в месте Рубцовых изменений. ДЛП (901) и повышение содержания МДА плазмы крови и мембран эритроцитов (802) у пациентов с постинфзрктным кардиосклерозом могут отражать прогрессирование коронарного атеросклероза, развитие в дальнейшем разнообразных аритмий и клиники недостаточности кровообращения.

Особый интерес представляет группа пациентов с отягощенной по ИБС наследственностью. У них Ш (48,2 + 5,2) выше по сравнению со здоровыми (р < 0,01), но ниже (р < 0,001) по сравнению с больными. Наибольшее значение для прогноза в этой группе имеют психоэмоциональная нестабильность (752), способствующая докли-

ническим стадиям атеросклероза, о чём свидетельствуют ДЛП, выявляемые у 561 пациентов, а также повышение уровня МДА плазмы крови и мембран эритроцитов - у 577. обследованных.

Таким образом, с целью прогнозирования возникновения и дальнейшего течения заболевания может быть предложена следующая оценочная шкала:

РИСК РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ БЕЗ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ ИБС: до 30 баллов - нет риска развития ИБС на данном .этапе обследования.

30-50 баллов - низкая степень риска развития ИБС на данном этапе обследования. 50-100 баллов - высокая степень риска развития ИБС, вероятно, стенокардии. 100 баллов и > - высокая степень риска развития более тяжёлых форм ИБС.

ПРОГНОЗ ДАЛЬНЕЙШЕГО ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ ДО 45 ЛЕТ С РАЗЛИЧНЫМИ «АРМАМИ ИБС:

50-100 баллов - благоприятное течение ИБС. 100-120 баллов - относительно благоприятное течение (возможно развитие ИМ) 120-190 баллов - неблагоприятное течение (возможно развитие повторных ИМ, аритмий, недостаточности кровообращения) Результаты проведённых исследований позволяют рационально подходить к формированию групп риска по ИБС. Кроме того, данные методики, лежащие в основе предлагаемой схемы и доступные во многих клиниках, позволят прогнозировать течение различных форм

ИБС, рационально осуществлять выбор методов медикаментозной коррекции, первичной и вторичной профилактики внутри каждой группы пациентов, что позволит получить высокий социально-экономический эффект.

ВЫВОДЫ

1. Формированию и течению ИБС в молодом возрасте способствует сочетание рядз факторов риска. В зависимости от формы ИБС ведущими являются: при ИМ - курение и отягощенная наследственность; при стенокардии - артериальная гипертензия, отягощенная наследственность и дислипопротеинемии; при постинфарктном кардиосклерозе - отягощенная наследственность, артериальная гипертензия и дислипопротеинемии.

2. У 56Х мужчин молодого возраста при отягощенная по ИБС наследственности выявляются дислипопротеинемии. Наиболее часто встречается повышение в плазме крови ЛИП, у трети - гипертриа-цилглицеридемия, у каждого четвёртого - гиперхолестеролемия.

3. У пациентов молодого возраста без клиники ИБС, но с отягощенной наследственностью, кроме дислипопротеинемии одним из первых чувствительных критериев начинающегося атеросклероза является повышение уровня малонового диальдегида плазмы крови.

4. В молодом возрасте дополнительным фактором риска ИБС является интравертированность личности, выявляемая уже в доклиническую фазу болезни, повышенный нейротизм, тревожность, формируется патологический тип реакции на болезнь с преобладанием зйфорическсго и неврастенического типов у 22-381 больных.

5. У 67% больных до 45 лет ИМ развивается без предшествующей стенокардии с локализацией в области передней стенки, преимущественно с зубцом Ц или (£3. У 781 ИМ протекает с осложнениями, среди которых преобладают желудочковая и наджелудочковая зкстрасистолия. Одним из факторов, определяющих благоприятный

исход и течение ИМ в остром периоде у больных молодого возраста является повышенная активность антиоксидантной системы.

6. При стенокардии в молодом возрасте отмечается однососу-дистое поранение коронарных артерий. Дополнительным критерием степени выраженности коронарного атеросклероза является повышение уровня малонового диальдегида плазмы крови.

7. При постинфарктном кардиосклерозе выявляется рассогласование процессов перекисного окисления липидов плазмы крови и антиоксидантной защиты (повышается активность каталазы мембран эритроцитов и малонового диальдегида плазмы крови), что способствует прогрессированию коронарного атеросклерозе, риску развития повторных ИМ.

8. При стенокардии и постинфарктном кардиосклерозе у лиц молодого возраста важным критерием оценки тяжести течения и прогноза заболевания являются показатели липидного обмена.

9. Система прогнозирования, базирующаяся на комплексе изучения данных анамнезз, функциональных и биохимических методах исследования, психологическом тестировании, отражает перспективы развития и течения ИБС у лиц молодого возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью прогнозирования раннего развития и дальнейшего течения ИБС рекомендуется учитывать комплекс факторов риска и оценивать их в баллах с рассчётом прогностического индекса.

2. Для предупреждения развития ИБС у лиц с отягощенной наследственностью необходим учёт интенсивности перекисного окисления липидов, состояние антиоксидантной защиты и проведение мер многофакторной профилактики.

3. Для диагностики ИБС у лиц молодого возраста рекомендуется проведение стресс-ЗхоКГ в комбинации с велоэргометрией.

4. Лицам молодого возраста с отягощенной наследственностью и больным ИБС до 45 лет с целью первичной и вторичной профилактики показана коррекция психологического статуса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Психологические особенности больных ишемической болезнью сердца // Сб. научн. трудов Витебского мединститута, 1994. - с. 83.

2. Некоторые клинические и ЭКГ-показатели у больных инфарктом миокарда в молодом возрасте // Акт. вопросы внутренней медицины (к 70-летию кафедры и клиники госпитальной терапии): Сб. научн. трудов. Под ред. проф. Борохова А.И. - Смоленск, 1994. - С. 22-26. (в соавт. с М.П.Беркс)

3. Сравнительное изучение велозргоыетрии и стресс-зхокар-диографии в диагностике ишемической болезни сердца у лиц молодого возраста // Медицинские аспекты физической культуры и проблемы сохранения здоровья: Сб. научн. трудов / Под ред. Правдивцева В.А., Костюченкова В.Н., Кореневского С.А. - Смол, изд. СМА, 1994. - С. 38-39. (в соавт. с И.В.Алдушиной).

4. Основные факторы риска ишемической болезни сердца в молодом возрасте // Там же.

5. Наследственность и ишемическая болезнь сердца в молодом возрасте // Там же.

6. Психологические особенности больных ишемической болезнью сердца в молодом возрасте и интенсивность перекисного окисления липидов плазмы крови // Там же. (в соазт. с Р. С.Вога-чегкм).

и

7. Клинические особенности инфаркта миокарда у лиц молодого возраста // Актуальные вопросы эксперим. и клинической фармакологии: Сб. научн. трудов / Под ред. д.м.н. В.Е.Новикова -

Смол.: изд. СМА, 1994. - С. 18-19. (в соавт. с М.В.Павловой, ■О.А.Козыревым).

8. Интенсивность перекисного окисления липидов в плазме крови, мембранах эритроцитов и уровень общего холестерина у больных ишемической болезнью сердца молодого возраста // Вопросы укрепления здоровья, профилактики и лечения заболеваний. Материалы межвузовской конференции, посвященной 50-летию Победы в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. / Под редакцией В.Н.Костюченкова, В.А.Правдивцева, В.С.Забросаева. Смоленск -Изд-во СМА, 1995. - С. 223.

9. Прогнозирование развития и течения ишемической болезни сердца у лиц молодого возраста // Актуальные вопросы современной биологии и медицины. Межвузовский сборник научных трудов / Под ред. В.А.Правдивцева, проф. В.Н.Костюченкова. - Смоленск: Изд-во СГМА, 1996. - С. 15-16.

10. Атеросклероз, нарушения липидного обмена и показания к назначению гиполипидемических средств. Информационное письмо. -Смоленск, 1995. - 11 с.