Интенсивная терапия критических состояний в акушерстве и гинекологии: вопросы методологии и организации

Грицан, Галина Викторовна

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Интенсивная терапия критических состояний в акушерстве и гинекологии: вопросы методологии и организации

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Грицан, Галина Викторовна Новосибирск 2009 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.37

Автореферат диссертации по медицине на тему Интенсивная терапия критических состояний в акушерстве и гинекологии: вопросы методологии и организации

□□34745ЭВ

На правах рукописи

ГРИЦАН ГАЛИНА ВИКТОРОВНА

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ: ВОПРОСЫ МЕТОДОЛОГИИ

И ОРГАНИЗАЦИИ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

О 9 М 20СЗ

Новосибирск - 2009

003474596

Работа выполнена в Красноярском государственном медицинском университете имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Колесничеико Анатолий Павлович

Верещагин Иван Павлович Лукач Валерий Николаевич Чурляев Юрий Алексеевич

Ведущая организация: Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова (г. Санкт-Петербург)

Защита состоится « в_ч. на заседании диссерта-

ционного совета Д 208.062.03 при Новосибирском государственном медицинском университете Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52; тел.:(383)229-10-88.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

М.Н. Чеканов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из основных задач органов и учреждений здравоохранения является профилактика и снижение материнской и младенческой смертности, так как эти показатели имеют медико-социальную значимость и определяют уровень развития общества и здравоохранения (Макацария А. Д. с со-авт., 2007; Серов В. Н„ 2008).

До настоящего времени тяжелые формы гестоза, кровотечения, тромбоге-моррагические и инфекционные осложнения оказывают существенное влияние на исходы беременности и родов и на уровень материнской смертности (Аймалазян Э. К., Репина М. А., 2008; Mushambi М. С. et al., 1996; Ben Lataifa D. et al., 2000; Letsky E. A., 2001; Nelson S. M. et al., 2006).

Совершенствование системы управления организацией медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам в зависимости от степени риска и возможностей лечебно-профилактических учреждений проводится путем реализации двух взаимосвязанных задач (Барышев Б. А., 2004; Баркаган 3. С. с соавт., 2007; Smulian J. С. et al., 2000; Bick R. L., 2000; Deneux-Tharaux C. et al., 2006; McLed L., 2008): 1) внедрение новых форм организации оказания медицинской помощи; 2) разработка и клиническое использование протоколов (алгоритмов) оказания медицинской помощи.

Есть основания констатировать, что выбор форм организации медицинской помощи достаточно ограничен, а применяемые методы лечения женщин с аку-шерско-гинекологической патологией, находящихся в критическом состоянии, представлены многочисленными малоэффективными рекомендациями (Серов В. Н., 2008; Clark S. L. et al., 1991; Belfort M. et al., 2002; Drakeley A. J. et al., 2002; Shapiro J. M, 2006).

Большинство предлагаемых принципов интенсивной воспроизводимо только в крупных родовспомогательных учреждениях, имеющих соответствующую материально-техническую базу, а описание показаний и методик межгоспитальной и внутригоспитальной транспортировки практически отсутствует (Blankton М. L. et al., 1994; Ezechi О. С. et al., 2000; Cham M. et al., 2005). В частности, в научно-практических рекомендациях недостаточно сведений о значимости и эффективности технологии реанимационно-консультативных центров на этапах проведения реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях в акушерско-гинекологической практике (Jones J. В., 1998).

ко для скорой медицинской помощи. Их положения не могут быть руководством для интенсивной терапии на догоспитального и госпитального этапах. Таким образом, разработка методик интенсивной терапии критических состояний в акушерстве и гинекологии, воспроизводимых на этапах эвакуации и в родовспомогательных учреждениях всех уровней, является актуальной проблемой, требующей новых решений.

Цель исследования. Разработать и обосновать методологические принципы интенсивной терапии, улучшающие качество и результаты лечения больных с критическими состояниями акушерско-гинекологического генеза, на основе технологии реанимационно-консультативного центра.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и характер критических состояний в акушерско-гинекологической практике на основе обращаемости в акушерский реанимационно-консультативный центр.

2. Исследовать адекватность оценки тяжести состояния, предэвакуационной подготовки и результаты эвакуации у больных с критическими состояниями аку-шерско-гинекологического генеза.

3. Определить существенные факторы стабилизации гемодинамики у больных с критическими состояниями акушерско-гинекологического генеза.

4. Исследовать параметры гемостаза у больных с критическими состояниями акушерско-гинекологического генеза.

5. Оценить особенности изменений в системе гемокоагуляции при острой массивной акушерско-гинекологической кровопотере.

6. Изучить динамику показателей газообмена и биомеханики дыхания у больных с критическими состояниями акушерско-гинекологического генеза.

7. На основании результатов исследования разработать протоколы интенсивной терапии у больных акушерско-гинекологического профиля, находящихся в критических состояниях, на основе временного отраслевого стандарта.

Научная новизна. Впервые в акушерско-гинекологической практике определены показания для немедленного динамического интенсивного наблюдения в акушерском реанимационно-консультативном центре. Выделены ведущие синдромы, определяющие тяжесть состояния больных с акушерско-гинекологической патологией, и особенности динамики параметров кровообращения, показателей гемограммы, системы гемостаза, газообмена и механических свойств легких у больных в критическом состоянии на фоне тяжелого гестоза, острой массивной кровопотери, и явлениями сепсиса на этапах проведения интенсивной терапии. Доказано, что разработанный комплекс интенсивной терапии, направленный на коррекцию ведущих синдромов

критического состояния больных, позволяет обеспечить своевременное проведение хирургического вмешательства, адекватную предэвакуационную подготовку больных акушерско-гинекологического профиля независимо от тяжести состояния. Показано, что межгоспитальная транспортировка больных в критическом состоянии силами реанимационно-консультативной бригады акушерского реанимационно-консультативного центра является патогенетически обоснованной и достаточно безопасной. Доказано, что в акушерско-гинекологической практике своевременно начатая комплексная интенсивная терапия, основанная на индивидуальном выборе гемодина-мической поддержки, средств, влияющих на систему гемостаза и респираторной поддержки, позволяют обеспечить выведение больных из критического состояния в среднем в 98,8 % случаев при тяжелых формах гестоза, в 100,0 % случаев при острой массивной кровопотере и в 91,2 % наблюдений при сепсисе. Показано, что применение рекомендательных протоколов предэвакуационной подготовки, межгоспитальной эвакуации, интенсивной терапии пациенток акушерско-гинекологического профиля в критическом состоянии позволяют улучшить качество лечения данной категории больных. Доказано, что организация медицинской помощи больным с критическими состояниями акушерско-гинекологического генеза на основе технологии реанимационно-консультативного центра позволяет снизить уровень материнской смертности.

Практическая значимость работы. Разработана модель акушерского реанимационно-консультативного центра, позволяющая уменьшить показатель материнской смертности в субъекте РФ. Для повседневной акушерско-гинекологической практики разработаны алгоритмы предэвакуационной подготовки больных с тяжелыми формами гестоза, острой массивной кровопотерей, сепсисом и экстрагенитальной патологией, находящихся в критическом состоянии. Предложена программа достаточно безопасной транспортировки больных акушерско-гинекологической профиля с критическими состояниями. Разработаны протоколы интенсивной терапии основных критических состояний в акушерстве и гинекологии. Для повседневной акушерско-гинекологической практики предложен алгоритм коррекции изменений в системе гемокоагуляции. Определены показания и тактика проведения респираторной поддержки в зависимости от характера и тяжести острой дыхательной недостаточности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Оценка состояния больных, находящихся в критическом состоянии, на основе интегральной шкалы SAPS II позволяет своевременно выявить ведущие синдромы данного критического состояния и определить тактику предэвакуационную подготовку у данной категории больных.

2. Безопасность межгоспитальных транспортировок больных с акушер-ско-гинекологической патологией в критических состояниях обеспечивается адекватной предэвакуационной подготовкой и алгоритмизированными действиями специализированной бригады.

3. Динамическое определение направленности расстройств в системе гемостаза по предлагаемой методике обеспечивает эффективную коррекцию выявленных гемокоагуляционных нарушений.

4. Реализация рекомендательных протоколов предэвакуационной подготовки, межгоспитальной эвакуации, интенсивной терапии больных с критическими состояниями позволяет улучшить качество и доступность медицинской помощи в акушерско-гинекологической практике.

5. Разработанная технология консультирования, эвакуации и интенсивной терапии при критических состояниях акушерско-гинекологического генеза на основе реанимационно-консультативного центра позволяет снизить уровень материнской смертности в регионе.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях МУЗ «Родильный дом № 1» (Красноярск, 1998-2008), на VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 25-29 сентября

2000), краевой научно-практической конференции акушеров-гинекологов (Красноярск, 7-8 декабря 2000), краевой научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов «Современные аспекты обезболивания» (Красноярск, 10-11 апреля

2001), краевой научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов «Современные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии» (Красноярск, 10-11 апреля 2003), на IX Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Иркутск, 27-29 сентября 2004); конференции «Приоритетные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии» (Новокузнецк, 29 октября 2004); на X Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 19-22 сентября 2006); научной конференции с международным участием «Критические и терминальные состояния, постреанимационная болезнь (патогенез, клиника, лечение)» (Москва, 2007); Школе «Инфузионно-трансфузионная поддержка при критических состояниях» (Красноярск, 27 апреля 2007); IV межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 22-23 февраля 2007).

Внедрение результатов работы в практику. Результаты выполненных исследований используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии ИПО Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого, в практической работе родовспомогательных учре-

ждений Красноярского края. Опубликованы методические рекомендации: «Особенности этиопатогенеза, диагностики и интенсивной терапии ДВС-синдрома при критических состояниях в акушерско-гинекологической клинике» (2001); «Интенсивная терапия и анестезиологическое обеспечение тяжелых форм гестоза» (2006); «Оптимизация методов регионарной анестезии при абдоминальном родоразрешении» (2006); «Низкопоточная ингаляционная анестезия на основе севофлюрана в акушерстве» (2006). Опубликованы 2 монографии: «Организация, особенности анестезии и интенсивной терапии критических состояний в акушерстве и гинекологии» (Красноярск, 2007), «Острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при критических состояниях в акушерско-гинекологической клинике» (Санкт-Петербург, СпецЛит, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 39 работ, из них 8 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для публикации основных научных результатов диссертации.

Личный вклад автора. Материалы и результаты анализа полученной научно-практической информации обработаны и проанализированы лично автором. Вклад автора заключался в проведении литературного поиска, в разработке и внедрении в практику рекомендательных протоколов предэвакуационной подготовки, межгоспитальной эвакуации, интенсивной терапии больных с критическими состояниями аку-шерско-гинекологического генеза, а также в написании статей, в оформлении диссертации. Автор лично проводил предэвакуационную подготовку и межгоспитальную транспортировку 112 (31,3 %) больных, участвовал в ведении 100% обследованных больных в отделении анестезиологии и реанимации.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 290 страницах компьютерного текста и состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 497 источников, из них 236 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 73 таблицами и 5 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование одобрено этическим комитетом Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого.

Настоящая работа является клиническим исследованием, которое было проведено на трех этапах оказания медицинской помощи за период с 01.01.1998 года по 31.12.2006 года: 1) дистанционное интенсивное наблюдение 719 больных с острой акушерско-гинекологической патологией, находившихся в родильных домах и родильных отделений медицинских учреждений Красноярского края, на ос-

нове технологии АРКЦ; 2) оценка тяжести состояния, предэвакуационной подготовки и межгоспитальной эвакуации 358 больных в критическом состоянии силами РКБ АРКЦ; 3) анализ эффективности интенсивной терапии 304 больных в критическом состоянии в отделении анестезиологии и интенсивной терапии МУЗ «Родильный дом № 1» г. Красноярска.

Основными причинами критических состояний, по поводу которых пациентки были поставлены на ДИН в АРКЦ, являлись: 1) тяжелые формы гестоза (406 случаев, 56,5 %); 2) кровотечения (104 случая, 14,5 %); 3) гнойно-септическая патология (135 случаев, 18,7%); 4) экстрагенитальная патология (74 случая, 10,3 %).

Силами РКБ АРКЦ 358 (49,8 %) больным были проведены очные консультации, предэвакуационная подготовка и межгоспитапьная транспортировка. В зависимости от основной патологии больные были разделены на четыре группы: 1 группа (п = 162) беременные и родильницы с тяжелыми формами гестоза; 2 группа (п = 74) - с острой массивной кровопотерей; 3 группа (п = 68) - с сепсисом; 4 группа (п = 54) больных в критическом состоянии на фоне экстрагенитальной патологии. У всех больных проводился стандартный лабораторный контроль. В него входили: развернутый анализ крови, общий анализ мочи, группа крови и резус фактор, биохимические показатели крови. Степень анестезиологического риска оценивалась по классификации Американского общества анестезиологов (ASA). Оценка исходной тяжести состояния больных в консультируемом учреждении здравоохранения проводилась по шкале SAPS П (Le Gall J.R. et al., 1993), а установление диагноза у больных с гнойно-септической патологией проводилось по классификации сепсиса, предложенной R.C. Bone с соавт. (1992). Эффективность проведенной интенсивной терапии в период предэвакуационной подготовки оценивали на двух этапах: до ее начала (1 этап) и после ее проведения (2 этап).

Межгоспитальная транспортировка осуществлялась наземным и воздушным транспортом. Воздушным транспортом (вертолетом) из родовспомогательных учреждений (отделений) Красноярского края было эвакуировано 263 больных, а наземным (реанимобиль) - 95. Противопоказаниями для транспортировки являлись следующие состояния: 1) смерть мозга; 2) несостоятельность хирургического гемостаза; 3) артериальная гипотензия (АДр < 60 мм рт.ст. на фоне адекватной инфузионной терапии и вазопрессоров); 4) подозрение на наличие внутричерепного кровоизлияния. Респираторная поддержка осуществлялась 316 больным транспортными респираторами «AVIAN» (Bird Ventilators, США) в режимах CPPV, CMV + PEEP, VC с индивидуальным подбором параметров респираторной поддержки, позволяющих обеспечить удовлетворительную (Ра02 > 60 мм рт.ст., Sp02 > 90 %) или достаточную (Ра02 > 80 мм рт.ст., Sp02> 95 %) оксигенацию.

На этапе предэвакуационной подготовки и в период эвакуации мониторинг витальных функций осуществлялся транспортным монитором (Viridia М4 Agilent Technologies, США) с оценкой в режиме реального времени следующих параметров: неинвазивное АД, ЭКГ во II стандартном отведении, Sp02, ЧДД, PetC02, ЦВД, а также учитывался почасовой диурез. В период эвакуации исследования проводились на трех этапах: перед транспортировкой (1 этап), в середине ее проведения (2 этап) и по окончании межгоспитальной транспортировки (3 этап).

Анализ результатов комплексной интенсивной терапии в отделении анестезиологии и интенсивной терапии МУЗ «Родильный дом № 1» г. Красноярска проведен у 304 пациенток в возрасте от 17 до 42 лет (таблица I).

Таблица 1 - Характеристика исследуемых пациенток (п = 304)

Показатели Группы исследования

1 группа 2 группа 3 группа

Число больных, абс (%) 162 (53,3 %) 74 (24,3 %) 68 (22,4 %)

Возраст, лет 25,1 ±0,5 26,8 ± 0,9 25,3 ±0,8

Масса тела, кг 72,1 ± 1,0 74,5 ± 1,4 72,2+ 1,3

Срок гестации, недель 33,9 ±0,4 34,2 ± 0,6 27,3 ± 1,0

В зависимости от основной патологии все пациентки были разделены на три основные группы: 1 группа (53,3 %) - больные с тяжелыми формами гестоза; 2 группа (24,3 %) - с острой массивной кровопотерей; 3 группа (22,4 %) - с сепсисом.

Методы исследования. Оценка показателей гемодинамики осуществлялась с помощью динамического мониторинга АДс, АДд и АДср; ЧСС — с помощью многофункционального монитора Viridia М4 (Agilent Technology Inc., США), ЦВД - методом Вальдмана.

Динамики сдвигов системы гемокоагуляции проводилась на основании следующих тестов: 1) количество тромбоцитов фазово-контрастным методом; 2) агрегация тромбоцитов с АДФ на стекле; 3) определение фибриногена по P.A. Рутберг; 4) тром-биновое время (ТВ); 5) протромбиновый индекс (ПТИ); 6) активированное время ре-кальцификации (АВР); 7) активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ); 8) ортофенонтролиновый тест (ОФТ); 9) определение активности антитромбина 1П (1983); 10) активированное время свертывания крови (АВСК); И) индекс резерва плазминогена (ИРП); 12) Хагеман-зависимый фибринолиз (ХЗФ); 13) Д-димеры полуколичественным методом; 14) тест с ядом гюрзы обыкновенной; 15) тест с ядом эфы многочешуйчатой - эхитоксовый тест, 16) тест с ядом щитомордника обыкновенного; 17) пробы переноса по АВСК, АЧТВ, ТВ. Направленность расстройств гемостаза (с учетом имеющихся клинических данных критического состояния) определялась на

основании классификации стадий и фаз острого диссеминированного свертывания крови (Колесниченко А.П. с соавт., 2002).

Исследования проводились на следующих этапах: 1-е, 2-е, 3-й, 5-е, 7-е сутки терапии (при тяжелых формах гестоза); до 8 часов, 1-е, 2-е, 3-й, 5-е, 7-е сутки терапии (при острой массивной кровопотере); 1 -е, 2-е, 3-й, 5-е, 7-е, 10-е сутки (при сепсисе).

Диагностика и оценка тяжести синдрома острого повреждения легких проводилась по модифицированной шкале Murray J.F. (1988) (Колесниченко А.П. с соавт 1996).

Оценка механических свойств легких проводилась у 153 (42,7 %) больных на основании регистрации следующих параметров: Vt, PIP, Pplat, PEEP, MAP, CPAP, Cltd, Raw, Flow. Динамическая оценка газообмена осуществлялась путем постоянного мониторинга Sp02, PetC02, плетизмографии с помощью многофункционального монитора Viridia М4 (Agilent Technology Inc., США) и по данным газового анализа (газоанализатор ABL 50, Radiomethr, Дания) с последующим расчетом некоторых показателей: Ра02, РаС02, AaD02, Qs/Qt, PaC^/FiC^. Исследования проводились при переводе на ИВЛ, 1-е, 3-й, 5-е, 7-е сутки ИВЛ, а также на фоне вспомогательной ИВЛ и переходе на самостоятельное дыхание у больных с тяжелыми формами гестоза и сепсисом. У группы больных с акушерскими кровотечениями исследования проводились при поступлении, в 1-е, 3-й сутки ИВЛ.

Методы статистической обработки материала. Все полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики, определялась средняя арифметическая (М), стандартное отклонение (SD) и средняя квадратичная ошибка (т). Степень статистически значимых различий находили по таблице Стьюдента, при необходимости с поправкой Бонферрони (Гланц С., 1999). Различия оценивали как статистически значимые, начиная со значения р < 0,05 (Рокицкий П.Ф., 1973). Математические расчеты производили с помощью пакета программ «Microsoft Office».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ характера и частоты критических состояний у больных, находившихся на динамическом интенсивном наблюдении в акушерском реанимационно-консультативном центре

В Красноярском крае за 1998 - 2006 годы количество больных, поставленных на ДИН в АРКЦ, в среднем составляло 2,9 на 1000 родов в год, число консультаций - 6,1 на 1000 родов в год.

Основными причинами критических состояний, по поводу которых больные были поставлены на ДИН, являлись: тяжелые формы гестоза (56,5 ± 1,8 %), акушерские кровотечения (14,5 ± 1,3%), гнойно-септическая патология (18,7 ± 1,5 %),

экстрагенитальная патология (10,3 ± 1,1 %). В структуре гестозов тяжелые формы составляли 0,62 - 1,62, преэклампсии - 0,24 - 0,62, эклампсии - 0,24 - 0,39 на 1000 родов в год соответственно. Частота критических состояний вследствие острой массивной кровопотери среди поставленных на ДИН в АРКЦ варьировала от 7,5 до 58,6, сепсиса-от 38,1 до 76,1, экстрагенитальной патологии - от 3,7 до 48,1 на 100000 родов в год соответственно.

Количество выездов РКБ в среднем равнялось 1,5, межгоспитальных транспортировок - 1,4, а число летальных исходов до прибытия РКБ - 0,02 на 1000 родов в год соответственно.

Результаты анализа тяжести состояния, особенностей предэвакуацион-

ной подготовки обследованных больных с критическими состояниями

При оценке больных по шкале SAPS II установлено, что в зависимости от основной патологии тяжесть состояния распределялась следующим образом: сепсис - 51,7 ± 1,4 балла; акушерские кровотечения - 44,4 ± 0,9 балла; экстрагенитальная патология - 42,8 ± 1,1 балла; тяжелые формы гестоза - 30,1 ± 1,5 балла. Ведущими синдромами, определяющими тяжесть больных в критическом состоянии, являлись: 1) недостаточность кровообращения; 2) острая дыхательная недостаточность; 3) острая почечная дисфункция; 4) острая печеночная дисфункция; 5) острое расстройство в системе ге-мокоагуляции; 6) острая церебральная недостаточность.

Предэвакуационная подготовка у беременных и родильниц с тяжелыми формами гестоза, направленная на коррекцию выявленных синдромов критического состояния, включая респираторную поддержку (87,6 % случаев), позволяла в течение 2,8 ± 0,2 часов статистически значимо уменьшить уровни АДс и АДд при отсутствии отрицательной динамики со стороны других органов и систем, а также лабораторных данных, что позволяет считать ее адекватной (таблица 2).

В ходе предэвакуационной подготовки больных с острой массивной кровопо-терей, проводимой силами РКБ АРКЦ в течение 4,4 ± 0,2 часа, удалось повысить величину А Дер на 34,7 % (р < 0,01), ЦВД - на 71,7 % (р < 0,001), добиться возрастания диуреза в среднем до 0,9 ± 0,05 мл/кг/час; стабилизировать уровень НЬ в среднем выше 75 г/л; уменьшить выраженность изменений в системе гемокоагу-ляции, о чем свидетельствовало снижение АВСК в среднем на 19,1 % от исходного уровня (р < 0,05).

Подготовка к межгоспитальной транспортировке у больных с сепсисом, проводимая с учетом выявленных синдромов критического состояния, в течение 4,5 ± 0,2 часов позволила увеличить (в сравнении с исходным уровнем) величину АДср в среднем на 14,8 % (р < 0,05), ЦВД - на 54,9 % (р < 0,002), диурез - в 2,2 раза (р <

0,001). При этом существенной отрицательной динамики со стороны других органов и систем, а также лабораторных данных не наблюдалось.

Таблица 2 - Оценка тяжести больных в момент приезда бригады АРКЦ и после проведения предэвакуационной подготовки (n = 162), М ± m

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

Параметры Этапы исследования

1 2 1 2 1 2 1 2

АДс, мм.рт.ст 167,1 ± 2,9 158,7 ±2,2* 80,3 ± 1,3 110,7 ± 1,7* 92,7 ± 1Д 105,2 ± 1,3* 98,9,6 ± 2,3 124,0± 1,8*

АДд, мм.рт.ст 100,8 ± 1,5 95,1 ± 1,1* 40,2 ±0,7 67,6 ± 1,4* 55,4 ± 1,2 64,6 ± 1,3* 54,6 ± 1,4 61,1± 1,7*

АДср, мм.рт.ст. 122,9 ± 1,7 116,3 ± 1,2* 53,5 ±0,7 81,9 ± 1,2* 67,8 ±1,0 78,1 ± 1,2* 68,8 ± 1,7 82,1 ± 1,4*

ЦВД, мм.вод.ст. 56,0 ±3,5 65,3 ±3,5 12,1 ± 1,1 42,8 ± 1,7* 33,0 ±2,1 71,3 ±2,9* 48,6 ±4,1 69,3 ±2,7*

Диурез, мл/кг/час 0,9 ±0,05 0,8 ±0,04 0,4 ±0,03 0,9 ±0,05* 0,63 ±0,04 1,4 ± 0,08* 0,67 ±0,1 0,95 ±0,1

5а02, % 96,5 ±0,2 96,5 ±0,2 94,0 ±0,2 96,3 ±0,3 96,2 ±0,4 98,2 ±2,6 96,1 ±2,1 97,2 ±2,1

РЮ2, 0,211,0 (п=142) 0,42 ±0,1 0,48 ±0,01 0,54 ±0,01 0,55 ±0,01 0,51 ±0,01 0,52 ±2,5 0,57 ±0,2 0,57 ±0,7

БрОгЯчОг (п=142) 228,3 ± 1,6 221,3 ± 1,0 174,6 ± 1,8 175,3 , ±2,1 188,6 ±1,6 188,8 ± 1,3 168,6 ±4,7 170,5 ±4,9

НЬ, г/л 105,2 ±2,3 103,8 ±1,4 68,0 ± 1,4 72,5 ± 1,1* 89,6 ± 1,6 82,3 ±2,2* 91,9 ±2,5 82,8 ±5,4

Лейкоциты 9,6 ± 1,3 10,4 ± 1,6 12,2 ±0,5 13,5 ±0,7 14,9 ±0,8 18,4 ±0,3* 14,3 ±2,1 16,3 ±2,1

Тромбоциты, 109/л 196,1 ±8,4 178,9 ±2,3 150,3 ±2,8 132,8 ±1,6* 181,3 ± 10,8 173,7 ± 10,9 202,7 ±2,5 203,8 ±2,8

АВСК, мин 3,4 ±0,2 3,9 ±0,8 6,8 ±0,2 5,5 ±0,2* 6,1 ±0,3 6,8 ± 1,1 5,9 ±0,4 5,8 ± 1,6

Билирубин, мкм оль/л 11,9 ±3,3 12,6 ±3,6 14,4 ±4,2 14,1 ±4,1 25,3 ± 1,3 24,3 ±2,4 18,6 ±2,7 17,9 ±2,6

Мочевина, ммоль/л 11,8 ±2,8 9,5 ±2,5 11,2 ±0,6 11,6 ±0,5 10,4 ±0,7 12,5 ±0,2 8,7 ±5 ,2 8,2 ±5,1

Примечание: * - статистически значимое различие (р < 0,05) до (1 этап) и после предэвакуационной подготовки (2 этап)

У больных с экстрагенитальной патологией предэвакуационная подготовка проводилась в течение 9,6 ± 1,1 часов, в ходе которой удалось: провести минимально необходимую патогенетическую терапию в зависимости от нозологиче-

ской формы заболевания; создать медикаментозный фон, обеспечивающий защиту мозга; оптимизировать респираторную поддержку, позволяющую поддерживать оксигенацию на достаточном уровне (см. таблицу 2). На этом фоне существенной отрицательной динамики со стороны органов и систем, а также ряда лабораторных данных не наблюдалось.

На основании исследования определены основные принципы предэвакуаци-онной подготовки больных в критическом состоянии силами РКБ АРКЦ.

Оценка результатов эвакуации больных с критическими состояниями на фоне акушерско-гинекологической патологии наземным и воздушным транспортом

В процессе транспортировки больных с тяжелыми формами гестоза, составляющей в среднем 2,6 ± 0,1 часов, достаточно стабильная гемодинамика поддерживалась титрованием магния сульфата в средней дозе, равной 1,4 г/час (69,7 % наблюдений) в сочетании с клонидином (65,2 ± 3,7 мкг) у 73 (45,0 %) больных (таблица 3).

Респираторная поддержка проводилась 87,6 % больным транспортным респиратором со следующими параметрами: F = 9 - 11 дых/мин, Vt = 7 - 8 мл/кг, F = 9-11 дых/мин, MV = 5,6 - 8,0 л/мин, PIP = 17 - 23 см вод. ст., PEEP = 5 - 7 см вод. ст., Fi02 = 0,4 - 0,55, позволяющими поддерживать Sp02 на уровне 97,1 ± 0,1 %. При проведении ИВЛ для седации применялась комбинация тиопентала натрия и бензодиазепинов в общей дозе 352,6 ± 13,3 мг и 15,2 ± 0,8 мг соответственно в сочетании с промедолом (20,8 ± 0,6 мг) путем титрования и/или болюс-ных введений.

На этапах эвакуации больным, перенесшим острую массивную кровопотерю, составляющую в среднем 3,4 ± 0,1 часа, гемодинамическая поддержка осуществлялась сочетанием инфузионно-трансфузионной терапии и титрованием адрено-миметиков.

Основу инфузионной терапии составляли кристаллоиды в объеме 876,8 ± 2,7 мл (74,3 %) и коллоиды в дозе 468,2 ± 2,5 мл (45,9 %). В 37,8 % случаев в процессе эвакуации было продолжено введение эритроцитарной массы (245,7 ± 4,5 мл), а в 41,8 % наблюдений - СЗП в дозе 256 ± 8,3 мл. У 68 (91,8 %) больных использовался допамин в дозе 5,9 ± 0,2 мкг/кг/мин в сочетании в 58,0 % случаев с адреналином в дозе 0,07 ± 0,02 мкг/кг/мин. Респираторная поддержка проводилась у 9] ,6 % больных транспортным респиратором с индивидуальным подбором параметров ИВЛ, позволяющих обеспечить БрОг = 96,3 ± 0,3 %. При проведении ИВЛ для седации в процессе эвакуации применялся реланиум в дозе 19,1 ± 0,9 мг в сочетании с промедолом (20,0 мг) путем титрования либо болюсных введений.

Таблица 3 - Динамика параметров гемодинамики и газообмена в процессе эвакуации (п = 358), М ± m

Параметры Этапы эвакуации Группы

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

АДс, ммрт.сгг ДО (1) 158,7 ± 2,2* 110,7 ± 1,7 105,2 ± 1,3J 124,0 ± 1,8*

во время (2) 156,1 ±1,8 114,3 ± 1,5s 105,5 ± 1,6s 118,3 ± 1,2

после(3) 151,0 ±1,6 107,9 ±0,8 111,4 ± 1,2 116,3 ±1,2

АДд, мм.рт.ст ДО (1) 95,1 ± 1,1* 67,6 ± 1,4 64,6 ± 1,3 61,1 ± 1,7

во время (2) 93,6 ±0,9* 66,3 ± 1,1 62,8 ± 1,08 58,8 ±1,4

после(3) 89,9 ± 0,9 *1 70,3 ± 1,6 65,8 ± 0,9 61,9 ± 1,2

ЧСС, уд/мин ДО(1) 116,3 ± 1,0 107,4 ± 1,3 104,2 ± 1,8* 106,3 ±2,2

во время (2) 99,7 ± 1,5 106,7 ± 1,4 94,4 ± 1,5s 102,7 ± 1,3

после(3) 98,3 ± 0,9 109,0 ±0,9 104,1 ±1,3 100,0 ± 1,2

ЦВД, мм. ВОД. CT До (1) 65,3 ±3,5* 42,8 ± 1,72 71,3 ±2,9* 69,3 ± 2,7*

во время (2) 66,5 ± 2,7& 46,1 ±2,3 59,4 ± 2,9s 59,4 ± 2,4

после(3) 76,8 ± 2,9 43,4 ± 2,3 74,1 ±3,1 64,8 ± 2,2

Sp02,% До (1) 96,5 ± 0,2 96,3 ± 0,3 96,2 ± 0,4 97,2 ±2,1

во время (2) 97,1 ±0,1 96,1 ±0,2 96,7 ± 0,2 96,5 ± 0,2

после(3) 97,5 ±0,1 97,2 ± 0,2 97,8 ±0,1 97,3 ±0,2

Fi02, 0,211,0 Д0(1) 0,50 ±0,01 0,50 ±0,01* 0,52 ± ОДН* 0,57 ± 0,041

во время (2) 0,50 ± 0,02 0,61 ± 0,02s 0,56 ±0,01 0,62 ± 0,02s

после(3) 0,44 ± 0,02 0,48 ± 0,01 0,57 ± 0,02 0,45 ± 0,02

Примечание: * - статистически значимое различие между 1 и 2 этапами исследования; $ - статистически значимое различие между 1 и 3 этапами исследования; & - статистически значимое различие между 2 и 3 этапами исследования; р < 0,05.

У больных с сепсисом в период межгоспитальной транспортировки, составляющий 3,7 ± 0,1 часа, гемодинамическая поддержка, как и на этапе предевакуационной подготовки, осуществлялась сочетанием инфузионно-трансфузионной терапии и титрованием адреномиметиков. Общий объем изотонических кристаллоидов составил 345,2 ± 1,4 мл, а коллоидов - 694,4 ± 2,5 мл. В 35,2 % случаев в процессе эвакуации было продолжено введение СЗП в дозе 258,9 ± 3,3 мл. У всех больных проводилось титрование допамина со скоростью 4,6 ± 0,3 мкг/кг/мин, введение которого в 54,4 % случаев сочеталось с адреналином 0,02 ± 0,003 мкг/кг/мин. В 8,8 % наблюдений применялся фенилэфрин в дозе от 150 - 250 мкг/час. Респираторная поддержка транспортным респиратором проводилась у 92,5 % больных и позволяла обеспечить достаточную оксигенацию (Sp02 = 96,7 ± 0,2 %). При проведении ИВЛ для седации в процессе эвакуации применялся реланиум в общей дозе 21,0 ± 1,6 мг в сочетании с про-медолом (23,3 ± 0,9 мг) путем титрования либо болюсных введений.

В процессе транспортировки больных с экстрагенитапьной патологией, составляющей в среднем 3,3 ± 0,2 часа, продолжалась патогенетическая терапия основной экстрагенитальной патологии, приведшей к развитию критического со-

стояния. ИВЛ проводилась у 86,5 % пациенток, что позволяло поддерживать БрОг на уровне 96,5 ± 0,2 %. На этом фоне защита мозга осуществлялась титрованием бензодиазепинов (реланиум в общей дозе 19,5 ± 1,1 мг) и промедола (общая доза 18,3 ± 1,0 мг) (таблица 3).

Проводимая в процессе эвакуации интенсивная терапия у обследованных больных обеспечивала достаточно стабильные параметры основных жизненно-важных функций организма, что позволяет считать ее адекватной и рекомендовать для использования в клинической практике.

Анализ результатов интенсивной терапии больных с тяжелыми формами гестоза

У родильниц с тяжелыми формами гестоза в первые сутки проведения интенсивной терапии показатели кровообращения, представленные в таблице 4, обеспечивались путем ее коррекции комплексом препаратов. В 88,3 % случаев использовалось титрование магния сульфата 20,0 % в дозе 1,2 ± 0,04 г/час, которое сочеталось в 69,5 % случаев с введением клонидина в дозе 152,5 ± 4,3 мкг/сут. и/или нифедипина в дозе 38,7 ± 1,4 мг/сут. (50,0 %).

Средняя доза магния сульфата уже на 2-м этапе исследования была уменьшена на 25,0 % (р < 0,01 в сравнении с 1 этапом) при частоте его применения 93,8 %; который в 74,1 % случаев сочетался с клонидином и/или в 73,2 % случаев с нифе-дипином. На 3-м этапе средняя доза магния сульфата составляла в среднем 0,6 г/час при частоте применения 85,8 %, клонидина - 144,3 ± 4,8 мкг/сут. при частоте применения 69,1 %; нифедипина - 36,6 ± 1,0 мг/сут. при частоте применения 63,6 %. В среднем к 7-м суткам интенсивной терапии (5 этап) титрования магния сульфата не требовалось, а клонидин применялся в 35,8 % случаев в дозе 120,6 ± 8,3 мкг/сут., нифедипин - в 47,5 % случаев в дозе 30,7 ± 0,3 мг/сут.

Качественный состав инфузионной терапии определялся выраженностью и характером гиповолемии. В качестве инфузионных сред в 100,0 % случаев применялись изотонические кристаллоиды в сочетании с коллоидами, соотношение которых варьировало от 1 : 1 до 1 : 2. Частота применения гидроксиэтилкрахмалов на этапах проведения инфузионной терапии варьировала в пределах 51,2 - 28,4 %. У ряда больных в программу инфузионной терапии включался альбумин; а его наибольшая частота применения (27,8 % случаев) в дозе 103,3 ± 4,3 мл имела место на 1-м этапе исследования. Таким образом, у пациенток с тяжелыми формами гестоза индивидуальный выбор антигипертензивной терапии позволил стабилизировать гемодинамику к 3 - 5 суткам лечения в РАО (4 этап исследования).

В первые сутки проведения интенсивной терапии уровень НЬ = 109,7 ± 1,5 г/л, эритроцитов - 2,94 ± 0,04 х 1012/л, гематокрита - 32,3 ± 0,2 %. В этот период времени переливание эритроцитарной массы осуществлялось 27,8 % больным в среднем объеме 377,9 ± 15,4 мл при уровне НЬ менее 75 г/л; на вторые сутки (2 этап) - в 14,2 % случаев; на третьи - лишь в 7,4 % наблюдений, а в последующем вообще не проводилось. Следовательно, у больных с тяжелыми формами гестоза трансфузионная терапия оказалась наиболее эффективной при ее проведении в 1 -е и 2-е сутки нахождения в РАО.

Таблица 4 - Динамика показателей кровообращения у больных с тяжелыми формами гестоза (п = 162), М ± m

Параметры Этапы исследования

1 сут (1) 2 сут(2) 3 сут (3) 5 сут (4) 7 сут (5)

АДс, мм.рт.ст. 155,4 ±0,9 р 1-4*, р 1-5* 153,7 ±0,8 р 2-4*, р 2-5* 149,8 ± 0,8 р 3-5* 143,9 ± 0,8 р 4-5* 132,6 ±0,7

АДд, мм.ртст. 91,6 ±0,7 р 1-3, р 1-4*, р 1-5* 86,9 ± 0,5 р 2-4*,р 2-5* 83,8 ± 0,5 р 3-5* 81,8 ±0,5 р 4-5* 77,3 ± 0,6

АДср, мм.рт.ст 112,9 ± 0,6 Р 1-3, р 1-4*, р 1-5* 109,1 ±0,4 р 2-4*, р 2-5* 105,8 ± 0,4 р 3-5* 102,5 ± 0,5 р 4-5* 95,8 ±0,5

ЧСС, уд/мин 100,8 ±0,6 Р 1-3,р 1-4*, р 1-5* 96,0 ± 0,7 р 2-3*,р2-4*, р 2-5* 90,5 ± 0,5 р 3-5* 86,2 ± 0,6 83,7 ± 0,7

ЦВД, мм вод.ст. 88,0 ± 1,6 р 1-2, р 1-3*, р 1-4*, р 1-5* 106,9 ± 1,4 р 2-3*, р 2-4*, р 2-5* 121,5 ± 1,5 126,3 ± 1,4 127,1 ± 1,6

Диурез, мл/сут 1245,2 ± 23,9 р 1-2*, р 1-4*, р 1-5* 1471,1 ±20,9 р 2-3* р 2-4*, р 2-5* 1588,1 ±27,6 р 3-4*, р 3-5* 1680,1 ±27,9 1702,9 ±36,6

Примечание: р 1-2*, р 1-3*, р 1-4*, р1-5* - статистически значимое различие между 1,2,3,4, 5 этапами исследования; р 2-3*, р 2-4*, р 2-5* - статистически значимое различие мевду 2, 3, 4, 5 этапами исследования; р 3-4*, р 3-5* - статистически значимое различие между 3,4, 5 этапами исследования; р 4-5* - статистически значимое различие между 4,5 этапами исследования (р < 0,05).

Оценка изменений в системе гемокоагуляции у родильниц с тяжелыми формами гестоза показала, что они в целом соответствовали гиперкоагуляционным изменениям. Анализ изменений в системе гемокоагуляции, основанный на индивидуализированном определении направленности расстройств гемостаза у 75 (46,3 %) больных данной группы, позволил выявить несколько вариантов сдвигов системы гемокоагуляции. При первом варианте отмечалась выраженная реальная гиперкоагуляция, о чем

свидетельствовало статистически значимое (р < 0,02 - 0,001) укорочение хронометрических тестов (ТВ на 10 %, АЧТВ на 16,5 %, АВР на 25,6 % в сравнении с контролем), высокая концентрация РФМК (ОФТ = 25,8 мг %) на фоне нормального уровня фибриногена и гиперагрегации тромбоцитов (р < 0,001). Потенциал антисвертывающей системы оставался достаточным, а ИРП соответствовал нормативным значениям. При втором варианте имела место статистически значимая (р < 0,01) хронометрическая гиперкоагуляция по тестам ТВ, АЧТВ, АВР при уровне фибриногена, равном 4,6 ± 0,3 г/л. Количество тромбоцитов оказалось сниженным (192 х 109/л), но наблюдалась их выраженная гиперагрегация (время агрегации тромбоцитов с АДФ было укорочено на 34,6 % в сравнении с контролем, р < 0,001). Величина ОФТ составляла в среднем 24,1 мг %. Уровень АТШ на 1-м этапе исследования в среднем снижался до 80,3 %. Наблюдались выраженная активация фибринолиза с высоким количеством Д-димеров (3144 нг/л) и снижение ИРП до 69,4 %. При третьем варианте сдвигов гемостаза отмечалась диссоциация расстройств гемостаза по хронометрическим тестам: хронометрическая гиперкоагуляция по ТВ, АЧТВ, тогда как по АВР наблюдалась тенденция к удлинению времени свертывания крови. Выявлены также легкая гиперфибриногене-мия и повышение тромбинового потенциала крови на фоне истощения антисверты-вающего звена гемостаза (АТШ = 62,1 ± 1,6 %), уровня плазминогена (ИРП = 61,4 %) и увеличения Д-димеров в среднем до 4013 нг/л. При определении АВСК наблюдалась гиперкоагуляция (1,4 ± 0,01 мин), при этом образовывался рыхлый сгусток, который легко разрушался при встряхивании пробирки. При четвертом варианте сдвигов гемостаза отмечалось удлинение хронометрических тестов: ТВ в среднем на 50 % (р < 0,01), АЧТВ - на 11,5 %, АВР - на 59,4 % (р < 0,01) в сравнении с контролем в сочетании с высоким уровнем продуктов паракоагуляции (ОФТ = 280 ± 0,3 мг %), сниженным количеством фибриногена (2,6 г/л), тромбоцитопенией (145 ± 8,2 тыс.) на фоне угнетения их агрегационной способности по АДФ в среднем на 51,4 % (р < 0,05). Также отмечалось истощение антисвертывающего (АТ = 61,4%) и фибринолитиче-ского (ИРП = 61,7 %) потенциалов при резко увеличенном уровне ПДФ по Д-димерам (4807 нг/л).

Установлено, что использование антикоагулянтов (и при необходимости СЗП) на основе динамического анализа показателей, характеризующих систему гемостаза, позволяло статистически значимо (р < 0,05 - 0,002) предотвратить нарастание хронометрической гиперкоагуляции, снижение фибринолитической активности крови и поддержать ее антисвертывающий потенциал и уменьшить тромбинемию.

В ходе исследования была проведена оценка эффективности респираторной поддержки при СОПЛ / ОРДС у 46 родильниц на основе динамической оценки изменений механических свойств легких и газообмена. В ходе анализа параметров биомеха-

ники дыхания и газообмена было установлено, что Clt,d у пациентов с СОПЛ после начала респираторной поддержки составлял в среднем 43,9,4 ±1,6 мл/см вод. ст., что на 12,8 % выше, чем при ОРДС I-II стадий и на 25,9 % выше (р < 0,02), чем при П1 стадии острого респираторного дистресс-синдрома. В течение первых суток проведения ИВЛ у больных с СОПЛ удалось увеличить Clt,d в среднем на 10,5 % (48,5 ± 1,5 мл/см вод. ст.) от исходного уровня, а к моменту перевода на вспомогательную вентиляцию легких динамический легочно-торакальный комплайнс в среднем равнялся 46,0 ± 1,5 мл/см вод. ст. У больных с ОРДС 1-11 стадий наблюдалось более медленное улучшение механических свойств легких. Clt,d в среднем достигал уровня 45,2 ± 1,4 мл/см вод. ст. лишь к третьим суткам от начала ИВЛ и практически не отличался от данного показателя у пациентов с СОПЛ. При III стадии острого респираторного дистресс-синдрома к концу первых суток респираторной поддержки Clt,d существенно не изменялся по отношению к исходной величине (33,8 ± 3,2 мл/см вод. ст.), на третьи сутки возрастал лишь на 11,1 % (36,7 ± 2,4 мл/см вод. ст.) и только к 5 - 7 суткам в среднем достигал уровня, превышающего 40 мл/см вод. ст.

Одновременно была отслежена четкая этапность сдвигов газообмена в зависимости от тяжести СОПЛ и ОРДС. Поддержание достаточной оксигенации (Ра02= 95,0 -112,9 мм рт. ст.) после перевода на ИВЛ оказалось возможным при достоверно большей концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси как у пациентов с III стадией ОРДС (0,71 ± 0,04, р < 0,01), так и со I-II стадиями ОРДС (0,52 ± 0,02, р < 0,05) в сравнении с СОПЛ (0,38 ± 0,01). На этом фоне степень нарушения диффузии кислорода через альвеолярно-капиллярную мембрану определялась уровнями AaD02. Так, уровень AaD02 при СОПЛ составлял 113,0 ± 5,5 мм рт. ст., при ОРДС 1-Я стадий — 214,4 ± 10,9 мм рт. ст. (р < 0,02), что характеризовало умеренную степень поражения легочной ткани, тогда как при III стадии данного синдрома альвеолярно-артериальный градиент по кислороду был статистически значимо (р < 0,01) выше (по отношению к СОПЛ и ОРДС I-II; 357,5 ± 19,9 мм рт. ст.), что свидетельствовало о тяжелом поражении дыхательной функции легких.

На этапах проведения ИВЛ сдвиги газообмена при разной степени тяжести претерпевали значительные изменения. Так, при СОПЛ уровень AaD02 в течение 3-х суток уменьшался в среднем в 2,0 раза в сравнении с исходной величиной; при ОРДС III стадий - на 38,4 %, а к 5-м суткам снижался до 69,1 ± 30,2 мм рт. ст., но все же был в течение первых трех суток статистически значимо выше (р < 0,05), чем при СОПЛ. Сдвиги газообмена при ОРДС III стадии на этапах интенсивной терапии изменялись медленнее. У больных с III стадией ОРДС для поддержания оксигенации (Ра02 = 95,0 - 103,9 мм рт. ст., Sa02 = 93,6 - 96,4 %) в течение первых трех суток требовалась Fi02 = 0,63 - 0,49, что статистически значимо выше (р < 0,05), чем при СОПЛ и ОРДС I-II

стадий на данных этапах исследования. Поэтому в течение первых суток Ла002 уменьшался лишь на 13,9 %, а к 3-м суткам проведения ИВЛ - на 56,5 %, что статистически значимо ниже, чем при менее тяжелых степенях тяжести СОПЛ и ОРДС. К пятым суткам интенсивной терапии АаЛОг составлял в среднем 160,5 мм рт. ст., а на 7-е сутки снижался до 120,6 ± 68,5 мм рт. ст.

Адекватная респираторная поддержка позволила провести коррекцию газообмена и изменений механических свойств легких у родильниц с различной степенью тяжести СОПЛУОРДС.

Оценка эффективности методов интенсивной терапии у больных с острой массивной кровопотерей

У больных с массивными акушерскими кровотечениями на первом этапе исследования имели место сниженное артериальное давление (АДср = 63,4 ± 2,3 мм рт. ст.), синусовая тахикардия (ЧСС = 109,5 ± 1,7 уд/мин), и уровень ЦВД, равный 41,2 ± 2,7 мм вод. ст. Данные показатели гемодинамики обеспечивались проведением гемодинамической поддержки, состоящей из инфузионной терапии в объеме (от момента поступления до 8 часов утра), равном 1529,0 ± 79,4 мл в сочетании с кардиотоническими дозами допамина (6,8 ± 0,3 мкг/кг/мин). В 20,3 % случаев в программу гемодинамической поддержки включался адреналин ив 12,2 % случаев - фенилэфрин в дозе 61,1 ± 3,9 мкг/кг/мин. При этом от момента поступления до 8 утра диурез в среднем равнялся 616,7 ± 34,8 мл. На втором этапе исследования (в течение первых суток интенсивной терапии) уровень АДср возрастал в среднем на 12,9 % (р < 0,05), на вторые сутки (3 этап) - на 31,9 % (р < 0,01) в сравнении с исходной величиной; в течение 3-х суток - существенно не менялся; а на 5-7 сутки возрастал до 87,7 ± 0,8 - 91,7 ± 1,6 мм рт. ст., что статистически значимо (р < 0,05 -0,002) выше, чем на предыдущих этапах исследования.

Величина ЦВД уже на втором этапе исследования возрастала на 81,7 % (р < 0,002) в сравнении с исходной величиной и уже на 2-е сутки проведения интенсивной терапии ЦВД в среднем равнялось 91,9 ± 3,9 мм вод. ст. Вышеуказанные параметры гемодинамики в течение первых трех суток интенсивной терапии (2-4 этапы исследования) достигались за счет инфузионной терапии в среднем объеме, равном 1731,3 - 1495,5 мл. При этом средняя доза допамина уже на 2-м этапе исследования была уменьшена на 36,8 % (р < 0,01 в сравнении с 1 этапом) при частоте его применения 85,6 %; фенилэфрина - до 31,4 ± 1,7 мкг/кг/мин, что на 48,6 % (р < 0,01) ниже, чем в первые часы лечения (1 этап исследования). На третьем этапе исследования средняя доза допамина составляла в среднем 3,3 мкг/кг/мин

при частоте применения 82,4 %, а на 4-м - всего 2,7 ± 0,3 мкг/кг/мин при частоте применения 20,3 % случаев. Применения адреналина и фенилэфрина, начиная со вторых суток интенсивной терапии, не требовалось.

В качестве инфузионных сред в 100,0 % случаев применялись изотонические кристаллоиды в сочетании с коллоидами, соотношение которых варьировало от 1 : 1 до 2,5 : 1. У больных с массивной кровопотерей индивидуальный выбор количественного и качественного состава инфузионной терапии позволил стабилизировать гемодинамику уже ко вторым стукам лечения в РАО (3 этап исследования), что позволило считать ее достаточно адекватной. Собственно сама кровопо-теря, развивающаяся на ее фоне абсолютная гиповолемия, и ее восполнение на этапах предэвакуационной подготовки, эвакуации приводили к снижению уровня гемоглобина на 1-м этапе исследования в среднем до 65,3 ± 1,8 г/л, уровня эритроцитов - до 1,89 ± 0,08 х 1012/л, гематокрита - до 26,7 ± 0,4 %. Переливание эритроцитарной массы осуществлялось 21 (28,44 %) больному в среднем объеме 307,6 ± 15,4 мл при уровне гемоглобина менее 60 г/л; а в первые сутки (2 этап) -лишь в 14,9 % случаев. На этом фоне уровень гемоглобина крови на вторые сутки проведения терапии составлял 68,4 ± 1,3 г/л, поэтому основной объем трансфузи-онной терапии осуществлялся во 2-е (3 этап) и 3-й сутки (4 этап) лечения, когда частота применения эритроцитарной массы составляла 78,4 - 83,8 %, что позволило к 5-му этапу исследования статистически значимо (р < 0,05 - 0,01) по отношению к предыдущим этапам исследования увеличить величину гемоглобина в среднем выше 90 г/л.

У пациенток с акушерскими кровотечениями изменения в системе гемостаза характеризовались хронометрической гипокоагуляцией, гипофибриногенемией, тром-боцитопенией, гипоагрегацией тромбоцитов, высоким уровнем РФМК, дефицитом AT III, эндотелиозом (таблица 5).

Эти изменения в системе гемостаза (наряду с соответствующими клиническими признаками) можно охарактеризовать как гипокоагуляционную стадию острого ДВС крови. Однако с учетом наличия массивной кровопотери и восполнения соответствующими объемами инфузионной терапии их целесообразно расценивать как «коагу-лопатия разведения». Тем не менее, в 12 случаях у пациенток с массивной кровопотерей развивался истинный острый ДВС крови.

Таблица 5 - Динамика изменений в системе гемостаза у больных с острой массивной кровопотерей на фоне лечения (п = 74), М ± m

Параметры Этапы исследования

До 8 час. (1) 1 сут (2) 2суг(3) 3 сут (4) 5сут(5) 7 сут (6)

АВСК, мин 10,6 ±0,5 pl-3*,pl-4*, pl-5*, pl-6* 11,3 ±0,6 р2-3*,р2-4*, р2-5*, р2-6* 5,0 ±0,5 рЗ-4*, рЗ-5*, рЗ-6* 3,5 ±0,1 3,2 ±0,1 2,9 ±0,1

ПТИ,% 72,9 ±2,3 pl-3*,pl-4*, pl-5*,pl-6* 77,0 ±2,2 р2-4*, р2-5*, р2-6* 81,0 ±1,9 рЗ-4*, рЗ-5*, рЗ-6* 87,3 ± 1,4 р4-5*, р4-6* 92,2 ±1,0 95,1 ± 1,5

ТВ, сек 18,6 ±0,4 pl-3*,pl-4*, pl-5*, pl-6* 16,9 ±0,4 р2-6* 16,3 ±0,2 рЗ-6* 16,0 ±0,1 р4-5* 15,2 ±0,2 14,5 ±0,3

ТВ, донор, сек 14,1 ±0,1* 14,0 ±0,1* 14,0 ±0,1* 14,1 ±0,1* 14,6 ±0,5 14,1 ±0,2

АЧТВ, сек 46,0 ±1,2 pl-2*, pl-3*, pl-4*,pl-5*, pl-6* 51,0 ±1,2 р2-3*,р2-4*, р2-5*,р2-6* 39,8 ±0,8 рЗ-6* 37,4 ±0,5 р4-5*, р4-6* 35,1 ±0,3 34,1 ±0,4

АЧТВ контроль, сек 38,6 ±0,1* 38,7 ±0,1* 38,8 ±0,1 39,2 ±0,1* 39,0±0,1* 38,8±0,4*

ОФТ, мг% 17,0 ±0,5 pl-4*,pl-5*, pl-6* 15,7 ±0,5 р2-5*,р2-6* 16,7 ±0,5 рЗ-4*, рЗ-5*, рЗ-6* 14,1 ±0,4 р4-5*,р4-6* 11,6 ±0,4 10,9 ±0,5

ХЗФ, мин 33,6 ±1,7 pl-3*, pl-4*, pl-6* 34,3 ±1,6 р2-3*,р2-6* 42,4 ±1,4 рЗ-5*, рЗ-6* 39,8 ±0,9 р4-6* 37,0 ±1,3 р5-6* 25,2 ±2,4

ФВ, % 168,0 ±5,4 pl-5*,pl-6* 161,1 ±4,4 р2-5*,р2-6* 169,5 ±4,2 рЗ-5*, рЗ-6* 154,3 ±4,8 р4-5*, р4-6* 132,0±5,1 р5-6* 94,3 ±4,1

Фибриноген, г/л 2,5 ±0,09 2,0 ±0,08 2,6 ±0,06 3,0 ±0,06 3,2 ±0,04 3,3 ± 0,08

Тромбоциты, х 109/л 99,3 ±5,5 pl-4*, pl-5*, pl-6* 95,5 ±4,8 р2-4*, р2-5*, р2-6* 108,5 ±4,8 рЗ-5*, рЗ-6* 124,2 ±4,9 р4-5*, р4-6* 172,3±4,0 р5-6* 206,1±6,2

AT HI, % 69,2 ±1,8 pl-4*,pl-5*, pl-6* 71,1 ±1,7 р2-5*,р2-6* 73,6 ±1,5 рЗ-5*,рЗ-6* 76,1 ± 1,4 р4"5*, р4-6* 82,0 ±1,1 р5-6* 88,2 ±1,4

Д-димеры, нг/л 553,1 ±61,4 pl-3*,pM*, pl-5*, pl-6* 558,2 ± 59,7 р2-3*,р2-4*, р2-5*,р2-6* 1078,6± 94,5 рЗ-4*, рЗ-5* 1872,1± 89,2 р4-5*,р4-6* 1524,7± 71,8 р5-6* 1023,3 ±55,4

Агрегация с АДФ, сек 38,2 ±0,8 pl-4*, pl-5*, pl-6* 40,0 ±0,7 р2-4*,р2-5*, р2-6* 38,0 ±0,7 рЗ-4*, рЗ-5* рЗ-6* 33,0 ±0,6 р4-5*, р4-6* 29,1 ±0,5 р5-6* 24,9 ±0,5

Агрегация с АДФ (контроль), сек 28,8 ±0,1* 28,9 ±0,1* 29,1 ±0,1* 28,9 ±0,1* 28,9 ±0,1 28,9±0,2*

Примечание: р1-2*, р]-3*, р1-4*, р1-5*, р1-6*- статистически значимое различие между 1, 2, 3, 4, 5, 6 этапами исследования; р2-4*, р2-5*, р2-6* - статистически значимое различие между 2,4, 5, 6 этапами исследования; рЗ-4*, рЗ-5*, рЗ-6* - статистически значимое различие между 3, 4, 5,6 этапами исследования; р4-5*, р4-6* - статистически значимое различие между 4, 5, 6 этапами исследования; р5-6* - статистически значимое различие мевду 5,6 этапами исследования (р < 0,05).

На этапах интенсивной терапии достичь коррекции изменений в системе гемостаза оказалось возможным за счет восполнения дефицита ряда факторов СЗП и, при необходимости, индивидуального подбора антикоагулянтной терапии. Так, на 2-м этапе исследования СЗП применялась у 86,5 % больных в средней дозе 458,8 ± 24,6 мл, на 3-м этапе - в 60,8 % случаев в средней дозе 324,2 ± 11,8 мл, а, начиная с 4-го этапа исследования, во введении СЗП нуждалось лишь 8,1- 6,8 % больных.

В течение 1-х суток лечения для предотвращения преимущественно гиперкоагу-ляционных изменений и снижения тромбинемии у 12,2 % проводилось титрование гепарина в дозе, равной 6,6 ± 0,4 тыс. ЕД/сут., а в 16,2 % случаев использовался фрак-сипарин. Начиная со вторых суток (3 этап) обычный гепарин применялся у 16,2 - 6,8 % пациенток, а частота использования фракиспарина в дозе 0,32 - 0,36 мл до 66,2 % случаев имела место на 3-5 сутки проведения антикоагулятной терапии.

При использовании СЗП и гепаринов на основе динамического анализа показателей, характеризующих систему гемостаза, удавалось уже к третьим суткам лечения (4 этап) устранить хронометрическую гипокоагуляцию, уменьшить выраженность тромбоцитопении и тромбинемии и обеспечить тенденцию к восстановлению анти-свертывающего и фибринолитического звеньев системы гемокоагуляции.

В ходе исследования было установлено, что в респираторной поддержке нуждалось 89,2 % больных, у которых имелись нарушения газообмена и механических свойств легких. Искусственная вентиляция легких проводилась в режимах CMV (VC, PC) + PEEP на основе индивидуального подбора параметров респираторной поддержки в соответствии с концепцией «безопасной» ИВЛ до достижения достаточной оксигенации (Sp02> 95 %, Ра02> 80 мм рт. ст.).

На первом этапе исследования динамический легочно-торакальный комп-лайнс (Clt,d) в среднем составлял 40,4 ± 1,9 мл/см вод. ст. и его величина на этапах проведения респираторной поддержки существенно не менялась (см. табл. 6, 7). В то же время, сопротивление дыхательных путей (Raw) было на первом этапе исследования достаточно высоким (9,0 ± 0.9 см вод. ст./л/с), к 3-м суткам проведения ИВЛ (4 этап) снижалось практически в 2 раза (р < 0,01), что характерно для регрессии изменений биомеханики дыхания.

От момента поступления до 8 часов утра (1 этап) для поддержания достаточной оксигенации (Ра02 = 114,0 ± 7,8 мм рт.ст., Sa02 = 98,2 ± 0,5 %) требовалась концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси (Fi02), равная 0,53 ± 0,05, при уровне РаС02= 38,8 ± 1,9 мм рт. ст. Это свидетельствовало о наличии у пациенток признаков умеренных расстройств газообмена и подтверждалось величинами AaD02 (208,2 ± 28,2 мм рт. ст.), Pa02/Fi02 (226,5 ± 16,7 мм рт. ст.) и достаточно большим внутрилегочным шунтирование крови (Qs/Qt = 18,6 ± 3,2 %), что ха-

рактерно для больных с острой массивной кровопотерей. К третьим суткам ИВЛ (4 этап) удавалось статистически значимо (р < 0,05 - 0,01) по отношению к предыдущим этапам исследования уменьшить концентрацию кислорода во вдыхаемой газовой смеси (0,33 ± 0,03), что подтверждало явную регрессию расстройств газообмена и, что очень важно, «нормализацию» степени внутрилегочного шунтирования крови ((^/С)! = 4,2 ± 0,9 %).

Респираторная поддержка, как компонент комплексной интенсивной терапии у больных с акушерскими кровотечениями, позволила предотвратить прогрессирование гипоксии организма, а, следовательно, и перенести данное критическое состояние.

Анализ результатов интенсивной терапии больных с сепсисом

После проведенной в ходе предэвакуационной подготовки и в процессе эвакуации интенсивной терапии у пациенток с сепсисом на первом этапе исследования АДср было выше 65 мм рт. ст., сохранялась синусовая тахикардия, а уровень ЦВД = 65,8 ± 4,3 мм вод. ст. (таблица 6).

Таблица 6 - Динамика показателей кровообращения на этапах проведения гемодинамической поддержки у пациенток с сепсисом (п = 68), М ± m

Пара- Этапы исследования

метры 1 сут(1) 2 сут (2) 3 сут (3) 5 сут (4) 7 сут (5) 10 сут (6)

АДср, 66,4 ± 1,6 69,9 ± 1,5 р2- 74,3 ±1,1 78,6 ±1,1 77,7 ±1,1 82,6 ±0,7

мм рт. CT pl-3*, pl-4*, pl-5*, pl-6* 4* р2-5*, р2-6* рЗ-6*

ЧСС, 105,6 ±1,7 87,6 ±2,3 85,3 ± 1,0 79,8 ±1,2 77,3 ± 1,0 74,3 ±1,1

уд/мин pl-2*, pl-3*, pl-4*, pl-5*, pl-6* р2-4*, р2-5*, р2-6* рЗ-5*, рЗ-6*

ЦВД, 65,8 ±4,3 106,2 ±5,7 117,7 ±4,9 115,0 ±3,8 101,4 ±3,5 106,5 ±4,2

мм вод. pl-2*, pl-3*, рЗ-5* р4-5*

ст. pl-4*, pl-5*, pl-6*

Диурез, 874,3 ± 74,4 1137,4±68,6 1365,6 1446,4 1534,1 1446,7

мл/сут pl-2*,pl-3*, pl-4*, pl-5*, pl-6* р2-3*, р2-4*, р2-5*, р2-6* ±76,6 ±59,6 ±68,4 ±49,9

Примечание: р1-2*, р1-3*, р1-4*, р1-5*, р1-6*- статистически значимое различие между 1, 2,3, 4, 5, 6 этапами исследования; р2-4*, р2-5*, р2-6* - статистически значимое различие между 2,4, 5, 6 этапами исследования; рЗ-4*, рЗ-5*, рЗ-6* - статистически значимое различие между 3,4, 5, 6 этапами исследования; р4-5*, р4-6* - статистически значимое различие между 4, 5, 6 этапами исследования; р5-6* - статистически значимое различие между 5,6 этапами исследования (р < 0,05).

Гемодинамическая поддержка состояла из инфузионной терапии в объеме, равном 2186,1 ± 113,1 мл в сочетании с допамином (6,0 ± 0,3 мкг/кг/мин). В 23,5 % случаев применялся добутамин в дозе 6,8 ± 0,2 мкг/кг/мин, в 47,1 % случаев — адреналин в дозе 0,04 ± 0,01 мкг/кг/мин; и в 16,2% случаев - фенилэфрин в дозе 143,6 ± 21,7 мкг/кг/мин. Параметры гемодинамики, представленные в таблице 6, в течение первых пяти суток интенсивной терапии (2-4 этапы исследования) достигались за счет инфузионной терапии в среднем объеме, равном 2890,2 — 2999,3 - 2433,7 мл. При этом средняя доза допамина на 2-м этапе исследования была уменьшена на 16,7 % (р < 0,05 в сравнении с 1 -м этапом) при частоте его применения 100,0 %; добутамина - на 25,0 % при частоте его применения 20,6 %; а адреналина и фенилэфрина практически не изменялись. На третьем этапе исследования средняя доза допамина составляла 4,1 мкг/кг/мин при частоте применения 97,1 %, а на 4-м - всего 3,6 ± 0,2 мкг/кг/мин при частоте применения 94,1 % случаев; при этом добутамин, начиная с 5-х суток интенсивной терапии (4 этап), вообще не применялся. Однако в течение 5-х суток лечения (4 этап) в 8,8 % случаев для поддержания гемодинамики требовалось титрование адреналина в дозе 0,11 ± 0,03 мкг/кг/мин в сочетании с фенилэфрином в дозе 166,7 ± 33,9 мкг/кг/мин (3 наблюдения, 4,4 %); а на 5-м этапе у двух пациенток доза адреналина составила 0,2 ± 0,01 мкг/кг/мин, фенилэфрина - 140,0 ± 10,1 мкг/кг/мин.

Качественный состав инфузионной терапии определялся выраженностью и характером гиповолемии, обусловленной тяжестью и клинико-лабораторными проявлениями сепсиса. В качестве инфузионных сред в 100,0 % случаев применялись изотонические кристаллоиды в сочетании с коллоидами, соотношение которых варьировало от 1 : 1 до 2 : 1. У ряда пациенток в программу инфузионной терапии включался альбумин; а его наибольшая частота применения (24,3 - 22,1 % случаев) в дозе 79,4 ± 6,2 мл — 146,7 ± 12,9 мл имела место на 2-м и 3-м этапах исследования (2-е и 3-й сутки лечения). Индивидуальный выбор инфузионной терапии и вазоактивных препаратов позволил поддерживать гемодинамику на показателях, указанных в рекомендациях Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям (Савельев А.В. с соавт., 2004) уже со вторых суток лечения в РАО.

В первые сутки проведения интенсивной терапии уровень НЬ = 79,8 ± 1,9 г/л, эритроцитов - 2,39 ± 0,07 х 1012/л, № - 27,5 ± 0,5 %. В этот период времени переливание эритроцитарной массы осуществлялось 35,3 % больным в среднем объеме 458,3 ± 36,9 мл, при уровне НЬ менее 80 - 85 г/л; на вторые сутки (2 этап) - в 32,2 % случаев; на третьи - в 23,5 % наблюдений, а на 7-10 сутки - лишь в 14,7 %

и 10,3 % случаев соответственно. В период 7-10 суток терапии величина НЬ в

среднем была выше 100 г/л. Подобная динамика на соответствующих этапах исследования имела место и в уровнях числа эритроцитов и Ш. При этом уже на 3-й сутки проведения интенсивной терапии удалось достигнуть уровня Ш в среднем равного 30,5 ± 0,5. Следовательно, у пациенток с сепсисом, которым требовалось восполнение глобулярного объема, трансфузионная терапия оказалась наиболее эффективной при ее проведении в первые трое суток нахождения в РАО.

Уровень лейкоцитов ко вторым суткам интенсивной терапии (2 этап) возрастал в среднем на 43,0 % (р < 0,002); а в дальнейшем он постепенно снижался (за исключением 5 суток) и на 10-е сутки лечения (6 этап) в среднем не превышал 10,8 х 10% (таблица 7).

Таблица 7 - Динамика биохимических показателей крови у больных с сепсисом на этапах интенсивной терапии (п = 68), М ± ш

Параметры Этапы исследования

1 сут(1) 2 сут (2) 3 сут (3) 5 сут (4) 7 сут(5) 10 сут(6)

Белок, г/л 54,1 ±0.6 53,3 ±0,6 51,6 ±0,7 52,4 ±0,7 52,8 ± 0,6 54,0 ±0,7

Альбумин, г/л 29,4 ±0,6 28,9 ±0,5 27,3±0,4 рЗ-6* 27,9 ±0,4 28,4 ±0,3 30,0 ±0,4

Лейкоциты, 10% 15,8 ± 0,7 pl-2*, pM*,pl-6* 22,6 ± 1,1 р2-3*, р2-5* р2-6* 17,9 ± 1,0 рЗ-6* 20,4 ±0,9 р4-5*, р4-6* 16,3 ±1,0 р5-6* 10,8 ±0,6

Билирубин, мкмоль/л 45,6 ±4,4 pl-4*, pl-5* pl-6* 38,4 ±2,4 р2-5*, р2-6* 46,4 ±4,4 рЗ-4*, рЗ-5* рЗ-6* 31,4 ±2,0 р4-6* 27,7 ± 1,2 р5-6* 21,6 ±1,1

К, ммоль/л 4,9 ±0,2 4,7 ±0,1 5,1 ±0,2 4,6 ±0,1 3,9 ±0,1 3,9 ±0,1

N8, ммоль/л 147,0 ± 1,5 149,7 ± 1,6 152,6 ±1,7 151,5 ±1,6 147,1± 1,4 148,8 ± 1,2

Мочевина, ммоль/л 11,4±0,4р1- 3*, pl-4* pl-5*,pl-6* 12,6 ±0,5 р2-3*,р2-4*р2-5*, р2-6* 21,4± 1,2 рЗ-5*, рЗ-6* 25,5 ± 1,3 р4-5*, р4-6* 9,7 ±0,3 8,9 ±0,3

Креатишш, мкмоль/л 65,9 ±2,3 pl-2*, pl-3* pl-4*, pl-6* 110,6± 10,4 р2-5*, р2-6* 119,0 ±10,7 рЗ-5*, рЗ-6* 90,9 ±8,6 р4-5*, р4-6* 70,3 ±3,3 р5-6* 57,7 ±2,0

Сахар, ммоль/л 5,6 ±0,3 pl-3* 5,9 ±0,3 р2-3* 7,7 ±0,4 рЗ-5*, рЗ-6* 6,5 ±0,4 р4-5*, р4-6* 5,2 ±0,2 5,0 ±0,2

Примечание: р1-2*, р1-3*, р1-4*, р1-5*, р1-6*- статистически значимое различие между 1,2, 3, 4, 5, 6 этапами исследования; р2-4*, р2-5*, р2-6* - статистически значимое различие между 2, 4, 5, 6 этапами исследования; рЗ-4*, рЗ-5*, рЗ-6* - статистически значимое различие между 3, 4, 5, 6 этапами исследования; р4-5*, р4-6* - статистически значимое различие между 4, 5, 6 этапами исследования; р5-6* - статистически значимое различие между 5,6 этапами исследования (р < 0,05).

Гипербилирубинемия имела место в первые трое суток интенсивной терапии. Однако, начиная с 5-х суток лечения (4 этап) концентрация билирубина уменьшилась на 32,2 % (р < 0,01) по отношению к 3-му этапу исследования, а на 10-е сутки

(6 этап) составляла в среднем 21,6 ± 1,1 мкмоль/л, что статистически значимо ниже (р < 0,05 - 0,01), чем на предыдущих этапах исследования. На 3-й и 5-е сутки проведения интенсивной терапии уровень мочевины возрастал до 21,4 ± 1,2 ммоль/л и 25,5 ± 1,3 ммоль/л соответственно, что в 1,8 - 2,2 раза выше (р < 0,01), чем на первом этапе исследования. Тем не менее, к 7-10 суткам лечения концентрация мочевины статистически значимо уменьшалась и в среднем составляла 9,7 ммоль/л и 8,9 ммоль/л соответственно.

Оценка изменений в системе гемостаза показала (наряду с соответствующими клиническими признаками), что на первом этапе исследования они были характерными для гипокоагуляционной стадии острого диссеминированного внут-рисосудистого свертывания крови (таблица 8).

Коррекция изменений в системе гемостаза осуществлялась путем индивидуального подбора антикоагулянтной терапии и/или восполнения дефицита ряда факторов СЗП. В первые сутки лечения для восполнения дефицита факторов свертывания крови у 33,8 % больных применялась СЗП в средней дозе, равной 554,4 ± 79,8 мл; и проводилось титрование гепарина в средней дозе 4,1 ± 0,5 тыс. ЕД / сут (35,3 % случаев) и/или введение фраксипарина в дозе 0,34 ± 0,03 мл (45,6 %).

Так, на 2-м этапе исследования СЗП применялась у 32,4 % больных в средней дозе 690,9 ± 85,8 мл, на 3-м этапе - в 39,7% в средней дозе 902,0 ± 104,9 мл, а начиная с 5-го этапа, во введении СЗП нуждалось лишь 13,2-14,7 % больных. То есть наибольшая частота применения СЗП имела место в первые трое суток проведения интенсивной терапии. В течение вторых суток лечения для коррекции преимущественно гиперкоагуляционных изменений и снижения тромбинемии у 33,8 % проводилось титрование гепарина в дозе, равной 5,1 ± 0,5 тыс. ЕД / сут, а в 50,0 % случаев использовался фраксипарин. Начиная с третьих суток (3 этап) обычный гепарин применялся у 30,9 - 13,2 % больных, а частота использования фраксипарина в дозе 0,44 - 0,42 мл - у 60,3 - 47,1 % больных. Использование СЗП и гепаринов на основе динамического анализа показателей, характеризующих систему гемостаза, удавалось уже к пятым - седьмым суткам лечения (4-5 этапы) устранить хронометрическую гипокоагуляцию, уменьшить выраженность тром-боцитопении и тромбинемии, и обеспечить тенденцию к восстановлению анти-свертывающего и фибринолитического звеньев системы гемокоагуляции.

У 25 (36,8 %) больных данной группы был проведен анализ изменений в системе гемокоагуляции, основанный на индивидуализированном определении направленности расстройств гемостаза по классификации острого ДВС крови (Ко-лесниченко А.П. с соавт., 2002), на основании которого было установлено, что ги-

перкоагуляционная стадия острого ДВС крови наблюдалась в 48 % случаев, фаза реальной гипокоагуляции с потенциальной гиперкоагуляцией стадии гипокоагу-ляции в 40 % наблюдений, а терминальная фаза у 12 % больных.

Таблица 8 - Динамика изменений в системе гемостаза у больных с сепсисом на фоне лечения (п = 68), М ± ш

Параметры Этапы исследования

1 сут(1) 2 сут (2) 3 сут (3) 5 сут (4) 7 сут(5) 10 сут(6)

АВСК, мин 5,8 ±0,3 pl-4*. pl-5*,pl-6 6,7 ±0,4 р2-3*,р2-4* р2-5*,р2-6* 5,6 ±0,2 рЗ-4*, рЗ-5* рЗ-6* 4,1 ±0,2 р4-5*,р4-6* 3,1 ±0,1 3,1 ±0,1

ПТИ,% 68,7 ±1,9 pl-4*, pl-5*,pl-6 70,2 ±1,8 р2-6* 73,9 ±2,0 рЗ-6* 74,9 ±1,7 р4-6* 79,5 ±1,4 р5-6* 84,3 ± 1,4

ТВ, сек 18,7 ±0,5* pM*,pl-5*, pl-6* 18,5 ±0,4* р2-4*, р2-5*, р2-6* 20,4 ±0,8* рЗ-4*, рЗ-5*, рЗ-6* 15,6 ±0,2* 15,6 ±0,2* 14,5 ± 0,2

ТВ, донор, сек 14,6 ±0,1 14,5 ±0,1 14,6 ±0,2 14,5 ±0,1 14,5 ±0,1 14,4 ±0,1

АЧТВ, сек 42,2 ± 1,9* pl-5*,pl-6* 40,8 ± 1,5 р2-5*, р2-6* 38,4 ± 0,8 рЗ-5*, рЗ-6* 37,7 ±1,0 р4-5*,р4-6* 34,7 ±0,5* 34,4 ±0,4*

АЧТВ контроль, сек 37,9 ±0,2 37,8 ±0,2 37,9 ±0,2 37,9 ±0,2 38,1 ±0,1 38,2 ±0,1

ОФТ, мг% 17,4 ±0,6 pl-5*,pl-6* 18,0 ±0,5 р2-5*,р2-6* 17,2 ±0,6 рЗ-5*, рЗ-6* 16,7 ±0,6 р4-5*, р4-6* 14,7 ±0,5 р5-6* 12,8 ±0,6

ХЗФ, мин 41,4 ± 1,7 pl-5*,pl-6* 39,9 ±1,8 р2-5*,р2-6* 46,6 ±1,5 рЗ-5*, рЗ-6* 46,8 ±1,4 р4-5*, р4-6* 33,7 ±1,8 р5-6* 22,4 ±1,1

Д-димеры, 3027,9 ±191,0 pl-5*,pl-6* 3187,9 ± 185,0 р2-5*,р2-6* 3232,3 ± 191,5 рЗ-4*, рЗ-5*, рЗ-6* 2579,0 ± 179,6 р4-6* 2362,3 ±171,7 р5-6* 1819,9 ±151,2

Фибриноген, т/л 3,6 ±0,14 3,5 ±0,13 3,4 ±0,11 3,5 ±0,10 3,6 ±0,10 3,8 ±0,10

Тромбоциты, х 109/л 145,6 ±7,4 pl-5*,pl-6* 142,7 ±6,4 р2-5*,р2-6* 150,5 ±6,3 рЗ-5*, рЗ-6* 158,3 ±6,8 р4-5*, р4-6* 181,4 ±5,8 197,6 ±5,6

АТ ИГ, % 82,9 ±1,2 85,4 ±1,1 84,2 ±1,3 86.6 ±1,2 89,9 ±1,1 90,0 ±1,2

Агрегация с АДФ, сек 30,3±1,3 pl-5*,pl-6* 30,1±1,2 р2-5*,р2-6* 33,8±1,5* рЗ-5*, рЗ-6* 31,7±1,6 р4-5*,р4-6* 25,7 ±0.8* 26,6± 0,6*

Агрегация с АДФ (контроль), сек 27,9 ±0,1 28,1 ±0,1 28,1 ±0,2 28,0 ±0,2 27,0 ±0,2 28,2 ± 0,2

Примечание: р1-2*, р1-3*, р!-4*, р1-5*, р1-6*- статистически значимое различие между 1, 2, 3, 4, 5, 6 этапами исследования; р2-4*, р2-5*, р2-6* - статистически значимое различие между 2, 4, 5, 6 этапами исследования; рЗ-4*, рЗ-5*, рЗ-6* - статистически значимое различие между 3, 4, 5, 6 этапами исследования; р4-5*, р4-6* - статистически значимое различие между 4, 5, 6 этапами исследования; р5-6* - статистически значимое различие между 5,6 этапами исследования (р < 0,05).

Данные нарушения в системе гемокоагуляции на фоне комплексной реанимации и интенсивной терапии удавалось корригировать в среднем лишь к 5 - 10 суткам послеоперационного периода.

Комплексная оценка изменений механических свойств легких и газообмена у 41 больной с сепсисом и синдромом острого повреждения легких показала статистические значимые их различия при разной степени тяжести острого повреждения легких, что подтверждает ранее проведенные исследования (таблица 9.).

Таблица 9 - Динамика параметров механических свойств легких и газообмена у больных с СОПЛ/ОРДС после перевода на ИВ Л (п = 41), М ± ш

Показатели Группы сравнения

СОПЛ (п = 11) ОРДС I - II (п = 18) ОРДС III (п = 12)

Clt,d мл/см вод. ст 43,5 ± 2,5 pl-3* 37,4 ±1,9 29,5 ± 1,5

Raw, см вод. ст/л/с 6,3 ± 0,4 pl-3* 7,5 ± 0,6 р2-3* 12,7 ±0,7

Fi02, 0,21-1,0 0,38 ± 0,02 pl-2*, pl-3* 0,52 ± 0,03 р2-3* 0,75 ± 0,02

Sa02, % 97,0 ±0,7 96,1 ±0,6 94,3 ± 1,8

Ра02, мм.рт. ст. 97,6 ± 9,3 94,3 ± 5,7 91,0 ±8,8 '

РаС02, мм.рт. ст. 32,1 ± 1,4 32,7 ± 1,1 39,9 ±3,9

pH, ед 7,39 ± 0,01 7,39 ± 0,02 7,39 ±0,01

ABE, ммоль/л -2,7 ± 1,6 pl-3* -4,9 ±1,2 -6,0 ± 1,0

АаЭОг, мм рт. ст. 125,6 ± 12,7 pl-2*, pl-3* 226,7 ± 20,0 р2-3* 382,9 ± 16,1

Pa02/Fi02, мм рт. ст. 262,1 ±23,9 pl-2*, pl-3* 189,0 ± 14,0 р2-3* 122,4 ±11,4

Qs/Qt, % 12,2 ±2,0 pl-2*, pl-3* 24,8 ±3,1 р2-3* 40,9 ± 3,3

Примечание: pl-2* - статистически значимые различия между СОПЛ и ОРДС I-II стадий; pl-З* - статистически значимые различия между СОПЛ и ОРДС III стадии; р2-3* - статистически значимые различия между СОПЛ и ОРДС III стадии (р < 0,05).

На этапах проведения респираторной поддержки удалось при СОПЛ уменьшить уровень AaD02 в течение 3-х суток в среднем в 3,5 раза в сравнении с исходной величиной; при ОРДС I-II стадий - на 50,4 %, а к 5-м суткам он снижался до 65,1 ± 28,8 мм рт. ст., но все же был до третьих суток статистически значимо выше (р < 0,05), чем при СОПЛ, что свидетельствовало о регрессировании респираторного дистресс-синдрома. Расстройства газообмена при ОРДС III стадии на

этапах интенсивной терапии корригировались медленнее. У пациентов с III стадией ОРДС в течение первых суток AaDC>2 уменьшался лишь на 14,9 %, а к 3-м суткам проведения ИВЛ - на 44,2 %, что статистически значимо ниже, чем при менее тяжелых степенях тяжести СОПЛ и ОРДС. К пятым суткам интенсивной терапии уровень AaD02 составлял в среднем 129,4 мм рт. ст., а на 7-е сутки снижался до 62,7 ± 25,6 мм рт. ст.

С помощью различных вариантов респираторной поддержки удалось провести коррекцию газообмена и изменений механических свойств легких.

Проведенные исследования позволили разработать на основе временного отраслевого стандарта алгоритмы интенсивной терапии тяжелых форм гестоза, акушерских кровотечений и сепсиса.

ВЫВОДЫ

1. В период 1998-2006 годов основными причинами начала динамического интенсивного наблюдения в акушерском реанимационно-консультативном центре явились: тяжелые формы гестоза (56,5 %); кровотечения (14,5 %); гнойно-септическая (18,7 %) и экстрагенитальная патология (10,3 %). В структуре экстра-генитальной патологии достаточно большую долю (37,8 %) составили больные с последствиями перенесенной асистолии (клинической смерти).

2. Шкала SAPS II объективно отражала тяжесть состояния и позволила провести оценку значимости синдромов критических состояний у наблюдаемых больных. Адресная интенсивная терапия обеспечивала проведение хирургического вмешательства и адекватную предэвакуационную подготовку. Эффективная подготовка, регламентация состава реанимационно-консультативной бригады определяли высокий уровень безопасности транспортировок независимо от вида транспорта.

3. Раннее начало и индивидуализация программ инфузионно-трансфузионной терапии - определяющие факторы стабилизации гемодинамики у больных с критическими состояниями акушерско-гинекологического генеза. Максимальный гемодинамический эффект инфузионно-трансфузионной терапии отсрочен и достигался к 2-3 суткам лечения.

4. У больных с тяжелым гестозом и акушерско-гинекологическим сепсисом изменения в системе гемостаза характеризовались вариабельностью. При гестозе

преобладала гиперкоагуляция (без ДВС у 22,7 % обследованных, как фаза ДВС -у 34,6 %). При сепсисе чаще регистрировалась гипокоагуляция как фаза ДВС (терминальная стадия гипокоагуляции у 12 % обследованных). Применение оригинальной классификации коагулопатий по Колесниченко А.П. и соавт. позволило индивидуализировать подбор доз гепаринов и плазмы и скорректировать показатели к 7-10 суткам лечения.

5. Изменения в системе гемостаза при острой массивной акушерско-гинекологической кровопотере характеризовались феноменом коагулопатии разведения, симулирующей диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. Истинный синдром ДВС зарегистрирован у 16,2 % обследованных.

6. Острое повреждение легких развивалось у подавляющего большинства наблюдаемых больных с тяжелым гестозом, массивными кровопотерями, сепсисом. Своевременность начала замещения внешнего дыхания, мониторинг биомеханики легких, определение на его основе вида и времени начала вспомогательной ИВЛ определяли успешность ликвидации дыхательной недостаточности во всех группах.

7. Применение рекомендательных протоколов (алгоритмов) предэвакуаци-онной подготовки, межгоспитальной эвакуации, интенсивной терапии больных акушерско-гинекологического профиля в критическом состоянии позволяют улучшить качество лечения данной категории больных.

8. Организация оказания медицинской помощи на основе технологии акушерского реанимационно-консультативного центра позволяет влиять на показатель материнской смертности, который в Красноярском крае в 1998 году составлял 80,9 на 100 ООО родившихся живыми, а в 2006 году снизился до 28,2 на 100 000 родившихся живыми, что соответствовало уменьшению на 34,8 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для совершенствования оказания и улучшения качества медицинской помощи, влияния на показатель материнской смертности в субъектах РФ целесообразно организовывать акушерские реанимационно-консультативные центры.

1) оценка тяжести состояния по шкале БАРЗН, определение ведущих клинических синдромов критического состояния, а также проведение дополнительного обследования (с учетом возможностей конкретного медицинского учреждения);

2) установление надежного венозного доступа;

3) установление непрерывного мониторного контроля за жизненно важными функциями организма, с обязательным определением почасового диуреза;

4) оценка объема и эффективности интенсивной терапии, проведенной до приезда РКБ;

5) проведение на этапах предоперационной подготовки, операционного и послеоперационного периодов посиндромной интенсивной терапии в зависимости от основного заболевания;

6) решение вопроса о межгоспитальной транспортировке после стабилизации жизненно важных функций организма.

3. Межгоспитальную эвакуацию больных акушерско-гинекологического профиля, находящихся в критическом состоянии, целесообразно осуществлять по предложенному нами протоколу, который основан на следующих положениях:

1) подготовить к работе транспортный респиратор, транспортный монитор, шприцевые дозаторы;

2) провести перед перекладыванием больного дополнительную седацию, санацию ТБД и обезболивание (если больной на ИВЛ);

3) поместить желудочный зонд и мочевой катетер в герметичные емкости;

4) после укладки больной на транспортную каталку оценить АД, ЧСС, 8р02;

5) в период взлета и посадки самолета (вертолета) ИВЛ осуществлять с РЮг = 100 %;

6) в процессе эвакуации наземным или воздушным транспортом продолжать интенсивную терапию в зависимости от основной патологии и синдромов, определяющих тяжесть состояния больной.

4. Комплексная интенсивная терапия у больных с тяжелыми формами гестоза должна базироваться на рекомендательном протоколе, который основывается на следующих положениях:

1) антигипертензивная терапия (магния сульфат, нифедипин, клонидин в эффективных дозах, а при выраженной тахикардии (ЧСС > 110-130 уд/мин) - обзидан);

2) респираторная поддержка, включающая вспомогательную и/или полную искусственную вентиляцию легких с помощью респираторов до стабилизации газообмена, гемодинамики и неврологического статуса;

3) при эклампсии - защита мозга путем внутривенного титрования тиопентала натрия, бензодиазепинами в сочетании с наркотическими анальгетиками;

4) инфузионно-трансфузионная терапия (изоосмолярные растворы, ГЭК в соотношении 2:1, альбумин);

5) коррекция изменений в системе гемостаза (гепарин, низкомолекулярные гепа-рины, СЗП, криопреципитат) с учетом лабораторных показателей гемостаза;

6) профилактика стрессовых язв ЖКТ (Н2-блокаторами или ингибиторами протонной помпы (омепразол);

7) нутритивная поддержка;

8) при НЕЬЬР-синдроме, ДВС синдроме - плазмаферез.

5. Комплексную интенсивную терапию при акушерских кровотечениях целесообразно осуществлять в рамках рекомендательного протокола, основанного на следующих принципах:

1) инфузионно-трансфузионная терапия, объем и качество которой зависят от объема кровопотери (кристаллоиды, ГЭК, альбумин, СЗП, эритромасса), в сочетании (при необходимости) с вазоактивными препаратами (допамин, адреналин);

2) респираторная поддержка, включающая различные ее варианты, до стабилизации гемодинамики и газообмена;

3) коррекция изменений в системе гемокоагуляции (СЗП; гепарин, низкомолекулярные гепарины, криопреципитат) с учетом их лабораторной динамики;

4) профилактика преренальной ОПН;

5) профилактика стрессовых язв желудочно-кишечного тракта (Нг-блокаторами или ингибиторами протонной помпы (омепразол));

6) антибактериальная терапия (при наличии показаний с учетом принципов доказательной медицины);

7) нутритивная поддержка.

6. Реанимацию и интенсивную терапию сепсиса у больных с акушерско-гинекологической патологией оправдано проводить в соответствии с рекоменда-

тельным протоколом, разработанном на основе рекомендаций Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям (2004, 2006) по следующим направлениям:

1) хирургическая санация очага инфекции;

2) адекватная эмпирическая антибактериальная терапия;

3) гемодинамическая поддержка (инфузионная терапия, допамин, а при необходимости адреналин, фенилэфрин, либо их сочетание);

4) респираторная поддержка, включающая полную и/или вспомогательную искусственную вентиляцию легких в соответствии с концепцией «безопасной» ИВЛ;

5) коррекция сдвигов системы гемокоагуляции (антикоагулянты, дезагреганты, СЗП, криопреципитат, тромбоконцентрат) на основе динамической оценки показателей гемостаза;

6) селективная деконтоминация желудочно-кишечного тракта;

7) профилактика и лечение стресс язв ЖКТ (112-блокатора\ш или ингибиторами протонной помпы - омепразол);

8) при тяжелом сепсисе и септическом шоке - глюкокортикостероиды (гидрокортизон, дексаметазон);

9) коррекция эндотоксикоза и профилактика СИОН (плазмаферез, пролонгированная гемофильтрация, гемодиафильтрация);

10) иммунозаместительная терапия - пентаглобин;

11) нутритивная поддержка, включающая парэнтеральное и энтеральное питание .

7. В повседневной клинической акушерско-гинекологической практике при возникновении критических состояний различного генеза использовать предложенную классификацию острого ДВС крови.

8. Антикоагулянтную терапию на основе гепарина целесообразно осуществлять по следующему алгоритму:

1) Определить направленность расстройств в системе гемокоагуляции.

2) При преимущественно гиперкоагуляционных нарушениях внутривенно вводят гепарин в дозе 30 - 40 ЕД/кг, внутривенно болюсно 25 - 30 ЕД/кг до нормализации или удлинения хронометрических тестов (АВСК, АЧТВ) в 1,5-2 раза в сравнении с контролем, затем переходят на титрование гепарина в дозе 4-6 ЕД/кг/час. При удлинении показателя АВСК более чем в 2 раза в сравнении с

контролем (150 ± 10 с) доза гепарина уменьшается на 1 - 2 - 3 ЕД/кг/час, а при дефиците ATIII (< 80 %) параллельно вводится СЗП в дозе 5-10 мл/кг. 3) При преимущественно гипокоагуляционных сдвигах гемостаза используются мини-дозы гепарина (0,07 -1,0 ЕД/кг/час) в сочетании со СЗП в объеме 16 - 20 мл/кг.

9. У больных в критическом состоянии на фоне акушерско-гинекологической патологии респираторная поддержка показана при наличии следующих патологических синдромов и состояний: нарушения сознания, начиная с сопора при оценке по шкале Глазго-Питтсбург; шок любой этиологии, синдром острого повреждения легких (тахипноэ, участие вспомогательной мускулатуры, цианоз, Sp02 < 90%).

9.1. Респираторную поддержку при острой церебральной недостаточности или при шоках целесообразно проводить в режимах CMV, CPPV со следующими стартовыми параметрами: F = 10-12 дых/мин, Vt = 8 — 10 мл/кг (в расчет берется масса тела до беременности), I/E = 1 : 2, PEEP = 4 - 5 см Н20, концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси (Fi02) - необходимая для поддержания Sa02 = 95 -98 %. При наличии капнографии число аппаратных дыхательных циклов в зависимости от клинической ситуации увеличивают или уменьшают до уровня, при котором PetC02= 33 - 36 мм рт. ст.

9.2. При синдроме острого повреждения легких и остром респираторном дистресс-синдроме при выборе методов респираторной поддержки оправдано руководствоваться рекомендациями по ее проведению при СОПЛ/ОРДС, утвержденными X Всероссийским съездом анестезиологов и реаниматологов (2006). При легких степенях СОПЛ/ОРДС достаточным является использование вспомогательных режимов искусственной вентиляции легких (РЕЕР/СРАР, SIMV, PSV), тогда как при умеренных и тяжелых требуется перевод на полную искусственную вентиляцию легких (режимы CMV, CPPV, PRVC) с использованием для устранения гипоксемии жестких параметров вентиляции, замедляющейся формы волны инспираторного потока, а также вентиляции легких с обратным соотношением фаз вдоха и выдоха.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Колесниченко, А. П. Оценка состояния системы гемостаза при физиологической беременности и позднем гестозе / А. П. Колесниченко, Г. В. Гри-цан, Е. М. Хасьянова // Перинатальная анестезиология, интенсивная терапия матери, плода и новорожденного : матер, всерос. науч.-практ. конф. - Екатеринбург, 1999. - С.116 - 121.

2. ДВС синдром при критических состояниях: спорные и нерешенные проблемы / А. П. Колесниченко, Г. В. Грицан, А. И. Грицан, С. В. Титова, Л. М. Таксанова // VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов : сб. матер.-СПб., 2000.-С. 129.

3. Коррекция синдрома системного воспалительного ответа в реанимации и интенсивной терапии гнойно-септических осложнений в акушерстве и гинекологии / А. И. Грицан, А. П. Колесниченко, Г. В. Грицан, А. Ю. Скоробогатов, Л. А. Гришенкова // Первая краевая, Красноярск. - 2000. - № 7. - С. 24 - 28.

4. Грицан, Г. В. Особенности диагностики ДВС синдрома в акушерской клинике / Г. В. Грицан, А. П. Колесниченко // VII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов : сб. матер. - СПб, 2000. - С. 130.

5. Грицан, Г. В. Лабораторная диагностика ДВС-синдрома в акушерской клинике с позиции анестезиолога-реаниматолога / Г. В. Грицан, А. П. Колесниченко // Современные аспекты обезболивания : тр. краевой конф. анестезиол. и реаниматол. - Красноярск, 2001. - С. 38-43

6. Колесниченко, А. П. Особенности этиопатогенеза, диагностики и интенсивной терапии ДВС-синдрома в акушерско-гинекологической клинике / А. П. Колесниченко, Г. В. Грицан // Методические рекомендации. - Красноярск, 2001. - 52 с.

7. Патология гемостаза в практике анестезиолога-реаниматолога / А. П. Колесниченко, С. В. Титова, Л. М. Таксанова, В. В. Потылицина, Г. В. Грицан, Н. А. Мосякин // Современные аспекты обезболивания : тр. краевой конф. анестезиол. и реаниматол. - Красноярск, 2001. - С. 70 - 91

8. Грицан, А. И. Спорные и нерешенные проблемы диагностики и интенсивной терапии тромботических и геморрагических осложнений у больных акушер-ско-гинекологического профиля / А. И. Грицан, А. П. Колесниченко, Г. В. Грицан

// Современные аспекты обезболивания: тр. краевой конф. анестезиол. и реанима-тол. - Красноярск, 2001. - С. 9 - 122

9. Колесниченко, А. П. Важность мониторинга гемостаза при критических состояниях в акушерско-гинекологической клинике / А. П. Колесниченко, Г. В. Грицан, А. И. Грицан // Современные вопросы анестезии и интенсивной терапии : матер, краевой конф. анестезиол. и реаниматол. - Красноярск, 2002. - С. 97 - 101.

10. Грицан, А. И. Взаимосвязь нарушений в системе гемокоагуляции и расстройств газообмена при критических состояниях / А. И. Грицан, А. П. Колесниченко, Г. В. Грицан // Современные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии : сб. науч. тр. - Красноярск, 2002. - С.109 - 122.

11. Грицан, А. И. Острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в акушерстве и гинекологии / А. И. Грицан, А. П. Колесниченко, Г. В. Грицан // Мать и дитя : матер. IV Рос. форума. - М., Изд-во «МИК». -2002. - С. 246 - 247.

12. Скоробогатов, А. Ю. Принципы выбора оптимальных параметров ИВЛ в режиме PRVC по данным графического мониторинга при септическом ОРДС / А. Ю. Скоробогатов, А. И. Грицан, Г. В. Грицан // VIII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. - Омск, 2002. - С. 123.

13. Возможности интенсивной терапии синдрома системного воспалительного ответа при гнойно-септических осложнениях в акушерстве и гинекологии / А. П. Колесниченко, А. И. Грицан, Г. В. Грицан, А. Ю, Скоробогатов // Анестезиология и реаниматология - 2003. - № 2. - С. 34 - 37.

14. Выбор оптимальных вариантов респираторной поддержки при синдроме острого повреждения легких / А. И. Грицан, А. П. Колесниченко, А. Ю. Скоробогатов, Г. В. Грицан // Современные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии: сб. науч. трудов. - Красноярск, 2003. - Т. III. - С. 71-79.

15. Графический мониторинг вентиляции при выборе оптимальных параметров респираторной поддержки у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом / А. И. Грицан, А. П. Колесниченко, А. Ю. Скоробогатов, Г. В. Грицан // Анестезиология и реаниматология - 2004. - № 4. - С. 59-63.

16. Диагностика и коррекция тромбогеморрагических нарушений у больных с гнойно-септическими осложнениями в акушерско-гинекологической практике /

А. П. Колесниченко, Г. В. Грицан, А. И. Грицан, А. Ю. Скоробогатов // Анестезиология и реаниматология - 2004. - № 4. - С. 41 - 44.

17. Интенсивная терапия и анестезиологическое обеспечение тяжелых форм гестоза / А. П. Колесниченко, Г. В. Грицан, А. Ю. Скоробогатов, А. И. Грицан // Мат. 36-го ежегодного конгресса международного общества по изучению патофизиологии беременности организации гестоза. - М., 2004. - С. 93 - 95.

18. Острый ДВС крови при критических состояниях в акушерстве и гинекологии / А. П. Колесниченко, Г. В. Грицан, А. И. Грицан, А. Ю. Скоробогатов // Критические состояния в акушерстве и неонатологии : матер. II Всерос. междисциплин. науч.-практ. конф. - Петрозаводск, 2004. - С. 272 - 277.

19. Интенсивная терапия и анестезиологическое обеспечение тяжелых форм гестоза: метод, рекоменд. / Г. В. Грицан, А. П. Колесниченко, А. И. Грицан, Г.З. Слепнева // Красноярск : Изд-во Принтрейд, 2006. - 38 с.

20. Низкопоточная ингаляционная анестезия на основе севофлюрана в акушерстве : метод, рекоменд. / А. И. Грицан, Г. В. Грицан, Е. Н. Сивков, А. И. Колесник - Красноярск : Изд-во Принтрейд, 2006. - 36 с.

21. Оценка применения технологии акушерского реанимационно-консультативного центра в Красноярском крае / Г. В. Грицан, А. П. Колесниченко, А. И. Грицан, А. В. Голубев, А. И. Колесник // Десятый съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов : сб. матер. - СПб, 2006. - С.120.

22. Особенности выбора методов анестезии при тяжелых формах гестоза / Г. В. Грицан, А. И. Колесник, А. В. Голубев, Е. Н. Сивков //Вестник акушерского реанимационно-консультативного центра: сб. науч. тр. - Красноярск, 2006. - Вып. 1.-С. 26-29.

23. Цхай, В. Б. Исходы беременности и материнская смертность при острой жировой дистрофии печени в Красноярском крае / В. Б. Цхай, Г. В. Грицан // АГ-ИНФО - 2007 - № 4. - С.40 - 41.

24. Организация, особенности анестезии и интенсивной терапии критических состояний в акушерстве и гинекологии / Г. В. Грицан, А. П. Колесниченко, А. И. Грицан, Д. А. Вшивков. - Красноярск : Изд-во КрасГМА, 2007. - 192 с.

25. Шевченко, Ю. Н. Особенности состояния системы гемостаза у беременных с гестозом различной степени тяжести / Ю. Н. Шевченко, А. П. Савченко, Г. В. Грицан // Сибирский медицинский журнал - 2007. - № 4. - С.57 - 59.

26. Эпидемиология критических состояний у пациенток, находившихся на динамическом интенсивной наблюдении в акушерском реанимационно-консультативном центре / А. И. Грицан, Г. В. Грицан, А. П. Колесниченко, А. В. Голубев // Актуальные вопросы интенсивной терапии. - Иркутск, 2007. -Вып. II, №22.-С. 43-47.

27. Оказание медицинской помощи женщинам с гнойно-воспалительными акушерскими осложнениями: инфицированным и септическим абортом, послеродовым эндометритом, акушерским перитонитом, сепсисом: рекомендательный протокол ведения больных Минздрава Красноярского края / А. И. Грицан, Г. В. Грицан, А. В. Даценко, А. П. Колесниченко, В. Б. Цхай. - Красноярск, 2008. - 62 с.

28. Принципы эвакуации пациенток с акушерско-гинекологической патологией в критическом состоянии наземным и воздушным транспортом / А. И. Грицан, А. П. Колесниченко, Г. В. Грицан, Н. Г. Потылицина, Д. А. Вшивков // Всероссийский конгресс анестезиологов и реаниматологов и XI съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов : сб. матер. - Спб, 2008. - С. 235-.

29. Опыт интенсивной терапии пациентов с синдромом малого сознания вследствие постреанимационной болезни / А. И. Грицан. Д. А. Вшивков, А. П. Колесниченко, Г. В. Грицан // Всероссийский конгресс анестезиологов и реаниматологов и XI съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов : сб. матер. -Спб, 2008.-С. 147.

30. Опыт лечения пациенток с HELLP-синдромом / Г. В. Грицан, А. П. Колесниченко, А. И. Грицан, Д. П. Еремеев, Е. С. Ростовцева // Всероссийский конгресс анестезиологов и реаниматологов и XI съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов : сб. матер - Спб, 2008. - С. 234.

31. Колесниченко, А. П. Острый ДВС-синдром при критических состояниях в акушерско-гинекологической клинике: рук. для врачей / А. П. Колесниченко, Г. В. Грицан, А. И. Грицан. - СПб.: СпецЛит, 2008. - 110 с.

32. Перинатальное акушерство: учеб. пособие / под ред. В. Б. Цхай. В. Б. Цхай, Р. Т. Полянская, М. К. Крюкова, Н. П. Сумарокова, О. В. Костарева, М. Я. Домрачева, А. Б. Ганжуров, Г. В. Грицан и др // Учебное пособие под ред. - Ростов / Дон : Феникс - Изд. проекты, 2007. - 400 с.

33. Эвакуация акушерско-гинекологических больных, находящихся в критическом состоянии / Г. В. Грицан, А. П. Колесниченко, А. И. Грицан,

А. В. Голубев, А. И. Колесник // Общая реаниматология. - 2008. - Т. IV, № 5. - С. 60-64.

34. Лечение больных с акушерскими кровотечениями и острой массивной кровопотерей : рекомендательный протокол ведения больных Минздрава Красноярского края / А. И. Грицан, Г. В. Грицан, А. П. Колесниченко, В. Б. Цхай . -Красноярск, 2008. - 43 с.

35. Оказание медицинской помощи женщинам с гестозом: рекомендательный протокол ведения больных Минздрава Красноярского края / В. Б. Цхай,

A. И. Грицан, А. П. Колесниченко, Г. В. Грицан. - Красноярск, 2009. - 44 с.

36. Оценка качества низкопоточной анестезии на основе севофлюрана при абдоминальном родоразрешении / А. И. Грицан, Г. В. Грицан, Е. Н. Сивков, Ю. Н. Шевченко, Т. Г. Скороходова // Хирургия им. Н.И. Пирогова. - 2009. - № 1. -С. 56-59.

37. Оценка эффективности предэвакуационной подготовки при сепсисе в акушерско-гинекологической практике / А. И. Грицан, Г. В. Грицан, А. В. Голубев, А. П. Колесниченко // Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии : сб. матер. VI науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2009. - С. 37 - 39.

38. Анализ характера и частоты жизнеугрожающих состояний у пациенток, находившихся на динамическом интенсивном наблюдении в акушерском реанимационно-консультативном центре / Г. В. Грицан, В. Б. Цхай, Е. А. Ковалева, А.

B. Голубев, Д. А. Вшивков // Сибирское медицинское обозрение. - 2009. - № 4. -

C. 61-65.

39. Шевченко, Ю. Н. Особенности метаболического статуса тромбоцитов у беременных с гестозом различной степени тяжести / Ю. Н. Шевченко, А. П. Савченко, Г. В. Грицан // Сибирское медицинское обозрение. - 2009. - № 4. - С. 38-41.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ И ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. «Способ подбора дозы гепарина на этапах интенсивной терапии острого диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови» Удостоверение на рационализаторское предложение № 2162 от 5 декабря 2001 года, выдано Красноярской государственной медицинской академией (соавт. А. П. Колесниченко, А. И. Грицан).

2. «Способ оценки стадий и фаз острого диссеминированного внутрисо-судистого свертывания крови при критических состояниях различного генеза» Удостоверение на рационализаторское предложение № 2172 от 17 января 2002 года, выдано Красноярской государственной медицинской академией (соавт. А. П. Колесниченко, А. И. Грицан).

3. «Способ низкопоточной анестезии с применением севофлюрана при абдоминальном родоразрешении» Удостоверение на рационализаторское предложение № 2425 от 5 октября 2007 года, выдано Красноярской государственной медицинской академией (соавт. А. И. Грицан, Е. Н. Сивков, А. И. Колесник).

4. «Способ проведения инфузионно-трансфузионной терапии при лечении массивной кровопотери у больных акушерско-гинекологического профиля» Удостоверение на рационализаторское предложение № 2454 от 28 апреля 2008 года, выдано Красноярской государственной медицинской академией (соавт. А. П. Колесниченко, А. И. Грицан, Н. Г. Потылицина).

5. «Способ лечения постреанимационной болезни» Удостоверение на рационализаторское предложение № 2455 от 28 апреля 2008 года, выдано Красноярской государственной медицинской академией (соавт. А. П. Колесниченко, А. И. Грицан, Н. Г. Потылицина).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВСК - активированное время свертывания крови

АРКЦ - акушерский реанимационный консультативный центр

АВР- активированное время рекальцификации

АД - артериальное давление

АДс - систолическое артериальное давление

АДд - диастолическое артериальное давление

АДср - среднее артериальное давление

AT III - антитромбин III

АЧТВ - активированное частичное тромбиновое время ГЭК - гидроксиэтилированные крахмалы

ДВС - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови ИВЛ - искусственная вентиляция легких ИРП - индекс резерва плазминогена Ht - гематокрит

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром

ОФТ - ортофенантролиновый тест

ПДФ - продукты деградации фибрина

ПТИ - протромбиновый индекс

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

РКБ - реанимационно-консультативная бригада

СЗП - свежезамороженная плазма

СОПЛ - синдром острого повреждения легких

ТВ - тромбиновое время

Hb - гемоглобин

ХЗФ - хагеман-зависимый фибринолиз ЧДД - число дыхательных движений ЧСС - число сердечных сокращение ФВ - фактор Виллебранда ЦВД - центральное венозное давление AaD02 - альвеолярно-артериальный градиент по кислороду BiPАР - давление с двумя положительными давлениями в дыхательных путях Clt,d - динамический легочно-торакальный комплайнс CPPV - вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях CPAP - непрерывное положительное давление в дыхательных путях CMV - контролируемая искусственная вентиляция по обьему Fi02 - фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси

Flow - скорость инспираторного потока MV - минутный объем дыхания

Ра02 - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови

PEEP - положительное давление конца выдоха

PIP - пиковое давление на вдохе

Pplat - давление плато на вдохе

Pa02/Fi02 - респираторный индекс

РаС02 - парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови PetC02 - парциальное напряжение С02 конца выдоха PSV (PC) - вентиляция поддержкой давления

PRVC - регламентированная по давлению регулируемая по обьему вентиляция Raw - сопротивление дыхательных путей

SAPS II - шкала оценки тяжести состояния больных, поступающих в отделения реанимации и интенсивной терапии

SOFA - шкала оценки тяжести полиорганной недостаточности у больных с сепсисом

Sp02- сатурация кислорода Sp02/ Fi02- индекс сатурации SIMV - синхронизированная IMV Vt - дыхательный объем

Qs/Qt - степень внутрилегочного шунтирования крови

Грицан Галина Викторовна Интенсивная терапия критических состояний в акушерстве и гинекологии: вопросы методологии и организации

Автореф. дисс.... докт. мед. наук

Подписано в печать 15.06.09. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типография КрасГМУ 660022, г. Красноярск, ул. П.Железняка, 1

Оглавление диссертации Грицан, Галина Викторовна :: 2009 :: Новосибирск

Список принятых сокращений. 7

Введение .9

ГЛАВА I. Современные представления о дистанционном консультировании, эвакуации и интенсивной терапии при критических состояниях в акушерско-гинекологической: практике (обзор литературы).16

1.1. Основные причины критических состояний при острой аку- 16-20 шерско-гинекологической патологии^ влияющих на показатель материнской смертности. '

1.2. Развитие службы консультативной,- помощи: больным аку- 20-24: шерско-гинекологического профиля в Российской Федерации

Г.З; Достоинства и, недостатки; методов: эвакуации* при критиче- . 24-32' ских состояниях у больных в акушерско-гинекологической; практике

1.4. Особенности диагностики и интенсивной терации критиче- 32-41 : ских состояний при тяжелых формах гестоза

К5. Особенности, диагностики и интенсивной терапии при ост- : 41-50 рой кровопотере* в акушерской практике

1.6. Особенности диагностики и интенсивная терапия у больных 50^58 с сепсисом.

1.7. Принципы диагностики и коррекции острого ДВС крови у 58-67 больных с критическими состояниями.

ГЛАВА II. Материалы и методы исследования - 68-87 2.1. Технология работы акушерского реанимационноконсультативного центра в Красноярском крае.68

2.1.1. Характеристика обследуемых больных, находящихся на' динамическом интенсивном наблюдении в акушерском реанимационно-консультативном центре.

2.2. Клиническая характеристика больных и методы исследования, использованные в периоды предэвакуационной подготовки и межгоспитальной эвакуации.72

2.2.1. Методика оценки тяжести состояния.

2.2.2. Методика межгоспитальной транспортировки.72

2.2.3. Методика оценки витальных функций, внешнего дыхания и газообмена в период предэвакуационной подготовки и эвакуации .74

2.3. Характеристика больных и методы лечения.75

2.3.1. Методика диагностики и интенсивной терапии беременных и родильниц с тяжелыми формами гестоза.75

2.3.2. Методика диагностики и интенсивной терапии больных с острой.массивной кровопотерей,.79

2.3.3. Методика интенсивной терапии больных с сепсисом.81

2.4. Методы исследования.82

2.4.1. Методика оценки показателей гемодинамики.

2.4.2. Методика оценки лабораторных данных.82

2.4.3. Методика оценки изменений в системе гемокоагуляции . 83

2.4.4. Методика диагностики синдрома острого повреждения легких и проведения респираторной поддержки . 85

2.4.5. Методика оценки механических свойств легких, параметров газового состава крови и газообмена.86

2.5. Методы статистической обработки материала.

ГЛАВА III. Анализ характера и частоты критических состояний у больных, находившихся на динамическом интенсивной наблюдении в акушерском реанимационноконсультативном центре.88

ГЛАВА IV. Результаты анализа тяжести состояния, особенностей предэвакуационной подготовки обследованных больных с критическими состояниями. 94

4.1. Оценка тяжести состояния и предэвакуационной подготовки при тяжелых формах гестоза. 94

4.2. Оценка тяжести состояния и предэвакуационной подготовки больных с акушерскими кровотечениями. 98

4.3. Оценка тяжести состояния и предэвакуационной подготовки при сепсисе. 102

4.4. Оценка тяжести состояния и предэвакуационной подготовки при экстрагенитальной патологии. 106

4.5. Алгоритмы предэвакуационной подготовки больных с аку-шерско-гинекологической патологией, находящихся в критическом состоянии.109-119'

4.5.1. Алгоритм предэвакуационной подготовки при тяжелых формах гестоза. 109

4.5.2. Алгоритм предэвакуационной подготовки при острой массивной кровопотере. 110

4.5.3. Алгоритм предэвакуационной подготовки при сепсисе. 113

4.5.4. Алгоритм предэвакуационной подготовки при экстрагенитальной патологии. 116

ГЛАВА V. Оценка результатов эвакуации больных с критическими состояниями на фоне акушерско-гинекологической патологии наземным и воздушным транспортом. 120

5.1. Рекомендательный протокол эвакуации больных акушерско-гинекологического профиля в критическом состоянии наземным и воздушным транспортом. 127

ГЛАВА VI. Анализ результатов интенсивной терапии больных с тяжелыми формами гестоза. 132

6.1. Динамика показателей гемодинамики, гемограммы на фоне антигипертензивной терапии и волемической поддержки у больных с тяжелыми формами гестоза.132

6.2. Изменения в системе гемостаза и их коррекция у больных с тяжелыми формами гестоза.138

6.3. Особенности изменения механических свойств легких и газообмена при синдроме острого повреждения легких на этапах проведения респираторной поддержки у больных с тяжелыми формами гестоза. 152

ГЛАВА VII. Оценка эффективности методов интенсивной терапии у больных с острой массивной кровопотерей. 163

7.1 Динамика показателей гемодинамики, гемограммы на фоне инфузионной терапии и вазоактивных препаратов у больных с острой массивной кровопотерей. 163

7.2. Изменения в системе гемокоагуляции и их коррекция у больных с острой массивной кровопотерей. 171

7.3. Особенности изменения механических свойств легких и газообмена на этапах проведения ИВЛ у больных с акушерскими кровотечениями. 175

ГЛАВА VIII. Анализ результатов интенсивной терапии больных с сепсисом. 181

8.1. Динамика показателей гемодинамики, гемограммы, биохимических исследований на фоне инфузионной терапии и вазоактивных препаратов у больных с сепсисом. 181

8.2. Изменения в системе гемостаза на различных коагуляционных каскадах и их коррекция у больных с сепсисом. 189

8.3. Особенности изменения механических свойств легких и газообмена на этапах проведения респираторной поддержки при синдроме острого повреждения легких у больных с сепсисом 202

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Грицан, Галина Викторовна, автореферат

Актуальность проблемы:

Одной из основных задач органов и учреждений здравоохранения является профилактика и снижение материнской и младенческой смертности, так как эти показатели имеют медико-социальную значимость и определяют уровень развития общества и здравоохранения [128, 204].

До настоящего времени тяжелые формы гестоза, кровотечения, тромбо-геморрагические и инфекционные осложнения оказывают существенное влияние на исходы беременности и родов, и на уровень материнской смертности [4, 395,409,417,419].

1) внедрение новых форм организации оказания медицинской помощи;

2) разработка и клиническое использование протоколов (алгоритмов) оказания медицинской помощи.

Есть основания констатировать, что выбор форм организации медицинской помощи достаточно ограничен, а применяемые методы лечения женщин с акушерско-гинекологической патологией, находящихся в критическом состоянии, представлены многочисленными, малоэффективными рекомендациями [204, 301, 313].

Большинство предлагаемых принципов интенсивной терапии возможно воспроизвести только в крупных родовспомогательных учреждениях, имеющих соответствующую материально-техническую базу, а описание показаний и методик межгоспитальной и внутригоспитальной транспортировки практически отсутствуют [288, 303, 349]. В частности, в научно-практических рекомендациях недостаточно сведений о значимости и эффективности технологии реанимационно-консультативных центров на этапах проведения реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях в акушерско-гинекологической практике [388].

Существующие стандарты медицинской помощи для больных с эклампсией, послеродовым кровотечением, послеродовым сепсисом, утвержденные приказами Министерства здравоохранения и социального развития РФ, предназначены только для скорой медицинской помощи. Их положения не могут быть руководством интенсивной терапии на догоспитальном и госпитальном этапах.

Таким образом, разработка методик интенсивной терапии критических состояний в акушерстве и гинекологии, воспроизводимых на этапах эвакуации и в родовспомогательных учреждениях всех уровней является актуальной проблемой, требующей новых решений.

Цель исследования: Разработать и обосновать методологические принципы интенсивной терапии, улучшающие качество и результаты лечения больных с критическими состояниями акушерско-гинекологического генеза, на основе технологии реанимационно-консультативного центра.

Задачи исследования:

2. Исследовать адекватность оценки тяжести состояния, предэвакуаци-онной подготовки и результаты эвакуации у больных с критическими состояниями акушерско-гинекологического генеза.

4. Исследовать параметры гемостаза у больных с критическими состояниями акушерско-гинекологического генеза.

5. Оценить особенности изменений в системе гемокоагуляции при острой массивной акушерско-гинекологической кровопотере. б: Изучить динамику показателей газообмена и биомеханики дыхания у больных с критическими состояниями акушерско-гинекологическогогенеза.

7. На: основании результатов исследования разработать протоколы интенсивной терапии у больных акушерско-гинекологического профиля, находящихся в критических состояниях, на« основе временного отраслевого стандарта. . ' . ' ' : Научная новизна

Впервые в акушерско-гинекологической практике определены, показания для немедленного динамического интенсивного наблюдения в акушерском реанимационно-консультативном центре.

Выделены ведущие синдромы, определяющие тяжесть состояния-больных с акушерско-гинекологической патологией, и особенности динамики параметров кровообращения; показателей гемограммы^ системы гемостаза, газообмена и' механических свойств легких у больных в критическом; состоянии на фоне тяжелого гестоза- острой массивной кровопотери, и явлениями . сепсиса на этапах.проведения интенсивной терапии.

Доказано, что разработанный; комплекс интенсивной терапии, направленный на коррекцию ведущих синдромов критического состояния больных, позволяет обеспечитьхвоевременное проведение хирургического вмешательства^ адекватную предэвакуационную подготовку больных акушерско-гинекологического профиля независимо от тяжести состояния.

Показано, что межгоспитальная транспортировка больных в критическом состоянии; силами; реанимационно-консультативной бригады акушерского реанимационно-консультативного центра является патогенетически обоснованной и достаточно безопасной.

Доказано, что в акушерско-гинекологической практике своевременно начатая комплексная интенсивная терапия, основанная на индивидуальном выборе гемодинамической поддержки, средств, влияющих на систему гемостаза и респираторной поддержки, позволяет обеспечить выведение больных и из критического состояния в среднем в 98,8 % случаев при тяжелых формах гестоза, в 100,0 % случаев при острой массивной кровопотере и в 91,2 % наблюдений при сепсисе.

Показано, что применение рекомендательных протоколов предэвакуа-ционной подготовки, межгоспитальной эвакуации, интенсивной терапии пациенток акушерско-гинекологического профиля в критическом состоянии позволяют улучшить качество лечения данной категории больных.

Доказано, что организация медицинской помощи больным с критическими состояниями акушерско-гинекологического генеза на основе технологии реанимационно-консультативного центра позволяет снизить уровень материнской смертности.

Практическая значимость работы

Разработана модель акушерского реанимационно-консультативного центра, позволяющая уменьшить показатель материнской смертности в субъекте РФ.

Для повседневной акушерско-гинекологической практики разработаны алгоритмы предэвакуационной подготовки больных с тяжелыми формами гестоза, острой массивной кровопотерей, сепсисом и экстрагенитальной патологией, находящихся в критическом состоянии.

Предложена программа достаточно безопасной транспортировки больных акушерско-гинекологической профиля с критическими состояниями. Разработаны протоколы интенсивной терапии основных критических состояний в акушерстве и гинекологии.

Для повседневной акушерско-гинекологической практики предложен алгоритм коррекции изменений в системе гемокоагуляции. Определены показания и тактика проведения респираторной поддержки в зависимости от характера и тяжести острой дыхательной недостаточности.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Оценка состояния больных, находящихся в критическом состоянии, на основе интегральной шкалы SAPS II позволяет своевременно выявить ведущие синдромы данного критического состояния и определить тактику предэвакуационной подготовки у данной категории больных.

2. Безопасность межгоспитальных транспортировок больных с акушерско-гинекологической патологией в критических состояниях обеспечивается адекватной предэвакуационной подготовкой и алгоритмизированными действиями специализированной бригады.

4. Реализация ■ рекомендательных протоколов предэвакуационной подготовки, межгоспитальной эвакуации, интенсивной терапии больных с критическими состояниями позволяет улучшить качество и доступность медицинской помощи в акушерско-гинекологической практике.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях МУЗ «Родильный дом № 1» (Красноярск, 1998-2008), на VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 25-29 сентября 2000), краевой научно-практической конференции акушеров-гинекологов (Красноярск, 7-8 декабря' 2000), краевой научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов «Современные аспекты обезболивания» (Красноярск, 10-11 апреля 2001), краевой научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов «Современные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии» (Красноярск, 10-11 апреля 2003), на IX Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Иркутск, 27-29 сентября 2004); конференция «Приоритетные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии» (Новокузнецк, 29 октября 2004); на X Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 19-22 сентября 2006); научной конференции с международным участием «Критические и терминальные состояния, постреанимационная болезнь (патогенез, клиника, лечение)» (Москва, 2007); Школе «Инфузионно-трансфузионная поддержка при критических состояниях» (Красноярск, 27 апреля 2007); IV межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 22-23 февраля 2007).

Внедрение результатов работы в практику

Результаты выполненных исследований используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии НПО Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого, в практической работе родовспомогательных учреждений Красноярского края. Опубликованы методические рекомендации: «Особенности этиопатогенеза, диагностики и интенсивной терапии ДВС-синдрома при критических состояниях в акушерско-гинекологической клинике» (2001); «Интенсивная терапия и анестезиологическое обеспечение тяжелых форм гесто-за» (2006); «Оптимизация методов регионарной анестезии при абдоминальном родоразрешении» (2006); «Низкопоточная. ингаляционная анестезия на основе севофлюрана в акушерстве» (2006). Опубликованы 2 монографии: «Организация, особенности анестезии и интенсивной терапии критических состояний в акушерстве и гинекологии» (Красноярск, 2007), «Острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при критических состояниях в акушерско-гинекологической клинике» (Санкт-Петербург, СпецЛит, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 39 работ, из них 8 в научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией.

Личный вклад автора

Материал и результаты анализа полученной научно-практической информации обработан и проанализирован лично автором, в том числе архивные материалы. Вклад автора заключался в проведении литературного поиска, в разработке и внедрении в практику рекомендательных протоколов пре-дэвакуационной подготовки, межгоспитальной эвакуации, интенсивной терапии больных с критическими состояниями акушерско-гинекологического генеза, а также в написании статей, в оформлении диссертации. Автор лично проводил предэвакуационную подготовку и межгоспитальную транспортировку 112 (31,3 %) больных, участвовал в ведении 100% обследованных больных в отделении анестезиологии и реанимации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 290 страницах компьютерного текста и состоит из: введения, восьми глав, заключения, выводов, практических рекомен даций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 497 источников, из них 236 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 73 таблицами и 5 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Интенсивная терапия критических состояний в акушерстве и гинекологии: вопросы методологии и организации"

выводы

1. В период 1998-2006 годов основными причинами начала динамического интенсивного наблюдения в акушерском реанимационно-консультативном центре явились: тяжелые формы гестоза (56,5 %); кровотечения (14,5 %); гнойно-септическая (18,7 %) и экстрагенитальная патология (10,3 %). В структуре экстрагенитальной патологии достаточно большую долю (37,8 %) составили больные с последствиями перенесенной асистолии (клинической смерти).

4. У больных с тяжелым гестозом и акушерско-гинекологическим сепсисом изменения в системе гемостаза характеризовались вариабельностью. При гестозе преобладала гиперкоагуляция (без ДВС у 22,7% обследованных, как фаза ДВС у 34,6%). При сепсисе чаще регистрировалась гипокоагуляция как фаза ДВС (терминальная стадия гипокоагуляции у 12 % обследованных). Применение оригинальной классификации коагулопатий по Колесниченко А.П. и соавт. позволило индивидуализировать подбор доз гепаринов и плазмы и скорректировать показатели к 7-10 суткам лечения.

7. Применение рекомендательных протоколов (алгоритмов) предэвакуационной подготовки, межгоспитальной эвакуации, интенсивной терапии больных акушерско-гинекологического профиля в критическом состоянии позволяют улучшить качество лечения данной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Тактика предэвакуационной подготовки больных в критическом состоянии силами реанимационно-консультативной бригады АРКЦ оправдано основывается на следующих принципах: 1) оценка тяжести состояния по шкале SAPSII, определение ведущих клинических синдромов критического состояния, а также проведение дополнительного обследования (с учетом возможностей конкретного медицинского учреждения); 2) установление надежного венозного доступа; 3) установление непрерывного мониторного контроля за жизненно важными функциями организма, с обязательным определением почасового диуреза; 4) оценка объема и эффективности интенсивной терапии, проведенной до приезда РКБ; 5) проведение на этапах предоперационной подготовки, операционного и послеоперационного периодов посиндромной интенсивной терапии в зависимости от основного заболевания; 6) решение вопроса о межгоспитальной транспортировке после стабилизации жизненно важных функций организма.

1) подготовить к работе транспортный респиратор, транспортный монитор, шприцевые дозаторы;

3) поместить желудочный зонд и мочевой катетер в герметичные емкости;

4) после укладки больной на транспортную каталку оценить АД, ЧСС, SpCb;

5) в период взлета и посадки самолета (вертолета) ИВЛ осуществлять с FiC>2 i 100 %;

4. Комплексная интенсивная терапия у больных с тяжелыми формами гестоза должна базироваться на рекомендательном протоколе, который основывается на следующих положениях: 1) антигипертензивная терапия (магния сульфат, нифедипин, клонидин в эффективных дозах, а при выраженной тахикардии (ЧСС > 110-130 уд/мин) - обзидан); 2) респираторная поддержка, включающая < вспомогательную и/или полную искусственную вентиляцию легких с помощью респираторов до стабилизации газообмена, гемодинамики и неврологического статуса; 3) при эклампсии — защита мозга путем внутривенного титрования тиопентала натрия, бензодиазепинами в сочетании с наркотическими анальгетиками; 4) инфузионно-трансфузионная терапия (изоосмолярные растворы, ГЭК в соотношении 2:1, альбумин); 5) коррекция изменений, в системе гемостаза (гепарин, низкомолекулярные гепарины, СЗП, криопреципитат) с учетом лабораторных показателей гемостаза; 6) профилактика стрессовых язв ЖКТ (Н.2 -блокаторами или ингибиторами протонной помпы (омепразол); 7) нутритивная поддержка; 7) при HELLP-синдроме, ДВС синдроме -плазмаферез.

5. Комплексную интенсивную терапию при акушерских кровотечениях целесообразно осуществлять в рамках рекомендательного протокола, основанного на следующих принципах: 1) инфузионно-трансфузионная терапия, объем и качество которой зависят от объема кровопотери (кристаллоиды, ГЭК, альбумин, СЗП, эритромасса) в сочетании (при необходимости) с вазоактивными препаратами (допамин, адреналин); 2) респираторная поддержка, включающая различные ее варианты до стабилизации гемодинамики и газообмена; 3) коррекция изменений в системе гемокоагуляции (СЗП; гепарин, низкомолекулярные гепарины, криопреципитат) с учетом их лабораторной; динамики; 4) профилактика преренальной ОИН; 5) профилактика стрессовых язв: желудочно-кишечного тракта (Щ-блокаторами или ингибиторами протонной помпы (омепразол)); 6) антибактериальная терапия (при наличии . показаний? с учетом принципов доказательной -медицины); 7) нутритивная; поддержка. .

6. Реанимацию и интенсивную терапию сепсиса у больных с акушерско-гинекологической патологией оправдано проводить в •соответствии, с рекомендательным протоколом, разработанном на, основе1 рекомендаций. Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям: (2004,. 2006) по. следующим направлениям: 1) хирургическая-санация очага: инфекции; 2) адекватная? эмпирическая антибактериальная терапия;; 3) гемодинамическая поддержка (инфузионная терапия, дофамин, а при необходимости адреналин, мезатон; либо; их сочетание);: 4) респираторная поддержка; включающая полную и/или вспомогательную искусственную вентиляцию легких в соответствии с концепцией; «безопасной»- ИВЛ; 5) коррекция сдвигов системы:; гемокоагуляции; , (антикоагулянты, дезагреганты, СЗП, криопреципитат, тромбоконцентрат) на основе динамической- оценки показателей, гемостаза; 6) селективная' деконтоминация желудочно-кишечного тракта;, 7) профилактика и лечение стресс: язв ЖКТ (Н2-блокаторами; или ингибиторами протонной помпы (омепразол)); 8) при тяжелом сепсисе и септическом шоке -глюкокортикостероиды; (гидрокортизон, дексаметазон); 9) коррекция: эндотоксикоза и профилактика СПОН (плазмаферез, пролонгированная гемофильтрация, гемодиафильтрация); 10) иммунозаместительная терапия— пентаглобин; 11) нутритивная поддержка, включающая парентеральное и энтеральное питание. ' •

8. Антикоагулянтную терапию на основе гепарина целесообразно осуществлять по следующему алгоритму: 1) Определить направленность расстройств в системе гемокоагуляции. 2) При преимущественно гиперкоагуляционных нарушениях внутривенно вводят гепарин в дозе 30 -40 ЕД/кг - 25 - 30 ЕД/кг внутривенно болюсно до нормализации или удлинения хронометрических тестов (АВСК, АЧТВ) в 1,5 - 2 раза в сравнении с контролем, затем переходят на титрование гепарина в дозе 4 — 6 ЕД/кг/час. При удлинении показателя АВСК более чем в 2 раза в сравнении с контролем (150 ± 10 с) доза гепарина уменьшается на 1 — 2 - 3 ЕД/кг/час, а при дефиците ATIII (< 80 %) параллельно вводится СЗП в дозе 5-10 мл/кг. 3)

При преимущественно гипокоагуляционных сдвигах гемостаза используются мини-дозы гепарина (0,07 - 1,0 ЕД/кг/час) в сочетании со СЗП в объеме 16 -20 мл/кг.

9. У больных в критическом состоянии на фоне акушерско-гинекологической патологии респираторная поддержка показана при наличии следующих патологических синдромов и, состояний: нарушения S сознания, начиная с сопора при оценке по шкале Глазго-Питтсбург; шок I любой этиологии, синдром острого повреждения легких (тахипноэ, участие вспомогательной мускулатуры, цианоз, Sp02 < 90%). у

9.1. Респираторную поддержку при острой церебральной недостаточности или при шоках целесообразно проводить в режимах CMV, CPPV со следующими стартовыми параметрами: F = 10 — 12 дых/мин, Vt = 8 -10 мл/кг (в расчет берется масса тела до беременности), I/E =1:2, PEEP = 4 - 5 см Н20, концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси (Fi02) -необходимая для поддержания Sp02 = 95 -98 %. При наличии капнографии число аппаратных дыхательных циклов в зависимости от клинической ситуации увеличивают или уменьшают до уровня, при котором PetCCb = 33 -36 мм рт. ст.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Грицан, Галина Викторовна

1. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую прочблёму / Б. Р; Гельфанд, В. А. Гологорский, С. 3. Бурневич и др. // Вёстн. интенсивной терапии. Прил. 1997. - С. 10 - 16.

2. Абдоминальный сепсис: стратегия интенсивной терапии / Б. Р. Гельфанд, Д.'.HI Проценко; Е. Б. Гельфанд и др. // Анестезиол. и:реаниматол; -2006.-№6.- С. 4-9. ;

3. Абрамчеико, В. В. Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии / В:. В. Абрамченко;,,Д: Ф: Костючек, Э: Д.*. Хафджиева; СПБ;: СпецЛит, 2005. - 459 с.

4. Айламазян, Э. К. Алгоритм помощи при акушерских кровотечениях / Э: К. Айламазян, Mi А. Репина // Тезисы XI Российского конгресса анестезиологов и реаниматологов: сб. матер. СПб., 2008. - С. 228.

5. Айламазян, Э. К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике / Э. К. Айламазян. — Н/Новгород: Изд-во НГМА, 1997.-282 с. . ^ :

6. Акжигитов, Г. Н. Организация детской анестезиолого-реанима-ционной службы,/ Г. Н1Акжигитов; К. К. Квартовский. М.: Медицина, 1983.144 с. • ,; ' • ■",'•' V./y '

7. Антонов, А. Г. Пути снижения неонатальных потерь / А. Г. Антонов, Г. В. Яцык // Материалы VI конгр: педиатров России. М., 2000. - С. 13.

8. Антонов, И.И; Температурный режим и гипероксия. / И. И: Антонов. — М.: Медицина, 1989. 224с.

9. Ахтаишга, Е. А. Особенности транспортировки новорожденных детей с перинатальными повреждениями нервной системы. / Е. А. Ахтанина., Т. И. Бурмистрова. // Материаль^1 конгресса педиатров России. — Москва, 2000. С.44. . :

10. Бабак, JI. Н. О дальнейшем совершенствовании экстренной и планово-консультативной медицинской помощи населению РСФСР / Л. Н. Бабак // Здравоохр. Рос. Федерации. 1985. - № 11. - С. 3 - 6.

11. Банайтис, С. И. Медицинские показания и противопоказания для аэроэвакуации раненых / С. И. Банайтис // Воен.-сан. дело. — 1936. № 2. - С. 25-30.

12. Баркаган, 3. С. Геморрагические заболевания и синдромы / 3. С. Баркаган. М.: Медицина, 1988. - 528 с.

13. Баркаган, 3. С. Новые данные о механизмах действия и возможностях лечебно-профилактического применения гепаринов / 3. С. Баркаган // Тезисы и доклады сибирской научно-практической конференции. Красноярск, 1996. - С. 5 - 7.

14. Баркаган, 3. С. Основы диагностики нарушений гемостаза / 3. С. Баркаган, А. П. Момот. М.: Ньюдиамед-АО, 1999. - 224 с.

15. Баркаган, 3. С. Узловые вопросы комплексной терапии острого и подострого ДВС синдрома / 3. С. Баркаган // Вестн. интенсивной терапии. -1992.-№ 1.-С. 11-16.

16. Барышев, Б. А. Современные подходы к инфузионно-трансфузионной терапии акушерских кровотечений / Б. А. Барышев // Тез. докл. девятого съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. — Иркутск, 2004. -С. 25-26.

17. Бокарев, И. И. Диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии / И. И. Бокарев, Е. В. Кабаева, В. Н. Бутуров. М., 1980. - С. 24 - 25.

18. Болдырев, А. А. Парадоксы окислительного метаболизма мозга / А. А. Болдырев // Биохимия. 1995. - Т. 60, № 9. - С. 1536 - 1542. •

19. Братищев, И. В. Итоги работы выездной анестезиолого-реанимационной бригады в акушерских стационарах Москвы / И. В. Братищев, К. П. Каверина // Тезисы XI Российского конгресса анестезиологов и реаниматологов: сб. мат. СПб., 2008. - С. 230.

20. Буланов, А. Ю. Инфузионная терапия и гемостаз: современные аспекты проблемы / А. Ю Буланов, Е. М. Шулутко, Е. И. Синауридзе // Тезисы докладов девятого съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. — Иркутск, 2004. С. 48.

21. Буланов, А. Ю. Коллоидные объемозамещяющие растворы и гемостаз / А. Ю. Буланов, В. М. Городецкий, Е. М. Шулутко // Рос. журн. анесте-зиол. и интенсивной терапии. 1999. - № 2. - С. 25 - 28.

22. Буланов, А. Ю. Фармако-экономическая характеристика объемо-замёщающей терапии у больных с патологией гемостаза / // Вестн. интенсивной терапии. 2007. - № 4. - С. 39 - 41.

23. Бурмистрова, Т. И. Оказание неотложной неонатальной помощи в Приморском крае / Т. И. Бурмистрова, Е. А. Ахтанина, А. П. Партии // Матер. VI конгресса педиатров России. М., 2000. — С. 71.

24. Ваганов, Н. И. Стационарная помощь детям в России: состояние и направление в развитии / Н. Н. Ваганов // Детская больница. 2001*. - № 3. -С. 3-7.

25. Ваневский, В. JI. Межгоспитальная транспортировка детей,* находящихся в критическом состоянии в условиях Ленинград-ской области / В. Л.

26. Ваневский, М. Д. Иванеев // Анестезиол. и реаниматол. 1989. - № 6. - С. 60 -62.

27. Варианты патологии системы гемостаза и принципы их коррекции в комплексе интенсивной терапии тяжелых форм ОПГ-гестоза / И. Д. Медвин-ский, О. И. Якубович, Ю. С. Нижечик и др. // Вестн. интенсивной терапии. -1999.-№ 1.-С. 60-62.

28. Взгляд на проблему сепсиса в акушерско-гинекологической клинике / Н. А. Волков, Р. Т. Полянская, Г. Н. Полстяная и др. // Актуальные проблемы сепсиса. Красноярск, 1997. - С. 15 — 16.

29. Витковский, Ю. А. О возможной роли цитокинов и нейтрофилов в патогенезе хронического ДВС-синдрома у беременных с поздним гестозом / Ю. А. Витковский, Т. Е. Белокриницкая, Б. И. Кузник // Акушерство и гине-кол. 1998. - № 3. - С. 13-15.

30. Внутримозговое кровоизлияние при эклампсии / Е. М. Шифман, Е. Г. Гуменко, А. А. Ившин и др. // Общая реаниматол. 2008. — Т. IV, № 2. - С. 75-84.

31. Возможности развития и предупреждения диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови во время операции кесарево сечения / 3. Д. Федорова, JI. А. Суслопаров, И. В. Полынская и др. // Акушерство и ги-некол. -1981. № 8. - С. 50-51.

32. Воинов, В. А. Эфферентная терапия / В. А Воинов: изд. 4-е, пере-раб. и доп. М.: Новости, 2006. - 304 с.

33. Воробьев А. И. Рекомбинантный активированный фактор свертывания VII(rFVIIa) НовоСэвен / А. И. Воробьев // Пробл. гематол. и переливания крови. - 2004. - № 1. - С. 4 - 9.

34. Воробьев, А. И. Острая кровопотеря и переливание крови / А. И. Воробьев // Анестезиол. и реаниматол. Прил. 1999. - С. 18-26.

35. Воробьев, П. А. Плазмаферез как метод коррекции ДВС синдрома при острой почечной недостаточности / П. А. Воробьев // Труды проблемной комиссии при межведомственном научном совете по гематологии и трансфузиологии РАМН. Барнаул, 2000. - С. 148 - 156.

36. Высокообъемная гемофильтрация в лечении сепсиса и полиорганной недостаточности: два способа элиминации TNF-a / И. И. Яковлева, В. С. Тихонов, Г. В. Ляликов и др. // Анестезиол. и реаниматол. 2001. - № 2. - С. 46-48.

37. Газаян, М. Г. О взаимосвязи гемокоагуляционных свойств крови и величины послеродовой кровопотери / М. Г. Газаян, Н. А. Пономарева // Акушерство и гинекол. 1988. - № 8. - С. 52 - 54.

38. Галушка, С. В. Применение растворов гидроксиэтилкрахмала и ре-амберина в комплексном лечении тяжелого гестоза / С. В. Галушка, Б. Ф. Назаров, А. В. Власенко // Анестезиол. и реаниматол. 2004. - № 6. - С. 44 — 47.

39. Гельфанд, Б. Р. Профилактика стресс-повреждений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях / Б. Р. Гельфанд, В. А. Гурьянов, А. Н. Мартынов // Вестн. интенсивной терапии. -2002.-№4.-С. 20-24.

40. Гладнева, Г. Ю. Опыт применения рекомбинантного активированного фактора VII (новосевен) при массивных акушерских кровотечениях / Г. Ю. Гладнева // Тез. XI Российского конгресса анестезиологов и реаниматологов: сб. матер. СПб., 2008. - С. 243.

41. Голавский, С. А. Значение дистанционной консультации при неотложных состояниях у детей сельской местности / С. А. Голавский, А. К. Чернышев, В. Н. Торопченко // Материалы VI конгресса педиатров России. — М., 2000. С. 90.

42. Голавский, С. А. Оптимизация работы реанимационно-консультативного центра ОДГБ в Омской области / С. А. Голавский // Тез. докл. десятого съезда анестезиологов и реаниматологов. — СПб., 2006. С. 104-105.

43. Гончаров, С. Ф. Задачи и организация медицинской службы медицины катастроф / С. Ф. Гончаров // Актуальные вопросы медицины катастроф: Сб. тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. Новосибирск, 1994. - С. 3 - 4.

44. Горбачева, С. М. Биохимические метаболизмы адаптации при геморрагическом шоке / С. М. Горбачева, М. П. Козиев // Сибирский мед. журн. 2006. - Т. 65, №7. - С. 5-7.

45. Государственный доклад о состоянии здоровья населения и деятельности органов здравоохранения в Красноярском крае в 2006 году. -Красноярск, 2006. 243 с.

46. Грибова, М. В. Различные методы инфузионно-трансфузионной терапии при абдоминальном родоразрешении и их влияние на систему гемостаза / М. В. Грибова, Т. А. Федорова, В. Н. Серов // Вестн. интенсивной терапии. 2001. - № 4. - С.16 - 20.

47. Грицан, А. И. Графический мониторинг респираторной поддержки / А. И. Грицан. А. П. Колесниченко. Красноярск: Версо, 2006. - 108 с.

48. Грицан, А. И. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома у взрослых и детей / А. И. Грицан, А. П. Колес-ниченко. Красноярск, 2002. - 208 с.

49. Гурьянов, А. А. Спасение и эвакуация больных и пострадавших авиационным транспортом / А. А. Гурьянов. М.: Медицина, 1978. - 128 с.

50. Диагностика и интенсивная, терапия акушерского коагулопатиче-ского синдрома у родильниц в раннем постреанимационном периоде / Р. И. Новикова, В. И. Черний, Т. П. Кабанько и др. // Акушерство и гинекол.I1989.-№8.-С. 49-51.

51. Диагностика церебрального отека у больных перенесших эклампсию / А. П. Григоренко, М. Н. Козий, Н. А. Карпов и др. // Тез. докл. 8 Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. Омск, 2002. — С. 48.

52. Дифференциальный подход к ведению беременных с артериальной гипертензией / О. В. Макаров, Н. Н. Николаев, Е. В. Волкова и др. // Акушерство и гинекол. 2008. - № 1. - С. 9-15.У

53. Дорфман, А. Г. К вопросу о летальности в ранний период кранио-торакальной травмы при дорожно-транспортных происшествиях / А. Г. Дорфман, Е. В. Штанев, П. А. Тимакин // Тез. докл. IX пленума анестезиологов и реаниматологов России. М., 1993. - С. 42.

54. Дранник, Г. Н. Продукты расщепления фибрина/фибриногена при патологических процессах / Г. Н. Дранник, Я. М. Ена, Т. В. Варецкая. Киев: Здоровье, 1987. - 184 с.

55. Дуда, И. В. Клиническое акушерство / И. В. Дуда, В. И. Дуда. — Минск, 1997.-604 с.

56. Евтюков, Г. М. Транспортировка новорожденных детей: учеб. пособие / Г. М. Евтюков, Д. О. Иванов СПб.: Изд-во СПбГПУ, 2003. - 187 с.

57. Егоров, В. Н. Практическое руководство по анестезии и интенсивной терапии при критических состояниях в акушерстве / В. Н. Егоров, Н. Н. Кузнецова. Екатеринбург, 1997. — 119 с.

58. Егорова, А. Т. Клинические и социально-гигиенические аспекты материнской смертности в Красноярском крае / А. Т. Егорова. Красноярск: Изд-во КрасГМА, 2002. - 240 с.

59. Елютин, Д. В. Коррекция эндогенной интоксикации при гестозе / Д. В. Елютин, Д. В. Садчиков, П. Ф. Забродский // Вестн. интенсивной терапии. -2001. — № 4. С. 11-15.

60. Ена, Я. М. Современное состояние вопроса о внутрисосудистом микросвертывании крови / Я. М. Ена, Е. А. Сушко // Сов. мед. 1991. - № 12. -С. 40-43.

61. Еремин, Г. Ф. Система регуляции агрегатного состояния крови в норме и патологии / Г. Ф. Еремин, А. Г. Архипов. М., 1982. - С. 129-132.

62. Жданов, Г. Г. Гипербарическая оксигенация при гестозе и эклампсии / Г. Г. Жданов, А. В. Кулигин // Вестн. интенсивной терапии. 2004. -№ 4. - С. 67-69.

63. Заболотских, И. Б. Низкомолекулярный гепарин эноксапарин (клек-сан) в профилактике тромбоэмболических осложнений у хирургических больных / И. Б. Заболотских, С. В. Синьков, В. А. Клевко // Анестезиол. и реаниматол. 2001. - № 2. - С. 70-75.

64. Заболотских, И. Б. Протокол диагностики и лечения синдрома дис-семинированного внутрисосудистого свертывания / И. Б. Заболотских, С. В. Синьков, А. М. Мануйлов // Вестн. интенсивной терапии. 2004. — № 5. - С. 201-204.

65. Заболотских, И. Б. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови: диагностика и интенсивная терапия / И. Б. Заболотских, С. В. Синьков, JI. Е. Аверьянова // Анестезиол. и реаниматол. — 2007.-№2.-С. 71-75.

66. Завирович, А. А. Некоторые показатели системы свертывания крови после операции кесарево сечение / А. А. Завирович // Патология сосудов нижних конечностей. — Гродно, 1995. С. 116-120.

67. Зильбер, А. П. Акушерство глазами анестезиолога / А. П. Зильбер, Е. М. Шифман. - Петрозаводск: Изд-во ПТУ, 1997. - 397 с.

68. Зильбер, А. П. Акушерство глазами анестезиологов / А. П. Зильбер, Е. М. Шифман // Этюды критической медицины. Петрозаводск, 1997. - Т. 3. - 397 с.

69. Зильбер, А. П. HELLP-синдром при тяжелых формах позднего гестоза / А. П. Зильбер Е. М. Шифман, В. Я. Вартанов // Вестн. интенсивной терапии. 1993.-№ 2. - С. 11-15.

70. Зильбер, А. П. Преэклампсия и эклампсия: клинико-физиоло-гические основы и алгоритмы диагностики: учеб. пособие для врачей курсантов / А. П. Зильбер, Е. М. Шифман, А. Г. Павлов. Петрозаводск, 1997. - 52 с.

71. Золотокрылина, Е. С. Стадии диссеминированного внутрисосу-дистого свертывания крови у больных с массивной кровопотерей и сочетан-ной травмой после реанимации / Е. С. Золотокрылина // Анестезиол. и реаниматол. 1999. -№ 1. - С. 10-13.

72. Иванников, Н. Ф. Современные принципы интенсивной терапии гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения / Н. Ф. Иванников, Е. В. Уткин, А. Б. Орлов и др. // Анестезиол. и реаниматол. -2000.-№3.-С. 54-56.

73. Иванов, Е. П. Диагностика нарушений гемостаза: метод, рекоменд. / Е. П. Иванов. Минск, 1983. - 19 с.

74. Ившин, А. А. Неинвазивный нейромониторинг у беременных с тяжелой преэклампсией / А. А. Ившин, Е. М. Шифман, Е. Г. Гуменюк // Тез.докл. X съезда анестезиологов и реаниматологов / Под ред. Ю. С. Полушина. -СПб., 2006.-С. 180-181.

75. Интенсивная терапия внебольничной пневмонии, осложненной сепсисом: роль современных рекомендательных протоколов / В. А. Руднов, А. А. Фесенко, А. В. Дрозд и др. // Интенсивная терапия и реанимация. 2008. - № 7 (47). - С. 53-59.

76. Инфузионная терапия в периоперационном периоде (обзор литературы) / С. Г. Решетников, А. В. Бабаянц, Д. Н. Проценко и др. // Интенсивная терапия. Спец. Вып. 2008. - С. 12-26.

77. Инфузионная терапия при тяжелом сепсисе и септическом шоке / Б. Р. Гельфанд, А. А. Еременко, Д. Н. Проценко и др. // Вестн. интенсивной терапии. 2006. - №3. - С. 1-6.

78. Инфузионно-трансфузионная терапия кровопотери в акушерской практике / В. Н. Серов, Ю. Ю. Соколова, Федорова Т. А. и др. // Акушерство и гинекол. 2005. - № 6. - С. 14-17.

79. Использование плазмафереза для коррекции метаболических нарушений у больных с хирургическим сепсисом / А. Б. Толкач, В. Т. Долгих, Б. А. Рейс и др. // Анестезиол. и реаниматол. 2001. - № 2. - С. 51-53.

80. Каверина, К. П. Инновационные технологии в практике выездных анестезиолого-реанимационных бригад / К. П. Каверина, И. В. Братищев // Тез. XI Российского конгресса анестезиологов и реаниматологов: сб. матер. -СПб., 2008. С. 240.

81. Казаков, Д. П. Межгоспитальная транспортировка новорожденных в крупном регионе. / Д. П. Казаков. // Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия: Мат. Рос. конгресса. М., 2001. — С. 126.

82. Каиров, Г. Т. Состояние системы гемостаза и фибринолиза при абдоминальном родоразрешении физиологической беременности в условиях комбинированной анестезии кетамином / Г. Т. Каиров, В. В. Удут // Анесте-зиол. и реаниматол. 1999. — № 3. — С. 33-35.

83. Калиниченко, А. С. Профилактика и лечение ДВС синдрома в акушерстве / А. С. Калиниченко, А. М. Тупкалова, Т. JI. Егорова // Тез. докл. научно-практической конференции. Липецк, 1989.— С. 17-19.

84. Калыо, П. И. Современные проблемы управления здравоохранением / П. И. Калью. М.: Медицина, 1975. - 247 с.

85. Карпентер, В. Основания физиологии ума / В. Карпентер. Пер. с англ. СПб.: Русское богатство, 1986. - 361 с.

86. Кассиль, В. Л. Респираторная поддержка: рук. по искусственной и вспомогательной вентиляции легких в анестезиол. и интенсив-ной терапии / В. Л. Кассиль, Г. С. Лескин, М. А. Выжигина. М.: Медицина, 1997. - 320 с.

87. Кирбасова, Н. П. Современные принципы организации оказания медицинских услуг в учреждении акушерско-гинекологического профиля / Н. П. Кирбасова // Акушерство и гинекол. 2005. — № 4. — С. 41 — 45.

88. Климов, А. Г. Место современных коллоидных кровезаменителей в программах инфузионной терапии / А. Г. Климов.// Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии: X Всерос. конф. СПб., 2003. - С. 91-99.

89. Клинико-патогенетические варианты ДВС синдрома у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / Ю. А. Чурляев, В. Г. Лычев, Н. Н. Епи-фанцева и др. // Анестезиол. шреаниматол. 1999. - № 3. - С. 34-37.

90. Кожура, В. Л. Развитие ишемического отека головного мозга при длительном геморрагическом шоке: патофизиологические и ультраструктурные основы,/ В. Л. Кожура, Ж. Л. Соловьева, И. С. Новодержкина // Анестезиол. и реаниматол. 1988. - № 4. - С. 41 - 46.

91. Козинец, Г. И. Исследование системы крови в клинической практике / Г. И. Козинец, В. А. Макаров. М.: Триада-Х, 1997. - 480 с.

92. Колесниченко, А. П. Острый ДВС — синдром при критических состояниях в акушерско гинекологической клинике: рук. для врачей / А. П. Колесниченко, Г. В. Грицан, А. И. Грицан. - СПб.: СпецЛит, 2008. - 110 с.

93. Контролируемая противотромботическая терапия в комплексном лечении больных с гнойно-септическими заболеваниями / В. И. Добровольский, А. Д. Макацария, Б. Л. Гуртовой и др. // Акушерство и гинекол. — 1986. — № 8.- С. 17-20.

94. Коррекция нарушений гемостаза- и профилактики кровотечений у беременных с гестозом / М. А. Репина, Т. М. Корзо, Л. П. Папаян и др. // Акушерство и гинекол. 1998. - № 5. - С. 38-46.

95. Котомина, Г. Л. Коагулопатии при критических состояниях в анестезиологической и реаниматологической практике: учеб. пособие / Г. Л. Котомина. СПб.: МАЛО, 2000. - 36 с.

96. Краснопольский, В. И. Гнойная гинекология / В. И. Краснополь-ский, С. Н. Буянова, Н. А. Щукина. М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 2-е изд., доп. -304 с.

97. Критерии эффективности гемофильтрации при респираторном дистресс-синдроме взрослых у больных перитонитом / А. В. Ватазин, X. X. Ха-пий, В. Г. Гришин и др. // Вестн. интенсивной терапии. 1997. - № 4. - С. 55 -57.

98. Критические состояния у детей / Пер. с англ. Под ред. К. А. Смита. М.: Медицина, 1980. - 680 с.

99. Кровопотеря-гиповолемия, подходы к инфузионно-трансфузионной коррекции / П. В. Марютин, JT. Б. Левченко, В. Г. Учваткин и др. // Анестезиол. и реаниматол. 1998. - № 3. - С. 35 - 42.

100. Кромвель, Л. Медицинская электронная аппаратура для здравоохранения: пер. с англ. / Л. Кромвель. М.: Радио и^связь, 1981. - 452 с.

101. Крюкова, М. К. Диагностика, терапия и профилактика поздних гес-тозов: метод, рекоменд. для последипломного образования врачей / М. К. Крюкова, Н. В. Федорец. — Красноярск, 1998. — 47 с.

102. Кудряшов, Б. А. Биологические проблемы регуляции жидкого состояния крови и ее свертывания / Б. А. Кудряшов. М.: Медицина, 1975. -480 с.

103. Кузнецов, Н. А. Современные технологии лечения острой кровопотери / Н. А. Кузнецов // Consilium Medicum. 2003. - Т. 5, № 6. - С. 347 - 357.

104. Кузник, Б. И. Форменные элементы крови, сосудистая стенка, гемостаз и тромбоз / Б. И. Кузник, В. П. Скипетров. М.: Медицина, 1974. - 308 с.

105. Кулаков, В. И. Экстренное родоразрешение / В. И. Кулаков, И. В. Прошина. Н/Новгород: Изд-во НГМА, 1997. - 276 с.

106. Куликов, А. В. Интенсивная терапия массивной кровопотери и геморрагического шока в акушерстве / А. В. Куликов // Тез. XI Российского конгресса анестезиологов и реаниматологов. — СПб., 2008. С. 246.

107. Куликов, А. В. Основные принципы интенсивной терапии эклампсии / А. В. Куликов // Тез. XI Российского конгресса анестезиологов и реаниматологов: сб. матер. СПб., 2008. - С. 247.

108. Лабори, А. Метаболические и фармакологические основы нейро-реаниматологии / А. Лабори. М.: Медицина, 1974. - 624 с.

109. Липсберга, 3. Э. Связь перекисного окисления липидов в миокарде с содержанием катехоламинов в крови при глубокой гипотермии / 3. Э.

110. Липсберга // Изменения липидного обмена при патологии внутренних органов / Под ред. А. Ф. Блюгера. Рига: Зинатне, 1987. - С. 50-59.

111. Лукач, В. Н. Акушерско-гинекологический сепсис: оценка тяжести состояния и интенсивная терапия / В. Н. Лукач // Вестн. интенсивной терапии. 2000. - № 4. - С. 34-38.

112. Лукач, В. Н. Системная воспалительная реакция и сепсис в акушерстве и гинекологии: диагностика, клиническая характеристика и интенсивная терапия: автореф. дис. . д-ра мед. наук / В. Н. Лукач. М., 2001. — 39 с.

113. Лычев, В. Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови / В. Г. Лычев. — Н/Новгород: НГМА, 1998. -191 с.

114. Люсов, В. А. Система регуляции состояния крови в норме и патологии / В. А. Люсов. М., 1982. - С. 3-4.

115. Макацария, А. Д. Вопросы патогенеза тромбофилии и тромбозов у больных с антифосфолипидным синдромом / А. Д. Макацария, В. О. Бицадзе // Акушерство и гинекол. 1999. - № 2. - С. 13-17.

116. Макацария, А. Д. Клиническая и лабораторная диагностика синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в акушерской практике / А. Д. Макацария // Акушерство и гинекол. 1983. -' № 8. - С. 68-71.

117. Макацария, А. Д. Патогенез и диагностика синдрома диссеминиро-ванного внутрисосудистого свертывания в акушерской практике / А. Д. Макацария, А. П: Мельников // Акушерство и гинекол. 1979. - № 8. - С. 54-57.

118. Макацария, А.Д. Тромбозы и тромбоэмболии в акушерско-гинекологической клинике / А. Д. Макацария, В. О. Бицадзе, С.В. Акиныни-на. Рук.для врачей. - М.: ООО «Мед. информ. агентство», 2007. - 1064 с.

119. Малкова, О. Г. Анализ основных ошибок в проведении интенсивной терапии у пациенток с тяжелой акушерской патологией в ОРИТ ОКБ' №1 .-ретроспективный анализ за 5 лет / О. Г. Малкова, А. Л. Левит // Интенсивная терапия. 2005. - № 3. - С. 163-169.

120. Малышев, В. Д. Гемореологические аспекты интенсивной терапии /

121. B. Д. Малышев, А. П. Плесков // Вестн. интенсивной терапии. 1994. - № 1. - ■1. C. 17-21.

122. Мамась, А. Н. Дофамин в интенсивной терапии беременных с гес-тозом / А. Н. Мамась, А. В. Винников // Тез. XI Российского конгресса анестезиологов и реаниматологов: сб. матер. СПб., 2008. - С. 250.

123. Марино, П. А. Интенсивная терапия / Пер. с англ. / П. А. Марино. 'М.: ГЭОТАР, 1998. 639 с.

124. Марочков, А. В. Интенсивная терапия при острой массивной кровопотери / А. В. Марочков, Ю. А. Косьяникова, П. В. Протасевич // Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии: X Всерос. конф. СПб., 2003.-С. 111-112.

125. Мачабели, М. С. Тромбогеморрагическая теория общей патологии / М. С. Мачабели //Успехи физиол. наук. 1986. - Т. 17, № 2. - С. 56-82.

126. Медвинский, И. Д. Концепция развития полиорганной недостаточности на модели гестоза / И. Д. Медвинский, Б. Д. Зислин, JI. Н. Юрченко // Анестезиол. и реаниматол. 2000. - № 3. - С. 48-51.

127. Меламед, JI. А. Определение вида медицинской помощи как объекта стандартизации ее качества / JI. А. Меламед, А. И. Иванов // Мед. помощь. 1998. -№3. - С. 9-12.

128. Мелянченко, Н. Б. Здравоохранение России. Новая концепция организации и развития / Н. Б. Мелянченко. СПб.: Мед. пресса, 2001. - 224 с.

129. Место концентрата антитромбина III в интенсивной терапии ДВС синдрома / Н. А. Воробьева, Е. JI. Непорада, О. В. Турундаевская и др. // Анестезиол. и реаниматол. 2007. - № 2. - С. 42 - 44.

130. Михно, И. В. Системная воспалительная реакция у женщин с тяжелым гестозом при оперативном родоразрешении / И. В. Михно, В. М. Женило // Общая реаниматол. 2007. - Т. III, № 5-6. - С. 85-91.

131. Мишенко, A. JI. Применение гепарина в комплексном лечении родильниц, перенесших преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты / A. JI. Мишенко, JT. А. Казакова // Акушерство и гинекол. 1985. -№ 6. - С. 53-56.

132. Мороз, В. В. Абдоминальный сепсис / В. В Мороз, Е. В. Григорьев, Ю. А Чурляев. М., 2006. - 192 с.

133. Морфологические эквиваленты синдрома системного воспалительного ответа на модели гестоза / Н. Р. Шабунина-Басок, И. Д. Медвинский, Л. Н. Юрченко и др. // Вестн. интенсивной терапии. 2001. - № 2. - С. 58-61.

134. Мурашко, М. А. Дистанционная консультативная деятельность регионального перинатального центра / М. А. Мурашко // Акушерство и гинекол. -2005. № 3. - С. 47-51.

135. Мурашко, М. А. Региональные аспекты акушерской помощи / М. А. Мурашко, Е. Г. Котова // Акушерство и гинекол. — 2007. № 5. - С. 81-85.

136. Мусалатов, X. А. Организация медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях / X. А. Мусалатов, А. В. Гаркави // Мед. помощь. 1998. - № 3. - С. 38-43.

137. Мучин, П. В. Безопасность жизнедеятельности: учеб. пособие для вузов / П. В. Мучин. Новосибирск, СГГУ, 2003. - 276 с.

138. Нарушения в системе гемостаза при тяжелых ранениях и травмах: диагностика и лечение / Е. В. Гуманенко, Н. С. Немченко, В. В. Бояринцев и др. СПб: ООО «Изд-во Фолиант», 2006. - 96 с.

139. Науменко, М. Г. Мониторинг гемодинамического профиля у беременных с тяжелой преэклампсией / М. Г. Науменко, И. В. Братищев,- А. П. Сологубов // Тез. XI Российского конгресса анестезиологов и реаниматологов: сб. матер. СПб., 2008. - С. 258.

140. Немец, В. Д. Транспортировка новорожденных в условиях области: влияние на неонатальную смертность / В. Д. Немец, JI. П. Ругаева, Э. М. Ер-назарова // Матер, конгресса педиатров России. М., 2000. - С. 208-209."

141. Непокойчицкий, Е. О. Пути перестройки плановой и экстренной консультативной помощи / Е. О. Непокойчицкий // Здравоохр. Белоруссии. -1998.- №6. -С. 63-65.

142. Новикова, Р. И. Особенности изменений системы гемостаза при критических состояниях различной этиологии7 Р. И. Новикова, В. И. Черний, Г. И. Ермилов // Вестн. интенсивной терапии. 1999. - № 3. - С. 25-27.

143. Носков, И. Ю. Протокол транспортабельности раненых и больных авиатранспортом / И. Ю. Носков, П. М. Баскаков // Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии: X Всерос. конф. СПб., 2003. - С. 181-183.

144. Об утверждении отраслевого стандарта «Салоны автомобилей скорой медицинской помощи и их оснащение. Общие технические требования» / Приказ МЗ РФ № 313 от 14.10.2002.

145. Оптимизация принятия решений при консультациях новорожденных в тяжелых и критических состояниях / А. Н. Шмаков, Е. М. Карпов, В. Н. Кохно и др. // Сибирский консилиум. 2004. - № 5. - С. 44-48.

146. Опыт лечения массивной интраоперационной кровопотери. / Н. А. Осипова, В. В. Петрова, Ю. С. Донскова и др. // Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии: матер. X Всерос. конф. СПб., 2003. - С. 114115.

147. Организация деятельности перинатальных центров / О. Г. Фролова, Е. И. Николаева, Н. Г. Баклаенко и др. // Акушерство и гинекол. 2005. - № 6. - ???.

148. Организация экстренной медицинской помощи в акушерско-гинекологической практике / О. И. Линева, Е. Ф. Украинцева, Г. Л. Иванов и др. Самара, 1997. - 256 с.

149. Органосберегающая технология в терапии массивных маточных кровотечений / 3. С. Баркаган, Л. И. Морозова, А. Н. Мамаев и др. // Акушерство и гинекол. 2007. - №1 . - С. 11-13.

150. Основы анестезиологии и реаниматологии: учеб. пособие / Под ред.

151. B. Н. Кохно. Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2007. - 435 с.

152. Особенности транспортировки детей с тяжелой термической травмой в специализированный центр в состоянии шока / В. М. Егоров, О. В. Лукин, В. И. Чукреев и др.// VII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: тез. докл. — СПб., 2000. — С. 8 9.

153. Острая кровопотеря. Взгляд на проблему / В. В. Мороз, Д. А. Ос-тапченко, Г. Н. Мещеряков и др. // Анестезиол. и реаниматол. 2002. - № б.1. C. 4-9.

154. Оценка степени тяжести гестоза (по данным литературы) / И. С. Сидорова, О. С. Билявская, Н. А. Никитина и др. // Акушерство и гинекол. -2008. -№3. С. 40-43.

155. Пальцев, М. А. Морфология апоптоза / М. А. Пальцев // Архив па-тол.-2000. Т. 62, № 5. - С. 11-18.

156. Патология гемостаза в практике анестезиолога и реаниматолога / А. П. Колесниченко, С. В. Титова, JI. М. Таксанова и др. // Тр. краевой научно-практической конференции анестезиологов реаниматологов. Красноярск, 2001.-С. 70-90.

157. Перинатальное акушерство: учеб. пособие для студ. высш. мед. учеб. заведений / Под ред. В. Б. Цхай. М.: Мед. книга, Н./ Новгород: Изд-во НГМА, 2003.-416 с.

158. Перитонит: практ. рук. / Под ред. В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда, М. И. Филимонова. М.: Литера, 2006. - 208 с.

159. Плешаков, В. Т. Свертывающая и фибринолитическая система при травматическом шоке / В. Т. Плешаков, Г. Н. Цибуляк // Вестн, хирургии. -1971.-№4.-С. 94-98.

160. Плотников, Н. Ю. Значение катехоламинов и различных подтипов В-адренорецепторов для устойчивости мышей к острому интенсивному охлаждению / Н. Ю. Плотников, В. И. Кулинский // Вопр. мед. химии. 1983. -№4. -С. 122-127.

161. Поддубная, С. М. Организация мониторинга неотложных состояний у детей на территории Амурской области / С. М. Поддубная, Т. В. Заболотских // Матер. VI конгресса педиатров России. — М., 2000. С. 230-231.

162. Поздний гестоз как системная воспалительная реакция / Д. Н. Киншт, Е. И. Верещагин, Н. М. Пасман и др. // Вестн. интенсивной терапии. -1999.-№2.-С. 23-28.

163. Полушин, Ю. С. Некоторые вопросы организации анестезиологической и реанимационной помощи в экстремальных ситуациях / Ю. С. Полушин, Б. Н. Богомолов // Анестезиол. и реаниматол. 1999. - № 2. - С. 49.

164. Применение активированного* протеина С при тяжелом сепсисе и септическом шоке: опыт Российских клиник / В. А. Руднов, Б. Р. Гельфанд, А. В. Алферов и др. // Consilium Medicum. 2004. - Т. 6, №■ 6. - С. 424-427.

165. Протасевич, П. В. Применение вазопрессорных препаратов И ИВЛ в интенсивной терапии острой массивной кровопотери в абдоминальной хирургии / П. В Протасевич // Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии: X Всерос. конф. СПб., 2003. - С. 115-116.

166. Протокол интенсивной терапии кровопотери при отслойке плаценты у женщин с тяжелой преэклампсией / А. В. Куликов, А. В. Левит, В. В. Ковалев и др. // Тез. докл. X съезда анестезиологов и реаниматологов. СПб., 2006. - С. 233-234.

167. Протопопова, Н. В. Интенсивная терапия и анестезиологическая защита при родоразрешении беременных с гестозом / Н. В. Протопопова, Т. П. Бахтина. Иркутск: Иркутск, мед. изд-во, 2003. — 224 с.

168. Профилактика и лечение кровотечений в акушерстве и гинекологии: метод, рекоменд. / В. И. Кулаков, В. Н. Серов, А. М. Абубакирова и др. -М., 1997.-20 с.

169. Райхель, В. В. Организация реанимационной службы Кемеровского областного перинатального центра / В. В. Райхель, И. М. Сутулина, О. Г. Резников // Матер. VI конгресса педиатров России. М., 2000. - С. 239240.

170. Реанимационно-консультативный центр двадцать лет спустя / Э. К. Цыбулькин, Е. М. Егоров, Д. П. Казаков и др. // Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия: матер. Рос. конгр. М., 2001. - С. 230.

171. Репина, М. А. Акушерские кровотечения: вопросы профи-лактики и интенсивного лечения / М. А. Репина, 3. Д. Федорова // Акушерство и гинекол. 1985. -№ 1.-С. 12-15.

172. Рогачевский, О. В. Современные технологии кровесбереже-ния в акушерстве / О. В. Рогачевский, Т. А. Федорова // Акушерство и гинекол. -2008. № 3. - С. 34-38.

173. Розентул, И. Г. Анестезиологическое обеспечение и интен-сивная терапия в родах при гестозах / И. Г. Розентул, В. В. Мороз, А. А. Маркин // Вестн. интенсивной терапии. 1995. - № 3. - С. 39-40.

174. Роль иммунологических факторов в невынашивании беременности / Д. В. Лалаян, О. В. Павлов, О. Н. Аржанова и др. // Критические состояния вакушерстве и неонатологии: матер. II Всерос. междисциплин, науч.-практ. конф. Петрозаводск, 2004. - С. 82-83.

175. Роль республиканской детской больницы в снижении младенческой смертности в республике Дагестан / С. М. Махачев, Б. И. Валиева, О. В. Ча-туева и др. // Детская больница. 2001. - № 3. - С. 27-28.

176. Руднов, В. А. Сепсис на пороге XXI века: основные итоги, новые проблемы и ближайшие задачи / В. А. Руднов, Д. А. Вишницкий // Анестезиол. и реаниматол. 2000. - № 3. - С. 64-69.

177. Руднов, В. А. Сепсис: современный взгляд на проблему / В. А. Руднов // Клин, антимикробная химиотерапия. 2000. - Т. 2, № 1. - С. 2-7.

178. Руководство по детским болезням / Пер. с нем. Под. ред. Е. Феера. -М.: Гос. мед. изд-во, 1932. 819 с.

179. Руководство по хирургическим инфекциям / Под ред. И. А. Ерюхи-на, Б. Р. Гельфанда, С. А. Шляпникова. СПб.: Питер, 2003. - 853 с.

180. Рябов, Г. А. Синдромы критических состояний / Г. А. Рябов. М.: Медицина, 1994. - С. 227-265.

181. Савельева, Г. М. Кесарево сечение и его роль в современном акушерстве / Г. М. Савельева // Акушерство и гинекол. 2008. - № 3. - С. 10.

182. Савельева, Г. М. Патогенетическое обоснование терапии и профилактики гестозов / Г. М. Савельева // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекол. — 1998.-№2.-С. 21-26.

183. Савельева, Г. М. Пути снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности / Г. М. Савельева // Оптимизация тактики ведения родов и операции кесарева сечения в современном акушерстве: тез. Пленума МЗ СССР. М, 1998. - С. 5-11.

184. Садчиков, Д. В. Прогноз и интенсивная терапия массивной акушерской кровопотери / Д. В. Садчиков, Д. В. Маршалов // Анестезиол. и реаниматол. 2005. - № 4. - С. 30-34.

185. Садчиков, Д. В. Систематизация гемодииамических нарушений у беременных с гестозом / Д. В. Садчиков, Д. В. Елютин // Вестн. интенсивной терапии. 2001. - № 2. - С. 55-58.

186. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патологоанатомическая диагностика: практ. рук. М.: Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2004. - 130 с.

187. Сепсис: Клинико-патофизиологические аспекты интенсивной терапии: рук. для врачей / В. В. Мороз, В. Н. Лукач, Е. М. Шифман и др. Петрозаводск: ИнтелТек, 2004. - 291 с.

188. Серов, В. Н. Влияние дискретного плазмафереза на течение тяжелых форм гестоза / В. Н. Серов; 0.f О. Заварзина, А. Н. Дюгеев // Базовая инфузионно-трансфузионная терапия критических состояний. 2000. - № 2. - С. 81-83.

189. Серов, В. Н. Особенности инфузионной терапии в акушерской практике / В. Н. Серов, С. А. Маркин // Рос. журн. анесте-зиол. и интенсивной терапии. 1999. - № 2. - С. 65-67.

190. Серов, В. Н. Профилактика материнской смертности / В. Н. Серов // Рус. мед. журн. 2008. - Т. 16, № 1. - С. 1-4.

191. Серов, В. Н. Руководство по практическому акушерству / В. Н. Серов, А. Н. Стрижанов, С. А. Маркин. М.: Мед. информ. агентство, 1997. -424 с.

192. Серов, В. Н. Современные подходы и новые технологии при профилактике и лечении кровопотери в акушерстве / В. Н. Серов, А. Н. Абуба-кирова, И. И. Баранов // Акушерство и гинекол. № 4. - 1998. - С. 44 -47.

193. Серов, В. Н. Тромботические и геморрагические осложнения в акушерстве / В. Н. Серов, А. Д. Макацария. М.: Медицина, 1987. - 288 с.

194. Серов, В. Н. Эклампсия / В. Н. Серов, С. А. Маркин, А. Ю. Лубнин. М.: Мед. информ. агентство, 2002. - С. 242-267.

195. Серпин, С. Политравма догоспитальная помощь: пер. с нем. / С. Серпин // Матер. 10-го Европейского Конгресса анестезиологов / Под ред.Э.

196. B. Недашковского. Франкфурт на Майне, 1998. - С. 113-120.

197. Сидорова, И. С. Гестоз и материнская смертность / И. С. Сидорова, О. В. Зайратьянц, Н. А. Никитина // Акушерство и гинекол. 2008. - № 2. - С. 13-15.

198. Сидорова, И. С. Изменения церебральной гемодинамики при гесто-зе / И. С. Сидорова, Н. В. Скосырева // Акушерство и гинекол. 2005. - № 4.1. C.3-6.

199. Сидорова, И. С. Поздний гестоз / И. С. Сидорова. М.: Артроус, 1996. - 224 с.

200. Сидорова, И. С. Церебральный кровоток в интракраниаль-ных артериях у беременных с гестозом / И. С. Сидорова, Н. В. Скосырева // Акушерство и гинекол. 2007. - № 2. - С. 29-31.

201. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в акушерской практике / А. Д. Макацария, A. JI. Мищенко, В. О.' Би-цадзе и др. М.: Триада-Х, 2002. - 496 с.

202. Системная гемодинамика при постоянной гемофильтрации у больных с септическим шоком / И. И. Яковлева, В. С. Тихонов, Е. В. Пестяков и др. // Анестезиол. и реаниматол. 2002. - № 2. - С. 64-67.

203. Скипетров, В. П. Акушерский тромбогеморрагический синдром / В. П. Скипетров, Б. И. Кузник. Иркутск, 1973. - 310 с.

204. Смирнов, М. Д. Антикоагулянтная система тромбомоду-лин-протеин С / М. Д. Смирнов, JI. В. Жердева // Терапевт, архив. 1988. - Т. 60, № 5. - С. 131-136.

205. Современная интенсивная терапия тяжелой преэклампсии и эклампсии (позиция доказательной медицины) / А. В. Куликов, А. В. Левит, В. В. Ковалев и др. // Тез. докл. X съезда анестезиологов и реаниматологов. СПб., 2006. - С. 232-233.

206. Современные технологии в интенсивной терапии острой кровопотери в акушерстве / В. Я. Вартанов, Н. Н. Хуторская, В. К. Бишаров и др. // Тез. XI Российского конгресса анестезиологов и реаниматологов: сб. мат. — СПб., 2008. С. 232.

207. Современные технологии кровосбережения при абдоминальной гистерэктомии / Т. А. Федорова, А. А. Рагимов, И. В. Богомазова и др. // Анестезиол. и реаниматол. 2007. - № 6. - С. 48-53.

208. Странджод, Т. П. Транспортировка больных детей в клиники или специализированные центры / Т. П. Странджод, К. Килиан // Интенсивная терапия в педиатрии / Под ред. Дж. П. Моррея. М.: Медицина, 1995. - 670 с.

209. Тетруашвили, Н. К. Гемостатическая терапия при крово-течениях в I и II триместрах беременности / Н. К. Тетруашвили // Анестезиол. и реаниматол. 2007. - № 6. - С. 46-48.

210. Ткачев, А. В. Интегрированное ведение беременных с экстрагенитальной патологией залог успеха / А. В. Ткачев // Тез. XI Российского конгресса анестезиологов и реаниматологов: сб. матер. - СПб., 2008. - С. 272.

211. Ткачев, А. В. Тромбопрофилактика у беременных с экстрагенитальной патологией / А. В. Ткачев, В. В. Римашевский, И. В. Курлович // Тез. XI Российского конгресса анестезиологов и реаниматологов: сб. матер. -СПб., 2008. С. 273.

212. Ткаченко, 3. Г. Синдром ДВС в акушерстве / 3. Г. Ткаченко, В. В. Алилуйко, Ю. Г. Котова. Донецк, 1989. — 5 с.

213. Трансфузиологическая помощь при лечении острой массивной кровопотери у родильниц: метод, рекоменд. / А. И. Воробьев, В. М. Городецкий, В. И. Краснопольский и др. М., 2000. - 19 с.

214. Трифонова, Н. С. Современные методы терапии акушер-ских кровотечений / Н. С. Трифонова, А. А. Ищенко // Акушерство и гинекол. 2008. - № 3. - С. 7-9.

215. Тяжелый гестоз с позиции синдрома системного воспалительного ответа / И. Д. Медвинский, В. Н. Серов, JI. Н. Юрченко и др. // Вестн. интенсивной терапии. -2003. № 1. - С. 19-26.

216. Фаткулин, И. Ф. Организационные аспекты внедрения органосо-храняющих технологий при акушерских кровотечениях / И. Ф. Фаткулин // Акушерство и гинекол. 2008. - № 3. - С. 38-41.

217. Федорова, 3. Д. Комплексная компонентная терапия острого ДВС синдрома при септических абортах / 3. Д. Федорова, Г. А. Чермошнюк // Вопр. охр. материнства и детства. 1991. - Т. 36, № 1. - С. 54-58.

218. Ферстрате, М. Тромбозы: пер. с фр. / М. Ферстрате, Ж. Фермилен. -М.: Медицина, 1986. С. 336.

219. Цыбулькин, Э. К. Реанимационно-консультативный центр вчера, сегодня, завтра / Э. К. Цыбулькин, В. Е. Ломоновских, Д. П. Казаков // Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия: матер. Рос. конгр. М., 2001. - С. 231-232.

220. Цывкина, Л. П. Влияние ядов некоторых змей и их фракций на процесс самосборки фибрин-мономеров / Л. П. Цывкина, А. Д. Цалйхин // Проблемы теоретической и приклад-ной токсикологии: тез. докл. Всесоюз. конф. Ашхабад, 1991.-С. 44-45.

221. Цывкина, JI. П. Клинико-диагностическое значение герпето-токсинов в распознавании основных видов патологии системы гемостаза: авчтореф. дис. . канд. мед. наук / Л. П. Цывкина. М., 1997. - 26 с.I

222. Чернуха, Е. А. Эволюция методов терапии послеродовых кровотечений / Е. А. Чернуха, Т. А. Федорова // Акушерство и гинекол. '2007. - № 4. -С. 61-65.

223. Шифман, Е. М. Инфузионно-трансфузионная терапия в акушерстве / Е. М. Шифман, А. Д. Таканадзе, В. Я. Вартанов. Петрозаводск: Изд-во «ИнтелТек», 2001. - 301 с.

224. Шифман, Е. М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром / Е. М. Шифман. Петрозаводск: ИнтелТек, 2002. - 432 с.

225. Шмаков А. Н. Критические состояния новорожденных (технология дистанционного консультирования и эвакуации) / А. Н. Шмаков, В. Н. Кохно. Новосибирск, 2007. — 168 с.

226. Шмаков, А. Н. Интенсивная педиатрия в медицине катастроф / А. Н. Шмаков // Патофизиологические аспекты анестезиологии и реаниматологии: Сб. тр. Новокузнецкого филиала НИИ общей реаниматологии РАМН. -Новокузнецк, 1995. С. 64-66.

227. Шмаков, А. Н. Нерешенные проблемы реанимационно-консультативных центров / А. Н. Шмаков // Тез. XI Всерос-сийского конгресса анестезиологов и реаниматологов: сб. матер. СПб., 2008. - С. 327.

228. Шмаков, А. Н. Принятие решений при дистанционном консультировании новорожденных / А. Н. Шмаков, Е. М. Карпов, В. Н. Кохно // Многопрофильная больница: проблемы и решения: матер. Всерос. конф. — Ленинск-Кузнецкий, 2003. С. 62.

229. Шмаков, А. Н. Технология консультирования и эвакуации новорожденных в критических состояниях: дис. . д-ра мед. наук / А. Н. Шмаков. -Новосибирск, 2005. 301 с.

230. Шмаков, А. Н. Факторы риска транспортировки грудных детей на ИВЛ / А. Н. Шмаков, П. И. Салов // Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия: матер. Рос. конгр. — М., 2001. С. 239-240.

231. Щепин, О. П. Реформа здравоохранения в Российской Федерации / О. П. Щепин, B.C. Нечаев // Бюлл. ВНИИ соц. гигиены, экономики и управления здравоохр. им. Н. А. Семашко РАМН. М., 1992. - С. 5-14.

232. Щерба, М. М. Всасывание железа / М. М. Щерба. Под ред. А. М. Уголева. Л.: Наука, 1977. - С. 223-248.

233. Эклампсия. Причины ее развития / X. X. Хапий, Ю. С. Подольский, Н. X. Хапий и др. // Вестн. интенсивной терапии. — 2005. № 4. - С. 28-29.

234. Эфферентные методы в терапии послеродовых и послеоперационных осложнений / О. Н. Новикова, А. Б. Орлов, Г. А. Ушакова и др. // Анестезиол. и реаниматол. 2000. - № 3. - С. 52-54.

235. Acute fatty liver of pregnancy complicated with disseminated intravascular coagulation and haemorrhage: a case report / G. Yucesoy, S. O. Ozkan, H. Bodur et al. // Int. J. Clin. Pract. Suppl. 2005. - V. 147. - P. 82-84.

236. Acute renal failure complicating severe preeclampsia requiring admission to an obstetric intensive care unit / A. J. Drakeley, P. A. Le Roux, J. Anthony et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2002. - V. 186, №2. - P. 253-256.

237. Acute renal failure in abdominal infection. Comparison of hemodialysis and continuous arteriovenous and continuous hemofiltration / W. Mauritz, P. Spom, I. Schindler et al. // Anasth. Intensivther. Nortfallmed. 1986. - V. 21, № 4.-P. 212-217.

238. Adrenal function in sepsis: the retrospective Corticus cohort study / D. Lipiner-Friedman, C. L. Sprung, P. F. Laterre et al. // Crit. Care Med. 2007. - V. 35, №4.-P. 1012-1018.

239. Adrenaline in treatment of septic shock: Effects on haemodynamics and oxygen transport / S.J. Mackenzie, Kapadia F, Nimmo GR, et al. // Intensive Care Med.-1991.-V. 17, № 1.-P. 36-39.

240. After-hours telephone calls to obstetrician-gynecologists / J. C. Smulian, A. D. Reeve, E. A. Donoghue et al. // Obstet. Gynecol. 2000. - V. 96, № 3. - P. 459 - 464.

241. Ahonen, J. Recombinant factor VII for life-threatening post-partum haemorrhage / J. Ahonen, R. Jokela // Br. J. Anaest. 2005. - V. 94, № 5. - P. 592595.

242. Air transport of pediatric emergency cases. / R.L. Black, T Mayer, M. L. Walker. // N. EngL I.J. Med. 1982. - V. 307. - P. 1465.

243. Allison, S. P. Debate: Albumin administration should not be avoided / S. P. Allison, D. N. Lobo // Crit. Care. 2000. - V. 4, № 3. - P. 147-150.

244. Amniotic fluid embolism / R. von Hugo, M. Rust, R. Deckardt et al. // Gynakologe. 1984. - Bd. 17, № 2. - S. 124-130.

245. Anti-vascular endothelial cell antibodies in severe preeclampsia / V J. Rappaport, G. Hirata, H. K. Yap e.al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1990. - V. 162, № l. -P. 138-146.

246. Applying the grades of recommendations for antithrombotic and.trombo-lytic therapy: The seventh ACCP conference of antithrombotic and thrombolytic therapy / G. Guyatt, H. J. Schtinemann, D. Cook et al. // Chest. 2004. - V. 126. -S. 179-187.

247. Ashman, R. Essentials of electrocardiography / R. Ashman, E. Hull. -New York: MacmilIan, 1945.-373 p.

248. Askermam, M. PI. Systemic inflammatory response syndrome, sepsis and nutritional support /М. IT. Ackerman, N. J. Evans, M. M. Ecklund // Crit. Care Nurs.Clin. North Am. 1994. - V.6, № 2. - P. 321-340.

249. Autacoids and control of human placental blood flow / A. L. Boura, W. A. Walters, M. A. Read et al. // Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. 1994. - V. 21, № 10. - P. 737-748.

250. Autacoids and control of humen placental blood flow / A. L. Boura, W. A. Walters, M. A. Read et al. //Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. 1994. - V. 21, № 10.-P. 737-748.

251. Baker, W. F. Jr. Clinical aspects of disseminated intravascular coagulation: a clinician's point of view / W. F. Baker Jr. // Semin. Thromb. Hemostas. -1989.-V. 15, № l.-P. 1-57.

252. Baxt, W. G. The impact of a rotocraft aeromedical emergency care service on trauma mortality / W. G. Baxt, P. Moody // JAMA. 1983. - V. 249. - P. 3047-3051."

253. Bell, W. R. Heparin-associated thrombocytopenia and thrombosis / W. R. Bell // J. Lab. Clin. Med. 1988. - V.l 11, № 6. - P. 600-605.

254. Bellomo, R. Extracorporeal blood purification therapy for sepsis and systemic inflammation: its biological rational / R. Bellomo, I. Baldwin, C. Ronco // Contrib. Nephrol. 2001. - V. 132. - P. 367-374.

255. Berger, A. Science commentary: Why albumin may not work / A. Berger // BMJ. 1998. - V. 317. - P. 240.

256. Bick, R. L. Disseminated intravascular coagulation and related syndromes: a clinical review / R. L. Bick // Semin. Thromb. Hemost. — 1988. — V. 14, №4.-P. 299-338.

257. Bick, R. L. Disseminated intravascular coagulation. Objective laboratory diagnostic criteria and guidelines for management / R. L. Bick // Clin. Lab. Med. -1994.-V. 14, №4.-P. 729-768.

258. Bick, R. L. Disseminated Intravascular Coagulation: A Review of Etiology, Pathophysiology, Diagnosis, and Management: Guidelines for Care / R. L. Bick // Clin. Appl. Thromb./Hemost. 2002. - V. 8. -P. 1-31.

259. Bick, R. L. Syndromes of disseminated intravascular coagulation in obstetrics, pregnancy, and gynecology. Objective criteria for diagnosis and management / R. L. Bick // Hematol. Oncol. Clin. North. Am. 2000. - V. 14, № 5. - P. 999-1044.

260. Bick, R. Z. Clinical implications of molecular markers in hemostasis and thrombosis / R. Z. Bick // Semin. Thromb. Hemost. 1984. - V. 10, № 4. - P. 290293.

261. Blankson, M. L. Noncompliance of high-risk pregnant women in keeping appointments at an obstetric complications clinic / M. L. Blankson, R. L. Gol-denberg, B. Keith // South. Med. J. 1994. - V. 87, № 6. - P. 634-638.

262. Blunt Multiple Trauma: Comprehensive Pathophysiology and Care / J. R. Border, M. Allgower, S. T. Hansen et al. New York: Marcel Dekker, 1990. -P. 39-49.

263. Boldt, J. Clinical review; hemodynamic monitoring in the intensive care unit / J. Boldt // Crit. Care. 2002. - V. 6, № 1. - P. 52-59.

264. Bonnar, J. Venous thromboembolism and pregnancy / J. Bonnar // Clin. Obstet. Gynaec. 1981. - V. 8, № 2. - P. 455-473.

265. Bouwmeester F., Jonkhoff A., Verheijen R., Van Geijin H. // Obstetr. And Gynecol.-2003.-Vol. 101.-P. 1174-1176.

266. Brace, L. D. Heparin-induced platelet aggregation: dose/response relationship for a low molecular weight heparin derrivative (PK 10169) and its sub-fraction / L. D. Brace, J. Fareed // Thromb. Res. 1986. - V. 42, № 6. - P. 769782.

267. Branch, D. W. Recombinant Activated Factor VII: a new weapon in the fight against hemorrhage / D. W. Branch, G. M. Rodgers // Obstet. Gynecol. -2003.-V. 101, №6.-P. 1155-1156.

268. Briegel J, Vogeser M, Annane D, Keh D, Moreno R, Singer M, Weiss Y, Sprung CL Measurement of Cortisol in septic shock: Interlaboratory harmonization / // Am Rev Resp Crit Care Med 2007 175:A43 6

269. Bufalari, A. Postoperative intraabdominal abscesses: percutaneous versus surgical treatment / A. Bufalari, G. Giustozzi, L. Moggi // Acta Chir Belg 1996. -V. 96, №5.-P. 197-200.

270. Buga, G. A. Hypertensive disorders of pregnancy at Umtata General Hospital: perinatal and maternal outcomes / G. A. Buga, S. B. Lumu // East. Afr. Med. J. 1999. - V. 76, №4. - P. 217-222.

271. Burri; H. P. Fresh frozen plasma. Indications and applications / H. P. Burri //Ther. Umsch. 1984. - Bd. 79, № 16. - S. 560-564.

272. Calcium channel blockers in the management of preterm labor and hypertension in pregnancy / D. N. Papatsonis, C. A. Lok, J. M. Bos et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2001. - V. 97, №2. - P. 122-140.

273. Carranza, E. C. Acute fatty liver in pregnancy. Experience of 7 years / E. C. Carranza, A. H. Martinez, E. G. Caceres // Ginecol. Obstet. Мех. 2000. - V. 68. - P. 191-197.

274. Cerra, F. B. The multiple organ failure syndrome / F. B. Cerra // Hosp. Pract. (Off Ed). 1990. - V. 25, № 8. - P. 169-176.

275. Cham, M. Maternal mortality in the rural Gambia, a qualitative study on access to emergency obstetric care // M. Cham, J. Sundby, S. Vangen // Reprod Health. 2005. - V. 2, № 1. - p. 3.

276. Characteristic laboratory changes in pregnancies complicated by HELLP syndrome / P. Hupuczi, B. Nagy, I. Sziller et al. // Hypertens. Pregnancy. 2007. -V. 26, №4. -P. 389-401.

277. Clinical and laboratory aspects of disseminated intravascular coagulation (DIC): a study of 118 cases / T. Siegal, U. Seligsohn, H. Agnai et al. // Thromb. Haemost. 1978. - V. 39, № 1. - P. 121-135.

278. Coagulation and plasma fibronectin parameters in HELLP syndrome /D. M. Paternoster, A. Stella, P. Simioni et al. // Int. J. Cynaecol. Obstet. 1995. - V. 50, №3.-P. 263-268.

279. Collop, N. A. Critical illness in pregnancy. An analysis of 20 patients admitted to a medical intensive care unit / N. A. Collop, S. A. Sahn // Chest. -1993.-V. 103.-P. 1548-1552.

280. Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure /D. E. Uehlinger, S. M. Jakob, P. Ferrari et al. // Nephrol. Dial. Transplant. 2005. - V. 20, № 8. - P. 1630-1637.

281. Conrad, S. A. Acute upper gastrointestinal bleeding in critically ill pa-tietnts: causes and treatment modalities / S. A. Conrad // Crit. Care Med. 2002. -V. 30, №6.-P. 365-368.

282. Corticosteroid treatment for sepsis: a critical appraisal and meta-analysis of the literature / L. Cronin, D. J. Cook, J. Carlet et al. //Crit. Care Med. 1995. -V. 23, № 8. -P.1430-1439.

283. C-Reactive Protein in Hypertensive Disorders in Pregnancy / D. M. Paternoster, S. Fantinato, A. Stella et al. // Clin. Appl. Thromb./Hemost. 2006. - V. 12, №3.-P. 330-339.

284. Critical care obstetrics / S. L. Clark, D. B. Cotton, G. D. V. Hankins et al. Boston: Blackwell Sci. Publ., 1991.

285. Crochetiere, C. Obstetric emergencies / C. Crochetiere // Anesthesiol. Clin.North. Am. 2003. — V. 21, № l.-P. 111-125.

286. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: a systematic review / P. T. Choi, G. Yip, L. G. Quinonez et al. // Crit. Care Med. 1999. - V. 27, № 1. - P. 200-210.

287. Current drug treatment strategies for disseminated intravascular coagulation /Е. de Jonge, M. Levi, C. P. Stoutenbeek et al. // Drugs. 1998. - V. 55, №6. -P. 767-777.

288. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee.

289. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine / R. C. Bone, R. A. Balk, F. B. Cerra et al. // Chest 1992. - V. 101, № 6. - P. 1644-1655.

290. Demarin, V. Maternal cerebral circulation in normal and abnormal pregnancies / V. Demarin, T. Rundek, B. Hodek // Acta Obstet. Gynecol. Scand. — 1997. V. 76, №7. - P. 619-624.

291. Dice, R. D. Intraoperative disseminated intravascular coagulopathy / R. D. Dice // Crit. Care Nurs. Clin. North. Am. 2000. - V. 12, № 2. - P. 175-179.

292. Disseminated intravascular coagulation syndrome and protein С / J. Kvasnicka, Z. Ehler, J. Polivkova et al. // Sb. Lek. 2002. - V. 103, №2. - P. 257264.

293. Dobrin R.S. The development of a pediatric emergency transport system. / R.S. Dobrin, B. Block, Oilman J. // Pediatr. Clin. Noart. Am. 1980. - V. 27.-P. 235-247.

294. Does rural or urban residence make a difference to neonatal outcome in premature birth? A regional study in Australia / M. E. Abdel-Latif, B. Bajuk, J Oei et al. //Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2006. - V. 91. - F. 251-256.

295. Donso D., Reginald P. // Obstetr. And Gynaecol. 2002.- Vol. 109/ - P.963.

296. Drotrecogin alfa (activated) administration across clinically important subgroups of patients with severe sepsis /Е. W. Ely, P. F. Laterre, D. C. Angus et al. // Crit. Care Med. 2003. - V. 31, № 1. -P. 12-19.

297. Drotrecogin Alfa (Activated) for Adults with Severe Sepsis and a Low Risk of Death / E. Abraham, P.-F. Laterre, R. Garg et al. // N. Engl. J. Med. -2005.-V. 353, № 13.-P. 1332-1341.

298. Druzin, M. L. Cesarean delivery on maternal request: wise use of finite resources? A view from the trenches / M. L. Druzin, Y. Y. El-Sayed // Semin Perinatal. 2006. - V. 30, № 5. - P. 305-308.

299. Duke J. H. A university-staffed, private hospital-based air transport service. / J. H. Duke, W.P. Clarke // Arch. Surg. 1981. - V. 10. - P. 703.

300. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock / A. Kumar, D. Roberts, К. E. Wood et al. // Crit. Care Med. 2006. - V. 34, № 6. - P. 15891596.

301. Early goal-directed therapy in treatment of severe sepsis and sepsis shock / E. Rivers, B. Nguyen, S. Havstad et al. // N. Engl. J. Med. 2001. - V. 345, № 19.-P. 1368-1377.

302. Effect of intraoperative fluid administration and colloid osmotic pressure on the formation of intestinal edema during gastrointestinal surgery / T. Prien, N. Backhaus, F. Pelster et al. // J. Clin. Anesth. 1990. - V. 2, № 5. - P. 317-323.

303. Effect of norepinephrine on the outcome of septic shock / C. Martin, X. Viviand, M. Leone et al. // Crit. Care Med. 2000. - V. 28, № 8. - P. 2758-2765.

304. Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure /L. Gattinoni, G. Tognoni, A. Pesenti et al. // N. Engl. J. Med. 2001. -V. 345.-P. 568-573.

305. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock / D. Annane, V. Sebille, C. Charpentier et al. // JAMA. 2002. - V. 288, №7. - P. 862-871.

306. Effect on high-dose glucocorticoid therapy on mortality in patients with clinical signs of sepsis. The Veterans Administration Systemic Sepsis Cooperative Study Group // N. Engl. J. Med. 1987. - V. 317, № 11. - P. 659-665.

307. Effectiveness of recombinant activated factor VILA (NovoSeven) in case of severe obstetric complication with coagulopathy / T. Bielanow, M. Sidor, M. Maciejewski et al. // Ginekol. Pol. 2003. - V. 74, № 10. - S. 1055 - 1059.

308. Effects of norepinephrine, epinephrine, and norepinephrine-dobutamine on systemic and gastric mucosal oxygenation in septic shock / S. X. Zhou, H. B. Qiu, Y. Z. Huang et al. // Acta Pharmacol. Sin. 2002. - V. 23, № 7. - P. 654-658.

309. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: A prospective randomised trial / C. Ronco, R. Bel-lomo, P. Homel et al. // Lancet. 2000. - V. 356, № 9223. - P. 26-30 <

310. Effects of dopamine, norepinephrine, and epinephrine on the splanchnic circulation in septic shock: which is best? / D. De Backer, J. Creteur, E. Silva et al. // Crit. Care Med. 2003. - V. 31, № 6. - P. 1659-1667.

311. Effects of hydroxy ethyl starch administration on renal function in critically ill patients / Y. Sakr, D. Payen, K. Reinhart et al. // Br. J. Anaesth. 2007. -V. 98, №22.-P. 216-224.

312. Effects of hydroxyethylstarch and gelatin on renal function in severe sepsis: a multicentre randomised study / F. Schortgen, J. C. Lacherade, F. Bruneel et al. // Lancet. 2001. - V. 357, № 9260. - P. 911-916.

313. Efficacy and safety of recombinant human activated protein с for severe sepsis / G. R: Bernard, J.-L. Vincent, P.-F. Laterre et al. // N. Engl. J. Med. 2001. -V. 344.-P. 699-709.

314. Elevated C-reactive protein and pro-inflammatjry cytokines ins Andean wonen with pre-eclampsia / E. Teran, C. Escudero, W. Moya et al. // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2001. - V. 75, № 3. - P. 243-249.

315. Emergency postpartum hysterectomy in obstetric practice / H. Yamamo-to, S. Sagae, S. Nishikawa et al. // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2000. - V. 26, №5. -P. 341-345.

316. Enoxaparin in the prevention of deep venous thrombosis after major surgery: multicentric study. The Italian Study Group / G. M. Gazzaniga, G. Angelini, G. Pastorin et al. // Int. Surg. 1993. - V. 78, № 3. - P. 271-275.

317. Epidemiology of preeclampsia and eclampsia in the United States, 19791986 see comments. / A. F. Saftlas, D. R. Olson, A. L. Franks et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1990. - V. 163, № 2. - P. 460-465.

318. Experimental studies on a recombinant hirudin, CGP 39393 / Gray E, Watton J, Cesmeli S, et al. // Thromb. Haemost. 1991. - V. 65, № 4. - P. 355359.

319. Ezechi, О. C. Socioeconomic barriers to safe motherhood among booked patients in rural Nigerian communities / О. C. Ezechi, О. B. Fasubaa, F. O. Dare // J. Obstet. Gynaecol. 2000. - V. 20, №1.-P. 32-34.

320. Fenton, P. M. Caesarean section in Malawi: prospective study of early maternal and perinatal mortality / P. M. Fenton, C. J. M. Whitty, F. Reynolds // BMJ. 2003. - V. 327. - P. 587-593.

321. Ferrara, A. Emergency Transfer of the High-Risk Neonates / A. Ferrara, A. Harin. St. Louis: CV Mosby, 1980. - 186 p.

322. Franchini, M. Recent acquisitions in the pathophysiology, diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation / M. Franchini, G Lippi, F. Manzato // Thromb. J. 2006. - V. 4. - P. 4.

323. Franke R. Replenishment of circularing blood volume by the use of colloid solutions / R. Franke // Anesteziol. Reanimatol. 1999. - № 3. - S. 70-76.

324. Frequency of Abnormal Biphasic aPTT Clot Waveforms in Patients with Underlying Disorders Associated with Disseminated Intravascular Coagulation / T. Matsumoto, H. Wada, Y. Nishioka et al. // Clin. Appl. Thromb./Hemost. 2006. -V. 12, №2.-P. 185-194.

325. Gaffney, P. J. The pathobiochemistry of DIC / P. J. Gaffney // Haemato-logica. 1980. - V. 65, № 5. - P. 612-625.

326. Gilbert, W. M. Amniotic Fluid Embolism: Decreased Mortality in a Population-Based Study / W. M. Gilbert, B. Danielsen // Obstet. Gynecol. 1999. -V. 93.-P. 973-977.

327. Glucose Control and mortality in Critically 111 Patients / S. J. Finney, C. Zekveld, A. Elia et al. // JAMA. 2003. - V. 290, № 15. - P. 2041-2047.

328. Goldwasser, P. Association of serum albumin and mortality risk / P. Goldwasser, J. Feldman // J. Clin. Epidermiol. 1997. - V. 50, № 6. - P. 693-703.

329. Goodlin, R. S. Preeclampsia as the great impostor / R. S. Goodlin // Am. J. Obstet. Gynecol. 1991. - V. 164, № 6, Pt. 1. - P. 1577-1581.

330. Graeff, H. Coagulation disorder in obstetrics / H. Graeff, W. Kuhn // Major Probl. Obstet. Gynecol. 1980. - № 13. - P. 1-157.

331. Greer, I. A. Thorombosis in pregnancy: maternal and fetal issues / I. A. Greer // Lancet. 1999. - V. 354, № 9174. - P. 162-163.

332. Guidelines for the use of fresh frozen plasma, cryoprecipitate and cryo-supernatant / D. F. O'Shaughnessy, C. Atterbury, P. B. Maggs et al. // Br. J. Haematol. 2004. - V. 126, № 1. - P. 11-28.

333. Guidelines on the use and monitoring of heparin / T Baglin, TW Bar-rowcliffe, A Cohen et al. // Br. J. Haematol. 2006. - V. 133, № 1. - P. 19-34.

334. Hackel A.A. Medical transport system for the neonate. / A.A. Hackel. // Anesth. 1975. - Vol. 43: - P. 258.

335. Haemostatic, fibrinolytic and endothelial variables in normal pregnancies and pre-eclampsia / A. Halligan, J. Bonnar, B. Sheppard et al. // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1994. - V. 101, № 6. - P. 488-492.

336. Hairis B.N. Aeromedical thansportations for infants and children. / Hai-ris B.N., Orr R., Boles E. //J. Pediatr. Surg.-1975. V.10.-P.719-745.

337. Hardaway, R. M. Disseminated intravascular coagulation in sepsis / R. M. Hardaway, С. H. Williams, Y. Vasguez // Semin. Tromb. Hemost. 2001. - V. 27, №6.-P. 577-583.

338. Hasselgren, P. С. Septic encephalopathy. Etiology and management /Р. 0. Hasselgren, J. E. Fischer // Intensive Care Med. 1986. - V. 12, № 1. - P. 1316.

339. Hayakawa, M. A Prospective Comparative Study of Three Sets of Criteria for Disseminated Intravascular Coagulation: ISTH Criteria vs Japanese Criteria

340. M. Hayakawa, S. Gando, H. Hoshino // Clin. Appl. Thromb./Hemost. 2007. -V. 13, № i.p. 65-72.

341. Heermann, L. K. Prototype expert system to assist with the stabilization of neonates prior to transport / L. K. Heermann, С. B. Thompson // Proc. AMIA Annu. Fall. Symp. 1997. - V. 23, № 7. - P. 654-658.

342. Helping patients travel by air / O. W. Skjenna, J. F. Evans, M. S. Moore et al. // CMAJ. 1991. -V. 144, №3. - P. 287-293.

343. R. C. Cefalo // Clin. Obstet. Gynecol. 1984. - V. 27, № 1. - P. 139-147.

344. Hernandez, C. Eclampsia / C. Hernandez, F. G. Cunningham // Clin. Obstet. Gynecol. 1990.' - V. 33, №3. - P. 460-466.

345. Hirasawa, H. Blood purification therapy to prevent or treat MOF / H. Hi-rasawa, A. E. Baue // Baue, A. E. Multiple organ failure. Pathophysiology, prevention and therapy / A. E. Baue, E. Faist, D. E. Fry. N.Y.: Springer-Verlag, 2000. — P. 501-504.

346. Hoyle, J. D. Jr. Training of residents for their role as flight physicians: a survey of emergency medicine training programs / J. D. Hoyle Jr., S. A. Loos, J. S. Jones // Acad. Emerg. Med. 2003. - V. 10, №12. - P. 1404-1406.

347. Hughes, G. R. The antiphospholipid syndrome / G. R. Hughes // Lupus. -1996.-V. 5, №5. -P. 345-346.

348. Hydrocortisone infusion for severe community-acquired pneumonia. A preliminary randomized study / M. Confalonieri, R. Urbino, A. Potena et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005. - V. 171, № 3. - P. 242-248.

349. Hydroxyethyl starch (130 kD), but not crystalloid volume support, improves microcirculation during normotensive endotoxemia / J. N. Hoffmann, B. Vollmar, M. W. Laschke et al. // Anesthesiology. 2002. - V. 97, № 2. - P. 460470.

350. Hypoxia-induced increased permeability of endothelial monolayers occurs through lowering of cellular с AMP levels / S. Ogawa, S. Koga, K. Kuwabara et al. // Am. J. Physiol. Cell Physiol. 1992. - V. 262. - C. 546-554,

351. Immunoglobulin G and complement С levels in pregnancy induced hypertension / G. R. Ramdenee, M. Matah, B. D. Bhatia et al. // Indian Pediatric. -1995. V. 32, № 2. - P. 179-183.

352. Intensive Insulin Therapy in Critically 111 Patients / G. Van den Berghe, P. Wouters, F. Weekers et al. // N. Engl. J. Med. 2001. - V. 345, № 19. - P. 1359-1367.

353. Intensive Insulin Therapy in the Medical ICU / G. Van den Berghe, A. Wilmer, G. Hermans, et al. // N. Engl. J. Med. 2006. - V. 354, № 5. - P. 449461.

354. Intensive-care management of a patient with HELLP syndrome—case report / D. Kulpinski, R. Kolak, N. Jovanovic, et al. // Med. Pregl. 1999. - V. 52, №3-5.-P. 173-178.

355. Jain, L. Cardiopulmonary resuscitation of newborns. Its application to transport medicine / L. Jain, D. Vidyasagar // Pediatr. Clin. North. Am. 1993. -V. 40, №2.-P. 287-302.

356. Jimenez, M. F. Source control in the management of sepsis / M. F. Jimenez, J. C. Marshall // Intensive Care Med. 2001. - V. 27, Suppl. 1. - S. 49-62.

357. Jones, J. B. A 10-year experience in the use of air medical transport for medical scene calls / J. B. Jones, M. Leicht, D. J. Dula // Air. Med. J. 1998. - V. 17, №1.-P. 7-11.

358. Kampe, С. E. Clinical syndromes associated with lupus anticoagulants / С. E. Kampe // Semin. Thromb. Hemost. 1994.-V. 20, № 1. - P. 16-26.

359. Kamad, D. R. Critical illness and pregnancy: review of a global problem / D. R. Kamad, К. K. Guntupalli // Crit. Care Clin. 2004. - V. 20, 4. - P. 555576.

360. Kitchens C.S. Disseminated Intravascular Coagulation // C. S. Kitchens (ed). Consultative hemostasis and thrombosis. W.B.: Saunders Company, 2004. -P. 165-178.

361. Kollef, M. H. A rapid assay for the detection of circulating D-dimer is associated with clinical outcomes among critically ill patients / M. H. Kollef, P. R. Eisenberg, W. Shannon // Crit. Care Med. 1998. - V. 26, № 6. - P. 1054-1060.

362. Kor-anantakul, O. Overt disseminated intravascular coagulation in obstetric patients / O. Kor-anantakul, A. Lekhakula // J. Med. Assoc. Thai. 2007. - V. 90, №5.-P. 857-864.

363. Lewis G! Why Mothers Die: 1994 1996. Report of confidential enguiry into maternal death in the UK. - London. RCOG Press, 1998.

364. Lima, A. Noninvasive monitoring of peripheral- perfusion*/ A. Lima; J. Bakker II Intensive Care Med. 2005. - V. 31, № 10. - P. 1316-1326.

365. Major Obstetric Haemorrhage in Late Termination of Pregnancy in Eight Women / M: Sekhar, S. Narat, R. Le Dieu et al. II Blood (ASH Annual Meeting Abstracts). 2006. - V. 108. - P. 4044.

366. Malbrain,. M. L. Intra-abdominal hypertension in the critically ill: It is time to pay attention / M. L. Malbrain; D. Deeren, T. J. De.Potter // Curr.,Opin. Crit. Care.-2005:-V. 11, №2.-P. 156-171, • ; '

367. Mammen, E. F. Coagulation defects in liver disease / E. F. Manmien // Med. Clin. North. Am. 1994.-V. 78, № 3. - P: 545- 554.

368. Mammen, E. F. Preliminary data from a field trial of the PFA-100 system / E. F. Mammen, R. S. Alshameeri, P. С. COMP // Semin. Tromb. Hemost. -1995. V. 21, Suppl. 2. - P. 113 - 121.

369. Marik, P. E. Effect of stored-blood transfusion on oxygen delivery in patients with sepsis / P. E. Marik, W. J. Sibbald // JAMA. 1993. - V. 269. - P. 3024-3029.

370. Marini, J. J. Ventilatory management of acute respiratory distress syndrome: a consensus of two / J. J. Marini, L. Gattinoni // Crit. Care Med. 2004. -V. 32, № l.-P. 250-255.

371. Maternal and perinatal morbidity and mortality associated with hellp syndrome / D. Ben Letaifa, S. Ben Hamada, N. Salem et al. // Ann. Fr. Anesth. Reanim. — 2000. -V. 19, №10.-P. 712-718.

372. Matsuda, T. Clinical aspects of DIC—disseminated intravascular coagulation / T. Matsuda // Pol. J. Pharmacol. 1996. - V. 48, № 1. - P. 73-75.

373. McKay D. G. Disseminated intravascular coagulation. An intermediary mechanism of disease / D. G. McKay // New York, 1965. 211 p.

374. McLeod, L. How useful is uterine artery Doppler ultrasonography in predicting pre-eclampsia and intrauterine growth restriction? / L. McLeod // Can. Med. Assoc. J. 2008. - V. 178, № 6. - P. 727 - 729.

375. Mello G., Parretti E., Marozio L. Trombophilia is significantly associated with severe preeclampsia: results of a large scale, case - controlled study // Hypertension. - 2005/ - Vol. 46 (6). - P. 1270-1274.

376. Multicenter study of obstetric admissions to 14 intensive care units in southern:England / J. F. Hazelgrove, C. Price, V. J. Pappachan et al. // Crit. Care Med. 2001. - V. 29, j4»4. - P. 770-775. - . ■ ~

377. Nelson S.M., Greer I! A. Thrombophilia and the risk for venous thromboembolism during pregnancy, delivery, and puerperium // Obstet. Gynecol. Clin. N.Amer.-2006.-Vol. 33 (3).-P. 413-427.

378. Neonatal transport of very lpw* birth weight infants in Jerusalem, revisited / Г. Arad, M. Baras, B. Bar-Oz et al. // Isr. Med. Assoc. J. 2006. - V: 8, № 7.r-p;,477482i. ■'■

379. Okajima, K. Heterogeneity in the incidence and clinical-manifestations of disseminated intravascular coagulation: a study of 204 cases / K. Okajima, Y. Sakamoto, M. Uchiba// Am. J. Hematol. 2000. - V. 65, №3. - P. 215-222.

380. Ostlund, E. Soluble fibrin in plasma as a sign of activated coagulation in patients with pregnancy complications / E. Ostlund, K. Bremme, B. Wiman // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1998. - V. 77, №2. - P. 165-169.

381. Permissive hypercapnia in acute respiratory failure / A. Bidani, A. E. Tzouanakis, V. J. Cardenas, Jr. et al. // JAMA. 1994. - V. 272. - P. 957-962.

382. Persistent cerebrovascular changes in postpartum preeclamptic women: a Doppler evoluation / G. Gianinga, M. A. Berfort, A. Cruz et al. // Am. J. Obstet. Gynec. 1997. - V. 177, № 5. - P. 1213-1218.

383. Physiologic-dose steroid therapy in sepsis / O. Yildiz, M. Doganay, B. Aygen et al. // Crit. Care. 2002. - V. 6, № 3. - P. 251-259.

384. Plasma levels of soluble E-selectin in patients with disseminated intravascular coagulation / K. Okajima, M. Uchida, K. Murakami et al. // Am. J. Hematol. 1997. - V. 54, № 3. - P. 219-224.

385. Polymorphisms in the tumor necrosis factor and lymphotoxin-alpha gene region and preeclampsia / A. M. Lachmeijer, J. B. Crusius, G. Pal et al. // Obstet. Gynecol. 2001.-V. 98, №4-P. 612-619.

386. Poskitt, T. R. Thrombocytopenia of sepsis. The role of circulating IgG-containing immune complexes / T. R. Poskitt, P. K. Poskitt // Arch. Intern. Med. -1985.-V. 145, №5.-P. 891-894.

387. Postpartum maternal mortality and cesarean delivery / C. Deneux-Tharaux, E. Carmona, M.-H. Bouvier-Colle et al. // Obstet. Gynecol. 2006. - V. 108, № 3, Pt. l.-P. 541 -547.

388. Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients: 2004 update / S. M. Hollenberg, T. S. Ahrens, D. Annane et al. // Crit. Care Med. -2004.-V. 32, №9.-P. 1928-1948.

389. Prasertcharoensuk, W. Accuracy of the blood loss estimation in the third stage of labor / W. Prasertcharoensuk, U. Swadpanich, P. Lumbiganon // Int. J. Gynecol. Obstet. 2000. - V. 71, № 1. - P. 69-70.

390. Pre- and postpartum hemostatic characteristics in pregnancy-related hypertension and pre-eclampsia in comparison with normotensive pregnancies / M. Hofmann, F. Casper, W. Prellwitz et al. // Z. Geburtshilfe. Neonatol. 1996. - V. 200, №3.-P. 104-108.

391. Preeclampsia: haemostatic status and the short-term effects of methyldo-pa and isradipine therapy / К. H. Yin, S. C. Koh, P. Malcus et al. // J. Obstet. Gynaecol. Res. 1998. - V. 24, № 3. - P. 231-238.

392. Prolonged treatment of massive postpartum haemorrhage with recombinant factor Vila: case report and review of the literature / F. Boehlen, M. A. Morales, P. Fontana et al. // В JOG. 2004. - V. 111, № 3. - P. 284-287.

393. Protein С and S deficiency in severe infectious purpura of children: a collaborative study of 40 cases / F. Leclerc, J. Hazelzet, B. Jude et al. // Intensive Care Med. 1992. -V. 18, № 4. -P. 202-205.

394. Proteinuria and Thrombolytic agents // Lancet. 1990. - V. 335, №8681. - C. 106-107.

395. Pulmonari extraction of serotonin and propranolol in patients with adult respiratory distress syndrome / D. L. Morel, F. Dargent, M. Bashmann et al. // Am. Rev. Respir. Dis. 1985. - V. 132, № 2. - P. 479-484. л

396. Qureshi A., Feannel M., Ottenlips J., Strert B. Cerebral hemodynamics in preeclampsia and eclampsia // Arch. Neorol.-1996/-v.53.-№ 12.-p. 1226-12-31.

397. Raby, C. Coagulations intravasculaires disseminees et localisees / C. Ra-by.-Paris, 1970.-117 p.

398. Raby, C. Coagulations intravasculaires disseminees et locallisees / C. Raby. Paris: Masson, 1974. - 247 p.

399. Rath, W. Aggressive versus conservative management of HELLP syn-drome-a status assessment / W. Rath // Geburtshilfe Frauenheilkd. 1996. - V. 56, №6.-P. 265-271.

400. Recombinant factor Vila for life-theatening post-partum haemorrhage / A. J. Butwick, E. T. Riley, J. Ahonen et al. // Br. J. Anaesth. 2005. - V. 95. - P. 558.

401. Red blood cell transfusion does not increase oxygen consumption in critically ill septic patients / C. J. Fernandes Jr., N. Akamine, F. V. De Marco et al. // Crit. Care. -2001.-V. 5, № 1. P. 362-367.

402. Reduction of morbidity in interhospital transport by specialialized pediatric staff. / Edge W.E., Kanter R.K., Weigle C.G.M. et al. // Crit. Care Med. 1994.-Vol 10.- P.703-705.

403. Reliability of point-of-care testing for glucose measurement in criticallytill adults / S. Kanji, J. Buffie, B. Hutton et al. // Crit. Care Med. 2005. - V. 33, № 12.-P. 2778-2785.i

404. Risberg, B. Disseminated intravascular coagulation /В. Risberg, S. An-dreasson, E. Eriksson // Acta Anaesthesiol. Scand. Suppl. 1991. - V. 95. - S. 6071.

405. Risk factors for eclampsia in Libreville (Gabon): a case-control study / S. Mayi-Tsonga, L. Akouo, J. P. Ngou-Mve-Ngou et al. // Sante. 2006. - V. 16, №3. - P. 197-200.

406. Rodeck C. Pregnancy reducing maternal death and disability. British medical belletin. Oxford university press. 2003. - Vol. 67. — P.252.

407. Rodenberg H. Air Medical Physician Handbook. / H. Rodenberg, I.J. Blumen. Salt Lake City, 1994. - 124 p.

408. Rodgers, G. M. Hemostatic properties of normal and perturbed vascular cells / G. M. Rodgers // FASEB J. 1988. - V. 2, № 2. - P. 116-123.

409. Rodgers, R. P. A critical reappraisal of the bleeding time / R. P. Rodgers, J. Levin // Semin. Thoromb. Hemost. 1990. - V. 16, № 1. -P. 1-20.

410. Role of leukocytes in the activation of intravascular coagulation in patients with septicemia / K. Okajama, Y. P. Wang, H. Okabe et al. // Am. J. Hema-tol. 1991. -V. 36, № 4. - P. 265-271.

411. Rosenberg, R. D. Biochemistry of heparin antithrombin interactions, and the physiologix role of this natural anticoagulant mechanism / R. D. Rosenberg //Am. J. Med. 1989. - V. 87, № 3B. - S. 2-9.

412. Rosendaal F.R. Venous thrombosis: a multicausal disease // Lancet. -1999. Vol. 353. - P. 1167-1173.

413. Saba, H. J. Effects of heparin on platelet aggregation / H. J. Saba, S. R. Saba, G. A. Morelli // Am. J. Hematol. 1984. - V. 17, № 3. - P. 295-306.

414. Sachdev, K. S. Emergency medicine and air rescue in India: future perspectives / K. S. Sachdev // Eur. J. Med. Res. 2000. - V. 5, №1. - P. 23-25.

415. Said, J. Pre-eclampsia and thrombophilia / J. Said, G. Dekker // Best.N

416. Pract. Rest. Clin. Obstet. Gynaecol. 2003. - V. 17, № 3. - P. 441-458.

417. Sangala V. Safe abortion: a woman's right // Trop. Doct. 2005. — Vol. 35(3).-P.130- 133.

418. Schierhout, G. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic review of randomized trials / G. Schierhout, I. Roberts // BMJ. 1998. -V. 316. - P. 961-964.

419. Schjflen, R. Markers of intravascular coagulation and fibrinolysis in preeclampsia / R. Schjflen, C. Haugen, F. Wisloff // Acta Obstet. Cynecol. Scand. 1997. - V. 76, № 6. - S. 541-546.

420. Sepsis and serum cytokine concentrations / P. Damas, J. L. Canivet, D. de Croote et al. // Grit. Care Med. 1997. - V. 25, №3. - P. 405-412.

421. Septic shock and the obstetrician/gynecologist / D. Cavanagh, R. A. Knuppel, J. H. Shepherd et al. // South. Med. J. 1982. - V. 75, №7. - P. 809-813.

422. Septic shock, multiple organ failure, and disseminated intravascular coaigulation. Compared patterns of antithrombin III, protein C, and protein S deficiencies / F. Fourrier, C. Chopin, J. Goudemand et al. // Chest. 1992. - V. 101, № 3. -P.8 16-823.

423. Severe acute renal failure: a comparison of acute continuous hemodilafil-tration and conventional dialytic therapy / R. Bellomo, M. Farmer, G. Parkin et al. //Nephron. 1995. -V. 71, № 1. - P. 59-64.

424. Shapiro, J. M. Critical Care of the Obstetric Patient / J. M. Shapiro // J. Intensive Care Med. 2006. - V. 21, №5. - P. 278-288.

425. Smith, D. F. Selection criteria for pediatric critical care transport teams / D. F. Smith, A. Hackel // Crit. Care Med. 1983. - V. 11, № 1. - P. 10-12.

426. Soubra, S. H. Critical illness in pregnancy: an overview / S. H. Soubra, К. K. Guntupalli // Crit. Care Med. 2005. - V. 33, №10, Suppl. - S. 248-255.

427. Special report. Air transport of pediatric emergency cases / R. E. Black, T. Mayer, M. L. Walker et al. // N. Engl. J. Med. 1982. - V. 307. - P. 1465-1468.

428. St. John, R. C. Immunologic therapy for ARDS, septic shock, and multiple-organ failure / R. C. St. John, P M. Dorinsky // Chest. 1993. - V. 103, № 3. -P. 932-943.

429. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock / R. P. Dellinger, J. M. Carlet, H. Masur et al. // Crit. Care Med. -2004. -V. 32, №3.-P. 858-873.

430. Surviving Sepsis Campaing: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 / R. P. Dellinger, M. M. Levy, J. M. Carlet et al. // Intensiv. Care Med. 2008. - V. 34, №1. - P. 17-60.

431. The Air Medical Leadership Congress: setting the health care agenda for the air medical community / F. Thomas, L. Romig, K. Hutton et al. // Air. Med. J. 2003. - V. 22, №5. - P. 34-39.

432. The clinical course of patients with septic abortion admitted to an intensive care unit / J. D. Finkielman, F. D. De Feo, P. G. Heller et al. // Intensive Care Med. 2004. - V. 30, № 6. - P. 1097-1102.

433. The hypothalamic-pituitary-adrenal axis in critical illness: response to ■ dexamethasone and corticotrophin-releasing hormone / M. Reincke, B. Allolio, G. Wurth et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1993. - V. 77. - P. 151-156.

434. The management of severe pre-eclampsia/eclampsia / D. J. Tuffnell, A.i

435. H. Shennan, J. J. Waugh et al. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2006. - 11 p.

436. The very large airplane: safety, health, and comfort considerations. Air Transport Medicine Committee, Aerospace Medical Association // Aviat. Space Environ. Med. 1997. - V. 68, №10. - P. 943-946.

437. Thibeault, C. Emergency medical kit for commercial airlines. Air Transport Medicine Committee, Aerospace Medical Association / C. Thibeault // Aviat. Space Environ Med. 1998.-V. 69, №11.-P. 1112-1113.

438. Thibeault, C. Emergency medical kit for commercial airlines: an update / С Thibeault, A Evans // Aviat. Space Environ. Med. 2007. - V. 78, №12. - P. 1170-1171.

439. Tidal volume reduction in patients with'acute lung injury when plateau pressures are not high / D. N. Hager, J. A. Krishnan, D. L. Hayden et al. //Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005. -V. 172, № 10. - P. 1241-1245.

440. Tobin M. J. Culmination of an era in research on the acute respiratory distress syndrome / M. J. Tobin // N. Engl. J. Med. 2000. - V. 342, № 18. - P. 1360-1361.

441. Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation / F. B. Taylor Jr., С. H. Toh, W. K. Hoots et al. // Thoromb. Haemost. 2001. - V. 86, № 5. - P. 1327-1330.

442. Van Bommel, E. F. Should continuous renal replacement therapy be used for 'non-renal' indications in critically ill patients with shock / E. F. Van Bommel // Resuscitation. 1997. - V. 33, № 3. - P. 257-270.

443. Ventilation with lower tidal volumes as" compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network // N. Engl. J. Med. 2000. - V. 342, 318.-P. 1301-1308.

444. Ware, J. A. Platelet-endothelium interactions / J. A. Ware, D. D. Heistad // N. Engl. J. Med. 1993. - V. 328, № 9. - P. 628-635.

445. Weil, M. H. New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock: Thirteenth Annual Becton, Dickinson and Company Oscar Schwi-detsky Memorial Lecture / M. H. Weil, R. J. Henning // Anesth. Analg. 1979. -V. 58.-P. 124-132.

446. Weinstein, L. Preeclampsia/eclampsia with hemolysis, elevated liver enzymes, and thrombocytopenia Syndrom of hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet counts / L. Weinstein // Obstet. Gynecol. 1985. - V. 66, № 5. - P. 657-660.

447. Wilson, M. Intensive insulin therapy in critical care: A review of 12 protocols / M. Wilson, J. Weinreb, G. W. Soo Hoo //-Diabetes Care. 2007. - V. 30, № 4. - P. 1005-1011. <

448. Wiman В., Hamsten A. Correlations between fibrinolitic function and acute myocardial infarction.// Arteriosclerosis.-1990.-№10.-P. 1-7.

449. Wiman, В. Correlations between fibrinolytic function and acute myocardial infarction / B. Wiman, A. Hamsten // Am. J. Cardiol. 1990. - V. 66, № 16. -G. 54-56.

450. Winandy, G. Thrombohemorrhagic phenomena / G. Winandy, Selye, H // Pathol. Biol. (Paris). 1966. - V. 14, Issue 5. - P. 307-311

451. Zimmermann, T. S. von Villebrand's disease / T. S. Zimmerman, Z. M. Ruggeri // Clin. Haematol. 1983. - V. 12, № 1. - P. 175-200.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Интенсивная терапия критических состояний в акушерстве и гинекологии: вопросы методологии и организации

Автореферат диссертации по медицине на тему Интенсивная терапия критических состояний в акушерстве и гинекологии: вопросы методологии и организации

Оглавление диссертации Грицан, Галина Викторовна :: 2009 :: Новосибирск

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Грицан, Галина Викторовна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Интенсивная терапия критических состояний в акушерстве и гинекологии: вопросы методологии и организации"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Грицан, Галина Викторовна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций