Автореферат и диссертация по медицине (14.00.34) на тему:Интенсивная пелоидотерапия больных неспецифическими заболеваниями легких

На правах рукописи

, > и ОД О 2 ИЮН 1997

Антипова Инна Ивановна

Интенсивная пелоидотерапия больных неспецифнческими заболеваниями легких

14.00.34 - курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 1997

Работа выполнена в отделении восстановительной терапии Томского научно-исследовательского института курортологии и физиотерапии МЗ и МП РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Т.Н.Зарипова Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор Э.И. Белобородова, доктор медицинских наук профессор Ю.А. Кулаков.

Ведущая организация: Всероссийский научный центр медицинской реабилитации и физической терапии МЗ и МП РФ.

Защита диссертации состоится "_"_1997г. в_часов на

заседании диссертационного совега К 084.77.01 при Томском НИИ курортологии и физиотерапии МЗ и МП РФ по адресу: 634009, Томск, ул. Розы Люксембург, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Томского НИИ курортологии и физиотерапии МЗ и МП РФ.

Автореферат разослан "_"_1997т.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Решетова Г. Г.

Актуальность проблемы

Проблема болезней органов дыхания, в частности хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ) приобрела во всем мире важное значение, что объясняется их распространенностью, ростом удельного веса в ряду других болезней, частой причиной инвалидности.

Болезни органов дыхания в структуре общей заболеваемости населения России составляют 47%. Среди них наибольший удельный вес (не ме-нее-70-80%) имеет хронический бронхит (ХБ)

(Н.В.Путов,1991;Н.А.Шкляревич и соавт.,1995). Распространенность ХБ среди населения составляет от 9,5-35,8%,а бронхиальной астмы 2-8% в зависимости от климато-погодных условий региона проживания, экономической обстановки местности, условий труда, особенности производства и т.д. (М.Т. Луценко, 1996; Э.К. Минкаилов, [996; А.А.Булганов и соавт., 1996; Н.И.Короткое и соавт.,1996; Д.Г. Солдатов с соавт.,1996 и др.)

Пульмонологический скрининг жителей г.Томска выявил у 8,9% обследованных наличие хронического бронхита, а у 13,9%-преморбидные состояния (А.Е.Мишуков и Б.А.Троценко, 1994) Полученные В.Т.Волковым и А.И.Карзиловым (1996) результаты эпидемиологического исследования распространенности тяжелых форм бронхиальной астмы в г.Томске свидетельствует о повышении их с 4 до 38% за пери од с 1960 по 1992г.

Доля инвалидности по ХНЗЛ среди таковых по всем другим болезням (без инвалидов ВОВ) возросла за последние годы на 39%. При этом больные бронхиальной астмой(БА) и хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ) на 95%) формируют общую инвалидность при ХНЗЛ (Н.В.Карташова, 1992; А.Н.Кокосов,1995; Ю.М.Гольденберг, 1995; М.Я.АтЬошвеп, 1995; Я.Ы.Ропё, 1983; АЛ^оо1соск, 1991).

Смертность вследствие ХНЗЛ растет быстрее, чем от других ведущих причин за исключением СПИДа ( Кевин П.Фениели, Майкл Стулберг, 1994).

Таким образом болезни органов дыхания являются важной медико-социальной проблемой, требующей к себе большого внимания в диагностическом .лечебном, профилактическом и реабилитационном планах. Реабилитация этих больных является актуальной общегосударственной проблемой. Наибольшие возможности в этом плане имеет санаторно-курортное лечение, о чем свидетельствуют многолетние научные и практические наблюдения (А.Н.Кокосов, 1987; Л.М.Клячкин с соавт., 1992; E.Wannenwetsch, 1986; P.Paoletti, 1995; P.R.Edwards, 1993). Физические факторы достаточно широко используются на всех стадиях восстановительного лечения пульмонологических больных, а их эффективность признается практически всеми исследователями. Среди обширного спектра физических факторов и лечебных методик важное место занимает пелоидотерапия. В Томском НИИ курортологии и физиотерапии изучение лечебного действия пелоидов проводится у пульмонологических больных с конца 60-ых годов. На огромном клиническом материале и в эксперименте доказана высокая эффективность использования пелоидотерапии при воспалительных заболеваниях легких и бронхов(И.Г.Иволгина,1980; Т.Н.Зарипова,1984,1991). Однако разработанные методики пелоидотерапии были рассчитаны на 24-х дневной срок санаторно-курортного лечения. В последние годы резко возросла стоимость санаторно-курортного лечения, и оно практически стало недоступным для широкого круга населения. Возникла тенденция покупать путевки на часть общепринятого срока. Как показывают наблюдения , за этот период больные нередко успевают получить по 4-6 процедур и уезжают домой либо без улучшения, либо, еще хуже, в момент бальнеореакций. В ряде случаев при наличии краткосрочных путевок больным вообще не назначается лечение, и они фактически просто отдыхают. Все это разрушает создаваемые десятилетиями традиции российских курортов и требует разработки новых подходов к организации лечения в здравницах санаторно-курортного типа.

На сегодняшний день нет единого мнения о возможности качественного лечения больных в санаторно-курортных учреждениях за более короткий срок, не предложены лечебные комплексы .позволяющие достигать достаточной эффективности, не уступающей таковой при общепринятых сроках лечения.

В связи с вышесказанным, в данной работе в качестве основного объекта исследования взяты аппликации торфа, назначаемые ежедневно, т.е. с измененной расстановкой грязевых процедур, за счет этого может быть достигнуто сокращение срока лечения . Научный анализ использования таких "интенсивных" схем пелоидотерапии у больных пульмонологического профиля ранее не проводился.

Цель работы

Разработка подхода к проведению интенсивных курсов торфолечения у больных ХНЗЛ, позволяющего сократить сроки санаторно-курортного лечения без снижения эффективности.

Задачи исследования

1. Изучить в сравнительном аспекте клиническое состояние и переносимость лечения больными ХНЗЛ при назначении "интенсивных" и традиционных схем торфолечения.

2.Изучить влияние "интенсивных" и традиционных схем торфолечения на состояние вегетативной, сердечно-сосудистой и иммунной систем больных ХНЗЛ.

З.Обосновать возможность оптимизации результатов интенсивного торфолечения путем включения в терапевтический комплекс фитопрепаратов. ^Проанализировать непосредственные результаты лечения, отработать показания и противопоказания к назначению "интенсивных" курсов пелоидотерапии и критерии контроля в процессе лечения.

Научная новизна Впервые проведена комплексная оценка изменений в организме больных ХНЗЛ при назначении им "интенсивного" курса пелоидотерапии. Выявлено ,что интенсификация лечебной нагрузки весьма суще-

ственпо отражается на функционировании ведущих регуляторных систем организма. В частности, со стороны вегетативной нервной системы - повышение тонуса симпатического отдела, выраженная вегетативная лабильность. Со стороны сердечно-сосудистой - рост адренергической реактивности миокарда, и тенденция к рассогласованности деятельности сердечнососудистой и дыхательной систем. Со стороны иммунной системы -истощение резервных возможностей фагоцитов (их поглотительной активности и биоцидных свойств) и весьма незначительная позитивная динамика со стороны других изученных показателей, явно уступающая таковой при назначении аппликаций торфа через день. При этом вместо адаптационных реакций активацией высокого уровня реактивносги у 1/5 больных формируются реакции активации низкого уровня реактивности (реакции переактивации). Высказано предположение, что большая нагрузочность в функционирование регуляторных механизмов обусловлена существенным увеличением теплопритока за один день лечения при назначении аппликаций торфа ежедневно.

В работе впервые показано, что предварительное назначение адапто-гена и предложенного нами фитосбора позволяет значительно улучшить переносимость ежедневного приема грязевых процедур. Такой подход позволил нивелировать вышеуказанные моменты. В результате чего в 4 раза снизилась частота бальнеореакций средней тяжести, адаптационные реакции активации(спокойной и повышенной) формировались на высоком уровне реактивности, повысились непосредственные результаты лечения, которые не уступали таковым при 24-х дневном курсе грязелечения. Практическая значимость.

Разработана новая методика лечения больных с ХНЗЛ в санаторно-курортных условиях с укорочением сроков нахождения в здравницах. Для практических врачей санаториев и курортов разработаны простые, но информативные критерии контроля переносимости лечения. Отработаны показания и противопоказания к назначению интенсивных схем пелоидотера-

пии, которые могут быть использованы врачами поликлинической сети при решении вопроса о продолжительности планируемого санаторно-курортного лечения. Положения выносимые на защиту

1. Интенсивная схема пелоидотерапии не является для больных ХНЗЛ стрессорной нагрузкой. Однако она достаточно велика и вызывает напряжение деятельности регуляторных механизмов в течение всего лечебного курса, приводит к частому формированию бальнеореакций средней тяжести, обуславливает более низкие непосредственные результаты лечения.

2. Использование предварительного назначения адаптогена и фитосбора с общеукрепляющим, противовоспалительным и отхаркивающим действием изменяет характер течения процессов адаптации, функционирование ряда изученных регуляторных систем, благодаря чему становится возможным повысить эффективность и улучшить переносимость интенсивной пелоидотерапии.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на научной сессии ТНИИКиФ (1994),на конференции "Актуальные вопросы реабилитации, лечения и профилактики в санаторно-курортных условиях" (Барнаул, 1995), на заседании областного общества физиотерапевтов и курортологов (Томск,

1995), на 6 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Новосибирск, 1996). По теме диссертации опубликовано 8 работ. Подана заявка на изобретение "Способ повышения результативности пелоидотерапии" приоритетная справка № 95^03262 аг2РШ995. Изданы методические рекомендации" Укороченные интенсивные курсы лечения больных с наиболее распространенными заболеваниями физическими факторами (Томск,

1996).

Реализация работы

Разработанные лечебные методики с использованием грязелечения и фитосбора используются в клиниках Томского НИИ курортологии и фи-

зиотерапии, на курорте "Озеро Шира", в санаториях "Горячий ключ" и "Анжерский" объединения Кузбасскурорт. Объем работы

Диссертация изложена на 139 страницах. Состоит из введения, четырех разделов, посвященных обзору литературы, материалам и методам, собственным исследованиям, а также из обсуждения результатов, выводов, рекомендаций для практики и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 60 таблицами и 14 рисунками. В списке литературы содержится 207 отечественных и 54 иностранных источников.

1. Материал л методы исследования.

Под наблюдением находилось 135 больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Подавляющее число из них 47,4% страдали хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ), 29,6% - необструкгивным (ХНБ), а 22,96% - бронхиальной астмой (БА). Ремиссия процесса (CAO) была у 13,3%) больных, умеренная активность воспаления (CAI) у 65,9% и у 20,7% выраженная (CAII). Нарушения функций внешнего дыхания отсутствовали у 33,3% больных (ВНО), были умеренными (BHI) у 48,9% и значительными (BHII) - у 17% больных.

При наблюдении за больными использовались специально разработанные карты учета индивидуальной переносимости лечения. Клиническое состояние больных оценивалось по основным симптомам ХБ и БА (кашель, количество и характер выделяемой мокроты, затрудненное дыхание, одышка, симптомы интоксикации) и физикальным данным (характер дыхания, наличие хрипов). Об активности воспалительного процесса судили по результатам клинического анализа крови и некоторым биохимическим показателям: белковому спектру (метод электрофоретического разделения на ацетат целлюлозной пленке), содержанию серомукоидов (турбодиметрический метод по Хуэрго), сиаловых кислот (метод с реактивом Эрлиха). Интегральную оценку выраженности активности (СА) воспа-

лителыюго процесса давали по классификации ВНИИ Пульмонологии (1984), выделяя умеренную, выраженную и резкую степени.

Иммунологический профиль изучался по данным отдельных показателей крови. О состоянии клеточного звена иммунитета судили по процентному содержанию Т- и В-лимфоцитов, определяемым методом розеткооб-разования (Т- лимфоциты - Е - РОК - по Iondal et al, 1972; Такт.-лимфоциты ЕА - РОК- по R.H. Kerman et al, 1973). Кроме того, определяли содержание в крови субпопуляций Т-лимфоцитов: Тхелперов и Т-супрессоров, а их соотношение обозначали как индекс супрессии.

О гуморальном звене - по содержанию в крови иммуноглобулинов (Ig) классов A,M,G, определяемых методом простой радиальной иммунодиф-фузии ( по I.Mancini, 1965 ). Фагоцитарная система изучалась с помощью гест-системы НПО "Реакомплскс" (г. Чита). При этом определялись : фагоцитарная активность - ФА, фагоцитарный индекс - ФИ. Функциональные резервы фагоцитов определяли путем стимуляции продигиозаном. При этом оценивали значения показателей ФА и ФИ до и после стимуляции . Первое из них принималось за 100% и определялся процент прироста либо снижения показателя ("+", "-" или "0" реакция на стимуляцию). О бактерицидном потенциале нейтрофила судили по данным НСТ-теста, определяемому по микроскопическому варианту методики В.Н. Park et al (1968) в модификации Д.Н.Маянского и соавт. (1985) Определяли значения спонтанного НСТ-теста (сНСТ), стимулированного (стНСТ) и высчитывали индекс стимуляции.

Функциональное состояние аппарата внешнего дыхания (ФВД) оценивалось по данным спирографии (аппарат Мета-Тест-1) и пневмотахомелгрии (пневмотахометр Вотчала). Определялись показатели: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная емкость легких за секунду (ОФВ-1), максимальная вентиляция легких (МВЛ), проба Тиффно, а также мгновенные объемные скорости выдоха на уровне 25, 50 и 75% ФЖЕЛ и средняя объемная скорость на уровне 25 до 75% ФЖЕЛ (СОС 25-75). Методом пневмота-

хометрии определялась скорость воздушного потока на выдохе в условиях кашлевого толчка (ПТХ выдоха). Все показатели сравнивались с должными величинами (по Р.Ф.Клемент с соавт., 1986 г.) в процентах. Интегральная оценка проводилась по классификации Н.Н.Канаева (1980 г.), выделяющий три степени функциональных нарушений внешнего дыхания - умеренную, значительную ;и резкую.

Ежедневно регистрировалась частота сердечных сокращений (ЧСС). артериальное давление. (АД). Рассчитывался индекс реактивности сердца (ИРС), характеризующий косвенно потребность организма в кислороде. ИРС = АРдиаст. х ЧСС усл.ед. 1.

100

Увеличение последнего (за счет повышения А1Э или ЧСС) расценивалось как неблагоприятный признак, а его снижение - как благоприятный. Повышение ИРС более чем на 10 усл.ед. считали отражением стимуляции ад-ренергической реактивности миокарда. Состояние вегетативного гомсоста-за в сердечно-сосудистой системе ориентировочно оценивали, используя интегральный показатель - вегетативный индекс Кердо ИК = ( 1-Ё)хЮ0 ,где О - величина диастолического давления.

Р

Р - частота . Межсистемные отношения математически рассчитывали с помощью коэффициента Хильдебранта (ЧСС/Чдых). Для суждения о нагрузочности разрабатываемой методики лечения использовали определение адаптационных реакций крови по Л.Х. Гаркави с соавторами - (1979, 1995). При этом выделяли реакции тренировки, спокойной и повышенной активации, стресса, а также уровень реактивности организма. Определение проводили до начала лечения, после первой, пятой процедуры и в конце курса лечения. Кроме того, для оценки напряжения неспецифических адаптационных процессов проводили однократное исследование в виде определения в крови абсолютного количества эозинофилов и общей концентрации лейкоцитов до и через 2 часа после приема аппли-

каций торфа (С.Е.Иощенко, 1991). Все вышеперечисленные данные, получаемые при ежедневных исследованиях величины анализируемых показателей, вносили в индивидуальные карты переносимости лечения и по динамике параметров наглядно прослеживали изменения в клиническом статусе больного во время всего периода наблюдения. В частности, это позволяло своевременно выявлять возникающую в период лечения бальнеореакцию и оценить ее тяжесть.

Определение состояния местной вегетативной реактивности (МВР) бронхолегочного аппарата проводилось по методике Ю.А.Кулакова с со-авт. (1994 г.) с помощью медиаторов симпатической и парасимпатической вегетативной нервной системы (ВНС) - адреналина и ацетилхолина. Проведенное изучение позволяло определить выраженность вегетативной реактивности бронхолегочного аппарата. Выявленную после лечения динамику показателей учитывали в качестве объективных критериев оценки результатов лечения.

В качестве инструментальных методов исследования сердца и параметров центральной гемодинамики (ЦГД) использовались электрокардиография в 12 общепринятых отведениях , тетраполярная грудная реог рафия по методике \V.Cr. КиЫсек и соавт. в модификации Ю.Т. Пушкаря с соавт. (1977). Запись реограмм выполняли в положении больного сидя, и через 5 -6 минут после принятия горизонтального положения. Параметры центральной гемодинамики рассчитывались по общепринятым формулам. Ад-ренергическая реактивность миокарда оценивалась по динамике систолического индекса (СИ), при проведении неполной ор гоклиностатической пробы по методике А.А.Федотченко ( 1991 ).

Толерантность к физической нагрузке определяли проводя велоэрго-метрическую пробу (ВЭМ) по ступенчато - возрастающей методике. Помимо этого, учитывая характер заболевания больного, при проведении ВЭМ проводили аускультацию лег ких, а так же определение ПТХ вдоха, МОС25,

МОС50, МОС75, СОС25-75. Исследование проводили до и после курса лечения.

Оценка эффективности лечения проводилась по методике Т.Н. Зарипо-вой (1991), исходя из балльной характеристики всех учтенных признаков с определением коэффициента эффективности.

В качестве ведущих и изучаемых факторов лечебног о воздействия применялись аппликации торфа и фитосбор. Аппликации назначались на заднюю поверхность грудной клетки при температуре 40° - 42°С , экспозиции 20-30 минут, курс лечения состоял из 10-12 аппликаций, назначаемых ежедневно. Больные контрольной группы получали грязелечение через день, при тех же параметрах отпуска процедур,

В лечебный комплекс входили также ручной массаж грудной клетки, лечебная физкультура с элементами респираторной гимнастики, ингаляции минеральных вод, физиологического раствора, а также лечение сопутствующей патологии. Использование аппликаций торфа осуществлялось по трем схемам:

1 - процедуры назначались по традиционной схеме - через день-контроль.

2 - процедура назначалась при вышеуказанных параметрах, но ежедневно -условно названная нами как интенсивная схема назначения торфолечения. Для решения задачи оптимизации результатов интенсивной пелоидотерапии была предложена схема 3: за 4 - 6 дней до начала грязелечения, больным назначали экстракт левзеи сафлоровидной внутрь по 15-20 капель 2 раза в день до еды (завтрак, обед) и фитосбор, принимаемый по 1/3 стакана

3 раза в день до еды. Фитосбор состоял из: плодов рябины обыкновенной -1ч., плодов шиповника - 1ч., листа мяты перечной - 1ч., корня солодки голой - 2ч., листа подорожника большого - 2ч. Аппликации торфа назначались с 4-6 дня, ежедневно на фоне продолжающегося предшествующего лечения (прием адаптогена, фитосбора; ЛФК, аэрозольтерапия).

С учетом вышесказанного все обследованные больные были разделены на 3 группы, получавшие:

I (33 больных) - схему лечения № 1-контроль П (60 больных) - схему лечения № 2 III (42 больных) - схему лечения № 3, Параметры процедур и продолжительность лечебного курса были одинаковыми во всех группах. Все группы были между собой сопоставимы по основным параметрам: форма заболевания, возраст больных, активность воспалительного процесса, выраженность функциональных нарушений.

Весь клинический материал подвергнут статистической обработке с определением достоверности различия по Стьюденту и тетрахорического коэффициента корреляции с помощью таблиц сопряженности признаков.

Результаты исследований и их обсуждение.

Клиническое обследование больных выявило, что при поступлении из предъявляемых жалоб наиболее часто в 84.6% случаев был кашель, причем у 80.6% больных он сопровождался выделением мокроты слизистого или слизисто-гнойного характера, суточное количество ее составляло в среднем 15.76+2.19 мл. Одышка экспираторного или сметанного характера встречалась у 75.3% обследованных, а 60.2% больных предъявляли жалобы на затрудненное дыхание. Аускультация легких позволила говорить в 82.8'%» случаев о жестком дыхании, в 10.8% - о везикулярном, в 6.45% - об ослабленном, влажные хрипы определялись у 23.7%., а сухие у 11.8% больных. Не менее часто в этот период были выявлены вегетативные расстройства в клиническом статусе больных (у 91,7%). При этом они наблюдались со стороны многих функциональных системах, включая кожные вегетативные расстройства. Наиболее часто больные предъявляли жалобы на слабость, потливость (75,8%), ощущение сердцебиений (30,3%). Болевые ощущения в области сердца были отмечены у 27,3% больных, в большинстве случаев они носили ноющий или колющий характер. Эти явления возникали в покое, при напряжении, кашле, эмоциональной перегрузке. После курса пелоидотерапии отмечалось снижение частоты встречаемости клинических

вегетативных нарушений у больных обеих групп, но более выраженной позитивная динамика была в контрольной группе. Клинические наблюдения за больными 1 и 2 группы выявило достаточно хорошую переносимость назначенной пелоидотерапии. Однако у 7 (11,6%) пациентов 2 группы на фоне ежедневного приема аппликаций торфа во второй половине лечебного курса отмечался рост выраженности вегетативной симптоматики (слабость, сердцебиение, колющие боли в области сердца). У 63,3°/) больных этой же группы наблюдались клинические проявления бальнеореакции (БР), в том числе в 22% случаях - средней тяжести (табл. I)

Таблица 1

Распределение больных по выраженности "бальнеореакций"

Группы I II

Выраженность абс. % абс. %

Отсутствует 19 57.6 22 36.7 х

Легкая 12 36.4 25 41.7

Средней тяжести 2 6.0 13 21.7 х

где: х - достоверность различия между группами

Больные, у которых имелись клинические проявления БР средней тяжести, имели тенденцию к низкой эффективности лечения (г = 0,35). При назначении традиционной схемы грязелечения (I гр.) клинические проявления бальнеореакции встречались в 1.6 раза реже (в 42% случаях). При этом бальнеореакции средней тяжести наблюдались лишь у двух больных (6,0%), т.е. в 3,6 реже, чем у больных II группы. Длительность бальнеореакции в I группе составила 2,6 ± 0,3 дня, а во II - 3,4 + 0,2 (р<0,05),

В результате проведенного курса пелоидотерапии наблюдалась отчетливая положительная динамика со стороны основных клинических симптомов, несколько более выраженная у больных I группы: кашель купи-

ровался у 48.9% -1 группы и у 38.4% больных - II группы, одышка - у 60,6% и 50%, затрудненное дыхание - у 51,5% и 46,6%, выделение мокроты у 41,8 и 46,7% соответственно. При этом в группе больных, получавших аппликации торфа ежедневно, положительный эффект лечения начинал проявляться на 2-3 дня позже, чем при назначении аппликаций через день.

Анализ состояния вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у обследованной группы больных ХБ и БА, выявил до начала лечения в 31% - симпатотонический, у 66,7% - парасимпатотонический и у 2,1% нормотонический типы вегетативной кардиорегуляции. В проведенных нами исследованиях выявлено, что торфолечение вызывало повышение тонуса симпатического отдела ВНС, при этом имелась четкая зависимость выраженности этого явления от схемы назначения грязелечения: оно было особенно значимым при отпуске грязевых процедур ежедневно ( И группа больных). В процессе пелоидотерапии, независимо от схемы ее назначения и исходного типа регуляции, преимущественно наблюдали два вида изменений показателей вегетативной регуляции: преобладание пара-симпатотонических влияний - ваготония (у 50,5% больных), либо симпато-тонических влияний (у 46,2%). Анализ зависимости эффективности и переносимости лечения от преобладающего типа вегетативной регуляции выявил, что у ваготоников была выше эффективность лечения, значительно лучшая переносимость интенсификации лечебной нагрузки. В I группе в процессе лечения преобладали ваготоники (60.6%), во II группе - симпато-ники (51.7%). Кроме того, выявлено, что при ежедневном приеме аппликаций торфа у большей части больных (85%) возникала выраженная лабильность в состоянии вегетативной регуляции, характеризующаяся наличием 2-4 переходов от одного типа к другому, от парасимпатотонического в симпатотонический. Такая лабильность была особенно неблагоприятной (в плане результативности и переносимости лечения) для лиц с исходной ва-готонией, эффективность лечения у этих больных составила 66,6%, в то

время как у ваготоников, не имеющих значительных колебаний значений индекса Кердо, эффективность лечения составила 83,3%. У больных с высокой лабильностью вегетативной нервной регуляции чаще (г=0.44) в процессе лечения наблюдалось повышение такого показателя как индекс работы сердца (ИРС). Под влиянием назначенной пелоидотерапии у больных обеих групп наблюдались изменения значений ИРС, выражающееся в росте показателя, но наиболее значительными они были у больных второй группы (рис. 1).

У больных 1-ой группы - активизация симпатической регуляции наступала несколько позже, чем у больных Н-ой группы, - на 3-5-ый день лечения, но после 7-ой процедуры резкие колебания показателя уже отсутствовали, что расценивалось как развитие устойчивой адаптации к действующему физическому фактору и свидетельствовало о том, что нагрузка является адекватной. При ежедневном назначении аппликаций торфа отмечался рост значений ИРС и во второй половине лечебного курса, что свидетельствовало о том, что адаптации к "лечебной нагрузке" в этой группе больных не происходило. Рост симпаго-адреналовой активации кардиовас-кулярной системы приводил к рассогласованности деятельности сердечнососудистой и дыхательной систем. Степень этого рассогласования оценивалась в нашей работе с помощью индекса Хильдебранта (ИХ). Его значения до лечения были повышенными у 26 (28,6%) больных, а после курса лечения - у 34(37,4%>). При этом после приема интенсивного курса пелоидотерапии число больных с повышенным значением ИХ увеличилось на 10,4% (с 24% до 34,5%), после пелоидотерапии по традиционной схеме - на 9% (с 33% до 42%). В тоже время было отмечено, что при преимущественной в течение лечебного курса ваготонии чаще наблюдались нормальные значения ИХ, в то время, как при симпагикотонии - повышенные (рис.2). У лиц с нормальными значениями ИХ реже наблюдались бальнеореакции средней тяжести, а эффективность лечения была выше. Помимо вышеуказанного состояние вегетативной регуляции изучалось по данным индекса

ИРС у е.

120 г

110

100

90

80

70

95.6

П

Л_,_

-1_|_и

ДО

лечения

10

Процедуры

14

Где :

Рисунок 1. Динамика значений ИРС под влиянием пелоидотерапии - ИРС при интенсивной пелоидотерапии

ИРС при пелоидотерапии по традиционной схеме

- достоверность различии

Оо

5,4 -

5.2 -5,0

4.3 4,6

4.4 4,2 4,0 3.8 3,6

д/л

Процедуры

ю

Рисунок 2. Динамика значений индекса Хильдебранта в процессе лечения у больных II группы при различных типах вегетативной регуляции

1 - динамика ИХ при преимущественной симпатикотонии

2 - динамика ИХ при преимущественной ваготонии

адренергической реактивности миокарда (АРМ). Выявлено, что пелоидотерапия, особенно проводимая по интенсивной схеме, вызывала рост адренергической реактивности миокарда (с 24,6% до 44.1%) Анализ изменений происходящих при различных типах гемодинамики показал, что в I группе больных наиболее существенный рост адренергической реактивности отмечался у больных с гиперкинетическим типом кровообращения (28,9+8.8 до 72,0+ 14.3), во II группе - практически при всех типах. В последней ведущим типом кровообращения становился после лечения гиперкинетический (у 41% больных), а число больных с эукинетическим типом сокращалось почти вдвое (с 58,9 до 30,8%, р< 0.05).

Отсутствие повышения экономизации работы сердца к концу курса пелоидотерапии стало, по всей видимости, причиной незначительного в этой группе повышения физической работоспособности по данным велоэр-гометрической пробы (81,3+3,6 Вт - до лечения, 88,35+4,0 - после лечения). При этом обращал на себя внимание тот факт, что в конце лечения в 4 раза чаще нагрузочная проба останавливалась в связи с появлением на ЭКГ негативной динамики. Кроме того, после лечения значительно чаще выявлялся затянутый восстановительный период. Все это свидетельствовало об ухудшении функционального состояния сердечно-сосудистой системы при интенсификации лечебной нагрузки. При традиционной схеме отпуска торфяных процедур (I группа - контроль) изменения со стороны ВНС были однонаправленными относительно описанных выше, но значительно менее выраженными. В частности, не было существенного увеличения симпати-котонии, резких колебаний значений вегетативного тонуса и связи последнего с переносимостью и эффективностью лечения. Все это свидетельствовало о большей адекватности лечения назначенного по традиционной схеме адаптационным возможностям. Изучение изменений состояния местной вегетативной реактивности в процессе лечения было менее показательным, чем изменение реактивности сердечно-сосудистой системы. Однако, на фо-

не приема аппликаций торфа через день ( 1 I р.) число больных с нормальной чувствительностью холинорецепторов увеличивалось в 2,6 раза (с 14% до 36%), после приема аппликаций торфа по интенсивной схеме (II гр.) чувствительность холинорецепторов не изменилась, в тоже время после проведенного курса аппликаций торфа выраженные адренэргические реакции учащались, особенно после курса ежедневного торфолечения ( с 18,2% до 25%).

Таким образом, при интенсивной схеме отпуска грязевых процедур происходит, по всей вероятности, значительное возбуждение высших вегетативных центров, и как следствие, адренергической и гипофизарно-адреналовой систем (Ф.З. Меерсон, 1981) Изучение содержания абсолютного числа эозинофилов в крови выявило, что в ответ на действие грязевой процедуры во второй половине лечебного курса возможно развитие трех типов реакций. Проведенное сопоставление их с непосредственными результатами лечения показало, что если число эозинофилов после процедуры возрастало на 40-60% от исходного уровня, то следует ожидать с вероятностью 75% значительного улучшения или улучшения, если число эозинофилов после пооцедуры увеличивалось на 15-35% - незначительного улучшения, если снижалось, то ухудшения или без перемен, т.о. установлена прямая взаимосвязь (г=0,40) между частотой роста числа эозинофилов после процедур второй половины лечебного курса и частотой позитивных результатов лечения.

Наше мнение о стрессорном действии на больных с ХНЗЛ ежедневно назначенных аппликаций торфа, подтверждал также анализ изменений характера адаптационных реакций в процессе лечения. Выявлено, что во II группе больных в 21,6% случаев больные завершали лечение с реакцией повышенной активации низкого уровня реактивности, которые по мнению Л.Х. Гаркави (1990, 1995) следует расценивать как реакции переактивации. У больных I группы реакция повышенной активации выявлялась в этот период у 9,2% обследованных. При этом они формировались в 100% случаев

на высоком уровне реактивности. Кроме того, у 10% больных 11-ой группы в процессе лечения снижался уровень реактивности, чего не наблюдалось в 1-ой группе. Выявленное различие в действии грязелечения, назначенного по двум схемам имело место и со стороны дргой регулирующей системы -иммунной. Согласно нашим данным, у больных обеих групп после лечения имелась позитивная динамика со стороны ряда изученных иммунологических показателей : повышалось процентное содержание в крови Т-лимфоцитов (р<0,01) и снижалось исходно повышенное содержание B-лимфоцитов (р<0,01) и IgA (р<0,05). Однако во 11-ой группе больных было отмечено наличие выраженной тенденции к истощению резервных возможностей фагоцитов: их поглотительной способности и биоцидных свойств, что являлось показателем напряженности адаптационных механизмов. У больных I группы подобных сдвигов не наблюдалось, либо они были существенно реже и менее выражены (рис.3).

Кроме того, у больных П-ой группы после лечения имел рост Т-супрессоров, в результате чего на 20% чаще (р<0,05) выявлялись сниженные значения индекса супрессии. В 1 группе больных значения этого показателя после лечения возрастало (с 0,98+0,1 до 2,0+0,5, р<0,02). Выявленная закономерность у больных П-ой группы была аналогична описанной A.A. Савченко (1996), во время наблюдения в процессе адаптации пришлого населения к условиям климата Крайнего Севера и расценил как проявление напряжения адаптационных процессов.

%*

70 60 50 40 30 20 10 0

73.9

р < 0.05 р < 0.01 48.6

35.1

II 1

16.3

0 Группы

И I "0"

Тип реакций

Рисунок 3. Типы реакций индуцированного НСТ-теста после лечения в основной (11) и контрольной (1) группах.

+ - положительный - |||| "—" - отрицательный ■

"О" - нулевой -

Непосредственные результаты лечения во П-ой группе были ниже до (76,7%), против таковых у больных I группы (93,9%) (табл. 2) и это касалось всех анализируемых форм заболевания :ХНБ, ХОБ, БА.

Таблица 2

Сравнительная характеристика непосредственных

результатов лечения

Эффективность Группы

I (п=33) II (п=60) III (п=42)

Общая по группам

в% 93.8 76.7 97,6 %

в баллах 1.93+0.12 1.68+0.1л 1,98+0,1л

с учетом формы заболевания (в %)

ХНБ 100 77.Зл Ю0Л

ХОБ 90.5 77.3 100л

БА 100 75.0Л 90л

с учетом формы заболевания (в баллах)

ХНБ 2.35+0.22 1.54+0.16 2,0+0,14л

ХОБ 1.82+0.12 1.65+0.2 2,1+0,1л

БА 1.97+0.2 1.53+0.16 1,72+0,1 *

с учетом нарушений вентиляции (в баллах)

ВНО 2.09+0.14 1.58+0.17л 1,94+0,1

ВН I 1.89+0.14 1.63+0.14 2,1+0,2л

BHII 1.72+0.3 1,51+0.24 1,9+ 0,2

с учетом выраженности активности воспаления (в баллах)

CAO 2.45+0.36 1.09+0.26* 1,94+ 0,1

CAI 1.93+0.13 1.6±0.13 2,1+0,2л

СА II 1.7!+0.12Л 1.89+0.23 а 1,9+0,2

где: *- достоверность различия внутри одной группы

Л - достоверность различия показателей в сравниваемых группах

Таким образом, данные клиники, изучения вегетативной регуляции и функционального состояния сердечно-сосудистой, а также иммунной системы, адаптационных реакций дополняя друг друга свидетельствовали о "нежелательности" проведения больным ХНЗЛ грязелечения ежедневно. Выявленную "нагрузочность" этой схемы отпуска процедур в определенной мере можно связать с изменением тепловой нагрузки на больного за 1 день лечения, которая, по нашим данным, почти вдвое больше при такой расстановке процедур (402,8 кДж/м2 по сравнению с 238 кДж/м2) - при назначении грязелечения через день. Для обеспечения температурного гомеостаза система терморегуляции, согласно данным Г. А. Бобкова (1994), С.А. Коробова (1990), использует другие системы организма, в частности при грязелечении в первую очередь сердечно-сосудистую и дыхательную.

Была предпринята попытка поиска путей сглаживания всех тех негативных моментов, которые имели место при ежедневной пелоидотерапии.

Эта проблема была решена нами путем предварительного (за 4-5 дней) назначения больным адаптогенов и фитосбора с общеукрепляющим, противовоспалительным и отхаркивающим действием; и последующего приема их на фоне грязелечения. Теоретической предпосылкой к такому подходу явились данные ряда исследователей (И,И. Брехмана, 1987; И.В. Дардымо-ва, 1972; К.В. Яременко, 1990 и др.) о влиянии адаптогенов и использованных нами других фитосредств на течение стрессорных процессов, повышение состояния адаптивности, регуляцию энергетических процессов и ферментативных систем, изменение общей устойчивости организма и т.д.

Как показали наши наблюдения, больные получавшие курс интенсивной пелоидотерапии на фоне фитопрепаратов (111 г руппа) хорошо переносили лечение, клинические проявления бальнеореакций средней тяжести отмечались у них в 4 раза реже, чем у больных II группы. Позитивная динамика со стороны субъективных и объективных проявлений ХБ и БА была так же более выраженной в III группе, по сравнению со II группой. Так, количество больных, в аускультативной картине легких которых после ле-

чения сохранялись влажные хрипы, составило по II группе 23.3%, в III -7.14%, сухие хрипы выслушивались в этот период у 3.3% II группы и не зарегистрированы у больных III группы. В процессе лечения у 54.7% больных III группы наблюдалась преимущественная ваготония в регуляции сердечной деятельности, т.е. в 1.2 раза чаще, чем у больных II группы.

Лабильность вегетативного тонуса в этой группе также имела место, но была менее выраженной, легче переносилась больными и не отражалась на непосредственных результатах лечения. Значения индекса работы сердца в процессе лечения у больных III группы снижались, т.е. потребность в кислороде не возрастала, как у больных II группы, а снижалась (см. рис.4).

Наблюдался рост количества больных с нормальными значениями ИХ, что позволяло говорить о более согласованной деятельности кардиоваску-лярной и дыхательной системе (с 66.7% до 77.8%). Изучая состояние адрен-эргической реактивности миокарда было выявлено, что для больных III группы было характерно после лечения некоторое уменьшение количества больных как с гипер-, так и с гипо- реакциями при незначительном (на 6.9%) росте количества больных с нормальным типом реакции, кроме того, после лечения в III группе оставался высоким процент больных с эукинети-ческим типом кровообращения (42.4%), возрастала (с 93.2+3.75 до 106,7+4.5 Вт, р<0.05) толерантность к физической нагрузке. При этом увеличивалось число больных (на 21.7%), завершающих пробу на уровне суб максимальной ЧСС, и уменьшалось - с затянутым восстановительным периодом (с 51.9% до 45.5%). Все это свидетельствовало о снижении напряженности эрготроп-ных механизмов и о росте экономизации условий функционирования. В III группе больных после лечения наблюдалась выраженная позитивная динамика со стороны показателей клеточного, гуморального иммунитета и неспецифических факторов защиты (фагоцитоз, активность лизоцима). При этом в отличии от больных И-ой группы, наблюдался рост значений индекса супрессии за счет увеличения субпопуляции Т-хелперов.

ИРС, у. е.

120 г

110

CTS

100

00

80

92 ß--9i___92

84

it

j_I_i

/

Процедуры

д/л

10

Рисунок 4. Динамика значений ИРС в процессе лечения у больных It и III групп I- II группа; 2 - III группа х - достоверность различия

Истощение резервов фагоцитоза (поглотительной и бноцидной функции) наблюдалось значительно реже (см. рис.5). В частности, после лечения несколько чаще (на 14.9%) у этих больных были позитивные реакции на стимуляцию продигиозаном, существенно чаще (в 2.3 раза) - нулевые и существенно реже (в 3.9 раза) - негативные. Полученные данные позволили говорить о том, что "введение" в лечебный комплекс подобранных нами фитосредств "улучшило переносимость" нагрузки лечением со стороны такой регуляторной системы как иммунная, в результате чего был достигнут более существенный позитивный ответ на проводимое грязелечение.

70 60 50 40 30 20 10 0

р < 0.01 48.6

50.0

35 1

р < 0.05

37.5

16.3

Группы

II III

II III "0"

Тип реакций

Рисунок 5. Типы реакций индуцированного НСТ-теста после

лечения во II и Ш группах больных. | -"+" положительная реакция; - " 0" нулевая реакция;

" -" отрицательная реакция;

Анализ адаптационных реакций показал, что у 16.8% больных III группы к концу лечения сформировалась реакция повышенной активации, при этом во всех случаях они протекали на фоне высокой реактивности. Если придерживаться мнения Л.Х.Гаркави с соавторами о том, что реакции активации (спокойной и повышенной) несут высокий противовоспалитель-

ный потенциал, то можно говорить о таковом после лечения более чем у 60% больных III группы. При этом в III группе они протекали на фоне высокого уровня реактивности в 92% наблюдений, а у больных И группы -только в 58.5% (р<0.01). Все это также свидетельствовало о более благоприятной перестройке, происходящей в процессе лечения в III группе больных. Следует отметить, что на фоне фитотерапии значительно возрастала непосредственная эффективность лечения (табл.2) - до 97.6%, а первые проявления улучшения начинали регистрироваться уже после приема первых трех грязевых процедур, т.е. в более ранние сроки.

Таким образом, выполнение данной работы позволило впервые показать, что интенсификация лечебной нагрузки в виде уплотнения расстановки грязевых процедур далеко не безразлична для организма больных с ХНЗЛ и характеризуется напряжением деятельности ведущих регуляторных систем и переактивацией адаптационных механизмов. Доказано, что повысить результативность такой терапии можно назначив за 4-5 дней до начала грязелечения адаптогены и фитосборы. Такой подход позволяет сократить срок санаторно-курортного лечения на 6-8 дней без снижения его эффективности и срыва адаптационных механизмов.

Выводы

1. Интенсификация лечебной нагрузки за счет ежедневного отпуска грязевых процедур с целью сокращения сроков санаторно-курортного лечения вызывает у 63,3% больных с ХНЗЛ формирование клинических проявлений бальнеореакций, в том числе у 21,7% средней тяжести, и снижает непосредственные результаты проводимой терапии до 76,7%.

2. Ежедневный отпуск грязевых процедур вызывает у больных ХНЗЛ напряжение в функционировании ведущих регуляторных систем: повышение тонуса и реактивности эрготропного при снижении трофотропного отделов и повышение лабильности вегетативной нервной системы на протяжении всего периода лечения, рост адренергической реактивности миокарда,

появление тенденции к рассогласованности деятельности сердечнососудистой и дыхательной систем, истощение резервных возможностей фагоцитов, их поглотительной способности и биоцидности.

3. Ежедневный прием аппликаций торфа нагрузочен для адаптационных возможностей пульмонологических больных. При этом у 21,6% обследованных формируется реакция переактивации, у 10% - происходит снижение реактивности, чего не было отмечено при назначении этих процедур через день.

4. Оптимизировать результаты ежедневной пелоидотерапии можно за счет предварительного (за 4-5 дней до начала грязелечения) назначения пульмонологическим больным адаптогенов и фитосбора, включающего : плоды рябины обыкновенной 1 ч., плоды шиповника - 1ч,, листа мяты перечной -1ч., корня солодки голой - 2, листа подорожника большого - 2ч.

Такой подход снижает реактивность симпатического отдела вегетативной нервной системы, обеспечивает более экономный режим работы кардио-респираториой системы, улучшает состояние системного иммунитета, снижает в 4 раза частоту бальнеореакций средней тяжести, повышает непосредственные результаты лечения до 97,6% (на 20,9?/»).

Рекомендации для практики.

1. Для ежедневного(интенсивного) курса пелоидотерапии показаны больные:

- с хроническим необструктивным бронхитом

- с хроническим обструктивным бронхитом

- с бронхиальной астмой легкой степени тяжести

Это должны быть лица как правило не старше 60 лет, не имеющих осложнений со стороны основного заболевания в виде эмфиземы легких, легочного сердца, выраженной активации воспалительного процесса. Желательно, чтобы это были ваготоники. Значение индекса Хильдебранта (чсс/чд) не должно превышать уровня 4,9.

Не показаны для такого лечения больные, имеющую сопутствующую сердечно-сосудистую патологию, либо другие заболевания в период суб- или декомпенсации.

2. Курс лечения должен начинаться с назначения : экстракта левзеи по 15-20 к. 2 раза в день (завтрак и обед)

- фитосбора(плоды рябины обыкновенной-1ч.,плоды шиповника-! ч., лист подорожника - 2ч., лист мяты перечной-1ч., корень солодки голой -2ч.) принимаемого по 1/3 стакана три раза в день до еды.

- ингаляций

- дыхательной гимнастики

С 4-5 дня к этому лечению присоединяются аппликации торфа на заднюю поверхность грудной клетки, назначаемые ежедневно. Температура торфа 40-42 С, экспозиция первых и последних двух процедур 20 минут,остальные-30 минут.

3. В процессе лечения помимо наблюдения за клиническим состоянием больных рекомендуется рассчитывать индекс работы сердца и индекс Хильдсбранта. Рост первого на 10 у.е. и более, а второго свыше 4,9 свидетельствует о нагрузочности лечения.

4. Для прогнозирования результатов лечения во второй половине лечебного курса (5-7процедуры) можно определять содержание в периферической крови, взятой до и после грязевой процедуры, абсолютного количества эозинофилов.

Снижение эозииофилов после процедуры свидетельствует в этот период о возможном неблагоприятном исходе лечения. Рост эозинофилов на 1030% относительно исходного уровня позволяет прогнозировать незначительное улучшение. Рост на 35% и более - позволяет прогнозировать "улучшение" и "значительное улучшение".

Список работ опубликованных но теме диссертации.

1. К проблеме сокращения курса курортного лечения больных хроническим бронхитом /14 Национальный конгресс по болезням органов ды-хания.-Москва,-1994.- N 863 со-

авт.Т.Н.Зарипова,Г.В.Ларионова,И.Н.Смирнова)

2. Состояние центральной гемодинамики и адренергической реактивности миокарда у больных хроническим бронхитом при интенсивной пелоидотерапии // Актуальные вопросы физиотерапии и курортологии в Сибири,- Томск, 1994.-C.75-77 (соавт. Т.Н.Зарипова).

3. Новый подход к назначению пелоидотерапии больным хроническим бронхитом в современных условиях курорта //Тезисы докл.2 Международного симпозиума "Традиционные и нетрадиционные методы реабилитации больных",- Анапа, 1994.-С.70-71 ( соапт. Т.Н. Зарипова,

Г.В. Ларионова)

4. К вопросу о целесообразности использования укороченных курсов санаторного лечения у больных хроническим бронхитом // Актуальные вопросы внутренней патологии.-Омск. 1995,- Bbin.N 2 -с.46-50 (соавт. Т.Н.Зарипова, Г.ВЛарионова, И.Н.Смирнова)

5. Состояние адаптивных механизмов и физической работоспособности у больных хроническим бронхитом при интенсивной пелоидотерапии // Актуальные вопросы реабилитации, лечения и профилактики в санаторно-курортных условиях.-Барнаул, 1995.-с.44-45.

6. Возможности курортных факторов в лечении и профилактики у больных хроническим бронхитом // Впервые в медицине,-I995.-N 2-3.-с.63-64 (соавт. Т.Н.Зарипова,И.Н.Смирнова,Г.В.Ларионова)

7. Курортная реабилитация больных хроническим бронхитом// International J. on Immunoreabilitation._1996.-N 2.-N 42 (соавт. Т.Н.Зарипова, В.А.Черно, М.А.Сереброва, И.Н.Смирнова)

8. Реакция больных с патологией органов пищеварения дыхания и суставов на укороченный курс грязелечения II ВКФ и ЛФК.-1996.-1Ч6.-с.15-17 (соавт. Т.Н.Зарипова, Е.Ф.Левицкий, Г.Г.Решетова),

9. Укороченные интенсивные курсы лечения больных с наиболее распространенными заболеваниями физическими факторами: Метод, рекомендации.- Томск, 1996. -

15с.(соавг.Т.Н.Зарипова,Г.В.Ларионова,М.А.Сереброва, И.Н.Смирнова)