Автореферат и диссертация по медицине (14.00.34) на тему:Применение физических факторов (грязевые аппликации, электромагнитные поля сверхвысокой частоты 460 МГц) в реабилитации больных, оперированных по поводу неспецифических заболеваний легких



ч*"

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И КУРОРТОЛОГИИ

на правах рукописи

НИКОДА НИНА ВАДИМОВНА

ПРИМЕНЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ (грязевые аппликации,

электромагнитные поля сверхвысокой частоты 460 МГц ) В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ.

14.00.34 - Курортология и физиотерапия 14.00.43 - Пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1998

Работа выполнена в Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ

Научные руководители:

Кандидат медицинских наук

Доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Давыдова О.Б.

Доктор медицинских наук, профессор Клячкин Л.М.

Ведущее учреждение- Томский научно-исследовательский институт курортолог! и физиотерапии МЗ РФ

Защита диссертации состоится_1998г. в_часов

на заседании специализированного совета Д 074.01.01. по защите диссертаций на соиск ние ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.00.34. Курортология физиотерапия при Российском научном центре восстановительной медицины и курорт логии МЗ РФ ( 121099, Москва, Новый Арбат, 32).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦВМ и К Москва, Новый Арбат, 32.

Автореферат разослан "_"_1998г.

Малявин А.Г. Гудовский Л.М.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Турова Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Патология органов дыхания занимает одно из ведущих мест среди заболеваний внутренних органов. Широкое распространение и рост заболеваемости за последние десятилетия обусловливает повышенное внимание к ним врачей многих специальностей (J1.M. Клячкин, 1990, 1997; J.E. Hodgkin, 1990; А.Н.Кокосов, 1991; А.Г. Чучалин, 1992; Н.В. Путов, 1992; Г.Б.Федосеев, 1992; и др.). В то же время, несмотря на значительные успехи консервативного лечения, в том числе немедикаментозной реабилитации, в ряде случаев не удается избежать хирургического лечения.

Совершенствование техники операций, развитие анестезиологии и реаниматологии способствуют снижению послеоперационных осложнений (М.И. Перельман, 1995). Несмотря на успехи хирургического лечения неспецифических заболеваний легких (H3JI) остаточные воспалительные изменения в них нарушение трахеобронхиальной проходимости в послеоперационном периоде в ряде случаев могут служить причиной дальнейшего прогрессирования бронхо-легочного заболевания и привести к инвалидизации больных. Течение послеоперационного периода определяется активностью компенсаторных процессов в системе органов дыхания и кровообращения, которые наиболее активно разворачиваются в первый месяц после операции (Г.А.Ефимов, 1973;

A.С.Бартусевичене,1989).

Операция на органах грудной клетки устраняет основной патологический очаг, но вместе с тем, приходится решать и ряд других проблем. На первый план в раннем послеоперационном периоде выступают остаточные воспалительные процессы, функциональные нарушения в системе дыхания и кровообращения, болевой синдром (В.В. Никода, 1990; Л.И.Винницкий, 1996;

B.Х. Тимербаев, 1996), иммунологические сдвиги (Л.К. Бронская, 1992). Течение этих процессов определяет динамику естественных компенсаторных реакций. Поэтому возникает необходимость в адекватных реабилитационных мероприятиях. Следует учитывать, что любая операция вызывает психо-

эмоциональное перенапряжение и увеличение невротизации личности. У больных усиливаются тревожность, фиксированность на процессах, происходящих в организме, заторможенность, снижение психомоторного тонуса (Н. Р1сЫта1ег, 1.Сга\'еп, 1990). Это диктует необходимость психологической реабилитации, важным компонентом которой становится сам факт продолжения лечения.

Перечисленные положения позволяют сделать вывод о том, что вопрос ранней реабилитации больных, оперированных по поводу НЗЛ, является в настоящее время достаточно актуальным.

Известно, что при бронхо-легочной патологии физические факторы с тепловым механизмом действия, такие как пелоиды (М.А. Рычкова, 1988; Е.А.Поважная, 1990; Т.Н. Зарипова, 1991; О.Б. Давыдова, 1994) и электромагнитные поля сверхвысокой частоты 460 МГц (ЭМП СВЧ 460 МГц) (Н.С. Айрапетова, 1983; А.И. Крупенников, 1989; А.Г. Малявин, 1996) активно влияют на процессы воспаления, региональную гемодинамику, трахео-бронхиальную проходимость и болевой синдром. Кроме того, эти факторы способствуют восстановлению иммунологической реактивности организма и не оказывают отрицательного воздействия на сердечно-сосудистую систем} (Т.А. Князева, 1983; О.Б.Давыдова, Н.В.Львова,1994). У данных физических факторов преобладает тепловой компонент действия, однако существуе! принципиальное различие по механизму теплопередачи. При аппликациях пелоидов преобладают конвекционные процессы, а при электромагнитном облучении происходит эндогенное образование тепла. Выбор этих факторов во многом определился их успешным применением при лечении больных с ХНЗЛ.

В этой связи, является целесообразным оценка эффективности использования пелоидотерапии и ЭМП СВЧ (460 МГц) в комплексе мероприятий пс реабилитации больных, оперированных по поводу неспецифических заболеваний легких.1

Цель исследования. Установить влияние тепловых физиотерапевтических процедур (грязевые аппликации, электромагнитные поля сверхвысокой частоты. 460 МГц) на течение послеоперационного периода у больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу неспецифических заболеваний легких.

Задачи исследования.

1. Изучить клиническое состояние больных, функцию внешнего дыхания, показатели активности воспаления и иммунный статус в ранние сроки после операции.

2. Оценить и сравнить влияние аппликационной пелоидотерапии и ЭМП СВЧ (460 МГц) на течение воспалительного процесса и показатели иммунитета.

3. Изучить влияние аппликационной пелоидотерапии и ЭМП СВЧ (460 МГц) на течение восстановительных процессов в раннем послеоперационном периоде, оценить выявленные изменения функции внешнего дыхания под воздействием вышеуказанных физических факторов в сравнении с контрольной группой.

4. По результатам исследования разработать дифференцированный подход к выбору терапии пелоидами и ЭМП СВЧ (460 МГц) у данной категории больных, определить показания и выявить противопоказания к их проведению.

Научная новизна. В настоящей работе впервые дано научное обоснование возможности и целесообразности применения пелоидотерапии и ЭМП СВЧ (460 МГц) больным, оперированным по поводу неспецифических заболеваний легких в ранние сроки после операции (2-4 недели). Впервые выявлены особенности влияния физических лечебных факторов с различным механизмом теплового воздействия на функции организма, нарушенные в результате перенесенной операции. Установлено, что данные факторы ускоряют и улучшают течение естественных компенсаторных и адаптационных процессов, определяющих степень восстановления трудоспособности больных. Показано, что включение в комплекс лечебных процедур грязевых аппликаций или ЭМП СВЧ (460 МГц) способствуют более быстрому восстановлению функции дыхательной мускулатуры и нервно-мышечного аппарата.

Практическая значимость. Разработаны подходы к применению аппликаций пелоидов и воздействия ЭМП СВЧ (460 МГц) на грудную клетку I ранние сроки после операции. Эти лечебные мероприятия позволяют боле« полноценно восстановить нарушенные функции организма, уменьшить вероятность рецидивов заболеваний и частоту их обострений, снизить сроки нетрудоспособности больных. Высокая клиническая эффективность лечебны? методов дает основание рекомендовать их использование в различных лечеб ных и санаторно-лрофилактических учреждениях в комплексе реабилитаци онных мероприятий у больных, оперированных по поводу неспецифически? заболеваний легких в ранние (2-4 недели) сроки после операций.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на 5 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1995), 6 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Новосибирск, 1996), итоговой сессии РНЦР и Ф (Москва, 1996), межотделенческой научной конференции РНЦР и Ф ( Москва, 1997).

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Обьем и структура работы. Диссертация изложена на страницах машинописи, состоит из введения, 4 глав ( обзор литературы; материалы и методы исследования, методики лечения; результаты собственных исследований обсуждение полученных результатов) выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 44$работ отечественных и 61 - зарубежных авторов, иллюстрирована 12 таблицами и 4 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Методы исследования. Для решения поставленных задач в комплек

методов исследования помимо клинического анализа крови, общего анализ;

мочи, рентгенографии органов грудной клетки по показаниям, электрокар

диографии (ЭКГ), были включены специальные методы исследования.

Активность воспалительного процесса оценивали на основании пато

гномоничных изменений показателей морфологической картины крови, на

личия С-реактивного белка (СРВ), повышения уровня гексоз и церулоплазми

на в сыворотке крови. Также определяли уровень биогенных аминов в цельной крови: серотонина по методу Snyder et al. и гисгамина по методу Шора и соавт.

Количество Т- и В-лимфоцитов в периферической крови выявляли методом розеткообразования по M.Jondal et al. (1972). Субпопуляционный анализ, проводившийся по методу L.Moretta et al. (1975), позволял выявить две функционально различные субпопуляции Т-лимфоцитов: Тц (хелперы/индукторы) и Ту (супрессоры/киллеры). Для определения функциональной активности Т-лимфоцитов применяли реакцию бласттрансформации (РБТЛ) под влиянием фитогемагглютинина (ФГА) (Г.Фримель, 1987). Концентрацию иммуноглобулинов (классов G, А, М) определяли методом радиальной иммунодиффузии по G. Mancini et al., (1965). Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) оценивали по методу М. Digeon et al. (1977).

Функцию внешнего дыхания (ФВД) определяли методом спирографии с регистрацией кривой "поток-обьем" на спироанализаторе японской фирмы Fukuda по общепринятой методике (Магазанник Н.А., 1973; Кузнецова В.К., 1980). При анализе спирограммы оценивали следующие показатели: жизненную емкость легких (ЖЕЛ), емкость вдоха (Емк. вд.), резервный обьем выдоха (РО выд.), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), обьем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), индекс Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ), а также скоростные показатели воздушного потока: пиковый (Упик) и в разные фазы форсированного выдоха, характеризующие проходимость крупных, средних и мелких дыхательных путей (V25, Vso, V75). Все данные, полученные при расчете спирограмм, приводили к стандартным условиям и сравнивали с должными величинами, рассчитанными традиционными ' способами (Н.Н.Канаев, 1980).

Для оценки интенсивности боли мы использовали метод описательных определений (вербальная шкала) боли: 0 - нет боли; 1 - слабая; 2 - умеренная; 3 - сильная/очень сильная (Е.С. Huskisson, 1974). Пациенты отмечали, как правило, "слабую" или "умеренную" боль. Слабая боль отсутствовала у па-

циентов в покое, при активизации носила тупой характер и не ограничивал объем движений. "Умеренная" боль ограничивала объем движений, знач! тельно усиливалась при движениях, покашливании и глубоком вдохе.

Оценку результатов проводимого лечения осуществляли комплексн на основании изучения динамики основных клинических, функциональны: биохимических и иммунологических показателей. (В.Г. Буторова, 1986; В.] Бокша, 1989; Н.Р. Hoffarft, 1990) до и после курса лечения.

Психологическое обследование проводилось сотрудниками отде! психологической и социально-трудовой реабилитации РНЦР и Ф с использ« ванием тестов СМОЛ (В.П. Зайцев, 1981), " 16 личностных факторов" (R.1 Cattell et al., 1970), межличностных отношений (Е.А. Джагинов и соавт., 198: и методики " Качество жизни " (А.Г. Гладков и соавт., 1982).

Результаты исследований обрабатывали с помощью компьютернс программы GraphPAD InStat (1990) методом вариационной статистики с и пользованием критерия Стьюдента и непараметрического критерия Вилко: сона.

Клиническая характеристика больных.

Клинические наблюдения проведены у 74 пациентов, перенесших опер тивные вмешательства на грудной клетке по поводу неспецифических забол ваний легких. Основное количество пациентов было оперировано в НЦ РАМН (зав. торакальным отделением д.м.н. Л.М. Гудовский) и в ГКБ №61 зав. торакальным отделением к.м.н. О.О. Ясногородский).

Все пациенты были переведены из хирургического стационара в средне на 21 сутки (от 12 до 38) после операции.

Среди обследуемых больных мужчин было 43 (58%), женщин-31 (42°/ Возраст больных в среднем составил 41±1,5 лет ( от 15 до 64 лет). 06paujaj на себя внимание, что практически все пациенты (95%) были в трудоспосо ном возрасте от 18 до 60 лет.

Длительность анамнеза заболевания до операции составила: до 6 меся-дев у 13 (17,6%) пациентов, 6-12 месяцев у 8 (10,8%), от 1 года до 5 лет у 19 [25,7%), более 5 лет у 34 (46%) больных.

Рис. 1. Распределение больных в зависимости от предоперационного диагноза.

Показанием для оперативного лечения (рис. 1) в основном послужили нагноительные заболевания легких. Бронхоэктазы диагностированы у 34 ¡46%) и абсцессы - у 23 (31%) больных. У 11 (15%) пациентов оперативные произведены по поводу поликистоза и буллезной болезни, осложнившейся :понтанным пневмотораксом. Шесть (8%) больных оперированы по поводу тунцового стеноза бронхов и врожденной гипоплазии легкого.

Характер сопутствующей патологии был следующим: у 32 (43,2%) боль-1ых в анамнезе был хронический бронхит, у 7-заболевания ■ желудочно-шшечного тракта, у 5- гипертоническая болезнь II стадии, у 2 - компенсиро-занный сахарный диабет II типа, у 1- бронхиальная астма I ст. средней степе-т тяжести. Большинству больных выполнена лобэктомия (68%) или ее сочетали с резекцией язычковых сегментов (рис.2).

бронхоэктазы -46%

другие - 8%

поликистоз -15%

абсцессы -31%

Плев^эктомия Другие виды операции 7%

7%

Билобэктомия

I 8%

Сегментарная

резекция 10%

Лобэктомия 68%

Рис. 2. Распределение больных по объему оперативного вмешательства.

Примечание: к другим видам операций отнесены цистэктомия, удаление лигатуры кул! бронха и скрепок из культи бронха.

В зависимости от назначаемого лечения больные были распределены 1

три группы, сопоставимые по возрастно-половому составу и клинико-функциональному состоянию. Больные 1 группы (29 пациентов) получали л чебное воздействие ЭМП СВЧ (460 МГц) от аппарата "Волна-2" на область проекции корней легких. Больные 2 группы (24)- аппликации иловой сульфидной грязи, температурой 38-40°С на грудную клетку. Больные 3 (контрольной) группы (21) получали только базисную терапию.

При назначении основной лечебной методики учитывали общие щ тивопоказания к физиотерапевтическим факторам и пелоидотерапии. Над чие танталовых скрепок, используемых для сшивания сосудов и бронхов являлось противопоказанием для применения данных физических факторов Методики лечения. Всем больным назначали лечение через 3-5 ди после поступления их из хирургического стационара в клинику РНЦР и Ф.

Для проведения лечебных процедур ЭМП СВЧ (460 МГц) использо] ли аппарат "Волна-2". Воздействие локализовали на область проекции кс ней легких (ТЬг-ТЬб) со стороны спины посредством волноводных излуча-лей прямоугольной формы, размером 35x16 см, с воздушным зазором 3-4< при выходной мощности генератора 30- 40 Вт по 15-20 минут на поле. Про]

дуры проводили ежедневно (5-6 раз в неделю), 10-12 процедур на курс лечения.

Для проведения процедуры грязевой аппликации использовали Тамбу-канскую иловую сульфидную грязь. Грязь, температурой 38-40°С накладывали на грудную клетку, исключая область сердца. После чего пациента последовательно укутывали простыней, клеенкой и одеялом. Продолжительность грязевой процедуры составляла 15-20 минут. По окончании процедуры больной принимал душ температурой 36-37°С, и отдыхал в течение 30-40 минут. Процедуры проводили 2 дня подряд с отдыхом на 3-ий день. На курс лечения 10-12 процедур.

Пациенты, составившие контрольную группу, не получали физиотерапевтического и грязевого лечения.

Все больные независимо от основного метода лечения получали базисную терапию, включавшую: лечебную дыхательную гимнастику, психорелаксацию и медикаменты (отхаркивающие и бронхолитические препараты) по показаниям.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Обследуемые больные предъявляли характерные жалобы для легочной патологии с учетом перенесенного оперативного вмешательства. Боль в грудной клетке на стороне операции отмечали 72 из 74 больных. Боль была слабо выражена у 39 (54%) и умеренно выражена- у 33 (46%) больных.

Жалобы на кашель предъявляли 66 (89,2%) больных. Почти у половины пациентов (55,4%) кашель сопровождался выделением слизистой вязкой мокроты, у 4 (5,4%)- слизисто-гнойной. Кашель имел приступообразный характер и усиливался в утренние часы и при физической нагрузке.

Жалобы на одышку предъявляли большинство пациентов. По выраженности одышки судили о степени дыхательной недостаточности (ДН1 иП). У 52 (70,3%) больных она возникала при умеренной нагрузке и соответство-

вала ДНИ. У 18 (24,3%) больных при значительном физическом напряжен (ДН1).

Состояние послеоперационного рубца у 57 (77%) больных было без о< бенностей, у 17 (23%) -отмечалась его инфильтрация. У 2 больных из инфш трированного рубца имелось серозное отделяемое.

У всех больных отмечено изменение конфигурации грудной клетка виде выбухания неоперированной половины вследствие возникновения ко пенсаторной эмфиземы неоперированного легкого. Кроме того, после опе] ции при Я-логическом обследовании выявлено смещение органов средостен в сторону оперированного легкого.

Аускультативные изменения выражались в ослаблении везикулярнс дыхания на стороне операции. Шум трения плевры разной степени выраж< ности выслушивали практически у всех больных. Хрипы, как правило, от! чены у пациентов с хроническим бронхитом в анамнезе и после перенесенн послеоперационной пневмонии. Так у 14 (19%) больных выслушивали су> экспираторные хрипы различной тональности, у 13 (17,6%)- влажные сред и крупнопузырчатые хрипы.

Характерные патологические изменения мы наблюдали также со сто] ны сердечно-сосудистой системы. Отмечали смещение границ сердечной ' пости в сторону операции. Тахикардия (ЧСС более 90 уд. в 1 мин.) имела м то у 23 (30%) больных. Признаки гипертрофии правых отделов сердца и . точной гипертензии по данным ЭКГ встречались относительно редко (8%).

Активность воспалительного процесса до начала лечения лодтверж; лась ускорением СОЭ (выше 15 мм/ч) практически у всех больных и у (46%)- лейкоцитозом. Отмечали также в целом увеличение содержания це] лоплазмина, гексоз и наличие СРВ в крови.

Выявлено увеличение процентного содержания субпопуляции лимфоцитов у 32 (43,2%) пациентов и снижение субпопуляции 1 лимфоцитов у 25 (33,8%) больных. Это выразилось в снижении иммуноре ляторного индекса, причем у 17 (21,5%) больных значительно- в 3 раза. Г

вышенное содержание В-лимфоцитов было у 10% и сниженное у 33% пациентов. В целом у всех больных выявлено повышенное содержание иммуноглобулинов-классов С и А в крови и увеличенное количество ЦИК. Эти данные позволяют говорить о повышенной активности иммунной системы и указывают на достаточную иммунологическую защищенность оперированных больных (Л.К. Вронская, 1992).

Исходная оценка ФВД выявила незначительное увеличение МОД и ЧД, значимое снижение ЖЕЛ и составляющих ее объемов (Емк.вд. и РОвыд.), ФЖЕЛ и всех скоростных показателей. Как показал проведенный нами анализ, изменения этих показателей существенно не зависели от объема оперативного вмешательства и в большей мере были связаны с выраженностью болевого синдрома. Это касалось и объемных и скоростных показателей. Так, ЖЕЛ была достоверно ниже у пациентов с умеренно выраженным болевым синдромом (62,2±1,5%), чем у больных со слабым болевым синдромом (71,0+3,1%, р=0,01). ФЖЕЛ соответственно составила в среднем 60,8±1,38% и 67,2±2,9%, (р=0,04), Упик. соответственно 62,5±2,87% и 72,6±3,5|5%, (р=0,03). Показатели кривой "поток-обьем" в разные фазы форсированного выдоха у лиц со слабо выраженной болью достоверно не отличались от таковых с умеренно выраженной болью. На наш взгляд, полученные изменения показателей ФВД связаны не только с различными компонентами обструкции бронхов, но и с ограниченной возможностью выполнить форсированный выдох из-за боли.

При изучении взаимосвязи психического статуса и изменений показателей функции внешнего дыхания были выявлены достоверные корреляции. Более выраженное снижение показателей ФВД отмечали у лиц с высоким уровнем эмоциональной напряженности. Невротические изменения у этих больных способствовали развитию послеоперационной астении, наличие которой подтверждено психологическими исследованиями (повышенная чувствительность к стрессовым воздействиям, раздражительность).

После проведенного лечения во всех группах больных отмечена поло жительная динамика показателей клинического состояния, которая вырази лась в улучшении субъективного состояния, уменьшении или исчезновени] боли, кашля, одышки и астеноневротических проявлений. Хотя положитель ная динамика основных симптомов отмечена во всех группах больных, наи более выраженное уменьшение боли произошло в основных группах, причй наиболее значимо под влиянием пелоидотерапии.

Оценка динамики воспалительных факторов по периферической кров: показала, что происходит регресс воспалительного процесса во всех группа больных.

В 1 группе больных воздействие ЭМП СВЧ (460 Мгц) приводило нормализации исходно повышенного количества лейкоцитов у 55 (56%) паш: ентов с 10,6+ 0,38 -107л до 7,8±0,4-109/л ( р<0,001) и СОЭ с 35±2,4 до 21±2, мм/ч (р<0,001). Отмечено достоверное снижение исходно повышенного уроь ня церулоплазмина в среднем по группе с 422+13,7 до 381+18,1 мг/л (р<0,05 У 21 ( 81%) пациента с исходно повышенным содержанием гексоз отмечен достоверное снижение этого показателя с 1,54+0,04 до 1,33 +0,05 г/л (р<0,05 Наличие С-реактивного белка в периферической крови до лечения было вы явлено у 14 (48%) пациентов и составило в среднем 2±0,3. Под влиянием курс лечения у 8 из них выраженность реакции достоверно уменьшилась в средне! с 2,4±0,2 до 0,3±0,2, р<0,01, а у 6 больных существенно не менялась.

Во 2 группе больных после проведения курса пелоидотерапии отмечен достоверное снижение СОЭ в целом по группе (с 37±3,3 до 21±2,6 ммк р<0,001) и исходного лейкоцитоза у 9 (37,5%) больных (11±0,7 до 6,7±0,5; 109/л, р<0,01). Так же, в среднем по группе достоверно снизился уровень цер> лоплазмина с 426,9±26,1 до 348,0±23,5 мг/л, (р<0,05) и выявляемость СРВ ( 1,3+0,31 до 0,5±0,23, р<0,05). Причем из 10 (42%) пациентов с наличием СРВ 8 он исчез и у 2- уменьшился.

Снижение активности воспаления наблюдали и в контрольной (3) группе больных. После проведения курса базисной терапии в целом по группе отмечено достоверное снижение СОЭ (с 40,0+2,3 до 29,0+3,2 мм/ч, р<0,001) и исходно выявленного лейкоцитоза у 9 (43%) пациентов (с 10,4±0,46 до 7,82±0,53-109/л, р<0,05). Необходимо отметать, что у большинства больных этой группы исходно повышенное количество лейкоцитов и увеличенная СОЭ требовали дополнительной медикаментозной терапии. Аналогичная динамика выявлена и в отношении повышенного содержания церулоплазмина, который в целом по группе достоверно снизился с 432,3±35,9 до 360,8±28,8 мг/л (р <0,05). В отношении других показателей значимых изменений не выявлено.

После курса лечения в 1 группе отмечена достоверная нормализация исходно повышенных у 7 (27%) больных уровней гистамина (с 0,90+0,03 до 0,65+0,06 мкмоль/л, р< 0,05) и серотонина (с 1,0 + 0,04 до 0,75 ± 0,08 мкмоль/л, р< 0,05). Во 2 группе у 5 (21%) пациентов с исходно повышенным уровнем серотонина в крови у 4 - он нормализовался.

Изучение динамики иммунологического статуса в 1 группе показало, что произошли положительные сдвиги измененнных параметров клеточного и гуморального иммунитета. Выявлено снижение исходно высокого уровня Т -лимфоцитов у 12 (41,4%) пациентов (с 54,7+2,20 до 47,1±2,5%, р<0,05; в абсолютном значении с 941,22±70,8 до 750,75±83,1 абс/л •Ю6.р<0,05) и повышение исходно сниженного- у 9 (31%) (с 37,4±1,25 до 49,7±2,89%, р<0,05; в абсолютном значении с 584,6+87,2 до 1097,5+138,1 абс/л -1С6, р<0,05). Количество Т0-лимфоцитов у 6 (21%) пациентов исходно превышали норму (72,2±1,72%). После лечения количество их достоверно снизилось (до 58,0±4,9%, р<0,05). Применение микроволновой терапии оказало нормализующее действие и на уровень субпопуляций Т-лимфоцитов. Так, у 16 (55%) пациентов с исходно повышенным содержанием Ту-лимфоцитов установлено снижение их количества с 24+1,7 до 18,1+1,4% (р<0,01), и у 11 (38%) увеличение низких значений

Тц -лимфоцитов с 14,5+0,7 до 20,3+1,9% (р< 0,05). Иммунорегуляторный индекс ( Тр/Ту) в среднем по группе был снижен в 2 раза- до 0,95+0,06, в том числе у 8 пациентов исходно отмечалось снижение этого показателя в 3 раза-0,65+0,04. У них же после курса лечения имело место повышение индекса дс 1,25+0,17 (р <0,05).

Детальный анализ содержания В-лимфоцитов выявил повышенное го количество у 4 (14%) пациентов, которое после лечения нормализовалось Динамика исходно сниженных значений В-лимфоцитов (16,5±0,72% 264,6±19,14 абс/л -106) отмеченная у 19 (65,5%) больных была следующей: у < пациентов после лечения их количество осталось на прежнем уровне, у 7- от мечена тенденция к повышению числа В-лимфоцитов до нормальных значе ний (с 15,6+1,26 до 17,8±1,47%, р=0,07) и у 4 - умеренное их снижение.

Концентрация иммуноглобулинов классов О, А и М в крови до лече ния в среднем по группе достоверно была выше нормальных значений и пост лечения не изменилась. В то же время, у всех больных с исходно сниженным! уровнями в (8,98±0,50 г/л, п=4) и ^М (0,82±0,09 г/л, п=5) отмечена и; нормализация (до 11,63±1,48 и 1,26±0,08 г/л соответственно).

Уровень ЦИК значительно превышал норму у 10 (67%) больных (0,18+0,0 усл.ед. при норме 0,10+0,01 усл.ед., р<0,01). После курса лечения отмечено до стоверное снижение данного показателя до 0,14+0,01 усл.ед. ( р< 0,05).

У больных 2 группы отмечена аналогичная динамика иммунологиче ских показателей. Так из 9 больных с исходно повышенным количеством Т лимфоцитов до 56,3±2,49%, (р< 0,05), после лечения у 6 - произошло досто верное их снижение с 58,8±3,18 до 47,8±3,9% в процентном отношении и в аб солютном- с 956,7±17,57 до 687,4±56,54 абс/л-106 р<0,05. Исходный уровен субпопуляций Ту-лимфоцитов, повышенный у 6 больных, достоверно снизил ся с 16,34+3,88 до 10,0±1,55%, р<0,05 в процентном отношении и в абсолют ном- с 189,6±35Д до 110,2±19,8 абс/л-10е,р=0,05. Субпопуляция Тц-клеток у пациентов была ниже нормальных значений и составила в процентном отно

шении 14,8±3,14% и в абсолютном- 120,0±36,3 абс/л-10б. После лечения их количество возросло, приблизившись к донорским нормальным значениям (17,4±3,04%, 126,1+16,4 абс/л-106). У 2 пациентов с исходно значительно сниженным (в 3 раза до 0,76±0,08) иммунорегуляторным индексом, в результате лечения отмечено его повышение до 1,23±0,33, преимущественно за счет увеличения субпопуляции Тц- клеток. Наряду с этим выявлены благоприятные изменения и гуморального звена иммунной системы. Так у 4 пациентов достоверно снизился в процентном отношении уровень В-лимфоцитов с 28,5+0,64 до 19,8±0,63%, р<0,001. У 13 (54%) пациентов с повышенным содержанием ^ О (14,1±0,42 г/л) и у 11 (46%)- с повышенным содержанием М (1,8+0,04 г/л) в крови отмечена тенденция к нормализации их уровней до 12,2±0,60 (р=0,05) и 1,5±0,11 г/л (р=0,05) соответственно. У 14 (24%) пациентов достоверно снизился исходно высокий уровень ^А с 2,5±0,07 до 2,07±0,07 г/л, р<0,05.

В 3 (контрольной) группе больных существенного перераспределения по частоте выявленных отклонений изученных иммунологических показателей не произошло. Однако, анализ динамики исходно измененных показателей позволяет говорить о позитивных переменах, по-видимому, связанных с естественным течением иммунных процессов. Так, из 10 (45,5%)'пациентов с высоким содержание субпопуляции Ту-лимфоцитов (21+1,8%, р<0,05), после лечения у 7 - произошло достоверное снижение их количества с 22,9±2,30 до 16,0+2,26% (р<0,05) и в абсолютном значении с 283,1±51,0 до 136,9+17,6 абс/л-106 < р<0,01). У остальных больных изменения были разнонаправленными. Иммунорегуляторный индекс исходно в целом по группе был достоверно ниже нормального значения и при контрольном исследовании не изменился. Исходные данные РБТЛ в целом по группе свидетельствовали о низкой функциональной активности Т-лимфоцитов, которая при контрольном исследовании достоверно нормализовалась. Уровень В-лимфоцитов и иммуноглобулинов существенно не менялся.

В процессе лечения у больных всех групп установлены благоприятны изменения показателей функции внешнего дыхания (Табл.).

Таблиц:

Динамика показателей спирографии в зависимости от метода лечения

(М±м

Показатели Koin рольная группа(и= 21 » ЭМП СВЧ <п= 26) Пелоилогерапия (п=22)

МОД, л I II 10,64±0,93 11,25±0,95 12,5±0,86 11,7±0,75 9,31±0,72 9,76±0,64

чд, цик/мин I II 16,6x1,82 17,3±1,52 17,5±1,3 16,2±1,3 16,8±1,1 15,6±1,1

ЖЕЛ, % к долж. I II 62±2,9 64±2,8* 65±2,2 74,7±2,13** 65,8±1,8 77,2+2,4**

Евд, л I II 1,81 ±0,20 1,85±0,20 2,14±0,12 2,32±0,16 1,87+0,13 2,19±0,16*

РОвыд., л I II 0,93+0,07 0,98±0,09 1,15±0,08 1,45±0,14* 1,16±0,09 1,31±0,10

ОФВ1,л I II 2,02±0,15 2,06±0,14 2,51±0,14 2,69±0,15* 2,58±0,20 2,98±0,26

ОФВ1/ЖЕЛ % I II 75±5,1 72,6±5,3 79±3 75±3 81,5+4,42 78,6±4,12

ФЖЕЛ, % к долж. I 60,5±2,9 62,1±2,6* 63±2,2 70,3±2,1** 63+1,8 71+2,4**

Упик, % к долж. I II 66,3±6,2 68,6±5,5 68,5±3,4 74,8+3,8* 68,4±3,6 79,3±4,6*

У 25, % к долж. I II 68,8±7,4 70,2±6,8 63±4,4 65+4,5 64,3±5,8 75,3±8,6*

V50, % к долж. I II 51,4±5,62 54,6±5,51 50±3,7 53±4,1 50,1+3,9 56,9±5,15*

V7S, ■.■■■■ % к долж. I II 43,6±5,72 49,0±6,73 47±4 52+5 47,9±3,9 54,8±4,6*

*- достоверность различий при р<0,05; **- достоверность различий при р<0,001;

Примечание: I- до лечения, II - после лечения.

У пациентов 1 группы достоверно увеличилась ЖЕЛ (р<0,001), ФЖЕ] (р<0,05), Упик (р<0,05), ОФВ1 (р<0,05).

У пациентов 2 группы положительная динамика показателей ФВД был выражена в большей степени. Так достоверно возросли не только ЖЕ-

(р<0,001), ФЖЕЛ (р<0,001), Упик. (р<0,05), ОФВ1 (р<0,05) и, но и.все скоростные показатели, характеризующие улучшение бронхиальной проходимости на уровне крупных, средних и мелких бронхов (Уи, У5о,У75,р<0,05).

У больных 3 (контрольной) группы достоверные изменения отмечены только в отношении ЖЕЛ (р<0,05) и ФЖЕЛ (р<0,05). Остальные показатели существенно не менялись.

Таким образом, сравнительный анализ динамики показателей спирометрии и кривой "поток-обьем" максимального выдоха показал, что наиболее выраженные изменения произошли у больных 1 и 2 групп. Сопоставляя клинихо-функциональные данные, можно констатировать, что уменьшение эронхиальной обструкции при применения ЭМП СВЧ (460 МГц) и грязевых аппликаций обусловлено уменьшением воспалительного отека, улучшением этхождения мокроты и уменьшением внелегочного компонента обструкции ¡а счет выраженного обезболивающего эффекта и улучшения подвижности грудной клетки. Следует отметить, что более значимые изменения произошли зо 2 группе больных, получавших грязевые аппликации, результатом чего шилось и более выраженное их влияние на скоростные показатели бронхиальной проходимости.

>ис. 3. Клиническая эффективность лечения больных, оперированных по пово-[у ЮЛ, в зависимости от метода физиотерапевтического воздействия.

Клиническая эффективность курса лечения отражена на рис 3. Наибол< отчетливые результаты его получены в 1 и 2 группах больных, где в 28-34 случаев отмечено значительное улучшение, в то время как в контрольнс группе результаты лечения были ниже. Причиной выписки больных практ чески "без эффекта" у 5 пациентов послужила респираторная инфекция, пр соединившаяся в конце курса лечения и у 3 длительный инфекционный ана: нез.

Совокупность клинических и лабораторных данных свидетельствова о том, что у больных на раннем этапе после хирургического вмешательст сохраняются признаки умеренного воспалительного процесса, нерезкие и мунологические сдвиги, не имеющие одной направленности, но в целом > растеризующие дисбаланс в иммунной системе. На раннем этапе после 01 рации изменения ФВД носили преимущественно обструктивный характ< При этом отмечено, что нарушение дыхательных функций обусловлены столько обьемом оперативного вмешательства и характером патолоп предшествующей операции, сколько интенсивностью послеоперационнс болевого синдрома и связанных с ним изменениями психоэмоциональн сферы больных.

Противовоспалительный и десенсибилизирующий эффекты были бо. выражены у пациентов, получавших лечение ЭМП СВЧ (460 МГц) и гря выми аппликациями, чем в контрольной группе. Кроме того, пелоидотераг оказывала местное лечебное воздействие на состояние послеоперационнс шва. Положительный эффект пелоидотерапии проявлялся и более вы женным восстановлением дыхательных функций. Это было подтвержд< увеличением не только легочных объемов, но и улучшением всех скорости показателей, тогда как при воздействии ЭМП СВЧ (460 МГц) увеличивал: только объемные показатели внешнего дыхания и интегральный показат пикового потока выдоха.

В основных группах в результате лечения существенно изменились ходно нарушенные иммунологические показатели, значения которых у бс

шинства больных приблизились к нормальным. Это позволяет судить о им-мунокоррегирующем действии тепловых факторов и дает основание рассматривать их в качестве адекватных стимуляторов компенсаторных процессов в иммунной системе.

В контрольной группе при отчетливом улучшении клинического состояния у большинства больных отмечена менее значимая динамика воспалительных процессов, иммунологических нарушений. При этом выявленное у больных данной группы улучшение функции внешнего дыхания выразилось только в увеличении объемных (ЖЕЛ и ФЖЕЛ) показателей, степень достоверности изменений которых была меньше, чем в основных группах.

Полученные результаты позволяют рассматривать пелоидотерапию и ЭМП СВЧ (460 МГц) как методы реабилитации больных, оперированнных по поводу неспецифических заболеваний легких. Преимущества пелоидотерапии связаны прежде всего с особенностями распределения тепла, присущими конвекционной передаче с большей тепловой нагрузкой на поверхностно расположенные ткани (кожа, вспомогательная дыхательная мускулатура и плевра). Поскольку нами показано, что важнейшими факторами, ограничивающими дыхательные функции, является боль и состояние дыхательных мышц, то становится понятным, что преимущественно более поверхностное действие обеспечивает лучший клинический эффект.

ВЫВОДЫ.

1. В ранние (2-4 недели) сроки после операции по поводу неспецифических заболеваний легких у больных сохраняются нерезко выраженные воспалительные процессы, иммунологические нарушения и изменения функции внешнего дыхания, преимущественно обструктивного типа. Снижение легочных объемов и обструктивные нарушения в большей мере обусловлены интенсивностью боли и психоэмоциональным состоянием пациентов.

2. Применение физических факторов с тепловым механизмом действия (ЭМ СВЧ 460 МГц и пелоидотерапии) способствуют регрессу клинических сим томов соответственно у 89 и 95% больных.

3. ЭМП СВЧ (460 МГц) и грязевые аппликации оказывают противовоспал тельное действие, более выраженное при применении пелоидотерапии.

4. Под влиянием физических факторов ( ЭМП СВЧ 460 МГц и пелоидотер пии) улучшаются показатели иммунологического статуса больных: умен шается дисбаланс клеточных и гуморальных факторов; нормализуется соде жание в крови исходно измененных Т- и В- лимфоцитов; снижается интенси ность антителообразования.

5. Применение ЭМП СВЧ (460 МГц) и пелоидотерапии способствует бол полному восстановлению функции внешнего дыхания, которое выражается достоверном увеличении основных легочных объемов и показателей moi ности воздушного потока. Пелоидотерапия, кроме того, вызывает улучшен бронхиальной проходимости на всех уровнях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ЭМП СВЧ (460 МГц) и грязевые аппликации целесообразно назнача больным в ранние сроки (2-4 недели) после оперативных вмешательств i грудной клетке ( билобэктомия, лобэктомия, сегментарная резекция, плеврз томия) по поводу неспецифических заболеваний легких (абсцесса, бронхоэ тазов, поликистоза, буллезной болезни, рубцового стеноза бронхов ).

При преобладании в клинической картине болевого синдрома, выр женных нарушений бронхиальной проходимости предпочтительнее назнач ние пелоидотерапии.

Указанные методы лечения могут быть включены в программу реаб литации больных, оперированных по поводу неспецифических заболевай легких в лечебно-профилактических учреждениях.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Опыт ранней реабилитации больных, оперированных по поводу неспецифических заболеваний легких (соавт. М.А.Рычкова, А.Г.Малявин)// 4 Нац. конгресс по болезням органов дыхания. Москва, 15-19 марта, 1994 г. N 578.

2. Дифференцированная ранняя реабилитация больных после операций по поводу неспецифических заболеваний легких с использованием физических факторов (соавт. А.Г.Малявин, М.А.Рычкова, Л.М.Гудовский)// Актуальные вопросы клинической и экспериментальной курортологии и физиотерапии. Мат. международ, конф., посвящ. 80-яетию Крымского НИИ им. И.М.Сеченова. Симферополь, 1994. T. VII- С. 76-77.

3. Ранняя физическая реабилитация больных, оперированных по поводу неспецифических заболеваний легких (НЗЛ) ( соавт. А.Г.Малявин, М.А.Рычкова, Л.М.Гудовский, А.А.Волков) // 5 Нац. конгресс по болезням органов дыхания. Москва, 14-17 марта 1995 г. - N 661.

4. Психосоматические соотношения у больных оперированных по поводу неспецифических заболеваний легких, (соавт. Т.А. Айвазян, В.П.Зайцев, Т.А.Языкова, А.Г.Малявин) // 6 Нац. конгресс по болезням органов дыхания. N1525,- С.402.

5. Пелоидотерапия больных, оперированных по поводу неспецифических заболеваний легких. (соавт. А.Г.Малявин, Л.М.Гудовский, О.О.Ясногородский) // 6 Нац. конгресс по болезням органов дыхания. N1529,-С.410.

6. Влияние психологического статуса на функцию внешнего дыхания у больных, оперированных по поводу неспецифических заболеваний легких. ( соавт. Т.А.Айвазян, В.П.Зайцев, Т.А.Языкова, А.Г.Малявин) // Тер. архив.-1997.-№3

7. Дециметровые волны в ранней реабилитации больных после опера ций по поводу неспецифических заболеваний легких, (соавт. А.Г.Малявин Л.М.Гудовский, Ю.В.Доронина, Е.В.Гонтарь, Н.А.Деревнина) // Вопр. ку рортологии.- 1996,- N 4.- С. 9-11.