Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Пелоидотерапия в комплексном лечении больных ожирением

На правах рукописи

Фотина Ольга Николаевна

ПЕЛОИДОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОЖИРЕНИЕМ

14.03.11 — восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ДЕК 2013

Томск-2013

005543337

005543337

Диссертация выполнена во Владивостокском филиале ФГБУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» СО РАМН — НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Антонюк Марина Владимировна Официальные оппоненты:

Поддубная Ольга Александровна - д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник терапевтического отделения ФГБУН «Томский НИИ курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства».

Федорова Татьяна Сергеевна — д.м.н., профессор, профессор кафедры биохимии и молекулярной биологии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России».

Ведущая организация;

ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования Минздрава России».

Защита состоится ¿¿¿Лё-сёД^Л 2013 года в _часов на

заседании диссертационного совета Д 208.100.01 при ФГБУН «Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства» по адресу 634050, г. Томск, ул. Розы Люксембург, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУН «Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства»

Автореферат разослан « ¿¿У» 2013 года

Ученый секретарь

диссертационного совета Решетова Галина Григорьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Одним из наиболее распространенных хронических полигенных заболеваний в современном мире является ожирение (Despres J.P., 2003, Orzano, A.J., Scott, J.G., 2004, Leslie B.R., 2005). Актуальность проблемы определяется прогрессивным ростом лиц с избыточной массой тела (ИМТ) и ожирением, который составляет 10 % за каждые 10 лет (Дедова И.И., Мельниченко Г.А., 2004). Эксперты ВОЗ рассматривают ожирение как эпидемию века. С ожирением связано многократное повышение риска артериальной гипертензии, атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС), а также сахарного диабета (СД) 2-го типа, (Задионченко B.C. и соавт., 2004, Дедова И.И., Мельниченко Г.А., 2004, Невзорова В.А. и соавт., 2008, Mendez-Sanchez N. et al., 2005).

Ожирение относится к полиэтиологическим заболеваниям со сложным патогенезом метаболических нарушений, многие вопросы, связанные с которым остаются открытыми. В изучении патогенетических механизмов алиментарно-конституционального ожирения большое внимание уделяется нейро-эндокринным факторам. Исследованиями последних десятилетий доказано, что жировая ткань является эндокринным органом. Гормоны и цитокины, секретируемые жировой тканью, оказывают как центральное действие, регулируя энергетический баланс и липидный обмен, так и периферическое действие - на инсулин-рецепторный механизм транспорта глюкозы (Аметов A.C. и соавт., 2006, Бородина О.В., 2006, Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., 2010, Боева JI.H. и соавт., 2012). Установленные патогенетические закономерности развития ожирения обуславливают необходимость разработки адресных медицинских технологий профилактики и лечения данной патологии.

Лечение ожирения представляет сложную и многогранную проблему (Беляков H.A., Мазуров В.И., 2003). Большое количество известных методов диетотерапии и лечебной физкультуры при ожирении не приводят к нормализации обменных процессов у значительной части больных. Используемые фармакологические препараты для лечения ожирения имеют выраженные побочные эффекты (МакДермотт М.Т, 2003).

Особое значение в лечении больных ожирением отводится физическим факторам. Применение природных и преформированных физических факторов в адекватных дозировках улучшает нейроэндокринную регуляцию процессов липогенеза и липолиза, увеличивает энергозатраты (Иванов Е.М., 2007, Боголюбов В.М., 2008). Среди методов физиотерапии важное место занимает грязелечение, лечебно-профилактическое действие, которого доказано при различных заболеваниях. В работах Пятигорского НИИКиФ, Томского НИИКиФ показано позитивное влияние нативной грязи и грязевых препаратов на состояние липидного и углеводного обменов, показатели воспалительного процесса при заболеваниях сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем, опорно-двигательного аппарата, СД 2 типа и др. (Ботвинева JI.A. и соавт., 2006, Решетова Г.Г., 2006, Биккулова Р.В., 2007,

Коновалова М.П. и соавт., 2008, Разумов А.Н. и соавт., 2009, Давлетшин Р.А. и соавт., 2010, Абрамович С.Г. и соавт., 2012, Зарипова Т.Н. и соавт., 2012). Методики грязелечения для больных ожирением, разработанные Одесским НИИ курортологии, включают грязевые аппликации на воротниковую зону и область проекции надпочечников. Однако саногенетические механизмы действия лечебных грязей при ожирении малоизучены. Важным представляется научное обоснование применения пелоидотерапии, влияющей на гормональную активность жировой ткани, и оценка отдаленных результатов пелоидотерапии.

В ряде работ отмечено, что комплексное применение лечебной грязи и ультразвукового воздействия (ультрафонофорез грязи), повышает проницаемость кожи, создает благоприятные условия для проникновения компонентов грязи (Довганюк А.П., 2008). Суммирование лечебных эффектов пелоидотерапии и ультразвука может существенно повысить эффективность профилактики и лечения ожирения.

Сохраняют актуальность вопросы рационального использования природных ресурсов Дальнего Востока. Развитие санаторно-курортной отрасли требует эффективной и экономичной ресурсной базы. Актуальным решением этой проблемы является освоение региональных природных ресурсов и разработка эффективных технологий их использования. На Дальнем Востоке наиболее распространены иловые сульфидные грязи. Разведано и используется в санаторно-курортной практике только два месторождения: Садгородское (залив Угловой, Японское море) и озеро Изменчивое (Охотское море). В 2006 году новое перспективное месторождение сульфидных иловых грязей в бухте Мелководная (Приморский край, о. Русский) было включено в реестр природных ресурсов РФ (№ госрегистрации 25-06-7). Перспективным является детальное изучение как физико-химических свойств, так и лечебного действия сульфидных иловых грязей нового месторождения (Иванов Е.М., Челнокова Б.И., 2005). Это положение указывает на необходимость научных исследований для уточнения медицинских показаний и методики применения мелководненской грязи.

Таким образом, медико-социальная значимость проблемы ожирения диктует необходимость разработки патогенетически направленных методов профилактики и лечения, среди которых перспективным может являться пелоидотерапия грязью Мелководненского месторождения.

Цель исследования - обосновать применение пелоидотерапии в комплексном лечении больных алиментарно-конституциональным ожирением.

Задачи исследования:

1. Оценить гормональную активность жировой ткани по уровню секреции адипокинов (адипонектин, лептин, фактор некроза опухоли-а) у лиц с избыточной массой тела и больных алиментарно-конституциональным ожирением.

2. Изучить влияние комплексного лечения, включающего аппликации сульфидной иловой грязи, на состояние липидного, углеводного обменов и уровень гормонов жировой ткани (адипонектин, лептин, фактор некроза опухоли-а) у лиц с избыточной массой тела и больных ожирением.

3. Изучить влияние комплексного лечения, включающего ультрафонофорез сульфидной иловой грязи, на состояние липидного, углеводного обменов и уровень гормонов жировой ткани (адипонектин, лептин, фактор некроза опухоли-а) у лиц с избыточной массой тела и больных ожирением.

4. Обосновать возможность использования комплексного лечения, включающего аппликации или ультрафонофорез сульфидной иловой грязи, с целью профилактики и лечения алиментарно-конституционального ожирения.

5. Оценить клиническую эффективность и отдаленные результаты комплексного лечения, включающего аппликации или ультрафонофорез сульфидной иловой грязи, у лиц с избыточной массой тела и больных ожирением.

Научная новизна

Изучены особенности гормональной активности жировой ткани у лиц с избыточной массой тела и больных ожирением. Установлены корреляционные зависимости между адипокинами и основными показателями липидного, углеводного обменов, антропометрическими параметрами.

Впервые показано благоприятное влияния пелоидотерапии в комплексном лечении больных с ИМТ и ожирением на уровень гормонов жировой ткани в виде снижения содержания уровня лептина на 20,4 % и на 41,1 % (р=0,0019 и />=0,02, соответственно), фактор некроза опухоли-а на 20,1 % и на 38,0 % (р= 0,015 и />=0,00078, соответственно) и увеличения содержания адипонектина на 23,6% и 38,1 % (р=0,034 и />=0,045, соответственно).

Установлено, что комплексное лечение с применением грязевых аппликаций и ультрафонофореза сульфидной иловой грязи у больных с избыточной массой тела и ожирением коррегирует измененные параметры углеводного и липидного обменов, снижает выраженность клинических проявлений заболевания.

Доказано преимущество применения лечебного комплекса, включающего ультрафонофорез сульфидной иловой грязи, в профилактике и лечении алиментарно-конституционального ожирения.

Практическая значимость

Разработаны методики пелоидотерапии (тонкослойные аппликации и ультрафонофорез мелководненской грязи) для профилактики и лечения ожирения. Комплекс лечения, включающий ультрафонофорез сульфидной иловой грязи, изложен в медицинской технологии «Фонофорез сульфидной иловой грязи Мелководненского месторождения в профилактике и восстановительном лечении больных ожирением». Внедрение в клиническую

практику разработанных методов пелоидотерапии позволило повысить эффективность лечения больных с ИМТ и ожирением. Предложенные методы лечения могут быть использованы как в санаториях, так и во внекурортных условиях.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное лечение у лиц с избыточной массой тела и больных ожирением, включающее аппликации и ультрафонофорез сульфидной иловой грязи, оказывает коррегирующее влияние на адипокинсекретирующую функцию жировой ткани.

2. Комплексное лечение, включающее аппликации и ультрафонофорез сульфидной иловой грязи, у лиц с избыточной массой тела и больных ожирением способствует улучшению антропометрических показателей, развитию противовоспалительного, гиполипидемического и гипогликемического эффектов.

3. Лечебный комплекс, включающий аппликации или ультрафонофорез сульфидной иловой грязи, может использоваться с целью профилактики и лечения алиментарно-конституционального ожирения, обеспечивая высокий терапевтический эффект, который сохраняется до 3 месяцев.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на XIV международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Римини, Италия, 2010), XI Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2010), Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы курортологии, восстановительной медицины и профпатологии» (Пятигорск, 2010), межрегиональной научно-практической конференции «Курортология и физиотерапия Сибири XXI века: достижения и перспективы» (Аршан, 2010), П съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2010), объединенной научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация» (Москва, 2011), П межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 65-летнему юбилею военного санатория «Паратунка» (Петропавловск-Камчатский, 2011), научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики метаболического синдрома» (Владивосток, 2011), научно-практической конференции «Современные технологии санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации» (Томск, 2012), международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение 2012» (Москва, 2012), I региональном съезде реабилитологов Дальнего Востока «Развитие медицинской реабилитации на Дальнем Востоке» (Хабаровск, 2013), заседании общества физиотерапевтов Приморского края (Владивосток, 2011, 2012), лабораторном заседании НИИ МКВЛ (Владивосток, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 2 статьи в журналах, рецензируемых ВАК РФ. Разработана медицинская технология. Зарегистрированы 2 электронные базы данных.

Личный вклад автора

Автором разработаны методики пелоидотерапии для профилактики и восстановительного лечения ожирения. Проведено формирование и рандомизация клинических групп наблюдения, организовано проведение процедур пелоидотерапии, ведение и наблюдение пациентов в динамике, формирование электронной базы данных, статистическая обработка полученных результатов, анализ материала.

Внедрение результатов исследования

Разработанная медицинская технология «Фонофорез сульфидной иловой грязи Мелководненского месторождения в профилактике и восстановительном лечении больных ожирением» используется в клинике Владивостокского филиала ФГБУ «ДНЦ ФПД» СО РАМН - НИИ МКВЛ, ООО «Санаторий-профилакторий «Белый лебедь» и поликлинике отделенческой больницы ст. Владивосток ОАО «РЖД». Основные положения и выводы диссертации включены в учебные материалы, предназначенные для ординаторов и аспирантов по специальности «Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия». Медицинская технология, разработанная на основе проведенного исследования, используется на кафедре медицинской реабилитации и спортивной медицины Тихоокеанского государственного медицинского университета при подготовке специалистов по восстановительной медицине, физиотерапии и реабилитологии.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, иллюстрирована 37 таблицами и 22 рисунками; состоит из введения, трех глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего работы 126 отечественных и 104 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Работа выполнена в рамках плановых исследований Владивостокского филиала ФГБУ «ДНЦ ФПД» СО РАМН - НИИ МКВЛ и является самостоятельным фрагментом НИР «Изучить клинико-функциональные и метаболические взаимосвязи в рамках метаболического синдрома и разработать пути оптимизации патогенетической терапии» (№ госрегистрации 01200706095).

Объектом исследования явилась морская слабосульфидная среднеминерализованная лечебная грязь Мелководненского месторождения

расположенного в бухте Мелководная (о. Русский, Японское море). Для сравнительной оценки физико-химических свойств мелководненской грязи с лечебными грязями других месторождений (грязи залива Угловой и бухты Экспедиция (Японское море), озера Изменчивое (остров Сахалин, Охотское море)) в работе использованы отчеты НИР, бальнеозаключения на грязи НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения, материалы Росгеолфонда, Приморгеолфонда, Тихоокеанского института географии ДВО РАН (г. Владивосток), Томского НИИ курортологии и физиотерапии.

Морская слабосульфидная среднеминерализованная грязь Мелководненского месторождения, используемая в клинических исследованиях, является близким аналогом садгородского типа, по содержанию сульфидов приближается к среднесульфидной разновидности и имеет ионный состав, отличный от грязей месторождений залива Угловой, бухты Экспедиция и озера Изменчивое. Важными отличительными особенностями мелководненской грязи в сравнении с другими грязями Дальнего Востока является высокая влажность, липкость, повышенное содержание карбоната магния и кальция в кристаллическом скелете.

По данным литературы важнейшими компонентами, усиливающими терапевтическую эффективность и результативность лечения, являются физические свойства грязи, такие как пластичность, влагоемкость, малая теплопроводность, низкая конвекция тепла и адсорбционная способность. Это дает возможность проникновения в организм через неповрежденную кожу газов, некоторых солевых ионов и микроэлементов, содержащихся в грязевом растворе (Холопов А.П., Шашель В.А., 2002).

Для клинических исследований добыча грязи проводилась на экспериментальном участке согласно утвержденной «Технологической схеме экспериментальной добычи грязей Мелководненского месторождения в бухте Мелководная (Воевода) Японского моря» (2008).

В клинических исследованиях на условиях добровольного информированного согласия участвовали 237 человек, из них 98 с ИМТ, 114 пациентов с ожирением 1-П степени, 25 здоровых добровольцев. Среди пациентов с избыточным весом были 172 женщины (81,1 %) и 40 мужчин (18,9 %) в возрасте от 21 до 60 лет с давностью заболевания от 1 до 10 лет.

Критерии включения пациентов в исследование: наличие ИМТ (индекс Кетле (ИК) = 25-29,9 кг/м2); алиментарно-конституционального ожирения I-П степени (ИК = 30-34,9 кг/м2 - ожирение I степени, ИК = 35-40 кг/м2 -ожирение П степени). При постановке диагноза алиментарно-конституциональное ожирение руководствовались классификатором МКБ-10 и критериями ВОЗ (1998).

Критерии исключения: алиментарно-конституциональное ожирение Ш степени, наличие вторичного ожирения, перенесенные в течение последних 3 недель инфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний; тяжелые соматические и психические заболевания, системные заболевания крови, злокачественные и доброкачественные новообразования (в том числе

фибромиомы, мастопатии), кровотечения, недостаточность кровообращения 2-3 степени, гипертоническая болезнь выше П степени, стенокардия Ш ФК, мерцательная аритмия, все сроки беременности и индивидуальная непереносимость компонентов грязи.

Материалом исследований послужили данные клинического обследования пациентов; анкета, разработанная для выявления факторов риска развития ожирения и кардиоваскулярной патологии, протоколы ЭКГ, УЗИ внутренних органов. Биологическим материалом служила венозная кровь и моча. Общеклиническое исследование включало оценку клинических симптомов, измерение роста, веса, окружности талии (ОТ), окружности бедер (ОБ), расчет ИК - вес (кг)/рост (м2), индекса ОТ/ОБ, определение процентного содержания жира, воды, индекса висцерального жира, мышечной и костной массы (весы-анализаторы состава тела Tanita ВС-545, Япония).

Комплекс лабораторных исследований включал методы, предусмотренные стандартом обследования больных ожирением. Кровь брали из локтевой вены после 12-часового голодания. Показатели определяли до и после курса лечения, отдаленные результаты - через 3 месяца после окончания курса лечения. В сыворотке крови определяли уровни общего холестерина (ОХС), триглециридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), ферментов

аланинаминотрансферазы (AJIT), аспартатаминотрансферазы (ACT), мочевой кислоты, С-реактивного белка (СРБ), сиаловых кислот, глюкозы натощак (фотометр биохимический полуавтоматическом 5010V5+, Германия, наборы «Ольвекс», сиалотест «ЭкоСервис», «ВЕКТОР-БЕСТ», Россия), фибриногена (полуавтоматический коагулометр JIC1 Amelung, Германия, наборы «Технология-Стандарт», Россия). Содержание апопротеинов (anoAl и апоВ), инсулина определяли методом иммуноферментного анализа (иммуноферментный анализатор STAT FAX 3200, США, наборы «DiaSys», «DRG Diagnostics», Германия). По формулам рассчитывали уровни холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП), индекс атерогенности (ИА) (Климов А.Н., 1999). Инсулинорезистентность (ИР) оценивали по индексу НОМА (Wallance Т.М., 2004).

Уровень лептина, адипонектина, ФНО-а в крови определяли иммуноферментным методом (анализатор STAT FAX 3200, США) с использованием реактивов «Leptin ELISA» (DRG Diagnostics, Германия), «Human Adiponectin Elista» (Bio Vender, Венгрия), «eBioscience» (Австрия). Пороговыми референтными значениями для концентрации изучаемых показателей считали средние значения данных показателей в группе здоровых.

Комплексное лечение с профилактической и лечебной целью получали 212 человек (рис.1). При назначении восстановительного лечения руководствовались приказом Минздравсоцразвития РФ № 223 от 22.11.2004

г. «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным с ожирением и другими видами избыточного питания, нарушением обмена липопротеинов и другими липидемиями».

здоровые, п=25

1. СЛК

ИМТ, п = 22 ожирение, п = 24

Профилактическое лечение

пациенты с ИМТ, п=98

2. СЛК + ТГА ИМТ, п = 26 ожирение, п = 34

Восстановительное лечение

3. СЛК + ультрафонофорез грязи ИМТ, п = 26 ожирение, п = 30

пациенты с ожирением, п=114

4. СЛК + УЗТ ИМТ, п = 24 ожирение, п = 26

Рис.1. Схема лечения

Стандартный лечебный комплекс (СЛК) продолжительностью 10-12 дней включал санаторно-курортный режим, лечебное питание, лечебную физкультуру и внутренний прием минеральной воды. Лечебное питание включало диету с энергетической ценностью 1600 - 1850 ккал/сут (низкокалорийная диета) (стандартная диета № 5). Лечебная физкультура включала терренкуры, плавание в бассейне или море с постепенным увеличением продолжительности занятий, ежедневно в течение 10-12 дней. Терренкур осуществлялся по установленному маршруту в умеренном (80-100 шагов в минуту) и быстром темпе ходьбы (100-120 шагов в минуту), 2-3 км в день ежедневно в течение 40-60 минут. В теплый период года - морские купания при температуре не ниже 18° С, волнении моря не более 2 баллов, 1030 мин. В холодное время года - плавание в бассейне с морской водой 10-40 мин. В проведение физических нагрузок вносились коррективы с учетом погодных условий. Минеральную воду «Шмаковка № 1» температурой +3540° С назначали за 30 минут до еды по 150 мл 3 раза в день, 10-12 дней.

Ультразвуковую терапию (УЗТ) проводили одночастотным 880 кГц аппаратом УЗТ-1.01Ф — «Мед Теко» (per. удостоверение Минздрава России № 29/06030403/5427-03). Ультразвуком интенсивностью 0,2 - 0,4 Вт/см2 (площадь одного поля - 250 см ) воздействовали на область передней стенки живота, чередуя через день с воздействием на переднебоковую поверхность бедер интенсивностью 0,4 - 0,6 Вт/см2. Режим непрерывный, методика лабильная, способ контактный. Продолжительность озвучивания области живота по 3 - 5 мин. на каждое поле, суммарно на два поля 6-10 мин., на область бедер по 6 - 8 мин. на каждое бедро. Курс лечения состоял из 10 процедур, проводимых ежедневно (Боголюбов В.М., 2009).

Пелоидотерапию проводили в виде грязевых аппликаций и ультрафонофореза мелковолненской грязи по разработанным методикам. Тонкослойную грязевую аппликацию (ТГА) проводили ежедневно, на курс 8-10 процедур. Улырафонофорез мелковолненской грязи выполняли на аппарате УЗТ-1.01Ф - «Мед Тско», контактной средой служила ТГА мелковолненской грязи. Курс лечения состоял из 10 процедур, проводимых ежедневно (рис.1).

Обоснование методик грязевых аппликаций и ультрафоиофореза сульфидной иловой грячи dix п/юфилактики и лечения ожирения. При выборе методики грязевых аппликаций учитывали, что использование у больных ожирением слабохолодовых ITA (т.е. температура наносимой на поверхность тела человека грязи соответствует +37°С) сведет к минимуму тепловой эффект грязи. Выбор такого температурного режима обусловлен тем. что ожирение сочетается с нарушениями сердечно-сосудистой и вегетативной систем, а лечебный эффект будет достигаться за счет богатого минерального и биологического состава грязи. Выбор зоны воздействия ТГА (область передней стенки живота и бедра) связан с максимальным отложением жировой ткани в этих областях. Грязевые аппликации на области наибольшего скопления жира способствуют усилению обмена веществ в коллагеновых волокнах и в основном веществе соединительной ткани, нормализуют тонус мышц и улучшают трофику кожи. Аппликацию наносили при помощи кисточки па область живота и бедра («бриджи»), толщина грязевого слоя 1-2 мм, температура +37 — 38®С. На область аппликации накладывали полиэтиленовую пленку, простыню и укрывали шерстяным одеялом на 20 минут (рис. 2).

Я ш

Рис. 2. Зоны воздействия тонкослойной грязевой аппликации

Для оптимизации восстановительного лечения больных ожирением и пациентов с ИМТ разработана методика пелоидотерапии, включающая сочетанное использование грязевых аппликаций и ультразвука. Проведение ультразвуковой терапии непосредственно на область грязевых аппликаций позволяет повысить эффективность разработанного способа. Тонкослойная ■рязевая аппликация выступает в качестве контактной среды для

ультразвуковой терапии, при этом биологически активные вещества лечебной грязи, проникающие в ткани через неповрежденный эпителий, оказывают выраженное терапевтическое действие. С другой стороны количественный расход грязи на такой тип аппликаций минимален. Выбор параметров шгтснснвности воздействия ультразвука (на область аппликации передней стенки живота при интенсивности 0.2 - 0,4 Вт/см2, на нереднебоковые поверхности бедер при интенсивности 0,4 - 0,6 Вт/см2) объясняется тем. что малые дозировки ультразвуковой терапии (0,1 - 0,4 Вт/ см2) активизируют капиллярное кровообращение, улучшают трофику, стимулируют обменные процессы, а средние (0,5 - 0,7 Вт/ см2) оказывают противовоспалительное действие, а также тем, что граница теплового действия ультразвука составляет 0.4 - 0,5 Вт/см2 для непрерывных ультразвуковых колебаний (тепловое действие возникает в результате трансформации механической энергии в тепловую, и температура тканей повышается). Режим непрерывный, методика лабильная, способ контактный. Общее время воздействия ультразвуком не более 15 минут. После ультразвукового воздействия пациента накрывают гидрофобной тканью, одеялом и оставляют на 10 минут (рис. 3).

Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартного пакета статистических программ Statistica 6.1 (серия 1203С для Windows). Количественные показатели описывали в терминах среднего значения и стандартной ошибки среднего (М±т). При математической обработке материалов была выполнена проверка на нормальность распределения но критерию согласия Колмогорова-Смирнова. Показатели оценивали с помощью I критерия для независимых выборок (t-iest for dependent samples) и нспараметрнческим методом Вилкоксона. Для решения проблемы множественных сравнений использовали поправку Бонферрони. При сравнении групп между собой использовали U-критерий Манна-Унгни. Различия между группами оценивали методом Анализ связен различных показателей проводили с помощью корреляционного анализа но Сиирмену. Различия считали статистически значимыми при/><0,05.

Рис. 3. Зоны воздействия ультрафонофореза грязи

Результаты и обсуждение

В клинических исследованиях для разработки методов пелоидотерапии, оценки их эффективности и отдаленных результатов участвовало 98 пациентов с ИМТ (ИК 27,5 ± 0,32), 87 пациентов с ожирением I ст. (ИК 31,9 ± 0,29), 27 пациентов с ожирением П ст. (ИК 37,9 ± 0,9). Ожирение и ИМТ были характерны для лиц трудоспособного возраста: среди женщин после 45 лет ожирение встречалось чаще, чем у мужчин. У 34,4 % обследованных пациентов наблюдался отягощенный наследственный анамнез по заболеваниям обмена веществ. Среди пациентов с ожирением абдоминальное распределение жировых отложений отмечалось у 74,6 % пациентов: у мужчин в 90,9 %, у женщин в 70,7 % случаев. Глютеофеморальный тип ожирения среди обследованных пациентов наблюдался у 29,3 % женщин и 9,1 % мужчин. При поступлении у пациентов с избыточным весом были жалобы на плохое самочувствие, головокружение, сердцебиение, быструю утомляемость, головные боли, слабость, потливость, тяжесть в ногах, боли в суставах. АД у обследуемых находилось в пределах нормальных значений и составило в среднем: САД 123,4 ± 2,9 мм. рт. ст. и ДАД 79,5 ±1,7 мм. рт. ст. У 9,0 % больных повышенное САД до 140 мм. рт. ст. и ДАД до 100 мм. рт. ст. корректировалось приемом гипотензивных препаратов.

У обследованных пациентов с избыточным весом выявлены характерные изменения показателей углеводного, липидного, пуринового обменов, которые с увеличением степени ожирения становились более выраженными. Полученные результаты согласовались с данными литературы и подчеркивали значимость метаболических нарушений у больных ожирением (Ройтберг Г.Е., 2010).

Исследование содержания адипоцитокинов у больных ИМТ и ожирением показало тесную связь с клинико-лабораторными показателями. В ряде исследований показано, что с повышением степени ожирения наблюдается увеличение содержания лептина, ФНО-а и снижение адипонектина (Танянский Д.А., Фирова Э.М., Шаталина JI.B., Денисенко А.Д., 2011). В настоящем исследовании обнаруженный адипокиновый дисбаланс сопровождался увеличением уровней лептина и ФНО-а. Что касается адипонектина, то его средние показатели у лиц с ИМТ и ожирением имели тенденцию к снижению, однако их отличий от группы здоровых не прослеживалось Предполагается, что механизм снижения выработки адипонектина связан с наличием ингибиторов экспрессии и/или секреции адипокинов, продуцируемых жировой тканью. Одним из таких ингибиторов является ФНО-а, который меняет секрецию жировыми клетками таких адипокинов как адипонектин и ИЛ-6 (Шварц В., 2009, Hotamisligil G.S., 1999) (табл. 1).

Таблица 1

Содержание адипокинов у обследованных пациентов, М±т

Показатели Группа здоровых, п=15 Группа наблюдения

Пациенты с избыточной массой тела, п=32 Пациенты с ожирением I степени, п=28 Пациенты с ожирением П степени, п =18

Индекс Кетле 21,4±0,49 27,5±0,32 Р1=0,00034 31,9+0,29 Р1=0,00050 р2=0,00038 37,9±0,9 р,=0,00032 р2=0,00048

Адипонектин, мкг/мл 13,5б±1,08 10,8±0,98 11,4±0,9 11,7±1,13

Легттин, нг/мл 15,77±0,82 22,56±2,1 р,=0,00062 38,5±3,6 р^,00052, Рг=0,00045 52,5+1,8 Р!=0,00059 р,=0,00067

ФНО-а, пг/мг 9,05±0,45 19,59±0,9 р,=0,00039 18,2±0,9 Р1=0,00056 20,9±1,5 р,=0,00024

Примечание: достоверность различий: р] -по отношению к группе здоровых; р2 - по отношению к группе с избыточной массой тела

Это подтверждают полученные нами данные: уровень ФНО-а прогрессивно нарастает с увеличением степени ожирения и снижением секреции адипонектина. Низкий уровень адипонектина в сыворотке крови, по данным других авторов, является ранним признаком развития нарушений коронарного кровотока и инфаркта миокарда. Nakamura У.А. с соавт. (2008 г.) обнаружили влияние адипонектина на развитие ишемической болезни и ее осложнений.

Проведенный корреляционный анализ показал тесную связь между содержанием адипокинов и клинико-лабораторными показателями у лиц с избыточной массой тела.

Выявленные корреляционные связи свидетельствуют об умеренной отрицательной связи уровня адипонектина с ИК, ОТ (г = -0,32,), ТГ (г =-0,30) и положительной с ХС ЛПВП (г = 0,32). Выявлена средняя прямая корреляционная зависимость между содержанием лептина и ИК (г = 0,67), умеренная между ОТ (г = 0,48), индексом НОМА (г = 0,32), слабая - уровнем базального инсулина (г = 0,29). (табл. 2).Установлена положительная корреляционная связь между уровнем ФНО-а и следующими показателями: средняя - ИК, ОТ (г = 0,75, г = 0,61), умеренная - глюкозой крови (г = -0,33), инсулином (г = -0,32) и индексом НОМА (г = -0,35), ТГ. Отмечена слабая отрицательная корреляционная зависимость между ФНО-а и ХС ЛПВП (г = -0,28).

Таким образом, у лиц с избыточной массой тела и больных ожирением отмечалось повышенное содержание лептина и ФНО-а — адипокинов, способствующих развитию инсулинорезистентности и воспалительной реакции, и изменяется секреция адипонектина. Выявленные корреляционные связи свидетельствуют об участии адипокинов в патогенезе ожирения и инсулинорезистентности.

Таблица 2

Корреляционные связи адипокинов и клинико-метаболических показателей у

обследуемых пациентов

Показатель Адипонектин Лептин ФНО-а

Индекс Кетле -0,32* 0,67* 0,75*

Окружность талии -0,32* 0,48* 0,61*

Глюкоза крови, ммоль/л -0,18 0,21 0,33*

Инсулин, мкЕд/мл -0,20 0,29 0,32*

Индекс НОМА -0,22 0.32* 0,35*

ТГ, ммоль/л -0.30* 0.14 0.28

ОХС, ммоль/л 0.17 0.03 0.10

ХС ЛПВП, ммоль/л 0.32* -0,16 -0,28

Примечание: корреляция достоверна при: * - р < 0,05;

Учитывая роль жировой ткани в патогенезе ожирения, впервые была проведена оценка влияния комплексного лечения, включающего аппликации и ультрафонофорез сульфидной иловой грязи, на секрецию адипоцитокинов у пациентов с ИМТ и ожирением.

Влияние комплексного лечения, включающего аппликации и ультрафонофореза сульфидной иловой грязи, на уровень адипокинов. Лечебный комплекс, включающий аппликации сульфидной иловой грязи, у лиц с ИМТ и больных ожирением способствовали изменению содержания адипокинов. При этом у лиц с ИМТ наблюдалось уменьшение содержания лептина на 12,7 % и ФНО-а на 17,9 % (р = 0,025, р = 0,00035, соответственно). У больных ожирением изменения коснулись только содержания провоспалительного цитокина ФНО-а на 28,7 % (р = 0,025). Изменений уровня адипонектина и лептина после воздействия лечебного комплекса с грязевыми аппликациями не наблюдалось (табл. 3).

Таблица 3

Динамика показателей адипокинов у больных с ИМТ и ожирением после комплексного лечения, включающего аппликации грязи, М±ш

Показатели Здоровые п=25 Пациенты с ожирением, п=21 Пациенты с ИМТ, п=15

до лечения после лечения до лечения после лечения

Адипонектин 13,56±1,2 11,06±1,91 10,26±1,44 10,67±0,96 р2=0,0015 11,47±1,2

Лептин 15,77±0,8 35,48±3,01 р2=0,00078 32,26±3,55 Рг=0,0012 20,4±0,87 р2=0,00055 17,8±0,97 р 1=0,025

ФНО-а 9,05±0,45 26,02±2,37 р2=0,00061 18,54±2,17 р2=0,0013 Pl=0,025 22,8±1,4 р2=0,00037 18,71±1,12 р2=0,0015 pi=0,0035

Примечание: достоверность различий: Р1 - по отношению к показателям до лечения, рг - к показателям группы здоровых

Комплексное лечение, включающее ультрафонофорез сульфидной иловой грязи, способствовало существенному снижению уровня лептина на 20,4 % (р < 0,02), провоспалительного цитокина ФНО-а на 20,1 % (р = 0,015) и увеличению концентрации адипонектина на 23,6 % (р = 0,034) у лиц с ИМТ (табл. 4).

Таблица 4

Динамика показателей адипокинов у больных с ИМТ и ожирением после комплексного лечения, включающего ультрафонофорез грязи, М±т

Показатели Здоровые Пациенты с ожирением, п=24 Пациенты с ИМТ, п=17

до лечения после лечения до лечения после лечения

Адипонектин 13,56±1,18 10,04±1,12 13,87±1,02 Pi=0,045 9,31 ±0,92 Рг=0,023 11,51±0,64 р,=0,034

Лептин 15,77±0,82 37,13±3,24 р2=0,00065 21,87±3,41 Pi=0,020 20,71±0,87 р2=0,00058 16,49+0,99 р,=0,0019

ФНО-а 9,05±0,45 27,10±2,11 р2=0,0010 16,81±2,41 pi=0,00078 р2=0,00030 22,1 ±0,84 17,66+1,12 р2=0,00091 Pi=0,015

Примечание-, достоверность различий р1 - по отношению к показателям до лечения, рг - к показателям группы здоровых

У больных ожирением проведение комплексного лечения, включающего ультрафонофорез сульфидной иловой грязи, на места максимального отложения жировой ткани способствовало однонаправленному изменению содержания адипокинов, которое носило более выраженный характер, чем у больных, получавших грязевые аппликации.

Исходно высокий уровень лептина снизился на 41,1 % (р = 0,02), содержание ФНО-а уменьшилось на 38,0 % (р = 0,00078). Изменения коснулись и адипонектина, его содержание повысилось на 38,1 % (р = 0,045).

Выявленные изменения в содержании адипокинов после проведенного комплексного лечения, включающего пелоидотерапию, подтверждают предположение о регулирующем действии сульфидной иловой грязи на секрецию адипокинов, что патогенетически обосновывает возможность ее применения при ожирении.

Эффективность комплексного лечения, включающего аппликации сульфидной иловой грязи, у лиц с ИМТ. Анализ клинических симптомов у лиц с ИМТ после курса аппликации сульфидной иловой грязи в сравнении с группой, получавших СКЛ, показал позитивную динамику. Вес тела уменьшался на 1,5 ± 0,22 кг (р=0,029), ОТ на 2,27 ± 0,93 см (р=0,034) и ОБ на 1,00±0,27 (р=0,046). После комплексного лечения с аппликациями сульфидной иловой грязи у лиц с ИМТ уровень ОХС снизился на 13,3 % (р=0,0072), ХС ЛПНП на 19,8 % (р=0,028), ИА уменьшился на 20,1% (р = 0,045), уменьшилось на 5,7 % содержание глюкозы (р = 0,036). У пациентов, получавших СЛК, уровень ОХС снизился на 10,4 % и по окончанию лечения также нормализовался (р=0,038). Остальные изучаемые показатели не претерпевали изменений.

Таким образом, полученные результаты показали, что у лиц с ИМТ после комплексного лечения с использованием аппликаций сульфидной иловой грязи уменьшался вес тела на 1,5 кг, ОТ на 2 см, нормализовались показатели липидного спектра крови (ОХС, ХС ЛПНП, НА) и углеводного обмена (глюкоза крови). У пациентов, получавших стандартный лечебный комплекс, отмечено слабо выраженное липидмодулирующее действие, остальные изучаемые показатели не претерпевали изменений.

Эффективность комплексного лечения, включающего аппликации сульфидной иловой грязи, у больных ожирением. Использование лечебного комплекса, включающего аппликации сульфидной иловой грязи, привело к уменьшению ОТ на 3,5 ± 0,47 см (р=0,034) и ОБ на 4,18 ± 0,19 см (р=0,044), в отличие от группы, получавшей СЛК. У больных ожирением, получавших комплексное лечение, включающее аппликации сульфидной иловой грязи, позитивная динамика некоторых биохимических показателей характеризовалась снижением ОХС на 5,7 % (р=0,017), исходно повышенного уровня ХС ЛПНП на 13,9 % (р=0,018) и ИА на 19,5 % (р=0,020) до нормальных значений. Важным моментом у лиц с ИМТ получавших лечебный комплекс с аппликациями сульфидной иловой грязи явилось повышение ХС ЛПВП на 10,5 % (р=0,041). Уровень ОХС в группе, получавшей СЛК, снизился на 8,7 % (р=0,024), ХС ЛПНП на 13,4 % (р=0,013). Существенной динамики других показателей не выявлено.

Таким образом, у больных ожирением использование комплексного лечения, включающего аппликации сульфидной иловой грязи, способствовало уменьшению ОТ и ОБ на 4 см, что свидетельствовало о снижении выраженности абдоминального ожирения (индекс ОТ/ОБ). Кроме того, данный метод оказывал гиполипидемический эффект, проявляющийся снижением уровня ОХС и его атерогенных фракций.

Эффективность комплексного лечения, включающего

ультрафонофорез сульфидной иловой грязи, у лиц с ИМТ. Применение лечебного комплекса с ультрафонофорезом сульфидной иловой грязи позволило эффективно коррегировать антропометрические показатели (вес тела на 1,48 ± 0,33 (р=0,00078) кг, ОТ на 3,54 ± 0,23 (р=0,016) см и ОБ на 3,38 ± 0,27 (р=0,024)). Комплексное лечение, включающее ульрафонофорез сульфидной иловой грязи, оказало выраженное влияние на липидный обмен. Содержание ОХС снизилось по сравнению с исходным уровнем на 6,8 % (р= 0,00058). Уровень ХС ЛПНП уменьшился на 11,0 % (р < 0,02) и ИА на 16,0 % (р=0,037). Значимо повысилось содержание ХС ЛПВП (р=0,018). Положительное влияние грязевые аппликации в сочетании с ультразвуком оказали на показатели углеводного обмена. По сравнению с исходными значениями наблюдалось значимое снижение уровня глюкозы (р=0,0033), инсулина (р=0,021) и индекса НОМА (р=0,0001). Также отмечалось снижение уровня СРБ в 1,3 раза (р=0,0002).

У лиц с ИМТ, получавших комплексное лечение с УЗТ, изменения были менее выражены. Уменьшения ОТ и ОБ после курса лечения составили

от 2 до 6 см. Отмечались снижение уровня ОХС (р=0,037) и уровня апоВ 0=0,0217), что также свидетельствует об антиатерогенном действии предложенного курса комплексного лечения. Отмечено снижение уровня мочевой кислоты на 18,1 % (р=0,043) и СРБ (/7=0,0045). Выявлено увеличение уровня инсулина и индекса НОМА в 1,3 и 1,5 раза соответственно (р = 0,001), что, вероятно, связано с усилением углеводного обмена при воздействии УЗТ.

Таким образом, положительная динамика клинических и биохимических показателей имела место в обеих группах наблюдения. Комплексное лечение, включающее разработанную методику ультрафонофореза сульфидной иловой грязи, оказало существенное влияние на динамику массы тела, ОТ и ОБ. Так же в обеих группах достигнуты позитивные изменения показателей углеводного, липидного обменов и уровня СРБ.

Эффективность комплексного лечения, включающего ультрафонофорез сульфидной иловой грязи, у больных ожирением. У больных ожирением комплексное лечение, включающее ультрафонофорез сульфидной иловой грязи, положительно влияет на клинические проявления ожирения. Существенно уменьшились антропометрические показатели (вес тела на 3,39 ± 0,42 (р=0,0207) кг, ОТ на 4,81 ± 0,37 см (р=0,00022)и ОБ на 3,37 ± 0,21 см, О=0,017)). После комплексного лечения с ультрафонофорезом мелководненской грязи произошло снижение уровня триглицеридов на 29 % 0=0,024), ОХС на 19,5 % (р=0,00001), ХС ЛПНП на 26 % (р=0,00007), ИА на 43,4 % ¿=0,00022). Уровень ХС ЛПВП повысился на 18 % 0=0,00081). В группе больных ожирением, проходивших комплексное лечение с УЗТ, значимого изменения показателей липидного обмена не выявлено. Пелоидотерапия в сочетание с ультразвуком оказывала существенное влияние на углеводный обмен, нормализуя исходно повышенный уровень глюкозы в сыворотке крови и уменьшая инсулинорезистентность (инсулин, индекс НОМА). После применения лечебного комплекса с ультрафонофорезом сульфидной иловой грязи происходило снижение показателей хронической воспалительной реакции (уровень СРБ снизился на 31,0 % (р=0,00022), уровень фибриногена на 10 % (р=0,017).

Межгрупповой анализ эффективности лечебных комплексов. При проведении сравнительного анализа эффективности между лечебными комплексами, включающих ультрафонофорез сульфидной иловой грязи (4-я группа) и УЗТ (3-я группа), у лиц с ИМТ выявлены статистически значимые снижения показателей глюкозы 0=0,0198), СРБ 0=0,0198), ОХС О=0,0015), ХС ЛПНП О=0,0017), ИА О=0,0011) у пациентов 4-й группы. Установлено преимущество комплекса, включающего ультрафонофорез сульфидной иловой грязи, по сравнению со СЛК (1-я группа). Выявлены значимые снижения уровней инсулина О=°,0164), индекса НОМА (р=0,0091), ОХС 0=0,0086), ХС ЛПНП 0=0,0426), апоА1 0=0,0426), апоВ/апоА1 О=0,0194). Отличие комплекса лечения, включающего ультрафонофорез сульфидной

иловой грязи, от лечебного комплекса с аппликациями сульфидной иловой грязи (2-я группа) выявлены только по одному показателю ХС ЛПНП (р=0,0233). Доказана эффективность комплекса, включающего аппликации сульфидной иловой грязи, по сравнению с лечебным комплексом с УЗТ по следующим показателям: глюкоза (р=0,0104), индекс НОМА (р=0,0377), фибриноген (/7=0,0259), ИА (р=0,0466).

Таким образом, проведенный сравнительный анализ лечебных комплексов доказывает преимущество комплексного лечения, включающего ультрафонофорез сульфидной иловой грязи, у лиц с ИМТ.

При сравнительной характеристике лечебных комплексов у больных ожирением выявлено преимущество комплекса лечения 4-й группы от СЛК (1-я группа) по следующим показателям: глюкоза (¿7=0,0012), инсулин (р=0,0206), индекс НОМА (р=0,0017), фибриноген (р=0,0085), СРБ (р=0,0001), ОХС (р=0,0001), ХС ЛПНП (р=0,003), ИА (р=0,0090), апоА1 (/>=0,0013), апоВ (р=0,0041). Установлено значимое отличие комплекса лечения, включающего ультрафонофорез сульфидной иловой грязи (4-я группа), от лечебного комплекса с аппликациями сульфидной иловой грязи (2-я группа) следующим по показателям: глюкоза (р=0,001), инсулин (р=0,0()01), индекс НОМА (р=0,0001), фибриноген (р=0,0001), ТГ 0=0,0019), ОХС (р=0,0001), ХС ЛПНП (р=0,0001), ИА (р=0,022), апоА1 (р=0,0066), апоВ (р=0,0238). Выявлена эффективность комплекса, включающего аппликации сульфидной иловой грязи (2-я группа), по сравнению с лечебным комплексом с УЗТ(3-я группа) по следующим показателям: фибриноген (/7=0,0293), СРБ 0=0,0017), ХС ЛПВП О=0>0160), ИА (р=0,022), апоА1 (р=0,0478). Установлено преимущество комплекса, включающего ультрафонофорез сульфидной иловой грязи (4-я группа), по сравнению с 3-ей группой. Выявлены значимые снижения уровней глюкозы (р=0,0240), инсулина (р=°.001), индекса НОМА (р=0,0001), СРБ (/т=0,0008), ТГ (р=0,0051), ОХС (р=0,0001), ХС ЛПНП (р=0,0001), ХС ЛПОНП (р=0,0051), ИА (/7=0,0001) и повышение ХС ЛПВП (р=0,0062). У больных ожирением при сравнительном анализе лечебных комплексов между группами 1-й и 2-й установлены значимые отличия по следующим показателям СРБ (р=0,0007), апоА1/апоВ (/7=0,0007).

Межгрупповой анализ эффективности лечебных комплексов у больных ожирением показал, что наиболее значимые изменения изучаемых показателей были достигнуты в группе, получавшей комплексное лечение с ультрафонофорезом сульфидной иловой грязи (4-я группа).

Оценка отдаленных результатов комплексного лечения, включающего аппликации и ультрафонофорез сульфидной иловой грязи показала, что эффекты грязевых аппликаций и ультрафонофореза грязи сохранялись 3 месяца. У пациентов с ИМТ после комплексного лечения с аппликациями сульфидной иловой грязи отмечался более выраженный клинико-лабораторный эффект, чем у больных ожирением. Что касается показателей гормональной активности жировой ткани, то через 3 месяца отмечалось

повышение содержания лептина (р < 0,05) как у лиц с ИМТ, так и у больных ожирением. Такая динамика лептина при сохраняющемся стойком клиническом эффекте может расцениваться как остаточный эффект воздействия грязи на рецепторы гипофизарно-адреналовой системы, стимулирующей увеличение секреции лептина для регуляции основного обмена. Изменения уровней адипонектина и ФНО-а в сыворотке крови не были значимы.

Отдаленные эффекты после лечебного комплекса, включающего ультрафонофорез сульфидной иловой мелководненской грязи, сохранялись дольше и были более выражены, чем у больных, прошедших курс аппликаций грязи. При оценке показателей гормональной активности жировой ткани через 3 месяца после лечения ультрафонофорезом грязи, как у лиц с ИМТ, так и у больных ожирением было выявлено повышение лептина (р=0,0012) и дальнейшее снижение ФНО-а (р=0,0001). Также отмечалась тенденция к снижению содержания адипонектина.

Таким образом, можно сказать, что включение в комплексное лечение пелоидотерапии оказывает положительное влияние на секрецию адипокинов, при этом ультрафонофорез сульфидной иловой грязи, вызывает более выраженные изменения гормональной активности жировой ткани, чем грязевые аппликации. Эффект последействия пелоида по антропометрическим и биохимическим показателям сохраняется в течение 3-х месяцев после лечения.

В заключение следует отметить, что будущее стоит за программами, направленными на профилактику ожирения в современном обществе, за новыми патогенетически обоснованными методами лечения, которые включают в себя не только фармакологические, но и немедикаментозные средства. В перспективе пелоидотерапия может занимать достойное место в профилактике и лечении ожирения.

Выводы:

1. У лиц с избыточной массой тела и больных ожирением выявлен адипокиновый дисбаланс, проявляющийся увеличением содержания лептина, фактора некроза опухоли-а. Установлены положительные корреляционные зависимости между лептином и индексом Кетле, окружностью талии и индексом НОМА; фактором некроза опухоли-а и индексом Кетле, окружностью талии, глюкозой крови, инсулином, индексом НОМА; адипонектином и холестерином липопротеидов высокой плотности. Уровень адипонектина имел отрицательные корреляционные связи с индексом Кетле, окружностью талии, триглицеридами.

2. Комплексное лечение больных с избыточной массой тела и ожирением, включающее аппликации сульфидной иловой грязи, способствует снижению веса, окружности талии и бедер, коррекции показателей липиднош обмена, проявляющейся снижением уровня общего холестерина, его атерогенных фракций и глюкозы крови. При этом у больных ожирением эффективность грязевых аппликаций по всем показателям в два раза ниже.

3. Комплексное лечение больных с избыточной массой тела и ожирением, включающее аппликации сульфидной иловой грязи, улучшает показатели гормональной функции жировой ткани в виде снижения содержания лептина на 12,7 % и фактора некроза опухоли-а на 17,9 % у больных с избыточной массой тела и уменьшения уровня фактора некроза опухоли-а на 28,7 % у больных ожирением.

4. Комплексное лечение, включающее ультрафонофорез сульфидной иловой грязи, у лиц с избыточной массой тела и больных ожирением оказывает позитивное влияние на динамику веса, окружность талии, бедер, индекс Кегле; коррегирует метаболические нарушения, нормализуя показатели углеводного (глюкоза крови, инсулин, индекс НОМА) и липидного обменов, снижая параметры хронической воспалительной реакции (С-реакгавный белок, фибриноген).

5. Комплексное лечение у лиц с избыточной массой тела и больных ожирением, включающее ультрафонофорез сульфидной иловой грязи, оказывает коррегирующее влияние на гормональную функцию жировой ткани, которое проявляется снижением уровня лептина (соответственно на 20,4 % и 41,1 %), провоспалительного цитокина фактора некроза опухоли-а (на 20,1 % и 38,0 %, соответственно), а также увеличением концентрации адипонектина (соответственно на 23,6 % и 33,4 %).

6. Отдаленные результаты комплексного лечения у лиц с избыточной массой тела и больных ожирением, включающего аппликации или ультрафонофорез сульфидной иловой грязи, свидетельствует о сохранении полученного эффекта до 3 месяцев, что позволяет рекомендовать пелоидотерапию для профилактики и лечения ожирения.

Практические рекомендации:

1. Пациентам с ИМТ для профилактики метаболических нарушений и развития ожирения показано комплексное лечение, включающее лечебное питание (НКД), терренкур 3-4 км в день, морские купания или плавание в бассейне с морской водой 10-30 мин, в зависимости от времени года, прием минеральной воды +35-40°С за 30 минут до еды по 150 мл 3 раза в день, а так же аппликаций сульфидной иловой грязи. ТГА наносят на места максимального отложения жировой ткани температурой +37-38° С на 20 минут, ежедневно на курс 10 процедур. Комплексное лечение может выполняться в условиях санатория или поликлиники.

2. Больным алиментарно-конституциональным ожирением I-II степени и лицам с ИМТ с метаболическими нарушениями для коррекции показателей углеводного, липидного, пуринового обменов рекомендуется назначение комплексного лечения с включением ультрафонофореза лечебной сульфидной иловой грязи. Комплексное лечение включает лечебное питание (НКД), терренкур 3-4 км в день, морские купания или плавание в бассейне с морской водой 10-30 мин, в зависимости от времени года, прием минеральной воды +35-40°С за 30 минут до еды по 150 мл 3 раза в день. Ультрафонофорез сульфидной иловой грязи выполняется по следующей

методике: на область грязевой аппликации воздействуют ультразвуком частотой 880 кГц - на область передней стенки живота интенсивностью 0,2 0,4 Вт/см2, на переднебоковой поверхности бедер интенсивностью 0,4 - 0,6 Вт/см2. Режим непрерывный, методика лабильная, способ контактный. Продолжительность воздействия на область живота по 3 - 5 мин. на каждое поле, суммарно на два поля 6-10 минут, на область бедер - по 6 - 8 мин. на каждое бедро, чередуя дни воздействие: день - бедра; день - живот. Общее время воздействия ультразвуком не более 15 минут. Всего на курс лечения - 810 процедур.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лечебные грязи Приморского края и перспективы их использования / М.В. Антонюк, Б.И. Челнокова, О.Н. Фотина и др. // Матер. Всероссийской научной школы для молодежи «Перспективы развития инноваций в биологии». Электронный журнал. - Владивосток, 2010. - С. 83-93. - URL: Incub.wl.dvgu.ru.

2.Антонюк, М.В., Экспериментальная оценка физиологичности действия морской сульфидной иловой грязи Мелководненского месторождения / М.В. Антонюк, О.Н. Фотина, Т.А. Гвозденко // Сб. матер, межрегиональной науч.-практич. конф. «Курортология и физиотерапия Сибири XXI века: достижения и перспективы». - Аршан, 2010. - С. 70-72.

3.Уровень адипонектина у лиц с различной массой тела / М.В. Антонюк, О.Н. Фотина, Н.С. Юбицкая и др. // П съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока: сб. материалов. - Новосибирск, 2010. - С. 6-7.

4.Фотина, О.Н., Физико-химические свойства и физиологичность действия морской сульфидной иловой грязи Мелководненского месторождения // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины. Тезисы докладов XI тихоокеанской науч.-практич. конф. студентов и молодых ученых с международным участием. - Владивосток, 2010. - С. 347-348.

5.Челнокова, Б. И. Физико-химические свойства морской лечебной сульфидной иловой грязи Мелководненского месторождения / Б. И. Челнокова, О.Н. Фотина, М.В. Антонюк // Здоровье семьи - XXI век: матер. XIV международной науч. конф. Римини. - Италия, 2010. - С. 480-481.

б.Челнокова, Б. И. Характеристика физико-химических свойств морских сульфидных иловых грязей Дальнего Востока / Б. И. Челнокова, О.Н. Фотина, М.В. Антонюк // Матер, межрегиональной науч.-практич. конф. «Актуальные вопросы курортологии, восстановительной медицины и профпатологии». - Пятигорск, 2010. - С. 80-82.

7.Элекгронная база данных № 2010620388 от 27.07.2010. Физико-химические свойства лечебных иловых грязей и торфов Дальнего Востока / Е.М. Иванов, Б.И. Челнокова, О.Н. Фотина и др.

8.Концентрация адипокинов в крови при формировании метаболического синдрома / М.В. Антонюк, О.Н. Фотина, Н.С. Юбицкая и

др. // Электронный научно-практический журнал «Здоровье семьи - 21 век».

- 2011. - № 3(3). - URL: http://fh-21.perm.ru/download / 2011 - 3 - l.pdf./ 25.11.2011.

Э.Фотина, О.Н. Пелоидотерапия морской лечебной грязью Мелководненского месторождения у больных ожирением / О.Н. Фотина, М.В. Антонюк // Камчатка - здравница северо-восточных регионов России: матер, и доклады второй межрегиональной науч.-практич. конф. посвященной 65-летнему юбилею военного санатория «Паратунка». -Петропавловск-Камчатский, НИГТЦ ДВО РАМН. - 2011. - С. 119.

10. Фотина, О.Н. Клинико-метаболическая эффективность грязелечения у больных с ожирением / О.Н. Фотина, М.В. Антонюк, Т.А. Кантур и др. // Здоровье. Мед. экология. Наука. - 2011. -№ 1, Т. 44. - С. 8690.

П.Юбицкая, Н.С. Секреция адипокинов у пациентов с MC / Н.С. Юбицкая, М.В. Антонюк, О.Н. Фотина II Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - Москва, 2011. - № 10, Т. 4. - Приложение 1.: тезисы докл. объединенной науч.-практич. конф. «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация». - С. 69-70.

12. Электронная база данных № 2011620417 от 08.06.2011. Содержание адипокинов в сыворотке крови у пациентов с метаболическим синдромом / М.В. Антонюк, Т.А. Гвозденко, О.Н. Фотина и др.

13. Влияние грязевых аппликаций на секрецию адипокинов у больных с ожирением / О.Н. Фотина, М.В. Антонюк, Т.А. Кантур и др.// Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2012,-№ 4. - С. 41-44.

14. Фотина, О.Н. Возможности пелоидотерапии в профилактике ожирения / О.Н. Фотина, М.В. Антонюк, Т.С. Карпова // Матер, междунар. конгресса «Реабилитация и санаторно-курортное лечение 2012»: Тез. докл.-М„ 2012,- С. 86-87.

15. Фотина, О.Н. Использование пелоидотерапии в профилактике алиментарно-конституционального ожирения / О.Н. Фотина, М.В. Антонюк, Т.А. Кантур // Матер, науч.- практ. конф. «Современные технологии санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации».- Томск, 2012 - С.109-113

16. Антонюк, М.В. Фонофорез сульфидной иловой грязи Мелководненского месторождения в профилактике и восстановительном лечении больных ожирением: мед. технология / М.В. Антонюк, Т.А. Кантур, О.Н. Фотина. - Владивосток, 2013, с 12.

17. Фотина, О.Н. Ультрафонофорез Мелководненской сульфидной иловой грязи в профилактике и лечении ожирения / О.Н. Фотина, Т.А. Кантур, К.К. Ходосова // Развитие медицинской реабилитации на Дальнем Востоке: сборник науч. трудов участников Первого регион, съезда реабилитологов Дальнего Востока с междунар. участием. - Хабаровск, 2013.

- С. 70-73

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление

АЛТ аланинаминотрансфераза

апоА аполипопротеид А

апоВ аполипопротеид В

АСТ аепартатаминотранефераза

ДАД диаетолическое артериальное давление

ИА индекс атерогенности

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИК индекс Кегле

ИМТ избыточная масса тела

ИР инсулинорезистентность

ОТ окружность талии

ОБ окружность бедер

ОХС общий холестерин

САД систолическое артериальное давление

сд сахарный диабет

сж стандартный лечебный комплекс

СРБ с-реактивный белок

ТГ триглицериды

ТГА тонкослойная грязевая аппликация

УЗТ ультразвуковая терапия

ФНО-а фактор некроза опухолей

ХСЛПВП холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛПНП холестерин липопротеидов низкой плотности

ХС ЛПОНП холестерин липопротеидов очень низкой плотности

Фотина Ольга Николаевна

ПЕЛОИДОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОЖИРЕНИЕМ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано впечать 22.11.2013 г. Формат 60x84 1/16 Усл.печ.л. 1/51.Уч.-изд. л. 1/21 Тираж 100 экз. Заказ 11

Отпечатано в типогрфии "Телеросс-Владивосток" 690105. Г. Владивосток. ул. Бородинская. 20а.