Автореферат и диссертация по медицине (14.01.27) на тему:Клинические, терапевтические и организационные принципы духовно ориентированной реабилитации опийной наркоманией

На правах рукописи

КАКЛЮГИН НИКОЛАИ ВЛАДИМИРОВИЧ

КЛИНИЧЕСКИЕ, ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРИНЦИПЫ ДУХОВНО ОРИЕНТИРОВАННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ОПИЙНОЙ НАРКОМАНИЕЙ

14.01.27- наркология

Автореферат

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005060168

3 О МАЙ 2013

Москва-2013

005060168

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Клименко Татьяна Валентиновна

Официальные оппоненты:

Брюн Евгений Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор, директор ГКУЗ «Московский научно-практический центр наркологии».

Дудко Тарас Николаевич - доктор медицинских наук, заведующий Отделом реабилитации ФГБУ «Национальный научный центр наркологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России.

Защита состоится «18» июня 2013 г. в 14 час. на заседании диссертационного совета Д.208.024.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского» Минздрава России. Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., 23.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Медико-социальная реабилитация (MCP) больных опийной наркоманией является одним из приоритетных направлений в наркологии (Дудко Т.Н., 2006; 2012). Именно на этапах MCP достигается восстановление физического, психического и духовного здоровья наркологических больных, их личностного и социального статуса, а длительные ремиссии наркологического заболевания формируются, прежде всего, благодаря соблюдению адекватных принципов построения лечебно-реабилитационных программ и обеспечению преемственности оказания стационарной и амбулаторной помощи по MCP.

В Российской Федерации (РФ) в 2011 году в реабилитационных программах государственных наркологических учреждений участвовало 30299 больных или 5% от общего количества больных наркологического профиля (Кошкина Е.А., 2012). Это является одним из основных факторов невысокой эффективности терапии больных наркоманией: у подавляющего большинства наркозависимых лиц рецидив болезни возникает в течение 3 месяцев после выписки из наркологического стационара (Менделевич В.Д., 2009; Клименко Т.В., 2009; Киржанова В.В., 2010).

Отечественный и зарубежный опыт показывает, что применение лечебных мероприятий в комплексе с MCP позволяет получить более стойкие ремиссии наркотической зависимости (Иванец H.H., 2006). А при добавлении к медицинскому лечению наркомании различных культурных или религиозных вмешательств число ремиссий может возрасти до 30-40% (Брюн Е.А., 2005).

В РФ функционирует несколько сотен религиозных реабилитационных центров (РЦ), большинство из которых организованы под эгидой Русской Православной Церкви (РПЦ) (Дмитриева Т.Б., Игонин А.Л., 2006). По данным организаторов РЦ при РПЦ, эффективность реабилитации по духовно ориентированным (ДО) методикам более чем в 10 раз превышает эффективность РЦ, дистанцирующихся от взаимодействия с традиционными религиозными вероучениями (Берестов А.И., 2006; Бельков С.Н., 2010), Однако

объективных научных исследований по анализу эффективности ДО методов реабилитации, используемых РПЦ, не проводилось.

Цель исследования - изучение социально-психологических и клинико-динамических характеристик больных опийной наркоманией в процессе их реабилитации в духовно ориентированных реабилитационных центрах. Задачи исследования:

1. Изучить социально-демографические особенности лиц, обратившихся за реабилитационной помощью в духовно ориентированные и нерелигиозные реабилитационные центры.

2. Исследовать динамику психических и поведенческих расстройств у лиц с опийной зависимостью в процессе их участия в духовно ориентированных реабилитационных программах.

3. Исследовать динамику социально-психологических изменений личности у лиц с опийной зависимостью в процессе их участия в реабилитационной программе в духовно ориентированных реабилитационных центрах.

4. Сравнить эффективность духовно ориентированных реабилитационных центров для наркозависимых лиц.

Научная новизна исследования. Впервые проведен научный сравнительный анализ эффективности реабилитационных программ в духовно ориентированных реабилитационных центрах (ДОРЦ) и нерелигиозных терапевтических сообществах (НТС) по критерию формирования годичной ремиссии наркотической зависимости. Изучена реабилитационная динамика клинико-психопатологических и социально-психологических особенностей больных опийной наркоманией в процессе их участия в православных ДОРЦ. Впервые показано, что эффективность ДО реабилитационных программ связана с их более эффективным воздействием на восстановление смысложизненных ориентаций (СЖО), инструментальных и терминальных ценностей. Показано, что относительно ДОРЦ более низкая эффективность программ НТС связана с их минимальным воздействием на реабилитационную динамику инструментальных ценностей и отсутствием заметного влияния на СЖО, что, однако, компенсируется более эффективным воздействием на нивелирование

психических и поведенческих расстройств за счет применения по показаниям медикаментозной терапии. Обоснована корреляционная связь между реабилитационной динамикой показателей ценностно-смысловой сферы и базовым профилем личности реабилитантов. Показано, что к факторам, снижающим успешность реабилитационного воздействия в ДОРЦ, относится отсутствие медикаментозной терапии, а в НТС - отсутствие духовно ориентированных технологий воздействия и недостаточное развитие постреабилитационного сопровождения выпускников ДОРЦ.

Научно-практическая значимость результатов исследования. Выделены основные мишени реабилитационного воздействия в ДОРЦ и в НТС, что может быть использовано при выборе реабилитационной программы для больных наркоманией в зависимости от их УРП и базового психологического профиля. Разработаны практические рекомендации по совершенствованию реабилитационного процесса в ДОРЦ и НТС за счет расширения мишеней реабилитационного воздействия и включения в программы реабилитации дополнительных технологий вмешательства. Обоснована необходимость включения в реабилитационный процесс в ДОРЦ врача психиатра-нарколога для медикаментозной коррекции психических и поведенческих расстройств и расширение программ НТС за счет духовно ориентированных технологий и постреабилитационного сопровождения выпускников реабилитационных программ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены 14.02.2013 г. на Проблемном совете по клинической и социальной психиатрии ФГБУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского Минздрава России»; на научно-практической конференции с международным участием «Адциктивное поведение: профилактика и реабилитация» (г. Москва, 6-7.12.2012 г.); на научно-практической конференции с международным участием «Комплексные подходы к стандартизации диагностики и терапии психических расстройств» (г. Санкт-Петербург, 27-28.10.2011 г.).

Внедрение результатов исследования в практику.

Полученные результаты используются в практике Калининградской региональной общественной организации «Центр ресоциализации наркозависимых». Основные положения диссертации включены в курс лекций для студентов Московской государственной юридической академии Министерства образования РФ и Российской правовой академии МЮ РФ.

Публикации. По материалам исследования опубликовано 17 печатных работ, из них — 14 в журналах, рекомендуемых ВАК. Список опубликованных статей приводится в конце автореферата.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 191 странице основного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и указателя цитированной литературы. Библиографический указатель содержит 189 отечественных и 18 иностранных источников. Диссертация проиллюстрирована 24 таблицами, 27 диаграммами и 2 клиническими наблюдениями.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Эффективность программ реабилитации больных наркоманией в ДОРЦ связана с редуцированием психических и поведенческих расстройств наркотического генеза, но и с восстановлением у реабилитантов СЖО и традиционных инструментальных и терминальных ценностей.

2. ДО и нерелигиозные программы реабилитации имеют различные терапевтические мишени и технологии реабилитационного воздействия, что определяет их различную реабилитационную эффективность.

3. ДО методы воздействия способствуют формированию у больных наркоманией навыков социальной адаптации за счет восстановления СЖО и ценностно-смысловой ориентации и создания предпосылок для редукции психических и поведенческих расстройств наркотического генеза.

4. ДО и нерелигиозные программы реабилитации лиц с наркотической зависимостью имеют свои преимущества и недостатки, изучение и коррекция которых позволит повысить эффективность реабилитационных вмешательств в ДОРЦиНТС.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате сплошной выборки обследовано 112 больных опийной наркоманией мужского пола, участников реабилитационных программ (реабилитанты).

Все обследованные были разделены на 3 группы: 1 группа — участники программы реабилитации в ДОРЦ т.н. «динамического типа», которые практиковали с интервалом каждые 3 месяца перемещение реабилитантов из одного РЦ в другой с целью формирования у них навыков социальной адаптации - 46 человек; 2 группа - участники программы реабилитации в ДОРЦ т.н. «стационарного типа», для которых было характерно пребывание реабилитантов в одном РЦ в течение всего реабилитационного периода - 37 человек; 3 группа — участники программы реабилитации в НТС для наркозависимых лиц, которые представляли собой общины с иерархической структурой, функционирующие согласно принципам больших и малых психотерапевтических групп — 29 человек.

Контрольная группа — студенты Московского государственного гуманитарного университета, не потребляющие наркотические вещества, и отобранные методом случайной выборки (30 человек).

Продолжительность реабилитационных программ до 12 месяцев, после чего реабилитанты проживали совместно в социальной гостинице (до 6-12 месяцев), либо оставались в РЦ в роли руководителя или помощника руководителя структурных подразделений, либо возвращались на место постоянного проживания.

Критерии включения реабилитантов в исследование: 1) наличие синдрома зависимости от наркотических веществ опийной группы; 2) доступность реабилитанта катамнестическому наблюдению не менее чем в течение 1 года после завершения программы реабилитации. В исследование включались лица, полностью завершившие программу реабилитации в ДОРЦ или в НТС. Из 222 человек, вступивших в программу реабилитации, окончили программу 112 человек: в группе 1 - 60,87%, в группе 2 - 48,65%, в группе 3 -

41,38%. Таким образом, лучше удержание пациентов в программе реабилитации было в ДОРЦ динамического типа.

Возраст обследованных на период вхождения в реабилитационную программу от 17 до 54 лет, средний возраст - 29,42 лет.

Социально-наркологический анамнез обследованных лиц был неблагополучным: при относительно высоком образовательном уровне (среднее образование - 23,08%; 23,53%; 31,03%; среднее специальное образование - 38,46%, 33,98%, 37,93%; высшее образование - 23,08%; 17,65%; 13,79%) половина обследованных лиц имели в прошлом от двух до шести судимостей, более трети были в разводе со своими супругами. В группах 1 и 2 без достоверной разницы преобладали лица со средним и низким уровнем реабилитационного потенциала (УРП: 71,73%; 75,67%), а в группе 3 - со средним и высоким УРП (79,31%). Большинство обследованных лиц (71,1%) в прошлом ни разу не участвовали в программах реабилитации.

Были использованы клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, экспериментально-психологический (модифицированный метод исследования личности — ММИЛ, тест СЖО, методика изучения ценностных ориентаций, госпитальная шкала тревоги и депрессии - HADS) методы. Продолжительность катамнестического наблюдения составила от 1 до 2-х лет, в среднем 1,26 года.

Психические и поведенческие расстройства и социально-психологические качества личности больных опийной наркоманией изучались на двух этапах реабилитационного процесса: 1) на первом месяце (исследование 1); 2) на этапе завершения программы (исследование 2).

Анализ результатов исследования проводился статистическими методами. Для проверки гипотез о принадлежности данных различных выборок к одной генеральной совокупности использовался непараметрический ранговый критерий Манна-Уитни; при этом в качестве достоверного рассматривался уровень вероятности Р<0,05, а также коэффициент корреляции Спирмэна. Статистический анализ осуществлялся с помощью программы Statistica (StatSoftlnc., 2007) (версии 8.0) и программы Excel (Microsoft, 2000).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Среди психических расстройств у больных наркоманией в ситуации воздержания от употребления наркотических средств в условиях РЦ наибольшую терапевтическую значимость имел синдром патологического влечения к наркотикам (ПВН), с актуализацией которого связано большинство рецидивов наркологического заболевания. На начальном этапе реабилитации во всех группах исследования в структуре синдрома ПВН преобладали аффективные, вегетативные и поведенческие расстройства при минимальной выраженности идеаторных нарушений. Это соответствовало компульсивной психопатологической структуре синдрома ПВН, и было связано с тем, что большинство обследованных лиц включались в реабилитационные программы в постабстинентном состоянии (91,3%; 89,19%; 93,1% по группам соответственно), либо в состоянии синдрома отмены опиатов (8,7%; 10,81%; 6,9%).

По истечении 12-месячного участия в программе реабилитации синдром ПВН выявлен лишь у 25 обследованных (30,43%; 20,73%; 28,69%), в его психопатологической структуре преобладали идеаторные расстройства при минимальной выраженности аффективного, вегетативного и поведенческого компонентов, что соответствовало обсессивной структуре ПВН. Обсессивное ПВН актуализировалось эпизодически, обычно при внешнем стимулировании, проявлялось абортивными и неустойчивыми идеаторными расстройствами, которые легко дезактуализировались при переключении активного внимания реабилитанта.

Астенические расстройства выявлялись у всех обследованных при 1 исследовании и достоверно реже - при 2 исследовании (-40%; -63,24%; -47,93%). Обратной динамике подвергались все структурные компоненты астенического синдрома: соматовегетативный (-13,22%; -27,03%; -26,13%), эмоционально-волевой (-16,08%; -43,25%; -23,79%). При 1 исследовании наряду с общими синдромальными характеристиками астенический синдром

характеризовался снижением памяти, умственной работоспособности, трудностями сосредоточения (80,43%; 43,24%; 24,13%); эмоциональной лабильностью, повышенной раздражительностью (54,34%; 67,57%, 51,72%); бессонницей, головными болями (30,43%, 40,54%, 41,37%); астеническими и гиподинамическими нарушениями, снижением физической работоспособности (19,56%, 13,51%, 10,34%). При 2 исследовании астенические расстройства проявлялись преимущественно метеочувствительностью с головными болями, расстройствами сна, трудностями сосредоточения, астеногипердинамическими проявлениями с эмоциональной лабильностью и чрезмерной раздражительностью.

Среди эмоциональных расстройств при 2 исследовании снижалась частота дисфории (-35,65%, -45,14, -31,03), субдепрессии (-28,26%, -37,03%) за исключением группы 3 (+3,45%) и отмечалось незначительное снижение по параметру эмоциональной незрелости и примитивности эмоциональных реакций (-4,34%, -2,71%, -3,34%), эмоциональной дефензивности (-2,17%, +2,7%, 0%).

Среди аффективных расстройств в процессе реабилитационной динамики снижался уровень тревоги (-12,8%; -48,84%; -46%;), частота субдепрессивных (-26,96%; -37,43%; -32,59%), депрессивных (-40%; -100%; -60%) и дисфорических (-21,4; 95,1%; -78,6%) расстройств, тревожные нарушения уменьшались до единичных случаев. Уровень депрессии, согласно НАОБ, при вступлении в реабилитационные программы был более высоким у реабилитантов из группы 1, но у этих же лиц отмечалась их более выраженная реабилитационная динамика.

Среди когнитивных нарушений в процессе реабилитации достоверно уменьшались трудности сосредоточения (-18.26%, -30.03%, -25.69%), нивелировались замедленность речи (-4.35%; -7.41%; -5.45%) и нарушения произвольного внимания (-23,33%; -76,40%; -56,10%), наблюдалась нормализация темпа мышления. Наличие когнитивных расстройств при 2 исследовании коррелировало с невысоким или даже низким уровнем интеллектуального развития. При 1 исследовании такой корреляции не

выявлено, и замедленность, и обстоятельность мышления отмечались в том числе и у лиц с сохранным уровнем интеллекта.

Расстройство внимания в форме трудностей сосредоточения, нарушений концентрации внимания коррелировало с выраженной церебрастенической симптоматикой и чаще наблюдалось у лиц группы 1 (30,43%). В большей степени трудности сосредоточения нивелировались у лиц из группы 3 (с 45,65% до 17,38%). Нарушения произвольного внимания во всех группах исследования снижались незначительно (-3,67%; -5,56%; -7,32%).

К периоду завершения реабилитационной программы отмечалось также достоверное снижение частоты поведенческих нарушений. Дисциплинарные нарушения были характерны для наркозависимой личности на всех этапах реабилитации, однако к окончанию реабилитации они выявлялись достоверно реже (-33,33%, -63,33%, -54,71%). Снижалась частота конфликтности (-13,33%, -55%, -20%) и провокационного поведения в форме попыток нарушить режим РЦ (-50%; -80%; -80%). Наблюдалась положительная реабилитационная динамика. Табакокурение как форма нарушения дисциплинарных требований в ДОРЦ было выявлено в единичных случаях при 1 исследовании (15,21%, 18,92%) и полностью отсутствовало при 2 исследовании. В группе 3, где табакокурение допускалось, выявлено снижение количества курильщиков на 10%.

В качестве специфических изменений личности в результате наркотизации в исследуемых группах на начальном этапе реабилитации были выделены: 1) некритичное отношение к наркопотреблению (76%, 53%, 48%); 2) снижение притязаний к микросоциальному окружению (42%, 27%, 38%); 3) оппозиционность, циничность, конфликтность, формализм в общении (28%, 46%, 59%). Реабилитационная динамика этих расстройств была выражена у всех обследованных лиц. Некритичное отношение к наркологическому заболеванию и связанному с этим поведению, недооценка имеющихся социальных проблем при 2 исследовании выявлены лишь в 6,52%, 5,4%, 17,24% случаев, оппозиционность, циничность, конфликтность, утрата дружеских чувств, формализм в общении - в 4,35%, 5,55%, 10,35% случаев.

Таким образом, у большинства пациентов в процессе реабилитационной динамики отмечалось устойчивое снижение психических и поведенческих расстройств наркотического генеза. Максимальная терапевтическая эффективность наблюдалась в программах НТС, что связано с активным использованием по показаниям медикаментозной терапии. Минимальная эффективность по нивелированию психических расстройств отмечена в программах ДОРЦ динамического типа. Это может быть связано с дополнительными адаптационными нагрузками, которые испытывали реабилитанты при регулярном перемещении из одного РЦ в другой, что не способствовало стабилизации их психического состояния.

Исследование социально-психологической сферы реабилитантов показало, что реабилитационная динамика СЖО и иерархии ценностных ориентации отличалась по группам исследования.

Большинство показателей СЖО у большей части реабилитантов имели положительную реабилитационную динамику, но лишь некоторые из них к завершению реабилитационной программы достигали значений, близких показателям у здоровых лиц: в программах ДОРЦ динамического типа -показатели «удовлетворенности процессом жизни» и «удовлетворенности самореализацией — результативности жизни» несколько повысился (+1%); в программах ДОРЦ стационарного типа — показатели «цели жизни» (+18%; Т=13; р=0,045), «представления о себе как о сильной и активной личности (локус контроля-Я (Я - хозяин жизни)» (+16%; Т=21; р=0,096); в программах НТС - показатели «локус контроля жизни» (+18%; Т=13,5; р=0,09), «цели жизни» (+9%; Т=9,5; р=0,73), «результативности жизни» и «общей осмысленности жизни» (+7%).

Положительная реабилитационная динамика терминальных ценностей отмечена только по результатам программ ДОРЦ. Причем у реабилитантов ДОРЦ стационарного типа отмечено повышение значимости базовых терминальных ценностей: «любви» (с 6,6 до 3,9 ранга; Т=57,5; р=0,032), «счастливой семейной жизни» (с 10,6 до 6,8 ранга; Т=56; р=0,045), а в программах ДОРЦ динамического типа значительно увеличивалась только

ценность «свободы» (с 9,5 на 5,1 место в иерархии ценностей; Т=26; р=0,051). При этом среди терминальных ценностей понизилась ценность «продуктивной жизни» (с 6 до 10 места; Т=11, р=0,03) и «развлечений» (с 15 места до 17; Т=13,5, р=0,309).

По результатам программ НТС также отмечено снижение значимости ценности «развлечений» (с 14 до 16 места; Т=14; р=0,02) и ценности «счастья других» (с 11 до 13 места; Т=25; р=0,074).

Во всех группах исследования в процессе реабилитационной динамики повышалась значимость большинства первоначально малозначимых инструментальных ценностей. По результатам программ ДОРЦ увеличивалась значимость ценности «рационализма» (с 8,6 места до 4,3 места; Т=20; р=0,059), «терпимости» (с 7,1 места до 5,4; Т=64; р=0,053), но снизилась значимость «образованности» (с 7,21 до 9,25 места; Т=12, р=0,068) и «независимости» (с 7,93 до 10,33 места; Т=23, р=0,683). Инструментальные ценности у реабилитантов НТС не имели такой позитивной реабилитационной динамики как в программах ДОРЦ. Большинство ценностных ориентаций за исключением ценности «развлечений», «активной деятельной жизни» и «счастья других» переместились у лиц данной группы на более высокие позиции в иерархии ценностей, но не достигали аналогичных параметров в программах ДОРЦ. Таким образом, реабилитационная динамика инструментальных ценностей была наиболее выраженной у реабилитантов ДОРЦ динамического типа, позитивной, но менее выраженной — у реабилитантов ДОРЦ стационарного типа и минимальной — у реабилитантов НТС.

Сопоставление реабилитационной динамики СЖО и иерархии ценностных ориентаций с базовым психологическим профилем личности

показало, что они коррелировали по многим параметрам.

В группе ДОРЦ динамического типа максимальная реабилитационная динамика по показателям СЖО отмечались у реабилитантов с базовым профилем «истерия», «психастения» и «ипохондрия»: наиболее сильная взаимосвязь по параметру «цели жизни», «результативности жизни», «локус

контроля жизни» (г от 0,43 до 0,58; р<0,01), «целеустремленности» (г=0,42; р<0,05), «оценки результативности жизни» (г=0,42; р<0,05). Динамика терминальных ценностей коррелировала с базовыми профилями «депрессивности» и «психастении»: «любовь» (г=-0,7; р<0,001), «счастливая семейная жизнь» (г=-0,62; р<0,001), «рационализм» (г=-0,7; р<0,001), а динамика инструментальных ценностных ориентации коррелировала с базовыми профилями «параноидальное™», «депрессивности», «социальной интроверсии», «психастеничности» и «истеричности»: ценность «любви» (г=-0,7; р<0,001), «семьи» (г=-0,62; р<0,001), «общественного признания» (г=-0,49; р<0,01), «аккуратности» (г=-0,56; р<0,01), «воспитанности» (г=-0,8; р<0,001), «самоконтроля» (г=-0,65; р<0,001), «исполнительности» (г=-0,6; р<0,001), «материально обеспеченной жизни» (г=-0,52; р<0,01), «смелости в отстаивании своего мнения» (г=-0,63; р<0,001), «творчества» (г=0,63; р<0,001), «непримиримости к недостаткам» (г=0,63; р<0,001), «терпимости» (г=0,85; р<0,001), «продуктивности жизни» (г=0,64; р<0,001), «интересной работы» (г=0,7; р<0,001), «смелости в отстаивании своего мнения» (г=0,8; р<0,001).

В группе ДОРЦ стационарного типа влияние профиля личности на динамику СЖО было минимально и выявлено только по профилю «истерии», «ипохондрии» и «депрессии»: показатели «результативности жизни» (г=-0,55; р<0,05), «цели жизни» (г=-0,77; р<0,001), «локуса контроля жизни» (г=-0,74; р<0,001), «общественного признания» (г=0,54; р<0,05), «смелости отстаивания своего мнения» (г=0,54), «осмысленности жизни» (г=-0,65; р<0,01), «ценности свободы» (г=-0,58; р<0,05), «общественного признания» (г=0,54; р<0,05), «смелости отстаивания своего мнения» (г=0,54; р<0,05), «ответственности» (1=0,79; р<0,001).

У участников программ НТС базовые психологические профили «истеричности», «психопатии», «параноидальное™», «шизоидности» и «гипомании» оказывали существенное влияние на терапевтическую динамику большинства показателей СЖО: показатели «процесса жизни» (г=-0,68; р<0,05), «цели жизни» (г=-0,7; р<0,01), «локус контроля Я» (г=-0,57; р<0,05), «общей осмысленности жизни» (г=-0,73; р<0,01). Динамика ценностных ориентаций

коррелировала с базовыми профилями «депрессии», «истеричности», «психопатии», «шизоидности», «ипохондрии» и «гипомании»: ценности «здоровья» (г=-0,76; р<0,01), «воспитанности» (г=-0,77; р<0,01), «образованности» (г от -0,57 до -0,64; р<0,05), «любви» (г=-0,74; р<0,01), «счастливой семейной жизни» (г=-0,64; р<0,05), «интересной работы» (1=-0,62; р<0,05), «познания» (г от 0,59 до 0,88; р<0,01), «честности» (г от 0,61 до 0,75; р<0,01), «развлечений» (г=0,67; р<0,05), «счастья других» (г=0,66; р<0,05).

Таким образом, базовые психологические профили реабилитантов коррелировали с реабилитационной динамикой большинства показателей СЖО и ценностных ориентаций.

Клинико-катамнестическое исследование показало, что 29 из 46 выпускников ДОРЦ динамического типа (63%) по истечении года находились в состоянии ремиссии, из них 13 человек (28,2%) работали волонтерами в ДОРЦ, остальные вернулись на место постоянного жительства. Повторно на реабилитацию в связи с рецидивом наркотической зависимости было принято 14 человек (30,43%). В группе 2 из 37 выпускников по истечении года в состоянии ремиссии находилось 26 человек (71,26%), из них 16,21% за период катамнестического наблюдения работали в ДОРЦ. В группе 3 из 29 выпускников по истечении года после реабилитации в состоянии ремиссии находились 14 человек (48,27%), 51,72% вернулись к потреблению наркотиков, либо начало злоупотреблять алкоголем. 13,79% вернулось для прохождения повторной программы реабилитации.

Таким образом, по показателю годичной ремиссии наркомании эффективность ДО реабилитационных программ была выше, чем программ НТС. При этом наиболее эффективной оказалась программа ДОРЦ стационарного типа, а наименее эффективной - программы НТС.

Сравнительный анализ терапевтической эффективности реабилитационных программ трех типов показал, что она была связана с реабилитационным воздействием на различные терапевтические мишени.

Высокая эффективность реабилитационных программ ДОРЦ стационарного типа (71,26% годовых ремиссий) была связана с эффективным

воздействием на психические расстройства наркотического генеза. По показателям СЖО наблюдалась положительная динамика «цели жизни», «результативности жизни» (+16%), «локус контроля Я» (+11%), «осмысленности жизни» (+11%), «процесса жизни» (+7%), «локус контроля жизнь» (+6%). Программа ДОРЦ стационарного типа была единственной программой, которая оказывала значительное влияние на положительную динамику терминальных ценностей. Влияние на показатели инструментальных ценностей было менее выраженным.

Более низкая эффективность программ ДОРЦ динамического типа (63% годовых ремиссий) связана с их сравнительно небольшой эффективностью по нивелированию психических и поведенческих расстройств интоксикационного генеза, а также отсутствием влияния на показатели СЖО, либо отрицательной динамикой некоторых показателей: «локус контроля Я» (-6%), «локус контроля жизнь» (-4%), «цели жизни» (-2%), осмысленность жизни (-2%). Вместе с тем эти программы оказывали выраженное воздействие на реабилитационную динамику иерархии инструментальных ценностей, практически не влияя на изменения иерархии терминальных ценностей.

Относительно невысокая эффективность программ НТС (48,27% годовых ремиссий) связана с отсутствием постреабилитационного сопровождения и отсутствием влияния на динамику иерархии терминальных и инструментальных ценностей, что компенсировалось эффективным нивелированием психических расстройств в результате применения медикаментозной терапии, влиянием практически на все показатели СЖО: «локус контроля жизнь» (+18%), «цели жизни» (+9%), «результативность жизни» (+7%), «осмысленность жизни» (+7%).

Исследованные реабилитационные программы отличались не только основными мишенями реабилитационного воздействия, но и исходными клиническими и социально-психологическими параметрами реабилитантов, что также оказывало влияние на итоговую результативность реабилитационного вмешательства. Большинство кандидатов в реабилитационные программы НТС имели более благополучные социально-психологические характеристики и их

УРП был высоким (группа 1 - 41%; группа 2 - 46%) и средний (группа 1 - 30%; группа 2 - 30%), что являлось благоприятным фактором, обеспечивающим повышение суммарной эффективности реабилитационного воздействия и повышающим вероятность формирования ремиссии наркомании.

У реабилитантов ДОРЦ УРП чаще квалифицировался как низкий (38%) и средний (41%). Несмотря на исходно более низкие показатели УРП, высокая эффективность реабилитационного воздействия в программах ДОРЦ обеспечивалась эффективным воздействием на восстановление СЖО и ценностной сферы, а также формированием у реабилитантов инструмента постреабилитационной поддержки в виде приобретаемых религиозных убеждений, навыков участия в религиозных обрядах и возможности развития социально-коммуникативных навыков при взаимодействии с религиозной общиной. Всем выпускникам ДОРЦ рекомендовалось установить по месту жительства контакт с близлежащим храмом (приходом), его настоятелем и общиной.

ВЫВОДЫ

1. Участники духовно ориентированных и нерелигиозных реабилитационных программ для наркозависимых лиц отличаются по своим социально-психологическим характеристикам, что влияет на выбор ими программы реабилитации.

1.1. В духовно ориентированные реабилитационные центры чаще обращаются наркозависимые с низким и средним уровнем реабилитационного потенциала, из дисфункциональных семей, социально дезадаптированные, со среднепрогредиентным течением наркомании, неоднократными и неуспешными попытками лечения по поводу наркомании в прошлом и не имеющие установки на лечение.

1.2. В нерелигиозные реабилитационные центры чаще обращаются наркозависимые с более высоким уровнем реабилитационного потенциала

(средний и высокий), из формально более благополучной нуклеарной семьи, социально более сохранные, отличающиеся более прогредиентным типом течения наркомании и обращающиеся за наркологической помощью на более ранних этапах наркотической зависимости.

2. По результатам духовно ориентированных и нерелигиозных программ реабилитации отмечается разной степени выраженности редукция большинства психических расстройств наркоманического генеза.

2.1. Максимальная терапевтическая эффективность достигается в нерелигиозных программах, что связано с использованием медикаментозной терапии.

2.2. Минимальная эффективность по нивелированию психических расстройств отмечается в духовно ориентированных программах динамического типа. Это связано с дополнительными адаптационными нагрузками, которые испытывают реабилитанты при регулярном перемещении из одного центра в другой.

2.3. В духовно ориентированных программах стационарного типа терапевтическая динамика психических расстройств в связи с отсутствием медикаментозной терапии выражена меньше, чем в нерелигиозных программах реабилитации, но больше по сравнению с программами динамического типа, поскольку пребывание реабилитанта в одном реабилитационном центре способствует стабилизации психического состояния.

3. По показателю годичной ремиссии наркотической зависимости эффективность духовно ориентированных реабилитационных программ выше, чем реабилитационных программ нерелигиозного типа (48,27%), а среди духовно ориентированных программ наибольшую эффективность имеют программы стационарного типа (71,26%) по сравнению с программами динамического типа (63%).

4. Эффективность реабилитационных программ определяется комплексом факторов: базовый уровень реабилитационного потенциала кандидата в реабилитационную программу, особенности его наркологического анамнеза,

базовый психологический профиль личности, используемые в рамках реабилитационной программы основные мишени реабилитационного воздействия, а также наличие или отсутствие постреабилитационного сопровождения.

4.1. В духовно ориентированных реабилитационных программах стационарного типа при изначально более низком уровне реабилитационного потенциала у участников программ и отсутствии медикаментозной терапии высокая результативность связана с более полным восстановлением ценностно-смысловой сферы и активным постреабилитационным сопровождением, что является эффективным механизмом профилактики рецидивов заболевания.

4.2. Сравнительно более низкая эффективность духовно ориентированных программ динамического типа связана с их недостаточной эффективностью по нивелированию психических расстройств наркотического генеза у реабилитантов, отсутствием влияния на динамику смысложизненных ориентаций и иерархии терминальных ценностей, что в ситуации регулярной смены реабилитационной группы осложняет развитие у них навыков социальной адаптации.

4.3. Несмотря на изначально более высокий уровень реабилитационного потенциала у реабилитантов и наличие медикаментозной терапии, нерелигиозные программы реабилитации имеют относительно более низкую эффективность, что связано с отсутствием воздействия на иерархию инструментальных и терминальных ценностей и недостаточным воздействием на смысложизненные ориентации.

5. С целью повышения эффективности реабилитационного воздействия в программы духовно ориентированной реабилитации необходимо включать по показаниям медикаментозную терапию психических и поведенческих расстройств, а нерелигиозные программы реабилитации необходимо совершенствовать за счет применения технологий, направленных на восстановление социально желательной ценностно-смысловой сферы.

Практические рекомендации:

1. В программы духовно ориентированной реабилитации необходимо включать врача психиатра-нарколога для проведения медикаментозной терапии и клинического психолога для проведения психодиагностических исследований.

2. Нерелигиозные программы реабилитации необходимо дополнить технологиями по коррекции смысложизненных ориентаций, терминальных и инструментальных ценностей.

3. При выборе реабилитационной программы необходимо учитывать уровень реабилитационного потенциала наркозависимого лица, его базовый психологический профиль и коррелирующие с ним особенности состояния смысложизненной ориентации и иерархии терминальных и инструментальных ценностей.

4. Данные экспериментально-психологического исследования по оценке психологического профиля личности, состояния смысложизненных и ценностных ориентаций целесообразно использовать как эффективный критерий при комплексной оценке психического состояния лиц с опийной зависимостью в процессе реабилитации.

5. При создании региональных реабилитационных программ необходимо основываться на комплексном характере реабилитационного воздействия с использованием медикаментозной терапии и психотерапевтических технологий, направленных на восстановление ценностно-смысловой сферы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Каклюгин Н.В. Нерелигиозная методика коррекции зависимого поведения потребителей наркотиков в терапевтических сообществах (ТС) «МОНАР» (Республика Польша) и «Знаменка» (Калининградская область). // Наркология, №11,2008 г., С. 70-80

2. Каклюгин Н.В. Специфические особенности методики освобождения от химической зависимости в современных культовых новообразованиях

христианского толка на территории Российской Федерации: ресоциализация или индоктринация? Сообщение 1. //Наркология, №3,2009 г., С. 92-104

3. Каклюгин Н.В. Специфические особенности методики освобождения от химической зависимости в современных культовых новообразованиях христианского толка на территории Российской Федерации: ресоциализация или индоктринация? Сообщение 2. // Наркология, №4, 2009 г., С. 79-92

4. Каклюгин Н.В. Современная наркоситуация в России и способы ее решения в условиях социально-экономических изменений, обусловленных финансовым кризисом. // Наркология, №1, 2010 год, С. 86-92

5. Каклюгин Н.В. Духовно-нравственное и спортивно-патриотическое воспитание молодежи с отклонениями в поведении как фактор профилактики наркотизма на территории Российской Федерации. // Наркология, №6, 2010 г., С. 58-73

6. Каклюгин Н.В. Стратегия снижения спроса на наркотики как базовый элемент снижения уровня наркотизации в России - проблемы и перспективы. // Наркология, №5, 2011 г., С. 100-112

7. Каклюгин Н.В., Спиченок О.В., Зенцова Н.И. Программа первичной профилактики наркомании и токсикомании учащихся общеобразовательных и среднеспециальных учебных учреждений. Методические рекомендации. Москва, 2011 г., 77 с.

8. Каклюгин Н.В. Оценка динамики смысложизненных ориентаций личности в реабилитационных программах для лиц, больных наркоманией. // Материалы конференции «Комплексные подходы к стандартизации диагностики и терапии психических расстройств», г. Санкт-Петербург, 27-28.11.2011 г., С. 63-64

9. Каклюгин Н.В. Опыт создания реабилитационных общин (трудовых коммун) для подростков с зависимым поведением в России и Советском Союзе в первой половине XX в. // Наркология, №6, 2012 г., С. 87-90

10. Каклюгин Н.В. Специфические особенности программ духовно ориентированной реабилитации наркозависимых. Исследование смысложизненной ориентации участников православных реабилитационных

программ. II Наркология, №2, 2012 г., С. 26-32

11. Зеицова Н.И., Каклюгин Н.В. Динамика смысложизненных ориентаций у лиц с опийной зависимостью, участвующих в реабилитационных программах религиозного и нерелигиозного типа. // Вестник Московского университета. Серия 14. Психология. №3, 2012 г., С. 49-59

12. Каклюгин Н.В. Оценка динамики смысложизненных ориентаций участников духовно ориентированных реабилитационных программ при учреждениях Русской Православной Церкви. // Материалы конференции «Аддиктивное поведение: профилактика и реабилитация», г. Москва, 67.12.2012 г.

13. Берестов А.И., Грачёв В.П., Желобанов A.B., Каклюгин Н.В., Зенцова Н.И. Духовно ориентированная реабилитация лиц с химической зависимостью с использованием специализированного православного БОС-тренинга. // Наркология, №10, 2012 г., С. 82-96.

14. Каклюгин Н.В. Исследование смысложизненной ориентации лиц с зависимостью от приема опиатов, включенных в духовно ориентированные реабилитационные программы при учреждениях Русской Православной Церкви. //Наркология, №1,2013 г., С. 70-77

15. Каклюгин Н.В. Опыт реализации социально-трудовых программ больных алкоголизмом и наркоманией на сельскохозяйственных и промышленных предприятиях в Советском Союзе. // Наркология, №3, 2013 г., С. 98-102

16. Берестов А.И., Каклюгин Н.В. Духовно-религиозные аспекты реабилитации лиц с психическими и поведенческими расстройствами, обусловленными в том числе злоупотреблением психоактивными веществами. Часть 1. // Наркология, №4, 2013 г., С. 79-97

17. Берестов А.И., Каклюгин Н.В. Духовно-религиозные аспекты реабилитации лиц с психическими и поведенческими расстройствами, обусловленными в том числе злоупотреблением психоактивными веществами. Часть 2. // Наркология, №5,2013 г., С.

Заказ № 11-р/05/2013 Подписано в печать 14.05.2013 Тираж 80 экз. Усл. п.л. 1

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ■.zak@cfr.ru