Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Интегральная рентгено-эндоскопическая диагностика предраковых изменений слизистой оболочки желудка и "малого" инфильтративного рака

1 К О "

Министерство здравоохранения РСФСР КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

ГОРШКОВ АЛЕКСАНДР НИКОЛАЕВИЧ

ИНТЕГРАЛЬНАЯ РЕНТГЕНО-ЭВДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПРЕДРАКОВЫХ ИЗМЕНЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА И "МАЛОГО" ИНФИЛЬТРАТИВЮП) РАКА

14.00.19 - лучевая диагностика.лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой отепаня кандидата медицинских наук

Казань - 1992

Работа выполнена в Казанском государственном институте усовершенствования врачей (ректор - профессор М.К.Михайлов) .

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор Р.Ф.Акберов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Г.И.Володина ;

доктор медицинских наук, профессор И.И.Камалов

Ведущее учреждение - Центральный янотитуг усовершенствования врачей

Защита состоится "_"_1992 г. в_час.

на заседании Специализированного Совета К 074.12.01 Казанского государственного .института усовершенствования врачей (420012, г.Казань, ул.Комлева, II).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (420012, г.Казань, ул.Комлева, II).

Автореферат разослан " , " _1992 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, доцент

С.И.Авдонин

ОВЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рак желудка, несмотря на определенный прогресс в борьбе с ним, остается одной из основных проблем современной медицины. Из всех органов пищеварения в желудке наиболее часто развиваются различные новообразования. На доли рака желудка приходится 50%опухолей келудочнс-кпгаэчного тракта и 15 % опухолей других локализаций (ЪоуалУ/Я, £975).

Большинство злокачественных новообразований желудка обнаруживается не на ранней стадии развития (вследствие запоздалого и невсегда целенаправленного и квалифицированного обследования), поэтому выживаемость больных через 10 лет после радикальных операций находится в пределах 12,8$ (Тиссов В.И., Савинкян 23.11., Лавникова Г.А., 1985; Билетов Б.В., Сухачев Б.Я., Щорс Т.А., 1986; Василенко В.Х., Рапопорт С.И., Сальман М.М., Цодиков Г.В., Соколов Я.К., Г989 ; Рапе&аУ, Ьабоё&УпИ О-^Оёаата^паА, Ро£3() М , 1989). 58 % больных умирает в течение первого

года после выявления заболевания. При раке желудка отмечается самая высокая частота диагностики в поздних стадиях (4-я клиническая группа) - 37,2 % и одна из самых низких активных выга-ляемостей больных - 1-3 % (Сергеев С.И., Марморатейп С.Я., Варшавский Ю.В., Грицман Ю.А., 1975; Левшин В.Ф., Федачкина Т.П., 1991). Это сказывается на результатах радикальього лечения рака желудка: по-прежнему не более чем у 25-40 % больных выявляемые опухоли могут быть подвергнуты радикальному хирургическому лечению (Летягин В.П., Петерсон Б.Е., Грицман Ю.Я., 1980; Слеса-рева Ю.Г., Губина Г.И., Роттенберг В.И., Найда Л.В., Баронин А.И., 1990; ВоёсЯ К, ШтъаЫмтЬЕ'}№ес/Веу1 1982). Пятилетняя выживаемость больных с запущенными формами рака келудка после хирургического лечения составляет 8-10 % ( Зогс/>*& № , 1980; Сипп1п^/>ат 9> , 1988; Рапев£а<4, Т.,

(¿ио^^атоум Л. , 1939).

В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений, что неудовлетворительные результаты хирургического лечения рака желудка в значительной степени связаны с поздней диагностикой его эндофитной формы, на долю которой приходятся большой удельный вес опухолей этой локализации. Опеоабольносгь и резектабечь-

ность у (Зольных с пнфильтратиЕно растущими карциномами в 2-2,5 раза ниже, чем с экзофитчыми, а пятилетняя выживаемость не превышает 10,8 % (Антонович В.Б., 1987; Василенко В.Х..Цодиков Г.Б. Соколов Л.К., 1989). Именно при эвдофитном раке отмечается большое количество ошибок, как при рентгенологическом, так и при эндоскопическом исследовании (Белолед В.М., 1988; Климентов А.А, Патютко Ю.И., Губина Г.И., 1988; Портной Л.М., Туровский Б.М., Калужский A.A., 1990). Все это делает очевидным, что попытки повышения эффективности борьбы с раком желудка с-зязаны с улучшением результатов хирургическою лечения его эндофитной формы, которая может быть достигнута только благодаря своевременной его диагностике (Лесин Е.Б., 1987).

До настоящего времени не разработаны рентгено-эццоскопиче-ские признаки предраковых изменений слизистой оболочки и "малого" инфильтративного рака желудка.

Цель и задачи исследования. Основной целью настоящей работы явились разработка я совершенствование интегрального рентгено-эндоскопического выявления признаков поражения стенки желудка, позволяющих целенаправленно обнаруживать предраковые изменения слизистой оболочки желудка и "малый" инфильтративный рак.

Для реализации данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработка рентгено-эндоскопических симптомов поражения стенки желудка, позволяющих обнаруживать предраковые изменения слизистой оболочки.

2. Выявление клиняко-рентгено-эндоскопических признаков "малого" инфильтративного рака желудка.

3. Сравнительная оценка рентгенологического и эндоскопического методов в обнаружении симптомов предраковых изменений слизистой оболочки желудка я "малого" инфильтративного рака и оптимальное использование этих методов в выявлении указанной патологии.

4. Установление частоты прогрессирования, регрессирования и трансформации в рак предраковых изменений слизистой оболочки желудка.

Научная новизна. Впервые изучены возможности интегрального рентгепо-эццоскопического исследования в диагностике признаков поражения стенки желудка, позволяющих обнаруживать предраковые изменения слчзкстой оболочки желудка. Разработаны рентгено-

семиотика и эндоскопическая симптоматика предраковых изменений слизистой оболочки желудка и "малого" инфипьтративного рака. Установлена частота прогрессирования, трансформации в рак, обратного развития предраковых изменений слизистой оболочки желудка.

Практическая значимость. Описанные рвнтгеносемиотика и эцдоскопичеакая симптоматика предраковых изменений слизистой оболочки желудка и "малого" инфильтративного рака позволяют осуществлять эффективный отбор пациентов, нувдащихся в более целенаправленном обследовании среди многочисленного контингента лиц с повышенным риском заболевания раком желудка, а также нуждающихся в постоянном динамическом наблюдении.

Знание врачами рентгенологами и эндоскопистами основной семиотики указанной патологии, а также характерных трудностей их. диагностики и оптимальных путей преодоления (с помощью рационального использования диагностических мотодов), позволяет улучшить своевременное выявление предраковых состояний и "малого" инфипьтративного рака желудка и более тщательно формировать группы повышенного риска в отношении рака желудка, что в конечном итоге повышает процент выявлявшем рака желудка на более ранних стадиях его развития, улучшает прогноз для кизни пациентов.

Установление сроков повторных исследований при динамическом наблвдении за больными с предраковыми изменениями слизистой оболочки желудка, цроцент их прогрессирования, обратного развития, трансформации в рак.

Основные положения, выносимые на защиту:

- диагностика симптомов предраковых изменений слизистой оболочки желудка и "малого" инфильтративного рака должна быть комплексной (рентгено-эвдоскопической, с морфологической верификацией) , интегральной. Рентгенологическому методу отводятая роль как первичному в формировании групп больных для дальнейшего эндоскопического исследования.

- Обнаруженные рентгено-эвдоскопические признаки поражения стенки желудка позволяют более своевременно и целенаправленно выявлять предраковые изменения слизистой оболочки кеяудка и "малый" инфильтративный рак.

- Рентгенологический метод в диагностике предраковых язме-

нений слизистой оболочка и "малого" рака позволил выявлять симптомы, требующие морфологкчеокого уточнения в 86,4 - 95 % случаев, в диагностике "малого" инфильтративного рака - в 92,9 %. Эндоскопический метод соответственно в 60-63,6 % случаев, а при диагностика "малого" инфильтративного рака - в 57,1 %.

Апробация работы. Основные положения работы доложены в об-суэдены :

- на заседании научного общества рентгенологов и радиологов ТССР (Казань, 1990, 1991 гг.),

- на совм стком заседании кафедр лучевой диагностики и лучевой .терапии (Казань, 1991 г.),

- на Республиканской научно-практической конференции "Современные методы диагностики и лечения" (Казань, 1991 г.).

.>• Внедрение результатов исследования. Результаты исследрвания внедрены в практику работы рентгено-эндоскопического отделения больницы скорой медицинской помощи г.Набережные Челны и учебный процесс кафедры лучевой диагностики Казанского ГВДУВа.

' Публикации. По теме диссертации опубликованы две печатные работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 119 отечественных и 100 иностранных авторов. Работа изложена на 142 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами и 30 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинические наблюдения и методы исследования. При комплексном, интегральном рентгено-эндоскопическом обследовании 787 больных у 193 (24,5 %) (24,5±1,6 %), (Р<0,05) пациентов в возрасте от 24 до 70 лет выявлены признаки поражения стенки желудка, требующие морфологической верификации. Из 193 больных этой группы мужчин было 156, женщин - 37 человек.

Дифференциальная диагностика поражении стенки желудка по визуальным эндоскопическим и рентгенологическим признакам представляла большее трудности, поэтому в каждом случае производилась прицельная, многопольная биопсия подозрительных участков

з последующим цитологическим и гистологическим изучением полу-шгаого материала.

При цитологическом исследовании полученного материала у [10 из 193 больных (58,3^3,5 %, Р<:0,05) обнаружены прздрако-эые изменения слизистой оболочки желудка. У 31 (16,5±2,5 %) установлен рак желудка, а у 52 (25,3±2,8 %) человек морфологически выявлен хронический гастрит с различной степенью поражения желез.

Рентгенологическое исследование желудка проводилось на аппаратах "Неодиагномакс" и "Херолюкс-2" с рентгенотелевизионной ириставкой. Основу комплексного рентгенологического обследования составляла стандартизованная методика первичного двойного контрастирования (с рациональным использованием тугого заполнения желудка) - двухфазное исследование. По показаниям применялись париегография, тройное контрастирование. Оба эти исследования выполнялись по той же стандартизованной программе, что и двойное контрастирование.

Уточняющая (а чаще и завершающая) роль в обследованси больных с заболеваниями желудка принадлежала эндоскопическому исследованию с применением биопсии. Фиброгастроскопия выполняюсь после предварительно проведенного рентгенологического исследования с учетом признаков, выявленных на гастрогрэмчах. Цля фиброгасгроскопии были применены различные модели аппаратов: гастродуоденоскоп ИФ-54 ("Олимпас"), панэвдоскопы АИЛИ-ТХ, "Пучок"-МТ-П.

Важнейшим этапом диагностики предраковых изменений слизистой оболочки и рака желудка являлась гастробиопсия. Основными показаниями к биопсии являлись признаки поражения с-тенкр желудка (или подозрение на них), выявляемые хотя бы одним из метопов (рентгенологическим или эндоскопическим). Отсусгвив визуальных симптомов поражения слизистой оболочки при фиброгасгроскопии (при наличии рентгенологических) не являлось противопоказанием для гастробиопсии.

В группу предраковых изменений слизистой оболочка желудка были отнесены различные типы эпителиальной дисплязии и перо-стройка эпителия по кишечному типу. В процессе комплексного, интегрального рентгено-эндосгопического исследования (с морфологической верификацией) из 206 морфологических препаратов

( у 193 человек) выявлено:120 ( 58,3$) случаев предраковых изменений слизистой оболочки желудка.Эту группу составили : 84

( 40,8£)случая различных типов эпителиальной дисплазии ( у 74 человек ), причем легкая встретилась в 22 ( 10,7&) случаях ( у 21 человека ),средняя - в 32 ( 15,5$) случаях ( у 28 человек ) тяжелая - в 30 ( 14,6 % ) случаях ( у 25 человек ).Дисплазия в липах выявлена в 4 случаях, что составило по отношению ко всему количеству выявленных дисплазий 4,8 % и в язвах - в 14 случаях чво соответственно составило 16,6%. Мультитден* ричность дисплазии обнаружена в ТО ( 11,9$) случаях. Сочетание дисалазии с пе рестройкой эпителия по кишечному типу наблюдалась в 16 ( 19,4 % случаях.

Перестройка эпителия по кишечному типу выявлена в 52 (25,3 случаях,причем в 35 ( 17,5&) без сопутствующей эпителиальной дисплазии ( у 35 человек ).

Диспластические изменения и кишечная метаплазия, как прави ло,выявлялись на фоне хронического атрофического гастрита.У

ных с кишечной метапалазией эпителия,в подавляющем большинстве случаве обнаруживался дуодено-гастральный рефлюкс.

В 52 ( 25,<$) случаях обнаружен морфологически хронический гастрит с различной степенью поражения желез,что при наличии рентгено-эндоскопической симптоматики поражения стенки желудка также требовало постоянного динамического наблюдения за этой категорией больных.

Таблица I

Морфологическая характеристика обследуемой групп« больных с предраковыми изменениями слизистой оболочки желудка по гастробиопсийным препаратам.

Гистологическое заключение( Количество морфологических

исследований

або. число

%

Дисплазия

- легкая

- средняя

- тяжелая

84 22 32

30

40,8 ТО,7

15.5

14.6

Перестройка эпителия т ккпеч

Т7,5 58,3

ному типу Всего

Диспластические изменения в желудке чаще обнаруживалась в еле, антральном и препилорическом отделах, причем малая кривиз-а поражалась значительно чаще, чем больная. Кишечная ыетагаи-ия носила более распространенный характер и достаточно часто пределялась как по малой, так и по большой кривизнам и стенкам елудка (за исключением передней стенки, где она выявлялась не толь часто).

Таблида 2

Локализация предраковых изменений слизистой оболочки желудка по отделам желудка

тделы желудка

Дисплазия

I ппшвчпал мою- |

! плазия эпителия •

Кишечная мета-

Итого

| або. ! % | абс. ! * 1 * | абс.) %

ардия - -- -

убкардия 5 6,0 2 5,6 7 5,8

'ело 40 47,6 21 58,3 61 50,8

«тральный отдел 18 21,4 7 19,4 25 20,8

[репилорический

'Тдел 21 25,0 6 16,7 27 22,6

¡сего 84 100 36 100 120 100

К "малым" инфильтративным ракам желудка были отнесены опу-:олевые поражения П типа (подтипы Па , Пб ) согласно классифи-:ации Национального японского общества эндоскопистов (1962).

В результате комплексного, интегрального рентгено-эвдоско-мческого исследования желудка у 17 из 193 больных выявлен "ма-ый" рак. Из них инфильтративная форма была у 14 (й,8 %) чоло-ек. Мультицентричносгь злокачественных изменений в слизистой Волочке желудка выявлена в 3 (8,8 %) случаях. По отношонию ко юему количеству выявленных раков "малые" формы составили 54,8/6. .иагноз подтвержден данными оперативного вмешательства.

Наиболее частой локализацией "малого" инфильтративяого рака ;елудка были антралыю-препилорический отдел и тело желудка. 1алая кривизна была "излюбленной" зоной для его развития.

Таблица 3

Локализация "малого" инфильтративного рака по отделам желудка

Отделы желудка

! "Малый" инфильтративный рак

абс

%

Кардия

Субкардия

Тело

Антральннй отдел Прелилорический отдел Всего

4

5 5

14

28,6 35,7 35,7 100

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЩЗВАК'Ш И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ клинических наблюдений показал, что в возрастной группе посла 35 лет значительно повышается риск развития цред-раковых изменений в слизистой оболочке желудка. Диспластическш изменения в слизистой оболочке желудка выявлялись у больных в возрасте до 40 лет в 30 % случаев (причем тяжелая форма диспла-зии была обнаружена в 36 %).

Клиническое обследование в диагностике предраковых изменений слизистой оболочки желудка, практически, не играло важной роли, поэтому любые жалобы общего порядка (Хоть как-то связанные с заболеванием желудка), предъявляемые пациентами (особеннс это относится к возрастной группе после 35 лет), следует рассматривать как абсолютное показание к рентгено-эндоскопическом] исследованию желудка. Необходимость такого подхода диктуется еще и тем, что лабораторные показатели не могут служить подспорьем в выявлении указанной патологии.

В процессе комплексного обследования и динамического наблюдения, на основе ронтгено-эвдоскопических и морфологических сопоставлений у больных с предраковыми изменениями слизистой оболочки-желудка, выявлены рентгено-эвдоскогшческие признаки поражения стенки желудка.

Рентгенологические признаки :

- различные локальные деформации контуров желудка (26,7л ),

- локальная неровность контура (18,3),

- локальная нечеткость контура (6,7 %),

- локальное раздвоение контура (8,3 %),

- перекрест контура на ограниченном участке (6,7 %),

- подчеркнутость контура (3,3 %),

- локальная ригидная "площадка" (11,7 %),

- устойчивое "депо" контрастного вещества на рельефе (5,8 %),

- кольцевидные и полуовальные тени на рельефе (3,3 %) ,

- конвергенция складок слизистой оболочки к месту поражения (1,7 %).

Все эти симптомы выявлялись на ограниченном участке контура желудка и не превышали, как правило, по протяженности 0,51,5 см.

Эндоскопические симптомы :

- локальная неровность слизистой оболочки (19,2 %),

- локальная отечность слизистой оболочки (19,2 %),

- локальное изменение цвета слизистой оболочки (3,3 %),

- локальная гиперплазия слизистой оболочки (16,7 %),

- повышенная ранимость слизистой оболочки (3,3 %).

Характеризуя основные рентгенологические симптомы предраковых изменений слизистой оболочки желудка необходимо отметить следующее:

1. Локальная деформация, локальная неровность, раздвоение контура, симптом перекрестка привлекали к себе внимание уже при беглом осмотре гастрограмм. Выраженность данного симптома-комплекса зависела от распространенности процесса. Выявление этих симптомов соответствовало более вероятному поражению стенки желудка предраковым процессом и даже раком. В 55,9 % случаев после обнаружения вышеуказанных признаков морфологически определялись различные типы эпителиальной дисплазии. Эндоскопически эти симптомы были представлены локальной неровностью, отечностью, гиперплазией слизистой оболочки, полипами, язезмп, эрозиями. Нередко характерная эвдоскопичеокая симптоматика отсутствовала.

2. Другие рентгенологические симптомы: локальная нечеткость, подчеркнутость контура, кольцевидные тени на реальфе носили менее постоянный характер п были более подвержены аз.чено-

II

виям в процессе обследования и динамического наблюдения. Эндоскопическая картина при них была менее характерна и нередко слизистая оболочка во время фиброгастроскопии была визуально неизменена, что значительно затрудняло правильный выбор места взятия материала для морфологического исследования. При выявлении вышеуказанных симптомов, как правило, обнаруживалась кишечная метаплазия эпителия. Однако в ряч;е случаев были выявлены диспластические изменения эпителия.

3. Хотелось бы подчеркнуть, что порой грань между различными рентгенологическими и эндоскопическими признаками бывает провести очень трудно вследствие их сходности и изменчивости в ходе исследования (а также вследствие субъективной интерпретации). Но сам факт выявления вышеописанных рентгенологических симптомов должен настораживать врача-эндоскописта на возможное существование в слизистой оболочке желудка предраковых изменений и даже рака.

Динамическое -наблвдение 56 больных с предраковыми изменениями слизистой оболочки желудка на сроках от I месяца до 3-х лег позволило установить : прогрессирование дисплазии у 10 (31,3 %) человек, причем у 6 (18,6 %) пациентов на фоне предше-ствуюцей тяжелой и средней дисплазии выявлено наличие малигни-зации и рака желудка. Регрессия отмечалась в 9 (28,3 %) случаях дисплазии. Обращает на себя внимание значительное прогрессирование дисплазии в сочетании с перестройкой эпителия по кишечному типу: из 13 наблюдаемых таких больных у 8 (61,5 %) отмечено дальнейшее прогрессирование этого процесса. Прогрессирование процесса кишечной метаплазии отмечено в 55,6 % случаев, хронического гастрита в 33,3 %, то есть на фоне предшествующего хронического гастрита и кигечной метаплазии отмечено появление различных типов эпителиальной дисплазии.

Б процессе динамического наблюдения были установлены оптимальные сроки повторных осмотров больных с предраковыми изменениями слизистой оболочки :

- при средне-тяжелой эпителиальной дисплазии - от I недели до 3-х месяцев (в зависимости от выраженности рентгено-эндоско-пических признаков поражения стенки желудка),

- при легкой дисплазии и кишечной метаплазии - от 6 месяцев до I года (также в зависимости от рентгено-зндоскопических признаков поражения стенки желудка). Показанием для оперативного вмешательства является тяжелая степень дисплазии слизистой оболочки желудка.

Анализ клинических наблюдений показал, что более 35 % "малых" инфильтративных раков желудка обнаружены в возрасте до 40 лет, 70,5 % - до 50 лет. Изучениепредъявляемых жалоб, анамнестических данных у больных с "малым" раком желудка позволило заподозрить наличие онкоиатологии лишь в 35,3 % случаях, поэтому расширение показаний к рентгено-эндоскопическому исследованию желудка, с учетом малосшгатомного развития "малого" инфильтра-тивного рака, будет способствовать более своевременному его выявлению современными методами диагностики, тем более, что лабораторные показатели, как правило, остаются на нормальных цифрах.

В процессе комплексного, интегрального обследования желудка установлены рентгено-эндоскопические признаки, позволяющие об-, наруживать "малый" инфильтративный рак.

Рентгенологические :

- локальные деформации контуров желудка (50 %),

- локальная неровность контура (7,1 %),

- перекрест контура на ограниченном участке (7,1 %),

- локальная ригидная "площадка" (14,3 %),

- конвергенция складок к месту поражения (14,3 %).

Данные симптомы носили более устойчивый и постоянный характер в отличие от подобных признаков при предраковых изменениях слизистой оболочки желудка.

Эндоскопические :

- локальная неровность слизистой оболочки (28,6 %),

- локальная отечность слизистой оболочки (21,4 %),

- ограниченное изменение цвета слизистой оболочки (7,1 %).

Основным проявлением, лежащим в основе рентгено-эндоскопи-

чесгой диагностики предраковых изменений слизистой оболочки и "малого" инфильтрэтинного рака, является локальная ригидность стенки желудка в месте поражепия (чаще слизистого или подслгплсто-го слоя). Ригидность при предраковых изменениях слизистой обо-

лочки желудка и "малом" инфильтративном раке не возникает сразу в том виде, в каком она наблюдается при далеко зашедших карциномах. Она появляется постепенно и носит при предраковых изменениях слизистой оболочки и "малом" инфильтративном раке нежный, едва заметный характер. По мере прогрессирования предраковых изменений слизистой оболочки и развития рака (когда вовлекаются более глубокие слои стенки желудка и патологический процесс распространяется вдоль стенки), при переходе "малого" рака в запущенный (с прорастанием опухолью всей толщи стенки, вплоть до серозного слоя), ригидность приобретает все более устойчивый, типичный вид с появлением типичных рентгенологических и эндоскопических признаков (аперистальтическая зона, злокачественный рельеф, дефект наполнения и т.д.), не представляющих большого труда для их диагностики. Большие трудности в рентгено-эндоско-пической диагностике предраковых изменений слизистой оболочки желудка сопряжены с тем, что эти изменения могут носить нестойкий, изменчивый характер и подвергаться обратному развитию.

Рентгено-эвдоскопические сопоставления (с морфологической верификацией) предраковых изменений слизистой оболочки желудка и "малого" инфильтративного рака обнаружили, в большинстве своем, сходство большинства ренггено-эндоскопических признаков при данных поражениях, что позволило нам сделать предположение о преемственности и возможной стадийности данных патологических состояний, то есть предраковые изменения слизистой оболочки желудка и "малый" инфальтративный рак являются стадиями одного злокачественного процесса. Но стадия предраковых изменений может быть и обратимой. На фоне прогрессирования предраковых изменений в стенке желудка образуется раковый инфильтрат, по мере дальнейшего роста которого формируются различные типы рака желудка. Это подтверждается исследованиями М.Ю.Маликовой и В.В.Серова (1966). Ес;л учесть то обстоятельство, что большое количество "малых" раков желудка выявляется в изъязвленной форме, то отсюда налицо актуальность ранней диагностики "малых" инфильтративннх раков желудка и, особенно, предраковых изменений слизистой оболочки желудка.

Сходство рентгено-эндоскопических признаков предраковых из-

менений слизистой оболочки и "малого" инфильтративного рака желудка, изучение динамики прогрессировать, регрессирования дис-плазип эпителия слизистой оболочки и кишечной метаплазии, трансформации в рак (на сроках наблюдения от I месяца до 3-х лет) позволили нам представить схематично процесс возникновения рака в стенке желудка в следующей последовательности: хроническкй гастрит - хронический атрофический гастрит - перестройка эпителия по кишечному типу - эпителиальная дисплазия - "малый" ин-фильтративный рак (подтипы Па, Пб) - "малый" рак (подтипы I, Пв, Ш) - запущенный рак желудка (различные типы).

Определяя роль кавдого метода (рентгенологического, и эндоскопического) в диагностике предраковых изменений слизистой оболочки желудка и "малого" инфильтративного рака, необходимо констатировать, что для более эффективной диагностики данной патологии необходимым условием является обязательное комплексное, интегральное использование указанных методов. Только благодаря специфичности информации, которую несет кавдый из этих методов, удалось выявить не только рентгено-эцдсскопические признаки поражения стенки желудка, но и более точно пслучпть материал для морфологического исследования.

Характерные эндоскопические признаки, требующие обязательного морфологического уточнения при диагностике предраковых изменений слизистой оболочки желудка и "малого" рака выявлялись в 60-63,6 % случаев (при диагностике "малого" инфильтративного рака - в 57,1 % случаев). При рентгенологическом исследовании признаки, требующие морфологического уточнения при диагностике предраковых изменений слизистой оболочки желудка и "малого" рака выявлялись в 86,4- 95 % случаев (при диагностике "малого" инфильтративного рака - в 92,9 % случаев). Комплексный подход позволил выявить предраковые изменения слизистой оболочки желудка в 96,8 % случаев, "малый" рак н 95 % случаев, "малый" инфильтративный рак г 92,9 %.

Необходимо подчеркнуть, что те рентгенологические признаки, которые выявлялись в процессе обследования больных с предраковыми изменениями слизистой оболочки желудка я "малым" ян-фильтративним раком не указывали достоверно на наличие онкояо-

гического или предракового процесса в стенке желудка, а являлись как-бы опорным пунктом в поиске данной патологии. Они указывали на вероятное поражение в стенке желудка патологическим процессом, характер которого необходимо было уточнять в процессе эндоскопического и, особенно, морфологического исследований.

ВЫВОДЫ

1. Диагностика предраковых изменений слизистой оболочки желудка к "малого" инфильтративного рака должна быть комплексной (рентгено-эндоскопической, морфологической), интегральной. Рентгенологическому методу отводится роль как первичному в определении групп больных для дальнейшего целенаправленного эндоскопического обследования.

2. Описанные рентгено-эвдоскопические признаки поражения стенки желудка позволяют более своевременно и целенаправленно обнаруживать предраковые изменения слизистой оболочки и "малый" йнфильтрагившй рак.

3. Диагностика злокачеотвннного процесса в стенке желудка должна осуществляться на этапе предраковых изменений слизистой оболочки. Группы риска должны формироваться не только по морфологическому признаку (как наиболее достоверному), но и с учетом рентгено-эндоскопвчеоких признаков поражения стенки желудка.

4. Интегральное рентгено-эвдоскопическое исследование 193 человек позволило обнаружить в 40,8 % случаев различные типы эпителиальной дисплазии, при этом мультицентриность дисплазии встретилась в 11,9 % случаев, сочетание дисплазии с перестройкой эпителия по кишечному типу в 19,4 % случаев. Перестройка эпителия по кишечному типу в 17,5 % случаев. "Малый" рак желудка в 9,7 % случаев, "малый" инфильтративный рак в 6,8 %.

По отношению ко всему количеству выявленных раков желудка "малые" формы составили 54,8 %.

5. За время динамического наблюдения прогрессировала дисплазии отмечено в 31,3 % случаев, причем в 18,6 % на фоне предшествующе.! средней и тяжелой дисплазии выявлено наличие малигнизации и рака желудка. Обратному развитию подверглось

28,3 % случаев дисплазии. Сочетание дисплазии с перестройкой эпителия по кишечному типу прогрессировало в 61,5 % случаев. Прогрессировать кишечной метаплазии эпителия отмечено в 55,6%. В группе больных с кишечной метаплазией и хроническим гастритом обратного развития не отмечено.

6. Комплексная рентгенодиагностика (в основе которой лежала стандартизованная методика первичного двойного контрастирования) позволила обнаружить признаки, требующие морфологического уточнения, при диагностике предраковых изменений слизистой оболочки желудка и "малого" рака, в 86,4 % - 95 % случаев, при диагностике "малого" инфильтративного рака - в ' 92,9 %. Специфические эндоскопические признаке, требующие обязательного морфологического уточнения выявлялись в 60-63,6 % случаев (при диагностике предраковых изменений слизистой оболочки желудка и "малого" рака) ив 57,1 % при диагностике "малого" инфильтративного рака. Комплексная диагностика позволила выявить предраковые изменения слизистой оболочки желудка в 96,8 % случаев, "малый" рак - в 95 % случаев, "малый" ин-фильтративный рак - в 92,9 % случаев.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

1. Представляется практически важным ознакомление врачей рентгенологов и эндоскопистов с семиотикой поражений стенки желудка, позволяющих обнаруживать предраковые изменения в слизистой оболочке желудка и "малый" инфильтративный рак.

2. В ранней диагностике предраковых изменений слизистой оболочки желудка и "малого" инфильтративного рака необходимо широкое внедрение интегрального рентгено-эндоскопического исследования желудка с обязательной морфологической верификацией.

3. Установлены оптимальные сроки повторных осмотров при динамическом наблюдении предраковых изменений слязистой оболочки желудка:

- при средне-тяжелой дисплазии - от I недели до 3-х месяцев (в завесимости от выраженности рентгено-эндоскопическях признаков поражения стенки желудка),

- при легкой дясплазии и кишечной метаплазии - от 6 месяцев до I года (также в зависимости от выраженности рентгено-андоскогшческих признаков поражения стенки желудка).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Интегральная рентгеко-эндоскопическая диагностика предраковых изменений слизистой оболочки и "малого" рака желудка // Казанский медицинский журнал. - 1991. - й 5. - С.360-363 (соавторы: Р.Ф.Акберов).

2. К рентгенодиагностике предраковых изменений слизистой оболочки желудка // Материалы республиканской научно-практической конференции. Тезисы докладов. - Казань, 1991. - С.18-19 (соавторы: Р.Ф.Акберов)-