Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Роль эндоскопического метода в диагностике предопухолевой патологии и рака желудка, ассоциированных с инфекцией Helicobacter pylori

На правах рукописи

РГБ ОД

16 ФЕВ 2002

КАШИН СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

РОЛЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО МЕТОДА В ДИАГНОСТИКЕ ИРЕДОПУХОЛЕВОЙ ПАТОЛОГИИ И РАКА ЖЕЛУДКА, АССОЦИИРОВАННЫХ С ИНФЕКЦИЕЙ HELICOBACTER PYLORI

14.00.14 - ОНКОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль - 2001

Работа выполнена в Российском онкологическом научном центре им. H.H. Блохина РАМН и в Ярославском областном онкологическом диспансере

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Ю.П. Кувшинов кандидат медицинских наук, профессор А.Г. Агамов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор A.M. Нечипай кандидат медицинских наук, профессор А.И. Беневский

Ведущая организация: Московский НИ онкологический институт им. П.А. Герцена МЗ РФ (г. Москва)

Защита диссертации состоится 7 марта 2002 г.

в_на заседании диссертационном совета К.001.017.01. Российского

Онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Онкологич ского научного центра им. H.H. Блохина РАМН

Автореферат разослан "_"_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Ю.А. Барсуков

! ■> Г

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Высокий уровень заболеваемости раком желудка, а так же проблемы анней диагностики рака желудка определяют важность своевременного выяв-ения и изучения предопухолевой патологии. Общепринято мнение о том, что ак желудка развивается в патологически измененной слизистой оболочке, фонический гастрит рассматривается как обязательное звено в цепи процес-ов, ведущих к раку желудка [Соггеа Р. 1985, Авербах A.M. 1985, Аруин Л.И. 997).

В настоящее время большинство исследователей считают, что инфек-ия Helicobacter pylori (Н. pylori) является основной этиопатогенетической ричиной развития хронического гастрита более чем в 90 % случаев (Sipponen . 1996, Genta R. 2000, Tytgat G. 2000 и др.). На основании анализа результа-ов проведенных эпидемиологических исследований Международное агентст-о по изучению рака при Всемирной организации здравоохранения сделало ывод, что инфекция Helicobacter pylori канцерогенна для человека (1994).

По мнению Л.И. Аруина (1997 г.) рак желудка в настоящее время рас-магривается как конечный результат длительного многоступенчатого и мно-офакгорного процесса, при котором клеточные изменения обусловлены наущениями микроокружения. Одним из главных индукторов этих изменений вляется инфекция Н. pylori. Изучение морфологических аспектов многосту-енчатого процесса развития рака, проходящего стадии гастрита, предопухо-евых изменений и рака показало, что в результате длительного хронического срсистирующего воспалительного процесса, характерного для Н. pylori— ссоциированного гастрита, нарушается система клеточного обновления в ;елудке, что создает клетки-мишени для воздействия веществ, обладающих анцерогенным действием и ведущих к мутациям. Результатом этого может виться замещение свойственного желудку эпителия метапластическим, дис-

пластическим и, наконец, неопластическим (Аруин Л.И. 1997, Mitchell HM. 1993). Важными особенностями Н. pylori-ассоциированного гастрита, влияющими на снижение антиканцерогенной защиты в желудке, являются значительное уменьшение содержания в желудочном соке антиоксидантов, препятствующих образованию канцерогенов, и увеличение содержания нитратов, обладающих известным канцерогенным действием (Correa Р. 1995., Melichar В. 1995, Zhang Z. 2000).

К сожалению, в нашей стране, где высокая заболеваемость раком желудка (33,45 случаев на 100 тыс. населения) и высокие показатели инфицированное™ населения Н. pylori, составляющие по данным Российской группы по изучению H.pylori 60 - 90% в разных регионах, проблемы взаимосвязи инфекции с риском возникновения рака желудка изучены недостаточно (Лапина Т.Л., Цуканов В.В. 1999). Почти не исследована взаимосвязь между частотой обсе-мененности слизистой оболочки желудка Н. pylori и выраженностью ее структурных изменений, таких как кишечная метаплазия и дисплазия. А возможностям и особенностям эндоскопических методик в диагностике Н. pylori— ассоциированного гастрита посвящено лишь незначительное количество отечественных и зарубежных публикаций.

Эндоскопический метод диагностики предопухолевой патологии желудка и рака желудка, ассоциированных с Н. pylori, является в настоящее время одним из ведущих, так как позволяет не только визуально оценить характер патологических изменений, но и выполнить прицельную биопсию с последующей морфологической оценкой полученного материала и диагностикой инфекции Н. pylori. Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта справедливо рассматривается в качестве основного и незаменимого «инструмента» для решения проблемы ранней диагностики рака желудка; однако, специфика таких исследований предъявляет высокие требо-

ания к врачам—эндоскопистам, к эндоскопической технике, к методичности 'абот, делает необходимой объективную регистрацию обнаруженных измене-|ий (Нечипай A.M. 1992). В нашей стране лишь около 10 % рака желудка ;иагностируется врачами-эндоскопистами на ранней стадии, несмотря на со-ременные возможности эндоскопии. И одной из основных причин несвоевре-leimott диагностики, наряду со сложностью визуальной и морфологической ;ифференциальной диагностики между ранними формами рака и доброкачест-енными изменениями, является «упрощение методики» диагностических мешательств, при которой удается выявить лишь «грубую», очевидную пато-огию. Поэтому существенное улучшение результатов диагностики предрако-ых изменений слизистой оболочки и раннего рака желудка возможно при ыполнении эндоскопического исследования с использованием современной ехники, повышении уровня методичности работы, широком клиническом |рименении специальных эндоскопических диагностических методик - хромо-астроскопии и эндоскопической резекции слизистой оболочки желудка (Подобный Б.К., Кувшинов Ю.П. 2000).

JEJIb ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов эндоскопической диагностики предопухолевой пато-югии и рака желудка, ассоциированных с инфекцией Н. pylori.

!АДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить взаимосвязь между обсемененностью слизистой оболочки желудка Н. pylori и выраженностью её структурных изменений (кишечной метаплазии и дисплазии).

Определить обсемененность слизистой оболочки желудка Н. pylori у пациентов с кишечной метаплазией, дисплазией эпителия и раком желудка в

сравнении с контрольной группой пациентов.

3. Оценить информативность хромогастроскопии в уточнении границ зоны структурных изменений слизистой оболочки желудка, ассоциирующихся с предопухолевыми изменениями и ранним раком желудка.

4. Изучить возможности методики эндоскопической резекции слизистой оболочки желудка в дифференциальной диагностике предраковых изменений слизистой оболочки и раннего рака желудка, в оценке наличия и глубины инвазии опухоли.

5. Разработать рациональный алгоритм эндоскопического исследования желудка с использованием современных специальных эндоскопических методик в зависимости от их диагностической эффективности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

В настоящем исследовании впервые в России проведено изучение обсеме-ненности слизистой оболочки желудка Н. pylori у пациентов с предраковыми изменениями слизистой и раком желудка с использованием современных методик эндоскопической диагностики. Проведенные нами исследования показали высокую информативность специальных эндоскопических методик (хромогастроскопии и эндоскопической резекции слизистой оболочки) в выявлении и дифференциальной диагностике предраковых изменений и раннего рака желудка, ассоциированных с инфекцией Н. pylori. Это позволило нам определить комплекс и последовательность применения диагностических методик, повышающих информативность гастроскопии у больных с хроническим гастритом и ранними формами рака желудка. В работе изучена взаимосвязь между частотой и степенью обсемененности желудка Н. pylori и развитием структурны* предопухолевых изменений слизистой оболочки желудка. Впервые в Россш проведен анализ обсемененности слизистой оболочки желудка Н. pylori при

[аличии предопухолевых изменений у больных раком желудка.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Использование в повседневной клинической практике разработанного наш эндоскопического диагностического алгоритма, включающего хромогаст-юскопию, достоверную диагностику инфекции Н. pylori и эндоскопическую юзекцию слизистой оболочки, существенно повышает информативность эндо-копического исследования желудка и позволяет улучшить своевременную иагностику предраковых изменений и раннего рака желудка.

Обоснованы технические аспекты выполнения эндоскопических ре-екций, а также оптимальные сроки пребывания пациента в стационаре после ;иагностических эндоскопических операций. Внедрение в клиническую прак-ику методики цитологической идентификации Н. pylori в слизистой желудка юзволило нам осуществлять количественную оценку обсемененности слизи-то й оболочки, сократить время этого диагностического этапа, и, тем самым, ювысить его эффективность.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Применение диагностического алгоритма, включающего хромогастро-скопию, идентификацию и количественную оценку обсемененности слизистой желудка Н. pylori, эндоскопическую резекцию слизистой оболочки желудка из зоны её патологических изменений, повышает эффективность эндоскопической диагностики предопухолевой патологии и раннего рака желудка.

:. Обсемененность слизистой оболочки желудка Н. pylori у пациентов с

предраковыми изменениями слизистой оболочки и раком желудка встречается достоверно чаще, чем в контрольной группе.

3. Фоновыми изменениями слизистой оболочки желудка при раннем раю желудка является Н. pylori-ассоциированный гастрит, кишечная металла зия, в большинстве случаев неполная (синоним: толстокишечная), и дис плазия эпителия желудка тяжелой степени выраженности.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Основные положения диссертации внедрены в практическую деятель ность Ярославского областного онкологического диспансера, Ярославско) областной больницы №5 и Клинической больницы Северной железной дороги.

Материалы диссертации включены в учебную программу и применя ются в педагогическом процессе кафедры хирургии факультета повышени квалификации врачей и кафедры онкологии ЯГМА.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Апробация диссертационной работы состоялась на совместной научно конференции сотрудников Российского онкологического научного центра nv H.H. Блохина, НИИ клинической онкологии, кафедры онкологии РМА ПС кафедры онкологии ММА им. И.М. Сеченова (5 июня 2001 года) и совместно врачебной конференции сотрудников Ярославского областного онкологиче ского диспансера, Ярославской государственной медицинской академии врачей медицинских учреждений г. Ярославля и Ярославской области (24 аг реля 2001 года).

Основные положения работы доложены на:

- заседаниях межобластного научно-практического общества онкологов (Яре славль, 1997, 1999 и 2000 гг.);

- заседаниях научно-практического общества гастроэнтерологов Ярославско области (Ярославль, 2000 г.);

Всемирном конгрессе по гастроэнтерологии, эндоскопии и колопроктологии (Вена, Австрия, 1998 г.);

3-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 1997 г.);

1-м и 2-м Японо-Русском международном эндоскопическом симпозиуме медицинского обмена «Современные принципы эндоскопической диагностики и лечения новообразований желудочно-кишечного тракта» (Москва, 1999, 2000 гг.);

2-м Международном симпозиуме «Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с инфекцией H.pyiori» (Москва, 1999 г.);

7-й Объединенной Европейской гастроэнтерологической неделе (Италия, Рим, 1999 г.);

8-й Объединенной Европейской гастроэнтерологической неделе (Бельгия, Брюссель, 2000 г.);

10-м Международном симпозиуме Российской группы по изучению Helicobacter pylori (Санкт-Петербург, 2001г.)

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертационной работы опубликованы 9 научных работ. СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей и 27 рисунками. Структура работы является традиционной и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 113 источников от ечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Характеристика пациентов и методов исследования.

В Ярославском областном онкологическом диспансере в период с 1993 по 2001 годы были обследованы 358 пациентов (203 мужчины и 155 женшин) в возрасте от 27 до 89 лет с предопухолевой патологией и раком желудка, а также контрольная группа пациентов. По результатам обследования все клинические наблюдения, включенные в настоящее исследование, были распределены на 4 группы:

1. 44 наблюдения хронического гастрита с явлениями кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка (21 мужчина и 23 женщины в возрасте 39 -74 лет, средний возраст 59 лет);

2. 67 наблюдений хронического гастрита с явлениями дисплазии эпителия слизистой оболочки желудка (36 мужчин и 31 женщина в возрасте от 2В

до 85 лет, средний возраст - 60 лет);

3. 165 наблюдений рака желудка (98 мужчин и 67 женщин в возрасте от 27 до 89 лет, средний возраст 61 год);

4. контрольная группа - 82 наблюдения (48 мужчин и 34 женщины в возрасте от 29 до 79 лет, средний возраст 60 лет).

Всем пациентам было выполнено эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта с прицельной гастробиопсией и с морфологической оценкой полученных биоптатов, оценкой наличия и выраженности обсеменения слизистой Н. pylori. Для обследования пациентов намь также были применены специальные эндоскопические методики:

- методика прижизненной окраски слизистой оболочки (хромогастроско-пия) с прицельной биопсией визуализированных таким образом патологических участков;

- методика эндоскопической резекции слизистой оболочки желудка из зоны её патологических изменений.

Для установления факта обсеменения слизистой оболочки желудка Н. pylori морфологическим методом были использованы как рутинная окраска гематоксилином и эозином или толуидиновым синим, так и селективная окраска акридиновым оранжевым. Для гарантированной чистоты методики и ее соответствия принятым стандартам изъятие фрагментов ткани путем прицельной биопсии слизистой оболочки для гистологического и цитологического исследований проводилось из антрального отдела (2 биоптата) и тела желудка (2 биоптата). Цитологическая диагностика Н. pylori проводилась с окраской препаратов по Граму. Нами применялся способ биохимической оценки обсе-мененности слизистой оболочки желудка, основанный на обнаружении фермента уреаза, продуцируемого Н. pylori (быстрый уреазный тест фирмы Ya-manouchi Europe B.V. - Де-Нол тест). Диагностика структурных изменений слизистой оболочки и рака желудка проводилась путем охраски препаратов гематоксилином и эозином; для обнаружения кишечной метаплазии и определения её типа использовалась методика селективной окраски препаратов ал-циановым синим.

В исследовании были использованы две основные методики прижизненной окраски слизистой оболочки желудка (хромогастроскопия): методика окраски с метиленовым синим (dye method) и методика окраски с индигокар-мином (contrast method). Хромогастроскопия с раствором метиленовым синим 0,5% основана на поглощении красителя клетками кишечного эпителия, а также на адгезии красителя некротическими тканями на поверхности таких поражений как рак и изъязвления слизистой оболочки и на диффузии краски через мембрану пораженных клеток опухоли. Эта методика применялась нами для диагностики очагов кишечной метаплазии, а также дисплазии и раннего рака

желудка, расположенных чаше в зонах метаплазированного эпителия. Хромо-гастроскопия с индигокармином 0,2%, основанная на контрастировании рельефа неизмененной слизистой оболочки и патологически измененных углубленных и приподнятых участков, использовалась для диагностики очаговых структурных поражений слизистой оболочки желудка.

Статистическая обработка материала проведена с использованием компьютерных программ Microsoft Exell 2000, STATA 2000.

2. Полученные результаты исследования и их обсуждение

Результаты диагностики кишечной метаплазии и дисплазии эпителия слизистой оболочки желудка показали высокую эффективность эндоскопического исследования с хромоскопией в диагностике очаговых метапластических и диспластических изменений слизистой оболочки желудка. Было установлено, что эти изменения слизистой оболочки определяются только на фоне хронического гастрита. Диагностика инфекции H.pylori в группах больных хроническим гастритом с кишечной метаплазией и дисплазией показала, что наличие этих предопухолевых изменений связано с хроническим Н. pylori- ассоциированным гастритом (рис. 1 на странице 21).

В группу хронического гастрита с явлениями кишечной метаплазии эпителия слизистой оболочки включены 44 наблюдения (21 мужчина и 23 женщины в возрасте 39 - 74 лет). У 16 пациентов была выявлена полная (тонкокишечная) метаплазия эпителия слизистой желудка, а у 28 - на фоне хронического гастрита были выявлены как очаги полной, так и неполной (толстокишечной) метаплазии. Результаты, в зависимости от наличия обсемененности слизистой оболочки желудка Н. pylori, представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Обсемененность слизистой оболочки желудка Н.pylori в зависимости от типа кишечной метаплазии эпителия.

Особенности морфологической картины слизистой (по материалу гастробиопсий) Количество наблюдений п (абс/%) H.pylori + H.pylori -

Полная метаплазия 16(100%) 16(100%) -(0%)

Неполная метаплазия 28 (100%) 23 (82,1%) 5(17,9%)

ВСЕГО 44(100%) 39 (88,6%) 5 (11,4%)

Результаты эндоскопического исследования с окраской слизистой оболочки у этих пациентов позволили нам определить, что метапластические изменения чаще встречаются при поверхностном (неатрофическом) хроническом гастрите с признаками отека и гиперемии слизистой, а также при наличии приподнятых (хронических) эрозий (100% и 93,3% соответственно). Полная метаплазия наиболее часто обнаруживалась при поверхностном гастрите (54%). тогда как неполная метаплазия - на фоне атрофии слизистой (87,5%). Визуальная картина кишечной метаплазии у пациентов этой группы проявлялась у части больных (до окраски метиленовым синим) в виде очагов розовой слизистой с белесоватым оттенком чаще всего на фоне хронического поверхностного гастрита с гиперемией, отеком и гиперплазией слизистой, а также на фоне участков атрофии слизистой. После окраски слизистой метиленовым синим единичные или множественные очаги кишечной метаплазии окрашивались в темно-синий цвет, что позволяло лучше оценить их границы, размеры и локализацию. Во всех случаях морфологическое исследование биоптатов, изъятых из окрашенных метиленовым синим в темно-синий цвет очагов слизистой оболочки желудка, подтвердило наличие кишечной метаплазии. Чаще всего участки кишечной метаплазии определялись в антральном отделе желудка (30

наблюдений - 68,1%), в 14-ти наблюдениях (31,9%) они были обнаружены в антральном отделе и теле желудка. Нами не было выявлено каких-либо различий в эндоскопической картине до и после хромогастроскопии при различных типах кишечной метаплазии. Анализ случаев Н. pylori-отрицательных пациентов с кишечной метаплазией показал, что микроорганизмы не удалось обнаружить тремя диагностическими методами у 5 пациентов (11,4%); у всех этих пациентов хронический гастрит был с выраженной атрофией слизистой, а очаги неполной кишечной метаплазии занимали 3\4 поверхности антралыюго отдела и распространялись на тело желудка. Большая степень выраженности атрофии слизистой была характерна для всей подгруппы пациентов с очагами толстокншечной метаплазии.

В группу наблюдений хронического гастрита с дисплазией эпителия слизистой желудка были включены 67 случаев. Во всех случаях было выполнено эндоскопическое обследование желудка, включающее дополнительные методики хромогастроскопии с метиленовым синим и индигокармином, прицельную послойную биопсию патологических участков, а также эндоскопическую резекцию слизистой оболочки желудка. У 39 пациентов при морфологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка была обнаружена тяжелая дисплазия эпителия слизистой оболочки желудка. В 28 случаях на фоне хронического гастрита определялась дисплазия умеренной и легкой степени выраженности. Столь высокая частота дисплазии эпителия тяжелой степени объясняется специальным отбором и включением пациентов с этими морфологическими изменениями в данную группу и не связана с частотой встречаемости тяжелой дисплазии в популяции. Результаты диагностики инфекции Н. pylori у пациентов с различной степенью выраженности дисплазии эпителия слизистой оболочки желудка представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Обсемененность слизистой оболочки желудка Н. pylori в зависимости от степени выраженности дисплазии эпителия желудка.

Особенности морфологической картины слизистой (по материалу гастробиопсий) Количество наблюдений п (абс/%) H.pylori + H.pylori -

Хр. гастрит с тяжелой дисплазией эпителия 39 (100%) 30 (76,9%) 9(23,1%)

Хр. гастрит с легкой и умеренной дисплазией эпителия 28 (100%) 26 (92,8%) 2 (7,2%)

ВСЕГО 67 (100%) 56 (83,5%) 11(16,5%)

При анализе обсемененности слизистой оболочки Н. pylori у пациентов с различными формами гастрита, определяемыми при эндоскопическом исследовании, мы установили, что дисплазия тяжелой степени чаще выявлялась при атрофическом гастрите, однако показатели обсемененности Н. pylori у таких больных были ниже (77,3%) чем при поверхностном гастрите с гиперемией, отеком и эрозиями слизистой оболочки (100%). Дисплазия легкой и средней степени чаще встречалась при поверхностном гастрите (14 пациентов), а также при гастрите с приподнятыми эрозиями, локализующимися, как правило, в антральном отделе желудка (6 пациентов). Показатель обсемененности слизистой оболочки желудка Н. pylori в этих двух группах пациентов был максимально высокий (100%) в сравнении с пациентами, у которых определялся гастрит с атрофией слизистой (76,7%) и гиперплазией слизистой эпителия желудка (76,7%). Метод окраски метнленовым синим позволил достоверно диагностировать очаги кишечной метаплазии, на фоне которых наиболее часто мы обнаруживали участки дисплазии. Участки тяжелой дисплазии эпителия желудка, находящиеся в очагах кишечной метаплазии, окрашенных в

синий цвет, имели более интенсивную темно-синюю окраску по сравнению с окружающим метаплазированным эпителием.

В группе пациентов с тяжелой дисплазией эпителия с диагностической целью нами была выполнена эндоскопическая резекция слизистой оболочки у 12 человек. При анализе результатов морфологического исследования фрагментов ткани, полученных при резекции, в 11 случаях наличие тяжелой дис-плазии было подтверждено. В одном случае эндоскопическая резекция позволила уточнить характер патологических изменений слизистой оболочки в зоне резецированного патологического очага: морфологическое исследование резецированного патологического участка слизистой оболочки определило наличие высокодифференцированной аденокарциномы в той области, где ранее выполненное исследование «обычных» гастробиоптатов выявило только тяжелую дисплазпю эпителия.

Группа наблюдений рака желудка состояла из 165 случаев. Учитывая различия в протоколе обследования пациентов этой группы, полученные данные по результатам диагностики Н. pylori, а также важность диагностики раннего рака желудка мы выделили две подгруппы наблюдений:

1. наблюдения распространенного рака желудка;

2. наб;подения раннего рака желудка.

Группа пациентов с распространенным раком желудка состоит из 122 человек (71 мужчины и 51 женщины в возрасте от 27 до 82 лет), у которых при эндоскопическом исследовании с последующей морфологической оценкой гастро-биопсий был обнаружен рак желудка, размеры опухоли при этом превышали 2,5 см, но опухоль не распространялась более чем на 2 отдела желудка. В группу пациентов с ранним раком желудка были включены 43 человека (27 мужчин и 16 женщин, в возрасте от 27 до 89 лет). Эндоскопическая картина

этих опухолей соответствовала раннему раку желудка, размеры опухолей не превышали 2,5 см в наибольшем измерении и глубина инвазии по результатам морфологического исследования была ограничена подслизистым слоем. Результаты диагностики инфекции Н. pylori представлены в сводной таблице, включающей данные двух подгрупп (Таблица 3).

Таблица 3.

Результаты диагностики инфекции Н.pylori у больных раком желудка.

Характер патологических изменений Количество наблюдений п (абс/%) Н. pylori + H.pylori -

Распространенный рак желудка 122 (100%) 94 (77%) 28 (23%)

Ранний рак желудка 43(100%) 39 (91%) 4 (9%)

ВСЕГО 165(100%) 133 (80,6%) 32(19,4%)

Проведен анализ результатов эндоскопического и морфологического исследований у 122 больных раком желудка. При гистологическом и цитологическом исследовании биопсийного материала слизистой оболочки антраль-ного и фундального отделов желудка, расположенной вне опухолевой ткани, оценивались морфологические изменения, такие как тип гастрита и степень его выраженности, наличие кишечной метаплазии и дисплазии эпителия слизистой желудка, проводилась количественная оценка наличия микроорганизмов Н.pylori в разных отделах желудка. Полученные результаты в группе наблюдений распространенного рака желудка, состоящей и 122 пациентов, показывают, что не было существенного различия в обсемененности слизистой оболочки Н. pylori при различных типах рака желудка. Так, при раке кишечного типа из 75 человек были инфицированы 57 (80%), а при раке диффузного типа 34 (72,3%) пациента из 47. При анализе результатов диагностики Н.pylori в зави-

симости от локализации опухоли было определено, что обсемененность слизистой оболочки Н. pylori пациентов с опухолями тела (87,9%) и антрального отдела (89,7%) значительно превышала подобные показатели при локализации рака в кардиальном отделе (56%). Сравнивая эти показатели с показателями обсеменснности Н. pylori в контрольной группе (63,4%; р<0,05) можно предположить, что инфекция Н. pylori не оказывает существенного влияния на развитие опухолей кардиального отдела желудка.

На фоне хронического гастрита у большинства пациентов с ранним раком желудка (86%) мы обнаружили очаги кишечной метаплазии. В области этих очагов кишечной метаплазии у 81% больных при морфологическом исследовании была выявлена тяжелая дисплазия эпителия слизистой оболочки желудка. Нами был проведен анализ эндоскопических и морфологических данных, полученных при обследовании 37 больных ранним раком и кишечной метаплазией эпителия желудка (86% от общего числа больных этой группы). Наиболее часто кишечная метаплазия обнаруживалась у пациентов с ранним раком желудка при морфологически верифицированном кишечном типе рака-27 человек (96,4%). У пациентов с диффузным типом рака метаплазия была обнаружена лишь в 66,7% случаев. Необходимо отметить, что при кишечном типе рака чаще наблюдалась неполная кишечная метаплазия (64,2%). Имение этот тип метаплазии считается наиболее опасным с точки зрения развита* диспластических изменений и рака желудка. При диффузном типе рака неполная кишечная метаплазия была обнаружена в 40% случаев.

Диспластические изменения слизистой оболочки желудка вне зонь раннего рака также были обнаружены нами в подавляющем большинстве слу чаев - у 39 пациентов из 43, причем у 35 из них дисплазия была тяжелой сте нени, а в 4-х случаях умеренной. Чаще всего тяжелая дисплазия эпителия оп ределялась у пациентов с дифференцированной аденокарциномой желудка (2t

человек -- 89,3%), а умеренная дисплазия, была выявлена лишь в 1 случае. При диффузном типе раннего рака тяжелая дисплазия эпителия обнаружена в био-псийном материале у 66,7% пациентов этой группы, в то время как дисплазия умеренной степени у 20% больных.

С помощью эндоскопической резекции слизистой оболочки желудка нам удалось во всех случаях полностью удалить патологический участок слизистой с подслизистым слоем, что обеспечило достоверную морфологическую оценку полученного фрагмента ткани и значительно облегчило проведение достоверной диагностики дисплазией эпителия и раннего рака желудка, а также определение границ опухоли, наличия и глубины инвазии. У 4-х пациентов из 15-ти изучение гистологических препаратов после резекции слизистой оболочки из зоны её патологических изменений позволило уточнить характер патологического процесса, определив наличие рака желудка в очаге дисплазии эпителия тяжелой степени выраженности и включить этих больных в группу «ранний рак желудка». В 2-х случаях морфологическое исследование фрагмента слизистой оболочки, полученного при выполнении эндоскопической резекции, установило наличие инвазии опухоли в подслизистый слой, которую не удалось обнаружить при исследовании «обычных» гастробиоптатов.

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки при раннем раке желудка позволила нам определить фоновые состояния слизистой оболочки непосредственно в зоне опухолевого роста. У 15 больных ранним раком, которым была выполнена эта операция, при морфологическом исследовании удаленных фрагментов в зоне опухолевого роста были обнаружены следующие изменения: у 14 из 15 пациентов (93 %) опухоли были расположены в очагах неполной (8 пациентов) и полной (2 пациента) кишечной метаплазии и дисплазии эпителия слизистой оболочки желудка умеренной и тяжелой степени.

Контрольная группа состояла из 82 наблюдений рака внежелудочной локализации. Пациенты этой группы были сопоставимы по полу и возрасту с пациентами других групп (48 мужчин и 34 женщины, в возрасте от 29 до 79 лег). Всем пациентам было выполнено эндоскопическое обследование желудка с морфологическим исследованием гастробиоптатов и диагностикой инфекции Н. pylori. При визуальной диагностике очаговых изменений слизистой оболочки у 45 больных была выполнена хромогастроскопия. При обследовании этих пациентов хронический гастрит обнаружен у 63 человек (76,8%), в 63,4% случаев он был H.pylori ассоциированный. Метапластические изменения на фойе хронического гастрита выявлены в контрольной группе в 26,8%, а неполная кишечная метаплазия только у 6 пациентов (что составляет 7% от общего количества пациентов этой группы). Дисплазия эпителия слизистой оболочки желудка тяжелой степени диагностирована лишь у 5-ти пациентов (6%) группы контроля.

В результате проведенных исследований нами был разработан и внедрен в практику диагностический алгоритм, позволяющий проводить квалифицированное эндоскопическое исследование, улучшить диагностику ранних форма рака и предраковых изменений желудка. Этот алгоритм включает в себя последовательные этапы выполнения эндоскопического исследования желудка, детальное описание всех диагностических манипуляций, а также условия и техническое обеспечение их проведения:

1. Выполнение адекватной премедикации с использованием препаратов снижающих тонус, перистальтику и секрецшо исследуемого органа, местной анестезии, включающей три вида анестетиков в форме раствора, спрея и геля, а также препаратов седативного действия, что позволяет пациенту спокойно перенести длительное по времени исследование;

2. Подготовка исследуемого органа к осмотру с использованием пеногаси-телей (Эспумизан 40, Berlin-Chemie AG) для очищения поверхности слизистой оболочки желудка от пенистого секрета, как перед началом эндоскопического исследования, так и во время его;

3. Проведение тщательной визуальной оценки минимальных изменений слизистой оболочки с обязательной прицельной (при необходимости послойной) биопсией каждого из них; создание видео и фотодокументации;

4. Применение хромогастроскопии в случаях' обнаружения очаговых патологических участков или нарушения рельефа складок слизистой оболочки желудка;

5. Изъятие биоптатов слизистой оболочки желудка в стандартных точках антрального отдела и тела желудка с целью идентификации обсемененно-сти слизистой оболочки Н. pylori и типирования фонового состояния (тип гастрита) слизистой оболочки вне зоны визуальных очаговых изменений, подвергаемых окраске.

6. Применение в сложных диагностических случаях эндоскопической резекции слизистой оболочки, позволяющей получить достаточно большой фрагмент ткани для достоверного морфологического исследования;

7. Создание и заполнение стандартного протокола выполненного эндоскопического исследования, с использованием минимальной стандартной терминологии и схематичным отображением локализации биопсийных участков с ну мерацией выполненных биопсий.

Проведенное исследование с использованием разработанного нами алгоритма позволило установить, что обсемененность слизистой оболочки желудка Н. pylori в группах пациентов с предопухолевой патологией и раком желудка существенно превышает такой показатель контрольной группе (Рис. 1).

Рак (Т1-Т4) Ранний рак КМ Дисплазия Контроль

О Н.pylori + □ Н.pylori -Рис. 1. Результаты диагностики инфекции Н. pylori в группах пациентов с предопухолевой патологией, раком желудка и контрольной группы.

Полученные нами результаты показывают, что фоновым заболеванием при раке желудка являлся хронический гастрит, в 91% случаев Н. pylori- ассоциированный. Очаговые изменений слизистой, такие как кишечная метаплазия и дисплазия эпителия слизистой оболочки тяжелой степени, являются характерной отличительной чертой хеликобактерного гастрита у больных раком желудка. Причем полная кишечная метаплазия чаще обнаруживается при неат-рофическом гастрите, в то время как неполная метаплазия появляется при длительном течении хронического воспаления и развитии атрофии слизистой оболочки. Анализ диагностических показателей в группах пациентов с дисплазией эпителия, а также больных раком желудка позволяет предположить, что дисплазия эпителия тяжелой степени, которая относится к предраковым изменениям, развивается в очагах кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка. Результаты морфологического исследования препаратов полученных после проведенных эндоскопических резекций слизистой оболочки при раннем раке

желудка свидетельствуют о развитии опухолей в участках метаплазированного эпителия (чаще неполной кишечной метаплазии) с очагами дисплазии эпителия тяжелой степени. Сравнивая эти данные с результатами, полученными при обследовании контрольной группы больных, где мы обнаружили тяжелую цисплазию эпителия слизистой оболочки лишь в 6% случаев, а кишечную метаплазию у 26,8% пациентов, мы можем предположить: длительное течение Н. pylori-ассоциированного гастрита существенно повышает риск развития рака желудка как кишечного, так и диффузного типов, посредством последовательного развития метапластических изменений слизистой оболочки, переходом их в диспластические изменения и, наконец, в рак желудка.

ВЫВОДЫ

1. Обсемененность слизистой оболочки желудка Rpylori в группе больных раком желудка по нашим данным составила 81%, что статистически достоверно выше (р<0,05) показателей обсемененности слизистой оболочки желудка в группе контроля (63%).

2. Фоновым состоянием слизистой оболочки при раке желудка является хронический гастрит, более чем в 90% случаев ассоциированный с Н. pylori; рак желудка обнаруживался в участках метаплазированного эпителия (чаще неполной кишечной метаплазии) с очагами дисплазии эпителия тяжелой степени выраженности.

3. Фоновым состоянием слизистой оболочки желудка у пациентов с кишечным типом рака желудка в 88% случаев был атрофический гастрит, при диффузном типе рака желудка атрофический гастрит был обнаружен в 53% наблюдений; при этом частота обсемененности слизистой оболочки

Н.pylori в обеих группах наблюдений была сопоставимой и составила соответственно 80% и 72% (р<0,05).

4. Хромогастроскопия позволила во всех случаях визуализировать границы очаговых структурных изменений слизистой оболочки желудка, оценить их размеры, уточнить их границы и выполнить прицельную биопсию. ,

5. Ранний рак желудка обнаруживался у больных Н.ру1оп-ассоциированным гастритом с явлениями кишечной метаплазии (86% наблюдений) и/или тяжелой дисплазни эпителия (81% наблюдений); различие показателей от контрольной группы - кишечная метаплазия в 27% - тяжелая дисплазия эпителия желудка в 6% наблюдений - статистически достоверно (р < 0,05).

6. Эндоскопическая резекция слизистой оболочки, как способ тотальной биопсии патологического очага, во всех случаях позволила при последующем морфологическом исследовании биоптатов уточнить характер изменений слизистой оболочки, определив наличие раннего рака желудка или дисплазии эпителия тяжелой степени, их размеры, а также глубину инвазии опухоли. Результаты эндоскопической резекции слизистой оболочки показали, что в 93% наблюдений ранний рак желудка локализовался в очагах тяжелой дисплазии эпителия и кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка.

7. Разработанный алгоритм проведения эндоскопического исследования показал высокую диагностическую эффективность и позволил достоверно улучшить (в сравнении с историческим контролем) результаты диагностики предопухолевых очаговых изменений слизистой оболочки и раннего рака желудка.

8. Больные Н.ру1оп-ассоциированным гастритом с явлениями кишечной метаплазии и тяжелой дисплазии эпителия желудка должны быть отнесены к контингенту повышенного риска в отношении развития рака желудка и подлежат диспансерному наблюдению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для успешной диагностики и оценке характера очаговых структурных изменений слизистой оболочки желудка необходимо использование в повседневной клинической практике диагностического алгоритма эндоскопического обследования пациентов, включающего детальную визуальную оценку слизистой оболочки с хромогастроскопией и прицельной биопсией патологических участков, которая в сложных диагностических случаях может быть применена в виде эндоскопической резекции слизистой оболочки из зоны патологического очага.

2. Диагностика обсемененности слизистой оболочки желудка Н. pylori должна проводиться при каждом эндоскопическом исследовании, включающем изъятие биоптатов из слизистой оболочки в 4-х стандартных точках (2 бноптата из антрального отдела и 2 биоптата- из верхней трети тела желудка) с целью идентификации обсемененности слизистой оболочки Н. pylori и типирования фонового состояния (тип гастрита) слизистой оболочки (J. Misiewicz 1991, Л.И. Аруин 1993, М. Dixon, R. Genta 1999).

3. Пациенты с Н. pylori-ассоциированным гастритом, сочетающимся с предраковыми изменениями слизистой оболочки желудка (кишечная метаплазия и тяжелая дисплазия эпителия) должны быть отнесены в группу повышенного риска развития рака желудка и подлежат динамическому диспансерному наблюдению.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Взаимосвязь инфекции Helicobacter pylori с дисплазией эпителия желудка и раком желудка. Я.В. Политов, С.В. Кашин, А.И. Левина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1997. - VII. - 5. - 308.

2. Обнаружение инфекции Helicobacter pylori у пациентов с предопухолевой патологией, раком желудка и раком другой локализации. Я.В. Политов С.В.

Кашин, Т.Н. Груздева, А.И. Левина, А.И. Дьяконова // Материалы 7-ой сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori. - 27-28 мая 1998 г. -Нижний Новгород. - 48-49.

3. Detection of Helicobacter pylori infection in patients with gastric cancer and precancerous lesions. I. Politov, S. Kashin, I. Morozov // Digestion. - Abstracts World Congresses of Gastroenterology. - 1998. - Vienna. - 381.

4. Обнаружение инфекции Helicobacter pylori у пациентов с предопухолевой патологией, раком желудка и раком внежелудочной локализации. Я.В. Поли-тов, С.В. Кашин, Т.Н. Груздева, А.И. Левина, А.И. Дьяконова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 1998.-YIII.— 579.

5. Обнаружение инфекции Helicobacter pylori у пациентов с предопухолевой патологией, раком желудка и раком внежелудочной локализации. Я. В. Политое, С.В. Кашин, Т.Н. Груздева, А.И. Левина, А.И. Дьяконова, И.А. Морозов, A.C. Надежин // Сборник тезисов 1-го Японо-Русского международного эндоскопического симпозиума медицинского обмена «Современные принципы эндоскопической диагностики и лечения новообразований желудочно-кишечного трактат. - Москва. - 1999. - 11.

6. Helicobacter pylori infection in patients with gastric and nongastric cancer.

Yu. Kuvshinov, S. Kashin, I. Politov, T. Gruzdeva, A. Agamov, A. Nadezhin, I. Morozov // Gut. - 1999. - Vol. 45 (Suppl. V). - A182.

7. Helicobacter pylori infection in patients with gastric cancer, nongastric cancer and precancerous lesions. I. Politov, S. Kashin, T. Gruzdeva, A. Agamov, A. Nadezhin, I. Morozov // Abstracts of Third Annual H.pylori Workshop "Developments and New Directions in Helicobacter Research: From the Basic Laboratory to the Patient"// 1999. - USA (Florida). -24.

8. Первый опыт эндоскопической резекции слизистой с использованием дис-тальиого наконечника Olympus МН-462 в диагностике и лечении заболеваний желудка. Кашин С.В., Политов Я.В., Агамов А.Г., Гончаров В.И., Надежин A.C., Кислова И.В., Левина А.И.// Сборник тезисов 2-го Японо-Русского международного эндоскопического симпозиума медицинского обмена «Современные принципы эндоскопической диагностики и лечения новообразований желудочно-кишечного тракта». - Москва. - 2000 - 10-11.

9. Evaluation of different 7-day therapies for H.pylori eradication in patients with peptic ulcer disease: a 6-year experience». S. Kashin, I. Politov, A. Agamov, A. Levina, T. Gruzdeva, A. Nadezhin, V. Luppov, P. Shcherbakov // Gut. - 2001. -Vol. 49 (Suppl. 11).- A94.

Подписано в печать 01.02.2002 г. Печ. л. 1. Заказ 3475. Тираж 100. Отпечатано в типографии Ярославского государственного технического университета г. Ярославль, ул. Советская, 14 а, тел. 30-56-63.