Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Комплексная лучевая и эндоскопическая диагностика предраковых изменений слизистой оболочки и эндофитного рака желудка

РГб о»|

о о п-" ■

^ 1-1-11 I.

На правах рукописи

ГОРШКОВ АЛЕКСАНДР НИКОЛАЕВИЧ

КОМПЛЕКСНАЯ ЛУЧЕВАЯ И ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПРЕДРАКОВЫХ ИЗМЕНЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ И ЭНДОФИТНОГО РАКА ЖЕЛУДКА

14.00.19_лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Казань -1997

Работа выполнена в Казанской Государствен ной Медицинской Академии и Больнице скорой медицинской помощи г. Набережные Челны

Научный консультант - доктор медицинских наук, проф. Р. Ф. Акбсров Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Г. И. Володина доктор медицинских наук, Р. Ф. Бахтиозин доктор медицинских наук, профессор Д. М. Красильников

Ведущее учреждение — Российская Медицинская Академия последипломного образования (г. Москва)

Защита состоится " 1997 года в _час. на

заседании Диссертационного Совета Д.074.12.03. по защите диссертаций в Казанской Государственной Медицинской Академии (420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казанской Государственной Медицинской Академии (420012, г. Казань, ул. Муштари. д. 11)

Автореферат разослан 1997 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук,

Д0ЦС1ГГ Е. К. Ларюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Успехи практической онкологии в настоящее время определяются почти исключительно удельным весом ранних стадий злокачественных новообразований у первично зарегистрированных больных. Только при росте этого показателя можно ожидать существенного улучшения результатов лечения. К сожалению, изучение его динамики свидетельствует не только о стабилизации выявления рака в ранних стадиях, но при ряде локализаций (пищевод, желудок) даже о более редком его обнаружении [Чиссов В.И. с соавт.,1990; Чиссов В.И., Старинский В.В.с соавт., I992J.

Рак желудка, несмотря на определенный прогресс в борьбе с ним, остается одной из основных проблем совремешюй медицины. Несмотря на снижение заболеваемости этим страданием в последние 20 лет, он по-прежнему остается одним из "лидеров" в структуре онкологической смертности в мире [Murakami R. et al., 1990; Raab M et al., 1991]. Из всех органов пищеварения в желудке наиболее часто развиваются различные новообразования. На долю рака желудка приходится 50% опухолей желудочно-кишечного тракта и 15% опухолей других локализаций [Logan W.R., 1975].

В структуре заболеваемости злокачественными опухолями в России рак желудка занимает второе место после рака легкого и составляет 18,1%. На рак желудка приходится примерно 1/5 смертей от злокачественных опухолей в России. Заболеваемость раком желудка в России выше, чем в других республиках СНГ и является одной из самых высоких в мире [Напалков H.H. с соавт., 1982; Заридзе Д.Г., 1992].

Рак желудка в полной мере может быть отнесен к группе заболеваний с высокой степенью инвалидизации больных. В сроки от 2 до 5 лет свою трудовую деятельность возобновляют всего 13 +/- 1% больных, первично

освидетельствованных во ВТЭК [Захарьян А.Г. с соавт., 1992]. При комплексной оценке по критериям масштабности проблемы и социально-экономического ущерба рак желудка в России занимает 8-е место после рака легкого [Денисов Л.Е., Виноградова Н.Н, 1994].

Пятилетняя выживаемость больных с запущенными формами рака желудка после хирургического лечения находится в пределах 8 — 10% [Позмогов А.И., 1983; Sinha V.N. et а!., 1970; Pannela А. et al., 1989]. По данным анализа мировой статистики, проведенного W. Boschke (1980), пятилетний срок в среднем переживают 6 — 8% больных раком желудка. С широким внедрением эндоскопии в клиническую практику явного улучшения результатов лечения рака желудка не произошло; пятилетняя выживаемость больных возросла незначительно и составила 14% [Слесарева Ю.Г., 1990; Brohl F, 1989]. Такие неблагоприятные результаты лечения рака желудка прежде всего связаны с его поздней диагностикой, когда сомнительна возможность проведения радикального оперативного вмешательства и увеличивается операционный риск [Винтергальтер С.Ф., 1975; Летягин В.Г1. с соавт., 1980; Левшин В.Ф., Федичкина Т.П., 1991; Elias E.G., 1991].

И все же на фоне несомненного прогресса в диагностике трудно пройти мимо явно неудовлетворяющего уровня распознавания болезней органов пищеварения. Речь идет как об их ранней и своевременной, так и об ошибочной диагностике. Качество диагностики в гастроэнтерологии нельзя рассматривать вне связи с ранним и своевременным распознаванием злокачественных опухолей. Между тем ощутимого прогресса здесь не заметно [Самсонов В.А., 1989; Эльштейн Н.В., 1993; Zilling Th.L. et al., 1990]. В.И. Чиссов с соавт. (1990) сравнив показатели поликлиник общего профиля по активному выявлению больных со злокачественными опухолями, установили, что за последние пятнадцать лет частота

запущенных случаев изменилась незначительно — с 21,2 до 19,2%, а активная выявляемое™ с 7,0 до 9,9% [Чиссов В.И. с соавт., 1990].

В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений тот факт, что неудовлетворительные результаты лечения рака желудка в значительной степени связаны с поздней диагностикой его эндофитной формы, на долю которой ириходится большой удельный вес опухолей этой локализации [Василенко В.Х. с соавт., 1977; Левшин В.Ф., Федичкина Т.П., 1991; Портной Л.М., Дибиров М.П., 1993]. Именно при эндофитном раке отмечается большое количество ошибок, как при рентгенологическом, так и при эндоскопическом исследованиях [Михайлов М.К., Хабибуллин И.Р., 1984; Антонович В.Б., 1987; Портной Л.М., Дибиров МП., 1993; Нес1епЬго е1 а1., 1990]. Все это делает очевидным, что попытки повышения эффективности борьбы с раком желудка связаны с улучшением результатов хирургического лечения его эндофитной формы, которые могут быть достигнуты только благодаря своевременной его диагностике [Лесин Е.Б., 1987; Портной Л.М., Дибиров М.П., 1993; ЕскагШ У.Г. е1 а1„ 1990].

В настоящее время существует слишком расплывчатая трактовка понятия "предрак", в результате чего необаснованно берется под динамическое наблюдение значительное количество больных хроническими заболеваниями желудка, без учета реально существующей у них угрозы развития рака [Булавинцева В.И., Вощанова Н.П., 1964]. Несмотря на проведение массовых профилактических осмотров населения и динамического наблюдения за больными с хроническими заболеваниями, заметного улучшения выявления заболевания на ранней стадии не отмечается [Билетов Б.В. с соавт., 1986].

В настоящее время твердо установлено, что рак появляется не сразу, а является лишь последним звеном длинной цепи предшествующих ему изменений, которые можно назвать предраковыми [Шабад Л.М., 1967;

Пинская М.Н., Корлацан В.В., 1984]. Стадией непосредственно предшествующей развитию рака желудка является тяжелая дисплазия [Дикштейн Е.А., Василенко И.В., 1978; Серов В.В. с соавт., 1988]. Чем тяжелее степень диенлазии, тем меньше вероятность ее обратного развития и выше вероятность перехода се в рак [Турусов B.C., 1992; Coma del Corral M.J. et al., 1990].

Выявление дисплачий, т.е. предраковых изменений, а также прединвазивного рака желудка, ровно как и фоновых процессов (в частности метапластических), их своевременное лечение должны способствовать не только ранней диагностике рака,. но и его предупреждению. Несмотря на успехи, достигнутые в изучении диспластических процессов и их взаимоотношений с внутриэпителиальным и инвазивным раком, механизм их развития все еще остается неясным. Решение данной проблемы не может быть достигнуто только на морфологическом уровне. Подобная общебиологнческая проблема должна разрешаться с помощью фундаментальных междисциплинарных научных исследований, которые в конце концов позволят выявить те, пока скрытые механизмы и закономерности, которые лежат в основе малигнизации предопухолевых процессов [Краевский H.A., Смольянников A.B., Франк Г. А., 1993].

Цель и задачи исследования.

Целью работы явилось изучение и совершенствование возможностей лучевых и эндоскопических методов исследования в раннем выявлении предраковых изменений слизистой оболочки и эндофитного рака желудка.

Для достижения указанной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Изучить возможности рентгеновской компьютерной томофафии (РКТ) и ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностике предраковых изменений слизистой оболочки и эндофитного рака желудка.

2. Изучить возможности РКТ в дифференциальной диагностике доброкачественных изъязвлений и инфильтративно-язвенного рака желудка.

3. Разработать на основе рентгено-эндоскопической семиотики алгоритм лучевых н эндоскопических методов исследования предраковых изменений слизистой оболочки желудка (СОЖ).

4. Выяснить возможности прогрессирования, регрессирования предраковых изменений СОЖ в процессе динамического наблюдения.

5. Разработать на основе специфичности рентгено-эндоскопической семиотики диагностический алгоритм эндофитного рака желудка.

Научная новизна. Впервые на основе рентгено-эндоскопической семиотики был разработан алгоритм лучевых и эндоскопических методов исследования с целью раннего выявления предраковых изменений СОЖ, изучены возможности РКТ в диагностике указанной патологии. Уточнена рентгено-эндоскопическая семиотика "малого" эндофитного рака желудка и на основе специфичности рентгено-эндоскопических признаков разработан диагностический алгоритм лучевых и эндоскопических методов исследования в раннем его выявлении. Изучены возможности РКТ в диагностике "малого" инфильтративного рака желудка и дифференциальной диагностике доброкачественных изъязвлений и эндофитно-язвенного рака желудка, разработана РКТ семиотика указанных патологических состояний. Доказана роль РКТ как ценного дополнительного метода исследования в раннем выявлении эндофитного рака желудка, определены показания и ее место в диагностическом алгоритме. Дана оценка ультразвуковому методу исследования в

диагностике эндофитных опухолей желудка, в том числе его "малых" форм, уточнено ее место в диагностическом алгоритме.

Практическая значимость работы. Разработанные рентгено-эндоскопическая семиотика и диагностический алгоритм позволяют более целенаправленно и своевременно выявлять предраковые изменения СОЖ, в связи с чем появляется реальная возможность осуществлять более эффективный и целенаправленный отбор среди пациентов, нуждающихся в более углубленном обследовании из многочисленного контингента лиц с повышенным риском заболевания раком желудка. Нацеленность врачей лучевых диагностов и эндоскопистов на раннее выявление предраковых изменений СОЖ будет способствовать, наряду с самой диагностикой указанной патологии, решению сложнейшей и акгуальной проблемы ранней и своевременной диагностики рака желудка, его доклинических и "малых" форм. Установлены оптимальные сроки повторных осмотров в процессе динамического наблюдения за больными с предраковыми изменениями СОЖ, процент их прогрессирования и обратного развития.

Разработанный на основе специфичности рентгено-эндоскопической семиотики диагностический алгоритм позволит более своевременно, в короткие сроки и с меньшими затратами обнаружить эндофитный рак в стенке желудка, определить операбелыюсть и прогноз для жизни пациента.

Уточненная рентгено-эндоскоиическая семиотика "малого" эндофитного рака желудка позволит выявлять его на более ранних стадиях развития.

Изученные возможности РКТ в дифференциальной диагностике доброкачественных изъязвлений и инфильтративно-язвенного рака желудка позволят более точно проводить дифференциальную диагностику между изъязвлениями желудка. Разработаны РКТ семиотика "малого" эндофитного рака желудка, доброкачественных и злокачественных

изъязвлений желудка. Даны рекомендации для более полного использования возможностей РКТ и УЗИ в клинической практике в случаях, связанных с трудностями выявления эндофитных опухолей желудка. Уточнено место и роль ультразвукового метода исследования в диагностике эндофитных опухолей желудка.

Знание врачами лучевой диагностики, рентгенологами, эндоскопистами алгоритмов рационального и эффективного использования лучевых н эндоскопических методов исследования, а также характерных трудностей и оптимальных путей их преодоления (с помощью рационального использования диагностических средств и интегрального подхода), позволит увеличить процент своевременного выявления предраковых изменений слизистой оболочки и эндофитного рака желудка на более ранних, доклинических стадиях их развития, а также более тщательно и эффективно формировать группы повышенного риска для последующего дшгамического наблюдения.

В соответствии с вышеизложенным на защиту выносятся

следующие положения:

1. Изученные возможности РКТ и УЗИ в диагностике предраковых изменений СОЖ и эндофитного рака желудка (в том числе его "малых" форм) требуют более полного и целенаправленного использования данных методов в клинической практике.

2. Разработаш!ая РКТ семиотика доброкачественных изъязвлений и инфилыративно-язвенного рака желудка позволяют более эффективно проводить дифференциальную диагностику между данными патологическими состояниями.

3. Разработанный диагностический алгоритм лучевых и эндоскопических методов исследования позволяет более целенаправленно обнаруживать предраковые изменения в слизистой оболочке желудка.

4. Разработанный диагностический алгоритм (па основе специфичности рентгено-эндоскопической семиотики) позволяет выявлять эндофитный рак желудка на более ранних стадиях его развития и рационально использовать диагностические средства в процессе его обнаружения.

5. Разработанные диагностические алгоритмы лучевых и эндоскопических методов исследования предусматривают комплексное и интегральное использование указанных методов в диагностике опухолевых и предраковых изменений желудка. В качестве первичного метода целесообразно использовать рентгенологическое исследование (стандартизованную двухфазную методику), затем эндоскопическое исследование (с множественной биопсией) и по показаниям РК'Г (УЗИ).

Апробации работы. Материалы работы доложены на Всероссийском конгрессе рентгенологов, радиологов (Самара, 1992), на совместном заседании кафедр лучевой диагностики, лучевой диагностики и лучевой терапии Казанской государственной медицинской академии (Казань, 1995), на Международном конгрессе гастроэнтерологов (стендовый доклад, Санкт-Петербург, 1995), на заседании кафедры лучевой диагностики Казанской государственной медицинской академии (Казань, 1996), на Республиканской научной конференции, посвященной 60-летию кафедры лучевой диагностики Казанского медицинского университета (Казань, 1996), на межкафедралыюм совещании кафедр лечевой диагностики, лучевой диагностики и лучевой терапии, онкологии, хирургии Казанской государственной медицинской академии, сотрудников Республиканского медицинского диагностического центра (1997).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы отделения лучевой диагностики Больницы скорой медицинской помощи г. Набережные Челны, в учебный процесс кафедры лучевой диагностики Казанской Государственной Медицинской Академии.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 24 научные работы.

Объем н структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5-ти глав собственных исследований, заключения, выводов, внедрения результатов исследований в практику, библиографического указателя, включающего 432 источника (259 отечественных и 173 зарубежных). Материалы диссертации занимают 259 страниц машинописи и включают 114 рисунков, 16 таблиц, 2 схемы.

Все рентгенологические, эндоскопические, РКТ и УЗИ исследования выполнены на базе Больницы скорой медицинской помощи г. Набережные Челны. Материалы и выводы диссертации проконсультированы заведующим кафедрой онкологии Казанской Государственной Медицинской Академии, кандидатом медицинских наук, доцентом P.M. Тазиевым, за что автор выражает ему благодарность.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинические наблюдения и методы исследования

В процессе комплексного, интегрального рентгено-эндоскопического обследования более 3500 больных, у 805 (23+/-1,5%) пациентов в возрасте от 18 до 82 лет (средний возраст составил 50 лет) были выявлены признаки поражения стенки желудка, требующие проведения морфологической верификации. Из них мужчины составили 597, женщины 208.

После проведенного цито-гистологического исследования гастробиоптатов и резецированных желудков в этой группе было обнаружено 223 (27,7%) случая предраковых изменений слизистой оболочки желудка (СОЖ). У 125 (15,5%) установлен эндофитный рак желудка, причем "малые" формы (размер которых не превышал более 4,0 см) составили 42 (33,6%) наблюдения. В 290 (36%) случаях были обнаружены различные изъязвления желудка. У остальных 167 (20,7%) человек морфологически выявлен хронический гастрит с различной степенью поражения желез.

Всем больным было проведено комплексное, интегральное рентгено-эндоскогшческое исследование желудка (под интегральным исследованием подразумевается выполнение всех рентгенологических и эндоскопических методов исследования одним специалистом — врачом-рентгенологом). Так как дифференциальная диагностика поражений стенки желудка rio визуальным признакам представляла большие трудности, то в каждом случае производилась прицельная множественная биопсия всех подозрительных участков с последующим цитологическим и гистологическим изучением полученного материала. Показания к гастробиопсии были расширены: забор материала для морфологического

исследования производился как на основании эндоскопических, гак и рентгенологических признаков.

В трудных дифференциально-диагностических случаях, а также с целыо изучения потенциальных возможностей и диагностике опухолевых и предраковых заболеваний желудка была использована рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) желудка. Данные методы исследования выполнялись как дополнительные, целенаправленно после традиционного рентгенологического и эндоскопического методов исследования с учетом информации, полученной посредством этих методов.

Результаты исследования и их обсуждение

РКТ выполнялась на аппарате Somatom AR.C (Siemens). Толщина среза во время сканирования не превышала более 5 мм и составляла в среднем 3 мм. За основные критерии, позволившие утвердительно высказаться или заподозрить неопластический процесс в стенке желудка, были приняты определение эластичности и толщины стенки желудка в подозрительном участке. С целью более объективной оценки толщины и эластичности стенки желудка при различных патологических состояниях, была сформирована контрольная группа из практически здоровых пациентов в количестве 100 человек, которым РКТ брюшной полости выполнялась по другим показаниям. Как показало данное исследование, толщина стенок желудка во всех его отделах (при адекватном их расправлении) в нормальных условиях составила 0,2 — 0,4 см. Стенки желудка во всех отделах были эластичные, с ровными контурами, в то время как при наличии эндофитного опухолевого поражения толщина стенок желудка в пораженном участке достоверно увеличивалась до 1,0 см и более (р<0,01).

Изучив и проанализирован результаты РКТ исследований у больных с предраковыми изменениями СОЖ оказалось, что основными признаками, позволившими заподозрить наличие предракового процесса в стснкс желудка, оказались:

• ограниченное нарушение эласшчпости стенки желудка, проявляющееся ограниченной ригидностью, выпрямлснностью пораженного участка;

• ограниченное утолщение стенки желудка более 0,5 см, но не превышающее, как правило, более 0,8 см.

К основным признакам, указывающих на эндофитпый процесс в стенке желудка, были отнесены:

• массивное утолщение стенки желудка более 1,0 см на большом протяжении;

• нарушение эластичности стенки желудка в месте поражения;

• неровность, бугристость контуров пораженного участка;

• признаки прорастания, инфильтрации соседних анатомических структур.

Необходимо отметить, что утолщение стенки желудка более 1,0 см определялось, как правило, при запущенных, распространенных процессах в желудке. РКТ позволила более точно установить протяженность и размеры ракового инфильтрата в стенке желудка, а также признаки прорастания за пределы желудочной стенки. Г1о данным статистического анализа группы больных с эндофигными опухолями желудка эффективность РКТ в диагностике указанной патологии составила: чувствительность — 79%, специфичность — 86%, точность — 81%.

Наиболее актуальной задачей в настоящее время продолжает оставаться диагностика "малых" форм эндофитного рака желудка. К РКТ признакам "малого" эндофитного рака желудка были отнесены:

• ограниченное нарушение эластичности стенки желудка, проявляющееся ограниченной ригидной "площадкой";

• ограниченное кратное утолщение стенки желудка более 0,6 см (в сравнении с соседними непораженными участками желудочной стенки);

• неровность стенки желудка в месте поражения.

Определеяемое утолщение стенки желудка более 1,0 см позволяет думать о прорастании опухолью всех слоев желудочной стенки, а также за ее пределы и, таким образом, о запущенности процесса, тогда как незначительное утолщение (0,6 — 0,9 см) стенки желудка явилось более характерным признаком "малых" форм эндофитного рака желудка. Данный вывод основывается, в какой-то степени, на том основании, что ограниченное кратное утолщение стенки желудка наиболее часто встретилось (21,4%) при "малых" формах и только в 3,6% при распространенных процессах, тогда как массивное утолщение стенки желудка наиболее часто выявлялось при запущенных опухолях (42,2%), по сравнению с "малыми" формами эндофитного поражения (14,3%) (р<0,01). По данным статистического анализа эффективность РКТ в диагностике "малых" форм эндофитного рака желудка составила: чувствительность — 50%, специфичность — 94%, точность — 66%. При РКТ диагностике сравнительно небольших по размерам эндофитных опухолей желудка (вызывающих затруднения как при рентгенологическом, так и эндоскопическом исследованиях) необходимым условием своевременной диагностики является сравнительная оценка толщины стенки желудка подозрительного участка с соседними неизмененными участками. Даже незначительное ограниченное утолщение стенки желудка до 0,6 — 0,9 см в совокупности с другими рентгено-эндоскопическими, морфологическими признаками эндофитного поражения явилось тем дополнительным критерием, который помог установить диагноз рака желудка и позволил его обнаружить задолго до появления клинической симптоматики. Нельзя не отметить и возможности РКТ в обнаружении регионарных и отдаленных

метастазов в брюшной полости, которые встречались даже при небольших по размерам опухолях. Определяя место РКТ в диагностическом алгоритме эндофитного рака желудка, необходимо отметить, что РКТ является дополнительным методом исследования и ее целесообразно применять строго целенаправленно после предварительно проведенных рентгенологического и эндоскопического методов исследования и только при подозрении на внутристеночный неопластический процесс желудка.

Проблема дифференциальной диагностики изъязвлений желудка, несмотря на то, что ей посвящено множество исследований, до настоящего времени не потеряла своей актуальности. Сложность разграничения эндофитно-язвенного рака и доброкачественного изъязвления заключается в том, что широко известные дифференциально-диагностические признаки доброкачественности и злокачественности деструктивных поражений чаще проявляются при уже достаточно выраженном процессе. Дифференциальная диагностика указанной патологии затруднена также из-за отсутствия каких-либо патогномоничных особенностей клинической картины этих заболеваний.

Основной задачей данного исследования явилось изучение

возможностей РКТ в дифференциальной диагностике изъязвлений желудка,

поиск дополнительных объективных критериев доброкачественности и

злокачественности изъязвлений желудка. Из более чем 3500 исследований

желудка больные с изъязвлениями составили 290 человек, из них

доброкачественные изъязвления составили 225 (77,6%) случаев,

злокачественные — 65 (22,4%). Всем больным было выполнено

интегральное рентгено-эндоскопическое исследование желудка. В качестве

дополнительного метода исследования (при подозрении на опухолевую

инфильтрацию стенки желудка) в 137 случаях использовалась

(

рентгеновская компьютерная томография. Результаты исследований

верифицированы морфологическим изучением гастробиоптатов и резецированных желудков.

Основным компьютерно-томографическим отображением изъязвления в желудке было наличие ограниченного дефекта в стенке желудка, сопровождаемое различной выраженности утолщением стенки в месте изъязвления и за ее пределами. Проведя анализ результатов комплексного обследования (с морфологической верификацией) у больных с изъязвлениями желудка, были выделены основные компьютерно-томографические признаки доброкачественности и злокачественности язвенных поражений желудка.

К признакам, указывающих на злокачественный характер изъязвления, были отнесены следующие:

• поверхностный язвенный дефект, не выходящий за пределы желудочной стенки;

• утолщение желудочной стенки более 1,0 см в месте язвенного дефекта, значительно превышающее по своим размерам язвенный дефект;

• наличие инфильтрации прилежащей к язвенному дефекту стенки желудка;

• ограниченное нарушение эластичности стенки желудка, проявляющееся ограниченной ригидной "площадкой";

• признаки инфильтрации соседних анатомических структур.

По своей сути данные признаки явились отображением изъязвленного бластоматозного процесса с внутристеночным распространением опухоли, другими словами эндофитно-язвенного рака желудка. К косвенному признаку злокачественности изъязвления было отнесено наличие регионарных и отдаленных метастазов в брюшной полости.

Группу признаков, указывающих на доброкачественный характер изъязвления, составили:

• язвенный дефект, выходящий за пределы стенки желудка и имеющий четкие и ровные контуры;

• ограниченное утолщение стенки желудка в месте язвенного дефекта, как правило, не превышающее более 0,8 см, достаточно четко отграниченное от здоровой стенки желудка и соответствующее язвенному дефекту;

• отсутствие признаков инфильтрации, прилежащих к язвенному дефекту участков желудочной стенки и соседних анатомических структур.

Значительные трудности в дифференциальной диагностике изъязвлений желудка были отмечены при наличии хронических к ал лез пых язв желудка, которые сопровождались выраженным воспалительным валом вокруг язвенного дефекта, утолщением стенки желудка в месте язвенного дефекта более 1,0 см и пенетрацией в соседние анатомические структуры, что в конечном итоге симулировало опухолевую инфильтрацию стенки желудка. Одним из важных дифференциально-диагностических признаков в таких случаях служило отсутствие выраженной инфильтрации желудочной стенки вокруг язвенного дефекта, регионарных и отдаленных метастазов, а также динамическое наблюдение с повторными эндоскопическими исследованиями, сопровождаемые множественной биопсией из подозрительных участков. Немаловажное значение в таких случаях играло и динамическое РКТ сканирование через 1 - 3 месяца после проведенного курса консервативного лечения. В случае доброкачественности изъязвления после проведенного курса лечения толщина стенки в месте язвенного дефекта значительно уменьшалась (в результате уменьшения воспалительного отека), тогда как при злокачественном изъязвлении толщина стенки желудка после проведенного

лечения не уменьшалась, а в ряде случаев даже увеличивалась, особенно, в случае мапигнизации язвенного поражения.

Что касается места РКТ в дифференциальной диагностике изъязвлений желудка, то необходимо коне газ ировать, что данное исследование, несмотря на все его преимущества, является все же дополнительным и должно применяться только после традиционного рентгенологического и эндоскопического (с биопсией) методов исследования в трудных клинических ситуациях и при малейшем подозрении на опухолевую инфильтрацию стенки желудка. Было бы ошибкой переоценка данных компьютерно-томографических признаков в дифференциальной диагностике изъязвлений желудка. Данные признаки необходимо оценивать, прежде всего, в совокупности с данными рентгенологического, эндоскопического и, особенно, морфологического методов исследования. Главной задачей РКТ, которую необходимо решить с помощью данного исследования, является обнаружение или исключение опухолевого инфильтрата в стенке желудка, что и является самым достоверным признаком злокачественности изъязвления. Только такой целенаправленный подход к использованию РКТ позволил провести своевременную дифференциальную диагностику изъязвлений желудка и способствовал, в конечном итоге, более раннему выявлению эндофитного рака желудка, который зачастую скрывался под маской язвенной болезни желудка.

Все вышесказанное указывает на потенциальные возможности РКТ в проведении дифференциальной диагностики изъязвлений желудка. Учитывая возможности основных методов исследования желудка (рентгенологического и эндоскопического), РКТ необходимо более широко использовать как дополнительный метод исследования в трудных

клинических ситуациях, связанных с дифференциальной диагностикой изъязвлений желудка.

Все более широкое применение в клинической практике находит ультразвуковое исследование. Неоспоримыми преимуществами этого метода являются его безвредность, неинвазивность, простота исполнения, возможность одновременной оценки многих органов и систем брюшной полости. В диагностике заболеваний полых органов (таких как желудок) данный метод начал применяться сравнительно недавно. Ультразвуковое исследование выполнялось целенаправленно, после предварительно проведенных рентгенологического и эндоскопического методов исследования. В методику исследования желудка и брюшной полости были внесены элементы стандартизации. Исследование было разделено на две части: первым этапом обследования был осмотр брюшной полости натощак, затем после приема больным 0,5 — 1,0 литра воды обследовался сам желудок. Целью первой части исследования больного служило визуализация и оценка паренхиматозных органов брюшной полости, лимфатических узлов, а также выявление дополнительных образований, особенно в эпигастралыюй области. Вторая часть исследования выполнялась после первой и была непосредственно направлена на выявление патологии в желудке.

За основной критерий, позволивший заподозрить или утвердительно высказаться об эндофитном поражении стенки желудка, было принято определение толщины стенки желудка в подозрительном участке (при расправленных его стенках жидкостью). При достаточном расправлении стенок желудка их толщина не превышала в норме 0,5 — 0,6 см. Диагностическое значение имело утолщение стенки желудка более 1,0 см, причем наибольшее значение имело место именно кратное утолщение

пораженного участка в сравнении с соседними непораженными участками, а не сама степень его утолщения.

На основе сопоставлений УЗИ данных с данными рентгенологического и эндоскопического (с биопсией) исследований у больных с эндофитными опухолями желудка были выделены определенные признаки, позволяющие с большой степенью вероятности говорить об эндофитном поражении стенки желудка:

• наличие дополнительного эхонеоднородного образования в проекции желудка (при исследовании натощак);

• наличие кратного утолщения стенки желудка более 1,0 см (при адекватно наполненном жидкостью желудке);

• неровность, бугристость утолщенной стенки в месте поражения;

• ригидность пораженного отдела желудка.

Данный симптомакомплекс явился отражением, в основном, больших по протяженности опухолевых процессов в стенке желудка.

В диагностике "малых" форм эндофитного рака желудка данные УЗИ исследования были не столь убедительны. При исследовании больных с небольшими по протяженности опухолями желудка еще большее значение приобретала степень заполненности желудка жидкостью. Только при достаточно полном расправлении стенок желудка удавалось в некоторых случаях визуализировать небольшие по размерам эндофитные опухоли желудка. Единственным УЗИ симптомом "малых" форм эндофитного рака желудка явилось ограниченное кратное утолщение стенки желудка в пораженном участке. Данный признак наиболее убедительно выявлялся в антралыю-препилорическом отделе желудка, тогда как в верхних отделах обнаружение данного симптома было крайне затруднено.

Если оценивать в целом диагностические возможности ультразвукового исследования в выявлении эндофитного рака желудка, то

можно констатировать, что наибольшая эффективность диагностики данной патологии была достигнута в антрально-препилорическом отделе и теле желудка. Самая низкая в кардиальном, субкардиальном и дне желудка.

Важность изучения путей своевременной диагностики предраковых изменений слизистой оболочки желудка (СОЖ), являющихся, по существу, маркерами повышенного риска развития рака, в настоящее время не вызывает ни у кого сомнений. В группу предраковых изменений СОЖ были включены (согласно рекомендации ВОЗ, 1972) различные типы эпителиальной дисплазии и перестройка эпителия по кишечному типу.

В 390 случаях были обнаружены признаки поражения стенки желудка, требующие проведения морфологической верификации. В процессе морфологического изучения гастробиопсий и резецированных желудков в этой группе было обнаружено 223 (57,2 +/-3,3%) случая предраковых изменений СОЖ. Эту группу составили 144 (64,6+/-3,9%) случая эпителиальной дисплазии и 79 (35,4+/-5,4%) случаев кишечной метаплазии, причем легкая дисплазия встретилась в 59 (26,5%) случаях, средняя в 51 (22,9%) случае, тяжелая в 34 (15,2%) случаях. Дисплазия в полипах выявлена в 5 (22,7%) случаях (по отношению ко всем полипам, из которых производился забор материала для морфологического исследования), что составило по отношению ко всему количеству выявленных дисплазии 3,5% и в язвах — в 29 (41,4%) случаях, что соответственно составило 20,1%. Мультицентричность дисплазии обнаружена в 7 (4,7%) случаях. Сочетание дисплазии с перестройкой эпителия по кишечному типу выявлена в 79 (35,4%) случаях, причем в 61 (27,4%) без сопутствующей эпителиальной дисплазии.

В 167 (42,8+/-3,8%) случаях морфологически обнаружен хронический гастрит с различной степенью поражения желез, что при наличии рентгеио-эндосконических признаков поражения стенки желудка, требовало

динамического наблюдения за этой категорией больных. Анализ исследуемой группы показал, что риск возникновения предраковых изменений СОЖ значительно возрастает в возрастной группе 31 — 40 лет, достигая своего пика в возрастной группе 51 — 60 лет. Как правило, предраковые изменения СОЖ развивались и маскировались на фоне различных хронических фоновых заболеваний желудка (хронический гастрит, полипы, изъязвления и др.), а также заболеваний других органов и систем брюшной полости.

На основании вышеизложенного было сделано заключение, что любые диспепсические жалобы, предъявляемые пациентами (в большей степени это относится к возрастной группе 31 — 40 лет и старше) следует рассматривать как абсолютные показания к рентгено-эндоскопическому исследованию желудка. Необходимость такого подхода диктуется еще и тем, что лабораторные показатели не могут служить серьезным подспорьем в выявлении указанной патологии. Расширение показаний к рентгено-эндоскопическому исследованию желудка, с учетом особенностей их бессимптомного развития с одной стороны и невозможности выявления клиническими методами с другой, будет способствовать более раннему и своевременному выявлению данных патологических изменений в слизистой оболочке желудка.

В процессе комплексного обследования и динамического наблюдения, на основании рентгено-эндоскопических, морфологических сопоставлений, были разработаны рентгенологические и эндоскопические признаки поражения стенки желудка, позволяющие вести более целенаправленный поиск указанных изменений в стенке желудка. В основе рентгенологических признаков, позволивших заподозрить предраковые изменения СОЖ, лежало ограниченное нарушение эластичности поверхностных слоев стенки желудка, что явилось отображением

морфологических изменений в слизистой оболочке. Данную группу составили следующие признаки:

• ограниченная деформация контура стенки желудка;

• ораниченная неровность контура стенки желудка;

• ограниченная раздвоенность контура стенки желудка;

• перекрест контура на ограниченном участке;

• ограниченная подчеркнутость контура стенки желудка;

• ограниченная нечеткость контура стенки желудка.

Все эти симптомы обнаруживались на ограниченном участке стенки желудка и не превышали, как правило, по протяженности более 0,5 — 2,0 см. Большое значение при интерпретации гастрограмм придавалось изучению рельефа и микрорельефа стенки желудка, где выявлялись следующие признаки:

• патологический рельеф на ограниченном участке;

• кольцевидные и полуовальные тени на рельефе;

• "депо" контрастного вещества на рельефе.

Эндоскопические признаки выявлялись в процессе визуального осмотра слизистой оболочки желудка. Выбор места биопсии облегчался в случаях обнаружения каких-либо деструктивных или полиповидных образований на слизистой оболочке, хотя, по нашим данным, диспластические изменения в полипах и язвах были обнаружены соответственно в 3,4 и 20,1% всех случаев дисплазий, из чего следует, что предраковые изменения СОЖ достаточно часто обнаруживались вне указанных образований или в отсутствие их. В случае же отсутствия специфических признаков, визуальная картина была значительно беднее и выбор места биопсии основывался как на эндоскопических, так и на

данных предшествующего рентгенологического исследования, если таковые обнаруживались. Г руппу эндоскопических признаков составили:

• ограниченная неровность слизистой оболочки;

• ограниченная отечность слизистой оболочки;

• ограниченное изменение цвета слизистой оболочки;

• ограниченная гиперплазия слизистой оболочки.

Необходимо отметить, что все рентгено-эндоскопические признаки выявлялись на фоне неизмененной перистальтики стенок желудка.-

С целью оценки достоверности данных рентгено-эндоскопичсских признаков была сформирована контрольная группа, состоящая из 50 человек (практически здоровые), у которых во время комплексного обследования не было выявлено каких-либо рентгенологических и эндоскопических признаков поражения стенки желудка. Забор материала для морфологического исследования п данной группе производился "вслепую" ич мест, наиболее неблагоприятных в отношении развития рака желудка: из малой кривизны тела, антралыю-препилорического и субкардиального отделов желудка. Морфологическое изучение гастробиопсий, полученных в данной группе, показало отсутствие диспластическнх изменений в слизистой оболочке у всех пациентов, тогда как у 4 (8%) из них была обнаружена кишечная метаплазия, а у остальных хронический гастрит с различной степенью поражения желез. Таким образом целенаправленный поиск (на основе разработанных рентгено-эндоскопических признаков), проведенный в группе, состоящей из 390 человек, позволил обнаружить предраковые изменения СОЖ в 223 (57,2%) случаях, в отличии от контрольной группы, где рентгено-эндоскопические признаки поражения стенки желудка отсутствовали (р<0,01).

По данным статистического анализа данной группы больных сравнительная оценка эффективности каждого метода

(рентгенологического и эндоскопического), в диагностике предраковых изменений СОЖ, выглядит следующим образом:

Рентгенологическое исследование: чувствительность - 62%, специфичность - 52%, точность - 62%.

Эндоскопическое исследование: чувствительность - 64%, специфичность - 50%, точность - 60%.

Комплексное рситгено-эндоскопическое исследование: чувствительность - 68%, специфичность - 80%, точность - 70%.

Полученные данные показывают примерно равные возможности обоих методов исследования в обнаружении предраковых изменений слизистой оболочки желудка и в наибольшей степени положительно характеризуют возможности комплексного рентгсно-эндоскоинчсского обследования.

На основании проведенною исследования и рентгено-эндоскопической семиотики был разработан алгоритм лучевой и эндоскопической диагностики предраковых изменений СОЖ. Прежде всего успех своевременной диагностики предраковЕ.1х изменений СОЖ лежит в комплексном и интегральном использовании рентгенологического и эндоскопического методов исследования. В качестве первичного метода исследования желудка более целесообразно использовать рентгенологический (в данном случае речь не идет об экстренных эндоскопических исследованиях в условиях неотложного стационара). Далее по показаниям (с учетом данных рентгенологического исследования) эндоскопическое исследование (с множественной биопсией из подозрительных участков). На завершающем этапе (при подозрении на опухолевую внутристсночную инфильтрацию и отсутствие убедительных рентгспо-эндоскопических и морфологических данных) целенаправленно РК'Г (УЗИ) желудка и брюшной полости. Данную последовательность

рационально использовать и при проведении скрининговых осмотров населения в группах повышенного риска.

За время динамического наблюдения за группой больных с предраковыми изменениями СОЖ на сроках от 2 недель до 7 лет удалось проследить динамику выявленных изменений у 133 человек, причем больные с эпителиальной дисплазией составили 63 человека, с кишечной метаплазией — 13, с морфологически выявленным хроническим гастритом — 57 (больные с хроническим гастритом находились под динамическим наблюдением только при наличии у них рентгено-эндоскопических признаков поражения стенки желудка).

Прогрсссирование эпителиальной дисплазии было отмечено у 7 (11,1%) человек, стабилизация процесса отмечена в 20 (31,7%) случаях и обратному развитию подверглось 36 (57,1%) случаев эпителиальной дисплазии. Прогрсссирование кишечной метаплазии было выявлено у 6 (46,2%) человек, стабилизация — у 7 (53,8%). Прогрессировать хронического гастрита отмечено в 15 (26,3%) случаях, т.е. на фоне предшествующего хронического гастрита было выявлено появление кишечной метаплазии, эпителиальной дисплазии и даже рака. Обратного развития в группе больных с кишечной метаплазией и хроническим гастритом отмечено не было. Необходимо отмстить, что из всей труппы наблюдаемых больных в 8 (6%) случаях на фоне предшествующего хронического гастрита, кишечной метаплазии и дисплазии было выявлено появление малипшзацни и рака желудка.

Схематично один из пу тей озлокачествления в стенке желудка можно представить следующим образом: хроническое воспаление в слизистой оболочке (в течении длительного времени) — перестройка эпителия по кишечному типу — эпителиальная дисплазия — cancer in silu — "малый"

рак (инфильтрат в стенке желудка) — клинически выраженный, распространенный рак.

Рак желудка, несмотря на определенный прогресс в борьбе с ним, остается одной из основных проблем современной онкологии. Одной из трудных задач продолжает оставаться выявление "малых" форм эндофитного рака желудка, обеспечивающих наиболее хорошие результаты после хирургического лечения.

В соответствии с классификацией рака желудка, предложенной В.В. Серовым (1970), к эндофитным формам были отнесены диффузный и инфильтративно-язвенный типы опухоли. К "малым" ипфильтративным ракам желудка были отнесены опухолевые поражения И типа (согласно классификации Японского общества эндоскопистов (1962).

В процессе комплексного рентгено-эндоскопического обследования более 3500 человек, было выявлено 125 случаев эндофитного рака желудка. Из них мужчины составили 94, женщины — 31, в возрасте от 22 до 77 лет (средний возраст составил 50 лет). Эту группу составили 58 (46,4+/-6,5%) случаен диффузного типа рака желудка и 67 (53,6+/-6,1 %) инфильтративно-язвенного, при этом "малые" формы (размер которых не превышал более 4,0 см) составили 42 (33,6+/-7,3%) наблюдения.

Более половины выявленных раков составили дифференцированные типы аденокарциномы, в то же время более 40% пришлось на недифференцированные аденокарциномы и недифференцированные раки.

Распределение больных с эндофитным раком желудка по возрасту показало, что 19% "малых" форм эндофитного рака было обнаружено в возрасте до 40 лет, 47,6% — до 50 лет, тогда как запущенные, клинически выраженные опухоли были выявлены в подавляющем большинстве случаев в возрасте после 50 лет (76%) (р<0,01). Анализ исследований показал, что изучение предъявляемых жалоб, анамнестических и лабораторных данных

у больных с эндофитноП формой опухоли только в 37 (29,6%) наблюдениях позволило предположить наличие онкологической патологии в желудке. Такая низкая эффективность клинической диагностики обусловлена, прежде всего, отсутствием специфических проявлений заболевания. У большинства больных с данным заболеванием жалобы носили неспецифический характер.

Полученные данные свидетельствуют, что при сборе анамнеза следует более внимательно относиться к жалобам, предъявляемым пациентами. Это связано еще и с тем, что трудности своевременной диагностики инфильтративпого процесса в стенке желудка, в значительной степени, обусловлены склонностью процесса к длительному малосимптомному развитию, вместе с тем, у большинства больных выявленное опухолевое поражение уже имело обширное распространение.

Все это побуждает к выработке не только методических, но и организационных основ диагностики рака желудка. Любые жалобы общего порядка, хоть как-то связанные с органами брюшной полости (особенно при подозрении па заболевание желудка) следует рассматривать как абсолютное показание к рентгсно-зндоскопичсскому исследованию желудка, в большей степени это относится к возрастной группе 31 — 40 лет (предраковые изменения СОЖ именно в этой возрастной группе начинают выявляться достаточно часто). Подобный подход диктуется еще и тем, что результаты лабораторных исследований не могут служить серьезным подспорьем в раннем распознавании данного заболевания. Расширение показаний к рептгспо-эндоскопичсскому исследованию желудка, с учетом особенностей малосимитомпого развития инфильтративного рака, будет способствовать более своевременному его выявлению.

Учитывая тот факт, что эндофитный рак склонен длительное время протекать латентно, улучшение диагностики данного заболевания в целом зависит от выявления его доклинических форм, что определяет необходимость обследования большого контингента населения из групп риска без отчетливых клинических проявлений данной болезни, особенно с морфологически установленными предраковыми изменениями СОЖ и требует разработки алгоритма лучевых и эндоскопических методов исследования с целыо качествешгой и своевременной диагностики опухолевых поражений желудка.

Анализ результатов рентгено-эндоскопического выявления эндофитного рака желудка показал, что для его распознавания необходимо рациональное использование всего арсенала современных диагностических средств и методик. Только при комплексном подходе к диагностике эпдофитно растущих новообразований появляется реальная возможность получения информации, которая позволит констатировать или заподозрить наличие ракового инфильтрата в стенке желудка.

Рентгепо-эндоскопическая семиотика ипфильтративно растущих опухолей желудка достаточно полно описана во многих отечественных и зарубежных руководствах, однако следует отмстить, что в большинстве руководств, посвященных диагностике эндофитного рака желудка, нашло отражение простое перечисление симптомов инфильтративного рака без четкого их разделения при запущенных и "малых" формах, не дана оценка их специфичности при различных формах эндофитного поражения, описаны, в основном, специфичные признаки, встречающиеся, как правило, при достаточно больших, уже клинически выраженных процессах. Перед нами была поставлена задача конкретизировать и систематизировать, с позиций специфичности, рентгено-эндоскопическую семиотику эндофитного рака желудка и разработать на этой основе

диагностический алгоритм, тем самым упростив и в какой-то степени облегчив труд специалистов: рентгенологов, эндоскопистов в своевременном обнаружении эндофитного рака желудка и рациональном использовании диагностических средств в процессе его обнаружения.

С этой целью вся рентгено-эндоскопичсская семиотика эндофитпых опухолей желудка была условно разделена на две группы: группу специфических и нсспсцифнческих признаков. Первую группу составили признаки, достоверно указывающие на наличие пеопластического процесса в стенке желудка, т.е. специфические признаки. К специфическим рентгенологическим признакам эндофитного поражения были отнесены:

• выраженная, грубая деформация контуров желудка, сопровождаемая ригидностью стенок в месте поражения и занимающая по протяженности более одного анатомического отдела желудка;

• отсутствие перистальтики на уровне поражения;

• патологический рельеф в месте поражения.

Группу специфических эндоскопических признаков эндофитного поражения желудка составили:

• ригидность, нарушение эластичности стенок желудка на протяжении более одного анатомического отдела желудка;

• "застывший" рельеф в месте поражения;

• отсутствие перистальтики в месте поражения;

• изменение цвета слизистой оболочки в месте поражения;

• наличие изъязвления (при инфильтративно-язвенных формах) на фоне измененной, инфильтрированной слизистой оболочки, чаще неправильной формы, с бугристыми краями и дном.

Необходимо заметить, что данный симптомакомплекс рентгенологических и эндоскопических признаков обнаруживался при

далеко зашедших, -запущенных процессах и, как правило, имело место сочетание указанных рентгенологических и эндоскопических признаков.

Вторую группу составили неспецифические признаки эндофитного поражения желудка, т.е. признаки не позволяющие достоверно судить о неопластическом поражении стенки желудка. К нсспсцифическим рентгенологическим признакам эндофитного рака желудка были отнесены:

• ограниченная деформация кот-ура стенки желудка;

• ограниченная неровность контура стенки желудка;

• ограниченная ригидная "площадка";

• перекрест контура на ограниченном участке;

• ограниченная раздвоенность контура стенки желудка;

• патологический рельеф на ограниченном участке стенки желудка;

• плоское "депо" контрастного вещества на контуре.

Данные признаки встречались на фоне сохраненной перистальтики стенок желудка в месте поражения.

Группу эндоскопических неспецифичсских признаков составили:

• ограниченная неровность, деформация слизистой оболочки желудка;

• ограниченная отечность слизистой оболочки;

• изменение цвета слизистой оболочки на ограниченном участке;

• ограниченная ригидность слизистой оболочки при инструментальной пальпации;

• повышенная кровоточивость слизистой оболочки в месте поражения;

• поверхностное изъязвление (при инфильтративно-язвенных формах) как правильной, так и неправильной формы, на фоне неизмененной или незначительно измененной окружающей слизистой оболочки, с довольно ровными краями и дном.

Перечисленные рентгено-эндоскопические признаки носили локальный, ограниченный характер и не превышали по своей протяженности более 4,0 см и встречались, как правило, при местно-ограниченных, "малых" формах эндофитного рака желудка.

В качестве дополнительных методов исследования были использованы РКТ и УЗИ, где были выявлены специфические для этих методов признаки эндофитного поражения стенки желудка, описанные выше.

По данным статистического анализа эффективность диагностики эндофитного рака желудка выглядит следующим образом:

Рентгенологическое исследование: чувствительность - 74%, специфичность - 27%, точность - 68%.

Эндоскопическое исследование: чувствительность - 81%, специфичность - 48%, точность - 72%.

Что касается диагностики "малых" форм эндофитного рака желудка, то в данном случае как гастроскопическая, так и рентгенологическая визуальная картина были крайне скудны. Эндоскопическая диагностика основывалась па признаках поражения слизистой оболочки желудка, которые в большинстве случаев носили нсспецифичсский характер. Рентгенодиагностика также представляла большие трудности и основывалась, прежде всего, на поиске признаков ограниченного ригидного участка в стенке желудка. Комплексное, интегральное использование обоих методов позволило более точно обнаружить ограниченный эндофитный процесс в стенке желудка и выполнить прицельную биопсию подозрительного участка. Немаловажное значение в диагностике "малых" форм эндофитного рака желудка сыграла РКТ, позволившая, наряду с самой диагностикой опухоли в стенке желудка, определить более точно ее размеры и расположение, что в конечном итоге позволило более точно

выполнить биопсию и морфологически подтвердить факт наличия опухоли. По данным статистического анализа эффективность диагностики "малого" эндофитного рака желудка выглядит следующим образом:

Рентгенологическое исследование: чувствительность - 64%, специфичность - 46%, точность - 61%.

Эндоскопическое исследование: чувствительность - 63%, специфичность - 42%, точность - 56%.

Исходя из специфичности рентгено-эндоскопической семиотики эндофитного рака желудка был разработан алгоритм лучевых и эндоскопических методов исследования с целью своевременной диагностики эндофитного рака желудка и рационального использования диагностических средств в процессе его обнаружения. Прежде всего необходимо подчеркнуть, что успешная диагностика эндофитного рака желудка возможна только при комплексном использовании всех современных методов исследования (лучевых и инструментальных). В качестве первичного метода обследования более целесообразно использовать рентгенологический (стандартизованную двухфазную методику). Затем по показаниям эндоскопическое исследование. Фиброгастроскопию необходимо выполнять с учетом признаков, выявленных в процессе рентгенологического исследования. Дальнейшая тактика будет зависеть от степени специфичности признаков, выявленных в процессе рентгено-эндоскопического исследования. В случае обнаружения специфических признаков эндофитного поражения стенки желудка следующим этапом необходимо выполнить РКТ (УЗИ) желудка и брюшной полости с целью выявления протяженности и размеров опухоли, регионарных и отдаленных метастазов, степени распространения опухоли на соседние анатомические структуры и в целом операбельности. В случае обнаружения неспецифических ренггено-эндоскопических признаков

эндофитного поражения, дальнейшая тактика; также, предуемат рикает использование целенаправленно на подозрительный участок' стенки желудка РКТ исследования с целью подтверждения или исключения наличия опухолевого инфильтрата в стенке желудка (особенно в случаях отсутствия убедительных реитгено-эндоскопических и морфологических признаков .эндофигного поражения). Разработанный диагностический алгоритм позволил своевременно, в короткие сроки и с меньшими затратами обнаружить эндофитный рак в стенке желудка, определить тактику лечения и прогноз для жизни пациента.

ВЫВОДЫ . , гп ^

1. Разработанные алгоритмы комплексной лучевой и эндоскопической диагностики позволяют целенаправленнои своевременно обнаружить предраковые изменения слиэиетои оболочки - и эндофитный рак в стенке желудка. Диагностика указанной патологии должка быть комплексной (рентгенологической, эндоскопической, РКТ, УШ, морфологической), интегральной; В качестве первичного метода обследования ' бёйеё''целесообразно использовать рентгенологическое исследование с ''дальнейшим целенаправленным использованием з нд о с к о 11 ич ё с К01сг 6бсУ1 е;( о н ан н н (с биопсией), РКТ (УЗИ) при ' подо'зренйй'иа!° оп^блсвую инфильтрацию стенки желудка. >; ( ^¡ . к . . , *;гинтщйО

2. Активный поиск предраковых изменений слизистой"'оболЬчки желудка должен начинаться с возрастной" груИлыЛ — 40 "лет и старше с последующим динамическим наблюдением1 :ча этой категорией больных. Группы рис ¿а необходим*) фор%</гропать' не только но морфологическому признаку'1 (как1 1Щаивакее достоверному), но и с учетом обнаруженных рентгеио-эндоскопическнх признаков поражения стенки желудка.

3. Предраковые изменения слизистой оболочки желудка обнаруживались в большинстве случаев в визуально неизмененной слизистой оболочке желудка, в 3,5% в полипах и 20,1% в язвах по отношению ко всем выявленным больным с предраковыми изменениями слизистой оболочки желудка. Мультицеитричность дисплазил была выявлена в 4,7% случаев, сочетание дисплазин с перестройкой эпителия по кишечному типу в 35,4% случаев.

4. Комплексное и интегральное использование рентгенологического и эндоскопического методов исследовании явилось наиболее оптимальным в диагностике предраковых изменений слизистой оболочки желудка: чувствительность составила - 68%, специфичность - 80%, точность - 70%.

5. Хроническое воспаление слизистой оболочки желудка (хронический гастрит) явилось тем фоном, на котором происходило развитие и прогрессировать предраковых изменений слизистой оболочки желудка.

6. В процессе динамического наблюдения за группой больных с предраковыми изменениями слизистой оболочки желудка на сроках от 2 педель до 7 лет было установлено: прогрессирование эпителиальном дисплазин отмечено в 11,1% случаев, причем в 6% случаев отмечено появление малнгнизацин и рака желудка. Обратному развитию подверглось 57,1% случаев дисплазин. Прогрессирование кишечной метаплазии эпителия отмечено в 46,2%. В группе больных с кишечной метаплазией и хроническим гастритом обратного развития отмечено ие было.

7. Разделение рентгено-эндоскопнческой семиотики эндофитного рака желудка на специфические и неспецифические признаки позволило конкретизировать и систематизировать семиотику запущенных и

"малых" форм эндофитного поражения, что в свою очередь позволило более точно определить цели н показания к использованию дополнительных лучевых методов исследования (РКТ, УЗИ).

8. Рентгеновская компьютерная томография является дополнительным специфическим методом исследования и должна применяться в комплексе с другими лучевыми и инструментальными методами исследования целенаправленно и только после рентгено-эндоскоинческого обследования при подозрении на виутристеиочную опухолевую инфильтрацию стенки желудка.

9. В основе РКТ исследования лежит заполнение полости желудка газом с последующим равномерным расправление»! его стснок. Толщина сгенкп желудка в нормальных условиях составила 0,2 -0,4 см, при эндофитном опухолевом поражении более 1,0 см (р<0,01). По данным статистического анализа чувствительность РКТ исследования составила 79%, специфичность - 86%, точность -81%.

10. Разработанная РКТ семиотика "малого" эндофитного рака желудка, в основе которой лежит ограниченное кратное утолщение стенки в месте поражения более 0,6 см с нарушением ее эластичности, позволяет более точно и с наибольшей достоверностью обнаружить данный процесс в стенке желудка. Эффективность РКТ в диагностике указанной патологии составила: чувствительность — 50%, специфичность — 94%, точность — 66%.

11.Разработанная РКТ семиотика доброкачественных и злокачественных изъязвлений желудка позволяет более качественно

и па более высоком уровне проводить дифференциальную диагностику между указанными «алогическими состояниями.

12.УЗИ обладает потенциальными -возможностями в диагностике эндофитных опухолей желудка. Данное исследование необходимо применять в клинической практике как дополнительное при подозрении на опухолевую инфильтрацию стенки желудка. В основе УЗИ диагностики эндофитных опухолей желудка лежит обнаружение кратного утолщения стенки желудка в месте опухолевого поражении более 1,0 см в сравнении с соседними непораженными участками желудочной стенки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием к рентгено-эндоскопическому исследованию желудка является болевой и диспепсический синдром. Активное обследование населения должно начинаться с возрастной группы 31 - 40 лет и старше.

2. Выявление у больных предраковых изменений слизистой оболочки желудка (в зависимости от выраженности рентгено-эндоскопических признаков поражения стенки желудка) требует дальнейшего динамического наблюдения за этой категорией больных с повторными эндоскопическими исследованиями с обязательной множественной биопсией во время исследования.

3. Множественную биопсию во время фиброгастроскопии необходимо производить не только на основании визуальных эндоскопических признаков, но и с учетом рентгенологических данных, даже сели эндоскопические признаки во время осмотра отсутствуют.

4. Выявление у больного язвенной болезнью желудка тяжелой диенлазии (при наличии других рентгено-эндоскопических признаков опухолевого поражения) является показанием для оперативного лечения.

5. Своевременно начатое лечение хронических заболеваний желудка (хронический гастрит, хроническая язва и т.д.) будет способствовать регрессии предраковых изменений слизистой оболочки желудка и тем самым профилактике рака желудка.

6. Оптимальными сроками обследования больных с предраковыми тмспсниями СОЖ в прецессе динамического наблюдения являются:

• при средне-тяжелой дисплазии — от 2 недель до 3 месяцев (в зависимости о г выраженности рсптгеноопдоскопических признаков поражения стенки желудка);

• при легкой дисплазии и кишечной метаплазии — от 6 месяцев до ) года (также в зависимости от выраженности рентгено-эпдоскопических признаков).

7. Показанием к рен тгеновской компьютерной томографии, ультразвуковому исследованию желудка и брюшной полости является подозрение на опухолевый процесс в стенке желудка при рениепо-эпдоскопическом исследовании. РКТ желудка выполняется целенаправленно на подозрительный участок стенки желудка после расправления его стенок газом. При подозрении па опухолевый процесс в теле и антральном отделе желудка РКТ выполняется лежа на спине и при локализации процесса в кардии, субкардии и газовом пузыре лежа на животе. Оптимальная толщина среза во время сканирования и шаг стола составляют 0,3 - 0,5 см. УЗИ желудка выполняется после заполнения его просвета 0,5 - 1,0 л воды лежа па спине, на правом боку, левом боку и стоя.

8. Выявление при РКТ ограниченного утолщения стенки желудка более 1,0 см указывает (в совокупности с другими рентгено-зндоскопическими признаками) на эндофитный опухолевый процесс п желудке.

9. При неоспоримых рентгсно-эндоскопических, РКТ, УЗИ данных эндофитного опухолевого поражения желудка необходимо производить многократную множественную биопсию через короткие интервалы времени до полного морфологического подтверждения опухолевой природы заболевания. Г? противном случае больному может быть предложено оперативное лечение только на основании комплексного обследования.

Ш.Ксли учесть тот факт, что эидофитный рак склонен к подслизистому распространению, в результате чего визуальная эндоскопическая картина бывает крайне скудна, то в качестве первичного метода обследования более целесообразно использовать рентгенологический, позволяющий более достоверно обнаруживать опухоли подобного типа (особенно их диффузные формы). Оптимальной рентгенологической методикой исследования желудка является стандар тизованная двухфазная методика, включающая в себя первичное двойное контрастирование с последующим тугим заполнением желудка и с обязательной серией рентгенограмм в стандартных проекциях: лежа на спине, I, II косой, лежа на животе, стоя.

список: РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ НО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

, Комплексная рентгено-эндоскопическая диагностика предраковых изменении слизистой оболочки и "малого" инфильтративного рака желудка.//Матерналы VI Всероссийского Конгресса рентгенологов и радиологов. Тезисы докладов.-Самара, 1992.-С.31-32 (Соавторы: М.К. Михайлов, Р.Ф. Акбсров).

. Клинико-рентгаго-эпдоскопические критерии предраковых изменений слизистой оболочки и "малого" инфильтративного рака желудка.//Материалы Республиканской паучио-практической конференции. Тезисы докладов. - Казань, 1992.-С.70-72 (Соавторы: Р.Ф. Акберов).

Возможности современных методов исследования в диагностике предраковых изменений слизистой оболочки и "малого" эндофитного рака желудка.//Вестник рентгенологии.-!993.-1Мо.6.-С.39-42 (Соавторы: Р.Ф. Акбсров).

Комплексное клинико-рентгено-эндоскоиическое исследование в диагностике опухолей толстой кишки.//Вестпнк рентгенологии,-1993.-Ыо.6.-С.47-49 (Соавторы: Р.Ф. Акберов).

Комплексное рентгено-эндоскопическое исследование в диагностике "малого" эндофитного рака желудка.// Материалы 1-й Российской гастроэнтерологической. Тезисы докладов.- С-Петербург, 1995.-С.64-65

Значение и роль комплексного рентгенологического и эндоскопического методов исследования в диагностике предраковых изменений слизистой оболочки желудка.//Материалы 1-й Российской гастроэнтерологической недели. Тезисы докладов.-С-Петербург, 1995.-С.64-65

7. Дифференциальная диагностика доброкачественных язв и язвенного рак; желудка с помощью рентгеновской компьютерной томографии./, Материалы научно-практической конференции. Тезисы докладов.-Казань, I995.-C. 17-19 (Соавторы: Р.Ф. Акберов).

8. Алгоритм лучевой диагностики эндофитного рака желудка.//Матсриаль иаучно-1 фактической конференции. Тезисы докладов.-Казань, 1995. С.22-24 (Соавторы: Р.Ф. Акберов).

9. Разрешающая способность РКТ в диагностике эндофигных оиухолет жслудка.//Матсриалы научно-практич. копф. Тезисы докладов.-Казань 1995.-С. 19-22 (Соавторы: Р.Ф. Акберов)

10.Значение комплексного рентгсно-эндоскопичсского исследования i своевременном выявлении предраковых изменений слизистой оболочю желудка.//Материалы научно-практической конференции. Тезись докладов. - Казань, I996.-C.11-13 (Соавторы: Р.Ф. Акберов).

11.Возможное! и рентгеновской компьютерной томографии i дифференциальной диагностике изъязвлений желудка.//Материаль научно-нракшческой конференции. Тезисы докладов - Казань, 1996.-С.9 11 (Соавторы: Р.Ф. Акберов).

12.Ре1птено-')пдоскопическая семиотика и диагностический алгорип эндофитного рака желудка.//Материалы научно-практнческо! конференции. Тезисы докладов. -Казань, 1996.-С.7-9 (Соавторы: Р.Ф Акберов).

13.К вопросу о возможностях рентгеновской компьютерной томографии диагностике эндофитных опухолей желудка.//Казанский медицински! журнал.-1996.-N0.4.-C.273-275 (Соавторы: Р.Ф. Акберов).

14. Возможности рентгеновской компьютерной томографии в дифференциации доброкачественных и злокачественных язв жслудка.//Казанский медицинский журнал.-1996.-N0.5.-С.368-369 (Соавторы: Р.Ф. Акберов).

15.Рентгеновская компьютерная томография как дополнительный метод в дифференциальной диагностике изъязвлений желудка.// Материалы Республиканской научно-практической конференции.- Краснодар, 1996.-С.48-49

6.Рентгеновская компьютерная томография в дифференциальной диагностике изъязвлений желудка.//Материалы Республиканской научно-практической конференции. Тезисы докладов. Казань: Медицина, 1996-С. 135-137 (Соавторы: Р.Ф. Акберов, И.И. Камалов).

7.Алгоритм лучевой диагностики предраковых изменений слизистой оболочки желудка.//Материалы Республиканской научно-практической конференции. Тезисы докладов.- Казань: Медицина, 1996.-С. 137-138 (Соавторы: Р.Ф. Акберов).

8.Значение РКТ в диагностике "малого" чндофитного рака желудка.//Материалы Республиканской научно-практической конференции. Тезисы докладов.-Казань: Медицина, 1996.-С. 138-139 (Соавторы: Р.Ф. Акберов).

9.Роль РКТ в диагностике эндофитного рака желудка.//Материалы 2-й Российской гастроэнтерологической недели. Тезисы докладов. - Москва, 1996.-С.28-29

0. Использование РКТ в дифференциальной диагностике изъязвлений желудка.//Материалы 2-й Российской гастроэнтерологической недели. Тезисы докладов. - Москва, I996.-C.29

21 .Диагностический алгоритм эндофитного рака желудка.//Материапы 2-й гастроэнтерологической недели. Тезисы докладов. - Москва, 1996.-С.332

22.Диагностнческий алгоритм рентгенологических и эндоскопических методов исследования в раннем выявлении эндофитного рака желудка.//Клинический онкологический центр. Труды. - Казань, 1996,1.1 .-С. 102-106 (Соавторы: 1\Ф. Акбсров, P.M. Тазиев).

23.Место рентгеновской компьютерной томографии в диагностике эндофитного рака желудка.//Казанский медицинский журнал.-1996,-Ыо.З.-С. 170-172 (Соавторы: Р.Ф. Акберов).

24.Рентгепо-эпдоскопичсская семиотика и диагностический алгоритм лучевых методов исследования предраковых изменений слизистой оболочки желудка.//Вестник рентгенологии,-1997.-№3.-С.4-6 (Соавторы: Р.Ф. Акберов)