Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Инсулинорезистентность у больных эссенциальной гипертензией и ее коррекция с помощью антигипертензивной терапии

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ; - їм. акад. М. Д. СТРАЖЕСКА

— ¡ч ! ‘ Д 'і

На правах рукопису

БОГДАНОВА ЛАРИСА ГЕНАДІЇВНА

ІНСУЛІНОРЕЗИСТЕНТНІСТЬ У ХВОРИХ НА ЕСЕНЦІАЛЬНУ ППЕРТЕНЗІЮ ТА ЇЇ КОРЕКЦІЯ ЗА ДОПОМОГОЮ АНТИ ЛПЕРТЕНЗИВНОЇ ТЕРАПІЇ

14.01.11кардіологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ-1996

Дисертація с рукописом Робота виконана в Українському науково-дослідному інституті кардіології ім.акад.МД.Стражсска

Науковий керівник: доктор медичних наук Є.П.Свіщенко

Офіційні опоненти: доктор медичних н аук Ю. М. Оренко

доктор медичних наук С.М.Полівода

Провідна установа: Дніпропетровська медична академія

Захист дисертації відбудеться "

*10.00" годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д.01.22.01 за спеціальноспо “Кардіологія" 14.01.11 при Українському НДІ кардіології ім.акад.М-Д.Стражеска (252151,м.Кнїв, вул.Народного Ополчення, 5).

З дисертацією можна ознайомитись в науковій бібліотеці Українського НДІ кардіолоії ім.акад.МД.Стражеска.

Автореферат розіслано 996 р.

Вчений секретар Спеціалізованої вченої

ради, доктор медичних наук / /у І.&Малиновська

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ДИСЕРТАЦІЇ

АКТУАЛЬНІСТЬ ПРОБЛЕМИ Гіпертонічна хвороба - патогенетично гетерогенне захворювання, в генезі якого приймають участь чиселенні фактори регуляції судинного тонусу на молекулярному, клітинному та системному рівнях. Останнім часом запропоноване1 гіпотезу, згідно з якою важливу роль у механізмах підвищення артеріального тиску відіграє резистентність до інсуліну, яка проявляється сповільненням утилізації глюкози у відповідь на дію інсуліну, з наступним розвитком гіперінсулінемії як компенсаторної реакції організму. Резистентність до інсуліну широко розповсюджена серед хворих .на есенціальну гіпертензію і, за даними ряду дослідників, прямо корелює з рівнем артеріального тиску та показником загального периферійного опору судин ( S. Julius, 1990, A.Natali 1991, B.Williams 1994). Це дало підставу розглядати взаємовідношення згаданих станів як причинно-наслідкові. Порушення засвоєння глюкози тканинами та асоційоване з ним підвищення концентрації інсуліну в крові може мати несприятливий вплив на прогноз захворювання, оскільки інсулінорезистентність пов'язана з прискореним атерогенезом і розцінюється сьогодні як самостійний фактор ризику ішемічної хвороби серця (A.Laws, 1991 J. Reaven 1991). Поєднання інсулінорезисгентності з гіпертригліцерідемією, ожирінням та порушенням толерантності до глюкози називають “смертельним квартетом" (N .Kaplan, 1989, B.Weichenhai 1993). У зв'язку з цим особливої актуальності набуває розробка методів корекції інсулинорезистентності, зокрема - оцінка антигіпертензивних препаратів з точки зору їх впливу на метаболізм глюкози та чутливість тканин до інсуліну. Антигіпертензивні препарати різняться за впливом на чутливість тканин до інсуліну. Діуретики і В-блокатори посилюють резистентність до нього, тоді якоб-адреноблокатори поліпщують чутливість до інсуліну (C. Berne, 1991, М. Brent, 1993). Вважають, що антагоністи кальцію та препарати центральної дії нейтральні відносно метаболізму глюкози, а інгібітори АПФ різняться

між собою за дією на нього ( A. Lavie 1994). Разом з тим порівняльна оцінка анпигіпертензивних препаратів різних класів з точки зору їх впливу на інсулінорсзистснтнісгь проводилась лише в поодиноких роботах.

Незважаючи на те, що інсупінорезисгентність сьогодні визнана одним з основних факторів ризику серцево-судинних захворювань, в Україні та інших храїнах СНД це питання до теперішнього часу практично не вивчалось. Можна припускати наявність регіональних відмінностей в проявах інсулінорсзистентносгі, оскільки цей стан широко змінюється в залежності від демоірафічних факторів, способу життя, характеру харчування, етнічних особливостей, генетичної схильності (М. Berger 1994, В. Williams 1994). Це с однією з передумов проведення данного дослідження.

Вважають, що інсулін має властивості фактора рослу і сприяє розвитку гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ). Цьому аспекіу його участі в патогенезі гіпертензії присвячений цілий ряд робіт, автори яких знаходять пряму залежність між виразністю ГЛШ та інсулінорсзистентиісгпо(Н. Morgan 1991,Z.Sasson 1993, L. Lars 1995). Проте залишається маловивченим питання, як впливає зменшення інсулінорезистентності в процесі антигіпертензивної терапії на виразність ГЛШ. Є підстави вважати, що обидва процеси протікають паралельно. Все вищезадане стало передумовою проведення даного дослідження.

МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ

Вивчити прояви інсулінорезистентності у хворих на есенціальну гіпертензію та визначити можливості її корекції за допомогою антигіпертензивної терапії.

ЗАДАЧІ ДОСЛІДЖЕННЯ

1. Вивчити рівень імунореактивного інсуліну натщесерце та його реакцію на навантаження глюкозою у хворих на есенціальну гіпертензію (ЕГ).

2. Проаналізувати вплив екзогенного інсуліну на вміст глюкози в плазмі крові дія оцінки чутливості тканин до інсуліну.

3. Вивчити вплив антигіпертензивної терапії нифедипіном, гуанфацином і цилазаприлом на вуглеводний обмін у хворих на ЕГ.

4. Оцінити значення порушень вуглеводного та ліпідного обміну для формування клінічних проявів ЕГ.

5. Співставити концентрацію інсуліну в плазмі крові у хворих ЕГ з ГЛШ і регресією гіпертрофії в процесі антигіпертензивної терапії.

НАУКОВА НОВИЗНА Вперше виявлено зв’язок між зниженням концентрації інсуліну крові в процесі лікування антигіпертензивними препаратами і регресією ГЛШ.

Розкрито позитивний кореляційний зв'язок між вмістом інсуліну і загального холестерину (ХС) в плазмі крові у хворих на ЕГ. При наявності дисліпідемії концентрація інсуліну корелюе також із вмістом трипгіцеридів (ТГ) у плазмі.

Встановлено різний вплив антигіпертензивнш препаратів на показники вуглеводного обміну : при лікуванні гуанфацином і цилазаприлом спостерігається суттєве зменшення ознак інсулінорезистентності при відсутності впливу на базальний рівень глюкози, в той же час ніфедипін підвищує (в межах нормальних значень) вміст глюкози в плазмі і неповністю нормалізує реакцію інсуліну на навантаження.

Продемонстровано більш тяжкий перебіг ЕГ у хворих з метаболічним "синдромом X" у порівнянні з хворими без порушень вуглеводного та ліпідного обміну.

ПРАКТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ

Отримані в дослідженні результати дозволили виділити категорію хворих на ЕГ що потребує корекції порушень вуглеводного обміну, а також розробити рекомендації з раціонального застосування

сучасних антигіпертензивних засобів у хворих з інсуліно-резистентністю.

ВПРОВАДЖЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ Запропоновано рекомендації щодо призначення ніфедипіну, гуанфацину та цілаза прілу хворим на ЕГ без порушення вуглеводного обміну, а також з його порушенням у вигляді гіперінсулінемїї, які впроваджено в практику роботи Українського ‘науково-дослідного інституту кардіології ім. акад. М. Д. Стражеска. Розробки використовуються для навчання курсантів і клінічних ординаторів.

Результати роботи представлені на наукових конференціях. За матеріалами дисертації опубліковані методичні рекомендації.

АПРОБАЦІЯ ДИСЕРТАЦІЇ Результати дисертаційної роботи представлені у вигляд доповідей на ІУ з'їзді кардіологів України (Дніпропетровськ 1993 р.); Пленумі правління Українського наукового товариства кардіологів (Вінниця, 1995 р.), на Республіканській науковій конференції (Полтава, 1994 р.). Роботу заслухано на конференції Українського НДІ ім.МД .Стражеска 8 жовтня 1996 року.

СТРУКТУРА ТА ОБСЯГ ДИСЕРТАЦІЇ

Дисертація написана українською мовою, має об'єм ■/^сторінок, ілюстрована 25 таблицями та 13 малюнками. Робота складається зі вступу, огляду літератури, клінічної характеристики хворих та методів їх дослідження, 4 глав власних даних, заключення, висновків та списку літератури, що містить робіт іноземних авторів іджерел авторів з країн СНД.

КОНКРЕТНА ОСОБИСТА УЧАСТЬ АВТОРА В ОТРИМАННІ НАУКОВИХ РЕЗУЛЬТАТІВ, ЯКІ ВИКЛАДЕНІ В ДИСЕРТАЦІЇ Здобувач самостійно вибрав напрямок своєї роботи. Проводив клінічне, інструментальне та лабораторне обстеження хворих. 6

Самостійно аналізував результати дослідження та готував наукові дані до публікації.

ЗМІСТ ДОСЛІДЖЕННЯ. МАТЕРІАЛ ТА МЕТОДИ.

КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСТЕЖЕНИХ ХВОРИХ У дослідження включено J11 хворих (89 чоловіків та 22 жінки). Із них 90 хворих мали есенціальну гіпертензію ІІ-Ї стадії за класифікацією ВООЗ (1978), 21 хворий - вторинну гіпертензію, зумовлену хронічним пієлонефритом. Середня тривалість захворювання становила 7,2+1,3 роки, середній вік хворих 42,5+7,6 років. Для визначення закономірностей змін показників, ідо вивчалися в дослідженні, ми виділили серед хворих на ЕГ 36 осіб із супутнім ожирінням, а також 14 хворих із супутньою ішемічною хворобою серця (ІХС).

Контрольну групу складали здорові особи в кількості 19 чоловік (10 жінок та 9 чоловіків), середній вік, яких складав 39,3+3,2 роки. Пацієнти, у них особи з групи контролю не хворіли цукровим діабетом, а також не була обтяжена спадковість цим ендокринним захворюванням. Обстеження проводилося до початку лікування та після 3-х місячного лікування.

Лікування проводили такими препаратами: ніфеднпіном

(коринфар-ретард фірми “AWD“, в добовій дозі 60 мг, 24 хворих), гуанфацином (естулік фірми "Sandoz", 2 мг на добу, 13 хворих), цилазаприлом (Inhibice "HofTmann-La Roche", 20 мг на добу, 8 пацієнтів).

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ Для комплексного вивчення вуглеводного обміну використовували такі тести: ппокозотолерантний тест (І Ті'), який проводився за методикою, рекомендованою ВООЗ і National Diabetes Data Yroup (1979); радіоімунним методом визначали інсулін крові (використовували набір реактивів РІО-ІНС-ПГ-1251); тест на чутливість до інсуліну через захоплення глюкози (ПТ)

(використовували інсулін Актронід, Ново Індустри,

Копенгаген). Цей тссг проводили для виявлення групи хворих з зниженою реакцією на інсулін, що є однією з ознак інсупіно-резистентності.

До лікування, а також через 3 місяці після проведеної антигіпертензивної терапії визначали вміст загального ХС та ТГ. Дослідження проводилися на біохімічному автоаналізаторі 'Cobas Fara" (Австрія), а також "Ciba corning" {Великобританія) ферментативним методом з використанням реактивів "Cortnay".

Для вивчення функціонального стану міокарду та вираженосіі його гіпертрофії проводили Ехо-кардіографію (ЕКГ) за загальноприйнятою методикою (Н.Мухарлямов, Н.Беленков 1981).

З метою виключення хворих з ІХС проводилася велоергометрія (ВЕМ). Проба з дозованим фізичним навантаженням проводилася всім пацієнтам в стандартних умовах за відповідними рекомендаціями ВООЗ (1970).

Дані досліджень оброблялись методом варіаційної статистики за допомогою пакета прикладних статистичних програм (Statgraf) на персональному комп'ютері PC/AT "Hyndai" НСМ-402С VJA.

ВЛАСНІ РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ З метою оцінки основних показників вуглеводного та ліпідного обміну у хворих з артеріальними гіпертензіями ми обстежили 111 хворих, у яких визначали такі показники: вміст імунореактивного інсуліну і глюкози в плазмі натщесерце, концентрацію загального ХС, холестерин ліпопротеїди високої щільності (ХС ЛПВЩ) і холестерин ліпопротеїди низької щільності (ХС ЛПНЩ), концентрацію ТГ, рівень ♦ ♦

К і Na в плазмі крові. Отримані значення співставляпи з показниками практично здорових людей (19 чоловік аналогічного віку).

Для визначення закономірностей змін показників, що вивчалися, всі хворі ЕГ були розподілені на три групи: 1 - хворі ЕГ без ожиріння та без ІХС (40 чоловік); 2 - хворі ЕГ та ожирінням (36 чоловік); 3 - хворі ЕГ та ІХС (14 чоловік).

Результати обстеження в трьох наведених групах порівнювали з показниками осіб із симптоматичною гіпертензією (хронічний пієлонефрит) - 4-а група (21 чоловік).

В перших трьох групах спостерігали тенденцію до прогресивного збільшення (від першої до третьої групи) інсуліну крові, загального ХС і ХС-ЛПНЩ. Концентрація загального ХС у хворих з ожирінням була вірогідно вище (237+9 мг/дл) у порівнянні з хворими ЕГ без ожиріння (210+7 иг/дп, р<0,05).

Хворі ЕГ із супутньою ІХС відрізнялись від хворих ЕГ без ІХС і без ожиріння більш високою концентрацією загального ХС і ТГ. Концентрація загального ХС у них склала 240+8 мг/діт (у хворих без ІХС 210+8 мг/дл, р<0,05). Вміст ТГ склав 184+9 мг/дл і 166+8 мг/дл відповідно, р>0,05. Рівень інсуліну у хворих ЕГ з ІХС був також дещо вищим, ніж у хворих ЕГ без ІХС (48,1+3,7; 40,4+4,4 мкОд/мл відповідно, р>0,05). У хворих із симптоматичною артеріальною гіпертензією відмічено найбільш низький рівень інсуліну (31,3+5,1 мкОд/мл, р<0,05 в порівнянні з хворими ЕГ і ІХС).

У хворих ми знайшли позитивний кореляційний зв'язок між рівнями інсуліна крову і загального ХС (г=0,93, р<0,02). При

наявності з дисліпідемії (24 чоловіки) знайдено позитивний кореляційний зв'язок інсуліну і ТГ крові (г=+0,61; р<0,05), а також інсуліну крові та систолічного артеріального тиску (г=+0,62; р<0,05).

Наведені дані свідчать про те, що у хворих на ЕГ гіперінсулінемія і диспіпідемія є ланцюгами одного процесу, який має відношення до патогенезу основного захворювання.

Прагнучи оцінити стан вуглеводного обміну у хворих на ЕГ, ми визначали вміст імунореактивного інсуліну і глюкози в умовах функціональних навантажень у 38 хворих (мал.1). Виявилося, що вміст інсуліну в крові натщесерце у хворих на ЕГ дещо вищий, ніж у здорових людей (19,1+2,4 і 13,6+3,7 мкОд/мл відповідно), хоч ця різниця й не сягає вірогідності. Поряд з цим у 13 хворих (34 %) вміст інсуліну в крові натщесерце виявився значно вищим за нормальний - від 26 до 95,8 мкОд/мл. При навантаженні глюкозою у

здорових людей вміст інсуліну підвищувався в середньому в 1,8 разів через 120 хв. після навантаження відмічено тенденцію до поверенення рівня інсуліну до початкової величини. У хворих на ЕГ реакція інсуліну на введення глюкози була більш яскравою через 60 хв. після навантаження середній рівень інсуліну підвищувався у 3,1 рази, а через 120 хв. концентрація інсуліну удвічі перевищувала величину, характерну для здорових людей.

Наведені дані вказують на те, що у багатьох хворих на ЕГ (34 %) вміст інсуліну натщесерце істотно вищий за нормальний. У решти (66 % хворих) ця величина не відрізняється від показників у здорових людей, але в умовах навантаження глюкозою в них теж виявляється гіперінсулінемія. Концентрація інсуліну 60 хв. після приймання гшокози у цих хворих у 2,4 рази вища, ніж у здорових людей. 120 хв.після навантаження глюкозою рівень інсуліну у хворого на ЕГ залишається підвищеним, в той час як у здорових людей спостерігається чітка тенденція до його нормалізації.

Зміни концентрації глюкози в плазмі у відповідь на тест толерантності до плокози були такі через 60 хв. після приймання 75 г глюкози її вміст у хворих на ЕГ складав 96,8+3,6 мг/дл (у здорових людей - 91,9+2,3 мг/дл), а через 120 хв. 77,0+3,1 та 72,3+4,7 мг/дл відповідно. Ці дані вказують на тенденцію до підвищення рівня глюкози у хворих на ЕГ при навантаженні, хоч ця різниця невірогідна. У хворих на ЕГ з гіперінсулінемією вміст плокози при навантаженні значно вищий, ніжу осіб контрольної групи; через 60 хв. після навантаження він складав 100,4+3,7 мг/дл, а через 120 хв. після навантаження 85,2+4,0 мг/дл (р<0,05 у обох випадках). Отже, для хворих на ЕГ характерна гіперінсулінемія при навантаженні глюкозою, яка пов'язана з вищим вмістом глюкози у порівнянні з нормою.

Всі досліджувані особи підлягали проведенню глюкозо-інсулінового тесту. Реакція на введення інсуліну була такою; у здорових осіб ЗО хв.після його введення вміст плокози зменшувався на 24,2 %, залишаючись таким же після наступних ЗО хв. У хворих на

0*1-

0

а

ж

12)

—>Ьорз -А-ХфЗ ІЦШ

гтерісуяю №{мшул ■ мао неліао

Мал. I. Крива вмісту імунореактивного інсуліну при навантаженні глюкозою у хворих на есенціальну гипертензію з гнперІнсулінемієзо та нормоінсулінемією. .

XI

□ До лікування Я Після лівукання *- р<0.05

Мал.З. Показники вмісту глюкози при гострому глюкозному тесті у хворих на есенціальну гіпертензію після лікування ніфедипіном.

У/

—О—До - Д - Після - -Ж - Зборові

.лікування лікування

а)

Мал.2. Крива вмісту імунореактивного інсуліну при навантаженні глюкозою у хворих на есенціальну гипергензію з гиперінсулінемією (а) та з нормоінсулінеміою (6) після лікування ніфедипіном.

ЕГ реакція на введення інсуліну була менш сильною, ніж у здорових. У хворих з базальною гіперінсулінемісю зниження концентрації глюкози в плазмі після введення інсуліну складало лише 9,5 % від вихідної величини, при тому, що у хворих з базальним рівнем інсуліну у межах норми, концентрація ппокози знижувалася на 26,5 %. Отже, можна відокремити групу хворих на ЕГ, що мають підвищений базальний рівень інсуліну і при введенні екзогенного інсуліну реагують значно гіршим засвоєнням глюкози. Недостатнє зниження концентрації глюкози в плазмі після введення інсуліну, поряд із підвищенням його вихідного вмісту, можна вважати характерною ознакою інсулінорезистентності цих хворих.

Ми проаналізували деякі клінічні особливості есенціальної гіпертензії, яка протікає з гіперінсулінемією та без неї: рівень AT, вираженісіь ГЛШ, частоту ускладнень. У хворих з гіперінсулінеміею середній вміст інсуліну в плазмі крові складав 49,7+4,2 мкОд/мл, рівень CAT 185+3 мм рт.ст., ДАТ 109+2,9 мм рт.ст. У хворій без гіперінсулінемії середня концентрація інсуліну в плазмі складала 12,7+3,4 мкОд/мл, рівень CAT 172+3 мм рт.ст., ДАТ 101+2 мм рт.ст. Отже, як систолічний, так і діастолічний AT виявились більш високими у хворих з гіперінсулінемією (р<0,01 в обох випадках). Маса міокарду ЛШ також була більш високою у хворих з підвищеним вмістом інсуліну в плазмі крові: в середньому індекс маси міокарду (ІММ ЛШ) складав у них 205+3, тоді як у хворих з нормальним вмістом інсуліну в крові - 118+3 (р<0,001).

Для визначення впливу антигіпертензивної терапії на вуглеводний обмін ми вивчили вміст імунореакгивного інсуліну та ппокози у 61 хворого на ЕГ, які приймали ніфедипін (23 хворих), гуанфацин (13 хворих) або цилазаприл (8 хворих). Дослідження проводили до лікування та через 3 місяці після початку терапії.

Ніфедипін. Під впливом ніфедипіну рівень інсуліну у хворих на ЕГ натщесерце в цілому по групі дещо зменшився в порівнянні з рівнем до лікування та склав в середньому 14,8+2,7 мхОд/мл, що практично не відрізняється від показника здорових людей (13,6+3,7 мхОд/мл).

is

Через 60 хв. після навантаження глюкозою приріст інсуліну склав 37,9 %. Це суттєво не відрізняється від його приросту до лікування. Через 120 хв. рівень інсуліну знизився до 20,0+4,2 мкОд/мл (до лікування 36,8+3,5 мк Од/мл). Таким чином, під впливом ніфедипіну спостерігається нормалізація вмілу інсуліну в плазмі натщесерце та через 120 хв. після навантаження глюкозою. Разом з тим, на 60 хв. після навантаження його концентрація залишається значно підвищеною. В групі хворих з гіперінсулінемією під впливом довготривалої терапії ніфедипіном також виявлено дворазове зменшення концентрації інсуліну в плазмі натщесерце та через 120 хв. після навантаження глюкозою, однак на 60 хв. після навантаження рівень інсуліну у цих хворих не зменшувався (мал. 2- а). У хворих без гіперінсулінемії, на відміну від попередньої групи, спостерігалось достовірне зниження концентрації інсуліну не тільки на 120 хв. після навантаження, але і на 60 хв. (56,9+3,1 до лікування та 43,4+2,3 мг/дп - після лікування, р<0,001 - мал. 2-6). Таким чином, динаміка інсуліну після навантаження глюкозою у хворих на ЕГ з гіперінсулінемією та без гіперінсулінемїї різна. У хворих без гіперінсулінемії спостерігається тенденція до нормалізації інсулінової кривої, в той час як у хворих з гіперінсулінемією зміни обмежуються зменшенням рівня інсуліну натщесерце та через 120 хв.

Вміст глюкози у хворих на ЕГ при навантаженні глюкозою до та після лікування ніфедипіном продемонстровано на мал. 3. До лікування рівень глюкози натщесерце складав 73,6+2,0 мг/дп. Після лікування він достовірно збільшився (82,7+2,9 мг/дп, р<0,05). Збільшення рівня ппокози на фоні токування ніфедипіном виявлено також після навантаження: через 60 хв. після прийому ппокози її концентрація в крові склала 122,7+4,2 мг/дп (до лікування 75,5+2,9 мг/дл, Р<0,05 в обох випадках). Отже, лікування ніфедипіном у наших хворих приводило до достовірного збільшення концентрації ппокози в плазмі як натщесерце, так і при навантаженні глюкозою. Важливо зазначити, що показники глюкози після лікування не виходили за межі нормальних значень.

Дані, які одержані при ппокозо-інсуліновому тесті, були наступними. Після введення інсуліну концентрація глюкози в плазмі у хворих, які лікувалися ніфедипіном, зменшувалася на 22,4 %, тоді як до лікування її рівень у відповідь на введення інсуліну зменшувався тільки на 12,8 %. Отже, лікування ніфедипіном приводить до покращення утилізаіції ппокози при введенні інсуліну, що вказує на зменшення ступеня інсулінорезистентності.

Гуаифацин. При лікуванні гуанфацином, як і при лікуванні ніфедипіном, концентрація імунореактивного інсуліну в плазмі натщесерце зменшилася до показників, характерних для здорових людей (14,5+2,1 мк Од/мл, до лікування - 20,7+3,3 мк Од/мл, Р<0,05). На фоні навантаження глюкозою концентрація інсуліну також зменшилася. Так, на 60 хв. його вміст в плазмі крові склав 35,0+6,0 (до лікування 52,6+4,9 мкОд/мл, Р<0,01), а на 120 хв. 17,9+3,4 мкОд/мл (до лікування 32,5+2,2, Р<0,001). Отже, лікування гуанфацином сприяє суттєвому зменшенню рівня інсуліну в крові як у спокої, так і при навантаженні глюкозою, причому показники інсуліну натщесерце та через 120 хв. після навантаження повністю нормалізуються.

Гуанфацин не справляв суттєвого впливу на концентрацію глюкози в плазмі натщесерце і при навантаженні глюкозою. Це відрізняє його від ніфедипіну, котрий викликав помірне збільшення концентрації глюкози в крові.

Введення інсуліну хворим, які лікувалися гуанфацином, приводило до більш суттєвого зменшення концентрації глюкози в плазмі крові, ніж до лікування. Так, на ЗО хв. після ін'єкції інсуліном рівень глюкози склав на фоні лікування гуанфацином 58,7+3,5 мг/дл, в той час як до лікування він складав 66,9+2,2 мг/дл, Р<0,05. Середнє зниження рівня глюкози складало після лікування 22,3 % (до лікування - 13,4 %).

Таким чином, під впливом гуанфацину спостеріаєгься суттєве зменшення концентрації глюкози в плазмі крові після введення інсуліну, що вказує на покращення її утилізації.

Цилазапрнл. При лікуванні цилазаприлом рівень інсуліну натщесерце залишився попереднім в порівнянні з показниками до

лікування (13,1+2,8 мкОд/мл, до лікування 11,3+2,3). Через 60 хв. після навантаження глюкозою його концентрація склала 30,4+5,1 мкОд/мл (до лікування - 48,4+4,0, Р<0,01). Через 120 хв. рівень інсуліну у наших хворих практично повернувся до вихідного показника. Оте, лікування цилазаприлом сприяє зменшенню концентрації інсуліну при навантаженні глюкозою на 60 хв. і нормалізації його через 120 хв., тобто крива інсуліну наближається до норми. Цилазаприл, так само як і гуанфацин, не справляв впливу на рівень ппокози в плазмі у стані спокою та при навантаженні глюкозою. Глюкозоінсуліновий тест показав наступне. На ЗО хв. після введення інсуліну рівень ппокози в плазмі зменьшився на 27,0 %. До лікування цилазаприлом концентрація ппокози в відповідь на введення інсуліну зменьшилась тільки на 15,6 %. На 60 хв. та 120 хв. зменьшення рівня глюкози в плазмі також було більш суттєвим, ніж до лікування. Це дозволяє зробити висновок, що лікування цилазаприлом покращує утилізацію ппокози в відповідь на введення інсуліну.

Серед багатьох властивостей інсуліну увагу клініцистів останнім часом привертає його властивість впливати на ріст клітин. Припускають його участь у розвитку гіпертрофії міокарду. У цьому зв'язку нами проаналізована динаміка інсуліну в плазмі крові у хворих ЕГ з різною масою міокарду ЛШ до та після навантаження глюкозою. Для цього ми розподілили хворих на дві групи.

І група - хворі з ІММЛШ < 140 (тобто хворі без ГЛШ - 9 чоловік). II ірупа - хворі з ІММЛШ > 140 (тобто хворі з ГЛШ - 14 чоловік). Виявилось, що рівень інсуліну натщесерце у хворих ЕГ з ГЛШ вищий, ніж у здорових людей (22,8+3,1 і 13,6+3,7 мкОд/мл відповідно, Р<0,05) або у хворих без ГЛШ (14,5+3,0 мкОд/мл, Р<0,05). При навантаженні глюкозою (через 60 хв.) рівень інсуліну у хворих з ГЛШ також значно перевищував показник хворих без ГЛШ (71,2+3,0 і 60,7+2,8 мк Од/мл відповідно, Р<0,02). При цьому в обох вказаних ірупах рівень інсуліну був достовірно вищий, ніж в групі контролю (24,7+4,4 мкОд/мл, Р<0,001 в обох випадках).

Після лікування ніфедипіном у хворих на ЕГ з ГЛШ рівень інсуліну натщесерце зменшився та склав в середньому 16,0+4,3 мкОд/мл. У хворих без ГЛШ концентрація інсуліну також деіцо зменшилась і склала 11,2+3,0 мкОд/мл. Через 60 хв. після прийому глюкози у хворих з ГЛШ рівень інсуліну достовірно підвищився (Р<0,05), однак не так інтенсивно, як до лікування (58,7+4,0 і 71,2+3,0 мкОд/мл відповідно). У хворих без ГЛШ підйом рівня інсуліну був таким же, як і до лікування (653+6,2 мкОд/мл). Таким чином, для хворих ЕГ з ГЛШ характерний більш високий вихідний вміст інмсуліну в крові у порівнянні з хворими без ГЛШ і більш значне його підвищення при навантаженні глюкозою. Лікування сприяє зменшенню вмісту в крові інсуліну натщесерце, зменшенню його приросту при навантаженні та поверненню до вихідного рівня на 120 хв. У хворих ЕГ без ГЛШ реакція інсуліну на навантаження глюкозою також підвищена. Лікування не справило на неї суттєвого впливу.

Крім того, ми проаналізували характер змін рівня інсуліну в плазмі крові у хворих на ЕГ під впливом терапії в залежності від динаміки ММЛШ в процесі лікування. Для цього пацієнти були розділені на дві ірупи: І група - хворі без зменшення гіпертрофії ЛІ1І (11 чоловік) та II група - хворі з регресією гіпертрофії ЛШ (також 11 чоловік). Зміни рівнів інсуліну під впливом лікування були в цих групах різними. У хворих з регресією ГЛШ спостерігалась нормалізація його рівня натщесерце та через 120 хв. після навантаження, при цьому показники інсуліну досягай рівня, який спостерігався у здорових людей. У хворих без зміни ММЛШ концентрація інсуліну після лікування не зменшилась. Таким чином, зменшення ГЛШ в процесі терапії ніфедипіном співпадало із зменшенням концентрації інсуліну в крові. У хворих без зміни ГЛШ рівень інсуліну не змінювався “

' Важливе значення в формуванні артеріальної’ гіпертензії та її ускладнень відводять, так званому, “метаболічному синдрому X“ (Л. Яеауеп, 1988), під яким розуміють стан резистентності до інсуліну, гіперінсулінемію, порушення толерантності до глюкози,

гіпсртригпицеридемію та зменшення вмісту ХС ЛПВЩ. Ми виділили групу хворих з вищевказаними аномаліями (12 чоловік) та оцінили в них клінічні особливості гіпертензії. Контрольну групу склали хворі на ЕГ без вищевказаних метаболічних порушень (21 чоловік). Хворі з "метаболічним синдромом X" відрізнялись від хворих контрольної групи більш високим рівнем CAT і ДАТ (р<0.01), більш вираженою гіпертрофією міокарду (р<0.05) та більш тяжким перебігом захворювання. Це виявлялось в більш високій частоті динамічних порушегіь мозкового кровообігу (в анамнезі), які виявлено у половини хворих з "синдромом Xй, в той час як у хворих без цього синдрому вони спостерігались тільки в 14% випадків.

ВИСНОВКИ

1. Для хворих на ЕГ характерна гіперінсулінемія, яка проявляється збільшенням концентрації імунореактивного інсуліну натщесерце (у 34% хворих) та надмірною реакцією інсуліна у відповідь на навантаження глюкозою (у 78% хворих). Введення екзогенного інсуліну у значної частини хворих на БГ не супроводжується відповідним зменшенням рівня ппокози в плазмі, що підтверджує наявність інсулінорезистентності.

2. У хворих на ЕГ з базальною гіперінсулінемією спостерігається більш значна реакція ппокози у відповідь на глюкозо-толерантний тест, ніж у здорових людей. Це проявляється у достовірно більш високих значеннях глюкози на 60-й хвилині те ста та свідчить про деяке зниження толерантності до глюкози.

3. Для хворих на ЕГ з базальною гіперінсулінеміао характернний більш високий рівень артеріального тиску і більш виражена гіпертрофія лівого шлуночка, ніж у хворих з нормальним вмістом інсуліну в крові. Поєднання гіперінсулінемії з порушенням ліпідного обміну (“метаболічний синдром X") співпадає з ускладненим перебігом гіпертензії.

4. Лікування ніфедипіном, гуанфацином і цилазаприлом сприяє нормалізації вмісту інсуліну в плазмі крові натщесерце. Гуанфацин і

цилазаприп нормалізує також рівень інсуліну при навантаженні глюкозою. Ніфедипін не викликає повної нормалізації відповіді інсуліну на навантаження глюкозою.

5. Лікування гуанфацином і цилазаприлом не справляє суттєвого впливу на концентрацію глюкози в плазмі крові натщесерце та при навантаженні глюкозою. Терапія ніфедипіном приводить до достовірного збільшення концентрації ппокози натщесерце, однак ці зміни не виходять за межі нормальних значень.

6. Збільшення рівня імунореактивного інсуліна в плазмі крові у хворих на ЕГ поєднується із збільшенням маси міокарду ЛШ. Регресія гіпертрофії лівого шлуночка в процесі терапії співпадає із зменшенням концентрації інсуліну в крові. .

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Терапія гуанфацином може бути рекомендована хворим на есенціальну гіпертензію як без порушення вуглеводного обміну, так і з його порушенням у вигляді гіперінсулінемії, оскільки цей препарат нормалізує вміст інсуліну в плазмі крові нанцесерце і при цукровому навантаженні і не справляє негативного впливу на концентрацію глюкози в крові.

2. При призначенні ніфедипіну хворим на ЕГ з інсупінорезистент-ністю необхідно мати на увазі, що він сприяє усуненню базальноі гіперінсулінемії, але не повністю нормалізує реакцію інсуліну на навантаження глюкозою, а також збільшує вміст ппокози в плазмі крові натщесерце (в межах нормальних значень).

3. Цилазаприл може використовуватися для лікування хворих на ЕГ з порушенням толерантності до глюкози, оскільки він не має негативного впливу на утилізацію ппокози тканинами і сприяє нормалізації вмісту інсуліну в плазмі та покращенню його динаміки при навантаженні глюкозою.

СПИСОК НАДРУКОВАНИХ РОБІТ

І. Содержание иммунореактивного инсулина и глюкозы у больных эссенциальной гипертензией в условиях нагрузки глюкозой // Тез.

докл. II съезда кардиологов Молдовы (Молдова), 11-12 октября 1996 г. Chisinau.- 1996.-cJ3-34.

2. Роль инсулина при эссенциальной гипертензии II Тез докл. научн. конф. Полтава, 20-21 сентября 1994 г.-Полгава, 1994,-с.31-32 ( соавт. ВА.Бобров, В.Юайцева, И J3 .Давыдова).

3. Особенности метаболизма глюкозы и липидов при эссенциальной

гипертензии II Тез докл.научнжонф., Полтава, 20-21 сентября, Полтава- 1994.-е 175-165 (соавт.Е.П .Свищекко, В.И .Зайцева,

НА.Шлыхова).

4. Verapamil effect on systolic myocardial function in hypertensive patients with normal and reduced jection fraction II The Journal of Heart Failure 1996, Vol.3., N. l.-p.29 (E.Svischenko, L.Malyshko).

5. Застосування інгібіторів ангіотензииперетворюючих ферментів при серцево-судинних захворюваннях II Методичні рекомендації, Київ, 1994.-С. 12 (співавт. М.ІЛугай, Є.П.СвіщенкоДІ.Г.Воронков).

6. Сласні методи профілактики і лікування екстрених та невідкладних станів при артеріальній гіпертензії II Методичні рекомендації, 1994.-е. 15 (співавт. В.О.Бобров, І.В-Давидова, Є.П.Свіщенко).

Богданова Л.Г. "Инсулинорезистентность у больных эссенциальной гипертензией и ее коррекция с помощью антигипертензивной терапии".

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. 14.01.11 - Кардиология, Украинский НИИ кардиологии им. акад.Н.Д .Стражеско, Киев, 1996. Защищается 6 научных работ.

Установлено, что для больных эссенциальной гипертензией характерна гиперинсулинемия, проявляющаяся в увеличении уровня иммунореактивного инсулина натощак (у 34% больных) и чрезмерной реакции инсулина в ответ на нагрузку глюкозой (у 78% больных). У некоторых больных эссенциальной гипертензией (ЭГ) после введения экзогенного инсулина не происходит НО

соответствующего понижения уровня глюкозы в плазме крови - это подтверждает наличие инсулинорезистентности. Было отмечено, что дня больных ЭГ с гиперинсулинемией характерна более выраженная реакция ппокозы в ответ на глнжозо-толсрантный тест, чем у здоровых людей (это также говорит о некотором снижении толерантности к глюкозе). Выяснили, что для больных ЭГ с гиперинсулинонемией характерен более высокий уровень артериального давления и более выраженная гипертрофия левого желудочка, чем у больных с нормальным содержанием инсулина в крови. Сочетание гиперинсулинемии с нарушением липидного обмена ("метаболический синдром X”) сопряжено с осложненным течением гипертензии. Показано неоднозначное влияние антигипертензивных препаратов на показатели углеводного обмена : при лечении

гуанфацином и цилазаприлом наблюдается существенное уменьшение признаков инсулинорезистентности при отсутствии влияния на базальный уровень ппокозы, тогда как нифедипин повышает (в пределах нормальных значений) содержание глюкозы в плазме и неполностью нормализует реакцию инсулина на нагрузку. Установлено, что увеличение уровня иммуно-реактивного инсулина в плазме крови у больных ЭГ сочетается с увеличением массы миокарда левого желудочка. Регрессия гипертрофии левого желудочка в процессе терапии совпадает с уменьшением концентрации инсулина в крови.

Bogdanova L.G."Insulin resistance in essential hypertension patients and its correction by antihypertensive therapy".

Dissertation for the candidate of medicine degree.

14.01.11. Cardiology, N.D.Strazhesko Ukrainian Research Institute of Cardiology. Kiev 1996 6 scientific works are defended.

It has been established, that hyperinsulinemia manifested by immunoreactive fasting blood insulin (in 34% of patients) and excessive insulin reaction upon glucose load (in 78% of patients) is characteristic of

essential hypertension patients (БНР). No corresponding blood plasma glucose lowering occured after

exogenous insulin injection in some of EHP - that proves insulin resistance. A charasteristic more evident glucose reaction in glucose tolerance test has been noted in EHP compared to health persons (that also testifies to a certain drop of tolerance to glucose). It has been stated that high arterial blood pressure and expressed left ventricular hypertrophy are more typical of EHP with hyperinsulinemia than of thosse with normal blood insulin content. Combination of hyperinsulinemia with lipid metabolism disorder (“metabolic X syndrome") is connected with complicated hypertension course. Unequal effect of antihypertensive drugs on carbohydrate metabolism parameters has been shown : essential lowering of insulinresistence indications at no influence upon basic glucose level is observed at treatment with guanfacin and cilasapril, nifedipine causing plasma glucose elevation (in normal limits) as well as partial normalization of insulin reaction on physical load. It has been found that blood plasma level increase of immunoreactive insuline in EHP combines with increase of left ventricular myocardial mass. Left ventricular hypertrophy regression with in therapy coincides with blood insulin concentration decrease.

Ключові слова: ессенціальна гіпертензія, гіперінсупінемія,

інсулінорезистентність, ніфедипін, іуанфацин, цилазаприл, гіпертрофія лівого шлуночка.

гг