Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-гемодинамические, метаболические и нейрогуморальные эффекты лизиноприла при артериальной гипертензии

На правах рукописи

КАРАМОВА ЛИЛИАНА МАРСОВНА

КЛИНИКО-ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ, МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ И НЕЙРОГУМОРАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЛИЗИНОПРИЛА ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2004

Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения

Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Закирова Аляра Нурмухаметовна

Кузин Анатолий Иванович

Шапошник Игорь Иосифович

Ведущая организация: Государственное общеобразовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения

Российской Федерации

Защита диссертации состоится «^» 2004 г. в_часов на

заседании диссертационного совета К 208.006.02 при Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3

Автореферат разослан « 26 » мая 2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Г.В. Бабушкина

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Проблема артериальной гипертензии (АГ) остается актуальной как в России, так и в большинстве экономически развитых стран в связи с высокой распространенностью этого заболевания (Ольбинская Л.И.,2002; Оганов Р.Г.,2003) и частым развитием сердечнососудистых осложнений (Мартынов А.И.,2000; Беленков Ю.Н.,2003). Известно, что АГ является независимым фактором риска развития атеросклероза, ишемической болезни сердца, мозгового инсульта, обусловливающих высокую смертность, инвалидизацию и большой социально-экономический ущерб (Гогин Е.Е.,1997; Чазова И.Е.,2001).

Важным инструментом в лечении этого крайне распространенного заболевания является эффективный контроль за уровнем АД у больных с АГ. Не вызывает сомнения, что суточное мониторирование АД (СМАД) позволяет получать большую диагностическую информацию, а значит, и более точно прогнозировать сердечно-сосудистые осложнения и оценивать эффективность гипотензивной терапии.

На прогноз этого заболевания влияет не только степень АГ, но и состояние органов-мишеней, а также наличие факторов риска (Алехин М.Н.,1996; Беленков Ю.Н.,2002; Мареев В.Ю.,2003).

Известна роль активации ренин-альдостероновой системы (РАС) в развитии АГ (Джанашия П.Х., Дидснко В.А.,1999). Применение препаратов, блокирующих РАС (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонисты ангиотензиновых рецепторов), может замедлить прогрессирование ремоделирования сердца, а также способствовать обратному развитию гипертрофии миокарда.

В последнее десятилетие было показано, что АГ, наряду с ожирением, дислипидемией, может быть следствием развития резистентности тканей к инсулину и последующей компенсаторной гиперинсулинемии (Reaven G., Henefeld М.,1988). Все эти метаболические изменения сами по себе служат

з

дополнительными факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Основными требованиями к современным антигипертензивным препаратам являются не только стабилизация АД на протяжении суток, но и защита органов-мишеней от отрицательных гемодинамических влияний, а также нормализация-имеющихся у больных метаболических нарушений и повышение качества жизни.

В литературе имеются сведения о влиянии ИАПФ на суточный профиль АД и массу миокарда ЛЖ (Шмидт И., Крауль Х.,2000; Задионченко В.С.,2002). Однако нет комплексных работ по сравнительной оценке клинико-гемодинамических эффектов ИАПФ и Р-адреноблокаторов, их влияния на инсулинорезистентность и состояние РАС, воздействия на качество жизни пациентов. В связи с этим представляется актуальным комплексное исследование воздействия ИАПФ лизиноприла на суточный профиль АД и внутрисердечную гемодинамику, инсулинорезистентность и состояние РАС, качество жизни у больных АГ, что позволит уточнить механизмы развития АГ и обосновать эффективные методы лечения.

Цель исследования

Изучить клинико-гемодинамические эффекты лизиноприла и его влияние на состояние РАС, инсулинорезистентность и качество жизни при АГ.

Задачи исследования

1. Изучить влияние лизиноприла на показатели суточного профиля АД (величину и скорость утреннего подъема АД, вариабельность) и оценить его эффективность в сравнении с воздействием атенолола.

2. Исследовать воздействие антигипертензивной терапии на типы суточных кривых и степень ночного снижения АД у больных АГ.

3. Определить влияние лизиноприла на массу миокарда и диастолическую функцию ЛЖ, сопоставить с гемодинамическими эффектами атенолола у больных АГ.

4. Проанализировать воздействие лизиноприла на инсулинорезистентность, показатели углеводного и липидного обмена у больных АГ.

5. Изучить нейрогуморальные эффекты лизиноприла и атенолола, оценить их воздействия на уровень ренина и альдостерона крови у больных АГ.

6. Дать сравнительную оцепку влияния лизиноприла и атенолола на показатели качества жизни пациентов.

Научная новизна работы

На основании комплексного изучения влияния лизиноприла и атенолола на показатели суточного профиля АД и внутрисердечной гемодинамики, на состояние РАС и инсулинорезистентность у больных АГ дана сравнительная оценка клинико-гемодинамических, метаболических и нейрогуморальных эффектов препаратов и их воздействия на качество жизни пациентов.

Показано, что применение лизиноприла у больных АГ более значимо улучшает показатели величины и скорости утреннего подъема АД и позитивно влияет на вариабельность АД в сравнении с результатами лечения атенололом. Отмечено положительное воздействие гипотензивных препаратов на показатели внутрисердечной гемодинамики с уменьшением массы- миокарда и улучшением диастолической функции ЛЖ. Более выраженные гемодинамические эффекты достигнуты при длительном приеме лизиноприла.

Установлено, что длительный прием лизиноприла в. значительной степени улучшает параметры метаболического профиля в сравнении с применением атенолола, способствуя снижению уровней глюкозы, инсулина и С-пептида крови.

Выявлено, что ИАПФ и Р-адреноблокаторы при длительном приеме оказывают значимое влияние на состояние РАС: лизиноприл способствует существенному снижению уровня альдостерона, а атенолол в, большей степени воздействует на показатели ренина у больных АГ.

Показано преимущество длительной терапии лизиноприлом в сравнении с атенололом по влиянию на качество жизни пациентов: отмечено благоприятное воздействие лизиноприла на параметры физической и социальной сферы, «уровня независимости», суммарного качества жизни.

Применение лизиноприла наиболее показано для лечения больных АГ с метаболическим синдромом, нарушениями суточного профиля АД и ГЛЖ.

Практическая значимость работы

Для выбора антигипертензивной терапии и определения ее эффективности у больных АГ необходима комплексная оценка. исходных параметров суточного профиля АД и внутрисердечной гемодинамики, показателей углеводного обмена и нейрогуморального статуса.

Показано, что длительная терапия лизиноприла наиболее обоснована у больных АГ, у которых исходно имеются нарушения суточного профиля АД (изменения типов суточных кривых, повышение вариабельности) и внутрисердечной гемодинамики (диастолическая дисфункция и ГЛЖ), а также существенные изменения метаболического профиля.

Результаты исследования обосновывают возможность применения лизиноприла в лечении АГ как препарата, эффективно влияющего на суточный, профиль АД и состояние внутрисердечной гемодинамики, улучшающего показатели инсулинорезистентности, РАС и качества жизни пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Антигипертензивная терапия лизиноприлом более значимо влияет на клинико-гемодинамические показатели, улучшая параметры суточного профиля, снижая массу миокарда и стабилизируя диастолическую функцию ЛЖ в сравнении с атенололом.

2. Использование лизиноприла в лечении больных АГ улучшает показатели метаболического профиля и благоприятно воздействует на состояние инсулинорезистентности, в то время как применение атенолола не влияет на эти параметры.

3. Благоприятные клинико-гемодинамические и метаболические эффекты антигипертензивных препаратов определяются их воздействием на состояние РАС у больных АГ.

4. Применение лизиноприла наиболее значимо, по сравнению с атенололом, улучшает показатели качества жизни пациентов, повышает их физическую работоспособность, благоприятно влияет на параметры социальной сферы и суммарного качества жизни.

Внедрение

Результаты исследования использованы в лечебной работе поликлиники и отделений Республиканского кардиологического диспансера. Основные положения диссертации применяются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре кардиологии и функциональной диагностики ИПО Башкирского государственного медицинского университета.

Апробация диссертации

Материалы диссертационной работы представлены на: конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности (г. Москва, 2001), научно-практической конференции молодых ученых РБ (г.Уфа, 2002), конференции ученых РБ «Научный прорыв-2003» (г.Уфа, 2003), региональной молодежной научно-практической конференции (г.Уфа, 2003), Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых РБ «Вопросы теоретической и практической медицины» (г. Уфа, 2004).

Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии по кардиологии Башкирского государственного медицинского университета (г.Уфа, май, 2004).

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 115 отечественных и 93

зарубежных источников. Работа изложена на 120 листах компьютерного набора, иллюстрирована 12 таблицами и 18 рисунками.

Работа выполнена на базе Республиканского кардиологического диспансера г.Уфы.

Материалы и методы исследования

Клиническая характеристика больных. В основу работы положены результаты комплексного обследования 121 пациента с различной степенью АГ (по классификации ВОЗ/МОАГ, 1999г.): 40 (33%) человек с АГ 1-й степени, 42 (34,7%) пациента с АГ 2-й степени, 39 (32,3%) - с АГ 3-й степени. Из них мужчин было 89 (74%), женщин -32 (26%) в возрасте 18-60 лет (средний возраст 45,2±4,8 года). Средняя продолжительность заболевания составила 5,7 года. Степень АГ определяли на основании повторных измерений АД и результатов предыдущих обследований. До начала исследования пациенты систематической антигипертензивной. медикаментозной терапии не получали. Диагноз АГ устанавливали па основании исключения вторичных форм с помощью сбора анамнеза, физикального осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов исследования. В исследование не включали: больных с тяжелой сердечной недостаточностью, с пороками сердца, нарушениями ритма и проводимости, злокачественными и/или аутоиммунными заболеваниями, тяжелыми эндокринными заболеваниями, повышенной чувствительностью к ингибиторам АПФ, почечной недостаточностью. В качестве контроля было обследовано 20 здоровых человек - 17 мужчин и 13 женщин (средний возраст 47,5±4,2 года).

Лечение. Исследование влияния лизиноприла и атенолола на суточный профиль АД, внутрисердечную гемодинамику, инсулинорезистентность, РАС и качество жизни было проведено у 82 больных АГ ( 40 человек с АГ 1 -й степени и 42 пациента с АГ 2-й степени). У больных АГ 3-й степени

антигипертензивная терапия не проводилась. Больные были рандомизированы конвертным методом на две группы: 1-я группа - 41 пациент, получавший лизиноприл (диротон «Гедеон Рихтер А.О.») в средней суточной дозе 16,1 мг±2,2 однократно; 2-й группа - 41 пациент, принимавший атенолол в средней суточной - дозе 74,3 мг±2,3. Группы больных независимо от режима лечения были сопоставимы по возрасту, полу, степени АГ, факторам риска и по клинико-гемодинамической характеристике. Длительность лечения антигипертензивными препаратами составила 24 недели. В динамике изучали показатели суточного профиля АД, внутрисердечной'гемодинамики, инсулинорезистентности, РАС и качества жизни. Исследование проводилось в амбулаторных условиях. Офисные измерения производились до лечения, на 12 и 24-й неделях терапии. Исследование проводилось в рамках. Российского многоцентрового исследования» «DESIRE».

Методы исследования больных

Всем пациентам до начала исследования и через 24 недели приема препарата проводилось суточное амбулаторное мониторирование АД. Для СМАД использовали портативный регистратор АВРМ-04 (фирма «Mediteel», Венгрия). Полученные данные анализировали при помощи компьютерной программы AMBPbase (1998). Оценивали, показатели: САД ср. и ДАДср., САДд. и ДАДд., САДн. и ДАДн., максимальное и минимальное САД и ДАД, вариабельность САД и ДАД за сутки, день и ночь, степень ночного снижения АД, степень и скорость утреннего подъема САД и ДАД, максимальная, минимальная, среднесуточная, среднедневная и средненочная ЧСС .

Для оценки состояния внутрисердечной гемодинамики проводили эхокардиографию на аппарате HDI-5000 фирмы «ATL» (США). В М-режиме с помощью встроенного в аппарат курсора определяли в диастолу ТЗСЛЖ и МЖП. Массу миокарда вычисляли на основании показателей его длины и толщины по короткой оси из парастерналыюго доступа по формуле R.

Devereux, N. Reicheck. ИММЛЖ рассчитывали как отношение ММЛЖ/ППТ. где ППТ- площадь поверхности тела, В В-режиме определяли площадь ЛЖ и его длину в систолу и диастолу и по формуле длина-площадь рассчитывали величины КДО и КСО. Их разница составляла величину ударного объема. Фракцию выброса рассчитывали как процентное отношение величины последнего к величине КДО. С помощью допплер-эхокардиографии для оценки диастолической функции ЛЖ определяли максимальную скорость кровотока через левое предсердно-желудочковое отверстие в фазу быстрого наполнения. ЛЖ (Е) и максимальную скорость кровотока через левое предсердно-желудочковое отверстие в фазу систолы предсердия (А).

Для характеристики углеводного обмена определяли: содержание глюкозы в капиллярной крови определяли глюкозооксидантным методом натощак и через 2 часа после приема обследуемыми 75г глюкозы, уровень иммунореактивного инсулина и С-пептида - методом твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA) с использованием наборов реагентов фирмы «DAKO». Инсулинорезистентность устанавливали по следующим критериям. (Celermaer D.S.,1992): уровень инсулина натощак выше 14.3 мкЕД/мл, уровень С-пептида натощак выше 2,90 нг/мг.

Для анализа состояния РАС определяли активность ренина плазмы и концентрацию альдостерона сыворотки крови радиоиммунным методом.

Оценку качества жизни проводили на основании вопросника Всемирной организации здравоохранения ВОЗКЖ-100. С помощью опросника осуществилась оценка крупных сфер качества жизни -физических, психологических функции, социальных отношений, а также напрямую измерялось восприятие пациентом своего качества жизни и здоровья в целом. Выбор сфер основан на данных Schipper и соавт. (1990).

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью компьютерной программы Microsoft Excel с использованием стандартных методов вариационной статистики. Результаты статистических анализов представлены в виде М ± m. Для оценки достоверности различия

при парных изменениях показателей использовали критерий t Стьюдента. Различие считалось статистически значимым при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Сравнительная оценка результатов исследования показателей суточного профиля АД на фоне терапии лизиноприлом и атенололом приведена в табл. 1.

Таблица 1

Динамика показателей суточного мониторирования АД на фоне терапии лизиноприлом в сравнении с атенололом (М ±т)

Показатель Лизиноприл (п = 41) Атенолол (п = 41)

исх. 1 24 нед. исх. 24 нед.

1 2 3 4

САДср., ммрт.ст. 159,44 ±5,61 130,54 ±3,18 м 157,95 ±3,4 142,15 ±3,2"

ДАДср., ммрт.ст. 91,19 ±3,94 80,79 ± 3,35 а 97,88 ±4,2 85,92 ±3,37

ЧСС ср., в минуту 78,49 ±4,8 78,41 ±2,42 79,5 ±4,9 67,8 ±2,25"

САД дп мм рт. ст. 163,2 ±7,73 133,55 ±1,95" 164,5 ±7,5 145,9 ±2.0"

ДАД д., мм рт. ст. 91,79 ±3,98 80,74 ±3,2411 92 ±43 85,13 ±3,3

САД нч мм рт. ст. 143,38 ±5,4 122,36 ± 1,85м 142,9 ±5,5 130,31 ± 1,8°

ДАД и., мм рт. ст. 88,19 ±3,87 70,91 ± 1,68" 87,5 ±3,9 82,4 ±1,7

Примечание: а - достоверность различий показателей между 1 и 2, 3 и 4-й группами.

в - между 2 и 4-й группами прир<0,05

Исходно показатели СМАД у больных обеих групп были сопоставимы.

Нами установлено, что применение ингибитора АПФ лизиноприла и р-адреноблокатора атенолола статистически значимо снижает САДср., однако гипотензивные эффекты лизиноприла оказались более существенными. Изменения среднесуточных значений ДАД под влиянием лечения также подтверждают выраженные антигипертензивные эффекты лизиноприла в сравнении с атенололом: ДАДср. в группе больных, принимавших лизиноприл, снизилось на 11,4% (р<0,05), изменения ДАДср. в группе сравнения носили только характер тенденции (р>0,05).

Терапия атенололом в течение 6 месяцев оказала существенное влияние на ЧССср. со снижением этого показателя на 14,72% . Между тем лизиноприл не оказывал существенного воздействия на ЧСС.

Установлено, что показатели САДц. улучшались как при приеме атенолола, так и на фоне лизиноприла: снижение их величин на 11,31% и 18,17% соответственно (р<0,05). Результаты исследования позволяют утверждать, что степень снижения САДд. является более значимой при лечении лизиноприлом (р<0,05). Кроме того, при длительном использовании лизиноприла отмечено статистически значимое снижение ДАДд на 12,04% (р<0,05), а при лечении атенололом данный показатель имел только тенденцию к снижению. На фоне применения лизиноприла были отмечены благоприятные сдвиги в ночные часы при учете индивидуального времени сна: САДн. снизилось на 14,66%, а ДАДн. - на 19,59% (р<0,05). В то же время при лечении атенололом САДн. уменьшилось только на 8,81% (р<0,05), а снижение уровня ДАДн. имело только характер тенденции (р>0,05). Следует отметить, что различие динамики показателей ДАДн при использовании лизиноприла и атенолола оказалось статистически значимым на 13,9% (р<0,05).

Результаты изучения динамики показателей СМАД свидетельствуют о высокой эффективности проводимой фармакотерапии лизиноприлом: прием препарата сопровождался существенным снижением дневных и ночных показателей САД и ДАД при неизменной ЧСС. Данные статистического анализа указывают на преимущество изменений показателей суточного мониторирования на фоне 24-недельной терапии лизиноприлом в сравнении с группой больных, принимавших атенолол.

Нами продемонстрировано благоприятное влияние лизиноприла и на параметры вариабельности АД (табл.2).

При использовании гипотензивных препаратов стандартное отклонение САД у больных с исходно высокой вариабельностью снизилось

днем (ВСАДд.): под воздействием лизиноприла на 45,74% (р<0,05), а в группе при лечении атенололом - на 27,41%.

Таблица 2

Динамика вариабельности АД при антигипертензивной терапии (М ±гп)

Показатель, мм. рт. СТ. Лизиноприл(п=41) Атенолол (п=41)

исх. 24 нед. Д% ИСХ. 24 нед. Д%

1 2 3 4

ВСАДд. 18,8 ±2,8 10,2 ± 1,1" -45,74 18,6 ±2,2 13,5 ± 1,2* -27,41

ВДЛДд. 16,0 ±0,8 11,1X1,6" -30,63 16,4 ±1,1 13,7 ±0,6" -16,37

ВСАДн. 17,2 ±1,0 12,0 ± 1,9" -30,23 17,1 ± 2,2 16,6 ± 1,2 -2,92

ВДАДи. 13,7 ±2,1 9,4 ±0,7" -31,39 13,5 ±0,8 12,8 ±0,9 -5,19

Примечание: а - достоверность различий показателей между I и 2. 3 и 4-й группами,

в -между 2 и 4-й группами прир<0,05

Различие динамики показателей ВСАДд. на фоне лизиноприла оказалось более значимым - на 24,4% (р<0,05). Необходимо указать, что на фоне антигипертензивной терапии происходят также статистически значимые изменения показателей вариабельности ДАДц. в обеих группах. В группе при лечении лизиноприлом ВДАДц. уменьшилось на 30,63% (р<0,05), при терапии атенололом ВДАДд. достоверно снизилось на 1637% (р<0,05). Различие динамики ВДАДц. между 1-й и 2-й группами оказалось статистически значимым на 18,9% (р<0,05).

Таким образом, нами установлен существенный эффект ингибитора АПФ лизиноприла в сравнении с препаратом из группы (}- адреноблокаторов на вариабельность дневного АД. При оценке параметров вариабельности АД ночью необходимо также указать на эффективность лизиноприла: ВСАДн. уменьшилось под его влиянием на 30,23%(р<0,05), ВДАДн.- на 31,39%(р<0,05). Между тем изменения вариабельности ВСАДн. и ВДАДн. после лечения атенололом носили только характер тенденции. Важно отметить, что имелись значимые различия динамики ВСАДн. (на 27,7%; р<0,05) и ВДАДн. (на 26,6%; р<0,05) между группами. Итак, обращает

внимание неодинаковая динамика показателей вариабельности АД при использовании разных гипотензивных препаратов. Так, у больных АГ при терапии лизиноприлом при нормальной вариабельности АД их значения изменились в меньшей степени, а у больных с высокой вариабельностью происходило статистически значимое снижение вариабельности как САД. так и ДАД, что можно расценивать как снижение степени поражения органов мишеней и риска кардиоваскулярных осложнений (Задионченко В.С.,2001).

Проведена оценка динамики типов суточных кривых АД по данным 24-часового мониторирования (рис.1)

Дипперы Нон -дипперы

аслодно •т»>24»»ли исходно через 24 м»т

Плизиноприл ■ атенолол

Рис.1. Влияние лизиноприла и атеноло та на динамику суточных кривых АД у ботьных А!

Отмечено, что применение лизиноприла способствовало существенному уменьшению процента нон-дипперов (недостаточной степени ночного снижения АД). При этом показатель САД снизился на 53,33% , а ДАД уменьшилось на 42,8%. В то же время при терапии атенололом отмечено снижение процента нон-дипперов в меньшей степени: на 28,57% (САД) и на 26,67% (ДАД). Нами продемонстрировано, что через 24 недели лечения ингибитором АПФ процент дипперов (оптимальной степени ночного снижения АД) показателя САД увеличивался на 45,83% , при этом значение ДАД возросло на 32%. В свою очередь у группы больных, принимавших атенолол, процент дипперов увеличен на 20,83%(САД) и на 21,7%(ДАД)

соответственно. Результаты длительной терапии лизиноприлом отразились в благоприятной динамике суточного профиля АД, при этом снижение процента нон-дипперов и увеличение значения дипперов оказались достоверно более значимыми, чем при лечении атенололом.

В нашем исследовании определялись также величина и скорость утреннего подъема АД в динамике антигипертензивной терапии с применением лизиноприла и атенолола (табл.3).

ГлбчицаЗ

Динамика величины и скорости утреннего подъема АД при лечении лизиноприлом в сравнении с атенололом (М ±т)

Показатель мм рт. ст. Лизиноприл (п =41) Атенолол (п =41)

исх. 24 нед. Д% исх. 24 нет Д\

1 2 3 4

Величина утреннего подъема САД 40,8 ±5,1 17,0 ±3,1"" -58.33 41.6x54 27.2 ;40'1 -34.62

Величина утреннего подъема ДАД 36.1 ¿6.8 16.4 ± 5,0" -45,43 35.9 ±90 29.4 + 8.0 а -18.11

Скорость утреннего подъема САД 29,3 ± 6,6 10,4 ± 5.7 а -64.50 27.9 ¿6.1 25.3 х 7.0 -9.32

Скорость утреннего подъема ДАД 21,8 ±5,3 7,9 ± 3,1 а" -63,76 22.4 ± 5.4 20,8 ±4,1 ! -7.14 1

Примечание: а - достоверность различий показателей между 1 и 2,3 и 4-й гр\ ппами.

в - между 2 и 4-й гру-плами прир<0,05

На фоне антигипертензивной терапии было отмечено статистически значимое снижение величины утреннего подъема САД при использовании лизиноприла на а при применении атенолола- на

(р<0,05). Отмечено преимущество лизиноприла по сравнению с атенололом по влиянию на величину утреннего подъема САД на Величина утреннего подъема ДАД у больных АГ при использовании лизиноприла статистически значимо снизилась на а в

группе пациентов, принимавших атенолол, уменьшилась на

Итак, благоприятное воздействие лизиноприла отразилось и на величине утреннего подъема ДАД.

Выявлено статистически значимое снижение скорости утреннего подъема при терапии лизиноприлом: САД на 64,5% (р<0,05), ДАД - на 63,76% (р<0,05). На фоне атенолола отмечены только тенденции к снижению данных показателей (рХ),05). Различие динамики скорости утреннего подъема ДАД показывает преимущество лизиноприла на 62,02% (р<0,05). Таким образом, ингибитор АПФ в сравнении с атенололом оказал существенное влияние на динамику скорости утреннего подъема САД и ДАД (р<0,05). Результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что дополнительным критерием выбора ИАПФ является его способность эффективно контролировать АД в утренние часы. Проблема утреннего повышения АД стала особенно актуальной в связи с полученными данными о значительном повышении степени риска развития ишемии, инфаркта миокарда и внезапной смерти больных именно утром, то есть в первые 3 часа после их пробуждения и подъема с постели (Задионченко В.С.,2001).

Поиск подходов к ведению пациентов с диастолической дисфункцией ЛЖ - очень важная проблема клинической кардиологии, поскольку это нарушение может обусловливать развитие сердечной недостаточности даже при нормальной систолической функции (Беленков Ю.Н.,Агеев Ф.Т.;2001). Ведущая роль в реализации влияния ИАПФ на структуру ЛЖ при АГ отводится блокированию образования циркулирующего и/или локального сердечного ангиотензина, что предупреждает токсическое его воздействие на миокард и тормозит пролиферацию фибробластов. Кроме того, ИАПФ блокируют трофическое воздействие ангиотензина, что способствует обратному развитию гипертрофии кардиомиоцитов и уменьшению содержания коллагена в миокарде (Дядык А.И.,1995).

Нами проведена оценка состояния внутрисердечной гемодинамики в динамике антипшертензивной терапии с использованием ИАПФ лизиноприла и адреноблокатора атенолола. Динамика структурно-

функциональных состояний миокарда у больных ЛГ на фоне 24 недельной терапии лизиноприлом в сравнении с атенололом представлена на табл.4.

Ремоделирующий эффект лизиноприла выражался в достоверном снижении ИММЛЖ на 17,06% и перераспределении диастолического кровотока в пользу раннего наполнения, о чем свидетельствовало обнаруженное статистически значимое изменение отношения Е/А на 37,97% (р<0,05).

Таблица 4

Состояние внутрисердечной гемодинамики у больных АГ при длительном лечении лизиноприлом и атенололом (М ±т)■

Показатели Лизиноприл (п =41) Атенолол(п=41)

ДО после ДО после

1 2 3 4

КДРЛЖ, мм 54,2 ±2,7 46,69 + 2,1as 54,3 ±2,1 52,1 -t 1,57

КДОЛЖ, мл 132,5 ± 8,55 100,4 ±8,63" 130,1 ±7,99 124,5 ± 8.3

КСРЛЖ, мм 41,72 ±1,52 35,02 ± 1,17* 42,31 ± 1,03 37,38 ±1,05а

КСОЛЖ, мл 67,6 ±5,02 55,44 *2,57" 69,1 ±4,08 63,3 ± 3,4

ММЛЖ, г 222,8 ±15,5 180,4 ± 13,8 ш 223,1 ± 8,7 212,9 + 8,5

ИММЛЖ, г/мг 113,7 ±6,2 94,3 ± 5,6" 113,2 + 6,98 110,48 ±5,84

ФВ, % 57,1 ±3,6 55,0 ±3,5 58,6 ± 3,6 57,0 ±3,47

ФУ,%. 36,4 ±1,42 34,29 ± 1,57 а 36,34 ± 1,15 35,4 ± 1,32

ТЗЛЖ, мм 1,1 ±0,18 1,08 ±0,19 1,03 ±0,17 1,06 ±0,15

ТМЖП, мм 1,15 ± ОД 1,09 ±0,18 1,13 ± 0,3 1,1 0 ± 0,25

Пик £, м/с 0,53 ±0,03 0,62 ± 0,03 "" 0,53 ± 0,07 0,54 ± 0,02

Пик А, м/с 0,67 ±0,04 0,57 ± 0,031 0,66 ±0,05 0,64 ±0,03

E/A 0,79 ±0,05 1,09 ± 0,14 м 0,80 ±0,06 0,84 ±0,03

Примечание: а - достоверность различий показателей между 1 и 2,3 и 4-й группами,

в - между 2 и 4-й группами при р<0,05

На фоне атенолола дипамика ИММЛЖ имеет только тенденцию к снижению (р>0,05). Выявлены различия значений ИММЛЖ между группами на 14,65% (р<0,05). Следствием гемодинамической разгрузки сердца вследствие расширения периферических сосудов при использовании лизиноприла явилась нормализация объема ЛЖ в диастолу, что способствовало снижению ММЛЖ на 19,03% (р<0,05). Итак, длительный прием лизиноприла способствует существенному ингибированию процессов ремоделирования ЛЖ и стабилизации состояния центральной гемодинамики,

в то время как воздействие атенолола на показатели ИММЛЖ и ММЛЖ оказалось менее значимым.

Динамика показателя ФВ в обследуемых группах имела тенденцию к снижению (р<0,05), что согласуется с данными литературы (Грачев А.В.,2000): ремоделирование ЛЖ сердца у больных с АГ не приводит к существенному изменению сократительной способности миокарда. Результаты динамики показателей ФУ, МЖП, ТЗСЛЖ в обеих обследуемых группах имели только характер тенденции (р>0,05).

Нами продемонстрировано, что через 24 недели лечения лизипоприлом статистически значимо улучшаются показатели Е, А и отношения Е/А: пик Е увеличился на 17%, пик А уменьшился на 15% и как следствие отношение Е/А изменилось на 38% (р<0,05). Между тем, на фоне терапии атенололом динамика данных показателей была незначимой. Выявлены различия динамики показателей Е между группами (14,8%) (р<0,05) и отношений Е/А (37,97%) (р<0,05). Результаты длительной терапии лизиноприлом позволяют отметить более благоприятные его гемодинамические эффекты по сравнению атенололом.

На фоне проводимой антигипертензивной терапии, наряду с хорошими гипотензивным и гемодинамическим эффектами, были обнаружены изменения изучаемых биохимических параметров метаболического обмена: при использовашш атенолола отмечалась негативная тенденция к повышению уровня глюкозы в крови натощак, тогда как применение лизиноприла привело к позитивной тенденции уменьшения этого показателя на 6,63% (р>0,05) (рис.2).

Выявлено улучшение показателей метаболического обмена при использовании лизиноприла: статистически значимое снижение уровня глюкозы через 2 часа после завтрака в сравнении с результатом терапии атенололом на 35,87% (р<0,05). На фоне приема лизиноприла уровень ИРИ в крови больного натощак статистически значимо снизился на 33,26% (р<0,05), что косвенно указывает на улучшение периферической

чувствительности к инсулину. При терапии атенололом отмечалась негативная тенденция к повышению уровня ИРИ. Различия показателя ИРИ между обследуемыми группами составили 36,65% (р<0,05).

По данным литературы (Соколов Е.И.,2002), при исходном уровне ИРИ у обследуемых утром натощак менее 5,7 мкЕД/мл имеется минимальная частота факторов риска развития ИБС и, соответственно, минимален риск развития данной патологии, а при уровне ИРИ более 12,7 мкЕд/мл зафиксированы достоверно большая частота факторов риска развития ИБС и более высокий риск развития этого заболевания.

Нами установлено достоверное снижение уровня базального С-пептида у больных АГ на фоне длительной терапии лизиноприлом на 39.66% (р<0,05), а лечение атенололом не влияло на эти параметры (р>0,05)

Выявленное различие динамики показателя между группами (47,76%) (р<0,05) позволяет отметить позитивное влияние лизиноприла на уровень С-пептида у больных АГ.

Результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что применение лизиноприла в течение 24 недель статистически значимо снижает уровень ИРИ в крови натощак, не оказывает отрицательного влияния на толерантность к глюкозе больных и таким образом способствует улучшению чувствительности периферических тканей к инсулину. Результаты работы согласуются с данными других авторов о положительном влиянии ИАПФ на инсулинорезистентность (Бобров В.А.,1999). Кроме того, нами установлено существенное снижение уровня С-пептида натощак после длительного лечения с использованием лизиноприла, что свидетельствует об улучшении показателей углеводного обмена у пациентов АГ. Следует полагать, что ИАПФ способствуют восстановлению инсулиносекреторной функции поджелудочной железы и тем самым способны предотвратить ее истощение и развитие сахарного диабета (Аметов А.С., Губина Е.В., 1999).

Следовательно, применение лизиноприла у больных АГ не только оправдано, но и обосновано, поскольку препарат метаболически нейтрален, не влияет на толерантность к глюкозе больных АГ и даже повышает чувствительность периферических тканей к инсулину, что подтверждается фактом существенного снижения уровня ИРИ в крови больных АГ.

Среди причин формирования ГЛЖ наряду с гемодинамическими факторами (повышение АД, увеличение преднагрузки) рассматривается и ряд других: генетические факторы, активация симпатической нервной и РАС. В настоящее время считается доказанным участие гиперактивности РАС в развитии ГЛЖ (Beerman В., 1998).

Ухудшение диастолической функции возникает в частности из-за локального образования ангиотензина II с помощью АПФ, который может ухудшать расслабление миокарда путем повышения концентрации свободных ионов кальция в клетках миокарда (Несукай Е.Г.,1997).

При изучении влияния антигипертензивной терапии на показатели РАС (рис.3) установлено, что при лечении атенололом уровень активности ренина плазмы имел тенденцию к снижению (на 7,9%) (р>0,05), а на фоне приема лизиноприла этот показатель уменьшился в меньшей степени (2.5%) (р>0,05). Однако различие не является значимым (р>0,05). Результаты согласуются с данными других исследований (Багмет А.Д, Шлык С В. 2002).

Реиин Альдостерон

□ мню |М1 24 Нед.

□ исходно >46^3 24 над

Примечание, а-различия с исходными данными, в- межОу группами при р<0,05

Рис 3 Влияние лизиноприла и атенолола ни показатет РАС

С другой стороны, на фоне длительной терапии при использовании лизиноприла отмечено статистически значимое снижение уровня альдостерона на 11,96% (р<0,05), а атенолол не влиял на его содержание (р>0,05). Различие динамики альдостерона между обследуемыми группами больных ЛГ составило 9,45% (р<0,05). Некоторые авторы (Соколов Е.И.,2002) указывают на тот факт, что повышение содержания альдостерона зависит от уровня ИРИ и наиболее значимо при высоком его значении Действительно, на фоне атенолола уровень ИРИ остается достаточно высоким, поэтому и изменения показателей альдостерона при его приеме оказались несущественными. В то же время при лечении лизиноприлом эндогенный инсулин приближался к контрольному уровню, что, по-видимому, в определенной мере может быть обусловлено снижением экскреции альдостерона.

Данные литературы и результаты собственных исследований свидетельствуют о благоприятном влиянии ингибитора АПФ лизиноприла на ключевые показатели диастолической функции ЛЖ, их способность вызывать регрессию ГЛЖ не только вследствие их антигипертензивного действия, но и также путем блокады РАС и ингибирования конверсии ангиотензина I в ангиотензин II. Таким образом, доказана важность значения исследований динамики показателей РАС у больных АГ.

При оценке эффективности лечения больных АГ сегодня придается особенно важное значение изучению качества жизни (Мартынов. А.И., Остроумова О.Д.,2002; Белоусов Ю.Б., Леонова М.В.,2003). Качество жизни является многофакторным показателем, компоненты которого отражают объективную оценку пациентом уровня благополучия и удовлетворенности сторонами жизни под воздействием заболевания и методов их лечения (Patrick D.L., Erickson P., 1995).

Одним из основных результатов проведенного исследования было существенное улучшение параметров качества жизни в условиях длительной терапии лизиноприлом (табл.5). На фоне лечения лизиноприлом отмечено статистически значимое увеличение показателей физической сферы (РН) на 18,3%, при лечении атенололом имелась только тенденция к увеличению. Следовательно, в улучшении показателей физической сферы качества жизни отмечается преимущество лизиноприла, т.к. значение динамики данной сферы высоко значимо. Уровень психологической сферы качества жизни возрос незначительно: в обеих группах имелись только тенденция к его увеличению. Установлено более значимое влияние лизиноприла в сравнении с атенололом на уровень независимости (LI) - повышение этого показателя на 12,6% (р<0,05). Повышение сферы «уровень независимости» при использовании лизиноприла было также обусловлено статистически значимым увеличением субсферы «зависимость от лекарств и лечения» на 55%. Динамика сферы «социальных отношений» (SR) в обеих группах до и после гипотензивной терапии имела только характер тенденции.

Проведенное лечение лизиноприлом привело к статистически значимому увеличению показателей суммарного качества жизни (SUM) на 10,44%, что выражается в снижении АД и улучшении как самочувствия больного, так и повышения сферы «уровень независимости».

Таблииа 5

Динамика параметров качества жизни пациентов при, терапии лизиноприлом и атенололом (М±т)

Сфера качества жизни КАЧЕСТВО ЖИЗНИ (балл)

Лизиноприл (п=41) Атенолол(п=41)

исходно 24 нед. Р исходно 24 нед Р

Физическая (РН) 12,0 ±0,75 14,2*0,54' <0,05 11,9 ±0,77 12,5 ±0,55 >0,05

Психологическая (PS) 12,5 ±0,45 13,4 ±0,44 >0,05 12,4 ±0,49 13,0 ±0,42 >0,05

Уровень независ-ти (LI) 13,5 ±0,75 15,2 ±0,65* <0,05 13,4 ±0,6 14,2 ±0,66 >0,05

Социальные отношения (SR) 14, 7 ± 0,54 15,7 ±0,53 >0,05 14.5 ±0.5 15.3 ±0.53 >0.05

Окружающая среда (EN) 12,7 ±0,58 13,8 ±0,63 >0,05 12,8 ±0,59 13,5 i 0.57 >0,05

Суммарное качество жизни (SUM) 81,4 ±1,92 89,9 ±2,87' <0,05 80,5 ± 1,7 84,0+ 1,95 >0,05

Зависимость от лекарств и лечения (F11) 9,03 ± 1,54 14,0 ±1,62* <0,05 9,15 ±1,61 10,02 ±1,51 >0,05

Примечание - достоверность различий показателей между 1 и 2,3 и 4-й группами при р<0,05

Таким образом, длительная терапия лизиноприлом в отличие от применения атенолола сопровождается улучшением суммарного качества жизни и субсфер, отражающих уровень работоспособности и здоровья. Важно отметить, что терапия лизиноприлом не приводит к значимым ухудшениям ни в одной из субсфер качества жизни, что, по- видимому, связано с хорошей переносимостью препарата, удобством дозирования и приема, отсутствием его побочных эффектов.

выводы

1. Длительная терапия лизиноприлом способствует стабилизации суточного профиля артериального давления со снижением показателей величины и скорости утреннего подъема, оказывает благоприятное влияние на вариабельность артериального давления в большей степени, чем применение атенолола.

2. Лизиноприл в сравнении с атенололом более существенно воздействует на типы суточных кривых по степени ночного снижения артериального давления.

3. Лизиноприл при длительном его применении более значимо уменьшает массу миокарда и улучшает показатели диастолического наполнения левого желудочка по сравнению с гемодинамическими эффектами атенолола у больных артериальной гипертензией.

4. Использование лизиноприла в течение 24 недель оказывает позитивное воздействие на параметры метаболического профиля и инсулинорезистентность, способствуя снижению уровней глюкозы, инсулина и С-пептида, а атенолол не влияет на эти величины.

5. Длительная антигипертензивная терапия благоприятно воздействует на состояние ренин-альдостероновой системы: лизиноприл существенно снижает уровень альдостерона, а атенолол в большей степени влияет на показатели ренина у больных артериальной гипертензией.

6. Лизиноприл более значимо повышает качество жизни больных артериальной гипертензией, оказывает благоприятное воздействие на параметры физической и социальной сферы, суммарного качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Изучение суточного профиля артериального давления с использованием методики суточного мониторирования артериального давления и оценка внутрисердечной гемодинамики с подсчетом индекса массы миокарда левого желудочка целесообразны для уточнения тяжести течения заболевания и определения эффективности антигипертензивной терапии.

2. Показатели углеводного обмена и ренин-альдостероновой системы могут быть использованы в качестве дополнительных диагностических тестов для оценки тяжести течения артериальной гипертензии при разработке показаний для. дифференцированной антигипертензивной терапии с использованием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и адрсноблокаторов.

3. Длительный прием лизиноприла в средней дозе 16,1 мг 1 раз в сутки показан для лечения больных артериальной гипертензией как препарат, стабилизирующий вариабельность артериального давления, способствующий обратной регрессии гипертрофии левого желудочка и эффективному ингибированию РАС, благоприятно воздействующий на метаболический профиль и качество жизни пациентов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Показатели суточного мониторирования артериального давления и течение артериальной гипертензии //Материалы ежегодной конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности .-Москва, 2001.-С.124 (соавт. Закирова А.Н., Червякова К.В., Хомякова Н.Г.).

2. Изменение суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертензией при использовании лизиноприла (диротона) // Материалы 67-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых РБ «Вопросы теоретической и

практической медицины», посвященные 70-летию БГМУ, Году Здоровья и 55-летию студенческого научного общества БГМУ. Уфа: Изд-во БГМУ, 2002.-С.112 (соавт. Закирова А.Н.).

3. Инсулинорезистентность, суточный профиль и качество жизни у больных артериальной пшертензией при лечении лизиноприлом //Сборник научных трудов конференции ученых РБ «Научный прорыв-2003», посвященный Году Спорта и Здорового образа жизни, Дню Республики. Уфа: Изд-во БГМУД003.-С.135 (соавт. Закирова А.Н.).

4. Изменение суточного профиля артериального давления и качества жизни у больных артериальной пшертензией при использовании лизиноприла // Материалы региональной молодежной научно-практической конференции «Роль природных факторов и туризма в формировании здорового образа жизни населения», посвященной Году спорта. Уфа: Изд-во БГМУ,2003.-С102 (соавг. Закирова А.Н., Хомякова Н.Г.).

5. Антигипертензивная терапия лизиноприлом: влияние на суточный профиль артериального давления, внутрисердечную гемодинамику и инсулинорезистентность //Материалы 69-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых РБ «Вопросы теоретической и практической медицины». Уфа: Изд-во БГМУ, 2004.-С.104 (соавт. Закирова АН.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ- артериальная гипертензия;

АД- артериальное давление;

АПФ- ангиотензинпревращающий фермент;

ВДАД- вариабельность диастолического артериального давления;

ВСАД- вариабельность систолического артериального давления;

ГЛЖ- гипертрофия левого желудочка;

ДАД- диастолическое артериальное давление;

ДАДд- дневное диастолическое артериальное давление;

ДАДн- ночное диастолическое артериальное давление;

ДАДср- среднее диастолическое артериальное давление;

ИАПФ- ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;

ИММЛЖ- индекс массы миокарда левого желудочка;

ИРИ- иммунореактивный инсулин;

КЖ- качество жизни;

КДО- конечный диастолический объем;

КДР- конечный диастолический размер;

КСО- конечный систолический объем;

КСР- конечный систолический размер;

ЛЖ- левый желудочек;

РАС- ренин-альдостероновая система;

САД- систолическое артериальное давление;

САДд- дневное систолическое артериальное давление;

САДн- ночное систолическое артериальное давление;

САДср- среднее систолическое артериальное давление;

СМАД- суточное мониторирование артериального давления;

ТЗСЛЖ- толщина задней стенки левого желудочка;

ТМЖП- толщина межжелудочковой перегородки;

ФВ- фракция выброса;

ФУ- фракция ударного объема;

ЧСС- частота сердечных сокращений.

Отпечатано в ГУЗ БЦМП, г. Уфа, ул. Октябрьской революции, 8 3.55, т. 100 экз., 2004 г.

•i 1 3 8 49

Актуальность проблемы. Проблема артериальной гипертензии (АГ) остается актуальной как в России, так и в большинстве экономически развитых стран в связи с высокой распространненостью этого заболевания [Ольбинская Л.И.,2002; Оганов Р.Г.,2003] и частым развитием сердечнососудистых осложнений [Мартынов А.И.,2000; Беленков Ю.Н.,2002]. Известно, что АГ является независимым фактором риска развития атеросклероза, ишемической болезни сердца, мозгового инсульта, обусловливающих высокую смертность, инвалидизацию и большой социально-экономический ущерб [Гогин Е.Е.,1997; Чазова И.Е.,2001].

Важным инструментом в лечении этого крайне распространенного) заболевания является эффективный контроль за уровнем артериального давления (АД) у больных с АГ. Не вызывает сомнения, что суточное мониторирование АД (СМАД) позволяет получать большую диагностическую информацию, а значит, и более точно прогнозировать сердечно-сосудистые осложнения и оценивать эффективность гипотензивной терапии.

На прогноз этого заболевания влияет не только степень АГ, но и состояние органов-мишеней, а также наличие факторов риска [Алехин М.Н.,1996; Беленков Ю.Н.,2001; Мареев В.Ю.,2002].

Известна роль активации ренин-альдостероновой системы (РАС) в развитии АГ [Джанашия П.Х., Диденко В.А.Д999]. Применение препаратов, блокирующих РАС (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонисты ангиотензиновых рецепторов), может замедлить прогрессирование ремоделирования сердца, а также способствовать обратному развитию гипертрофии миокарда.

В последнее десятилетие было показано, что АГ, наряду с ожирением, дислипидемией, может быть следствием развития резистентности тканей к инсулину и последующей компенсаторной гиперинсулинемии [Деауеп О.,

НепеГеШ М.Д988]. Все эти метаболические изменения сами по себе служат дополнительными факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Основными требованиями к современным антигипертензивным препаратам являются не только стабилизация АД на протяжении суток, но и защита органов-мишеней от отрицательных гемодинамических влияний, а также нормализация имеющихся у больных метаболических нарушений и повышение качества жизни.

В литературе имеются сведения о влиянии ИАПФ на суточный профиль АД и массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) [Задионченко В.С.,2000; Шмидт И., Крауль Х.,2000]. Однако нет комплексных работ по сравнительной оценке клинико-гемодинамических эффектов ИАПФ и |3-адреноблокаторов, их влияния на инсулинорезистентность и состояние РАС, воздействие на качество жизни пациентов. В связи с этим представляется актуальным комплексное исследование воздействия ИАПФ лизиноприла на суточный профиль АД и внутрисердечную гемодинамику, инсулинорезистентность и состояние РАС, качество жизни у больных АГ, что позволит уточнить механизмы развития АГ и обосновать эффективные методы лечения.

Цель исследования Изучить клинико-гемодинамические эффекты лизиноприла и его влияние на состояние ренин-альдостероновой системы, инсулинорезистентность и качество жизни при артериальной гипертензии.

Задачи исследования 1. Изучить влияние лизиноприла на показатели суточного профиля АД (величину и скорость утреннего подъема АД, вариабельность) и оценить его эффективность в сравнении с воздействием атенолола.

2. Исследовать воздействие антигипертензивной терапии на типы суточных кривых и степень ночного снижения АД у больных АГ.

3. Определить влияние лизиноприла на массу миокарда и диастолическую функцию левого желудочка (ЛЖ), сопоставить с гемодинамическими эффектами атенолола у больных АГ.

4. Проанализировать воздействие лизиноприла на инсулинорезистентностъ, показатели углеводного и липидного обмена у больных АГ.

5. Изучить нейрогуморальные эффекты лизиноприла и атенолола, оценить их воздействие на уровень ренина и альдостерона крови у больных АГ.

6. Дать сравнительную оценку влияния лизиноприла и атенолола на показатели качества жизни больных АГ.

Научная новизна работы

На основании комплексного изучения влияния лизиноприла и атенолола на показатели суточного профиля АД и внутрисердечной гемодинамики, на состояние РАС и инсулинорезистентности у больных АГ дана сравнительная оценка клинико-гемодинамических, метаболических и нейрогуморальных эффектов препаратов и воздействия на качество жизни пациентов.

Показано, что применение лизиноприла у больных АГ более значимо улучшает показатели величины и скорости утреннего подъема АД и позитивно влияет на вариабельность АД в сравнении с результатами лечения атенололом. Отмечено положительное воздействие гипотензивных препаратов на показатели внутрисердечной гемодинамики с уменьшением массы миокарда и улучшением диастолической функции ЛЖ. Более выраженные гемодинамические эффекты достигнуты при длительном приеме лизиноприла.

Установлено, что длительный прием лизиноприла в значительной степени улучшает параметры метаболического профиля в сравнении с применением атенолола и способствует снижению уровней глюкозы, инсулина и С-пептида крови.

Выявлено, что ИАПФ и р-адреноблокаторы при длительном приеме оказывают влияние на состояние РАС: лизиноприл способствует существенному снижению уровня альдостерона, а атенолол в большей степени воздействует на показатели ренина у больных АГ.

Показано преимущество длительной терапии лизиноприлом в сравнении с атенололом по влиянию на качество жизни больных АГ: отмечено благоприятное воздействие лизиноприла на параметры физической и социальной сферы, «уровня независимости», суммарного качества жизни.

Практическая значимость работы.

Для выбора антигипертензивной терапии и определения ее эффективности у больных АГ необходима комплексная оценка исходных параметров суточного профиля АД и внутрисердечной гемодинамики, показателей углеводного обмена и нейрогуморального статуса.

Показано, что длительная терапия лизиноприла наиболее обоснована у больных АГ, у которых исходно имеются нарушения суточного профиля АД (изменения типов суточных кривых, повышение вариабельности) и внутрисердечной гемодинамики (диастолическая дисфункция и ГЛЖ), а также существенные изменения метаболического профиля.

Результаты исследования обосновывают возможность применения лизиноприла в лечении АГ как препарата, эффективно влияющего на суточный профиль АД и состояние внутрисердечной гемодинамики, улучшающие показатели инсулинорезистентности, РАС и качества жизни пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Антигипертензивная терапия лизиноприлом более значимо влияет на клинико-гемодинамические показатели, улучшая параметры суточного профиля, снижая массу миокарда и стабилизируя диастолическую функцию ЛЖ в сравнении с атенололом.

2. Использование лизиноприла в лечении больных АГ улучшает показатели метаболического профиля и благоприятно воздействующего на состояние инсулинорезистентности, в то время как применение атенолола не влияет на эти параметры.

3. Благоприятные клинико-гемодинамические и метаболические эффекты антигипертензивных препаратов определяются их воздействием на состояние РАС у больных АГ.

4. Применение лизиноприла наиболее значимо, по сравнению с атенололом, улучшает показатели качества жизни пациентов АГ, повышает их физическую работоспособность, благоприятно влияет на параметры социальной сферы и суммарного качества жизни.

Внедрение

Результаты исследования использованы в лечебной работе поликлиники и отделений Республиканского кардиологического диспансера. Основные положения диссертации применяются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре кардиологии и функциональной диагностики Башкирского государственного медицинского университета.

Апробация диссертации

Материалы диссертационной работы представлены на: конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности (г. Москва, 2001), научно-практической конференции молодых ученых РБ (г.Уфа, 2002), конференции ученых РБ «Научный прорыв-2003» (г.Уфа, 2003), региональной молодежной научно-практической конференции (г.Уфа, 2003), Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых РБ «Вопросы теоретической и практической медицины» (г. Уфа, 2004).

Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии по кардиологии Башкирского государственного медицинского университета (г.Уфа, май, 2004).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 115 отечественных и 93 зарубежных источников. Работа изложена на 120 листах компьютерного набора, иллюстрирована 12 таблицами и 18 рисунками.

выводы

1. Длительная терапия лизиноприлом способствует стабилизации суточного профиля артериального давления со снижением показателей величины и скорости утреннего подъема, оказывает благоприятное влияние на вариабельность артериального давления в большей степени, чем применение атенолола.

2. Лизиноприл в сравнении с атенололом более существенно воздействует на типы суточных кривых по степени ночного снижения артериального давления.

3. Лизиноприл при длительном его применении более значимо уменьшает массу миокарда и улучшает показатели диастолического наполнения левого желудочка по сравнению с гемодинамическими эффектами атенолола у больных артериальной гипертензией.

4. Использование лизиноприла в течение 24 недель оказывает позитивное воздействие на параметры метаболического профиля и инсулинорезистентность, способствуя снижению уровней глюкозы, инсулина и С-пептида, а атенолол не влияет на эти величины.

5. Длительная антигипертензивная терапия благоприятно воздействует на состояние ренин-альдостероновой системы: лизиноприл существенно снижает уровень альдостерона, а атенолол в большей степени влияет на показатели ренина у больных артериальной гипертензией.

6. Лизиноприл более значимо повышает качество жизни больных артериальной гипертензией, оказывает благоприятное воздействие на параметры физической и социальной сферы, суммарного качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Изучение суточного профиля артериального давления с использованием методики суточного мониторирования артериального давления и оценка внутрисердечной гемодинамики с подсчетом индекса массы миокарда левого желудочка целесообразны для уточнения тяжести течения заболевания и определения эффективности антигипертензивной терапии.

2. Показатели углеводного обмена и ренин-альдостероновой системы могут быть использованы в качестве дополнительных диагностических тестов для оценки тяжести течения артериальной гипертензии при разработке показаний для дифференцированной антигипертензивной терапии с использованием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и р-адреноблокаторов.

3. Длительный прием лизиноприла в средней дозе 16,1 мг 1 раз в сутки показан для лечения больных артериальной гипертензией как препарат, стабилизирующий вариабельность артериального давления, способствующий обратной регрессии гипертрофии левого желудочка и эффективному ингибированию РАС, благоприятно воздействующий на метаболический профиль и качество жизни пациентов.