Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Инородные магнитные тела желудочно-кишечного тракта у детей

На правах рукописи

ХАЛАФОВ РАШИД ВАХИДОВИЧ

ИНОРОДНЫЕ МАГНИТНЫЕ ТЕЛА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ВАРИАНТЫ

ЛЕЧЕНИЯ)

14.01.19 — детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

'11 ПАР 2015

Москва - 2015 г.

005560122

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Смирнов Алексей Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Морозов Дмитрий Анатольевич

директор НИИ детской хирургии

ФГБНУ «Научный центр здоровья

детей», заведующий кафедрой детской

хирургии и урологии-андрологии ГБОУ

ВПО «Первый Московский

государственный медицинский

университет им. И.М. Сеченова»

доктор медицинских наук, профессор Машков Александр Евгеньевич

заведующий отделом детской хирургии

Государственного бюджетного

учреждения здравоохранения

Московской области "Московский

областной научно-исследовательский

клинический институт им.

М.Ф.Владимирского"

Ведущая организация:

ГБОУ ДПО Российская Медицинская Академия Последипломного Образования Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «11» мая 2015 года в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.02 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте http://rsmu.ru ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «_»_2015 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Котлукова Наталья Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Употребление несъедобных предметов,

случайно или намеренно, является общим среди детей младшего возраста (до 5 лет), однако встречается и у детей старшего возраста. При проглатывании несъедобных объектов дети младшего возраста редко сообщают об этом родителям в виду ограниченного языкового уровня развития, в свою очередь дети постарше не говорят об этом из-за смущения и боязни последствий (Kay М. 2005, Tacheci I. 2006, Helen Н. 2009, Mohan S. 2010). В данных условиях трудна ранняя диагностика происшествия, вследствие чего родители обращаются к врачу, когда у ребёнка появляются жалобы или изменяется его поведение. Инородные тела ЖКТ могут быть крупными и острыми, большинство проходит через пищеварительный тракт без последствий для здоровья. Однако, некоторые несъедобные объекты, такие как магниты, могут привести к серьезным проблемам (Nagaraj Н. 2005, Moussouras N. 2008).

Магниты широко используются во многих сферах жизни человека, начиная от игровой индустрии и заканчивая разработками в космической промышленности. Первые признаки и симптомы развывшихся осложнений при проглатывании магнитов со стороны ЖКТ могут быть неявными и неспецифичными, что приводит к задержке в диагностике заболевания. В ряде случаев у детей с несколькими инородными магнитными телами в ЖКТ отсутствует какая-либо симптоматика. Традиционные алгоритмы диагностики и лечения детей с инородными телами ЖКТ говорят о выжидательной тактике, надеясь на то, что инородное тело выйдет естественным путём. В отношении инородных тел с магнитной силой данная тактика не корректна (Altinli Е. 2002, CDC 2006, Hodge D. 2007, Hernandez А. 2007). Зарубежные источники сообщают об увеличении числа случаев осложнений при проглатывании нескольких магнитов, что привело к созданию определённых алгоритмов лечения, однако единой тактики нет: ряд авторов говорит о выжидательной тактике, другие же о немедленном

вмешательстве (внутрипросветное эндоскопическое удаление, оперативное лечение) (Haraguchi М. 2004, Sanjeev D. 2008).

В настоящее время методика эндохирургического лечения различных заболеваний органов брюшной полости достигла высокого уровня. Лапароскопическая хирургия зарекомендовала себя как надежный и менее травматичный, по сравнению с традиционными операциями, способ оказания хирургической помощи. В зарубежной литературе описаны алгоритмы лечения детей с инородными магнитными телами желудочно-кишечного тракта, в том числе их лапароскопическое удаление, однако они не систематизированы и отличаются друг от друга. При лапароскопическом удаление ряд авторов сообщает об интраоперационных трудностях диагностики инородных тел в различных отделах ЖКТ и их извлечении из просвета кишечной трубки (Palanivelu С. 2007, Salomon S. 2007, Manjunath В. 2009). В отечественной литературе сообщены клинические наблюдения в немногочисленном количестве (Ионов Д.В. 2011, Кацупеев В.Б. 2012, Грона В.Н. 2013, Соколов Ю.Ю. 2013).

Таким образом, разработка алгоритма, анализ вариантов лечения, внедрение лапароскопических технологий в хирургической коррекции данной патологии, являются актуальными вопросами в хирургии детского возраста. Имеющийся опыт лечения детей с инородными магнитными телами желудочно-кишечного тракта обусловил необходимость в проведении научно-исследовательской работы в данной области хирургии детского возраста.

Цель исследования - улучшение результатов лечения детей с наличием инородных магнитных тел в желудочно-кишечном тракте.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности нахождения единичных и множественных ИМТ в ЖКТ на основании собственных клинических наблюдений.

2. Оценить возможности не инвазивных и инвазивных методов диагностики анатомической локализации ИМТ в ЖКТ у детей.

3. Обосновать применение лапароскопических и видеоассистированых способов операций как методов выбора при лечении детей с хирургической патологией ЖКТ, вызванной ИМТ.

4. Разработать алгоритм лечебной тактики у детей с ИМТ в ЖКТ.

Научная новизна работы:

Разработан алгоритм лечебной тактики для детей как с одним, так и с множественными ИМТ.

Разработана методика проведения лапароскопического оперативного вмешательства у детей с ИМТ.

Выяснена возможность взаимодействия ИМТ между собой и металлическими изделиями как внутри брюшной полости, так и ферромагнитными предметами, находящимися в контакте с передней брюшной стенкой.

Выявлено, что ведущим симптомом поражения ЖКТ является наличие болей в животе.

Доказано, что наличие как одного, так и множественных ИМТ вызывают различные осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта: пролежень, перфорация, инвагинация, заворот.

В собственных наблюдениях установлен минимальный и максимальный временной промежуток между приемом магнитов, который необходим для взаимодействия инородных тел в разных отделах ЖКТ, т.е. их сцепления и образования перфораций.

Выяснено, что количество перфораций кишечной стенки не зависит от количества магнитов, и в собственных наблюдениях всегда было >2.

Выявлены типичные варианты сцеплений магнитов в ЖКТ: линия, конгломерат, кольцо. При сцеплении в виде конгломерата, в собственных

наблюдениях инородные тела всегда располагались в желудке.

Выявлено повреждение стенки различных отделов кишечника спустя 4 часа с момента попадания ИМТ.

Установлено, что при образовании перфораций стенки кишки вне зависимости от срока нахождения инородных тел не отмечается попадания содержимого кишечника в брюшную полость

На основании проведенного анализа лечения показана медицинская эффективность внедрения новых видов медицинской помощи детям с ИМТ ЖКТ.

Научно-практическая значимость работы:

Научно-практическая значимость работы состоит в проведенном исследовании, позволившим научно обосновать, разработать и внедрить мероприятия по совершенствованию медико-организационной помощи детям с ИМТ ЖКТ. Основным методом диагностики магнитных тел в ЖКТ у детей является рентгенографии брюшной полости. Однако данный вид исследования не дифференцирует нахождения инородных тел внутри просвета одной петли кишки или в разных отделах ЖКТ. УЗИ брюшной полости необходимо проводить детям с множественными магнитными телами, данный вид исследования помогает выявить осложнения со стороны ЖКТ (заворот кишки, инвагинация), требующие экстренного оперативного лечения. При нахождении ИМТ в желудке показано проведение эндоскопического метода удаления магнитов. При отсутствии пассажа инородных тел или неудачной попытке эндоскопического извлечения, доказана эффективность лапароскопических или видеоассистированных способов удаления магнитов из ЖКТ. При невозможности подсчета количества магнитов до операции обязательно необходима ревизия кишечника и интраоперационная обзорная рентгенография брюшной полости.

Разработанная в процессе исследования модель диагностики и лечения детей с ИМТ ЖКТ позволила достоверно определять показания для

динамического наблюдения, проведения эндоскопического удаления и хирургического вмешательства, внедрена в практику работы отделения неотложной и гнойной хирургии, отделения торакальной хирургии и хирургической гастроэнтерологии детской городской клинической больницы №13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы, отделения экстренной, гнойной и абдоминальной хирургии Морозовской детской городской клинической больницы г. Москвы.

Основные положения, выносимые на защиту:

^ Комплекс диагностических методов обследования детей с ИМТ, позволяют достоверно определять варианты сцепления магнитов и сформулировать тактику ведения пациента.

Лапароскопический и видеоассистированный методы оперативного лечения детей с ИМТ ЖКТ позволяют эффективно корригировать данную патологию, что значительно улучшает результаты лечения подобных пациентов.

Внедрение результатов исследования:

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделения неотложной и гнойной хирургии, отделения торакальной хирургии и хирургической гастроэнтерологии детской городской клинической больницы №13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы, отделения экстренной, гнойной и абдоминальной хирургии Морозовской детской городской клинической больницы г. Москвы.

Результаты исследования были апробированы и получили одобрение на: Всероссийской Научно-практической Конференции молодых ученых «Клинические и экспериментальные аспекты высокотехнологичной хирургии» (Москва, 2012 г), I Съезде врачей неотложной помощи (Москва, 2012 г.), XVI Съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва,

2013 г.), научно-практической конференции кафедры детской хирургии ГБОУ В ПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Москва, 2013 г.), на заседании секции детской хирургии хирургического общества г.Москвы и Московской области (Москва, 2013 г.), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии, травматологии и ортопедии» (Воронеж, 2014 г.), Всероссийском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2014 г.).

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ в центральных медицинских журналах и сборниках научных трудов, 3 из них в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Объем и структура работы:

Работа изложена на 80 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов, собственных наблюдений, статистической обработки результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 4 работы отечественных авторов, 59 иностранных авторов и 3 интернет-источника. Работа иллюстрирована 27 рисунками, 12 диаграммами, 5 таблицами и 1 схемой.

Работа выполнена на кафедре детской хирургии (заведующий кафедрой д.м.н., профессор Разумовский А.Ю.) ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, в отделении неотложной и гнойной хирургии (заведующий отделением д.м.н., профессор Смирнов А.Н.) и торакальной хирургии и хирургической гастроэнтерологии (заведующий отделением д.м.н., профессор Разумовский А.Ю.) ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова (главный врач к.м.н. Константинов К.В.).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование основано на анализе результатов лечения 46 детей (30 мальчиков и 16 девочек) с наличием инородных магнитных тел в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), которые находились на лечении в ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова в период с 2007 года по 2014 года (Рисунок №1).

количество больных в год

16

1

с 6

ЩМн и

1 1 1 ив

шэ рр шз в нив ВЙ ВЕЗ

2007 год 2008 год 2009 год 2010 год 2011 год 2012 год 2013 год 2014 год

Рисунок №1. Распределение больных по годам.

Из данной группы пациентов сформированы 2 группы сравнения: 18 пациентов с одним магнитом и 28 детей с множественными ИМТ.

Возраст детей в первой группе составлял от 8 месяцев до 9 лет (Рисунок №2). У 13 пациентов инородное тело вышло естественным путем, у 4 детей извлечено при ФЭГДС и один ребенок оперирован.

возраст детей

Рисунок №2. Распределение детей с одним ИМТ по возрасту и количеству пациентов. Во второй группе у 28 пациентов наблюдались множественные ИМТ

ЖКТ. Возраст детей был от 1 года 1 месяца до 11 лет (Рисунок №3). Двое детей (8 и 11 лет) имели задержку психомоторного развития. У 7 детей инородные тела вышли самостоятельно, 4 детям магнитыне тела извлечены при фиброгастрододеноскопии (ФЭГДС), 17 детей оперировано (12 лапароскопических операций, 4 видеоасситированных и одна открытая операция).

пациентов.

Учитывая, что при сравнительной оценке исследуемых групп по количеству пациентов, возрасту, частоте сопутствующей патологии, вероятность безошибочного прогноза р >0,05, можно утверждать, что различии между I и II группами недостоверны. Это позволяет нам сравнить обе выделенные группы и получить статистически достоверные данные.

Все пациенты, не нуждающиеся в экстренном оперативном лечении, проходили стандартное комплексное обследование. Диагностическая программа включала в себя сбор анамнеза, оценку клинических проявлений заболевания, физикальное обследование пациента, общеклинические (лабораторные) и инструментальные методы исследования не инвазивного (рентгенологические, УЗИ, КТ) и инвазивного характера (ФЭГДС, лапароскопия). При поступлении детей с ИМТ ЖКТ выяснялось наличие жалоб или изменение самочувствия ребенка. Сбор анамнеза был направлен

на установление факта проглатывания магнита, их количество и форму, давность попадания в желудочно-кишечный тракт. При определении множественных инородных тел был ли временной промежуток между приемом магнитов. Из анамнеза жизни важна информация о сопутствующих заболеваниях ребенка, перенесенных ранее оперативных вмешательствах на органах брюшной полости.

Особое внимание при осмотре уделялось внешнему виду передней брюшной стенки. Вздутие или напряжение живота, резкая болезненность при пальпации расценивались как явление развившихся осложнений со стороны ЖКТ, которые требовали экстренного оперативного вмешательства, после предоперационной подготовки.

Основным методом диагностики для инородных тел металлической плотности является рентгенография, поэтому данный вид обследования стал определяющим. Обзорная рентгенография органов брюшной полости осуществлялась всем детям с подозрением на ИМТ ЖКТ. После обзорного снимка при наличии инородного тела или тел в проекции желудка и отсутствии клиники «острого живота» мы не выполняли ФЭГДС ввиду инвазивности метода и возможности естественного выхода ИМТ. Детям давалась бариевая взвесь для улучшения пассажа магнитных тел с обязательным контролем их отхождения со стулом. При определении инородных тел в виде конгломерата в проекции желудка бариевая смесь не давалась, осуществлялось ФЭГДС с попыткой извлечения инородных тел.

Так как через 12 часов контрастное вещество заполняет левые отделы толстой кишки и возможен выход инородного тела естественным путем, мы выполняли рентгенографию брюшной полости с целью оценки пассажа ИМТ при их отсутствии в стуле. Если инородное тело или тела оставались на прежнем уровне, то выполнялось ФЭГДС с попыткой извлечения. При неэффективности эндоскопического метода удаления ИМТ осуществлялась лапароскопия.

При наличии инородных тел вне проекции желудка, давалась бариевая взвесь, осуществлялся контроль возможного отхождения ИМТ естественным путем. Через 12 часов выполнялась рентгенография брюшной полости, если инородные тела оставались на прежнем уровне, то выполнялось лапароскопия. При визуализации на обзорной рентгенографии множественных уровней жидкости осуществлялось экстренное оперативное лечение.

У всех больных с ИМТ ЖКТ выполнялось УЗИ органов брюшной полости. Данное исследование позволяло осмотреть все органы брюшной полости, выявить сопутствующую патологию, в некоторых случаях уточнить локализацию патологического процесса и инородных тел.

Для выполнения лапароскопических операций у детей использовался эндохирургический комплекс (стойка Karl Storz Smart Cart) с комплектом оборудования. Патологоморфологические исследования выполнены на материале, полученном при оперативных вмешательствах.

Результаты собственных клинических исследований.

В структуре по полу преобладали мальчики (65,2%). Медиана числа магнитов, визуализированных в ЖКТ, составила 4 (от 1 до 81 магнита). В структуре жалоб следует отметить, что в большинстве случаев (65,2%) дети не имели никаких жалоб на момент осмотра. В 21,7% случаев отмечены жалобы на боли в животе, в 4,3% отмечено изменение характера стула. В одном случае (2,2%) единственным симптомом явился факт примагничивания бляшки ремня к передней брюшной стенке. В 17,5% случаев жалобы носили комплексный характер.

В 28,3% случаев магниты располагались исключительно в желудке или 12-перстной кишке. В остальных 54,3% случаев магниты располагались в более дистальных отделах ЖКТ (с или без наличия магнитов в верхних

отделах ЖКТ). Медиана времени нахождения магнита в ЖКТ составила 14 часов и варьировала от 4 часов до 1 месяца.

Не отмечено статистически значимых различий между группами по сроку нахождения магнитов в ЖКТ, а также по их локализации в верхних или нижних отделах ЖКТ (р>0,05). Практически все дети с одним магнитом в ЖКТ не имели жалоб (94,4%), что отличает эту группу от группы детей с двумя и более магнитами, в которой жалобы отсутствовали только у половины больных (Рисунок №4). Различия между анализируемыми группами по наличию жалоб являются статистически значимыми (р=0,04).

При проведении диагностических исследований в 100% обзорная рентгенография брюшной полости и КТ (два случая) показали наличие инородных магнитных тел. Выявлены различные варианты сцеплений магнитов: линия (66,7%), конгломерат (20%), кольцо (13,3%). Однако при сцеплении ИМТ в виде конгломерата количество магнитов не поддавалось подсчету, из-за близкого прилежания последних друг к другу. От проведения КТ брюшной полости всем больным мы решили отказаться - данный метод диагностики являлся более сложным для детей и не показал желаемой информации, т.е. мы не могли определить отдел кишечной трубки, где располагаются инородные магнитные тела и определить их точное количество.

Один магнит I Два или более

Рисунок №4. Распределения детей по характеру жалоб в группе с одним магнитом и в группе с двумя или более магнитами в ЖКТ.

Из 29 случаев, когда врач знал о наличии магнита заранее, УЗИ визуализировало косвенные признаки наличия магнита только в 9 случаев (31%). Таким образом, эффективность УЗИ с точки зрения диагностирования наличия магнитов в ЖКТ низка вне зависимости от того, есть ли заранее информация о их наличии или нет (р=0,5), однако были визуализированы осложнения вызванные ИМТ: заворот петли кишки, инвагинация. В группе детей с числом магнитов более одного ультразвуковая диагностика чаще выявляла магниты (25%), чем в группе с одним магнитом. Различия между группами по этому параметру немного не достигли статистической значимости (р=0,06).

Принципиальные различия между двумя анализируемыми группами получены в отношении методов извлечения магнитов из ЖКТ. В группе с одним магнитом операция потребовалась лишь в одном случае (5,6%). В 4 случаях (22,2%) магнит извлечен при ФЭГДС, в остальных 13 случаях (72,2%) магнит вышел самостоятельно. В отличие от этого в группе с двумя и более магнитами в ЖКТ лапароскопическое или лапаротомическое вмешательство потребовалось в 17 случаях (60,7%). В 4 случаях (14,3%)

магниты извлечены при ФЭГДС, в 7 случаях (25%) магниты вышли самостоятельно (Рисунок №5). Различия между группами статистически значимы (р=0,0007).

ФГДС Лапароскопическое Барий, клизмы

/

лапаротомическое вмешательство

Один магнит и Два или более

Рисунок №5. Распределения детей по методу извлечения магнита в группе с одним и в группе с множественными ИМТ.

В группе с одним магнитом выявлен только один случай перфорации полых органов с числом перфоративных отверстий 3, тогда как в группе двух или более магнитов число перфоративных отверстий достигало 6, различия статистически значимы (р=0,004). Коэффициент корреляции между количество магнитов и числом перфораций составил всего лишь -0,21 (р>0,05), что говорит об отсутствии корреляции между количеством ИМТ в ЖКТ и числом перфораций у детей, проглотивших более чем один магнит.

При оперативном лечении детей с множественными инородными телами выявлены сращения и повреждения между различными отделами ЖКТ. Под оптическим увеличением выяснено патологическое строения межкишечного соустья: отсутствие всех слоев кишки и их расслоение, наличие массивных кровоизлияний в стенку образовавшихся свищей, обширная лейкоцитарная инфильтрация. Эти данные обосновали

необходимость разъединять патологически сформированные межкишечные соустья.

Проведенное нами исследование показало особенности взаимодействия магнитных тел между собой, установило различные варианты сцепления, доказало, что для возникновения осложнений со стороны ЖКТ чаще необходим временной промежуток. В ходе наблюдений выяснены варианты лечения детей и различные межкишечные сращения. Отсутствие попаданий кишечного содержимого в брюшную полость позволило ушивать перфорационные отверстия. Неспецифическая картина поражений ЖКТ и процентный показатель жалоб пациентов установили необходимость проведения обзорной рентгенографии при наличии подозрения на инородное магнитное тело ЖКТ у детей в младшей возрастной группе и детей старшей возрастной группе, при задержке их психомоторного развития. Результатом данного исследования стал алгоритм лечебно-диагностических процедур, который показан детям с ИМТ ЖКТ (Рисунок №6).

Рисунок №6. Алгоритм лечебной тактики при инородных магнитных телах ЖКТ.

На основании выполненной работы сделаны следующие выводы:

1. Основным симптомом у детей с ИМТ в ЖКТ, свидетельствующим о наличии возможной перфорации стенки различных отделов кишечной трубки, является боль в животе, встречающаяся у 32,1% пациентов, в то же время у 46,4% детей, с уже имеющийся перфорацией кишечника, клиническая симптоматика может отсутствовать.

2. Инородные магнитные тела ЖКТ сцепливаются друг с другом в трех вариантах (линия, конгломерат, кольцо) и взаимодействуют с металлическими и магнитными телами как внутри организма, так и вне его, т.е. с прилежащими к передней брюшной стенке (значки, монеты, пряжки ремня и подтяжек и т.п.).

3. При отсутствии контакта с магнитами и металлическими изделиями на передней брюшной стенке возможен спонтанный выход одного или множественных ИМТ естественным путем.

4. Рентгенография брюшной полости является основным методом диагностики инородных магнитных тел ЖКТ, УЗИ визуализирует осложнения, обусловленные магнитами (инвагинация, заворот кишки).

5. Лапароскопический способ оперативного вмешательства является методом выбора при наличии магнитов в ЖКТ и позволяет проводить все этапы хирургического лечения, т.е. локализацию инородных тел, их извлечение, разъединение сращений, полную ревизию ЖКТ и ушивание повреждений стенки кишки. При неэффективности на каком-либо из этапов, показано проведение видеоассистированой операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем детям с инородными магнитными телами ЖКТ необходимо исключить контакт с магнитными и металлическими телами на передней брюшной стенке (значки, монеты, пряжки ремня и подтяжек и т.п.).

2. Нахождение одного магнитного тела в совокупности с ферромагнитными изделиями в ЖКТ должно рассматриваться как множественные инородные магнитные тела.

3. Детям с множественными ИМТ и в случаях проявления гастроэнтерологических симптомов (боли, вздутие, тошнота, рвота, изменения стула) показано проведение УЗИ брюшной полости с целью визуализации возможных осложнений (заворот, инвагинация).

4. При подозрении на ИМТ желудка, отсутствии симптомов «острого живота» и кишечной непроходимости показано проведение ФЭГДС с попыткой извлечения инородных тел. При неуспешной попытке удаления показано оперативное вмешательство.

5. Детям младшей возрастной группы при наличии симптомов неспецифического поражения ЖКТ и подозрении на контакт с магнитными телам показано проведение обзорной рентгенографии брюшной полости

6. При оперативном способе лечения детей с инородными магнитными телами показана ревизия кишечника с рентгенологическим контролем.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Халафов Р.В., Инородные магнитные тела желудочно-кишечного тракта у детей / Смирнов А.Н., Халафов Р.В. // Материалы Всероссийской научно-практической конференция молодых ученых «Клинические и экспериментальные аспекты высокотехнологичной хирургии», 2012, с.59.

2. Халафов Р.В., Опыт лечения детей с инородными магнитными телами желудочно-кишечного тракта / Разумовский А.Ю., Смирнов А.Н., Халафов Р.В. и др. // Материалы 1 съезда врачей неотложной медицины, 2012, с. 118.

3. Халафов Р.В., Магнитные инородные тела в желудочно-кишечном тракте у детей / Халафов Р.В. // Детская хирургия, 2012, №2, с. 51-52.

4. Халафов Р.В., Магнитные инородные тела желудочно-кишечного тракта у детей / Разумовский А.Ю., Смирнов А.Н., Халафов Р.В. и др.// Хирургия, 2012, №9, с. 64-69.

5. Халафов Р.В., Случай длительного нахождения инородных магнитных тел в желудке / Антонова Е.В., Холостова В.В., Халафов Р.В. // Детская хирургия, 2013, №2, с. 52-53.

6. Халафов Р.В., Малоинвазивные технологии в лечении детей с инородными магнитными телами желудочно-кишечного тракта / Разумовский А.Ю., Смирнов А.Н., Халафов Р.В. и др. // Материалы XVI съезда Российского общества эндоскопических хирургов - Эндоскопическая хирургия, 2013, №1, с. 38.

7. Халафов Р.В., Инородные магнитные тела желудочно-кишечного тракта у детей / Разумовский А.Ю., Смирнов А.Н., Халафов Р.В. // Материалы Российского симпозиума детских хирургов «Сосудистые аномалии»,2014, с.29-30.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИМТ - инородное магнитное тело

УЗИ - ультразвуковое исследование

КТ - компьютерная томография

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

Заказ № 03-Р/02/2015 Подписано в печать 02.02.15 Тираж 100 экз. Усл. пл. 1,0

ООО "Цифровичок", Москва, Большой Чудов пер., д.5

тел. (495)649-83-30 (^ )) www. cfr. ru; e-mail: zakpark@cfr. ru