Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Особенности диагностики и лечения военнослужащих с инородными телами желудочно-кишечного тракта

На правах рукописи

005020587

КОЛЯДЕНКОВА Татьяна Геннадьевна

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ С ИНОРОДНЫМИ ТЕЛАМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ДПР 1С ¡2

Москва-2012

005020587

Работа выполнена в Федеральном казенном учреждении «Главный военный клинический госпиталь внутренних войск Министерства внутренних дел Российской Федерации»

Научный руководитель: доктор медицинских наук Войновский Александр Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Стойко Юрий Михайлович

заведующий кафедрой хирургии с курсом травматологии, ортопедии и хирургической эндокринологии Института усовершенствования врачей ФГБУ (Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова) министерства Здравоохранения и соц. развития РФ

доктор медицинских наук, профессор Горский Виктор Александрович

профессор кафедры хирургии медико-биологического факультета Российского национального исследовательского университета им. Н.И. Пирогова

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «3 Центральный военный клинический госпиталь им. A.A. Вишневского Министерства обороны России»

Защита диссертации состоится « » г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 212.203.09 в Российском университете дружбы народов (117198, ГСП, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8).

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, ГСП, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6).

Автореферат разослан «¿2» c^-i'Cj^-TQ^ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профе

i i

Актуальность темы

Проблема диагностики и лечения пациентов с инородными телами верхних отделов пищеварительного тракта не теряет актуальности и в настоящее время. Более 75-87,3% попавших в желудочно-кишечный тракт инородных тел не вызывают каких-либо осложнений (Гегечкори Ю.А. 1991; Milton Т., 2007). В 13,7-25% случаев инородные тела самостоятельно не эвакуируются или развиваются осложнения, что требует их удаления (Rispoli G., 2000; Wesley А., 2011). В большинстве случаев - 89,1-97% -инородные тела могут быть удалены с помощью гибкой эндоскопии и только в 7,3-10,9% показано хирургическое вмешательство (Mosca S. et al., 2001; Steven T., 2002).

Пребывание инородных тел в желудочно-кишечном тракте в 2,4-7,1% случаев может привести к таким осложнениям, как нагноение образовавшихся инфильтратов, миграция, кровотечение, кишечная непроходимость, перфорация полых органов, которые, в свою очередь, служат причинами медиастинита, перитонита, забрюшинных флегмон (Высоцкий А.Г., 2009; Пинчук Т.П., 2010; Coughlin G.P., 1977).

Наиболее опасными являются инородные тела верхних отделов пищеварительного тракта. По данным М.М. Абакумова и А.Н. Погодиной (1992), летальность при перфорации пищевода инородным телом достигает 4,1%. В связи с этим все случаи невольного или умышленного заглатывания остроконечных инородных тел, при которых велика опасность возникновения перфорации, а также обтурации пищевода, следует рассматривать как показание к срочному лечебно-диагностическому эндоскопическому исследованию (Королев М.П., 2001).

По данным C.B. Богомазова (1979), несмотря на то что среди больных с инородными телами в 12,1% наблюдений выявляются нарушения психики или алкоголизм, в 97,1% проглатывание предметов является умышленным и лишь в 2,9% - случайным. Умышленно проглатывают несколько или много предметов. ChalkS. G. и Faucer H. (1928) приводят случай удаления из желудка более 2,5 тысячи предметов. Чаще - в 57,5-69,3% случаев инородные тела проглатывают женщины. У военнослужащих наиболее частой причиной попадания инородных тел в ЖКТ является преднамеренное проглатывание, вызванное нарушением адаптации к службе (Бебуришвилли А.Г., 2007).

Внедрение в широкую клиническую практику таких диагностических технологий, как УЗИ, спиральная компьютерная, магнитно-резонансная томография и развитие эндовидеоскопической техники, требуют пересмотреть некоторые вопросы диагностики и хирургического лечения пациентов с инородными телами желудочно-кишечного тракта (Nadko G., 1996; Kaltheuner M., 1992).

Цель исследования: усовершенствовать методы диагностики

t I

инородных тел желудочно-кишечного тракта у военнослужащих и выработать дифференцированную лечебную тактику с использованием современных технологий.

Задачи исследования:

1. Установить причины попадания, локализацию и пути миграции инородных тел в желудочно-кишечном тракте у военнослужащих.

2. Усовершенствовать классификацию инородных тел желудочно-кишечного тракта.

3. Разработать алгоритм диагностики инородных тел желудочно-кишечного тракта с применением современных методов исследования.

4. Выработать дифференцированную лечебную тактику с учетом локализации инородных тел, их количества, формы и размеров, сроков нахождения в желудочно-кишечном тракте.

5. Оценить результаты лечения.

Научная новизна. Определены частота, причины попадания, локализация и пути миграции инородных тел желудочно-кишечного тракта у военнослужащих.

Выработан алгоритм диагностики с применением современных методов исследования.

Усовершенствована классификация инородных тел ЖКТ.

Уточнены показания к выполнению различных способов удаления, в том числе хирургических, у военнослужащих с инородными телами желудочно-кишечного тракта в зависимости от локализации, количества, сроков нахождения в желудочно-кишечном тракте.

Усовершенствована техника эндовидеохирургического удаления инородных тел желудочно-кишечного тракта.

Практическая значимость. Разработанная диагностическая и лечебная программа с использованием современных методов лучевой диагностики и эндовидеохирургической техники позволяет точно и своевременно диагностировать локализацию, размеры и форму инородных тел желудочно-кишечного тракта и определять способы их извлечения.

Использование миниинвазивных методик и эндовидеохирургической техники позволяет удалять инородные тела желудочно-кишечного тракта малотравматично, сокращать сроки госпитализации и улучшить результаты лечения.

Реализация результатов работы. Основные положения диссертационной работы и клинические рекомендации используются в клинической практике у пациентов с инородными телами ЖКТ в Главном военном клиническом госпитале внутренних войск МВД России г. Балашихи, Главном клиническом госпитале МВД России г. Москвы, региональных госпиталях Министерства внутренних дел России, Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ, г. Москва.

Апробация работы. Материалы работы доложены и обсуждены на XII съезде эндоскопических хирургов России (2009), научно-практических конференциях врачей МВД России 2008, 2009 гг., 11th World Congress

Endoscopic Surgery, Yokogama, 2009, научно-методическом совете ГКГ МВД России.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 статьи в ведущих рецензируемых научных изданиях.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Ее текст изложен на 117 страницах машинописного текста, иллюстрирован 25 таблицами, 11 рисунками и 1 схемой. Список литературы включает 156 источников, из них 79 отечественных и 78 иностранных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У военнослужащих срочной службы в 94,6% случаев попадание инородных тел в желудочно-кишечный тракт - следствие умышленного проглатывания, в 5,4% - случайное, по неосторожности.

2. Основным методом лучевой диагностики инородных тел желудочно-кишечного тракта является рентгенологическое исследование, которое позволяет не только локализовать, но и осуществлять динамическое наблюдение за ходом миграции инородного тела. Спиральная компьютерная томография позволяет получить исчерпывающую информацию о локализации инородного тела и развившихся осложнениях.

3. Тактика лечения при инородных телах желудочно-кишечного тракта, в первую очередь, определяется его локализацией. В экстренном порядке показано удаление инородных тел из пищевода, а также при развитии осложнений. При миграции инородных тел в нижние отделы желудочно-кишечного тракта, когда форма и размеры инородных тел не препятствуют их продвижению по пищеварительной трубке, показана выжидательная тактика. При наличии инородного тела в толстой кишке возможно его удаление фиброколоноскопом.

4. В большинстве случаев (56%) инородные тела самопроизвольно эвакуируются из желудочно-кишечного тракта. Таким образом, у пациентов с инородными телами желудочно-кишечного тракта, находящимися в нижних отделах, и с отсутствием осложнений показана выжидательная тактика.

5. Эндоскопический метод удаления инородных тел - ведущий при локализации последних в верхних отделах ЖКТ и позволяет в 70% удалить инородные тела.

6. При невозможности эндоскопического извлечения или развитии осложнений, длительном нахождении инородных тел в ЖКТ - более 2 недель - показана хирургическая операция, которая в большинстве случаев (83%) может быть выполнена эндовидеохирургически.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Клиническая характеристика групп пострадавших. В работе проанализированы результаты лечения 542 пациентов с инородными телами желудочно-кишечного тракта за период с 1991 по 2010 г. На стационарном лечении в Главном военном клиническом госпитале внутренних войск МВД

России находилось 359 пациентов. На амбулаторном лечении в медицинских пунктах частей пролечено 183 больных. Преобладала возрастная группа от 18 до 22 лет - 98,8%. Все пациенты - соматически здоровые люди до попадания инородных тел в желудочно-кишечный тракт.

В соответствии с различными подходами в диагностике и хирургической тактике при инородных телах желудочно-кишечного тракта в разные временные периоды работы были сформированы 2 группы. В I (контрольную) группу вошли 304 пациента, которые находились на лечении в госпитале и медицинских пунктах частей в период с 1991 по 2000 г. Из них в госпитале пролечено 206 больных. В этой группе единственным методом при невозможности эндоскопического удаления инородных тел была лапаротомия и удаление инородного тела. Во II (основную) группу включено 238 пациентов, находившихся на лечении в период с 2001 по 2011 г. Из них в госпитале пролечено 153 пациента. В этой группе применялась дифференцированная хирургическая и диагностическая тактика, основанная на локализации инородных тел, их количестве, форме, сроках нахождения инородных тел в желудочно-кишечном тракте, наличии или отсутствии осложнений.

В работе использовалась усовершенствованная нами классификация инородных тел желудочно-кишечного тракта: I. По локализации:

- пищевод;

- желудок;

- тонкая кишка;

- толстая кишка;

- локализация мигрировавших за пределы желудочно-кишечного

тракта (в забрюшинное пространство, печень, почки,

поджелудочную железу и др.).

II. По отношению к стенке полого органа:

- не внедрившиеся в стенку полого органа;

- внедрившиеся в стенку полого органа.

III. По угрозе развития осложнений:

- с большой вероятностью вызовут осложнения

(по своим характеристикам - форма, размеры, количество);

- с меньшей вероятностью вызовут осложнения;

- развившиеся осложнения (медиастинит, перитонит, острая

кишечная непроходимость, перфорация и др.).

IV. По рентгеноконтрастности:

- рентгеноконтрастные;

- рентгенонеконтрастные.

V. По причинно-следственной связи попадания в ЖКТ:

- случайно проглоченные;

- умышленно проглоченные.

Большинство инородных тел были рентгеноконтрастными - 281 (92,4%) в I группе и 221 (92,9%) - во II группе (табл. 1).

Виды инородных тел I группа (п=304) 11 группа (п=238)

абс. % абс. %

Рентгеноконтрастные 281 92,4 221 92,9

Рентгенонеконтрастные 23 7,6 17 7,1

Всего 304 100 238 100

Наиболее частыми рентгеноконтрастными инородными телами являлись болты, шурупы, гвозди, лезвия бритв и куски металлической проволоки. Неметаллической плотности - рыбьи кости, пуговицы, карандаши, куски мяса и овощей, мигрировавшие стенты.

В большинстве случаев выявлялись единичные инородные тела - 247 (81,3%) в I группе и 176 (73,9%) - во II группе.

Чаще инородные тела определялись в толстой кишке - у 127 (41,8%) пациентов 1 группы и 74 (31,1%) пациентов II группы. В тонкой кишке - у 67 (22%) пациентов I группы и 45 (18,9%) пациентов II группы. В 8 случаях произошла миграция инородных тел в поджелудочную железу, почки, печень, забрюшинное пространство (табл. 2).

Таблица 2

Локализация I группа (п=304) 11 группа (п=238)

абс. % абс. %

Пищевод 24 7,9 26 10,9

Желудок 84 27,6 87 36,6

Тонкая кишка 67 22 45 18,9

Толстая кишка 127 41,8 74 31,1

Печень 1 0,3 2 0,8

Забрюшинное пространство - - 2 0,8

Почки - - 1 0,4

Поджелудочная железа 1 0,3 1 0,4

Всего 304 100 238 100

Большинство инородных тел - 514 (94,8%) - были проглочены умышленно, что объясняется нарушениями адаптации и отклонениями в психоэмоциональной сфере, поведенческими расстройствами военнослужащих, которые учащались и усиливались в период активных боевых действий (табл. 3).

Способы попадания инородных тел

Способ попадания инородных тел I группа (п=304) II группа (п=238)

абс. % абс. %

Умышленное проглатывание 283 93,1 231 97,1

Случайное проглатывание 21 6,9 6 2,9

Другие (установка стента) - - 1 0,4

Всего 304 100 238 100

Общее состояние пациентов, характеристика инородных тел, анатомическая локализация инородных тел в ЖКТ, проводимые диагностические исследования, лечебные мероприятия, объем хирургических операций и течение послеоперационного периода оценивались путем изучения историй болезни и первичных эпикризов, протоколов операций, анестезий.

Методы исследования

Осмотр пациентов проводился по общепринятой методике. При сборе анамнеза особое внимание уделялось причинам попадания инородных тел в организм, что требовало терпения и деликатного подхода в случаях умышленного проглатывания инородных тел. Во II группе подавляющее большинство пациентов в случае обращения по поводу инородных тел были консультированы психиатром с целью уточнения психоэмоциональных расстройств и расстройств адаптации.

Лабораторные методы исследования включали в себя:

а) общий анализ крови;

б) биохимические показатели.

Рентгенологические исследования проводились на установках «Sieregraf-D3» («Siemens», Германия), «Вису - Diagnost» и «Duo - Diagnost».

Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости проводилось в режиме реального времени на аппаратах SD-800 фирмы «Philips» (Голландия) и «Toshiba» Aplio XG (модель SSA - 790 А) с использованием линейных и конвексных датчиков с частотой 3,5 МГц для общих и 7,5 МГц -для поверхностных исследований.

УЗИ применялось в случаях миграции и внедрения инородных тел в паренхиматозные органы (печень, почки, поджелудочную железу), а также при неясном диагнозе. Инородные тела визуализировались как гиперэхогенные линейные структуры (во всех случаях нашего исследования металлические иглы) с четкими контурами.

Ультразвуковое исследование выполнено 26 пациентам.

Рентгеновская компьютерная томография проводилась на мультисрезовом спиральном компьютерном томографе фирмы «Siemens». Показанием для проведения компьютерной томографии являлась необходимость точной локализации инородных тел (расположение в проекции сосудистого пучка). Спиральная компьютерная томография

выполнена 14 пациентам во II группе для определения точной локализации инородного тела, его соотношения с близлежащими анатомическими структурами, а также при миграции инородных тел за пределы желудочно-кишечного тракта. Во всех случаях метод позволил дать исчерпывающие данные о размерах инородных тел, их положении, количестве, форме и отношении их к анатомическим структурам.

Хирургические операции во всех случаях проводились под эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких. В случаях открытых операций в качестве хирургического доступа выполняли срединную лапаротомию. Для проведения торако- и лапароскопических операций использовали эндовидеохирургический комплекс, состоящий из аппаратуры фирмы «Karl Stonz» (Германия).

Диагностическая и лечебная эндоскопия выполнялась эндоскопом фирм «Olimpus» и « Pentax» (Япония) с торцевым расположением оптики и маленьким наружным диаметром (С1К - ХР 20). Подобный выбор обеспечивал наибольшую информативность и наименьшую опасность нанесения травмы при выполнении исследования.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью компьютерных программ «EXCEL-7.0» и «BioStat» (Microsoft Windovvs-XP).

Нами разработан алгоритм действий у пациентов с инородными телами ЖКТ (схема 1). После клинического обследования с целью определения ориентировочной локализации инородного тела выполнялась обзорная рентгенография и проводился осмотр отоларинголога. Дальнейшая тактика определялась локализацией инородного тела.

Локализация инородного тела в пищеводе требует проведения экстренной эзофагоскопии. При миграции в средостение необходимо выполнение операции: шейной эзофаготомии при нахождении инородного тела в шейном отделе пищевода; торакоскопии при локализации во внутригрудном отделе пищевода и лапароскопии при нахождении инородного тела в абдоминальном отделе пищевода. При неудачной попытке удаления инородного тела торакоскопическим и лапароскопическим методами показана торакотомия или лапаротомия.

При локализации инородных тел в желудке и двенадцатиперстной кишке необходимо их эндоскопическое удаление. При миграции инородных тел в кишечник показана выжидательная тактика. Развитие осложнений, таких как перфорация или острая кишечная непроходимость, требует проведения экстренной операции. При миграции инородных тел в другие органы показано выполнение плановой операции. Хирургическое вмешательство при инородных телах желудочно-кишечного тракта в большинстве случаев может быть выполнено эндовидеохирургическими? методами.

Схема 1.

Алгоритм действий у пациентов с инородными телами ЖКТ. 10

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У большинства пациентов - 285 (52,6%) - инородные тела выделялись из организма естественным путем, в 230 (42,3%) случаях произведено эндоскопическое удаление инородных тел, хирургическое вмешательство потребовалось 25 (4,6%) пациентам. Осложнений при эндоскопическом и хирургическом удалении не было.

Самостоятельное отхождение инородного тела произошло у 171 (56,3%) пациента I группы и у 114 (47,9%) пациентов II группы. Лечебные мероприятия заключались в назначении вазелинового масла, диеты, содержащей большое количество растительной клетчатки, и динамическом наблюдении, включающем ежедневный физикальный осмотр и рентгенологический контроль. Инородные тела мигрировали из организма естественным путем в сроки до 7 дней.

В 230 (42,3%) случаях инородные тела удалены эндоскопическим путем - в 112 случаях в I группе и 118 - во II группе (табл. 4).

Таблица 4

Метод эндоскопического удаления инородных тел

Метод удаления I группа (п=112) II группа (п=118)

абс. % абс. %

Фиброэзофагоскопия 22 19,6 27 22,9

Фиброгастродуоденоскопия 91 81,3 73 61,9

Фиброколоноскопия 9 8 18 15,3

Всего 112 100 118 100

Показаниями к эндоскопическому удалению инородных тел явились:

- локализация инородных тел в пищеводе;

- короткий временной промежуток с момента попадания инородного тела в желудочно-кишечный тракт и локализация в верхних отделах пищеварительного тракта - пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке;

- отсутствие продвижения инородных тел по желудочно-кишечному тракту в течение более 2 недель, перфорация или ее высокий риск;

- большие размеры инородного тела с нарушением пассажа его по желудочно-кишечному тракту.

Показаниями к хирургической операции явились: миграция инородных тел за пределы желудочно-кишечного тракта и развитие осложнений -обтурационной кишечной непроходимости, перфорации, кровотечения (табл. 5).

Таблица 5

Виды хирургических операций при инородных телах_

Виды операций I группа II группа (п=14)

абс. % абс. %

Лапаротомия, удаление инородного тела 11 100 1 7,1

Лапароскопическое удаление инородного тела - - 12 85,7

Торакоскопическое удаление инородного тела - - 1 7,1

Всего хирургических вмешательств 11 100 14 100

Всего выполнено 255 операций по удалению инородных тел, из них 230 эндоскопических удалений с помощью фиброволоконной оптики и 25 -хирургических операций. В I группе все хирургические операции выполнены лапаротомным путем. Во II группе только в одном случае потребовалась лапаротомия при перфорации двенадцатиперстной кишки и миграции множественных инородных тел в забрюшинное пространство и паренхиму обеих почек. У 12 пациентов II группы операции выполнены эндовидеохирургическими методами, из них в 1 случае торакоскопическим доступом - торакоскопия, диафрагмотомия и удаление инородного тела, расположенного на диафрагмальной поверхности печени, мигрировавшего из двенадцатиперстной кишки.

Все пациенты осмотрены психиатром. У 101 военнослужащего диагностирована различная психоэмоциональная патология. Наиболее частой патологией психики являлись нарушения адаптации, тревожное (уклоняющееся) расстройство личности, эмоционально неустойчивое расстройство личности (табл. 6).

Таблица 6

Психоэмоциональные расстройства, выявленные у военнослужащих с

инородными телами желудочно-кишечного тракта

Диагноз I группа II группа

Депрессивный эпизод 6 2

Рекуррентное депрессивное расстройство 8 4

Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности 17 10

Эмоционально неустойчивое расстройство личности 14 8

Нарушения адаптации 23 9

Всего 68 33

Послеоперационные осложнения

Общее число послеоперационных осложнений составило 4 (16%): в I группе - 3 (27,3%), во II группе - 1 (7,1%); р=0,42 - разница статистически недостоверна.

Общая характеристика осложнений представлена в табл. 7.

Характер послеоперационных осложнений

I группа II группа

абс. % абс. %

Нагноение послеоперационной раны 2 18,2 1 7,1

Пневмония 1 9,1 - -

Всего 3 27,3 1 7,1

* р < 0,05 - здесь и далее достоверность различий между группами.

В I группе осложнения развились в 3 (27,3%) случаях: 2 нагноения послеоперационной раны и в одном случае пневмония, во II группе отмечено 1 (7,1%) осложнение-нагноение послеоперационной раны.

Большее количество нагноений послеоперационных ран были связаны с травматичностью лапаротомии, которая была операцией выбора в I группе. При проведении лапароскопических вмешательств нагноения послеоперационных ран отмечено не было.

Летальных исходов в послеоперационном периоде ни в I, ни во II группах не было.

Результаты лечения. Для сравнительной оценки результатов лечения пациентов обеих групп проведен анализ по следующим параметрам: длительность операции, количество послеоперационных осложнений, длительность и характер послеоперационного обезболивания, сроки начала активизации пострадавших, сроки заживления послеоперационных ран, длительность лечения, заключение ВВК - годность к военной службе (табл. 8).

Ближайшие результаты лечения и исходы прослежены у всех военнослужащих, перенесших хирургическое удаление инородных тел ЖКТ - 25 (100,0%). В связи с тем, что все наблюдаемые были военнослужащими срочной службы, после проведенного лечения и представления на ВВК увольнялись и убывали к постоянному месту жительства. Это обстоятельство не позволяло проследить отдаленные результаты лечения.

Таблица 8

Результаты хирургического лечения пациентов с инородными телами

ЖКТ

Показатели I группа II группа Всего случаев и средние показатели

Длительность операции в среднем (минут) 96 ±10,8 107 ±10,1 98±10,4

Количество осложнений 3 1 4

Обезболивание наркотическими анальгетиками (суток) 2 1 1,14

Обезболивание ненаркотическими анальгетиками (суток) 5 3 4

Сроки заживления ран в среднем (суток) 9,2±1,2* 6,3±1,8 7,5

Длительность лечения в среднем (суток) 19,6±5,4* 16,0±3,1 18,6 ±3,4

Заключение ВВК: В - ограниченно годен к ВС Г - временно не годен к ВС 6 5 4 10 10 15

Средний срок лечения пострадавших обеих групп составил 18,6±3,4 суток. Средний срок лечения пострадавших I группы составил 19,6±5,4 суток, во II группе пострадавших средний срок лечения составил 16,0±3,1 суток (р < 0,05). Таким образом, отмечено уменьшение сроков стационарного лечения во II группе на 3,6±2,3 койко-дня.

Существенной разницы в обеих группах по продолжительности проведенного оперативного вмешательства не отмечено, 96 ±10,8 минут в I группе и 107±10,1 минут во II группе (р < 0,05). Проведение операции лапароскопическим способом существенно не увеличивало продолжительность операции, но повлияло на сокращение сроков ран, в среднем 6,3±1,8 суток во II группе против 9,2±1,2 суток в I группе (р < 0,05) и продолжительность стационарного лечения.

Поскольку операции, проведенные пациентам с инородными телами ЖКТ, в обеих группах не влекли за собой ограничение годности к военной службе, степень годности к службе определяло психиатрическое исследование. В обеих группах все прооперированные больные были осмотрены психиатром. Лица, признанные психически здоровыми, освидетельствовались ВВК как временно не годные к военной службе,

нуждающиеся в полном освобождении от исполнения обязанностей военной службы сроком на 15 суток. После проведения реабилитационного периода в медицинском пункте части эти военнослужащие продолжали службу.

ВЫВОДЫ:

1. У военнослужащих срочной службы в 94,6% случаев инородные тела попадали в желудочно-кишечный тракт при умышленном проглатывании, 5,4% - по неосторожности.

2. Выжидательная тактика показана в случаях миграции инородных тел в нижние отделы ЖКТ, а форма и размеры не препятствуют их продвижению по пищеварительной трубке, не вызывая осложнений.

3. При локализации инородных тел в верхних отделах ЖКТ - глотке, пищеводе, а также в случаях внедрения в стенку пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки показано эндоскопическое удаление в экстренном порядке.

4. В первые часы с момента попадания инородных тел и локализации их в желудке и двенадцатиперстной кишке показано эндоскопическое удаление. При длительном нахождении инородных тел в ЖКТ (более 2 недель) и невозможности эндоскопического извлечения, развитии осложнений показана хирургическая операция. В большинстве случаев (93%) инородные тела могут быть удалены малоинвазивно -эндовидеохирургическим методом.

5. Разработанная лечебно-диагностическая тактика позволила улучшить результаты лечения: сократить сроки лечения на 3,6±2,3 койко-дня, сроки заживления послеоперационных ран на 2,9 дня, снизить количество осложнений на 20,2% без статистически значимого увеличения числа послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам с инородными телами ЖКТ с целью определения ориентировочной локализации показано проведение рентгенографического исследования. Для уточнения локализации инородного тела, его соотношения с близлежащими анатомическими структурами, а также при миграции инородных тел за пределы желудочно-кишечного тракта необходимо выполнение УЗИ и СКТ.

2. В экстренном порядке показано удаление инородных тел при локализации их в пищеводе. Так же эндоскопическое удаление инородных тел из желудка и толстой кишки.

3. При миграции инородных тел в нижние отделы ЖКТ, когда форма и размеры инородных тел не препятствуют их продвижению по пищеварительной трубке, не вызывая осложнений, показана выжидательная тактика.

4. Хирургические вмешательства показаны в случаях развития осложнений и длительном нахождении в желудочно-кишечном тракте более двух

недель. Большинство инородных тел может быть удалено малоинвазивными методами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. A. Voinovsky, G. Azarov, A.Koltovich, E. Ashkhotov, T. Kolyadenkova. Treatment tactics in patients with foreign bodies in the alimentary canal. Asian Journal of Endoscopic Surgery. Vol. 2, Issue 3, December 2009. P.

2. Войновский A.E., Коляденкова Т.Г., Азаров Г.В., Шабалин А.Ю., Бурмистров С.Ф. Дифференцированный подход к диагностике и лечению военнослужащих срочной службы с инородными телами желудочно-кишечного тракта. // Сборник материалов ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы военно-полевой хирургии». -Балашиха, 2011. С. 17.

3. Махновский А. И., Коляденкова Т. Г. Случай удаления инородного тела печени торакоскопическим способом. Дифференцированный подход к диагностике и лечению военнослужащих срочной службы с инородными телами желудочно-кишечного тракта. // Сборник материалов ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы военно-полевой хирургии». - Балашиха, 2011. С. 80.

4. Войновский А.Е., Коляденкова Т.Г., Азаров Г.В., Шабалин А.Ю., Бурмистров С.Ф. Лечебно-диагностическая тактика у военнослужащих срочной службы с инородными телами желудочно-кишечного тракта - // Медицинский вестник МВД, 2012. №1. T.LVI. С. 2-7.

5. Войновский А. Е., Азаров Г.В., Коляденкова Т.Г. Лечебная тактика при инородных телах желудочно-кишечного тракта // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2012. № 8. Принято к печати.

6. Войновский А.Е., Коляденкова Т.Г., Азаров Г.В., Шабалин А.Ю. Миниинвазивное удаление множественных инородных тел желудочно-кишечного тракта // Медицинский вестник МВД, 2012. № 2. T. LVI. Принято к печати.

7. Коляденкова Т.Г., Азаров Г.В., Войновский А.Е. Удаление инородных тел желудочно-кишечного тракта // Альманах Института хирургии имени A.B. Вишневского, 2012. № 1. Т. 7. С. 286.

Коляденкова Татьяна Геннадьевна

Особенности диагностики и лечения военнослужащих с инородными телами желудочно-кишечного тракта

В работе проанализированы результаты лечения 542 пациентов с инородными телами желудочно-кишечного тракта за период с 1991 по 2011 г. На стационарном лечении в госпитале находилось 359 пациентов. На амбулаторном лечении в медицинских пунктах частей - 183. Большинство инородных тел - 502 (92,6%), попавших в желудочно-кишечный тракт, были рентгеноконтрастными. У 423 (78%) пациентов выявлены единичные инородные тела, множественные инородные тела диагностированы у 119 (22%) пациентов. В большинстве случаев - 285 (52,6%) - инородные тела мигрировали из организма естественным путем в срок до 7 дней. У 230 (24%) пациентов инородные тела удалены эндоскопическим путем, оперировано 25 (4,6%) пациентов.

Kolyadenkova Tatiana Gennadevna

The special feature diagnostic and the treatment of soldiers by the foreign bodies of gastrointestinal tract.

We have analyzed the results of treatment of 542 patients with foreign bodies of gastro-intestinal tract during the period from 1991 to 2011, 359 patients were treated in hospital. All patients were somatically healthy people before catching a foreign body in the gastrointestinal tract. Most foreign bodies - 502 (92,6%) caught in the gastrointestinal tract, were X-ray contrast. Single foreign bodies were diagnosed in 423 (78%) of cases and multiple foreign bodies were diagnosed in 119 (22%) of patients. In of cases diagnosed single foreign bodies and multiple foreign bodies are diagnosed in. Foreign bodies migrated from the body naturally in most cases - 285 (52,6%). Foreign bodies were removed of endoscopicly in 230 (24%) cases. Foreign bodies were removed surgically in 25 (4,6%) cases.

Издано типографией при Главном поенном клиническом госпитале внутренних войск МВД России 143915, г. Балашиха, мкр. Никольско-Архангельский, Вишняковское ш., вл. 101

Подписано в печать 12.03.2012 г. Бумага «ЙУйоСору» / Ризография. Тираж 100 экз. Зак.