Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Инновационный алгоритм санаторного этапа предоперационной подготовки и послеоперационного восстановительного лечения в здравницах Сочи больных с диабетической ретинопатией

32

Ыаправах рукописи

Малафеев

Александр Владимирович

Инновационный алгоритм санаторного этапа предоперационной подготовки и послеоперационного восстановительного лечения в здравницах Сочи больных с диабетической ретинопатией.

Специальность 14 00.51 - Восстановительная медицина,

лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских

Сочи-2008

003173072

Работа выполнена в клиническом отделе изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и в Краснодарском филиале федерального государственного учреждения МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова Федерального Агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Научный руководитель: кандидат медицинских наук (14 00 51) Сахнов Сергей Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук (14 00 51) Ермаков Борис Анатольевич,

кандидат медицинских наук (14 00 51) Бессонов Андрей Анатольевич

Ведущая организация

Государственное унитарное предприятие «НИИ новых медицинских технологий» (г Тула)

Защита состоится 2008 г в -/О' часов на заседании

-- -5>---

диссертационного совета Д 208 013 01 Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи) Минздравсоцразвития РФ (354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, 110)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи) Министерства здравоохранения и социального развития, а с текстом автореферата на сайте www niz-kircom

Автореферат разослан 2008 г

Ученый секретарь 4 Утехина

диссертационного совета Д 208 013 Ш J ^ Виктория Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность поднятой проблемы подчеркивается тем, что по данным ВОЗ (А Alm, I Widengard, 2000, D Browning, S Perkins, L Lark, 2003, M Johnstone, D Albert, 2007, et al) количество больных сахарным диабетом (СД) в мире достигло 194 млн, в России зарегистрировано более 5 млн человек По прогнозам И И Дедова и соавт (2007) к 2010 году общее количество больных СД достигнет 7 млн человек в России и около 230 млн в мире Однако по приблизительным подсчетам ряда западных специалистов (М F Melhem, Р A Craven, et al, 2006) истинная заболеваемость сахарным диабетом выше в 4 раза. При первичном выявлении СД от 10 до 30 % больных (G Georgopoulos, М Diestelhorst, R Fisher et al, 2002) имеют диабетическую ретинопатию и другие осложнения По данным ВОЗ (Т Chiba, К Kashiwagi, N Chiba et al, 2003) среди страдающих СД ежегодно регистрируется более 15 млн слепых, большую часть из которых составляют (О А Крутенков и соавт, 2001) больные с диабетической ретинопатией (ДР) При этом поражение сетчатки глаза на ранних стадиях протекает безболезненно (С С Ильенков, Д Е Вайник, 2004) и пациент может не замечать снижения зрения, а при обращении нередко имеет место уже вторая и третья стадии ретинопатии (Ю В Цисельский, 2005) Одновременно по мнению Ю С Астахова, Ф Е Шадричева, А Б Лисочкиной (2006) при СД 1 типа длительностью заболевания 2 года и более ДР выявляется у 2-7% больных, через 10 лет - у 50 %, при длительности заболевания свыше 15 лет у 75-98% К тому же Ю А Трахтенберг, АС. Аметов, Т Ю Демидова и соавт (2005) подчеркивают, что в большинстве случаев (65%) у больных с 1 типом СД развивается пролиферативная форма ретинопатии Эти данные коррелируют с результатами исследований Н К Мазуриной (2001) которая отмечает, что среди пациентов, страдающих сахарным диабетом I типа со сроком заболевания 15-20 лет, диабетическая ретинопатия встречается у 80-99%, причем в 25-37% случаев это тяжелая (пролиферативная) стадия процесса, являющаяся ведущей причиной слепоты среди трудоспособного населения развитых стран мира Последнее (как подчеркивает Н Н Григорьева, 2007) справедливо свидетельствует о невыполнении ряда магистральных положений принятой около 20 лет тому назад под эгидой ВОЗ и Международной диабетологической федерации программного документа по борьбе с СД, известного как Сент-Винтсентская Декларация, где к началу XXI века планировалось «снижение на 1/3 и более новых случаев слепоты вследствие СД» Между тем, известные офтальмологи Л И Болашевич и А С Измайлов (2006) указывают, что (поскольку поражение сетчатки при диабете имеет вторичный характер) особое значение имеет системное ведение основного заболевания, т е контроль уровней глюкозы крови, артериального давления, функции почек В исследовании Diabetes Control and Complications Research Group - группы по исследованию компенсации диабета и его осложнений (США), показано, что по сравнению с традиционной терапией интенсивное ведение сахарного диабета уменьшает вероятность развития ДР на 74% и пролиферативной ретинопатии - на 47% (Е Guglielminetti, S Barabino, М Monaco et al, 2002), хотя, по их мнению, на сегодняшний день не существует медикаментозных препаратов, эффективность которых в лечении диабетической ретинопатии доказана. В современных руководствах по ведению диабетической ретинопа-

тии методы ее санаторного лечения либо не рассматриваются, либо упоминаются вкратце в разделе о перспективных разработках, что определило необходимость проведения дополнительных собственных исследований по избранной проблеме

В качестве цели исследования было избрано научное моделирование и внедрение прогрессивных методов немедикаментозной терапии в общую систему восстановительного лечения больных с диабетической ретинопатией на этапах их санаторной предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации в здравницах курорта Сочи Указанная цель обусловила необходимость решения следующих задач

- основываясь на детальном профильном обзоре литературных и официальных источников, представить (в т ч на статистических материалах Краснодарского края) критический научный анализ условий диссеминации диабетической ретинопатии среди различных социальных групп населения и форм их восстановительного лечения при ранжировании лечебно-профилактической значимости российских и международных схем реабилитации постоперационных больных с названной патологией,

- дать научное обоснование принципа эвентуальности (от лат eventualis - возможный при соответствующих условиях) применения различных режимов талассолечения больным, проходящим предоперационную подготовку или уже перенесших оперативное вмешательство по поводу диабетической ретинопатии,

- провести анализ научно-прикладной значимости использования питьевой природной гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной, с повышенным содержанием фтора и йода минеральной воды «Лазаревская» скважины 84-М Волконского месторождения (курорт Сочи) - как реального условия снижения хронической гипергликемии у больных с диабетической ретинопатией (ДР),

- на достоверном уровне наблюдений получить коррекцию показателей гомеостаза и липидного спектра крови больных диабетической ретинопатией в рамках авторских эвентуальных схем отпуска сероводородных бальнеопроцедур на Мацесте,

- осуществить научное моделирование оптимальных нагрузок на маршрутах прибрежной лавдшафтотерапии как эвентуального условия кислородной сатурации (ок-сигенации) крови микроциркуляторного звена кровообращения в сетчатке больных ДР, проходящих санаторный этап предоперационной подготовки или восстановительное постоперационное лечение на черноморских курортах Кубани,

- в рамках реализованного эксперимента представить достоверную сравнительную характеристику лечебно-профилактических преимуществ использования санаторных этапов предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации в здравницах Сочи больных с диабетической ретинопатией,

- экспериментально доказать позитивный терапевтический эффект авторского инновационного алгоритма санаторного этапа предоперационной подготовки и послеоперационного восстановительного лечения в здравницах черноморского побережья Кубани больных с диабетической ретинопатией

Научная новизна исследования заключается в следующих наработках, полученных лично автором в период 2002-2007 годов

1 Впервые в рамках авторского эксперимента, выполненного на базе профильных муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц Краснодарского края пред-

ставлена научно-прикладная значимость использования питьевой природной гидро-карбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной, с повышенным содержанием фтора и йода минеральной воды «Лазаревская» скважины 84-М Волконского месторождения (курорт Сочи) - как реального условия снижения хронической гипергликемии у больных с диабетической ретинопатией

2 Впервые разработано научное обоснование принципа эвентуальности (от лат eventualis - возможный при соответствующих условиях) применения различных режимов та-лассолечения больным, проходящим предоперационную подготовку или уже перенесших оперативное вмешательство по поводу диабетической ретинопатии (ДР)

3 Впервые осуществлено научное моделирование оптимальных нагрузок на маршрутах прибрежной ландшафтотерапии как действенного условия кислородной сатурации (оксигенации) крови микроциркуляторного звена кровообращения в сетчатке больных ДР, проходящих санаторный этап предоперационной подготовки или восстановительное постоперационное лечение на черноморских курортах Кубани

Основная теоретическая значимость исследования сосредоточена в авторском научном обосновании оригинальных схем коррекции показателей гомеостаза и характеристик липидного спектра крови больных диабетической ретинопатией в рамках представленных эвентуальных схем отпуска сероводородных бальнеопроцедур на Мацесте Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Ведущим компонентом практической значимости представленного исследования для специальности 14.00.51 выступала сравнительная характеристика лечебно-профилактических преимуществ использования санаторных этапов предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации в здравницах Сочи больных с диабетической ретинопатией Кроме этого практическая значимость исследования определялась выявленным автором в эксперименте позитивным терапевтическим эффектом (снижение показателей хронической гипергликемии, повышение остроты зрения более, чем на 10% от исходного и тд) инновационного алгоритма санаторного этапа предоперационной подготовки и послеоперационного восстановительного лечения в здравницах черноморского побережья Кубани больных с ДР Эти положения исследования соответствуют пункту 3 Паспорта указанной специальности в дословной формулировке «разработка новых диагностических, профилактических и лечебно-восстановительных технологий, т е лечебных физических факторов в целях активного сохранения и восстановления здоровья при действии неблагоприятных факторов среды и деятельности, а также медицинской реабилитации больных»

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2003-2007 годов в Краснодарском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» (350062, Россия, Краснодарский край, г Краснодар, ул Красных партизан, д 6, акт внедрения №60 от 22 04 2008), в санатории «Ставрополье» (354008, Россия, Краснодарский край, г Сочи, ул Волжская, д 64, акт внедрения №65 от 22 04 2008), в ФГУ «Санаторий «Правда» (354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, д 99, акт внедрения №36 от 23 04 2008) Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИЦ ку-

рортологии и реабилитации Минздравсоцразвиггия РФ (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, д 110, акт внедрения №285 от 23 04 2008)

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме, главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, предложений, указателя литературы (112 отечественных и 57 зарубежных источников), приложений, в т ч документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику ЛПУ и здравниц Краснодарского края Основной текст диссертации изложен на 140 страницах стандартного машинописного текста, включающего 30 иллюстраций (в т ч таблицы, диаграммы, схемы, рисунки) В первой главе исследования в рамках обзора литературных и официальных источников представлен критический научный анализ условий диссеминации диабетической ретинопатии среди различных социальных групп населения и форм их восстановительного лечения при ранжировании лечебно-профилактической значимости российских и международных схем реабилитации постоперационных больных с названной патологией Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены а) предмет и объект исследования, б) базы исследования и единицы наблюдения, в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования, г) методы лечения изучаемого контингента больных В третьей главе исследования подробно представлены а) научное обоснование принципа эвентуальности (от лат eventualis - возможный при соответствующих условиях) применения различных режимов талассолечения больным, проходящим предоперационную подготовку или уже перенесших оперативное вмешательство по поводу диабетической ретинопатии, б) научно-прикладная значимость использования питьевой природной гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной, с повышенным содержанием фтора и йода минеральной воды «Лазаревская» скважины 84-М Волконского месторождения (курорт Сочи) - как реального условия снижения хронической гипергликемии у больных с диабетической ретинопатией, в) коррекция показателей гомеостаза и характеристик липидного спектра крови больных диабетической ретинопатией в рамках авторских эвентуальных схем отпуска сероводородных бальнеопроцедур на Мацесте, г) научное моделирование оптимальных нагрузок на маршрутах прибрежной ландшафтотерапии как эвентуальное условие кислородной сатурации (оксигенации) крови микроциркуляторного звена кровообращения в сетчатке больных диабетической ретинопатией, проходящих санаторный этап предоперационной подготовки или восстановительное постоперационное лечение в рекреационных зонах черноморских курортов Кубани В четвертой главе приводится подробная сравнительная характеристика лечебно-профилактических преимуществ использования санаторных этапов предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации в здравницах Сочи больных с диабетической ретинопатией Пятая глава исследования содержит описание экспериментальных доказательств позитивного терапевтического эффекта авторского инновационного алгоритма санаторного этапа предоперационной подготовки и послеоперационного восстановительного ле-

чения в здравницах черноморского побережья Кубани больных с диабетической ретинопатией В заключении излагаются основные положения исследования, после чего приводятся выводы, рекомендации, список литературных источников и типовые акты внедрения результатов исследования в деятельность ЛПУ и здравниц Кубани

Личный вклад автора в моделирование теоретической и реализацию экспериментальной части исследования заключается в том, что диссертант (как заведующий отделом витрсоретинальной хирургии «Диабет глаза» Краснодарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» и постоянный консультант санаториев «Правда» и «Ставрополье» на курорте Сочи) лично формировал в период 2002-2007 годов эвентуальные технологии санаторной предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации в здравницах курорта Сочи больных, страдающих диабетической ретинопатией При этом диссертант лично разрабатывал научное обоснование принципа эвентуальности (от лат eventualis - возможный при соответствующих условиях) применения различных режимов талассолечения больным, проходящим предоперационную подготовку или уже перенесших оперативное вмешательство по поводу диабетической ретинопатии, осуществляя лично врачебный прием и производя операции больных, составляющим единицы наблюдения Кроме того автор в рамках эксперимента лично проводил (на основе анализа статистических медицинских материалов по Краснодарскому краю) критический научный анализ условий диссеминации диабетической ретинопатии среди различных социальных групп населения и форм их восстановительного лечения при ранжировании лечебно-профилактической значимости российских и международных схем реабилитации постоперационных больных с названной патологией (в рамках собственного обзора литературных источников) При этом диссертантом лично, как консультантом вышеназванных здравниц российского Причерноморья (что отражено в актах внедрения, прилагающихся к тексту диссертации) осуществлялся контроль за прохождением в санаториях - базах исследования различных видов бальнеологических процедур при восстановительном лечении больных с диабетической ретинопатией Ряд клинико-статистических исследований и медико-экономических расчетов проводился автором работы совместно со специалистами клинического отдела изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека НИЦ курортологии и реабилитации (г Сочи) Минздравсоцразвития и Краснодарского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза», что отражено в совместных публикациях, перечень которых имеется в автореферате При этом на материалах исследования автор лично проводил разработку таблиц, составление графиков, схем, обобщая позитивный терапевтический эффект предложенного инновационного алгоритма санаторного этапа предоперационной подготовки и послеоперационного восстановительного лечения в здравницах черноморского побережья Кубани больных с диабетической ретинопатией

Публикации. По теме исследования опубликовано 7 печатных работ, включая монографию (5,7 п л) и 2 статьи в журналах («Проблемы эндокринологии» и «Вестник новых медицинских технологий»), утвержденных ВАК в Перечне ведущих рецензируемых журналов РФ

Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках совместной инициатив-

ной НИР Сочинского НИЦ курортологии и реабилитации и Краснодарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» Результаты исследования докладывались на ежегодных научно-практических конференциях Сочинского филиала ГУ КНЦ РАМН и Администрации Краснодарского края (2002, 2003), на I международной научно-практической конференции «Офтальмология стран Причерноморья» (Краснодар, 2006), международном медицинском Форуме «Здравница-2008» (Москва, 2008), и др Положения диссертационного исследования, выносимые на защиту.

1 Критический научный анализ условий диссеминации диабетической ретинопатии среди различных социальных групп населения и форм их восстановительного лечения при ранжировании лечебно-профилактической значимости российских и международных схем реабилитации постоперационных больных с названной патологией

2 Научное обоснование принципа эвентуальности (от лат eventualis - возможный при соответствующих условиях) применения различных режимов талассолечения больным, проходящим предоперационную подготовку или уже перенесших оперативное вмешательство по поводу диабетической ретинопатии

3 Научно-прикладная значимость использования питьевой природной гидрокарбо-натьо-хлоридной натриевой, щелочной, борной, с повышенным содержанием фтора и йода минеральной воды «Лазаревская» скважины 84-М Волконского месторождения (курорт Сочи) - как реального условия снижения хронической гипергликемии у больных с диабетической ретинопатией

4 Коррекция показателей гомеостаза и характеристик липидного спектра крови больных диабетической ретинопатией в рамках авторских эвентуальных схем отпуска сероводородных бальнеопроцедур на Мацесте

5 Научное моделирование оптимальных нагрузок на маршрутах прибрежной ланд-шафтотерапии как эвентуальное условие кислородной сатурации (оксигенации) крови микроциркуляторного звена кровообращения в сетчатке больных диабетической ретинопатией, проходящих санаторный этап предоперационной подготовки или восстановительное постоперационное лечение на черноморских курортах Кубани

6 Сравнительная характеристика лечебно-профилактических преимуществ использования санаторных этапов предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации в здравницах Сочи больных с диабетической ретинопатией

7 Позитивный терапевтический эффект авторского инновационного алгоритма санаторного этапа предоперационной подготовки и послеоперационного восстановительного лечения в здравницах Сочи названного контингента больных

Материалы и методы исследования. В качестве предмета исследования выступало взаимосочетание факторов и условий диссеминации диабетической ретинопатии среди различных социальных групп населения и форм их восстановительного лечения при ранжировании лечебно-профилактической значимости российских и международных схем реабилитации постоперационных больных с названной патологией, что осуществлялось автором в рамках собственного критического обзора отечественных и зарубежных источников Объектом исследования являлся осуществляемый автором сравнительный анализ лечебно-профилактических преимуществ использования санаторных этапов предопе-

Таблица 1. Сведения об основной и контрольной группах единиц наблюдения.

Изучаемая патология Клинико-статистические характеристики

II 36.0 по МКБ-Х Диабетическая ретинопатия, пролиферативная стадия Побщ=558 в т ч основная группа п=279, контрольная группа п=279 Период наблюдения пять лет Обследованы и прооперированы в отделе витреоретинальной хирургии Краснодарского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» в 2002-2007 годах 558 больных, состоявших на диспансерном наблюдении в учреждениях здравоохранения Краснодарского края по поводу диабетической ретинопатии Среди перенесших оперативное вмешательство (в т ч субтотальную закрытую витрэктомию и лазерную коагуляцию сетчатки) мужчин было 65,41% (п=365), а женщин 193 чел (34,59%) Возраст пациентов составлял (консолидированное количество в обеих группах наблюдения) а) до 50 лет =92 чел или 16,49%, б) с 50 до 59 лет =243 чел или 43,55%, в) с 60 до 70 лет=134 чел или 24,01%, г) старше 70 лет=89 чел или 15,95% Пациентам основной группы наблюдения предлагалась на базе ведущих здравниц Сочи 20-дневная предоперационная санаторная подготовка, а по истечению 4-5 мес после оперативного вмешательства проводился санаторный этап (20-24 цня) восстановительного лечения в этих же здравницах (за счет средств тер-зиториальных фондов обязательного медицинского или социального страхования) Пациентам контрольное группы санаторный этап после витрэк-томии и лазеркоагуляции сетчатки не предлагался, а рамки постоперационного восстановительного лечения ограничивались ординарными схемами медикаментозной терапии, предусмотренными действующим Стандартом

рационной подготовки и послеоперационной реабилитации в здравницах Сочи больных с диабетической ретинопатией, в т.ч при задействовании питьевой природной гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной, с повышенным содержанием фтора и йода минеральной воды «Лазаревская» скважины 84-М Волконского месторождения (курорт Сочи) - как реального условия снижения хронической гипергликемии у больных с диабетической ретинопатией Единицами наблюдения в рамках исследования выступали сформированные методом непреднамеренного отбора 2 рандомизированные (таблица 1) группы больных диабетической ретинопатией а) основная группа пациентов (п=279, р<0,05) проходила 20-дневное санаторное лечение, во-первых, на этапе предоперационной подготовки (с целью коррекции физическими природными факторами курорта Сочи, т е различными режимами питьевой и наружной бальнеотерапии, талассопроцедурами, хронической гипергликемии, показателей гомеостаза, липидного спектра крови и т д), во-вторых, спустя 4-5 мес после оперативного вмешательства (субтотальной закрытой витрэктомии и лазеркоа-гуляции сетчатки по классическим методикам) на этапе 20-24 дневной санаторной послеоперационной реабилитации (схема 1), б) контрольная группа больных (п=279, р<0,05) после аналогичных оперативных вмешательств ограничивалась ординарным поликлиническим долечиванием с использованием стандартных схем медикаментозной терапии (по основному и сопутствующему заболеванию) Комментируя данные таблицы 1, надлежит подчеркнуть, что объективизация полученных результатов восстановительного лечения конкретизировалась (при параллельном обследовании больных основной и контрольной групп наблюдения) следующими диагностическими методами 1) динамикой показателей углеводного обмена, в т ч гликозилиро-ванного гемоглобина (по реакции с тиобарбитуровой кислотой), уровнем суточной глюкозурии (проба Гайнеса), характеристикой гликемии натощак (по модифициро-

ванной методике В В Меньшикова, 1997), 2) использованием современных медико-диагностических возможностей анализатора JIAKK-02 (Россия), где канал оптической тканевой оксиметрии (ОТО) предназначен для оценки m vivo изменений объема фракции гемоглобина и среднего относительного уровня кислородной сатурации (ок-сигенации) крови микроциркуляторного звена кровообращения сетчатки Оценка параметра S02 в анализаторе соотносилась с разницей оптических свойств оксигениро-ванных (НЬ02) и дезоксигенированных (НЬ) фракций гемоглобина, содержащихся в тестируемом объеме крови больных диабетической ретинопатией, при зондировании в зеленом и красном диапазонах излучений В канале ОТО применялись лазерные источники на длинах волн излучения 0,53 мкм (зеленая область спектра) и 0,65 мкм (красная область спектра) Глубина изучения сетчатки на указанных длинах волн излучений составляла 1-3 мм, те в зону обследования попадали мелкие венулы, артериолы, арте-риовенозные шунты и капилляры При этом эффективным диагностическим параметром являлся индекс удельной сатурации кислорода 5S02 = S02 / М, где М - средняя перфузия Параметр 3S02 характеризовал прямую корреляционную зависимость между потоком крови (перфузией) в микроциркуляторном русле сетчатки и не потребленным тканями кислородом, т е этот параметр находился в обратной зависимости от потребления кислорода тканью Наиболее наглядно взаимосвязь между перфузией и сатурацией проявлялась при окклюзионной пробе с давлением 220 мм рт ст в течении 180 секунд, когда блокировал приток и отток крови в ткань сетчатки и жизнеобеспечение протекало на клеточном уровне только за счет кислорода заблокированной крови В этом случае эффективным диагностическим параметром являлось относительное уменьшения сатурации кислорода при ишемии ткани сетчатки 5V = 502и - S02' / Мисх, где S02to и S02' - соответственно сатурация до окклюзии (время начала окклюзии to) и в процессе окклюзии (время t), Мисх - средняя перфузия до окклюзии Величина 8V определялась при временах ti = 15 сек и t2=180 сек. от начала окклюзии Указанные времена 15 сек и 180 сек сравнивались с двухфазной кривой снижения сатурации в норме Для исследования липидного спектра плазмы крови у изучаемого контингента больных кровь брали из локтевой вены натощак При этом определяли общий холестерин (ОХ), триглицериды (ТГ) Исследование липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) проводили по методике А Н Климова и КГ. Никульчевой (1999) Состояние системы гемостаза оценивалось по данным тромбоэластографии (ТЭГ г, К, та, S, Т) и показателям протром-бинового (ПТВ), тромбинового (ТВ), активированного частичного тромбопластино-вого времени (АЧТВ). Определяли также содержание фибриногена методом Clauss и растворимых комплексов мономеров фибрина (Liptnski) Пациентам основной и контрольной групп наблюдения осуществлялась флюоресцентная ангиография сетчатки (фундус-камера TRC - 50IX, фирмы «Торсоп», Япония, программное обеспечение IMAGEnet 2000) По данным ФАГ оценивалась площадь и локализация отека, а также перфузия сетчатки (наличие ишемизированных зон) Для оценки функционального состояния интраокулярных сосудов использовали холодовую реоофтальмографиче-скую пробу Реоофтальмографическую пробу (РОГ) проводили на реографическом комплексе «Мицар РЭО-201 »(Россия) Динамику кровотока в центральной артерии

сетчатки и в коротких цилиарных артериях исследовали с помощью аппарата ультразвуковой цветовой допплерографии с высоким разрешением визуализации (HDI) 5000 (Advanced Technology Laboratories, ATL, дочерней компании Phillips Medical Systems, Inc) датчиком частотой 5-12 МГц Измеряли и регистрировали пиковые систолические скорости (ПСС), конечные диастолические скорости (КДС) в коротких цилиарных артериях и центральной артерии сетчатки Допплерограммы указанных артерий затем были записаны с помощью ATL HDI 5000, а значения линейной скорости кровотока в них проанализированы независимо от других допплеровских показателей Для сравнения данных измерения скорости кровотока со значениями ПСС и КДС в этих артериях сетчатки использовали многоуровневый регрессионный анализ Статистическое исследование проводилось в рамках доверительных границ, установленных с вероятностью безошибочного прогноза р=0,95 и более при t> или равном 2 Объем выборки наблюдений, предложенный в исследовании, можно считать репрезентативным, так как он лежит в пределах от р=0,95 до р=0,97 Статистическая обработка включала в себя группировку и зонирование данных, построение простых и сложных таблиц, расчет интенсивных и экстенсивных показателей, их средних ошибок Для оценки статистической связи результатов исследования рассчитывали линейный коэффициент корреляции г и коэффициент ранговой корреляции р, при расчете которого результаты оценивали порядковыми номерами - рангами от меньших результатов к большим Порядковый номер каждого результата являлся его рангом

Методы лечения.

Разработка и реализация авторских схем восстановительного лечения больных, страдающих диабетической ретинопатией, проводилась в течение последних 5 лет на вышеуказанных базах исследования (в ЛПУ и ведущих здравницах черноморского побережья Краснодарского края) в соответствии с плановыми поступлениями (в рамках диспансеризации) этих пациентов в возглавляемое диссертантом отделение вит-реоретинальной хирургии «Диабет глаза» (таблица 2) Комментируя данные таблицы 2, следует подчеркнуть, что патогенетически обоснованным методом лечения проли-феративной диабетической ретинопатии (ПДР) являются особые формы восстановления зрения у больных ретинопатиями, включающие субтотальную закрытую витрэк-томию (СЗВ) и лазеркоагуляцию сетчатки в необходимом объеме Тем не менее, сохранение максимально возможного зрения при этой патологии, остается актуальной проблемой Наиболее серьезные послеоперационные осложнения СЗВ, ведущие к слепоте, возникают в первые месяцы после операции. Для профилактики этих осложнений нами был использован санаторный этап предоперационной подготовки и послеоперационной курортной реабилитации в этих же здравницах пациентов с проли-феративной диабетической ретинопатией (на базе сочинских здравниц «Ставрополье» и «Правда») Коррекция показателей гомеостаза и липидного профиля крови, а также системотропный инсулинпродуцентный эффект у больных диабетической ретинопатией обеспечивался (вне медикаментозных схем лечения) щадящей методикой назначения сероводородных ванн Мацестинского месторождения (50-100 мг/л, 36° С, 68-10-12 мин по нарастающей, N 10, ч/день) и процедурами лечебного питья минеральной воды «Лазаревская» скважины 84-М Волконского месторождения (курорт

Таблица 2. Причинно-следственная идентификация клинических форм течения сахарного диабета у больных с диабетической ретинопатией, обращавшихся в 2002-2007гг. в отделение «Диабет глаза» Краснодарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза».

Патология, приведшая к развитию диабетической ретинопатии 2002 2005 2007

Сахарный диабет I тип 462 475 716

Сахарный диабет II тип 1214 1245 1377

Сахарный диабет впервые выявленный 89 92 243

Всего 1765 1812 2336

% от общего потока пациентов в Краснодарском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» 14,6% 15,2% 17,4%

Сочи) — как реального условия снижения хронической гипергликемии у больных с диабетической ретинопатией, что включало в установочный период (в первую неделю) употребление названной минеральной нативной воды в теплом виде при t ° не выше 22 ° по 160-180 мл 3 раза в день за 30-40 мин до еды При хорошей индивидуальной переносимости количество названной воды увеличивалось до 4-5 раз в день при общем объеме 1,2-1,5 литра в сутки К концу курса лечения количество этой воды снижалось в день до 700-800 мл при этой же t° В случае наличия у больных выраженного гипергензивного компонента диабетической ретинопатии использовалась в виде гипотензивного питьевого протектора именно названная природная лечебная минеральная вода, диуретический эффект которой обусловливался её средней минерализацией и химическим составом (гидрокарбонатно-хлоридная, натриевая, щелочная, борная с повышенным содержанием йода и фтора), что представлено в таблице 3 Комментируя данные таблицы 3, следует указать, что вышеописанные методики бальнеотерапии сочетались в рамках научно обоснованного автором принципа эвен-туальности (от лат eventualis - возможный при соответствующих условиях) применения различных режимов тапассолечения, когда больным, проходившим предоперационную подготовку или уже перенесшим (не ранее 4 мес назад) оперативное вмешательство по поводу диабетической ретинопатии, назначались (как обязательное условие эффективной санаторной реабилитации) режимы слабого и умеренно-интенсивного воздействия гелиопроцедур, теплые (при ЭЭТ не ниже 23°) и индифферентные (при ЭЭТ=21-22°) воздушные ванны, а также морские купания по оригинальной методике, включая дозированное плавание в открытой акватории лечебных пляжей или в бассейнах баз исследования в первую декаду при t° морской воды 20-22 ° 1-2-3 мин по режиму слабого воздействия, а в последующие дни - по режиму умеренно-интенсивного воздействия (тёплые, т е при t° 24° и выше) до 15-20 мин, умеренно-тёплые (т е. при t° 21-23°) - до 10-12 мин, прохладные (т е не ниже 17°) - 1-2 мин суммарно Завершая обсуждение данных схемы 1, надлежит подчеркнуть, что

Таблица 3. Ионный состав природной минеральной воды «Лазаревская» (курорт Сочи).

№ СКВ товарный знак Формула по Курлову Специфика, мг/дм3 ДЕБИТ, м3/суг использование

№84-М Вол-конка "Лазаревская" c/76(tfco;+con23 Na99 Н3ВОз 274,4 F3,5,1 5,8 29 заводы розлива для питьевых процедур

Схема 1. Моделирование лечебно-профилактических мероприятий по санаторной предоперационной подготовке и послеоперационной реабилитации в здравницах курорта Сочи больных, страдающих диабетической ретинопатией.

ЯМИПЧПГИтПННЩ]! ^[Апиштцтшитшпипшь ..птпшишттн

Научное моделирова ние оптимальных нагрузок на маршрутах прибрежной ландшаф-

ЦД,

Вариабельные питье- \ вые режимы назначения хлоридно-гидрокарбонатной, на-триево-борной лечебной минеральной воды «Лазаревская» (скважина №84-М Волконского месторождения)

Научное обоснование принципа эвентуальности (от лат eventualis -возможный при соответствующих условиях) применения раз-Ь личных режимов талассолечения

~Л больным, проходящим предопе-Т> рационную подготовку или уже перенесших оперативное вмешательство по поводу диабетической ретинопатии

Sih

.»шпнОшнни

Коррекция показателей гомеостаза и характеристик липидного спектра крови больных диабетической ретинопатией в рамках авторских эвентуальных схем отпуска сероводородных бальнеопро-\ цедур на Мацесте /

Общие сероводородные

ванны (50-100мг/л,

36°С, 6-8-10-12 мин по

нарастающей, ч/день,

N8-10 на курс лечения) ,|[Щ|»пнщ|

Для бальных основной группы наблюдения

J__11_

Постоянные я переменные составляющие

комплексной санаторно-курортной реабилитация резидентного населения Кубаяи, состоящего на диспансерном наблюдении в местных ЛПУ по поводу диабетической ретинопатии (И 36.0 по МКБ-Х)

шиш.

Расчет суточной калорийности при рациональном питании и диетотерапия, рекомендованная Институтом питания РАМН

ДЦ|

а- \

тотерапии как эвентуальное условие кислородной сатурации (ок-сигенации) крови микроцирку ляторного звена кровообращения в сетчатке больных диабетической ретинопатией. / ^ни^ШШНК.^ЖШДцГ

( Дозированные маршруты > терренкуров с индивидуально рассчитанными для каждого пациента радиусами пешеходной доступности конкретного маршрута, индекса комфортности биоклиматических показателей (влажность воздуха, затененность аллей, скорость ветра и т д ) пешеходной зоны, величиной уклона ландшафта местности, эквивалента энергозатрат (в калориях на 1 километр пути)и т д

«tnmmmmutm

Для больных контрольной группы наблюдения

_=Q=_ц

Эффективные схемы фармакотерапии, разработанные в Эндокринологическом Центре РАМН

как для основной, так и для контрольной групп наблюдения больных диабетической ретинопатией использовались особые методики, разработанные ведущими учеными Института питания РАМН (В А Тутельян, В А Оленева и др), когда из общего количества жиров около 2/3 приходилось на моно- и полиненасыщенные жирные кислоты (подсолнечное, оливковое, кукурузное, хлопковое масло) Пищу принимали дробно 45 раз в день, что содействовало лучшему её усвоению при минимальной гипергили-кемии и клюкозурии Общее количество потребляемой пищи в течение дня распределялось следующим образом первый завтрак - 25%, второй завтрак - 10-15%, обед -25%, полдник - 5-10%, ужин - 25%, второй ужин — 5-10% Для больных диабетической ретинопатией из контрольной группы наблюдения на этапе поликлинической

восстановительной терапии пероральные сахароснижающие препараты были определены действующим Стандартом лечения а) препараты, стимулирующие секрецию инсулина - сульфанилмочевинные препараты и производные аминокислот, б) бигуа-ниды, в) ингибиторы а-глюкозидаз, г) глитазоны или сенситайзеры инсулина

Основные результаты исследования. Реализованный в 2003-2007 годах авторский алгоритм санаторного -Этапа предоперационной подготовки и послеоперационного восстановительного лечения в здравницах Сочи больных с диабетической ретинопатией позволил более эффективно, чем стандартная поликлиническая послеоперационная терапия оптимизировать ряд ведущих клинико-функциональных характеристик, что представлено в таблице 4 Комментируя данные таблицы 4, следует указать, что представленная в ней изначальная задержка хориоидальной циркуляции выражалась в существенном увеличении времени ранней артериальной ретиновенозной и хориоидальной фазы прохождения флюорес-цеина по сосудам глазного дна Подобные проявления гипофлюоресцснции, в тч обусловленные недостаточностью кровоснабжения диска зрительного нерва, сочетались с выявлением на ФАГ-граммах слабоперфузируемых зон сетчатки, т е состояний, близких до лечения к фокальной капиллярной окклюзии Одновременно выявленное (при поступлении на базы исследования) резкое увеличение времени хориоидальной, ретиноартериалыюй и ретиновенозной перфузии свидетельствовало о дис-семинации у изучаемых больных с диабетической ретинопатией ишемизированных зон сетчатки на фоне клинического расширения площади и локализации отека (степень удаленности отечной сетчатки от центра фовеа) При этом п п 2, 4 и 6 таблицы 4 убедительно свидетельствуют, что предложенные нами схемы восстановительного течения в здравницах (включая санаторные этапы предоперационной подоготовки и послеоперационной реабилитации не ранее 4 мес после оперативного вмешательства) позволяют восстановить нормальное кровообращение в тканях сетчатки более ус-

Тиблица 4, Динамика ведущих клинико-функциональных характеристик состояния ор-га.ш зрения у больных сДР при проведении им флюоресцентной ангиографии сетчатки.

Диагностические характеристики ФАГ*' Основная группа (п=279, р<0,05) Контрольная группа (п=279, р<0,05)

до лечения после до лечения после

1 Время ранней хориоидальной фазы (N=8,8-9,0 сек) 9,8±0,2 8,8±0,1 9,8±0,3 9,3±0,1

2 Время хориоидальной перфузии (N=6,0-6,2 сек) 7,2±0,4 6,1*0,2 7,1±0,2 6,6±0,2

3 Ранняя артериальная фаза (N=10-12 сек) 15,1±0,6 И,4±0,3 15,0±0,4 13,7±0,3

4 Время ретиноартериальной перфузии (N=9,6-9,8 сек) 11,7±0,5 9,7±0,1 11,6±0,3 10,5±0,2

5 Ранняя ретиновенозная фаза (N=11,1-11,3 сек) 16,2±0,2 11,3±0,1 16,1 ±0,2 14,0±0,4

6 Время ретиновенозной перфузии (N=5,6-5,8 сек) 7,9±0,3 5,7±0,2 7,8±0,2 6,5±0,1

*) Примечание: в интерпретации ФАГ по Л А Кацнельсону и Т И Форофоновой (1999)

пешно, чем это происходит при использовании стандартных схем медикаментозной терапии на уровне постоперационного поликлинического наблюдения больных с изучаемой офтальмопатологией Так, например, время хориовдальной перфузии у больных основной группы наблюдения (проходивших названные санаторные этапы восстановительного лечения в здравницах Сочи) достигало значений 6,1±0,2 сек (при N=6,0-6,2 сек), тогда как увеличенная изначально до 7,1±0,2 сек названная клинико-функциональная характеристика состояния органа зрения у больных контрольной группы наблюдения могла снизиться после завершения стандартных реабилитационных мероприятий лишь до 6,6±0,2 сек. Последнее свидетельствует о перспективности предложенных реабилитационных схем в здравницах Сочи не только для профилактики и лечения недостаточности кровообращения в слабоперфузируемых или непер-фузируемых зонах сетчатки, т е фокальной капиллярной окклюзии, но и для пресечения инициации развития новообразованных сосудов пораженной сетчатки, что может привести к необратимым осложнениям диабетической ретинопатии вплоть до слепоты и гибели глаза. Названные характеристики коррелировали с интенсификацией у этих больных процесса оксигенации крови на уровне микроциркуляторного звена кровообращения в сетчатке, что представлено в таблице 5 Как свидетельствуют данные таблицы 5, предложенные схемы восстановительного лечения у больных основной группы наблюдения на санаторно-курортном этапе (предоперационной подготовки или послеоперационной реабилитации) более активно, чем традиционные медикаментозные схемы сказывались на оптимизации не только уровня кислородной сатурации крови в микроциркуляторном звене кровообращения больных с диабетической ретинопатией, но и позитивно влияли на разницу оптических свойств фракций гемоглобина, содержащихся в тестируемом объеме крови (1 мл) указанных пациентов При этом зондирование ткани сетчатки лазерным источником анализатора ЛАКК-02 (при длине волн излучения зеленой части спектра 0,53 мкм и красной части спектра 0,65 мкм) в рамках метода оптической тканевой оксиметрии (ОТО) выявило нормализацию индекса удельной кислородной сатурации крови в микрососудах сетчатки изучаемого контингента пациентов из основной группы наблюдения (с 1,59±0,19 уел ед при поступлении в здравницы до 2,41±0,09 при выписке из этих же санаториев) Следует учесть, что норма этого показателя колеблется у здоровых лиц в пределах 2,3-2,5 Таблица 5. Восстановление показателей уровня кислородной сатурации крови у больных

с диабетической ретинопатией в рамках авторских инноваций.

Показатель оптической тканевой оксиметрии (ОТО) основная п=279, группа р<0,05 контрольная группа п=279, р<0,05

до лечения после до лечения после

1 Разница оптических свойств оксигени-рованных (НЬ02) и дезоксигенированных (НЬ) фракций гемоглобина в тестируемом (1 мл) объеме крови (с помощью анализатора ЛАКК-02) N=45-48% 25,9% 47,1% 25,8% 40,6%

2 Индекс удельной кислородной сатурации крови в микрокапиллярах сетчатки 5S02 = S02/M, где М- средняя перфузия (N=2,3-2,5 уся ед ) 1,58±0,19 2,41±0,09 1,59±0,12 1,97±0,03

уся ед., но пациенты из контрольной группы наблюдения смогли по завершению поликлинического этапа реабилитации (где им предлагались традиционные медикаментозные схемы восстановительной терапии) достичь значений аналогичного показателя 1,97±0,03 уел ед , что составило чуть более 80% от уровня нормального кислородного насыщения микроциркуляторного звена кровообращения в сетчатке Аналогично позиционировалось при оптической тканевой оксиметрии соотношение оксигени-рованных (НЮ2) и дезоксигенированных (НЬ) фракций гемоглобина в тестируемом (1 мл) объеме крови, когда у изучаемых больных до восстановительного лечения этот показатель составлял 25,8-25,9% (при N=45-48%), а по завершению санаторного этапа пациентами основной группы наблюдения разница оптических свойств указанных фракций гемоглобина консолидировалась на уровне 47,1%, а у больных контрольной группы наблюдения достигла лишь 40,6% Подобное коррелировало с показателями допплерографии, что представлено в таблице 6 Комментируя данные таблицы 6 следует указать, что применение различных режимов талассолечения и бальнеотерапии стало реальным эвентуальным фактором нормализации кровоснабжения сетчатки, осуществляющегося из двух источников хориокапиллярного слоя сосудистой оболочки (короткие цилиарные артерии), из которого диффузией питаются слой палочек и колбочек, наружный ядерный слой и наружный сетчатый слой, центральной артерии сетчатки, обеспечивающей кровоснабжение всех остальных слоев сетчатки При этом вазопротекгорный эффект морских купаний, гелиопроцедур и аэротерапии (по Таблица 6. Системность изменений характеристик ультразвуковой допплерографии кровотока в центральной артерии сетчатки ** и коротких цитарных артериях*^ при

восстановительном лечении наблюдаемых групп больных с диабетической ретинопатией.

Допплер-характерисгики (р<0,05) основная группа контрольная группа

до лечения после до лечения после

а) пиковые систолические скорости №■ 10"и* см/сек 12,1-13,5** 8,2±0,4 9,5±0,2 11.3±0.5 12,8±0,3 8.1±0.2 9,5±0,1 9,0±0,3 10,8±0,1

б) конечные диастолические скорости ——— см/сек 5,2-6,2** 1,6±0.1 3,5±0,2 3,3±0,3 5,8±0,1 1,6±0.2 3,4±0,1 2,6±0,1 3,9±0,2

хг 8,5-8,7* , в) средняя скорость —^^ см/сек 6,3±0,3 5,4±0,6 8,6±0,1 9,1 ±0,2 6.4±0.2 5,5±0,4 8.0±0,1 6,7±0,2

г) индекс резистентности хг 0,61-0,69* . -см/сек 0,5-0,7 0,36±0,11 0,31±0,04 0,65±0.02 0,59±0,05 0.37±0,10 0,32±0,03 0,48±0,02 0,42±0,04

. „ хг 1,25-1,43* . д) пульсовой индекс -см/сек 1,0-1,12** 1.13±0.02 0,78±0,06 1,36±0.04 1,09±0,01 1,14±0,02 0,79±0,03 1,19±0.01 0,88±0,02

е) показатели венозного оттока в центральной вене сетчатки - максимальная скорость (N=5,0-6,5 см/сек) - минимальная скорость (N=4,2-4,6 см/сек) 4,0±0,2 3,1*0,2 5,9±0,3 4,4±0,1 4,1 ±0,4 3,2±0,3 4,7±0,1 3,8±0,1

Примечание: *) в числителе - гемодинамические характеристики УЗДГ в центральной артерии сетчатки, **) в знаменателе - гемодинамические характеристики УЗДГ в коротких цилиарных артериях

режимам, отраженным в подразделе «Методы лечения» настоящего исследования) обеспечили позитивную динамику пиковых систолических скоростей у больных основной группы наблюдения (п=279, р<0,05) с исходно сниженного уровня 8,2±0,4 см/сек в центральной артерии сетчатки и 9,5±0,2 см/сек в коротких цилиарных артериях до (соответственно) 11,3±0,5 и 12,8±0,3 см/сек по завершению полного курса санаторной терапии Одновременно сниженные изначально до аналогичного уровня ПСС в контрольной группе наблюдения смогли после завершения постоперационного периода (по стандартным поликлиническим методикам) вырасти лишь до 9,0±0,3 см/сек в центральной артерии сетчатки и до Ю,8±0,1 см/сек в коротких цилиарных артериях (при N=10-12 см/сек и 12,1-13,5 см/сек соответственно в названных артериях) Аналогичная клиническая картина наблюдалась с показателями КДС, средней скорости, индекса резистентности и пульсового индекса (как ведущих характеристик ультразвуковой допплерографииЪ, когда кровоток в центральной артерии сетчатки и коротких цилиарных артериях (пункты б, в, г и д таблицы 6) практически достиг нормальных значений по названным параметрам у пациентов основной группы наблюдения и не смог итогово нормализоваться у пациентов контрольной группы Особо следует остановиться на показателях венозного кровотока в центральной вене сетчатки (пункт е таблицы б), когда максимальная скорость этого показателя, исходно сниженная у изучаемых пациентов до 4,0-4,1 см/сек достигла по завершению авторского курса восстановительного лечения уровня 5,9±0,3 см/сек в основной группе и стагниро-валась на уровне 4,7±0,1 см/сек в контрольной группе наблюдения при N=5,0-6,5 см/сек Указанное состоит в прямой корреляционной зависимости с нормализацией характеристик липидного спектра крови и показателей гомеостаза у изучаемых пациентов, что представлено в таблице 7 Обсуждая данные таблицы 7 надлежит подчерк-

Таблица 7. Коррекция показателей гомеостаза и характеристик липидного спектра крови больных диабетической ретинопатией в рамках авторских эвентуальных схем _отпуска сероводородных бальнеопроцедур на Мацесте._

основная группа контрольная группа

Изучаемые характеристики (р<0,05) до лечения после до лечения после

1. Показатели гомеостаза:

1 1 по данным тромбоэластографии (ТЭГ)

-г (сек) N=300-420 166±3 309±8 169±7 225±10

-К (сек) N=180-300 152±2 193±4 158±9 170±2

- та (мм) N=50-55 б4±1 53±1 65±1 59±1

-Б (мин)N=18-22 15,1±0,5 18,9±0,3 15,2±0,4 17,2±0,2

-Т (мин) N=23-29 18,3±0,4 25,2±0,8 18,3 ±0,9 19,6±0,6

-протромбиновое время (ПТВ,№50-70сек) 45,4±0,1 61,3±0,7 45,6±0,2 48,0±0,1

-тромбиновое время (ТВ, N=22-27 сек) 28,6±0,2 24,4±0,3 28,5±0,2 27,1±0,3

-активированное частичное тромбопла- 57,4±0,4 47,8±0,2 57,5±0,3 51,9±0,1

сгановое время (АЧТВ, N=38-50 сек)

- фибриноген (N<2,1 г/л) 2,3±0,1 1,93±0,1 2,3±0,2 2,2±0,1

2. Показатели липидного спектра:

2 1 Общий холестерин (N=3,3-6,5) 7,29±0,13 5,15±0Д2 7,27±0,18 6,77±0,08

2 2 Триглицериды (N<2,0 ммоль/л) 2,94±0,06 1,89±0,05 2,96±0,04 2,39±0,11

2 3 ЛПВП (N=0,70-2,61 ммоль/л) 2,82±0,03 2,01±0,08 2,81±0,02 2,72±0,01

2 4 ЛПНП (N<3,9 ммоль/л) 4,б±0,2 3,3±0,1 4,6±0,3 4Д±0,1

нуть позитивную роль природных физических факторов курорта Сочи, в т ч природных сероводородных минеральных ванн Мацестинских источников, которые обладают явно выраженным вазодилятационным эффектом, обеспечивая улучшение кровообращения, в т ч на микрососудистом уровне, что крайне важно для измененных сосудов сетчатки при диабетической ретинопатии Присутствующий в названной минеральной воде свободный сероводород позитивно влияет на показатели гомеостаза, в частности, такие показатели, как протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, уровень фибриногена В рамках эксперимента выявлено также позитивное действие мацестинских сероводородных общих ванн (при условии, т е эвентуальности соблюдения авторских дозировок этих бальнеопроцедур) на показатели липидного спектра крови больных диабетической ретинопатией Так, например, изначально повышенный уровень общего холестерина (7,29±0,13 ммоль/л при N-3,3-6,5 ммоль/л) у больных основной группы наблюдения снизился до уровня 5,15±0,22 ммоль/л, а у пациентов контрольной группы остался на уровне 6,77±0,08 ммоль/л Одновременно использование названных бальнеопроцедур позволило нормализовать не только уровень триглицеридов с 2,94±0,06 до 1,89±0,05 ммоль/л (при N<2,0 ммоль/л), но и параметров ЛПВП и ЛПНП (пункты 2 3 и 2 4 таблицы 7) На-¿ванчые показатели соотносились с позитивной динамикой характеристик углеводно-1"о обмена наблюдаемых пациентов на различных этапах их восстановительного лечения, что представлено в таблице 8 Обсуждая данные таблицы 8 следует указать, что предюженные авторские инновационные питьевые режимы природной гидрокарбо-натно-хлоридной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора и йода) минеральной воды «Лазаревская» скважины 84-М Волконского месторождения (курорт Сочи) выступали в рамках представленного исследования как реальное условие снижения хронической гипергликемии у больных с диабетической ретинопатией Так, например, показатель гликозилированного гемоглобина снизился у больных основной группы наблюдения более чем на 3% (с исходного 9,12±0,26% до 5,93±0,04% при выписке из здравниц - баз исследования), что достаточно значимо, т к в норме этот показатель (НЬА1) имеет границы 4,5-6,1% Аналогичная компенсация наблюдалась при изучении гликемии натощак, когда изначально повышенный названный показатель составлял 7,69-7,73 ммоль/л в обеих группах наблюдения, но после приёма Таблица 8. Сравнительная компенсация ведущих показателей хронической гипергликемии при традиционных схемах медикаментозной терапии в контрольной группе наблюдения и авторских инновационных питьевых режимов назначения природной минераль-

Характеристики (р<0,05) углеводного обмена основная группа контрольная группа

до лечения после до лечения после

1 Гликозшшрованный гемоглобин НЬА1 (N=4,5-6,1%) 9,12±0,26 5,93±0,04 9,09±0,18 7,32±0,03

2 Суточная глюкозурия (допустимые значения верхнего порога нормы - менее 0,2 г/л, в т ч при погрешностях питания избыточном экзогенном поступлении углеводов, приеме алкоголя и т д) 6,05±0,17 0,97±0,02 5,84±0,23 3,98±0,06

3 Гликемия натощак (N=3,5-5,5 ммоль/л) 7,73±0,08 5,6±0,02 7,69±0,05 6,46±0,01

курсовой бальнеотерапии в виде предложенных режимов природной минеральной воды «Лазаревская» этот показатель практически нормализовался, составив 5,6±0,02 ммоль/л, тогда как в контрольной группе наблюдения (под влиянием стандартных медикаментозных схем лечения) гликемия натощак продолжала оставаться достаточно высокой, хотя и снизилась до уровня 6,46±0,01 ммоль/л при N=3,5-5,5 ммоль/л Одновременно суточная глюкозурия у больных из основной группы наблюдения оказалась по завершению санаторного этапа восстановительного лечения почти в 4 раза ниже, чем у пациентов контрольной группы Комментируя данные таблицы 9 следует подчеркнуть, что острота зрения, изначально сниженная (суммарно в обеих группах наблюдения) до уровня 0,0-0,1 у 352 пациентов (63,08% от общего числа наблюдений п=558, р<0,05), по завершению восстановительного лечения у больных основной группы наблюдения стабилизировалась на уровне 0,2-0,4 у 40,86% (п=114), в пределах 0,5-0,8 у 41,94% (п=117), в пределах 0,9-1,0 у 5,02% (п=14) Одновременно у больных контрольной группы остроты зрения в пределах 0,9-1,0 удалось достичь лишь у 2,15% (п=6), а в пределах 0,5-0,8 у 27,96%, т е у пациентов контрольной группы наблюдения названный клинико-функциональный показатель восстанавливался (по сравнению с пациентами основной группы наблюдения) хуже почти в 2 раза. Это подтверждают значения проведенной холодовой реоофтальмографической пробы, которая достоверно (р<0,05) позволила зарегистрировать присутствие сосудорасширяющего эффекта (т е ослабление спазма сосудов глазного дна) суммарно у 64-65% больных из основной группы наблюдения, тогда как подобный эффект (характеризующийся позитивной динамикой амплитуды систолической волны, оптимизацией периодов быстрого и медленного наполнения и т д ) в контрольной группе наблюдения отмечался у 49-50% больных Вместе с тем, оптимизация интенсивности интрао-Твблица 9. Итоговый эффект авторских инноваций восстановительного лечения бальных диабетической ретинопатией, проходивших в 2002-2007годах в здравницах Сочи предоперационную подготовку и последующую санаторную реабилитацию

Критерии эффективности (р<0,05) основная группа контрольная группа

до лечения после до лечения после

1. Острота зрения -от 0,0 до 0,1 - от 0,2 до 0,4 - от 0,5 до 0,8 - от 0,9 до 1,0 кол-во в% кол-во в% кол-во в % кол-во в%

177 102 н н 63,44 36,56 гт гт 34 114 117 14 12,18 40,86 41,94 5,02 175 101 н н 62,72 37,28 гг гт 65 130 78 6 23,30 46,59 27,96 2,15

2. Реоофгалыиографическая проба (М±ш) - амплитуда систолической волны, Ом - модуль упругости, % - период быстрого наполнения, % - период медленного наполнения, % 0,2±0,1 53,4±0,9 12,7±1,1 26,2±0,6 0,5±0,1 34,8±0,7 25,6±0,4 39,4±0,3 0,2±0,1 53,5±1,0 12,8±0,8 26,1±0,2 0,3±0,1 40,1±0,3 19,6±0,2 30,4±0,1

3. Клинические осложнения (% от общего числа наблюдений в группе):

- кровоизлияния в полость глаза - транзиторная гипертензия - отслойка сетчатки - другие осложнения итого осложиеаий: п=13 или 4,65% п=18 или 6,45% п=1 или 0,36% п=2 или 0,72% п=34 или 12,18% п=23 или 8,24% п=32 или 11,47% п=3 или 1,08% п=7 или 2,51% п=65 или 23,30%

кулярного кровотока у названного числа пациентов не позволила избежать в 12,18% у больных основной группы наблюдения и у 23,3% у больных контрольной группы наблюдения клинических осложнений течения основного заболевания (транзиторной гипертензии, кровоизлияний в полость глаза, отслойки сетчатки и др), что заставляет искать дополнительные формы совершенствования методик немедикаментозной реабилитации больных с диабетической ретинопатией, в т ч доказавших свою лечебно-профилактическую эффективность оптимальных форм санаторного (предоперационного и послеоперационного) оздоровления этих больных в здравницах Сочи

Выводы.

1 Представленный (в т ч на статистических материалах Краснодарского края) критический научный анализ условий диссеминации диабетической ретинопатии среди различных социальных групп населения позволяет констатировать отсутствие в профильных литературных и официальных источниках, опубликованных до 2002 года (т е до момента проведения данного исследования) ранговой лечебно-профилактической значимости физических природных лечебных курортных факторов рекреационных зон Причерноморья в российских и международных схемах реабилитации постоперационных больных с названной патологией

2 Научно обоснованный в рамках исследования принцип эвентуальности (от лат еуепШаЬз - возможный при соответствующих условиях) применения различных режимов талассолечения базировался на том, что больным, проходившим предоперационную подготовку или уже перенесшим (не ранее 4 мес назад) оперативное вмешательство по поводу диабетической ретинопатии, назначались (как обязательное условие эффективной санаторной реабилитации) режимы слабого и умеренно-интенсивного воздействия гелиопроцедур, теплые (при ЭЭТ не ниже 23°) и индифферентные (при ЭЭТ=21-22°) воздушные ванны, а также морские купания в открытой акватории лечебных пляжей или в бассейнах баз исследования в первую декаду лечения при 1° морской воды 20-22° 1-2-3 мин по режиму слабого воздействия, а в последующие дни - по режиму умеренно-интенсивного воздействия (тёплые, т е при 1° 24° ивыше)до 15-20мин, умеренно-тёплые(те при ^ 21-23°)-до 10-12 мин

3 Научно-прикладная значимость авторских режимов использования питьевой природной гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной, с повышенным содержанием фтора и йода минеральной воды «Лазаревская» скважины 84-М Волконского месторождения (курорт Сочи) определяется полученными реальными фактами коррекции хронической гипергликемии у больных с диабетической ретинопатией, т к показатель гликозилированного гемоглобина снизился у больных основной группы наблюдения более чем на 3% (с исходного 9,12±0,26% до 5,93±0,04% при выписке из здравниц - баз исследования), а суточная глюкозурия оказалась по завершению санаторного этапа восстановительного лечения почти в 4 раза ниже, чем у пациентов контрольной группы

4 Коррекция показателей гомеостаза и характеристик липидного спектра крови больных диабетической ретинопатией достоверно (р<0,05) подтверждалась в рамках авторских эвентуальных схем отпуска сероводородных бальнеопроцедур на Мацесте тем, что изначально повышенный уровень общего холестерина (7,29±0,13 ммоль/л

при N=3,3-6,5 ммоль/л) у больных основной группы наблюдения снизился до уровня 5,15±0,22 ммоль/л, а уровень триглицеридов с 2,94±0,06 до 1,89±0,05 ммоль/л

5 Научное моделирование оптимальных нагрузок на маршрутах прибрежной ландшафтотерапии, включающее индивидуально рассчитанные для каждого пациента радиусы пешеходной доступности конкретного маршрута, индекс комфортности биоклиматических показателей (влажность воздуха, затененность аллей, скорость ветра и т д) пешеходной зоны, величину уклона ландшафта местности, эквивалент энергозатрат (в калориях на 1 километр пути), обеспечило в рамках метода оптической тканевой оксиметрии (ОТО) нормализацию индекса удельной кислородной сатурации крови в микрососудах сетчатки изучаемого контингента пациентов из основной группы наблюдения (с 1,59±0,19 услед при поступлении в здравницы до 2,41±0,09 при выписке из этих же санаториев)

6 Сравнительная характеристика лечебно-профилактических преимуществ использования санаторных этапов предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации в здравницах Сочи больных с диабетической ретинопатией подтверждается результатами ультразвуковой допплерографии, достоверно (р<0,05) свидетельствующими, что авторские схемы восстановительного лечения обеспечили позитивную динамику пиковых систолических скоростей у больных основной группы наблюдения (п=279, р<0,05) с исходно сниженного уровня 8,2±0,4 см/сек в центральной артерии сетчатки и 9,5±0,2 см/сек в коротких цилиарньгх артериях до (соответственно) 11,3±0,5 и 12,8±0,3 см/сек по завершению полного курса санаторной терапии, тогда как эти ПСС в контрольной группе наблюдения смогли после завершения постоперационного периода (по стандартным поликлиническим методикам) вырасти лишь до 9,0±0,3 см/сек в центральной артерии сетчатки и до 10,8±0,1 см/сек в коротких цилиарньгх артериях

7 Итоговый эффект авторских инноваций восстановительного лечения больных диабетической ретинопатией, проходивших в 2002-2007 годах в здравницах Сочи предоперационную подготовку и последующую санаторную реабилитацию (спустя 45 месяцев после оперативного вмешательства), определяется тем, что острота зрения, изначально сниженная (суммарно в обеих группах наблюдения) до уровня 0,0-0,1 у 352 пациентов (63,08% от общего числа наблюдений п=558, р<0,05), по завершению восстановительного лечения у больных основной группы наблюдения стабилизировалась на уровне 0,2-0,4 у 40,86%, в пределах 0,5-0,8 у 41,94%, в пределах 0,9-1,0 у 5,02%, тогда как у пациентов контрольной группы наблюдения названный клинико-функциональный показатель восстанавливался (по сравнению с пациентами основной группы наблюдения) хуже почти в 2 раза

Рекомендации.

Накопленная статистически достоверная совокупность результатов применения авторских схем двухэтапного алгоритма санаторного лечения в здравницах Сочи больных с диабетической ретинопатией (т е их предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации по авторским методикам) позволяет рекомендовать этот алгоритм руководителям действующих комиссий по отбору больных на санаторно-курортное лечение, поскольку проведенные автором реоофтальмографические пробы

(РОГ) достоверно зарегистрировали оптимизацию биполяр-амакриновою и рецеп-торного слоев в сетчатой оболочке, увеличение объемного пульсового кровенаполнения глазничных артерий, а также присутствие сосудорасширяющего эффекта (т е ослабление спазма сосудов глазного дна) суммарно у 64-65% больных из основной группы наблюдения, тогда как подобный эффект (характеризующийся позитивной динамикой амплитуды систолической волны, оптимизацией периодов быстрого и медленного наполнения и т д ) в контрольной группе наблюдения отмечался у 49-50% изучаемых пациентов

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Малафеев А В Критический научный анализ условий диссеминации диабетической ретинопатии среди различных социальных групп населения и форм их восстановительного лечения при ранжировании лечебно-профилактической значимости российских и международных схем реабилитации постоперационных больных с названной патологией [Текст] /А В Малафеев// Исследование принципов математического анализа в практике здравниц и ЛПУ Материалы I ежегодн научн сессии Соч филиала гос учрежд «Краснодарский научный центр РАМН»-Сочи,2002-С 91-92

2 Малафеев А В Коррекция показателей гомеостаза и характеристик липидного спектра крови больных диабетической ретинопатией в рамках авторских эвентуальных схем отпуска сероводородных бальнеопроцедур на Мацесте [Текст] /А В Малафеев// Новое в восстановительном лечении Материалы II ежегод научн сессии СФ ГУ КНЦ РАМН - Сочи, 2003 - С 39-40

3 Малафеев А В Организация высококвалифицированной помощи больным, страдающим диабетической ретинопатией в Краснодарском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» [Текст] /А В Малафеев// Офтальмология стран Причерноморья Материалы I международной научн -практ конф -Краснодар, 2006 -С 181-182

4 Малафеев А В Офтальмохирургическая помощь больным сахарным диабетом в Краснодарском филиале ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» [Текст] /С H Сахнов, О Г Гамзатов, Ю В Битюков, А В Малафеев и др // Проблемы эндокринологии - ре-цензир научн журн, утв ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущ рецензир журн, выпускаемых в РФ - 2006 - № 3 - Том 52 - С 7-9

5 Малафеев А В Эвентуальные технологии санаторной предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации в здравницах курорта Сочи больных, страдающих диабетической ретинопатией -Сочи Изд-во РИО НИЦ курортол и реабилитации Росздрава, 2007 -95 с (моно)

6 Малафеев А В Потенциальные возможности здравниц и учреждений здравоохранения Кубани при восстановительном лечении больных диабетической ретинопатией [Текст] /А В Малафеев//Акт пробл восст медицины, курортологии и физиотерапии Материалы междунар медиц Форума «Здравница-2008» -Москва, 2008 -С 127

7 Малафеев А В Особенности восстановительного лечения в здравницах и учреждениях здравоохранения Краснодарского края больных с диабетической ретинопатией [Текст] /А В Малафеев// Вестник новых медицинских технологий -рецензир научн -практ журн, утв ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущ рецензир журн, выпускаемых в РФ -2008 -№2 - С 78-79

Малафеев Александр Владимирович Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.00.51

Подписано в печать 30 06 2008 г Формат 60 х 84/16 Уел печ л - 1,0 Тираж - 100 экз

НИЦ курортологии и реабилитации (г Сочи) Министерства здравоохранения и социального развития РФ (заказ Л® 32) 354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, 110

Актуальность поднятой проблемы подчеркивается тем, что по данным ВОЗ (A. Aim, I. Widengard, 2000; D. Browning, S. Perkins, L. Lark, 2003; M. Johnstone, D. Albert, 2007; et al.) количество больных сахарным диабетом (СД) в мире достигло 194 млн., в России зарегистрировано более 5 млн. человек. По прогнозам И.И. Дедова и соавт. (2007) к 2010 году общее количество больных СД достигнет 7 млн. человек в России и около 230 млн. в мире. Однако по приблизительным подсчетам ряда западных специалистов (M.F. Melhem, Р.А. Craven, et al., 2006) истинная заболеваемость сахарным диабетом выше в 4 раза. При первичном выявлении СД от 10 до 30 % больных (G. Georgopoulos, М. Diestelhorst, R. Fisher et al., 2002) имеют диабетическую ретинопатию и другие осложнения. По данным ВОЗ (Т. Chiba, К. Kashiwagi, N. Chiba et al., 2003) среди страдающих СД ежегодно регистрируется более 15 млн. слепых, большую часть из которых составляют (О.А. Крутенков и соавт., 2001) больные с диабетической ретинопатией (ДР). При этом поражение сетчатки глаза на ранних стадиях протекает безболезненно (С.С. Ильенков, Д.Е. Вайник, 2004) и пациент может не замечать снижения зрения, а при обращении нередко имеет место уже вторая и третья стадии ретинопатии (Ю.В. Цисельский, 2005). Одновременно по мнению Ю.С. Астахова, Ф.Е. Шадричева, А.Б. Лисочкиной (2006) при СД 1 типа длительностью заболевания 2 года и более ДР выявляется у 2-7% больных; через 10 лет - у 50 %; при длительности заболевания свыше 15 лет у 75-98%. К тому же Ю.А. Трахтенберг, А.С. Аметов, Т.Ю. Демидова и соавт. (2005) подчеркивают, что в большинстве случаев (65%) у больных с 1 типом СД развивается пролиферативная форма ретинопатии. Эти данные' коррелируют с результатами исследований Н.К. Мазуриной (2001) которая отмечает, что среди пациентов, страдающих сахарным диабетом I типа со сроком заболевания 15-20 лет, диабетическая ретинопатия встречается у 80-99%, причем в 25-37% случаев это тяжелая (пролиферативная) стадия процесса, являющаяся ведущей причиной слепоты среди трудоспособного населения развитых стран мира. Последнее (как подчеркивает Н.Н. Григорьева, 2007) справедливо свидетельствует о невыполнении ряда магистральных положений принятой около 20 лет тому назад под эгидой ВОЗ и Международной диабетологической федерации программного документа по борьбе с СД, известного как Сент-Винтсент-ская Декларация, где к началу XXI века планировалось «снижение на 1/3 и более новых случаев слепоты вследствие СД». Между тем, известные офтальмологи Л.И. Болашевич и А.С. Измайлов (2006) указывают, что (поскольку поражение сетчатки при диабете имеет вторичный характер) особое значение имеет системное ведение основного заболевания, т.е. контроль уровней глюкозы крови, артериального давления, функции почек. В исследовании Diabetes Control and Complications Research Group -группы по исследованию компенсации диабета и его осложнений (США), показано, что по сравнению с традиционной терапией интенсивное ведение сахарного диабета уменьшает вероятность развития,ДР на 74% и пролиферативной ретинопатии - на 47% (Е. Guglielminetti, S. Barabino, М. Monaco et al., 2002), хотя, по их мнению, на сегодняшний день не существует медикаментозных препаратов, эффективность которых в лечении диабетической ретинопатии доказана. В современных руководствах- по. ведению диабетической ретинопатии методы её санаторного лечения либо не рассматриваются, либо упоминаются вкратце в разделе о перспективных разработках, что определило необходимость проведения дополнительных собственных исследований по избранной проблеме.

В качестве цели исследования было избрано научное моделирование и внедрение прогрессивных методов немедикаментозной терапии в общую систему восстановительного лечения больных с диабетической ретинопатией на этапах их санаторной предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации в здравницах курорта Сочи. Указанная цель обусловила необходимость решения следующих задач:

- основываясь на детальном профильном обзоре литературных и официальных источников, представить (в т.ч. на статистических материалах Краснодарского края) критический научный анализ условий диссемина-ции диабетической ретинопатии среди различных социальных групп населения и форм их восстановительного лечения при ранжировании лечебно-профилактической значимости российских и международных схем реабилитации постоперационных больных с названной патологией;

- дать научное обоснование принципа эвентуальности (от лат. eventualis

- возможный при соответствующих условиях) применения различных режимов талассолечения больным, проходящим предоперационную подготовку или уже перенесших оперативное вмешательство по поводу диабетической ретинопатии;

- провести анализ научно-прикладной значимости использования питьевой природной гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной, с повышенным содержанием фтора и йода минеральной воды «Лазаревская» скважины 84-М Волконского месторождения (курорт Сочи) -как реального условия снижения хронической гипергликемии у больных с диабетической ретинопатией (ДР);

- на достоверном уровне наблюдений получить коррекцию показателей гомеостаза и липидного спектра крови больных диабетической ретинопатией в рамках авторских эвентуальных схем отпуска сероводородных бальнеопроцедур на Мацесте;

- осуществить научное моделирование оптимальных нагрузок на маршрутах прибрежной ландшафтотерапии как эвентуального условия кислородной сатурации (оксигенации) крови микроциркуляторного звена кровообращения в сетчатке больных ДР, проходящих санаторный этап предоперационной подготовки или восстановительное постоперационное лечение на черноморских курортах Кубани;

- в рамках реализованного эксперимента представить достоверную сравнительную характеристику лечебно-профилактических преимуществ использования санаторных этапов предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации в здравницах Сочи больных с диабетической ретинопатией;

- экспериментально доказать позитивный терапевтический эффект авторского инновационного алгоритма санаторного этапа предоперационной подготовки и послеоперационного восстановительного лечения в здравницах черноморского побережья Кубани больных с диабетической ретинопатией.

Научная новизна исследования заключается в следующих наработках, полученных лично автором в период 2002-2007 годов:

1. Впервые в рамках авторского эксперимента, выполненного на базе профильных муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц Краснодарского края представлена научно-прикладная значимость использования питьевой природной гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной, с повышенным содержанием фтора и йода минеральной воды «Лазаревская» скважины 84-М Волконского месторождения (курорт Сочи) - как реального условия снижения хронической гипергликемии у больных с диабетической ретинопатией.

2. Впервые разработано научное обоснование принципа эвентуальности (от лат. eventualis - возможный при соответствующих условиях) применения различных режимов талассолечения больным, проходящим предоперационную подготовку или уже перенесших оперативное вмешательство по поводу диабетической ретинопатии (ДР).

3. Впервые осуществлено научное моделирование оптимальных нагрузок на маршрутах прибрежной ландшафтотерапии как действенного условия кислородной сатурации (оксигенации) крови микроциркуляторно-го звена кровообращения в сетчатке больных ДР, проходящих санаторный этап предоперационной подготовки или восстановительное постоперационное лечение на черноморских курортах Кубани.

Основная теоретическая значимость исследования сосредоточена в авторском научном обосновании оригинальных схем коррекции показателей гомеостаза и характеристик липидного спектра крови больных диабетической ретинопатией в рамках представленных эвентуальных схем отпуска сероводородных бальнеопроцедур на Мацесте. Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Ведущим компонентом практической значимости представленного исследования для специальности 14.00.51 выступала сравнительная характеристика лечебно-профилактических преимуществ использования санаторных этапов предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации в здравницах Сочи больных с диабетической ретинопатией. Кроме этого практическая значимость исследования определялась , выявленным автором в эксперименте позитивным терапевтическим эффектом (снижение показателей хронической гипергликемии, повышение остроты зрения более, чем на 10% от исходного и т.д.) инновационного алгоритма санаторного этапа предоперационной подготовки и послеоперационного восстановительного лечения в здравницах черноморского побережья Кубани больных с ДР. Эти положения исследования' соответствуют пункту 3 Паспорта указанной специальности в дословной формулировке: «разработка новых диагностических, профилактических и лечебно-восстановительных технологий, т.е. лечебных физических факторов. в целях активного сохранения и восстановления здоровья при действии неблагоприятных факторов среды и деятельности, а также медицинской реабилитации больных».

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2003-2007 годов: в Краснодарском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» (350062, Россия, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Красных партизан, д. 6; акт внедрения №60 от 22.04.2008); в санатории «Ставрополье» (354008, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Волжская, д. 64; акт внедрения №65 от 22.04.2008); в ФГУ «Санаторий «Правда» (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, д. 99; акт внедрения №36 от 23.04.2008). Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИЦ курортологии и реабилитации Минздравсоц-развития РФ (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, д. 110; акт внедрения №285 от 23.04.2008).

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит, из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения»наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (112 отечественных и 57 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику ЛПУ и здравниц Краснодарского края. Основной текст диссертации изложен на 140 страницах стандартного машинописного текста, включающего 30 иллюстраций (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования в рамках обзора литературных и официальных источников представлен критический научный анализ условий диссеминации диабетической ретинопатии среди различных социальных групп населения и форм их восстановительного лечения при ранжировании лечебно-профилактической значимости российских и международных схем реабилитации постоперационных больных с названной патологией. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования подробно представлены: а) научное обоснование принципа эвенту-альности (от лат. eventualis - возможный при соответствующих условиях) применения различных режимов талассолечения больным, проходящим предоперационную подготовку или уже перенесших оперативное вмешательство по поводу диабетической ретинопатии; б) научно-прикладная значимость использования питьевой природной гидрокар-бонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной, с повышенным содержанием фтора и йода минеральной воды «Лазаревская» скважины 84-М Волконского месторождения (курорт Сочи) - как реального условия снижения хронической гипергликемии у больных с диабетической ретинопатией; в) коррекция показателей гомеостаза и характеристик липидного спектра крови больных диабетической ретинопатией в рамках авторских эвентуальных схем отпуска сероводородных бальнеопро-цедур на Мацесте; г) научное моделирование оптимальных нагрузок на маршрутах прибрежной ландшафтотерапии как эвентуальное условие кислородной сатурации (оксигенации) крови микроциркуляторного звена кровообращения в сетчатке больных диабетической ретинопатией, проходящих санаторный этап предоперационной подготовки или восстановительное постоперационное лечение в рекреационных зонах черноморских курортов Кубани. В четвертой главе приводится подробная сравнительная характеристика лечебно-профилактических преимуществ использования санаторных этапов предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации в здравницах Сочи больных с диабетической ретинопатией. Пятая глава исследования содержит описание экспериментальных доказательств позитивного терапевтического эффекта авторского инновационного алгоритма санаторного этапа предоперационной подготовки и послеоперационного восстановительного лечения в здравницах черноморского побережья Кубани больных с диабетической ретинопатией. В заключении излагаются основные положения исследования, после чего приводятся выводы, рекомендации, список литературных источников и типовые акты внедрения результатов исследования в деятельность ЛПУ и здравниц Кубани.

Личный вклад автора в моделирование теоретической и реализацию экспериментальной части исследования заключается в том, что диссертант (как заведующий отделом витреоретинальной хирургии «Диабет глаза» Краснодарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» и постоянный консультант санаториев «Правда» и «Ставрополье» на курорте Сочи) лично формировал в период 2002-2007 годов эвентуальные технологии санаторной предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации в здравницах курорта Сочи больных, страдающих диабетической ретинопатией. При этом диссертант лично разрабатывал научное обоснование принципа эвентуальности (от лат. eventualis - возможный при соответствующих условиях) применения различных режимов талассолечения больным, проходящим предоперационную подготовку или уже перенесших оперативное вмешательство по поводу диабетической ретинопатии, осуществляя лично врачебный прием и производя операции больных, составляющим единицы наблюдения. Кроме того автор в рамках эксперимента лично проводил (на основе анализа статистических медицинских материалов по Краснодарскому краю) критический научный анализ условий диссеминации диабетической ретинопатии среди различных социальных групп населения и форм их восстановительного лечения при ранжировании лечебно-профилактической значимости российских и международных схем реабилитации постоперационных больных с названной патологией (в рамках собственного обзора литературных источников). При этом диссертантом лично, как консультантом вышеназванных здравниц российского Причерноморья (что отражено в актах внедрения, прилагающихся к тексту диссертации) осуществлялся контроль за прохождением в санаториях - базах исследования различных видов бальнеологических процедур при восстановительном лечении больных с диабетической ретинопатией. Ряд клинико-статистических исследований и медико-экономических расчетов: проводился автором работы совместно со специалистами клинического отдела изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторовгна организм человека НИЦ курортологии и реабилитации (г. Сочи) Минздравсоцразвития и Краснодарского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза», что отражено в совместных публикациях, перечень которых имеется; в, автореферате. При этом на материалах исследования автор лично проводил разработку таблиц, составление графиков, схем, обобщая позитивный терапевтический эффект предложенного инновационного алгоритма санаторного этапа предоперационной подготовки и послеоперационного восстановительного лечения в здравницах черноморского побережья Кубани больных с диабетической ретинопатией.

Публикации. По теме исследования опубликовано 7 печатных работ, включая монографию (5,7 пл.) и 2 статьи в журналах («Проблемы эндокринологии» и «Вестник новых медицинских технологий»), утвержденных ВАК в Перечне ведущих рецензируемых журналов РФ.

Апробация работы; Исследование выполнялось в рамках совместной инициативной НИР Сочинского НИЦ курортологии и реабилитации и Краснодарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза». Результаты исследования докладывались: на ежегодных научно-практических конференциях Сочинского филиала ГУ КНЦ РАМН и Администрации

Краснодарского края (2002, 2003); на I международной научно-практической конференции «Офтальмология стран Причерноморья» (Краснодар, 2006); международном медицинском Форуме «Здравница-2008» (Москва, 2008); и др.

Положения диссертационного исследования, выносимые на защиту.

1. Критический научный анализ условий диссеминации диабетической ретинопатии среди различных социальных групп населения и форм их восстановительного лечения при ранжировании лечебно-профилактической значимости российских и международных схем реабилитации постоперационных больных с названной патологией.

2. Научное обоснование принципа эвентуальности (от лат. eventualis — возможный при соответствующих условиях) применения различных режимов талассолечения больным, проходящим предоперационную подготовку или уже перенесших оперативное вмешательство по поводу диабетической ретинопатии.

3. Научно-прикладная значимость использования питьевой природной гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной, с повышенным содержанием фтора и йода минеральной воды «Лазаревская» скважины 84-М Волконского месторождения (курорт Сочи) - как реального условия снижения хронической гипергликемии у больных с диабетической ретинопатией.

4. Коррекция показателей гомеостаза и характеристик липидного спектра крови больных диабетической ретинопатией в рамках авторских эвентуальных схем отпуска сероводородных бальнеопроцедур на Маце-сте.

5. Научное моделирование оптимальных нагрузок на маршрутах прибрежной ландшафтотерапии как эвентуальное условие кислородной сатурации (оксигенации) крови микроциркуляторного звена кровообращения в сетчатке больных диабетической ретинопатией, проходящих санаторный этап предоперационной подготовки или восстановительное постоперационное лечение на черноморских курортах Кубани.

6. Сравнительная характеристика лечебно-профилактических преимуществ использования санаторных этапов предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации в здравницах Сочи больных с диабетической ретинопатией.

7. Позитивный терапевтический эффект авторского инновационного алгоритма санаторного этапа предоперационной подготовки и послеоперационного восстановительного лечения в здравницах Сочи названного контингента больных.

Выводы.

1. Представленный (в т.ч. на статистических материалах Краснодарского края) критический научный анализ условий диссеминации диабетической ретинопатии среди различных социальных групп населения позволяет констатировать отсутствие в профильных литературных и официальных источниках, опубликованных до 2002 года (т.е. до момента проведения данного исследования) ранговой лечебно-профилактической значимости физических природных лечебных курортных факторов рекреационных зон Причерноморья в российских и международных схемах реабилитации постоперационных больных с названной патологией.

2. Научно обоснованный в рамках исследования принцип эвентуаль-ности (от лат. eventualis - возможный при соответствующих условиях) применения различных режимов талассолечения базировался на том, что больным, проходившим предоперационную подготовку или уже перенесшим (не ранее 4 мес. назад) оперативное вмешательство по поводу диабетической ретинопатии, назначались (как обязательное условие эффективной санаторной реабилитации) режимы слабого и умеренно-интенсивного воздействия гелиопроцедур, теплые (при ЭЭТ не ниже 23°) и индифферентные (при ЭЭТ=21-22°) воздушные ванны, а также морские купания в открытой акватории лечебных пляжей или в бассейнах баз исследования в первую декаду лечения при t° морской воды 2022° 1-2-3 мин. по режиму слабого воздействия, а в последующие дни -по режиму умеренно-интенсивного воздействия (тёплые, т.е. при t° 24° и выше) до 15-20 мин., умеренно-тёплые (т.е. при t° 21-23°) — до 10-12 мин.

3. Научно-прикладная значимость авторских режимов использования питьевой природной гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной, с повышенным содержанием фтора и йода минеральной воды

Лазаревская» скважины 84-М Волконского месторождения (курорт Сочи) определяется полученными реальными фактами коррекции хронической гипергликемии у больных с диабетической ретинопатией, т.к. показатель гликозилированного гемоглобина снизился у больных основной группы наблюдения более чем на 3% (с исходного 9,12±0,26% до 5,93±0,04% при выписке из здравниц - баз исследования), а суточная глюкозурия оказалась по завершению санаторного этапа восстановительного лечения почти в 4 раза ниже, чем у пациентов контрольной группы.

4. Коррекция показателей гомеостаза и характеристик липидного спектра крови больных диабетической ретинопатией достоверно (р<0,05) подтверждалась в рамках авторских эвентуальных схем отпуска сероводородных бальнеопроцедур на Мацесте тем, что изначально повышенный уровень общего холестерина (7,29±0,13 ммоль/л при N=3,3-6,5 ммоль/л) у больных основной группы наблюдения снизился до уровня 5,15±0,22 ммоль/л, а уровень триглицеридов с 2,94±0,06 до 1,89±0,05 ммоль/л.

5. Научное моделирование оптимальных нагрузок на маршрутах прибрежной ландшафтотерапии, включающее индивидуально рассчитанные для каждого пациента радиусы пешеходной доступности конкретного маршрута; индекс комфортности биоклиматических показателей (влажность воздуха, затененность аллей, скорость ветра и т.д.) пешеходной зоны, величину уклона ландшафта местности, эквивалент энергозатрат (в калориях на 1 километр пути), обеспечило в рамках метода оптической тканевой оксиметрии (ОТО) нормализацию индекса удельной кислородной сатурации крови в микрососудах сетчатки изучаемого контингента пациентов из основной группы наблюдения (с 1,59±0,19 усл.ед. при поступлении в здравницы до 2,41 ±0,09 при выписке из этих же санаториев).

6. Сравнительная характеристика лечебно-профилактических преимуществ использования санаторных этапов предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации в здравницах Сочи больных с диабетической ретинопатией подтверждается результатами ультразвуковой допплерографии, достоверно (р<0,05) свидетельствующими, что авторские схемы восстановительного лечения обеспечили позитивную динамику пиковых систолических скоростей у больных основной группы наблюдения (п=279, р<0,05) с исходно сниженного уровня 8,2±0,4 см/сек в центральной артерии сетчатки и 9,5±0,2 см/сек в коротких цилиарных артериях до (соответственно) 11,3±0,5 и 12,8±0,3 см/сек по завершению полного курса санаторной терапии, тогда как эти ПСС в контрольной группе наблюдения смогли после завершения постоперационного периода (по стандартным поликлиническим методикам) вырасти лишь до 9,0±0,3 см/сек в центральной артерии сетчатки и до 10,8±0,1 см/сек в коротких цилиарных артериях.

7. Итоговый эффект авторских инноваций восстановительного лечения больных диабетической ретинопатией, проходивших в 2002-2007 годах в здравницах Сочи предоперационную подготовку и последующую санаторную реабилитацию (спустя 4-5 месяцев после оперативного вмешательства), определяется тем, что острота зрения, изначально сниженная (суммарно в обеих группах наблюдения) до уровня 0,0-0,1 у 352 пациентов (63,08% от общего числа наблюдений п=558, р<0,05), по завершению восстановительного лечения у больных основной группы наблюдения стабилизировалась на уровне 0,2-0,4 у 40,86%; в пределах 0,50,8 у 41,94%; в пределах 0,9-1,0 у 5,02%, тогда как у пациентов контрольной группы наблюдения названный клинико-функциональный показатель восстанавливался (по сравнению с пациентами основной группы наблюдения) хуже почти в 2 раза.

Рекомендации.

Накопленная статистически достоверная совокупность результатов применения авторских схем двухэтапного алгоритма санаторного лечения в здравницах Сочи больных с диабетической ретинопатией (т.е. их предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации по авторским методикам) позволяет рекомендовать этот алгоритм руководителям действующих комиссий по отбору больных на санаторно-курортное лечение, поскольку проведенные автором реоофтальмографиче-ские пробы (РОГ) достоверно зарегистрировали оптимизацию биполяр-амакринового и рецепторного слоев в сетчатой оболочке, увеличение объемного пульсового кровенаполнения глазничных артерий, а также присутствие сосудорасширяющего эффекта (т.е. ослабление спазма сосудов глазного дна) суммарно у 64-65% больных из основной группы наблюдения, тогда как подобный эффект (характеризующийся позитивной динамикой амплитуды систолической волны, оптимизацией периодов быстрого и медленного наполнения и т.д.) в контрольной группе наблюдения отмечался у 49-50% изучаемых пациентов.

Заключение.

Актуальность поднятой проблемы подчеркивается тем, что по данным ВОЗ количество больных сахарным диабетом в мире достигло 194 млн., в России зарегистрировано более 5 млн. человек. К 2010 году общее количество больных сахарным диабетом достигнет 7 млн. человек в России и около 230 млн. в мире. Однако по приблизительным подсчетам ряда западных специалистов истинная заболеваемость сахарным диабетом выше в 4 раза. При первичном выявлении СД от 10 до 30 % больных имеют диабетическую ретинопатию и другие осложнения. По данным ВОЗ среди страдающих СД ежегодно регистрируется более 15 млн. слепых, большую часть из которых составляют больные с диабетической ретинопатией (ДР). При этом поражение сетчатки глаза на ранних стадиях протекает безболезненно и пациент может не замечать снижения зрения, а при обращении нередко имеет место уже вторая и третья стадии ретинопатии. Одновременно при СД 1 типа длительностью ^заболевания 2 года и более ДР выявляется у 2-7% больных; через 10 лет — у 50 %; при длительности заболевания свыше 15 лет у 75-98%. К тому же в большинстве случаев (65%) у больных с 1 типом СД развивается про-лиферативная форма ретинопатии. Эти данные коррелируют с результатами исследований Н.К. Мазуриной (2001) которая отмечает, что среди пациентов, страдающих сахарным диабетом I типа со сроком заболевания 15-20 лет, диабетическая ретинопатия встречается у 80-99%, причем в 25-37% случаев это тяжелая (пролиферативная) стадия процесса, являющаяся ведущей причиной слепоты среди трудоспособного населения развитых стран мира. Последнее справедливо свидетельствует о невыполнении ряда магистральных положений принятой около 20 лет тому назад под эгидой ВОЗ и Международной диабетологической федерации программного документа по борьбе с СД, известного как Сент-Винтсентская Декларация, где к началу XXI века планировалось «снижение на 1/3 и более новых случаев слепоты вследствие СД». Между тем, известные офтальмологи Л.И. Болашевич и А.С. Измайлов (2006) указывают, что (поскольку поражение сетчатки при диабете имеет вторичный характер) особое значение имеет системное ведение основного заболевания, т.е. контроль уровней глюкозы крови, артериального давления, функции почек. В исследовании Diabetes Control and Complications Research Group - группы по исследованию компенсации диабета и его осложнений (США), показано, что по сравнению с традиционной терапией интенсивное ведение сахарного диабета уменьшает вероятность развития ДР на 74% и пролиферативной ретинопатии - на 47%, хотя, на сегодняшний день не существует медикаментозных препаратов, эффективность которых в лечении диабетической ретинопатии доказана. В современных руководствах по ведению диабетической ретинопатии методы её санаторного лечения либо не рассматриваются, либо упоминаются вкратце в разделе о перспективных разработках; что определило необходимость проведения дополнительных собственных исследований по избранной проблеме. -(

В качестве цели исследования было избрано научное моделирование и внедрение прогрессивных методов немедикаментозной терапии в общую систему восстановительного лечения больных с диабетической ретинопатией на этапах их санаторной предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации в здравницах курорта Сочи. Указанная цель обусловила необходимость решения следующих задач: - основываясь на детальном профильном обзоре литературных и официальных источников, представить (в т.ч. на статистических материалах Краснодарского края) критический научный анализ условий диссемина-ции диабетической ретинопатии среди различных социальных групп населения и форм их восстановительного лечения при ранжировании лечебно-профилактической значимости российских и международных схем реабилитации постоперационных больных с названной патологией;

- дать научное обоснование принципа эвентуальности (от лат. eventualis

- возможный при соответствующих условиях) применения различных режимов талассолечения больным, проходящим предоперационную подготовку или уже перенесших оперативное вмешательство по поводу диабетической ретинопатии;

- провести анализ научно-прикладной значимости использования питьевой природной гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной, с повышенным содержанием фтора и йода минеральной воды «Лазаревская» скважины 84-М Волконского месторождения (курорт Сочи) — как реального условия снижения хронической гипергликемии у больных с диабетической ретинопатией (ДР);

- на достоверном уровне наблюдений получить коррекцию показателей гомеостаза и липидного спектра крови больных диабетической ретинопатией в рамках авторских эвентуальных схем отпуска сероводородных1 бальнеопроцедур на Мацесте;

- осуществить научное моделирование оптимальных нагрузок на {маршрутах прибрежной ландшафтотерапии как эвентуального условия кислородной сатурации (оксигенации) крови микроциркуляторного звена кровообращения в сетчатке больных ДР, проходящих санаторный этап предоперационной подготовки или восстановительное постоперационное лечение на черноморских курортах Кубани;

- в рамках реализованного эксперимента представить достоверную сравнительную характеристику лечебно-профилактических преимуществ использования санаторных этапов предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации в здравницах Сочи больных с диабетической ретинопатией;

- экспериментально доказать позитивный терапевтический эффект авторского инновационного алгоритма санаторного этапа предоперационной подготовки и послеоперационного восстановительного лечения в здравницах черноморского побережья Кубани больных с диабетической ретинопатией.

Единицами наблюдения в рамках исследования выступали сформированные методом непреднамеренного отбора 2 рандомизированные (таблица 15) группы больных диабетической ретинопатией: а) основная группа пациентов (п=279, р<0,05) проходила 20-дневное санаторное лечение, во-первых, на этапе предоперационной подготовки (с целью коррекции физическими природными факторами курорта Сочи, т.е. различными режимами питьевой и наружной бальнеотерапии, талассопроцеду-рами, хронической гипергликемии, показателей гомеостаза, липидного спектра крови и т.д.), во-вторых, спустя 4-5 мес. после оперативного вмешательства (субтотальной закрытой витрэктомии и лазеркоагуляции сетчатки по классическим методикам) на этапе 20-24 дневной санаторной послеоперационной реабилитации (схема 1); б) контрольная группа больных (п=279, р<0,05) после аналогичных оперативных вмешательств ограничивалась ординарным поликлиническим долечиванием с использованием стандартных схем медикаментозной терапии (по основному и сопутствующему заболеванию).

Комментируя данные таблицы 15, надлежит подчеркнуть, что объективизация полученных результатов восстановительного лечения конкретизировалась (при параллельном обследовании больных основной и контрольной групп наблюдения) следующими диагностическими методами: 1) динамикой показателей углеводного обмена, в т.ч. гликозили-рованного гемоглобина (по реакции с тиобарбитуровой кислотой); уровнем суточной глюкозурии (проба Гайнеса); характеристикой гликемии натощак (по модифицированной методике В.В. Меньшикова, 1997); 2) использованием современных медико-диагностических возможностей анализатора ЛАКК-02 (Россия), где канал оптической тканевой оксиметрии предназначен для оценки in vivo изменений объема фракции гемоглобина и среднего относительного уровня кислородной сатурации (ок-сигенации) крови микроциркуляторного звена кровообращения сетчатки. Оценка параметра S02 в анализаторе соотносилась с разницей оптических свойств оксигенированных и дезоксигенированных фракций гемоглобина, содержащихся в тестируемом объеме крови больных диабетической ретинопатией, при зондировании в зеленом и красном диапазонах излучений. В канале применялись лазерные источники на длинах волн излучения 0,53 мкм (зеленая область спектра) и 0,65 мкм (красная область спектра). Глубина изучения сетчатки на указанных длинах волн излучений составляла 1-3 мм, т.е. в зону обследования попадали мелкие ве-нулы, артериолы, артериовенозные шунты и капилляры. При этом эффективным диагностическим параметром являлся индекс удельной сатурации кислорода 6S02 = S02 / М, где М — средняя перфузия. Параметр 5S02 характеризовал прямую корреляционную зависимость между потоком крови (перфузией) в микроциркуляторном русле сетчатки и не потребленным тканями кислородом, т.е. этот параметр находился в обратной зависимости от потребления кислорода тканью. Наиболее наглядно взаимосвязь между перфузией и сатурацией проявлялась при окклюзион-ной пробе с давлением 220 мм рт. ст. в течении 180 секунд, когда блоки- • ровал приток и отток крови в ткань сетчатки и жизнеобеспечение протекало на клеточном уровне только за счет кислорода заблокированной крови. В этом случае эффективным диагностическим параметром являлось относительное уменьшения сатурации кислорода при ишемии ткани сетчатки dV = S02to - S02l / Мисх., где SO2t0 и S02l - соответственно сатурация до окклюзии (время начала окклюзии to) и в процессе окклюзии (время t), Мисх. - средняя перфузия до окклюзии. Величина SV определялась при временах ti = 15 сек. и t2=180 сек. от начала окклюзии. Указанные времена 15 сек. и 180 сек. сравнивались с двухфазной кривой снижения сатурации в норме. Для исследования липидного спектра плазмы крови у изучаемого контингента больных кровь брали из локтевой вены натощак. При этом определяли общий холестерин, триглицериды. Исследование липопротеидов низкой плотности и липопротеидов высокой плотности проводили по методике А.Н. Климова и К.Г. Никульчевой (1999). Состояние системы гемостаза оценивалось по данным тромбо-эластографии и показателям протромбинового, тромбинового, активированного частичного тромбопластинового времени. Определяли также содержание фибриногена методом Clauss и растворимых комплексов мономеров фибрина. Пациентам основной и контрольной групп наблюдения осуществлялась флюоресцентная ангиография сетчатки (фундус-камера TRC — 50IX, фирмы «Торсоп», Япония, программное обеспечение IMAGEnet 2000). По данным ФАГ оценивалась площадь и локализация отека, а также перфузия сетчатки (наличие ишемизированных зон). Для оценки функционального состояния интраокулярных сосудов использовали холодовую реоофтальмографическую пробу. Реоофталь-мографическую пробу проводили на реографическом комплексе «Мицар РЭО-201» (Россия). Динамику кровотока в центральной артерии сетчатки и в коротких цилиарных артериях исследовали с помощью аппарата ультразвуковой цветовой допплерографии с высоким разрешением визуализации (HDI) 5000 датчиком частотой 5-12 МГц. Измеряли и регистрировали пиковые систолические скорости, конечные диастолические скорости в коротких цилиарных артериях и центральной артерии сетчатки. Допплерограммы указанных артерий затем были записаны с помощью ATL HDI 5000, а значения линейной скорости кровотока в них проанализированы независимо от других допплеровских показателей. Для сравнения данных измерения скорости кровотока со значениями ПСС и КДС в этих артериях сетчатки использовали многоуровневый регрессионный анализ. Статистическое исследование проводилось в рамках доверительных границ, установленных с вероятностью безошибочного прогноза р=0,95 и более при t> или равном 2. Объем выборки наблюдений, предложенный в исследовании, можно считать репрезентативным, так как он лежит в пределах от р=0,95 до р=0,97. Статистическая обработка включала в себя группировку и зонирование данных, построение простых и сложных таблиц, расчет интенсивных и экстенсивных показателей, их средних ошибок. Для оценки статистической связи результатов исследования рассчитывали линейный коэффициент корреляции г и коэффициент ранговой корреляции р, при расчете которого результаты оценивали порядковыми номерами — рангами от меньших результатов к большим. Порядковый номер каждого результата являлся его рангом.

Разработка и реализация авторских схем восстановительного лечения больных, страдающих диабетической ретинопатией, проводилась в течение последних 5 лет на вышеуказанных базах исследования (в ЛПУ и ведущих здравницах черноморского, побережья Краснодарского края) в соответствии с плановыми поступлениями (в рамках диспансеризации) этих пациентов в возглавляемое диссертантом отделение вит-реоретинальной хирургии «Диабет глаза» (таблица 19). Комментируя данные таблицы 19, следует подчеркнуть, что патогенетически обоснованным методом лечения пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР) являются особые формы восстановления зрения у больных рети-нопатиями, включающие субтотальную закрытую витрэктомию (СЗВ) и лазеркоагуляцию сетчатки в необходимом объеме. Тем не менее, сохранение максимально возможного зрения при этой патологии, остается актуальной проблемой. Наиболее серьезные послеоперационные осложнения СЗВ, ведущие к слепоте, возникают в первые месяцы после операции. Для профилактики этих осложнений нами был использован санаторный этап предоперационной подготовки и послеоперационной курортной реабилитации в этих же здравницах пациентов с проли-феративной диабетической ретинопатией (на базе сочинских здравниц «Ставрополье» и «Правда»). Коррекция показателей гомеостаза и липидного профиля крови, а также системотропный инсулинпродуцент-ный эффект у больных диабетической ретинопатией обеспечивался (вне медикаментозных схем лечения) щадящей методикой назначения сероводородных ванн Мацестинского месторождения (50-100 мг/л, 36° С, 68-10-12 мин. по нарастающей, N 10, ч/день) и процедурами лечебного питья минеральной воды «Лазаревская» скважины 84-М Волконского месторождения (курорт Сочи) — как реального условия снижения хронической гипергликемии у больных с диабетической ретинопатией, что включало в установочный период (в первую неделю) употребление названной минеральной нативной воды в теплом виде при t 0 не выше 22 0 по 160-180 мл 3 раза в день за 30-40 мин. до еды. При хорошей индивидуальной переносимости количество названной воды увеличивалось до 4-5 раз в день при общем объеме 1,2-1,5 литра в сутки. К концу курса лечения количество этой воды снижалось в день до 700-800 мл при,этой N же t°. В случае наличия у больных выраженного гипертензивного компонента диабетической ретинопатии использовалась в виде гипотензивного питьевого протектора именно названная природная лечебная минеральная вода, диуретический эффект которой обусловливался её средней минерализацией и химическим составом (гидрокарбонатно-хлоридная, натриевая, щелочная, борная с повышенным содержанием йода и фтора), что представлено в таблице 20. Комментируя данные таблицы 20, следует указать, что вышеописанные методики бальнеотерапии сочетались в рамках научно обоснованного автором принципа эвен-туальности (от лат. eventualis - возможный при соответствующих условиях) применения различных режимов талассолечения, когда больным, проходившим предоперационную подготовку или уже перенесшим (не ранее 4 мес. назад) оперативное вмешательство по поводу диабетической ретинопатии, назначались (как обязательное условие эффективной санаторной реабилитации) режимы слабого и умеренно-ин-тенсивного воздействия гелиопроцедур, теплые (при ЭЭТ не ниже 23°) и индифферентные (при ЭЭТ=21-22°) воздушные ванны, а также морские купания по оригинальной методике, включая дозированное плавание в открытой акватории лечебных пляжей или в бассейнах баз исследования в первую декаду при t° морской воды 20-22 0 1-2-3 мин. по режиму слабого воздействия, а в последующие дни - по режиму умеренно-интенсивного воздействия (тёплые, т.е. при t° 24° и выше) до 15-20 мин., умеренно-тёплые (т.е. при t° 21-23°) - до 10-12 мин., прохладные (т.е. не ниже 17°) - 1-2 мин. суммарно. Завершая обсуждение данных схемы 1, надлежит подчеркнуть, что как для основной, так и для контрольной груйп наблюдения больных диабетической ретинопатией использовались особые методики, разработанные ведущими учеными Института питания-РАМН, когда из общего количества жиров около 2/3 приходилось на моно- и полиненасыщенные жирные кислоты (подсолнечное, оливковое, кукурузное, хлопковое масло). Пищу принимали дробно 4-5 раз в день, что содействовало лучшему её усвоению при минимальной гипергили-кемии и клюкозурии. Общее количество потребляемой пищи в течение дня распределялось следующим образом: первый завтрак - 25%, второй завтрак - 10-15%, обед - 25%, полдник - 5-10%, ужин - 25%, второй ужин - 5-10%. Для больных диабетической ретинопатией из контрольной группы наблюдения на этапе поликлинической восстановительной терапии пероральные сахароснижающие препараты были определены действующим Стандартом лечения: а) препараты, стимулирующие секрецию инсулина - сульфанилмочевинные препараты и производные аминокислот; б) бигуаниды; в) ингибиторы а-глюкозидаз; г) глитазоны или сенситайзеры инсулина.

Реализованный в 2003-2007 годах авторский алгоритм санаторного этапа предоперационной подготовки и послеоперационного восстановительного лечения в здравницах Сочи больных с диабетической ретинопатией позволил более эффективно, чем стандартная поликлиническая послеоперационная терапия оптимизировать ряд ведущих клинико-функциональных характеристик, что представлено в таблице 23.

Комментируя данные таблицы 23, следует указать, что представленная в ней изначальная задержка хориоидальной циркуляции выражалась в существенном увеличении времени ранней артериальной ретино-венозной и хориоидальной фазы прохождения флюоресцеина по сосудам глазного дна. Подобные проявления гипофлюоресценции, в т.ч. обусловленные недостаточностью кровоснабжения диска зрительного нерва, сочетались с выявлением на ФАГ-граммах слабоперфузируемых зон сетчатки, т.е. состояний, близких до лечения к фокальной капиллярной окклюзии. Одновременно выявленное (при поступлении на базы иссле-'-дования) резкое увеличение времени хориоидальной, ретиноартериаль-ной и ретиновенозной перфузии свидетельствовало о диссеминации у изучаемых больных с диабетической ретинопатией ишемизированных зон сетчатки на фоне клинического расширения площади и локализации отека (степень удаленности отечной сетчатки от центра фовеа). При этом п.п. 2, 4 и 6 таблицы 23 убедительно свидетельствуют, что предложенные нами схемы восстановительного лечения в здравницах (включая санаторные этапы предоперационной подоготовки и послеоперационной реабилитации не ранее 4 мес. после оперативного вмешательства) позволяют восстановить нормальное кровообращение в тканях сетчатки более успешно, чем это происходит при использовании стандартных схем медикаментозной терапии на уровне постоперационного поликлинического наблюдения больных с изучаемой офтальмопатологией. Так, например, время хориоидальной перфузии у больных основной группы наблюдения (проходивших названные санаторные этапы восстановительного лечения в здравницах Сочи) достигало значений 6,1±0,2 сек (при N=6,0-6,2 сек), тогда как увеличенная изначально до 7,1±0,2 сек названная клинико-функциональная характеристика состояния органа зрения у больных контрольной группы наблюдения могла снизиться после завершения стандартных реабилитационных мероприятий лишь до 6,6±0,2 сек. Последнее свидетельствует о перспективности предложенных реабилитационных схем в здравницах Сочи не только для профилактики и лечения недостаточности кровообращения в слабоперфузи-руемых или неперфузируемых зонах сетчатки, т.е. фокальной капиллярной окклюзии, но и для пресечения инициации развития новообразованных сосудов пораженной сетчатки, что может привести к необратимым осложнениям диабетической ретинопатии вплоть до слепоты и гибели глаза. Названные характеристики коррелировали с интенсификацией у этих больных процесса оксигенации крови на уровне микроциркулятор-ного звена кровообращения в сетчатке, что представлено в таблице 24.

Как свидетельствуют данные таблицы 24, предложенные схемы восстановительного лечения у больных основной группы наблюдения на санаторно-курортном этапе (предоперационной подготовки или послеоперационной реабилитации) более активно, чем традиционные медикаментозные схемы сказывались на оптимизации не только уровня кислородной сатурации крови в микроциркуляторном звене кровообращения больных с диабетической ретинопатией, но и позитивно влияли на разницу оптических свойств фракций гемоглобина, содержащихся в тестируемом объеме крови (1 мл) указанных пациентов. При этом зондирование ткани сетчатки лазерным источником анализатора JIAKK-02 (при длине волн излучения зеленой части спектра 0,53 мкм и красной части спектра 0,65 мкм) в рамках метода оптической тканевой оксиметрии (ОТО) выявило нормализацию индекса удельной кислородной сатурации крови в микрососудах сетчатки изучаемого контингента пациентов из основной группы наблюдения (с 1,59±0,19 усл.ед. при поступлении в здравницы до 2,41±0,09 при выписке из этих же санаториев). Следует учесть, что норма этого показателя колеблется у здоровых лиц в пределах 2,3-2,5 усл. ед., но пациенты из контрольной группы наблюдения смогли по завершению поликлинического этапа реабилитации (где им предлагались традиционные медикаментозные схемы восстановительной терапии) достичь значений аналогичного показателя 1,97±0,03 усл.ед., что составило чуть более 80% от уровня нормального кислородного насыщения микроциркуляторного звена кровообращения в сетчатке. Аналогично позиционировалось при оптической тканевой оксимет-рии соотношение оксигенированных и дезоксигенированных фракций гемоглобина в тестируемом объеме крови, когда у изучаемых больных до восстановительного лечения этот показатель составлял 25,8-25,9%, а по завершению санаторного этапа пациентами основной группы наблюдения разница оптических свойств указанных фракций гемоглобина консолидировалась на уровне 47,1%, а у больных контрольной группы наблюдения достигла лишь 40,6%. Подобное коррелировало с показателями допплерографии, что представлено в таблице 25.

Комментируя данные таблицы 25 следует указать, что применение различных режимов талассолечения и бальнеотерапии стало реальным эвентуальным фактором нормализации кровоснабжения сетчатки, осуществляющегося из двух источников: хориокапиллярного слоя сосудистой оболочки (короткие цилиарные артерии), из которого диффузией питаются слой палочек и колбочек, наружный ядерный слой и наружный сетчатый слой; центральной артерии сетчатки, обеспечивающей кровоснабжение всех остальных слоев сетчатки. При этом вазопротек-торный эффект морских купаний, гелиопроцедур и аэротерапии (по режимам, отраженным в подразделе «Методы лечения» настоящего исследования) обеспечили позитивную динамику пиковых систолических скоростей у больных основной группы наблюдения с исходно сниженного уровня 8,2±0,4 см/сек в центральной артерии сетчатки и 9,5±0,2 см/сек в коротких цилиарных артериях до (соответственно) 11,3±0,5 и 12,8±0,3 см/сек по завершению полного курса санаторной терапии. Одновременно сниженные изначально до аналогичного уровня ПСС в контрольной группе наблюдения смогли после завершения постоперационного периода (по стандартным поликлиническим методикам) вырасти лишь до 9,0±0,3 см/сек в центральной артерии сетчатки и до 10,8±0,1 см/сек в коротких цилиарных артериях (при N=10-12 см/сек и 12,1-13,5 см/сек соответственно в названных артериях). Аналогичная клиническая картина наблюдалась с показателями КДС, средней скорости, индекса резистентности и пульсового индекса (как ведущих характеристик ультразвуковой допплерографии), когда кровоток в центральной артерии сетчатки и коротких цилиарных артериях (пункты б, в, г ид таблицы 25) практически достиг нормальных значений по названным параметрам у пациентов основной группы наблюдения и не смог итогово нормализоваться у пациентов контрольной группы. Особо следует остановиться на показателях венозного кровотока в центральной вене сетчатки (пункт е таблицы 25), когда максимальная скорость этого показателя, исходно сниженная у изучаемых пациентов до 4,0-4,1 см/сек достигла по завершению авторского курса восстановительного лечения уровня 5,9±0,3 см/сек в основной группе и стагнировалась на уровне 4,7±0,1 см/сек в контрольной группе наблюдения при N=5,0-6,5 см/сек. Указанное состоит в прямой корреляционной зависимости с нормализацией характеристик липидного спектра крови и показателей гомеостаза у изучаемых пациентов, что представлено в таблице 26.

Обсуждая данные таблицы 26 надлежит подчеркнуть позитивную роль природных физических факторов курорта Сочи, в т.ч. природных сероводородных минеральных ванн Мацестинских источников, которые обладают явно выраженным вазодилятационным эффектом, обеспечивая улучшение кровообращения, в т.ч. на микрососудистом уровне, что крайне важно для измененных сосудов сетчатки при диабетической ретинопатии. Присутствующий в названной минеральной воде свободный сероводород позитивно влияет на показатели гомеостаза, в частности, такие показатели, как протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, уровень фибриногена. В рамках эксперимента выявлено также позитивное действие мацестинских сероводородных общих ванн (при условии, т.е. эвентуальности соблюдения авторских дозировок этих бальнеопроцедур) на показатели липидного спектра крови больных диабетической ретинопатией. Так, например, изначально повышенный уровень общего холестерина (7,29±0,13 ммоль/л при N=3,3-6,5 ммоль/л) у больных основной группы наблюдения снизился до уровня 5,15±0,22 ммоль/л, а у пациентов контрольной группы остался на уровне 6,77±0,08 ммоль/л. Одновременно использование названных бальнеопроцедур позволило нормализовать не только уровень тригли-церидов с 2,94±0,06 до 1,89±0,05 ммоль/л (при N<2,0 ммоль/л), но и параметров ЛПВП и ЛПНП (пункты 2.3 и 2.4 таблицы 26). Названные показатели соотносились с позитивной динамикой характеристик углеводного обмена наблюдаемых пациентов на различных этапах их восстановительного лечения, что представлено в таблице 27.

Обсуждая данные таблицы 27 следует указать, что предложенные авторские инновационные питьевые режимы природной гидрокарбонат-но-хлоридной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора и йода) минеральной воды «Лазаревская» скважины 84-М Волконского месторождения (курорт Сочи) выступали в рамках представленного исследования как реальное условие снижения хронической гипергликемии у больных с диабетической ретинопатией. Так, например, показатель гликозилированного гемоглобина снизился у больных основной группы наблюдения более чем на 3% (с исходного 9,12±0,26% до 5,93±0,04% при выписке из здравниц - баз исследования), что достаточно значимо, т.к. в норме этот показатель имеет границы 4,5-6,1%. Аналогичная компенсация наблюдалась при изучении гликемии натощак, когда изначально повышенный названный показатель составлял 7,69-7,73 ммоль/л в обеих группах наблюдения, но после приёма курсовой бальнеотерапии в виде предложенных режимов природной минеральной воды «Лазаревская» этот показатель практически нормализовался, составив 5,6±0,02 ммоль/л, тогда как в контрольной группе наблюдения (под влиянием стандартных медикаментозных схем лечения) гликемия натощак продолжала оставаться достаточно высокой, хотя и снизилась до уровня 6,46±0,01 ммоль/л при N=3,5-5,5 ммоль/л. Одно-" временно суточная глюкозурия у больных из основной группы наблюдения оказалась по завершению санаторного этапа восстановительного" лечения почти в 4 раза ниже, чем у пациентов контрольной группы.

Комментируя данные таблицы 28 следует подчеркнуть, что острота зрения, изначально сниженная (суммарно в обеих группах наблюдения) до уровня 0,0-0,1 у 352 пациентов (63,08% от общего числа наблюдений п=558, р<0,05), по завершению восстановительного лечения у больных основной группы наблюдения стабилизировалась на уровне 0,2-0,4 у 40,86% (п=114); в пределах 0,5-0,8 у 41,94% (п=117); в пределах 0,9-1,0 у 5,02% (п=14). Одновременно у больных контрольной группы остроты зрения в пределах 0,9-1,0 удалось достичь лишь у 2,15% (n=6), а в пределах 0,5-0,8 у 27,96%, т.е. у пациентов контрольной группы наблюдения названный клинико-функциональный показатель восстанавливался (по сравнению с пациентами основной группы наблюдения) хуже почти в 2 раза. Это подтверждают значения проведенной холодо-вой реоофтальмографической пробы, которая достоверно позволила зарегистрировать присутствие сосудорасширяющего эффекта (т.е. ослабление спазма сосудов глазного дна) суммарно у 64-65% больных из основной группы наблюдения, тогда как подобный эффект (характеризующийся позитивной динамикой амплитуды систолической волны, оптимизацией периодов быстрого и медленного наполнения и т.д.) в контрольной группе наблюдения отмечался у 49-50% больных. Вместе с тем, оптимизация интенсивности интраокулярного кровотока у названного числа пациентов не позволила избежать в 12,18% у больных основной группы наблюдения и у 23,3% у больных контрольной группы наблюдения клинических осложнений течения основного заболевания (транзиторной гипертензии, кровоизлияний в полость глаза, отслойки сетчатки и др.), что заставляет искать дополнительные формы совершенствования методик немедикаментозной реабилитации больных с диабетической ретинопатией, в т.ч. доказавших свою лечебно-профилактическую эффективность оптимальных форм санаторного (предоперационного и послеоперационного) оздоровления этих больных в здравницах Сочи. '