Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Инновации восстановительного лечения в здравницах российского Причерноморья послеоперационных больных глаукомой

□03064354

На правах рукописи

Аксенов Геннадий Иванович

Инновации восстановительного лечения в здравницах российского Причерноморья послеоперационных больных глаукомой.

Специальность 14 00 51 — Восстановительная медицина,

лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Сочи - 2007

0 2 АВГ 2007

003064354

Работа выполнена в клиническом отделе изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Барташевич Владимир Владимирович (14 00 51)

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Ермаков Борис Анатольевич (14 00 51), кандидат медицинских наук Паршикова Ирина Геннадьевна (14 00 51)

Ведущая организация

ГОУВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию

¿?<- -/-. —/У/ °'J

Защита состоится ° 2007 г в / / часов на заседании

диссертационного совета Д 208 013 01 Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, 110)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию, а с текстом автореферата на сайте www niz-kir com

Автореферат разослан «'

Ученый секретарь диссертационного совета

Утехина Виктория Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальностью для планирования и разработки представленных медицинских технологий явилась распространенность первичной инвалидности вследствие патологии органа зрения, что уже 5 лет назад составляло по данным тогдашнего МЗ РФ (Ю JI. Шевченко, 2002) в среднем 18 на 100 ООО населения (т е ежегодно примерно 26 100 человек впервые становились инвалидами по зрению) В настоящий период в нозологической структуре первичной инвалидности вследствие глазной заболеваемости первое место занимают последствия травм органа зрения (22,8 %), второе - глаукома (21,6 %), третье - катаракта (18,9%), четвертое - высокая близорукость (13,2%), те несмотря на снижение (в 1,6 раза) в последнее десятилетие, общий уровень инвалидности населения России при заболевании глаз остается высоким (В И Стародубов, 2006) Более того, по данным известных российских и зарубежных исследователей (А П Нестеров, 1999, В Г Царегородцев, 1999, Б М Либман, Е.В. Шахова, Е.А. Чу-маева, 2000, В Н Алексеев, Е Б Мартынова, 2001; HB Морозова, В В Волков, ЮС. Астахов, 2002; ЕН Комаровских, 2003, ЕГ Григорьева, 2003; AB Мягков, 2004, 2005, A Alm, I. Widengard, 2000, С Camras, D. Neely, E Weiss, 2000, T. Chiba, К Ka-siwagi, S Kogure, 2001, С Costagliola, A Del-Prete, M. Verolmo, 2002, G Georgopoulos, S Barabino, M Monaco, 2002, U Inan, S. Ermis, A Yucel, F. Ozturk, 2003; J. Lass, G. Eriksson, L Osterling, С Simpson, 2005, E. Ravinet, A Mernoud, R. Bngnoli, 2006; et al) около 67 млн человек планеты болеют глаукомой и, по прогнозам, до 2030 г это число увеличится вдвое (Н Л Изевлина и соавт, 2003) В индустриально развитых странах среди лиц старше 40 лет распространенность глаукомы достигает 1,7% В Германии из 82 млн населения риск заболеть глаукомой имеют более 5 млн. в возрасте после 50 лет (W. Schezer, 2005). Первичной открытоугольной формой глаукомы (ПО-УГ)> как наиболее часто встречающейся, страдает около 1% населения. На ее долю приходится около 90% всех случаев, по данным Американской ассоциации офтальмологов (Т Lenart, 2005), хотя ещё в 1999 году по данным А П. Нестерова аналогичный показатель не превышал 70% В частности, в США в 2005 году число больных ПОУГ составило 2 466 129 человек при общей численности населения 241,2 млн. (L O'Toole, 2006). Глаукома является причиной слепоты у 5,2 млн. человек в мире (Р. Ecalomatis, 2005) За последние десять лет в России доля глаукомы в нозологической структуре первичной офтальмологической инвалидности возросла с 12 до 20% (М М. Правдосудова, 2002; В В Волков, 2006) Помимо этого, по мнению Е С. Скоробогато-вой (2000) и A. Harris (2003), глаукома ложится тяжелым экономическим бременем на здравоохранение всего мира. Так, по данным Американской ассоциации офтальмологов (Z Mandic, et al, 2002), "стоимость" глаукомы в США ежегодно превышает 1 млрд долларов В Великобритании в 2005 году суммарные затраты на лечение больных глаукомой составили 132,5 млн фунтов стерлингов (D. Browning, S Perkins, 2006) В Германии ежегодные подобные затраты прогнозируются на уровне 1 млрд евро (Т Schölte, 2006) Учитывая общемировую тенденцию старения населения, в будущем глаукома станет еще более тяжелым экономическим бременем для всех стран Для России эта проблема особенно актуальна, так как неуклонно растет демографо-экономическая нагрузка, определяющая условия дальнейшего социально-экономичес-

кого развития страны Одновременно российские курортологи, офтальмологи и организаторы здравоохранения (А Н Разумов, 2001, А М Южаков, 2002, В 3 Кучеренко, 2003, ЮП. Лисицын, 2004; А Г Щуко, ГН Юрьева, А А Пашковский, 2005; О Г Гусаревич и др, 2006) выражают справедливую обеспокоенность числом сокращающихся профильных (специализированных) санаторных коек, в т.ч офтальмологических, в российских здравницах При этом офтальмологи, практикующие на курортах Юга России (С Н Сахнов, 2003, А А Бессонов, 2004, и др) указывают на недостаточную практическую задействованность природных и преформированных физических лечебных факторов черноморского побережья Кубани в системной санаторной реабилитации постоперационных больных глаукомой Названное обусловило востребованность авторских научных изысканий по затронутой тематике.

Целью данного исследования являлась разработка и внедрение методических и методологических инноваций в процессе задействования авторских схем врачебных назначений сочетанного талассо-, бальнео- и физиолечения в рамках преемственной деятельности муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц Кубани при поликлиническом и санаторно-курортном долечивании больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу либо первичной (открытоугольной или закрыто-угольной), либо вторичной глаукомы

Указанная цель определила решение следующих задач

■ провести контент-анализ официальных и профильных литературных публикаций по проблеме преемственной тактики врачей ЛПУ и здравниц на госпитальном и санаторно-курортном этапах лечения больных глаукомой,

■ в рамках эксперимента представить авторскую градацию питьевых режимов и иного применения лечебных гидрокарбонатно-хлоридных натриевых борных галогенсодер-жащих (фтористых, бромистых) природных минеральных вод курортов Кубани для коррекции показателей офтальмологической гидро- и гемодинамики у больных глаукомой в послеоперационном периоде,

■ разработать и внедрить в здравницы Кубани (на базах исследования) инновационные медицинские технологии дозирования аэро-, гелио-, морских процедур и ЛФК как значимого фактора оптимизации уровня офтальмотонуса и иных тонографиче-ских показателей постоперационных больных глаукомой;

■ дать научное обоснование эксклюзивной взаимосочетаемости прогрессивных форм аппаратной физиотерапии в инновациях санаторной реабилитации этих пациентов,

■ на статистически достоверном уровне наблюдений конкретизировать сравнительные характеристики авторских инновационных технологий и ординарных методик восстановительного лечения постоперационных больных глаукомой в здравницах российского Причерноморья,

■ реализовать на базах исследования авторские приёмы идентификации уровня научно-прикладной значимости предложенной инновационной системы реализации мероприятий госпитальной и курортной терапии для указанных больных

Научная новизна и теоретическая значимость исследования заключается в том, что автору на статистически достоверном (р<0,05) уровне (п=285 пациентов основной группы наблюдения) удалось за период 2002-2006 годов доказать гипотензив-

ную эффективность физических природных лечебных факторов ряда курортов российского Причерноморья (Анапа, Геленджик, Сочи) как магистрального компонента инновационной системы восстановительного лечения постоперационных больных глаукомой, что достигалось а) авторской градацией питьевых режимов и иного применения лечебных гидрокарбонатно-хлоридных натриевых борных галогенсодержа-щих (фтористых, бромистых) природных минеральных вод курортов Кубани для коррекции показателей офтальмологической гидро- и гемодинамики у больных глаукомой в послеоперационном периоде, б) инновационньми медицинскими технологиями дозирования аэро-, гелио-, морских процедур и ЛФК как значимым фактором оптимизации уровня офтальмотонуса и иных тонографических показателей посгопераци-ошшх больных глаукомой, в) научным обоснованием эксклюзивной взаимосочетаемости прогрессивных форм аппаратной физиотерапии в инновациях санаторной реабилитации посгоперационных больных глаукомой

Практическая значимость н соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Основная практическая значимость представленного научного исследования для специальности 14.00.S1 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия базируется на представленных сравнительных характеристиках авторских инновационных технологий и ординарных методик восстановительного лечения постоперационных больных глаукомой в здравницах российского Причерноморья, а также на внедрении авторских приёмов идентификации уровня научно-прикладной значимости предложенной инновационной системы реализации мероприятий госпитальной и курортной терапии для больных глаукомой в постоперационном периоде Эти положения диссертационного исследования соответствуют пункту 3 указанного паспорта специальности, а именно разработке новых диагностических, профилактических и лечебно-восстановительных технологий, т е лечебных физических факторов, средств лечебной физкультуры, факторов традиционной терапии в целях активного сохранения и восстановления здоровья при действии неблагоприятных факторов среды и деятельности, а также медицинской реабилитации больных

Личный вклад автора.

В период проведения исследования диссертантом в 1997-2002 годах как врачом Сочинского комплекса «Микрохирургия глаза» и (по штатному совместительству) в 2002-2006 годах офтальмологом-консультантом санаториев «Вулан» (пос Архипо-Осиповка курорта Геленджик), «Бимлюк» (Анапа), «Ставрополье» (Сочи) осуществлялись непосредственное проведение оперативных вмешательств по поводу либо первичной (открытоуголыюй или закрытоугольной), либо вторичной глаукомы, отбор и направление этих постоперационных больных на санаторно-курортное лечение в здравницы - базы исследования на черноморском побережье Кубани, модификация питьевых режимов и иного применения лечебных гидрокарбонатно-хлоридных натриевых борных галогенсодержащих (фтористых, бромистых) природных минеральных вод названных черноморских курортов для коррекции показателей офтальмологической гидро- и гемодинамики у больных глаукомой в послеоперационном пе-

риоде, клинико-статистический анализ гипотензивной эффективности этих и иных физических природных лечебных курортных факторов как магистральных компонентов инновационной системы восстановительного лечения названного контингента пациентов

Внедрение результатов исследования проведено на следующих санаторных базах в период 2002-2006 годов включительно в Сочинском санатории «Правда» СВР России (354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, д 99, акт внедрения №20 от 30 04 2007), в санатории «Ставрополье» (354008, Россия, Краснодарский край, г Сочи, ул Волжская, д 64, акт внедрения №24 от 11 04 2007); в санатории «Вулан» Росздрава (353486, Россия, Краснодарский край, пос Архипо-Осипов-ка, переул Глухой, д.2; акт внедрения №5 от 27 04 2007), в санатории «Бимлюк» Росздрава (353430, Россия, Краснодарский край, г Анапа, Пионерский проспект, д 21, акт внедрения №31 от 14 05 2007) Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИЦ курортологии и реабилитации Росздрава (354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, д 110, акт внедрения №97 от 05 04 2007)

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, главы — обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме, главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, предложений, указателя литературы (119 отечественных и 59 зарубежных источников), приложений, в т ч документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику ЛГТУ и здравниц Краснодарского края Основной текст диссертации изложен на 145 страницах стандартного машинописного текста, включающего 36 иллюстраций (в т ч. 30 таблиц, диаграммы, схемы, рисунки) Во введении обосновывается актуальность, аргументируется научная новизна, теоретическая и практическая значимость исследования, моделируется его цель и задачи, приводятся сведения об апробации материалов диссертации и внедрении результатов в практику ЛИ У и здравниц Краснодарского края, представлены общие сведения об объеме публикаций, формулируются Положения, выносимые на защиту В первой главе исследования представлен контент-анализ официальных и профильных литературных публикаций по проблеме преемственности в деятельности муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц при поликлиническом и санаторно-курортном долечивании больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу либо первичной (открытоугольной или закрытоуголь-ной), либо вторичной глаукомы Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования, б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования, г) методы лечения изучаемого контингента больных В третьей главе исследования подробно описана гипотензивная эффективность физических природных лечебных курортных факторов как магистрального компонента инновационной системы восстановительного лечения постоперационных больных глаукомой Четвертая глава диссертационной работы подробно представляет срав-

нительные характеристики авторских инновационных технологий и ординарных методик восстановительного лечения постоперационных больных глаукомой в здравницах российского Причерноморья В пятой главе диссертации приводятся авторские приемы идентификации уровня научно-прикладной значимости предложенной инновационной системы реализации мероприятий госпитальной и курортной терапии для больных глаукомой в постоперационном периоде В заключении кратко формулируется содержание диссертационной работы, что логично связывается с выводами и рекомендациями дальнейшего внедрения представленных научных разработок

Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках НИР Сочинского научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию Результаты исследования докладывались на I и II ежегодных научных сессиях Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН» (2002, 2003), на IX традиционной научно-практической конференции Ассоциации офтальмологов Юга России «Новые технологии в офтальмологической практике» (Астрахань, 2004), на III краевой научно-практической конференции врачей-физиотерапевтов «Системная физиотерапия в санатории, поликлинике и стационаре» (Анапа, 2005)

Публикации. По теме исследования опубликовано 6 печатных работ, включая монографию (5,9 п л ) и 1 статью в научном журнале, утвержденном ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущих рецензируемых журналов, выпускаемых в РФ Положения исследования, выносимые на защиту.

1 Контент-анализ официальных и профильных литературных публикаций по проблеме преемственности в деятельности муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц при поликлиническом и санаторно-курортном долечивании больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу либо первичной (открытоугольной или закрытоугольной), либо вторичной глаукомы

2 Авторская градация питьевых режимов и иного применения лечебных гидрокар-бонатно-хлоридных натриевых борных галогенсодержащих (фтористых, бромистых) природных минеральных вод курортов Кубани для коррекции показателей офтальмологической гидро- и гемодинамики у постоперационных больных глаукомой

3 Инновационные медицинские технологии дозирования аэро-, гелио-, морских процедур и ЛФК как значимый фактор оптимизации уровня офтальмотонуса и иных тонографических показателей постоперационных больных глаукомой

4 Научное обоснование эксклюзивной взаимосочетаемости прогрессивных форм физиотерапии в инновациях санаторной реабилитации указанных больных

5 Сравнительные характеристики авторских инновационных технологий и ординарных методик восстановительного лечения постоперационных больных глаукомой в здравницах российского Причерноморья

6 Авторские приемы идентификации уровня научно-прикладной значимости предложенной инновационной системы реализации мероприятий госпитальной и курортной терапии для больных глаукомой в постоперационном периоде

Материалы и методы исследования.

Предметом исследования являлись опубликованные научные изыскания по про-

блеме совершенствования сегодняшних методических и методологических подходов к восстановительному лечению постоперационных больных глаукомой В качестве объекта исследования выступал непосредственный процесс преемственной деятельности ведущих профильных муниципальных учреждений здравоохранения и крупных здравниц Краснодарского края (баз исследования) при поликлиническом и санаторно-курортном долечивании больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу либо первичной (открытоугольной или закрытоугольной), либо вторичной глаукомы Базы исследования были представлены следующими ЛПУ и санаториями Кубани, а) Сочинским комплексом «Микрохирургия глаза» (лечебно-профилактическое учреждение, где в 1997-2002 годах автором оказывалась специализированная офтальмохи-рургическая и офтальмотералевтическая помощь населению Краснодарского и Ставропольского краёв, Ростовской области, Адыгеи и республик Северного Кавказа в составе РФ), б) санаторием «Ставрополье» (500-коечная здравница, функционирующая в Центральном районе курорта Сочи в организационно-правовой форме некоммерческого партнерства российских агрофирм), в) санаторием «Вулан» Росздрава (300-коечная здравница, расположенная в пос Архипо-Осиповка курорта Геленджик Краснодарского края), г) санаторием «Бимлюк» Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию, где восстановительное лечение названного контингента пациентов на курорте Анапа проводилось в рамках курсовочного лечения (т е задействовалась только лечебная база здравницы без непосредственного проживания больных в санатории) Группы единиц наблюдения, сформированных методом непреднамеренного отбора, суммарно включали в себя 563 пациента в возрасте 45-65 лет, перенесших в Сочинском комплексе «Микрохирургия глаза» в 1997-2002 тот или иной вид оперативного вмешательства по поводу различных нозологических форм глаукомы (Н 40 по МКБ-Х) и прошедших в 2002-2006 годах авторский курс послеоперационной восстановительной терапии в вышеуказанных здравницах-базах ис-

Таблица 1. Систематизация постоперационных единиц наблюдения.

Нозология (р<0,05) Кол-во Применяемые виды курортной терапии

1. Основная группа наблюдения в том числе а) Н 40 1 Первичная открытоугольная глаукома б) Н 40 2 Первичная закрыгоугольная глаукома в) Н 40 3 Глаукома вторичная посттравматическая г) Н 40 4 Глаукома вторичная вследствие воспалительного заболевания глаза 285 втч п=78 п=73 п=74 п=60 Использование для пациентов основной группы наблюдения 4х-блочного принципа моделирования авторских схем восстановительного лечения 1 блок) особые режимы, т е. индивидуально варьируемые кратность, последовательность, продолжительность, сезонность, взаимосочетаемость природных климатических и бальнеологических факторов, 2 блок) ЛФК (дозированная ходьба, лечебная гребля, подвижные игры на воздухе, ближний туризм) и мануальная терапия (по методике В В Баргашевича), 3 блок) эксклюзивные методики взаимосочетаемости прогрессивных форм аппаратной физиотерапии, 4 блок) коррекция психоэмоционального статуса (по методике БД. Карвасарского) Пациентам контрольной группы вместо санаторного этапа реабилитации проводили этап долечивания в поликлиниках по месту жительства (стандартная постоперационная медикаментозная терапия по показаниям и физиолечение по ординарным методикам)

2. Контрольная группа наблюдения (пациенты с аналогичной офтальмо-патологией) 278

следования на черноморском побережье Кубани, что представлено в таблице 1 Комментируя данные таблицы 1 следует подчеркнуть, что указанным пациентам в рамках исследования лично автором выполнялись следующие технологии оперативного вмешательства глубокая склерэктомия (ГСЭ), непроникающая глубокая склерэкто-мия (НГСЭ) и модификации этих операций в комбинации с аллодренированием (кол-лагеновый аллодренаж) Аллодренаж использовался в случаях неоднократно оперированных или вторичных глауком для усиления гипотензивного действия операции, поскольку он препятствует образованию сращений между поверхностным лоскутом и глубокими слоями склеры Кроме того, в отдельных случаях, так называемых, рефрактерных и вторичных глауком (в т ч неоднократно оперированных) с грубой комбинированной патологией переднего отрезка глаза - применялись операции трансци-лиарного аллодренирования с частичной витрэктомией, что сопровождалось хорошим гипотензивным эффектом Для объективизации последнего использовали современные функциональные методы визометрию, визоконтрастометрию (ВКМ), тестирование центрального поля зрения (сетка Амслера, множественная центральная статическая периметрия МЦСП, «Окуляр»), электрофизиологические исследования (общая и макулярная электроретинограмма-ЭРГ), прямую офтальмоскопию, флуоресцентную ангиографию глазного дна. Электроретингорамму (ЭРГ) проводили на электрорети-нографе МБН-б (фирма МБН, Москва), который позволял регистрировать как ее стандартные формы, так и биоэлектрическую активность, не включенную в Стандарты ISCEV Электроретинографические исследования включали максимальную, ритмическую 30-Гц ЭРГ, макулярную ЭРГ (15°) на красный (632 нм), зеленый (530 нм) и синий (440 нм) стимулы ЭРГ на синий стимул регистрировалась при различных интенсивностях стимулирующего света с шагом 2,5 лог. ед Длительность стимула 10 мс, частота стимула 1, 2, 5 и 30 Гц, в зависимости от задач исследования В условиях здравниц транспальпебральную тонометрию осуществляли с помощью портативных тонометров ТГДц-01 «ПРА» и индикатора внутриглазного давления ИГД-02 «ПРА» (производства Рязанского приборного завода) по методике О М Филипповой Глазничную артерию исследовали с помощью аппарата ультразвуковой цветовой допплерографии с высоким разрешением визуализации (HDI) 5000(Advanced Technology Laboratories, ATL, дочерней компании Phillips Medical Systems, Inc) датчиком частотой 5-12 МГц Измеряли и регистрировали пиковые систолические скорости (ПСС), конечные диастолические скорости (КДС) в глазничной артерии и центральной артерии сетчатки. Допплерограммы глазничных артерий затем были записаны с помощью ATL HDI5000, а значения линейной скорости кровотока в глазничной артерии проанализированы независимо от других допплеровских показателей Для сравнения данных измерения скорости кровотока со значениями ПСС и КДС в глазничной артерии использовали многоуровневый регрессионный анализ Объективизация показателей иммунокоррекции при восстановительном лечении в здравницах названного контингента постоперационных больных осуществлялась при анализе концентрации иммуноглобулинов класса А, М, G по Manchini методом радиальной иммунодиффузии в геле, а также методом моноклональных антител с исчислением количества В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов с хелперной [Тх] функцией), Т-

лимфоцитов с супрессорной [Тс] функцией, а также индекса Тх/Тс Содержание продуктов ПОЛ в сыворотке крови определяли спектрофотометрически с раздельной регистрацией липопероксидов в гептановой и изопропанольной фазах липидного экстракта. Результаты выражали в единицах индексов окисления (ед ИО) - Е232/Е220 (относительное содержание диеновых конъюгатов - ДК) и ЪщГЕло (уровень кетодиенов -КД и сопряженных триенов - СТ) О состоянии АОЗ судили по содержанию а-токоферола (а-ТФ) и церулоплазмина (ЦП) в сыворотке крови Концентрацию а-ТФ определяли с использованием реактива Эммери—Энгель Уровень ЦП регистрировали модифицированным методом Ревина.

Методы лечения.

Лечебно-профилактическая востребованность предложенных нами технологий восстановительного лечения постоперационных больных глаукомой во многом обусловлена инновационным режимом взаимосочетания ранее не применявшихся (в такой последовательности и дозировании) этим пациентам талассо-, бальнеопроцедур и эксклюзивных форм аппаратной физиотерапии, что представлено на схеме 1. Комментируя эту схему следует подчеркнуть, что авторские технологии санаторной реабилитации больных глаукомой из основной группы наблюдения включали, прежде всего градацию режимов бальнеотерапни. Так, например, наружная бальнеотера-

Схема 1. Инновационные подходы к использованию технологий восстановительного печения в здравницах российского Причерноморья постоперационных больных глаукомой.

' Блок 1. ^

Особые режимы, т.е. кратность, последовательность, продолжительность в взаимосочетание природных местных бальнеофакгоров

Л

Авторская£|_1радацйя

iihti.pui.it ппкпипп I ■ ■

I

т

Наружное применение

(в авторской модификации схем периодичности и концентрации) йодобромных природных минеральных вод черноморского побережья Кубани

питьевых режимов Г лечебных гидрокарбо- Г^ натно-хлоридных на-г^ триевых борных гало-генсодержащих (фтористых, бромистых) природных минеральных вод Анапы («Се-мигорская-1»), Сочи («Лазаревская», «Пластунская»), Геленджика (Тилицкий тип питьевых минеральных вод)

/УУУУ^улуууууууу/УУУУ,

Блок 4. Коррекция психоэмоционального статуса

(по методике БД. Карвасарского, 2001).

Системные мероприятия восстановительного лечения на курортах Кубани постоперационных больных

глаукомой (Н40 по МКБ-Х).

-О-_

Блок 3. Эксклюзивные методики взаимосочетаемости прогрессивных форм аппаратной физиотерапи!

Блок 2.

вторскне режимы аэро-, гелиотерапии, морских купаний, ЛФК (дозированная ходьба, лечебная гребля, подвижные игры па воздухе, ближний туризм) н мануальной терапии (по методике В В. Барташевича, 2001).

х._/

Модификация процедур обратной биологической связи (БОС-тренинг) на аппаратно-программном комплексе «Биосвязь» (сертификат соответствия РОСС Яи от 24 Об 02)

Литий-электрофорез по собственной оригинальной методике (при задействовании отечесг-енного аппарата «Поток-1»)

пия применялась в виде общих ванн из природных йодобромных минеральных источников (скважина 84-М Волконское месторождение) Лазаревского района при температуре 37-38°С, продолжительностью 6-8-10-12-15-20 минут с нарастающим итогом, через день, 10-12 ванн на курс лечения Лечебный эффект потенцировала питьевая гидрокарбонатно-хлоридная натриевая щелочная борно-фтористая природная минеральная вода "Лазаревская" или другие галогенсодержащие питьевые воды Кубани («Семигорская-1», «Пластунская», «Гелеццжикская») назначались в установочный период (3-5 дней) по 150-170 мл 3 раза в день за 1-1,5 часа до еды Назначение конкретного вида минеральной воды было обусловлено местоположением здравницы, т е в Сочи назначались «Лазаревская» или «Пластунская», в Анапе - «Семигорская-1», а в Архипо-Осиповке - «Геленджикская» Через 3-5 дней (при хорошей индивидуальной переносимости названной минеральной воды в теплом виде при t°=20-22°C) количество ее увеличивалось по следующей схеме, утром - до 150 мл, перед обедом -до 200 мл, перед ужином - вновь до 150 мл К концу курса лечения (18-19 день) количество принимаемой воды уменьшалось до 400 мл Персоналистическая психотерапия по методу Б Д Карвасарского проводилась по назначению автора исследования врачами-психотерапевтами баз исследования с больными глаукомой в форме групповых и индивидуальных бесед с помощью разъяснения, убеждения, внушения Курс лечения 10-12 занятий продолжительностью от 30 мин до 1 часа. Из физиотерапевтических методов лечения пациентам основной группы наблюдения использовался литий-электрофорез (отечественный аппарат «Поток-1») при площади анодного (+) электрода (накладываемого между лопатками) до 300 см2 со стандартной прокладкой, пропитанной 1% раствором лития, и двумя пассивными катодными (-) электродами (с прокладками, смоченными водопроводной водой) площадью 150 см2 каждый, накладываемых на икроножные мышцы больного глаукомой Плотность тока и время процедуры регулировались следующим образом пациентам с 21-22 ВГД мм ртст 5-8 ma/см2 до 10 мин ч/день, а с ВГД от 23 до 25 мм рт ст 8-10 ma/см2 до 10 до 15 мин ч/день Общее количество подобных процедур достигало 10-12 на курс лечения Упражнения ЛФК проводились по методикам Н Г Старосельцевой (2000) В процессе лечения применялись следующие модификации биологической обратной связи (БОС-тренинг) на аппаратно-программном комплексе «Биосвязь» (сертификат соответствия РОСС RU МЕ20/В025 31 от 24 06 02) выработка диафрагмально-релаксационного типа дыхания (ДАС-БОС), релаксация скелетной мускулатуры, сопровождающаяся психоэмоциональной релаксацией, с использованием БОС по электромио1рамме (ЭМГ-БОС), методика ЭМГ-БОС по Джекобсону, формула которой сводится к расслаблению различных групп мышц, после их максимального сокращения, перестройка ритмической структуры электроэнцефалограммы (ЭЭГ-БОС). Полученный позитивный эффект от аппаратных физиопроцедур потенцировался мануальной терапией в сочетании с массажем воротниковой зоны, которые проводились по методикам В В Барташевича. Для пациентов основной группы наблюдения существующие базовые методики приема талассопроцедур (К А Георгиади-Авдиенко, 1998, О Ш Куртаев, В П Утехина и др, 2001) в ходе работы модифицировались, поскольку изучаемый контингент больных требовал индивидуального применения теплых, индифферент-

ных или прохладных (сухих, влажных, сырых) воздушных ванн при проведении восстановительного лечения в разные периоды года. Этим же была продиктована модифицированная экспозиция этапных морских процедур (обливания, обтирания морской водой, окунания, дозированное и свободное плавание в акватории лечебных пляжей) Модифицированный подход к режиму дозирования солнечных ванн наблюдаемых больных базировался на индивидуальном определении у них эритемной дозы при помощи биодозиметра Далфельда-Горбачева с параллельной регистрацией напряжения солнечной радиации (по пиранометру) и ее интенсивности (по автоматическому УФ-дозиметру на основе серийного спектрофотометра ОФД-1) На основании полученных результатов для медицинских сестер лечебных пляжей были разработаны специальные памятки с указанием рекомендуемых часов приема (в различные месяцы) процедур гелиотерапии для этих больных, а сами режимы назначения вносились лечащим врачом в санаторно-курортную книжку конкретного пациента, исходя из наличия у него различных типов реакции сосудов кожи (гипо-, нормо-, гиперреакции) на гелиопроцедуры Пациентам контрольной группы наблюдения (проходившим вместо санаторно-курортного этапа обычное поликлиническое долечивание в местных ЛПУ) назначались симптоматическая медикаментозная терапия (по показаниям) или ординарные физиопроцедуры, например, Вг-электрофорез по Вермелю или гальванический воротник по А Е Щербаку)

Основные результаты исследования. По нашим наблюдениям, осуществленная в 2002-2006 годах на базах исследования по представленным инновационным технологиям санаторная реабилитация постоперационных больных глаукомой (проводимая по нашим восстановительным технологиям после НГСЭ или ГСЭ) в итоговом варианте дает стойкую компенсацию внутриглазного давления (ВГД) без применения медикаментозных гипотензивных средств, что Таблица 2. Коррекция уровня ВГД до и после использования авторских инновационных подходов к технологиям санаторно-курортной реабилитации постоперационных боль-

До операции После санаторной реабилитации

ВГД ммртст Количество наблюдений (п=285, р<0,05) ВГД ммртст Количество наблюдений (п=285, р<0,05)

Выше 32 178 или 62,5% 23-25 20 или 7,0%

27-31 66 или 23,2% 21-22 121 или 42,5%

До 26 41 или 14,3% 16-20 144 или 50,5%

представлено в таблице 2 Комментируя данные таблицы 2 следует подчеркнуть, что предложенная нами технология восстановительного лечения постоперационных больных глаукомой активно способствует нормализации внутриглазного давления постоперационных больных глаукомой, не требуя использования ранее считавшейся обязательной в постоперационном периоде медикаментозной терапии (азопт, трусопт, Р-блокаторы, ангиопротекторы и др ) Подобное подтверждается анализом результатов восстановительного лечения пациентов контрольной группы наблюдения, которые пользовались на поликлиническом этапе посгоперационной реабилитации (без санаторно-курортных процедур) стандартной схемой медикаментозной коррекции ВГД в сочетании с тривиальными методиками физиопроцедур Названное состоит в

прямой корреляционной зависимости с показателями ПОЛ и системы антиоксидант-ной защиты у больных обеих групп наблюдения, что представлено в таблице 3. Таблица 3. Динамика показателей ПОЛ и АОЗу изучаемого контингента пациентов до и после восстановительного лечения в здравницах-базах исследования.

Больные основной группы на- Больные контрольной группы

Показатель блюдения наблюдения

до после до после

лечения лечения лечения лечения

ДК(г) 0,80±0,01 0,83±0,01 0,81±0,04 0,82±0,05

КД и СТ(Г) 1 0,10±0,01* 0,13±0,01 0,10±0,01* 0,10±0,01**

ДК(„) ГедИО 0,52±0,01* 0,56±0,01** 0,49±0,03 0,53±0,04

КД и СТ(И) 0,29±0,02* 0Э26±0,01 0,29±0,02* 0,29*0,06

ЦП, мг/дл 31,0±1,8 36,3±2,1** 32,4±3,8 32,5±6Д

а-ТФ, мкмоль/л 12,1±0,1* 14,5±0,1** 12,б±0,1* 12,8±0,1

Примечание Индексами (г) и (и) обозначены соответственно гептановая и изопропа-нольная фазы лгащдного экстракта Достоверность различий (р<0,05) -*,**- р<0,001

Как следует из данных таблицы 3, предложенные нами инновации в восстановительном лечении постоперационных больных глаукомой приводили к нормализации уровня церулоплазмина (ЦП) и содержания а-токоферола (а-ТФ) в сыворотке крови.

Для указанной цели, в частности, использовался реактив Эммери-Энгель с поправкой на оптическое поглощение каротинов. Одновременно у больных основной группы наблюдения после нашего курса санаторно-курортной реабилитации существенно повышался уровень гептанэсграгируемых кетодиенов (КД) и сопряженных триенов (СТ), которые вырастали в 1,6 раза относительно исходных значений у этих же пациентов при их поступлении в здравницы - базы исследования. Аналогичная динамика у больных контрольной группы наблюдения практически не имела выраженной позитивной тенденции В таблице 4 представлен иммунокорригирующий эффект реализованных в 2002-2006 годах на базах исследования предложенных схем восстановительного лечения наблюдаемого контингента постоперационных больных глаукомой, проявляющийся нормализацией исходно повышенных или сниженных показателей концентрации иммуноглобулинов Анализ индивидуальных значений Тх показал, что у 72% больных количество Тх было исходно повышено в среднем до 69,13±0,12% (р<0,05) Процентное содержание Тс в среднем до 19,52±0,55 (р<0,05) исходно зарегистрировано у 79% больных В процессе восстановительного лечения у больных основной группы с исходным повышением содержания Тх этот показатель снизился до 4б,06±0,3% (р<0,05) При анализе индивидуальных колебаний уровня Тс в динамике установлено, что у 62,7% больных основной группы и у 22,8% контрольной группы по завершению курса восстановительной терапии этот показатель оказался в пределах нормы В результате проведенного курса восстановительного лечения у больных основной группы наблюдения была четко выявлена тенденция к нормализации иммунного гомеостаза, выраженная в отношении IgA, 1§С и Т-лимфоцитов. Наблюдаемое снижение этих изначально повышенных показателей, характеризующих состояние иммунной системы, подтверждает иммуномодулирующий эффект предложенного восстановительного лечения в здравницах-базах исследования Данные элек-

Таблица 4Мммунокоррегирующий эффект предложенных схем восстановительного лечения в здравницах российского Причерноморья больных глаукомой в постоперационном периоде.___

Общее число (п=563) (здоровые)

Показатели группа основная (п=285) группа контрольная (п=278) норма (п=279)

IgA, г/л 2,42±0,10* 2,18 ± 0,11 * 2,41 + 0,11* 2,39±0,11* 2,12 ±0,05* 2,16 ±0,09*

IgM, г/л 1,52 ±0,08* 1,56±0,18* ** 1,23 ±0,08*

1,29 ±0,07 1,47 ±0,06 1,25 + 0,11*

IgG, г/л 27,04 + 0,43** 27,92 ±0,45* 18,06 ±0,54*

17,06 ±0,31* 25,02 + 1,44* 17,91 ±0,47*

Тх, % 69,13±0,12* ** 62,02 + 0,34* 45,18±0,86*

46,06 ±0,4* 59,19±0,27 * 44,84 ±0,12*

Тс, % 19,52 ±0,55* 18,98 ±0,08* ** 15,41 ±0,23*

16,5 ±0,32* 18,47 ±0,22* 16,18 + 0,76*

Тх/Тс 3,53±0,15* ** 3,27 ±0,24* ** 2,93 ±0,13*

2,79 ±0,12* 3,20 + 0,05* 2,77 ±0,11*

Примечание в числителе показатели до лечения, в знаменатете после лечения Звездочки - достоверность различий одна - р<0,05, две - р< 0,001 по отношению к норме, три - р<0,05 по отношению к показателям до лечения троретинографического исследования (ЭРГ), проведенного с помощью отечественного электроретинографа МБН-6, представлены на рисунке 1

Достоверность различия временных и амплитудных параметров ЭРГ определяли по критерию Стьюдента и Крускала-Уоллиса между нормой и глаукомой разных стадий, а также ретинопатией при артериальной гипертензии Обсуждая данные рис 1 следует подчеркнуть, что при выписке из здравниц- баз исследования у 75,8% пациентов ос-

1 2 3 4 5 6

i- т» * ТЬ ь \ кД

'г.1

-

-оь- 1 | ira

О 100 200 300 «10

Рис. 1. Схематическое изображение ЭРГ основной группы постоперационных больных глаукомой с расчетом кинетики Ь-волны ЭРГ. По оси ординат - амплитуда волн ЭРГ, мкВ, по оси абсцисс- длительность волн ЭРГ, мс 1 - стимул - начало ЭРГ, 2 - "а" - амплшуда а-волны, 3 и 5 - К1 и К2 - кинетика Ь-волны, 4 - "Ь" - амплигуда Ь-волны, 6 - Ь' - окончание b-волны, длительность, 1 - 2 - Та-время кульминации а-волны, 1 - 4-ТЬ-время кульминации Ь-волны, 3 - 5-К1-К2 - кинетика Ь-волны<, 2 - 6 - латентный период от окончания а-волны, до окончания Ь-волны

новной группы наблюдения характеристики ЭРГ приходили к норме, т е максимальная и макулярная ЭРГ на красный и зеленый стимулы соответствовала существующим стандартам В ЭРГ на яркие вспышки в условиях темновой адаптации регистрировали а- и Ь-волны Ведущим компонентом максимального ответа являлась а-волна, которая отражала регенерацию процесса гиперполяризации палочковых фоторецепторов, а склон кривой а-волны - кинетику фототрансдукции Позитивная Ь-волна максимальной ЭРГ, генерируемая фоторецепторами, была органично связана в рамках позитивной динамики регенеративных процессов после завершения наших схем санаторной реабилитации постоперационных больных глаукомой (из основной группы наблюдения) с деполяризацией оп-биполярных и Мюллеровых клеток, тогда как ЭРГ на синий стимул уже в норме имела более плоскую вершину, большую амплигуду и латентностъ, по сравнению с ЭРГ на красный и зеленый стимулы (до лечения в здравницах — базах исследования)

В рамках исследования проанализированы динамические показатели объективного состояния диска зрительного нерва (ДЗН) и центральной части поля зрения (ЦПЗ) с целью установления площади регенеративных участков (после реализованной авторской схемы восстановительного лечения в здравницах) при глаукоматозном этиопатогенезе атрофической экскавации ДЗН (1-го и 2-го типов), и светочувствительности в ЦПЗ, что представлено в таблице 5

Таблица 5. Оценка уровня стабилизации глаукомы у постоперационных больных при использовании вышеописанных методик санаторного или поликлинического еосстанови-тельного лечения пациентов основной и контрольной групп наблюдения в 2002-2006годах.

Уровень стабилизации глаукомы у постоперацион-пых больных Оценочные показатели (по завершению лечения)

Светочувствительность в ЦПЗ (по числу скотом в %%) Первичная экскавация ДЗН Площадь атрофической экскавации ВПП и ее модификации (ВКАТ, ВКП с контролем ЗВП)

А. Достигнут Без нарушений Отсутствует Стабильна Отрицательна

-восн группе - в контрольной 74,2% 29,8% 67,3% 24,5% 78,6% 30,1% 70,4% 32,2%

Б. Неустойчив Флюктуирует в пределах 5% Временами (<•/> ДЗН) Подозрение на прирост Временами положительная

-восн группе - в контрольной 25,1% 50,4% 32,35% 58Д% 21,05% 53,7% 28,55% 46,9%

В. Отсутствует Стойко снизилась Существует (>='/, ДЗН) Расширилась Стойко положительная

-восн группе (п=285) - в контрольной (п=278) 0,7% п=2 19,8% п=55 0,35% п=1 17,3% п=48 0,35% п=1 16,2% п=45 1,05% п=3 20,9% п=58

Комментируя данные таблицы 5 следует подчеркнуть, что проведенная нами оценка множественной центральной статической офтальмопериметрии на специальной отечественной аппаратуре (Периком, программы «Окуляр», по методике А М Шамши-' новой и соавт ) позволила идентифицировать в основной и контрольной труппах на-

блюдения уровень стабилизации глаукомы у постоперационных больных на санаторном или поликлиническом этапах долечивания При этом площадь атрофической экскавации ДЗН 1-го типа, достигавшая изначально размеров 8/10 (продвинутая книзу), оставалась стабильна (по завершению санаторного лечения) у 68,6% пациентов основной группы наблюдения и лишь у 30,1% пациентов из контрольной группы Одновременно подозрение на прирост площади специфической экскавации 2-го типа, занимающей оба квадранта височной половины и частично верхний квадрант носовой половины ДЗН, наблюдалось более чем у половины больных контрольной группы наблюдения и лишь у 21% больных из основной группы наблюдения после реализации им санаторного этапа восстановительной терапии Одновременно уровень отсутствия стабилизации глаукомы б>1л зарегистрирован среди больных основной группы наблюдения в пределах 0,35-1,05% нарушений показателей вакуум-периметрической пробы (ВПП) по методике В В Волкова, Л Б Сухининой и Э Л Тер-Андриасова, а также ей модификаций вакуумно-компрессионному автоматизированному тесту по Ю С Астахову (ВКАТ) и вакуум-компрессионной пробе (ВКП) с контролем зрительных вызываемых потенциалов (ЗВП) по Н В Морозовой и соавт. (2002) Полученные нами в 2002-2006 годах отрицательные результаты каждой из упомянутых проб свидетельствуют о надежном лечебно-профилактическом потенциале предложенных нами схем санаторной реабилитации, тогда как при отсутствии таковой ВПП и её модификации оставались стойко положительными более чем у 20% больных контрольной группы наблюдения, что свидетельствовало об отсутствии у них желаемого уровня стабилизации глаукомы после оперативного вмешательства. Для изучения кровотока по орбитальным сосудам (прежде всего, глазничной артерии) использовался аппарат ультразвуковой цветовой допплерографии с высоким разрешением визуализации (НБ1) 5000 с датчиками частотой 5-12 МГц и возможностью локации в непрерывном и импульсном режимах, заданием глубины и объема зондирования Ультразвуковой сигнал после отражения от движущихся частиц крови анализировался по частоте, амплитуде, фазе Направление потока крови определялось по положению спектра над или под базовой линией Характеристики кровотока выводились на экран не только в виде трехмерного графика - спектрограммы в реальном масштабе времени, но также в виде основных числовых параметров пиковой систолической (ПСС), конечной диа-столической (КДС), средней (СС) за сердечный цикл скорости кровотока, индекса периферического сопротивления (ИС) Значения линейных скоростей записывались в сантиметрах в секунду Минимальная область допплеровского спектрального анализа составляла 0,2 х 0,2 мм, что представлено в таблице 6 Комментируя данные таблицы 6, следует отметить существенное изначальное снижение таких значимых допплеров-ских характеристик глазничного кровотока, как ПСС (см/с) и КДС (см/с), которые составляли у больных основной и контрольной групп наблюдения (до санаторного или поликлинического этапа постоперационного восстановительного лечения) соответственно 50Д±0,39 (50,5±0,22) и 9,8±0,62 (9,9±0,57) см/с Однако после предложенной нами инновационной схемы врачебных назначений климатобальнеопроцедур (вкупе с прогрессивными формами аппаратной физиотерапии) эти допплеровские характеристики глазного кровотока у пациентов основной группы наблюдения практически

Таблица 6. Системный анализ показателей ультразвуковой цветовой допплерографии глазного кровотока при восстановительном лечении постоперационных больных глаукомой. ___ _ _ _ _ _

Допплер-харакгеристики (глазничная артерия) Основна* (п=285, группа ГКО,05) Контрольная группа (п=278, р<0,05)

до лечения после до лечения после

1 Пиковые систолические скорости (ПСС) см/с 50,1±0,37 53,6±0,19 50,5±0,22 51,4±0,13

2 Конечные диастолические скорости (КДС) см/с 9,8±0,62 14,9±0,15 9,9±0,57 11,3±0,17

3 Средняя (за сердечный цикл) скорость кровотока (СС) см/с 19,1±0,24 23,5±0,21 19,2±0,18 20,9±0,15

4 Индекс периферического сопротивления (ИС) см/с 0,8±0,01 0,72±0,01 0,8±0,01 0,77±0,01

нормализовались (ПСС=53,6±0,19; КДС=14,9±0,15 см/с) в отличие от аналогичных показателей в контрольной группе наблюдения, где к концу ординарного поликлинического реабилитационного этапа постоперационных больных глаукомой ПСС смогли достигнуть лишь значений 51,4±0,13 см/с, а КДС только 11,3±0,17 см/с. Вышеуказанное протекало к больных основной группы наблюдения на фоне повышения средней (за сердечный цикл) скорости кровотока (СС) с исходной 19,1±0,24 см/с при поступлении в здравницы - базы исследования до 23,5±0,21 см/с при выписке, а также стойкого снижения индекса периферического сопротивления (ИС) со значений 0,8±0,01 до 0,72±0,01 см/с При этом аналогичные допплер-характерисгики глазного кровотока у пациеш-ов контрольной группы наблюдения существенной позитивной динамики (по завершению поликлинического этапа постоперационной реабилитации) не претерпели Указанное коррелирует с полученной динамикой показателя перфузи-онного давления (ПД) в переднем сегменте глаза (ПСГ) постоперационных больных глаукомой, который представляется разницей между давлением крови в глазничной артерии (ГА) и эписклеральных венах и передних цилиарных артериях (ПЦА), являющихся морфологическим продолжением мышечных ветвей ГА В процессе вазо-тонометрии ПД вычислялось как разница между двумя значениями Рр = Рей - Рю, где Рр - перфузионное давление в ПСГ, Peil - давление в ПЦА; Рю - внутриглазное давление, что представлено в таблице 7 Анализируя результаты восстановительного лечения, представленные в таблице 7, следует указать на экспериментально выявленную стойкую тенденцию нормализации ведущих характеристик перфузионного давления в ПСГ на санаторном этапе реабилитации постоперационных больных глаукомой, когда при выписке из здравниц параметры внутриглазного давления (Рю) позитивно коррелировали под влиянием наших инновационных схем врачебных назначений талассо- и физиопроцедур (на фоне ЕОС-терапии, специального комплекса ЛФК и мануальной терапии по методу В В Барташевича) с другими показателями ПД Так, например, изначально повышенный уровень Peil у пациентов основной группы наблюдения при завершении нашей восстановительной терапии достоверно (р<0,05) снижался до уровня 64,9±0,2 (при N=64,7±0,8 мм рт.ст ), хотя у пациентов контрольной группы наблюдения по завершению ординарных процедур на стандартном поликлиническом этапе постоперационного восстановительного лечения этот же показа-

тель Peil продолжал оставаться повышенным (69,6±0,1 мм рт ст )

В рамках представленного исследования были сформированы критерии эффективности разработанных и внедренных нами схем восстановительного лечения постоперационных больных глаукомой, что представлено в таблице 8 Критерии, изложенные в таблице 8, послужили основой для проведения анализа эффективности реализованных инновационных схем восстановительного лечения постоперационных больных Таблица 7. Коррекция ведущих параметров перфузионного давления в переднем сегменте глаза постоперационных больных глаукомой на поликлиническом и санаторном этапах их восстановительного лечения. _____ _

Показатели перфузионного давления мм ртст Основна] (п=285, i группа р<0,05) Контрольн (п=278, ая группа р<0,05)

до лечения после до лечения после

1 Рю (N=14,l±0,2) 30,2±0,4 14,6±0,1 29,9±0,3 20,8±0,6

2 Peil (N=64,7±0,8) 71,5±1,0 64,9±0,2 70,8±0,5 69,6±0,1

3 Рр (N=50,46±0,7) 35,45±0,82 49,4±0,34 35,32±0,48 39,97±0,59

Таблица 8 Авторские приемы идентификации уровня научно-прикладной значимости предложенной инновационной системы реализации мероприятий госпитальной и курортной терапии для больных глаукомой в постоперационном периоде.

Шифр болезней по МКБ-Х

Выписаны из баз исследования со значительным улучшением объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия

Выписаны из баз исследования с улучшением объективного

состояния здоровья и субъективного самочувствия

Н 40 1 Первичная открытоугольная глаукома

Н 40 2 Первичная закрытоугольная глаукома

Н 40 3 Глаукома вторичная посттравматическая

Н404 Гдаукома вторичная вследствие воспалительного заболевания глаза

Нормализация или существенная позитивная динамика показателей визометрии, тестирования центрального поля зрения, характеристик физиологического исследования (общей и макулярной электро-ретинограммы), а также магистральных параметров ультразвуковой допплерографии датчиками частоты не менее 5-12 МГц Нормализация показателей иммунокор-рекщш при анализе концентрации иммуноглобулинов класса А, М, G по Manchini методом радиальной иммунодиффузии в геле, а также методом моноклональных антител с исчислением количества В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов с хел-перной [Тх] функцией, Т-лимфоцитов с супрессорной [Тс] функцией, а также индекса Тх/Тс Существенная оптимизация показателей ВГД и других характеристик перфузионного давления в ПСГ (переднем сегменте глаза), включая нормализацию показателя Peil, те давления в ПЦА (передних цилиар-ных артериях, в мм рт ст)_

Стойкая позитивная тенденция показателей прямой офтальмоскопии, визоконтрастомегрни (ВКМ), флуоресцентной ангиографии глазного дна и параметров электроретинографии, в тч макулярной ЭРГ (15°) на красный (632 нм), зеленый (530 нм) и синий (440 нм) стимулы при частоте стимула 1,2,5 и 30 Гц, длительности стимула Юме и интенсивности стимулирующего света с шагом 2,5 логед Тенденция к нормализации значимых допплер-характерисгик, включая пиковые систолические и конечные диастолические скорости (ПСС и КДС) в глазничной артерии Оптимизация процессов окислительного метаболизма и ответных реакций анти-оксидантной защиты, включая содержание а-токоферола (а-ТФ), церулоплазмина (ЦП), уровня кегодиенов (КД) и сопряженных триенов (СТ) в сыворотке крови на фоне стабили-зацииВГД_

Таблица 9. Эффективность разработанных и реализованных инновационных схем _восстановительного лечения постоперационных больных глаукомой._

Единицы наблюдения (Н 40 по МКБ-Х) р<0,05 Кол-во Выписаны со значительным улучшением Выписаны с улучшением Выписаны без улучшения

1. Основная группа (санаторный этап восстановительного лечения постоперационных больных по авторским технологиям) п=285 а=33 11,58% больных этой группы п=249 87,37% больных этой группы а=3 1,05% больных этой группы

2. Контрольная группа (поликлинический этап долечивания посто-перапионных больных по ординарным методикам) п=278 п=9 3,24% больных этой группы п=208 74,82% больных этой группы п=61 21,94% больных этой группы

глаукомой, что представлено в таблице 9.

Обсуждая данные таблицы 9 надлежит констатировать высокую лечебно-профилактическую эффективность представленной инновационной схемы восстановительного лечения в здравницах российского Причерноморья постоперационных больных глаукомой, когда 11,58% больных основной группы наблюдения были выписаны со значительным улучшением показателей состояния здоровья, а 87,37% (п=249, р<0,05) -с улучшением этих же клинико-функциональных характеристик, представленных ранее в таблице 8 Одновременно среди постоперационных больных глаукомой, проходивших в 2002-2006 годах после оперативного вмешательства по поводу глаукомы стандартный этап долечивания в муниципальных поликлинических учреждениях здравоохранения по ординарным методикам, процент выписавшихся со значительным улучшением объективных показателей здоровья был в 3,5 раза меньше, а число пациентов, выписанных без улучшения этих же показателей, более чем в 7 раз превышало количество больных, проходивших цикл восстановительных процедур на санаторном этапе

Выводы.

1 Проведенный в рамках настоящего исследования контент-анализ официальных и профильных литературных публикаций позволяет констатировать отсутствие в течение последних 5 лет системных научных исследований по проблеме преемственности в деятельности муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц при поликлиническом и санаторно-курортном долечивании больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу либо первичной (открытоугольной или закрытоуголь-ной), либо вторичной глаукомы

2 Предложенные технологии восстановительного лечения постоперационных больных глаукомой (Н 40 по МКБ-Х) особо эффективны при включении в них 4 обязательных санацнонных блоков а) авторских режимов, те кратности, последовательности, продолжительности и взаимосочетания питьевой и наружной бальнеотерапии с использованием природных лечебных галогенсодержащих (фтор, бром) минеральных вод черноморского побережья Кубани, б) эксклюзивных методик взаимосочетаемости современных форм аппаратной физиотерапии, включая БОС-тренинг и литий-электрофорез по оригинальной методике, в) коррекции психоэмоционального статуса, особенно, методом индивидуального подбора талассопроцедур, г) назначе-

ния избранных видов ЛФК (дозированная ходьба, лечебная гребля, ближний туризм) и гипотензивных методик мануальной терапии

3 Предложенные инновации санаторного этапа общих реабилитационных технологий активно способствуют нормализации внутриглазного давления постоперационных больных глаукомой, не требуя использования ранее считавшейся обязательной в постоперационном периоде медикаментозной терапии (азопт, трусопт, ß-блокаторы, ангиопротекторы и др)

4 Указанная гипотензивная эффективность физических природных лечебных факторов курортов российского Причерноморья (как магистрального компонента инновационной системы восстановительного лечения) базируется на авторской градации питьевых режимов и иного применения лечебных гидрокарбонатно-хлоридных натриевых борных галогенсодержащих (фтористых, бромистых) природных минеральных вод курортов Кубани для коррекции показателей офтальмологической гндро- и гемодинамики у больных глаукомой в послеоперационном периоде

5 Под влиянием наших инновационных схем врачебных назначений талассо- и физиопроцедур изначально повышенный уровень Peil, т е давления в передних цилиар-ных артериях, у пациентов основной группы наблюдения достоверно (р<0,05) снижался до уровня 64,9±0,2 (при N=64,7±0,8 мм рт ст ), хотя у пациентов контрольной группы наблюдения по завершению ординарных процедур на стандартном поликлиническом этапе постоперационного восстановительного лечения этот же показатель Peil продолжал оставаться повышенным (69,6±0,1 мм рт ст )

6 Изначальное снижение таких значимых допплеровскнх характеристик глазничного кровотока, как ПСС (см/с) и КДС (см/с), которые составляли у больных основной и контрольной групп наблюдения (до санаторного или поликлинического этапа постоперационного восстановительного лечения) соответственно 50,1±0,39 (50,5±0,22) и 9,8±0,62 (9,9±0,57) см/с после предложенной нами инновационной схемы курортной реабилитации пациентов основной группы наблюдения практически нормализовались (ПСС=53,6±0,19, КДС=14,9±0,15 см/с) в отличие от аналогичных показателей в контрольной группе наблюдения, где к концу ординарного поликлинического реабилитационного этапа постоперационных больных глаукомой ПСС смогли достигнуть лишь значений 51,4±0,13 см/с, а КДС только 11,3±0,17 см/с.

7 В результате проведенного авторского курса восстановительного лечения у больных основной группы наблюдения достоверно (р<0,05) выявлялась стойкая тенденция к нормализации показателей иммунного гомеостаза, стабильно выраженная в отношении IgG, lgA и Т-лимфоцитов При этом анализ индивидуальных значений Тх, Тс, Тх/Тс в динамике установил, что у 62,7-65,2% больных основной группы наблюдения и лишь у 22,8-29,1% пациентов контрольной группы эти иммунологические показатели оказались в пределах нормы

8 Наше научное обоснование использования вышеописанных инноваций в восстановительном лечении постоперационных больных глаукомой приводили к нормализации уровня церулоплазмина (ЦП) и содержания а-токоферола (а-ТФ) в сыворотке крови, что сопровождалось в основной группе наблюдения повышением уровня геп-танэстрагируемых кетодиенов (КД) и сопряженных триенов (СТ), которые вырастали

в 1,6 раза относительно исходных значений у этих же пациентов при их поступлении в здравницы - базы исследования Аналогичная динамика у больных контрольной группы наблюдения практически не регистрировалась

9 Проведенная нами оценка результатов множественной центральной статической офтальмопериметрии (по программам «Окуляр») позволила констатировать, что уровень стабилизации глаукомы был достигнут у 74,2% постоперационных больных основной группы наблюдения, и лишь у 29,8% пациентов контрольной группы, что корригирует с нормализацией у этих же больных таких значимых показателей элек-троретинографического исследования, как а) светочувствительность в центральной части поля зрения (ЦПЗ), б) первичная экскавация диска зрительного нерва (ДЗН 1-го и 2-го типов), в) стабилизация площади атрофической экскавации, г) вакуум-пери-метрическая проба (ВПП) и eè модификации, в т ч ВКАТ (вакуумно-компрес-сионный автоматизированный тест) и вакуум-компрессионная проба (ВКП) с контролем зрительных вызываемых потенциалов (ЗВП)

Рекомендации.

Представленные в рамках исследования сравнительные характеристики авторских инновационных технологий и ординарных методик восстановительного лечения постоперационных больных глаукомой в здравницах российского Причерноморья позволяют рекомендовать к широкому внедрению эти приёмы идентификации уровня научно-прикладной значимости мероприятий госпитальной, поликлинической и курортной терапии для больных глаукомой в постоперационном периоде, что констатируется их высокой лечебно-профилактической эффективностью, когда 11,58% больных основной группы наблюдения были выписаны со значительным улучшением показателей состояния здоровья, а 87,37% (п=249, р<0,05) - с улучшением этих же кли-нико-функциональных характеристик

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Аксенов Г И Кластерификация и ранжирование факторов преемственности в деятельности муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц при поликлиническом и санаторно-курортном долечивании больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу глаукомы [Текст] /Г И Аксенов// Исследование принципов математического анализа в практике здравниц и ЛПУ' Материалы I ежегодн научн. сессии Соч филиала гос учрежд «Краснодарский научный центр РАМН» — Сочи, 2002.-С 8-9

2 Аксенов Г И Градация питьевых режимов и иного применения лечебных гидро-карбонатно-хлоридных натриевых борных галогенсодержащих (фтористых, бромистых) природных минеральных вод курортов Кубани для коррекции показателей офтальмологической гидро- и гемодинамики у больных глаукомой в послеоперационном периоде. [Текст] /Г И Аксенов// Новое в восстановительном лечении Материалы II ежегод научн сессии СФ ГУ КНЦРАМН -Сочи, 2003 -С 17-18

3 Аксенов Г И Инновационные медицинские технологии дозирования аэро-, гелио-, морских процедур и ЛФК как значимый фактор оптимизации уровня офтальмотонуса и иных тонографических показателей постоперационных больных глаукомой. [Текст] /Г И Аксенов// Новые технологии в офтальмологической практике Материалы IX

традиц научн -практ конф Ассоц офтальм Юга России -Астрахань, 2004 -С 14

4 Аксенов Г И Научное обоснование эксклюзивной взаимосочетаемости прогрессивных форм аппаратной физиотерапии в инновациях санаторной реабилитации постоперационных больных глаукомой [Текст] /Г И Аксенов// Системная физиотерапия в санатории, поликлинике и стационаре Материалы III краевой научн -практ конф. врачей-физиотер -Анапа, 2005 -С 24-25

5 Аксенов Г.И Инновации санаторного этапа реабилитационных технологий постоперационных больных глаукомой [Текст] /Г И Аксенов// Вестник новых медицинских технологий -рецензир научн журн, утв ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущ рецензир журн , выпускаемых в РФ -2007 -№1 -С 139-140

6 Аксенов Г И Гипотензивная эффективность физических природных лечебных курортных факторов как магистрального компонента инновационной системы восстановительного лечения постоперационных больных глаукомой -Сочи Изд-во Соч государств университета, 2007 -110 с (моно)

Аксенов Геннадий Иванович Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности: 14.00.51.

Подписано в печать 15 06 2007 г Формат 60 х 84/16. Уст печ л - 1,0 Тираж - 100 экз

НИЦ курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию (заказ № 223-А) 354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, 110