Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Разработка оптимизированной системы применения преформированных физических факторов в реабилитации пациентов с офтальмопатологией

-1 <9-1

На правах рукописи

НАЗАРОВА Галина Александровна

РАЗРАБОТКА ОПТИМИЗИРОВАННОЙ СИСТЕМЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕФОРМИРОВАННЫХ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ОФТАЛЬМОПАТОЛОГИЕЙ

14.03.11.- Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

АВТОРЕФЕРАТ

6 ФЕЗ 2014

Москва

2014г.

005544826

005544826

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава РФ, ГБУЗ «Московском научно-практическом центре медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения города Москвы», офтальмологическом центре «Доктор Визус»

Научные консультанты:

Заведующая отделом физиотерапии ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава РФ, доктор медицинских наук, профессор Кончугова Татьяна Венедиктовна Главный научный сотрудник ГБУЗ «Российский научный центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения города Москвы»,

доктор медицинских наук, профессор Юрова Ольга Валентиновна Официальные оппоненты

Руководитель отделения физиотерапии и реабилитации, заведующая кафедрой физиотерапии факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского»,

доктор медицинских наук, профессор Герасименко Марина Юрьевна Старший научный сотрудник отдела глаукомы ФГУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН», доктор медицинских наук Макашова Надежда Васильевна

Заведующий физиотерапевтическим отделением ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиниками» УДП РФ

доктор медицинских наук, профессор Портнов Вадим Викторович Ведущая организация:

ФГУ «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И.Бурназяна» ФМБА России

Защита состоится «25» февраля 2014 года в 11.00 на заседании диссертационного совета Д 850.019.01 при ГБУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины ДЗМ» по адресу: 107120, г. Москва, Земляной вал, Д.53.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины ДЗМ» по адресу: 107120, г. Москва, Земляной вал, д.53.

Автореферат разослан «_»_ *_2013 года.

и/о ученого секретаря диссертационно^совета^

доктор биологических наук ¿уУ ^^лена Анатольевна Рожкова

/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Поиск и разработка оптимальных физиотерапевтических способов применения лекарственных препаратов, позволяющих в рамках вторичной профилактики снизить количество и частоту осложнений, а также стабилизировать прогрессирование процесса с сохранением имеющихся зрительных функций и имеющегося качества жизни у пациентов с хроническими заболеваниями глаз, до настоящего времени является актуальной проблемой для восстановительной медицины и офтальмологии (Разумов А.Н., Бобровницкий И.П. 2003, 2010, Арутюнова 0.в.2004,2008, Юрова О.В. 2012).

В то же время, увеличение общей продолжительности жизни человека зачастую сопровождается ростом различных заболеваний сетчатки и зрительного нерва, что является одной из основных причин слабовидения и слепоты и значительно снижает качество жизни у данной категории пациентов. Среди разнообразных причин слепоты следует отдельно выделить дегенеративные изменения сетчатки при миопии, возрастную макулодегенерацию сетчатки, частичную атрофию зрительного нерва, диабетическую ретинопатию, глаукому и ряд других заболеваний органа зрения. Вышеперечисленные заболевания редко характеризуются стабильным течением, и напротив, как правило, неуклонно прогрессируют, постепенно снижая зрительные функции, приводя к необратимой их утрате (Е.С.Либман 2006г.).

В настоящее время современная медицина не располагает достаточно эффективными средствами для лечения подобного рода хронических заболеваний глаза. При этом имеющаяся в настоящее время консервативная терапия многообразна, но недостаточно эффективна и не в полной мере способна обеспечить сохранение полученных результатов в отдаленном периоде, что возможно объясняется полиэтиологичностью

ряда данных заболеваний. Кроме того, традиционные методы введения пациенту лекарственных препаратов в виде парабульбарных и внутримышечных инъекций не обеспечивают достаточно высокой концентрации лечебного средства в тканях глазного яблока (Полунин Г.С., Макаров И.А. 2012).

В то же время, известно, что сочетанное применение преформированных физических факторов и лекарственных препаратов не только способствует увеличению концентрации препарата в тканях глаза, но и значимо изменяет микроциркуляцию, обменные процессы в области воздействия, что может обеспечить повышение эффективности лечения и сохранение полученных результатов в отдаленном периоде (Разумов А.Н., Миненков А.А, Орехова Э.М., Кончугова Т.В. 2009г.)

В связи с этим представляется актуальной разработка оптимизированной системы применения новых физико-фармакологических методов лечения для улучшения функциональной активности зрительного анализатора, что в результате приведет к повышению зрительных функций и стабилизации течения заболевания у пациентов с офтальмопатологией.

Все вышеизложенное явилось основанием для проведения клинических исследований, направленных на разработку патогенетически обоснованных физико-фармакологических методик медицинской реабилитации пациентов с хронической офтальмопатологией.

Цель исследования Научное обоснование и разработка оптимизированной системы медицинской реабилитации пациентов с офтальмопатологией на основе комбинированного применения патогенетически обоснованных физико-фармакологических методик.

Задачи исследования:

1. Разработать и научно обосновать применение физико-фармакологических методик медицинской реабилитации, включающих в себя использование преформированных физических факторов в сочетании с нейропротекторными препаратами у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и непролиферативной диабетической ретинопатией.

2. Оценить эффективность разработанной методики комбинированного применения преформированных физических факторов и нейропептидного препарата кортексин на клинические, психофизиологические и гемодинамические показатели глаза у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.

3. Оценить эффективность разработанной методики комбинированного применения преформированных физических факторов и нейропептидного препарата семакс на клинические, периметрические и электрофизиологические показатели глаза у пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией

4. Изучить влияние разработанных физико-фармакологических методик комбинированного применения преформированных физических факторов и нейропептидных препаратов на психоэмоциональное состояние пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и непролиферативной диабетической ретинопатией.

5. Оценить отдаленные результаты применения разработанных физико-фармакологических методик комбинированного применения преформированных физических факторов и нейропептидных препаратов у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и непролиферативной диабетической ретинопатией.

6. В сравнительном аспекте изучить эффективность разработанных методик комбинированного применения преформированных физических факторов в сочетании с нейропептидными препаратами, а так же методик эндоназального электрофореза и изолированного (традиционного) применения нейропептидных препаратов, и стандартного лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и непролиферативной диабетической ретинопатией непосредственно после лечения и в отдаленном периоде.

7. Изучить предикторы эффективности разработанных физико-фармакологических методик лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и непролиферативной диабетической ретинопатией на основании совокупного анализа клинических и функциональных методов исследования.

8. Разработать алгоритм применения физико-фармакологических методик лечения у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и непролиферативной диабетической ретинопатией в зависимости от исходных клинико-функциональных показателей зрительного анализатора, степени и характера течения заболевания.

Положения, выносимые на защиту.

1. Разработанная оптимизированная система реабилитации пациентов с хронической офтальмопатологией (первичной открытоугольной глаукомой и непролиферативной диабетической ретинопатией), включающая в себя применение лекарственных препаратов (пептидных препаратов нейропротекторного ряда) в комбинации с комплексом преформированных физических факторов, позволяет существенно повысить клинико-функциональные (клинические, периметрические, электрофизиологические и гемодинамические)

б

показатели зрительного анализатора, а также улучшить психоэмоциональное состояние пациентов.

2. Комбинированное применение ультразвуковой и электротерапии в сочетании с нейропротекторными препаратами существенно повышает эффективность лечения пациентов с офтальмопатологией по сравнению с нейропротекторной и электротерапией как монофакторов, что объясняется не только потенцированием лечебного эффекта от применения комбинации физических факторов, но и их компорантностью -воздействием на различные звенья патогенеза.

3. Разработанный алгоритм применения оптимизированной системы физико-фармакологических методик в реабилитации пациентов с офтальмопатологией обеспечивает возможность их дифференцированного назначения в зависимости от исходных клинико-функциональных показателей зрительного анализатора, степени и характера течения заболевания, что позволяет существенно повысить результаты лечения.

4. Эффективность разработанных комбинированных физико-фармакологических методик лечения у пациентов с офтальмопатологией в отдаленные сроки реализуется в виде стабилизации достигнутого улучшенного состояния зрительных функций и их поддержания на существенно более высоком уровне по отношению к исходным показателям в сроки до 12 месяцев.

Научная новизна

Впервые научно обоснована оптимизированная система применения новых патогенетически обоснованных физико-фармакологических методов реабилитации пациентов с различной офтальмопатологией. С позиций современной физиотерапии разработаны различные варианты комбинирования ультразвуковой терапии и эндоназального электрофореза нейропротекторных препаратов, что позволило расширить представления о

7

механизмах действия сочетанных физиотерапевтических методов и принципах их комплексирования.

Показано, что разработанные физико-фармакологические методики с применением преформированных факторов в сочетании с нейропротекторными препаратами позволяют существенно повысить клинические, электрофизиологические, периметрические и гемодинамические показатели глаза у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и непролиферативной диабетической ретинопатией по сравнению с традиционно используемой монотерапией нейропротекторами.

Выявлено существенное положительное влияние разработанных методик на психоэмоциональное состояние пациентов, что выражалось в снижении уровня тревожности, повышении эмоциональной стабильности и устойчивость к стрессу.

На основании совокупного анализа клинических и функциональных методов исследования, а также исследования корреляционных зависимостей определены предикторы эффективности разработанных физико-фармакологических методик лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и непролиферативной диабетической ретинопатией.

Показано, что предложенный алгоритм дифференцированного применения разработанных физико-фармакологических методик лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и непролиферативной диабетической ретинопатией позволяет осуществить индивидуальный, персонифицированный подход к лечению данной категории пациентов и добиться максимальных результатов лечения.

Разработаны показания и противопоказания к применению предложенных фармако-физических методик лечения в зависимости от

8

степени нарушения зрительных функций, стадии, давности и характера течения заболевания.

Теоретическая значимость заключается в научно-теоретическом обосновании разработки оптимизированной системы сочетанного применения различных преформированных факторов и нейропротекторных препаратов в реабилитации пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и непролиферативной диабетической ретинопатией.

Практическая значимость

На основании результатов проведенного лечения разработаны физико-фармакологические методики реабилитации пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и непролиферативной диабетической ретинопатией, включающие в себя применение преформированных физических факторов и нейропептидных препаратов, позволяющие существенно улучшить клинико-функциональные показатели зрительного анализатора

На основании анализа клинических и функциональных данных разработан и предложен в клиническую практику алгоритм дифференцированного применения разработанных физико-фармакологических методик лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и непролиферативной диабетической ретинопатией в зависимости от степени нарушения зрительных функций, стадии, давности и характера течения заболевания, что позволяет осуществить индивидуальный, персонифицированный подход к лечению данной категории пациентов и добиться максимальных результатов лечения.

Разработаны показания и противопоказания к применению предложенных физико-фармакологических методик лечения.

Разработанные методы лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и непролиферативной диабетической ретинопатией являются эффективными и безопасными, и могут применяться в практическом здравоохранении при комплексном лечении данных заболеваний в амбулаторных, стационарных и санаторно-курортных условиях.

Результаты исследования утверждены на федеральном уровне в виде пособий (медицинских технологий) для врачей и научных сотрудников.

Апробация и публикация материалов исследования

Материалы работы апробированы на следующих научных конференциях и симпозиумах: на Международном научном конгрессе «Здравница-2010», Москва, 2010г.; на УП-ом Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2010»г. Москва, 2010, на конференции «Исторические вехи, состояние и перспективы развития основных направлений деятельности Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии», г. Москва, 2011; на ХП-ом международном симпозиуме «Актуальные проблемы Восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии», Исландия, Рейкьявик, 2012., на УШ-ой межрегиональной научно-практической конференция «Современные направления и перспективы развития медицинской реабилитации», Москва,2012г., на конференции ММА им. И.М. Сеченова «Реабилитация и профилактика-2013» Россия, Москва, 2013г.

Диссертация апробирована на заседании научно-методического совета ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и восстановительной медицины Минздрава РФ».

Материалы диссертации представлены в 34 научных работах, из которых 15 в периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получен один

патент РФ на изобретение (№ 2480252) «Способ лечения больных с непролиферативной диабетической ретинопатией» и решение о выдаче патента на изобретение по заявке №2012158257/14 (091754) «Способ лечения больных с первичной открытоугольной глаукомой». Утверждены два пособия для врачей и научных работников.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, трех глав («Обзор литературы», «Материал и методы исследования», «Результаты собственных исследований»), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Содержит 235 страниц текста, включающего 25 таблиц и 20 рисунков. Библиография содержит 368 источников, из которых 230 отечественных и 138 зарубежных авторов.

Материалы и методы

В исследование были включены 277 пациентов в возрасте от 30 до 65 лет, из них 156 больных (312 глаз) сахарным диабетом 2 типа с начальной и умеренной стадиями непролиферативной диабетической ретинопатии (НДР) и 121 пациент (242глаза) в возрасте от 30 до 65лет с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) I-III стадии с компенсированным внутриглазным давлением (Ро<20 мм рт.ст.), достигнутым медикаментозно или после хирургического лечения. В исследовании приняли участие 185 женщин и 92 мужчины.

Пациенты с каждой нозологией в зависимости от метода лечения методом случайной выборки были разделены на 4 группы (основную, две группы сравнения и контрольную группу).

У пациентов с ПОУГ в основной группе (28 пациентов (56глаз) проводилось комбинированное применение ультразвуковой терапии и

эндоназального электрофореза кортексина. В первой группе сравнения (31 пациент (62 глаза) проводили эндоназальный электрофорез кортексина на фоне стандартной терапии. Во второй группе сравнения (30 пациентов (бОглаз) - внутримышечное введение кортексина по 10мг 1 раз в сутки в течение 10 дней на фоне стандартной терапии. Пациенты контрольной группы (32 пациента (64 глаза) получали только стандартную (сосудорасширяющую и нейротропную) терапию. Все пациенты, принимавшие участие в исследовании, получали индивидуально подобранную антиглаукомную терапию.

У пациентов с НДР основную группу составили 42 человека (84 глаза), которым проводилась ультразвуковая терапия в сочетании с эндоназальным электрофорезом семакса. В первой группе сравнения - 52 человека (104 глаза), пациентам проводили только курс эндоназального электрофореза семакса. Вторую группу сравнения составили 35 человек (70 глаз), которым были назначены интраназальные инсталляции семакса 0,1%, (3 раза в день по 2 капли в каждую ноздрю ежедневно, в течение 20 дней). В контрольную группу вошли 27 человек (54 глаза), которые получали только стандартную терапию (докси-хем по 500 мг 2 раза в день в течение 30 дней). Стандартная терапия, а также индивидуально подобранная гипогликемическая терапия сахарного диабета проводилась всем пациентам, участвующим в исследовании.

В исследование не включали пациентов НДР, перенесших в анамнезе лазерную коагуляцию сетчатки (проведенную по поводу клинически значимого макулярного диабетического отека), а также страдающих ПОУГ. В связи с проведением физиотерапевтических процедур из исследования также были исключены пациенты с общими и специальными противопоказаниями к ультразвуковой терапии и электрофорезу.

Методики ультразвуковой терапии.

Ультразвуковую терапию проводили по следующей методике: частота ультразвуковых колебаний - 880 кГц, режим непрерывный, методика лабильная. Площадь излучателя - 1см2, контактная среда -«Медиагель». Интенсивность и время воздействия на одно поле: с 1 по 3 процедуру интенсивность 0,05-0,2 Вт/см2, продолжительность процедуры 3-4 мин, с 4 по 6 процедуры - интенсивность 0,ЗВт/см2, продолжительность 4 мин, с 8 по 10 -интенсивность 0,4Вт/см2, продолжительность 5 мин. Процедуры проводились на оба глаза (2 поля) ежедневно или через день.

Методика проведения эндоназального электрофореза кортексина.

Курс эндоназального электрофореза состоял из 10 процедур, проводимых ежедневно или через день. Препарат вводился с раздвоенного анода, введенного в носовые ходы. Катод площадью 80 см2 располагался в области нижних шейных позвонков. Сила тока 1- 2 мА. Экспозиция первых 3 процедур 10 мин, с 4 по 10 процедуру -15 минут. Процедуру проводили в положении больного лежа на спине.

При проведении комбинированной методики эндоназальный электрофорез кортексина проводился без временного интервала сразу же после проведения ультразвуковой терапии.

Кортексин представляет собой комплекс полипептидных фракций, выделенных из коры головного мозга крупного рогатого скота и свиней, содержит низкомолекулярные биологически активные нейропептиды, содержащие 20 аминокислот, молекулярный вес которых не превышает 10 000 дальтон, что достаточно, для проникновения через ГЭБ. Кортексин обладает тканеспецифическим многофункциональным действием на головной мозг, что проявляется в метаболической регуляции, нейропротекции, функциональной нейромодуляции, нейротрофической активности.

Методика проведения эндоназального электрофореза семакса.

Эндоназальный электрофорез семакса 0,1% проводился по следующей методике: на раздвоенный положительный электрод накладывали ватные турунды, смоченные лекарственным препаратом, электроды вводились в средние носовые ходы. Второй электрод площадью 80 см2, располагался в области нижних шейных позвонков. Сила тока составляла 1-2 мА, экспозиция воздействия 15-20 мин. Процедура проводилась в положении больного лежа на спине, на курс 10 процедур.

При проведении комбинированной методики лечения эндоназальный электрофорез семакса 0,1% проводился без временного интервала сразу же после проведения ультразвуковой терапии.

Семакс - является синтетическим аналогом фрагмента АКТГ 4-10, представляет собой гептапептид, полностью лишенный гормональной активности и обладающий нейропротекторными (способен стимулировать процессы развития и регенерации нервной ткани), антиишемическими и антиоксидантными свойствами. Семакс разработан в Институте молекулярной генетики РАН.

Методики обследования пациентов включали в себя проведение визометрии, исследование объективной и субъективной рефракции, бесконтактную тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, компьютерную периметрию (статическая и кинетическая периметрия) с определением показателей средней светочувствительности сетчатки (ССЧ) и фовеолярной светочувствительности сетчатки (ФСЧ), а также электрофизиологические исследования (порог электрической чувствительности (ПЭЧ), лабильность зрительного нерва (ЛЗН), исследование критической частоты слияния мельканий (КЧСМ), исследование кровотока в сосудах глаза и орбиты методом цветового допплеровского картирования (ЦЦК), включающий в себя оценку

14

скоростных характеристик в сосудах глаза, а также анализ психоэмоционального состояния на основании теста Люшера.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась с использованием пакета прикладных программ: Statistica 7.0. Определялись средние величины вариационного ряда (средняя арифметическая М, ошибка средней арифметической-m), применялся разностный метод с вычислением t-теста достоверности различия результатов исследований по Стьюденту (р). Проводился корреляционный анализ. Достоверность различия характера распределения качественных признаков оценивали по критерию Пирсона. Анализ динамики показателей представлен как в абсолютных цифрах, так и в процентах по отношению к исходным.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования пациентов с ПОУГ

В результате проведенного лечения у пациентов с ПОУГ наиболее существенная положительная динамика остроты зрения была отмечена в основной группе и 1-ой группе сравнения, в то время как во 2-ой группе сравнения и контрольной группе улучшение остроты зрения было отмечено в среднем лишь на 6,7% и 3,4% соответственно (р>0,05) (табл. 1).

В отдаленном периоде в основной группе пациентов на протяжении 12 мес. острота зрения продолжала оставаться выше исходных показателей на фоне незначительного ее снижения. В 1-ой группе сравнения через 12 мес. показатели остроты зрения находились практически на уровне исходных значений, в то время как через 6 мес. после лечения показатели остроты зрения еще оставались существенно выше исходных показателей в среднем на 9,8% (р<0,05). Во 2-ой группе сравнения и контрольной группе в отдаленном периоде острота зрения находилась на уровне исходных значений.

Таблица 1

Динамика показателей остроты зрения у пациентов с ПОУГ в различные периоды наблюдения по группам (М±т)_

Группы Период наблюдения

До лечения После лечения Через 6 месяцев Через 12 месяцев

Основная группа 0,60±0,01 0,73±0,01* 0,72±0,01* 0,70+0,02*

1-ая группа сравнения 0,61+0,02 0,69±0,01* 0,67+0,01* 1 0,62±0,01'

2-ая группа сравнения 0,60±0,02 0,64±0,02' 0,62±0,01' 0,60±0,01'

Контрольная группа 0,59±0,01 0,61±0,03' 0,60+0,01' 0,58+0,03'

Примечание: *р<0,05 - по сравнению и исходными показателями, 'р<0,05 - по сравнению с аналогичными показателями основной группы

Существенное повышение исходно сниженных показателей светочувствительности сетчатки в центральной зоне, было отмечено в основной, 1-ой и 2-ой группах сравнения в среднем на 6,9±0,9 с!В (р<0,05), 6,1±1,2ёВ (р<0,05) и 3,5±1,1с1В (р<0,05) соответственно. Полученные после лечения показатели светочувствительности сетчатки в основной и 1-ой группе сравнения через 12 мес. незначительно снизились, однако оставались выше исходных значений на всем протяжении обследования (р<0,05). Во 2-ой группе сравнения и контрольной группе отмечено прогрессивное снижение данного показателя до исходных значений в течение 12 мес. (табл. 2).

Расширение суммарных границ поля зрения (С1113) после проведенного лечения было отмечено в 94,5% случаев в основной группе, в 92,7% случаев в 1-ой группе сравнения, в 80,0% случаев - во 2-ой группе сравнения и в 40,8% в контрольной группе (табл.3)

Таблица 2

Динамика показателей светочувствительности сетчатки в центральной зоне (30°) у больных первичной открытоугольной глаукомой в различные периоды наблюдения (¿В)_

Группы Период наблюдения

До лечения После лечения Через 6 месяцев Через 12 мес

Основная группа 22,0+1,1 28,9+1,2* 28,7+1,0* 27,8±0,9*

1-ая группа сравнения 21,4±1,2 27,5±1,1* 26,7±1Д* 25,5±1,1*'

2-ая группа сравнения 21,9±1,0 25,4±1,4* 24,9±13 23,5+1,3

Контрольная группа 22,2±1,4 23,411,3' 22,7±13' 22,1+1^'

Примечание: *р<0,05 - по сравнению и исходными показателями, 'р<0,05 -по сравнению с аналогичными показателями основной группы

Таблица 3.

Динамика периметрических показателей по данным расширения суммарных границ поля зрения у пациентов с ПОУГ после проведенного

лечения (%).

Распшрение СГПЗ Группы

Основная 1-ая сравнения 2-ая сравнения Контрольная

90°-120° 48,0 29,2 18,7 -

60°-80° 32,5 34,3 28,3 5,2

40°-50° 14,0 29,2 33,0 35,6

Без изменений 54 7,3 20,0 59,2

Непосредственно после проведенного лечения у пациентов с ПОУГ в основной группе и группах сравнения также была отмечена положительная динамика элегарофизиолошческих показателей, что выражалось в снижении ПЭЧ в основной группе в среднем на 31,2%, в 1-ой группе сравнения - на 28,6% (р<0,05), во 2-й группе сравнения и контрольной группе - на 14,9% (р<0,05) и 5,5% (р>0,05) соответственно. Увеличение показателей ЛЗН и КЧСМ в основной группе

17

составило соответственно 28,4 и 35,5%, в 1-ой группе сравнения - 24,4% и 28,4% ф<0,05), во 2-ой группе сравнения - 15,0% и 20,9% (р<0,05) и в контрольной группе - 9,3% и 5,0% (р>0,05) соответственно. Анализ полученных данных показал, что у больных основной и 1-ой группы сравнения, полученные показатели были достоверно выше, чем во 2-ой группе сравнения, и особенно в контрольной группе.

В отдаленном периоде элекгрофизиологические показатели в основной группе и 1-ой группе сравнения вплоть до 12 мес. исследования оставались достоверно выше исходных показателей, во 2-ой группе сравнения и контрольной группе—в большинстве случаев находились на уровне исходных значений.

Исследование кровотока в сосудах глаза и орбиты до лечения позволило определить снижение систолической скорости кровотока в глазничных артериях (ГА) и задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА). Анализ допплеровского спегара кровотока в этих сосудах показал уплощение систолического пика и выраженное уменьшение диастолического компонента.

После проведенного лечения было отмечено существенное повышение систолической и диастолической скорости кровотока по сравнению с исходными показателями в основной группе и 1-ой группе сравнения (р<0,05), которое проходило на фоне некоторого снижения индекса резистентности. При этом наибольшая эффективность лечения была отмечена у пациентов основной группы, где показатели максимальной систолической скорости кровотока в ГА и ЗДЦА увеличились в среднем на 10,7% и 13,4% соответственно. Во 2-ой группе сравнения и контрольной группе пациентов после лечения существенной динамики исследуемых показателей не выявлено (табл.4).

Таблица 4

Гемодинамические показатели в ЗКЦА в различные периоды наблюдения

показатели До лечения После лечения Через 6 мес Через 12 мес

Контрольная группа

УЬ1Й1:(СМ/С) УШаБ^см/с) Ш 10,2±0,9 3,52±0,3 0,71±0,01 10,6±0,04 3,57±0,2 0,71±0,01 10,2±1,1 3,04±0,3 0,72±0,01 9,6±0,8 2,95+0,1 0,72+0,01

2-ая группа сравнения

У^^см/с) УсНая^см/с) Ш 9,8±0,9 3,31±0,3 0,71±0,01 10,9±0,04 3,63±0,2 0,71±0,01 10,2+1,1 3,12±0,3 0,72±0,01 9,8+0,8 3,11+0,1 0,72+0,01

1-ая группа сравнения

Л^^см/с) УсИаяКЪм/с) Ш 9,6+0,5 3,21 ±0,3 0,72±0,01 11,6+0,5* 3,78+0,2* 0,71±0,01 11,2±0,7* 3,66±0,2 0,71±0,01 10,4±0,6 3,45±0,1 0,72±0,01

Основная группа

У51Б1(СМ/С) УсНав^см/с) Ш 9,8+0,5 3,28±0,3 0,72±0,01 12,5±0,8* 3,98+0,2* 0,70±0,01 11,8±0,4* 3,65±0,3* 0,70±0,01 11,2+0,3* 3,59±0,2 0,71±0,01

Примечание: * р<0,05- достоверность различий по отношению к исходным показателям

Сохранение высоких гемодинамических показателей у пациентов с ПОУГ на протяжении до 12 мес. также было отмечено в основной группе и 1-ой группе сравнения. Однако если в основной группе скоростные показатели превышали исходные значения в среднем на 11,9% в ГА (р<0,05) и на 14,2% в ЗДЦА (р<0,05), то в 1-ой группе сравнения всего лишь на 7,5% и 8,3% соответственно (р>0,05). Во 2-ой группе сравнения и в контрольной группе все исследуемые показатели находились на уровне исходных значений.

Полученные данные свидетельствуют о том, что комбинированное применение преформированных физических факторов позволяет существенно увеличить показатели кровотока в ГА и ЗКЦА на фоне стабильных показателей индекса резистентности, что позволяет судить о

стабильности сосудистого тонуса и отсутствии признаков нарушения кровообращения в сосудистой системе глаза на фоне существенного увеличения максимальной систолической и конечной диастолической скорости кровотока в исследуемых артериях. Следует также отметить, что существенное увеличение скоростных показателей в ЗКЦА, кровоснабжающих зрительный нерв, в 1-ой группе сравнения, и особенно в основной группе, является благоприятным прогностическим признаком течения такого заболевания, как глаукома.

Прогрессирующее течение ПОУГ через 12 мес. в основной группе было отмечено в 14% случаев, в 1-ой группе сравнения в 22,0% случаев, во второй группе сравнения и контрольной группе - в 35,0% и 47,0% случаев соответственно.

Оценивая эффективность применения разработанных методик лечения ПОУГ в зависимости от стадии глаукомы и исходного нарушения клинико-функциональных показателей зрительного анализатора следует отметить, что у пациентов с I стадией ПОУГ при начальных изменениях зрительных функций высокая эффективность лечения была отмечена как в основной группе, так и в 1-ой группе сравнения (статистически значимой разницы между показателями после лечения в данных группах отмечено не было).

В то же время у пациентов с развитой и далекозашедшей стадией глаукомы эффективность комбинированного применения физиотерапевтических факторов (основная группа) намного превышала эффективность лечения в группах сравнения. Наиболее значимые отличия по группам были отмечены в показателях светочувствительности сетчатки и электрофизиологических показателях. Также было отмечено более длительное сохранение положительных результатов лечения у пациентов со П и III стадией глаукомы, входящих в основную группу.

Результаты исследования пациентов НИР

В результате проведенного лечения у пациентов с НДР было отмечено существенное улучшение остроты зрения разной степени выраженности у пациентов основной группы и групп сравнения в среднем от 11,8% до 24,0% (р<0,05). При этом в основной группе было отмечено повышение остроты зрения в среднем на 0,18±0,01, а в 1-ой и 2-ой группах сравнения на 0,16±0,01 и 0,09±0,02 соответственно. При этом положительная динамика остроты зрения наблюдалась в 86,9% случаев в основной, в 83,6% случаев - в 1-ой и в 45,7% случаев во 2-ой группе сравнения. В контрольной группе острота зрения изменилась статистически недостоверно (р>0,05) (табл.5). Показатели остроты зрения после лечения в основной группе были достоверно выше, чем во 2-ой группе сравнения и контрольной группе. Статистически значимой разницы в показателях остроты зрения между основной и 1-ой группой сравнения отмечено не было.

Таблица 5

Динамика остроты зрения у пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией в различные периоды наблюдения_

Группы пациентов Острота зрения

до лечения после лечения через 12 месяцев

Основная группа 0,75±0,05 0,93±0,01* 0,88±0,01*

1-я группа сравнения 0,74±0,05 0,90±0,02* 0,83±0,02"

2-я группа сравнения 0,76±0,02 0,85±0,03*" 0,76±0,01"

3-я группа сравнения 0,77±0,08 0,79±0,03#" 0,72±0,03#"

Примечание: * - р<0,05 - достоверность различий по сравнению с исходными показателями; # - р<0,05 - по сравнению с аналогичными показателями 1-ой группы сравнения; "-р<0,05 - по сравнению с аналогичными показателями основной группы.

Анализируя остроту зрения в отдаленном периоде, следует отметить снижение данного показателя во всех исследуемых группах. Однако, через 6 и 12 мес. острота зрения после лечения оставался выше исходных значений в основной группе (в среднем на 21,3% и 17,3% соответственно, р<0,05) и в 1-ой группе сравнения (в среднем на 16,2%, р<0,05, и 12,2%, р>0,05 соответственно). Во 2-ой группе сравнения в отдаленном периоде показатели остроты зрения приближались к исходным значениям, а в контрольной группе через 12 мес. после лечения были несколько ниже исходных значений (р>0,05).

При анализе электрофизиологических показателей, полученных после лечения, было отмечено существенное увеличение КЧСМ в основной группе в среднем на 8,7Гц (30,0%), а также в 1-ой и 2-ой группах сравнения в среднем на 6,1±0,1 Гц (20,7%) и 3,4±0,1 Гц (11,8%) соответственно (р<0,05) (табл.6). В основной группе отмечено существенное снижение показателя ПЭЧ в среднем на 13,3±0,5 мкА (20,9%), в 1-ой и во 2-ой группах сравнения - в среднем на 8,1±0,2 мкА (12,8%) и 5,7±0,5 мкА (8,8%) соответственно. Показатель ЛЗН значительно улучшился в основной группе, а также 1-ой и 2-ой группах сравнения в среднем на 9,3±0,2 Гц (22,5%), 5,8±0,3 Гц (15,6%) и 4,3±0,2 Гц (11,5%) соответственно (р<0,05). В контрольной группе электрофизиологические показатели не претерпели каких-либо значимых изменений (р>0,05).

Через 12 месяцев после курса лечения в основной группе и 1-ой группе сравнения отмечалось некоторое снижение исследованных электрофизиологических показателей, которые при этом оставались достоверно выше исходных значений. Во 2-ой группе сравнения в отдаленном периоде исследуемые электрофизиологические показатели

практически соответствовали исходным значениям, в контрольной группе были несколько ниже исходных показателей (р>0,05).

Таблица 6

Динамика электрофизиологических показателей у пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией в различные периоды наблюдения по группам___

Группы До лечения После лечения Через 12 мес.

КЧСМ (Гц)

Основная группа 29,1+1,0 37,8+1,1* 35,7±0,9*

I группа сравнения 29,5+1,2 35,6±1,1* 32,6±1,0*л

II группа сравнения 28,9+1,1 32,3±0,8*# 28,6±1,1#

Контрольная группа 29,3+1,7 29,5±0,9#А 28,7±1,9#

ПЭЧ (мкА)

Основная группа 63,7±1,3 50,4±1,9* 54,3+1,0*

I группа сравнения 63,4±2,1 55,3+1,9* 59,7±0,9*

II группа сравнения 64,8±1,9 59,1±2,1* 64,3±1,2#

Контрольная группа 64,3±1,4 62,1+1,2# 66,2±1,0#

ЛЗН (Гц)

Основная 37,0±1,1 45,5±1,2* 43,2±1,0*

I группа сравнения 37,1±1,2 42,9+1,5* 41,0+1,2*

II группа сравнения 37,3±1,4 41,6+1,6* 37,4±0,9#

Контрольная группа 37,8±2,1 38,1±1,3#л 35,0±1,1#

Примечание: п - количество глаз; * - р<0,05 - достоверность различий по отношению к исходным показателям; # - р<0,05 - достоверность различий по отношению к аналогичным показателям основной группы и 1-ой группы сравнения; л - р<0,05 - достоверность различий между аналогичными показателями основной группы и 1-ой группы сравнения.

Положительные изменения в отдаленном периоде в основной группе сохранялись в 78,5% случаев, 1-ой группе - в 71,2% случаев и в 27,1% случаев во 2-ой группе сравнения.

На основании результатов компьютерной статической периметрии было отмечено, что в основной группе показатели ССЧ и ФСЧ увеличились в среднем на 6,3±0,3 с1В и 6,8±0,2 (1В соответственно (р<0,05), в 1-ой и 2-ой группах сравнения после лечения отмечено существенное увеличение показателей ССЧ в среднем на 3,9±0,1 с1В и 1,9±0,2 ав и ФСЧ 5,6±0,1 с1В и 2,1±0,2 с!В соответственно. При этом в основной группе и группах сравнения отмечалось уменьшение площади, глубины и количества относительных и абсолютных скотом, часть из которых трансформировалась в относительные. В контрольной группе исследованные периметрические показатели после проведенного лечения оставались практически на уровне исходных значений (табл.7).

В отдаленном периоде у пациентов всех групп была выявлена тенденция к снижению полученных после лечения периметрических показателей, однако в основной группе и 1-ой группе сравнения данные показатели оставались достоверно повышенными по отношению к исходным значениям (р<0,05), в то время как во 2-ой группе сравнения лишь незначительно отличались от исходных значений (р>0,05).

Полученные данные клинических и функциональных исследований, а также анализ динамического состояния зрительных функций, у пациентов с непролиферативной стадией диабетической ретинопатии, позволяет говорить об эффективности применения преформированных физических факторов и сочетании с нейропротекторной терапией.

Таким образом, полученные данные показали высокую эффективность применения преформированных физических факторов в

Таблица 7.

Динамика периметрических показателей у пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией в

различные периоды наблюдения по группам

Группы ФСЧ (с1В) ССЧ (с1В)

До лечения После лечения Через 12 мес. До лечения После лечения Через 12 мес.

Основная группа 27,7±0,8 34,5+0,7* 33,2+0,3 21,8±0,7 28,1+0,7* 26,7±0,6*

1-ая группа сравнения (п=104) 27,9±0,8 33,5±0,7* 30,2+0,8*" 22,0+0,7 25,9±0,4*" 23,8+0,3*"

2-ая группа сравнения (п=70) 27,6±0,7 29,7±0,5*# 27,1±0,7# 19,9±0,6 21,8±0,4*# 20,1±1,1#

Контрольная группа(п=54) 27,5+0,9 28,1±0,8# 26,8±1,0# 20,9±1,1 21,2+1,7# 19,6+1,4#

Примечание: п - количество глаз, ФСЧ - фовеолярная световая чувствительность сетчатки, ССЧ - средняя светочувствительность сетчатки; * - р<0,05 - достоверность различий по сравнению с показателями до лечения; # - р<0,05 - достоверность различий по сравнению с аналогичными показателями 1-ой группы сравнения и основной группы;" - р<0,05 -

достоверность различий по сравнению с аналогичными показателями основной группы у пациентов 1 группы сравнения

сочетании с нейропротекторной терапией у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и непролиферативной диабетической ретинопатией, что выражалось в улучшении клинико-функциональных (острота зрения), периметрических (ССЧ и ФСЧ) и

электрофизиологических (КЧСМ, ПЭЧ) показателей зрительного анализатора не только непосредственно после лечения, но и в отдаленном периоде. В то же время, комбинация различных физических факторов, и в частности, комбинированное применение ультразвуковой терапии и эндоназального электрофореза семакса, способствовало повышению эффективности лечения по сравнению с применением электролечения как монофактора, что так же позволяет говорить о суммировании эффективности данных физических факторов, в том числе и за счет различного механизма их действия.

Учитывая тот факт, что у больных с хронической офтальмопатологией достаточно рано начинают развиваться психоэмоциональные нарушения из-за осознания больными необратимости утраты зрения вплоть до угрозы слепоты и необходимости неопределенно долго быть под наблюдением врача, нами было изучено состояние психоэмоционального статуса с помощью цветового теста Люшера, позволяющего оценить такие аспекты, как уровень тревожности, эмоциональная стабильность и устойчивость к стрессу.

В исходном состоянии у подавляющего большинства наблюдаемых больных (до 86%) был выявлен повышенный уровень тревожности до средних и высоких значений. Использованный нами метод тестирования позволил с высокой степенью достоверности подтвердить более выраженный психокорригирующий эффект при применении комбинированной методики ультразвука и электрофореза нейропептидных препаратов, что подтверждается устранением в среднем у 95% больных психоэмоциональных нарушений по всем изучаемым показателям (уровень тревожности, эмоциональную стабильность

и устойчивость к стрессу) и может свидетельствовать о повышении качества жизни в целом у наблюдаемых больных.

Непосредственно после проведенного лечения эффективность проведения комбинированного применения ультразвуковой терапии и электрофореза пептидных препаратов превышала эффективность стандартного лечения у пациентов с ГТОУГ и НДР в 3,6 и 3,0 раза, эффективность электрофореза пептидных препаратов в 1,3 и 1,28 раза, эффективность изолированного применения пептидных препаратов в 1,8 и 1,4 раза соответственно.

В отдаленном периоде эффективность сочетанного применения физических факторов и пептидных препаратов у пациентов с ПОУГ и НДР превышала традиционное лечение более чем в 2,5 раза, эффективность электрофореза с пептидными препаратами в 1,5раза, и изолированного применения пептидных препаратов а в 2,3 и 1,67 соответственно.

Проведение корреляционного анализа в группе пациентов с первичной открытоугольной глаукомой позволило выявить наличие положительной корреляционной зависимости средней степени между эффективностью проведенного лечения и исходными периметрическими (г=+0,57;р<0,05) и электрофизиологическими показателями (г=+0,63; р<0,05), и отрицательную корреляционную зависимость между эффективностью лечения и стадией заболевания (г=-0,75; р<0,05), что позволило нам считать данные показатели предикторами эффективности разработанных физико-фармакологических методик лечения первичной открытоугольной глаукомы.

У пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией была выявлена положительная корреляционная зависимость с показателями визометрии (г=+0,54; р<0,05) и фовеолярной светочувствительности сетчатки (г=+0,62; р<0,05), и отрицательная корреляционная зависимость между эффективностью лечения и давностью заболевания (г=-0,65; р<0,05),

ПЕРВИЧНАЯ ОТКРЫТОУГОЛЬНАЯ ГЛАУКОМА (ПОУГ)

ПОУГ I стадии

ПОУГ II стадии

Наличие морфологических изменений при отсутствии кпинико-функциональных изменений

Наличие периметрических изменений при отсутствии электрофизиологических изменений (ПЭЧ, ЛЗН) КЧСМ

Наличие электрофизиологических изменений (ПЭЧ,ЛЗН) и КЧСМ

СТАБИЛЬНЫЙ ХАРАКТЕР ТЕЧЕНИЯ

ПРОГРЕССИРУЮЩИМ ХАРАКТЕР ТЕЧЕНИЯ

СТАБИЛЬНЫМ ХАРАКТЕР ТЕЧЕНИЯ

Внутримышечное введение Кортексина

I I I

ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ХАРАКТЕР ТЕЧЕНИЯ

Эндоназальный электрофорез Кортексина

ПОУГ III стадии

1

НЕЗАВИСИМО ОТ ХАРАКТЕРА ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

I

Комбинированная методика лечения УЗ- терапия +эндоназальный электрофорез Кортексина

Рис.1 Алгоритм применения разработанных физико-фармакологических методик у пациентов с ПОУГ'

которые были расценены нами как предикторы эффективности разработанных физико-фармакологических методик лечения у пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией.

Комплексный углубленный анализ полученных результатов позволил выработать алгоритм применения разработанных физико-фармакологических методик восстановительного лечения пациентов с ПОУГ и непролиферативной ДР, учитывающий исходное состояние клинико-функциональных, электрофизиологических и периметрических показателей зрительного анализатора, степень их снижения по отношению к нормальным показателям, а так же с учетом стадии и характера течения заболевания, что позволило бы применять индивидуальный (дифференцированный, персонифицированный) подход к лечению данной категории пациентов (рис. 1,2).

Таким образом, результаты настоящего исследования показали возможность и эффективность применения преформированных физических факторов в сочетании с нейропротекторной терапией у больных с первичной открытоугольной глаукомой и непролиферативной диабетической ретинопатией с целью улучшения их клинико-функциональных показателей.

Следует также отметить, что наибольшая эффективность лечения отмечалась при комбинированном применении преформированных факторов в сочетании с нейропротекторной терапией как непосредственно после лечения, так и в отдаленном периоде. Улучшение результатов лечения при комбинированном применении физических факторов по отношению к

НЕПРОЛИФЕРАТИВНАЯ ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ

А

Давность заболевания СД<5 лет

Минимальные изменения на глазном дне

Отсутствие изменений периметрических и электрофизиологических показателей

Давность заболевания СД<7лет

Снижение Показателей ФСС <5 с!В

Снижение показателей ФСС <5с1В

Давность заболевания СД>7лет

Снижение Показателей ФСС >5 ЙВ

Снижение Показателей ФСС <5 сШ

Острота зрения >0,7

Интраназальное применение семакса 0,1%

Острота зрения >0,7

Эндоназальный электрофорез семакса 0,1%

Острота зрения <0,7

УЗ-терапии и эндоназального электрофореза семакса 0,1%

Рис.2 Алгоритм применения разработанных физико-фармакологических методик у пациентов с НДР

зо

монофактору выражалось в основном в достоверном различии клинико-функциональных электрофизиологических и периметрических показателей Оценка отдаленных результатов лечения показала, что биологическое влияние представленного лечебного метода в отдаленные сроки реализуется в виде стабилизации достигнутого улучшенного состояния зрительных функций и поддержания их на повышенном уровне в сроки до 12 месяцев.

Применение нейропротекторных препаратов пептидной структуры показало их выраженное тканеспецифическое, нейро- и ангиопротекторное действие. В то же время, применение методик сочетанного воздействия пептидных регуляторов и преформированных физических факторов способствует повышению концентрации и «трансформации» препарата в тканях глаза, что позволяет получать существенно более высокие клинико-функциональные результаты как непосредственно после лечения, так и в отделенные сроки по сравнению с изолированным применением нейропротекторных препаратов.

В частности, в данном исследовании, нами была решена проблема эффективности (результативности) воздействия физическими факторами в лечении первичной открытоугольной глаукомы и непролиферативной диабетической ретинопатии путем комбинированного использования физических факторов и индивидуализации процедур.

Разработанные физико-фармакологические методы лечения пациентов с комплексным использованием физических факторов различных по природе и механизму действия (ультразвуковая терапия и электролечение) в сочетании с нейропептидными препаратами, оказывают влияние на различные стороны патологического процесса, позволяя суммировать и потенцировать терапевтический эффект лечения, делая их применение патогенетически обоснованным, высокоэффективным и безопасным методом лечения у больных первичной открытоугольной глаукомой и непролиферативной диабетической

ретинопатией, что позволяет рекомендовать их для применения в широкой клинической практике.

В свою очередь, результаты, полученные в данной работе позволяют рекомендовать сочетанное применение ультразвуковой и электротерапии при разработке физиотерапевтических установок (комбайнов) генерирующих несколько физических факторов, способных одномоментно или одновременно оказывать влияние на различные звенья патологического процесса, что позволит разработать современные инновационные технологии, направленные на дальнейшее повышение терапевтической эффективности лечебно-профилактических мероприятий с применением преформированных физических факторов в широкой клинической практике.

ВЫВОДЫ

1.Результаты проведенных исследований позволили разработать и научно обосновать оптимизированную систему дифференцированного применения пептидных регуляторов в сочетании с преформированными физическими факторами (ультразвуковым воздействием и воздействием электрическим током) у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и непролиферативной диабетической ретинопатией, что позволяет существенно повысить клинико-функциональные, психофизиологические и гемодинамические показатели зрительного анализатора.

. 2.Комбинированное применение ультразвуковой терапии и эндоназального электрофореза кортексина у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой непосредственно после лечения приводит к существенному повышению остроты зрения с оптимальной оптической коррекцией в среднем на 22,3%, расширению суммарных границ поля зрения на 90-120° в 48,0% случаях, увеличению показателя светочувствительности сетчатки в центральной зоне на 31,4%, увеличению показателей критической частоты слияния мельканий и лабильности зрительного нерва в среднем на 35,5% и 28,4%, снижению порога

электрической чувствительности в среднем на 31,2%, а также позволяет существенно увеличить скоростные характеристики кровотока в сосудах глазного яблока в среднем на 27,6% на фоне стабилизации показателей индекса резистентности.

3. Комбинированное применение ультразвуковой терапии и эндоназального электрофореза семакса у пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией позволило существенно повысить показатели остроты зрения с оптимальной оптической коррекцией в среднем на 24,0%, увеличить показатели фовеолярной светочувствительности сетчатки в среднем на 24,5%, средней светочувствительности сетчатки в среднем на 28,9%, снизить показатель порога электрической чувствительности в среднем на 20,9%, а так же увеличить показатели критической частоты слияния мельканий и лабильности зрительного нерва в среднем на 29,9% и 15,6% соответственно.

4. При применении разработанной комбинированной физико-фармакологических методики восстановительного лечения улучшение психоэмоционального состояния было достигнуто у 85% пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и у 72% пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией, что выражалось в снижении-уровня тревожности, а также повышении эмоциональной стабильности и устойчивости к стрессу.

5. Проведение комбинированных физико-фармакологических методик лечения у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и непролиферативной диабетической ретинопатией в отдаленном периоде позволило сохранить полученные результаты лечения на уровне, достоверно более высоком, чем исходные показатели по показателям остроты зрения в среднем на 16,7% и 17,3%, по показателям цветочувствительности сетчатки в среднем на 26,4% и 19,8%, по электрофизиологическим показателям в среднем на 16,3% % и 17,9% соответственно.

6. Комбинированное применение ультразвуковой и электротерапии в сочетании с нейропротекторными препаратами существенно превышает

эффективность применения нейропротекторной терапии и электротерапии как монофакторов, что может быть объяснено не только потенцированием лечебного эффекта от применения комбинации физических факторов но и их компорантностыо, т.е. воздействием на различные звенья патогенеза, так:

а) непосредственно после проведенного лечения эффективность комбинированного применения физиотерапевтических методик в сочетании с нейропротекторными препаратами превышала эффективность стандартного лечения у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и непролиферативной диабетической ретинопатией в 3,6 и 3,0 раза, эффективность изолированного (традиционного) применения нейропротекторных препаратов в 1,8 и 1,4 раза и эффективность эндоназального электрофореза нейропротекторных препаратов в 1,3 и 1,28 раза соответственно;

б) в отдаленном периоде эффективность комбинированного применения физиотерапевтических методик у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и непролиферативной диабетической ретинопатией превышала традиционное лечение более, чем в 2,5 раза, эффективность изолированного (традиционного) применения нейропротекторных препаратов в 2,3 и 1,67 раза и эндоназального электрофореза - в 2,12 и 1,45 раза соответственно;

7. Проведение корреляционного анализа в группе пациентов с первичной открытоугольной глаукомой позволило выявить наличие положительной корреляционной зависимости средней степени между эффективностью проведенного лечения и исходными периметрическими (г=+0,57;р<0,05) и электрофизиологическими показателями (г=+0,63; р<0,05), и отрицательную корреляционную зависимость между эффективностью лечения и стадией заболевания (г=-0,75; р<0,05), что позволяет считать данные показатели предикторами эффективности разработанных физико-фармакологических методик лечения первичной открытоугольной глаукомы.

8. У пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией была выявлена положительная корреляционная зависимость с показателями визометрии (г=+0,54; р<0,05) и фовеолярной светочувствительности сетчатки (г=+0,62; р<0,05), и отрицательная корреляционная зависимость между эффективностью лечения и давностью заболевания (г=-0,65; р<0,05), которые были расценены нами как предикторы эффективности разработанных физико-фармакологических методик лечения у пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией.

9. Разработанный алгоритм применения предложенных патогенетически направленных физико-фармакологических методик лечения у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и непролиферативной диабетической ретинопатией, позволяет на основании совокупного анализа клинико-функциональных, психофизиологических и гемодинамических показателей зрительного анализатора, а также с учетом стадии и характера течения заболевания обеспечить персонифицированный подход к выбору наиболее эффективной методики лечения пациента.

Практические рекомендации.

Показания для применения разработанных методик восстановительного лечения у пациентов с ПОУГ.

Показанием для внутримышечного введения кортексина у пациентов с ПОУГ является:

-ПОУГ I стадии с отсутствием клинико-функциональных изменений при стабильном характере течения заболевания.

Показанием для эндоназалъного электрофореза кортексина у пациентов с ПОУГ является:

- ПОУГ I стадии с начальными периметрическими и гемодинамическими нарушениями и стабильном характере течения;

-ПОУГ II стадии при отсутствии изменений электрофизиологических показателей (КЧСМ, JI3H, ПЭЧ) и стабильном характере течения.

Показанием для комбинированного применения УЗ-терапии и эндоназального электрофореза кортексина у пациентов с ПОУГ является:

-ПОУГ I стадии с начальными периметрическими и гемодинамическими нарушениями и стабильном характере течения;

- ПОУГ I стадии при прогрессивном характере течения;

-ПОУГ II стадии с наличием изменений электрофизиологических показателей (КЧСМ, JI3H, ПЭЧ) независимо от характера течения заболевания.

-ПОУГ П1 стадии независимо от характера течения заболевания и степени выраженности клинических, электрофизиологических и гемодинамических изменений.

Методика проведения внутримышечного введения кортексина.

Методика применения эндоназального электрофореза кортексина. Эндоназальный электрофорез кортексина осуществляется по следующей методике. Курс эндоназального электрофореза состоял из 10 процедур, проводимых ежедневно или через день. Препарат вводится с раздвоенного анода. Катод площадью 80 см2 располагают в области нижних шейных позвонков. Сила тока 1- 2 мА. Экспозиция первых 3 процедур 10 мин, с 4 по 10 процедуру -15 минут. Процедуру проводят в положении на спине.

Методики проведения комбинированного применения ультразвука и эндоназального электрофореза кортексина. Ультразвуковую терапию проводят по следующей методике: режим непрерывный. Методика, лабильная. Площадь поверхности излучателя - 1см2. Частота ультразвуковых колебаний — 880 кГц. Интенсивность и время воздействия: с 1 по 3 процедуру интенсивность 0,05-0ДВт/см2, продолжительность процедуры 3-4 мин, с 4 по 6 процедуры -интенсивность 0,ЗВт/см2, продолжительность 4 мин, с 8 по 10 -интенсивность 0,4Вт/см2, продолжительность 5 мин.

Противопоказания к проведению разработанных методов восстановительного лечения.

Показания к применению семакса 0,1% у пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией

Интраназальное применение семакса показано пациентам с давностью заболевания СД - до 5 лет.

Показания к применению семакса в виде эндоназалъного электрофореза: -давность заболевания СД не более 7 лет; -снижение ФСС не более, чем на 5 с1В,

-отсутствие электрофизиологических изменений (КЧСМ, ПЭЧ или ЛЗН).

Показания к комбинированному применению ультразвуковой терапии и эндоназалъного электрофореза семакса 0,1%. -давность заболевания СД более 7 лет, - снижение показателя ФСС более, чем на 5 с1В,

-наличие изменений электрофизиологических показателей (КЧСМ, ПЭЧ, ЛЗН);

-острота зрения ниже 0,7.

Эндоназальный электрофореза семакса 0,1% проводится по следующей методике: на раздвоенный положительный электрод накладывают ватные турунды, смоченные лекарственным препаратом, электроды вводятся в средние носовые ходы. Со второго электрода, с прокладкой 8x10 см располагающегося в области задней поверхности шеи. Сила тока составляет 1,2 мА, экспозиция воздействия 20-22 мин. Процедура проводится в лежачем положении больного, на курс 8-10 сеансов.

При проведении комбинированной методики лечения эндоназальный электрофорез семакса 0,1% проводился без временного интервала (сразу же после проведения ультразвуковой терапии) по следующей методике:

Ультразвуковую терапию проводят по следующей методике: режим непрерывный. Методика лабильная. Площадь поверхности излучателя - 1см2. Частота ультразвуковых колебаний - 880 кГц. Интенсивность и время воздействия: с

1 по 3 процедуру интенсивность 0,05-0ДВт/см2, продолжительность процедуры 3-4 мин, с 4 по 6 процедуры - интенсивность 0,ЗВт/см2, продолжительность 4 мин, с 8 по 10 -интенсивность 0,4Вт/см2, продолжительность 5 мин.

Противопоказания к применению физико-фармакологических методик лечения.

- общие противопоказания при проведении ультразвуковой терапии и электротерапии:

-местные противопоказания к проведению УЗ-терапии электролечению: афакия, дегенеративные изменения на глазном дне, в том числе при осложненной прогрессирующей миопии, рецидивирующие внутриглазные заболевания, прогрессирующая осложненная миопия, наличие шварт в стекловидном теле, гипотония глаза, повышенное внутриглазное давление (ВГД<25мм .рт.ст., Ро<20мм.рт.ст.), гипотония глаза, отслойка сетчатки, внутриглазные инородные тела, обильное слизисто-гнойное отделяемое, эрозия роговицы, выраженные явления раздражения глаза; индивидуальная непереносимость.

-противопоказания к применению препаратов семакс и кортексин.

Список литературы, опубликованной по теме диссертации

1. Назарова Г.А., Кончугова Т.В., Юрова О.В. О возможности оптимизации

применения пептидных регуляторов в восстановительном лечении и реабилитации пациентов с офтальмопатологией. //Материалы международного научного конгресса «Здравница-2010», Москва,2010г,-С.115

2. Назарова Г.А., Юрова О.В., Морозова Н.Е. Оптимизация применения

лекарственных средств в реабилитации пациентов с хроническими заболеваниями органа зрения как одно из перспективных направлений офтальмологического направления восстановительной медицины.

зз

Материалы международного научного конгресса «Здравница-2011»,Сочи, 2011г.- С. 123

3. Юрова О.В., Турова Е.А., Морозова Н.Е., Роган O.A., Назарова Г.А. О

возможностях вторичной профилактики диабетической ретинопатии //Материалы международного научного конгресса «Здравница-2011»,Сочи, 2011г.-С.212-213

4. Назарова, Г.А. Эффективность сочетанного применения

преформированных физических факторов и нейропептидных препаратов в лечении первичной открытоугольной глаукомы [Текст]/ Г.А. Назарова, О.В. Юрова, Т.В. Кончугова, Н.Е. Морозова // Катарактальная и рефракционная хирургия.- 2011.-N 4.-С.55-58.

5. Юрова, О.В. Эффективность нейропротекторной терапии в лечении

непролиферативной диабетической ретинопатиии [Текст] / О.В. Юрова, Е.А. Турова, Н.Е. Морозова, O.A. Роган, Г.А. Назарова // Вестник восстановительной медицины.- 2011.-JV® 6.-С.35-38.

6. Юрова, О.В. Возможности вторичной профилактики прогрессировать

непролиферативной диабетической ретинопатии /О.В. Юрова, Турова Е.А., Морозова Н.Е„ Роган O.A., Назарова Г.А. // Сборник трудов «Исторические вехи, состояние и перспективы развития основных направлений деятельности Российского научного центра восстановителной медицины и курортологии» -М.-2011,- С.272-273.

7. Юрова, О.В. Комплексный подход при вторичной профилактике и

терапии непролиферативной диабетической ретинопатии [Текст] / О.В. Юрова, Е.А. Турова, Н.Е. Морозова., Г.А.Назарова// Офтальмология.-2011.-Т.8.№3.-С.9-12.

8. Юрова, О.В. Достижения и перспективные направления

восстановительной офтальмологии/ Юрова, О.В. Назарова Г.А. // Сборник трудов «Исторические вехи, состояние и перспективы развития основных направлений деятельности Российского научного

центра восстановителной медицины и курортологии» -М.-2011,- С.297-303.

9. Юрова, О.В. Эффективность нейропротекторной терапии в

восстановительном лечении непролиферативной диабетической ретинопатии [Текст] /О.В. Юрова, Е.А. Турова, Н.Е. Морозова, O.A. Роган, Г.А.Назарова // Офтальмология.-2011.-Т.8.-№4.-С.51-56

10. Юрова, О.В. Нейропептиды в комплексной терапии у больных с

непролиферативной диабетической нейропатией [Текст] / О.В. Юрова, Е.А. Турова, Н.Е. Морозова//0фтальмология.-2011.- № 4.-С. 52-55.

11. Морозова Н.Е., Назарова Г.А., Юрова О.В., Турова Е.А., Роган O.A.,

Артикулова И.Н. Нейропротекторы в восстановительном лечении пациентов с диабетической ретинопатией// Материалы международного научного конгресса «Здравница-2012», 2012г.-Москва. -С.110-111

12. Назарова Г.А. Эффективность нейропротекторных препаратов в лечении

пациентов с первичной открытоугольной глаукомой/ Назарова Г.А., Юрова О.В., Кончугова Т.В., Гущина Н.В., Тарасова Л.Ю.// Материалы международного научного конгресса «Здравница-2012», 2012г.-Москва.- С.115

13. Юрова, О.В.. Перспективы развития офтальмологического направления в

системе медицинской реабилитации/ Юрова О.В., Хейло Т.С., Назарова Г.А. // Материалы международного научного конгресса «Здравница-2012»,Москва, 2012г.-Москва- С.177

14. Кончугова, Т.В., Эффективность комплексного подхода в

восстановительном лечении пациентов с диабетической ретинопатией [Текст] / Т.В. Кончугова, Г.А. Назарова, Н.Е. Морозова, О.В. Юрова, Е.А. Турова// Вестник восстановительной медицины,.- 2012.-N 6.-С.55-58.

15. Назарова, Г.А. Эффективность комбинированного применения

преформированных физических факторов и нейропротекторных препаратов в лечепии пациентов с глаукомой [Текст] / Г.А. Назарова, О.В. Юрова, Т.В. Кончугова, Н.В. Гущина, Л.Ю. Тарасова // Катарактальная и рефракционная хирургия.- 2012.-Т.12.ЧЧ 4.-С.59-62.

16. Назарова, Г.А., Юрова О.В., Кончугова Т.В., Гущина Н.В., Тарасова М.Ю.

Сочетанное применение нейропротекторных препаратов и преформированных физических факторов в восстановительном лечении пациентов с глаукомой/ Назарова, Г.А., Юрова О.В., Кончугова Т.В., Гущина Н.В., Тарасова М.Ю. // Материалы международного конгресса «Реабилитация и санаторно-курортное лечение», Москва, 2012,- С.68-69.

17. Кончугова Т.В., Назарова Г.А., Морозова Н.Е., Юрова О.В., Роган О.А.,

Артикулова И.Н./ Эффективность применения нейропротекторных препаратов и преформированных физических факторов в восстановительном лечении пациентов с диабетической ретинопатией// Материалы международного конгресса «Реабилитация и санаторно-курортное лечение» - 2012,Москва,- С.57-58.

18. Юрова О.В., Хейло Т.С.. Назарова Г.А. Перспективные направления

развития офтальмологического направления в рамках восстановительной медицины// Материалы XVII Международного симпозиума актуальные проблемы восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии.- Исландия, Рейкявик.-2012,- С.337-339.

19. Морозова Н.Е., Назарова Г.А., Юрова О.В., Турова Е.А., Роган О.А.,

Артикулова И.Н. Нейропротекторные препараты в восстановительном лечении пациентов с диабетической ретинопатией //Материалы XVII Международного симпозиума актуальные проблемы

восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии.- Исландия, Рейкявик.-2012.- С.173-177.

20. Назарова Г.А., Юрова О.В., Кончугова Т.В., Гущина Н.В., Тарасова Л.Ю.

Эффективность кортексина в лечении пациентов первичной открытоугольной глаукомой // Материалы XVII Международного симпозиума актуальные проблемы восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и . физиотерапии,- Исландия, Рейкявик.-2012.- С.198-199.

21. Кончугова, Т.В., Результаты комбинированного применения

физических факторов и нейропротекторных препаратов в восстановительном лечении пациентов с диабетической ретинопатией [Текст] / Т.В. Кончугова, Г.А. Назарова, Н.Е. Морозова, О-В. Юрова, Е.А. Турова, М.А. Рассулова // Катарактальная и рефракционная хирургия.- 2012.^ 4.-С.54-58.

22. Юрова, О.В. Основные направления медицинской реабилитации в

офтальмологии/ Юрова, О.В., Назарова Г.А., Хейло Т.С. // Материалы УШ-ой межрегиональной научно-практической конференции «Современные направления и перспективы развития медицинской реабилитации», Москва, 2012,- С.95 . 23. Морозова, Н.Е. Эффективность применения нейропротекторных препаратов в восстановительном лечении пациентов с диабетической ретинопатией/ Морозова, Н.Е., Назарова Г.А., Юрова О.В., Турова Е.А., Роган О .А., Артикулова И.Н.// Материалы УШ-ой межрегиональной научно-практической конференция «Современные направления и перспективы развития медицинской реабилитации», Москва,2012г.-С. 53-54 24. Назарова, Г.А. Сочетанное применение нейропротекторных препаратов и преформированных физических факторов в реабилитации пациентов с

первичной открытоугольной глаукомой/ Назарова, Г.А., Юрова О.В., Кончугова Т.В., Гущина Н.В., Тарасова Л.Ю.// Материалы VIII-ой межрегиональной научно-практической конференция .« Современные направления и перспективы развития медицинской реабилитации», Москва,2012г.-С.68.

25. Назарова, Г.А. Результаты комплексного физиотерапевтического

лечения пациентов с глаукомой / Г.А. Назарова, Т.В. Кончугова, О.В. Юрова, Н.В. Гущина, Л.Ю. Тарасова // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2013. -№ 1. - С. 29-32.

26. Кончугова, Т.В. Нейропротекторные препараты в

восстановительном лечении пациентов диабетической ретинопатией [Текст] / Кончугова, Т.В., Назарова Г.А., Морозова Н.Е., Юрова О.В., Турова Е.А., Рассулова М.А.//Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2013.-№l.-C.33-36

27. Назарова, Г. А. Эффективность эндоназального электрофореза

нейропротекторных препаратов в лечении пациентов с первичной открытоугольной глаукомой [Текст]// Назарова Г. А., Кончугова Т. В, Юрова О. В., Гущина Н. В., Тарасова Л. Ю., Морозова Н. Е Физиотерапевт.-2013.-№4.-С.45-50

28. Назарова, Г. А. Эффективность применения преформированных

физических факторов и нейропротекторрных препаратов в лечении пациентов с диабетической ретинопатией [Текст]/ Г.А. Назарова, Т.В. Кончугова, О.В. Юрова, Е.А. Турова, М.А. Рассулова, Н.Е. Морозова // Физиотерапевт.- 2013.-№4-С.51-57

29. Назарова Г.А. Эффективность эндоназального электрофореза

нейропротекторных препаратов в лечении пациентов с первичной открытоугольной глаукомой [Текст] / Г.А. Назарова, Т.В, Кончугова, О.В. Юрова, Н.В. Гущина, Л.Ю. Тарасова, Е.А. Турова, М.А. Рассулова // Вестник восстановительной медицины.- 2013.-

№3.-С.63-66.

30. Назарова, Г.Л. Результаты применения преформированпых

физических факторов и нейропротекторной терапии в восстановительном лечении пациентов с диабетической ретинопатией [Текст]/ Назарова Г.А. Кончугова Т.В., Юрова О.В., Турова Е.А., Рассулова М.А., Сичинава Н.В., Морозова Н.Е.// Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры.-2013.-№5.-С.29-32

31. Назарова, Г.А. Эффективность эндоназального электрофореза

нейропротекторных препаратов в восстановительном лечении пациентов с первичной открытоугольной глаукомой [Текст]/ Назарова Г.А., Кончугова Т.В., Юрова О.В., Турова Е.А., Рассулова М.А., Морозова Н.Е.// Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры.-2013.-№6.-С.27-30

32. Назарова Г.А., Кончугова Т.В., Морозова Н.Е., Юрова О.В.,, Турова Е.А.,

Рассулова М.А. Комбинированное применение преформированных физических факторов и нейропротекторных препаратов в лечении пациентов с глаукомой // Материалы международного научного конгресса «3дравница-2013», Сочи, 2013г.-С.144

33. Назарова, Г.А., Кончугова Т.В., Морозова НЕ., Юрова О.В., , Турова Е.А.,

Рассулова МА. Применение преформированных физических факторов и нейропротекторных препаратов в лечении пациентов с диабетической ретинопатией/ Назарова, Г.А., Кончугова Т.В., Морозова Н.Е., Юрова О.В.,, Турова Е.А., Рассулова М.А. // Материалы международного научного конгресса «3дравница-2013», 2013г.- Сочи.- С.145

34. Юрова, О.В., Назарова Г.А., Хейло Т.С. Перспективные направления

медицинской реабилитации в офтальмологии// Материалы международного научного конгресса «3дравница-2013», 2013г.-Сочи,-С.209-210

Патенты РФ

1.Патент № 2480252 Российская Федерация. Способ лечения больных с непролиферативной диабетической ретинопатией [Текст]/ Юрова О. В., Линок В. А., Турова Е. А., Морозова Н. Е., Роган О. А., Назарова Г. А., -№ 2011152212/14 заявл.21.12.2011, опубл. 27.04.2013,Бюл. №12.-Зс.:ил..

2Л>ешение о вьщаче патента на изобретение по заявке №2012158257/14 (091754) с приоритетом от 29.12.2012. Способ лечения больных с первичной открытоугольной глаукомой/ Юрова О.В., Назарова Г.А., Кончугова Т.В., Морозова Н.Е.

Методические рекомендации

1 .Назарова Г. А., Юрова О. В., , Турова Е. А., Морозова Н. Е., Роган О. А. «Медицинская технология по применению эндоназального электрофореза семакса в восстановительном лечении пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией» - Пособие для врачей и научных работников. -2012.- Москва, ФГБУ «РНЦМРиК Минздрава РФ». - 2012,-15 с.

2.Назарова Г.А., Юрова О.В., Кончугова Т.В., Морозова Н.Е. «Медицинская технология по применению эндоназального электрофореза кортексина в восстановительном лечении пациентов с первичной открытоугольной глаукомой». -Пособие для врачей и научных работников. -2012,- Москва, ФГБУ «РНЦМРиК Минздрава РФ». - 2012.-17 с.

Список сокращений

ГА - глазничная артерия ЗКЦА-задние короткие цилиарные артерии КЧСМ - критическая частота слияния мельканий ЛЗН - лабильность зрительного нерва НДР- непролиферативная диабетическая ретинопатия ПОУГ- первичная открытоугольная глаукома ПЭЧ -порог электрической чувствительности СГПЗ — суммарные границы поля зрения СД-сахарный диабет

ССЧ - средняя светочувствительность сетчатки ФСЧ-фовеолярная светочувствительность сетчатки ЦАС - центральная артерия сетчатки ЦЦК — цветовое допплеровское картирование Ш -индекс резистентности сосудов

Заказ № 184. Объем 2 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru