Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:"Псаммотерапия и бальнеопроцедуры с использованием природной минеральной воды "Геленджикская" как ингредиенты консервативного лечения больных синдромом диабетической стопы"

На правах рукописи

Никитина Анфиса Михайловна

2 О АВГ

Псаммотерапия и бальнеопроцедуры с использованием природной минеральной воды «Геленджикская» как ингредиенты консервативного лечения больных синдромом диабетической стопы.

Специальность: 14.00.51 - Восстановительная медицина,

лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Сочи-2009

003475333

Работа выполнена в клиническом отделе изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) Федерального медико-биологического Агентства.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Куртаев Онисе Шалвович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

Ермаков Борис Анатольевич;

кандидат медицинских наук

Обрубова Ольга Евгеньевна.

Ведущая организация:

ФГУ «Российский научный Центр восстановительной медицины и

курортологии» Минздравсоцразвития (г. Москва).

Защита состоится «28» июля 2009 г. в 12-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.013.01 Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) Федерального медико-биологического Агентства (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, 110).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи), а с текстом автореферата на сайте www.niz-kir.com.

Автореферат разослан «08» июля 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Утехина Виктория Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Представленный в рамках собственного исследования контент-анализ официальных и литературных источников позволил актуализировать тему мультидисципли-нарного подхода к лечению больных синдромом диабетической стопы (Е 11.4 по МКБ-Х), т.к. известные отечественные и зарубежные эндокринологи, терапевты, иммунологи, курортологи, дерматологи, хирурги, организаторы здравоохранения (И.И. Дедов и соавт., 2004; Э.А. Баткаев, A.C. Аметов, MB. Шапаренко и др., 2005; И.В. Гурьева, 2006; В.Н. Оболенский, Г.А. Кальсин, JI.A. Лаберко, 2007; B.C. Брискин, A.B. Прошин, Т.И. Сакунова и др., 2008; О. Samson, 2001; Б. Suzuki, 2003; A J. Niez-goda, С.Н. Schulze, 2003; S. Enoch, К. Harding, 2005; D.A. Ollendorf et al., 2007) указывают, что при наличии во всем мире больных сахарным диабетом около 150 млн. человек, ежегодно 3-5% случаев этой патологии осложняется образованием гнойно-некротических участков на стопе. Одновременно М.Д. Дибиров и соавт. (2008) отмечают, что при прогнозе числа больных диабетом к 2020 году на уровне 250 млн. человек, число ампутаций, связанных с осложнением диабетической стопы, может приблизиться к 40% от общего количества больных с подобным диагнозом. Исследуя распространенность осложнений сахарного диабета, А.Б. Земляной и С.А. Оруджева (2006) указывают, что до 17% россиян, страдающих диабетом, имеют в силу различных причин, в т.ч. отсутствия должного количества центров медико-социальной реабилитации, реальный риск развития тяжелых гнойно-некротических процессов, приводящих в 50-75% случаев к гангрене нижних конечностей с последующей ампутацией. С этим заключением ассоциируются данные зарубежных исследователей, которые еще на рубеже XX и XXI веков (V.J. Mandracchia et al., 1998; Е.А. Lipsky, 2001) указывали, что у 30-50% больных СД в возрасте от 20 до 75 лет встречается синдром диабетической стопы. Ряд отечественных исследователей (B.C. Негода, 2000; Т.И. Северина, A.B. Тарасов, Н.Ю. Трельская, 2000) связывают почти в 100% случаев клинического проявления синдрома диабетической стопы с явлениями диабетической полинейропатии, а зарубежные исследователи указывают, что нейропатия рассматривается как основной этиологический фактор развития язв стопы у больных СД (78 % случаев) и деформации стопы (63 %). Реже среди факторов риска осложнений встречаются: отёк стопы (37 %), ишемия (35 %) и гиперкератоз (30 %) (G. Reiber, А. Boulton, L. Vileikyte et al., 1999). По данным Центра "Диабетическая стопа", основными пусковыми моментами нейроишемических язвенных поражений послужили микоз (38%), обработка стоп острыми предметами (14%) и неосторожное удаление хирургами вросших ногтей (13,9%). К развитию нейропатических язвенных дефектов в 13% случаев привел гиперкератоз, в 33% случаев - использование неадекватной обуви, в 16% случаев - обработка стоп острыми предметами (В.И. Гурьева, 2001). Выпущенные в 2003 году МЗ РФ Национальные стандарты оказания помощи больным сахарным диабетом (И.И. Дедов, М.В. Шестакова, М.А. Максимова, 2003), а также действующий с 2004 года Стандарт медицинской помощи больным синдромом диабетической стопы предусматривают общие рекомендации в части использования отечественных курортов для санаторной реабилитации больных с названной патологией, хотя в Медицинских показаниях и противопоказаниях для санаторно-

курортного лечения взрослых и детей от 22.12.1999 №99/227 в разделе «Болезни эндокринной системы» нет специального пункта, предусматривающего градацию отечественных курортов (а, следовательно, и официальных рекомендаций использования тех или иных курортных физических факторов) для лечения больных синдромом диабетической стопы. Подобное обусловило актуальность и социальную востребованность дополнительных научных разработок по затронутой проблеме.

Цель исследования состояла в разработке и внедрении действенной системы восстановительного лечения в здравницах курорта Геленджик больных с различными формами (нейропатической, ишемической, нейроишемической) клинического течения синдрома диабетической стопы, включая научное моделирование врачебной тактики при назначении талассолечения, псаммотерапии и бальнеопроцедур с использованием хлоридно-гидрокарбонатной натриевой, слабощелочной, йодной, борной с повышенным содержанием фтора, средней минерализации природной минеральной воды «Гелендасикская» скважины №2Р.

Задачи исследования:

- при обзоре отечественных и зарубежных источников по избранной теме исследования представить собственный контент-анализ аспектов мультидисцишшнарности в подходах к основным направлениям лечения больных синдромом диабетической стопы;

- провести научное обоснование частной методики формирования и отпуска псаммопро-цедур для больных синдромом диабетической стопы в целях профилактики повышенного плантарного давления, т.е. частичной или полной разгрузки у этих пациентов определенных подошвенных зон или всей стопы;

- представить научное моделирование врачебной тактики при назначении аэро-, гелиотерапии и морских процедур для восстановления кровообращения в нижних конечностях у больных с ишемической формой течения синдрома диабетической стопы;

- разработать научные принципы взаимосовместимости задействования озоно- и ги-рудопроцедур в комплексном восстановительном лечении больных с нейроишемической формой течения синдрома диабетической стопы;

- дать научное обоснование дозирования питьевых режимов природной минеральной воды «Геленджикская» при регуляции водно-солевого обмена и коррекции нарушений гидродинамического давления в микроциркуляторном русле нижних конечностей у больных с нейропатической формой течения синдрома диабетической стопы;

- на статистически достоверном уровне наблюдений получить реальные подтверждения процессу оптимизации параметров периферического кровотока, критериев метаболического контроля и показателей биохимического и психологического статуса у больных, синдромом диабетической стопы на этапе их санаторно-курортного лечения в здравницах курорта Геленджик;

- конкретизировать динамику качества жизни (включая катамнестические данные) больных синдромом диабетической стопы после псаммотерапии и бальнеопроцедур по авторским методикам в сравнении с результатами, полученными у пациентов с аналогичной патологией на этапе стандартного консервативного лечения. Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в рамках авторского научного обоснования разнонаправленное™ санаторных процедур как обязательного

этапа консервативного лечения, профилактирующего случаи неоправданных ампутаций нижних конечностей у больных синдромом диабетической стопы, сформированы:

1. Частная методика формирования и отпуска псаммопроцедур для больных синдромом диабетической стопы в целях профилактики повышенного плантарного давления, т.е. частичной или полной разгрузки у этих пациентов определенных подошвенных зон или всей стопы.

2. Врачебная тактика при назначении аэро-, гелиотерапии и морских процедур для восстановления кровообращения в нижних конечностях у больных с ишемической формой течения синдрома диабетической стопы.

3. Научные принципы взаимосовместимости задействования озоно- и гирудопроцедур в комплексном восстановительном лечении больных с нейроишемической формой течения синдрома диабетической стопы.

Основной теоретической значимостью исследования для специальности 14.00.51 является впервые представленное автором научное обоснование дозирования питьевых режимов природной минеральной воды «Геленджикская» при регуляции водно-солевого обмена и коррекции нарушений гидродинамического давления в микроцир-куляторном русле нижних конечностей у больных с нейропатической формой течения синдрома диабетической стопы.

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Основная практическая значимость научного исследования базируется на полученном за Зх-летний период (с 2007 по 2009 годы) статистически достоверном (р<0,05) уровне оптимизации параметров периферического кровотока, критериев метаболического контроля и показателей биохимического и психологического статуса у больных синдромом диабетической стопы на этапе их санаторно-курортного лечения в здравницах курорта Геленджик. Кроме этого практически значимым является авторский анализ динамики качества жизни (включая катамнестические данные через год после пребывания в конкретной здравнице) больных синдромом диабетической стопы после псаммотерапии и бальнеопроцедур по авторским методикам в сравнении с результатами, полученными у пациентов с аналогичной патологией на этапе стандартного консервативного лечения. Эти положения исследования соответствуют пункту 3 Паспорта специальности 14.00.51, а именно: разработке новых диагностических, профилактических и лечебно-восстановительных технологий, т.е. лечебных физических факторов, а также методов и факторов традиционной терапии в целях активного сохранения и восстановления здоровья при действии факторов внешней среды.

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (110 отечественных и 65 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику здравниц Краснодарского края. Основной текст диссертации изложен на 140 страницах стандартного машинописного текста, включающего 37 иллюстраций (в т.ч. таб-

лицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования в рамках обзора официальных и литературных источников представлен авторский контент-анализ аспектов мультидисциплинарности в подходах к основным направлениям лечения больных синдромом диабетической стопы. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования «Научное обоснование разнонаправленное™ санаторных процедур как обязательного этапа консервативного лечения, профилакти-рующего случаи неоправданных ампутаций нижних конечностей у больных синдромом диабетической стопы» подробно представлены: а) частная методика формирования и отпуска псаммопроцедур для больных синдромом диабетической стопы в целях профилактики повышенного плантарного давления, т.е. частичной или полной разгрузки у этих пациентов определенных подошвенных зон или всей стопы; б) научное моделирование врачебной тактики при назначении аэро-, гелиотерапии и морских процедур для восстановления кровообращения в нижних конечностях у больных с ишемической формой течения синдрома диабетической стопы; в) научные принципы взаимосовместимости задействования озоно- и гирудопроцедур в комплексном восстановительном лечении больных с нейроишемической формой течения синдрома диабетической стопы; г) научное обоснование дозирования питьевых режимов природной минеральной воды «Геленджикская» при регуляции водно-солевого обмена и коррекции нарушений гидродинамического давления в микроциркуляторном русле нижних конечностей у больных с нейропатической формой течения синдрома диабетической стопы. В четвертой главе подробно описывается процесс оптимизации параметров периферического кровотока, критериев метаболического контроля и показателей биохимического и психологического статуса у больных синдромом диабетической стопы на этапе их санаторно-курортного лечения в здравницах курорта Геленджик. Пятая глава исследования содержит авторский анализ динамики качества жизни (включая катамнестические данные) больных синдромом диабетической стопы после псаммотерапии и бальнеопроцедур по авторским методикам в сравнении с результатами, полученными у пациентов с аналогичной патологией на этапе стандартного консервативного лечения. В заключении излагаются основные положения исследования, после чего приводятся выводы, рекомендации, список литературных источников и типовые акты внедрения результатов исследования в практику деятельности здравниц курорта Геленджик.

Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках инициативной НИР Сочинского научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации ФМБА. Результаты исследования обсуждались и докладывались на: X и XI ежегодных научных конференциях аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава научно-производственного объединения «ЗАО «Курсы» (Сочи: 2007, 2008); на VI конференции молодых ученых Краснодарского края «Рекреационные перспективы» (Краснодар, 2008); на региональной медицинской конференции «Достижение и

перспективы восстановительной медицины» (курорт Горячий Ключ, 2009); на международном медицинском Форуме «Здравница-2009» (Самара, 2009).

Публикации. По теме исследования опубликовано 7 печатных работ, включая монографию (5,6 п.л., 1000 экз.) и статью в журнале («Вестник новых медицинских технологий»), утвержденном ВАК в Перечне ведущих рецензируемых журналов РФ. Личный вклад автора в проведение исследования заключается в том, что диссертантка (как клинический ординатор Российского научного Центра хирургии им. Б.В. Петровского РАМН и заочный аспирант Сочинского Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации) имела возможность не только участвовать в отборе на санаторное лечение больных синдромом диабетической стопы, но и на практике: а) разрабатывать новые методики питьевых процедур с использованием природной хлоридно-гидрокарбонатной натриевой, слабощелочной, йодной, борной с повышенным содержанием фтора, средней минерализации природной минеральной воды «Геленджикская» скважины №2Р при регуляции водно-солевого обмена и коррекции нарушений гидродинамического давления в микроциркуляторном русле нижних конечностей у больных с нейропатической формой течения синдрома диабетической стопы; б) анализировать синдикативный эффект взаимосовместимости задействования озоно- и гирудопроцедур в комплексном восстановительном лечении больных с нейроишемической формой течения синдрома диабетической стопы; в) изучать динамику качества жизни (включая катамнестические данные) больных синдромом диабетической стопы после псаммотерапии и бальнеопроцедур по авторским методикам в сравнении с результатами, полученными у пациентов с аналогичной патологией на этапе стандартного консервативного лечения. На материалах исследования автор проводила лично разработку таблиц, составление графиков, диаграмм, схем, представленных в тексте диссертации и автореферате.

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2007-2009 годов включительно: в ФГУ «Санаторий «Архипо-Осиповка» (353486, Россия, Краснодарский край, курорт Геленджик, пос. Архипо-Осиповка; акт внедрения №33 от 02.06.2009); в санатории «Вулан» (353486, Россия, Краснодарский край, курорт Геленджик, пос. Архипо-Осиповка, пер. Глухой, д.2; акт внедрения №95 от 03.06.2009). Кроме этого результаты исследования используются на циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИЦ курортологии и реабилитации ФМБА (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, д. 110; акт внедрения №462 от 02.06.2009).

Выносимые на защиту положения и результаты диссертационного исследования.

1. Собственный контент-анализ аспектов мультидисциплинарности в подходах к основным направлениям лечения больных синдромом диабетической стопы.

2. Частная методика формирования и отпуска псаммопроцедур для больных синдромом диабетической стопы в целях профилактики повышенного плантарного давления, т.е. частичной или полной разгрузки у этих пациентов определенных подошвенных зон или всей стопы.

3. Научное моделирование врачебной тактики при назначении аэро-, гелиотерапии и морских процедур для восстановления кровообращения в нижних конечностях у

больных с ишемической формой течения синдрома диабетической стопы.

4. Научные принципы взаимосовместимости задействования озоно- и гирудопроцедур в комплексном восстановительном лечении больных с нейроишемической формой течения синдрома диабетической стопы.

5. Научное обоснование дозирования питьевых режимов природной минеральной воды «Геленджикская» при регуляции водно-солевого обмена и коррекции нарушений гидродинамического давления в микроциркуляторном русле нижних конечностей у больных с нейропатической формой течения синдрома диабетической стопы.

6. Оптимизация параметров периферического кровотока, критериев метаболического контроля и показателей биохимического и психологического статуса у больных синдромом диабетической стопы на этапе их санаторно-курортного лечения в здравницах курорта Геленджик.

7. Позитивная динамика качества жизни (включая катамнестические данные) больных синдромом диабетической стопы после псаммотерапии и бальнеопроцедур по авторским методикам в сравнении с результатами, полученными у пациентов с аналогичной патологией на этапе стандартного консервативного лечения.

Материалы и методы исследования.

В качестве предмета исследования выступала совокупность теоретических положений и практических методик, накопленных прогрессивными отечественными и зарубежными научными школами по мультидисциплинарным подходам к оказанию медицинской помощи больным синдромом диабетической стопы (Е 11.4 по МКБ-Х). Объектом исследования являлся непосредственный процесс использования в ведущих здравницах курорта Геленджик предложенных в рамках настоящей научной работы новых методик формирования и отпуска псаммопроцедур на фоне инноваций талассолечения и оригинальных методик бальнеотерапии с использованием природной минеральной воды «Геленджикская». При этом, базами исследования являлись: ФГУ «Санаторий «Архипо-Осиповка» (353486, Россия, Краснодарский край, курорт Геленджик, пос. Архипо-Осиповка); ФГУ «Санаторий «Вулан» (353486, Россия, Краснодарский край, курорт Геленджик), куда поступали на этап санаторно-курортной реабилитации пациенты с изучаемой патологией, в т.ч. из числа больных синдромом диабетической стопы, отправленных по клиническим показаниям на этап консервативного лечения из Российского научного Центра хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, где автор исследования являлась в 2007-2009 годах клиническим ординатором и активно набирала подобных пациентов в качестве единиц наблюдения. Таким образом, за указанный период методом непреднамеренного отбора была сформирована первая группа (п=278) единиц наблюдения, направленная в указанный период на этап санаторной реабилитации в здравницы курорта Геленджик. Для проведения сравнительного анализа эффективности санаторно-курортного и ординарного (поликлинического) этапов консервативного лечения больных синдромом диабетической стопы была сформирована (также методом непреднамеренного отбора пациентов, обращавшихся в указанный период в РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН) вторая группа единиц наблюдения (п=278), которая получала консервативную терапию в рамках действующего Стандарта медицинской помощи этой категории пациентов в

объеме, изложенном в соответствующем Приказе Минздравсоцразвития РФ от 23.П.2004 №266. Обе группы единиц наблюдения были рандомизированы по клиническим проявлениям синдрома диабетической стопы, возрасту, полу, образовательному признаку (таблица 1), что представляется значимым как при обучении больного диабетом навыкам адекватного образа жизни, включая правильное питание, отказ от вредных привычек, так и при анализе показателей качества жизни (в т.ч. катамнести-ческих характеристик, спустя 1 год после восстановительного лечения в здравницах Геленджика или в поликлинике по месту жительства).

Таблица 1. Ведущие клиника-статистические параметры сформированных автором групп

обследования и лечения болымх синдромом диабетической стопы (единиц наблюдения).

Формы течения Рандомизация по полу, возрасту, образованию и т.д.

Е 11.4поМКБ-Х Синдром диабетической стопы Основная группа (проходившая этап санаторного лечения) п=278, р<0,05, в т.ч. невропатическая форма - 100 чел. (35,9%), ишемическая форма - 82 чел. (29,6%), нейроишемическая форма - 96 чел. (34,5%) Среди пациентов основной группы наблюдения: а) число мужчин составило 186 чел. (66,9%), число женщин составило 92 чел (33,1%); б) в возрасте от 30 до 40 лет пребывали 57 чел. (20,5%), в возрасте 41-60 лет- 143 чел. (51,4%), старше 60 лет - 78 чел. (28,1%); в) имели среднее образование - 115 чел. (41,4%), а среднее специальное или высшее - 163 чел. (58,6%). Основные направления предложенного восстановительного лечения по авторским схемам обозначены на схеме 1 с учетом того, что среди наблюдаемых пациентов количество больных СД типа 1 составило 12,6% (п=35), а СД типа 2 87,4% (п=243), в т.ч. ИЗСД=146 чел. (60,1%), а ИНЗСД=97 чел. (39,9%).

Контрольная группа наблюдения п=278, р<0,05, в т.ч. нейропати-ческая форма - 102 чел. (36,7%); ишемическая форма - 76 чел. (27,4%); нейроишемическая форма - 100 чел. (35,9%). Пациенты со сходными клиническими формами течения синдрома диабетической стопы, проходившие в этот же период поликлинический этап медикаментозного лечения по действующему Стандарту медицинской помощи больным с изучаемой патологией (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.11.2004 №226).

Комментируя данные таблицы 1, надлежит подчеркнуть, что среди наблюдаемых больных на этапе санаторного лечения преобладали пациенты с кейропатической (35,9%) или нейроишемической (34,5%) формами клинического течения синдрома диабетической стопы. В рандомизированной контрольной группе наблюдения (проходившей в этот же период поликлиническое лечение по действующему Стандарту медицинской помощи) возрастной состав, а также процентное соотношение больных с ишемической, нейропатической или нейроишемической формами клинического проявления синдрома диабетической стопы, практически, не отличались от аналогичных характеристик в основной группе наблюдения. При этом (в обеих группах наблюдения) у 69% больных нейропатической формой синдрома диабетической стопы отмечались её деформации, что способствовало перераспределению и чрезмерному увеличению давления на плантарные поверхности, где констатировалось формирование гиперкератозов, имеющих достаточно высокую плотность. У 56% пациентов с нейропатической формой синдрома диабетической стопы наблюдались, так называемые, нейропатические отёки, которые на фоне исключения сопутствующей патологии (в частности, сердечной недостаточности или нефропатии) предположительно являлись следствием нарушения гидродинамического давления в микроциркуляторном

русле нижних конечностей, что актуализировало в рамах исследования использование природной минеральной воды «Геленджикская», имеющей (за счет особенностей своего ионного состава) ярко выраженный дегидратационный эффект. Одновременно при обследовании у 96% больных с нейроишемической или ишемической формой развития синдрома диабетической стопы была диагностирована гиперхолестеринемия и иные проявления периферического атеросклероза. Для объективизации температурной, болевой, тактильной и вибрационной чувствительности у пациентов основной и контрольной групп наблюдения использовались методы биотезиометрии на аппаратах производства фирмы Bio-Medical instrument company (USA) и Medica AG (Германия). Болевую чувствительность оценивали традиционно острой и тупой стороной инъекционной иглы, идентифицируя процент снижения чувствительности стопы по сравнению с проксимальными отделами нижней конечности, а степень потери тактильной чувствительности идентифицировали пробой на прикосновение ватой. Функциональное состояние моторных волокон у наблюдаемой категории больных оценивали методом стимуляционной электромиографии на отечественном аппарате «Нейромио-бок» по методике А. Б. Земляного и С.А. Оруджевой (2006). Для этого анализировали ЭМГ-показатели: СПИ (т.е. скорость распространения электропотенциала по п. peroneus при N>40 м/сек), амплитуду М-ответа, которая отражает количество и синхронность активации двигательных единиц мышцы. Нормальным считали значение М-ответа с п. peroneus > 3,5 мВ. Состояние реологических и свёртывающих свойств крови у изучаемого контингента пациентов объективизировали по следующим показателям: 1) вязкости крови (ВК), определявшейся на капиллярном и ротационном (АРК-2) вискозиметрах (единицы измерения ВК - Спз - сантипуазейль); 2) гг-матокрита (ГТ) по модифицированной А.Г. Аминтаевой и соавт. (2000) методике; 3) содержания фибриногена (ФГ), которое исследовалось суховоздушным методом по Р.А. Рутберг (1998); 4) агрегации тромбоцитов, определявшихся по методу G.Born, усовершенствованному J.O'Brien (2001) при воздействии АДФ и адреналина; 5) величины протромбинового индекса; 6) фибринолитической активности (ФА) крови по методике E.Bidwell (1998); рассчитывался также индекс фибринолиза (ИФ). Для исследования липидного и фосфолипидного спектра плазмы крови и мембран эритроцитов у изучаемого контингента больных кровь брали из локтевой вены натощак. При этом определяли следующие фракции липидов: свободный холестерин (СХ), триглицериды (ТГ) и спектр фосфолипидов (ФЛ): лизофосфатидилхолин (ЛФХ), сфиигомиелин (СФМ), фосфатидилхолин (ФХ), фосфатидилэтаноламин (ФЭА). Исследование ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и ХС липопротевдов высокой плотности (ЛПВП), расчет отношения атерогенных фракций липидов к неатеро-генным проводили по методике А.Н. Климова и К.Г. Никульчевой (1999). Степень нарушения микроциркуляции в коже стопы исследовалась с помощью лазерной доп-плеровской флоуметрии на аппарате ЛАКК-01 (НПО «Лазма», Россия). В соответствии с существующими рекомендациями (Б.С. Брискин, А.В. Прошин, М.В. Полянский, 2005) ДЦФ-обследование включало определение базального кровотока, тепловую пробу, окклюзионную пробу, ортостатическую пробу. Определение кожной ок-сигенации пораженных стоп проводили методом транскутанной оксиметрии по И.В.

Гурьевой (2001), т.е. устанавливая датчик оси монитора на здоровую кожу (как можно ближе к зоне воспаления) при измерении напряжения кислорода кожи Тср02 (в мм рт. ст.) лежа и сидя. В рамках исследования степень нарушения гемодинамики нижних конечностей соотносилась с величиной лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), определявшегося как соотношение систолического АД в артериях голени и в плечевой артерии (N=0,9-1,1). При этом значения ЛПИ=0,6-0,8 расценивались как проявление хронической ишемии конечности, а уровень ЛПИ>1,1 характеризовался как один из признаков диабетической нейропатии. Посредством стандартизированного теста «Литое» (Россия) в рамках исследования объективизировались показатели водно-солевого обмена у больных синдромом диабетической стопы, включая динамику общего кальция, неорганических фосфатов, мочевой кислоты, оксалатов. Скрининг показателей метаболического контроля включал анализ ряда ведущих характеристик углеводного обмена (в т.ч. коррекции исходной гипергликемии или повышенного уровня гликозилированного гемоглобина Hb AI с %). Допплерография (УЗДГ) проводилась с использованием анализатора ДР 2000 «MEDILINK» с локализацией исследуемых сосудов датчиками 4 МГц и 2 МГц. Определялась динамика магистрального типа кровотока в задних тибиальных и тыльных артериях стоп по следующим показателям: пиковые систолические скорости (ПСС), конечные диастолические скорости (КДС), средняя скорость кровотока (СС) за сердечный цикл, индекс периферического сопротивления (ИС) в см/сек. Эффективность проведенного лечения оценивали также путем определения показателя качества жизни пациентов. Использовали нормированную версию опросника MOS SF-36v2, а также опросник, принятый на Российском консенсусе в 2001 году для определения качества жизни больных с хронической ишемией нижних конечностей. Ответы оценивали в баллах от 0 до 100 по каждой шкале. Качество жизни считали хорошим при сумме баллов более 50, удовлетворительным — при сумме баллов от 20 до 50 и неудовлетворительным — при сумме баллов менее 20. Результаты исследования обрабатывались на персональном компьютере IBM PC Pentium III ATX с использованием пакета программ StatSoft Statistica v.6.0, Excel 2003.

Методы лечения.

Авторские приемы научного обоснования задействования немедикаментозных ингредиентов терапии в комплексном восстановительном лечении (как на санаторном, так и на ординарном поликлиническом этапах реабилитации) больных синдромом диабетической стопы (Е 11.4 по МКБ-Х) представлены на схеме 1. Комментируя данные этой схемы следует указать, что специфика ионного состава природной минеральной лечебной воды «Геленджикская» (хлоридно-гидрокарбонатной натриевой, слабощелочной, средней минерализации, йодной, борной с повышенным содержанием фтора) скважины №2-Р обеспечивала по нашим наблюдениям как спазмолитический, так и коагулостабилизирующий компонент консервативной восстановительной терапии наблюдаемых больных на санаторном этапе их реабилитации. Инновацион-ность предложенного авторского питьевого режима назначения природной минеральной воды «Геленджикская» основывалась на том, что в установочный период (первые 1-2 дня пребывания в здравнице) лечебное питьё рекомендовалось по 150-180 мл 4 раза в день при t° 24-25°С, т.е. подогретой на водяной бане, мелкими глотками, за 20-

Схема 1. Основные направления использования природных физических факторов курорта Геленджик как ингредиентов комплексного восстановительного лечения больных синдромом диабетической стопы (Е 11.4 по МКБ-Х).

/'научное обоснование дозирования питьевых\ режимов природной минеральной воды Щ «Геленджикская» при регуляции водно-солевого обмена и коррекции нарушений гидродинамического давления в микроцирку-ляторном русле нижних конечностей у больных с невропатической формой течения синдрома диабетической стопы.__^

Частная методика формирования и отпуска псаммопроцедур для больных синдромом диабетической стопы в целях профилактики повышенного план-тарного давления, т.е. частичной или полной разгрузки у этих пациентов определенных подошвенных зон или всей стопы.

Научные принципы взаимосовместимости задействования озоно-и гирудопроцедур в комплексной восстановительном лечении больных с нейроише-мической формой течения синдрома диабе-. тической стопы.

пнжпжшишш

Научное обоснование разнонаправленное™ санаторных процедур как обязательного этапа консервативного лечения, про-филактирующего случаи неоправданных ампутаций нижних конечностей у больных синдромом Х^диабетической стопы^/

Научное моделирование врачебной тактики при назначении аэро-, гелиотерапии и морских проце-

¡дур для восстановления кровообращения в нижних конечностях у больных с ишемической формой течения синдрома диабетической стопы.

Динамика качества жизни (включая катамнестические данные) больных синдромом диабетической стопы после псаммотерапии и бальнеопроцедур по авторским методикам в сравнении с результатами, полученными у пациентов с аналогичной патологией на этапе стандартного консервативного лечения.

30 мин. до еды для обеспечения хорошей эвакуаторной способности содержимого желудка и верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Подобная тактика закладывала основу спазмолитического компонента при немедикаментозной форме сосудистой терапии. Для достижения коагулостабилизирующего эффекта последующая тактика питьевой бальнеотерапии трансформировалась в шестикратный прием галоген-содержащей (при специфике природных компонентов по формуле Курлова в мг/дм31 14,7; Р 7,2; Н3В03 85,4) природной минеральной воды «Геленджикская» скважины №2-Р, а именно: трехкратный ежедневный прием по 200 мл при 10 23-25°С крупными глотками за 20-30 мин. до еды и 3 раза при 1° 20-2ГС мелкими глотками через 2-3 часа после еды в течение 20-21 дня пребывания в здравнице. Подобный режим питьевой бальнеотерапии способствовал по нашим наблюдениям регуляции изначально нарушенного водно-солевого обмена, а также коррекции нарушений гидродинамического давления в микроциркуляторном русле нижних конечностей, что подтверждается полученными итоговыми результатами, отраженными в последующих таблицах. Этим же целям служила предложенная в рамках исследования частная методика отпуска псаммопроцедур. В данном исследовании псаммопроцедуры, известные как песочные ванны природным нагретым до 10 40-50°С морским песком вперемешку с пляжной

Рис. 1. Расположение морских крупногалечных компонентов псаммотерапии в виде «песчаных сапог» (€ 40-5СРС, продолжительностью 60 мин.) как профилактическая мера развития нейропатических язв в зонах риска на подошвах больных синдромом диабетической стопы.

плоска* стопа

полая стопа , , коллапс средней

, Схемное расположение , | , \ части стопы Пкрупной морской гальки П ■внутри «песчаных сапог» ■ нагретые галечные элементы нагретый галечный элемент

галькой, были модифицированы как методологический инструментарий, используемый в целях профилактики повышенного плантарного давления для частичной или полной разгрузки у больных синдромом диабетической стопы подошвенных зон. При этом особое расположение теплой крупной прибрежной гальки при часовой продолжительности псаммотерапии в виде «песчаных сапог» отражено на рис.1. Комментируя рис. 1 надлежит подчеркнуть, что предложенная нами частная методика псаммотерапии была следующей: больной синдромом диабетической стопы погружал ноги (голени включительно) в специальный чан с нагретым до 10 40-50°С морским песком, куда предварительно в зависимости от формы образовавшихся деформаций на фоне слабости мышц стопы и нарушений проприоцепции закладывалось определенное количество прогретой до названной 1° крупной морской гальки. После спокойного (в положении «сидя») прогревания конечностей в течение 10-12 мин. пациента просили встать, резко надавливая собственной стопой на крупную морскую гальку под подошвой. Надлежит подчеркнуть, что различные формы образовавшейся «стопы риска» требовали изменения количества и месторасположения прогретых галечных компонентов. Так, например, при плоской стопе морская галька, подложенная под утолщенный свод стопы, способствовала его разгрузке при сформировавшемся повышенном плантарном давлении. При так называемой «полой стопе» для этих же целей использовались уже 3 крупных галечных сегмента, месторасположение которых приведено на рис. 1. Больного просили в течение 3 мин. выполнять движения нижними конечностями (не вынимая их из нагретого песка), сходные с движениями виноделов, давящих ступнями виноград при изготовлении молодого вина. Затем больного просили вернуться в положение «сидя», где он в состоянии покоя получал лечебный эффект от нагретого песка, обусловленный его теплоустойчивостью, гигроскопичностью, умеренной контрастностью температурного режима песчинок, морской гальки и находящегося между ними воздуха. Механическое давление песка оказывало массирующее действие на лимфатические и кровеносные сосуды кожи, а пограничный слой с 1°=37-38°С обеспечивал ощущение равномерного приятного тепла и позитивно воспринимался больными. Через 10 мин больного опять просили встать и повторить указанные движения. При последующих повторах период отдыха сокращался таким образом, чтобы вышеописанный период «движений винодела» на протяжении одного часа повторялся не менее 6-8 раз. Количество рекомендуемых процедур на курс лечения было не меньше 40, поскольку за весь период пребывания в здравнице подобные

процедуры исполнялись дважды в день - утром (натощак) и вечером (через 50-60 мин. после ужина). Научное моделирование врачебной тактики при назначении аэро-, гелиотерапии и морских процедур для восстановления кровообращения в нижних конечностях у больных с ишемической формой течения синдрома диабетической стопы определялось авторскими схемами назначения гелиопроцедур, что включало в себя постепенное увеличение продолжительности солнечной ванны для суммарного получения 5 калорий/ см2 в мин. (в течение первых 2-3-х дней пребывания в здравнице); 10 кал/см2 в мин. (в течение последующих 3-4-х дней); 20 кал/см2 в мин. (по режиму умеренно-интенсивного воздействия) и 30 кал/см2 в мин. (по интенсивному режиму приема названных процедур). Позитивный эффект восстановительного лечения в здравницах названного контингента больных формировался при назначении теплых (при ЭЭТ не ниже 23°) и индифферентных (при ЭЭТ=21 -22°) воздушных ванн. Морские купания рекомендовались по следующему режиму: в первую неделю - по режиму слабого воздействия теплые (10 20-24°; 1-2-5 минут), а последующие дни - по режиму умеренно-интенсивного воздействия (теплые - 15-20 минут; умеренно-теплые - 512 минут, прохладные 1-3 минуты). Антикоагулянтный компонент предложенной курортной терапии дополнялся гирудопроцедурами по методике А.И. Крашенюк и соавт. (2000) и озонотерапией, которая выполнялась в виде большой или массивной аутогемо-тералии (БАГТ) - метода, при котором заранее определенный объем цельной крови пациента экстракорпорально смешивается с необходимым количеством О3/О2 смеси (3. Ри-линг, Р. Фибан, 1997). В специальный контейнер с антикоагулянтами осуществляли забор 100-200 мл венозной крови, после чего в него вводили 50-300 мл озонокислородной газовой смеси с концентрацией озона — 5-30 мкг/мл. Содержимое контейнера перемешивали и кровь повторно вводили пациенту в вену. Количество растворенного в крови озона рассчитывали как произведение объема используемого газа на концентрацию в нем озона. Курс лечения составлял в большинстве случаев от 2-3 до 8-10 процедур. Лечение пациентов контрольной группы наблюдения на поликлиническом этапе проводилось по действующему Стандарту медицинской помощи больным синдромом диабетической стопы (приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.11.2004 №226).

Основные результаты исследования.

Предложенные системные медицинские мероприятия по восстановительному лечению (как в здравницах курорта Геленджик, так и на этапе поликлинического лечения) стали у наблюдаемых пациентов основной и контрольной групп наблюдения залогом оптимизации параметров периферического кровотока, критериев метаболического контроля и показателей иммунного, биохимического и психологического статуса. Последнее достаточно наглядно проявилось в коррекции изначально (до поступления на базы исследования) измененных показателей реологических и свертывающих свойств крови, что по обеим группам наблюдения отражено в таблице 2. Комментируя данные таблицы 2 надлежит подчеркнуть позитивное влияние предложенного комплекса санаторных процедур, обладающих суммарно выраженным гипокоа-гуляционным эффектом. В частности, предложенные дозировки талассопроцедур на фоне вышеуказанных питьевых режимов бальнеотерапии в виде природной минеральной воды «Гелецджикская» в комбинации с озонопроцедурами и трудотерапией

Таблица 2. Динамика показателей вязкости крови, агрегации тромбоцитов и иных характеристик реологического статуса больных синдромом диабетической стропы под влиянием авторских и стандартных схем восстановительного лечения этих пациентов

Реологические характеристики и показатели свертывающей системы крови Основная группа п=278, р<0,05 Контрольная группа п=278, р<0,05

до лечения после до лечения после

1. Индекс фибринолиза (ИФ), N=0,7-0,9 0,5±0,09 0,73±0,02 0,5±0,02 0,6±0,01

2. Вязкость крови (ВК 10с"',Сго), N=4,1-4,2 5,8±0,3 4,2±0,06 5,8±0,4 4,7±0,07

3. Ни% (N=40,2-40,4) 46,7±1,0 40,4±0,1 46,6±0,8 42,4±0,2

4. Агрегация тромбоцитов: - с адреналином, % (N=40,3-40,5) - с АДФ,% (N=42,6-42,8) 45,4±0,8 47,6±0,7 40,5±0,1 42,8±0,1 45,3±0,9 47,5±0,4 42,7±0,5 43,4±0,2

5. Протромбиновый индекс (ПтИ),% (N=80-100%). 71,7±1,2 89,6±1,1 71,5±1,0 74,6±0,9

6. Содержание фибриногена (ФГ), г/л (N=2,4-2,6) 3,9±0,5 2,6±0,1 3,8±0,4 2,9±0,1

7. Фибринолитическая активность (ФА), %, N=14,5-14,8 15,8±0,3 14,9±0,1 15,9±0,4 15,2±0,2

по вышеописанным методикам «вились залогом нормализации протромбинового индекса у больных основной группы наблюдения до параметров 89,6±1,1% при N=80-100%. Аналогичная динамика наблюдалась достоверно (р<0,05) у 212 пациентов, т.е. у 76,2% больных основной группы наблюдения при изучении агрегации тромбоцитов, что составило при пробе с адреналином (изначально повышенный уровень до 45,4±0,8%) после лечения в санатории уровень в 40,5±0,1%, т.е. достигло нормы, хотя в контрольной группе наблюдения это показатель не опустился ниже уровня 42,7±0,5% при N=40,3-40,5%. Одновременно показатель агрегации тромбоцитов при пробе с АДФ (N=42,6-42,8%) также остался повышенным у больных контрольной группы наблюдения (до 43,7±0,2%), хотя в основной группе наблюдения пришел к верхнему порогу нормы, также как и показатели фибринолитической активности. Основным достоинством предлагаемой схемы санаторного лечения явилась способность этой модифицированной медицинской технологии использования физических природных курортных факторов в восстановительном лечении больных синдромом диабетической стопы нормализовать вязкость крови у 86,3% пациентов (п=240, р<0,05) из основной группы наблюдения, тогда как стандартные схемы медикаментозной терапии (включая пентоксифиллин по 300 мг/сут внутривенно, ацетилсалициловую кислоту, гепарин по стандартной схеме и т.д.) смогли лишь снизить у больных контрольной группы наблюдения вязкость крови с уровня 5,8±0,4 до 4,7±0,07 при N=4,1-4,2 ВК Юс'.Сдз. Комментируя данные таблицы 3 следует указать, что под действием предложенной нами комплексной системы санаторно-курортной терапии липидный и фосфолипидный спектр плазмы крови и мембран эритроцитов был существенно оптимизирован. В частности, исходно повышенный уровень общего холестерина, сфин-гомиелина, а также липопротеидов низкой и высокой плотности, практически, вернулся к верхнему значению нормы у 69,8% (п=194, р<0,05) пациентов основной

Таблица 3. Состояние показателей липидного и фосфолипидного спектра плазмы крови

и мембран эритроцитов у больных синдромом диабетической стопы на этапах _санаторной и поликлинической реабилитации._

Перечень показателей (р<0,05) Основная группа Контрольная группа

до лечения после до лечения после

1. ХС ЛПВП, мг/дл (N=29-30) 44,1 ±0,6 32,4±0,3 44,7±0,4 36,8±0,2

2. ХС ЛПНП, мг/дл (N=131-133) 155,3±0,4 137,2±0,1 156,0±0,9 140,2±0,3

3. ЛФХ (N=3,6-3,8) 6,28±0,06 3,82±0,03 6,25±0,02 4,31±0,01

4. COM(N=9-ll) 18,32±0,08 11Д2±0,04 18,33±0,05 13,24±0,08

5. ФХ (N=64-66) 69,28±0,07 65,7±0,01 69,14±0,15 67,05±0,01

6. ФЭА (N=8-10) 15,09±0,04 9,25±0,13 15, №0,02 12,61±0,02

7. ТГ, мг/дл (N=173-176) 198,8±1,2 177,2±0,8 198,4±1,1 181,4±0,3

8. ОХС, мг/дл (N=195-198) 218,9±1,4 198,4±0,2 219,0±1,3 203,6±0,1

группы наблюдения, тогда как в контрольной группе эти же показатели снизились относительно. Одновременно уровни фосфатидилхолина и фосфатидилэтаноламина, которые у здоровых людей в норме колеблются от 64 до 66 мг/дл и от 8 до 10 мг/дл, к концу лечения у пациентов из основной группы наблюдения снизились до верхнего порога нормы, а у больных контрольной группы наблюдения остались в пределах 67,05±0,01 мг/дл и 12,61±0,02 мг/дл соответственно. К тому же уровень триглицери-дов, находившийся у этих больных при поступлении на базы исследования в пределах 198,4-198,8 мг/дл (N=173-176 мг/дл), достиг в основной группе наблюдения показателя в 177,2±0,8 мг/дл, а в контрольной группе имел лишь стойкую тенденцию к снижению до 181,4±0,3 мг/дл. Вышеизложенное позволяет констатировать, что предложенная восстановительная терапия по авторским схемам заключала в себе для больных синдромом диабетической стопы более мощную гиполипвдемическую составляю-Табтца 4. Изменение пороговой чувствительности пораженных стоп в сопряженности с коррекцией показателей стимуляционной электромиографии у наблюдаемого

контингента больных синдромом диабетической стопы.

Показатели (р<0,05) Основная группа Контрольная группа

до лечения после до лечения после

1. Снижение температурной чувствительности п=212 76,2% п=48 17,3% п=209 75,1% п=62 22,3%

2. Снижение тактильной чувствительности п=231 83,1% п=52 18,7% п=229 82,4% а=69 24,8%

3. Снижение болевой чувствительности п=205 73,7% п=43 15,4% п=206 74,1% 11=58 20,9%

4. Снижение вибрационной чувствительности 11=201 72,3% п=41 14,7% п=203 73,0% п=56 20,1%

Днаямнка характеристик электростнмуляцнонной электромяогряфни

а) СПИ (скорость распространения электронейропотенциала по п. peroneus при N>40 м/с) ниже N: у 216 чел. 77,6% ниже N: у 50 чел. 17,9% ниже N: у 214 чел. 76,9% ниже N: у 71 чел. 25,5%

б) амплитуда М-ответа с п. peroneus (N>3,5 мВ) ниже N: у 204 чел. 73,3% ниже№ у 47 чел. 16,9% ниже N: у 207 чел. 74,4% ниже N: у 55 чел. 19,7%

щую, чем стандартные схемы применяемой медикаментозной терапии. Комментируя данные таблицы 4 следует указать, что температурная чувствительность идентифицировалась в рамках исследования процентом ошибок больного при определении теплой и холодной стороны датчика прибора «Тиотерм», а вибрационная чувствительность считалась сниженной при показателях 10-25 Вт и нормальной до 9 Вт при исследовании на аппарате «Bio-Thesiometer». Предложенные инновации в восстановительном лечении наблюдаемых пациентов, особенно псаммотерапия, позволили добиться того, что процент снижения температурной чувствительности при выписке из здравниц оказался на 5% ниже, чем при методах традиционной поликлинической реабилитации больных синдромом диабетической стопы, а снижение болевой, вибрационной и тактильной чувствительности у этих же пациентов оказалось в итоге даже на 6% ниже, чем у пациентов из контрольной группы наблюдения. Подобная идентификация различных видов чувствительности была сопряжена с показателями электромиографии, где изначальная скорость распространения электропотенциала (СПИ<40 м/с) и амплитуда М-ответа менее 3,5 мВ, полученных с п. peroneus, свидетельствовали о гибели части мотонейронов вследствие устойчивой хронической ишемии тканей при синдроме диабетической стопы. В этом контексте данные таблицы 4 свидетельствуют, что ЭМГ-показатели более интенсивно восстанавливались в санаторной группе наблюдения, тогда как названные ведущие характеристики электромиографии, подтверждающие процессы восстановления микроциркуляции в тканях нижних конечностей, оказались при выписке из баз исследования на 3-7% выше у больных, лечившихся в здравницах, чем у лиц, использовавших традиционных схемы медикаментозной терапии (т.е. пациентов контрольной группы наблюдения).

Таблица 5. Сравнительный анализ показателей лазерной допплеровской флоуметрииу бальных синдромом диабетической стопы под влиянием авторских и стандартных схем

восстановительной терапии.

Показатели (р<0,05) ДДФ-грамм норма Основная группа Контрольная группа

до лечения после до лечения после

1. Базальный кровоток 67-69% 61,4±0,6 67,9±0,3 61,8±0,5 66,2±0,1

2. Тепловая проба 43-45% 28,5±0,4 44,2±0,3 28,9±0,7 36,1 ±0,2

3. Окклюзионная проба 80-90% 39,7±0,2 81,8±0,6 39,6±0,4 70,5±0,8

4. Ортостатическая проба 12-14% 6,6±0,1 12,5±0,2 6,8±0,1 11,1±0,2

5. Тс Ог лежа мм рт.ст. 54-56 37,4±0,4 55,2±0,1 37,6±0,5 42,4±0,3

6. Тс„ Ог сидя мм рт.ст. 63-65 29,9±0,3 63,0±0,4 29,8±0,4 51,2±0,1

Комментируя данные таблицы 5, надлежит подчеркнуть, что при поступлении на базы исследования у 89,5% больных как основной, так и контрольной группы наблюдения отмечено резкое снижение насыщения тканей стопы кислородом на уровне 39,6-39,7 мм рт. ст. Вместе с тем использование авторских технологий восстановительного лечения сделало возможным в основной группе больных достижение значений ТсрОг лежа до 55,2±0,1 (при N=54-56 мм рт.ст.) и Тср02 сидя до 63,0±0,4 (при N=63-65 мм рт.ст. В контрольной группе наблюдения аналогичные показатели достигали соответственно 42,4±0,3 мм рт. ст. и 51,2±0,1 мм рт. ст. Показатели ортостатиче-ской пробы, достигавшие в обеих группах наблюдения не более 50% от нормальных значений, при выписке из здравниц составили 12,5±0,2% при N=12-14%, а в кон-

Таблица 6. Степень коррекции нарушений гемодинамики у бальных синдромам диабетической стопы согласно данных УЗДГ и динамики лодыясечночтечыого индекса (ДЛИ).

Характеристики магистрального типа кровотока в задних тибиальных и тыльных артерий стоп Основна (п=278. я группа р<0,05) Контрольная группа (п=278, р<0,05)

до лечения после до лечения после

1. Пиковые систолические скорости (ПСС) см/с (N=56-58) 39,12±0,27 55,78±0,10 39,14±0,23 45,5±0,04

2. Конечные диастолические скорости (КДС) см/с (N=7-9) 3,61 ±0,32 6,9±0,08 3,68±0,27 5,3±0,17

3. Средняя (за сердечный цикл) скорость кровотока (СС) см/с(Ы=5-8) 2,4±0,15 5,22±0,09 2,75±0,18 4,2±0,15

4. Индекс периферического сопротивления (ИС) N=10-12 7,92±0,02 10,74±0,01 7,91±0,03 9,(ЪЬ0,04

ЛПИ=систолическое АД в артерии голеан/снстоляческое АЛ в плечевой артерия

Динамика лодыжечно-плечевого индекса (N=0,9-1,1) 0,62±0,04 0,93±0,01 0,63±0,05 0,81±0,01

трольной группе наблюдения аналогичный показатель не смог достичь даже нижнего порога нормы. Сходная динамика отмечена в значениях базального кровотока и ок-клюзионной пробы, что свидетельствует об увеличении функционального резерва коллатералей, благотворно сказывающегося на восстановлении всего уровня микроциркуляции. Комментируя данные таблицы 6, необходимо констатировать тот факт, что динамика лодыжечно-плечевого индекса у больных синдромом диабетической стопы в обеих группах наблюдения оказалась положительной, однако ЛПИ достиг нормальных значений только после этапа санаторной реабилитации. При этом, изначально сниженные (при поступлении на базы исследования) пиковые систолические скорости кровотока в задних тибиальных и тыльных артериях стоп (39,12± 0,27 см/с) нормализовались лишь у больных основной группы наблюдения (55,78±0,10 при N=56-58 см/с), тогда как в контрольной группе наблюдения показатель ПСС к моменту выписки из ЛПУ имел лишь тенденции к улучшению. Аналогичная динамика доп-плер-характеристик отмечалась у больных основной группы наблюдения и по другим ведущим параметрам кровотока в стопе. Например, конечные диастолические скорости возросли в основной группе наблюдения с 3,61±0,32 до 6,9±0,08 см/с, а показатель средней (за сердечный цикл) скорости кровотока достоверно (р<0,05) вырос с 2,46±0,15 до 5,22±0,19 см/с на фоне коррекции индекса периферического сопротивления с 7,92±0,02 (изначально) до 10,74±0,01 после лечения (при N=10-12) см/с. По данным таблицы 7, коррекция показателей водно-солевого статуса больных синдромом диабетической стопы позволила (в т.ч. с помощью научного обоснования инновационных режимов питьевого дозирования природной хлоридно-гидрокарбонатной натриевой, слабощелочной, йодной, борной, с повышенным содержанием фтора минеральной воды «Геленджикская» скважины №2-Р) снизить в моче изначально повышенный уровень неорганических фосфатов, который (по тесту «Литое») практически в 2 раза превышал границы нормы. Одновременно с этим названная минеральная вода способствовала нормализации показателей мочевой кислоты и оксалатов, выделяемых с мочой больными основной группы наблюдения. К сожалению, в контрольной группе, где использовались лишь медикаментозные схемы коррекции, подобные

Таблица 7. Метаболический контроль водно-солевого и углеводного обмена.

Скрининг показателей обмена (р0,05) Основная группа 1 Контрольная группа '

до лечения | после | до лечения | после

А. Контроль биохимического статуса (по тесту «Литое» в моче, ммоль/л)

1. Неорганические фосфаты (N=0,25-0,29) 0,52±0,04 0,28±0,02 0,53±0,06 0,37±0,03

2. Общий кальций (N=0,42-0,48) 0,64±0,05 0,47±0,01 0,63±0,04 0,51 ±0,01

3. Мочевая кислота (N=0,24-0,5) 0,18±0,01 0,32±0,03 0,18±0,02 0,21 ±0,01

4. Оксалаты (N=0,43-0,45) 0,39±0,01 0,44±0,02 0,38±0,01 0,40±0,01

Б. Характеристики углеводного обмена (числитель - СД типа I; знаменатель - СД типа 2)

НЬА1с(%)~ при М= до 6,0 8,69±0.14 8,61±0,12 6.41 ±0.09 6,57±0,04 8,60±0,17 8,63±0,13 7,51 ±0.02 7,54±0,01

контроль глюкозы крови: - натощак (адекватный уровень -5,1-6,5 ммоль/л) - после еды (пик). Адекватный уровень 7,6-9,0 ммоль/л 7.95±0,06 7,98±0,04 11,28±0,03 11,24±0,02 6.34±0.03 6,37±0,01 8,58±0,12 8,49±0,10 7,92±0.05 6,37±0,02 1U5±0.04 11,09±0,03 7,66±0.01 7,60±0,01 9,29±0.06 9,31 ±0,02

показатели нормализовать не представилось возможным. К тому же в рамках метаболического контроля такой магистральный показатель углеводного обмена, как глико-зилированный гемоглобин НЬА1с (в %), в контрольной группе наблюдения (как у больных СД типа 1, так и у больных СД типа 2) не пришёл к адекватному уровню, а контроль глюкозы крови в поликлинической группе наблюдения выявил относительное превышение лабораторного порога неадекватного уровня названной биохимической характеристики. Одновременно контроль глюкозы в крови в основной группе наблюдения при выписке из баз исследования зафиксировал адекватный уровень названного параметра биохимического статуса натощак (6,34±0,03 ммоль/л у больных СД типа 1 и 6,37±0,01 ммоль/л у больных СД типа 2) и после еды: 8,58±0,12 ммоль/л и 8,49±0,10 ммоль/л соответственно. Комментируя данные таблицы 8 следует указать, что число выписанных из баз исследования со значительным улучшением наблюдаемых больных в санаторной группе превышало в 3,2 раза количество пациентов с аналогичными показателями в контрольной группе наблюдения. Однако на фоне того, что из здравниц Геленджика без улучшения объективных показателей здоровья и

Таблица 8. Эффективность лечения больных синдромом диабетической стопы.

Критерии эффективности (р<0,05) Основная группа Контрольная группа

Выписаны 1. со значительным улучшением из баз 2. С улучшением исследования 3. Без улучшения 12,95% (п=36) 86,70% (п=241) 0,35% (п=1) 3,96% (п=11) 75,18%(п=209) 20,86% (п=58)

Катамвез: качество жизни через 1 год после выписки из баз исследования*'

Баллы: а) болевой фактор б) общее ощущение здоровья в) физическая активность г) социальное функционирование д) эмоциональное функционирование е) общий показатель качества жизни (КЖ) 29,74±1,25 70,26±1,39 89,21±1,16 76,15±1,51 71,12±1,37 хорошее 49,3% (137) удош1етворит.39,5% (110) неудовлетворит. 11,2% (31) 53,38±1,17 46,62±1,44 67,31 ±1,28 62,12±1,73 60,14±1,22 хорошее 22,3% (62) удовлетворет.45,3% (126) неудовлетворит.32,4% (90)

*) показатель КЖ рассчитан по анкете Российского консенсуса (2001), остальные параметры по версии опросника MOS SF-36v2

субъективного самочувствия был выписан только 1 наблюдаемый больной (0,35% от общего числа проходивших санаторный этап), в контрольной группе наблюдения число пациентов, завершивших стандартное поликлиническое лечение без улучшения объективных показателей здоровья, достоверно (р<0,05) составило 20,86% (п=58). Остальные пациенты в обеих группах (суммарно п=450, р<0,05) были выписаны из баз исследования с улучшением объективных показателей. По данным катамнеза показатель качества жизни у больных основной группы наблюдения оказался хорошим практически у половины наблюдаемых больных (через I год после выписки из баз исследования) и достоверно (р<0,05) составил 49,3%, тогда как в контрольной группе наблюдения оказался ниже в 2,2 раза. Неудовлетворительно было оценено качество жизни у 11,2% больных из основной группы и 32,4% в контрольной группе наблюдения. У остальных пациентов из обеих групп наблюдения показатель качества жизни, рассчитанный по анкете Российского консенсуса (2001), оказался удовлетворительным.

Выводы.

1. Собственный контент-анализ отечественных и зарубежных источников позволяет констатировать междисциплинарность в методических и методологических подходах к основным направлениям лечения больных синдромом диабетической стопы, когда используемые российскими и иностранными научными школами схемы медикаментозной и немедикаментозной терапии направлены на профилактику случаев неоправданных ампутаций нижних конечностей.

2. Предложенная и впервые реализованная в рамках данного исследования частная методика псаммотерапии в виде «песчаных сапог» являлась более эффективным фактором (чем существующие медикаментозные схемы), профилактирующим повышенное плантарное давление, т.е. продуктивно обеспечивала частичную или полную разгрузку у наблюдаемых пациентов отдельных подошвенных зон или всей стопы, что подтверждается результатами лазерной допплеровской флоуметрии, когда авторские технологии восстановительного лечения способствовали у больных из санаторной группы наблюдения нормализации таких изначально сниженных характеристик микроциркуляции в тканях стопы, как базальный кровоток (итоговая регенерация до 67,9±0,3% при N=67-69%), а также тепловой, окклюзионной и ортостатической проб на фоне оптимизации насыщения тканей стопы кислородом, т.к. ранее сниженный показатель Тср02 (лежа) достиг при выписке из здравниц значений 55,2±0,1 (при N=54-56 мм рт.ст.), а Тср02 (сидя) был зарегистрирован на уровне 63,0±0,4 (при N=63-64 мм рт.ст.).

3. Представленное научное моделирование врачебной тактики при назначении аэро-, гелиотерапии и морских процедур способствовало восстановлению кровообращения в нижних конечностях у больных с ишемической формой течения синдрома диабетической стопы, что достоверно (р<0,05) объективизировалось не только нормализацией (до уровня 0,93±0,01) значений лодыжчено-плечевого индекса только после этапа санаторной (а не поликлинической) реабилитации, но и позитивной динамикой доп-плер-харакгеристик, когда на УЗДГ конечные диастолические скорости возросли в основной группе наблюдения с 3,61±0,32 до 6,9±0,08 см/с, а показатель средней (за сердечный цикл) скорости кровотока достоверно (р<0,05) вырос с 2,46±0,15 до

5,22±0,19 см/с на фоне коррекции индекса периферического сопротивления с 7,92±0,02 (изначально) до 10,74±0,01 после лечения (при N=10-12) см/с.

4. Разработанные научные принципы взаимосовместимости озоно- и гирудопроцедур выступали в комплексном восстановительном лечении больных с нейроишемической формой течения синдрома диабетической стопы в качестве эффективного антикоагу-ляторного компонента предложенных медицинских технологий, когда по завершению санаторного этапа реабилитации у пациентов основной группы наблюдения, практически, достигли порога нормы ранее деформированные показатели фибринолитиче-ской активности, содержание фибриногена, протромбиновый индекс, а уровень агрегации тромбоцитов (с адреналином и с АДФ) достиг соответственно 40,5±0,1% и 42,8±0,1% на фоне нормализации вязкости крови у 86,3% пациентов (п=240, р<0,05) из основной группы наблюдения, тогда как стандартные схемы медикаментозной терапии смогли лишь снизить у больных контрольной группы наблюдения вязкость крови с уровня 5,8±0,4 до 4,7±0,07 при N=4,1-4,2 ВК 10с"',С„3.

5. Представленное нами научное обоснование дозирования питьевых режимов природной минеральной воды «Геленджикская» выступало в качестве эффективного фактора регуляции водно-солевого обмена у больных с нейропатической формой течения синдрома диабетической стопы, что позволило в итоге снизить в моче изначально повышенный уровень неорганических фосфатов (по тесту «Литое») практически в 2 раза, а также способствовать нормализации показателей мочевой кислоты и оксалатов, выделяемых С мочой больными основной группы наблюдения.

6. Оптимизация критериев метаболического контроля и показателей биохимического статуса у больных синдромом диабетической стопы на этапе их санаторно-курортного лечения в здравницах курорта Геленджик конкретизируется тем, что осуществленный в рамках исследования контроль глюкозы в крови в основной группе наблюдения при выписке из баз исследования зафиксировал адекватный уровень названного параметра биохимического статуса натощак (6,34±0,03 ммоль/л у больных СД типа 1 и 6,37±0,01 ммоль/л у больных СД типа 2) и после еды: 8,58±0,12 ммоль/л и 8,49±0,10 ммоль/л соответственно.

7. Позитивная динамика показателей качества жизни наблюдаемых пациентов (по данным пофамильного почтового анкетирования через 1 год после выписки из баз исследования) выявила перспективность авторских методик по сравнению с результатами применения стандартного консервативного лечения аналогичных больных, т.к. количество пациентов с неудовлетворительной оценкой качества жизни оказалось в контрольной группе в 3,2 раза выше, чем в основной, а число пациентов с рассчитанным по методике Российского консенсуса хорошим показателем качества жизни превышало в санаторной группе наблюдения в 2,2 раза число подобных пациентов нз группы, проходивших стандартную реабилитацию на поликлиническом этапе.

Рекомендации.

Целесообразность расширенного использования авторских методик консервативного лечения больных синдромом диабетической стопы определяется соблюдением следующего методологического инструментария: 1) достижением коагулостабили-зирующего эффекта питьевой бальнеотерапии методом шестикратного приема гало-

генсодержащей (при специфике природных компонентов по формуле Курлова в мг/дм3 I 14,7; F 7,2; Н3ВОз 85,4) природной минеральной воды «Геленджикская» скважины №2-Р, а именно: трехкратного ежедневного приема по 200 мл при t° 23-25°С крупными глотками за 20-30 мин. до еды и 3 раза при t° 20-21°С мелкими глотками через 2-3 часа после еды в течение 20-21 дня пребывания в здравнице; 2) реализацией частной авторской методики формирования и отпуска псаммопроцедур для больных синдромом диабетической стопы в виде «песчаных сапог» (погружение стоп и голеней в специальный чан с нагретым до t° 40-50°С морским песком и выполнение нагрузочных движений при особом расположении под стопами морских крупногалечных компонентов в зависимости от формы развития «стопы риска») в целях профилактики повышенного плантарного давления, т.е. частичной или полной разгрузки у этих пациентов определенных подошвенных зон или всей стопы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Никитина A.M. Аспекты мультидисциплинарности в подходах к направлениям лечения больных синдромом диабетической стопы. [Текст] /А.М.Никитина //Инновации санаторной терапии: Материалы X ежегодн. научи, конф. аспирантов, соискателей и профессорско-преподават. сост. НПО «ЗАО «Курсы».-Сочи, 2007.-С.63-64.

2. Никитина А.М. Методика формирования и отпуска псаммопроцедур для больных синдромом диабетической стопы. [Текст] / A.M. Никитина // Талассолечение: Материалы XI ежегодн. научн. конф. аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава НПО «ЗАО «Курсы».-Сочи, 2008.-С.34-35.

3. Никитина А.М. Задействование озоно- и гирудопроцедур в комплексном восстановительном лечении больных с нейроишемической формой течения синдрома диабетической стопы. [Текст] /A.M. Никитина// Рекреационные перспективы: Материалы VI конференции молодых ученых Краснодарского края.- Краснодар, 2008.-C.I38-139.

4.Никигина А.М. Научное обоснование разнонаправленное™ санаторных процедур как обязательного этапа консервативного лечения, профилактирукмцего случаи неоправданных ампутаций нижних конечностей у больных синдромом диабетической стопы. Монография.- Сочи: НИЦ курортол. и реабил., 2008.-102 с.

5. Никитина A.M. Природный физические факторы курорта Геленджик в рамках санаторной реабилитации больных синдромом диабетической стопы. [Текст] /A.M. Ни-китина//Достижения и перспективы восстановительной медицины: Материалы регион. конф,- Горячий Ключ, 2009.-С.88-89.

6. Никитина A.M. Технологии псаммотерапии и бальнеолечения галогенсодержащей природной минеральной водой «Геленджикская» при медицинской реабилитации больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы. [Текст] / A.M. Никитина // Вестник новых медицинских технологий.-рецензир. научн.-практ. журн., утв. ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущ. рецензир. журн., выпускаемых в РФ.-2009.-Т. XVI.-№1.- С.57-58.

7. Никитина А.М. Роль псаммотерапии и бальнеолечения в комплексном восстановительном лечении больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы. [Текст] / А.М. Никитина// Акт. пробл. восст. медицины, курорт, и физиотер.: Материалы междунар. медиц. форума «Здравница-2009».-Самара, 2009.-С.136.

Никитина Анфиса Михайловна Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности: 14.00.51. (медицинские науки)

Подписано в печать 09.07.2009 г. Формат 60 х 84/16. Усл.печ.л. - 1,0. Тираж - 100 экз.

ФГУ «НИЦ курортологии и реабилитации (г. Сочи)» ФМБА (заказ № 75/14-К) 354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, 110.

Представленный в рамках собственного исследования контентанализ официальных и литературных источников позволил актуализировать тему мультидисциплинарного подхода к лечению больных синдромом диабетической стопы (Е 11.4 по МКБ-Х), т.к. известные отечественные и зарубежные эндокринологи, терапевты, иммунологи, курортологи, дерматологи, хирурги, организаторы здравоохранения (И.И. Дедов и соавт., 2004; Э.А. Баткаев, А.С. Аметов, М.В. Шапаренко и др., 2005; И.В. Гурьева, 2006; В.Н. Оболенский, Г.А. Кальсин, Л.А. Лаберко, 2007; Б.С. Брискин, А.В. Прошин, Т.И. Сакунова и др., 2008; О. Samson, 2001; Е. Suzuki, 2003; A J. Niezgoda, Н. Schulze, 2003; S. Enoch, К. Harding, 2005; D.A. Ollendorf et al., 2007) указывают, что при наличии во всем мире больных сахарным диабетом около 150 млн. человек, ежегодно 3-5% случаев этой патологии осложняется образованием гнойнонекротических участков на стопе. Одновременно М.Д. Дибиров и соавт. (2008) отмечают, что при прогнозе числа больных диабетом к 2020 году на уровне 250 млн. человек, число ампутаций, связанных с осложнением диабетической стопы, может приблизиться к 40% от общего количества больных с подобным диагнозом. Исследуя распространенность осложнений сахарного диабета, А.Б. Земляной и А. Оруджева (2006) указывают, что до 17% россиян, страдающих диабетом, имеют в силу различных причин, в т.ч. отсутствия должного количества центров медикосоциальной реабилитации, реальный риск развития тяжелых гнойнонекротических процессов, приводящих в 50-75% случаев к гангрене нижних конечностей с последующей ампутацией. С этим заключением ассоциируются данные зарубежных исследователей, которые еще на рубеже XX и XXI веков (VJ. Mandracchia et al., 1998; Е.А. Lipsky, 2001) указывали, что у 30-50% больных СД в возрасте от 20 до 75 лет встречается синдром диабетической стопы. Ряд отечественных исследователей (B.C. Негода, 2000; Т.И. Северина, А.В. Тарасов, Н.Ю. Трельская, 2000) связывают почти в 100% случаев клинического проявления синдрома диабетической стопы с явлениями диабетической полинейропатии, а зарубежные исследователи указывают, что нейропатия рассматривается как основной этиологический фактор развития язв стопы у больных СД (78 % случаев) и деформации стопы (63 %) . Реже среди факторов риска осложнений встречаются: отёк стопы (37 %), ишемия (35 %) и гиперкератоз (30 %) (G. Reiber, A. Boulton, L. Vileikyte et al., 1999). По данным Центра "Диабетическая стопа", основными пусковыми моментами нейроишемических язвенных поражений послужили микоз (38%), обработка стоп острыми предметами (14%) и неосторожное удаление хирургами вросших ногтей (13,9%). К развитию нейропатических язвенных дефектов в 13% случаев привел гиперкератоз, в 33% случаев - использование неадекватной обуви, в 16% случаев - обработка стоп острыми предметами (В.И. Гурьева, 2001). Выпущенные в 2003 году МЗ РФ Национальные стандарты оказания помощи больным сахарным диабетом (И.И. Дедов, М.В. Шестакова, М.А. Максимова, 2003), а также действующий с 2004 года Стандарт медицинской помощи больным синдромом диабетической стопы предусматривают общие рекомендации в части использования отечественных курортов для санаторной реабилитации больных с названной патологией, хотя в Медицинских показаниях и противопоказаниях для санаторно-курортного лечения взрослых и детей от 22.12.1999 №99/227 в разделе «Болезни эндокринной системы» нет специального пункта, предусматривающего градацию отечественных курортов (а, следовательно, и официальных рекомендаций использования тех или иных курортных физических факторов) для лечения больных синдромом диабетической стопы. Подобное обусловило актуальность и социальную востребованность дополнительных научных разработок по затронутой проблеме.Цель исследования состояла в разработке и внедрении действенной системы восстановительного лечения в здравницах курорта Геленджик больных с различными формами (нейропатической, ишемической, нейроишемической) клинического течения синдрома диабетической стопы, включая научное моделирование врачебной тактики при назначении талассолечения, псаммотерапии и бальнеопроцедур с использованием хлоридно-гидрокарбонатной натриевой, слабощелочной, йодной, борной с повышенным содержанием фтора, средней минерализации природной минеральной воды «Геленджикская» скважины №2Р. Задачи исследования: - при обзоре отечественных и зарубежных источников по избранной теме исследования представить собственный контент-анализ аспектов мультидисциплинарности в подходах к основным направлениям лечения больных синдромом диабетической стопы; - провести научное обоснование частной методики формирования и отпуска псаммопроцедур для больных синдромом диабетической стопы в целях профилактики повышенного плантарного давления, т.е. частичной или полной разгрузки у этих пациентов определенных подошвенных зон или всей стопы; - представить научное моделирование врачебной тактики при назначении аэро-, гелиотерапии и морских процедур для восстановления кровообращения в нижних конечностях у больных с ишемической формой течения синдрома диабетической стопы; - разработать научные принципы взаимосовместимости задействования озоно- и гирудопроцедур в комплексном восстановительном лечении больных с нейроишемической формой течения синдрома диабетической стопы; - дать научное обоснование дозирования питьевых режимов природной минеральной воды «Геленджикская» при регуляции водно-солевого обмена и коррекции нарушений гидродинамического давления в микроциркуляторном русле нижних конечностей у больных с нейропатической формой течения синдрома диабетической стопы; - на статистически достоверном уровне наблюдений получить реальные подтверждения процессу оптимизации параметров периферического кровотока, критериев метаболического контроля и показателей биохимического и психологического статуса у больных синдромом диабетической стопы на этапе их санаторно-курортного лечения в здравницах курорта Геленджик; - конкретизировать динамику качества жизни (включая катамнестические данные) больных синдромом диабетической стопы после псаммотерапии и бальнеопроцедур по авторским методикам в сравнении с результатами, полученными у пациентов с аналогичной патологией на этапе стандартного консервативного лечения.Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в рамках авторского научного обоснования разнонаправленности санаторных процедур как обязательного этапа консервативного лечения, профилактирующего случаи неоправданных ампутаций нижних конечностей у больных синдромом диабетической стопы, сформированы: 1. Частная методика формирования и отпуска псаммопроцедур для больных синдромом диабетической стопы в целях профилактики повышенного плантарного давления, т.е. частичной или полной разгрузки у этих пациентов определенных подошвенных зон или всей стопы.2. Врачебная тактика при назначении аэро-, гелиотерапии и морских процедур для восстановления кровообращения в нижних конечностях у больных с ишемической формой течения синдрома диабетической стопы.3. Научные принципы взаимосовместимости задействования озоно- и гирудопроцедур в комплексном восстановительном лечении больных с нейроишемической формой течения синдрома диабетической стопы.Основной теоретической значимостью исследования для специальности 14.00.51 является впервые представленное автором научное обоснование дозирования питьевых режимов природной минеральной воды «Геленджикская» при регуляции водно-солевого обмена и коррекции нарушений гидродинамического давления в микроциркуляторном русле нижних конечностей у больных с нейропатической формой течения синдрома диабетической стопы.Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).Основная практическая значимость научного исследования базируется на полученном за Зх-летний период (с 2007 по 2009 годы) статистически достоверном (р<0,05) уровне оптимизации параметров периферического кровотока, критериев метаболического контроля и показателей биохимического и психологического статуса у больных синдромом диабетической стопы на этапе их санаторно-курортного лечения в здравницах курорта Геленджик. Кроме этого практически значимым является авторский анализ динамики качества жизни (включая катамнестические данные через год после пребывания в конкретной здравнице) больных синдромом диабетической стопы после псаммотерапии и бальнеопроцедур по авторским методикам в сравнении с результатами, полученными у пациентов с аналогичной патологией на этапе стандартного консервативного лечения. Эти положения исследования соответствуют пункту 3 Паспорта специальности 14.00.51, а именно: разработке новых диагностических, профилактических и лечебно-восстановительных технологий, т.е. лечебных физических факторов, а также методов и факторов традиционной терапии в целях активного сохранения и восстановления здоровья при действии факторов внешней среды.Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (ПО отечественных и 65 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику здравниц Краснодарского края. Основной текст диссертации изложен на 140 страницах стандартного машинописного текста, включающего 37 иллюстраций (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования в рамках обзора юфициальных и литературных источников представлен авторский контент-анализ аспектов мультидисциплинарности в подходах к основным направлениям лечения больных синдромом диабетической стопы. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования «Научное-обоснование разнонаправленности санаторных процедур как обязательного этапа консервативного лечения, профилактирующего случаи неоправданных ампутаций нижних конечностей у больных синдромом диабетической стопы» подробно представлены: а) частная методика формирования и отпуска псаммопроцедур для больных синдромом диабетической стопы в целях профилактики повышенного плантарного давления, т.е. частичной или полной разгрузки у этих пациентов определенных подошвенных зон или всей стопы; б) научное моделирование врачебной тактики при назначении аэро-, гелиотерапии и морских процедур для- восстановления кровообращения в нижних конечностях у больных с ишемической формой течения синдрома диабетической стопы; в) научные принципы взаимосовместимости задействования озоно- и гирудопроцедур в комплексном восстановительном лечении больных с нейроишемической формой течения синдрома диабетической стопы; г) научное обоснование дозирования питьевых режимов природной минеральной воды «Геленджикская» при регуляции водно-солевого обмена и коррекции нарушений гидродинамического давления в микроциркуляторном русле нижних конечностей у больных с нейропатической формой течения синдрома диабетической стопы. В четвертой главе подробно описывается процесс оптимизации параметров периферического кровотока, критериев метаболического контроля и показателей биохимического и психологического статуса у больных синдромом диабетической стопы на этапе их санаторнокурортного лечения в здравницах курорта Геленджик. Пятая глава исследования содержит авторский анализ динамики качества жизни (включая катамнестические данные) больных синдромом диабетической стопы после псаммотерапии и бальнеопроцедур по авторским методикам в сравнении с результатами, полученными у пациентов с аналогичной патологией на этапе стандартного консервативного лечения. В заключении излагаются основные положения исследования, после чего приводятся выводы, рекомендации, список литературных источников и типовые акты внедрения результатов исследования в практику деятельности здравниц курорта Геленджик.Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках инициативной НИР Сочинского научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации ФМБА. Результаты исследования обсуждались и докладывались на: X и XI ежегодных научных конференциях аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава научнопроизводственного объединения «ЗАО «Курсы» (Сочи: 2007, 2008); на VI конференции молодых ученых Краснодарского края «Рекреационные перспективы» (Краснодар, 2008); на региональной медицинской конференции «Достижение и перспективы восстановительной медицины» (курорт Горячий Ключ, 2009); на международном медицинском Форуме «Здравница-2009» (Самара, 2009).Публикации. По теме исследования опубликовано 7 печатных работ, включая монографию (5,6 п.л., 1000 экз.) и статью в журнале («Вестник новых медицинских технологий»), утвержденном ВАК в Перечне ведущих рецензируемых журналов РФ. Личный вклад автора в проведение исследования заключается в том, что диссертантка (как клинический ординатор Российского научного Центра хирургии им. Б.В. Петровского РАМН и заочный аспирант Сочинского Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации) имела возможность не только участвовать в отборе на санаторное лечение больных синдромом диабетической стопы, но и на практике: а) разрабатывать новые методики питьевых процедур с использованием природной хлоридно-гидрокарбонатной натриевой, слабощелочной, йодной, борной с повышенным содержанием фтора, средней минерализации природной минеральной воды «Геленджикская» скважины №2Р при регуляции водно-солевого обмена и коррекции нарушений гидродинамического давления в микроциркуляторном русле нижних конечностей у больных с нейропатической формой течения синдрома диабетической стопы; б) анализировать синдикативный эффект взаимосовместимости задействования озоно- и гирудопроцедур в комплексном восстановительном лечении больных с нейроишемической формой течения синдрома диабетической стопы; в) изучать динамику качества жизни (включая катамнестические данные) больных синдромом диабетической стопы после псаммотерапии и бальнеопроцедур по авторским методикам в сравнении с результатами, полученными у пациентов с аналогичной патологией на этапе стандартного консервативного лечения. На материалах исследования автор проводила лично разработку таблиц, составление графиков, диаграмм, схем, представленных в тексте диссертации и автореферате.Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2007-2009 годов включительно: в ФГУ «Санаторий «Архипо-Осиповка» (353486, Россия, Краснодарский край, курорт Геленджик, пос. Архипо-Осиповка; акт внедрения №33 от 02.06.2009); в санатории «Вулан» (353486, Россия, Краснодарский край, курорт Геленджик, пос.Архипо-Осиповка, пер. Глухой, д.2; акт внедрения №95 от 03.06.2009).Кроме этого результаты исследования используются на циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИЦ курортологии и реабилитации ФМБА (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, д. 110; акт внедрения №462 от 02.06.2009).Выносимые на защиту положения и результаты диссертационного исследования.

Выводы.

1. Собственный контент-анализ отечественных и зарубежных источников позволяет констатировать междисдиплинарность в методических и методологических подходах к основным направлениям лечения больных синдромом диабетической стопы, когда используемые российскими и иностранными научными школами схемы медикаментозной и немедикаментозной терапии направлены на профилактику случаев неоправданных ампутаций нижних конечностей.

2. Предложенная и впервые реализованная в рамках данного исследования частная методика псаммотерапии в виде «песчаных сапог» являлась более эффективным фактором (чем существующие медикаментозные схемы), профилактирующим повышенное плантарное давление, т.е. продуктивно обеспечивала частичную или полную разгрузку у наблюдаемых пациентов отдельных подошвенных зон или всей стопы, что подтверждается результатами лазерной допплеровской флоуметрии, когда авторские технологии восстановительного лечения способствовали у больных из санаторной группы наблюдения нормализации таких изначально сниженных характеристик микроциркуляции в тканях стопы, как базальный кровоток (итоговая регенерация до 67,9±0,3% при N=67-69%), а также тепловой, окклюзионной и ортостатической проб на фоне оптимизации насыщения тканей стопы кислородом, т.к. ранее сниженный показатель Тср02 (лежа) достиг при выписке из здравниц значений 55,2±0,1 (при N=54-56 мм рт.ст.), а Тс'рОг (сидя) был зарегистрирован на уровне 63,0±0,4 (при N=63-64 мм рт.ст.).

3. Представленное научное моделирование врачебной тактики при назначении аэро-, гелиотерапии и морских процедур способствовало восстановлению кровообращения в нижних конечностях у больных с ишемической формой течения синдрома диабетической стопы, что достоверно (р<0,05) объективизировалось не только нормализацией (до уровня 0,93±0,01) значений лодыжчено-плечевого индекса только после этапа санаторной (а не поликлинической) реабилитации, но и позитивной динамикой допплер-характеристик, когда на УЗДГ конечные диастоли-ческие скорости возросли в основной группе наблюдения с 3,61±0,32 до 6,9±0,08 см/с, а показатель средней (за сердечный цикл) скорости кровотока достоверно (р<0,05) вырос с 2,46±0,15 до 5,22±0,19 см/с на фоне коррекции индекса периферического сопротивления с 7,92±0,02 (изначально) до 10,74±0,01 после лечения (при N=10-12) см/с.

4. Разработанные научные принципы взаимосовместимости озоно- и гирудопроцедур выступали в комплексном восстановительном лечении больных с нейроишемической формой течения синдрома диабетической стопы в качестве эффективного антикоагуляторного компонента предложенных медицинских технологий, когда по завершению санаторного этапа реабилитации у пациентов основной группы наблюдения, практически, достигли порога нормы ранее деформированные показатели фиб-ринолитической активности, содержание фибриногена, протромбино-вый индекс, а уровень агрегации тромбоцитов (с адреналином и с АДФ) достиг соответственно 40,5±0,1% и 42,8±0,1% на фоне нормализации вязкости крови у 86,3% пациентов (п=240, р<0,05) из основной группы наблюдения, тогда как стандартные схемы медикаментозной терапии смогли лишь снизить у больных контрольной группы наблюдения вязкость крови с уровня 5,8±0,4 до 4,7±0,07 при N=4,1-4,2 ВК Юс"1,^.

5. Представленное нами научное обоснование дозирования питьевых режимов природной минеральной воды «Геленджикская» выступало в качестве эффективного фактора регуляции водно-солевого обмена у больных с нейропатической формой течения синдрома диабетической стопы, что позволило в итоге снизить в моче изначально повышенный уровень неорганических фосфатов (по тесту «Литое») практически в 2 раза, а также способствовать нормализации показателей мочевой кислоты и оксалатов, выделяемых с мочой больными основной группы наблюдения.

6. Оптимизация критериев метаболического контроля и показателей биохимического статуса у больных синдромом диабетической стопы на этапе их санаторно-курортного лечения в здравницах курорта Геленджик конкретизируется тем, что осуществленный в рамках исследования контроль глюкозы в крови в основной группе наблюдения при выписке из баз исследования зафиксировал адекватный уровень названного параметра биохимического статуса натощак (6,34±0,03 ммоль/л у больных СД типа 1 и 6,37±0,01 ммоль/л у больных СД типа 2) и после еды: 8,58±0,12 ммоль/л и 8,49±0,10 ммоль/л соответственно.

7. Позитивная динамика показателей качества жизни наблюдаемых пациентов (по данным пофамильного почтового анкетирования через 1 год после выписки из баз исследования) выявила перспективность авторских методик по сравнению с результатами применения стандартного консервативного лечения аналогичных больных, т.к. количество пациентов с неудовлетворительной оценкой качества жизни оказалось в контрольной группе в 3,2 раза выше, чем в основной, а число пациентов с рассчитанным по методике Российского консенсуса хорошим показателем качества жизни превышало в санаторной группе наблюдения в 2,2 раза число подобных пациентов из группы, проходивших стандартную реабилитацию на поликлиническом этапе.

Рекомендации.

Целесообразность расширенного использования авторских методик консервативного лечения больных синдромом диабетической стопы определяется соблюдением следующего методологического инструментария: 1) достижением коагулостабилизирующего эффекта питьевой бальнеотерапии методом шестикратного приема галогенсодержащей л при специфике природных компонентов по формуле Курлова в мг/дм I 14,7; F 7,2; Н3ВО3 85,4) природной минеральной воды «Геленджикская» скважины №2-Р, а именно: трехкратного ежедневного приема по 200 мл при t° 23-25°С крупными глотками за 20-30 мин. до еды и 3 раза при t° 20-21°С мелкими глотками через 2-3 часа после еды в течение 20-21 дня пребывания в здравнице; 2) реализацией частной авторской методики формирования и отпуска псаммопроцедур для больных синдромом диабетической стопы в виде «песчаных сапог» (погружение стоп и голеней в специальный чан с нагретым до t° 40т50°С морским песком и выполнение нагрузочных движений при особом расположении под стопами морских крупногалечных компонентов в зависимости от формы развития «стопы риска») в целях профилактики повышенного плантарного давления, т.е. частичной или полной разгрузки у этих пациентов определенных подошвенных зон или всей стопы.

Заключение.

Представленный в рамках собственного исследования контент-анализ официальных и литературных источников позволил актуализировать тему мультидисциплинарного подхода к лечению больных синдромом диабетической стопы (Е 11.4 по МКБ-Х), т.к. известные отечественные и зарубежные эндокринологи, терапевты, иммунологи, курортологи, дерматологи, хирурги, организаторы здравоохранения (И.И. Дедов и соавт., 2004; Э.А. Баткаев, А.С. Аметов, М.В. Шапаренко и др., 2005; И.В. Гурьева, 2006; В.Н. Оболенский, Г.А. Кальсин, J1.A. Лаберко, 2007; Б.С. Брискин, А.В. Прошин, Т.И. Сакунова и др., 2008; О. Samson, 2001; Е. Suzuki, 2003; A J. Niezgoda, С.Н. Schulze, 2003; S. Enoch, К. Harding, 2005; D.A. Ollendorf et al., 2007) указывают, что при наличии во всем мире больных сахарным диабетом около 150 млн. человек, ежегодно 3-5% случаев этой патологии осложняется образованием гнойно-некротических участков на стопе. Одновременно М.Д. Дибиров и соавт. (2008) отмечают, что при прогнозе числа больных диабетом к 2020 году на уровне 250 млн. человек, число ампутаций, связанных с осложнением диабетической стопы, может приблизиться к 40% от общего количества больных с подобным диагнозом. Исследуя распространенность осложнений сахарного диабета, А.Б. Земляной и С.А. Оруджева (2006) указывают, что до 17% россиян, страдающих диабетом, имеют в силу различных причин, в т.ч. отсутствия должного количества центров медико-социальной реабилитации, реальный риск развития тяжелых гнойно-некротических процессов, приводящих в 50-75% случаев к гангрене нижних конечностей с последующей ампутацией. С этим заключением ассоциируются данные зарубежных исследователей, которые еще на рубеже XX и XXI веков (V.J. Mandracchia et al., 1998; Е.А. Lipsky, 2001) указывали, что у 30-50% больных СД в возрасте от 20 до 75 лет встречается синдром диабетической стопы. Ряд отечественных исследователей

B.C. Негода, 2000; Т.Н. Северина, А.В. Тарасов, Н.Ю. Трельская, 2000) связывают почти в 100% случаев клинического проявления синдрома диабетической стопы с явлениями диабетической полинейропатии, а зарубежные исследователи указывают, что нейропатия рассматривается как основной этиологический фактор развития язв стопы у больных СД (78 % случаев) и деформации стопы (63 %). Реже среди факторов риска осложнений встречаются: отёк стопы (37 %), ишемия (35 %) и гиперкератоз (30 %) (G. Reiber, A. Boulton, L. Vileikyte et al., 1999). По данным Центра "Диабетическая стопа", основными пусковыми моментами ней-роишемических язвенных поражений послужили микоз (38%), обработка стоп острыми предметами (14%) и неосторожное удаление хирургами вросших ногтей (13,9%). К развитию нейропатических язвенных дефектов в 13% случаев привел гиперкератоз, в 33% случаев - использование неадекватной обуви, в 16% случаев — обработка стоп острыми предметами (В.И. Гурьева, 2001). Выпущенные в 2003 году МЗ РФ Национальные стандарты оказания помощи больным сахарным диабетом (И.И. Дедов, М.В. Шестакова, М.А. Максимова, 2003), а также действующий с 2004 года Стандарт медицинской помощи больным синдромом диабетической стопы предусматривают общие рекомендации в части использования отечественных курортов для санаторной реабилитации больных с названной патологией, хотя в Медицинских показаниях и противопоказаниях для санаторно-курортного лечения взрослых и детей от 22.12.1999 №99/227 в разделе «Болезни эндокринной системы» нет специального пункта, предусматривающего градацию отечественных курортов (а, следовательно, и официальных рекомендаций использования тех или иных курортных физических факторов) для лечения больных синдромом диабетической стопы. Подобное обусловило актуальность и социальную востребованность дополнительных научных разработок по затронутой проблеме.

Цель исследования состояла в разработке и внедрении действенной системы восстановительного лечения в здравницах курорта Геленджик больных с различными формами (нейропатической, ишемической, ней-роишемической) клинического течения синдрома диабетической стопы, включая научное моделирование врачебной тактики при назначении та-лассолечения, псаммотерапии и бальнеопроцедур с использованием хлоридно-гидрокарбонатной натриевой, слабощелочной, йодной, борной с повышенным содержанием фтора, средней минерализации природной минеральной воды «Геленджикская» скважины №2Р.

Основные задачи исследования:

- при обзоре отечественных и зарубежных источников по избранной теме исследования представить собственный контент-анализ аспектов мультидисциплинарности в подходах к основным направлениям лечения больных синдромом диабетической стопы;

- провести научное обоснование частной методики формирования и отпуска псаммопроцедур для больных синдромом диабетической стопы в целях профилактики повышенного плантарного давления, т.е. частичной или полной разгрузки у этих пациентов определенных подошвенных зон или всей стопы;

- представить научное моделирование врачебной тактики при назначении аэро-, гелиотерапии и морских процедур для восстановления кровообращения в нижних конечностях у больных с ишемической формой течения синдрома диабетической стопы;

- разработать научные принципы взаимосовместимости задействования озоно- и гирудопроцедур в комплексном восстановительном лечении больных с нейроишемической формой течения синдрома диабетической стопы;

- дать научное обоснование дозирования питьевых режимов природной минеральной воды «Геленджикская» при регуляции водно-солевого обмена и коррекции нарушений гидродинамического давления в микроциркуляторном русле нижних конечностей у больных с нейропатиче-ской формой течения синдрома диабетической стопы;

- на статистически достоверном уровне наблюдений получить реальные подтверждения процессу оптимизации параметров периферического кровотока, критериев метаболического контроля и показателей биохимического и психологического статуса у больных синдромом диабетической стопы на этапе их санаторно-курортного лечения в здравницах курорта Геленджик;

- конкретизировать динамику качества жизни (включая катамнестиче-ские данные) больных синдромом диабетической стопы после псаммо-терапии и бальнеопроцедур по авторским методикам в сравнении с результатами, полученными у пациентов с аналогичной патологией на этапе стандартного консервативного лечения.

В качестве предмета исследования выступала совокупность теоретических положений и практических методик, накопленных прогрессивными отечественными и зарубежными научными школами по муль-тидисциплинарным подходам к оказанию медицинской помощи больным синдромом диабетической стопы (Е 11.4 по МКБ-Х).

Объектом исследования являлся непосредственный процесс использования в ведущих здравницах курорта Геленджик предложенных в рамках настоящей научной работы новых методик формирования и отпуска псаммопроцедур на фоне инноваций талассолечения и оригинальных методик бальнеотерапии с использованием природной минеральной воды «Геленджикская».

Базами исследования являлись: ФГУ «Санаторий «Архипо-Осиповка» (353486, Россия, Краснодарский край, курорт Геленджик, пос. Архипо-Осиповка); ФГУ «Санаторий «Вулан» (353486, Россия, Краснодарский край, курорт Геленджик), куда поступали на этап санаторно-курортной реабилитации пациенты с изучаемой патологией, в т.ч. из числа больных синдромом диабетической стопы, отправленных по клиническим показаниям на этап консервативного лечения из Российского научного Центра хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, где автор исследования являлась в 2007-2009 годах клиническим ординатором и активно набирала подобных пациентов в качестве единиц наблюдения. Таким образом, за указанный период методом непреднамеренного отбора была сформирована первая группа (п=278) единиц наблюдения, направленная в указанный период на этап санаторной реабилитации в здравницы курорта Геленджик. Для проведения сравнительного анализа эффективности санаторно-курортного и ординарного (поликлинического) этапов консервативного лечения больных синдромом диабетической стопы была сформирована (также методом непреднамеренного отбора пациентов, обращавшихся в указанный период в РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН) вторая группа единиц наблюдения (п=278), которая получала консервативную терапию в рамках действующего Стандарта медицинской помощи этой категории пациентов в объеме, изложенном в соответствующем Приказе Минздравсоцразвития РФ от 23.11.2004 №266. Обе группы единиц наблюдения были рандомизированы по клиническим проявлениям синдрома диабетической стопы, возрасту, полу, образовательному признаку (таблица 17), что представляется значимым как при обучении больного диабетом навыкам адекватного образа жизни, включая правильное питание, отказ от вредных привычек, так и при анализе показателей качества жизни (в т.ч. катамнестических характеристик, спустя 1 год после восстановительного лечения в здравницах Геленджика или в поликлинике по месту жительства).

Комментируя данные таблицы 17,надлежит подчеркнуть, что среди наблюдаемых больных на этапе санаторного лечения преобладали пациенты с нейропатической (35,9%) или нейроишемической (34,5%) формами клинического течения синдрома диабетической стопы. В рандомизированной контрольной группе наблюдения (проходившей в этот же период поликлиническое лечение по действующему Стандарту медицинской помощи) возрастной состав, а также процентное соотношение больных с ишемической, нейропатической или нейроишемической формами клинического проявления синдрома диабетической стопы, практически, не отличались от аналогичных характеристик в основной группе наблюдения. При этом (в обеих группах наблюдения) у 69% больных нейропатической формой синдрома диабетической стопы отмечались её деформации, что способствовало перераспределению и чрезмерному увеличению давления на плантарные поверхности, где констатировалось формирование гиперкератозов, имеющих достаточно высокую плотность. У 56% пациентов с нейропатической формой синдрома диабетической стопы наблюдались, так называемые, нейропатические отёки, которые на фоне исключения сопутствующей патологии (в частности, сердечной недостаточности или нефропатии) предположительно являлись следствием нарушения гидродинамического давления в микроциркуля-торном русле нижних конечностей, что актуализировало в рамах исследования использование природной минеральной воды «Геленджикская», имеющей (за счет особенностей своего ионного состава) ярко выраженный дегидратационный эффект. Одновременно при обследовании у 96% больных с нейроишемической или ишемической формой развития синдрома диабетической стопы была диагностирована гиперхолестерине-мия и иные проявления периферического атеросклероза.

Для объективизации температурной, болевой, тактильной и вибрационной чувствительности у пациентов основной и контрольной групп наблюдения использовались методы биотезиометрии на аппаратах производства фирмы Bio-Medical instrument company (USA) и Medica AG (Германия). Болевую чувствительность оценивали традиционно острой и тупой стороной инъекционной иглы, идентифицируя процент снижения чувствительности стопы по сравнению с проксимальными отделами нижней конечности, а степень потери тактильной чувствительности идентифицировали пробой на прикосновение ватой. Функциональное состояние моторных волокон у наблюдаемой категории больных оценивали методом стимуляционной электромиографии на отечественном аппарате «Нейромиобок» по методике А.Б. Земляного и С.А. Оруджевой (2006). Для этого анализировали ЭМГ-показатели: СПИ (т.е. скорость распространения электропотенциала по п. peroneus при N>40 м/сек), амплитуду М-ответа, которая отражает количество и синхронность активации двигательных единиц мышцы. Нормальным считали значение М-ответа с п. peroneus >- 3,5 мВ.

Состояние реологических и свёртывающих свойств крови у изучаемого контингента пациентов объективизировали по следующим показателям: 1) вязкости крови (ВК), определявшейся на капиллярном и ротационном (АРК-2) вискозиметрах (единицы измерения ВК — Спз -сантипуазейль); 2) гематокрита (ГТ) по модифицированной А.Г. Амин-таевой и соавт. (2000) методике; 3) содержания фибриногена (ФГ), которое исследовалось суховоздушным методом по Р.А. Рутберг (1998); 4) агрегации тромбоцитов, определявшихся по методу G.Born, усовершенствованному J.O'Brien (2001) при воздействии АДФ и адреналина; 5) величины протромбинового индекса; 6) фибринолитической активности (ФА) крови по методике E.Bidwell (1998); рассчитывался также индекс фибринолиза (ИФ). Для исследования липидного и фосфолипидного спектра плазмы крови и мембран эритроцитов у изучаемого контингента больных кровь брали из локтевой вены натощак. При этом определяли следующие фракции липидов: свободный холестерин (СХ), триглицери-ды (ТГ) и спектр фосфолипидов (ФЛ): лизофосфатидилхолин (ЛФХ), сфингомиелин (СФМ), фосфатидилхолин (ФХ), фосфатидилэтаноламин (ФЭА). Исследование ХС липопротеидов низкой плотности (JJ11H11) и

ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), расчет отношения ате-рогенных фракций липидов к неатерогенным проводили по методике А.Н. Климова и К.Г. Никульчевой (1999). Степень нарушения микроциркуляции в коже стопы исследовалась с помощью лазерной доппле-ровской флоуметрии на аппарате J1AKK-01 (НПО «Лазма», Россия). В соответствии с существующими рекомендациями (Б.С. Брискин, А.В. Прошин, М.В. Полянский, 2005) ЛДФ-обследование включало определение базального кровотока, тепловую пробу, окклюзионную пробу, ор-тостатическую пробу. Определение кожной оксигенации пораженных стоп проводили методом транскутанной оксиметрии по И.В. Гурьевой (2001), т.е. устанавливая датчик оси, монитора на здоровую кожу (как можно ближе к зоне воспаления) при измерении напряжения кислорода кожи ТсрОг (в мм рт. ст.) лежа и сидя. В рамках исследования степень нарушения гемодинамики нижних конечностей соотносилась с величиной лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), определявшегося как соотношение систолического АД в артериях голени и в плечевой артерии (N=0,9-1,1). При этом значения ЛПИ=0,6-0,8 расценивались как проявление хронической ишемии конечности, а уровень ЛПИ>1,1 характеризовался как один из признаков диабетической нейропатии. Посредством стандартизированного теста «Литое» (Россия) в рамках исследования объективизировались показатели водно-солевого обмена у больных синдромом диабетической стопы, включая динамику общего кальция, неорганических фосфатов, мочевой кислоты, оксалатов. Скрининг показателей метаболического контроля включал анализ ряда ведущих характеристик углеводного обмена (в т.ч. коррекции исходной гипергликемии или повышенного уровня гликозилированного гемоглобина HbAl с %). Допплерография (УЗДГ) проводилась с использованием анализатора ДР 2000 «MEDILINK» с локализацией исследуемых сосудов датчиками 4 МГц и 2 МГц. Определялась динамика магистрального типа кровотока в задних тибиальных и тыльных артериях стоп по следующим показателям: пиковые систолические скорости (ПСС), конечные диастолические скорости (КДС), средняя скорость кровотока (СС) за сердечный цикл, индекс периферического сопротивления (ИС) в см/сек. Эффективность проведенного лечения оценивали также путем определения показателя качества жизни пациентов. Использовали нормированную версию опросника MOS SF-36v2, а также опросник, принятый на Российском консенсусе в 2001 году для определения качества жизни больных с хронической ишемией нижних конечностей. Ответы оценивали в баллах от 0 до 100 по каждой шкале. Качество жизни считали хорошим при сумме баллов более 50, удовлетворительным — при сумме баллов от 20 до 50 и неудовлетворительным — при сумме баллов менее 20. Результаты исследования обрабатывались на персональном компьютере IBM PC Pentium Ш ATX с использованием пакета программ StatSoft Statistica v.6.0, Excel 2003.

Авторские приемы научного обоснования задействованиянемеди-каментозных ингредиентов терапии в комплексном восстановительном лечении (как на санаторном, так и на ординарном поликлиническом этапах реабилитации) больных синдромом диабетической стопы (Е 11.4 по МКБ-Х) представлены на схеме 1. Комментируя данные этой схемы следует указать, что специфика ионного состава природной минеральной лечебной воды «Геленджикская» (хлоридно-гидрокарбонатной натриевой, слабощелочной, средней минерализации, йодной, борной с повышенным содержанием фтора) скважины №2-Р обеспечивала по нашим наблюдениям как спазмолитический, так и коагулостабилизирую-щий компонент консервативной восстановительной терапии наблюдаемых больных на санаторном этапе их реабилитации. Инновационность предложенного авторского питьевого режима назначения природной минеральной воды «Геленджикская» основывалась на том, что в установочный период (первые 1-2 дня пребывания в здравнице) лечебное питьё рекомендовалось по 150-180 мл 4 раза в день при t° 24-25°С, т.е. подогретой на водяной бане, мелкими глотками, за 20-30 мин. до еды для обеспечения хорошей эвакуаторной способности содержимого желудка и верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Подобная тактика закладывала основу спазмолитического компонента при немедикаментозной форме сосудистой терапии.

Для достижения коагулостабилизирующего эффекта последующая тактика питьевой бальнеотерапии трансформировалась в шестикратный прием галогенсодержащей (при специфике природных компонентов по о формуле Курлова в мг/дм I 14,7; F 7,2; Н3В03 85,4) природной минеральной воды «Геленджикская» скважины №2-Р, а именно: трехкратный ежедневный прием по 200 мл при t° 23-25°С крупными глотками за 2030 мин. до еды и 3 раза при t° 20-21°С мелкими глотками через 2-3 часа после еды в течение 20-21 дня пребывания в здравнице. Подобный режим питьевой бальнеотерапии способствовал по нашим наблюдениям регуляции изначально нарушенного водно-солевого обмена, а также коррекции нарушений гидродинамического давления в микроциркуля-торном русле нижних конечностей, что подтверждается полученными итоговыми результатами, отраженными в последующих таблицах. Этим же целям служила предложенная в рамках исследования частная методика отпуска псаммопроцедур. В данном исследовании псаммопроцеду-ры, известные как песочные ванны природным нагретым до t° 40-50°С морским песком вперемешку с пляжной галькой, были модифицированы как методологический инструментарий, используемый в целях профилактики повышенного плантарного давления для частичной или полной разгрузки у больных синдромом диабетической стопы подошвенных зон. При этом особое расположение теплой крупной прибрежной гальки при часовой продолжительности псаммотерапии в виде «песчаных сапог» отражено на рис.2. Комментируя рис. 2 надлежит подчеркнуть, что предложенная нами частная методика псаммотерапии была следующей: больной синдромом диабетической стопы погружал ноги (голени включительно) в специальный чан с нагретым до t° 40-50°С морским песком, куда предварительно в зависимости от формы образовавшихся деформаций на фоне слабости мышц стопы и нарушений проприоцепции закладывалось определенное количество прогретой до названной t° крупной морской гальки. После спокойного (в положении «сидя») прогревания конечностей в течение 10-12 мин. пациента просили встать, резко надавливая собственной стопой на крупную морскую гальку под подошвой. Надлежит подчеркнуть, что различные формы образовавшейся «стопы риска» требовали изменения количества и месторасположения прогретых галечных компонентов. Так, например, при плоской стопе морская галька, подложенная под утолщенный свод стопы, способствовала его разгрузке при сформировавшемся повышенном плантарном давлении. При так называемой «полой стопе» для этих же целей использовались уже 3 крупных галечных сегмента, месторасположение которых приведено на рис.2. Больного просили в течение 3 мин. выполнять движения нижними конечностями (не вынимая их из нагретого песка), сходные с движениями виноделов, давящих ступнями виноград при изготовлении молодого вина. Затем больного просили вернуться в положение «сидя», где он в состоянии покоя получал лечебный эффект от нагретого песка, обусловленный его теплоустойчивостью, гигроскопичностью, умеренной контрастностью температурного режима песчинок, морской гальки и находящегося между ними воздуха. Механическое давление песка оказывало массирующее действие на лимфатические и кровеносные сосуды кожи, а пограничный слой с t°=37-38°C обеспечивал ощущение равномерного приятного тепла и позитивно воспринимался больными. Через 10 мин больного опять просили встать и повторить указанные движения. При последующих повторах период отдыха сокращался таким образом, чтобы вышеописанный период «движений винодела» на протяжении одного часа повторялся не менее 6-8 раз. Количество рекомендуемых процедур на курс лечения было не меньше 40, поскольку за весь период пребывания в здравнице подобные процедуры исполнялись дважды в день - утром (натощак) и вечером (через 50-60 мин. после ужина).

Научное моделирование врачебной тактики при назначении аэро-, гелиотерапии и морских процедур для восстановления кровообращения в нижних конечностях у больных с ишемической формой течения синдрома диабетической стопы определялось авторскими схемами назначения гелиопроцедур, что включало в себя постепенное увеличение продолжительности солнечной ванны для суммарного получения 5 калорий/ см в мин. (в течение первых 2-3-х дней пребывания в здравнице); 10

О О кал/см в мин. (в течение последующих 3-4-х дней); 20 кал/см в мин. (по л режиму умеренно-интенсивного воздействия) и 30 кал/см в мин. (по интенсивному режиму приема названных процедур). Позитивный эффект восстановительного лечения в здравницах названного контингента больных формировался при назначении теплых (при ЭЭТ не ниже 23°) и индифферентных (при ЭЭТ=21-22°) воздушных ванн.

Морские купания рекомендовались по следующему режиму: в первую неделю — по режиму слабого воздействия теплые (t° 20-24°; 1-2-5 минут), а последующие дни — по режиму умеренно-интенсивного воздействия (теплые — 15-20 минут; умеренно-теплые — 5-12 минут, прохладные 1-3 минуты). Антикоагулянтный компонент предложенной курортной терапии дополнялся гирудопроцедурами по методике А.И. Крашенюк и соавт. (2000) и озонотерапией, которая выполнялась в виде большой или массивной аутогемотерапии (БАГТ) — метода, при котором заранее определенный объем цельной крови пациента экстракорпорально смешивается с необходимым количеством O3/O2 смеси (3. Рилинг, Р. Фибан, 1997). В специальный контейнер с антикоагулянтами осуществляли забор 100-200 мл венозной крови, после чего в него вводили 50-300 мл озонокислород-ной газовой смеси с концентрацией озона — 5-30 мкг/мл. Содержимое контейнера перемешивали и кровь повторно вводили пациенту в вену. Количество растворенного в крови озона рассчитывали как произведение объема используемого газа на концентрацию в нем озона. Курс лечения составлял в большинстве случаев от 2-3 до 8-10 процедур. Лечение пациентов контрольной группы наблюдения на поликлиническом этапе проводилось по действующему Стандарту медицинской помощи больным синдромом диабетической стопы (приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.11.2004 №226).

Предложенные системные медицинские мероприятия по восстановительному лечению (как в здравницах курорта Геленджик, так и на этапе поликлинического лечения) стали у наблюдаемых пациентов основной и контрольной групп наблюдения залогом оптимизации параметров периферического кровотока, критериев метаболического контроля и показателей иммунного, биохимического и психологического статуса. Последнее достаточно наглядно проявилось в коррекции изначально (до поступления на базы исследования) измененных показателей реологических и свертывающих свойств крови, что по обеим группам наблюдения отражено в таблице 28.

Комментируя данные таблицы 28 надлежит подчеркнуть позитивное влияние предложенного комплекса санаторных процедур, обладающих суммарно выраженным гипокоагуляционным эффектом. В частности, предложенные дозировки талассопроцедур на фоне вышеуказанных питьевых режимов бальнеотерапии в виде природной минеральной воды «Геленджикская» в комбинации с озонопроцедурами и гирудотерапией по вышеописанным методикам явились залогом нормализации про-тромбинового индекса у больных основной группы наблюдения до параметров 89,6±1,1% при N=80-100%. Аналогичная динамика наблюдалась достоверно (р<0,05) у 212 пациентов, т.е. у 76,2% больных основной группы наблюдения при изучении агрегации тромбоцитов, что составило при пробе с адреналином (изначально повышенный уровень до 45,4±0,8%) после лечения в санатории уровень в 40,5±0,1%, т.е. достигло нормы, хотя в контрольной группе наблюдения это показатель не опустился ниже уровня 42,7±0,5% при N=40,3-40,5%. Одновременно показатель агрегации тромбоцитов при пробе с АДФ (N=42,6-42,8%) также остался повышенным у больных контрольной группы наблюдения (до 43,7±0,2%), хотя в основной группе наблюдения пришел к верхнему порогу нормы, также как и показатели фибринолитической активности. Основным достоинством предлагаемой схемы санаторного лечения явилась способность этой модифицированной медицинской технологии использования физических природных курортных факторов в восстановительном лечении больных синдромом диабетической стопы нормализовать вязкость крови у 86,3% пациентов (п=240, р<0,05) из основной группы наблюдения, тогда как стандартные схемы медикаментозной терапии (включая пентоксифиллин по 300 мг/сут внутривенно, ацетилсалициловую кислоту, гепарин по стандартной схеме и т.д.) смогли лишь снизить у больных контрольной группы наблюдения вязкость крови с уровня 5,8±0,4 до 4,7±0,07 при N=4,1-4,2 ВК Юс"1,^.

Комментируя данные таблицы 29 следует указать, что под действием предложенной нами комплексной системы санаторно-курортной терапии липидный и фосфолипидный спектр плазмы крови и мембран эритроцитов был существенно оптимизирован. В частности, исходно повышенный уровень общего холестерина, сфингомиелина, а также липопро-теидов низкой и высокой плотности, практически, вернулся к верхнему значению нормы у 69,8% (п=194, р<0,05) пациентов основной группы наблюдения, тогда как в контрольной группе эти же показатели снизились относительно. Одновременно уровни фосфатидилхолина и фосфа-тидилэтаноламина, которые у здоровых людей в норме колеблются от 64 до 66 мг/дл и от 8 до 10 мг/дл, к концу лечения у пациентов из основной группы наблюдения снизились до верхнего порога нормы, а у больных контрольной группы наблюдения остались в пределах 67,05±0,01 мг/дл и 12,61±0,02 мг/дл соответственно. К тому же уровень триглице-ридов, находившийся у этих больных при поступлении на базы исследования в пределах 198,4-198,8 мг/дл (N=173-176 мг/дл), достиг в основной группе наблюдения показателя в 177,2±0,8 мг/дл, а в контрольной группе имел лишь стойкую тенденцию к снижению до 181,4±0,3 мг/дл. Вышеизложенное позволяет констатировать, что предложенная восстановительная терапия по авторским схемам заключала в себе для больных синдромом диабетической стопы болеемощную гиполипидемиче-скую составляющую, чем стандартные схемы применяемой медикаментозной терапии.

Комментируя данные таблицы 30 следует указать, что температурная чувствительность идентифицировалась в рамках исследования процентом ошибок больного при определении теплой и холодной стороны датчика прибора «Тиотерм», а вибрационная чувствительность считалась сниженной при показателях 10-25 Вт и нормальной до 9 Вт при исследовании на аппарате «Bio-Thesiometer». Предложенные инновации в восстановительном лечении наблюдаемых пациентов, особенно псаммотерапия, позволили добиться того, что процент снижения температурной чувствительности при выписке из здравниц оказался на 5% ниже, чем при методах традиционной поликлинической реабилитации больных синдромом диабетической стопы, а снижение болевой, вибрационной и тактильной чувствительности у этих же пациентов оказалось в итоге даже на 6% ниже, чем у пациентов из контрольной группы наблюдения. Подобная идентификация различных видов чувствительности была сопряжена с показателями электромиографии, где изначальная скорость распространения электропотенциала (СПИ<40 м/с) и амплитуда М-ответа менее 3,5 мВ, полученных с п. peroneus, свидетельствовали о гибели части мотонейронов вследствие устойчивой хронической ишемии тканей при синдроме диабетической стопы. В этом контексте данные таблицы 30 свидетельствуют, что ЭМГ-показатели более интенсивно восстанавливались в санаторной группе наблюдения, тогда как названные ведущие характеристики электромиографии, подтверждающие процессы восстановления микроциркуляции в тканях нижних конечностей, оказались при выписке из баз исследования на 3-7% выше у больных, лечившихся в здравницах, чем у лиц, использовавших традиционных схемы медикаментозной терапии (т.е. пациентов контрольной группы наблюдения).

Комментируя данные таблицы 31, надлежит подчеркнуть, что при поступлении на базы исследования у 89,5% больных как основной, так и контрольной группы наблюдения отмечено резкое снижение насыщения тканей стопы кислородом на уровне 39,6-39,7 мм рт. ст. Вместе с тем использование авторских технологий восстановительного лечения сделало возможным в основной группе больных достижение значений ТСр02 лежа до 55,2±0,1 (при N=54-56 мм рт.ст.) и ТСрОг сидя до 63,0±0,4 (при N=63-65 мм рт.ст. В контрольной группе наблюдения аналогичные показатели достигали соответственно 42,4±0,3 мм рт. ст. и 51,2±0,1 мм рт. ст. Показатели ортостатической пробы, достигавшие в обеих группах наблюдения не более 50% от нормальных значений, при выписке из здравниц составили 12,5±0,2% при N=12-14%, а в контрольной группе наблюдения аналогичный показатель не смог достичь даже нижнего порога нормы. Сходная динамика отмечена в значениях базального кровотока и окклюзионной пробы, что свидетельствует об увеличении функционального резерва коллатералей, благотворно сказывающегося на восстановлении всего уровня микроциркуляции. Комментируя данные таблицы 32, необходимо констатировать тот факт, что динамика лоды-жечно-плечевого индекса у больных синдромом диабетической стопы в обеих группах наблюдения оказалась положительной, однако ЛПИ достиг нормальных значений только после этапа санаторной реабилитации. При этом, изначально сниженные (при поступлении на базы исследования) пиковые систолические скорости кровотока в задних тибиальных и тыльных артериях стоп (39,12± 0,27 см/с) нормализовались лишь у больных основной группы наблюдения (55,78±0,10 при N=56-58 см/с), тогда как в контрольной группе наблюдения показатель ПСС к моменту выписки из ЛПУ имел лишь тенденции к улучшению. Аналогичная динамика допплер-характеристик отмечалась у больных основной группы наблюдения и по другим ведущим параметрам кровотока в стопе. Например, конечные диастолические скорости возросли в основной группе наблюдения с 3,61±0,32 до 6,9±0,08 см/с, а показатель средней (за сердечный цикл) скорости кровотока достоверно (р<0,05) вырос с 2,46±0,15 до 5,22±0,19 см/с на фоне коррекции индекса периферического сопротивления с 7,92±0,02 (изначально) до 10,74±0,01 после лечения (при N=10-12) см/с. По данным таблицы '33, коррекция показателей водно-солевого статуса больных синдромом диабетической стопы позволила (в т.ч. с помощью научного обоснования инновационных режимов питьевого дозирования природной хлоридно-гидрокарбонатной натриевой, слабощелочной, йодной, борной, с повышенным содержанием фтора минеральной воды «Геленджикская» скважины №2-Р) снизить в моче изначально повышенный уровень неорганических фосфатов, который (по тесту «Литое») практически в 2 раза превышал границы нормы. Одновременно с этим названная минеральная вода способствовала нормализации показателей мочевой кислоты-и оксалатов, выделяемых с мочой больными основной группы наблюдения. К сожалению, в контрольной группе, где использовались лишь медикаментозные схемы коррекции, подобные показатели нормализовать не представилось возможным. К тому же в рамках метаболического контроля такой магистральный показатель углеводного обмена, как гликозилированный гемоглобин HbAlc (в %), в контрольной группе наблюдения (как у больных СД типа 1, так и у больных СД типа 2) не пришёл к адекватному уровню, а контроль глюкозы крови в поликлинической группе наблюдения выявил относительное превышение лабораторного порога неадекватного уровня названной биохимической характеристики. Одновременно контроль глюкозы в крови в основной группе наблюдения при выписке из баз исследования зафиксировал адекватный уровень названного параметра биохимического статуса натощак (6,34±0,03 ммоль/л у больных СД типа 1 и 6,37±0,01 ммоль/л у больных СД типа 2) и после еды: 8,58±0,12 ммоль/л и 8,49±0,10 ммоль/л соответственно. Комментируя данные таблицы 34 следует указать, что число выписанных из баз исследования со значительным улучшением наблюдаемых больных в санаторной группе превышало в 3,2 раза количество пациентов с аналогичными показателями в контрольной группе наблюдения. Однако на фоне того, что из здравниц Геленджика без улучшения объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия был выписан только 1 наблюдаемый больной (0,35% от общего числа проходивших санаторный этап), в контрольной группе наблюдения число пациентов, завершивших стандартное поликлиническое лечение без улучшения объективных показателей здоровья, достоверно (р<0,05) составило 20,86% (п=58). Остальные пациенты в обеих группах (суммарно п=450, р<0,05) были выписаны из баз исследования с улучшением объективных показателей. По данным катамнеза показатель качества жизни у больных основной группы наблюдения оказался хорошим практически у половины наблюдаемых больных (через 1 год после выписки из баз исследования) и достоверно р<0,05) составил 49,3%, тогда как в контрольной группе наблюдения оказался ниже в 2,2 раза. Неудовлетворительно было оценено качество жизни у 11,2% больных из основной группы и 32,4% в контрольной группе наблюдения. У остальных пациентов из обеих групп наблюдения показатель качества жизни, рассчитанный по анкете Российского консенсуса (2001), оказался удовлетворительным.