Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:ИННОВАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ

48587

ШЕПТУН Павел Александрович

ИННОВАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ

14.01.04- внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-3 моя 2011

Астрахань-2011

4858784

Работа выполнена в ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет»

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

кандидат медицинских наук, доцент Журавлев Юрий Иванович

доктор медицинских наук, профессор Громнацкий Николай Ильич

доктор медицинских наук, профессор Панов Анатолий Анатольевич

ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова»

Защита состоится « 2011 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.005.01 при ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития» (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития»

Автореферат разослан «_ "//) 2011г.

Учёный секретарь диссертационного совета Д 208.005.01

кандидат медицинских наук, доцент Л,В. Заклякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хронические социально обусловленные, в первую очередь, - сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), в экономически развитых странах мира занимают лидирующие позиции по заболеваемости, утрате трудоспособности, инвалидизации и смертности, представляя собой серьезную проблему современности (Оганов Р.Г. с соавт., 2002).

В последние годы наиболее массовыми видами патологии стали атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет (СД) 2-го типа, ожирение. Самой частой причиной инвалидизации и смертности людей зрелого творческого возраста являются в настоящее время осложнения атеросклероза и гипертонической болезни (инфаркт миокарда и ишемический инсульт). При этом прослеживается тенденция к поражению этими заболеваниями все более молодых людей (Оганов Р.Г. и соавт., 2004; Yuyun М. F. et al., 2004).

Основной причиной глобального кардиометаболического риска, объединяющего риск развития ССЗ и СД 2 типа, является метаболический синдром (МС) - комплекс патогенетически взаимосвязанных нарушений углеводного и липидного обмена, инсулинорезистентности, абдоминального ожирения и АГ. Высокий интерес к проблеме МС объясняется его широким распространением в популяции (20-40%), а также тем, что все его компоненты относятся к установленным факторам риска ССЗ (Ford Е. S. et al, 2002; Natali A., et al., 2004).

Выделение пациентов с МС в отдельную группу имеет также большое клиническое значение, поскольку, с одной стороны, это состояние является обратимым, с другой - оно предшествует развитию атеросклероза и СД 2 типа, что неразрывно связано с возрастанием смертности в популяции (Чазова И. Е. с соавт., 2005).

Несмотря на то, что подходы к лечению ССЗ достаточно хорошо изучены, большинство распространенных в России способов, как правило, нацелены на следствие, а не на причину.

Между тем большинство европейских государств задачу снижения смертности от ССЗ решают путем их первичной профилактики, влияя на государственном уровне на устранение факторов риска (ФР) еще с детского возраста. В нашей стране в силу ряда исторических и организационных причин, особенностей менталитета населения и медработников, диагностика ССЗ зачастую осуществляется поздно, в лечении акценты делаются, как правило, на медикаментозную терапию, а нередко, - и на кардиохирургию.

В настоящее время специалистами признана ведущая роль модификации образа жизни в борьбе с хроническими социально-обусловленными заболеваниями, среди которых сердечно-сосудистые занимают лидирующие позиции (Денисов И. Н., 2000, Якушин С.С., 2004).

Модификация образа жизни невозможна без обучения пациентов. В нашей стране накоплен обширный опыт обучения пациентов с хроническими социально-обусловленными заболеваниями (Денисов И. Н., 2004). Технологии обучения постоянно совершенствуются. Однако, несмотря на более или менее высокую степень практической ценности подходов, направленных на модификацию образа жизни пациентов с заболеваниями,

вопросы, касающиеся системного воздействия на факторы риска, представляются далекими от окончательного решения. Существующие технологии модификации образа жизни, в частности, не предусматривают широкого использования целого ряда ресурсов, не только системы здравоохранения в целом, но и ближайшего окружения пациента. В тоже время образ жизни пациента во многом определяется социальными, экономическими, психологическими характеристиками его семьи. Проводя в семье большую часть своей жизни пациент, безусловно, испытывает ее влияние, нередко негативное (Решетников А. В., 2002).

Можно полагать, что у каждой семьи имеется определенный здоровьесберегательный потенциал, который в настоящее время практически не изучается и специалистами первичного звена здравоохранения не используется. Использование возможностей семьи в программе модификации образа жизни пациента, при определенных условиях, может быть достигнута. В связи с этим разработка простых, доступных методов комплексного и многогранного изучения здоровья пациента в контексте семьи, его долговременного мониторирования, выявления факторов риска и модификации образа жизни, в том числе, - с использованием возможностей семьи в условиях поликлиники, представляется актуальной проблемой современной медицины.

Цель исследования - разработать на основе многокомпонентного анализа персонифицированную инновационную программу диспансерного наблюдения и оценить ее клиническую эффективность у пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и метаболическим синдромом.

Задачи исследования.

1. Разработать метод многокомпонентной оценки здоровья пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и метаболическим синдромом и медико-социального анамнеза их семей (ближайшего окружения).

2. Изучить здоровье пациентов с факторами риска развития сердечнососудистых заболеваний и метаболическим синдромом и медико-социальный анамнез их семей (ближайшего окружения) с помощью метода многокомпонентной оценки здоровья в динамике.

3. Разработать инновационную программу управления факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и контроля над метаболическим синдромом с учетом результатов многокомпонентной оценки здоровья пациентов и медико-социального анамнеза их семей.

4. Оценить клиническую эффективность использования инновационной программы диспансерного наблюдения за пациентами с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и контроля над метаболическим синдромом.

Научная новизна работы. Впервые на основе многокомпонентного анализа разработана и использована в амбулаторной практике технология комплексной оценки физической, психической, социальной составляющих здоровья пациентов и их семей. Получены новые сведения о взаимосвязях между клиническими проявлениями МС у сельских пациентов и образом жизни, ФР, микросоциальным окружением. Научно обоснована возможность и целесообразность практического использования современных клинико-информационных технологий в работе участкового врача-терапевта.

Впервые в практике первичной медико-санитарной помощи разработана и внедрена в работу ЦРБ инновационная программа диспансерного наблюдения за пациентами с ФР ССЗ и страдающих МС, базирующаяся на использовании медико-социального потенциала семьи. Разработана и внедрена в практическую деятельность участкового врача-терапевта инновационная школа для пациентов и членов их семей (ИШ), построенная, в том числе, на принципах андрагогики.

Разработаны научно-практические рекомендации по персонификации терапевтических подходов к лечению больных МС и профилактических мероприятий среди пациентов, имеющих ФР ССЗ с учетом особенностей микросоциального окружения.

Практическая значимость работы. Инновационная программа диспансерного наблюдения в условиях сельского терапевтического участка, благодаря возможности измерения кластеров здоровья, позволит улучшить раннее выявление и систематизацию ФР ССЗ и МС в скрининге, а также -расширить спектр возможностей по модификации образа жизни, путем привлечения к лечебно-профилактическому процессу ближайшего окружения пациента.

Практическое использование инновационной программы диспансерного наблюдения создаст методическую базу для разработки индивидуальных профилактических стратегий для пациентов, имеющих ФР ССЗ и персонификации лечения больных МС.

Личный вклад автора. Лично автором исследования выполнено теоретическое обоснование темы работы; проведено изучение всей первичной медицинской документации; заполнены тематические карты на каждого больного; сформулированы критерии включения больных МС и имеющих ФР ССЗ в группу обследуемых лиц; проведена рандомизация больных по группам сравнения; все сведения по больным занесены в базу данных, систематизированы, статистически обработаны с применением компьютерной технологии и соответствующего программного обеспечения (прикладной пакет STATISTIKA-7, Microsoft Exel); осуществлен анализ результатов, теоретическое обоснование и внедрение в лечебную практику.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику в ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет», МБУЗ «Городская поликлиника №4» г. Белгорода, МУЗ «Городская больница №1» г. Старый Оскол, МУЗ «Корочанская ЦРБ», МУЗ «Борисовская ЦРБ».

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Существующая программа диспансерного наблюдения за пациентами с ФР ССЗ и МС нуждается в совершенствовании с учетом принципа персонификации медицинской помощи.

2. Метод многокомпонентной оценки здоровья позволяет осуществлять комплексный анализ физического, психического и социального кластеров здоровья пациентов с ФР ССЗ и МС, что способствует повышению степени индивидуализации диспансерного наблюдения.

3. Персонифицированная инновационная программа диспансерного наблюдения, построенная на принципах андрагогики, предусматривающая

использование лечебно-профилактического потенциала семьи в контроле над ФР ССЗ и МС, имеет более высокую клиническую эффективность по сравнению с традиционной.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на XI Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные исследования, разработка и применение высоких технологий в промышленности» (Санкт-Петербург, 2011), Международной научно-практической конференции «Современный взгляд на болезни внутренних органов и полиморбидность» (Белгород, 2011), Всероссийском научно-образовательном форуме «Профилактическая кардиология 2010» (Москва, 2010), Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург, 2008), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов» (Белгород, 2009), 73-й итоговой конференции студентов и молодых ученых «Молодежная наука и современность: от фундаментальной идеи до инновационных проектов» (Курск, 2008), VI научно-практической конференции клинических ординаторов, интернов, молодых ученых «Актуальные вопросы современной клинической медицины» (Белгород, 2008), VII научно-практической конференции клинических ординаторов, интернов, молодых ученых «Актуальные вопросы современной клинической медицины» (Белгород, 2009), Научно-практической конференции «Актуальные вопросы полиморбидной патологии в клинике внутренних болезней» (Белгород, 2010).

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр медицинского факультета, Института последипломного медицинского образования, сотрудников НИЛ профилактической и восстановительной медицины ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет», Белгородского областного центра восстановительной медицины и реабилитации, МУЗ «Городская поликлиника №4» г. Белгорода, МУЗ «Корочанская ЦРБ».

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, в т.ч. - 3 работы в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста (из них 29 страниц - список литературы), состоит из введения, литературного обзора, 4 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает в себя 120 отечественных и 136 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 42 таблицами, 21 рисунком, 5 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Исследования выполнялись на кафедре внутренних болезней №2 ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» и в МУЗ «Корочанская ЦРБ» Белгородской области. Для решения поставленных задач

в общей сложности обследовано 1 772 чел. (766 муж. и 1 006 жен.), проживающих на территории сельского врачебного терапевтического участка №12.

Для решения поставленных задач, в частности, - клинической оценки эффективности инновационной программы диспансерного наблюдения в амбулаторной практике, была сформирована группа пациентов с МС. Основанием для этого послужила высокая медико-социальная значимость МС, определяемая тесной его связью с социальными факторами, высокой распространенностью и полиморбидностью. В соответствии с критериями, изложенными в «Рекомендациях экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома, второй пересмотр, 2009», МС диагностирован у 439 человек (161 муж., 278 жен.). Возраст пациентов колебался в диапазоне от 32 до 81 года (рис. 1).

В дальнейшее исследование, в соответствии с критериями включения, вошло 137 пациентов с МС. Кроме того, была сформирована группа из 97 пациентов, имеющих ФР ССЗ. Группа пациентов с МС в дальнейшем была разделена на две подгруппы. В первую подгруппу вошло 69 пациентов наблюдавшихся с использованием инновационной программы диспансерного наблюдения (ИПДН) (основная группа), во вторую - 68 пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением, организованным по традиционной технологии (ТПДН) (контрольная группа).

В группе пациентов с ФР ССЗ, имевших абдоминальное ожирение (АО) и не более одного дополнительного критерия диагностики МС, также выделены две подгруппы основная - в количестве 49 чел. и сравнения -48 чел.

60 1

18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 и

старше

Рис. 1. Распределение пациентов с МС в зависимости от пала и возраста

Критериями включения пациентов в обе группы стали:

1. Работоспособный возраст.

2. Наличие основного диагностического критерия МС - АО.

3. Наличие не менее одного дополнительного критерия диагностики МС.

4. Отсутствие ГБIII стадии, любых форм ИБС, ХСН, ЦВБ.

Все пациенты обследовались по классической общепринятой методике с изучением клинических (жалобы, анамнез, физикальные данные) и параклинических (лабораторные и инструментальные) показателей.

Пациенты обеих групп и подгрупп были сходны по половым, возрастным, клинико-инструментальным показателям и нозологическим формам. Длительность наблюдения составила два года.

В соответствии с поставленной задачей была разработана ИПДН, включавшая в себя интегративную оценку здоровья пациента в амбулаторных условиях с помощью метода многокомпонентной оценки здоровья и инновационную образовательную программу для пациентов и членов их семей.

Суть метода многокомпонентной оценки здоровья пациентов и их семей заключается в одновременной регистрации ряда физиологических, психологических и социальных параметров, позволяющей, после соответствующей обработки, комплексно оценивать уровень здоровья, ФР и определять проблемные зоны. Изучение социальной компоненты здоровья основывалось на вычислении индекса доходов, индекса медицинской активности (питание, досуг, вредные привычки, физическая активность, профилактическая активность, медицинская грамотность, комплаентность к соблюдению медицинских рекомендаций).

Уровень физического здоровья оценивался по результатам традиционной диспансеризации и определении биологического возраста пациента.

Психическое здоровье пациента определялось с помощью шкалы оценки тревоги и депрессии HADS [Zigmond A.S. et al., 1983].

Комплексный анализ здоровья по всем трем кластерам осуществлялся с помощью интегративного показателя - медико-социального индекса пациента (МСИП).

Визуализация результатов многокомпонентной оценки здоровья пациента достигалась путем построения лепестковой диаграммы, отражающей как относительно благополучные сферы жизнедеятельности, так и проблемные. Диаграммы позволяли облегчить сравнительный анализ здоровья пациентов по трем кластерам: физическому, психологическому и социальному, а также группировку индивидуумов по различным признакам. Для мониторирования здоровья пациентов и их семей, проживающих на территории, обслуживаемой врачом-терапевтом, создан реестр с использованием программы Microsoft Excel. Оценка результатов изучения здоровья отдельного пациента осуществлялась путем их сравнения с «идеальным здоровьем», за числовое выражение которого принята сумма баллов равная 120 (по 10 максимально возможных баллов в каждой из 12 групп признаков) (рис. 2).

иисз

а

б

Рис. 2. Визуальный образ, отражающий «идеальное здоровье» пациента

Примечание: а - образ, отражающий три кластера здоровья по интегративным индексам (ИИФЗ - интегративный индекс физического здоровья, ИИПЗ -интегративный индекс психического здоровья, ИИСЗ - интегративный индекс социального здоровья); б - индикаторы здоровья: 1 - индикаторы, отражающие социальное здоровье (ИДХ - индекс доходов); ИП - индекс питания; ИБП - индекс вредных привычек; ИД - индекс досуга; ИФА - индекс физической активности; ИПА -индекс профилактической активности; ИМГ - индекс медицинской грамотности; ИК -индекс комплаентности к соблюдению рекомендаций медработников II - индикаторы, отражающие физическое здоровье (ИГДН -индекс, вычисленный по результатам диспансерного наблюдения; ИБВ - индекс, вычисленный по результатам определения биологического возраста, III - индикаторы, отражающие психическое здоровье (ИДП -индекс депрессии; ИТР- индекс тревожности).

Расчеты производились по формуле;

где: х,- ИП, х2 - ИД, х3 - ИВИ, хл - ИФА, х5 - ИПА, х6 - ИДХ, х7 - ИМГ, х8 - ИК, х9 -ИБВ, х10 - ИГДН, хп - ИДП, хц- ИТР.

В основу многокомпонентного метода изучения семьи положена интеграция индексов, определяющих функционирование семьи, которые были распределены на шесть групп: социальные индексы, экономические индексы, индексы самосохранительного поведения (медицинская активность), индексы физического здоровья, индексы нестабильности семейного цикла (критических зон) и индексы психологического микроклимата.

Комплексный анализ семейного здоровья по всем трем кластерам осуществлялся с помощью интегративного показателя - медико-социального индекса семьи (МСИП), который вычислялся по формуле:

х1-хб

где: X]- индекс социального здоровья, х2 - экономический индекс, Хз- индекс медицинской активности, Х4 - индекс физического здоровья, - индекс критических зон семейного цикла, х^ - индекс психологического микроклимата

МСИП= X

Кроме того, у пациентов в начале и конце периода реализации ИПДН с помощью опросника ЭБ-Зб изучалось качество жизни (КЖ).

По результатам многокомпонентного анализа, с учетом проблемных сторон жизнедеятельности пациента, была разработана ИПДН, включившая в себя комплекс мер, направленных на коррекцию тех или иных факторов, определяющих здоровье (рис. 3). Программа включала в себя:

1. Мероприятия по модификации образа жизни

2. Медикаментозную терапию в соответствии со стандартами.

Рис. 3. Алгоритм реализации инновационной программы диспансерного наблюдения

С целью модификации образа жизни разработаны организационно-методологические основы ИШ, ключевым звеном работы которой стала инновационная образовательная программа. Суть инноваций в образовательной программе ИШ заключалась в:

1. Расширении круга обучаемых. При этом, помимо самих пациентов, в образовательную среду вовлекались медицински активные члены семьи (МАЧС).

2. Использовании принципов андрагогики - науки о методах обучения взрослых.

3. Индивидуализация (персонификация) образовательного процесса.

Под МАЧС понимались лица, обладавшие наиболее высокими

уровнями:

1. Мотивации к оказанию помощи близким.

2. Медицинских знаний.

3. Комплаенса к выполнению рекомендаций медицинских работников.

Все эти особенности МАЧС послужили основанием для того, чтобы

отнести их к категории лиц из ближайшего окружения пациентов, обладающих определенным потенциалом, который может быть востребован, наряду с потенциалом медицинского учреждения, в процессе организации контроля над хроническими заболеваниями.

Образовательная программа предусматривала три блока. Два первых блока - вариативные: блок занятий направленных на решение приоритетных проблем пациента (около 60% учебного времени) и блок занятий для

решения проблем второго плана (около 30%). Третий блок - инвариативный, содержащий унифицированную информацию для расширения кругозора пациентов в части социально-экономических знаний (около 10%). В целом учебная программа ИШ была рассчитана на 36 академических часов и реализовывалась преимущественно в осеннее-зимний период. На занятия, направленные на решение приоритетных проблем пациента, выделялся 21 час, блок занятий для решения проблем второго плана рассчитывался на 11 часов, на инвариативный блок пришлось 4 часа.

Таким образом, для решения поставленных задач использовалась, кроме современных клинических и лабораторно-инструментальных методов, оригинальная ИПДН, построенная на методе многокомпонентной оценки здоровья человека и его ближайшего окружения и инновационной технологии обучения пациентов и членов их семей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты применения многокомпонентной технологии оценки здоровья

Многокомпонентная оценка социального, психического и физического здоровья проведена у пациентов с ФР ССЗ и МС.

Ни у одного пациента не был выявлен «идеальный» уровень социального, физического и психического здоровья, соответственно не выявлялся и уровень МСИП, близкий к норме. Основные проблемные зоны выявлялись, как правило, в физическом и социальном кластере здоровья. Так высокий интегративный индекс медицинский активности, дающий целостное представление об образе жизни пациента, был выявлен лишь у 15% пациентов из группы с ФР ССЗ и 9% пациентов из группы с МС. В целом медицинская активность пациентов с ФР ССЗ была достоверно (р<0,05) выше, чем у пациентов с МС. При изучении здоровья семьи выявлялись аналогичные проблемы в кластерах здоровья. Установлено, что в половине всех обследованных семей имелось два и более пациента с МС и ФР ССЗ. В полинуклеарных семьях проживал каждый четвертый пациент с МС и каждый пятый пациент с ФР ССЗ. В качестве МАЧС в семьях пациентов-мужчин, чаще всего (83%), выступали супруги, а в семьях пациентов-женщин - матери, сестры или дочери (91%)

МСИС как у пациентов с МС, так и с ФР ССЗ тесно коррелировал (г=0,67) с основными показателями ЮК.

Также у пациентов с МС была выявлена умеренная обратная связь окружности талии (ОТ) с индексом питания (г=-0,56), медицинской грамотностью (г=-0,44), физической активностью (г=-0,32), приверженностью к соблюдению медицинских рекомендаций (г=-0,31), слабая связь - с профилактической активностью (г=-0,17). В то же время связи ОТ с уровнем доходов, индекса досуга (ИД) и индексом вредных привычек (ИВП) не установлено. Уровень глюкозы при МС зависел от степени физической

активности (г=-0,54), модели питания (г=-0,43), профилактической активности (г=-0,34) и степени медицинской грамотности (г=-0,31). Уровень триглицеридов (ТГ) зависел от стереотипа питания (г=-0,65), физической активности (г=-0,57), профилактической активности (г=-0,37), вредных привычек (г=-0,32). Уровень ХС ЛПВП ассоциировался со стереотипом питания (г=0,61), физической активностью (г=0,53), с наличием вредных привычек (г=0,43), ИД (г=0,36). Среднесуточные уровни систолического и диастолического АД при МС находились в тесной обратной связи с приверженностью к соблюдению медицинских рекомендаций (г=-0,71), питанием (г=-0,65), вредными привычками (г=-0,54), медицинской грамотностью (г=-0,33). Интегративный индекс медицинской активности (ИИМА) пациентов с МС коррелировал со степенью АО (г=-0,63), уровнем ТГ (г=-0,53), уровнями АДС и АД, (г=-0,47), уровнем глюкозы (г=-0,39).

У пациентов с ФР ССЗ также наблюдались аналогичные связи, однако выявлен ряд отличий. Установлена корреляция различной степени между выраженностью АО с рядом показателей медицинской активности: ИП (г=-0,64), степенью физической активности (г=-0,52), медицинской грамотности (г—0,34), ИД (г=-0,31), приверженностью к соблюдению медицинских рекомендаций (г=-0,27).

Средний уровень глюкозы в этой группе существенно зависел от стереотипа питания (г=-0,64), уровня физической активности (г=-0,57), медицинской грамотности (г=-0,43), профилактической активности (г=-0,32). Уровень ТГ зависел от физической активности (г=-0,71), стереотипа питания (г=-0,56), профилактической активности (г=-0,43), ИВП (г=-0,33), ИД (г=-0,31). Так же наблюдалась связь между уровнем ХС ЛПВП и стереотипом питания (г=0,65), физической активностью (г=0,51), вредными привычками (г=0,38), уровнем доходов (г=0,28). На среднесуточные уровни АДС и АД, оказывали существенное влияние медицинская грамотность (г=-0,73), особенности питания (г=-0,61), приверженность к соблюдению медицинских рекомендаций (г=-0,56) и умеренное влияние - уровень доходов (г=-0,45), вредные привычки (г=-0,44), ИД (г=-0,33). Установлено, что медицинская активность пациентов с ФР ССЗ влияет на степень АО (г=-0,58), уровни ХС ЛПВП (г=-0,46), ТГ (г=-0,42), глюкозы (г=-0,41) и уровни АДС и АД, (г=-0,38).

Таким образом, степень выраженности компонентов МС и ФР ССЗ, а следовательно, - течение и прогноз заболевания, тесно связаны с социальными факторами, определяющими медицинскую активность пациента. Кроме того, на состояние здоровья индивида оказывает существенное влияние его ближайшее окружение (семья).

В связи с этим было сформулировано предположение, что лечебно-профилактические мероприятия, направленные на повышение уровня медицинской активности пациента с учетом особенностей микросоциума, окажут положительное влияние на эффективность контроля над МС, улучшить прогноз и качество жизни пациента.

ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИННОВАЦИОННОЙ ПРОГРАММЫ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТАМИ

С ФАКТОРАМИ РИСКА РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

Оценка клинической эффективности инновационной программы диспансерного наблюдения у пациентов с ФР ССЗ

В начале и в конце периода наблюдения у всех пациентов оценивались социальные, физические и психологические кластеры здоровья с помощью метода многокомпонентной оценки здоровья и оценки качества жизни с помощью опросника БР-Зб.

За время наблюдения отмечена более или менее выраженная динамика во всех трех кластерах здоровья пациентов с ФР ССЗ как основной, так и контрольной групп. Однако, положительная динамика как показателей многокомпонентной оценки здоровья, так и клинических показателей в основной группе была более существенной.

В частности, претерпели большую положительную динамику все показатели, характеризующие социальную компоненту здоровья пациентов с ФР ССЗ основной группы, в сравнении с контрольной (табл. 1).

В ходе реализации ИПДН была отмечена также положительная динамика в кластере физического здоровья пациентов с ФР ССЗ. Так, в начале наблюдения более чем две трети пациентов как основной (77,5%), так и контрольной (77%) группы были отнесены к III группе диспансерного наблюдения (ГДН), и лишь небольшая доля - ко второй ГДН.

Таблица 1

Динамика показателей, характеризующих социальный кластер здоровья пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний

Показатели полипараметри -ческой оценки Группы пациентов

Основная (п=49) Контрольная (п=48)

До реализации ИПДН После реализации ИПДН До реализации ТПДН После реализации ТПДН

ИДХ, у. е. 7,06+0,33 7,38+0,28' 7,41+0,36 7,75+0,31"

ИП, у.е. 4,4+0,08 5,3+0,11 4,28+0,08 4,39+0,07"

ИВП, у.е. 7,88+0,50 8,86+0,40" 7,17+0,56 7,66+0,53"

ИД, у.е. 7,8+0,32 8,78+0,22" 7,17+0,28 7,5+0,24*

ИФА, у.е. 8,22+0,20 9,12+0,14"" 8,1+0,19 8,35+0,17'

ИПА, у.е. 4,45+0,35 5,92+0,32**** 4,25+0,39 5,08+0,38*

ИМГ, у.е. 4,52+0,16 5,89+0,15"" 4,46+0,18 4,98+0,13"

ИК, у.е. 7,02+0,13 8,09+0,09"" 7,04+0,13 7,44+0,13"'

ИИМА, у.е. 6,33+0,10 7,42+0,07"" 6,07+0,11 6,52+0,11"""

Примечание: отмечены различия между показателями до- и после реализации ИПДН и ТПДН: *- р>0,05, **- р<0,05, *** - р<0,01, **** - р<0,005.

На завершающем этапе программы ИПДН число лиц, состоящих под диспансерным наблюдением в III и II ГДН, сократилось. В III ГДН оказался 21 пациент с ФР ССЗ (43%) основной группы и 32 пациента (67%) контрольной

группы, во II ГДН, соответственно - 16 пациентов (33%) основной и 13 (27%) пациентов контрольной группы. В I ГДН вошли 12 пациентов (24%) основной группы и 3 пациента (6%) из контрольной группы. Таким образом индекс, отражающий физическое здоровье по ГДН, достоверно увеличился в основной группе пациентов с ФР ССЗ с 2,9+0,24 у.е. до 5,3+0,46 у.е. (р<0,01), а в контрольной группе с 2,92+0,25 у.е. до 3,58+0,35 у.е. (р>0,05).

Психическое здоровье пациентов с ФР ССЗ по сравнению с остальными кластерами страдало у меньшей доли пациентов. В начале периода наблюдения диагностировались как истинные депрессивные состояния (ДС) (у 5 пациентов основной группы (10,2%) и у 4 (8,3%) пациентов контрольной группы), так и субклиническая депрессия (у 6 (12,2%) пациентов основной группы и у 7 (14,5%) контрольной группы).

По завершению ИПДН отмечена положительная динамика этих показателей. Доля пациентов с истинными ДС снизилась до 3 (6,1%) пациентов основной группы и до 3 (6,3%) пациентов контрольной группы. Аналогичная динамика выявлена и у пациентов с субклиническим течением ДС: в основной группе число больных уменьшилось в 3 раза, а в контрольной - в 1,4 раза (4,1% и 10,4% соответственно). Новых случаев ДС в конце периода наблюдения зарегистрировано не было. Анализ динамики ИДП выявил его увеличение в основной группе с 8,7+0,38 у.е. до 9,35+0,29 у.е. (р>0,05), а в контрольной группе с 8,7+0,36 у. е. до 9,1+0,32 у.е. (р>0,05).

Истинные тревожные состояния у пациентов с ФР ССЗ обеих групп как в начале, так и в конце периода наблюдения не диагностировались. Между тем, в единичных случаях в начале реализации программы наблюдалась субклиническая тревога - у 2 (4,1%) пациентов основной и у 1 (2,1%) контрольной группы. В конце ИПДН на долю пациентов с субклинической тревогой приходилось по 1 пациенту в обеих группах. Таким образом, ИТР не претерпел существенных изменений в основной группе и составил 9,84+0,11 у.е. в начале и 9,92+0,08 у.е. в конце наблюдения. ИТР в контрольной группе остался без динамики на уровне 9,92+0,08 у.е.

Таким образом, в ходе реализации ИПДН достигнута более выраженная положительная динамика интегративных показателей здоровья пациентов с ФР ССЗ (рис. 4).

имг

а б

Рис. 4. Динамика интегративных показателей здоровья пациентов с ФР ССЗ в процессе реализации ИПДН (а) и рутинного диспансерного наблюдения (б)

Анализ результатов изучения КЖ в целом выявил его улучшение как у пациентов с ФР ССЗ основной, так и контрольной групп (рис. 5).

Основная группа Я я

Контрольная группа

Рис. 5. Динамика показателей качества жизни пациентов с ФР ССЗ основной и контрольной групп

При этом наиболее выраженная динамика в финальной стадии реализации ИПДН наблюдалась со стороны таких показателей, как РР РР ЯЕ, ББ, ОН.

Модификация образа жизни пациентов в процессе ИПДН позволила достичь положительной клинической динамики. Доля пациентов, у которых удалось достичь целевых значений основного и дополнительных критериев диагностики МС в основной группе была достоверно выше в сравнении с контрольной группой (р<0,01) (табл. 2).

Таблица 2

Динамика основного и дополнительных критериев метаболического синдрома в группе пациентов с ФР ССЗ в процессе реализации ИПДН

иТПДН

Критерий МС Группы пациентов

Основная (п=49) Контрольная (п=48)

До реализации ИПДН После реализации ИПДН До реализации ТПДН После реализации ТПДН

ОТ, см Муж. 97,2+0,39 92,6+0,35*** 97,9+0,46 93,2+0,49***

Жен. 90,5+0,97 78,7+0,63*** 90,3+0,92 81,9+0,60***

ХС ЛПВП моль/л Муж. 1,27+0,03 1,52+0,03*** 1,26+0,03 1,38+0,02***

Жен. 1,55+0,08 1,74+0,05*** 1,47+0,07 1,56+0,06**

ХС ЛПНП 2,56+0,12 2,11+0,09*** 2,53+0,08 2,31+0,07*

ТГ, ммоль/л 1,7+0,02 1,43+0,03*** 1,73+0,02 1,54+0,02***

Глюкоза плазмы крови натощак, ммоль/л 5,7±0,08 5,2+0,05*** 5,7+0,08 5,3+0,06***

Примечание: достоверность различий между показателями до- и после реализации ИПДН и ТПДН: *- р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,005.

Динамика основного и дополнительных критериев метаболического синдрома, отражавшая более высокую степень контроля над ФР, позволяла

добиваться целевых значений АД по данным суточного мониторирования АД (СМАД) и регресса патоморфологических изменений со стороны сердца по результатам ЭХО-КГ (табл. 3).

Доля пациентов основной группы, у которых удалось достичь целевых значений АД и нормализовать его суточный профиль по данным СМАД, оказалась выше, чем в контрольной группе.

Таким образом, активное обучение пациентов с ФР ССЗ и членов их семей контролю над заболеванием с использованием современных технологий (принципы андрагогики) позволяет существенно модифицировать образ жизни и улучшать не только физическую, но и психическую и социальную составляющие здоровья.

Таблица 3

Динамика основных показателей СМАД и ЭХО-КГ у пациентов с ФР ССЗ в процессе реализации ИПДН и ТПДН

Показатели СМАД и ЭХО-КГ Группы пациентов

Основная (п=49) Контрольная (п=48)

До реализации ИПДН После реализации ИПДН До реализации ТПДН После реализации ТПДН

Среднее дневное САД, мм рт. ст. 153,8+1,61 138,5+1,44**** 154,1+1,58 142,3+1,62***

Среднее дневное ДАД, мм рт. ст. 95,4+1,01 87,3+0,89**** 96,1 ±0,97 90,7+0,76****

Среднее ночное САД, мм рт. ст. 137,2+1,32 127,1+1,12**** 136,3+1,22 129,3+1,44****

Среднее ночное ДАД, мм рт. ст. 83,2+0,93 76,5+0,46**** 84,3+0,88 81,2+0,76****

Среднесуточное САД, мм рт. ст. 145,7+1,40 131,4+1,32**** 144,5+1,55 138,4+1,44****

Среднесуточное ДАД, мм рт. ст. 91,9+0,78 82,4+0,78**** 91,8+0,88 86,5+0,67****

Суточный индекс САД, % 12,3+0,11 14,3+0,13*** 13,1+0,14 14,1±0,13**

Суточный индекс ДАД, % 13,2+0,08 15,8+0,11*** 13,3+0,09 14,1+0,10*

иммлж, г/м* Муж. 123,1+1,34 114,3+1,32*** 122,8+1,42 117,3+1,34**

Жен. 107,3+1,29 101+1,17** 106,8+1,23 103,4+1,12*

Примечание: достоверность различия между показателями до- и после реализации ИПДН и ТПДН: *- р>0,05, **- р<0,05, *** - р<0,01, **** - р<0,005.

Оценка клинической эффективности инновационной программы диспансерного наблюдения у пациентов с МС

В ходе реализации ИПДН отмечена положительная динамика интегративных показателей здоровья пациентов с МС (рис. 6).

Основная группа Контрольная группа

Рис. 6. Динамика интегративных показателей здоровья пациентов с МС в процессе реализации ИПДН (а) и рутинного диспансерного наблюдения (б).

Анализ интегративных показателей здоровья, изменения основного и дополнительных критериев МС, КЖ, целевых значений АД по данным СМАД и регресса патоморфологических изменений со стороны сердца по результатам ЭХО-КГ в целом в основной группе пациентов с МС по завершению ИПДН показал в той или иной степени выраженную положительную динамику.

У пациентов с МС основной группы, в процессе реализации ИПДН все показатели, характеризующие социальную компоненту здоровья пациентов с МС, претерпели более выраженную положительную динамику в сравнении с контрольной (табл. 4).

Таблица 4

Динамика показателей, характеризующих социальный кластер здоровья пациентов с метаболическим синдромом в процессе реализации ИПДН и ТПДН

Показатели полипараметри ческой оценки социального кластера Группы пациентов

Основная (п= 69) Контрольная(п=68)

До реализации ИПДН После реализации ИПДН До реализации ТПДН После реализации ТПДН

ИДХ, у.е. 7,57+0,25 7,80+0,24* 7,30+0,27 7,65+0,24*

ИП, у.е. 3,98+0,09 4,96+0,11"'* 3,9+0,08 4,03+0,08*

ИВП. у.е. 6,63+0,48 7,8+0,43* 6,0+0,49 6,47+0,49*

ИД, у.е. 6,58+0,30 7,74+0,23**" 6,29+0,34 6,59+0,32*

ИФА, у.е. 7,12+0,15 8,1+0,17"" 6,96+0,17 7,13+0,15*

ИПА, у.е. 5,84+0,15 6,51+0,20*** 5,76+0,14 5,85+0,16*

ИМГ, у.е. 4,52+0,16 5,89+0,15*"" 4,46+0,18 4,98+0,13"

ИК, у.е. 6,76+0,13 7,57+0,15*"" 6,72+0,12 6,93+0,13*

ИИМА, у.е. 5,97+0,10 7,0+0,09"** 5,79+0,11 6,05+0,10*

Примечание: достоверность различия между показателями до- и после реализации ИПДН и ТПДН: *- р>0,05, **- р<0,05, *** - р<0,01, **** - р<0,005.

В кластере физического здоровья пациентов с MC была также отмечена положительная динамика. В начале наблюдения все пациенты как основной, так и контрольной группы были отнесены к III ГДН. На завершающем этапе ИПДН число лиц, состоящих под диспансерным наблюдением в III ГДН сократилось: III ГДН составили 63 пациента (91,3%) основной группы и 67 пациента (98,5%) контрольной группы, II ГДН, соответственно, 6 пациентов (8,7%) основной и 1 (1,5%) пациент контрольной группы. Таким образом, индекс, отражающий физическое здоровье, основанный на ГДН, достоверно увеличился в основной группе с 2,0+0 у.е. до 2,3+0,14 у.е. (р<0,01), а в контрольной группе с 2,0+0 у.е. до 2,05+0,06 у.е. (р>0,05).

В основной группе была достоверно выше доля пациентов, у которых удалось достичь целевых значений основного и дополнительных критериев диагностики MC в сравнении с контрольной группой (р<0,01) (табл. 5).

Целевые значения ОТ были достигнуты у 10 женщин и 8 мужчин основной группы, однако в контрольной группе они наблюдались лишь у 2 мужчин и у 3 женщин. Уровень ХС ЛПВП в основной группе увеличился у мужчин на 15,8%, а у женщин на 18,5%, в контрольной группе на 8,6% и 7,6% соответственно. На этом фоне наблюдалось снижение уровня ХС ЛПНП уменьшился в основной группе на 6,5%, а в контрольной группе на 2,3%. Уровень ТГ в основной и контрольной группах уменьшился на 15,9% и 11% соответственно. Одновременно с положительными изменениями в показателях липидного профиля отмечалось снижение глюкоземии натощак в основной группе на 6,3%, в контрольной на 4,8%.

Таблица 5

Динамика основного и дополнительных критериев метаболического синдрома в группе пациентов с МС в процессе реализации ИПДН и ТПДН

Критерий MC Основная группа(п=69) Контрольная группа(п=68)

До реализации ИПДН После реализации ИПДН До реализации ТПДН После реализации ТПДН

ОТ, см Муж. 104,7±1,5 97,1+1,06**** 101,7+1,44 98,2+1,36*

Жен. 100,7+1,41 88,2+1,49**** 99,2+1,27 95,1+1,20**

ХС ЛПВП моль/л Муж. 1,01+0,02 1,17+0,03**** 1,05+0,02 1,14+0,03**

Жен. 1,24+0,07 1,47+0,06*** 1,18+0,04 1,27+0,03*

ХС ЛПНП 3,06±0,03 2,86+0,03**** 3,04+0,03 2,97+0,04*

ТГ, моль/л 1,98±0,02 1,80+0,03**** 1,98+0,02 1,92+0,03*

Глюкоза плазмы крови натощак, моль/л 6,39+0,13 5,99+0,09** 6,52+0,15 6,21+0,10*

Примечание: достоверность различий между показателями до- и после реализации ИПДН и ТПДН: *- р>0,05, **- р<0,05, *** - р<0,01, **** - р<0,005.

Доля пациентов основной группы, у которых удалось достичь целевых значений АД, нормализовать его суточный профиль и добиться регресса гипертрофии миокарда левого желудочка по данным СМАД и ЭХО-КГ оказалась выше, чем в контрольной группе.

Так, в основной группе среднее дневное САД в процессе ИПДН в сочетании с базовой фармакотерапией снижалось на 5,9%, среднее ночное -на 6,3%, а среднесуточное - на 6,1%. Среднее дневное ДАД уменьшилось на 5%, среднее ночное на 6,9%, среднесуточное на 6,3%. В то же время в контрольной группе САД дневное уменьшилось на 4,7%, среднее ночное на 4,1%, среднесуточное на 4,4%. Среднее дневное ДАД уменьшилось на 3,6%, среднее ночное на 3,5%, среднесуточное на 3,6%. Нормализовать суточный профиль АД удалось у 17 пациентов основной группы и у 6 пациентов контрольной группы.

Осуществление длительного эффективного контроля над АД позволило добиться регресса гипертрофии миокарда левого желудочка у 19 пациентов основной группы, в то время, когда в контрольной группе аналогичный результат наблюдался лишь у 8 пациентов (табл. 6).

Таблица 6

Динамика основных показателей СМАД и ЭХО-КГ у пациентов с МС в процессе реализации ИПДН и ТПДН

Показатели СМАД и эхокг Основная группа (п=69) Контрольная группа (п=68)

До реализации ИПДН После реализации ИПДН До реализации ТПДН После реализации ТПДН

Среднее дневное САД, мм рт. ст. 162,7+1,61 146,1+1,34**** 164,1+1,58 158,3+1,62*

Среднее дневное ДАД, мм рт. ст. 98,1+1,12 93,2+0,96*** 98,3+0,87 96,3+0,94**

Среднее ночное САД, мм рт. ст. 146,3+1,12 137,1+1,08**** 145,3+1,22 140,3+1,44**

Среднее ночное ДАД, мм рт. ст. 85,2+0,83 79,8+0,53**** 86,3+0,98 83,2+0,76*

Среднесуточное САД, мм рт. ст. 158,7+1,40 140,4+1,32**** 161,5+1,65 155,4+1,44**

Среднесуточное ДАД, мм рт. ст. 93,9+0,88 87,4+0,88**** 94,1+0,78 89,5+0,67****

Суточный индекс САД, % 11,7+0,12 14,1+0,14** 13,3±0,16 14,4+0,14**

Суточный индекс ДАД, % 13,7+0,08 16,5+0,12** 13,7+0,09 14,3+0,10*

ИММЛЖ, г/м2 Муж. 133,4+1,47 121,3+1,22*** 132,7+1,32 127,3+1,24*

Жен. 128,1+1,11 111+1,07*** 126,9+1,21 122,4+1,52*

Примечание: достоверность различия между показателями до- и после реализации ИПДН и ТПДН: *- р>0,05, **- р<0,05, *** - р<0,01, **** - р<0,005.

Таким образом, ИПДН является более эффективной в сравнении с рутинной методикой, как у пациентов с ФР ССЗ, так и у пациентов, страдающих МС.

Комплексный анализ результатов показал, что параллельно с позитивными клиническими изменениями, в ряде случаев, наблюдалось улучшение показателей КЖ. В группе пациентов с МС рост показателей КЖ был выше (10,7%), чем в группе пациентов с ФР ССЗ (6,5%), что обусловлено более низкими исходными показателями КЖ у пациентов с МС.

Однако в группе пациентов с МС в целом в условиях ИПДН эффективного контроля над ФР удавалось достичь реже. В частности, в то время, когда целевые значения ОТ были достигнуты у 55% пациентов с ФР ССЗ, у пациентов с МС они достигались лишь в 26% случаев. Доля пациентов, у которых удалось достичь целевых уровней лабораторных критериев МС, также была выше в группе пациентов с ФР ССЗ (р<0,01). Целевые уровни АД были достигнуты у 86% пациентов с ФР ССЗ и лишь у 52,7% пациентов с МС. К концу реализации ИПДН удалось добиться регресса гипертрофии миокарда левого желудочка у 44% пациентов с ФР ССЗ и 34% пациентов с МС.

Таким образом, у пациентов с ФР ССЗ модификация образа жизни в сочетании с базисной медикаментозной терапией позволяет добиться более выраженной клинической и социальной динамики нежели у пациентов с уже сформировавшимся МС.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный метод многокомпонентной оценки здоровья пациентов с ФР ССЗ и метаболическим синдромом позволяет оценить не только физическую, но также его психическую и социальную составляющие в динамике, существенно расширяя представления о ФР ССЗ.

2. Многокомпонентная оценка медико-социального анамнеза семьи пациента способствует формированию целостного представления о ближайшем микроокружении, создавая возможность эффективного использования его лечебно-профилактического потенциала в лечении и профилактике МС в амбулаторной практике.

3. В одинаковых социально-экономических условиях, как пациенты с МС, так и их семьи, отличаются более низкими показателями физического, психического и социального здоровья, чем пациенты с ФР ССЗ и их семьи. Степень выраженности и число факторов риска у пациентов с МС выше, чем у пациентов с ФР ССЗ, а качество жизни при этом - ниже. Эти показатели тесно связаны с медико-социальными особенностями семьи, определяющими образ жизни ее членов. МСИС, как у пациентов с МС, так и с ФР ССЗ, тесно коррелирует (г=0,67) с основными показателями КЖ.

4. Предложенная инновационная программа управления ФР ССЗ и контроля над МС, с учетом результатов многокомпонентной оценки здоровья и медико-социального анамнеза их семей, повышает степень индивидуализации амбулаторной помощи этой категории больных.

5. Использование разработанной ИПДН способствует увеличению доли пациентов с достигнутыми целевыми показателями: АД, ХС ЛПВП, ТГ, глюкозы плазмы крови, ОТ, при ФР ССЗ в 1,7, а при МС в 1,5 раза по сравнению с рутинной методикой.

6. У пациентов с ФР ССЗ в результате модификации образа жизни, в сочетании с медикаментозной терапией, эффективность контроля над ФР (дислипопротеидемия, гипергликемия, АО) (на 37%) и АГ (на 43%), выше, нежели у пациентов с уже сформировавшимся MC.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод многокомпонентной оценки здоровья пациентов с ФР ССЗ и MC, позволяющий осуществлять комплексный анализ физического, психического и социального кластеров здоровья, рекомендуется к практическому использованию в широкой сети амбулаторно-поликлинических учреждений.

2. Инновационную образовательную программу следует рассматривать как инструмент повышения степени индивидуализации диспансерного наблюдения за пациентами с ФР ССЗ и MC, доступный для воспроизведения в амбулаторной практике.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Полипараметрический метод сбора и оценки медико-социального анамнеза семьи в условиях первичной медико-санитарной помощи / Журавлев Ю.И., Шептун П.А., Дорошкова Н.П. / Системный анализ и управление в биомедицинских системах, 2010, Т. 9, №1, С. 120-124.

2. Перспективы использования полипараметрических технологий в формировании целостного представления о здоровье пациента в практике врача, работающего со студенческой молодежью / Журавлев Ю.И., Шептун П.А. / Научные ведомости Белгородского государственного университета, Медицина. Фармация, 2010, №10 (81), выпуск 10. - С. 22-28.

3. Персонификация первичной медико-санитарной помощи девушкам-подросткам с учетом полипараметрического анализа индикаторов социального здоровья / Журавлев Ю.И., Коломиец И.Н., Шептун П.А. / Научные ведомости Белгородского государственного университета, Медицина. Фармация, 2011, №4 (99), выпуск 13. - С. 84-91.

4. Анализ компонентов метаболического синдрома у сельских жителей / Шептун П.А., Журавлев Ю.И. / Молодежная наука и современность: от фундаментальной идеи до инновационных проектов: Материалы 73-й итогов, межвузов, конф. студентов и молодых ученых, 15-16 апреля 2008 г., в 2-х частях, часть I. - Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2008. - С. 231 -232.

5. Исследование эпидемиологии метаболического синдрома в Российской Федерации: проблемы и перспективы (статья) / Шептун П.А., Журавлев Ю.И. / Актуальные вопросы современной клинической медицины: Программные докл. и тезисы VI науч. пракг. конф. клин, ординаторов, интернов, молодых ученых. -Белгород: (БелГУ) ООО «Везелица», 2008. - С. 14-17.

6. Особенности течения хронических социально обусловленных заболеваний у пожилых сельских пациентов с метаболическим синдромом /

Журавлев Ю.И., Шептун П.А. / Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (приложение). -№3/1 (28), 2008.-С. 211.

7. Медико-социальная характеристика и заболеваемость сельских семей как компоненты интегративной модели общеврачебной практики / Шептун П.А., Журавлев Ю.И./ Актуальные вопросы современной клинической медицины: Программные докл. и тезисы VII науч. практ. конф. клин, ординаторов, интернов, молодых ученых. - Белгород: (БелГУ) ООО «Везелица», 2009. - С 13-15.

8. Изучение распространенности метаболического синдрома в зависимости от социально-экономического уровня сельских семей / Шептун П.А., Журавлев Ю.И.Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов: Сб. тезисов межрегиональной науч.-практ. конф. - Белгород: КОНСТАНТА, 2009. - С. 65.

9. Факторы риска и особенности течения метаболического синдрома у одиноких сельских пациентов / Журавлев Ю.И., Шептун П.А. / Материалы Всероссийского научно-образовательного форума «Профилактическая кардиология 2010». - М„ 2010. - С. 54.

10. Совершенствование работы школы для пациентов на основе изучения их мнения в условиях первичной медико-санитарной помощи / Журавлев Ю.И., Шептун П.А. / Материалы Всероссийского научно-образовательного форума «Профилактическая кардиология 2010», М., 2010. - С. 54.

11. Распространенность депрессивных состояний у сельских пациентов с хроническими заболеваниями внутренних органов и метаболическим синдромом / Шептун П.А., Журавлев Ю.И. / Материалы Всероссийского научно-образовательного форума «Профилактическая кардиология 2010», М., 2010. - С. 124.

12. Модифицируемые факторы риска хронических неинфекционных заболеваний и медицинская активность сельских жителей экономически активного возраста / Журавлев Ю.И., Шептун П.А., Ащеулов A.A. / Актуальные вопросы полиморбидной патологии в клинике внутренних болезней: Материалы конф. - Белгород: Белгород, гос. ун-т, 2010. - С. 16-18.

13. Разработка информационной системы для интегративной оценки здоровья пациента и его микросоциального окружения с использованием языка программирования С++/ Журавлев Ю.И., Шептун П.А., Костин И.Г., Костина Ю.В. / Актуальные вопросы современной клинической медицины: Прогр. докл. и тезисы VIII межрег. с междунар. участием науч.-практ. конф. мол. ученых, клин, ординаторов и интернов. - Белгород: Белгород, гос. ун-т, 2010.-С. 111-112.

14. Роль полипараметрических технологий в динамическом персонифицированном наблюдении за пациентами с факторами риска / Журавлев Ю.И., Шептун П.А. / Сборник статей XI конференции "Фундаментальные и прикладные исследования, разработка и применение высоких технологий в промышленности". - СПб., 2011. - Т. №1. - С. 288-289.

15. Опыт использования полипараметрических технологий при обучении сестер-менеджеров / Журавлев Ю.И., Шептун П.А./ Актуальные вопросы

сестринской деятельности на современном этапе: Материалы межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Белгород, 2011. - С. 305-309.

16. Полипараметрическая оценка здоровья пациентов с метаболическим синдромом и факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний / Журавлев Ю.И., Шептун ПЛ./ Современный взгляд на болезни внутренних органов и полиморбидность: Материалы междунар. науч.-практ. конф. Белгород, 19-20 мая 2011 г. / под ред. O.A. Ефремовой. - Белгород: ИПК НИУ «БелГУ», 2011, С 105-108.

Подписано в печать 11.10.2011.Times New Roman. Формат 60x84/16. Усл. п. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ216. Оригинал-макет подготовлен и тиражирован в ИПК НИУ «БелГУ» 308015, г. Белгород, ул. Победы, 85

Хронические социально обусловленные, в первую очередь, - сердечнососудистые заболевания, в экономически развитых странах мира занимают лидирующие позиции по заболеваемости, утрате трудоспособности, инвалидизации и смертности, представляя собой серьезную проблему современности [70].

В последние годы наиболее массовыми видами патологии стали атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2-го типа, ожирение. Самой частой причиной инвалидизации и смертности людей зрелого творческого возраста являются в настоящее время осложнения атеросклероза и гипертонической болезни (инфаркт миокарда и ишемический инсульт) [88, 122, 247]. При этом прослеживается тенденция к поражению этими заболеваниями.все более молодых людей.

Основной причиной глобального кардиометаболического риска, объединяющего риск развития ССЗ и СД 2 типа, являетсяМС. Под которым в настоящее время понимают комплекс патогенетически взаимосвязанных нарушений углеводного и липидного обмена, инсулинорезистентности, АО и АГ. Большой интерес к проблеме МС объясняется его широким распространением в популяции (20-40%), а также тем, что все его компоненты относятся к установленным факторам риска ССЗ [208, 147, 232, 174].

Выделение пациентов с МС имеет также большое клиническое значение, поскольку с одной стороны это состояние является обратимым, с другой -оно предшествует развитию атеросклероза и СД 2 типа, что неразрывно связано с возрастанием смертности в популяции [114, 20].

Не смотря на то, что подходы к лечению ССЗ достаточно хорошо изучены, большинство распространенных способов устраняют следствие, а не причину.

Между тем большинство европейских государств задачу снижения смертности от ССЗ решают путем их первичной профилактики, влияя на государственном уровне на устранение факторов риска еще с детского возраста. В нашей стране в силу ряда исторических и организационных причин, особенностей менталитета населения и медработников диагностика ССЗ осуществляется поздно, в лечении акценты делаются, как правило, на медикаментозную терапию, а нередко, - и на кардиохирургию.

В настоящее время специалистами признана ведущая роль модификации образа жизни в борьбе с хроническими социально-обусловленными заболеваниями, среди которых сердечно-сосудистые занимают лидирующие позиции [92, 100,118, 235].

Модификация образа жизни невозможна без обучения пациентов. В нашей стране накоплен обширный опыт обучения пациентов с хроническими социально-обусловленными заболеваниями [87, 118].

Технологии обучения постоянно совершенствуются. Несмотря на более или менее высокую степень практической ценности подходов, направленных на модификацию образа жизни пациентов с заболеваниями, вопросы, касающиеся системного воздействия на факторы риска, представляются далекими от окончательного решения. Существующие технологии модификации образа жизни, в частности, не предусматривают широкого использование целого ряда ресурсов, не только системы здравоохранения» в целом, но и ближайшего окружения пациента. В тоже время образ жизни пациента во многом определяется социальными, экономическими, психологическими качествами его семьи [181, 206]. Проводя в семье большую часть своей жизни пациент безусловно испытывает ее влияние, нередко негативное [95].

Между тем можно полагать, что у каждой семьи имеется определенный здоровьесберегательный потенциал, который не изучается специалистами первичного звена и не используется. Возможность использования семьи в программе модификации образа жизни пациента при определенных условиях, может быть достигнута. Разработка простых, доступных методов комплексного и многогранного изучения здоровья пациента в контексте семьи, его долговременного мониторирования, выявления факторов риска и модификации образа жизни, в том числе, - с использованием возможностей семьи в условиях поликлиники, представляется актуальной проблемой современной медицины.

Цель исследования - разработать на основе многокомпонентного анализа персонифицированную инновационную программу диспансерного наблюдения и оценить ее клиническую эффективность у пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и метаболическим синдромом.

Задачи исследования.

1. Разработать метод многокомпонентной оценки здоровья пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и метаболическим синдромом и медико-социального анамнеза их семей (ближайшего окружения).

2. Изучить здоровье пациентов с факторами риска развития сердечнососудистых заболеваний и метаболическим синдромом и медико-социальный анамнез их семей (ближайшего окружения) с помощью метода многокомпонентной оценки здоровья в динамике.

3. Разработать инновационную программу управления факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и контроля над метаболическим синдромом с учетом результатов многокомпонентной оценки здоровья пациентов и медико-социального анамнеза их семей.

4. Оценить клиническую эффективность использования инновационной программы диспансерного наблюдения за пациентами с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и контроля над метаболическим синдромом.

Научная новизна работы

Впервые на основе многокомпонентного анализа разработана и использована на практике технология комплексной трехкомпонентной оценки физической, психической, социальной составляющих здоровья пациентов и их семей. Получены новые сведения о взаимосвязях между клиническими проявлениями МС у сельских пациентов и образом жизни, ФР, микросоциальным окружением. Обоснована возможность и целесообразность практического использования современных полипараметрических клинико-информационных технологий в работе участкового врача-терапевта.

Впервые в практике ПМСП разработана и внедрена в работу ЦРБ инновационная программа диспансерного наблюдения за пациентами с ФР ССЗ и страдающих МС, базирующаяся на использовании медико-социального потенциала семьи. Разработана и внедрена в практическую деятельность участкового врача-терапевта инновационная школа для пациентов и членов их семей, построенная, в том числе, на принципах андрагогики.

Разработаны научно-практические рекомендации по персонификации терапевтических подходов к лечению больных МС и профилактических мероприятий среди пациентов, имеющих ФР ССЗ с учетом особенностей микросоциального окружения.

Практическая значимость работы

ИПДН в условиях сельского терапевтического участка, благодаря возможности измерения кластеров здоровья, позволит улучшить раннее выявление и систематизацию ФР ССЗ и МС в скрининге.

Мероприятия ИПДН за сельским населением, расширяют спектр возможностей по модификации образа жизни путем привлечения к лечебно-профилактическому процессу медицински активных членов семьи.

Практическое использование ИГ1ДН создает методическую базу для разработки индивидуальных профилактических стратегий для пациентов, имеющих ФР ССЗ и персонификации лечения больных МС.

Основные положения выносимые на защиту

1. Существующая программа диспансерного наблюдения за пациентами с ФР ССЗ и МС нуждается в совершенствовании с учетом принципа персонификации медицинской помощи.

2. МОЗ позволяет осуществлять комплексный анализ физического, психического и социального кластеров здоровья пациентов с ФР ССЗ и МС, что способствует повышению степени индивидуализации диспансерного наблюдения.

3. Персонифицированная ИПДН, построенная на принципах андрагогики, предусматривающая использование лечебно-профилактического потенциала семьи в контроле над ФР ССЗ и МС, имеет более высокую клиническую эффективность по сравнению с традиционной.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный метод многокомпонентной оценки здоровья пациентов с ФР ССЗ и метаболическим синдромом позволяет оценить не только физическую, но также его психическую и социальную составляющие в динамике, существенно расширяя представления о ФР ССЗ.

2. Многокомпонентная оценка медико-социального анамнеза семьи пациента способствует формированию целостного представления о ближайшем микроокружении, создавая возможность эффективного использования его лечебно-профилактического потенциала в лечении и профилактике МС в амбулаторной практике.

3. В одинаковых социально-экономических условиях, как пациенты с МС, так и их семьи, отличаются более низкими показателями физического, психического и социального здоровья, чем пациенты с ФР ССЗ и их семьи. Степень выраженности и число факторов риска у пациентов с МС выше, чем у пациентов с ФР ССЗ, а качество жизни при этом - ниже. Эти показатели тесно связаны с медико-социальными особенностями семьи, определяющими образ жизни ее членов. МСИС, как у пациентов с МС, так и с ФР ССЗ, тесно коррелирует (г=0,67) с основными показателями КЖ.

4. Предложенная инновационная программа управления ФР ССЗ и контроля над МС, с учетом результатов многокомпонентной оценки здоровья и медико-социального анамнеза их семей, повышает степень индивидуализации амбулаторной помощи этой категории больных.

5. Использование разработанной ИПДН способствует увеличению доли пациентов с достигнутыми целевыми показателями: АД, ХС ЛПВП, ТГ, глюкозы плазмы крови, ОТ, при ФР ССЗ в 1,7, а при МС в 1,5 раза по сравнению с рутинной методикой.

6. У пациентов с ФР ССЗ в результате модификации образа жизни, в сочетании с медикаментозной терапией, эффективность контроля над ФР (дислипопротеидемия, гипергликемия, АО) (на 37%) и АГ (на 43%), выше, нежели у пациентов с уже сформировавшимся МС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДА

11115

1. Метод многокомпонентной оценки здоровья пациентов с ФР ССЗ и МС, позволяющий осуществлять комплексный анализ физического, психического и социального кластеров здоровья, рекомендуется к практическому использованию в широкой сети амбулаторно-поликлин ических учреждений.

2. Инновационную образовательную программу следует рассматривать как инструмент повышения степени индивидуализации диспансерного наблюдения за пациентами с ФР ССЗ и МС, доступный для воспроизведения в амбулаторной практике.