Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Система комплексной немедикаментозной коррекции нарушений у больных с метаболическим синдромом в амбулаторных и санаторных условиях

На правах рукописи

СОРОЧИНСКАЯ ИРИНА НИКОЛАЕВНА

СИСТЕМА КОМПЛЕКСНОЙ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ В АМБУЛАТОРНЫХ И САНАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

С, Г"!

Пятигорск-2014

005549724

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Пятигорский научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства» (ФГБУ ПГНИИК ФМБА России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Чернышёв Андрей Владимирович

Официальные оппоненты:

Цогоев Алан Сергеевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней № 5 Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава России

Молявчикова Ольга Вячеславовна, кандидат медицинских наук, заведующая центром медицинской реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями ФГБУЗ КБ №101 ФМБА России (г. Лермонтов)

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится "£/" С2014 года в У О часов на заседании диссертационного совета Д 208. 015.01 при ФГБУ ПГНИИК ФМБА России по адресу: г. Пятигорск, пр-т С.М. Кирова, 30

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ПГНИИК ФМБА России по адресу: г. Пятигорск, пр-т С.М. Кирова, 30 и на сайте http://www.gniik.rU/index.php/dissert-sovet/zashiti-dissert-test/viewcategory/4

Автореферат разослан <¿¿3» /ОоО-^ 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент_

Е.Н.Чалая

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНА ЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АО - ширина аорты

БОС - биологическая обратная связь

ГИ - гиперинсулинемия

ДАС - дыхательная аритмия сердца

ДЛ - дислипидемия

ЗСЛЖЗ - задняя стенка левого желудочка

ИА - индекс атерогенности

ИМТ - индекс массы тела

ИР - инсулинорезистентность

КДО - конечный диастолический объём

KMC - контрольная группа больных с метаболическим синдромом

КСО - конечный систолический объём

ЛП - левое предсердие

ЛПВП — липопротеины высокой плотности

ЛПНП - липопротеины низкой плотности

ЛПОНП - липопротеины очень низкой плотности

МЖП - межжелудочковая перегородка

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МО - минутный объём

МС - масса тела

МС - метаболический синдром

ОБ - окружность бёдер

ОВП - объём выполненной работы на велоэргометре

ОМС - основная группа больных с метаболическим синдромом

ОТ — окружность талии

ОХ - общий холестерин

ПЖ - правый желудочек

ПТТГ - пероральный тест толерантности к глюкозе

САН - самочувствие-активность-настроение

СД - сахарный диабет 2 типа

СКЛ - санаторно-курортное лечение

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

СУВ - «сухие» углекислые ванны

ТГ - триглицериды

ТИМ - толщина комплекса интимы медиа сонных артерий УО - ударный объём ФВ - фракция выброса левого желудочка ФР - факторы риска

ЭИМ - эпизоды ишемии миокарда на холтеровском мониторе HBAlc - гликозилированный гемоглобин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В последние десятилетия сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной заболеваемости, инвалидизации и смертности населения большинства экономически развитых стран (Р.Г. Оганов, ГЛ. Масленникова, 2002-2004). В России эти показатели - одни из самых высоких в мире, хотя в последние годы темпы их роста замедлились (ЕЛ. Чазов, 2008).

Основной причиной высокой популяционной смертности от ССЗ, по мнению исследователей, является игнорирование модифицируемых факторов риска (ФР). Каждый из 4-х главных ФР ССЗ (дислипидемия - ДЛ, табакокурение, артериальная гипертония - АГ, сахарный диабет) повышает СС риск не более чем в 3 раза, но их сочетаемость многократно повышают риск СС смерти (3 ФР - в 15 раз, а 4 ФР - в 65 раз). 4 основных ФР приводят к 75% СС смертей.

В медицинской практике давно было замечено, что в популяции взрослого населения сахарный диабет 2 типа (СД), ожирение, ДЛ и АГ часто встречаются в сочетании, отягощая течение друг друга. Данные эпидемиологических исследований последних 25 лет продемонстрировали тесную патогенетическую связь этих заболеваний и симптомов (Р.Г. Оганов, 2001-2008, С. Аббишп е1 а1., 1993).

В 1988 г. американский ученый Яеауеп в. опубликовал работу о синдроме инсулинорезистентности (ИР), суть которого заключается в том, что ИР/гиперинсулинемия (ГИ) служат запускающим механизмом каскада метаболических и гемодинамических нарушений, которые автор назвал метаболическим синдромом (МС) X. В дальнейшем в хорошо организованных исследованиях была доказана значительная роль ИР и МС как ФР сердечно-сосудистых событий (И.Е. Чазова, В.Б. Мычка, 2004, В. Ьотаа, 2001, Н.М. Ьакка, 2006).

В связи с учащением случаев развития резистентности и патологических реакций на фармакологические препараты, в настоящее время медикаментозное лечение МС имеет свои ограничения (Ю.Б.Белоусов и др., 2001; Ж.Д. Кобалава и др., 2005). Это делает актуальным научное обоснование применения префор-мированных и естественных физических лечебных факторов для лечения МС и профилактики его осложнений (А.Н. Разумов, 2007; М.Ю. Герасименко, 2007; И.П. Бобровницкий, 2008). Это связано с тем, что целенаправленное персонализированное немедикаментозное лечебно-профилактическое воздействие способно оказывать влияние, как на патологические изменения, так и на регуля-торные механизмы в организме человека, и таким образом, купировать или значительно уменьшать основные проявления МС, снижать количество осложнений (Л.М. Клячкин, А.М Щегольков, 2000; ГЛ. Пономаренко, 2002, А.Т. Быков, 2009). Отечественные учёные внесли весомый вклад в развитие знаний о применении естественных и искусственных физических факторов при санаторном лечении МС (Л.А. Ботвинева, 2001, АЛ. Разумов, И.П. Бобровницкий, 2002). Разработаны лечебные программы с применением биологически активных гидролизатов белка (М.А. Филиппова, 2004), диетотерапии (А.Б. Лемеш, 2005), физических тренировок и внутреннего приёма минеральных вод (Д.А. Еделев, 2007; А.Н. Елизаров, 2008), методов традиционной медицины (В.Б. Раднаев, 2008). Научные поиски в этом направлении продолжаются.

Таким образом, эффективное лечение больных с МС и своевременная профилактика его осложнений, это проблема значительной социальной и медицинской важности. Тем не менее, в доступных литературных источниках встречается недостаточно данных о применении для его коррекции персонализированного немедикаментозного лечебного комплекса, включающего, в том числе, и современные технологии восстановительной медицины, который можно было бы применять как в санаторных, так и в амбулаторных условиях с высокой эффективностью.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработка системы комплексной немедикаментозной коррекции нарушений у больных с метаболическим синдромом в амбулаторных и санаторных условиях.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить клинико-функциональное состояние больных с метаболическим синдромом в начале исследования.

2. Оценить эффективность комплексного применения озоно- и психотерапии на фоне базовой медикаментозной терапии, персонализированной кар-диометаболической диеты, двигательной активности и обучающих программ у больных с метаболическим синдромом на амбулаторном этапе лечения.

3. Проанализировать динамику клинико-функциональных показателей у больных с метаболическим синдромом при комбинированном воздействии климато-, гиперкапнотерапии на фоне базовой медикаментозной терапии, персонализированной кардиометаболической диеты, двигательной активности, психотерапии и обучающих программ на санаторно-курортном этапе.

4. На основании полученных результатов исследования разработать лечебно-профилактическую систему немедикаментозных технологий лечения больных с метаболическим синдромом в санаторных и амбулаторных условиях.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые с позиций доказательной медицины научно обоснована эффективность сочетанного, персонализированного, этапного применения физических методов лечения МС, таких как озонотерапия и гиперкапнотерапия на фоне базовой медикаментозной терапии.

Оптимизирована и внедрена в практику система немедикаментозного лечения больных с МС, включающая климатотерапию, диетотерапию, режим двигательной активности, психотерапию, газовую терапию и обучающие программы, которую можно эффективно применять как в санаторных, так и в амбулаторных условиях.

Доказана эффективность оптимизированной программы по физическим тренировкам, диетотерапии и психотерапии в рамках «Школы для больных с метаболическим синдромом».

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В рамках настоящего исследования на статистически достоверном уровне наблюдений (р<0,01) доказано повышение эффективности лечения больных с МС с помощью этапных, комбинированных, персонализированных физических воздействий и современных технологий восстановительной медицины, вклю-

чающих климатотерапию, диетотерапию, режим двигательной активности, психотерапию, газовую терапию и обучающие программы. Это значительно улучшило течение заболевания и снизило количество осложнений у больных с МС в санатории и клинике, повысило приверженность пациентов к лечению и здоровому образу жизни, что является основанием для более широкого применения разработанной системы в санаторных и амбулаторных условиях, включая кли-матолечение на Черноморском побережье Кавказа.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ Результаты работы внедрены в практическую деятельность ряда ЛПУ и здравниц Краснодарского края: ООО «Клиника Екатерининская» (г. Краснодар); МУЗ «Краснодарская бальнеолечебница» (г. Краснодар); ФГКУ «Центральный клинический санаторий им. Ф. Э. Дзержинского ФСБ России» (г. Сочи); санаторий «Факел» (г. Сочи); МБУЗ г. Сочи «Центр медицинской профилактики» (г. Сочи); МБУЗ г. Сочи «Городская поликлиника № 1» (г. Сочи). Результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе кафедры восстановительной медицины, физиотерапии, мануальной терапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Сочи); ФГЪУ «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства» (г. Пятигорск); кафедры медико-биологических дисциплин Сочинского государственного университета (г. Сочи); кафедры рекреации и спортивно-оздоровительного туризма Сочинского государственного университета (г. Сочи).

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА За период проведения научного исследования (2009-2013) автор (как терапевт и врач восстановительной медицины «Клиники Екатерининская») участвовала в клиническом обследовании и лечении больных с МС, организовала проведение клинических, инструментальных и лабораторных исследований больных, проведение процедур климато-, психо-, диетотерапии, газовой терапии и лечебной физкультуры. Диссертант обеспечила интеграционные связи и преемственность лечения между клиникой и санаторием. Автор является создателем «Школы для больных с метаболическим синдромом» в ООО «Клиника Екатерининская». Диссертантом разработана формализованная история болезни для больных с МС для лечения в санаторных и амбулаторных условиях, лично проведен анализ медицинской документации, выполнено формирование базы данных, статистическая обработка и обобщение полученных результатов, а также обоснована оптимизация комплексного немедикаментозного лечения больных с МС синдромом в санаторных и амбулаторных условиях.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ Материалы исследования доложены и обсуждены на Ш Всероссийской (с международным участием) научно-практической конференции «Спортивная медицина. Здоровье и физическая культура» (г. Сочи), ХШ Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы и перспективы восстановительной медицины и санаторно-

курортного лечения в здравницах России» (г. Сочи), Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 150-летию Русского бальнеологического общества «Актуальные вопросы курортной науки: прошлое, настоящее, будущее» (Г. Пятигорск), научно-практической конференции «Курортная медицина, как этап реабилитационно-восстановительного лечения», посвященной 75-летию ФГБУЗ Санаторий «Смена» ФМБА России (г. Кисловодск).

Апробация диссертации прошла на расширенном заседании кафедры восстановительной медицины, физиотерапии, мануальной терапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета, кафедры медико-биологических дисциплин Сочинского государственного университета, кафедры рекреации и спортивно-оздоровительного туризма Сочинского государственного университета и Организационно-методического совета ФГКУ «Центральный клинический санаторий им.Ф.Э. Дзержинского ФСБ России» и на заседании Учёного Совета Пятигорского государственного научно-исследовательского института курортологии Федерального медико-биологического агентства.

По теме исследования опубликовано 20 печатных работ, включая 7 статей в научных журналах, утвержденных ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущих журналов, рекомендованных ВАК РФ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У 28-30% пациентов, обращающихся за лечением в краснодарский медицинский центр, определяются достоверно значимые нарушения липидно-го, углеводного, пуринового обмена, на фоне артериальной гипертензии, абдоминального ожирения, а также значительное изменение психологического статуса и снижение качества жизни.

2. Восстановительное лечение больных с метаболическим синдромом на амбулаторно-поликлиническом этапе с комбинированным применением персонализированной диетотерапии, физических нагрузок, психотерапии, озо-нотерапии и обучающих программ способствует повышению эффективности лечения на 18-20%.

3. Санаторно-курортная реабилитация больных с метаболическим синдромом с комплексным применением оптимизированных технологий кли-матолечения, питания, физических нагрузок, психотерапии, обучающих программ и гиперкапнотерапии достоверно повышают эффективность санаторно-курортного лечения на 20-22,5%.

4. Разработанная этапная, персонализированная система, с использованием оптимизированных технологий физического воздействия, повышает общую эффективность лечения больных с метаболическим синдромом на 3540%.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения; главы - обзора литературных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материала, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 2-х глав собственных исследований;

заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, указателя литературы (99 отечественных и 33 зарубежных источника). Текст диссертации изложен на 138 страницах стандартного машинописного текста, включающего 34 иллюстрации, в т.ч. 32 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Обследовались пациенты, обратившиеся в «Клинику Екатерининская» (г. Краснодар) и Ессентукскую клинику - филиал ФГБУ ПГНИИК ФМБА России с 2009 по 2013 год, которым был диагностирован МС (п=269), из них 101 мужчина (38%) и 168 женщин (62%), в возрасте от 41 до 68 лет (средний возраст 50,7±1,2 г.) Больные были разделены на две группы, основную - ОМС (п=194), (группа I) и группу сравнения - KMC (п=75), (группа П), рандомизированные по основным клиническим, функциональным и лабораторным показателям.

Критериями включения в группы были параметры, соответствующие рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома (2009) - наличие главного признака, висцерального ожирения (ОТ>94 см у мужчин и>80 см у женщин) и двух или более дополнительных признаков (ЛПНП>3,0 ммоль/л; ТТ>1,7 ммоль/л; ЛПВП<1,0 ммоль/л у мужчин и 1,2 у женщин; содержание глюкоза в плазме крови нато-щак>6,1 ммоль/л; глюкоза в крови через 2 часа после пероральной нагрузки 75 г. глюкозы в пределах от 7,8 и до 11,1 ммоль/л; АД>130/85 мм.рт.ст.). Ещё одним критерием включения в группы было желание и возможность пациентов продолжить участие в исследовании на санаторно-курортном этапе лечения.

Критериями исключения из исследования считались, мозговой инсульт, инфаркт миокарда, операция на коронарных артериях, онкологические заболевания, тяжёлые травмы (противопоказания для направления в климатобальнео-логический санаторий).

Пациенты обследовались и проходили лечение в летний климатический сезон, в течение четырёх месяцев (с конца мая по конец сентября). Первичное обследование назначалось в клинике г. Краснодара, затем проводилось амбулаторное лечение в течение 13 недель, после чего проводилось контрольное обследование. Затем больные направлялись в сочинский санаторий на 3 недели, где также проводилось обследование в начале и конце CKJI. Временной промежуток между этапами составлял от 1 до 4 дней. Таким образом, больным с МС проводилось амбулаторное и CKJI в течение 16 недель, а результаты лечения контролировались 4-кратным обследованием.

Всем больным при обращении в клинику, на основании изучения медицинской документации, жалоб, анамнеза, физикального и лабораторно-инструментального обследования, был верифицирован диагноз МС. Определялись следующие показатели: масса тела; индекс массы тела; окружность талии; отношение окружности талии и окружности бёдер; артериальное давление; клинический анализ крови («Cobas-Micros-18») и мочи; общий холестерин; триг-лицериды; липопротеины низкой плотности; липопротеины высокой плотности; липопротеины очень низкой плотности; индекс атерогенности («Лахема»,

Россия), концентрация глюкозы крови натощак; пероральный тест толерантности к глюкозе; гликозилированный гемоглобин («Биосен 5030», реактивы «HUMAN», Германия); С-реактивный белок; фибриноген («Cormay KG-1»); креати-нин; мочевая кислота; микроальбуминурия; признаки гипертрофии миокарда левого желудочка (по данным электро- и эхокардиографии); увеличение толщины комплекса интима-медиа (или наличие атеросклеротических бляшек с помощью ультразвукового исследования). Визуализация миокарда, определение его систолической и диастолической функции, проводили с помощью доп-плерэхокардиографии («Fukuda», «Mindray»). Кровоснабжение миокарда, нарушения сердечного ритма и проводимости исследовались с помощью ЭКГ и суточного ЭКГ-мониторирования («BIOSET-8000» - Швейцария, «Fukuda Denshi» и «JNDHEM-AD-24» - Япония). Коронарная недостаточность и толерантность к нагрузке определялись на велоэргометре и тредмиле («Valiant», «Corival»). Определяли клиническое, амбулаторное и суточное АД. Психоэмоциональный статус определяли с помощью опросника САН (самочувствие-активность-настроение).

Статистический анализ

Для анализа полученных результатов применялся пакет статистической обработки данных «Statistica for Windows». Использовались методы описательной статистики, t-критерий Стьюдента (уровень достоверности различий <0,05). Выполняли проверку соответствия результатов наблюдений нормальному закону распределения вероятностей, вычисляли среднее арифметическое значение показателей, его стандартное отклонение. Распределение значений показателей в группах было близко к нормальному.

Методы лечения

Перед обращением в клинику постоянную фармакотерапию МС получали 68% больных, у которых её сохраняли на весь период амбулаторного и CKJI. В зависимости от клинико-функциональных и лабораторных показателей она включала метформин, акарбозу, статины (или фенофибрат), ингибиторы ангио-тензинпревращающего фермента (или сартаны), ацетилсалициловую кислоту.

В ходе исследования пациенты KMC получали традиционное амбулаторное и CKJI, а пациенты ОМС оптимизированную немедикаментозную терапию.

Методы немедикаментозного лечения пациентов с метаболическим синдромом в амбулаторных условиях.

Амбулаторное лечение пациентов KMC включало диетотерапию и ЛФК:

- диетотерапия заключалась в ограничении калорийности питания до 2500 ккал/сут., снижении содержания в пище животных жиров, простых углеводов и поваренной соли;

- режим двигательной активности предполагал утреннюю гигиеническую гимнастику.

Амбулаторное лечение пациентов основной группы включало диетотерапию, ЛФК, озонотерапию, психотерапию и обучающие программы:

- персонализированная кардиометаболическая диета, с подбором суточной калорийности пищи по показателям основного обмена и коэффициента двига-

тельной активности, с частотой приёма пищи 5 раз в день, с ограничением животных жиров, простых углеводов, соли и с увеличением в рационе рыбы, овощей, фруктов, растительных масел, продуктов с высоким содержанием витаминов и микроэлементов. Диета подразумевала употребление не менее 2-х литров чистой пресной воды в день. 2 раза в неделю проводились разгрузочные дни, кефирно-творожный и фруктово-овощной;

- активизация и персонализация физической нагрузки заключалась в ежедневной ходьбе (3 км) со скоростью, приводящей к достижению тренировочного пульса и статодинамических циклических тренировок (30 мин.) под руководством инструктора ЛФК. Интенсивность физических нагрузок контролировалась по частоте пульса. АД контролировалось до и после тренировки. Кроме того, продолжительность и интенсивность двигательной нагрузки подбирали с помощью тренировочной система Kardiomed. В составе этой системы имеется диагностический и семь тренировочных тренажёров аэробного типа для нагрузки на различные мышечные группы. На диагностическом тренажере, на основании возраста, пола, антропометрических и гемодинамических показателей пациента, определялся тренировочный диапазон, на основании чего проводилось дальнейшее планирование тренировок. В зависимости от индивидуальных данных тренировочный процесс занимал около 1,5 часов в день с двумя выходными;

- озонотерапия проводилась на озонаторной установке УОТА-60-01 «Медо-зон» (г. Москва). Осуществлялось приготовление озонированного физиологического раствора. Курс озонотерапии состоял из внутривенного капельного введения озонированного физиологического раствора - 200,0 мл с концентрацией озона 2,0 мг/л 2 раза в неделю, во второй половине дня (понедельник, четверг), в количестве 4 процедур. Каждый сеанс осуществлялся под контролем пульса, АД, субъективного состояния пациента;

- все больные основной группы консультировались психотерапевтом (беседа, осмотр, тестирование), после чего пациенты обучались приёмам аутотренинга, релаксации и соблюдению гигиены сна. Групповые занятия проводились 2 раза в неделю по 1 часу (с 16.00 до 17.00 по вторникам и пятницам);

- обучающие программы проходили в рамках «Школы для больных с метаболическим синдромом», организованной в клинике. Кроме самих больных к занятиям по желанию привлекались их супруги, что значительно повышало эффективность метода. Использовались различные формы занятий (индивидуальные, семейные, групповые) в виде лекций, бесед и т.д. Занятия в «Школе» проводились 1 раз в неделю по 1 часу (по средам, во второй половине дня). Для контроля самочувствия и течения заболевания были заработаны «дневники здоровья», куда лечащим врачом заносились индивидуальные задания, а пациенты фиксировали свои субъективные, антропометрические, гемодинамические и лабораторные показатели.

Методы немедикаментозного лечения пациентов с метаболическим синдромом в санаторных условиях.

СКЛ KMC включало климатотерапию, диетотерапию и ЛФК:

- климатотерапия (аэро-, гелио-, талассотерапия) по щадящему, щадяще-тренирующему и тренирующему режимам.

- низкокалорийная диета (2500 ккал/сут);

- лечебная физкультура по режимам малой (до 60 ватт), средней (60-90 ватт) и большой нагрузки (более 90 Вт) в виде утренней гигиенической гимнастики, терренкура, плавания в море (бассейне с морской водой);

Оптимизированный комплекс немедикаментозного СКЛ применялся у пациентов ОМС и состоял из климатолечения, диетотерапии, ЛФК, гиперкапно-терапии, психотерапии и обучающих программ:

- климатотерапия проводилась по традиционным режимам СКЛ, но переходы от режима к режиму были ускоренными, что по нашему мнению оптимизирует климатолечение у больных с МС в районе влажных субтропиков. Первые 2-3 дня климатолечение проводили по 1 режиму (первичная адаптация); последующие 3-4 дня - по 2 режиму (окончательная адаптация); последующие дни климатотерапия проводилась по наиболее активному 3 режиму (лечение). При назначении климатолечения, как и при назначении других форм и методов немедикаментозного лечения в ОМС, использовался индивидуальный подход, т.е. варьировались экспозиции процедур и темпы перехода по режимам;

- специально разработанная на досанаторном этапе кардиометаболическая диета, подобранная по калорийности персонально для каждого пациента, на основании величины основного обмена, с уменьшением калоража пищи, ограничением животных жиров, простых углеводов, соли, строгим соблюдением режима питания;

- персонализированная физическая активность, которая заключалась в продолжение, начатой амбулаторно, ежедневной ходьбе в темпе, приводящем к достижению тренировочного пульса (5 км/день). Дни тренировок на тренажёрах (30 мин.) чередовались с днями подвижных игр (30 мин.), которые проводились и дозировались инструктором ЛФК. Назначалось обязательное ежедневное плавание и купание в море, гидрокинезитерапия по 30 мин. 2 раза в день. Интенсивность физических нагрузок контролировалась по ЧСС и с помощью тренировочной система КагсНотес!. Продолжительность всего комплекса физической нагрузки в санатории достигала 2,5 часа в день;

- газовая терапия проводилась в виде гиперкапнотерапии («сухие» углекислые ванны - СУВ, «Реабокс»). Процедуры назначались по 20 мин., через день, № 8,1 - 30°С, с концентрацией С02- 20%.

- психотерапия заключалась в назначении сеансов биологической обратной связи (БОС-терапия) по дыхательной аритмии сердца (ДАС). ДАС - это разница между максимальной ЧСС на вдохе и минимальной ЧСС на выдохе, определяемая расчетным путем по расстоянию между двумя последними зубцами Я-Я ЭКГ в каждый конкретный момент времени. Метод, называемый ДАС-БОС-тренингом, позволяет пациентам освоить диафрагмально-релаксационный тип дыхания, сознательно регулировать свое дыхание, сокращать частоту пульса, контролировать свое эмоциональное состояние. В работе применялся компьютерный комплекс БОС, включающий тренинговую компью-

терную программу «Нейрокор 3,1 С», портативный прибор БОС-ПБС, который регистрирует ЭКГ-сигналы, изменения пульса при дыхании. ДАС-БОС-тренинг проводился по запланированной структуре каждого сеанса, состоящего из периодов работы и отдыха. Сеансы назначались во второй половине дня, через день, № 8.

Результаты исследования Антропометрические данные больных с МС в течение всего периода наблюдения представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Динамика антропометрических параметров больных с метаболическим синдромом во время амбулаторного и санаторного лечения

Показатель Группы

Амбулаторное лечение Санаторное лечение

KMC | ОМС KMC ОМС

До лечения

МТ 92,3±1,15 91,5±0,86 92,3± 1,15 87,8±0,84

ИМТ 37,8±0,74 38,8±0,84 37,9±0,73 35,9±0,70

от 106,9±1,20 106,9±0,88 106,6±1,20 101,5±0,98

ОТ/ОБ 1,78±0,064 1,48±0,049 1,74±0,065 1,38±0,039

После лечения

МТ 92,1±1,14 87,9±0,85 91,5±1,23 84,1±0,72

ИМТ 37,7±0,72 36,1±0,71 38,6±0,81 32,8±0,78

ОТ 106,4±1,19 101,7±0,99* 105,8±1,12 98,8±0,82

ОТ/ОБ 1,73±0,063 1,39±0,041 1,73±0,058 1,36±0,037

Примечание: *различия достоверны по сравнению с соответствующей контрольной группой (р<0,05).

МТ - масса тела (кг); ОТ - окружность талии (см); ОТ/ОБ - окружность талии/окружность бедер; ИМТ - индекс массы тела.

Здесь и далее - KMC - группа сравнения больных с метаболическим синдромом. ОМС - основная группа больных с метаболическим синдромом.

Больные с МС обеих групп в начале исследования имели повышенные показатели по ИМТ и висцеральному ожирению. В динамике амбулаторного и СКЛ наблюдения и лечения, несмотря на проводимую традиционную немедикаментозную терапию, больные KMC остались на том же уровне антропометрических показателей или незначительно их уменьшили, а больные ОМС, получая оптимизированное немедикаментозное лечение, значительно улучшили параметры тела, приведя их по некоторым позициям к верхней границе нормы. Положительная динамика антропометрических показателей пациентов ОМС при СКЛ не уступает динамике при амбулаторном лечении, несмотря на более короткие срок лечения, за счёт повышения интенсивности и комплексности воздействия.

Показатели в KMC и ОМС полученные при ультразвуковом исследовании сердца в течение всего периода наблюдения представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Данные эхокардиографического исследования больных с метаболическим синдромом за амбулаторный и санаторный период

Показатель Группы

Амбулаторное лечение Санаторное лечение

KMC 1 ОМС KMC | ОМС

До лечения

УО (мл) 71,2±1,16 72,5±0,84 70,5± 1,13 72,7±0,85

МО (л/мин) 4,3±0,29 4,26±0,27 4,3±0,28 4,4±0,28

КСО (мл) 75,1±1,6 74,1±0,79 75,2±1,6 73,2±0,76

КДО (мл) 145,1±1,8 146,2±1,4 148,2±1,92 145,6±1,2

АО (мм) 32,9±0,25 33,8±0,21 33,6±0,28 33,6±0,19

ЛП (мм) 44,1±0,57 43,9±0,32 44,3±0,59 43,6±0,30

ПЖ (мм) 21,9±0,46 23,1±0,45 23,0±0,51 22,8±0,44

МЖП (мм) 10,5±0,24 10,7±0,13 10,8±0,26 10,6±0,13

ЗСЛЖ (мм) 11,1±0,20 11,4±0,12 11,4±0,23 10,9±0,10

ММЛЖ (г) 170,1±2,2 172,1±1,3 172,0±2,17 171,2±1,22

ФВ (%) 51,8±0,81 52,1±0,53 51,6±0,81 57,0±0,61

После лечения

УО (мл) 70,4± 1,12 72,8±0,86 70,2±1,12 74,6±0,87

МО (л/мин) 4,2±0,27 4,5±0,29 4,2±0,27 4,8±0,30

КСО (мл) 76,3±1,7 73,6±0,77 75,4±1,4 70,5±0,72

КДО (мл) 147,1±2,1 145,9±1,3 147,8±1,89 142,7±1,1

АО (мм) 33,7±0,29 33,7±0,20 33,7±0,28 33,2±0,18

ЛП (мм) 44,2±0,58 43,7±0,31 44,4±0,60 43,2±0,29

ПЖ (мм) 22,7±0,48 22,7±0,43 23,3±0,52 22,3±0,42

МЖП (мм) 10,7±0,23 10,3±0,10 10,9±0,27 10,3±0,12

ЗСЛЖ (мм) 11,5±0,24 11,0±0,09 11,6±0,24 10,5±0,09

ММЛЖ (г) 172,1±2,3 170,4±1,4 172,2±2,21 168,7±1,19

ФВ (%) 51,4±0,80 56,7±0,58 52,0±0,85 59,9±0,64

Примечание: УО - ударный объем; МО - минутный объем; АО - ширина аорты; ЛП - левое предсердие; ПЖ - правый желудочек; МЖП - межжелудочковая перегородка; ЗСЛЖЗ - задняя стенка левого желудочка; КСО - конечный систолический объем; КДО - конечный диастолический объем; ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка; ФВ — фракция выброса левого желудочка.

Полученные эхокардиографические данные демонстрируют преимущества оптимизированной системы немедикаментозного лечения больных с МС. У больных KMC не произошло существенной динамики показателей (в некоторых случаях отмечается незначительное улучшение, в некоторых - незначительное ухудшение, р>0,05). В группе ОМС зафиксировано улучшение всех

13

ультразвуковых показателей. Учитывая небольшой, для органических изменений сердечной мышца период наблюдения, отмеченные изменения не носят наглядный характер, но прослеживается чёткая положительная тенденция. Функциональный интегральный показатель ФВ увеличился более выражено.

Данные, полученные в результате инструментальных методов исследования больных с МС, за всё время наблюдения и лечения представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Данные инструментального обследования больных с метаболическим синдромом в течение амбулаторного и санаторно-курортного лечения

Показатель Группы

Амбулаторное лечение Санаторное лечение

KMC | ОМС KMC | ОМС

До лечения

Ср.АД 112,4±2,8 114,1±2,6 110,9±2,6 102,4±+2,3

ЭИМ 0,5±0,01 0,6±0,01 0,6±0,02 0,2±0,01

ОВП 3288,3±44,8 3321,1±33,7 3326,6±39,1 3389,1±32,8

ТИМ 1,06±0,033 1,13±0,024 1,06±0,030 1,11±0,023

После лечения

Ср.АД 111,8±2,7 101,6±+2,2* 10б,7±3,1 94,1 ±2,1*

ЭИМ 0,6±0,02 0,2±0,01** 0,06±0,02 0,2±0,01

ОВП 3312,6±38,9 3396,3±32,9 3368,4±32,7 3576,2±33,5*

ТИМ 1,05±0,029 1,10±0,022 1,08±0,031 1,11±0,023

Примечание: *различия достоверны по сравнению с соответствующей контрольной группой (р<0,05); **высоко достоверно по сравнению с соответствующей контрольной группой (р<0,001).

Среднее артериальное давление — Ср.АД (мм.рт.ст.); объём выполненной работы на велоэргометре - ОВП (кГм); толщина комплекса интимы медиа сонных артерий — ТИМ (мм); эпизоды ишемии миокарда на холтеровском мониторе - ЭИМ.

Снижение среднего АД и увеличение объёма выполненной работы по данным эргометрического исследования зафиксировано в обеих группах больных с МС, однако, в основной группе - более выраженное. ТИМ уменьшилась в обеих группах незначительно. В начале исследования в KMC и ОМС были зафиксированы редкие эпизоды ишемии миокарда по данным суточного мониторирования ЭКГ, к концу амбулаторного лечения в KMC их количество несколько увеличилось, в ОМС уменьшилось в 2 раза. После CKJI все показатели более выражено улучшились в ОМС. Амбулаторное лечение больше повлияло на снижение числа эпизодов ишемии миокарда в группе

ОМС, чем СКЛ, что, видимо, связано с большим временным промежутком лечения.

Изменения в липидном спектре анализа крови больных с МС за весь период наблюдения представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Показатели липидного обмена больных с метаболическим синдромом в течение исследования

Показатель Группы

Амбулаторное лечение Санаторное лечение

KMC ОМС KMC ОМС

До лечения

ОХ 6,93±0,144 5,93±0,077 6,79±0,132 5,98±0,084

ТГ 3,12±0,133 2,92±0,064 3,45±0,141 3,02±0,079

ЛПНП 4,78±0,064 4,48±0,049 4,35±0,058 4,22±0,044

ЛПОНП 1,56±0,074 1,46±0,031 1,72±0,076 1,51±0,033

ЛПВП 0,92±0,082 1,07±0,042 0,96±0,086 1,16±0,041

ИА 6,53±0,117 4,54±0,69 6,07±0,112 4,38±0,41

После лечения

ОХ 6,83±0,136 5,54±0,061 6,76±0,130 5,41±0,070

ТГ 3,22±0,136 2,71±0,061 3,56±0,144 1,66±0,051**

ЛПНП 4,35±0,058 4,19±0,042* 4,31±0,062 2,89±0,042*

ЛПОНП 1,46±0,068 1,23±0,026* 1,78±0,084 0,83±0,029**

ЛПВП 0,98±0,088 1,25±0,046* 1,12±0,091* 1,29±0,044*

ИА 5,97±0,108 3,43±0,56** 5,64±0,121 3,19±0,054*

Примечание: *различия достоверны по сравнению с соответствующей контрольной группой и данными до лечения (р<0,05); **высоко достоверно по сравнению с соответствующей контрольной группой (р<0,001).

Общий холестерин - ОХ (моль/л); триглицериды — ТГ (моль/л); липопро-теины низкой плотности - ЛПНП (моль/л); липопротеины высокой плотности — ЛПВП (моль/л); липопротеины очень низкой плотности - ЛПОНП (моль/л); ИА — индекс атерогенности.

У пациентов обеих групп в начале исследования отмечалось повышение содержания в крови атерогенных фракций липидов и липопротеинов, кроме того у больных KMC было зафиксировано снижение антиатерогенной фракции (ЛПВП - 0,81 ммоль/л). За время наблюдения у больных KMC не наблюдалось существенной динамики ОХ, ТГ, ЛПНП и ЛПОНП, за счёт увеличения ЛПВП ИА уменьшился. В ОМС отмечалось выраженное снижение ЛПНП, ЛПОНП и ИА и увеличение ЛПВП. ОХ, ТГ и ЛПОНП уменьшились, но менее выражено во время амбулаторного лечения. За время СКЛ все показатели улучшились выражено, кроме ЛПВП.

В таблице № 5 представлены показатели углеводного обмена у больных с МС за амбулаторный и санаторный период лечения.

Таблица 5.

Показатели углеводного обмена больных с метаболическим синдромом в динамике амбулаторного и санаторно-курортного лечения

Показатель Группы

Амбулаторное лечение Санаторное лечение

КМС | ОМС КМС | ОМС

До лечения

Глюкоза 6,83±0,136 6,95±0,067 6,23±0,124 6,50±0,051

НВА1с 6,94±0,123 6,81±0,050 6,34±0,114 6,61±0,039

ПТТГ 7,89±0,147 7,94±0,086 6,81±0,119 6,62±0,063

После лечения

Глюкоза 6,77±0,128 6,61±0,056 6,07±0,116 5,71±0,042

НВА1с 6,41±0,118 6,67±0,043 6,30±0,112 5,20±0,037*

ПТТГ 6,86±0,121 6,54±0,062 6,74±0,129 5,69±0,058

Примечание: *различия достоверны по сравнению с соответствующей контрольной группой и данными до лечения (р<0,05).

Глюкоза - (ммоль/л); пероральный тест толерантности к глюкозе - ПТТГ (ммоль/л); гликозилированный гемоглобин - НВА1с (%).

В начале исследования больные обеих групп имели умеренно повышенные показатели углеводного обмена. В динамике амбулаторного наблюдения и лечения в обеих группах, имело место некоторое снижение концентрации глюкозы крови натощак, перорального теста толерантности к глюкозе и пикированного гемоглобина, но у пациентов основной группы - в большей степени.

Санаторное лечение продемонстрировало достоверное (р<0,05) снижение концентрации в крови гликированного гемоглобина и менее выраженное снижение других показателей в основной группе, а в группе сравнения - незначительное снижение концентрации глюкозы крови натощак и умеренное повышение постпрандиальной гликемии и гликированного гемоглобина, что можно связать с нарушением санаторного режима.

Данные некоторых лабораторных показателей, которые рассматриваются, как факторы риска заболевания или маркёры поражения органов мишеней при сердечно-сосудистой патологии и метаболическом синдроме представлены в таблице 6.

В начале исследования повышенными были все исследуемые показатели, кроме креатинина. К концу амбулаторного лечения в группе контроля, многие патологические показатели снизились, но оставались выше референсных значений, кроме концентрации в крови мочевой кислоты. В основной группе, зафиксировано стойкое и значительное снижение значений лабораторных показателей, которые являются маркёрами поражения органов мишеней или факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. При санаторном лечении в группе контроля зафиксировано повышение концентрации в крови мочевой кислоты, фибриногена и С-реактивного белка, остальные показатели существенно не из-

16

менились. В основной группе при санаторном лечении достоверно и высокодостоверно улучшились все показатели, кроме фибриногена.

Таблица 6.

Биохимические лабораторные показатели больных с метаболическим синдромом за период исследования

Показатель Группы

Амбулаторное лечение Санаторное лечение

КМС | ОМС КМС I ОМС

До лечения

Кр. 102,3±1,25 104,7±1,71 93,4±1,19 91,1±1,18

Фг. 3,4±0,03 3,3±0,03 2,9±0,03 2,2±0,02

СРБ 15,8±0,21 13,9±0,21 10,9±0,13 9,8±0,10

МК 425,6±4,75 432,8±4,79 345,2±3,73 334,2±3,46

МАУ 63,7±1,13 79,1±1,05 51,2±0,42 42,3±0,23

После лечения

Кр. 94,9± 1,21 92,3±1,21* 91,6±1,18 72,7±1,12*

Фг. 2,7±0,02 2,1±0,019* 3,1±0,04 2,1±0,01

СРБ 11,7±0,15* 10,7±0,12* 8,2±0,11 3,6±0,06**

МК 342,7±3,75* 321,2±3,42** 326,6±3,68 262,5±3,12*

МАУ 54,7±0,44* 46,2±0,26** 50,9± 1,40 39,4±0,20

Примечание: *достоверно по сравнению с соответствующей контрольной группой и данными до лечения (р<0,05); **высоко достоверно по сравнению с соответствующей контрольной группой и данными до лечения (р<0,001).

Креатинин - Кр. (мкмоль/л); мочевая кислота — МК (мкмоль/л); - С-реактивный белок - СРБ; фибриноген - Фг. (г/л); белок в суточной моче - МАУ (мг/л).

Итак, при исследовании больных с МС обеих групп во время амбулаторного и СКЛ наблюдалась более выраженная положительная динамика в основной группе, чем группе сравнения, за счёт оптимизированной и персонализированной диеты, физической активности, климатолечения, гиперкапно- и озонотера-пии, психотерапии и обучающих программ, не смотря на примерно одинаковую медикаментозную терапию.

Таким образом, при всестороннем обследовании пациентов с МС, получающих традиционное и оптимизированное амбулаторное и санаторное немедикаментозное лечение, продемонстрировано преимущество предложенного лечебного комплекса за счёт преемственности, персонализации и системности.

ВЫВОДЫ

1. При метаболическом синдроме висцеральное ожирение наблюдается у 100% больных, дислипидемия - у 91,6%, артериальная гипертензия - у 91%, гипергликемия - у 51,1%, гиперурикемия - у 32,8%. При этом у всех обследуемых отмечается высоко достоверная связь с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний - сниженной физической активностью

17

(100%), негативными психоэмоциональными факторами (100%) и нерациональным питанием (100%), табакокурением (75,9%), употреблением алкогольных напитков в количестве, превышающим безопасные дозы (55,2%).

2. Предложенная система немедикаментозного амбулаторного лечения больных с метаболическим синдромом, включающая психотерапию, озоно-терапию, персонализированные подходы к питанию и назначению двигательного режима, применение обучающих программ улучшила клинико-функциональные и лабораторно-инструментальные показатели у 72% больных основной группы.

3. Оптимизация санаторно-курортного лечения пациентов с метаболическим синдромом, которая выражается в комплексности воздействия и индивидуальном подходе, включающая в себя климатолечение, рациональное питание, адекватную физическую активность, психотерапию, гиперкапнотерапию на фоне занятий в «Школе для больных с метаболическим синдромом» на 34% улучшила клинико-функциональное состояние у данной категории больных.

4. У пациентов, получающих оптимизированное этапное немедикаментозное лечение, по сравнению с группой контроля, зафиксировано более значимое улучшение средних клинико-функциональных и лабораторно-инструментальных показателей: окружность талии уменьшилась на 8%, атеро-генные липопротеины - на 6%, среднесуточное АД - на 11%, толерантности к физической нагрузке повысилась на 17%. Кроме того, 12% пациентов основной группы прекратили табакокурение и 86% больных из этой группы заявили об улучшении качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В целях повышения эффективности амбулаторного и санаторного лечения, целесообразно осуществлять раннюю диагностику больных с метаболическим синдромом и группы риска, проводить ранние, активные персонализированные лечебно-профилактические мероприятия, с акцентом на немедикаментозные комплексы, с включением в них адекватную физическую нагрузку, рациональную гипокалорийную диету комплексную психотерапию, климатотерапию, ги-перкапно- и озонотерапию, а также обучающие программы.

Для уменьшения декомпенсаций, различных проявлений метаболического синдрома и его осложнений необходимо широко внедрять в практическую деятельность лечебно-профилактических учреждений различные формы и методы обучения пациентов, в частности в виде «Школ для больных с метаболическим синдромом», где пациенты и их родственники могли бы получать знания по диагностике, лечению и контролю за течением заболевания.

Для снижения количества медикаментозных осложнений и улучшения качества санаторно-курортного лечения рекомендовано применять на практике описанные принципы медикаментозной терапии у больных с метаболическим синдромом. Не смотря на улучшение клинико-функциональных и лабораторных показателей не целесообразно отменять адекватно подобранную базисную медикаментозную терапию.

Для снижения заболеваемости и эффективного лечения больных с метаболическим синдромом необходимо фиксировать результаты полученных наблюдений в электронных и бумажных дневниках наблюдения пациентами и врачами санаториев, клиник и поликлиник, обеспечивая полноту информации, преемственность и этапность терапии, повышая приверженность больных с метаболически синдромом к диагностическим, лечебно-профилактическим и контрольным мероприятиям.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сорочинская, И.Н. Роль двигательной активности при санаторном лечении инсулиннезависимого сахарного диабета / И.Н. Сорочинская, A.B. Чернышев // «Спортивная медицина. Здоровье и физическая культура»: Материалы Всероссийской (с международным участием) научно-практической конференции. - Сочи, 2012. - С. 371-373.

2. Сорочинская, И.Н. Оценка эффективности применения современных тренировочных комплексов лечебной физкультуры у больных с ожирением в условиях санатория / A.B. Чернышев, И.Н. Сорочинская // «Спортивная медицина. Здоровье и физическая культура»: Материалы Всероссийской (с международным участием) научно-практической конференции. - Сочи, 2012. - С. 481-484.

3. Сорочинская, И.Н. Солнечные ванны и их дозирование у больных с кардиометаболической патологией на сочинском курорте / И.Н. Сорочинская, A.B. Чернышев // «Проблемы и перспективы реабилитации и санаторно-курортного лечения в здравницах России»: Материалы XIII Всероссийской научно-практической конференции. - Сочи, 2012. — С. 88-93.

4. Сорочинская, И.Н. Влияние климатического сезона на эффективность санаторного лечения у больных ишемической болезнью сердца и метаболическим синдромом в районе влажных субтропиков / A.B. Чернышев, И.Н. Сорочинская // «Проблемы и перспективы реабилитации и санаторно-курортного лечения в здравницах России»: Материалы XIII Всероссийской научно-практической конференции. - Сочи, 2012. - С. 108-111.

5. Сорочинская, И.Н. Оптимизация санаторно-курортного лечения у больных с метаболическим синдромом / A.B. Чернышёв, И.Н. Сорочинская. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. — ведущий рецензир. научн. журн., утв. в Перечне ВАК. - 2012. -№ 6. - С. 12-16.

6. Сорочинская, И.Н. Эффективность применения озонотерапии и общих сероводородных ванн в комплексном санаторно-курортном лечении больных с метаболическим синдромом / A.B. Чернышёв, И.Н. Сорочинская. // Вестник восстановительной медицины. - рецензир. научн. журн., утв. в Перечне ВАК. - 2012. - № 6. - С. 39-42.

7. Сорочинская, И.Н. Профилактика и немедикаментозное лечение пациентов с метаболическим синдромом и коронарной болезнью сердца в санаторных условиях /А.Т. Быков, A.B. Чернышёв, И.Н. Сорочинская.

// Известия Сочинского государственного университета. - рецензир. на-учн.-практ. журн., утв. в Перечне ВАК. - 2012.- № 3 (21). - С. 203-207.

8. Sorochinskaya, I.N. Rôle of Physical Activity in the Course of Resort Treatment of Insulin-independent Diabetes / Sorochinskaya I.N., Chernyshev A.V. // International multidisciplinary journal European researcher.- 2012,- T. XXIV, № 6 (2).-P. 981-982.

9. Sorochinskaya, I.N. Evaluation of seasonal climate-effectiveness through psychological testing in patients with cardiometabolic disorders at the Sochi resort / Sorochinskaya I.N., Chernyshev A.V. // International multidisciplinary journal European researcher.-2012. - Vol. 34, № 11-2.-P. 1980-1984.

10. Sorochinskaya, I.N. Gelioprotsedur dosing in patients with cardiometabolic disorders polymorbidity. / Chernyshev A.V., Sorochinskaya I.N. // International multidisciplinary journal European researcher.-2012. - Vol. 34, № 11-2. - P. 1935-1940.

11. Сорочинская, И.Н. Терапия и диагностика метаболического синдрома в санатории / И.Н. Сорочинская, А.В. Чернышёв // Вестник Российского университета дружбы народов (серия «Медицина»). - рецензир. научн. жури., утв. в Перечне ВАК. - 2012. - № 6 . - С. 149-156.

12. Сорочинская, И.Н. Сравнительный анализ эффективности традиционного и оптимизированного комплекса немедикаментозной терапии больных с изолированной и сочетанной патологией сердечнососудистой системы и обмена веществ / И.Н. Сорочинская, А.В. Чернышёв // Вестник новых медицинских технологий. - рецензир. научн. журн., утв. в Перечне ВАК. - 2012. http://www.medtsu.tula.ru/ VNMT/Bulletin/E2012-l/4134.pdf

13. Сорочинская, И.Н. Роль разгрузочно-диетического питания в комплексном санаторно-курортном лечении больных с метаболическим синдромом / И.Н. Сорочинская, А.Т. Быков, А.В. Чернышёв // Актуальные вопросы курортной науки: прошлое, настоящее и будущее. Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 150-летию Русского Бальнеологического общества. - Пятигорск. - 2013. - С. 359-361.

14. Сорочинская, И.Н. Санаторное лечение больных с метаболическим синдромом и коронарной болезнью сердца / И.Н. Сорочинская, А.В. Чернышёв // Актуальные вопросы курортной науки: прошлое, настоящее и будущее. Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 150-летию Русского Бальнеологического общества. - Пятигорск. - 2013. - С. 448449.

15. Сорочинская, И.Н. Методы оценки адаптационных возможностей организма при санаторном лечении у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями / И.Н. Сорочинская, А.Т. Быков, А.В. Чернышёв // Актуальные вопросы курортной науки: прошлое, настоящее и будущее. Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 150-летию Русского Бальнеологического общества. - Пятигорск. - 2013. - С. 358-359.

16. Сорочинская, И.Н. Роль двигательной активности в комплексном санаторно-курортном лечении больных с сахарным диабетом 2-го типа. / А.Т. Быков, A.B. Чернышёв, ИН. Сорочинская // Курортная медицина, как этап реа-билитационно-восстановительного лечения. Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию ФГБУЗ Санаторий «Смена» ФМБА России. - Кисловодск. - 2013. - С. 37-38.

17. Сорочинская, И.Н. Комплексное санаторно-курортное лечение артериальной гипертонии / И.Н. Сорочинская, A.B. Чернышёв // Курортная медицина, как этап реабилитационно-восстановительного лечения. Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию ФГБУЗ Санаторий «Смена» ФМБА России. - Кисловодск. - 2013. - С. 106-107.

18. Сорочинская, И.Н. Модифицированный комплекс обследования и лечения некоторых форм сочетанной терапевтической патологии на курорте / И.Н. Сорочинская, A.B. Чернышёв // Курортная медицина, как этап реабилитационно-восстановительного лечения. Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию ФГБУЗ Санаторий «Смена» ФМБА России. - Кисловодск. - 2013. - С. 123-125.

19. Сорочинская, И.Н. Использование тренировочной системы Kardiomed в комплексном санаторном лечении больных с метаболическим синдромом / А.Т. Быков, A.B. Чернышёв, И.Н. Сорочинская // Доктор.Ру — ре-цензир. научн. жури., утв. в Перечне ВАК. - 2013. -№ 10 (88). - С. 9-13.

20. Сорочинская, И.Н. Программа лечения пациентов с метаболическим синдромом в санатории / И.Н. Сорочинская, А.Т. Быков, А.В.Чернышёв // Курортная медицина. — рецензир. научн. журн., утв. в Перечне ВАК. - 2013. - № 3. С. 41-45.

Подписано в печать 20.05.2014. Формат 60x84 1/,1б. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,50. Тираж 100 экз. Заказ № 34 от 20.05.14 г. Напечатано в типографии «АДАС» с оригинал-макета заказчика. 350000, г. Краснодар, ул. Гоголя, 55. Тел.: (861) 275-02-30