Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Особенности психовегетативных нарушений у детей с метаболическим синдромом

На правах рукописи

НАУГОЛЬНЫХ ЮЛИЯ ВАЛЕРЬЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

14 00 13 - неврология 14 00 03 - эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь-2007 иа3 174087

003174087

Работа выполнена на кафедрах неврологии ФПК и ППС с курсом нейрореабилитологии, эндокринологии и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им акад Е А Ватера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в отделении неврологии детской городской клинической больницы г Кирова

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Мудрова Ольга Александровна Смирнова Елена Николаевна

Кравцов Юрий Иванович Медина Татьяна Геннадьевна

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится « 9 » ноября 2007 года в_10_час на

заседании диссертационного Совета Д 208 067 01 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им акад Е А Вагнера Росздрава» (614990, г Пермь, ул Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им акад Е А.Вагнера Росздрава» по адресу г Пермь, ул Коммунистическая 26 и с авторефератом - на сайте академии www psma. ru

Автореферат разослан « 6 » октября 2007 года

Ученый секретарь диссертационного Совета, Мудрова Ольга Александровна

доктор медицинских наук,

профессор

Актуальность исследования: Интерес врачей разных специальностей к симптомокомплексу, получившему название «метаболический синдром» (МС), все более возрастает по мере изучения этого феномена Это обусловлено в первую очередь широким распространением метаболического синдрома в популяции В развитых странах среди лиц старше 30 лет частота встречаемости метаболического синдрома составляет 10%-30%, причем число людей из группы риска непрерывно растет (Lui J , 1997; Diets W, 2002, Ford E , 2002)

Все составляющие метаболического синдрома являются установленными факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета типа 2, а их сочетание в значительной степени ускоряет возникновение и прогрессирование атеросклеротических процессов, которые, по оценкам ВОЗ, занимают первое место среди причин смертности и инвалидизации населения в индустриально развитых странах (Pearson Т, 2002, Костин В И, 2003, Чазова И Е, 2004)

Хотя метаболический синдром не выделяют в самостоятельную нозологическую форму в России, тем не менее, сегодня четко определены критерии его диагностики В понятие метаболического синдрома входит комплекс нарушений, включающий ожирение абдоминального типа, гиперинсулинемию, артериальную гипертензию, дислипидемию, нарушение гемостаза, микроальбуминурию, гиперурикемию Связующим механизмом является инсулинорезистентность (Reaven G, 1988, Аметов А С, 2005, Задионченко В С, 2006, Кириченко JIJI 2006) Не вызывает сомнения генетическая детерминированность формирования метаболического синдрома

В последнее время активно изучается влияние инсулинорезистентности -гиперинсулинемии на формирование вегетативных дисфункций

Нарушения, объединенные рамками метаболического синдрома, нередко начинают формироваться в детском возрасте задолго до клинической манифестации основных проявлений (Olson R, 2000, Imakita M , 2001, Vnkari J , 2002) Однако работ по проблеме метаболического синдрома у детей и подростков недостаточно, они единичны и противоречивы

Цель исследования: Выявить особенности состояния здоровья и психовегетативных расстройств у детей с метаболическим синдромом и применить полученные данные для разработки медикаментозной реабилитации

Основные задачи исследования:

1 Выявить особенности клинических характеристик метаболического синдрома у детей и подростков

2 Проследить роль наследственного фактора у детей с метаболическим синдромом

3 Оценить состояние вегетативной нервной системы у детей с метаболическим синдромом

4 Исследовать когнитивные функции у детей с метаболическим синдромом

5 Охарактеризовать особенности психовегетативных нарушений в детском возрасте, сопровождающих метаболический синдром

6 Разработать эффективный, современный и безопасный комплекс нейротропной терапии, направленный на коррекцию выявленных нарушений 4

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование состояния здоровья у детей и подростков с определением липидного спектра и показателей инсулинорезистентности для выявления метаболического синдрома в соответствии с критериями International Diabetes Federation и исследованием у них адаптивных возможностей с изучением вегетативных и когнитивных функций, оценкой нейропсихологического статуса до и после реабилитационных мероприятий В результате комплексного обследования установлено формирование у детей психовегетативных расстройств на фоне существующего метаболического синдрома При этом выявлено напряжение функционального состояния организма, сопровождающееся нарушением вегетативной реактивности и неадекватным обеспечением умственной и эмоциональной деятельности, когнитивными нарушениями на фоне особенностей характериологического профиля Впервые у детей с метаболическим синдромом оценено состояние здоровья родителей для уточнения факторов, предрасполагающих к развитию заболевания Впервые на основании полученных результатов был апробирован комплекс медикаментозной реабилитации с включением современных и безопасных лекарственных препаратов для коррекции выявленных нарушений здоровья у детей с метаболическим синдромом Впервые были применены методы математического прогнозирования для определения риска развития осложнений метаболического синдрома у детей

Практическая значимость работы

Впервые дана клиническая неврологическая характеристика патологических состояний, развивающихся на фоне метаболического синдрома у детей Изучение клинико-неврологической составляющей у детей с метаболическим синдромом позволяет проводить раннюю выявляемость его в педиатрической практике, а наличие комплекса метаболического синдрома у родителей и ближайших родственников требует определения ребенка в группу риска по метаболическому синдрому Проведенное исследование впервые показало, что у детей с метаболическим синдромом среди реабилитационных воздействий высокой эффективностью обладает нейротропная медикаментозная терапия Примененный медикаментозный комплекс обладает рядом существенных преимуществ прост, недорог, безопасен, эффективен, доступен Эффект лечения проявляется уменьшением степени напряжения адапатционно-компенсаторных механизмов, улучшением реагирования на различные раздражители, улучшением когнитивных функций Лечение и профилактику психовегетативных расстройств при метаболическом синдроме у детей можно объективно контролировать методами вариационной кардиоинтервалографии и нейропсихологическим тестированием

Основные положения, выносимые на защиту

1 Метаболический синдром может формироваться в детском возрасте и приводить к развитию психовегетативного синдрома

2 Степень дисфункции в психо-вегетативной сфере коррелирует с выраженностью метаболических нарушений, расстройств адаптационно-компенсаторных механизмов, эмоционально-личностных особенностей, наследственной предрасположенностью к развитию метаболического синдрома

3 Предложенный алгоритм выявления метаболического синдрома позволяет своевременно выявить начальные нарушения здоровья у детей и проводить эффективную коррекцию обнаруженных изменений с помощью современного и безопасного комплекса медикаментозной реабилитации

Личный вклад автора в исследование: Обследование и лечение больных проводилось лично в условиях неврологического отделения детской городской клинической больницы г Кирова, равно как и анализ полученных данных, включая статистическую обработку

Реализация результатов работы. Работа выполнена на кафедрах неврологии (14 00 13) ФПК и ППС с курсом нейрореабилитологии, эндокринологии (14 00 03) и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Пермской государственной медицинской академии им акад Вагнера Е А Росздрава» и в отделении неврологии детской городской клинической больницы г Кирова Основные результаты работы внедрены в практику врачей неврологического отделения детской городской клинической больницы г Кирова и включены в процесс обучения врачей неврологов и эндокринологов на кафедрах неврологии ФПК и ППС с курсом нейрореабилитологии, эндокринологии и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им акад Вагнера Е А Росздрава»

Апробация работы: Апробация работы проведена на заседании научного координационного совета по неврологии кафедр неврологии лечебного и педиатрического факультетов, ФПК и ППС с курсом нейрореабилитологии и эндокринологии и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им академика Е А Вагнера Росздрава» Основные положения работы доложены на заседаниях Кировского областного общества неврологов и психиатров (2005 - 2006 г), на всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», посвященной 150-летию со дня рождения В М Бехтерева в 2007 году, на XIV российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» в 2007 году, на II Российском Международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» в 2007 году

Публикации: По теме диссертации опубликовано 8 работ, 2 из них в рецензируемых ВАК изданиях

Объем и структура диссертации

Диссертация представляет рукопись на русском языке объемом 190 машинописных страниц и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 222

наименования работ, из которых отечественных 164 и зарубежных 58 источников Работа иллюстрирована 60 таблицами и 21 рисунками Приведено 3 описания клинических наблюдений

Содержание работы

Работа основана на результатах обследования сплошным методом 79 пациентов в возрасте от 7 до 16 лет (из них 44 мальчика и 35 девочек) на базе отделения неврологии Кировской детской городской клинической больницы (главный врач В А Шнайдер, заведующая отделением Е В Сухих) в период с 2005 по 2007 г Исследование липидного спектра крови и показателей углеводного обмена проводились в лаборатории Кировского областного эндокринологического диспансера (главный врач JIИ Гунбина, заведующая лабораторией JI П Никулина)

Диагностика МС осуществлялась согласно диагностическим критериям International Diabetes Federation (2005 год) Так, МС определялся при наличии абдоминального ожирения в сочетании как минимум с 2 из 4 факторов, исходя из дефиниций IDF Пациенты с абдоминальным ожирением, либо при сочетании абдоминального ожирения с 1 из диагностических критериев IDF, составили группу риска по развитию МС Группа больных состояла из 46 человек (29 мальчиков и 17 девочек), а в группу риска по формированию МС вошли 33 человека (15 мальчиков и 18 девочек) Группу контроля составили 20 практически здоровых детей

Из дополнительных метаболических параметров исследовались уровень инсулина натощак с определением индекса инсулинорезистентности имунохемилюминисцентным методом на основании гомеостатической модели (НОМА-IR), проводился оральный тест толерантности к глюкозе (ОТТГ), результаты которого интерпретировали в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1999), вычислялась концентрация ХС ЛПНП с целью выявления атерогенной дислипидемии (при повышении ТГ и снижении ХС ЛПВП) по формуле Friedwald

Для определения роли наследственного фактора в формировании МС у детей было изучено состояние здоровья у 79 родителей, имеющих детей с МС, и родителей, входящих в группу риска по формированию МС У 46 родителей был выявлен МС, 29 родителей были отнесены в группу риска по развитию МС, у 4 родителей не было обнаружено метаболических нарушений Кроме того, проведен сравнительный анализ основных и дополнительных метаболических параметров, данных вариационной кардиоинтервалографии, состояния когнитивных функций между детьми с МС, имеющих родителей с МС, и детьми с МС, имеющих родителей с СД типа 2

Состояние вегетативной нервной системы у детей с МС оценивали до и после лечения по результатам исследования исходного вегетативного тонуса с применением клинико-анамнестического подхода с использованием специальной комбинированной таблицы, разработанной А М Вейном и сотр (1998) В качестве объективного показателя исходного вегетативного тонуса кардиоваскулярной системы производили расчет индекса Кердо, а состояние межсистемных отношений сердечно-сосудистой и дыхательной систем определяли с помощью коэффициента Хильдебранта Вегетативную

реактивность изучали с помощью физических методов, в частности с помощью глазосердечного рефлекса Даньини-Ашнера Исследование вегетативного обеспечения деятельности (умственная, эмоциональная) производили с помощью экспериментального моделирования деятельности Кроме того, состояние вегетативной нервной системы исследовали с помощью метода вариационной кардиоинтервалографии с вычислением показателей моды (Мо, сек), амплитуды моды (АМо, %), вариационного размаха (А х, сек), индекса напряжения (ИН, уел ед) Изучение показателей вариационной кардиоинтервалографии, вегетативного обеспечения деятельности, вегетативной реактивности, определение индекса Кердо и коэффициента Хильдебранта осуществлялось дважды до и после лечения

Нейропсихологическое обследование включало в себя ряд специальных методик Кратковременные виды зрительной и слухоречевой памяти изучались по методике, предложенной Л И Вассерманом и соавторами (1987) При исследовании кратковременной слухоречевой памяти больным предлагалось запомнить группы слов и слогов, не связанных между собой по смыслу, в 3 -х пробах, всего 27 слов и 27 слогов Если пациент запоминал 20 слов (20 слогов) и более, то это расценивалось нами как нормальные показатели, при умеренном снижении слухоречевой памяти пациент запоминал от 15 до 20 слов (слогов), при значительном снижении - от 15 до 20 слов (слогов), при грубых нарушениях - 10 слов (слогов) и менее Зрительная кратковременная память оценивалась по эффективности выполнения задания на нахождении в таблице двух схожих невербализуемых геометрических фигур, предъявляемых для запоминания в течение 10 секунд в 3-х пробах При сохранной зрительной памяти пациент узнавал все фигуры в трех пробах и получал 6 баллов, при умеренном снижении - 5 баллов, значительном снижении - 3-4 балла, при грубом снижении - 2 балла Изучение устойчивости и переключаемости активного внимания проводилось с помощью таблицы Шульте В норме выполнение заданий составляет 40-50 секунд Умеренные нарушения внимания регистрировались при увеличении времени выполнения заданий до 55 секунд, значительные нарушения - более 55 секунд Ошибки в счете расценивались как грубые, ошибки в цветовой гамме считались негрубыми Нейропсихологическое обследование проводилось дважды до лечения и после применения комплекса нейротропной терапии

Исследование акцентуаций характера проводилось с помощью теста-опросника Леонгарда-Шмишека

В основе механизма действия нейротропной терапии лежат процессы, приводящие к уравновешиванию основных нервных процессов, нейровегетативных соотношений с улучшением адаптивных, защитных и компенсаторных реакций организма При этом развиваются разной сложности нейрорефлекторные и нейрогуморальные реакции, изменяющие функциональное состояние центральной, периферической и вегетативной нервной системы вследствие нормализации выработки многих нейрогуморальных веществ ацетилхолина, серотонина, эндорфинов, энкефалинов В результате улучшается обмен веществ, функции вегетативной, эндокринной, сердечно-сосудистой систем, а также центральной нервной системы

Для сравнения эффективности нейротропной терапии на основании оценки состояния когнитивных функций и параметров вариационной кардиоинтервалографии у детей с МС были выделены две группы пациентов Первая группа, состоящая из 22 человек, получила комплекс терапии, включающий в себя ноотропил внутривенно струйно (10 мл), танакан (20 мг х 3 раза в день), кавинтон-форте (2,5 мг х 2 раза в день) Курс нейротропной терапии у второй группы пациентов в количестве 24 человек состоял из внутривенного введения ноотропила (10 мл) в сочетании с кавинтоном (2,5 мг х 3 раза) Курс лечения в отделении таблетированными формами проводился в течение трех недель, инъекционный курс в течение 12 дней После выписки из отделения пациентам давались рекомендации продолжить пероральный прием препаратов в течение 3 недель

При выявлении МС всем пациентам давались рекомендации по изменению образа жизни с расширением двигательного режима, изменению характера питания с уменьшением кратности, объема и калорийности употребляемой пищи Оценка эффективности выполнения предписанных рекомендаций проводилась через год на основании повторного изучения биохимических показателей, антропометрических параметров и показателей систолического и диастолического артериального давления

Материалы исследования подвергнуты статистической обработке с помощью специализированного пакета статистических программ SPSS 13 0 Результаты на рисунках и в таблицах представлены в виде частот встречаемости значений признаков с указанием соответствующих процентных долей для качественных показателей и средней арифметической и ее стандартной ошибки (М+т) для количественных показателей Различие показателей считали значимыми при р < 0,05 Изучаемые показатели отличались как по шкале измерений, так и по количеству групп сравнения и зависимости выборок, поэтому в каждом случае применяли разные критерии сравнения При сравнении двух независимых групп для качественных показателей использовали хи-квадрат, точный критерий Фишера, для порядковых — критерий Манна-Уитни, для количественных — критерий Стьюдента и Манна-Уитни (если распределение количественных переменных отличалось от нормального) При сравнении двух зависимых групп для качественных показателей применяли хи-квадрат, точный критерий Фишера, для порядковых - критерий Вилкоксона, для количественных - парный критерий Стьюдента и Вилкоксона (если распределение разницы значений количественного признака между группами отличалось от нормального) При сравнении нескольких независимых групп употреблялись для качественных показателей - критерий хи-квадрат, для порядковых - критерий - Крускала-Уолиса, для количественных — однофакторный дисперсионный анализ и критерий Крускапа-Уолиса, если распределение количественных переменных отличалось от нормального Если отличия в сравниваемых группах были достоверны (р < 0,05), то далее проводились попарные сравнения, для выяснения в каких конкретно группах наблюдаются отличия Для количественных нормально распределенных переменных применялся метод попарных сравнений Шеффе, для остальных те же методы, что и для сравнения двух независимых групп Применялись методы математического

прогнозирования для определения риска развития ИБС и СД типа 2 у детей с МС.

Риск развития СД типа 2 определялся, исходя из определения индекс массы тела (ИМТ) - отношение массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах (кг м 2) на каждую единицу ИМТ более 22 кг/м2 относительный риска СД типа 2 увеличивается на 25% Таким образом, риск развития СД типа 2 равнялся разнице ИМТ обследуемого и 22 кг/м2, умноженной на 25%

Риск развития ИБС определяли, учитывая концентрацию ХС ЛПНП и ХС ЛПВП: уменьшение концентрации ХС ЛПВП на 0,01 ммоль/л повышает риск ИБС на 2-3% (согласно критериям IDF критически уровень ХС ЛПВП для мужчин - 1,03 ммоль/л, для женщин - 1,29 ммоль/л) Увеличение концентрации ХС ЛПНП на 1% приводит к повышению риска ИБС на 2 - 3% (за целевой или желательный уровень ХС ЛПНП принимали значения до 3 ммоль/л) При расчетах взяли среднее значение увеличения риска - 2,5%

Если концентрация ХС ЛПВП превышала критический уровень (1,03 ммоль/л для мужчин и 1,29 ммоль/л для женщин), то риск ИБС равен 0 Если концентрация ХС ЛПВП ниже критического уровня, то для определения риска вычисляли разницу критического уровня и концентрации ХС ЛПВП у обследуемого и умножали на 100 (для вычисления, на сколько сотых изменилась концентрация) и умножали на 2,5% Например, ХС ЛПВП у обследуемого (мужчина) 0,97 ммоль/л, тогда риск ИБС = (1,03 - 0,97) х 100 х 2,5% = 15%

Если концентрация ХС ЛПНП не превышала 3 ммоль/л, то риск ИБС равен 0 При увеличении концентрации ХС ЛПНП выше критического уровня, вычисляли отношение концентрации ХС ЛПНП у обследуемого к 3, умножали на 100%, вычитали 100% (для определения, на сколько процентов концентрация у обследуемого больше целевого уровня) и вновь умножали на 2,5% Например, если концентрация ХС ЛПНП - 3,11 ммоль/л, тогда риск ИБС = (3,11 3 х 100% -100%) х 2,5% = 9,17%

Суммарный риск ИБС у обследуемых вычислялся путем сложения значений риска ИБС (ХС ЛПВП) и значений риска ИБС (ХС ЛПНП)

Результаты исследований и их обсуждение В ходе проведенного исследования были выявлены следующие неврологические проявления метаболического синдрома у обследуемых детей пациенты предъявляли жалобы на раздражительность, вспыльчивость, колебания настроения, головокружение несистемного характера, или головокружение, возникающие при перемене положения тела Головные боли беспокоили практически всех обследуемых и имели сосудистый характер (22 наблюдения) — пульсирующие, в височных, теменных областях, иногда связанные с подъемом артериального давления Головные боли напряжения, давящие, сжимающие, с локализацией в затылочной области, провоцировались переутомлением, эмоциональными нагрузками Ухудшение школьной успеваемости пациенты объясняли рассеянностью, невнимательностью, снижением памяти, повышенной утомляемостью В неврологическом статусе выявлялась рассеянная симптоматика в виде равномерного оживления сухожильных и периостальных рефлексов (18 наблюдений), неустойчивости в

позе Ромберга (19 наблюдений), тремор кончиков пальцев рук (4 наблюдения), диффузная мышечная гипотония (23 наблюдения) Очаговой неврологической симптоматики обнаружено не было

В таблице 1 представлены выявленные согласно критериям IDF формы МС у детей

Характеристика метаболического синдрома у детей ___ (таблица 1)

Признаки 1 подгруппа МС (п =21) 2 подгруппа МС (п=8) 3 подгруппа МС (п=9) 4 подгруппа МС (п=8)

ОТ, см мальчики девочки 106,7+2,98 89,63+1,43 103,83±3,8 113,5+10,5***,# 105,5+2,35 95,0+10,0 98,33+1,85 93,4+2,89

АД, мм рг ст САД ДАД 141,76+1,0* 92,14+1,01* 136,25+1,57* 89,38+0,62* 142,11+2,04* 91,67+1,18* 107,5+5,26 74,38+2,2

ХСЛПВП, ммоль/л мальчики девочки 0,85+0,04# 1,1+0,03// 1,27+0,12 1,45+0,12 1,16+0,15 1,07+0,12 0,95+0,05 0,99±0,08**

ТГ, ммоль/л 1,17±0,09 0,98+0,17 2,2+0,13*,* 2,5+0,27*,*

Гликемия, ммоль/л 5,03+0,14 6,17+0,07* 5,2+0,12 4,8+0,17

НИР, НОМА-баплы 5,46+0,6 7,55+1,57 7,3+1,5 3,85+0,41

Уровень значимости отличий

*** р < 0,02 ОТ у девочек между 1 и 2 подгруппами МС, # р < 0,05 между 2 и 4 подгруппами МС,

* р < 0,001 уровни САД и ДАД между 1,2,3 и 4 подгруппами МС,

** р < 0,01 уровень ХС ЛПВП у девочек между 2 и 4 подгруппами МС, # р < 0,05 между 1 и 2 подгруппами МС,

* р < 0,05 уровень ХС ЛПВП у мальчиков между 1 и 2 подгруппами МС,

* р < 0,001 уровень ТГ между 1 и 3, 1 и 4 подгруппами МС, между 2 и 3, 2 и 4 подгруппами МС,

Первая подгруппа МС - сочетание абдоминального ожирения со снижением ХС ЛПВП и повышением САД и ДАД (45,6%), вторая подгруппа МС -сочетание абдоминального ожирения с повышением САД и ДАД и увеличением уровня глюкозы венозной крови (17,4%), третья подгруппа МС - сочетание абдоминального ожирения с гипертриглицеридемией и повышением САД и ДАД (19,56%), четвертая подгруппа МС - сочетание абдоминального ожирения с гипертриглицеридемией и снижением уровня ХС ЛПВП (17,4%)

У всех детей с МС при изучении основных метаболических параметров согласно диагностическим критериям ШР определялось абдоминальное

ожирение, повышение САД и ДАД было выявлено у 38 человек (82,6%), снижение уровня ХС ЛПВП у 34 человек (73,9%), повышение уровня ТГ у 17 человек (36,9%), повышение уровня глюкозы венозной крови у 8 человек (17,4%)

Помимо изучения основных диагностических критериев нами был изучен ряд дополнительных метаболических параметров, ассоциированных с МС, так называемый «платиновый стандарт» диагностики Так, у 17 обследуемых (36,9%) был выявлен повышенный уровень инсулина, повышенный уровень инсулинорезистентности регистрировался у всех детей с МС (100%) ОТТГ выявил гиперинсулинемический тип гликемических кривых в 45 наблюдениях (97,8%) и нарушение толерантности к глюкозе в 1 наблюдении (2,17%) У 6 пациентов (13,04%) была сформирована липидная триада с гипертриглицеридемией (2,38+0,31 ммоль/л), снижением ХС ЛПВП (у мальчиков до 0,88+0,08 ммоль/л, у девочек - 0,83+0,1 ммоль/л), увеличением ХС ЛПНП (3,72+0,17 ммоль/л и ХС ЛПОНП 1,09+0,14 ммоль/л) В группе МС определена корреляция между показателями липидного, углеводного обмена, уровнем САД и ДАД, антропометрическими данными Нами выявлены достоверные связи между уровнем ТГ и ХС ЛПВП (у девочек), а также с показателями ХС ЛПОНП, ХС ЛПНП, степенью САД и ДАД Показатели инсулина и инсулинорезистентности статистически значимо коррелировали с содержанием глюкозы венозной крови и оказывали значимое влияние на антропометрические параметры у девочек

Таким образом, в результате проведенного исследования на основании изучения основных и дополнительных метаболических параметров согласно критериям IDF было доказано, что в группе пациентов с абдоминальным ожирением, начальные проявления МС могут формироваться в детском возрасте

При исследовании исходного вегетативного тонуса у детей с МС с помощью таблицы АМВейна выявило преобладание симпатических влияний у 41 пациента (89,13%) и усиление парасимпатических влияний в 5 наблюдениях (10,87%) Вегетативный индекс Кердо в группе дебюта МС (- 7,04+2,13) был достоверно ниже (р<0,001), чем в группе практически здоровых (31,75+2,0), что можно объяснить неудовлетворительной адаптацией детей с МС, снижением резервов приспособления и неадекватным реагированием Сопоставление значений коэффициента Хильдебранта между детьми с МС и практически здоровыми не обнаружило существенных различий, и межсистемные отношения во всех группах оказались нормальными Кроме того, у детей с МС была определена избыточная вегетативная реактивность и зарегистрировано преимущественно избыточное вегетативное обеспечение положительных, отрицательных эмоций и умственной деятельности

Анализ вариационных кардиоинтервалограмм проводился 46 пациентам с МС, разделенных на четыре подгруппы в зависимости от формы МС Показатели фоновой записи вариационной кардиоинтервалографии характеризуют преобладание симпатических влияний вегетативной нервной системы в группе МС (табл 2) значимо высокие значения АМо (27,61+1,49%) и ИН (159,4+22,85 уел ед ) и достоверно низкий показатель Л х (0,17+0,01 сек) в сравнении с практически здоровыми детьми Напряжение компенсаторных

механизмов сохраняется при умственной деятельности и отрицательной эмоциональной нагрузке АМо 29,49+1,56% и 29,96+1,35% соответственно, ИН 206,4+23,75 услед и 180,6+24,96 услед соответственно; А х 0,14+0,01 сек и 0,15+0,01 сек соответственно Положительная эмоциональная нагрузка вызывает снижение относительно фона АМо (26,43±1,26%), ИН (138,9±15,35 услед) и А х (0,16+0,01 сек), но приведенные показатели достоверно выше, чем в группе здоровых детей. Аналогичная тенденция при анализе показателей вариационной кардиоинтервалографии прослеживается в первой, второй, третьей подгруппах МС В фоновой записи вариационной кардиоинтервалографии у пациентов четвертой подгруппы МС, где не было зарегистрировано высокого уровня артериального давления, не выявлялось исходного напряжения адаптационно-компенсаторных возможностей, но повышенный уровень адренергических влияний обнаруживался при проведении функциональных проб (исследование умственной деятельности и стимуляции отрицательных эмоций)

Показатели вариационной кардиоинтервалографии у детей с МС _Таблица 2

Показатели Показатели Умственная Положительные Отрицательные

фона нагрузка эмоции эмоции

Мо, сек

МС (п=46) 0,75+0,02 0,71+0,02* 0,75+0,01* 0,76+0,01

практически здоровые (п =20) 0,71+0,02 0,64+0,02 0,65+0,01 0,65+0,01

АМо, %

МС Гп =46') 27,61+1,49» 29,49+1,56** 26,43+1,26*** 29,96+1,35**

практически здоровые (п =20) 18,67+0,6 21,8+0,4 20,95+0,5 20,95+0,5

Л х, сек

МС (п=461 0,17+0,01* 0,14+0,01* 0,16+0,01* 0,15+0,01**

практически 0,29+0,01 0,27+0,01 0,28+0,01 0,28+0,01

здоровые (п =20)

ИН, уел ед МС Гп =46) 159,4+22,85*** 206,4+23,75* 138,9+15,35* 180,6+24,96***

практически 47,34+2,24 67,66+3,75 60,7+3,03 60,7+3,03

здоровые (п =20)

Уровень значимости отличий * р <0,001, ** р< 0,05, *** р <0,01

При внутригрупповом анализе данных вариационной кардиоинтервалографии наибольшая степень симпатических влияний определена в третьей подгруппе МС, которую образовали дети с абдоминальным ожирением, гипертриглицеридемией и высоким уровнем САД иДАД

В группе риска аналогично показателям группы МС отмечалось напряжение механизмов адапатции, усугубляющееся и сохраняющееся при проведении функциональных проб

Нейропсихологическое обследование проведено 46 пациентам с МС При исследовании кратковременной слухоречевой памяти дети с МС запоминали 14,35+0,53 слов (первое задание) и 11,59+0,44 слогов (второе задание) Таким образом, слухоречевая память была изменена практически у всех обследуемых

преимущественно до значительной степени (рис.1). Кратковременная зрительная память была снижена до умеренной (22 наблюдения) и значительной степени (12 наблюдений). Грубое расстройство зафиксировано в 1 наблюдении, а нормальные показатели отмечены у 11 пациентов (рис.2). Изменения зрительной памяти в основном были обусловлены повышенным истощением (20 наблюдений). При исследовании внимания по таблице Шульте (рис. 3) в первой пробе нормальные показатели выявлены в 15 наблюдениях, незначительное увеличение времени зафиксировано в 4 наблюдениях, а значительное увеличение времени выполнения первого задания отмечено в 27 наблюдениях с допуском ошибок в счете (9 наблюдений) и ошибок цвете (11 наблюдений). Среднее время выполнения задания равнялось 67,39+2,85 сек. Второе задание пациенты выполнили за 72,39+3,42 сек, причем прослеживается отчетливое ухудшение качества выполнения задания: значительное увеличение времени выявлено в 33 наблюдениях, незначительные нарушения отмечены в 3 наблюдениях, нормальные показатели зарегистрированы в 10 наблюдениях.

слова слоги слова слоги слова слоги слова слоги

слоги слова слоги

I Грубо снижена С Значительно снижена п Умеренно снижена □ Норма

Группа МС 1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа 4 подгруппа МС (п =46) (п =21) (п =8) (п=9) (п =8)

Группа риска риска(п =33)

Рис.1.Структура слухоречевой памяти у детей с МС до лечения (запоминание слов и слогов). Уровень значимости отличий * р<0,05 при запоминании слов между группой МС и группой риска по развитию МС.

Группа МС

1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа 4 подгруппа Группа риска МС МС МС МС

I Грубо снижена Ш Значительно снижена О Умеренно снижена □ Норма

Рис.2. Структура изменения зрительной памяти у детей с МС

При сравнении подгрупп МС было обнаружено, что у детей четвертой подгруппы более значительно были нарушены внимание и кратковременная слухоречевая память, а у пациентов третьей подгруппы более страдала кратковременная зрительная память.

Группа МС 1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа 4 подгруппа Группа риска (п=46) (п=21) (п=8) (п=9) (п=8) (п=33)

|н Норма Умеренно снижено □ Значительно снижено |

Рис.3. Структура изменения внимания у детей с МС до лечения (время выполнения первого и второго задания по табл.Шульте)

В группе риска по развитию МС, так же, как и в группе МС, наиболее была нарушена кратковременная слухоречевая память. Кратковременная зрительная память была умеренно снижена за счет повышенного истощения корковых функций. Внимание характеризовалось увеличением времени выполнения заданий, но значимо меньшим, чем в группе МС, с меньшим количеством ошибок в счете и цвете.

Нейропсихологическое обследование, выявляющее акцентуированные черты характера личности, проведено 46 пациентам с МС. Преобладающее количество наблюдений определило экзальтированный тип акцентуации - 24 наблюдения, свидетельствующий о высокой эмоциональной и психологической лабильности обследуемых. При сравнении цены каждой шкалы между собой обнаружено достоверное преобладание цены шкалы экзальтированности -21,75+0,6 баллов. В группе риска экзальтированные черты характера определялись у большинства обследуемых (14 наблюдений).

Для изучения роли наследственного фактора в формировании МС у детей оценено состояние здоровья у 79 родителей, имеющих детей с МС и риском развития МС. Так, у всех родителей изучались основные и дополнительные метаболические критерии по классификации IDF для уточнения факторов, предрасполагающих к развитию МС у детей. МС был выявлен у 34 родителей (73,9%), имеющих детей с начальными метаболическими нарушениями (табл.3), группу риска по формированию МС составили 9 родителей (19,6%), а 3 родителей (6,52%) были здоровы. У 12 родителей (36,3%), имеющих детей из

группы риска по формированию МС имелись проявления МС, в группу риска по развитию МС вошли 20 родителей (60,6%), отсутствие метаболических нарушений было зафиксировано в 1 наблюдении (3,03%)

Роль наследственного фактора в развитии МС у детей

Таблица 3

Родители (п =79) Дета с МС (п =46) количество наблюдений % Дети с риском МС (п =33) количество наблюдений %

МС у родителей (п = 46) 34* 73,9% 12 36,3%

Риск МС у родителей (п = 29) 9* 19,6% 20 60,6%

Здоровые родители (п = 4) 3 6,5% 1 3,03%

Уровень значимости отличий * р < 0,001 - количество наблюдений МС и риска МС у родителей, имеющих детей с дебютом МС и детей с риском формирования МС

Таким образом, при обследовании родителей МС выявлялся в 46 наблюдениях, риск развития МС определен в 29 наблюдениях, в 4 наблюдениях метаболических нарушений зарегистрировано не было Начальные метаболические нарушения у родителей формировались с детского или подросткового возраста

При анализе метаболических признаков у родителей было обнаружено, что сочетание абдоминального ожирения, артериальной гипертензии и дислипидемии, в достоверно большей степени обеспечивают развитие МС у детей Изучение данных, полученных в ходе изучения состояния здоровья родителей с метаболическими нарушениями, позволяет сделать вывод о формировании у них психовегетативного синдрома Степень выраженности психовегетативного синдрома зависела от выраженности метаболических расстройств Так, проявления психовегетативного синдрома достоверно преобладали в группе родителей с СД типа 2 по сравнению с группой родителей с МС

Степень метаболических нарушений и выраженность проявлений психовегетативного синдрома у родителей оказывали значимое влияние на состояние здоровья детей Так, зарегистрированы статистически значимые отличия метаболических показателей и проявлений психовегетативного синдрома между детьми с МС, имеющих родителей с СД типа 2, и группой детей с МС, имеющих родителей с МС Степень выраженности метаболических признаков и составляющих психовегетативного синдрома достоверно преобладала у детей с МС, имеющих родителей с СДтипа2

Полученные результаты исследования поставили задачу поиска адекватной терапии психовегетативного синдрома у детей с МС Комплекс реабилитационных мероприятий состоял из различных курсов нейротропной терапии Так, первая группа пациентов, состоящая из 22 человек, получила комплекс, сочетающий введение ноотропила внутривенно струйно, танакана, кавинтона-форте Пациенты второй группы в количестве 24 человек прошли

курс нейротропной терапии, включающий в себя ноотропил внутривенно струйно и кавинтон

Лечение пациенты переносили хорошо, осложнений зарегистрировано не было После курса нейротропной терапии у детей в большинстве наблюдений перестала беспокоить головная боль, в другой части наблюдений отмечалось снижение ее частоты и интенсивности

После проведенного курса реабилитационных мероприятий у детей с МС нарушения взаимодействия между основными процессами возбуждения и торможения протекали более мягко Уже на фоне лечения нормализовался сон, уменьшилась астения, а также интенсивность и частота головной боли Большинство пациентов отметили повышение работоспособности, улучшение памяти, внимания, улучшились учебные показатели. Нормальные показатели вегетативной реактивности получены у 38 человек (82,6%), избыточная вегетативная реактивность выявлена после лечения лишь у 8 человек (17,39%), недостаточной вегетативной реактивности зарегистрировано не было Увеличилось количество нормальных величин вегетативного обеспечения деятельности (умственной - у 36 человек, положительных эмоций — у 39 человек, отрицательных эмоций - у 29 человек)

Применение комплекса нейротропной терапии у детей с МС улучшает адаптационные возможности организма По данным вариационной кардиоинтервалографии при повторной записи после курса проведенного лечения у детей выявлялось улучшение процессов адаптации к условиям внешней среды, направленное на достижение оптимального уровня функционирования при снижении напряжения регуляторных систем Состояние систем управления ритмом сердца характеризовалось снижением напряжения, улучшением функциональных резервов, большей их мобильностью При внутригрупповом сравнении выраженности эффекта от лечения выявлен лучший результата в четвертой подгруппе МС, где не было изначально зарегистрировано высокого уровня САД и ДАД, и отмечался более низкий уровень инсулина Высокая степень симпатических влияний после лечения зафиксирована в третьей подгруппе МС, которую образовали пациенты с абдоминальной формой ожирения, высоким уровнем САД и ДАД и гипертриглицеридемией Полученный результат может свидетельствовать о глубине патологического процесса, связанного с метаболическими расстройствами (в частности, в этой подгруппе наряду с нарушениями липидного обмена выявлен наиболее высокий уровень инсулина и ИР)

При сопоставлении данных вариационной кардиоинтервалографии у пациентов, получающих различные комплексы нейротропной терапии, отмечается уменьшение напряжения компенсаторных возможностей на фоне проведения курса ноотропила внутривенно струйно, кавинтона-форте и танакана, что отразилось в статистически значимо более низких показателях ИН в фоновой записи и при обеспечении деятельности

Результаты исследования после нейрореабилитации выявили достоверное увеличение объема кратковременной слухоречевой памяти при запоминании слов и слогов Грубые и значительно сниженные показатели под влиянием лечения преобразовывались умеренно сниженные Результаты исследования кратковременной зрительной памяти статистически значимо улучшились на

фоне нейротропной терапии В структуре изменений зрительной памяти превалирующими стали нормальные и умеренно сниженные показатели, грубые и значительные нарушения зарегистрированы не были Зарегистрировано также достоверное уменьшение нарушений кратковременной зрительной памяти в результате повышенного истощения корковых функций Положительное влияние нейротропная терапия оказала на состояние внимания статистически достоверно уменьшилось количество ошибок и значимо улучшилось время выполнения заданий по таблице Шульте Отмечается увеличение доли нормальных и умеренно сниженных показателей внимания за счет уменьшения количество значительных нарушений

Сравнительная характеристика различных комплексов нейротропной терапии выявила достоверное улучшение качественных и количественных показателей слухоречевой памяти при выполнении второго задания на фоне применения ноотропила внутривенно струйно, танакана и кавинтона-форте Осуществлялось динамическое наблюдение за пациентами в течение 18 месяцев с повторным изучением показателей (в начале и в конце наблюдения) липидного и углеводного обмена, контролем САД и ДАД и антропометрических параметров Зарегистрировано достоверное улучшение биохимических и антропометрических параметров, показателей САД и ДАД у тех пациентов, которые соблюдали предписанные рекомендации Необходимо отметить, что у детей присутствовала высокая личностная мотивация на здоровый образ жизни, получающая поддержку родителей, которые чаще всего имели высокий образовательный уровень

Для определения риска развития СД типа 2 и ИБС дважды применялись методы математического прогнозирования в группах детей, соблюдающих и не соблюдающих предписанные рекомендации в начале исследования в 2005 году и через 18 месяцев от момента наблюдения

Так, в группе детей, не выполняющих предписанных рекомендаций (табл 4), не имеющих мотивации на здоровый образ жизни и не получивших поддержку со стороны родителей, выявлено достоверное увеличение индекса массы тела с 28,02+1,29 кг/м2 (2005 год) до 31,32+1,26 кг/м2 (2006 год), что привело к статистически значимому повышению риска развития СД типа 2 с 152,69+31,28% (2005 год) до 233,04+31,51% (2006 год) Кроме того, при изучении липидного спектра выявлено значимое снижение уровня ХС ЛПВП у мальчиков с 1,04+0,05 до 0,9+0,06 ммоль/л и недостоверное у девочек - с 1,16+0,06 до 1,02+0,11 и увеличение уровня ХС ЛПНП (с 2,75+ 0,24 до 3,25+0,23), что достоверно увеличило суммарный риск развития ИБС с 28,75% (2005 год) до 82,17% (2006 год)

В группе детей, соблюдающих рекомендации по изменению характера питания, направленного на снижение употребления в пищу калорийных продуктов, расширению двигательной активности, имеющих высокую личностную мотивацию на здоровый образ жизни, получивших одобрение и поддержку со стороны родителей, которые имели чаще всего высокий образовательный уровень, определен следующий уровень риска СД типа 2 и ИБС (табл 5) отмечалось значимое снижение индекса массы тела с

Математическое прогнозирование риска развития осложнений у детей с МС, не соблюдающих предписанные рекомендации

Таблица 4

Обследуемые (п=10) Индекс массы тела, кг/м2 Риск развития СД типа 2 (%) Риск развития ИБС (%)

2005 год 28,03+1,29 152,69+31,28 % 28,75+9,6 %

2006 год 31,32+1,26* 233,04+31,52%* 82,17+17,29 %*

Уровень значимости отличий показателей по годам наблюдений * р < 0,001

36,07+1,67кг/м2 (2005 г) до 30,39+1,57 кг/м2 (2006 год), что привело к достоверному снижению риска развития СД типа 2 с 352,92+41,83 % (2005 год) до 212,43+37,68 % (2006 год) При исследовании уровня липидов отмечалось статистически значимое увеличение уровня ХС ЛПВП у мальчиков (с 0,97+0,05 ммоль/л до 1,32+0,09 ммоль/л) и девочек (с 1,04+0,84 ммоль/л до 1,34+0,08 ммоль/л), что достоверно снизило риск развития ИБС с 48,33+18,64 % до 7,0+6,21 %

Математическое прогнозирование риска развития осложнений МС в группе детей, соблюдающих предписанные рекомендации

Таблица 5

Обследуемые (п=10) Индекс массы тела, кг/м2 Риск развития СД типа 2 (%) Риск развития ИБС (%)

2005 год 36,07+1,67** 351,92+41,83 %* 48,33+18,64 %*

2006 год 30,39+1,57 212,43+37,68 % 7,0+6,21 %

Уровень значимости отличий показателей по годам наблюдений *р< 0,001, ** р < 0,01

Таким образом, при соблюдении предписанных рекомендаций, наличии высокой личностной мотивации и поддержке родителей, достоверно улучшались метаболические показатели, и снижался риск развития осложнений МС у детей Уменьшение метаболических нарушений оказывало влияние на состояние когнитивных функций, что выражалось в достоверном увеличении объема кратковременной слухоречевой памяти и уменьшении времени выполнения заданий по таблице Шульте

ВЫВОДЫ

1 Метаболически синдром может формироваться в детском возрасте и в проведенном исследовании чаще выявлялся у мальчиков Наиболее распространенной формой метаболического синдрома у детей и подростков явилось сочетание абдоминальной формы ожирения, повышенного уровня

артериального давления и снижения уровня холестерина липопротеидов высокой плотности

Выявлен гиперинсулинемический тип гликемической кривой в тесте толерантности к глюкозе, что относит данную категорию больных в группу высокого риска по развитию сахарного диабета типа 2

2 Определена роль наследственного фактора в развитии метаболического синдрома у детей метаболический синдром диагностировался преимущественно у детей в 100%, если родители и ближайшие родственники имели различные сочетания признаков метаболического синдрома, а наиболее злокачественный вариант — сочетание абдоминального ожирения, артериальной гипертензии, дислипидемии

3 Вегетативная сфера относится к одной из наиболее ранимых, а ее дисфункция очевидна и определяет особенности состояния здоровья Метаболические нарушения вызывают высокую степень напряжения адаптационно-компенсаторных механизмов в кардиоваскулярной системе при фоновой записи вариационной кардиоинтервалографии, усугубляющуюся при проведении функциональных проб, достигая максимальных значений при обеспечении умственной деятельности

4 Для МС характерны расстройства всех познавательных функций, но в большей степени нарушается кратковременная слухоречевая память Выявленные изменения грубее выражены у детей, имеющих нарушения липидного обмена в виде гипертриглицеридемии и снижения уровня холестерин липопротеидов высокой плотности Акцентуации характера с преобладанием «экзальтированного» типа определяются вне зависимости от формы метаболического синдрома

5 При проведении сравнительного анализа психовегетативных нарушений до лечения между группой детей с метаболическим синдромом и группой детей с риском развития метаболических нарушений выявлена большая степень напряжения компенсаторных механизмов у детей с метаболическим синдромом Нейропсихологическое обследование не выявило существенных различий состояния когнитивных функций у детей обследуемых групп

6 Курс нейротропной терапии, включающий препараты ноотропил, кавинтон, танакан, позволяет улучшить адаптационно - компенсаторные возможности и когнитивные функции у детей, как с имеющимся метаболическим синдромом, так и у детей из группы риска по его формированию, и достичь лучшего результата у пациентов из группы риска

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Факторами риска по формированию психовегетативного синдрома у детей с метаболическим синдромом являются степень выраженности метаболических нарушений и наличие психовегетативного синдрома у родителей

2 Именно на контингент детей с абдоминальным ожирением следует обращать пристальное внимание при диспансерных осмотрах проводить углубленные медицинские осмотры с исследованием липидного спектра крови и показателей углеводного обмена, с контролем показателей артериального

давления и антропометрических параметров, а также изучение вегетативной регуляции с оценкой компенсаторных возможностей детского организма и проведением нейропсихологического тестирования

3 В комплексе реабилитационных мероприятий у детей метаболическим синдромом можно использовать нейротропную терапию, включающую в себя сочетание ноотропила, танакана и кавинтона-форте

4 Проведенное обследование обнаружило малую степень осведомленности родителей и детей о тех осложнениях, к которым может привести прогрессирование метаболического синдрома Анализ амбулаторных карт и направлений в стационар из поликлиник города вьивил недостаточную информированность врачей-педиатров по вопросам диагностики, лечения и профилактики метаболического синдрома у детей

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Мудрова О А Вегетативная дисфункция у детей с дебютом метаболического синдрома / Мудрова О А, Наугольных Ю В// Сборник научных трудов Кировской межрегиональной научно-практической конференции неврологов, детских неврологов, нейрохирургов «Новые технологии лечения неврологических больных» - 2006 - С 43 - 46

2 Мудрова О А Основные проявления дебюта метаболического синдрома у детей / Мудрова О А , Наугольных Ю В // Материалы IX съезда неврологов Пермского края - 2006 - С 90-94

3 Наугольных ЮВ Роль наследственного фактора в раннем дебюте метаболического синдрома у детей /Наугольных Ю В , Сухих ЕВ// Материалы IX съезда неврологов Пермского края - 2006 - С 95 - 100

4 Мудрова О А Особенности когнитивных функций у детей с ранним дебютом метаболического синдрома /Мудрова О А , Наугольных Ю В //Пермский медицинский журнал - 2006 -№6 - Т 23 -С 63-68

5 Мудрова О А Состояние когнитивных функций при различных формах дебюта метаболического синдрома у детей / Мудрова О А, Наугольных Ю В, Сухих Е В //Сборник научных трудов межрегиональной научно-практической конференции неврологов, детских неврологов и нейрохирургов «К 150-летию со дня рождения В М Бехтерева Развитие научных идей в XXI веке» - 2007 - С 62 - 64

6 Наугольных Ю В Влияние механической родовой травмы на состояние когнитивных функций у детей с ранним дебютом метаболического синдрома в отдаленном периоде /Наугольных Ю В , Мудрова О А , Смирнова Е Н //Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения В М Бехтерева «Поленовские чтения» - С 276 - 277

7 Наугольных Ю В Сравнительный анализ эффективности терапии когнитивных нарушений у детей с дебютом метаболического синдрома /XIV российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Сборник материалов конгресса - С 722

8 Наугольных Ю В Диагностика дебюта метаболического синдрома в детском возрасте - путь к ранней профилактике инсульта /Наугольных Ю В, Мудрова О А, Смирнова Е Н //Журнал неврологии и психиатрии имени С С Корсакова Инсульт — 2007 - С 334

На правах рукописи

НАУГОЛЬНЫХ ЮЛИЯ ВАЛЕРЬЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

14 00 13 - неврология 14 00 03 - эндокринология

Автореферат диссертации на соискапие ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2007

Отпечатано в типографии КОГУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр» г Киров, ул Энгельса, 82, тел 64-10-19 Подписано в печать 2 10 2007 г Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Печать на ризографе Уел пл 1,0 Зак 1707 Тир 100 Гарнитура Tunes New Roman

Актуальность проблемы

Интерес врачей разных специальностей к симптомокомплексу, получившему название «метаболический синдром», всё более возрастает по мере изучения этого феномена. Это обусловлено в первую очередь широким распространением метаболического синдрома (МС) в популяции. В развитых странах среди лиц старше 30 лет частота встречаемости МС составляет 10%-30%, причем число людей из группы риска МС непрерывно растёт [206, 217].

Все составляющие МС являются установленными факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа (СД типа 2), а их сочетание в значительной степени ускоряет возникновение и прогрессирование атеросклеротических процессов, которые, по оценкам ВОЗ, занимают первое место среди причин смертности и инвалидизации населения в индустриально развитых странах [29, 65, 147, 170, 199].

Хотя МС не выделяют в самостоятельную нозологическую форму в России, тем не менее, сегодня четко определены критерии его диагностики. В понятие МС входит комплекс нарушений, включающий ожирение абдоминального типа, гиперинсулинемию, артериальную гипертензию (АГ), дислипидемшо, нарушение гемостаза, микроальбуминурию, гиперурикемию. Связующим механизмом является инсулинорезистентность (ИР)[4, 5, 6, 17, 42, 46, 60, 66, 75, 88, 93, 98, 144, 157, 158, 180, 219]. Не вызывает сомнения генетическая детерминированность формирования МС [55, 116, 201].

В последнее время активно изучается влияние инсулинорезистентности -гиперинсулинемии на формирование вегетативных дисфункций.

Нарушения, объединённые рамками МС, нередко начинают формироваться в детском возрасте задолго до клинической манифестации основных проявлений [14, 160, 196, 202, 203, 216]. Однако работ по проблеме МС у детей и подростков недостаточно, они единичны и противоречивы.

Цель исследования:

Выявить особенности состояния здоровья и психовегетативных расстройств у детей с метаболическим синдромом, и применить полученные данные для разработки медикаментозной реабилитации.

Задачи исследования:

1.Выявить особенности клинических характеристик метаболического синдрома у детей и подростков.

2.Проследить роль наследственного фактора у детей с метаболическим синдромом.

3.Оценить состояние вегетативной нервной системы у детей с метаболическим синдромом.

4.Исследовать когнитивные функции у детей с метаболическим синдромом. 5.Охарактеризовать особенности психовегетативных нарушений в детском возрасте, сопровождающих метаболический синдром. б.Разработать эффективный, современный и безопасный комплекс нейротропной терапии, направленный на коррекцию выявленных нарушений.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование состояния здоровья у детей и подростков с определением липидного спектра и показателей инсулинорезистентности для выявления метаболического синдрома в соответствии с критериями International Diabetes Federation и исследованием у них адаптивных возможностей с изучением вегетативных и когнитивных функций, оценкой нейропсихологического статуса до и после реабилитационных мероприятий. В результате комплексного обследования установлено формирование у детей психовегетативных расстройств на фоне существующего метаболического синдрома. При этом выявлено напряжение функционального состояния организма, сопровождающееся нарушением вегетативной реактивности и неадекватным обеспечением умственной и эмоциональной деятельности, когнитивными нарушениями на фоне особенностей характериологического профиля. Впервые у детей с метаболическим синдромом оценено состояние здоровья родителей для уточнения факторов, предрасполагающих к развитию заболевания. Впервые на основании полученных результатов был апробирован комплекс медикаментозной реабилитации с включением современных и безопасных лекарственных препаратов для коррекции выявленных нарушений здоровья у детей с метаболическим синдромом. Впервые были применены методы математического прогнозирования для определения риска развития осложнений метаболического синдрома у детей.

Практическая значимость

Впервые дана клиническая неврологическая характеристика патологических состояний, развивающихся на фоне метаболического синдрома у детей. Изучение клинико-неврологической составляющей у детей с метаболическим синдромом позволяет проводить раннюю выявляемость его в педиатрической практике, а наличие комплекса метаболического синдрома у родителей и ближайших родственников требует определения ребенка в группу риска по метаболическому синдрому. Проведенное исследование впервые показало, что у детей с метаболическим синдромом среди реабилитационных воздействий высокой эффективностью обладает нейротропная медикаментозная терапия. Примененный медикаментозный комплекс обладает рядом существенных преимуществ: прост, недорог, безопасен, эффективен, доступен. Эффект лечения проявляется уменьшением степени напряжения адапатционно-компенсаторных механизмов, улучшением реагирования на различные раздражители, улучшением когнитивных функций. Лечение и профилактику психовегетативных расстройств при метаболическом синдроме у детей можно объективно контролировать методами вариационной кардиоинтервалографии и нейропсихологическим тестированием.

Положения, выносимые па защиту:

1. Метаболический синдром может формироваться в детском возрасте и приводить к развитию психовегетативного синдрома.

2. Степень дисфункции в психо-вегетативной сфере коррелирует с выраженностью метаболических нарушений, расстройств адаптационно-компенсаторных механизмов, эмоционально-личностных особенностей, наследственной предрасположенностью к развитию метаболического синдрома.

3. Предложенный алгоритм выявления метаболического синдрома позволяет своевременно выявить начальные нарушения здоровья у детей и проводить эффективную коррекцию обнаруженных изменений с помощью современного и безопасного комплекса медикаментозной реабилитации.

Реализация результатов исследования

Работа выполнена на кафедрах неврологии (14.00.13) ФПК и ППС с курсом нейрореабилитологии, эндокринологии (14.00.03) и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Пермской государственной медицинской академии им. акад. Вагнера Е.А Росздрава» и в отделении неврологии детской городской клинической больницы г. Кирова. Основные результаты работы внедрены в практику врачей неврологического отделения детской городской клинической больницы г.Кирова и включены в процесс обучения врачей неврологов и эндокринологов на кафедрах неврологии ФПК и ППС с курсом нейрореабилитологии, эндокринологии и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Вагнера Е.А. Росздрава»

Апробация работы

Апробация работы проведена на заседании научного координационного совета по неврологии кафедр неврологии лечебного и педиатрического факультетов, ФПК и ППС с курсом нейрореабилитологии и эндокринологии и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А.Вагнера Росздрава»

Основные положения работы доложены на заседаниях Кировского областного общества неврологов и психиатров (2005 - 2006 г.), на всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», посвященной 150-летию со дня рождения В.М. Бехтерева, в 2007 году, на XIV российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» в 2007 году, на II Российском Международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» в 2007 году.

Личный вклад автора в исследование: Обследование и лечение больных проводилось лично в условиях неврологического отделения детской городской клинической больницы г. Кирова, равно как и анализ полученных данных, включая статистическую обработку.

Объём и структура работы

Диссертация представляет рукопись на русском языке объемом 190 машинописных страниц и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 222 наименования работ, из которых отечественных 164 и зарубежных 58 источников. Работа иллюстрирована 60 таблицами и 21 рисунком. Приведено 3 описания клинических наблюдений.

ВЫВОДЫ

1 .Метаболически синдром может формироваться в детском возрасте и в проведенном исследовании чаще выявлялся у мальчиков. Наиболее распространенной формой метаболического синдрома у детей и подростков явилось сочетание абдоминальной формы ожирения, повышенного уровня артериального давления и снижения уровня холестерина липопротеидов высокой плотности.

Выявлен гиперинсулинемический тип гликемической кривой в тесте толерантности к глюкозе, что относит данную категорию больных в группу высокого риска по развитию сахарного диабета типа 2.

2,Определена роль наследственного фактора в развитии метаболического синдрома у детей: метаболический синдром диагностировался преимущественно у детей в 100%, если родители и ближайшие родственники имели различные сочетания признаков метаболического синдрома, а наиболее злокачественный вариант - сочетание абдоминального ожирения, артериальной гипертензии, дислипидемии.

3.Вегетативная сфера относится к одной из наиболее ранимых, а её дисфункция очевидна и определяет особенности состояния здоровья. Метаболические нарушения вызывают высокую степень напряжения адаптационно-компенсаторных механизмов в кардиоваскулярной системе при фоновой записи вариационной кардиоинтервалографии, усугубляющуюся при проведении функциональных проб, достигая максимальных значений при обеспечении умственной деятельности.

4.Ддя МС характерны расстройства всех познавательных функций, но в большей степени нарушается кратковременная слухоречевая память. Выявленные изменения грубее выражены у детей, имеющих нарушения липидного обмена в виде гипертриглицеридемии и снижения уровня холестерин липопротеидов высокой плотности. Акцентуации характера с преобладанием «экзальтированного» типа определяются вне зависимости от формы метаболического синдрома.

5.При проведении сравнительного анализа психовегетативных нарушений до лечения между группой детей с метаболическим синдромом и группой детей с риском развития метаболических нарушений выявлена большая степень напряжения компенсаторных механизмов у детей с метаболическим синдромом. Нейропсихологическое обследование не выявило существенных различий состояния когнитивных функций у детей обследуемых групп.

6.Курс нейротропной терапии, включающий препараты ноотропил, кавинтон, танакан, позволяет улучшить адаптационно — компенсаторные возможности и когнитивные функции у детей, как с имеющимся метаболическим синдромом, так и у детей из группы риска по его формированию, и достичь лучшего результата у пациентов из группы риска.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Факторами риска по формированию психовегетативного синдрома у детей с метаболическим синдромом являются: степень выраженности метаболических нарушений и наличие психовегетативного синдрома у родителей.

2.Именно на контингент детей с абдоминальным ожирением следует обращать пристальное внимание при диспансерных осмотрах: проводить углубленные медицинские осмотры с исследованиехМ липидного спектра крови и показателей углеводного обмена с контролем уровня артериального давления и антропометрических параметров, а также изучение вегетативной регуляции с оценкой компенсаторных возможностей детского организма и проведением нейропсихологического тестирования.

3.В комплексе реабилитационных мероприятий у детей метаболическим синдромом можно использовать нейротропную терапию, включающую в себя сочетание ноотропила, танакана и кавинтона-форте.

4.Проведенное обследование обнаружило малую степень осведомленности родителей и детей о тех осложнениях, к которым может привести прогрессирование метаболического синдрома. Анализ амбулаторных карт и направлений в стационар из поликлиник города выявил недостаточную информированность врачей-педиатров по вопросам диагностики, лечения и профилактики метаболического синдрома у детей.