Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Инновационность критериев оценки качества санаторного лечения на курорте Сочи детей с хроническими слизисто-гнойными бронхитами

юах рукописи

Степанова Нина Львовна

Инновациониость критериев оценки качества санаторного лечения на курорте Сочи детей с хроническими слизисто-гнонными бронхитами.

Специальность: 14.03.11 - Восстановительная медицина,

спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия (медицинские науки).

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

¡1 1 АВГ 2011

Сочи-2011

4852023

Работа выполнена в рамках плановой НИР в секторе педиатрии клинического отдела Научно исследовательского института нейроортопедии и восстановительной медицины (г. Сочи)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Барташевич Владимир Владимирович -

заместитель директора по научной работе НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (г. Сочи).

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ибадова Гули Джураевна -

ведущий научный сотрудник клинического отдела изучения влияния природных и преформированных факторов на организм человека Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) Федерального медико-биологического Агентства;

кандидат медицинский наук Тимофеева Инесса Викторовна -

старший научный сотрудник отдела восстановительной терапии Черноморского регионального Центра страховой медицины (г. Сочи).

Ведущая организация:

Медицинский институт ГОУ ВПО «Тульский государственный университет».

Защита состоится ¿Ь^ъу ¿^2011 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.013.01 Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г.Сочи) Федерального медико-биологического Агентства (354024, Россия, Краснодарский край, г.Сочи, Дорога на Большой Ахун, 14).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации ФМБА России (г.Сочи), а с текстом автореферата на сайте^уду.шг-к^.сот. Автореферат разослан «уу'/ау^ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Утехина Виктория Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность диссертационного исследования обосновывается тем, что по свидетельству ведущих отечественных и зарубежных пульмонологов (А.Г. Чучалин, Г.М. Сахарова, 2000; А.Н. Кокосов, 2004; Е.И. Шмелев, 2008; М.А. Куценко, 2010; С.М Roberts, J.R Bugler, R.P. Melchor, 2007; J.A. Van Noord, J.S. Smeets, J.W. Clement, 2009; et al) с начала XXI века в экономически развитых странах Запада, а также в России наблюдается резкое увеличение случаев хронических заболеваний легких. Более того, на фоне ухудшающейся экологической обстановки увеличивается распространенность этих заболеваний среди не только взрослого, но и детского населения, а эксперты ВОЗ (A. Fein, R. Grossman, D. Ost, В. Farber, H. Cassiere, 2010) прогнозируют, что в ближайшие десять лет летальность вследствие патологии органов дыхания может занять вторую строку в общей структуре причин смерти населения нашей планеты. Подтверждением этому служит текущая статистика, когда число больных с хроническими неспецифическими болезнями легких к 2010 году возросло (по сравнению с уровнем 2000 года) на 18,3% и составило в абсолютном исчислении только по Европе 29 млн. человек, из которых 34,7% являлись детьми и подростками. В этой связи, European Respiratory Society (ERS), ссылаясь на собственные исследования (R. Peto, A.D. Lopez, J. Boreham, M. Thun, С.Jr. Heath, 2010), считает необходимым сообщить, что по ряду причин, в т.ч. из-за низкой технической оснащенности ординарных медицинских учреждений общей сети здравоохранения многих развивающихся стран, лишь в четверти зарегистрированных случаев патология органов дыхания диагностируется своевременно. Обобщая имеющиеся статистические сведения по диссеминации хронического бронхита у детей, М.О. Смирнова и H.H. Розинова (2010) указывают, что на долю названной бронхолегочной патологии (с продуктивным кашлем не менее III мес. в году в течение двух лет подряд) приходится до 60% всех случаев воспалительных неспецифических заболеваний легких у детей. Этому способствует выявленный в последнее время N.M. Siafakas, P. Vermeire, N.B. Pride, P. Paoletti (системный цикл исследований 1995-2005 годов) генетически детерминированный у 37,8% детей с различными нозологическими формами хронического бронхита врожденный дефект строения ресничек мерцательного эпителия слизистой респираторного тракта, что приводит к полной неподвижности этих ресничек или к снижению активности их биения в виде основной причины нарушений мукоцилиарного транспорта. По мнению Н.Р. Палеева (2004) вышеназванный неблагоприятный генетический фон не только способствует последующему наслоению банальной бронхолегочной инфекции, но и приводит (особенно у детей в возрасте 3-5 лет) к формированию хронического воспалительного процесса всего респираторного тракта. Актуализацию проблемы подчеркивают исследования В.К. Таточенко (2000), C.B. Рачинского (2002), Б.А. Гойхенберга (2006), С.Ю. Каганова (2009) и др., которые доказывают: хронический бронхит почти в 25% случаев является одним из проявлений муковисцидоза, причем чрезмерная вязкость мокроты (особенно, при слизисто-гнойных бронхитах), вызывая резкое нарушение мукоцилиарного клиренса, способствует стойкому бактериальному заселению и воспалительному процессу бронхиального дерева детей (Н.И. Капранов, 2002). Вместе с тем, по свидетельству

видных отечественных специалистов по восстановительной медицине и курортологии (И.П. Бобровницкий, 2009; М.В. Никитин, 2010; В.Д. Остапишин и соавт., 2011) до настоящего времени не раскрыта вся санационная палитра причерноморских лечебных факторов рекреационных зон Кубани, в т.ч. для выработки алгоритма единых подходов к оздоровлению детей, страдающих слизисто-гнойными хроническими бронхитами.

Степень разработанности проблемы определяется системными научными исследованиями отечественных и зарубежных терапевтов и педиатров (И.К. Осипов, 1987; Н.В. Путов, Г.Б. Федосеева, А.Г. Хоменко, 1990; В.В. Ерохин, J1.K. Романова, 2000; П.П. Захаров, 2002; Е.В. Климанская, Ф.С. Возжаева, Е.В. Андрющенко и др. 2006; K.W. Jams, M.D. Stoller, P.G. Herber, A.D. Wiedmann, 2009), когда определяющая роль в купировании механизма воспаления бронхолегочной системы сводится в основном к медикаментозной или немедикаментозной коррекции уровня г.ростагландинов и лейкотриенов, способствующих повышению проницаемости капилляров, гиперсекреции слизи и возникновению спазматического характера сокращения гладких мышц бронхов. По мнению Т.Н. Биличенко (2002) вариабельность схем лечения хронических неспецифических легочных заболеваний относится к компетенции клеточного энергообмена и к устойчивости больного ребенка (особенно при хронических слизисто-гнойных бронхитах) к различным неблагоприятным факторам внешней среды, влияющим на индивидуальные особенности клеточного метаболизма, в т.ч. митохондрально-го. По свидетельству В.А. Ильченко (2004), сниженный энергетический обмен у детей, страдающих вышеназванной патологией, провоцирует изменения аллергофона, что продолжается до достижения этими больными зрелого возраста, и (в случае неправильного алгоритма профилактики рецидивов этого заболевания в детстве) нередко является причиной последующей инвалидности. Одновременно с этим, проведенный нами контент-анализ профильных литературных источников свидетельствует о недостаточном внимании к санаторно-курортным факторам со стороны представителей ряда педиатрических школ, ориентированных преимущественно на приоритет госпитального и поликлинического этапа реабилитации детей с хроническими слизисто-гнойными бронхитами. В свою очередь, это явилось дополнительным мотивом для получения доказательств клинической эффективности рекреационного этапа лечения детей с бронхолегочной патологией, в т.ч. в здравницах российского Причерноморья.

Целью исследования являлись: научный анализ, разработка и внедрение в практику деятельности здравниц Сочи инновационных критериев оценки качества санаторного лечения в вышеназванной черноморской рекреационной зоне России детей с хроническими слизисто-гнойными бронхитами (J 41.1 по МКБ-Х).

Предметом исследования был существующий (до настоящего исследования) комплекс медицинских технологий поликлинической, госпитальной и санаторной реабилитации детей, страдающих слизисто-гнойными хроническими бронхитами.

В качестве объекта исследования выступала многофункциональная деятельность здравниц Сочи (баз исследования) в период 2006-2011 годов как методологический инструментарий, используемый для достижения саногенетического эффекта у названного

контингента детей при задействовании немедикаментозных схем их лечения по поводу вышеназванной патологии нижних дыхательных путей (Í 41.1 по МКБ-Х).

Гипотеза исследования: представленное нами научное моделирование алгоритма саногенетической адвалорности, т.е. медицинской сообразности дозирования природных физических факторов курорта Сочи, может быть достаточно эффективным в рамках комплексного восстановительного лечения в здравницах детей с хроническими слизисто-гнойными бронхитами, если: а) сформирован авторский рекреационный ком-позитив аэро- и гелиотерапевтических схем восстановления тепловой и осмотической резистентности эритроцитов у детей, страдающих хроническим слизисто-гнойным бронхитом; б) использованы авторские принципы научной идентификации алгоритма выбора для детей со слизисто-гнойными хроническими бронхитами оптимальных видов питьевой и наружной природной бальнеотерапии; в) определена существенность отличий (от результатов, полученных другими авторами) в дифференциации научно-прикладного аспекта коррекции показателей функции внешнего дыхания при отпусхе морских процедур изучаемому контингенту больных детей.

Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих задач:

- проанализировать (в рамках обзора профильных источников) основные составляющие эволюционной фундации (от лат. fundare = закладывать основу) современных медицинских технологий поликлинической, госпитальной и санаторной реабилитации детей, подверженных частым рецидивам хронического слизисто-гнойного бронхита;

- дать научное обоснование инновационное™ авторского термина «саногенетическая адвалорность» как методологического приема сообразности выбора конкретных режимов врачебных назначений климатобальнеотерапии в зависимости от степени бронхиальной гиперреактивности, динамики иммуноферментного ответа и демедиации биогенных аминов у детей, проходящих лечение в здравницах по поводу изучаемой формы хронической неспецифической патологии нижних дыхательных путей (J 41.1 по МКБ-Х);

- выделить авторский рекреационный композитив аэро- и гелиотерапевтических схем восстановления тепловой и осмотической резистентности эритроцитов у детей, страдающих хроническим слизисто-гнойным бронхитом:

- сформировать принципы научной идентификации алгоритма выбора для детей со слизисто-гнойными хроническими бронхитами оптимальных видов питьевой и наружной природной бальнеотерапии;

- выявить существенность отличий (от результатов, полученных другими авторами) в дифференциации научно-прикладного аспекта коррекции показателей функции внешнего дыхания при отпуске морских процедур изучаемому контингенту больных детей;

- определить критериальность степени медицинского синергизма основных характеристик мукоцилиарного клиренса, индекса интенсивности мета-бронхиального воспаления, уровня свободно-радикального перекисного окисления липидов и показателей неспецифической резистентности у детей, проходивших санаторное лечение в здравницах Сочи по поводу хронического слизисто-гнойного бронхита;

- разработать этапы научного моделирования и достоверно объективизировать ре-

зультаты внедрения авторской методологии экспертных оценок (критериев) качества лечения в здравницах Сочи детей с хроническими слизисто-гнойными бронхитами.

Теоретической и методологической основой исследования являются существующие концептуальные научные подходы, используемые ведущими исследовательскими учреждениями РФ (Российским научным Центром восстановительной медицины и курортологии, Сочинским НИЦ курортологии и реабилитации, Пятигорским государственным научно-исследовательским институтом курортологии, Томским НИИ курортологии и физиотерапии) для научного анализа эффективности санаторно-курортной реабилитации детей с хроническими бронхолегочными заболеваниями. Ис-пользов&тись научные подходы, сформированные в этом ключе трудами (2000-2010 г.г.) российских специалистов по пульмонологии, педиатрии, курортологии и восстановительной медицине: Н.Р.Палеевым, А.Н.Кокосовым, М.А.Куценко, А.Г.Чучалиным, И,К. Есиповым, В.А.Ильченко, И.А.Балабановой, В.М.Боголюбовым, Е.И.Сорокиной и др.

Научной новизной представленного исследования являются следующие результаты, полученные лично автором за период эксперимента (2006-2010 годы):

1. Впервые дано научное обоснование инновационное™ авторского термина «са-ногенетическая адвалорность» как методологического приема сообразности выбора конкретных режимов врачебных назначений климатобальнеотерапии в зависимости от степени бронхиальной гиперреактивности, динамики иммуноферментного ответа и де-медиации биогенных аминов у детей, проходящих лечение в здравницах российского Причерноморья по поводу изучаемой нозологической формы хронической неспецифической патологии нижних дыхательных путей (3 41.1 по МКБ - X).

2. Впервые выделен авторский рекреационный композитив аэро- и гелиотерапевтических схем восстановления тепловой и осмотической резистентности эритроцитов у детей, страдающих хроническим слизисто-гнойным бронхитом.

3. Впервые сформулированы принципы научной идентификации алгоритма выбора для детей со слизисто-гнойными хроническими бронхитами оптимальных видов питьевой и наружной природной бальнеотерапии, включая задействование гидрокар-бонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора и йода) природной минеральной воды «Лазаревская» и гидрокарбонатной кальциево-натриевой, углекислой, мышьяковистой, борной природной минеральной воды Чви-жепсинского месторождения курорта Красная Поляна (Сочи).

Существенность отличий в новизне этих положений от результатов, полученных другими учеными, заключается в авторской (ранее не встречавшейся в публикациях) методике дифференциации научно-прикладного аспекта коррекции показателей функции внешнего дыхания при отпуске морских процедур изучаемому контингенту больных.

Теоретически значимым для специальности 14.03.11 является авторская технология клаетерифицированной оценки и ранжирования условий, а также основных составляющих эволюционной фундации (от лат. Шп<3аге=закладывать основу) современных медицинских технологий поликлинической, госпитальной и санаторной реабилитации детей, подверженных рецидивам хронического слизисто-гнойного бронхита.

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Основная практическая значимость научного исследования для специальности 14.03.11 базируется на полученных за период 2006-2010 годов научно-прикладных аспектах и результативности обновленной автором системы критериальное™ медицинского синергизма основных характеристик мукоцилиарного клиренса, индекса интенсивности мета-бронхиального воспаления, уровня свободно-радикального перекисного окисления липидов и показателей неспецифической резистентности у детей, проходивших лечение в Сочи по поводу хронического слизисто-гнойного бронхита. Эти положения исследования соответствуют пункту 3 Паспорта указанной специальности, а именно: «разработке новых диагностических, профилактических и лечебно-восстановительных технологий, т.е. лечебных физических факторов в целях активного сохранения и восстановления здоровья при действии факторов внешней среды».

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2006-2010 годов: клиническом отделе (сектор педиатрии) НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (354200, Россия, г. Сочи, ул. Лазарева, д.11; акт внедрения N« 42 от 28.042011); в санатории «Ставрополье» (354008, Россия, г. Сочи, ул. Волжская, д. 64; акт внедрения № 51 от 27.04.2011); в санатории «Волна» (354024, Россия, г. Сочи, ул. Краснополянская, д. 6; акт внедрения № 73 от 25.042011); в санатории «Тихий Дон» (354200, Россия, г.Сочи, ул. Кольцевая, 10; акт внедрения № 27 от 28.042011) Результаты исследования используются на циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИЦ курортологии и реабилитации ФМБА России (354024, Краснодарский край, г. Сочи, Дорога на Большой Ахун, 14; акт внедрения № 172 от 26.04.2011).

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (115 отечественных и 47 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику санаториев черноморского побережья Кубани. Основной текст диссертации изложен на 143 страницах стандартного машинописного текста, включающего 30 иллюстраций (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования представлен (по материалам обзора тематических источников) авторский анализ основных составляющих эволюционной фундации (от лат. fundare = закладывать основу) современных медицинских технологий поликлинической, госпитальной и санаторной реабилитации детей, подверженных частым рецидивам хронического слизисто-гнойного бронхита (J 41.1 по МКБ-Х). Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистнческие материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования «Са-ногенетическая адвалорность, т.е. медицинская сообразность дозирования природных

физических факторов курорта Сочи в рамках комплексного восстановительного лечения детей с хроническими слизисто-гнойными бронхитами» подробно описаны: а) научное обоснование инновационное™ авторского термина «саногенетическая адвалор-ность» как методологического приема сообразности выбора конкретных режимов врачебных назначений климатобальнеотерапии в зависимости от степени бронхиальной гиперреактивности, динамики иммуноферментного ответа и демеднации биогенных аминов у детей, проходящих лечение в здравницах российского Причерноморья по поводу изучаемой нозологической формы хронической неспецифической патологии нижних дыхательных путей (J 41.1 по МКБ - X); б) авторский рекреационный композитов аэро- и гелиотерапевтических схем восстановления тепловой и осмотической резистентности эритроцитов у детей, страдающих хроническим слизисто-гнойным бронхитом; в) научная идентификация алгоритма выбора для детей со слизисто-гнойными хроническими бронхитами оптимальных видов питьевой и наружной природной бальнеотерапии; г) существенность отличий (от результатов, полученных другими авторами) в дифференциации научно-прикладного аспекта коррекции показателей функции внешнего дыхания при отпуске морских процедур изучаемому контингенту больных детей. В четвертой главе на статистически достоверном уровне наблюдения представлена критериальность медицинского синергизма основных характеристик мукоци-лиарного клиренса, индекса интенсивности мета-бронхиального воспаления, уровня свободно-радикального перекисного окисления липидов и показателей неспецифической резистентности у детей, проходивших санаторное лечение в здравницах Сочи по поводу хронического слизисто-гнойного бронхита. В пятой главе подробно описываются этапы научного моделирования и результаты внедрения авторской методологии экспертных оценок (критериев) качества лечения в здравницах Сочи детей с хроническими слизисто-гнойными бронхитами. В заключении сосредоточены основные положения исследования, выводы, рекомендации, список литературных источников и акты внедрения результатов исследования в практику деятельности ЛПУ и здравниц.

Личный вклад автора в моделирование теоретической и реализацию экспериментальной части исследования заключается в том, что диссертантка участвовала в процессе целевого отбора на восстановительное лечение в здравницы российского Причерноморья (базы исследования) детей с хроническими слизисто-гнойными бронхитами, а также лично проводила научное моделирование алгоритма выбора для этих детей оптимальных видов питьевой и наружной природной бальнеотерапии. Диссертантка лично определяла существенность отличий (от результатов, полученных другими авторами) в дифференциации научно-прикладного аспекта коррекции показателей функции внешнего дыхания при отпуске морских процедур изучаемому контингенту больных детей. Кроме этого, автор лично проводила (в рамках обзора тематических источников) анализ основных составляющих эволюционной фундации (от лат. fundare = закладывать основу) современных медицинских технологий поликлинической, госпитальной и санаторной реабилитации детей, подверженных частым рецидивам хронического слизисто-гнойного бронхита (J 41.1 по МКБ-Х). Последнее служило основой для лично полученной диссертанткой (в рамках практического внедрения ее техно-

логий) позитивной динамики показателей восстановления тепловой и осмотической резистентности эритроцитов у детей, страдающих хроническим слизисто-гнойным бронхитом. Вышеизложенное позволило диссертантке достоверно объективизировать результаты внедрения собственной методологии экспертных оценок (критериев) качества лечения в здравницах Сочи детей с хроническими слизисто-гнойными бронхитами.

Публикации. По теме исследования опубликовано 7 работ, в т.ч. 1 монография (5,8 п.л.) и 3 статьи в рецензируемых журналах, определенных Высшей Аттестационной Комиссией («Вестник новых медицинских технологий», «Гуманизация образования»).

Апробация работы. Результаты исследования обсуждались на X ежегодной конференции профессорско-преподавательского состава НПО «ЗАО «Курсы» (г. Сочи,

2007) по тематике «Инновации санаторной терапии»; на III научной конференции «Немедикаментозная реабилитация пациентов с болезнями органов дыхания» (Анапа,

2008); на II научной конференции «Талассолечение» при ФГУ «Санаторный комплекс «Вулан» (Архипо-Осиповка, 2009); и др. Работа апробирована на заседании клинического отдела НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (Сочи, 2011).

Положения и результаты диссертационного исследования, выносимые на защиту:

1. Проведенный (по материалам обзора тематических источников) авторский анализ составляющих эволюционной фундации современных медицинских технологий поликлинической, госпитальной и санаторной реабилитации детей, подверженных частым рецидивам хронического слизисто-гнойного бронхита, позволяет констатировать слабое фактическое задействование санационных возможностей природных и префор-мированных лечебных факторов причерноморских зон России в рамках традиционно существующей тактики плановой диспансеризации названного контингента больных.

2. Данное нами научное обоснование инновационное™ авторского термина «сано-генетическая адвалорность» (ad valorum = сообразно ценности) как методологического приема выбора конкретных режимов врачебных назначений климатобальнеотерапии в сообразности со степенью бронхиальной гиперреактивности, позволило добиться позитивной динамики иммуноферментного ответа и демедиации, т.е. усреднения полученных значений биогенных аминов (гистамина, серотонина, 5-гидроксииндолуксусной кислоты, дофамина, метанефрина в плазме и нефринов в моче; др.) у 78,4% детей (п=218, р<0,05), проходивших лечение в 2006-2010 годах в здравницах - базах исследования.

3. Выделенный в рамках исследования авторский рекреационный композитив аэро- и гелиотерапевтических схем талассолечения позволил восстановить тепловую и осмотическую резистентность эритроцитов у 82,3% (п=229, р<0,05) детей, проходивших санаторно-курортную реабилитацию в основной группе наблюдения (п=278) в связи с имеющимся у них хроническим слизисто-гнойным бронхитом.

4. Сформированные нами принципы научной идентификации алгоритма выбора для наблюдаемых детей оптимальных видов питьевой и наружной природной бальнеотерапии включали в себя пролонгированные методики (шестикратный прием по 150 мл в 10-12-14-16-18-20 часов на протяжении 24 дней) гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора и йода) природной минеральной воды «Лазаревская» или аналогичные методики питьевых режимов гид-

рокарбонатной кальциево-натриевой, углекислой, мышьяковистой, борной природной минеральной воды Чвижепсинского месторождения курорта Красная Поляна (Сочи).

5. Выявленная нами существенность отличий (от результатов, полученных другими авторами) в дифференциации научно-прикладного аспекта представленных инновационных технологий санаторного лечения на курорте Сочи детей с хроническими слизисто-гнойными бронхитами выражалась в позитивной коррекции основных показателей функции внешнего дыхания (объем форсированного выдоха в первую секунду ОФВь форсированная жизненная емкость легких ФЖЕЛ; др.) у 96,4% пациентов (п=268, р<0,05) основной группы наблюдения при отпуске им морских процедур.

6. Определенная нами критериальность степени медицинского синергизма основных характеристик мукоцилиарного клиренса (включая уровень показателей деформированных белковых метаболитов и активности протеолитической системы мокроты) базировалась на взаимокомпенсации ранее денормализованного индекса интенсивности мета-бронхиального воспаления, уровня свободно-радикального перекисного окисления липидов (прежде всего малонового диальдегида, каталазы и тд.) и показателей неспецифической резистентности у детей, поступивших на санаторное лечение в здравницы Сочи по поводу хронического слизисто-гнойного бронхита.

7. Представленные 3 этапа научного моделирования наших технологий позволили достоверно объективизировать результаты внедрения авторских экспертных оценок (критериев) качества лечения в здравницах Сочи детей с хроническими слизисто-гнойными бронхитами, что (как итоговый научно-прикладной аспект этих инновационных методов восстановительного лечения) подтверждалось следующим: в период 2006-2010 годов из санаториев-баз исследования были выписаны со значительным улучшением 14,74% и 82,02% с улучшением объективных и субъективных показателей здоровья (по6щ.=269, р<0,05) больных детей из основной группы наблюдения, тогда как в контрольной группе (т.е. среди пациентов, проходивших стандартную медикаментозную поликлиническую реабилитацию) аналогичные показатели были в 2 раза хуже.

Материалы и методы исследования.

Единицами наблюдения были определены методом непреднамеренного отбора две рандомизированные группы больных детей (8-11 лет), из которых основная (п=278, р<0,05) направлялась (не ранее 1-2 мес. после завершения последнего рецидива основного заболевания) на санаторное лечение в ведущие кубанские здравницы, а контрольная группа наблюдения (п=278, р<0,05) проходила по месту жительства поликлинический этап диспансерной реабилитации согласно действующих федеральных стандартов. Базами исследования выступали: педиатрическое отделение клинического отдела НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины; санаторий «Волна» (Хостинский район курорта Сочи); санаторий «Тихий Дон» (Лазаревский район курорта Сочи); санаторий «Ставрополье» (Центральный район Сочи). Для уточнения иммуностимулирующего эффекта авторских технологий в здравницах-базах исследования изучались показатели иммунитета по двухэтапному принципу, когда субпопуляции лимфоцитов определяли методом проточной цитометрии с помощью моноклональных антител серии ОКТ и ОКВ фирмы «Orto Diagnostig» (США). Определяли также субпо-

пуляции Т-клсток, несущих поверхностные антигены CD3 ^(зрелые Т-клетки), CD4+ (хелперы), CD8+ (супрессоры), a IgA, IgM, IgG, IgE сыворотки крови определяли методом радиальной иммунодиффузии по G.Mancini и соавт. с помощью стандартных ан-тииммуноглобулиновых сывороток. Объективизацию характеристик воспалительного процесса проводили с использованием методики Европейской рабочей группы для изучения: 1) индекса интенсивности воспаления (ИИВ); 2) признаков эндобронхита при трансназальной фибробронхоскопии с использованием бронхофиброскопа BF (тип В2) «COLLARA», Южная Корея. При этом исследовали нарушение эластичности стенок бронхов, деформацию их сосудистого рисунка, уровень отека слизистой оболочки бронхов, её гиперемию и др. по методике G.C.Donaldson et.al. (2002). При мониторинге функций внешнего дыхания изучалась коррекция клинических проявлений дыхательной недостаточности по таким показателям, как объём форсированного выдоха в 1-ю секунду, фиксированная жизненная ёмкость легких и пиковая скорость выдоха. Степень воздействия на наблюдаемых детей авторского рекреационного композитива аэро- и гелиопроцедур оценивалась по методике М.О. Смирновой и H.H. Розиновой (2002), когда тепловая резистентность эритроцитов измерялась одновременно с динамикой их количества в 0,5 мл крови. Диагностическое значение этого метода позволяло своевременно выявить нарушение липидного и микроэлементного обменов, в т.ч. у больных хроническим слизисто-гнойным бронхитом, неблагоприятное воздействие таких физических факторов внешней среды, как излишне повышенный фон ионизирующей радиации или предельно повышенная концентрация вредных химических веществ в почве и воде, которые снижали тепловую резистентность эритроцитов и могли привести к ускорению их распада. Количественно тепловая резистентность эритроцитов определялась по гемолитическому индексу (ИГ=[Э1-Э2] х 100 : 3i), где Э) - число эритроцитов у ребенка, страдающего хроническим бронхитом при первичном определении этих элементов крови, взятой из пальца натощак в сухую ранее гепаринизиро-ванную пробирку; Э2 - число эритроцитов через 4 часа термостатного отстоя этой же крови при t = 37,5°. В норме процент лизировавшихся эритроцитов при указанной температуре через 4 часа пребывания в термостате не превышает 25-30%, тогда, как лизис эритроцитов до 50-55% при этих же условиях свидетельствует о потере тепловой резистентности названных элементов крови, что расценивается как свидетельство агрессивного воспалительного процесса в бронхах. Оценка осмотической резистентности эритроцитов у наблюдаемых детей проводилась по методике В.Н. Кидалова (2004). В норме осмотический гемолиз эритроцитов в гипотонической среде, то есть в лабораторных растворах хлорида натрия невысоких концентраций, завершается в течение 2-3 минут. При неблагоприятной экологической обстановке, то есть во внешней среде, характеризующейся воздействием агрессивных физических и химических факторов, осмотический гемолиз эритроцитов завершается быстрее нормы, а сам лизис названных элементов крови провоцируется воспалительным процессом, имеющим чаще всего перебронхиальную локализацию. Показатель осмотической резистентности эритроцитов (ОР) подсчитывается по формуле: ОР (%)=[Эр2 х 100] : Эрь где 3pi - число эритроцитов в первой пробирке с 1 мл 1,44% хлорида натрия, куда перемещают 0,2 мл крови

из пальца, взятой натощак, а Эр2 - число эритроцитов во второй пробирке с таким же количеством крови, перемещенной на 4 мин. в 8,9 мл 0,55% раствора хлорида натрия. По истечении указанного времени во вторую пробирку добавляют 1 мл 2% раствора глютарового альдегида для прекращения дальнейшего лизиса клеток. Далее (при подсчете числа эритроцитов в первой и второй пробирках) используют гемоцитометр. ОР здорового ребенка в пределах нормы колеблется от 15 до 25%, а при интенсификации вредного воздействия внешних факторов среды обитания или при хронических воспалительных заболеваниях этот показатель повышается до 50%. Характер мокроты изучался в рамках ее микроскопического исследования: структура секретируемых муцинов, изучаемая по методике Т.А.Перцевой и соавт.(2004), позволяла судить об эластичности и вязкости бронхиального секрета, поскольку из секретируемых и связанных с мембранами муцинов в результате активации протеолиза происходит образование продуктов деградации белков в виде молекул средней массы (МСМ). Последнее изучали не только в мокроте, но и в сыворотке крови по методике А.И. Синопальнико-ва (2003) в рамках анализа компонентов смешанного белково-мукополисахаридного секрета. Биогенные амины объективизировались по методике В.В Меньшикова (1998) на фоне идентификации уровня серотонина, гистамина крови; катехоламинов в моче: адреналина, норадреналина, дофамина, а также соотношения метанефрина и нормета-нефрина. При определении уровня 5-гидроксииндолуксусной кислоты в моче, пользовались методикой М.А. Куценко (2003), когда превышение названного биогенного амина до уровня 25-30 мкмоль/с свидетельствовало о наличии агрессивных воспалительных процессов. Оценку состояния ПОЛ и ответных реакций в системе антиокси-дантной зашиты (АОЗ) проводили, исходя из концентрации общих липидов (OJI) по методике N. Zollner и К. Kirsch; уровня малонового диальдегида (МДА) по методу С.Н. Суплотова и Э.Н.Барковой; показателей диеновых конъюгатов (ДК), церулоплазмина (ЦП) по методу Ravinn; а также уровня каталазы (М.А.Каралюк и др.) и среднемолеку-лярных пептидов (СМП) по методике Габриелян. Статистическую обработку данных выполняли при помощи компьютерного пакета программ STATISTICA 5.0 for WINDOWS ХР (StatSoft Inc, USA). Достоверность различий оценивали по критерию t Стьюдента.

Методы лечения.

В рамках выполнения цели и задач исследования (в частности, для формирования авторского рекреационного композитива аэро- и гелиотерапевтических схем восстановления тепловой и осмотической резистентности эритроцитов), нами рекомендовались теплые воздушные ванны (ЭЭТ от 23° и выше) среднединамичные (при скорости ветра 1-4 м/сек), которые следовало начинать с 15 мин., прибавляя ежедневно по 15 мин. до суммарного достижения Зх часов при относительной влажности 55% (сухие) или 56-70% (умеренно сухие). Индифферентные воздушные ванны (ЭЭТ=21-22°) рекомендовалось начинать в виде слабодинамичных (при скорости ветра до 1 м/сек) с 10 мин., прибавляя ежедневно по 10 мин., достигая суммарно до 2х часов в день. Гелиотерапия (одномоментные и прерывистые, общие и местные естественные солнечные ванны) рекомендовалась изучаемому контингенту детей по следующему режиму: в те-

плый период (май-сеитябрь) при режиме №1 (слабого воздействия) начальная биодоза 0,5 и максимальная - 1,5; при режиме №2 (умеренно интенсивный) начальная биодоза

- 1,0, максимальная - 2,0; при режиме №3 (интенсивный) начальная доза 1,5, максимальная - 2,5 биодозы (учитывая ежедневный рост биодозы не более, чем на 0,25). В прохладный период: по режиму №1 с 1,0 (начальная доза) до 2,0 максимально, по 2 режиму с 1,25 биодозы начально до 2,5 биодозы максимально; по режиму №3 - начальная доза 1,75, максимально - 3,25 биодозы. В отличие от методик, разработанных другими авторами, мы рекомендовали все морские процедуры детям с хроническим слизисто-гнойным бронхитом начинать с обтираний и обливаний (1-3 дня ежедневно), а затем переходить к дозированному плаванию (не более 20 гребков в мин.) при t° морской воды 20-22° 1-2-3 мин. по режиму слабого воздействия, а в последующие дни

- по режиму умеренно-интенсивного воздействия (тёплые, т.е. при t° 24° и выше) до 15-20 мин., умеренно-теплые (т.е. при t° 21-23°) - до 10-12 мин., прохладные (т.е. не ниже 17°) - 1-2 мин. суммарно. Для больных детей, находящихся на щадящем режиме двигательной активности, рекомендовалась ландшафтотерапия с эквивалентом энергозатрат до 50 кал/км при низком угле наклона пешеходных троп от 4 градусов и менее. Для рекреантов, находившихся на щадяще-тренирующем режиме двигательной активности, рекомендовались пешеходные зоны, характеризующиеся эквивалентом энергозатрат не выше 300 кал/км, тогда как при выписке из здравниц (при переводе наблюдаемых пациентов на III, т.е. тренирующий режим двигательной активности) уровень энергозатрат наблюдаемых пациентов в ходе дозированной ландшафтотерапии был значителен и составлял до 500 кал/км. Процедуры магнитофореза отпускались на проекцию верхней трети бронхов (0,2 Вт/см2, №8, по 10 мин. в дни, свободные от ванн) с помощью отечественного аппарата «Полюс-ЗМ» с отжимом лечебной грязи Волконского месторождения (Лазаревский район Сочи). Организация бальнеотерапии с использованием природной лечебной минеральной воды Лазаревского месторождения (скв.№ 84-М) проводилась у контингента пациентов основной группы наблюдения на базах исследования по следующим методикам: общие ванны из названной природной минеральной воды назначались вначале по режиму слабого воздействия, т.е. при t° воды 36°С, продолжительностью 6-8 мин. через день. При хорошей переносимости назначенных ванн пациентами после первых трех ванн t° воды повышалась до 37°С, а время приема ванны увеличивалось до 15-20 минут. После шести ванн, принимаемых через день по описанному режиму, при хорошем самочувствии пациента курс общих ванн продолжался до 12 с режимом: 2 дня ежедневные ванны - день отдыха - 2 последующих дня - ежедневная ванна при t°= 36-37°С, продолжительностью до 15-20 минут. Авторская модификация питьевых режимов природной минеральной воды «Лазаревская» из вышеназванной скважины включала пролонгированные методики (шестикратный прием по 150 мл в 10-12-14-16-18-20 часов при t° 23-25°С на протяжении 24 дней) гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора) этой природной минеральной воды или аналогичные методики питьевых режимов гидрокарбонатной кальциево-натриевой, углекислой, мышьякови-

стой, борной природной минеральной воды Чвижепсинского месторождения курорга Красная Поляна (ска№7). Ингаляционная терапия назначалась в виде тепло-влажных ингаляций, отпускаемых с помощью отечественных ингаляторов «Элисир-4» на основе вышеназванных природных минеральных вод (Лазаревская, Чвижепсе) №10, через день, по нарастающей: 2-5-8-10-12-15 мин. Пациентам с хроническими слизисто-гнойными бронхитами из контрольной группы наблюдения (кроме официнальных прописей медикаментозной терапии) назначались традиционные формы диспансеризации, включая Са-электрофорез (6-8 мА на грудную клетку) по ординарной методике.

Основные результаты исследования.

Комментируя инновационность предложенных авторских технологий санаторного лечения на курорте Сочи детей, страдающих хроническими слизисто-гнойными бронхитами, надлежит подчеркнуть иммуностимулирующий эффект от этого комплекса немедикаментозной восстановительной терапии, что отражено в таблице 1.

Таблица 1. Динамика показателей хелперной и сущххсорной активности популяции Т-клеток и уровня иммуноглобулинов по завершению санаторного (основная группа) и поликлинического (контрольная группа) этапа реабилитации детей с хроническими аиииатьгнойиыш бронхитами.

Показатель Совокупность основной гр (11=278, наблюдения уппы детей р<0,05) Совокупность наблюдения контрольной группы детей (п=278, р<0,05)

до лечения после до лечения после

1 .Лейкоциты, тыс/мкл 10,231 ±0,36 5,715±0,114 9,949*0,119 6,942±0,102

2.Т-лимфоциты: % тыс/мкл 69,4±0,27 1274,5±12,8 54,4±0,61 978,6±11,9 68,6±0,25 1269,6±10,5 61,9±0,22 998,7±12,1

3. СДЗ+ : % тыс/мкл 79,24±0,35 1,341 ±0,053 73,52±0,19 1,097±0,03 79,22±0,11 1,384±0,062 76,27±0,13 1,195±0,017

4. СД4+: % тыс/мкл 40,16±0,05 0,918±0,059 45,84±0,02 2,709±0,089 40,03±0,02 0,916±0,050 43,07±0,01 1,996±0,023

5. СД8+: % тыс/ми 26,136±0,012 1,095±0,024 23,493±0,022 0,886±0,005 26,101±0,008 1,088±0,032 25,116±0,02 0,92б±0,008

6. 1йА г/л 3,06±0,08 2,79±0,12 3,05±0,13 3,03±0.02

7. ^М г/л 3,31±0,И 2,72±0,09 3,32±0,06 3,01±0,01

8. 1йО г/л 16,84±0,26 12,85±0,02 16,88±0,18 13,92±0,02

9. 1вЕ МЕ/мл 200,5±1,8 153,5±0,2 201,1±2,6 176,4±1,3

Обсуждая данные таблицы 1, целесообразно указать, что предложенный комплекс са-

наторных процедур более продуктивно сказывался на повышении уровня неспецифической резистентности у наблюдаемых детей, поскольку иммунофон (в частности, Т-лимфоциты) после завершения санаторного этапа реабилитации по нашим технологиям у детей из основной группы наблюдения достоверно нормализовался, а у детей из контрольной группы (принимавших на поликлиническом этапе диспансеризации медикаментозное и стандартное физиотерапевтическое лечение) уровень Т-лимфоцитов итогово лишь приблизился к верхнему порогу нормы, но не достиг ее. Вышеуказанное коррелировало с популяцией Т-клеток, несущих на своей поверхности антигены СДЗ+ и СД4+. Первые из них, будучи зна-

чительно повышенными при поступлении больных детей в здравницы (79,22-79,24% при N=72-74%), после завершения наших схем курортной терапии оказались на уровне 73,52±0,19% (в абсолютном исчислении снизились с изначального значения 1,341±0,053 тыс/мкл до 1,097±0,03 тыс/мкл), что следует признать нормой данного показателя. Вместе с тем, эта же характеристика хелперной активности в контрольной группе наблюдения после завершения стандартных поликлинических мероприятий осталась на уровне 76,27±0,13%, что в 1,05 раза превышало норму. Аналогичная картина наблюдалась при идентификации супрессорной активности популяции Т-клеток, когда у детей из основной группы наблюдения один из ведущих показателей иммунного статуса СД8+ (изначально повышенный до уровня 26,1%) снизился при выписке из здравниц Сочи до значений 23,493±0,022% при N=23-24%. Обратный порядок значений был присущ показателю СД4+, когда изначально сниженная эта характеристика хелперной активности популяции Т-клеток (40,1% при N=45-47%) оказалась достоверно нормализованной по завершению санаторного этапа реабилитации, достигнув значений 45,84±0,02%. Иммуностимулирующий эффект авторских технологий подтверждался позитивной динамикой показателей 1§ А, ^ М, ^ в, Е, которые (по данным таблицы 1) у детей из основной группы наблюдения либо достоверно нормализовались по завершению нашего курса санаторной терапии, либо приблизились к верхнему порогу нормы, тогда как у пациентов из контрольной группы наблюдения эти же иммунологические характеристики по окончанию поликлинического этапа реабилитации лишь имели тенденцию к нормализации.

Таблица 2. Мониторинг функций внешнего дыхания у детей с изучаемой бронхалегочной патологией (141.1 по МКЕ-Х) в контексте существенности отличий наших технологий от

методик других авторов при отпуске морских процедур и ландшафтотерапии.

Критерии (р<0,05) Европейской рабочей группы (2002) Основная группа (п=278) | Контрольная группа (п=278)

до лечения | после | до лечения | после

Динамика признаков эвдобронхита при трансназальной фибробронхоскопин с использованием броихофиброскопа В К (тип В2) «СОЬЬАЛА», Южная Корея(шах.= ++++; ш!п.= +).

1. Нарушение атагшчносш стенок бронхов и деформация их сосудистого рисунка 2 Уровень отека и гиперемии слизистой ободочки брскхов. + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +

Коррекция показателей воспалительного процесса и функции внешнего дыханиэ:

3. Индэсс и па сишюстн воспатаия (ИИВ). ИИВ: интенсивность воспаления = отношение суммы условных баллов к числу изучаемых признаков воспаления

- высокая санация N=€,2-0,4 усл.баллов; - интенсивная санац ия №0,6-1,0усд.баллов; - слабая санация; Мдо 1,8 усл.баллов Нет Нет 100% 14,74% (41) 82,02% (228) 3,24% (9) Нет Нет 100% 7,19% (20) 41,37% (115) 51,44% (143)

4. О&ьем форсированного выдоха в первую секунду ОФВ| (N=88-92 мл). 57,8±1,1 90,6±1,4 57,9 ±1,2 80,1±0,9

5. Форсированная жизненная емкость лёгких ФЖЕЛ (N=85-95 мл). 59,2±0,7 93,4±13 59,4±0,6 69,5±0Д

6. Тяжесть одышки по шкале Борга (N=0,65-0,69 баллов). 1,24 0,68 1,23 0,91

Комментируя данные таблицы 2 следует подчеркнуть, что предложенная нами методика талассолечения, включающая вышеописанные инновации в отпуске морских процедур в акваториях лечебных пляжей курорта Сочи, позволяла добиться позитивной динамики признаков эндобронхита, что при трансназальной фибробронхоскопии с использованием бронхофиброскопа ВР (тип В2) «СОЬЬАЯА» (Южная Корея) объективизировалось постсанаторной компенсацией изначальных нарушений (шах.= + + + +) эластичности стенок бронхов и деформации их сосудистого рисунка у 71,94% детей (п=200, р<0,05) из основной группы наблюдения. В этой же группе наблюдения у 89,2% детей (п=248, р<0,05) при выписке из здравниц - баз лечения резко уменьшился (тт.= +) уровень отека и гиперемии слизистой оболочки бронхов, хотя в контрольной группе сходные позитивные характеристики были замечены лишь у 41,72% детей (п=116, р<0,05), проходивших реабилитацию по действующим стандартам в муниципальных поликлиниках. Предложенный нами комплекс климатобапьнеолечения на фоне вышеназванных прогрессивных методик физиотерапии позволил добиться суммарно у 96,76% детей из основной группы наблюдения высокой или интенсивной (по степени) санации изначальных признаков воспалительного процесса в бронхах. Аналогичный показатель в контрольной группе наблюдения был хуже почти в 2 раза Кроме этого, в основной группе наблюдения существенно выросли на 29-33% такие ведущие показатели оптимизации функции внешнего дыхания как объем форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1) и форсированная жизненная емкость лёгких (ФЖЕЛ).

Таблица 3. Авторский рекреационный композитна азро- и гелиотерапевтических схем восстановления тепловой и осмотической резистентности эритроцитов у детей, страдающих

хроническим слизисто-гнойным бронхитом.

Показатели резистентности эритроцитов (р<0,05) Основная группа (п=278) Контрольная группа(п=278)

до лечения | после до лечения | после

Тепловая решлекпюсгь эритроцитов по геиажшческому интексу (111") (модифицированная методика МО. Смирновой и ПЛ. Рознюпом,2002).

1. ИГ=Рг-Эг] х 10аЭ1* Норма = 25-30% любовавшихся эргаро- цигавтермосгагечерез4часаприН37,?'. п = 145 или 52,1% п = 72 или 25,8% п= 144 или 51,7% п = 97 или 34,8%

Оценка осмотической резистентности (ОР) эритроцитов у наблюдаемых детей (модифицированная методика ВЛ Кщатова,2004).

20Р(%НЭр2х100]:Эр1* Ы= 15-25%лшировавшихся эритроцитов п = 152 или 54,6% п = 50 или 17,9% а - 151 или 543% п = 78 или 28,1%

* Примечание: сущность формулы описана в подразделе «Материалы и методы исследования».

Комментируя данные таблицы 3, следует подчеркнуть, что резистентность эритроцитов у больных детей, страдающих хроническими слизисто-гнойными бронхитами, была снижена при поступлении на базы исследования (как в санатории, так и на поликлинический этап диспансеризации). Это выражалось в повышении гемолитического индекса (изначально у 51-52% детей в обеих группах наблюдения), который характеризовал тепловую резистентность названных элементов крови. В норме процент лизировавшихся эритроцитов крови (взятой из пальца натощак в сухую ранее гепаринизированную пробирку) не превышал 25-30% при содержании 0,5 мл. этой крови в условиях 4-х часового термостатного отстоя при I = 37,5°, однако медикаментозные и ординарные физиотерапевтические методы лечения больных контрольной группы не позволили снизить этот показа-

тель после завершения этапа поликлинической реабилитации ниже 34,8%, тогда как в основной группе наблюдения гемолитический индекс снизился до 25,8%, что свидетельствовало о восстановлении тепловой резистентности эритроцитов у детей, прошедших реабилитацию в здравницах Сочи по нашим технологиям. Оценка осматиче-ской резистентности эритроцитов у наблюдаемых детей позволила констатировать терапевтическую перспективность схем аэро- и гелиотерапии, подробно описанных в подразделе «Методы лечения», поскольку среди больных основной группы наблюдения процент лизировавшихся эритроцитов был в 1,6 раза ниже, чем среди больных детей с хроническими слизисто-гнойными бронхитами из контрольной группы.

Таблица 4. Критериальность степени медицинского синергизма основных характеристик мукоцилиарного клиренса у детей, проходивших в 2006-2010 годах санаторное лечение в _здравницах Сочи по поводу хронического аиаисто-гнойного бронхита._

Структура секретируемых муцинов (р<0,05) Основная группа (п=278) Контрольная группа (п=278)

до лечения | после до лечения | после

Критерий 1. Анализ уровня связанных с мембранами муцинов в результате активации протеолиза (методика Т.А. Перцевой и соавт., 2004):

Продукты деградации белков в ввде молекул сред ней магсы (МСМ): -в мокроте (N=1150-1170 мг/л); - в сыворотке крови (№542-546 мпСч). 1412,6±3,2 684,7±2,5 1159,4±0,3 544,1±0Д 1410,6±4,1 687,8±2,2 1206,2±0,3 598,6±0,7

Критерий 2. Анализ компонентов смешанного белково-мукополисахаридиого секрета у детей (методика А.И. Синопалышкова, 2003):

общ) т балок (N=49-51) г/л; (й-\вкроглэбулин (N=037-039) мхмачь&М- белка; трипсин (№6,5-7,0) нмопь'с л^гбезжа, ката кин В (N=51 -53) удед/г белка, кагепсинЬ (№83-85) удед/г белка; а1-анш1рипам (№=23-25) мкмаль'с лйг белка. 71,26±0,12 0,49±0,03 5,42±0,11 43.96 ±0,06 93,24±1,09 2,79±0,02 50,7±0,2 0,39±0,01 6,64± 0,08 51,72±0,04 84,06±0,02 2,42 ±0,01 71,16±0,09 0,48±0,04 5,45±0,12 43Д8±0,12 93,31±1,10 2,73±0,02 64,2 ±0,03 0,43±0,01 6,01±0,01 49,71 ±0,03 87,82 ±0,01 2,68±0,02

Критерий 3. Анализ характера мокроты, изучаемый в рамках ее микроскопического исследования (методика В.В. Меньшикова н соавт., 1998):

Кашилипвдовв альвеолярных маьрофагах: -единичные; -цитоплазма макрофагов заподашалипиЕВМИ. Выраженность бронхиальной проходимости

2733% (76) 72,64% (202) 8634% (240) 13,66% (38) 27,69% (77) 7231% (201) 6259% (174) 37,41% (104)

Характер мокрош и ей юмичеивовсути: -ом*лая,до 1 стаи лэжки; - сгасиспкнзйная, более 3-х ложек Выраженность воспалительного процесса

19,71%(52) 81^9% (226) 92,08% (256) 7,92% (22) 19,42% (54) 80,58% (224) 5935%(165) 40,65% (113)

Обсуждая данные таблицы 4, надлежит указать, что степень синергетического (комбинированного) влияния двух или нескольких лечебных курортных факторов, предлагаемых нами для реабилитации названного контингента пациентов, достаточно ярко проявлялась среди больных основной группы наблюдения. Это подтверждается тем, что продукты деградации белков в виде молекул средней массы, повышенные изначально не только в мокроте (1412,6±3,2 при N=1150-1170 мг/л), но и в сыворотке крови (684,7±2,5 при N=542-546 мг/л), снизились по завершению нашего курса санаторного лечения у детей из основной

группы наблюдения до значений Н59,4±0,3 мг/л и 544,1*0,2 мг/л соответственно. Эти же показатели у больных из контрольной группы наблюдения не достигли границ нормы по завершению поликлинического этапа диспансеризации. Аналогичная картина критериаль-носги степени медицинского синергизма основных характеристик мукоцилиарного клиренса наблюдалась нами при изучении компонентов смешанного белково- мукополисахарид-ного секрета, где показатели уровня трипсина и катепсина В по завершению санаторного этапа выросли до нормальных значений (6,64± 0,08 нмоль/с л/гбелка и 51,72±0,04 уд.ед./г белка соответственно), а изначально повышенные показатели а!-антитрипсина, катепсина Ь и а2-макроглобулина снизились до нормальных значений. Последнее находилось в прямой корреляционной связи с процессом снижения общего белка в отделяемом белково- мукопо-лисахаридном секрете у наблюдаемых детей из основной группы наблюдения с 71,26±0,12 г/л. до 50,7±0,2 г/л (при N=49-51 г/л). Названный процесс сочетался с минимизацией (по завершению этапа санаторной реабилитации) изначального уровня выраженности бронхиальной проходимости, которую объективизировали при микроскопическом исследовании мокроты путем идентификации количества капель липидов в альвеолярных макрофагах. При этом, на этапе выписки из здравниц цитоплазма макрофагов, множественно заполненная липидами, микроскопировалась лишь у 13,66% детей (при поступлении у 72,64% больных) из основной группы наблюдения, тогда как аналогичный показатель у детей из контрольной группы был в 2,7 раза хуже. Последнее существенно оптимизировало выраженность воспалительного процесса в бронхах, т.к. объем отделяемой в сутки слизисго-гнойной мокроты (в количестве более трех ложек суммарно за день) сократился среди больных названной группы при выписке из здравниц Сочи почти в 9 раз. Таблица 5.Де.иедиация (нормативное усреднение полученных значений) биогенных аминов и показателей ПОЛкаксаногенетическая адвалорность, т.е. сообразность терапевтической ценности предложенных методик выбора авторских режимов врачебных назначений

кшматобальнеотерапии детям с хроническими ашзисто-гнойными бронхитами.

Ингредиенты биохимического статуса (р<0,05) Основная группа (п=278) Контрольная группа (п=278)

до лечения | После до лечения | после

1. Уровень свободно-радикального перекиаюго окисления липидов и активность фермапов аипюкапшпиойзяищгыв эритухтигах нечаемых батьиых детей (J41.1 поМКБ-Х):'

1. МДА эритроцитов (N=5,95-5,98)мкмсп/я; 2 Диеновые конъюгаты (ЬНУМ,0)ер1мл, 3. Супероксиддисмутаза (№=2,14-2,19)у,еАи; 4. Каталаза (N=16,&-17,0)mkmcüiAi:Amh, 10,14±0,81 1,36±0,02 1,43±0,12 19,46±1,10 5,97±0,02 0,92±0,0¡ 2,15±0,04 16,9±0,01 10,24±0,1б 1,31±0,02 1,44±0,13 19,39*1,17 8,62*0,21 1,18±0,02 1,91 ±0,03 17,98*0,16

Z Коррекция значений биогенных аминов в рамках авторских технотюгий талассопроцеаур и «тпмалъпых видов питьевой или 1шр)*/Кной при| выбора конкретных режимов тадной бальиеягерапии:

- гистамин крови (N=539-899) нмаль'л; - серотонин хрови (Ы=340-И00)нмсга/Л; - 5-гидроксииндолуксусная кислота в моче (N=10,7-20,5) мкмагтьЪ, - дофамин в моче (N=487-489)нмсиь/с; - метанефрин в плазме (N=210-230)нмаль'л; - нефрин в моче (М=121-134)нмсщ&; 984,16±3,02 1540,18*6,36 33,5±0,9 625,4±4,6 284,8±2,3 159,1±1,7 776,15±1,81 908,13*2,55 18,8±0,3 473,5±0,8 221,6±0,2 130,4±0,4 983,27±4,24 1538,22*5,84 33,2±0,6 623,9*3,8 283,5*2,2 158,7±1,3 931,07*1,12 1196,14*1,88 24,9±0,8 537,6±2,6 241,4*0,3 140,2*0,2

Обсуждая данные таблицы 5, следует подчеркнуть, что уровень высвобождаемого гистамина находился в прямой корреляционной зависимости с продукцией специфических IgE-антител. Другой биогенный амин, известный как серотонин, вызывал arpera-

цию тромбоцитов и полимеризацию молекул фибрина, провоцируя спазматический эффект на гладкую мускулатуру сосудов и бронхиол. В этой связи, диагностической ценностью обладали полученные нами результаты, свидетельствующие о нормализации у пациентов основной группы наблюдения названных биогенных аминов, а также уровня 5-гидроксииндолуксусной кислоты в моче (как метаболита серотонина). Сформированные нами принципы научной идентификации алгоритма выбора для наблюдаемых детей оптимальных видов питьевой и наружной бальнеотерапии, способствовали позитивной коррекции показателей биогенных аминов в моче, включая нормализацию в основной группе наблюдения изначально повышенного уровня дофамина (с 625,4±4,6 нмоль/с до 473,5±0,8 нмоль/с) и нефрина (с 159,1±1,7 до 130,4±0,4 нмоль/с).

Таблица 6. Собственный анализ этапов эволюционной фундации современных медицинских технологий реабилитации детей с хроническим слизисто-гнойным бронхитом и результаты внедрения авторской методологии экспертных оценок

Эволюция методологических подходов. Терапевтическая содержательность реабилитационных мероприятий в контексте авторских курортных инноваций.

1. Поликлинический этап диспансеризации детей с изучаемой бронхолегочной патологией (J 41.1 МКБ-Х). Идеологи моделирования этапа: С.П. Борисов, 1955; М.Е. Березовский, H.H. Ро-зинова, 1986; А.Г. Чучалин, Г.М. Сахарова, 2000; С.Ю. Каганов, 2009; и др. Принципы традиционных технологий: активное амбулаторное долечивание частых обострений хронического слизисто-гнойного бронхита у детей (путем задействования стандартных схем медикаментозной терапии и ординарных физиотерапевтических методик). Недостатки: ограничение в рамках действующего Стандарта объемов финансирования поликлинических мероприятий. Авторские рекомендации: создание в процессе добровольного медицинского страхования крупных частных клиник, оснащенных современной медицинской аппаратурой для перманентного мониторинга и лечения больных детей.

2. Госпитальный этап реабилитации детей, длительно страдающих хроническими бронхитами. Идеологи этапа: В.К. Таточенко, 2000; Н.Р. Палеев, В.А. Ильченко, 2000; М.А. Куценко, 2010. Принципы традиционных технологий: современная медикаментозная терапия, направленная на купирование диффузного поражения дыхательных путей с избыточной секрецией слизи в бронхиальном дереве, а также на профилактику иммунодефицита и резких нарушений мукоцилиарного клиренса. Авторские рекомендации: расширенное внедрение в практическую деятельность муниципальных учреждений здравоохранения организации дневных детских пульмонологических стационаров.

3. Санаторный этап реабилитации детей, страдающих частыми слизисто-гнсйными бронхитами. Идеологи современного этапа: Н.Д. Полушина, 2002; Л.Н. Шведунова, 2003; М.А. Хан, 2006; В.Д. Остапишин, 2010; и др. Недостатки традиционных технологий: слабое задействование природных иммуномодуляторов (включая особый режим аэро- , гелиотерапии, морских процедур, терренкуров, различных типов минеральных вод) для профилактики развития имму-нодефицитных состояний у названного контингента пациентов. Авторские рекомендации: средоточение в пульмонологических отделениях профильных НИИ курортологии и в детских здравницах достаточного количества педиатров, прошедших последипломную переподготовку по обозначенной проблеме.

Критерии объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия детей в 2006-1010 годах. Основная группа п=278, р<0,05 Контроль п=278 ная группа р<0,05

при выписке катамнез при выписке катамнез

1. Значительное улучшение 2. Улучшение 3. Без улучшения 4. С ухудшением п=41; 14,74% п=228; 82,02% п=9; 3,24% нет п=39; 14,03% п=239; 85,97% нет нет п=19; 6,83% п=140; 50,36% п=116; 41,73% п=3; 1,08% п=16; 5,76% п=131; 47,12% п=128; 46,04% п=3; 1,08%

Комментируя данные таблицы 6, надлежит указать, что в период 2006-2010 годов

из здравниц - баз исследования по критериям значительного улучшения объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия были выписаны 14,74% детей из основной группы, тогда как в контрольной группе этот показатель оказался на уровне 6,83%. Одновременно с улучшением этих же показателей были выписаны из основной группы 82,02% больных, а в контрольной - лишь 50,36%. Кроме этого, среди больных детей, лечившихся амбулаторно с помощью стандартных методик, уровень завершивших поликлинический этап без улучшения объективных показателей здоровья достиг 41,73%, а среди больных основной группы был почти в 10 раз ниже. Катамнестически (через 1 год после лечения) эти показатели здоровья, практически, не изменились.

Выводы.

1. Собственный анализ этапов эволюционной фундации (fundare = закладывать основу) современных медицинских технологий реабилитации детей с хроническим слизисто-гнойным бронхитом позволил выявить следующее: к недостаткам традиционных технологий надлежит отнести слабое задействование природных иммуномоду-ляторов (включая неиспользование врачами муниципального звена полиактивных режимов аэро-, гелиотерапии, морских процедур, терренкуров, различных типов минеральных вод) для профилактики развития иммунодефицитных состояний у детей.

2. Научное обоснование термина «саногенетическая адвалорность», т.е. сообразность терапевтической ценности предложенных нами методик выбора инновационных режимов сочетанных врачебных назначений климатобальнеотерапии и прогрессивных методик магнитофореза с отжимом лечебной грязи Волконского месторождения (Лазаревский район Сочи) на проекцию верхней трети бронхов (0,2 Вт/см2, №8, по 10 мин. в дни, свободные от ванн), позволило достоверно доказать, что данный ком-шгекс санаторных процедур более продуктивно сказывается на повышении уровня неспецифической резистентности у наблюдаемых детей, поскольку иммунофон (в частности, Т-лимфоциты) после завершения санаторного этапа реабилитации по нашим технологиям у детей из основной группы наблюдения достоверно нормализовался, а у детей из контрольной группы (принимавших на поликлиническом этапе диспансеризации медикаментозное и стандартное физиотерапевтическое лечение) уровень Т-лимфоцитов итогово лишь приблизился к верхнему порогу нормы, но не достиг ее.

3. Авторский рекреационный композитив аэро- и гелиотерапии, включая специально разработанную технологию среднединамичных (при скорости ветра 1-4 м/сек) теплых воздушных ванн (ЭЭТ от 23° и выше) или слабодинамичных (при скорости ветра до 1 м/сек) индифферентных воздушных ванн (ЭЭТ-21-220), приемы гелиотерапии (при назначении одномоментных и прерывистых солнечных ванн), являлся основой схем восстановления тепловой и осмотической резистентности эритроцитов, когда среди детей основной группы наблюдения гемолитический индекс снизился до 25,8%, а осмотическая резистентность эритроцитов выросла вдвое.

4. Научная идентификация алгоритма выбора для детей со слизисто-гнойными хроническими бронхитами оптимальных видов питьевой и наружной природной бальнеотерапии определила его компоненты: а) тепло-влажные ингаляции, отпускаемые с помощью отечественных ингаляторов «Элисир-4»; б) авторскую модификацию питье-

вых режимов природной минеральной воды «Лазаревская» или природной минеральной воды (ckb_N»7) Чвижепсинского месторождения курорта Красная Поляна (шестикратный прием по 150 мл в 10-12-14-16-18-20 часов при t° 23-25°С на протяжении 24 дней); в) отпуск общих ванн из названных вод при t = 36°С продолжительностью 6-810-15-20 мин. по нарастающей, N12 на курс лечения. Это оптимизировало уровень свободно-радикального перекисного окисления липидов и активность ферментов анти-оксидантной защиты в эритроцитах, а также позволило провести позитивную коррекцию изначально деформированных биогенных аминов у 76,2% больных детей.

5. Существенность отличий (от методик других авторов) при отпуске морских процедур (чередование обтираний, обливаний морской водой, эксклюзивных режимов дозированного плавания) на фоне ландшафтотерапии, регулируемой индивидуальным эквивалентом энергозатрат при угле наклона пешеходных троп и скорости движения на них, подтверждается полученной позитивной динамикой изначально выраженных признаков эндобронхита (в виде постсанаторной компенсации нарушений эластичности стенок бронхов, восстановления их сосудистого рисунка, уменьшения отека и гиперемии слизистой оболочки бронхов). Это взаимосочеталось с коррекцией показателей функции внешнего дыхания, т.е. нормализацией изначально сниженного объема форсированного выдоха в первую секунду и восстановлением форсированной жизненной емкостью легких у 96,76% (р<0,05) детей из основной группы наблюдения.

6. Критериальность степени медицинского синергизма основных характеристик мукоцилиарного клиренса имеет четкие границы терапевтической достоверности, когда у детей, проходивших в 2006-2010 годах санаторное лечение в здравницах Сочи по поводу хронического слизисто-гнойного бронхита, продукты деградации белков в виде молекул средней массы, повышенные изначально не только в мокроте (1412,6±3,2 при N=1150-1170 мг/л), но и в сыворотке крови (684,7±2,5 при N=542-546 мг/л), снизились по завершению нашего курса лечения до значений 1159,4±0,3 мг/л и 544,1±0,2 мг/л соответственно. Эти же показатели у больных из контрольной группы наблюдения даже не достигли границ нормы по завершению поликлинического этапа диспансеризации.

7. Основной экспертной оценкой повышения качества лечения в здравницах Сочи детей с хроническими слизисто-гнойными бронхитами следует считать тот факт, что из здравниц - баз исследования по критериям значительного улучшения объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия были выписаны 14,74% детей из основной группы, тогда как в контрольной группе этот показатель оказался на уровне 6,83%. Одновременно с улучшением вышеназванных показателей были выписаны из основной группы 82,02% больных, а в контрольной - лишь 50,36% при р<0,05.

Рекомендации.

Предлагается внести в действующие Стандарты следующие авторские рекомендации: 1) на поликлиническом этапе диспансеризации детей с изучаемой бронхоле-гочной патологией (J 41.1 МКБ-Х) - создание в рамках добровольного медицинского страхования крупных частных клиник, оснащенных современной медицинской аппаратурой для перманентного мониторинга и лечения больных детей; 2) на госпитальном этапе - расширенное внедрение в практическую деятельность муниципальных учреж-

дений здравоохранения схем организации дневных детских пульмонологических стационаров; 3) на санаторном этапе - средоточение в пульмонологических отделениях профильных НИИ курортологии и в детских здравницах достаточного количества педиатров, прошедших последипломную переподготовку по обозначенной проблеме.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Степанова H.J1. Авторский рекреационный композитов аэро- и гелиотерапевтических схем восстановления тепловой и осмотической резистентности эритроцитов у детей, страдающих хроническим слизисто-гнойным бронхитом. [Текст]/ H.JI. Степанова// Инновации санаторной терапии: Материалы X ежегодн. научн. конф. аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава НПО «Закрытое акционерное общество «Курсы»,- Сочи, 2007.- С.93-94 (0,1 п.л.)

2. Степанова H.J1. Научная идентификация алгоритма выбора для детей со слизисто-гнойными хроническими бронхитами оптимальных видов питьевой и наружной природной бальнеотерапии. [Текст]/ H.J1. Степанова// Немедикаментозная реабилитация пациентов с болезнями органов дыхания: Материалы III научн.мед.конф,-Анапа, 2008,- С. 63-64 (0,1 п.л.).

3. Степанова Н.Л. Научно-прикладной аспект коррекции показателей функции внешнего дыхания при отпуске морских процедур детям с хроническим бронхитом. [Текст]/ Н.Л. Степанова// Талассолечение: Материалы II научн.конф. при ФГУ «Санаторный комплекс «Вулан».- Архипо-Осиповка, 2009,- С.49-50 (0,1 п.л.).

4. Степанова НЛ. Методология экспертных оценок результатов восстановительного лечения в здравницах Лазаревской рекреационной зоны российского Причерноморья детей, страдающих слизисто-гнойными хроническими бронхитами./ НЛ. Степанова// Вестник новых медицинских технологий.-рецензир.научн.-практ.журн.,утв. в Перечне BAK.-2011.-JVsl.-C.72-74 (ОД пл.).

5. Степанова Н.Л. Принципы аэро- и гелиотерапии при хронических слизисто-гнойных бронхитах в программах повышения квалификации терапевтов детских и подростковых здравниц./ НЛ. Степанова //Гуманизация образования,-рецензир.научн.-практ.журн.,утв. в Перечне ВАК.-2011.-№1.-С.67-72 (0,3 пл.).

6. Степанова НЛ. Технологии последипломного обучения курортологов критери-альности медицинского синергизма основных характеристик мукоцилиарного клиренса и показателей неспецифической резистентности у детей, проходивших санаторное лечение в здравницах Сочи по поводу хронического слизисто-гнойного бронхита./ Н.Л. Степанова //Гуманизация образования.-рецензир.научн.-пракгг.журн.,утв. в Перечне ВАК.-2011.-№2.-С.54-57 (0,2 пл.).

7. Степанова НЛ. Саногенетическая адвалорность (медицинская сообразность) дозирования природных физических факторов курорта Сочи в рамках комплексного восстановительного лечения детей с хроническими слизисто-гнойными бронхитами. Монография,- Сочи: НИИ нейроортоп. и восстановительной медицины, 2011.-101с. (5,8 п.л.).

Степанова Нина Львовна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности: 14.03.11 -Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия (медицинские науки).

¿Г.06.

Подписано в печать ос^^ - 1/С/ . 2011 г. Формат 60x84x16.

_Усл.печ.л.-1,0. Тираж 100 экз._

Типография РТП «Ритм» (заказ № 604-К) 354000, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул.Несебрская, д.2, офис 37