Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Научное обоснование системного использования физических природных лечебных факторов курорта Анапа в реабилитации детей, страдающих слизисто-гнойным хроническим бронхитом

На правах рукописи

У**-, -

Полевая Алевтина Львовна

Научное обоснование системного использования

физических природных лечебных факторов курорта Анапа в реабилитации детей, страдающих слизисто-гнонным хроническим бронхитом.

Специальность: 14.03.11 - Восстановительная медицина,

спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия (медицинские науки).

АВТОРЕФЕРАТ диссертации ва соискание ученой степени кандидата медицинских наук

23 СЕН 2010

Сочи-2010

004609851

Работа выполнена в рамках совместной плановой НИР Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г.Сочи) Федерального медико-биологического Агентства, а также ФГУ «Детский санаторий «Бимлкж» Минздравсоцразвития РФ (г.Анапа)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Юсупов Михаил Юсупович - старший научный сотрудник клинического отдела медико-социальной реабилитации детей и подростков Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г.Сочи) Федерального медико-биологического Агентства.

Официальные оппоненты:

Ермаков Борис Анатольевич - руководитель отдела анализа эффективности восстановительного лечения медицинской компании «Гарант-Мед» (г.Сочи);

кандидат медицинских наук

Эпп Елена Станиславовна - заместитель главного врача по медицинской части ФГУ «Санаторий «Юность» Минздравсоцразвития РФ (г.Сочи).

Ведущая организация:

НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (г.Сочи)

Защита состоится 2010 г. в У^часов на заседании

диссертационного совета Д 208.013.01 Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г.Сочи) Федерального медико-биологического Агентства (354024,Россия,Краснодарский край,г.Сочи,Дорога на Большой Ахун, 14).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации ФМБА России (г.Сочи), а с текстом автореферата на сайрг www.niz-kir.com. Автореферат разослан <Р<-- 2010 г.

Ученый секретарь У Утехина

диссертационного совета

Виктория Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы закономерно соотносится с современной статистикой частоты заболеваний органов дыхания у детей, когда под состояниями, объединенными термином «часто болеющий ребенок» (Ю.Л.Мизерницкий, И.М.Мельникова, В.И.Марушков, Л.А.Цыганова, Р.Л.Панурина, 2004-2009; M.Gutierrez-Tarango,

A.Berber, 2001; B.Schaad, R.Meterlein, H.Goffin, 2002; J.Pessey, F.Megas, 2003;

B.Arnould, 2005; F.Baron-Papillon, 2008; et al.) могут скрываться различные нозологические формы (хронические воспалительные заболевания верхних и нижних дыхательных путей, респираторные аллергозы, иммунодефицитные состояния и др.), требующие своего дифференцированного диагноза на основе современных методов обследования в условиях специализированных учреждений (отделений, диагностических центров). В этой связи А.Д.Царегородцев (2003) и А.А. Корсунский (2008), оценивая состояние пульмонологической помощи детям, указывают на существенный рост за минувшие 5-6 лет у детей слизисто-гнойных хронических бронхитов (J 41.1 по МКБ-X), когда последние составляли в 2000 году (в целом по России) 1,4 случая на 1000 детей, а на 01.01.2008 года достигли 2,3 случая, то есть увеличились в 1,6 раза. Одновременно Т.П.Маркова и Д.Г.Чувиров (2001) констатируют ведущую роль в возникновении слизисто-гнойных хронических бронхитов, так называемой, задержке созревания у детей нормальной иммунной системы на фоне различных генетических и приобретенных дефектов ее функционального состояния. К тому же Д.В.Стефани, Т.В.Виноградова, Е.А.Ружицкая, А.В.Семенов, В.С.Сухоруков (2002) считают обоснованным поиск эффективных дифференцированных методов иммунореабилитации детей с данной патологией. В настоящее время (A.Marchant, M.Goldman, 2006; J.Maucl, 2007; M.Roth, L.H.Block, 2009) спектр имуннокорректирующих препаратов довольно широк, а большинство из них (стимуляторы, модуляторы) не имеют четкой селективности воздействия на различные звенья иммунной системы. Их использование требует строгого учета показаний и противопоказаний, динамического клинического и иммунологического контроля, а повторные курсы иммунокорректоров обычно проводят не чаще, чем 1-2 в год (Н.А.Коровина, А.В.Чебуркин и др., 2009). Проведенный нами анализ существующих методических рекомендаций по санаторной реабилитации детей с заболеваниями органов дыхания (И.М.Мельникова, 2000; О.В.Шарапова, И.Ф.Серегина, 2001; Ю.И.Фещенко, 2004; С.А.Сюрин, 2006; М.А.Русаков, 2008; и др.) позволяет утверждать, что в последние 10 лет для детей, страдающих слизисгго-гнойными хроническими бронхитами, интенсивно используются различные бактериальные иммуномодуляторы вакцинного типа. Они могут быть системного (бронхо-ваксом, рибомунил, биостим, ВП-4 и др.) или преимущественно топического действия (ИРС-19, имудон). Одним их современных высокоэффективных бактериальных имму-номодуляторов является бронхо-ваксом («ОМ Фарма», Швейцария), содержащий лиофилизированный лизат наиболее частых возбудителей острых респираторных заболеваний: Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Staphilococcus aureus, Sta-philococcus pyogenes, Branchamella catarralis, Haemophilus influenzae, Klebsiella ozaen-nae, Staphilococcus viridans. Вместе с тем, по мнению известных российских курортологов (Е.Ф.Левицкий и соавт., 2002; Н.Д.Полушина, 2002; Л.Н.Шведунова, 2003;

И.П.Бобровницкий, 2005; М.А.Хан, 2006; В.Д.Остапишин, 2007), в литературных и официальных источниках присутствуют лишь эпизодические сведения о методологии санаторно-курортной реабилитации, в т.ч. на курорте Анапа детей, страдающих слизи-сто-гнойными хроническими бронхитами. Последнее инициировало собственный научный поиск путей разрешения поднятой проблемы в рамках планового эксперимента.

Степень разработанности проблемы определяется современными исследованиями отечественных и зарубежных авторов в течение последних 10-12 лет, когда А.Н.Кокосов (1998) предложил видоизменить действующие классификации хронических бронхитов, опираясь не только на традиционные клинико-лабораторные характеристики (характер мокроты, цитологию бронхиальных смывов, степень нейтрофиль-ного сдвига в общем анализе ветви, острофазовые реакции), но и идентифицировать хронические болезни нижних дыхательных путей (J 40-J 47) по уровню показателей эффективности мукоцилиарного клиренса (МЦК). Позднее Т.А. Перцева и со-авт.(2002) развили это теоретическое положение, предложив собственную методику анализа (у названного контингента больных) компонентов смешанного белково-мукополисахаридного секрета, включая исследование активности протеолитической системы мокроты: трипсин (Тр), катепсин В (Кат. В), катепсин L (Кат. L), а также активность облигатных ингибиторов трипсина-al-антитрипсина (al-AT), a2-макроглобулина (а2-МГ). Одновременно А.И. Синопальников и соавт.(2003) изучали содержание общего белка, определяющего вязкость мокроты по подсчету молекул средней массы (МСМ), как конечной продукции процесса деградации белков не только в мокроте, но и в сыворотке крови в рамках лабораторного анализа ведущих показателей биохимического статуса больных хроническими слизисто-гнойными бронхитами. Кроме этого Европейская рабочая группа ВОЗ (G.C.Donaldson, T.R.Seemungal, A.P.Browmik et al., 2002) признала целесообразным проводить объективизацию характеристик воспалительного процесса (в т.ч. у больных слизисто-гнойным хроническим бронхитом) с помощью мониторинга индекса интенсивности воспаления (ИИВ), причем качество санации соотносилось с динамикой признаков эндобронхита при трансназальной фибробронхоскопии. Названные признаки воспалительного процесса идентифицировались как: нарушение эластичности стенок бронхов; изменение состояния устьев и шпор бронхов; грубая деформация сосудистого рисунка бронхов; отек слизистой оболочки бронхов, её гиперемия; проявления кровоточивости при инструментальном исследовании. При этом, само качество санации вышеназванные эксперты-пульмонологи Европейской рабочей группы ВОЗ предложили оценивать по следующей формуле: ИИВ=отношение суммы условных баллов к числу изучаемых признаков эндо- и перибронхиального воспаления. Оценка ИИВ: «0» - условных баллов=индекс абсолютной санации; 0,2-0,4=индекс высокой санации; 0,6-1,0=индекс интенсивной санации; 1,2-8=индекс слабой санации; 2,0=отсутствие санации. Подобный методологический подход представляется, на наш взгляд, обоснованным, поскольку (как свидетельствуют Н.Е.Чернеховская и И.В. Ярема, 1999) в этиологии хронических бронхитов основное значение придается длительному влиянию на бронхи полютантов (летучих веществ) и неиндифферентной пыли, которые оказывают механическое и химическое воздействия на слизистую оболочку бронхов. Одновременно известные зарубежные

пульмонологи N.R.Anthonisen, J.Manfreda, C.P.Wan-en, E.S.Hershfield, G.M.Hardling, N.A.Nelson (1997) указывают, что влияние факторов риска окружающей среды и генетической предрасположенности ведут к развитию хронического воспалительного процесса, который распространяется на проксимальный и дистальный отделы дыхательных путей. При преимущественном поражении мелких бронхов названные авторы выделяют самостоятельную нозологическую форму - «болезнь мелких бронхов». В этой вязи ведущие педиатры из Российского государственного медицинского университета Г.А.Самсыгина и О.В.Зайцева (2004), а также исследователи из Сибирского государственного медицинского университета (В.В.Новицкий, Л.МОгородова, Е.Г.Учасова, 2006; 2009) и M.R.Elkins et al. (2006) считают, что современные медикаментозные средства обладают недостаточной терапевтической когерентностью при восстановлении у детей, страдающих хроническими бронхитами, изначально нарушенного механизма мукоцилиарного транспорта, каковой связан чаще всего с избытком и/или повышением вязкости бронхиального секрета. Как следует из публикаций ведущих российских специалистов по восстановительной медицине (Г.Н.Пономаренко, 2001; Т.Н.Образцова, 2004; М.Ю.Юсупов, 2009), именно с проблемой нормализации вязкости и сокращением объема бронхиального секрета у пациентов с хроническими болезнями нижних дыхательных путей связан алгоритм практических действий врача-курортолога, что должно соотноситься с разработкой отсутствующих на сегодняшний день унифицированных методик талассолечения названного контингента больных, в т.ч. детей, страдающих слизисто-гнойными хроническими бронхитами.

Цель исследования: научное обоснование инноваций врачебной тактики системного взаимосочетания физических природных лечебных факторов Анапы (аэро-, гелио-, пелоидотерапии с новыми технологиями питьевого и ингаляционного применения минеральных вод «Семигорская-1» или «Анапская»), на фоне прогрессивных методов аппаратного физиотерапевтического воздействия при восстановительном лечении детей со слизисто-гнойными хроническими бронхитами.

Предмет исследования: динамика концептуальных приоритетов отечественных и зарубежных научных терапевтических школ по совершенствованию современных технологий санаторной реабилитации на курортах детей, страдающих хроническими болезнями нижних дыхательных путей.

Объект исследования: деятельность здравниц Анапы в рамках лечебно-профилактической эффективности функционального объединения природных физических лечебных факторов черноморского побережья Краснодарского края в общем реабилитационном процессе, организованном нами для больных детей со слизисто-гнойными хроническими бронхитами (J 41.1 по МКБ-Х).

Гипотеза исследования: предлагаемые автором принципы научной разработки обновленного алгоритма реализации климата-, бальнео- и пелоидопроцедур для детей, страдающих слизисто-гнойным хроническим бронхитом, могут рассматриваться как более совершенный методический инструментарий (чем существующие лечебные медикаментозные и немедикаментозные схемы), если будут объединены в рамках фидуциарных медицинских технологий, предусматривающих:

1. Достижение адъювантного терапевтического эффекта (т.е. активации неспеци-

фической иммунорезистенгности) за счет особого авторского режима комбинации продолжительности, последовательности, сезонности и совместимости талассолечения на черноморском побережье Анапы изучаемого контингента детей.

2. Унификацию методологических подходов к сочетанному использованию пе-лоидопроцедур, цинк-электрофореза или микроволновой физиотерапии на санаторном этапе реабилитации детей с названными нозологическими формами хронических болезней нижних дыхательных путей.

3. Оптимизацию показателей психоэмоционального статуса больного ребенка за счет интенсивного применения приемов терапевтической фндуции (от лат.«Л(1ис1а»), т.е. авторского комплекса позитивного психотерапевтического воздействия, используемого для создания доверительных отношений между лечащим врачом и несовершеннолетним пациентом, проходящим курс лечения в детской здравнице.

Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих задач:

- провести (в рамках обзора профильных российских и зарубежных источников) авторский анализ динамики концептуальных приоритетов отечественных и зарубежных научных терапевтических школ по совершенствованию современных технологий санаторной реабилитации на курортах детей, страдающих хроническими болезнями нижних дыхательных путей;

- представить собственное научное обоснование авторской трактовки термина «терапевтическая фидуция» (от лат.«Гк1ис1а»), используемого для обозначения доверительных отношений между лечащим врачом и несовершеннолетним пациентом, проходящим курс лечения в детской здравнице;

- сформировать при талассолечении на черноморском побережье Анапы адъю-вантный терапевтический эффект (т.е. активацию неспецифической иммунорезистент-ности) у детей, страдающих слизисто-гнойным хроническим бронхитом;

- унифицировать методологические подходы к комбинированному использованию пелоидопроцедур, цинк-электрофореза или микроволновой физиотерапии на санаторном этапе реабилитации детей с изучаемыми нозологическими формами хронических болезней нижних дыхательных путей;

- обосновать существенность отличий научного моделирования технологий питьевого и ингаляционного применения природных минеральных вод Анапы для восстановительного лечения детей со слизисто-гнойными хроническими бронхитами;

- представить достоверный авторский анализ синдикативное™ клинико-функционапьных, биохимических и психофизиологических характеристик пациентов, проходивших в 2005-2010 годах реабилитацию в детских здравницах Анапы (в сравнительных рамках авторских и ординарных методик);

- доказать научную состоятельность авторских схем моделирования и реализации критериев лечебно-профилактической перспективности предложенных технологий восстановительного лечения на курорте Анапа детей, страдающих слизисто-гнойными хроническими бронхитами У 41.1 по МКБ-Х).

Теоретической и методологической основой исследования выступала существующая совокупность научных приемов, используемых такими известными исследовательскими учреждениями РФ, как Российский научный Центр восстановительной

медицины и курортологии, Сочинский Научно-исследовательский Центр курортологии и реабилитации (преемник Сочинского НИИ курортологии и физиотерапии), Пятигорский ГНИИК, Томский НИИ курортологии и физиотерапии, для научного познания проблемы санаторно-курортной реабилитации детей, страдающих слизисто-гнойным хроническим бронхитом. При этом использовались методологические выкладки, обоснованные научными трудами (1989-2009 гг.) российских специалистов по восстановительной медицине - Н.А.Гаврикова, В.С.Севрюковой, Е.А.Туровой, E.H.Чалой, Е.В.Иосифовой, Ф.И.Головина, В.П.Утехиной, М.В.Никитина и др.

Научной новизной исследования являются следующее результаты, полученные лично автором за период эксперимента (2005-2010 годы):

1.Впервые представлено научное авторское видение так называемых фидуциарных медицинских технологий как ведущего научного приема оптимизации объективных и субъективных показателей здоровья страдающих слизисто-гнойными хроническими бронхитами детей в процессе их реабилитации на курорте Анапа. В рамках исследования впервые дано научное обоснование авторской трактовки термина «терапевтическая фидуция» (от лат.ПёиЫа), используемого для обозначения доверительных отношений между лечащим врачом и несовершеннолетним пациентом, проходящим курс лечения в детской здраваице.

2.Доказано, что используемая сегодня множественность приемов консервативной терапии слизисто-гнойных хронических бронхитов, подлежит (в целях достижения высокого терапевтического эффекта) унификации, особенно при научном формировании методологических подходов к комбинированному использованию пелоидо-процедур, цинк-элекрофореза или микроволновой физиотерапии на санаторном этапе реабилитации детей с изучаемыми нозологическими формами хронических болезней нижних дыхательных путей.

Существенность отличий в новизне этих положений от результатов, полученных другими авторами, сосредоточена в ранее не встречавшемся в отечественных и иностранных публикациях научном моделировании технологий питьевого и ингаляционного применения хлоридно-сульфатной натриевой, слабо-щелочной борной минеральной воды «Анапская» и хлоридно- гидрокарбонатной натриевой, йодной малой минерализации природной воды «Семигорская-1» для восстановительного лечения детей со слизисто-гнойными хроническими бронхитами.

Теоретически значимым для специальности 14.03.11 являются предложенные частные методики дозирования аэро-, гелио- и морских процедур, существенно отличающихся от используемых традиционных аналогов схем талассолечения детей, страдающих слизисто-гнойным хроническим бронхитом, тем, что при внедрении авторских технологий достигался достоверный (р<0,05) адъювантный терапевтический эффект, т.е. проходила более интенсивная (чем при стандартных методиках климатоле-чения) активация механизмов неспецифической иммунорезистентности. Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Основная практическая значимость научного исследования для специальности 14.03.11 базируется на полученной за период с 2005 по 2010 годы достоверной

(р<0,05) лечебно-профилактической состоятельности предложенной автором модели терапевтической синдикации (взаимообъединения) позитивной динамики клинико-функциональных, биохимических и психофизиологических характеристик пациентов, проходивших в 2000-2009 годах реабилитацию в детских здравницах Анапы. Кроме этого практической значимостью обладает представленная в исследовании собственная технология моделирования и реализации критериев лечебно-профилактической перспективности авторских схем восстановительного лечения на курорте Анапа детей, страдающих слизисто-гнойными хроническими бронхитами (J 41.1 по МКБ-Х). Эти положения исследования полностью соответствуют пункту 5 Паспорта указанной специальности, изложенного и утвержденного ВАК в следующей дословной формулировке: «Разработка теории и практики организации и оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий».

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2005-2010 годов: в ФГУ «Детский санаторий «Бимлюк» (353440, Россия, Краснодарский край, г.Анапа, Пионерский проспект, д.38; акт внедрения № 22 от 03.06.2010); в ФГУ «Детский санаторий «Голубая волна» (353440 Россия, г.Анапа, проспект Революции, д.13; акт внедрения № 40 от 17.06.2010); в ФГУ «Санаторий «Эллада» 353440 Россия, Краснодарский край, г.Анапа, Пионерский проспект, 26; акт внедрения № 45 от 16.06.2010); в детском санаторно-оздоровительном Центре «Кубанская Нива» (353456, Россия, Краснодарский край, г.Анапа, Пионерский проспект, д.276; акт внедрения № 03 от 15.06.2010); в детском санатории «Черноморская зорька» 353440, Россия, г.Анапа, Пионерский проспект, д.40; акт внедрения № 09 от 17.06.2010). Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (115 отечественных и 46 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику детских санаториев черноморского побережья Кубани. Основной текст диссертации изложен на 142 страницах стандартного машинописного текста, включающего 31 иллюстрацию (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования в рамках обзора литературных и официальных источников представлен авторский анализ динамики концептуальных приоритетов отечественных и зарубежных научных терапевтических школ по совершенствованию современных технологий санаторной реабилитации на курортах детей, страдающих хроническими болезнями нижних дыхательных путей. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследовании; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования «Фидуциарные медицинские технологии как ведущий научный прием оптимизации объективных и субъективных показателей здоровья страдающих слизисто-гнойными хрониче-

скими бронхитами детей в рамках их реабилитации на курорте Анапа подробно представлены: а) научное обоснование авторской трактовки термина «терапевтическая фи-дуция» (от лат. «Лс1ис1а»), используемого для обозначения доверительных отношений между лечащим врачом и несовершеннолетним пациентом, проходящим курс лечения в детской здравнице: б) адъювантный терапевтический эффект (активация неспецифической иммунорезистентности) у детей, страдающих слизисто-гнойным хроническим бронхитом при талассолечении на черноморском побережье Анапы; в) принципиальные отличия научного моделирования технологий питьевого и ингаляционного применения хлоридно-сульфатной натриевой, слабо-щелочной борной минеральной воды «Анапская» и хлоридно- гидрокарбонатной натриевой, йодной малой минерализации природной воды «Семигорская-1» для восстановительного лечения детей со слизисто-гнойными хроническими бронхитами; г) унифицированность методологических подходов к комбинированному использованию пелоидопроцедур, цинк-электрофореза или микроволновой физиотерапии на санаторном этапе реабилитации детей с изучаемыми нозологическими формами хронических болезней нижних дыхательных путей. В четвертой главе на статистически достоверном уровне наблюдения приводится синдикативность клинико-функциональных, биохимических и психофизиологических характеристик пациентов, проходивших в 2005-2009 годах реабилитацию в детских здравницах Анапы. В пятой главе подробно описывается научное моделирование и реализация критериев лечебно-профилактической перспективности авторских схем восстановительного лечения на курорте Анапа детей, страдающих слизисто-гнойными хроническими бронхитами (I 41.2 по МКБ-Х). В заключении сосредоточены основные положения исследования, выводы, рекомендации, список литературных источников и акты внедрения результатов исследования в пракшку детских здравниц Краснодарского края.

Личный вклад автора в моделирование теоретической и реализацию экспериментальной части исследования заключается в том, что диссертантка (как зам. главного врача по медицинской части анапского детского санатория «Бимлюк» и по совместительству научный сотрудник клинического отдела медико-социальной реабилитации детей и подростков НИЦ курортологии и реабилитации в г.Сочи) производила целевой отбор на санаторно-курортное лечение детей, страдающих слизисто-гнойными хроническими бронхитами, в рамках чего проводила собственное научное обоснование авторской трактовки термина «терапевтическая фидуция» (от лат.«Гк)ис1а»), используемого для обозначения доверительных отношений между лечащим врачом и несовершеннолетним пациентом, проходящим курс лечения в детской здравнице. Кроме этого, диссертанткой лично (при использовании лечебно-профилактического потенциала кубанских природных минеральных вод) формировались принципиальные отличия научного моделирования технологий питьевого и ингаляционного применения хлоридно-сульфатной натриевой, слабо-щелочной борной минеральной воды «Анапская» и хлоридно- гидрокарбонатной натриевой, йодной малой минерализации природной воды «Семигорская-1» для восстановительного лечения детей со слизисто-гнойными хроническими бронхитами. Диссертанткой унифицировались подходы к использованию пелоидопроцедур, цинк-электрофореза или микроволновой физиотерапии на санаторном этапе реабилитации детей с изучаемыми но-

зологическими формами хронических болезней нижних дыхательных путей. Указанное отражено в актах внедрения, прилагающихся к тексту диссертации.

Публикации. По теме исследования опубликовано 7 печатных работ, включая монографию (5,7 п.л., 1000 экз.) и 2 статьи в журнале «Вестник новых медицинских технологий»), утвержденном ВАК в Перечне ведущих рецензируемых журналов РФ.

Апробация работы. Результаты исследования обсуждались на X ежегодной научной конференции аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава научно-производственного объединения «Закрытое акционерное общество «Курсы» (г.Сочи, 2007) по тематике «Инновации санаторной терапии»; на VI региональной научно-практической конференции «Иммуномодулирующие природные факторы курортов Кубани» (Геленджик, 2008); на III научной медицинской конференции «Немедикаментозная реабилитация пациентов с болезнями органов дыхания» (Анапа, 2008); на [I научной конференции «Талассолечение» при ФГУ «Санаторный комплекс «Вулан» РНЦ восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития РФ (курорт Архипо-Осиповка, 2009); и др. Работа апробирована на заседании клинического отдела НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (г.Сочи, 2010).

Положения и результаты диссертационного исследования, выносимые на защиту:

1. Проведенный (в рамках обзора российских и зарубежных профильных источников) авторский анализ динамики концептуальных приоритетов отечественных и зарубежных научных терапевтических школ по совершенствованию современных технологий санаторной реабилитации на курортах детей, страдающих хроническими болезнями нижних дыхательных путей, позволяет констатировать высокую лечебно-профилактическую эффективность предложенной нами технологии задействования природных лечебных факторов курорта Анапа в процессе реабилитации детей, страдающих слизисто-гнойными хроническими бронхитами.

2. Представленное нами научное обоснование авторской трактовки термина «терапевтическая фидуция» (от лат «fiducia») является основной составляющей процесса оптимизации ведущих показателей психоэмоционального состояния пациентов детских здравниц, в т.ч. с названной патологией нижних дыхательных путей, что идентифицируется по методике САН, когда эти критерии состояния здоровья (самочувствие, активность, настроение) определялись соответственно параметрами 89,27±1,12; 93,15±1,09; 90,66±1,14, тогда как до лечения аналогичные параметры субъективного самочувствия составляли 22,57±1,34; активность определялась (как критерий САН) в рамках 39,26±1,19; настроение оценивалось на уровне 29,38±1,07. В контрольной группе, где не применялись авторские научные приёмы формирования доверительных отношений между лечащим врачом и несовершеннолетним пациентом, вышеназванные критерии САН были почти в 2 раза хуже, чем у больных основной группы наблюдения.

3.Активация неспецифической иммунорезистентности у детей, страдающих слизисто-гнойными хроническими бронхитами, может быть расценена в качестве позитивного адъювантного терапевтического эффекта, потенциируемого авторской схемой назначения талассопроцедур (аэро-, гелиотерапия, оригинальные методы отпуска дозированных морских процедур и т.д.).

4. Предложенная унификация методологических подходов к комбинированному

использованию пелоидопроцедур, цинк-электрофореза или микроволновой физиотерапии на санаторном этапе реабилитации детей с изучаемыми нозологическими формами хронических болезней нижних дыхательных путей, позволила обеспечить у больных основной группы наблюдения оптимизацию показателей активности протео-литической системы мокроты, когда трипсин (по завершению авторского курса лечения) вырос с уровня 5,16+0,17 до 6,61±0,20 нмоль/с л/г белка (при N=6,5-7,0), катепсин В увеличился с 43,18±0,12 до 51,74±0,08 уд.ед./г белка (при N=51-53),а катепсин Ь идентифицировался в пределах 84,15±0,04 при N=83-85 уд.ед./г белка.

5. Существенность отличий технологий питьевого и ингаляционного применения природных минеральных вод Анапы для восстановительного лечения детей со слизи-сто-гнойными хроническими бронхитами заключалась в том, что по формуле ионного состава природная минеральная вода «Анапская» могла оказывать превалирующее противовоспалительное действие за счет недиссоциированных молекул метаборной и кремниевой кислоты, а природная минеральная вода «Семигорская-1» преимущественно определяла бронхоспастическое действие и нормализацию показателей функции внешнего дыхания за счет галогенсодержащих анионов (фтор, бром, йод) и катиона лития. Последнее требовало дифференциации объемов, температурного режима, скорости глотков и иных характеристик питьевого и ингаляционного использования этих вод, что подробно изложено в подразделе «Методы лечения».

6. Представленный на достоверном уровне авторский анализ эффективности использования природных минеральных вод Анапы в рамках восстановительного лечения детей, страдающих слизисто-гнойными хроническими бронхитами, позволяет утверждать, что эти методики обеспечивали позитивную синдикативность (т.е. создавали объединительный терапевтический эффект по оптимизации ведущих клинико-функциональных, биохимических и психофизиологических характеристик пациентов, проходивших в 2005-2010 годах реабилитацию в детских здравницах изучаемой рекреационной зоны Кубани.

7. Предложенные критерии лечебно-профилактической перспективности авторских схем восстановительного лечения на курорте Анапа детей, страдающих слизисто-гнойными хроническими бронхитами (141.1 по МКБ-Х) позволяют достоверно идентифицировать снижение тяжести воспалительного процесса в бронхах на фоне коррелирующей зависимости параметров мукоцилиарной дисфункции не только с характером эндогенной интоксикации (в связи с наличием продукта деградации белков в си-воротке крови), но и с позитивизацией показателей изначально деформированных белковых метаболитов, когда наличие молекул средней массы (МСМ мокроты при N=1150-1170 мг/л) достигло после лечения уровня 1162,7±0,4 мг/л, хотя при поступлении в здравницы - базы исследования этот показатель составлял 1437,8±6,1 мг/л.

Материалы и методы исследования.

Эмпирическая база исследования определялась динамикой синдикативное™ (т.е.объединительным терапевтическим эффектом) от применения авторских методик комплексного применения природных физических лечебных факторов курорта Анапа для оптимизации ведущих клинико-функциональных, биохимических и психофизиологических характеристик наблюдаемых пациентов. В этой связи плановое внедрение

этих методик осуществлялось на ряде баз исследования, куда входили такие анапские здравницы, как ФГУ «Детский санаторий «Бимлюк», ФГУ «Детский санаторий «Голубая волна», «Кубанская Нива» и «Черноморская зорька». Основную группу наблюдения составляли дети 7-12 лет, страдающие слизисто-гнойным хроническим бронхитом, с анамнезом этого заболевания не менее 3-х лет (п=278, р<0,05), проходившие по авторским методикам восстановительное лечение на указанных базах исследования в 2005-2010 годах. Контрольную группу, аналогичную основной по возрасту, половому составу (53,2% мальчиков или п=148 и 130 девочек или 46,8%) составили также 278 детей с аналогичным диагнозом, лечившихся за минувший пятилетний период в этих же детских здравницах Анапы, но по традиционным (стандартным) методикам. Для объективизации результатов лечения использовались карты алгоритмического анализа мокроты больных хроническим бронхитом по системе Капрала в модификации В.В.Меньшикова (1998). При этом, изучались (в рамках микроскопического исследования) характер мокроты, количество эритроцитов и лейкоцитов в ней, уровень наличия альвеолярных макрофагов. Степень выраженности аллергического компонента оценивался при микроскопировании по количеству кристаллов Шарко-Лейдена и уровню эозинофильных лейкоцитов. Выраженность интенсивности обструктивного компонента изучалась по наличию в мокроте капель липвдов в альвеолярных макрофагах, а также по наличию спиралей Куршмана. Структура секретируемых муцинов, изучаемая по методике Т.А.Перцевой и соавт.(2004), позволяла судить об эластичности и вязкости бронхиального секрета, поскольку из секретируемых и связанных с мембранами муцинов в результате активации протеолиза происходит образование продуктов деградации белков в виде молекул средней массы (МСМ). Последнее изучали не только в мокроте, но и в сыворотке крови по методике А.И. Синопальникова (2003) в рамках анализа компонентов смешанного белково-мукополисахаридного секрета, включая показатели активности протеолитической системы мокроты: трипсин (Тр), катепсин L ( Кат.Ь), а также активность облигатных ингибиторов трипсина-al-антитрипсина (al-AT), а2-макроглобулина (а2-МГ). Последнее учитывали особо в рамках мониторинга ведущих показателей мукоцилиарного клиренса. Объективизацию характеристик воспалительного процесса проводили с использованием методики Европейской рабочей группы для изучения: 1) индекса интенсивности воспаления (ИИВ); 2) признаков эцдобронхита при трансназальной фибробронхоскопии с использованием бронхофиброскопа BF (тип В2) «COLLARA», Южная Корея. При этом исследовали нарушение эластичности стенок бронхов, деформацию их сосудистого рисунка, уровень отека слизистой оболочки бронхов, её гиперемию и др.по методике G.C.Donaldson et.al.(2002). При мониторинге функций внешнего дыхания изучалась коррекция клинических проявлений дыхательной недостаточности по таким показателям, как тяжесть одышки по шкале Борга, парциальное напряжение кислорода крови, объём форсированного выдоха в 1-ю секунду, фиксированная жизненная ёмкость легких и пиковая скорость выдоха. В стандартных альвеолярных смывах и слюне определяли содержание иммуноглобулинов IgA, IgG, IgM, а в сыворотке крови еще и уровень IgE. Субпопуляции лимфоцитов идентифицировали методом проточной цитометрии ОКТ и ОКВ фирмы «Orto Diagnostig». Определяли также субпопуляции Т-клеток, несу-

щих поверхностные антигены СОЗ+(зрелые Т-клетки), CD4+ (хелперы), CD8+ (супрессо-ры), рассчитывали иммунорегуляторный индекс (ИРИ) — отношение CD4+/CD8+. Концентрацию компонентов комплемента СЗ и С4 в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии с использованием моноспецифических антисывороток. При статистической обработке данных использовался пакет программ STATISTICA for Windows 5.0 Stat-Soft, включавший расчет средних значений и их ошибок с определением достоверности различий по t-критерию Стьюдента Построение доверительных отношений между врачом и несовершеннолетним пациентом (т.е.терапевтическую фидуцию) объекта визировали по критериям теста САН (самочувствие, активность, настроение).

Методы лечения.

Предложенная в рамках настоящего исследования системная восстановительная терапия для детей со слизисто-гнойными хроническими бронхитами включала в себя особые технологии климатолечения, основу которых составляли следующие научные походы, сформированные И.А.Балабановой (тематические публикации 2000-2008 годов): а) 1 режим: аэротерапия от 10 до 40 мин., при температуре воздуха 19-23°С с 7 до 10 часов си 16 до 18 часов. Гелиотерапия: рассеянная радиация с V* биодозы до 1 биодозы №12, каждый 5-й день делается перерыв. Морские процедуры при температуре воды 20-26°С от 1,5 до 10 мин., плавание в медленном темпе; б) 2 режим: аэротерапия - теплые или умеренно прохладные воздушные ванны от 10 до 60 мин., при температуре воздуха 17-23°С с 7 до 10 часов с физическими упражнениями и с 16 до 18 часов. Таблица 1. Принципиальное отличие научного моделирования технологий питьевого и ингаляционного применения минеральных вод «Анапская» и «Семигирскня-Ь> для восстановительного лечения детей со слшисго-пюйпыми хрондокскими бронхитами.

Хлоридно-сульфатная натриевая, слабо-щелочная борная минеральная природная вода «Анапская» (XIV группа Феодосийского типа лечебных вод). Ионная формула по Курлову: м,, С134(НСО ; + С02"-017 802*4-49 ( Хлсрвджниярокарбонашая натриевая йэдия природная минеральная веда «Семвгороая-Ь (XXII-a группа Семигорского типа лечебных вод). Ионная формула по Курлову: Mt8 CI 38(HC"I+C02Yi62 pHg3

Скважина № З-Э(Анапа) Na98 Скважина № 3 - РЭ (Раевская)

Наблюдался выраженный противовоспалительный эффект в связи с наличием недиссоцииро-ванных молекул метаборной (0,0511 экв.%) и кремниевой (0,0083А экв.%) кислот. Констатировалось.бропюспастическое действие за счет галогенсодержащих анионов (фтор 0,0025 г/л; бром 0,0071 г/л, йод 0,0076 г/л) и катиона лития (0,0004 г/л)

Авторские модификация (отлична) врачебного назначения питьевых режимов:

4-х кратный ежедневный приём по 200 мл при |°=23-25°С мелкими глотками за 20 мин. до еды в течение 20-21 дня (желательно на водяной бане не подогревать из-за быстрого образования осадка ввиду слабости кристаллической решетки). Питьевые процедуры по 150-170 мл (подогретой в холодное время на водяной бане) при 1°=21-22°С нативной минеральной воды за 40 мин. до еды (пить быстро, большими глотками), 20 процедур на курс лечения.

Авторские модификации (отлична) врачебного назначения ингаляционного режима:

Тепло-влажные ингаляции (40-45° и продолжительностью 6-10-15-20 мин. по нарастающей, №10-12) с помощью современных ингаляторов типа «Элисир-4», «Альбедо-2» и др. Ультразвуковые ингаляции омагниченными аэрозолями (по 3 мин., 10 процедур, ч/день) на аппарате TUR USI 50 с насадкой в виде кольцевого магнита.

Гелиотерапию начинали с '/«биодозы и доводили до 2 биодоз в течение 16 дней (каждый 7-й день делался перерыв). Морские процедуры рекомендовались при температуре воды 23-26°С от 3 до 25 мин. в режиме свободного плавания. Процедуры ЛФК назначались по следующему режиму: утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика в первую декаду-щадящая, со второй-щадяще-тренирующая, а с третьей - тренирующая. Больным основной группы наблюдения рекомендовались авторские режимы использования минеральных вод курорта Анапы, что представлено в таблице 1. Комментируя данные этой таблиц,!, следует указал^ что особым ингредиентом лечения основной группы пациентов детских здравниц Анапы стала унифицированность методологических подходов к комбинированному использованию пелоидопроцедур, цинк-электрофореза или микроволновой физиотерапии. При этом применялась лечебная грязь Кизилташского лимана (иловая сульфидная с высокой минерализацией грязевого раствора) в виде рубашки без рукавов (за исключением области сердца и проекции почек), через день, при t°=40°C, продолжительностью до 10-15-20 мин. по нарастающей (в дни, свободные от общих ванн или электропроцедур). Аппаратная физиотерапия предусматривалась в виде назначений одной процедуры, в качестве которой выступали либо цинк-электрофорез (до 8ма по 10-15 мин., ч/день, №10 на курс лечения), либо микроволновая терапия на переднюю поверхность грудной клетки слабым импульсным электротоком нарастающим вектором от 10 до 600 мкА с частотой 0,1-300Гц на аппарате Е-1000 USA по сертифицированной в РФ методике МТ-лимфодренажа (KJ.McElvvee, P.Picket, R.F.OIiver, 2001). Пациентам контрольной группы наблюдения рекомендовались стандартные (используемые со средины 60-х годов прошлого столетия) методики назначения теплых и индифферентных воздушных ванн, гелиотерапии и морских процедур (по щадящей методике) на фоне ординарных тепло-влажных (водно-солевых) ингаляций и общих жемчужных ванн (t°=37-38°C, 15-20 мин., №10, ч/день) на основе морской воды.

Основные результаты исследования.

Реализованные в рамках исследования авторские технологии оптимизации объективных и субъективных показателей здоровья изучаемого контингента детей позволили провести коррекцию изначальных патологических характеристик мокроты (таблица 2). Комментируя данные таблицы 2 надлежит подчеркнуть, что у пациентов основной группы наблюдения предлагаемые технологии реабилитации в здравницах способствовали снижению выраженности воспалительного процесса в бронхах. В частности, подтверждению этому служит тот факт, что диагностируемая при поступлении в здравницы базы исследования слизисто-гнойная мокрота (более 3-х ложек в сутки) у 78,42% детей, страдающих слизисто-гнойными хроническими бронхитами, после завершения предложенного курса восстановительной терапии встречалась менее, чем у 9% наблюдаемых детей, тогда как в контрольной группе наблюдения количество больных со слизисто-гнойным характером мокроты (опять же более 3-х ложек в сутки) продолжало отмечаться у 34,17% пациентов. Одновременно кристаллы Шарко-Лейдена и эозинофильные лейкоциты (как признак выраженности аллергического компонента) в контрольной группе наблюдения после лечения остались на уровне 38,85%, тогда как в основной группе наблюдения были меньше (по завершению авторской реабилитационной программы) в 2,2 раза Аналогичная динамика наблюдалась при микроскопировании мокроты на предмет обнаружения

Таблица 2. Алгоритмический шалю мокроты ( по АКалралу в модификации ВАМеньшикова) у мучаемого коипидшга детей со слшисго-гнойными хроническими бронхитами._

Клиника-функциональные характеристики (р<0,05) Основная группа Контрольная группа

до лечения после до лечения | после

1.Характер мокроты и её кол-во в сутки: -слизистая, до 1 стол, ложки; -сдкзисто-гкойная, более 3-х ложек. Выраженность воспалительного процесса

21,58% (60) 78,42% (218) 91,01% (253) 8,99% (27) 22,66% (63) 77,34% (215) 65,83% (183) 34,17% (95)

2.Криешгаы Шарко-Лейдена и эазинофшмьЕ лейюосиш: -единичные; -скошовппо всему полю. Выраженность аллергического компонента

8,27% (23) 91,73% (255) 82,37% (229) 17,63% (49) 9,35% (26) 90,65% (252) 61,15% (170) 38,85% (108)

З.Спирали Куршмана: -единичные; -несколько спиралей в каждом поле при микроскопировании. Выраженность обструкгивного компонента

21,94% (61) 78,06% (217) 82,73% (230) 17,27% (48) 23,02% (64) 76,98% (214) 60,07% (167) 39,93% (111)

4.Капли липидов в альвеолярных макрофагах: -единичные; -цитоплазма макрофагов заполнена лип идами. Выраженность бронхиальной проходимости

31,65% (88) 68,35% (190) 85,97% (239) 14,03% (39) 32,01% (89) 67,99% (189) 61,87% (172) 38,13% (106)

спиралей Куршмана, характеризующих выраженность обструкшвного компонента. При этом единичные спирали Куршмана у пациентов основной группы наблюдения при выписке из детских здравниц отмечались у 82,3%, тогда как в контрольной группе лиц со значительным количеством подобных спиралей в каждом поле при микроскопировании мокроты оказалось почти на 23% больше. В итоге выраженность бронхиальной проходимости (диагностируемая, в т.ч. по количеству капель липидов в альвеолярных макрофагах) у 85,97% детей из основной группы наблюдения практически нормализовалась, тогда как у 38,13% пациентов при выписке из детских здравниц (после лечения по стандартным методикам, утвержденным еще в середине 60-х годов прошлого столетия) цитоплазма альвеолярных макрофагов была более, чем наполовину заполнена крупнодисперсными каплями липидов. Последнее коррелировало с динамикой образования продуктов деградации белков в рамках авторского анализа компонентов смешанного белково-мукополисахаридного секрета, что представлено в таблице 3.

Обсуждая данные таблицы 3, следует подчеркнуть, что активность протеолитиче-ской системы мокроты выступает в качестве магистральных характеристик мукоцилиар-ного клиренса, а показатели облигатных ингибиторов трипсина характеризуют степень адекватности форм и методов предложенного восстановительного лечения детей, страдающих слизисто-гнойными хроническими бронхитами. В этой связи достаточно информативным является тот факт, что изначально сниженные показатели трипсина и катепси-на В (5,46±0,17 нмоль/с л/г белка и 43,1±0,12 уд.ед./г белка соответственно) при выписке из здравниц - баз исследования у пациентов основной группы наблюдения практически нормализовались и составили 6,61±0,20 нмоль/с л/г белка и 51,74±0,08 уд.ед./г белка соответственно. Одновременно эти же компоненты белково-мукополисахаридного секрета

Таблица 3. Динамика основных характеристик мукоцилиарного клиренса (МЦК) в коррелирующей зависимости с характером эндогенной интоксикации детей, страдающих слизисто-гнойными хроническими бронхитами.

Показатели (р<0,05) биохимического статуса Основная группа (n=278) | Контрольная группа (п=275)

до лечения | после до лечения | после

1.Эндогенная интоксикация (уровень молекул средней массы): - в сыворотке крови (N=542-546 мг/л); - в мокроте (N=1150-И 70 мг/л). Показатели деформированных белковых метаболитов

690,5±4,9 1437,8±6,1 543,4±0,7 1162,7±0,4 686,9±3,1 1433,5±7,8 602,5±0,9 1288,3±0,2

2.Компонедгты белково-мукополисахарвдного секрета: Активность протеолитической системы мокроты

трипсин (№6,5-7,0) нмаиЛ лМхпка; кагакнп В (N=51 -53) удея/г белка; кагепсинЬ (N=83-85) увдцЛгбелка; al-ашшрипсин (Ы=2Д-2Д) мкмоль/с л/г белка; а2-макроглобулин (№=037-03) мкмоль/с л/г белка; общий белок (N=49-51) г/л 5,46±0,17 43,18±0,12 92,39±1,03 2,78 ±0,05 0,48 ±0,02 72Д7±0,16 6,61 ±0,20 51,74± 0,08 84,15± 0,04 2,41 ±0,02 0,38±0,01 50,2 ±0,04 5,47±0,15 43,22±0,13 92,37±1,14 2,7±0,03 0,48± 0,02 72,20±0,03 6,02 ±0,11 49,87±0,06 88,91± 0,03 2,69±0,01 0,42 ±0,02 63,8±0,06

Таблица 4. Корреляционная связь показателей функции внешнего дыхания и индекса интенсивности воспаления у несовершеннолетних пациентов здравниц Анапы при реализации им (основной и контрольной группам наблюдения) авторских схем немедикаментозного лечения слизисто-гнойных хроническим бронхитов.

Показатели функции Основная группа Контрольная группа

внешнего дыхания до лечения после до лечения после

Объем форсированного выдоха в первую секунду ОФВ| (N=88-92 мл). 57,8±1,1 90,6±1,4 57,9 ±1,2 80,1 ±0,9

2. Форсированная жизненная емкость лёгких ФЖЕЛ 59,2±0,7 93,4±1,3 59,4±0,6 69,5±0,2

(N=85-95 мл).

З.Тяжесгь одышки по Коррекция клинических проявлений дыхательной

шкале Борга недостаточности

(N=0,65-0,69 баллов). 1,75 баллов 0,67 баллов 1,72 балла 0,89 баллов

4. Оксигенация крови ЭаОг (N=92-9-1) в % 81% в покое 92% в покое 81% в покое 88% в покое

5. Парциальное напряжение кислорода крови РаОг (N=64-70) мм. рт.ст. 52-54 мм рт.ст. 65-69 мм рт.ст. 52-54 мм рт.ст. 61-63 мм рт.ст.

6. Индекс интенсивности воспаления (ИИВ): Оцевка ИИВ по методике (1С,Г)опа1скоп е1 а1.(2002) интенсивность воспаления = отношение суммы условных баллов к числу изучаемых признаков воспаления

- высокая санация

N=0,2-0,4 усл.баллов; Нет 14,39% (40) Нет 1,79% (5)

- интенсивная санац ия N=0,6-1,0 услбаллов; - слабая санация Нет 77,34% (215) Нет 64,4% (179)

N = 1,2-1,8 усл.баллов. 100% 8,27% (23) 100% 33,81% (94)

больных контрольной группы оказались при выписке из санаториев ниже нормы. Последнее находилось в прямой корреляционной зависимости с такими значимыми характеристиками мукоцилиарного клиренса, как а1-антитрипсин и а2-макроглобулин. Эти показатели, превышающие норму при поступлении в здравницы в 1,7-1,9 раза, достигли у пациентов основной группы наблюдения уровня 2,41±0,02 мкмоль/с л/г белка (при N=2,3-2,5) и 0,38±0,01 мкмоль/с л/г белка (при N=0,37-0,39). Последнее соотносилось с объективизацией характеристик воспалительного процесса по методикам Европейской рабочей группы и динамикой функции внешнего дыхания, что представлено в таблице 4.

Комментируя данные таблицы 4 надлежит отметить, что в рамках проведенного восстановительного лечения по авторским методикам объем форсированного выдоха в 1-ю секунду (ОФВ,) увеличился у больных основной группы в 1,56 раза, у больных контрольной группы в 1,38 раза, а форсированная жизненная ёмкость легких возросла в первой группе наблюдения (при выписке из здравниц - баз исследования) в 1,57 раза, хотя в контрольной группе почти стагнировалась на уровне 1,1 раза. Последнее неизбежно отразилось на коррекции клинических проявлений дыхательной недостаточности, когда у пациентов контрольной группы тяжесть одышки по шкале Борга (при N=0,65-0,69 баллов) не отпускалась ниже 0,89 баллов, хотя в основной группе наблюдения этот же показатель снизился до 0,76 баллов, т.е. нормализовался. Вышеуказанное коррелировало с показателями оксигенации крови и парциальным напряжением кислорода крови, которые также нормализовались в основной группе наблюдения и на 5-10% были ниже нормы. Это благоприятно сказалось на оценке интенсивности воспаления, проводимой по методике экспертов ВОЗ О.С.ОогЫскоп е1 а1.(2002), когда высокая санация воспаления в бронхах идентифицировалась у 14,39% больных основной и у 1,79% больных контрольной группы наблюдения.

Таблица 5. Адьювантный терапевтический эффект авторских немедикаментозных технологий как субстрат процесса активации неспсцифической резнстагпюсгн у проходящих реабилитацию в здравницах Анапы дегей со слшисн>- гнойными хроническими бро{Шпями.

Объективные характеристики адьювантности лечения Основная группа (п=278) Контрольная группа(п=278)

до лечения после до лечения после

Показателя иммунного статуса в сыворотке крови

СДЗ+-Тх% (N=72-74) СД4+-Тх% (N=45-47) СД8+-Тс% (N=23-24) Иммунорегуляторный индекс (ИРИ) СД47СД8* (N=1,95-1,98) 1{>Е МЕ/мл (N=152-154) 86,25±0,34 41,09±0,06 25,75±0,04 1,59±0,05 201,4±2,5 73,61±0,28 45,92±0,03 23,40±0,01 1,96±0,01 153,6±0,4 85,22±0,14 41,05±0,01 25,66±0,02 1,59±0,01 200,8±2,3 79,18±0,10 43,15±0,02 24,98±0,02 1,72±0,02 177,2±1,8

Показателя иммуниого статуса в стандартных альвеолярных смывах

г/л (N=2,7-2,9) ДО г/л (N=12,5-13,1) 1£Мг/л (N=2,6-2,8) 3,17 ±0,09 16,91±0,24 3,32±0,15 2,82±0,16 12,89±0,03 2,71±0,08 3,15±0,12 16,81±0,17 3,30± 0,09 3,07±0,05 13,94±0,03 3,02±0,02

Обсуждая данные таблицы 5 следует указать, что авторские схемы немедикаментозного воздействия выступали как основной субстрат процесса активации неспецифической резистентности, т.е.несли в себе позитивный адъювантный терапевтический эффект (от лат «ас!иуасю» - вызываю) для проходящих в 2005-2010 годах реабилитацию в здравницах Анапы детей со слизисто-гнойными хроническими бронхитами. В этой связи следует обратить внимание на динамику показателей иммунного статуса в сыворотке крови наблюдаемого контингента детей, когда популяция Т-клеток, несущих на своей поверхности антигены СДЗ+, своей повышенной реакцией формировала активный иммуноответ на очаги хронического воспаления в бронхиальном древе, а классическая лабораторная диагностика успевала зарегистрировать при поступлении в здравницы - базы исследования превышение на 10—12% (по сравнению с нормой) этих иммуномаркёров. Последнее выражалось показателями 85-86% СДЗ+-Тх (при N=72-74%). Однако, после завершения авторских схем восстановительного лечения названная субпопуляция Т-клеток у больных основной группы наблюдения снижалась до уровня 73,61±0,28%, т.е. нормализовалась, а в контрольной группе имела лишь тенденцию к снижению (79,18±0,10%). Изначально угнетённая популяция клеток СД4+-Тх (41,09±0,06% при поступлении в здравницы) регулировалась до значений 45,92±0,03% у больных основной группы наблюдения при выписке из баз исследования, тогда как у пациентов контрольной группы аналогичный показатель оставался угнетенным даже на завершающем этапе санаторной реабилитации по стандартным методикам (43,15 ±0,02% при N=45-47%). Указанное происходило на фоне снижения активности имму-ноответа Т-супрессоров, т.е. СД8+, достигавших при поступлении в здравницы - базы исследования уровня 25,66-25,75% при N=23-24%. При этом следует подчеркнуть, что авторские схемы комбинации природных физических факторов курорта Анапа и вышеописанных прогрессивных форм аппаратной физиотерапии позволили не только нормализовать иммуноответ Т-супрессоров у детей, страдающих слизисто-гнойными хроническими бронхитами (23,40±0,01% в основной группе наблюдения), но и оптимизировать иммунорегуляторный индекс (СД4+/СД8+), который составил в названный группе наблюдения 1,96±0,01 к концу лечения. Одновременно в контрольной группе наблюдения изначально сниженный иммунорегуляторный индекс (1,59±0,01) так и не удалось поднять при выписке из здравниц выше значений 1,72±0,02 при N=1,95-1,98. Еще более наглядной иллюстрацией адъювантного терапевтического эффекта авторских немедикаментозных технологий активации неспецифической резистентности у наблюдаемого контингента больных детей служит динамика показателей иммуноглобулинов не только в сыворотке крови (^Е), но и иммуноглобулинов в стандартных альвеолярных смывах. Именно в этих смывах удалось идентифицировать уровень изначально повышенных IgA (3,17±0,09 г/л при N=2,7-2,9 г/л), (16,91 ±0,24 г/л при N=12,5-13,1 г/л) и ^М (3,32 ±0,15 г/л при N=2,6-2,8 г/л). В рамках восстановительного лечения у пациентов основной группы наблюдения названные показатели нормализовались (2,82±0,16 г/л; 12,89±0,03 г/л и 2,79±0,08 г/л соответственно), а у детей из контрольной группы наблюдения аналогичные показатели оказались выше в 1,1-1,2 раза. В прямой корреляционной зависимости с этими показателями находился уровень иммуноглобулинов 1§Е, определяемых в сыворотке крови больных детей (изначально

201,4±2,5 МЕ/мл при N=152-154 МЕ/мл), а после лечения на уровне 153,6±0,4 МЕ/мл (в основной группе наблюдения) и 177,2±1,8 МЕ/мл в контрольной группе наблюдения.

Таблица б. Научное моделирование и реализация сочетаиных критериев лечебно-профилактической перспективности авторских схем восстановительного лечения на рорге Аиид детей, сградающих ыиисто-пюииыми ироническими бронхитами 41.1 но МКЬ-Х)._

Критерии (р<0,05) эффективности технологий Основная группа (п=278) Контрольная группа (п=278)

до лечения после до лечения после

Динамика характеристик эндобронхита (при фибробронхоскопии)

1.Гиперемия и отек слизистой оболочки бронхов. 2.Грубая деформация сосудистого рисунка бронхов. 3.Нарушение эластичности стенок бронхов. 82,37% (229) 62,23% (173) 95,32% (265) 8,27% (23) 18,70% (52) 16,54% (46) 81,65% (227) 61,87% (172) 94,60% (263) 25,53% (71) 32,37 % (90) 30,93% (86)

Оценка качества терапевтической фидуцнн (т.е. степени установления доверительных отношений мезвду врачом и несовершеннолетним пациентом детской здравницы)

- самочувствие; - активность; - настроение. 22,57±1,34 39,26±1,19 29,38±1,07 89,27±1,12 93,15±1,09 90,66±1,14 22,62 ±1,26 39,91 ±1,02 29,55 ±1,04 63,88±1Д5 70,13±1,08 76,12±1,28

Обсуждая данные таблицы 6, следует указать, что основными критериями лечебно-профилактической эффективности предложенных автором схем восстановительного лечения на курорте Анапа детей, страдающих слизисто-гнойными хроническими бронхитами, являлись такие характеристики клинического течения эндобронхита (при фибробронхоскопии), как: гиперемия и отек слизистой оболочки бронхов; грубая деформация сосудистого рисунка бронхов; нарушение эластичности стенок бронхов. Названные показатели имели позитивную динамику в основной группе наблюдения, поскольку отмечаемые изначально гиперемия и отек слизистой оболочки бронхов у 82,37% (п=229, р<0,05) к концу лечения остались у 8,27% пациентов. Эта же клиническая характеристика слизисто-гнойных хронических бронхитов наличествовала у 25,53% детей из контрольной группы наблюдения, т.е. была хуже почти в 3 раза. Другая клинико-функциональная характеристика (грубая деформация сосудистого рисунка бронхов) по завершению полного авторского курса реабилитационных процедур явно диагностировалась у 18,70% больных основной группы наблюдения, хотя изначально эта патология выявлялась у 62,23% (п=173 р<0,05) этих же пациентов. Кроме этого нарушение эластичности стенок бронхов (как магистральная характеристика эффективности предложенных технологий) снизилось у детей из основной группы наблюдения в 5,7 раза, а у больных из контрольной группы наблюдения была в 1,8 раза хуже. Последнее коррелировало с показателями оценки качества терапевтической фи-дуции (т.е.степени установления доверительных отношений между врачом и несовершеннолетним пациентом детской здравницы), которые определялись в рамках исследования по методике САН. При этом, изначально сниженные показатели психоэмоционального статуса (самочувствие, активность, настроение) при поступлении в здравницы - базы исследования были снижены (22,57±1,34; 39,26±1,19; 29,38±1,07 соответственно), а при выписке га санаториев оказались выше изначальных в 2-3 раза (89,27±1,12; 93,15±1,09; 90,66±1,14 соответственно); одновременно в контрольной группе наблюдения (среди детей, проходивших реабилитацию по традиционным методикам), показатель самочувствия не поднялся выше уровня 63,88±1,15; активность не превысила к концу лечения уровень 70,13±1,08; показатель «настроение» отмечался на уровне 76,12±1,28, т.е. был хуже, чем у пациентов основной группы наблюдения в 1,2 раза.

Выводы.

1. В рамках авторского анализа концептуальных приоритетов отечественных и зарубежных научных терапевтических школ, занимающихся проблемой совершенствования технологий санаторной реабилитации детей, была установлена (при изучении статистической отчетности здравниц - баз исследования) социальная невостребованность медицинских схем талассолечения несовершеннолетних больных, страдающих слизисто-гнойными хроническими бронхитами. Последнее закономерно обусловило инициативную разработку и внедрение новых методических и методологических подходов (изложенных в настоящем исследовании) о проблеме санаторной реабилитации на курорте Анапа детей, страдающих названными хроническими болезнями.

2. В ходе научного обоснования авторской трактовки термина «терапевтическая фидуция» (от лат.«Пёис'т») конкретизированы понятийные характеристики, обозначающие этапность совершенствования показателей психоэмоционального статуса больных детей, что включало в себя постепенный процесс установления доверительных отношений между лечащим врачом и несовершеннолетним пациентом, проходящим курс лечения в детской здравнице, и обеспечивало нормализацию показателей его самочувствия, активности и настроения (достоверно идентифицированных по методике САН).

3. Сформированные авторские подходы к назначению процедур талассолечения (в частности гелиотерапия, начинающаяся с У* биодозы и доводимая до 2 биодоз в течение 16 дней; морские процедуры в режиме свободного плавания при 1=23-26°С от 3 мин. с нарастающим итогом до 20-25 мин.; аэротерапия по щадящему режиму при ЭЭТ=23° с 10 до 40 мин. по нарастающей в периоды с 7 до 10 часов утра и с 16 до 18 часов вечера) позволили достоверно исчислить адъювантный терапевтический эффект (т.е. активацию неспецифической иммунорезистентности у детей, страдающих слизисто-гнойными хроническими бронхитами), когда по завершению авторского комплекса талассопроцедур наблюдался процесс нормализации Т-хелперов и Т-супрессоров у больных основной группы наблюдения на фоне оптимизации таких показателей иммунного статуса как ^А, 1£М (определяемых в стандартных альвеолярных смывах), а также иммуноглобулина ^Е (определяемого в сыворотке крови). Указанная активация неспецифической иммунорезистентности у детей, страдающих названными хроническими болезнями нижних дыхательных путей, объективизировалась (при выписке их здравниц - баз исследования) нормализацией у больных основной группы наблюдения иммунорегуляторного индекса (ИРИ) до уровня 1,96±0,01 (при N=1,95-1,98). Для сравнения: у детей из контрольной группы наблюдения (п=278, р<0,05) иммунорегуляторный индекс не поднялся выше значения 1,72±0,02, т.е был хуже, чем у единиц наблюдения из основной группы в 1,1 раза.

4. Осуществленная в рамках исследования унификация методологических подходов к комбинированному использованию пелоидопроцедур в виде «рубашки без рукавов» из лечебной сульфидной (с высокой минерализацией раствора) грязи Кизилташского лимана при 1о=40°С, продолжительностью до 10-15-20 мин. по нарастающей № 10 ч/день; цинк-электрофореза, (до 8ма по 10-15 мин., ч/день, №10 на курс лечения), либо микроволновой физиотерапии (на переднюю поверхность грудной клетки слабым импульсным электротоком нарастающим вектором от 10 до 600 мкА с частотой 0,1-300Гц на аппарате

Е-1000 USA. по сертифицированной в РФ методике МТ-лимфодренажа) на санаторном этапе реабилитации детей с изучаемыми хроническими болезнями нижних дыхательных путей обеспечила оптимизацию показателей функций внешнего дыхания. Тяжесть одышки по шкале Борга (N=0,65-0,69 баллов) снизилась с изначальной величины в 1,75 баллов до 0,67 баллов у больных основной группы и осталась на уровне 0,89 баллов у больных контрольной группы при выписке из здравниц.

5. Научно обоснованные и подтвержденные эмпирическим путем авторские технологии моделирования ингаляционного применения природных минеральных вод Анапы для восстановительного лечения детей со слизисто-пюйными хроническими бронхитами, позволили установить существенность отличий в механизме достижения противовоспалительного эффекта, который (путем задействования тёпло-влажных ингаляций: 40-45° и продолжительностью 6-10-15-20 мин. по нарастающей, № 10-12 с помощью современных ингаляторов типа «Элисир-4», «Альбедо-2» и др.) выражался снижением гиперемии и отека слизистой оболочек бронхов (при фибробронхоскопии) у подавляющего числа пациентов основной группы наблюдения (с 82,37% при поступлении в здравницы до 8,27% при выписке). Указанное потенциировалось инновациями питьевого применения хлоридно-гидрокарбонатной натриевой йодной минеральной воды «Семигорская-Ь>, прием которой (за счет галогенсодержащих анионов: фтор 0,0025 г/л; бром 0,0071 г/л, йод 0,0076 г/л и катиона лития 0,0004 г/л) обеспечивал бронхоспастиче-ский эффект при питьевых процедурах по 150-170 мл (подогретой в холодное время на водяной бане) при t°=21-22°C нативной минеральной воды за 40 мин. до еды (пить быстро, большими глотками), 20 процедур на курс лечения.

6. Синдикативный (объединительный терапевтический эффект) применения вышеназванных инноваций восстановительного лечения пациентов детских здравниц Анапы доказал (в сравнительных рамках авторских и ординарных методик) возможность эффективной коррекции клинико-функциональных и биохимических характеристик изучаемых пациентов, что объективизировалось динамикой индекса интенсивности воспаления (ИИВ) по методике G.C.Donaldson, где интенсивность воспаления равна отношению суммы условных баллов к числу изучаемых признаков воспаления.

7. Научная состоятельность авторских схем моделирования и реализации критериев лечебно-профилактической перспективности предложенных технологий восстановительного лечения на курорте Анапа детей, страдающих слизисто-гнойными хроническими бронхитами (J 41.1 по МКБ-Х) подтверждается следующим: в основной группе наблюдения высокая санация наблюдалась у 14,39% пациентов (в контрольной группе у 1,79% больных), а слабая санация была отмечена в контрольной группе у 33,81% на фоне того факта, что в основной группе наблюдения аналогичный показатель был отмечен лишь у 8,27% наблюдаемых детей.

Рекомендации.

Предложено довести до сведения департаментов и отделов Минздравсоцразвития РФ, главных врачей профильных ЛПУ и здравниц, что разработанные технологии природных физических лечебных курортных факторов (включая вышеописанные инновации талассотерапии, пелоидопроцедур, цинк-электрофореза и микроволновой (физиотерапии) высокоэффективны для восстановительного лечения детей, страдающих слизисто-гнойными хроническими бронхитами. Представленные медицинские

технологии универсальны, просты для освоения медперсоналом и могут широко применяться в подавляющем большинстве рекреационных зон Российской Федерации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Полевая A.JI. Научное толкование понятийных характеристик термина «терапевтическая фидуция» как алгоритма доверительных отношений между лечащим врачом и несовершеннолетним пациентом, проходящим восстановительное лечение в детской здравнице. [Текст] /А.Л.Полевая//Инновации санаторной терапии: Материалы X еже-годн.научн.конф.аспирантов, соискателей и профессорско-преподават.состава НПО «ЗАО «Курсы».-Сочи,2007.-С.69-70.

2. Полевая A.JI. Активация неспецифической иммунорезистентности (адъювантный терапевтический эффект) при талассолечении на черноморском побережье Анапы детей, страдающих слизисто-гнойными хроническими бронхитами. [Текст] /А.Л.Полевая//Иммуномодулирующие природные факторы курортов Кубани: Материалы VI регион.научно-практ.конф.-Геленджик,2008.-С.42-43.

3. Полевая A.JI. Унифицированность методологических подходов к комбинированному использованию пелоидопроцедур, цинк-электрофореза или микроволновой физиотерапии на санаторном этапе реабилитации детей с хроническими болезнями нижних дыхательных путей. [Текст] /А.Л.Полевая//Немедикаментозная реабилитация пациентов с болезнями органов дыхания: Материалы III научно-медиц.конф.-Анапа,2008.-С.56-57.

4. Полевая А.Л. Терапевтическая синдикативность аэро-, гелио- и морских процедур в совершенствовании клинико-функционапьных, биохимических и психофункциональных характеристик больных со слизисто-гнойными хроническими бронхитами, проходивших реабилитацию в детских здравницах Анапы. [Текст] /АЛ.Полевая/ЛГалассолечение: Материалы II традицион.научн.конф. при ФГУ «Санаторный комплекс «Вулан» РНЦ восстановит.медиц.и курортол.Минздравсоцразвития РФ.-Архипо-Осиповка,2009.-С.64-65.

5. Полевая А.Л. Фидуциарные медицинские технологии как ведущий научный прием оптимизации объективных и субъективных показателей здоровья страдающих слизи-сто-гнойными хроническими бронхитами детей в рамках их реабилитации на курорте Анапа. Монография.-Сочи: НИЦ курортол.и реабилит.,2009.-100с. (5,7 п.л.).

6. Полевая AJL Системное восстановительное лечение в здравницах Анапы детей, страдающих слизисто-гнойными хроническими бронхитами^/Вестник новых медицинских технологий.-рецензир.научн.-пракг.журн.,утв.в Перечне ВАК.-2010.-№3.-С.172-174.(0,2 пл.).

7.Полевая АЛ. Физические природные лечебные факторы курорта Анапа в комплексной коррекции показателей функции внешнего дыхания и воспалительного ингредиента микроскопируемой мокроты у детей со слизисто-гнойным хроническим бронхитомЛ\Д.Ибадова, М.В.Никитин,АЛ.Полевая// Вестник новых медицинских технологий.-рецензир. научн.-практ. жури., утв. в Перечне ВАК.-2010.-Т.ХХ.-С.148-150 (личн. вклад 0,1 пл.).

Полевая Алевтина Львовна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности: 14.03.11 -Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия (медицинские науки).

Подписано в печать 02.08.2010 Формат 60x84x16. _Усл.печ.л.-1,0. Тираж 100 экз._

Типография РТП «Ритм» (заказ № 320-К) 354000, Россия, Краснодарский край, г.Сочи, ул.Несебрская, д.2, офис 37

Актуальность проблемы закономерно соотносится с современной статистикой частоты заболеваний органов дыхания у детей, когда под состояниями, объединенными термином «часто болеющий ребенок» (Ю.Л.Мизерницкий, И.М.Мельникова, В.И.Марушков, Л.А.Цыганова, Р.Л.Панурина, 2004-2009; M.Gutierrez-Tarango, A.Berber, 2001; B.Schaad, R.Meterlein, H.Goffm, 2002; J.Pessey, F.Megas, 2003; B.Arnould, 2005; F.Baron-Papillon, 2008; et al.) могут скрываться различные нозологические формы (хронические воспалительные заболевания верхних и нижних дыхательных путей, респираторные аллергозы, иммунодефицитные состояния и др.), требующие своего дифференцированного диагноза на основе современных методов обследования в условиях специализированных учреждений (отделений, диагностических центров). В этой связи

A.Д.Царегородцев (2003) и А.А. Корсунский (2008), оценивая состояние пульмонологической помощи детям, указывают на существенный рост за минувшие 5-6 лет у детей слизисто-гнойных хронических бронхитов (J 41.1 по МКБ-Х), когда последние составляли в 2000 году (в целом по России) 1,4 случая на 1000 детей, а на 01.01.2008 года достигли 2,3 случая, то есть увеличились в 1,6 раза. Одновременно Т.П.Маркова и Д.Г.Чувиров (2001) констатируют ведущую роль в возникновении слизисто-гнойных хронических бронхитов, так называемой, задержке созревания у детей нормальной иммунной системы на фоне различных генетических и приобретенных дефектов ее функционального состояния. К тому же Д.В.Стефани, Т.В.Виноградова, Е.А.Ружицкая, А.В.Семенов,

B.С.Сухоруков (2002) считают обоснованным поиск эффективных дифференцированных методов иммунореабилитации детей с данной патологией. В настоящее время (A.Marchant, M.Goldman,2006; J.Maucl, 2007; M.Roth, L.H.Block, 2009) спектр имуннокорректирующих препаратов довольно широк, а большинство из них (стимуляторы, модуляторы) не имеют четкой селективности воздействия на различные звенья иммунной системы. Их использование требует строгого учета показаний и противопоказаний, динамического клинического и иммунологического контроля, а повторные курсы иммунокорректоров обычно проводят не чаще, чем 1-2 в год (Н.А.Коровина, А.В.Чебуркин и др., 2009). Проведенный нами анализ существующих методических рекомендаций по санаторной реабилитации детей с заболеваниями органов дыхания (ИММельникова, 2000; ОВИГарапова, И.Ф.Серегина, 2001; Ю.И.Фещенко, 2004; С.А.Сюрин, 2006; М.А.Русаков, 2008; и др.) позволяет утверждать, что в последние 10 лет для детей, страдающих слизисто-гнойными хроническими бронхитами, интенсивно используются различные бактериальные иммуномодуляторы вакцинного типа. Они могут быть системного (бронхо-ваксом, рибомунил, биостим, ВП-4 и др.) или преимущественно топического действия (ИРС-19, имудон). Одним их современных высокоэффективных бактериальных иммуномодуляторов является бронхо-ваксом («ОМ Фарма», Швейцария), содержащий лио-филизированный лизат наиболее частых возбудителей острых респираторных заболеваний: Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Staphilococcus aureus, Staphilococcus pyogenes, Branchamella catarralis, Haemophilus influenzae, Klebsiella ozaennae, Staphilococcus viridans. Вместе с тем, по мнению известных российских курортологов (Е.Ф.Левицкий и соавт., 2002; Н.Д.Полушина, 2002; Л.Н.Шведунова, 2003; И.П.Бобровницкий, 2005; М.А.Хан, 2006; В.Д.Остапишин, 2007), в литературных и официальных источниках присутствуют лишь эпизодические сведения о методологии санаторно-курортной реабилитации, в т.ч. на курорте Анапа детей, страдающих слизисто-гнойными хроническими бронхитами. Это инициировало собственный научный поиск путей разрешения поднятой проблемы в рамках планового эксперимента.

Степень разработанности проблемы определяется современными исследованиями отечественных и зарубежных авторов в течение последних 10-12 лет, когда А.Н.Кокосов (1998) предложил видоизменить действующие классификации хронических бронхитов, опираясь не только на традиционные клинико-лабораторные характеристики (характер мокроты, цитологию бронхиальных смывов, степень нейтрофильного сдвига в общем анализе ветви, острофазовые реакции), но и идентифицировать хронические болезни нижних дыхательных путей (J 40-J 47) по уровню показателей эффективности мукоцилиарного клиренса (МЦК). Позднее Т.А. Перцева и соавт.(2002) развили это теоретическое положение, предложив собственную методику анализа (у названного контингента больных) компонентов смешанного белково-мукополисахаридного секрета, включая исследование активности протеолитической системы мокроты: трипсин (Тр), катепсин В (Кат. В), катепсин L (Кат. L), а также I активность облигатных ингибиторов трипсина-al-антитрипсина (al-АТ), а2-макроглобулина (а2-МГ). Одновременно А.И. Синопальников и соавт.(2003) изучали содержание общего белка, определяющего вязкость мокроты по подсчету молекул средней массы (МСМ), как конечной продукции процесса деградации белков не только в мокроте, но и в' сыворотке крови в рамках лабораторного анализа ведущих показателей биохимического статуса больных хроническими слизисто-гнойными бронхитами. Кроме этого Европейская рабочая группа ВОЗ (G.C.Donaldson, T.R.Seemungal, A.P.Browmik et al., 2002) признала целесообразным проводить объективизацию характеристик воспалительного процесса (в т.ч. у больных слизисто-гнойным хроническим бронхитом) с помощью мониторинга индекса интенсивности воспаления (ИИВ), причем качество санации соотносилось с динамикой признаков эндобронхита при трансназальной фибробронхоскопии. Названные признаки воспалительного процесса идентифицировались как: нарушение эластичности стенок бронхов; изменение состояния устьев и шпор бронхов; грубая деформация сосудистого рисунка бронхов; отек слизистой оболочки бронхов, её гиперемия; проявления кровоточивости при инструментальном исследовании. При этом, само качество санации вышеназванные эксперты-пульмонологи Европейской рабочей группы ВОЗ предложили оценивать по следующей формуле: ИИВ=отношение суммы условных баллов к числу изучаемых признаков эндо- и перибронхиального воспаления. Оценка ИИВ: «О» - условных баллов=индекс абсолютной санации; 0,2-0,4=индекс высокой санации; 0,6-1,0=индекс интенсивной санации; 1,2-8=индекс слабой санации; 2,0=отсутствие санации. Подобный методологический подход представляется, на наш взгляд, обоснованным, поскольку (как свидетельствуют Н.Е.Чернеховская и И.В. Ярема, 1999) в этиологии хронических бронхитов основное значение придается длительному влиянию на бронхи полютантов (летучих веществ) и неиндифферентной пыли, которые оказывают механическое и химическое воздействия на слизистую оболочку бронхов. Одновременно известные зарубежные пульмонологи N.R.Anthonisen, J.Manfreda, C.P.Warren, E.S.Hershfield, G.M.Hardling, N.A.Nelson (1997) указывают, что влияние факторов риска окружающей среды и генетической предрасположенности ведут к развитию хронического воспалительного процесса, который распространяется на проксимальный и дистальный отделы дыхательных путей. При преимущественном поражении мелких бронхов названные авторы выделяют самостоятельную нозологическую форму - «болезнь мелких бронхов». В этой вязи ведущие педиатры из Российского государственного медицинского университета Г.А.Самсыгина и О.В.Зайцева (2004), а также исследователи из Сибирского государственного медицинского университета (В.В.Новицкий, Л.М.Огородова, Е.Г.Учасова, 2006; 2009) и M.R.Elkins et al. (2006) считают, что современные медикаментозные средства обладают недостаточной терапевтической когерентностью при восстановлении у детей, страдающих хроническими бронхитами, изначально нарушенного механизма мукоцили арного транспорта, каковой связан чаще всего с избытком и/или повышением вязкости бронхиального секрета. Как следует из публикаций ведущих специалистов по восстановительной медицине (Г.Н.Пономаренко, 2001; Т.Н.Образцова, 2004; М.Ю.Юсупов, 2009), именно с проблемой нормализации вязкости и сокращением объема бронхиального секрета у пациентов с хроническими болезнями нижних дыхательных путей связан алгоритм практических действий врача-курортолога, что должно соотноситься с разработкой отсутствующих на сегодняшний день унифицированных методик талассолечения названного контингента больных, в т.ч. детей, страдающих слизисто-гнойными хроническими бронхитами.

Цель исследования: научное обоснование инноваций врачебной тактики системного взаимосочетания физических природных лечебных факторов Анапы (аэро-, гелио-, пелоидотерапии с новыми технологиями питьевого и ингаляционного применения минеральных вод «Семигор-ская-1» или «Анапская») на фоне прогрессивных методов аппаратного физиотерапевтического воздействия при восстановительном лечении детей со слизисто-гнойными хроническими бронхитами.

Предмет исследования: динамика концептуальных приоритетов отечественных и зарубежных научных терапевтических школ по совершенствованию технологий санаторной реабилитации на курортах детей, страдающих хроническими болезнями нижних дыхательных путей.

Объект исследования: деятельность здравниц Анапы в рамках лечебно-профилактической эффективности функционального объединения природных физических лечебных факторов черноморского побережья Краснодарского края в общем реабилитационном процессе, организованном для больных детей со слизисто-гнойными хроническими бронхитами (J 41.1 по МКБ-Х).

Гипотеза исследования: предлагаемые автором принципы научной разработки обновленного алгоритма реализации климато-, бальнео- и пелоидопроцедур для детей, страдающих слизисто-гнойным хроническим бронхитом, могут рассматриваться как более совершенный методический инструментарий (чем существующие лечебные медикаментозные и немедикаментозные схемы), если будут объединены в рамках фидуциарных медицинских технологий, предусматривающих:

1. Достижение адъювантного терапевтического эффекта (т.е. активации неспецифической иммунорезистентности) за счет особого авторского режима комбинации продолжительности, последовательности, сезонности и совместимости талассолечения на черноморском побережье Анапы изучаемого контингента детей.

2. Унификацию методологических подходов к сочетанному использованию пелоидопроцедур, цинк-электрофореза или микроволновой физиотерапии на санаторном этапе реабилитации детей с названными нозологическими формами хронических болезней нижних дыхательных путей.

3.Оптимизацию показателей психоэмоционального статуса больного ребенка за счет интенсивного применения приемов терапевтической фидуции (от naT.«fiducia»), т.е. авторского комплекса позитивного психотерапевтического воздействия, используемого для создания доверительных отношений между лечащим врачом и несовершеннолетним пациентом, проходящим курс лечения в детской здравнице.

Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих задач:

- провести (в рамках обзора профильных российских и зарубежных источников) авторский анализ динамики концептуальных приоритетов отечественных и зарубежных научных терапевтических школ по совершенствованию современных технологий санаторной реабилитации на курортах детей, страдающих хроническими болезнями нижних дыхательных путей;

- представить собственное научное обоснование авторской трактовки термина «терапевтическая фидуция» (от лат.«0с1шла»), используемого для обозначения доверительных отношений между лечащим врачом и несовершеннолетним пациентом, проходящим курс лечения в детской здравнице;

- сформировать при талассолечении на черноморском побережье Анапы адъювантный терапевтический эффект (т.е. активацию неспецифической иммунорезистентности) у детей, страдающих слизисто-гнойным хроническим бронхитом;

- унифицировать методологические подходы к комбинированному использованию пелоидопроцедур, цинк-электрофореза или микроволновой физиотерапии на санаторном этапе реабилитации детей с изучаемыми нозологическими формами хронических болезней нижних дыхательных путей;

- обосновать существенность отличий научного моделирования технологий питьевого и ингаляционного применения природных минеральных вод Анапы для восстановительного лечения детей со слизисто-гнойными хроническими бронхитами;

- представить достоверный авторский анализ синдикативное™ кли-нико-функциональных, биохимических и психофизиологических характеристик пациентов, проходивших в 2005-2010 годах реабилитацию в детских здравницах Анапы (в сравнительных рамках авторских и ординарных методик);

- доказать научную состоятельность авторских схем моделирования и реализации критериев лечебно-профилактической перспективности предложенных технологий восстановительного лечения на курорте Анапа детей, страдающих слизисто-гнойными хроническими бронхитами (J 41.1 по МКБ-Х).

Теоретической и методологической основой исследования выступала существующая совокупность научных приемов, используемых такими известными исследовательскими учреждениями РФ, как Российский научный Центр восстановительной медицины и курортологии, Сочинский Научно-исследовательский Центр курортологии и реабилитации (преемник Сочинского НИИ курортологии и физиотерапии), Пятигорский ГНИИК, Томский НИИ курортологии и физиотерапии, для научного познания проблемы санаторно-курортной реабилитации детей, страдающих слизисто-гнойным хроническим бронхитом. При этом использовались методологические выкладки, обоснованные научными трудами (1989-2009 гг.) российских специалистов по восстановительной медицине - Н.А.Гаврикова, В.С.Севрюковой, Е.А.Туровой, Е.Н.Чалой, Е.В.Иосифовой, Ф.И.Головина, В.П.Утехиной, М.В.Никитина и др.

Научной новизной исследования являются следующее результаты, полученные лично автором за период эксперимента(2005-201 Ошды):

1.Впервые представлено научное авторское видение так называемых фидуциарных медицинских технологий как ведущего научного I приема оптимизации объективных и субъективных показателей здоровья страдающих слизисто-гнойными хроническими бронхитами детей в процессе их реабилитации на курорте Анапа. В рамках исследования впервые дано научное обоснование авторской трактовки термина «терапевтическая фидуция» (от лат.Псккпа), используемого для обозначения доверительных отношений между лечащим врачом и несовершеннолетним пациентом, проходящим курс лечения в детской здравнице.

2.Доказано, что используемая сегодня множественность приемов консервативной терапии слизисто-гнойных хронических бронхитов, подлежит (в целях достижения высокого терапевтического эффекта) унификации, особенно при научном формировании методологических подходов к комбинированному использованию пелоидопроцедур, цинк-элекрофореза или микроволновой физиотерапии на санаторном этапе реабилитации детей с изучаемыми нозологическими формами хронических болезней нижних дыхательных путей.

Существенность отличий в новизне этих положений от результатов, полученных другими авторами, сосредоточена в ранее не встречавшемся в отечественных и иностранных публикациях научном моделировании технологий питьевого и ингаляционного применения хлоридно-сульфатной натриевой, слабо-щелочной борной минеральной воды «Анапская» и хлоридно- гидрокарбонатной натриевой, йодной малой минерализации природной воды «Семигорская-1» для восстановительного лечения детей со слизисто-гнойными хроническими бронхитами.

Теоретически значимым для специальности 14.03.11 являются предложенные частные методики дозирования аэро-, гелио- и морских процедур, существенно отличающихся от используемых традиционных аналогов схем талассолечения детей, страдающих слизисто-гнойным хроническим бронхитом, тем, что при внедрении авторских технологий достигался достоверный (р<0,05) адъювантный терапевтический эффект, f т.е. проходила более интенсивная (чем при стандартных методиках кли-матолечения) активация механизмов неспецифической иммунорезиs стентности.

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам). Основная практическая значимость научного исследования для специальности 14.03.11 базируется на полученной за период с 2005 по 2010 годы достоверной (р<0,05) лечебно-профилактической состоятельности предложенной автором модели терапевтической синдикации (взаимообъединения) позитивной динамики клинико-функциональных, биохимических и психофизиологических характеристик пациентов, проходивших в 2000-2009 годах реабилитацию в детских здравницах Анапы. Кроме этого практической значимостью обладает представленная в исследовании собственная технология моделирования и реализации критериев лечебно-профилактической перспективности авторских схем восстановительного лечения на курорте Анапа детей, страдающих слизисто-гнойными хроническими бронхитами (J 41.1 по МКБ-Х). Эти положения исследования полностью соответствуют пункту 5 Паспорта указанной специальности, изложенного и утвержденного ВАК в следующей дословной формулировке: «Разработка теории и практики организации и оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий».

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2005-2010 годов: в ФГУ «Детский санаторий «Бимлюк» (353440, Россия, Краснодарский край, г.Анапа, Пионерский проспект, д.38; акт внедрения № 22 от 03.06.2010); в ФГУ «Детский санаторий «Голубая волна» (353440 Россия, г.Анапа, проспект Революции, д. 13; акт внедрения № 40 от 17.06.2010); в ФГУ «Санаторий «Эллада» 353440 Россия, Краснодарский край, г.Анапа, Пионерский проспект, 26; акт внедрения № 45 от 16.06.2010); в детском санаторно-оздоровительном Центре «Кубанская Нива» (353456, Россия, Краснодарский край, г.Анапа, Пионерский проспект, д.276; акт внедрения № 03 от 15.06.2010); в детском санатории «Черноморская зорька» 353440, Россия, г.Анапа, Пионерский проспект, д.40; акт внедрения № 09 от 17.06.2010).

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (115 отечественных и 46 зарубежных источников), приложений, в т.ч. доку

Выводы и рекомендации

1. В рамках авторского анализа концептуальных приоритетов отечественных и зарубежных научных терапевтических школ, занимающихся проблемой совершенствования технологий санаторной реабилитации детей, была установлена (при изучении статистической отчетности здравниц - баз исследования) социальная невостребованность медицинских схем талассолечения несовершеннолетних больных, страдающих слизисто-гнойными хроническими бронхитами. Последнее закономерно обусловило инициативную разработку и внедрение новых методических и методологических подходов (изложенных в настоящем исследовании) о проблеме санаторной реабилитации на курорте Анапа детей, страдающих названными хроническими болезнями.

2. В ходе научного обоснования авторской трактовки термина «терапевтическая фидуция» (от лат.«йс1ис1а») конкретизированы понятийные характеристики, обозначающие этапность совершенствования показателей психоэмоционального статуса больных детей, что включало в себя постепенный процесс установления доверительных отношений между лечащим врачом и несовершеннолетним пациентом, проходящим курс лечения в детской здравнице, и обеспечивало нормализацию показателей его самочувствия, активности и настроения (достоверно идентифицированных по методике САН).

3. Сформированные авторские подходы к назначению процедур талассолечения (в частности гелиотерапия, начинающаяся с Ул биодозы и доводимая до 2 биодоз в течение 16 дней; морские процедуры в режиме свободного плавания при t=23-26°C от 3 мин. с нарастающим итогом до 20-25 мин.; аэротерапия по щадящему режиму при ЭЭТ=23° с 10 до 40 мин. по нарастающей в периоды с 7 до 10 часов утра и с 16 до 18 часов вечера) позволили достоверно исчислить адъювантный терапевтический эффект (т.е. активацию неспецифической иммунорезистентности у детей, страдающих слизисто-гнойными хроническими бронхитами), когда по завершению авторского комплекса талассопроцедур наблюдался процесс нормализации Т-хелперов и Т-супрессоров у больных основной группы наблюдения на фоне оптимизации таких показателей иммунного статуса как IgA, IgG, IgM (определяемых в стандартных альвеолярных смывах), а также иммуноглобулина IgE (определяемого в сыворотке крови). Указанная активация неспецифической иммунорезистентности у детей, страдающих названными хроническими болезнями нижних дыхательных путей, объективизировалась (при выписке их здравниц - баз исследования) нормализацией у больных основной группы наблюдения иммунорегуляторного индекса (ИРИ) до уровня 1,96±0,01 (при N=1,95-1,98). Для сравнения: у детей из контрольной группы наблюдения (п=278, р<0,05) иммунорегуляторный индекс не поднялся выше значения 1,72±0,02, т.е был хуже, чем у единиц- наблюдения из основной группы в 1,1 раза.

4. Осуществленная в рамках, исследования унификация методологических подходов к комбинированному использованию пелоидопроце-дур в виде «рубашки без рукавов» из лечебной сульфидной (с высокой минерализацией раствора) грязи Кизилташского лимана при t°=40°C, продолжительностью до 10-15-20 мин. по нарастающей № 10 ч/день; цинк-электрофореза, (до 8ма по 10-15 мин., ч/день, №10 на курс лечения), либо микроволновой физиотерапии (на переднюю поверхность грудной клетки слабым импульсным электротоком нарастающим вектором от 10 до 600 мкА с частотой ОД-ЗООГц на аппарате Е-1000 USA по сертифицированной в РФ методике МТ-лимфодренажа) на санаторном этапе реабилитации детей с изучаемыми хроническими болезнями нижних дыхательных путей обеспечила оптимизацию показателей функций внешнего дыхания. Тяжесть одышки по шкале Борга (N=0,65-0,69 баллов) снизилась с изначальной величины в 1,75 баллов до 0,67 баллов у больных основной группы и осталась на уровне 0,89 баллов у больных контрольной группы при выписке из здравниц.

5. Научно обоснованные и подтвержденные эмпирическим путем авторские технологии моделирования ингаляционного применения природных минеральных вод Анапы для восстановительного лечения детей со слизисто-гнойными хроническими бронхитами, позволили установить существенность отличий в механизме достижения противовоспалительного эффекта, который (путем задействования тёпло-влажных ингаляций: 40-45° и продолжительностью 6-10-15-20 мин. по нарастающей, № 10-12 с помощью современных ингаляторов типа «Элисир-4», «Альбе-до-2» и др.) выражался снижением гиперемии и отека слизистой оболочек бронхов (при фибробронхоскопии) у подавляющего числа пациентов основной группы наблюдения (с 82,37% при поступлении в здравницы, до 8,27% при выписке). Указанное потенциировалось инновациями питьевого применения хлоридно-гидрокарбонатной натриевой йодной минеральной воды «Семигорская-1», прием которой (за счет галогенсодержащих анионов: фтор 0,0025 г/л; бром 0,0071 г/л, йод 0,0076 г/л и катиона лития 0,0004 г/л) обеспечивал бронхоспастический эффект при питьевых процедурах по 150-170 мл (подогретой в холодное время на водяной бане) при t°=21-22°C нативной минеральной воды за 40 мин. до еды (пить быстро, большими глотками), 20 процедур на курс лечения.

6. Синдикативный (объединительный терапевтический эффект) применения вышеназванных инноваций восстановительного лечения пациентов детских здравниц Анапы доказал (в сравнительных рамках авторских и ординарных методик) возможность эффективной коррекции клинико-функциональных и биохимических характеристик изучаемых пациентов, что объективизировалось динамикой индекса интенсивности воспаления (ИИВ) по методике G.C.Donaldson, где интенсивность воспаления равна отношению суммы условных баллов к числу изучаемых признаков воспаления.

7. Научная состоятельность авторских схем моделирования и реализации критериев лечебно-профилактической перспективности предложенных технологий восстановительного лечения на курорте Анапа детей, страдающих слизисто-гнойными хроническими бронхитами (J 41.1 по МКБ-Х) подтверждается следующим: в основной группе наблюдения высокая санация наблюдалась у 14,39% пациентов (в контрольной группе у 1,79% больных), а слабая санация была отмечена в контрольной группе у 33,81% на фоне того факта, что в основной группе наблюдения аналогичный показатель был отмечен лишь у 8,27%) наблюдаемых детей.

Рекомендации.

Предложено довести до сведения департаментов и отделов Мин-здравсоцразвития РФ, главных врачей профильных ЛПУ и здравниц, что разработанные технологии природных физических лечебных курортных факторов (включая вышеописанные инновации талассотерапии, пелоидопроцедур, цинк-электрофореза и микроволновой (физиотерапии) высокоэффективны для восстановительного лечения детей, страдающих слизисто-гнойными хроническими бронхитами. Представленные медицинские технологии универсальны, просты для освоения медперсоналом и могут широко применяться в подавляющем большинстве рекреационных зон Российской Федерации.

Заключение.

Актуальность проблемы закономерно соотносится с современной статистикой частоты заболеваний органов дыхания у детей, когда под состояниями, объединенными термином «часто болеющий ребенок» (Ю.Л.Мизерницкий, И.М.Мельникова, В.И.Марушков, Л.А.Цыганова, Р.Л.Панурина, 2004-2009; M.Gutierrez-Tarango, A.Berber, 2001; B.Schaad, R.Meterlein, H.Goffm, 2002; J.Pessey, F.Megas, 2003; B.Arnould, 2005; F.Baron-Papillon, 2008; et al.) могут скрываться различные нозологические формы (хронические воспалительные заболевания верхних и нижних дыхательных путей, респираторные аллергозы, иммунодефицитные состояния и др.), требующие своего дифференцированного диагноза на основе современных методов обследования в условиях специализированных учреждений (отделений, диагностических центров). В этой связи

A.Д.Царегородцев (2003) и А.А. Корсунекий (2008), оценивая состояние пульмонологической помощи детям, указывают на существенный рост за минувшие 5-6 лет у детей слизисто-гнойных хронических бронхитов (J 41.1 по МКБ-Х), когда последние составляли в 2000 году (в целом по России) 1,4 случая на 1000 детей, а на 01.01.2008 года достигли 2,3 случая, то есть увеличились в 1,6 раза. Одновременно Т.П.Маркова и Д.Г.Чувиров (2001) констатируют ведущую роль в возникновении слизисто-гнойных хронических бронхитов, так называемой, задержке созревания у детей нормальной иммунной системы на фоне различных генетических и приобретенных дефектов ее функционального состояния. К тому же Д.В.Стефани, Т.В.Виноградова, Е.А.Ружицкая, А.В.Семенов,

B.С.Сухоруков (2002) считают обоснованным поиск эффективных дифференцированных методов иммунореабилитации детей с данной патологией. В настоящее время (A.Marchant, M.Goldman, 2006; J.Maucl, 2007; M.Roth, L.H.Block, 2009) спектр имуннокорректирующих препаратов довольно широк, а большинство из них (стимуляторы, модуляторы) не имеют четкой селективности воздействия на различные звенья иммунной системы. Их использование требует строгого учета показаний и противопоказаний, динамического клинического и иммунологического контроля, а повторные курсы иммунокорректоров обычно проводят не чаще, чем 1-2 в год (Н.А.Коровина, А.В.Чебуркин и др., 2009). Проведенный нами анализ существующих методических рекомендаций по санаторной реабилитации детей с заболеваниями органов дыхания (И.М.Мельникова, 2000; О.В.Шарапова, И.Ф.Серегина, 2001; Ю.И.Фещенко, 2004; С.А.Сюрин, 2006; М.А.Русаков, 2008; и др.) позволяет утверждать, что в последние 10 лет для детей, страдающих слизисто-гнойными хроническими бронхитами, интенсивно используются различные бактериальные иммуномодуляторы вакцинного типа. Они могут быть системного (бронхо-ваксом, рибомунил, биостим, ВП-4 и др.) или преимущественно топического действия (ИРС-19, имудон). Одним их современных высокоэффективных бактериальных иммуномоду-ляторов является бронхо-ваксом («ОМ Фарма», Швейцария), содержащий лиофилизированный лизат наиболее частых возбудителей острых респираторных заболеваний: Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Staphilococcus aureus, Staphilococcus pyogenes, Branchamella catarralis, Haemophilus influenzae, Klebsiella ozaennae, Staphilococcus viri-dans. Вместе с тем, по мнению известных российских курортологов (Е.Ф.Левицкий и соавт., 2002; Н.Д.Полушина, 2002; Л.Н.Шведунова, 2003; И.П.Бобровницкий, 2005; М.А.Хан, 2006; В.Д.Остапишин, 2007), в литературных и официальных источниках присутствуют лишь эпизодические сведения о методологии санаторно-курортной реабилитации, в т.ч. на курорте Анапа детей, страдающих слизисто-гнойными хроническими бронхитами. Последнее инициировало собственный научный поиск путей разрешения поднятой проблемы в рамках планового эксперимента.

Степень разработанности проблемы определяется современными исследованиями отечественных и зарубежных авторов в течение последних 10-12 лет, когда А.Н.Кокосов (1998) предложил видоизменить действующие классификации хронических бронхитов, опираясь не только на традиционные клинико-лабораторные характеристики (характер мокроты, цитологию бронхиальных смывов, степень нейтрофильного сдвига в общем анализе ветви, острофазовые реакции), но и идентифицировать хронические болезни нижних дыхательных путей (J 40-J 47) по уровню показателей эффективности мукоцилиарного клиренса (МЦК). Позднее Т.А. Перцева и соавт.(2002) развили это теоретическое положение, предложив собственную методику анализа (у названного контингента больных) компонентов смешанного белково-мукополисахаридного секрета, включая исследование активности протеолитической системы мокроты: трипсин (Тр), катепсин В (Кат. В), катепсин L (Кат. L), а также активность облигатных ингибиторов трипсина-al-антитрипсина (al-АТ), а2-макроглобулина (а2-МГ). Одновременно А.И. Синопальников и соавт.(2003) изучали содержание общего белка, определяющего вязкость мокроты по подсчету молекул средней массы (МСМ), как конечной продукции процесса деградации белков не только в мокроте, но и в сыворотке крови в рамках лабораторного анализа ведущих показателей биохимического статуса больных хроническими слизисто-гнойными бронхитами. Кроме этого Европейская рабочая группа ВОЗ (G.C.Donaldson, T.R.Seemungal, A.P.Browmik et al., 2002) признала целесообразным проводить объективизацию характеристик воспалительного процесса (в т.ч. у больных слизисто-гнойным хроническим бронхитом) с помощью мониторинга индекса интенсивности воспаления (ИИВ), причем качество санации соотносилось с динамикой признаков эндобронхита при трансназальной фибробронхоскопии. Названные признаки воспалительного процесса идентифицировались как: нарушение эластичности стенок бронхов; изменение состояния устьев и шпор бронхов; грубая деформация сосудистого рисунка бронхов; отек слизистой оболочки бронхов, её гиперемия; проявления кровоточивости при инструментальном исследовании. При этом, само качество санации вышеназванные эксперты-пульмонологи Европейской рабочей группы ВОЗ предложили оценивать по следующей формуле: ИИВ=отношение суммы условных баллов к числу изучаемых признаков эндо- и перибронхиального воспаления. Оценка ИИВ: «0» - условных баллов=индекс абсолютной санации; 0,2-0,4=индекс высокой санации; 0,6-1,0=индекс интенсивной санации; 1,2-8=индекс слабой санации; 2,0=отсутствие санации. Подобный методологический подход представляется, на наш взгляд, обоснованным, поскольку (как свидетельствуют Н.Е.Чернеховская и И.В. Ярема, 1999) в этиологии хронических бронхитов основное значение придается длительному влиянию на бронхи полютантов (летучих веществ) и неиндифферентной пыли, которые оказывают механическое и химическое воздействия на слизистую оболочку бронхов. Одновременно известные зарубежные пульмонологи N.R.Anthonisen, J.Manfreda, C.P.Warreri, E.S.Hershfield, G.M.Hardling, N.A.Nelson (1997) указывают, что влияние факторов риска окружающей среды и генетической предрасположенности ведут к развитию хронического воспалительного процесса, который распространяется на проксимальный и дистальный отделы дыхательных путей. При преимущественном поражении мелких бронхов названные авторы выделяют самостоятельную нозологическую форму - «болезнь мелких бронхов». В этой вязи ведущие педиатры из Российского государственного медицинского университета Г.А.Самсыгина и О.В.Зайцева (2004), а также исследователи из Сибирского государственного медицинского университета (В.В.Новицкий, Л.М.Огородова, Е.Г.Учасова, 2006; 2009) и M.R.Elkins et al. (2006) считают, что современные медикаментозные средства обладают недостаточной терапевтической когерентностью при восстановлении у детей, страдающих хроническими бронхитами, изначально нарушенного механизма мукоцилиарного транспорта, каковой связан чаще всего с избытком и/или повышением вязкости бронхиального секрета. Как следует из публикаций ведущих российских специалистов по восстановительной медицине (Г.Н.Пономаренко, 2001; Т.Н.Образцова, 2004; М.Ю.Юсупов, 2009), именно с проблемой нормализации вязкости и сокращением объема бронхиального секрета у пациентов с хроническими болезнями нижних дыхательных путей связан алгоритм практических действий врача-курортолога, что должно соотноситься с разработкой отсутствующих на сегодняшний день унифицированных методик талассолечения названного контингента больных, в т.ч. детей, страдающих слизисто-гнойными хроническими бронхитами.

Цель исследования: научное обоснование инноваций врачебной тактики системного взаимосочетания физических природных лечебных факторов Анапы (аэро-, гелио-, пелоидотерапии с новыми технологиями питьевого и ингаляционного применения минеральных вод «Семигор-ская-1» или «Анапская»), на фоне прогрессивных методов аппаратного физиотерапевтического воздействия при восстановительном лечении детей со слизисто-гнойными хроническими бронхитами.

Предмет исследования: динамика концептуальных приоритетов отечественных и зарубежных научных терапевтических школ по совершенствованию современных технологий санаторной реабилитации на курортах детей, страдающих хроническими болезнями нижних дыхательных путей.

Объект исследования: деятельность здравниц Анапы в рамках лечебно-профилактической эффективности функционального объединения природных физических лечебных факторов черноморского побережья Краснодарского края в общем реабилитационном процессе, организованном нами для больных детей со слизисто-гнойными хроническими бронхитами (J 41.1 по МКБ-Х).

Гипотеза исследования: предлагаемые автором принципы научной разработки обновленного алгоритма реализации климато-, бальнео- и пелоидопроцедур для детей, страдающих слизисто-гнойным хроническим бронхитом, могут рассматриваться как более совершенный методический инструментарий (чем существующие лечебные медикаментозные и немедикаментозные схемы), если будут объединены в рамках фидуциарных медицинских технологий, предусматривающих:

1. Достижение адъювантного терапевтического эффекта (т.е. активации неспецифической иммунорезистентности) за счет особого авторского режима комбинации продолжительности, последовательности, сезонности и совместимости талассолечения на черноморском побережье Анапы изучаемого контингента детей.

2. Унификацию методологических подходов к сочетанному использованию пелоидопроцедур, цинк-электрофореза или микроволновой физиотерапии на санаторном этапе реабилитации детей с названными нозологическими формами хронических болезней нижних дыхательных путей.

3. Оптимизацию показателей психоэмоционального статуса больного ребенка за счет интенсивного применения приемов терапевтической фидуции (от лат.«Ас1шпа»), т.е. авторского комплекса позитивного психотерапевтического воздействия, используемого для создания доверительных отношений между лечащим врачом и несовершеннолетним пациентом, проходящим курс лечения в детской здравнице.

Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих задач:

- провести (в рамках обзора профильных российских и зарубежных источников) авторский анализ динамики концептуальных приоритетов отечественных и зарубежных научных терапевтических школ по совершенствованию современных технологий санаторной реабилитации на курортах детей, страдающих хроническими болезнями нижних дыхательных путей;

- представить собственное научное обоснование авторской трактовки термина «терапевтическая фидуция» (от лат.«Г1с!ис1а»), используемого для обозначения доверительных отношений между лечащим врачом и несовершеннолетним пациентом, проходящим курс лечения в детской здравнице;

- сформировать при талассолечении на черноморском побережье Анапы адъювантный терапевтический эффект (т.е. активацию неспецифической иммунорезистентности) у детей, страдающих слизисто-гнойным хроническим бронхитом;

- унифицировать методологические подходы к комбинированному использованию пелоидопроцедур, цинк-электрофореза или микроволновой физиотерапии на санаторном этапе реабилитации детей с изучаемыми нозологическими формами хронических болезней нижних*дыхательных путей;

- обосновать существенность отличий научного моделирования технологий питьевого и ингаляционного применения природных минеральных вод Анапы для восстановительного лечения детей со слизисто-гнойными хроническими бронхитами;

- представить достоверный авторский анализ синдикативности кли-нико-функциональных, биохимических и психофизиологических характеристик пациентов, проходивших в 2005-2010 годах реабилитацию в детских здравницах Анапы (в сравнительных рамках авторских и ординарных методик);

- доказать научную состоятельность авторских схем моделирования и реализации критериев лечебно-профилактической перспективности предложенных технологий восстановительного лечения на курорте Анапа детей, страдающих слизисто-гнойными хроническими бронхитами (J 41.1 по МКБ-Х).

Эмпирическая база исследования определялась динамикой синди-кативности (т.е.объединительным терапевтическим эффектом) от применения авторских методик комплексного применения природных физических лечебных факторов курорта Анапа для оптимизации ведущих клинико-функциональных, биохимических и психофизиологических характеристик наблюдаемых пациентов. В этой связи плановое внедрение этих методик осуществлялось на ряде баз исследования, куда входили такие анапские здравницы, как ФГУ «Детский санаторий «Бимлюк», ФГУ «Детский санаторий «Голубая волна», «Кубанская Нива» и «Черноморская зорька». Основную группу наблюдения составляли дети 7-12 лет, страдающие слизисто-гнойным хроническим бронхитом, с анамнезом этого заболевания не менее 3-х лет (п=278, р<0,05)} проходившие по авторским методикам восстановительное лечение на указанных базах исследования в 2005-2010 годах. Контрольную группу, аналогичную основной по возрасту, половому составу (53,2% мальчиков или п=148 и 130 девочек или 46,8%) составили также 278 детей с аналогичным диагнозом, лечившихся за минувший пятилетний период в этих же детских здравницах Анапы, но по традиционным (стандартным) методикам. Для объективизации результатов лечения использовались карты алгоритмического анализа мокроты больных хроническим бронхитом по системе Капрала в модификации В.В.Меньшикова (1998). При этом, изучались (в рамках микроскопического исследования) характер мокроты, количество эритроцитов и лейкоцитов в ней, уровень наличия альвеолярных макрофагов. Степень выраженности аллергического компонента оценивался при микроскопировании по количеству кристаллов Шарко-Лейдена и уровню эозинофильных лейкоцитов. Выраженность интенсивности обструктивного компонента изучалась по наличию в мокроте капель липидов в альвеолярных макрофагах, а также по наличию спиралей Куршмана. Структура секретируемых муцинов, изучаемая по методике Т.А.Перцевой и соавт.(2004), позволяла судить об эластичности и вязкости бронхиального секрета, поскольку из секретируемых и связанных с мембранами муцинов в результате активации протеолиза происходит образование продуктов деградации белков в виде молекул средней массы (МСМ). Последнее изучали не только в мокроте, но и в сыворотке крови по методике А.И. Синопальникова (2003) в рамках анализа компонентов смешанного белково-мукополисахаридного секрета, включая показатели активности протеолитической системы мокроты: трипсин (Тр), катепсин L ( КатХ), а также активность облигатных ингибиторов трипсина-al-антитрипсина (al-AT), а2-макроглобулина (а2-МГ). Последнее учитывали особо в рамках мониторинга ведущих показателей мукоцилиарного клиренса. Объективизацию характеристик воспалительного процесса проводили с использованием методики Европейской рабочей группы для изучения: 1) индекса интенсивности воспаления (ИИВ); 2) признаков эндобронхита при трансназальной фибробронхо-скопии с использованием бронхофиброскопа BF (тип В2) «COLLARA», Южная Корея. При этом исследовали нарушение эластичности стенок бронхов, деформацию их сосудистого рисунка, уровень отека слизистой оболочки бронхов, её гиперемию и др.по методике G.C.Donaldson et.al.(2002). При мониторинге функций внешнего дыхания изучалась коррекция клинических проявлений дыхательной недостаточности по таким показателям, как тяжесть одышки по шкале Борга, парциальное напряжение кислорода крови, объём форсированного выдоха в 1-ю секунду, фиксированная жизненная ёмкость легких и пиковая скорость выдоха. В стандартных альвеолярных смывах и слюне определяли содержание иммуноглобулинов IgA, IgG, IgM, а в сыворотке крови еще и уровень IgE. Субпопуляции лимфоцитов идентифицировали методом проточной цитометрии ОКТ и ОКВ фирмы «Orto Diagnostig». Определяли также субпопуляции Т-клеток, несущих поверхностные антигены CD3'(зрелые Т-клетки), CD4+ (хелперы), CD8~ (супрессоры), рассчитывали иммунорегуляторный индекс (ИРИ) - отношение CD4+/CD8+. Концентрацию компонентов комплемента СЗ и С4 в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии с использованием моноспецифических антисывороток. При статистической обработке данных использовался пакет программ STATISTICA for Windows 5.0 Stat-Soft, включавший расчет средних значений и их ошибок с определением достоверности различий по t-критерию Стьюдента. Построение доверительных отношений между врачом и несовершеннолетним пациентом (т.е.терапевтическую фи-дуцию) объекта визировали по критериям теста САН (самочувствие, активность, настроение).

Предложенная в рамках настоящего исследования системная восстановительная терапия для детей со слизисто-гнойными хроническими бронхитами включала в себя особые технологии климатолечения, основу которых составляли следующие научные походы, сформированные И.А.Балабановой (тематические публикации 2000-2008 годов): а) 1 режим: аэротерапия от 10 до 40 мин., при температуре воздуха 19-23°С с 7 до 10 часов си 16 до 18 часов. Гелиотерапия: рассеянная радиация с Уа биодозы до 1 биодозы №12, каждый 5-й день делается перерыв. Морские процедуры при температуре воды 20-26°С от 1,5 до 10 мин., плавание в медленном темпе; б) 2 режим: аэротерапия - теплые или умеренно прохладные воздушные ванны от 10 до 60 мин., при температуре воздуха 17-23°С с 7 до 10 часов с физическими упражнениями и с 16 до 18 часов. Гелиотерапию начинали с 1А биодозы и доводили до 2 биодоз в течение 16 дней (каждый 7-й день делался перерыв). Морские процедуры рекомендовались при температуре воды 23-26°С от 3 до 25 мин. в режиме свободного плавания. Процедуры ЛФК назначались по следующему режиму: утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика в первую декаду-щадящая, со второй-щадяще-тренирующая, а с третьей - тренирующая. Больным основной группы наблюдения рекомендовались авторские режимы использования минеральных вод курорта Анапы, что представлено в таблице 15. Комментируя данные этой таблицы, следует указать, что особым ингредиентом лечения основной группы пациентов детских здравниц Анапы стала унифицированность методологических подходов к комбинированному использованию пелоидопроцедур, цинк-электрофореза или микроволновой физиотерапии. При этом применялась лечебная грязь Кизилташского лимана (иловая сульфидная с высокой минерализацией грязевого раствора) в виде рубашки без рукавов (за исключением области сердца и проекции почек), через день, при t°=40°C, продолжительностью до 10-15-20 мин. по нарастающей (в дни, свободные от общих ванн или электропроцедур). Аппаратная физиотерапия предусматривалась в виде назначений одной процедуры, в качестве которой выступали либо цинк-электрофорез (до 8ма по 10-15 мин., ч/день, №10 на курс, лечения), либо микроволновая терапия на переднюю поверхность грудной клетки слабым импульсным электротоком нарастающим вектором от 10 до 600 мкА с частотой 0,1-300Гц на аппарате Е-1000 USA по сертифицированной в РФ методике МТ-лимфодренажа (K.J.McElwee, P.Picket, R.F.Oliver, 2001). Пациентам контрольной группы наблюдения рекомендовались стандартные (используемые со средины 60-х годов прошлого столетия) методики назначения теплых и индифферентных воздушных ванн, гелиотерапии и морских процедур (по щадящей методике) на фоне ординарных тепло-влажных (водно-солевых) ингаляций и общих жемчужных ванн (t°=37-38°C, 15-20 мин., №10, ч/день) на основе морской воды.

Реализованные в рамках исследования авторские технологии оптимизации объективных и субъективных показателей здоровья изучаемого контингента детей позволили провести коррекцию изначальных патологических характеристик мокроты (таблица 23).

Комментируя данные таблицы 23 надлежит подчеркнуть, что у пациентов основной группы наблюдения предлагаемые технологии реабилитации в здравницах способствовали снижению выраженности воспалительного процесса в бронхах. В частности, подтверждению этому служит тот факт, что диагностируемая при поступлении в здравницы базы исследования слизисто-гнойная мокрота (более 3-х ложек в сутки) у 78,42% детей, страдающих слизисто-гнойными хроническими бронхитами, после завершения предложенного курса восстановительной терапии встречалась менее, чем у 9% наблюдаемых детей, тогда как в контрольной группе наблюдения количество больных со слизисто-гнойным характером мокроты (опять же более 3-х ложек в сутки) продолжало отмечаться у 34,17% пациентов. Одновременно кристаллы Шарко-Лейдена и эозинофильные лейкоциты (как признак выраженности аллергического компонента) в контрольной группе наблюдения после лечения остались на уровне 38,85%, тогда как в основной группе наблюдения были меньше (по завершению авторской реабилитационной программы) в 2,2 раза. Аналогичная динамика наблюдалась при микроскопировании мокроты на предмет обнаружения спиралей Куршмана, характеризующих выраженность обструктивного компонента. При этом единичные спирали Куршмана у пациентов основной группы наблюдения при выписке из детских здравниц отмечались у 82,3%, тогда как в контрольной группе лиц со значительным количеством подобных спиралей в каждом поле при микроскопировании мокроты оказалось почти на 23% больше. В итоге выраженность бронхиальной проходимости (диагностируемая, в т.ч. по количеству капель липидов в альвеолярных макрофагах) у 85,97% детей из основной группы наблюдения практически нормализовалась, тогда как у 38,13% пациентов при выписке из детских здравниц (после лечения по стандартным методикам, утвержденным еще в середине 60-х годов прошлого столетия) цитоплазма альвеолярных макрофагов была более, чем наполовину заполнена крупнодисперсными каплями ли-пидов. Последнее коррелировало с динамикой образования продуктов деградации белков в рамках авторского анализа компонентов смешанного белково-мукополисахаридного секрета, что представлено в таблице 24. Обсуждая данные таблицы 24, следует подчеркнуть, что активность проте-олитической системы мокроты выступает в качестве магистральных характеристик мукоцилиарного клиренса, а показатели облигатных ингибиторов трипсина характеризуют степень адекватности форм и методов предложенного восстановительного лечения детей, страдающих слизисто-гнойными хроническими бронхитами. В этой связи достаточно информативным является тот факт, что изначально сниженные показатели трипсина и катепсина В (5,46±0,17 нмоль/с л/г белка и 43,1±0,12 уд.ед./г белка соответственно) при выписке из здравниц - баз исследования у пациентов основной группы наблюдения практически нормализовались' и составили 6,61±0,20 нмоль/с л/г белка и 51,74±0,08 уд.ед./г белка соответственно. Одновременно эти же компоненты белково-мукополисахаридного секрета больных контрольной группы оказались при выписке из санаториев ниже нормы. Последнее находилось в прямой корреляционной зависимости с такими значимыми характеристиками мукоцилиарного клиренса, как al-антитрипсин и а2-макроглобулин. Эти показатели, превышающие норму при поступлении в здравницы в 1,7-1,9 раза, достигли у пациентов основной группы наблюдения уровня 2,41 ±0,02 мкмоль/с л/г белка (при N=2,3-2,5) и 0,38±0,01 мкмоль/с л/г белка (при N=0,37-0,39). Последнее соотносилось с объективизацией характеристик воспалительного процесса по методикам Европейской рабочей группы и динамикой функции внешнего дыхания, что представлено в таблице 25.

Комментируя данные таблицы 25 надлежит отметить, что в рамках проведенного восстановительного лечения по авторским методикам объем форсированного выдоха в 1-ю секунду (ОФВО увеличился у больных основной группы в 1,56 раза, у больных контрольной группы в 1,38 раза, а форсированная жизненная ёмкость легких возросла в первой группе наблюдения (при выписке из здравниц - баз исследования) в 1,57 раза, хотя в контрольной группе почти стагнировалась на уровне 1,1 раза. Последнее неизбежно отразилось на коррекции клинических проявлений дыхательной недостаточности, когда у пациентов контрольной группы тяжесть одышки по шкале Борга (при N=0,65-0,69 баллов) не отпускалась ниже 0,89 баллов, хотя в основной группе наблюдения этот же показатель снизился до 0,76 баллов, т.е. нормализовался. Вышеуказанное коррелировало с показателями оксигенации крови и парциальным напряжением кислорода крови, которые также нормализовались в основной группе наблюдения и на 5-10% были ниже нормы. Это благоприятно сказалось на оценке интенсивности воспаления, проводимой по методике экспертов ВОЗ D.C.Donaldson et al.(2002), когда высокая санация воспаления в бронхах идентифицировалась у 14,39%) больных основной и у 1,79%) больных контрольной группы наблюдения Обсуждая данные таблицы 26 следует указать, что авторские схемы немедикаментозного воздействия выступали как основной субстрат процесса активации неспецифической резистентности, т.е.несли в себе позитивный адъювантный терапевтический эффект (от лат «aduvacio» - вызываю) для проходящих в 2005-2010 годах реабилитацию в здравницах Анапы детей со слизисто-гнойными хроническими бронхитами. В этой связи следует обратить внимание на динамику показателей иммунного статуса в сыворотке крови наблюдаемого контингента детей, когда популяция Т-клеток, несущих на своей поверхности антигены СДЗ\ своей повышенной реакцией формировала активный им-муноответ на очаги хронического воспаления в бронхиальном древе, а классическая лабораторная диагностика успевала зарегистрировать при поступлении в здравницы - базы исследования превышение на 10—12% (по сравнению с нормой) этих иммуномаркёров. Последнее выражалось показателями 85-86% СДЗ+-Тх (при N=72-74%). Однако, после завершения авторских схем восстановительного лечения названная субпопуляция Т-клеток у больных основной группы наблюдения снижалась до уровня 73,61 ±0,28%), т.е. нормализовалась, а в контрольной группе имела лишь тенденцию к снижению (79,18±0,10%). Изначально угнетённая популяция клеток СД4+-Тх (41,09±0,06% при поступлении в здравницы) регулировалась до значений 45,92±0,03% у больных основной группы наблюдения при выписке из баз исследования, тогда как у пациентов контрольной группы аналогичный показатель оставался угнетенным даже на завершающем этапе санаторной реабилитации по стандартным методикам (43,15 ±0,02%) при N=45-47%)). Указанное происходило на фоне снижения активности иммуноответа Т-супрессоров, т.е. СД8+, достигавших при поступлении в здравницы - базы исследования уровня 25,66-25,75%) при N=23-24%. При этом следует подчеркнуть, что авторские схемы комбинации природных физических факторов курорта Анапа и вышеописанных прогрессивных форм аппаратной физиотерапии позволили не только нормализовать иммуноответ Т-супрессоров у детей, страдающих слизисто-гнойными хроническими бронхитами (23,40±0,01%> в основной группе наблюдения), но и оптимизировать им-мунорегуляторный индекс (СД4+/СД8+), который составил в названный группе наблюдения 1,96±0,01 к концу лечения. Одновременно в контрольной группе наблюдения изначально сниженный иммунорегуля-торный индекс (1,59±0,01) так и не удалось поднять при выписке из здравниц выше значений 1,72±0,02 при N=1,95-1,98. Еще более наглядной иллюстрацией адъювантного терапевтического эффекта авторских немедикаментозных технологий активации неспецифической резистентности у наблюдаемого контингента больных детей служит динамика показателей иммуноглобулинов не только в сыворотке крови (IgE), но и иммуноглобулинов в стандартных альвеолярных смывах. Именно в этих смывах удалось идентифицировать уровень изначально повышенных IgA (3,17±0,09 г/л при N=2,7-2,9 г/л), IgG (16,91±0,24 г/л при N=12,5-13,1 г/л) и IgM (3,32 ±0,15 г/л при N=2,6-2,8 г/л). В рамках восстановительного лечения у пациентов основной группы наблюдения названные показатели нормализовались (2,82±0,16 г/л; 12,89±0,03 г/л и 2,79±0,08 г/л соответственно), а у детей из контрольной группы наблюдения аналогичные показатели оказались выше в 1,1-1,2 раза. В прямой корреляционной зависимости с этими показателями находился уровень иммуноглобулинов IgE, определяемых в сыворотке крови больных детей (изначально 201,4±2,5 МЕ/мл при N=152-154 МЕ/мл), а после лечения на уровне 153,6±0,4 МЕ/мл (в основной группе наблюдения) и 177,2±1,8 МЕ/мл в контрольной группе наблюдения. Обсуждая данные таблицы 27, следует указать, что основными критериями лечебно-профилактической эффективности предложенных автором схем восстановительного лечения на курорте Анапа детей, страдающих слизисто-гнойными хроническими бронхитами, являлись такие характеристики клинического течения эндобронхита (при фибробронхоскопии), как: гиперемия и отек слизистой оболочки бронхов; грубая деформация сосудистого рисунка бронхов; нарушение эластичности стенок бронхов. Названные показатели имели позитивную динамику в основной группе наблюдения, поскольку отмечаемые изначально гиперемия и отек слизистой оболочки бронхов у 82,37% (п=229, р<0,05) к концу лечения остались у 8,27% пациентов. Эта же клиническая характеристика слизисто-гнойных хронических бронхитов наличествовала у 25,53% детей из контрольной группы наблюдения, т.е. была хуже почти в 3 раза. Другая клинико-функциональная характеристика (грубая деформация сосудистого рисунка бронхов) по завершению полного авторского курса реабилитационных процедур явно диагностировалась у 18,70% больных основной группы наблюдения, хотя изначально эта патология выявлялась у

62,23% (n=173 p<0,05) этих же пациентов. Кроме этого нарушение эластичности стенок бронхов (как магистральная характеристика эффективности предложенных технологий) снизилось у детей из основной группы наблюдения в 5,7 раза, а у больных из контрольной группы наблюдения была в 1,8 раза хуже. Последнее коррелировало с показателями оценки качества терапевтической фидуции (т.е.степени установления доверительных отношений между врачом и несовершеннолетним пациентом детской здравницы), которые определялись в рамках исследования по методике САН. При этом, изначально сниженные показатели психо-эмоционального статуса (самочувствие, активность, настроение) при поступлении в здравницы - базы исследования были снижены (22,57±1,34; 39,26±1,19; 29,38±1,07 соответственно), а при выписке из санаториев оказались выше изначальных в 2-3 раза (89,27±1,12; 93,15±1,09; 90,66±1,14 соответственно); одновременно в контрольной группе наблюдения (среди детей, проходивших реабилитацию по традиционным методикам), показатель самочувствия не поднялся выше уровня 63,88±1,15; активность не превысила к концу лечения уровень 70,13±1,08; показатель «настроение» отмечался на уровне 76,12± 1,28, т.е. был хуже, чем у пациентов основной группы наблюдения в 1,2 раза.