Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Инфразвуковой фонофорез в лечении офтальмопатологии

На правах рукописи

ФИЛАТОВ Валерий Валентинович

ИНФРАЗВУКОВОЙ ФОНОФОРЕЗ В ЛЕЧЕНИИ ОФТАЛЬМОПАТОЛОГИИ

14.00.08 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете.

Научный консультант: доктор медицинских наук,

член-корр. РАМН, профессор Е.И. Сидоренко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Ю.М. Корецкая

доктор медицинских наук, профессор Е.С. Либман

доктор медицинских наук, профессор Л.А. Катаргина

Ведущая организация: Российский университет Дружбы народов им. Патриса Лумумбы

Защита состоится «_» 2004 г. в час. на заседании

диссертационного совета Д.208.071.03 в Российской медицинской Академии последипломного образования по адресу: 123995, Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке РМАПО по адресу: 125445 г. Москва, ул. Беломорская, 19.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Мосин И.М.

aoos-ч 1 9й0*зГ

\ % Ч> О1^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Повышение эффективности терапевтического лечения заболевания глаз являлось всегда одной из самых значимых проблем офтальмологии.

Существующее многообразие способов и методов введения лекарственных средств лишний раз подчеркивает, что проблема далека от своего окончательного решения. Одним из путей разрешения этой задачи служит разработка эффективных способов введения лекарственных веществ с целью создания высоких концентраций медикамента в тканях глазного яблока.

Среди современных научно обоснованных физических методов лечения глазных болезней в последние годы все более широкое применение находит фонофорез — метод, сочетающий в себе терапевтическое действие определенных звуковых частот и медикаментозных веществ (Ф.Е.Фридман, 1960-1973; Мармур Р.К., Цок P.M., 1974; Вайнштейн Е.С., Зобина Л.В., 1975; MikaT., 1979; SchiekE., 1984).

Большинством исследователей (Н. Frencel, К. Hinsberg, H. Schultes, 1935; Н. Florstedt, R. Pohlman, 1940, 1949; Fr. Baumgart, 1949; P.M. Цок, 1972; А.Ф. Неделька, 1985) было установлено, что ультразвук усиливает процессы диффузии через мембраны.

Вместе с тем, несмотря на большое число работ, указывающих на высокую эффективность ультразвука при лечении различных заболеваний глаз, существует большое количество проблем, значительно ограничивающих возможность применения ультразвукового фонофореза.

Имеются работы (А.З. Гольденберг с соавт., 1973; И.Т. Климовской, 1974; Е.С. Вайнштейн с соавт., 1978 и др.), отмечающие, что некоторые лекарственные вещества теряют свою активность под воздействием ультразвука. Г.Д. Малюта (1975), Л.В. Зобина (1980) и др. авторы отмечают, что лекарственные вещества неодинаково проникают в ткани и среды глаза под влиянием ультразвука, что ограничивает их совместное применение заболеваний. Обильное гнойное отделяе

-ЗЯЙ'

! гад

является противопоказанием для применения ультразвукового фонофореза. Повышение проницаемости сосудистой стенки под действием ультразвука (W. Hallerman, A. Basch, H. Ladeburg, 1951) ставят под вопрос целесообразность его применения в ранние сроки кровоизлияний в глазу и при лечении увеитов различной этиологии. К тому же, быстрое затухание ультразвука (Ф.Е. Фридман, 1976), невозможность применения больших мощностей, из-за вероятного термического поражения структур глаза значительно сокращают область применения ультразвука в офтальмологии. А необходимость применения контактной среды и назначения анестетиков тормозит регенерацию роговицы, ведет к слущиванию ее эпителия, в ряде случаев может быть причиной тяжелых аллергических реакций.

Вышеперечисленные недостатки требуют разработки более эффективных, с меньшим количеством ограничений, более экономичных физиотерапевтических методов лечения глазных заболеваний.

Поскольку ультразвук, инфразвук, как и просто звук, - это суть одного и того же физического явления — звукового процесса (Хорбенко И.Г.,1986), по аналогии с существующим ультразвуковым фонофорезом, логично предположить наличие и инфразвукового фонофореза.

В 1978 году профессор Е.И. Сидоренко впервые в мировой практике использовал воздушный инфразвук (ИЗ) для лечения офтальмопатологии.

Работы Е.И. Сидоренко (1978-1990), В.В. Филатова (1985-2003) убедительно доказали многофакторное положительное влияние инфразвука в диапозоне частот от 2 до 6 Гц на активизацию обменных процессов в глазу, улучшение гидродинамики глаза, повышение утилизации кислорода.

Впервые на явление инфразвукового фонофореза в 1987 году указал Е.И. Сидоренко. Но фундаментальных исследований, посвященных явлению инфразвукового фонофореза, его сути, и главное, эффективности, ни в отечественной, ни в зарубежной литературе не было. Оставался не изученным принципиальный вопрос о пути и механизме проникновения лекарственных препаратов в бессосудистые структуры глаза под действием инфразвука. Разре-

шение этого вопроса могло послужить доказательством явления инфразвукового фонофореза.

Таким образом, все вышеизложенное послужило основанием для проведения исследований, определило цель и конкретные задачи.

Целью настоящей работы явилась разработка нового инфразвукового физиотерапевтического метода лечения глазных заболеваний.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1- Изучить явление инфразвукового фонофореза в эксперименте с применением радиофармпрепаратов. Проследить величину накопления радиофармпрепаратов внутри глаза, распределение их по отдельным структурам глазного яблока и скорость выведения из глаз.

2- Определить уровень накопления радиофармпрепаратов в наружных и внутренних структурах глазного яблока после инфразвукового и ультразвукового фонофорезов. Сравнить величину проникновения РФП внутрь глаза, динамики накопления и выведения их при ультразвуковом и инфразвуковом фонофорезах.

3- Изучить влияние инфразвукового фонофореза на обменные процессы в глазу по изменению биохимического состава влаги передней камеры, изменению кислотно-щелочного состояния, оксигенации тканей и структур глаза, связанных с изменением проницаемости тканей.

4- Определить изменение ферментативно-солевого состава в тканях глаза, влияющего на их проницаемость, под действием инфразвука.

5- Исследовать, при помощи электронной микроскопии, изменения клеточной мембраны, возникающие после инфразвукового воздействия. Изучить влияние инфразвукового фонофореза на морфологию тканей и синтез рибонуклеиновой кислоты (РНК).

6- Исследовать влияние инфразвукового воздействия на гемодинамику глаза, как одного из факторов, влияющих на фармококинез лекарственных средств.

7- Изучить эффективность инфразвукового фонофореза в клинике при лечении герпетических кератитов, прогрессирующей миопии, помутнений роговицы различного генеза, фиброза стекловидного тела при ретонопатии недоношенных.

8- Разработать наиболее эффективную методику инфразвукового фонофореза. Определить показания и противопоказания для применения инфразвукового способа лечения.

Для решения поставленных задач были проведены исследования на 160 кроликах породы " шинпгала". Обследовано 584 пациента:(136 больных с герпетическими кератитами, 136 с прогрессирующей миопией, 208 с помутнениями роговицы различного генеза, 34 ребенка с ретинопатией недоношенных; и у 35 человек изучено влияние инфразвукового воздействия на гемодинамику глаза). Всего проведено свыше 10 тысяч исследований.

Научная новизна.

Впервые в мировой практике в результате комплексного исследования обоснован и предложен новый безинъекционный, физиотерапевтический метод лечения офтальмологических больных - инфразвуковой фонофорез.

Впервые в мире при помощи радиофармпрепаратов проведены исследования уровня накопления внутри глаза и скорости выведения медикаментов под действием инфразвука.

Проведено сравнительное изучение, и выявлена большая терапевтическая эффективность инфразвукового фонофореза по сравнению с ультразвуковым фонофорезом, как при воздействии на передний отрезок глазного яблока, так и на его задний отдел.

Впервые в мировой практике вскрыты и изучены основные механизмы инфразвукового фонофореза: на биоэлектронном уровне показано влияние инфразвука на проницаемость клеточной мембраны. Установлено положительное действие инфразвука на гемодинамику, обменные процессы в тканях, изменение их ферментативного состава, влияющих на фармококинез лекарственных средств.

Впервые в мировой практике установлено, что инфразвуковое воздействие приводит к активизации механизмов антиоксидантной защиты клеток. Оно повышает концентрацию ферментов в тканях глаза, которые ведут к снижению супероксидных радикалов, инактивирует свободнорадикальное окисление липидов, предотвращая разрушение клеточной мембраны.

Впервые создана и обоснована принципиальная, схематическая модель механизма инфразвукового фонофореза. На ней достаточно полно представлены изменения, происходящие в глазу под влиянием инфразвукового фонофореза. В том числе, отражено повышение активности ферментов, напрямую влияющих на состояние прозрачных сред глазного яблока.

Впервые обосновано клиническое применение инфразвукового фонофореза, и разработана его методика для лечения: - прогрессирующей миопии, герпетических кератитов, помутнений роговицы различного генеза, помутнений стекловидного тела разной интенсивности при ретинопатии недоношенных детей.

В работе сформулировано 3 новых рабочих концепции, разработано 2 методики исследования, 4 способа лечения.

Практическая значимость работы.

Все экспериментальные и клинические исследования проведены с целью использования их результатов в медицинской практике. Результаты работы внедрены в офтальмологическую клинику, как новый физиотерапевтический метод лечения офтальмопатологии.

Определены оптимальные параметры инфразвукового фонофореза для применения метода в клинике. Разработаны показания и противопоказания для назначения инфразвукового фонофореза при лечении офтальмопатологии.

Проведена сравнительная оценка эффективности инфразвукового и широко распространеного в глазной клинической практике ультразвукового фонофорезов.

Разработаны практические рекомендации для назначения инфразвукового фонофореза при лечении помутнений роговицы и стекловидного тела различного генеза, прогрессирующей миопии, герпетических кератитов, а также, как первый, предоперационный этап лечения ретинопатии недоношенных.

Применение инфразвукового фонофореза с протеолитическими ферментативными препаратами на предоперационном этапе лечения ретинопатии недоношенных останавливает формирование рубцовой ткани, разрыхляет и значительно облегчает ее хирургическое удаление.

Новый инфразвуковой физиотерапевтический способ лечения не требует предварительной анестезии и контактной среды, что многократно снижает возможность развития аллергических реакций, и экономит медикаментозные средства.

Применение инфразвукового фонофореза приводит к повышению эффективности и сокращению сроков излечения офтальмопатологии, позволяет значительно уменьшить койко-день пребывания больного в стационаре, и сроки общей нетрудоспособности у лиц трудоспособного возраста.

При использовании инфразвукового фонофореза получается более благоприятный исход у пациентов с помутнениями оптических сред, кератитами (выше острота зрения, нежнее поствоспалительный рубец роговицы), что приводит к лучшей социальной адаптации больных.

Возможность "мягкого" воздействия инфразвукового фонофореза с 0,2% р-ром платифиллина на цилиарную мышцу глаза, без длительного мидриаза, позволяет проводить курсы профилактического лечения прогрессирующей миопии вне зависимости от каникулярного периода, в любое время учебного года.

Доступность метода, относительная дешевизна аппаратуры для проведения инфразвукового фонофореза делает возможным применение его в домашних условиях при лечении некоторых глазных заболеваний, например, таких как: помутнения роговицы, дистрофии роговицы, помутнений стек-

ловидного тела и т.п., что приведет к сокращению количества стационарных больных, значительному экономическому эффекту.

Работа доложена на Международной офтальмологической конференции в МНТК МХГ (2000г.), в передаче «Круглый стол» на ЦТ (2001), научно-практической конференции детских офтальмологов г.Москвы ( 2003г.), слушателям ФУВ РГМУ, на совместном заседании кафедры глазных болезней п/ф РГМУ и ПНИЛ по проблеме микрохирургии глаза РГМУ (2003г.).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 30 научных статей, в которых изложены основные положения диссертации.

Получено 2 авторских свидетельства на изобретение (№ 2072816 от 1998г., № 2123314 от 1998г). Подана 1 заявка на изобретение (приоретет от 26.12.2003 г. № 2003137407/14).

1 рационализаторское предложение № 0-2829 от 27 февраля 1987 года. Структура и обьем диссертации.

Диссертация изложена на 212 страницах, состоит из введения, 5 глав, выводов и списка литературы. Список литературы включает 527 источников, из них 408 отечественных и 119 зарубежных. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 86 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту.

На обсуждение и защиту выносятся следующие основные положения диссертации:

1. На основании комплексного исследования впервые выдвигается вопрос о существовании инфразвукового фонофореза. Под действием инфразвукового фонофореза происходит усиление направленного движения медикаментозных средств внутрь глаза через его бессосудистые структуры, и без предварительного введения лекарств в сосудистое русло глазного яблока.

2. Инфразвуковое воздействие изменяет структуру клеточной мембраны, повышает ее проницаемость, не вызывая повреждения клетки.

3. Под влиянием инфразвукового озвучивания в тканях глазного яблока резко активизируются обменные процессы. Повышается оксигенация тканей, устраняется их гипоксия. На фоне повышенной утилизации глюкозы, снижается ацидоз, усиливается синтез белка. Описанные изменения свидетельствуют об улучшении транспорта веществ в клетки тканей, повышении эластичности клеточной мембраны. Кроме того, богатство глобулинов, альбуминов повышает противовоспалительную эффективность инфразвукового фонофореза.

4. В результате инфразвукового фонофореза происходит изменение соотношения К+ и в клетке тканей глаза. Инфразвуковое воздействие уменьшает концентрацию К,+ приводит к снижению мембранного потенциала, и увеличению внутриклеточного содержания за счет активации ^-каналов. Это повышает проницаемость тканей глаза для лекарственных веществ, без повреждения структуры клеточной мембраны.

5. Происходящее под действием инфразвука улучшение гемодинамики глаза, является одним из составляющих механизма инфразвукового фонофореза, и приводит к заметному усилению фармакокинеза лекарственных средств в глазные структуры.

6. Повышая концентрацию "защитных" ферментов (каталазы и супер-оксиддисмутазы) инфразвуковой фонофорез активизирует механизмы антиоксидантной защиты клеток. Инактивирует свободно-радикальное окисление липидов, снижает количество супероксидных радикалов, предотвращает разрушение клеточной мембраны.

7. В сравнении с ультразвуковым фонофорезом инфразвуковой фонофорез в среднем в 1,5 раза эффективнее при воздействии на передний отрезок глазного яблока, и в 10,3 раза его влияние выше на задний отдел глаза.

8. Инфразвуковой фонофорез хорошо переносится животными и человеком, не вызывая никаких побочных явлений. Ткани глазного яблока

обладают большой устойчивостью к инфразвуку. В них не отмечено никаких патологических изменений.

9. Инфразвуковое воздействие, активизируя деятельность ферментов (В-глюкозидазы, катепсина-Б, гиалуронидазы), напрямую связанных с состоянием прозрачных сред глаза, и влияющих на интенсивность их помутнений, имеет хорошие перспективы в рассасывающей терапии рубцовой ткани (помутнения роговицы, фиброз стекловидного тела и т.п.).

10. Положительное "мягкое" воздействие инфразвукового фонофореза с 0,2% р-ром платифиллина на цилиарную мышцу глаза позволяет проводить курсы профилактического лечения прогрессирующей миопии вне зависимости от каникулярного периода, в любое время учебного года.

И.Инфразвуковой фонофорез с протеолитическими ферментативными препаратами на предоперационном этапе лечения ретинопатии недоношенных, останавливая формирование рубцовой ткани и разрыхляя ее, позволяет значительно облегчить проведение хирургическую лечения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛ» И МЕТОДА! ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для определени сути ИЗ-фонофореза, механизма его возникновения, биологического действия инфразвука и оценки терапевтической эффективности были проведены следующие экспериментальные исследования.

Экспериментальная часть выполнена на 160 кроликах ( 320 глаз) породы " шиншила" весом 2,5-3,0 кг.

Животные были разделены на следующие группы: 1- для изучения явления инфразвукового фонофореза в эксперименте с примененинем радиофармпрепаратов - 20 кроликов (40 глаз).

2- для определения накопления радиофармпрепаратов в наружных и внутренних структурах глазного яблока после инфразвукового и ультразвукового фонофорезов - 20 кроликов (40 глаз).

3- для сравнительной оценки проникновения РФП внутрь глаза, динамики накопления и выведения их при ультразвуковом и инфразвуковом фонофорезах -20 животных (40 глаз).

4- для изучения влияния инфразвукового фонофореза на обменные процессы в глазу по изменению биохимического состава влаги передней камеры, изменению кислотно-щелочного состояния, оксигенации тканей и структур глаза - 20 животных (40 глаз).

5- для определения биохимических сдвигов в тканях глаза, влияющих на изменение их проницаемости под действием инфразвука - 30 животных (60 глаз).

6- для изучения влияния инфразвукового фонофореза на морфологию тканей - 20 кроликов (40 глаз) - гистологичсеские исследования, и гистохимические для изучения его влияния на синтез рибонуклеиновой кислоты (РНК) 20 животных (40 глаз).

7- для исследования изменений клеточной мембраны, возникающих после инфразвукового воздействия, методом электронной микроскопии - 10 кроликов (20 глаз).

Инфразвуковой фонофорез осуществлялся на аппарате «Пневмотон», разрешенном к применению МИНЗДРАВОМ России для применения в офтальмологических клиниках, разработанном Е.И.Сидоренко с соавторами в 1980. Клинические исследования проведены в клинике глазных болезней РГМУ на базе Детской клинической больницы №1, Российской детской клинической больницы и охватывают 579 человек (784 глаза) в возрасте от 9 месяцев до 60 лет: (166 больных (166 глаз) с герпетическими кератитами, 136 пациентов (272 глаза) с прогрессирующей миопией, 208 больных (208 глаз) с помутнениями роговицы различного генеза и 34 ребенка (68 глаз) с ретинопатией недоношенных). На отдельной группе из 35 человек (70 глаз) изучено влияние инфразвукового воздействия на гемодинамические показатели глаза.

и

За больными осуществляли тщательное клиническое наблюдение, проводили опрос и регистрацию жалоб. Учитывали наличие аллергических реакций на введение медикаментозных средств.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ.

Экспериментальные наблюдения.

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВНУТРИВЕННОГО СПОСОБА

ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОФТАЛЬ-

МОПАТОЛОГИИ С ПОМОЩЬЮ ИНФРАЗВУКОВОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ.

В первой серии опытов на 10 кроликах породы " шиншила" (20 глаз), в глазу кролика исследовали фармакодинамику альбумина, меченного Те99 после его внутривенного введения.

Исследования показали, что инфразвуковое воздействие на глаз в гипербарическом режиме давления, с частотой 4 Гц при мощности 173 дБ способствует повышенному накоплению в нем радиофармпрепарата (РФП).

Средний уровень РФП в опытном глазу составил 27028 имп/мин.гр., в контрольном глазу - 12982 имп/мин.гр. В среднем содержание РФП в опытном глазу превышало контроль в 2,07 раза.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОВЫШЕНИЯ КОНЦЕНТРАЦИИ МЕДИКАМЕНТОВ В ГЛАЗУ ПРИ ИХ РЕТРОБУЛЬБАРНОМ ВВЕДЕНИИ С ПОСЛЕДУЮЩИМ ВОЗДЕЙСТВИЕМ ИНФРАЗВУКА.

Во второй серии опытов на 10 кроликах породы "шиншила" (20 глаз) исследовалась возможность повышения эффективности ретробульбарного введения медикаментов. Ретробульбарно в обеих группах животных вводили радиоактивный тимидин-Н. На глаза контрольной группы - 5 кроликов (10 глаз) после ретробульбарного введения радиофармпрепарата не производилось инфразвукового воздействия.

Глаза опытной группы - 5 животных (10 глаз) озвучивали инфразвуком в гипобарическом режиме, с частотой 4 Гц и мощности 173 дБ.

После озвучивания глаза, через 10 минут проводили его энуклеацию, и исследовали радиоактивность. Было установлено, что озвучивание глаза ин-

фразвуком способствует большему накоплению РФП в нем. Средний уровень радиоактивности опытного глаза составил 230387 имп/мин.гр., а в контрольном глазу 58810 имп/мин.гр. В среднем радиоактивность опытного глаза превышала радиоактивность контрольного в 3,9 раза.

Таким образом, наши данные свидетельствуют, что инфразвук в гипербарическом режиме значительно повышает концентрацию радиофармпрепаратов в тканях глаза при предварительном их внутривенном введении. После ретробульбарного введения, гипобарический режим инфразвукового воздействия способствует удержанию РФП в ретробульбарном пространстве и диффузии их внутрь глаза.

Но ответа на вопрос о пути проникновения и накоплении лекарственных препаратов в безсосудистые структуры глаза эти исследования не давали. Наши последующие опыты были связаны с изучением механизмов фонофореза медикаментозных средств без предварительного введения их в сосудистое русло.

ИССЛЕДОВАНИЕ ИНФРАЗВУКОВОГО ФОНОФОРЕЗА ПРИ ПЕРЕДНЕМ БЕЗИНЪЕКЦИОННОМ СПОСОБЕ ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ.

В Ш серии опытов исследовали интенсивность проникновения и накопление РФП внутри глаза под действием инфразвука при переднем безинъекционном способе (закладывание ватной аппликации, пропитанной лекарством, в конъюнктивальную полость глаза) введения медикаментозных средств. Работа выполнена на 20 кроликах (40 глаз). Правый глаз служил контролем, левый был опытным.

В конъюнктивальный мешок нижнего свода каждого глаза кролика закладывалась ватная аппликация пропитанная одинаковым количеством (две капли) 0.25% р-ра левомицетина меченного Те" активностью 37 МБК. Раствор готовился непосредственно перед опытом. Затем на левый глаз животного одевалась специальная камера, и производилось его озвучивание инфразвуком

с частотой 4 Гц, при мощности 173 дБ, в режиме переменного давления в течение 10 минут.

Через 10 мин., сразу после окончания сеанса инфразвукового озвучивания, аппликацию удаляли из обоих глаз животного и тщательно промывали р-ром фурациллина 1:5000 всю конъюнктивальную полость.

Запись информации производилась прижизненно на гамма- камере фирмы «Siemens» в матрицу 128x128 в течение 1 мин. во фронтальной проекции, сразу после окончания сеанса ИЗ озвучивания, через ЗОмин, и через 1 час после него. Замерялись общая и удельная радиоактивности (количество импульсов на единицу площади), при количестве ячеек 72. Затем сравнивали количество РФП в каждом глазном яблоке в одинаковом временном промежутке (Табл.1).

Таблица № 1. Уровень общей радиоактивности Те" в глазу сразу после окончания сеанса ИЗ-озвучивания. через 30 мин, и через 1час. после него.

Время регистрации Общая радиоактивность опытного глаза Общая радиоактивность контрольного глаза

Сразу • после окончания сеанса 20712±69 имп./мин. на ед. пл. 4838±16 импУмин. на ед. пл.

Через 30 мин. после сеанса 21640171 импУмин. на ед. пл. 6122±18 импУмин. на ед. пл.

Через 1 час после процедуры 23426±75 импУмин. на ед. пл. 2726±7 импУмин. на ед. пл.

опытном глазу больше аналогичной радиоактивности в контрольном в 4,2 раза, через 30 мин. - в 3,5 раза. Спустя 1 час после окончания инфразвукового сеанса, она увеличилась в опытном глазу, и превысила радиоактивность контрольного глаза в 8,6 раза.

Таким образом, во - первых, под действием инфразвука происходит усиленное проникновение радиофармпрепаратов внутрь глаза животного. Во - вторых, инфразвуковое озвучивание глаза подопытного кролика способствует длительному удерживанию лекарственных препаратов внутри глаза, тем самым повышая их терапевтическую эффективность.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ РАДИОФАРМПРЕПАРАТОВ ПОД ВЛИЯНИЕМ ИНФРАЗВУКА В НАРУЖНЫХ ОБОЛОЧКАХ И ВНУТРЕННИХ СТРУКТУРАХ

ГЛАЗА ПРИ ЗАДНЕМ ГРЕТРОБУЛЬБАРНОМ) И ПЕРЕДНЕМ (БЕЗЪИНЬ-ЕКНИОННОМ) СПОСОБАХ ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ.

В IV серии опытов на 30 кроликах (60 глаз) изучали распределение РФП в отдельных тканях глаза после их ретробульбарного введения ( задний способ подведения лекарств) (работа выполнена совместно с Е.И. Сидоренко) и при переднем - безинъекционном способе введения лекарственных препаратов в глаз (закладывание ватной аппликации, пропитанной лекарствами в конъюнктивальную полость) с последующим озвучиванием глаза инфразвуком. Затем кролика забивали, глаза после энуклеации препарировались на отдельные структуры, проводилась радиометрия.

Инфразвук в гипобарическом режиме значительно повысил концентрацию радиофармпрепаратов в структурах опытного глаза после их ретробульбарного введения (Табл.2).

Табл.№2.Распределение РФП в тканях опытного и контрольного глаза (в имп/мин.г.)

Глаз Вл.пер камеры Хрусталик Стекл. тело Цилиар-ноетело Соб.ссуд оболочка Склера у экватора Зрительный нерв Ретробуль-барная клетчатка Роговица

М± м Опыта. 82185 ± 234 1695± 101.1 56510± 136,1 10186000 ±2486 13330200 ±2583 23100000 ±2106 21600001 2073 1054000 ± 3709 4480 ±97,3

Соот-нош. 4„3 2,2 2,4 4,4 5,2 2,1 2,4 1,7 1,4

М± м Контр. 7485±1 86 7709+ 98,8 23546± 114,6 2315000 ±1284 2563500 ±912,3 11000000 ±1795 9000000± 1954 6200000± 3276 3200+ 84,7

Р 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001

Отмечено, что наибольший уровень РФП при ретробульбарном введении лекарственных средств регистрируется в сосудистом тракте, тем самым подтверждая важную роль гемодинамики в улучшении фармакокинеза. А повышение удельной радиоактивности в бессосудистых структурах глаза свидетельствует улучшение диффузии лекарственных веществ под влиянием инфразвука.

Для уточнения этого и изучения эффективности "переднего"- безинъекци-онного пути введения радиофармпрепаратов была проведена серия опытов на

40 глазах кроликов. Распределение радиофармпрепарата в тканях глаза представлено в табл. 3.

Таблица № 3. Распределение РФП в тканях и структурах глаза при переднем

способе введения лекарств с озвучиванием ИЗ и без ИЗ озвучивания.

Ткани в срукгуры глаза Опытный глаз М+м в имп/мия. гр. % от общей дозы оп. глаз Контрольный глаз М + м в импЛшн.гр. % от общей дозы контр. глаз Разница между оп. и контр. глазом в имп./мин.гр-

Роговица 1723529±983,7 43,9% 440115±205,4 53,1% 1283414 0,001

Склера 853757±397,2 21,9% 205737±196,8 24,9% 648020 0,001

Влага передней камеры 195000±191,2 4,9% 32504±78,7 3,9% 162496 0,001

Радужка 550467±167,8 13,9% 78638±98,3 9,5% 471829 0,005

Цялиарное тело 399703±196,5 10,3% 58629± 93,2 7,2% 341074 0,001

Хрусталик 14820±35,4 0,3% 2964+6,4 0,3% 11856 0,001

Стекловидное тело 37004±46,7 0,9% 4512±8,7 0,5% 32492 0,005

Сетчатка и зр.нерв 159012±138,4 4% 14455±37,1 1,7% 144557 0,001

Проведенные исследования показали, что инфразвук в режиме переменного

давления значительно повысил концентрацию радиофармпрепаратов в тканях и структурах опытного глаза.

Значительное повышение РФП в безсосудистых структурах опытного глаза наглядно свидетельствует об инфразвуковом фонофорезе - о повышении проницаемости тканей глаза и об улучшении диффузии лекарственных препаратов под влиянием инфразвука.

Большое накопление радиофармпрепаратов в сосудистом тракте и особенно в сосудосодержащих структурах глаза: (сетчатке и зрительном нерве), расположенных на максимальном удалении от депо радиофармпрепарата, обусловлено, по нашему мнению, как улучшением диффузии, так и гемодинамики, на что указывают наши предыдущие исследования.

При переднем безиньекционном способе подведения лекарственных препаратов, концентрация РФП также возрастает в сетчатке и зрительном нерве после инфразвукового воздействия (4%), по сравнению с аналогичным мето-

дом введения медикаментозных средств без последующего инфразвукового озвучивания глазного яблока (1,7%).

На основании полученных данных можно сделать вывод, что механизм инфразвукового фонофореза складывается из: 1- усиления диффузии лекарственных средств под действием инфразвука через наружные оболочки глазного яблока, и 2- значительного улучшения гемодинамики глаза.

Доказав наличие инфразвукового фонофореза, мы в следующей серии опытов сравнили его эффективность с ультразвуковым фонофорезом.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ФАРМАКОКИНЕЗА РФП ВНУТРИ ГЛАЗА ПОД ВОЗДЕЙСТВИЕМ ИНФРАЗВУКОВОГО И УЛЬТРАЗВУКОВОГО ФОНОФОРЕЗОВ.

Для этого была произведена серия опытов на 20 кроликах (40 глаз) породы шиншила. Левый глаз был опытным, и озвучивался инфразвуком, а правый служил "контролем", и подвергался ультразвуковому воздействию. Так же, как и в предыдущих опытах, в конъюнктивальную полость нижнего свода обоих глаз закладывалась одинаковой величины ватная аппликация, пропитанная равным количеством (0,1 мл) 0,25% р-ра левомицетина, меченного Те" пертехнета активностью 37 МБК. Раствор приготавливался непосредственно перед опытом. Затем левый глаз животного озвучивался инфразвуком с частотой 4 Гц, при мощности 173 дБ, в режиме переменного давления в течение 10 мин, а правый глаз одновременно подвергался ультразвуковому воздействию по методике, общепринятой в офтальмологической практике. Ультразвуковое озвучивание правого глаза животного производили на отечественном приборе УЗП-1.04. в течение 5 минут. В предыдущих сериях опытов при озвучивании одного из глаз, мы убедились в практическом отсутствии его парного воздействия на второй глаз, что дало нам основание для проведения исследований в таком виде.

Запись информации производилась прижизнено на гамма - камере фирмы « 81шеш » в матрицу 128x128 в течение 1 мин. во фронтальной проекции сразу после окончания воздействия, через 30 мин, и через 1 час после него.

Замерялась общая и удельная радиоактивности ( количество импульсов в минуту на единицу площади ), при количестве ячеек 203. Количество РФП в каждом глазу сравнивали в одинаковые промежутки времени.

Динамика изменений радиоактивности убедительно свидетельствует о стабильном увеличении ее в глазу, подвергшимся инфразвуковому озвучиванию. В то же время в глазу после ультразвукового воздействия, возросшая концентрация РФП через 10 мин. была меньше чем после ИЗ-фонофореза, и в дальнейшем прогрессивно уменьшалась.

Это полностью согласуется с данными Р.К. Мармур, 1964; 1974; Ф.Е. Фридмана, 1973; Л.В. Зобиной, 1974; и др. о том, что ультразвук обладает выраженной форетической способностью. Однако, его быстрое затухание приводит к тому, что проницаемость роговой оболочки уже через 10 мин. после воздействия ультразвуком практически не меняется, и в отсутствии постоянного ультразвукового озвучивания, не происходит длительной кумуляции лекарственных препаратов внутри глаза.

Таким образом, инфразвук, обладая, также как и ультразвук выраженной форетической способностью, в отличии от него создает в глазу более выгодные условия для длительного депонирования лекарственных средств. РАСПРЕДЕЛЕНИЯ РФП В ОТДЕЛЬНЫХ СТРУКТУРАХ ГЛАЗА ПОД ДЕЙСТВИЕМ УЛЬТРАЗВУКА И ИНФРАЗВУКА.

В следующей серии опытов на 10 кроликах (20 глаз) породы шиншила изучали распределение РФП в отдельных структурах глазного яблока под влиянием ультразвука и инфразвука.

При одинаковом изначальном переднем безинъекционном пути введения лекарственного препарата, меченного радиоактивным веществом, отмечена различная тенденция распределения РФП по тканям и структурам глазного яблока. После сеанса ультразвукового фонофореза происходило прогрессивное снижение концентрации радиофармпрепарата, по направлению от переднего отрезка глаза к заднему, а после стекловидного тела радиоактивность резко снижалась (15413 имп./мин.гр.), практически не отличаясь от

уровня радиоактивности в глазу после введения медикаментов без дополнительного воздействия на глаз (14455 имп./мин.гр.).

Это липший раз доказывает нецелесообразность применения ультразвукового фонофореза в клинике для лечения патологии заднего отрезка глазного яблока.

Распределение РФП наглядно показывает их концентрацию в отдельных тканях и структурах глаза после каждого из сравниваемых методов введения лекарственных веществ ( Табл.4).

Таблица № 4. Распределение РФП в тканях глаза при различных способах введения лекарственных средств ( в имп/мин.гр.).

Способ введения Роговица Склера Влага передн. камеры Радужка Цилиарное тело Хрусталик Стекл. тело Сетчатка и зр.нерв

ИЗ- фонофо-рез 1723529 +983,7 853757+ 397,2 195000+ 191,2 550467+ 167,8 399703+ 196,5 14820+ 35,4 37004+ 46,7 159012+ +138,4

УЗ- фонофо-рез 1568445 +850,3 711464+ 376,2 151020+ 127,6 393190+ 196,7 266468+ 192,4 9880+ 18,7 14232+ 34,8 15413+ 42,3

Аппл.без вздейст-вия 440115+ 205,4 205737+ 196,8 32504+ 108,7 78638+ 125,3 58629+ 93,2 2964+ 6,4 4512+ 8,7 14455+ 49,1

После проведения инфразвукового фонофореза, концентрация РФП постепенно снижаясь от переднего отдела к задним бессосудистым структурам глаза, вновь возрастает в сетчатке и зрительном нерве (159012 имп./мин.гр). Это свидетельствует о малом затухании инфразвука, что создает возможность оказывать благотворное действие инфразвука при патологии заднего отрезка глазного яблока. А увеличение концентрации РФП в сосудистых структурах глазного яблока (радужка, цилиарное тело, собственно сосудистая оболочка) подтверждает наши данные о значительном улучшении гемодинамики под его влиянием.

ВНУТРИКЛЕТОЧНЫЕ. БИОХИМИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ИНФРАЗВУКОВОГО ФОНОФОРЕЗА.

ИССЛЕДОВАНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ ФЕРМЕНТАТИВНО-СОЛЕВОГО СОСТАВА, ВЛИЯЮЩЕГО НА ИЗМЕНЕНИЕ ПРОНИЦАЕМОСТИ ТКАНЕЙ ГЛАЗА.

Для уточнения механизма инфразвукового фонофореза на клеточном уровне, на 40 кроликах породы «шиншила» мы провели три серии исследований изменений различных параметров: (каталазы, супероксиддисмутазы, в-глюкозидазы, катепсина^, гиалуронидазы, натриево-калиевого состава,

РОг, РСОг, ВЕ, РН) тканей глаза, напрямую влияющих на их проницаемость.

Таблица 5. Изменение содержания каталазы и супероксиддисмутазы в тканях глаза кролика под влиянием инфразвука.

Исследуемый показатель Ткани глаза

Роговица Хрусталик Стеклови двое тело

контроль Опыт контроль опыт Контроль опыт

Катал аза ед г ; ед мл 1,27±0,15 2,08±0,2 0,16±0,05 0,39±0,08 0,0б±0,007 0,23±0,04

прирост % 38,9% 58,9% 73,9%

Супероксиддис-мутаза сд г ; ед мл б,3±1,1 8,9±1,3 2,б±0,09 2,9±0,1 0,17±0,008 0,19+0,009

прирост % 29,2% 10,3% 10,5%

Р <0,001 5 0,005 ¿0,005

Как видно из таблицы № 5, инфразвуковое воздействие способствует

возрастанию количества каталазы и супероксиддисмутазы в исследуемых структурах глазного яблока, которые инактивируют свободнорадикальное окисление липидов, снижают количество супероксидных радикалов и предотвращают разрушение клеточной мембраны.

Следовательно, инфразвуковое озвучивание глаза приводит к активизации механизмов антиоксидантной защиты клеток.

Таблица № 6. Изменение содержания электролитов в тканях глаза после

воздействия ИЗ

Исследуемый показатель Ткани глаза

Роговица Хрусталик Стекловидное тело

контроль опыт контроль опыт контроль опыт

Калий К+ м. моль/г м. моль/мл 0,013±0,00 1 0,009±0,00 1 0,061±0,00 1 0,058 ±0,00 1 0,007±0,00 02 0,004±0,00 03

Натрий Na+ м. моль/г м. моль/мл 0,13±0,007 0,1610,005 0,02110,00 2 0,023+0,00 2 0,07±0,003 0,12±0,009

р < 0,005 < 0,01 < 0,005

Таким образом (Табл.№ 6), инфразвуковое озвучивание, вызывая уменьшение содержания К1" в клетке, приводит к снижению мембранного потенциала, и активации Na-каналов, подтверждаемой увеличением внутриклеточного содержания Na+. Это, в свою очередь, повышает проницаемость тканей глаза для лекарственных средств, без повреждения структуры клеточной мембраны (Г.В. Порядин, Ж.М. Салмаси, B.C. Курмангалиев, Л.Н. Осколок, 2000 г.).

Известно, что физиотерапевтическое лечение с применением протеолитических ферментов в офтальмологии, чаще всего направлено на предотвращение развития грубой соединительной ткани, либо на рассасывание уже образовавшихся помутнений, спаек, рубцов. В связи с этим, в следующей серии опытов исследовали влияния инфразвукового фонофореза с протеолитическим ферментативным препаратом - коллализином на изменение ферментативной активности: В-глюкозидазы, катепсина-D и гиалуронидазы.

Для проведения сеанса инфразвукового фонофореза у всех животных применялось одинаковое разведение препарата - коллализина - 50 КЕ в 10 мл воды для инъекций (свежеприготовленный раствор).

Таблица № 7. Действие Из-фонофореза (ИЗФ) с коллализином на содержание некоторых ферментов в тканях глаза кролика.

Ткани Исследуемый показатель

В-глюкозидаза ед г , ед мл КатепсинD ед г , ед мл Гиапуронидаза ед г , ед мл

Глаза контроль опыт контроль опыт контроль опыт I сеанс ИЗФ опыт весь курс ИЗФ

Роговица 0,6б±0,01 2 0,72*0,015 0,31+0,005 0,4±0,001 37±0,1 37,5+0,1 40,5+0,5

прирост % 8,3% 22,5% 9,4%

Р 20,001 50,001 50,001

Склера 0,97±0,01 | 1,1±0,02 0,6±0,01 | 0,7±0,01 11,7±0,1 | 12,1±0,1 | 14,1±0,2

прирост % 11,8% 14,2% 17%

Р 0,005 0,001 0,005

Вл.пер.камер аЬз | 0,1±0,005 аЬз 10,1±0,003 56±1,1 |б0±1,2 | 68±1,1

прирост % 100% 100% 17,6%

Р 50,001 50,001 50,001

Радужка 0,9±0,01 10,97±0,015 0,4±0,008 | 0,45±0,007 4,7±0,07 | 4,8±0,06 | 6,9±0,07

прирост % 7,2% 11,1% 31,8%

Р £0,01 <0,005 £0,001

Цил.тело 1,03±0,015 I 1,15±0,02 0,62±0,0,01 | 0,68±0,01 5,4±0,09 | 5,7±0,09 | 7,2±0,08

прирост % 10,4% 8,8% 25%

Р 0,005 0,005 0,005

Хрусталик 0,58+0,01 I 0,61+0,01 0,3±0,01 10,36±0,01 32,1±1,0 135±1,0 | 38±0,8

прирост % 4,9% 20% 15,5%

Р 50,01 50,005 50,001

Стекл.тело аЬз | 0,1±0,004 АЬя 10,1±0,005 аЬз | 1,8±0,1 | 4,3±0,5

прирост % 100% 100% 100%

Р ^0,001 й 0,001 50,001

Из приведенной таблицы № 7 видно, что в результате курса инфразвукового фонофореза с коллализином, во всех тканях и структурах глазного яблока кролика повышается активность исследуемых ферментов. Активность В-глюкозидазы возрастает на 4,9 - 100%%, катепсина ^ на 8,8 - 100%% и гиалуронидазы на 9,4 -100%%.

Следовательно, повышение активности В-глюкозидазы под действием инфразвука достоверно объясняет, почему после инфразвукового воздействия, в тканях глаза уменьшается количество глюкозы, что в свою очередь, указывает на активизацию и ускорение в них биохимических процессов. К тому же, увеличение активности вышеназванных ферментов подтверждает наши данные, что в результате инфразвукового фонофореза (в данном случае с р-ром коллализина), повышается проницаемость тканей глазного яблока для лекарственных препаратов.

По данным Ю.А. Владимирова (1973 г.) действие катепсина-D, и особенно гиалуронидазы носит обратимый характер. При уменьшении количества гиалуронидазы, вязкость гиалуроновой кислоты полностью восстанавливается. Таким образом, повышение концентраций катепсина-D и гиалуронидазы в тканях глаза служит временному уменьшению вязкости гиалуроновой кислоты; как с целью рассасывания помутнений, спаек или рубцов, так и для увеличения проницаемости тканей.

ИЗМЕНЕНИЕ БИОХИМИЧЕСКОГО СОСТАВА ВЛАГИ ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЫ ГЛАЗА ПОСЛЕ ИНФРАЗВУКОВОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ.

Исследование биохимического состава влаги передней камеры глаза кролика после воздействия на него инфразвуком было проведено у 20 кроликов. Изменения РОг, РСО2, BE и РН регистрировали на аппарате "Микро — Аструп". Сравнительные данные об изменении BE и РН влаги передней камеры

представлены в таблице № 8.

Таблица № 8. Изменения РСЬ PCO?. ВЕ и РН влаги передней камеры глаз под влиянием

Биохимические показатели вл. передн. камеры глаза без озвучивания ИЗ М± м после озвучивания ИЗ М ± м критерий достоверности PS

РОг 86,9 ± 0,6 111,5± 0,2 0,0001

РС02 29,9 ± 0,3 20,9 ± 0,8 0,001

ВЕ 1,03 ± 0,03 1,12 ± 0,02 0,05

РН 7,54 ± 0,02 7,68 ± 0,02 0,005

Изменения содержания общего белка и глюкозы во влаге передней камеры

исследованных на аппарате "Synchron СХ - 4СЕ" фирмы "Becman" производства США представлены в таблице № 9. Таблица № 9. Изменение уровня общего белка и глюкозы во влаге передней камеры глаза

под действием инфразвука.

Исследуемые показатели до воздействия ИЗ М±м после воздействия ИЗ М±м критерий достоверности Р

Общий белок 0,67 0,12 3,95 0,43 ¿0,001

Глюкоза 4,7 0,22 3,7 0,18 й 0,005

Изучение влаги передней камеры наглядно показали, что после инфразвукового воздействия происходят изменения ее кислотно- основного состояния, и содержания общего белка и глюкозы.

Увеличение количества белка свидетельствует об улучшении транспорта веществ в клетки тканей, повышении эластичности клеточной мембраны (В.М. Смирнов и др., 2001 г.).

Повышение оксигенации влаги передней камеры, снижение парциального давления СО2 и уменьшение ацидоза, а также снижение уровня глюкозы указывают на уменьшение недоокисленных продуктов обмена, и главное, на активизацию обменых процессов, ведущих к увеличению запасов энергии в клетке, необходимых для транспорта различных веществ в клетку. ИЗМЕНЕНИЯ СТРУКТУРЫ КЛЕТОЧНЫХ МЕМБРАН. ПРОИСХОДЯЩИЕ ПОСЛЕ ИНФРАЗВУКОВОГО ФОНОФОРЕЗА.

В дополнение к биохимическим опытам были проведены исследования с использованием методов электронной микроскопии на 10 кроликах (20 глаз).

Установлено, что под влиянием инфразвука в роговой оболочке возникают ультраструктурные изменения, свидетельствующие об увеличении ее проницаемости. В клетках базального слоя эпителия наблюдалась сглаженность крипт митохондрий, появление вакуолей и расширение эндоплазматической сети. Клетки эндотелия изменялись еще в большей степени. Они увеличивались в размерах, выбухали в своей ядерной части в просвет передней камеры. Их цитоплазма содержала большое количество крупных митохондрий, элементов зернистой эндоплазматической сети, свободных рибосом и полисом. Ядра клеток с большим количеством выпячиваний содержали диффузно распределенный крупнозернистый хроматин. Особо характерным было усиление пиноцитозной активности, образование у свободной поверхности эпителипальных элементов микроскладок, захватывающих жидкость, а также появление крупных везикул и вакуолей, открывающихся в переднюю камеру. В межклеточных щелях отмечалось разрыхление зон и пятен слипа-

ния. Все эти изменения свидетельствуют об усилении метаболической активности эпителия и эндотелия роговицы, и в то же время, об увеличении проницаемости роговой оболочки глаза животного под действием инфразвука.

ИССЛЕДОВАНИЕ ВЛИЯНИЯ ИНФРАЗВУКОВОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ НА

ГЕМОДИНАМИКУ ГЛАЗА. КАК ОДНОГО ИЗ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА

ФАРМАКОКИНЕЗ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ.

Влияние инфразвука на гемодинамику глаза исследовали у 35 здоровых детей..

Улучшение гемодинамики отмечено в 91 % случаев после курса

инфразвукового воздействия. При этом отмечается: повышение линейной

скорости кровотока в глазничной артерии на 4,2 ± 0,4 см/с (р<0,05); ускорение

времени кровяного потока на 0,02 ± 0,005 сек (р<0,05); увеличилась амплитуда

глазного пульса давления на 0,31 ± 0,06 мм рт.ст. (р<0,05); систолический прирост

пульсового объема глаза возрос на 0,29 ± 0,04 мм. рт. ст.(р<0,05) (Табл.10)

Таблица № 10. Изменение показателей гемодинамики у детей с прогрессирующей близорукостью после 10-дневного курса инфразвукового воздействия без лекарственных

Показатели гемодинамики (М±т) до лечения после лечения Р

Линейная скорость кровотока (см/с) 17,08+0,4 20,78+0,5 <0,05

Время ускорения кровяного потока (сек) 0,09 ±0,005 0,03 ±0,004 <0,05

Периферическое сопротивление ( усл. ЕД) 2,15 ±0,08 3,17 ±0,10 <0,05

Амплитуда глазного пульсового давления, мм рт.ст. 1,4 ±0,08 1,71 ±0,075 <0,05

Систолический прирост пульсового объема кровотока глаза (мм ) 1,46 ±0,08 1,75 ±0,09 <0,05

ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВЛИЯНИЯ ИНФРАЗВУКОВО-ГО ОЗВУЧИВАНИЯ НА МОРФОЛОГИЮ ТКАНЕЙ ГЛАЗА КРОЛИКА.

После процедуры инфразвукового массажа глаза кролика мы визуально наблюдали расширение сосудов конъюнктивы. Признаков воспаления со стороны оболочек глаза не наблюдалось.

Гистологическое исследование тканей верхнего века, мышц глаза, роговицы и склеры после 10 дневного курса инфразвукового воздействия не выявила каких-либо патологических изменений, отсутствовали участки разрушения коллагенового остова, наблюдалась однородность окраски волокон.

По данным морфометрии отмечается также тенденция к увеличению плотности капилляров и интенсивности кровотока после 5 и процедур, после 10 процедур инфразвукового воздействия. Плотность перфузируемых капилляров на 1 мм площади конъюнктивы у животных после курса инфразвукового озвучивания была на 20,49 % выше аналогичных показателей контрольной группы. Установлена тенденция к нарастанию плотности капилляров на 1 мм площади конъюнктивы. Это свидетельствует о мобилизации резервных механизмов микроциркуляторного кровотока.

Выявлено достоверное улучшение гемодинамики в цилиарном теле и сосудистой оболочке глаза после десятидневного курса инфразвукового озвучивания. Положительный эффект влияния на гемодинамику глаза сохраняется в течение 1,5-2 мес после окончания курса инфразвукового воздействия.

Таким образом, результаты морфологических исследований показали, что инфразвуковое воздействие с частотой 4 Гц, уровнем интенсивности 173 дБ, и экспозицией 10 минут на один сеанс в течение 10 дней не оказывает повреждающего действия на ткани глаза.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования проведены в клинике глазных болезней РГМУ на базе Детской клинической больницы №1, Российской детской клинической больницы и охватывают 579 человек (784 глаза) в возрасте от 9 месяцев до 60 лет: (166 больных (166 глаз) с герпетическими кератитами, 136 пациентов (272 глаза) с прогрессирующей миопией, 208 больных (208 глаз) с помутнениями роговицы различного генеза и 34 ребенка (68 глаз) с ретино-

патией недоношенных). На группе здоровых детей из 35 человек (70 глаз) изучено влияние инфразвукового воздействия на гемодинамические показатели глаза.

ИНФРАЗВУКОВОЙ ФОНОФОРЕЗ В ЛЕЧЕНИИ ГЕРПЕТИЧЕСКИХ КЕРАТИТОВ.

Сравнительная оценка терапевтической эффективности инфразвукового фонофореза при лечении больных с герпетическими кератитами проведена у 166 человек. Из них в группу наблюдения вошли 76 больных с герпетическими кератитами и 90 больных составили контрольную группу.

У 50 больных наблюдался древовидный герпетический кератит с поражением стромы и изъязвлением до 1/8 площади роговицы, у 26 больных был картообразный герпетический кератит с изъязвлением до 1/7 ее площади. Поскольку древовидный и картообразный герпетические кератиты по своему течению мало отличаются, мы сочли нецелесообразным разделять их по отдельным группам.

У всех 76 больных имелись следующие клинические признаки вовлечения в воспалительный процесс переднего отдела сосудистого тракта глаза: десцеметит, преципитаты на эндотелии, опалесценция влаги передней камеры, у 38 больных гифема, ригидность радужки.

Изучали эффективность инфразвукового фонофореза со следующими препаратами: р-р Пирогенала 100 МПД/мл; р-р Полудана по следующей методике.

В конъюнктивальную полость больного глаза закладывалась ватная аппликация, пропитанная растворами полудана и пирогенала 100 МПД/мл в равных пропорциях. На больной глаз одевалась герметичная лечебная камера, через сопла которой осуществлялось инфразвуковое озвучивание в переменном режиме с мощностью воздействия 173 дБ, частотой инфразвука 4Гц, в течение 10 минут. Одновременно в больной глаз 6-8 раз в день инсталлировались: р-р интерферона лейкоцитарного; 0,1% р-р ИДУ (но не более 10 дней); в конъюнктивальную полость закладывалась 3% мазь зовиракс.

При стихании явлений воспаления в коктейль медикаментов, пропитывающих ватную аппликацию, добавляли 1% раствор хинина, или 0,01% р-р цитраля.

В группе сравнения, 90 больных (90 глаз), все лечились традиционными, общепринятыми методами. Им проводилась местная терапия в виде частых инсталляций капель (не менее 6-8 раз) тех же растворов медикаментозных средств, что и в опытной группе. Один раз в день под конъюнктиву больного глаза вводилась смесь лекарственных препаратов полудана и пирогенала 100 МПД/мл в равных пропорциях применяемых и для инфразвукового фонофореза.

В обеих группах больных, после исчезновения признаков воспаления, добавлялись препараты, улучшающие эпителизацию тканей. Назначались: (помимо 1% раствора хинина, или 0,01% р-ра цитраля) глазные капли витасик 6 раз в день; желе солкосерила 2-3 раза в день.

Дополнительно в больной глаз, с первого дня, инсталлировались мидриатики, а внутрь пациенты получали десенсибилизирующие препараты. Проводился курс витаминотерапи: в виде и в/м инъекций растворов витаминов Be и Вп и местных инсталляций в больной глаз витаминных капель.

Больные из обеих групп, выписывались домой после признаков полного клинического выздоровления (спокойный глаз, отсутствие инфильтратов на роговой оболочке глаза).

Появление начальных признаков эпителизации роговицы в группе наблюдения происходят в полтора раза быстрее по сравнению с контрольной. Полная эпителизация дефекта роговой оболочки и исчезновение всех признаков воспаления роговицы в группе наблюдения наступает на 4 дня быстрее, чем в контрольной группе, что приводит к уменьшению койко-дней на такой же срок. В исходе герпетического процесса, мы наблюдали образование более нежного помутнения роговицы после лечения инфразвуковым фонофорезом.

Объективно это нашло отражение в более высокой остроте зрения у больных группы наблюдения (0,8+0,01) по сравнению с больными контрольной группы (0,65+0,01) после их полного клинического выздоровления.

До лечения в начале заболевания в обеих группах больных острота зрения практически одинаковая, а в исходе воспалительного процесса в группе наблюдения она выше на 0,15.

Результаты клинических наблюдений свидетельствуют о преимуществе инфразвукового фонофореза в сравнении с традиционным методом лечения больных с герпетическими кератитами.

ИНФРАЗВУКОВОЙ ФОНОФОРЕЗ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОМУТНЕНИЙ РОГОВИЦЫ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА

Терапевтическую эффективность инфразвукового фонофореза, проводимого с протеолитическим ферментом коллализином, сравнивали с ультразвуковым фонофорезом того же медикамента.

Сравнительная оценка терапевтической эффективности инфразвукового фонофореза при лечении больных с помутнениями роговицы проведена у 208 человек, из них в группу наблюдения вошли 98 пациентов (98 глаз) с помутнениями роговицы, и 110 больных (110 глаз) составили контрольную группу. В исследуемую группу и группу контроля подбирались однородные больные по описанным клиническим признакам заболевания: приблизительно одинаковые площадь, локализация, диаметр, глубина помутнения роговицы.

По занимаемой площади роговицы, все помутнения мы разделили на 4 категории. К первой категории были отнесены помутнения роговицы до 3 мм, ко второй - 3-4 мм и к третьей 5-6 мм. В четвертую категорию входили помутнения, диаметр которых составлял более 6 мм.

По глубине залегания помутнения дифференцировали на поверхностные -захватывающие эпителий, боуменову оболочку и передний отдел стромы, а также на глубокие - доходящие до десцеметовой оболочки.

Васкуляризация помутнении нами распределялась на 3 вида - поверхностную, глубокую и смешенную, сочетающую две первых.

Свежими считали помутнения давностью до 6 месяцев после их образования. Помутнения роговицы продолжительностью больше указанного срока относили к старым.

Свежие помутнения роговицы отмечены у 83 пациентов (83 глаза), из них в группе наблюдения у 40 больных (40 глаз) и в группе контроля - у 46 человек (46 глаза). Старые помутнения наблюдались у 125 больных (125 глаз) их них в группе наблюдения у 58 человек (58 глаза) и в контрольной группе -у 67 больных (67 глаз).

По локализации помутнения роговой оболочки разделяли на центральные, парацентральные и периферические.

В группе наблюдения из 98 больных ( 98 глаз), у 64 человек (64 глаза - 65,3%) отмечены сосуды в роговице, причем в 22 случаях васкуляризация была поверхностной, в 22 глубокой и в 20 смешанной.

В контрольной группе - ПО больных (ПО глаз), сосуды в роговице отмечены у 71 больного (71 глаз - 64,5 %), в 31 случаях васкуляризация была поверхностной, в 21 глубокой и в 19 - смешанной.

В группе наблюдения снижение чувствительности роговицы отмечалось у 47 наших пациентов (47,9%), а в группе контроля у 49 больных (44,5%).

Методика инфразвукового фонофореза была аналогичной, применяемой при лечении других видов офтальмопатологии.

В коньюнктивальную полость больного глаза, без предварительной анестезии, закладывали ватную аппликацию, пропитанную свежеприготовленным р-ром коллализина 50 МКД с добавлением 2 капель 0,1% раствора дексазона. На глаз одевалась специальная герметичная лечебная камера. В течение 10 мин. глаз озвучивали инфразвуком мощностью 173 дБ, с частотой - 4 Гц, в изобарическом режиме переменного давления до 0,1 атм. Сеанс инфразвукового фонофореза проводился один раз в сутки.

В группе контроля местная рассасывающая терапия осуществлялась в виде ультразвукового фонофореза с р-ром коллализина 50 МКД по общепри -нятой в офтальмологической практике методике Для проведения проце-

дуры проводили предварительную анестезию глаза 0,5 - 1,0 % раствором дикаина. Затем специальную глазную ванночку ставили на область лимба, так, чтобы она захватывала ватную аппликацию пропитанную лекарственным веществом. В ванночку опускали головку прибора - вибратор диаметром 1 см2. Сеанс ультразвукового воздействия осуществляли с интенсивностью ультразвука 0,2 Вт/см2, при частоте 880 кГц. Ультразвуковое озвучиване производили на отечественном приборе УЗП-1 в течение 5 минут, также 1 раз в день.

Эффективность рассасывающей терапии оценивали по трем показателям: по просветлению роговицы, по облитерации новообразованных сосудов роговицы и, в конечном итоге, по повышению остроты зрения.

Просветление роговицы после проведенного лечения объективно оценивалось: как полное, значительное, и незначительное.

Анализ показал, что в группе наблюдения, положительный лечебный эффект от одного курса инфразвукового фонофореза получен у 85 больных (86,7 %). В 13,3% случаев эффект после лечения отсутствовал.

В контрольной группе - положительный эффект после одного курса ультразвукового фонофореза отмечен у 53 человек (48,1%), а в 51,9% случаев эффект от проводимой ультразвуковой терапии был незначительным, или отсутствовал совсем.

Сравнительные данные эффективности рассасывающей терапии помутнений роговицы методами инфразвукового (ИЗФ) и ультразвукового (УЗФ) фонофорезов представлены в таблице №11.

Из таблицы видно, что в группе наблюдения из 98 больных (98 глаз),

лечившихся инфразвуковым фонофорезом, - на 25 глазах (25,5%) наблюдалось

полное рассасывание помутнений, на 60 (61,2%) значительное, и на 10 (10,2%) -незначительное. Терапевтический эффект после курса ИЗ-фонофореза отсутствовал только на 3 глазах (3,06%).

В контрольной группе у ПО больных (НО глаз), пациентам которой проводился ультразвуковой фонофорез, полное рассасывание отмечалось у 13 больных (13 глаз, 11,8%), значительное - у 40 пациентов (40 глаз.36,3%), незначительное - на 41 глазу (37,2%), и отсутствовал терапевтический эффект у 16 больных (16 глаз, 14,7%).

Эффективность проводимого лечения напрямую зависело от глубины расположения помутнений. Установлено.что в опытной группе в результате одного курса инфразвукового фонофореза, из 56 глаз с поверхностными помутнениями, полное и значительное рассасывание отмечалось в 54 случаях (96,4%), а в группе контроля, после проведения одного курса УЗ-фонофореза - в (57,1%).

При лечении помутнений роговицы в опытной группе из 42 глаз с глубокими помутнениями роговицы, после одного курса ИЗ-фонофореза полное и значительное рассасывание отмечалось в 31 случаях (73,8%).

В контрольной группе после одного курса УЗ- фонофореза при лечении глубоких помутнений роговой оболочки у 40 больных (40 глаз), только на 13 глазах (32,5%).

Таким образом, в результате проведенного инфразвукового фонофореза, из 98 человек группы наблюдения, у 85 больных (86,7%) отмечался хороший терапевтический эффект(Табл.№ 11). В контрольной группе, состоящей из ПО больных, пролеченных методом ультразвукового фонофореза, он отмечен только у 53 пациентов с помутнениями роговицы (48,1%).

В процессе проведения рассасывающей терапии чувствительность роговицы повысилась у 73 больных (74,4%) группы наблюдения, а в группе контроля на 54 глазах (49%).

Под действием инфразвука уменьшилась неоваскуляризация роговицы. Запустение новообразованных сосудов роговицы липший раз подтверждает

наши данные о том, что под действием инфразвука исчезает гипоксия тканей глазного яблока. Прямым свидетельством этого было доказанное нами повышение парциального давления кислорода (РО2) во влаге передней камеры. Облитерация новообразованных сосудов в группе наблюдения наступала в 81 случае (79,4%), в то время, как в контрольной группе (УЗФ) - на 53 глазах (48,1%).

Рассасывание помутнений в обеих группах больных после проведения курсов физиотерапевтического лечения привела к повышению остроты зрения. Для большей наглядности в опытную и контрольную группы подбирались больные приблизительно с одинаковыми исходными данными остроты зрения, в среднем -0,2. В контрольной группе она увеличивалась в среднем на 0,24 и была равна 0,44+0,01 (Р<0,005). В группе наблюдения она выше на 0,08, повысилась на 0,32 единицы, и составила в среднем - 0,52+0,01 (Р<0,001).

Исходя из того, что курсы рассасывающей терапии проводят несколько раз, мы прследили эффективность повторных курсов лечения, которые проводили через 6 месяцев. В группе наблюдения, состоящей из 98 пациентов повторный курс ИЗ-фонофореза провели 76 больным (77,5%), а из 110 человек группы контроля УЗ-фонофорез - 78 пациентам (70,9%).

У большинства больных группы наблюдения (97,6%), к началу повторного курса лечения острота зрения сохранялась на уровне, или была выше, полученной после предыдущего курса ИЗ-фонофореза.. У незначительного числа пациентов (2,4%) острота зрения к началу повторного курса несколько снизилась (на 0,040,06), по сравнению с полученной после предыдущего курса инфразвуковой физиотерапии, но всегда выше исходной, имевшейся до начала ИЗ лечения.

В контрольной группе, к началу повторения курса рассасывающей терапии, острота зрения, полученная после первого курса ультразвукового фонофореза сохранялась в 84,7%. Снижение остроты зрения на 0,05-0,06 отмечалось у 15,3% больных.

Повторные курсы фонофорезов коллализина неизменно у всех больных обеих групп способствовали повышению остроты зрения. В группе наблюдения она возрастала на 0,1, а в контрольной на 0,02.

Таким образом, результаты клинических исследований свидетельствуют о преимуществе инфразвукового метода лечения больных с помутнениями роговицы. Положительный терапевтический эффект инфразвукового фоно-фореза более стойкий по сравнению с ультразвуковым фонофорезом, и при повторных курсах приводит к большему повышению остроты зрения. ПРИМЕНЕНИЕ ИЗ-ФОНОФОРЕЗА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПРОГРЕСГИРУЮЩЕЙ БЛИЗОРУКОСТИ.

Исследование было проведено у 136 детей (272 глаз) на базе отделения офтальмологии РДКБ МЗ России, в возрасте от 7 до 14 лет с двусторонней прогрессирующей близорукостью, со среднегодовым градиентом прогресс-сирования от 0,5 до 1,5 дптр. Мальчиков было - 54, девочек - 82.

Все пациенты были разделены на 2 группы. Возрастной состав обеих групп был практически одинаковым, и колебался от 7 до 14 лет.

Группа наблюдения - в нее вошли дети, которым проводили инфра-звуковой фонофорез в изобарическом режиме с использованием переменного давления -76 человек (152 глаза). Она была разделена на две подгруппы: I подгруппа (45 чел.) - дети с миопией низкой величины (до 3,0Б); П подгруппа (31 чел.) - дети с миопией средней величины (от 3,25 до 6,0 Б);

Группа контроля - 60 человек (120 глаз). В нее вошли дети с близорукостью различной величины ( от 1,0 до 6,0 дптр), которые, несмотря на рекомендации, в течение 3-х лет использовали для лечения только оп-тичеекую коррекцию.

Процедуру инфразвукового фонофореза проводили по методике, описанной выше. В ходе лечения мы определяли влияние инфразвукового фонофореза с 0,2% раствором платифиллина на аккомодационную способность глаз, офтальмотонус и остроту зрения (Табл.12).

РОС НАЦИОМл.юг-'» БИБЛИОТЕКА | СПетсрбург ) 0& Яв »г !

Таблица № 12. Изменеиие остроты зрения (03) без коррекции, положительной части запаса относительной аккомодации (ОА) и офтальмотонуса (ВГД) у детей с близорукостью после 10 сеансов инФоазвукового фонофореза.

Показатели Миопия низкая Миопия средняя

Изобар.режим изобар.режим

увеличение ОЗб/к на 0,04 Р<0,05 57.14% на 0,01 Р>0,05 17%

увеличение запаса ОА, дптр на 1,13 96,3 % Р<0,005 на 1,01 92,1% Р<0,005

снижение ВГД мм.рт.ст наЗ 89% Р<0,005 наЗ 89% Р<0,005

Исследовалось влияние инфразвукового фонофореза на работоспособность цилиарной мышцы, так как почти все авторы признают важнейшую роль ослабленной аккомодации в развитии миопии.

В группе наблюдения мы отмечали увеличение положительной части запаса относительной аккомодации после курса инфразвукового воздействия в 96,3% случаев при миопии низкой (с 1,81±О,О8 до 2,94±0,09 дптр (р<0,005)) и в 92,1% случаев при миопии средней (с 1,64+0,02 до 2,75±0,03 дптр (р<0,005)). Причем, положительная часть запаса аккомодации начинала увеличиваться после 3-4 сеансов инфразвукового фонофореза. В это же время у пациентов отмечалось кратковременное (на 2-3 часа) расширение зрачков, в то время, как обычные инсталляции 0,2% р-ра платифиллина мидриаза не вызывали. Этот эффект сохранялся до конца курса инфразвукового фонофореза.

Отрицательная часть запаса относительной аккомодации оставалась без изменений.

Как видно из таблицы № 12 инфразвуковой фонофорез вызывает улучшение функционального состояния цилиарной мышцы при близорукости низкой и средней величины. У детей этих групп отмечено значительное увеличение резервов абсолютной аккомодации в 96,3% на 1,5±0,07 дптр (р<0,05) при низкой миопии и в 94,6% случаев на 1,6+0,09 (р<0,05) при средней

(Табл.13). Таблица № 13. Изменение абсолютной аккомодации после 10-дневного курса инфразвукового фонофореза.

Величина близорукости (дптр) Резерв абсолютной аккомодации (М+т), в (дптр)

до лечения после лечения Р<

0,5-3,0 3,25-6,0 1,1+0,08 1,7+0,09 2,6+0,09 3,3+О,О9 <0,05 <0,05

ВГД при прогрессирующей близорукости было в пределах нормы, но на 5,68 мм.рт.ст. выше чем в глазах со стационарной рефракцией. Основной вывод большинства исследователей однозначный - офтальмотонус у миопов находится ближе к уровню верхней границы общепринятой нормы (Аветисов Э.С. с соавторами, 1976; Антипова О.А., 1985; Свирин А.В., 1982 и другие).

Поэтому мы также изучали влияние инфразвуковой прцедуры на офтальмотонус. Тем более, что имеется указание на способность платифиллина повышать внутриглазное давление.

При исследовании на бесконтактном тонометре ВГД снижалось после однократного сеанса инфразвукового воздействия в 85% случаев, в среднем на 1,2 мм рт.ст. при низкой ( с 15,8+0,29 до 14,53+0,27 мм. рт.ст.), и на 1,1 мм.рт.ст. при средней миопии (с 17,4+0,25 до 16,3+0,26 мм. рт. ст.) (р<0,05)).

После проведенного цикла лечения и у детей с низкой миопией и у пациентов со средней величиной близорукости, отмечалось статистически достоверное снижение внутриглазного давления на 3 мм рт.ст. в 89% случаев, так до лечения внутриглазное давление было 24,4+ 0,2 мм рт.ст. (р<0,05), а после завершения курса инфразвукового фонофореза стало 21,4+0,2 мм рт.ст. (р<0,05). В 11% случаев показатели внутриглазного давления оставались без изменений.

Положительное влияние инфразвукового фонофореза на патогенетические звенья миопии (улучшение показателей аккомодации, офтальмотонуса) выразилось в увеличений остроты зрения без коррекции у детей с миопией.

После проведенного курса лечения отмечалось увеличение остроты зрения без коррекции у детей группы наблюдения в 57% случаев (с 0,19+0,02 до

0,37±0,02 (р<0,05)) при низкой миопии. У детей контрольной группы статистически достоверного увеличения остроты зрения выявлено не было.

Проведенные эхобиометрические исследования передне-задней оси глаза до, во время и после курса инфразвукового фонофореза установили отсутствие изменения передне-заднего размера глаза как после каждой процедуры, так и после курса лечения, в то время как поперечный диаметр уменьшился на 0,43±0.02 мм (р<0,05) после курса лечения. Через 20 дней поперечный диаметр глаза у детей возвращался к исходным значениям.

В зависимости от возраста, нами была выявлена определенная законно-мерность благоприятного и неудовлетворительного исходов проведенного лечения.

Наиболее высокие результаты лечения отмечены в группе детей, близорукость у которых появилась в 12 - 14 лет. Наименьший успех лечения наблююдается у детей с ранним возникновением миопии ( 7-11 лет), проведенного лечения свойственным более старшему возрасту.

В группе детей, у которых отсутствовала наследственная предрасположенность к миопии, стабилизация заболевания наступала в среднем в 84,8% случаев. Наследственно-отягощенная миопия менее успешно поддается лечению инфразвуком. Отсутствие прогрессирования отмечалось в 59,3% пациентов.

Продолжительность положительного эффекта от курса лечения (сохранение данных остроты зрения без коррекции и показателей аккомодации) составляла 4 мес. в 73% случаев, до 6 мес. - у 52% пациентови до 1 года - у 13% больных. Это и явилось показанием для проведения повторных курсов лечения с кратностью 2- 3 раза в год в течении последующего периода наблюдения.

Следовательно, комплексная оценка состояния зрительных функций, аккомодационного аппарата и гидродинамики глаза, замедление изменений рефракции и стабилизация размеров глазного яблока позволяют сделать заклюю-чение о положительном влиянии инфразвукового фонофореза с 0,2% раство-

ром платифиллина на замедление прогрессирования и возможность стабилизации миопического процесса у детей с близорукостью.

ЛЕЧЕНИЕ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ.

Сравнительную оценку терапевтической эффективности инфразвукового фонофореза с коллализином при лечении больных с ретинопатией недоношенных проводили у 34 детей. Из них в группу наблюдения вошли 9 больных и 25 человек составили контрольную группу. Все больные имели одинаковый диагноз: Ретинопатия недоношенных Ше-1У(а-Ь)-У стадии. Всем детям обеих групп, лечение назначалось в возрасте 9мес.-1года 2мес.

Поражение глаз у всех детей было двустороннее, однако изменения, иногда носили несимметричный характер. У 3 человек из группы наблюдения и у 7 больных в контрольной группе отмечалась асимметрия. На одном глазу диагностировалась ретинопатия недоношенных Ш-с стадии, а на втором - парном глазу ребенка была ретинопатия недоношенных ГУ-Ь стадии.

В Ш стадии отмечались грубые, плавающие помутнения стекловидного тела. Визуально, от диска зрительного нерва в стекловидное тело тянется серый тяж, без новообразованных сосудов. Участками виден розовый рефлекс с глазного дна. Передне-задний размер глазного яблока меньше возрастной нормы на 0.5-1,0 мм. Острота зрения по данным ЭФИ от правильной светопроекции до 0,02.

В ГУ стадиях в глазу отмечались грубые помутнения стекловидного тела и ретролентальная пленка, проросшие новообразованными сосудами. Рефлекс с глазного дна не офтальмоскопировался. По данным эхобиометрии определялась локальная отслойки сетчатки. Передне-задний размер глазного яблока был уменьшен по сравнению с возрастной нормой на 2-3 мм. У 90% детей наблюдалась микрокорнеа. Острота зрения колебалась от правильной до неправильной светопроекции.

Эффективность инфразвукового фонофореза изучали с протеолитическим ферментом коллализином, ватную аппликацию с которым закладывали в конъюнктивальную полость больного глаза, в разведении 50 КЕ (активных

единиц), рекомендуемых в аннотации к медикаменту для проведения физиотерапевтических процедур. Одновременно на ватную аппликацию наносили 0,1% р-р дексаметазона.

На больной глаз или на оба больных глаза сразу, одевали такие же лечебные камеры, что использовали при проведении сеансов инфразвукового фонофореза при лечении другой офтальмопатологии.

На глаз осуществлялось инфразвуковое воздействие с мощностью 170 дБ, частотой 4 Гц, в режиме переменного давления, в течение 10 минут, один раз в сутки. Курс лечения проводили подряд 10 дней.

В контрольной группе больные получали следующую рассасывающую терапию: местно в больной глаз инсталлировали 15% р-р димексида - 5 человек; 1% р-р дионина - 7детей; р-р папаина - 3 больных, р-р лидазы 32 ЕД -10 человек. Помимо этого, все дети получали местно 4% р-р тауфона и 0,1% р-р дексаметазона. Все капли закапывали 4-6 раз в день в течение 14 суток. Пяти детям из контрольной группы (10 глаз) в комплекс рассасывающей терапии был включен пропер-мил по схеме: инъекции препарата по 0,2 мл. вводили внутримышечно, прибавляя ежедневно по 0,2 мл., доводя до 1,5мл., общим курсом 25 инъекций. При достижении дозы в/м введения препарата до 1,0 мл, добавляют субконъюнктивальные инъекции пропер-мила по 0,5мл., которые осуществляли 2 раза в неделю, на общий курс 15 инъекций. Назначался курс магнитофореза с 3% р-ром йодистого калия N10. Лечение проводилось курсами с интервалом 3 месяца.

Однако у всех больных контрольной группы положительной динамики в состоянии глаз не было. У 4 детей (6 глаз, 12%) развилась отслойка сетчатки.

В опытной группе у всех 9 больных (18) глаз, через 3 месяца после проведения курса инфразвукового фонофореза отмечалась положительная динамика с частичным рассасыванием помутнений стекловидного тела.

Случаев прогрессирования заболевания (развитие отслойки сетчатки) среди детей опытной группы не наблюдалось.

Одной из важных и сложнейших для решения проблем оперативного лечения ретинопатии недоношенных является иссечение ретролентальной пленки, спаек между сетчаткой и корнем радужки при передней пролиферации и круговой пролиферативной спайки, стягивающей цилиарное тело.

Мощная пролиферативная пленка значительно затягивает время оперативного вмешательства, и порой, не позволяет полностью избавиться от "тракций".

Предоперационный десятидневный курс ИЗ-фонофореза с коллализином, приводит к остановке формирования рубцовой ткани, разрыхляя и облегчая рассечение ее и удаление ножом, ножницами, или витреотомом.

Во время проведения следующего - оперативного этапа лечения ретинопатии недоношенных IV - V стадии было отмечено: что плотность оставшихся помутнений стекловидного тела ниже, чем у больных не подвергавшихся инфразвуковому воздействиюю. Удаление размягченной рубцовой ткани происходит значительно легче, позволяя снизить тракцию, а послеоперационный период протекает спокойнее (Е.И. Сидоренко).

Полученные результаты позволяют нам рекомендовать инфразвуковой фонофорез с протеолитческими препаратами, как первый, предоперационный период в комплексном лечении ретонопатии недоношенных.

Всестороннее изучение инфразвукового фонофореза позволило нам считать, что он эффективнее УЗ-фонофореза, с успехом может его заменить при заболеваниях переднего отрезка глаза. Кроме того ИЗ-фонофорез открывает широкие возможности в лечении заболеваний заднего отдела глаза и ретробульбарного пространства.

В частности он может быть использован, как самостоятельный метод лечения при: .

1. Воспалительных заболеваниях конъюнктивы, склеры, эписклеры и роговицы различной этиологии.

2. Дистрофических заболеваниях роговицы и ее помутнениях различного генеза.

3. Прогрессирующей миопии низкой и средней степени.

4. Помутнении (фиброзе) стекловидного тела различной интенсивности и сроков возникновения.

5. Воспалительных и дистрофических заболеваниях сетчатки и зрительного нерва.

II. Как дополнительный способ лечения в комплексной патогенетической терапии, значительно ускоряющий течение заболевания..

1. При задних и передних увеитах в любой стадии процесса.

2. Рассасывание остатков хрусталиковых масс в послеоперационном периоде по поводу катаракты.

3. Первый, предоперационный этап в лечении ретинопатии недоношенных Ш-У стадии.

Противопоказания для проведения инфразвукового фонофореза: А. Абсолютные

1. Злокачественные новообразования глаза, орбиты и придаточного аппарата глаза.

2. Резкое истончение роговицы («десцеметоцеле»).

3. Свежие проникающие ранения глазного яблока.

4. Аллергия на медикаменты применяемые для фонофореза. Б. Относительными противопоказаниями могут быть:

1. Органическое поражение центральной нервной системы.

2. Острые инфекционные заболевания центральной нервной системы.

Практические рекомендации по применению инфразвукового Фонофореза.

Инфразвуковой фонофорез осуществляется на аппарате «Пневмотон», разрешенном МИНЗДРАВОМ России для применения в офтальмологических клиниках. Прибор разработан Е.И.Сидоренко с соавторами в 1980 г.

Аппарат позволяет создавать стоячую или бегущую воздушную инфра-звуковую волну и ее отдельные компоненты: переменное давление, колебательную скорость, изменять частоту колебаний от О до 12 гц, мощность ИЗ от О до 173 дБ. В приборе есть возможность посылать в глазную камеру ИЗ волну на различных уровнях давления: в изобарическом режиме, когда колебания происходят относительно атмосферного давления в 1 атм, гипербарическом - когда колебания происходят выше относительно среднего атмосферного давления в 1 атм: (с нагнетанием), и гипобарическом - при этом колебания совершаются ниже относительного среднего атмосферного давления в 1 атм: (т.е. с отсасыванием).

Оптимальными параметрами воздействия, при которых нет видимых изменений в тканях глаза, происходит улучшение биохимических процессов в виде увеличения накопления в клетках РНК (подтверждено гистохимическими методами исследования), отсутствуют морфологические повреждения тканей (данные гистологии), являются: мощность воздействия 173 дБ, частота инфразвука от 2 до 6 гц, время инфразвукового озвучивания 10 минут в режиме переменного давления.

В конъюнктивальную полость больного глаза закладывается ватная аппликация, пропитанная растворам лекарственного вещества или коктейлем различных медикаментов. На больной глаз одевается специальная герметичная лечебная камера, через сопла которой осуществлялось инфразвуковое озвучивание в переменном режиме с мощностью воздействия 173 дБ, частотой инфразвука 4Гц, в течение 10 минут.

Предварительного обезболивания не требовалося, так как по данным Е.И.Сидоренко (1984) инфразвук при локальном воздействии на глаз вызывает местную анестезию.

Через 10 минут, срдзу после окончания инфразвукового озвучивания, ватная аппликация удаляется из конъюнктивальной полости глаза.

Процедура инфразвукового фонофореза проводится 1 раз в день, курсом из 10 сеансов. Рекомендуемый перерыв между курсами 6 месяцев, но не менее 3-х месяцев.

Мы считаем, что инфразвуковой фонофорез может применяться и как самостоятельный физиотерапевтический метод лечения, так и в комплексной терапии различной офтальмопатологии. А в частности:

1. Сеансы инфразвукового фонофореза с коктейлем растворов Пирогенала в разведении - 100 МПД/мл. и Полудана (содержимое одной ампулы полудана разводится 1 мл. воды для инъекций, непосредственно перед процедурой инфразвукового озвучивания больного глаза), рекомендуются при лечении герпетических кератитов, а также при адено-вирусной инфекции глаза.

После исчезновения признаков воспаления, процедура инфразвукового фонофореза проводится с препаратами (1% р-р хинина, 0,01% р-р цитраля, р-р солкосерила и т.п.), улучшающими эпителизацию тканей.

Целесообразно назначать ИЗ-фонофорез с антибактериальными средствами и при бактериальных кератитах.

Количество процедур инфразвукового фонофореза при лечении кератитов не ограничено, и он может применяться до полного выздоровления пациентов.

2. Курсы инфразвукового фонофореза с ферментативным свежеприготовленным р-ром коллализина в разведении 50 МКЕ, с добавлением 2 капель 0,1% раствора дексазона показаны в рассасывающей терапии помутнений роговицы различного генеза, помутнении стекловидного тела различной интенсивности и сроков возникновения. Метод может применяться в любом возрасте, 2-3 раза в год. Процедура инфразвукового фонофореза осуществляется 1 раз в день в течение 10 минут.

3. Положительное влияние инфразвукового фонофореза с 0,2% р-ром плати-филлина на состояние зрительных функций, аккомодационный аппарат и гидродинамику глаза, замедление изменений рефракции и стабилизацию размеров глазного яблока, делают целесообразным его применение для профилактики и

лечения прогрессирующей близорукости. Лечение проводится по одному сеансу в день в течение 10 минут, курсами 2-3 раза в год.

4. Метод инфразвукового фонофореза показан в комплексном лечении ретинопатии недоношенных детей, т.к. однократный, предоперационный десятидневный курс ИЗ-фонофореза с коллализином (в разведении 50 МКЕ и добавлением одной капли 0,1% р-ра дексазона), приводит к остановке формирования рубцовой ткани, разрыхляя и облегчая рассечение ее и удаление ножом, ножницами, или витреотомом.

Инфразвуковой фонофорез может проводиться как в стационаре, так и в амбулаторных условиях, т.к хоршо переносится пациентами всех возрастов, не вызывая побочных реакций и осложнений, как местного, так и общего характера ( Е.И.Сидоренко (1982 - 1986 гг.), В.В.Филатова (1985-2002 гг.)).

Не рекомендуется проводить инфразвуковой фонофорез при злокачественные новообразования глаза, орбиты и придаточного аппарата глаза, резком истончении роговицы («десцеметоцеле»), свежем проникающем ранении глазного яблока, аллергии на медикаменты применяемые для фонофореза, органических поражениях и острых инфекционных заболеваниях центральной нервной системы.

ВЫВОДЫ

1. Впервые в мире доказано наличие инфразвукового фонофореза.

Под действием инфразвука происходит усиление направленного движения лекарственных средств внутрь глаза. Инфразвук в гипобарическом режиме повышает поступление медикаментов из ретробульбарного пространства в глаз после ретробульбарных иньекций.

* Инфразвук в изобарическом режиме способствует лучшему проникновению лекарственных препаратов, большему накоплению их внутри глаза и удержанию в нем длительное время (свыше часа), при "переднем" без-иньекционном способе введения медикаментов.

2. Вскрыты механизмы инфразвукового фонофореза:

ИЗ-фонофорез изменяет структуру клеточной мембраны, повышая ее проницаемость, без повреждения клетки.

Инфразвуковое озвучивание, вызывая уменьшение содержания К+ в клетке тканей глаза приводит к снижению мембранного потенциала, и активации ^-каналов, подтверждаемой увеличением внутриклеточного содержания №+ в тканях глазного яблока. Это повышает проницаемость тканей глаза для лекарственных средств, без повреждения структуры клеточной мембраны.

3. ИЗ-фонофорез резко активизирует обменные процессы в глазу. Повышает оксигенацию тканей и устраняет гипоксию. Усиливает синтез белка, на фоне повышенной утилизации глюкозы.

Все вместе это указывает на активизацию обменых процессов, ведущих к увеличению запасов энергии в клетке, улучшению транспорта веществ в клетки тканей, повышению эластичности клеточной мембраны. Кроме этого, влага передней камеры становится подобной вторичной влаге, содержащей большое количество белка. В свою очередь, богатство глобулинов, альбуминов повышает противовоспалительную эффективность инфразвукового фонофореза.

4. Инфразвуковой фонофорез в среднем в 1,5 раза активнее ультразвукового фонофореза при воздействии на передний отрезок глаза

Эффективность инфразвукового фонофореза при воздействии на задний отрезок глазного яблока (сетчатка, зрительный нерв) в 10,3 раза больше, по сравнению с ультразвуковым. Применение ультразвукового фонофореза при заболеваниях заднего отдела глаза нецелесообразно.

5. Инфразвуковое озвучивание глаза приводит к активизации механизмов ан-тиоксидантной защиты клеток. Оно инактивирует свободнорадикальное

окисление липидов, повышая концентрацию ферментов в структурах глазного яблока, - каталазы и супероксиддисмутазы, увеличение количества которых приводит к снижению супероксидных радикалов, предотвращает разрушение клеточной мембраны.

6. После курса инфразвукового воздействия в 91% случаев улучшается гемодинамика глаза. При этом отмечается увеличение: тонуса сосудистой стенки, периферического сопротивления тканей глаза. Повышается линейная скорость кровотока в глазничной артерии. Возрастает систолический прирост пульсового объема глаза. Происходит уменьшение диаметра вен, снижение времени ускорения кровяного потока. Увеличивается кровенаполнение тканей глазного яблока.

7. Инфразвуковое воздействие активизирует деятельность ферментов, напрямую влияющих на состояние прозрачных сред глаза и плотность их помутнений: В-глюкозидазы, катепсина^ и гиалуронидазы, что положительно влияет на рассасывание рубцовой ткани (помутнения роговицы, фиброз стекловидного тела), а также повышает проницаемость тканей глаза для лекарственных средств.

8. Определены показания и противопоказания к инфразвуковому фонофо-резу у больных с помутнениями роговицы, кератитами, прогрессирующей миопией и фиброзом стекловидного тела. Установлено, что наряду с высокой терапевтической эффективностью, ИЗ-фонофорез хорошо переносится больными, не вызывает побочных реакций, как местного, так и общего характера. Гистологическое исследование тканей глаза кроликов, подтвердило, что выбранные параметры инфразвукового фонофореза (частота - 4 Гц, уровень интенсивности — 173 дБ и экспозиция - 10 минут) не оказывает никакого повреждающего действия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Филатов В.В., Сидоренко Е.И. Способ создания экспериментальной модели бактериального кератита. // Тезисы докладов V Всероссийского Съезда офтальмологов. Одесса, 1987. С. 197-198.

2. Филатов В.В., Сидоренко Е.И., Белоус В.В., Ступин И.В. Первый опыт использования плазменной струи в офтальмологии для лечения бактериальных кератитов. // Вестник офтальмологии. - 1989. - № 9. С.40.

3. Филатов В.В., Сидоренко Е.И., Ступин И.В., Белоус Г. Г. Применение плазменной струи для лечения бактериальных кератитов в эксперименте. // Сборник научных трудов. Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии. Москва, 1992. С.85.

4. Филатов В.В., Сидоренко Е.И. Применение инфразвукового фонофореза для лечения бактериальных кератитов в эксперименте. // Всероссийская конференция офтальмологов в г. Ашхабаде. Ашхабад, 1992. С.47.

5. Филатов В.В., Сидоренко Е.И., Обрубов С.А., Шкрабов B.C., Тумасян А.Р., Федоров В.М. Применение инфразвука в лечении прогрессирующей близорукости у детей. // Материалы I Всероссийской научно-практической конференции: актуальные вопросы теории и практики физической медицины. Иваново, 1993. С. 23-24.

6. Филатов В.В., Сидоренко Е.И., Обрубов С.А. Применение инфразвукового массажа для профилактики и лечения прогрессирующей близорукости у де-тей.//Методическое руководство. Москва, 1993. 9 с.

7.Филатов В.В., Сидоренко Е.И., Журавлева Е.В. Инфразвуковой фонофорез в лечении бактериальных кератитов. // Материалы VI Съезда офтальмологов России. Москва, 1994. С.323.

8. Филатов В.В., Сидоренко Е.И., Парамей.О.В., Аксенова И.И. Заболевания глаз новорожденных и детей раннего возраста, перенесших патологию перинатального периода. Материалы VI съезда офтальмологов России. // Москва, 1994. С.349.

9. Филатов В.В., Сидоренко Е.И., Обрубов С.А Патент на изобретение № 2072816, 22.03.1995. «Способ лечения прогрессирующей близорукости».

10. Филатов В.В., Сидоренко Е.И., Обрубов С.А., Тумасян А.Р. Изменение гемодинамики глаза под влиянием инфразвукового пневмомассажа. // Материалы юбилейной конференции в г. Смоленске. Смоленск, 1995. С.302-303.

11. Филатов В.В., Сидоренко Е.И. Исследование изменения биохимического состава влаги передней камеры глаза кролика после воздействия на него инфразвука. // Материалы международной конференции, посвященной 90 летию РГМУ. Сборник научных статей. Актуальные проблемы аметропии у детей. Москва, 1996. С. 131-133.

12. Филатов В.В., Сидоренко Е.И., Близнюкова А.С. Перспектива применения компьютерной технологии при ангиографической диагностике заболеваний глазного дна. // Материалы международной конференции, посвященной 90 летаю РГМУ. Сборник научных статей. Актуальные проблемы аметропии у детей. Москва, 1996. С. 129-130.

13. Филатов В.В., Сидоренко Е.И., Павлова Т.В. Применение ирригационной системы в лечении острых воспалительных заболеваний и контузионных изменений заднего отрезка глаза. // Материалы международной конференции, посвященной 90 летию РГМУ. Сборник научных статей. Актуальные проблемы аметропии у детей. Москва, 1996. С. 142-143.

14. Филатов В.В., Сидоренко Е.И., Дубовская Л.А. Combinet tritment of partial optic nerve atrophy. // Материалы международного съезда офтальмологов в г. Будапеште. Будапешт, 1998. С.341-343.

15. Филатов В.В., Сидоренко Е.И., Павлова Т.В. Патент на изобретение № 2123314, от 16.05.1998. «Способ постановки ирригационной системы в тен-ноново пространство».

16. Филатов В.В., Сидоренко Е.И., Павлова Т.В. Ирригационная терапия в офтальмологической практике у детей. // Материалы городской научно-практической конференции: Потенциалы московских вузов и его использование в интересах города. Москва, 1999. С.41.

17. Филатов В.В., Сидоренко Е.И., Алимова Ю.М. Лечение бактериальных кератитов инфразвуком и его влияние на репаративные процессы в роговице. // Микробиология, эпидемиология и иммунобиология. //- Москва, 1999, № 4. С.96-97.

18. Филатов В.В., Сидоренко Е.И., Обрубов С.А., Чиненов И.М., Тумасян А.Р. Профилактика и лечение прогрессирующей близорукости у детей методом инфразвукового пневмомассажа. // Методические рекомендации. Москва, 1999. 8 с.

19. Филатов В.В., Сидоренко Е.И., Алимова Ю.М. Клиническая оценка терапевтической эффективности инфразвукового фонофореза при лечении бактериальных кератитов. // Вестник офтальмологии. // Москва. - 1999. т. 115 № 2. С.31-32.

20. Филатов В.В., Сидоренко Е.И., Древаль А.А., Алимова Ю.М., Болого-ва М.Б. Лечение помутнений роговицы инфразвуковым фонофорезом после ожога кислотой. Матер, научно-практической конференции, посвященной 15-и летию РДКБ. 18-19 октября 2000г. «Современные проблемы стационарной помощи детям». //-Москва. 2000. С.73-75.

21. Филатов В.В., Сидоренко Е.И., Древаль А.А., Алимова Ю.М., Болого-ва М.Б. Влияние инфразвукового фонофореза на репаративные процессы в роговице. Матер, научно-практической конференции, посвященной 15-и летию РДКБ. 18-19 октября 2000 г. «Современные проблемы стационарной помощи детям». //-Москва. 2000. С.75-77.

22. Филатов В.В., Сидоренко Е.И., Полунин Г.С., Макаров И.А., Алимова Ю.М. Денситометрический анализ изображений для оценки эффективности консервативного лечения постравматических помутнений роговицы. // Матер, научно-практической конференции «Теоретические и клинические исследования как основа медикаментозного и хирургического лечения травм органа зрения» 18-19 апреля 2000 г..//Москва. 2000. С. 104-105.

23. Филатов В.В., Сидоренко Е.И., Полунин Г.С., Макаров И.А., Алимова Ю.М. Определение эффективности консервативного лечения помутнений

роговицы у детей с помощью анализаторной системы телевизионных изображений глаза. // Матер. Международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» 29-30 ноября 2000 г. // Москва. 2000. С. 24.

24. Филатов В.В., Сидоренко Е.И., Полунин Г.С., Макаров И.А., Алимова Ю.М. Лечение постравматических помутнений роговицы инфразвуком. // Матер. Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции, по-свящ. 100-летию ин-та Гельмгольца. 5-7 декабря 2000 г.// Москва. Ч.1., с. 8788.

25. Филатов В.В. Изучение явления инфразвукового фонофореза в эксперименте. // Вестник офтальмологии» //- Москва. - № 6.2001. С.35-38.

26. Филатов В.В. "Заболевания век". Глава учебника «Офтальмология». //-М. Издательский дом «Геотар-Мед». // 2002. С.128-142.

27. Филатов В.В., Сидоренко Е.И., Обрубов С.А., Тумасян А.Р. Влияние инфразвукового пневмомассажа на гемодинамику глаза у детей с близорукостью. Материалы Всероссийского симпозиума 19-20 сентября 2003 г. «Патология сосудов головы и шеи у детей и у подростков». //-Москва.2003. С.51.

28. Филатов В.В., Сидоренко Е.И., Мишустин А.В., Чиненов И.М., Болотова М.Б. Инфразвуковой метод введения лекарственных препаратов в офтальмологии. // Детская больница. // Москва. № 4. 2003. С.58-59.

29. Филатов В.В.,Сидоренко Е.И., Ширшов М.В., Христофоров В.Н., Пав-люк Е.Ю. Низкоинтенсивное инфракрасное излучение в послеоперационной реабилитации детей с глазной патологией. // Сборник научных трудов. Реабилитология. //-Москва. 2003. С. 191-194.

30. Филатов В.В., Сидоренко Е.И., Павлюк Е.Ю. Заявка на изобретние «Новый физиотерапевтический инфразвуковой способ лечения офтальмопа-тологии». (приоритет от 26.12.2003 г. № 2003137407/14).

»21 32 8

РНБ Русский фонд

2005-4 18507

Повышение эффективности терапевтического лечения заболевания глаз являлось всегда одной из самых злободневных проблем офтальмологии. Существующее многообразие способов и методов введения лекарственных средств лишний раз подчеркивает, что проблема далека от своего окончательного решения. Одним из путей разрешения этой задачи служит разработка эффективных способов введения лекарственных веществ с целью создания высоких концентраций медикамента в тканях глазного яблока.

Наибольшее распространение получили методы местных инсталляций в конъюнктивальную полость глаза, субконъюнктивальные и ретробульбарные инъекции, а также физиотерапевтические (электрофорез, магнитофорез, лазе-рофорез и фонофорез) методы введения медикаментозных препаратов (J1.E. Черикчи, 1970; Ю.Ф. Майчук, 1973; М.М. Краснов, 1994; И.Н. Сосин, А.Г. Буявых, 1999; Е.А. Егоров с соавт., 2004).

Так, как по мнению большинства авторов, основной путь проникновения лекарственных веществ внутрь глаза проходит через роговицу, вопрос проницаемости роговой оболочки издавна привлекает внимание офтальмологов (В.Н. Тихомиров, 1867; Е.В. Адамюк, 1872, 1881; JI.A. Крюков и Ф. Лебер, 1874; Л.Г. Беллярминов, 1893; В.Н. Долганов, 1893; В. Nakamura, 1923; F. Ficher, 1929; A.M. Rotts, L.M. Jonson, 1950; И.М. Нахминович, 1956; P.K. Мармур, A.B. Скринник, Н.Е. Думброва, 1980; Э.А. Бормусова, 1985; Г.А. Киселев, О.И. Лебедев, B.C. Поспелов, A.B. Лукошкин, 1986).

С введением радиоактивных изотопов в практику клинических и экспериментальных исследований значительно расширились сведения о проницаемости роговой оболочки.

D.M. Maurice (1951,1953 ) и М.Г. Дьяченко (1961) установили, что главные пути обмена для роговицы совершаются между передней камерой глаза и конъюнктивальным резервуаром, и только 1/5 обмена происходит через сосуды перелимбальной сети.

Работами K.Swan, N. White (1942) было определено, что проницаемость эндотелия роговицы выше, чем ее эпителия. Роговая оболочка проницаема для воды и ионов, но при жизни не набухает, так как в ней происходит активный обмен ионов. При нарушении обмена наступает набухание роговицы. Для роговицы, так же как и для хрусталика, доказано наличие направленной проницаемости.

Д.И. Березинская (1940), К. Swan, N. White (1942), D. Mau-rice (1955), М.Г. Дьяченко (1961) доказали влияние pH растворов и осмотического давления на проницаемость роговой оболочки.

Установлено, что изменения pH в пределах 4-10 влияния на проницаемость Na не оказывают, и только более кислые или более щелочные растворы лучше проходят через роговицу.

J. Papanas, К.Н. Spitzy, F. Trichtel (1962) отмечали, что отклонение pH только на 1-2 единицы сказывалось на интенсивность прохождения в глаз лекарственных веществ.

Из опытов А.И. Каплан (1952) следует, что механическое раздражение глаза ускоряло появление радиоизотопа в передней камере. Автором отмечено также, что повышение внутриглазного давления не вызывало заметных изменений проницаемости роговицы.

Таким образом, из приведенных данных следует, что среди всех факторов, влияющих на проницаемость роговицы, самыми неоспоримыми являются те, которые меняют физическое состояние роговой оболочки и, прежде всего состояние ее эпителиального покрова.

Среди современных научно обоснованных физических методов лечения глазных болезней в последние годы все более широкое применение находит фонофорез - метод, сочетающий в себе терапевтическое действие определенных звуковых частот и медикаментозных веществ (Ф.Е.Фридман, 19601973; Мармур Р.К., Цок P.M., 1974; Вайнштейн Е.С., Зобина J1.B., 1975; Mika Т., 1979; SchiekE., 1984).

В 60-ые, 70-ые годы прошлого столетия ряд авторов отметили повышение активности некоторых фармакологических препаратов под действием ультразвуковой энергии ( Г.С. Паламарчук, Г.А. Шпаковская, 1972; Ф.Е. Фридман, 1973; Т.М. Шпак, 1979; Г.И. Молчанов, 1980, 1981 ).

По данным литературы, ультразвуковой фонофорез обеспечивает большее проникновение лекарственных веществ в ткани глаза, чем другие, общеизвестные методы их введения. Так, P.M. Цок (1969) отмечает этот факт по скорости проникновения радиоактивного йода 131 при фонофорезе, в сравнении с электрофоретическим способом введения. A.A. Аристархова и В.А. Нуритдинов (1974), изучая поступление в полость передней камеры глаза флюоресцеина, отметили большую эффективность ультразвука в непрерывном режиме, чем электрофорез.

Но до настоящего времени нет окончательных данных о механизме проникновения лекарственных средств внутрь глаза под действием ультразвука.

Большинством исследователей (Н. Frencel, К. Hinsberg, Н. Schlütes, 1935; Н. Florstedt, R. Pohlman, 1940, 1949; Fr. Baumgart, 1949; P.M. Цок, 1972; А.Ф. Неделька, 1985) было установлено, что ультразвук усиливает процессы диффузии через мембраны.

Об изменении проницаемости тканей глаза под действием ультразвука в литературе имеются незначительное количество сообщений. W. Hallerman, А. Bäsch, Н. Ladeburg (1951) указывают на повышение сосудистой проницаемости в глазу под действием ультразвуковых колебаний. Такие же данные получены W. Funder, P. Grun, W. Keinhart (1951), наблюдавшие увеличение поглощения пенициллина из глазной ванночки или из субконъюнктивального депо при облучении глаза ультразвуком.

J. Gligorijevic, М. Jovanovic, Dj. Djurdjevic, В. Petrovic (1958), исследуя с помощью радиоактивного йода проницаемость тканей глаза под действием ультразвука (частотой 800 кГц) нашли, что ультразвуковые колебания повышают проницаемость роговицы. Непосредственно после озвучивания авторы наблюдали повышение проницаемости роговой оболочки для радиоактивного йода по мере увеличения мощности ультразвука. При небольшой мощности (0,2-0,75 вт/см) концентрация радиоактивного вещества в роговице и влаге передней камеры быстро возрастала; при мощности 1,5 вт/см содержание радиоактивного йода в роговице снижалось, а в камерной влаге глаза повышалось. При этом наблюдалось также ускорение перехода радиоактивного вещества из глаза в кровяное русло.

В.С.Улащик и A.A. Чиркин (1983) считают, что лекарственные вещества при фонофорезе поступают как за счет диффузии, значительно усиливающейся под воздействием ультразвуковых колебаний, так и вследствие собственно фонофореза., т.е. вводящей способности ультразвука. Определенную роль играет и механизм « втирания » веществ в ткань. В.А. Нуритдинов (1974, 1981) связывает повышение проницаемости роговицы с разрыхлением ее эпителия под влиянием ультразвука в аэрированном растворе. Облучение роговицы через дегазированный раствор не вызывает существенного повышения ее проницаемости. Разряжение и микроэрозирование эпителия роговицы наступает вследствие кавитационного эффекта, наблюдаемого только в аэрированном растворе.

Лечебный эффект фонофореза основан на синергизме действия ультразвука и лекарственного вещества, а также, повышении реактивности тканей глаза.

Вместе с тем, несмотря на большое число работ, указывающих на высокую эффективность ультразвука при лечении различных заболеваний глаз, существует большое количество проблем, значительно ограничивающих возможность применения ультразвукового фонофореза.

Имеются работы (А.З. Гольденберг с соавт., 1973; И.Т. Климовской, 1974; Е.С. Вайнштейн с соавт., 1978 и др.), отмечающие, что некоторые лекарственные вещества теряют свою активность под воздействием ультразвука.

Г.Д. Малюта (1975), Л.В. Зобина (1980) и др. авторы отмечают, что лекарственные вещества неодинаково проникают в ткани и среды глаза под влиянием ультразвука, что ограничивает их совместное применение при лечении глазных заболеваний. Обильное гнойное отделяемое в остром периоде кератита, также является противопоказанием для применения ультразвукового фонофореза. Повышение проницаемости сосудистой стенки под действием ультразвука (W. Hallerman, А. Bäsch, Н. Ladeburg, 1951) ставят под вопрос целесообразность его применения в ранние сроки кровоизлияний в глазу и при лечении увеитов различной этиологии. К тому же, быстрое затухание ультразвука (Ф.Е. Фридман, 1976), невозможность применения больших мощностей, из-за вероятного термического поражения структур глаза значительно сокращают область применения ультразвука в офтальмологии. А необходимость применения контактной среды и назначения анестетиков тормозит регенерацию роговицы, ведет к слущиванию ее эпителия, в ряде случаев может быть причиной тяжелых аллергических реакций, что в свою очередь, полностью исключает применение данного метода лечения. Высокая стоимость оборудования, применяемого для ультразвукового фонофореза, также ограничивают его использование в клинической практике.

Вышеперечисленные недостатки общепринятых методов лечения оф-тальмопатологии, увеличение числа аллергических реакций, постоянно растущие цены на медикамента, требуют разработки более эффективных, с меньшим количеством ограничений, более экономичных физиотерапевтических методов лечения глазных заболеваний.

Поскольку ультразвук, инфразвук, как и просто звук, - это суть одного и того же физического явления - звукового процесса (Хорбенко И.Г.,1986), по аналогии с существующим ультразвуковым фонофорезом, логично предположить наличие и инфразвукового фонофореза.

Имеющиеся сведения об инфразвуке показали, что он как наиболее близкий из акустических колебаний к биоритмам живого организма, может на них оказывать влияние (М.А. Исакович, Н.Е. Шмакова, 1978). Малое затухание инфразвука (О.В. Реутов, 1978; Pimonov , 1971,1976) позволяет надеяться на то, что он может быть более эффективен чем ультразвук при лечении заболеваний заднего отрезка глаза и ретробульбарного пространства ( Е.И. Си-дорнко, 1980).

Отмечена высокая устойчивость организма человека к воздушному инфразвуку. М.А. Исакович, Н.Е. Шмакова (1978) считают, что в действительности воздействие воздушного ИЗ делается заметным лишь при условиях, которые для слышимых частот уже близки к болевому порогу или превосходят его.

Эти данные и высокая устойчивость организма к воздушному инфразвуку, близость его к биоритмам, малое затухание ИЗ создали у Е.И. Сидоренко (1978) надежды на возможность использования его в медицине, в частности в офтальмологии, хотя близость мозга к органу зрения, богатства инервации и окуловисцеральнах рефлексов, работы о вредном влиянии вибрации на орган зрения требовали большой осторожности в использования инфразвука в клинической практике офтальмолога.

В 1978 году профессор Е.И. Сидоренко впервые в мировой практике использовал воздушный инфразвук (ИЗ) для лечения офтальмопатологии. Под его руководством были разработаны и внедрены в практику ИЗ-генераторы, позволяющие создавать стоячую или бегущую воздушную волну и ее отдельные компоненты: переменное давление, колебательную скорость; изменять частоту колкбаний от 0 до 12 гц, мощность инфразвука - от 0 до 173 дБ. В приборах есть возможность посылать в специальную глазную камеру на различных уровнях постоянного давления: в изобарическом режиме, когда колебания происходят относительно атмосферного давления 1 атм., гипербарическом - когда колебания происходят выше относительно среднего атмосферного давления 1 атм. ( с нагнетанием ), и гипобарическом - при этом колебания совершаются ниже уровня среднего атмосферного давления 1 атм. ( т.е. с отсасыванием ).

Впервые в мировой практике Е.И. Сидоренко (1978-1984) провел целый ряд эксперименальных и клинических исследований по применению инфразвука в офтальмологии. Автором было установлено, что процедура инфразвукового воздействия на глаз при мощности воздействия до 173 дБ легко переносится животными и не является опасной для их жизни. Сеанс инфра-звукового озвучивания в течение 10 минут при максимальнно возможной для прибора мощности воздействия, не вызывает отклонений в поведении животного, и каких либо патологических изменений у него пульса, частоты дыхания и температуры тела.

При определении локальных изменений со стороны глаза выявлено некоторое снижение чувствительности роговицы - анестезирующий эффект инфразвука, и повышение температуры кожи век и склеры над областью цили-арного тела, что может свидетельствовать об улучшении кровообращения в сосудах вышеназванных структур ( Е.И. Сидоренко, 1979 ).

Гистологические исследования здоровых тканей глаза после инфразву-кового воздействия показали, что они обладают большой устойчивостью к инфразвуку, патологических изменений в тканях глаза и в нервах роговицы не обнаружено (Е.И. Сидоренко, 1978-1985; А.Р. Тумасян, В.В. Филатов, 1997). Более того, после лечения инфразвуком экспериментальной, бактериальной язвы роговицы, в ее исходе рубец формируется более нежным, а помутнение остается менее интенсивным. Это нашло свое объяснение после гистологического исследования поврежденной и леченной инфраразвуком роговицы кролика ( В.В. Филатов, 1995 ). Оказалось, что под влиянием инфразвука отмечается менее грубая пролиферация соединительной ткани, более упорядоченный ход волокон роговой оболочки в зоне рубца; появляется меньшее количество новообразованных сосудов и инфильтрации вокруг них.

Гистохимические исследования тканей глаза ( Е.И. Сидоренко, 1979; В.В. Филатов, 1995) наглядно свидетельствуют, что инфразвуковое воздействие способствует накоплению РНК в их клетках, отражающее улучшение синтеза нуклеопротеидов. Особенно значительно синтез белка происходит в ганг-лиозных клетках сетчатой оболочки.

При исследовании гемодинамических показателей глаза после воздействия инфразвука было выявлено увеличение тонуса сосудистой стенки, уменьшение диаметра вен, что ведет к уменьшению венозного застоя; повышение периферического сопротивления тканейь глаза, способствущее их кровенаполнению; увеличение максимальной систолы линейной скорости кровотока и уменьшение времени ускорения кровяного потока, что также повышает кровенаполнение тканей и, вместе с тем, препятствует развитию застойных явлений ( В.В. Филатов 1995; А.Р. Тумасян, 1997 ).

Работы Е.И. Сидоренко (1978-1990), В.В. Филатова (1985-2003) убедительно доказали многофакторное положительное влияние инфразвука в диапозоне частот от 2 до 6 Гц на активизацию обменных процессов в глазу, улучшение гидродинамики глаза, повышение утилизации кислорода.

Под действием инфразвука уменьшается ацидоз, снижается парциальное давление СОг, увеличивается парциальное давление О2, резко понижается активность воспалительного процесса (Е.И. Сидоренко, В.В. Филатов, 1995).

Немаловажно, что инфразвук не вызывает трансудации и эксудации в межуточные ткани. Это позволяет применять инфразвук в острую стадию воспалительных заболеваний глаз.

Впервые на явление инфразвукового фонофореза в 1987 году указал Е.И. Сидоренко. Однако им был использован способ подведения лекарств через сосудистое русло глазного яблока.

Исследования автора показали, что инфразвуковое воздействие с выбранными параметрами в диапозоне частот 2-6 Гц при мощности 173 дБ способствует повышенному накоплению радиофармпрепарата в глазу: приблизительно в 2 раза при внутривенном введении, и в 4 раза при ретробульбар-ном способе введения препарата.

Но фундаментальных исследований, посвященных явлению инфразвукового фонофореза, его сути, и главное, эффективности, ни в отечественной, ни в зарубежной литературе не было. Оставался не изученным принципиальный вопрос о пути и механизме проникновения лекарственных препаратов в бессосудистые структуры глаза под действием инфразвука. Разрешение этого вопроса могло послужить доказательством явления фонофореза.

Таким образом, все вышеизложенное послужило основанием для проведения исследований, определило цель и конкретные задачи.

Целью настоящей работы явилась разработка нового инфразвукового физиотерапевтического метода лечения глазных заболеваний.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1- Изучить явление инфразвукового фонофореза в эксперименте с применением радиофармпрепаратов. Проследить величину накопления радиофармпрепаратов внутри глаза, распределение их по отдельным структурам глазного яблока и скорость выведения из глаз.

2- Определить уровень накопления радиофармпрепаратов в наружных и внутренних структурах глазного яблока после инфразвукового и ультразвукового фонофорезов. Сравнить величину проникновения РФП внутрь глаза, динамики накопления и выведения их при ультразвуковом и инфразвуковом фо-нофорезах.

3- Изучить влияние инфразвукового фонофореза на обменные процессы в глазу по изменению биохимического состава влаги передней камеры, изменению кислотно-щелочного состояния, оксигенации тканей и структур глаза, связанных с изменением проницаемости тканей.

4- Определить изменение ферментативно-солевого состава в тканях глаза, влияющего на модификацию их проницаемости под действием инфразвука.

5-Исследовать, при помощи электронной микроскопии, изменения клеточной мембраны, возникающие после инфразвукового воздействия. Изучить влияние инфразвукового фонофореза на морфологию тканей и синтез рибонуклеиновой кислоты (РНК).

6- Исследовать влияние инфразвукового воздействия на гемодинамику глаза, как одного из факторов, влияющих на фармококинез лекарственных средств.

7- Изучить эффективность инфразвукового фонофореза в клинике лечения герпетических кератитов, прогрессирующей миопии, помутнений роговицы различного генеза, фиброза стекловидного тела при ретонопатии недоношенных.

8- Разработать наиболее эффективную методику инфразвукового фонофореза. Определить показания и противопоказания для применения инфразвукового способа лечения.

Для решения поставленных задач были проведены исследования на 160 кроликах породы " шиншила". Обследовано 579 пациентов: (166 больных с герпетическими кератитами, 136 с прогрессирующей миопией, 208 с помутнениями роговицы различного генеза, 34 ребенка с ретинопатией недоношенных; и у 35 человек изучено влияние инфразвукового воздействия на гемодинамику глаза), проведено свыше 10 тысяч исследований.

Научная новизна.

Данная работа посвящена разработке нового, более эффективного физиотерапевтического способа лечения офтальмопатологии.

Впервые в результате комплексного исследования обоснован и предложен новый безиньекционный, физиотерапевтический метод лечения офтальмологических больных - инфразвуковой фонофорез.

При помощи радиофармпрепаратов проведены исследования уровня накопления внутри глаза и скорости выведения медикаментов под действием инфразвука.

Проведено сравнительное изучение, и выявлена большая терапевтическая эффективность инфразвукового фонофореза по сравнению с ультразвуковым фонофорезом, как при воздействии на передний отрезок глазного яблока, так и на его задний отдел.

Впервые вскрыты и изучены основные механизмы инфразвукового фонофореза: на биоэлектронном уровне показано влияние инфразвука на проницаемость клеточной мембраны. Установлено положительное действие инфразвука на гемодинамику, обменные процессы в тканях, изменение их ферментативного состава, влияющих на фармококинез лекарственных средств.

Установлено, что инфразвуковое воздействие приводит к активизации механизмов антиоксидантной защиты клеток. Оно повышает концентрацию ферментов в тканях глаза, которые ведут к снижению супероксидных радикалов, инактивирует свободнорадикальное окисление липидов, предотвращая разрушение клеточной мембраны.

Создана и обоснована принципиальная, схематическая модель механизм инфразвукового фонофореза. На ней достаточно полно представлены изменения, происходящие в глазу под влиянием инфразвукового фонофореза. В том числе, происходит повышение активности ферментов, напрямую влияющих на состояние прозрачных сред глазного яблока, и их помутнений.

Впервые обосновано клиническое применение инфразвукового фонофореза, и разработана его методика для лечения: - прогрессирующей миопии, герпетических кератитов, помутнений роговицы различного генеза, помутнений стекловидного тела разной интенсивности при ретинопатии недоношенных детей.

В работе сформулировано 3 новых рабочих концепции, разработано 2 методики исследования, 4 способа лечения.

Получено 2 авторских свидетельства на изобретение (№ 2072816 от 1998г., № 2123314 от 1998г.); Поданы 1 заявка на изобретение (приоретет от 26.12.2003 г. № 2003137407/14), 1 рационализаторское предложение № 0-2829 от 27 февраля 1987 года.

По материалам диссертации опубликовано 30 научных статей, в которых изложены основные положения диссертации.

Структура и обьем диссертации.

Диссертация изложена на 248 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, практических рекомендаций, выводов и списка литературы. Спи

ВЫВОДЫ

1. Впервые в мире доказано наличие инфразвукового фонофореза.

Под действием инфразвука происходит усиление направленного движения лекарственных средств внутрь глаза. Инфразвук в гипобари-ческом режиме повышает поступление медикаментов из ретробуль-барного пространства в глаз после ретробульбарных иньекций.

Инфразвук в изобарическом режиме способствует лучшему проникновению лекарственных препаратов, большему накоплению их внутри глаза и удержанию в нем длительное время (свыше часа), при "переднем" безиньекционном способе введения медикаментов.

2. Вскрыты механизмы инфразвукового фонофореза:

- ИЗ-фонофорез изменяет структуру клеточной мембраны, повышая ее проницаемость, без повреждения клетки.

- Инфразвуковое озвучивание, вызывая уменьшение содержания К+ в клетке тканей глаза приводит к снижению мембранного потенциала, и активации Ыа-каналов, подтверждаемой увеличением внутриклеточного содержания Ыа+ в тканях глазного яблока. Это повышает проницаемость тканей глаза для лекарственных средств, без повреждения структуры клеточной мембраны.

3. ИЗ-фонофорез резко активизирует обменные процессы в глазу.

Повышает оксигенацию тканей и устраняет гипоксию. Усиливает синтез белка, на фоне повышенной утилизации глюкозы.

Все вместе это указывает на активизацию обменых процессов, ведущих к увеличению запасов энергии в клетке, улучшению транспорта веществ в клетки тканей, повышению эластичности клеточной мембраны.

Кроме этого, влага передней камеры становится подобной вторичной влаге, содержащей большое количество белка. В свою очередь, бо гатство глобулинов, альбуминов повышает противовоспалительную эф-фективность инфразвукового фонофореза.

4. Инфразвуковой фонофорез в среднем в 1,5 раза активнее ультразвукового фонофореза при воздействии на передний отрезок глаза

Эффективность инфразвукового фонофореза при воздействии на задний отрезок глазного яблока (сетчатка, зрительный нерв) в 10,3 раза больше, по сравнению с ультразвуковым. Применение ультразвукового фонофореза при заболеваниях заднего отдела глаза нецелесообразно.

5. Инфразвуковое озвучивание глаза приводит к активизации механизмов антиоксидантной защиты клеток. Оно инактивирует свободноради-кальное окисление липидов, повышая концентрацию ферментов в структурах глазного яблока, - каталазы и супероксиддиемутазы, увеличение количества которых приводит к снижению супероксидных радикалов, предотвращает разрушение клеточной мембраны.

6. После курса инфразвукового воздействия в 91% случаев улучшается гемодинамика глаза. При этом отмечается увеличение: тонуса сосудистой стенки, периферического сопротивления тканей глаза. Повышается линейная скорость кровотока в глазничной артерии. Возрастает систолический прирост пульсового объема глаза. Происходит уменьшение диаметра вен, снижение времени ускорения кровяного потока. Увеличивается кровенаполнение тканей глазного яблока.

Инфразвуковое воздействие активизирует деятельность ферментов, напрямую влияющих на состояние прозрачных сред глаза и плотность их помутнений: В-глюкозидазы, катепсина-0 и гиалуронидазы, что положительно влияет на рассасывание рубцовой ткани (помутнения роговицы, фиброз стекловидного тела), а также повышает проницаемость тканей глаза для лекарственных средств.

8. - Применение инфразвукового фонофореза повышает эффективность лечения больных с герпетическими кератитами, сокращает срок лечения, уменыпаяет койко-день, повышает остроту зрения в исходе заболевания.

Инфразвуковой фонофорез с 0,2% раствором платифиллина замедляет прогрессирование близорукости и способствует стабилизации миопического процесса.

Инфрзвуковой фонофорез с коллализином высокоэффективен при лечении помутнений роговицы различного генеза. Снижает интенсивность помутнения, увеличивает процент полного или значительного рассасывания помутнений, уменьшает неоваскуляризацию роговицы, повышает ее чувствительность, способствует облитерации новообразованных сосудов, и в конечном итоге, повышает остроту зрения.

Положительный терапевтический эффект инфразвукового фонофореза более стойкий по сравнению с ультразвуковым фонофорезом, и при повторных курсах приводит к большему повышению остроты зрения.

Предоперационный курс ИЗ-фонофореза с коллализином останавливает формирование рубцовой ткани, разрыхляет, облегчает ее рассечение и удаление ножом, ножницами, или витреотомом. Это позволяет снизить тракцию, а послеоперационный период протекает спокойнее.

9. Определены показания и противопоказания к инфразвуковому фоно-форезу у больных с помутнениями роговицы, кератитами, прогрессирующей миопией и фиброзом стекловидного тела. Установлено, что наряду с высокой терапевтической эффективностью, ИЗ-фонофорез хорошо переносится больными, не вызывает побочных реакций, как местного, так и общего характера. Гистологическое исследование тканей глаза кроликов, подтвердило, что выбранные параметры инфразвукового фонофореза (частота - 4 Гц, уровень интенсивности — 173 дБ и экспозиция - 10 минут) не оказывает никакого повреждающего действия.

201