Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Магнитно-инфракрасно-лазерная терапия в комплексном лечении травматических повреждений роговицы (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

□03054Б1Б

РАДНАЕВА ДЫЖИД ЦЫРЕНОВНА

МАГНИТНО-ИНФРАКРАСНО-ЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ РОГОВИЦЫ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007 г.

003054616

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Сидоренко Евгений Иванович

Либман Елена Соломоновна

Большунов Андрей Валентинович

Ведущая организация: Российский университет дружбы пародов.

Защита состоится «19» февраля 2007г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при ГУ НИИ глазных болезней РАМН (119021, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11-а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ глазных болезней РАМН (119021, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11-а).

Автореферат разослан «18» января 2007г. Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Макашова Н.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Повреждения органа зрения относятся к наиболее частой офтальмоиатологни и остаются одной из основных причин инвалидности. Среди них повреждения роговицы встречаются до 70% случаев и влекут наиболее тяжелые последствия [Гундорова P.A., Малаев A.A., Южаков A.M., 1986; Гундорова P.A., 2006; Мошетова Л.К., 1993; Каспаров A.A., 2005; Сидоренко Е.И., 2006; Nicaeus Т. et al., 1996; Wagener М. D„ 1997].

Травмы органа зрения у детей составляют около 50% от общего числа обратившихся больных и происходят гораздо чаще, чем у взрослых [Мошетова Л.К., 1998; Дадамухамедова Ш.М., 2005; Morris R. et al., 1993; Berestizshevsky S. et al, 2005].

Существующие методы лечения травмы роговицы являются недостаточно эффективными, обладают множеством побочных эффектов, способствуют формированию лекарственной зависимости и аллергизации. Грубое рубцевание роговицы после травм, развитие постгравматических осложнений и трудности в выборе адекватного метода лечения требуют дальнейшего поиска и разработки новых, более эффективных комплексных способов лечения [Гундорова P.A., 1986; Волков В.В, 1989; Гундорова P.A. с соавт., 2002].

Магнитно-инфракрасно-лазерная (МИЛ) терапия возникла в середине 80-х годов прошлого века и дала возможность полифакторного одновременного воздействия на биологические структуры организма, что обусловило уникальный физиотерапевтический лечебный эффект, значительно более выраженный в сравнении с раздельным или поочередным их воздействием [Любимова И.П, Хейфец Ю.Б, 2001; Клебанов Г.И, 2003; Пашков Б.А, 2002, 2003; Kihide О, Abergel P.R., Uitto I, 1985]. В настоящее время разработан новый офтальмологический терапевтический МИЛ аппарат «РИКТА-ОФТ», сочетающий импульсный инфракрасный лазер, пульсирующий светодиод, красное излучение и постоянное магнитное поле.

з

Противоспалительный, иммуностимулирующий, десенсибилизирующий, бактерицидный и регенерирующий лечебные эффекты, вызываемые МИЛ-терапией, позволили широко применить и использовать данный метод в клинической практике. МИЛ-терапия является эффективным средством лечения ряда стоматологических заболеваний, положительно влияя на регенерацию слизистой оболочки [Семенова JI.JI., 1999; Самбукова Г.А., 2000]. По данным В.А. Дербенева (2001), И.А. Суслова с соавт., (2001), МИЛ излучение в лечении пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями и ранами в хирургии способствовало ускорению репаративных процессов и сокращению сроков лечения. Несмотря на положительные отзывы о применении МИЛ излучения в различных смежных областях медицины, применение в офтальмологии сдерживалось из-за отсутствия исследований о его воздействии на структуры глаза.

Таким образом, все вышеизложенное подчеркивает актуальность проблемы и необходимость совершенствования методов лечения травм роговицы, что послужило основанием для проведения настоящих исследований, определило цель и задачи.

Цель исследования:

Повышение эффективности лечения травматических повреждений роговицы путем разработки и применения метода МИЛ-терапии.

Задачи исследования:

1. Определить в эксперименте повреждающую и лечебную дозу МИЛ излучения на ткани глаза кролика. Выбрать оптимальный режим воздействия.

2. Исследовать влияние МИЛ излучения на состав влаги передней камеры глаза кролика (рН, р02, рС02, концентрации электролитов, белка).

3. Определить бактерицидный эффект МИЛ-терапии in vitro.

4. Определить электрофизиологические изменения биоэлектрической активности сетчатки глаза кролика при воздействии МИЛ излучением.

5. Изучить эффективность МИЛ-терапии при травматических повреждениях роговицы в эксперименте и в клинике.

6. Выработать показания и противопоказания к применению МИЛ-терапии у больных с травматическим повреждением роговицы.

Научная новизна работы

1. Создан прибор «РИКТА-ОФТ» для лечения больных с заболеваниями глаз. На основании наших исследований изменены параметры воздействия и внесены конструктивные изменения в аппарат. Впервые создана глазная лечебная камера для МИЛ-терапии. Экспериментально обоснована возможность применения аппарата «РИКТА-ОФТ» в качестве лечебного средства в комплексном лечении травматических повреждений роговицы.

2. Разработаны оптимальные режимы воздействия МИЛ-терапии при лечении повреждений роговицы с учетом экспериментальных данных.

3. Изучено влияние магнитно-инфракрасно-лазерного излучения на показатели влаги передней камеры глаза кролика (р02, рССЬ, концентрации электролитов, белка).

4. Морфологически доказано положительное влияние магнитно-инфракрасно-лазерного излучения на заживление поврежденной роговицы.

5. Впервые разработан и внедрен в клиническую практику метод МИЛ-терапии в комплексном лечении травматических повреждений роговицы.

Практическая значимость работы

1. Разработан новый эффективный метод комплексного лечения травматических повреждений роговицы с применением МИЛ излучения. Определены показания и противопоказания к применению МИЛ стимуляции при повреждениях роговицы.

2. Подобраны оптимальные режимы воздействия МИЛ излучения (частота, мощность, экспозиция) для лечения повреждений роговицы.

3. Комплексное лечение с МИЛ-терапией позволяет снизить частоту и тяжесть осложнений, сократить сроки лечения, улучшить ближайшие и отдаленные результаты повреждений роговицы.

4. Применяемый для лечения травм глаза аппарат «РИКТА-ОФТ» безопасен, мобилен, доступен и технически прост в эксплуатации, что

позволяет использовать его в широкой клинической практике, как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

5. На основании полугенных результатов разработаны методические рекомендации для практического здравоохранения и могут быть широко использованы врачами - офтальмологами.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Результаты морфологических исследований показали, что МИЛ-терапия оказывает стимулирующее влияние на заживление поврежденной роговицы, способствует формированию более нежного рубца, близкого по структуре к здоровой роговице.

2. Метод МИЛ-терапии, разработанный нами безвреден и значительно ускоряет репаративные процессы в поврежденной роговице.

3. МИЛ-терапия способствует купированию воспалительной реакции за счет уменьшения выраженности отека, ускоряет эпителизацию поврежденной поверхности роговицы.

4. Применение МИЛ-терапии у пациентов с постгравматическим состоянием роговицы показало ее высокую эффективность.

Внедрение результатов исследования:

Результаты работы внедрены в клиническую практику глазных отделений Морозовской детской клинической больницы № 1 и Республиканской детской клинической больницы г. Москвы. Материалы диссертации используются на кафедре глазных болезней педиатрического факультета РГМУ при подготовке студентов, ординаторов, аспирантов.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на городской конференции детских офтальмологов (Москва, ноябрь, 2005 год); курсантов ФУВ РГМУ и врачей детской городской больницы (Москва, май 2006), на расширенном заседании кафедры и проблемной лаборатории микрохирургии глаза (Москва, июнь 2006). По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ (в том числе 1 в центральной и 1 в иностранной печати).

Объем и структура работы

Диссертация изложена, на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицами, 48 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка использованной литературы 196 (152 отечественных, 44 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В работе изучали влияние МИЛ излучения на заживление травматических повреждений роговицы. Экспериментальные исследования проведены на 56 кроликах (112 глаз) породы шиншилла весом 2,5-3,0 кг.

Исследование повреждающей и терапевтической дозы МИЛ излучения на структуры глаза проведены на 20 кроликах (40 глаз) породы шиншилла. Для установления оптимального терапевтического диапазона воздействия определяли пороговые, максимально эффективные и критические дозы излучения. Длина волны импульсного и непрерывного инфракрасного излучения составляла 860 нм; импульсная мощность 1, 2, 3 Вт; частота 50, 500, 1000,2000, 5000, 10000 Гц; при напряженности магнитного поля до 17 мТл.

Изучение действия МИЛ излучения на регенерацию роговицы проводили на стандартной модели эпителиального дефекта роговицы по методике Е.И. Сидоренко, В.В. Филатова (1987) на 12 кроликах (24 глаза). Лечение дефекта роговицы начинали на следующий день после создания экспериментальной модели. В опытных группах проводили лечение только МИЛ-терапией: в первой - с частотой 50 Гц, мощностью 2 Вт, экспозицией 1 минута и во второй - с частотой 5 Гц, мощностью 1 Вт, экспозицией 5 минут. В контрольной группе проводили лечение - инсталляция 0,25% раствора левомицетина, 1% тетрациклиновой глазной мази. При сравнительной оценке эффективности проведенного лечения учитывали сроки начала и завершения эпителизации, уменьшение выраженности перифокального отека роговицы и воспалительного процесса, осложнения и конечный результат лечения.

Гистологические исследования проведены на 64 глазах (32 кролика). Животных выводили из эксперимента методом воздушной эмболии (введением 10 мл воздуха в вену уха) на 3, 15 сутки. Глаза энуклеировали. Приготавливали серийные срезы внутриглазных тканей методами парафиновых и полутонких срезов. Окрашивали метиленовой синью с фуксином, гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону, просматривали на световом «Фотомикроскопе-III» (Opton, ФРГ) и фотографировали на фотопленку Fujichrome provia, professional. Исследования проведены на кафедре морфологии МБФ РГМУ - под руководством проф. А.С. Пылаева и в лаборатории патогистологии глаза ГУ НИИ глазных болезней РАМН под руководством к.м.н. А.А. Федорова.

Исследование биохимического состава влаги передней камеры глаза (газового, солевого и кислотно-основного состава камерной влаги) проводили на аппарате «Radiometer ABL 555» (Дания) на 12 кроликах (24 глаза). Измеряли следующие биохимические данные: рОг, рСОг, рН, белка, глюкозы, кислородный статус, содержание ионов К+, Na+S Са2+, показатели кислотно-основного статуса НС03, SBEc, АВЕе.

Электрофизиологическим методом исследования выявляли особенности МИЛ воздействия на электрическую активность сетчатки глаза. Эксперименты проводили на 12 кроликах (24 глаза). Сигналы с электродов подавали на энцефалограф EEG 16S фирмы MEDICOR (Венгрия), с выхода энцефалографа - на 16-разрядный АЦП, сопряженный ЭВМ типа IBM-PC-AT с использованием программы "Нейровок 1,37" (НМФ МБН, автор А.Пироженко).

Для изучения бактерицидного действия МИЛ излучения использовались музейные штаммы кафедры экспериментальной и клинической микробиологии РГМУ (зав. кафедрой проф. Л.И. Кафарская). Использовалась 36 часовая культура штаммов Staphylococcus aureus (а-7) и Pseudomonas aeruginosa (Р-12).

Клинические исследования проведены в клинике глазных болезней РГМУ на базе МДКБ № 1, РДКБ г. Москвы и охватывают 103 человека с различными постгравматическими состояниями роговицы, составившими две группы исследования. Каждая группа больных подразделялась на две подгруппы -

основную и контрольную. Первую группу больных с тупыми травмами глаза составили 54 больных (54 глаза). В основной группе было 29 пациентов (29 глаз), среди них, мальчиков - 17 (58,6%); девочек - 12 (41,37%). В контрольной группе - 25 человек - 15 (60%) мальчиков и 10 (40%) девочек. Вторую группу с посттравматическим кератитом составили 49 человек (49 глаз). В основной группе - 24 больных (24 глаза), из них - 13 (54,2%) мальчиков и 11 (45,8%) девочек и в контрольной группе - 25 человек (25 глаз) - 14 (56%) мальчиков и 11 (44%) девочек.

Всем больным в обеих группах проводилась комплексная этиопатогенетическая терапия в виде инсталляций, перорального, внутримышечного, внутривенного способов введения: местная и общая антибактериальная, противовоспалительная терапия; десенсибилизирующие средства; препараты, стимулирующие репаративные процессы (солкосерил, витаминотканевая терапия), иммуномодуляторы (интерферон), мидриатики. Пациентам основной группы дополнительно в комплексе с этиопатогенетической терапией была назначена МИЛ-терапия в дозе 5 Гц, 1 Вт, 5 минут, длительность курса лечения составила 5-7 сеансов.

При обследовании больных применялись традиционные офтальмологические методы: визометрия, осмотр при боковом (фокальном) освещении, биомикроскопия, офтальмоскопия в прямом и обратном виде, тонометрия - пальпаторно.

В качестве источника лазерной установки использовали отечественный аппарат квантовой терапии «РИКТА-ОФТ», сконструированный ЗАО «МИЛТА - ПКП ГИТ» и кафедрой глазных болезней педиатрического факультета РГМУ (на основании решения Комитета по новой технике за № 195/6-849, протокол № 9 от 09.09.91г.). Аппарат МИЛ-терапии «РИКТА-ОФТ» сочетает в себе 4 лечебных фактора, оказывающих на организм синергическое действие: импульсное инфракрасное лазерное излучение, непрерывное светодиодное инфракрасное излучение, красное импульсное светодиодное излучение и постоянное магнитное поле (рис. 1).

г

Рис, 1. Аппарат «РИКТА-ОФТ».

Осуществляли комбинированное воздействие импульсного и непрерывного инфракрасного светодиодного излучения с длиной волны 860 нм. импульсной мощностью 1-2-3 Вт. частотой 5, 50. 500, 1000. 2000. 5000. 10000 Гц. средней мощностью излучения до 17 мВт при напряженности магнитного поля до 17 м Гл. Облучение проводили с помошыо специально сконструированной нами камеры контактным способом через веки с экспозицией 1,5,30 минут.

Для статистической обработки клинического материала мы использовали метод непрямых разностей с использованием таблицы значений вероятностей В.М. Бенсман (2002). Затем устанавливали коэффициент достоверности значений (I) средних арифметических величин сравниваемых rpyffli по формуле Стьюдента. Расчет линейного коэффициента корреляции сравниваемых признаков производили с использованием программы Microsoft Excel.

Результаты собственных исследований Экспериментальные исследования

С целью выявления повреждаю шей дозы и выработки оптимальной терапевтической дозы для лечения глазных заболеваний с применением аппарата «РИКТА-ОФТ» проведены исследования на 20 кроликах (40 глаз) породы шиншилла с массой тела 2800-3200 грамм. Облучение глаз кроликов проводили аппаратом «РИКТА-ОФТ» с помощью специально Сконструированной глазной камеры, контактным способом, через веки. Воздействие было однократным Период наблюдений составил от 1 часа до 14

дней. 18 кроликов (36 глаз) входили в опытную группу. Правый глаз был экспериментальным. Левый глаз оставался без воздействия (индивидуальный контроль) для исключения возможного воздействия МИЛ излучения. Дополнительно проводили контрольные исследования на 2 кроликах (4 глаза), для определения собственной нормы состояния тканей глаза.

Общесоматическое состояние животных показало, что воздействие МИЛ излучения в 50 Гц не меняет состояние животных, динамика частоты дыхательных движений и сердечных сокращений статистически варьировалась незначительно. Контроль частоты дыхательных движений выявил: до облучения - 109,5±1,93, после - 108±2,32 в (р>0,05) и сердечных сокращений: до облучения -154±1,74, после -156,6±0,77 (р>0,05). При облучении с частотой в 500 Гц отметили возбуждение животных, что характеризовалось увеличением частоты сердечных сокращений на 22 удара - с 154±1,74 до 176,6±1,27 (р<0,05) и дыхательных движений на 9 ударов - с 109,5±1,93 до 118<±2,02 (р<0,05).

Состояние глаза после воздействия МИЛ излучением. Наблюдение за реакцией глаза на МИЛ излучение на протяжении двух недель при воздействии частотой 50 Гц не выявило каких-либо изменений со стороны конъюнктивы, оптических сред, глазного дна. При частоте воздействия 500 Гц отметили легкую инъекцию конъюнктивы глаза. Увеличение частоты до 1000 Гц вызывали выраженную гиперемию конъюнктивы, расширение и полнокровие сосудов конъюнктивы. При частоте излучения выше 2000 Гц, 5000 Гц и 10000 Гц изменения переднего отрезка глаза были еще значительней. Кроме того, добавились изменения на глазном дне: отек и деструкция наружных слоев сетчатки. Данные изменения сохранялись весь период нашего наблюдения.

Внутриглазное давление при воздействии МИЛ излучением. Величина внутриглазного давления в среднем равнялась до воздействия МИЛ излучением 19,5±0,37 мм рт. ст., после облучения частотой 50 Гц изменилась незначительно: 19±0.63 мм рт. ст. (р>0,05).

При облучении частотой 500 Гц величина внутриглазного давления повышалась сразу после сеанса на 5 мм рт. ст. - с 19,5±0,37 мм рт. ст. до

24,5±0,96 мм рт. ст. (р<0.05) и возвращалась к исходному уровню через 30 минут: 19,4±1,25 мм рт. ст.

При воздействии с частотой 1000 Гц сразу происходило повышение внутриглазного давления на 12 мм рт. ст. 31,75±1,2 мм рт. ст. (р<0.05). Максимальное повышение ВГД на 14,8 мм рт. ст. отметили через 30 минут после воздействия: до 34,3±0,28 мм рт. ст. (р<0.05). К исходному значению ВГД не вернулось, его величина была повышена по сравнению с исходным на 3 м рт. ст. (21,4±0,36мм рт. ст.). Так как целью исследования - был поиск терапевтического режима, то мощность 1000 Гц и выше была исключена из исследования как повреждающая.

Таким образом, МИЛ воздействие частотой 50 Гц не изменяет как общесоматическое состояние животных, так и состояние тканей глаза; внутриглазное давление статистически остается на нормальном уровне за весь период наблюдения. При частоте в 500 Гц существенных изменений со стороны глаза и повышения внутриглазного давления не было, но отметили возбуждение животных. А при воздействии 1000 Гц отметили выраженное изменения тканей глаза и значительное увеличение офтальмотонуса.

Гистологический контроль терапевтических и повреждающих параметров.

При исследовании срезов, полученных после облучения с частотой 5000 Гц и 10000 Гц. мощностью 3 Вт. экспозицией 10 и 30 минут были обнаружены признаки клеточной диссоциации в слое пигментного эпителия сетчатки за счет отека отдельных его клеток и увеличения межклеточных пространств. В цитоплазме отмечено неравномерное распределение гранул пигмента и появление вакуолей. Сами клетки обнаруживали гетерохромию за счет перемещения гранул пигмента в апикальные отделы клеток, что говорило о деструктивных изменениях ретиналыюго пигментного эпителия.

В области угла передней камеры определяли некоторое натяжение, и даже локальные разрывы отдельных волокон гребенчатой связки, в результате чего происходило увеличение фонтановых пространств. Одновременно наблюдался умеренный отек клеток беспигментного цилиарного эпителия,

расширение межклеточных пространств, дисперсия гранул в пигментном листке эпителия, повышенная вакуолизация цитоплазмы, что может косвенно свидетельствовать об усилении продукции внутриглазной жидкости. В цилиарных отростках сосуды были дилатированы, застойно полнокровные.

При уменьшении частоты облучения до 1000 Гц и 500 Гц. с мощностью 2 и 3 Вт, экспозицией 1 и 10 минут становилась заметной сглаженность контура клеток пигментного эпителия, но структурно все слои сетчатки не были изменены. Обнаруживались единичные признаки перинуклеарной вакуолизации клеток ретинального пигмента, которые представляют собой этап гидропической дегенерации или возможно их апоптоза (проявления запрограммированной смерти эпителия). В области цилиарных отростков наблюдалась отечность беспигментного слоя эпителия, увеличение межклеточных пространств, дисперсия гранул в пигментном листке эпителия, повышенная вакуолизация цитоплазмы. Венозные сосуды были застойно полнокровные.

При воздействии с минимальной частотой 50 Гц. мощностью 2 Вт, экспозицией 1 минута и с частотой 5 Гц. мощностью 1 Вт, экспозицией 5 минут видимых структурных изменений в сетчатке как облученного, так и парного глаза нами не были обнаружены. В области угла передней камеры отростки гребенчатой связки менее натянуты, фонтановы пространства в меньшей степени расширены. Цилиарные отростки более узкие, менее полнокровные, но, тем не менее, структура клеток беспигментного эпителия указывала на достаточную их транспортную активность. Выраженный пиноцитоз свидетельствовал о высокой транспортной активности эпителия.

Радужка без видимых структурных изменений, но ее сосуды неравномерно расширенны, что говорило об активизации гемодинамики. Структурных повреждений хрусталика и роговицы не были обнаружены при всех использованных нами параметрах облучения.

Таким образом, МИЛ воздействие с частотой 50 Гц, мощностью 2 Вт и экспозицией 1 минута; 5 Гц, 1 Вт и экспозицией 5 минут не оказывают

повреждающего действия на структуры глаза и рекомендована в качестве терапевтического. Воздействие с частотой более 500 Гц при мощности 2-3 Вт и экспозицией более 1 минуты является повреждающим по отношению к внутренним структурам глаза.

Изучение действия МИЛ излучения на регенерацию экспериментального дефекта роговины. На модели стандартного дефекта роговицы было выявлено, что под влиянием МИЛ излучения сокращаются сроки эпителизации и заживления роговицы на трое суток в опытной I группе (50 Гц, 2 Вт, 1 минута) и на четверо суток в опытной II группе (5 Гц, 1 Вт, 5 минут) (рис. 2).

в й :: || 0 ДЮ --МЙЦ-- 123456789

—А—КОНТРОЛЬ —»-МИЛ-ТЕРАПИЯ 60 Гц 2 Вт 1МИН -в— МИЛ-ТЕРАПИЯ 5 Гц 1 Вт 5 МИН

Рис. 2. Динамика эпителизации эрозии роговицы в экспериментальных группах при лечении различными способами.

Отмечена существенная разница в сроках начала эпителизации дефекта

роговицы. Так, в опытных группах она начинается на 2 сутки после лечения, а в контрольных только на 4 сутки. Также следует отметить более поздние сроки (на двое суток) устранения воспалительных явлений в контрольной группе. Слизистое отделяемое из конъюнктивальной полости исчезло в опытных группах в среднем на 3 сутки лечения, а в контрольной сохранялось до 6 суток.

Во II группе (МИЛТ 5 Гц, I Вт, 5 минут) смешанная инъекция исчезла в среднем - на 3 сутки, в I группе - на 4 сутки. В контрольной же группе она сохранялась до 7 суток. Если под воздействием МИЛ-терапии отек роговицы прекращался через трое суток, то в контроле это произошло на 1,5 сутки дольше.

Мы наблюдали значительную разницу и в заживлении роговичного дефекта: в опытных глазах роговица приобрела прозрачность и зеркальный блеск, поверхность новообразованного эпителия была гладкой, без

.мелкоточечных дефектов на 5 сутки в опытной II группе и на 7 сутки в опытной I группе. В контрольной группе полное заживление роговицы наступило позже - на 9 сутки эксперимента. Однако роговица не приобрела прозрачности, сформировался рубец с последующим помутнением.

Гистологический контроль регенерации экспериментального дефекта роговицы. В экспериментальных группах на 15 сутки отметили: во II опытной группе (МИЛ-терапией дозой 5 Гц, 1 Вт, 5 минут) полную реэпителизацию без образования каких-либо дефектов. В отличие от второй опытной группы в I (МИЛ-терапия 50 Гц, 2 Вт, 1 минута) произошла также полная реэпителизация, но с неравномерной толщиной эпителия и незавершенной послойной дифференцировкой. Клетки базального слоя образовывали ряд небольших конусовидных врастаний в строму.

В контрольной группе в те же сроки - отметили гиперплазию эпителиального слоя с явлениями субэпителиалыюй фибробластической пролиферации, с локальным увеличением плотности кератоцитов. Эпителий в пограничной области облучения имел по протяжению неравномерную толщину и количество клеточных слоев. Отсутствовала аксиальная ориентация базальных клеток. В подлежащих слоях стромы отмечены явления фибробластической пролиферации с потерей стромальной архитектоники, замещением фиброзной тканью и образованием нежного рубца.

Таким образом, применение МИЛ-терапии в лечении экспериментального дефекта роговицы приводило к ускорению репаративных процессов, быстрому купированию воспалительных процессов и более качественному заживлению роговичного дефекта по сравнению с контролем. Рубец роговицы восполнялся более нежной прозрачной тканью, практически идентичной стромальной. Также можно отметить, что меньшая доза МИЛ излучения (5 Гц, 1Вт, экспозиция 5 минут) ускоряет раневой процесс на 1,5 сутки, более качественно и эффективно восстанавливает прозрачность роговицы, чем применение большей дозы в 50 Гц, 2 Вт, экспозицией 1 минута.

Изучение бактерицидного эффекта МИЛ излучения. В литературе мы встретили данные о бактерицидном действии МИЛ излучения при высокой частоте (выше 1000 Гц). Но проведенные нами исследования показали, что данные частоты не могут использоваться в офтальмологии, так как оказывают повреждающее действие на ткани глаза. Воздействие МИЛ излучения с частотой 5 Гц, 1 Вт, экспозиции 5 минут и 50 Гц, 2 Вт, 1 минута показали : отсутствие бактерицидного эффекта в эксперименте in vitro (на высеянные псевдомонады и золотистый стафилококк).

Влияние МИЛ излучения на биохимические показатели влаги передней камеры глаза. У 12 кроликов (24 глаза) исследовали изменение биохимических показателей влаги передней камеры. Изменения р02, рС02, рН, глюкозы, буферных оснований регистрировали на аппарате «Микро-Аструп» (табл. 1).

Таблица 1

Измепение биохимических показателей влаги передней камеры после МИЛ излучения_

МИЛИ Биохимические показатели влага передней камеры, М±т (р<0,05)

pH р02 рС02 АВЕе SBEc Oj статус

До 7,58+0,005 136+1,24 33,2+0,85 5,96±0,65 4,86±0,71 99,1+0,05

После 7,65+0,003 154,4+3,99 29,1±1,76 8,26+0,80 7,12±0,73 99,4+0,05

Изучение биохимического состава влага передней камеры показало, что при воздействии МИЛ излучения на глаз активизируются обменные процессы: улучшаются показатели кислотно-щелочного состояния (КЩС) (pH с 7,586±0,005 до 7,650±0,0035, р<0,05); повышается оксигенация тканей глаза (р02 с 136±1,239 до 154,4±3,997mmHg и кислородного (02) статуса с 99,1±0,05 до 99,4+0,05%, (р<0,05); уменьшается ацидоз (рС02) снизилось с 33,2+0,85 до 29,16+1,76 mmHg, (р< 0,05). Это способствует стимуляции регенераторных свойств, снижению воспалительных осложнений. Увеличение концентрации буферных оснований: АВЕе - с 5,96±0,65 до 8,26±0,80 ммоль/л, (р<0,05) и SBEc - с 4,86±0,71 до 7,12±0,73 ммоль/л, (р<0,05) приводит к сдвигу КЩС в сторону метаболического алкалоза. Наличие следовых количеств общего белка в камерной влаге соответствует данным в литературе, а отсутствие повышения

его концентрации после воздействия МИЛ излучения может косвенно свидетельствовать об отсутствии повреждающего действия на сосудистую стенку.

Электрофизиологическое исследование воздействия МИЛ излучения. Биоэлектрическую активность сетчатки изучали на 12 кроликах породы шиншилла. При облучении глаз МИЛ излучением частотой 50 Гц и 500 Гц отметили увеличение в 1,5-2 раза средних величин амплитуды волн "а" и "Ь" общей ЭРГ, что приводило к стимуляции электрической активности большинства клеточных элементов сетчатки: при 50 Гц - а-волна изменилась с 7,5±0,84 до 20,20±4,26 мкВ, Ь-волна - с 122,25±4,52 до 149,25±7,87 мкВ (р<0,05). При 500 Гц - а-волна повысилась с 12,33±1,74 до 17,33±0,39 мкВ, Ь-волна - с 75,0±3,65 до 180,7±19,3 мкВ (р<0,05) (рис. 3,4).

Рис. 3.4. Изменение биоэлектрической активности сетчатки после МИЛИ: а- и Ь-волны общей ЭРГ на белый стимул.

Увеличение амплитуды "а+Ь" волны ЭРГ на красный стимул указывало на стимуляцию колбочковой активности: при 50 Гц - с 15,2±0,9 до 19,5±0,9 мкВ (р<0,05); при 500 Гц - с 17,83±4,54 до 28,5±4,7мкВ (р<0,05) (рис. 5).

МИЛ воздействие с частотой 10 кГц оказывает угнетающее действие на электрическую активность сетчатки, подавляет функции фоторецепторов, отраженное угнетением амплитуды: а-волны общей ЭРГ с 6±1,0 до 5,33±0,39 мкВ и Ь-волны с 129,4±5,71 до 120,0±5,45мкВ (р>0,05) (рис. 3,4).

Отмечено выраженное угнетение колбочкового аппарата при МИЛ излучении с частотой 10 кГц, так как имелось достоверное снижение амплитуды "а+Ь" волны ЭРГ на красный стимул сразу после облучения с

31±1,3 до 16,5±1,7мкВ (р<0,005). Через 2 суток ЭРГ на красный стимул не регистрировалась (рис. 5).

ЭРГ ОБЩИЙ КРАСНЫЙ, мкВ

до 6 2 дня 7 дней 14 минут дней

-50ГЦ -&-500ГЦ •

■10000 Гц

Рис. 5. Изменение а+Ь-волны обшей ЭРГ на красный стимул после МИЛИ.

РЭРГ С МЕЛЬКАЮЩИМ СТИМУЛОМ о 10 Гц

* 200 | 150

5 100

Рис. 6. Степень изменения а+Ь волны РЭРГ с мелькающим стимулом 10 Гц после МИЛИ.

Обнаружили достоверное уменьшение амплитуды "а+Ь" волны РЭРГ на красный стимул 35 Гц при МИЛ излучении 10 кГц с 11,0±0,58 до 4,0±0,58 мкВ (р<0,005), что указывало на угнетение макулярных нейронов, возникающее уже через 2 суток после воздействия.

При воздействии МИЛ излучением со всеми исследуемыми частотами (50, 500, 1000 Гц) на стимулы РЭРГ 10 Гц, которые отражают активность клеток Мюллера и нейроглиальные взаимодействия в сетчатке, отметили существенное увеличение амплитуды "а+Ь" в течение 2 суток (р>0,05) (рис. 6). Подобные изменения сохранялись при использовании частоты 500 Гц в течение 2 недель после однократного облучения.

Таким образом, воздействие на глаз МИЛ излучением с длиной волны 860 нм и частотой импульсного излучения 50 Гц и 500 Гц приводит к стимуляции биоэлектрической активности клеточных элементов сетчатки: колбочкового аппарата, клеток Мюллера и нейроглиальных взаимодействий в сетчатке. Это связанно с возможным усилением метаболических процессов в клетках сетчатки, а также с его сосудорасширяющим эффектом. МИЛ воздействие с частотой 10 кГц оказывает угнетающее действие на электрическую активность сетчатки, так как вызывает повреждение на клеточном уровне. Проведенные электрофизиологические исследования соответствуют гистологическим данным о функциональном и структурном

состоянии сетчатки, что позволило нам выбрать лечебную дозу: 5 Гц, 1 Вт, 5 минут.

Клинические исследования

Клинические исследования включали 103 пациента, составившие две группы наблюдения в зависимости от посттравматического состояния роговицы. Всем больным была назначена идентичная этиопатогенетическая терапия, основной группе дополнительно назначали МИЛ-терапию в дозе 5 Гц, 1 Вт, 5 минут, длительность курса лечения составила 5-7 сеансов.

Лечение МИЛ терапией тупых травм глаза. Эффективность МИЛ терапии изучена у 54 детей с тупой травмой глаза. У всех больных с тупой травмой глаза в основной (29 человек) и контрольной (25 человек) группе имелись одинаковые клинические признаки роговичного синдрома (боль, светобоязнь, слезотечение, отек), были отмечены поверхностные эрозии роговицы различной формы (линейные, округлые, мелкоточечные) периферической, парацентралыгой, центральной локализации. При офтальмоскопии отметили отек сетчатки и берлиновское помутнение у всех больных обеих групп (табл. 2).

Таблица 2

Сроки исчезновения основных патологических проявлений тупой травмы глаза,

М±ш

Показатели, в сутках Контроль Основная р<0,05

Болевой сипдром 5,2±1,2 3,56±0,98 р<0,05

Роговичный синдром 7,2±1,2 4,5± 1,27 р<0,05

Завершение эпителизацин роговицы 5,1±0,21 3,8±0,3 р<0,05

Отек сетчатки, берлиновское помутиеиие 9,1±0,65 5,6±0,56 р<0,05

Койко-день 11,4±0,3 8,4±0,56 р<0,05

Включение в комплексную терапию МИЛ излучения приводило к исчезновению болевого синдрома на 3,56±0,98 сутки (в контрольной группе -5,2±1,2 сутки), роговичного синдрома на 4,5±1,27 суток (контроль - 7,2±1,2), эпителизация завершилась на 3,8±0,3 сутки (контроль - 5,1±0,21), отек сетчатки, берлиновское помутнение на 5,6±0,56 сутки (контроль - 9,1 ±0,65). Время пребывания больных в стационаре составило 8,4±0,56 суток (контроль -

11,4±0,3 суток). Острота зрения повысилась до 0,8-1,0 в 85,2% случаев в основной группе (контрольной - 74,1%).

Таким образом, показатели эффективности лечения в основной группе обследованных были лучше, чем в контрольной, и разница статистически достоверна (р<0,05). В большинстве глаз основной группы процесс эпителизации роговицы и исчезновение всех патологических признаков завершился на 2-3 суток быстрее, чем в контрольной группе, что способствовало сокращению сроков пребывания больных в стационаре в основной группе на трое суток, чем в контрольной (р<0,05). Также это обеспечило более высокую остроту зрения в основной группе (на 10%) по сравнению с контролем. Неполное восстановление зрительных функций до 1,0 было обусловлено тяжестью сопутствующих осложнений: кровоизлияниями, отеком сетчатки, аномалиями рефракции и другими причинами.

Лечение МИЛ-теранией посттравматических кератитов. К посттравматическим кератитам были отнесены те случаи, где в анамнезе травма произошла не менее трех дней назад и появилась инфильтрация в зоне повреждения вследствие присоединения инфекции. Течение постгравматических кератитов было разнообразным. Лечение постгравматических кератитов у 49 детей (49 глаз) показало, что добавление к комплексной терапии МИЛ излучения значительно повысило эффективность лечения. В основной группе (24 человек) положительную динамику наблюдали уже после 3 сеансов МИЛ-терапии на третьи сутки лечения, тогда как в контрольной группе (25 человек) только на 5 сутки. Основные признаки заболевания у больных контрольной группы сохранялись на 1,5-2 суток дольше, чем у больных основной группы.

В группе с МИЛ терапией инфильтрат роговицы рассосался на 4,66±0,25 сутки (контрольной группе - 5,4±0,3), роговичный синдром исчез к 4,5±1,27 суткам (контрольной - 7,2±1,2), исчезли признаки воспаления к 5,45±0,3 суткам (контрольной - 8,23±1,1), завершилась эпителизация к 3,5±0,47 суткам (контрольной - 4,8±0,4). Более полноценная регенерация привела к тому, что

зрение повысилось до 0,85-1,0 в 75 % случаев в основной группе (контрольной - 64%). Положительное влияние МИЛ-терапии выразилось в сокращении пребывания в больнице до 7,45±1,02 (контрольной -10,8±1,35 дней) (табл. 3).

Таблица 3

Показатели средних сроков купирования клинических проявлений посттравматического кератита, М±ш_____

Показатели, в сутках Контроль Основная р<0,05

Рассасывание инфильтрата 5,4±0,3 4,66±0,25 р<0,05

Роговичный синдром 7,2±1,21 4,5±1Д7 р<0,05

Купирование признаков воспаления 8,23±1,1 5,45±0ДЗ р<0,05

Завершепие эпителизации роговицы 4,8±0,4 3,5±0,47 р<0,05

Койко-день 10,8±1,35 7,45±1,02 р<0,05

Сокращение сроков исчезновения патологических признаков кератита у больных основной группы обусловило более полноценную регенерацию, с менее интенсивными помутнениями и повышением зрительных функций. В большинстве глаз (91,6%) основной группы отметили полное восстановление прозрачности роговицы, в двух случаях (8,3%) образовалось облаковидное помутнение. Неполное восстановление зрительных функций объясняется не только формированием помутнений центральной локализации, но и сопутствующими нарушениями рефракции, возникновением неправильного астигматизма. В контрольной группе восстановление прозрачности роговицы отмечено у 80% больных, в пяти случаях (20%) образовалось облаковидное помутнение.

Таким образом, экспериментальные исследования и клинические наблюдения позволили определить повреждающие и терапевтические параметры воздействия МИЛ излучения. МИЛ-терапия положительно влияет на регенераторную активность при повреждениях роговицы. Она ускоряет процесс эпителизации, способствует более благоприятному течению патологического процесса, рассасыванию инфильтрата и помутнений. Все это улучшает функциональные результаты лечения, стабилизирует и повышает зрительные функции. Это послужило основанием сделать заключение о

целесообразности применения МИЛ-терапии в комплексном лечении травматических повреждений роговицы.

ВЫВОДЫ

1. Впервые в эксперименте определены повреждающие (выше 500 Гц, мощности 1 Вт, экспозиции 1 минута) и лечебные (50 Гц, 1 Вт, 1 минута) режимы воздействия МИЛ излучения на ткани глаза. Для лечения заболеваний роговицы оптимальным является воздействие МИЛ излучения в терапевтической дозе 5 Гц, 1 Вт, 5 минут.

2. Применение МИЛ-терапии в лечении экспериментального дефекта роговицы приводит к ускорению репаративных процессов, быстрому купированию воспалительных процессов и более качественному заживлению роговичного дефекта по сравнению с контролем. Рубец роговицы восполняется более нежной прозрачной тканью, практически идентичной стромалыюй, что подтверждено гистологическими данными. МИЛ излучение в терапевтической дозе (5 Гц, 1Вт, экспозиция 5 минут) более качественно и эффективно восстанавливает прозрачность роговицы, ускоряет раневой процесс на 1,5 сутки в сравнении с большей терапевтической дозой в 50 Гц, 2 Вт, экспозицией 1 минута.

3. Экспериментально доказано, что под влиянием МИЛ излучения в терапевтической дозе улучшаются биохимические показатели влаги передней камеры глаза: повышается оксигенация тканей, уменьшается ацидоз и снижается гипоксия.

4. МИЛ излучение в лечебной дозе (50 Гц, 1 Вт, 1 минута) приводит к стимуляции электрической активности большинства клеточных элементов сетчатки: стимуляции колбочковой активности, клеток Мюллера и нейроглиальных взаимодействий в сетчатке. МИЛ воздействие с частотой 10 кГц оказывает угнетающее действие на электрическую активность сетчатки, так как вызывает повреждение на клеточном уровне.

5. Доказано, что включение МИЛ-терапии в комплексное лечение травматических повреждений роговицы повышает эффективность лечения:

ускоряет на 1,5 сутки сроки полной эпителизации. Полноценная регенерация роговицы отмечена в 91 % случаях, зрительные функции повысились в 85% случаях и сокращаются сроки стационарного лечения на 3-4 дня.

6. Впервые определены показания и противопоказания к МИЛ-терашш при офтальмопатолопш. Разработана методика ее проведения у больных с травматическими повреждениями роговицы. Не обнаружено побочного действия МИЛ-терапии в рекомендованной нами, терапевтической дозе - 5 Гц, 1 Вт, 5 минут.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложен для практического здравоохранения новый физиотерапевтический метод лечения глазных заболеваний. Метод позволяет избежать аллергических реакций, усилить медикаментозное лечение, приносит экономический эффект за счет сокращения койко-дня в стационаре.

2. Для ускорения процессов эпителизации и предупреждения стромальных дефектов, уменьшения воспалительной реакции, профилактики осложнений, сокращения сроков и улучшения исхода лечения рекомендуется использование МИЛ-терапии в дозе 5 Гц, 1 Вт, экспозиции 5 минут, курсом 5-7 дней.

3. При лечении пациентов с тупыми травмами глаза, постгравматическим кератитом, послеоперационных внутриглазных вмешательств рекомендуется включить в комплекс лечебных мероприятий МИЛ-терапию в течение первых суток после повреждения роговицы.

Показания к МИЛ-терапии:

Тупые травмы глаза 1-Й степени, посттравматические кератиты, эрозии роговицы, для улучшения заживления корнеосклеральных разрезов после любых внутриглазных операций, послеоперационные осложнения.

Противопоказания к МИЛ-терапии:

Обширные и рецидивирующие кровоизлияния глаза, инородные тела внутри глаза (особенно магнитные), злокачественные новообразования, психические заболевания, беременность и период лактации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Результаты изучения влияния магнитно-инфракрасно-лазерной терапии на внутриглазное давление (экспериментальное исследование) // Юбил. X Международная научно-практическая конференция по квантовой медицине. -М., 2003. - С. 175-177. (соавт. Е.И. Сидоренко, Е.Ю. Павлюк).

2. Влияние квантовой тераиии на состав влага передней камеры глаза (экспериментальное исследование) // Вест, офтальмол. - 2005. - Т. 121. - № 1 -С. 35-37. (соавт. Е.Ю. Павлюк, А.Ю. Павлюк, В.Н. Христофоров).

3. Определение терапевтического воздействия на глаз магнитно-инфракрасно-лазерного излучения // VIH съезд офтальмологов России: Тезисы докладов. - Москва, 2005. - С. 709. (соавт. Е.Ю. Павлюк).

4. Изучение влияния магнитно-инфракрасно-лазерной терапии на гидродинамику глаза (экспериментальное исследование) // Сборник науч. трудов посвящен. 43-летию со дня основания кафедры глазных болезней педиатр, факультета. - М.: РГМУ, 2006. - С. 306-309. (соавт. Е.И. Сидоренко, А.Я. Грабовщинер, В.Н. Христофоров, В.В. Филатов, Е.Ю. Павлюк, Е.А. Бондарева).

5. Экспериментально-морфологическое исследование действия на глаз магнитно-инфракрасно-лазерного офтальмологического аппарата «РИКТА-ОФТ» // Сборник науч. трудов посвящен. 43-летию со дня основания кафедры глазных болезней педиатр, факультета. - М.: РГМУ, 2006. - С. 310-311. (соавт. Е.И. Сидоренко, A.C. Пылаев, A.A. Федоров, Е.Ю. Павлюк, А.Ю. Павлюк, А.Я. Грабовщинер, В.Н. Христофоров).

6. Влияние магнитно-инфракрасно-лазерного излучения на репаративную регенерацию роговицы (экспериментальное исследование) // Российская педиатр, офтальмол. (соавт. Е.И. Сидоренко, Е.Ю. Павлюк, Н.С. Бадинова, A.A. Федоров, В.Н. Христофоров) (подано в печать).

7. Влияние низкоинтенсивного магнитно-инфракрасно-лазерного излучения на функциональное состояние сетчатки (экспериментально-морфологическое исследование) // Российская педиатр, офтальмол. (соавт. Е.Ю. Павлюк, Е.И. Сидоренко, И.Е. Хаценко, В.В. Филатов, А.Ю. Павлюк) (подано в печать).

8. Experimentell-morphologische untersucung der Wirkung des ophthalmologischen magnet-infrarot-laser-apparates "RIKTA-OFT" auf auge II International congress Fachmesse. - Hannover, 2004. - P.37-38. (E.J. Pawljuk, D.Z. Scherchojewa, A.A. Fjodorow, A.Ja. Grabovvstchiner, W.N. Christoforow).

В 2005r фамилия автора была изменена с Шерхоевои Д.Ц. на Раднаеву Д.Ц.

Заказ № 639. Объем 1п.л. Тираж ЮОэкз. Отпечатано в ООО «Петроруш» г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы

Повреждения органа зрения относятся к наиболее частой офтальмологической патологии и остаются одной из основных причин инвалидности. Среди них, повреждения роговицы встречаются до 70% всех случаев, имея наиболее тяжелые последствия [Гундорова Р.А., Малаев А.А., Южаков A.M., 1986; Мошетова Л.К., 1993; Гундорова Р.А., 2006; Сидоренко Е.И., 2006; Nicaeus Т. et al., 1996; Wagener М. D., 1997].

В исходе тяжелых видов повреждений роговицы часто образуются длительно незаживающие эрозии, которые провоцируют развитие инфекционных осложнений, с формированием грубых рубцов, последующим помутнением роговицы и значительным снижением остроты зрения [Гундорова Р.А., 1986, 2002; Волков В.В., 1989]. Проблема заживления роговицы и восстановления ее прозрачности при повреждениях и их последствиях является актуальной задачей. Это обуславливает необходимость своевременного лечения травм глаза.

Для лечения посттравматических кератитов применяют консервативные, хирургические, а также физиотерапевтические методы лечения [Черикчи Л.Е., 1968; Неделька А.Ф., 1985; Фридман Ф.Е., Гундорова Р.А. с соавт. 1989; Нахабина Т.П., Новин А .Я., 1990; Сосин И.Н., Буяевых А.Г., 1998; Филатов В.В., 2005].

Вместе с тем существующие методы лечения травмы роговицы являются недостаточно эффективными, обладают множеством побочных эффектов, способствуют формированию лекарственной зависимости и аллергизации, что делает актуальной проблему поиска и разработки новых, более эффективных комплексных методов лечения повреждений роговицы. Они должны влиять на разные этапы заживления и способствовать восстановлению зрительных функций.

Одним из прогрессивных методов лечения является лазерная терапия, которая в последнее время получила широкое распространение и популярность в офтальмологии [Катичев Д.И. с соавт., 1990; Полонский А.К. с соавт., 1990.; Барбш А., 1999; Виньков Г.А. с соавт., 1999; Прокофьева Г.Л. с соавт., 2000, 2002; Абрамов Н.В., 2002].

Квантовая или магнитно-инфракрасно-лазерная (МИЛ) терапия возникла в середине 80-х годов прошлого века и дает возможность полифакторного одновременного воздействия на биологические структуры организма. Совместное воздействие импульсного лазерного и непрерывного светодиодного инфракрасных излучений и постоянного магнитного поля обладает эффектом синергизма, т.е. взаимоусилением биологической эффективности [Пашков Б.А., 1995, 2003; Клебанов Г.И., 2003; Kihide О., Abergel P.R., Uitto I., 1985]. В результате проведенных исследований было доказано, что именно одновременное комплексное воздействие на организм данных полей обусловливает уникальный физиотерапевтический лечебный эффект, значительно более выраженный в сравнении с раздельным или поочередным их воздействием [Любимова И.П., Хейфец Ю.Б., 2001; Пашков Б.А., 2002].

Одним из последних достижений в области квантовой медицины явилось создание нового терапевтического магнито-инфракрасно-лазерного аппарата «РИКТА-ОФТ», сочетающего импульсный инфракрасный лазер, пульсирующий светодиод, красное излучение и постоянное магнитное поле.

МИЛ-терапия получила в последние годы широкое клиническое применение в смежных областях медицины. По данным литературы известно о стимулирующем воздействии МИЛ излучения на репаративные процессы. Она является эффективным средством лечения ряда заболеваний в стоматологии ввиду положительного воздействия на регенерацию слизистой оболочки [Семенова Л.Л., 1999; Самбукова Г.А., 2000]. Также применяется в хирургии больных с гнойно-воспалительными и некротическими процессами за счет ускорения активации процессов заживления, сокращения сроков лечения и профилактики нагноения [Суслов И.А., Картелишев А.В., Покровский В.Н., Фишер С.Н., Суслов Р.И., 2001]. Сообщается о положительных результатах клинического применения МИЛ-терапии в общей травматологии при лечении разнообразных травм и переломов конечностей [Шахов А.Б., 1995; Гаткин Е.Я., 2001]. МИЛ-терапия положительно влияет на раневой процесс: уменьшает воспаление, способствует эпителизации за счет активирования пролиферации клеточных элементов макрофагального и фибробластического ряда [Дербенев В.А., 2001]. Однако использование данного метода лечения в офтальмологии сдерживалось из-за отсутствия исследований о его воздействии на структуры глаза.

Таким образом, все вышеизложенное подчеркивает актуальность и необходимость совершенствования методов лечения последствий травм роговицы. Это послужило основанием для проведения настоящих исследований, определило цель и задачи.

Цель исследования:

Повышение эффективности лечения травматических повреждений роговицы путем разработки и применения метода МИЛ-терапии.

Задачи исследования:

1. Определить в эксперименте повреждающую и лечебную дозу МИЛ излучения на ткани глаза кролика. Выбрать оптимальный режим воздействия.

2. Исследовать влияние МИЛ излучения на состав влаги передней камеры глаза кролика (рН, р02, рС02, концентрации электролитов, белка).

3. Определить бактерицидный эффект МИЛ-терапии in vitro.

4. Определить электрофизиологические изменения биоэлектрической активности сетчатки глаза кролика при воздействии МИЛ излучением.

5. Изучить эффективность МИЛ-терапии при травматических повреждениях роговицы в эксперименте и в клинике.

6. Выработать показания и противопоказания к применению МИЛ-терапии у больных с травматическим повреждением роговицы.

Научная новизна работы

1. Создан прибор «РИКТА-ОФТ» для лечения больных с заболеваниями глаз. На основании наших исследований изменены параметры воздействия и внесены конструктивные изменения в аппарат. Впервые создана глазная лечебная камера для МИЛ-терапии. Экспериментально обоснована возможность применения аппарата «РИКТА-ОФТ» в качестве лечебного средства в комплексном лечении травматических повреждений роговицы.

2. Разработаны оптимальные режимы воздействия МИЛ-терапии при лечении повреждений роговицы с учетом экспериментальных данных.

3. Изучено влияние магнитно-инфракрасно-лазерного излучения на показатели влаги передней камеры глаза кролика (рСЬ, рС02, концентрации электролитов, белка).

4. Морфологически доказано положительное влияние магнитно-инфракрасно-лазерного излучения на заживление поврежденной роговицы.

5. Впервые разработан и внедрен в клиническую практику метод МИЛ-терапии в комплексном лечении травматических повреждений роговицы.

Практическая значимость работы

1. Разработан новый эффективный метод комплексного лечения травматических повреждений роговицы с применением МИЛ излучения. Определены показания и противопоказания к применению МИЛ стимуляции при повреждениях роговицы.

2. Подобраны оптимальные режимы воздействия МИЛ излучения (частота, мощность, экспозиция) для лечения повреждений роговицы.

3. Комплексное лечение с МИЛ-терапией позволяет снизить частоту и тяжесть осложнений, сократить сроки лечения, улучшить ближайшие и отдаленные результаты повреждений роговицы.

4. Применяемый для лечения травм глаза аппарат «РИКТА-ОФТ» безопасен, мобилен, доступен и технически прост в эксплуатации, что позволяет использовать его в широкой клинической практике, как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

5. На основании полученных результатов разработаны методические рекомендации для практического здравоохранения и могут быть широко использованы врачами - офтальмологами.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Результаты морфологических исследований показали, что МИЛ-терапия оказывает стимулирующее влияние на заживление поврежденной роговицы, способствует формированию более нежного рубца, близкого по структуре к здоровой роговице.

2. Метод МИЛ-терапии, разработанный нами безвреден и значительно ускоряет репаративные процессы в поврежденной роговице.

3. МИЛ-терапия способствует купированию воспалительной реакции за счет уменьшения выраженности отека, ускоряет эпителизацию поврежденной поверхности роговицы.

4. Применение МИЛ-терапии у пациентов с посттравматическим состоянием роговицы показало ее высокую эффективность.

Внедрение результатов исследования:

Результаты работы внедрены в клиническую практику глазных отделений Морозовской детской клинической больницы № 1 и Республиканской детской клинической больницы г. Москвы. Материалы диссертации используются на кафедре глазных болезней педиатрического факультета РГМУ при подготовке студентов, ординаторов, аспирантов.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на городской конференции детских офтальмологов (Москва, ноябрь, 2005 год); курсантов ФУВ РГМУ и врачей детской городской больницы (Москва, май 2006), на расширенном заседании кафедры и проблемной лаборатории микрохирургии глаза (Москва, июнь 2006). По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ (в том числе 1 в центральной и 1 в иностранной печати).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицами, 48 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка использованной литературы 196 (152 отечественных, 44 иностранных).

ВЫВОДЫ

1. Впервые в эксперименте определены повреждающие (выше 500 Гц, мощности 1 Вт, экспозиции 1 минута) и лечебные (50 Гц, 1 Вт, 1 минута) режимы воздействия МИЛ излучения на ткани глаза. Для лечения заболеваний роговицы оптимальным является воздействие МИЛ излучения в терапевтической дозе 5 Гц, 1 Вт, 5 минут.

2. Применение МИЛ-терапии в лечении экспериментального дефекта роговицы приводит к ускорению репаративных процессов, быстрому купированию воспалительных процессов и более качественному заживлению роговичного дефекта по сравнению с контролем. Рубец роговицы восполняется более нежной прозрачной тканью, практически идентичной стромальной, что подтверждено гистологическими данными. МИЛ излучение в терапевтической дозе (5 Гц, 1Вт, экспозиция 5 минут) более качественно и эффективно восстанавливает прозрачность роговицы, ускоряет раневой процесс на 1,5 сутки в сравнении с большей терапевтической дозой в 50 Гц, 2 Вт, экспозицией 1 минута.

3. Экспериментально доказано, что под влиянием МИЛ излучения в терапевтической дозе улучшаются биохимические показатели влаги передней камеры глаза: повышается оксигенация тканей, уменьшается ацидоз и снижается гипоксия.

4. МИЛ излучение в лечебной дозе (50 Гц, 1 Вт, 1 минута) приводит к стимуляции электрической активности большинства клеточных элементов сетчатки: стимуляции колбочковой активности, клеток Мюллера и нейроглиальных взаимодействий в сетчатке. МИЛ воздействие с частотой 10 кГц оказывает угнетающее действие на электрическую активность сетчатки, так как вызывает повреждение на клеточном уровне.

5. Доказано, что включение МИЛ-терапии в комплексное лечение травматических повреждений роговицы повышает эффективность лечения: ускоряет на 1,5 сутки сроки полной эпителизации. Полноценная регенерация роговицы отмечена в 91 % случаях, зрительные функции повысились в 85% случаях и сокращаются сроки стационарного лечения на 3-4 дня.

6. Впервые определены показания и противопоказания к МИЛ-терапии при офтальмопатологии. Разработана методика ее проведения у больных с травматическими повреждениями роговицы. Не обнаружено побочного действия МИЛ-терапии в рекомендованной нами, терапевтической дозе - 5 Гц, 1 Вт, 5 минут.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложен для практического здравоохранения новый физиотерапевтический метод лечения глазных заболеваний. Метод позволяет избежать аллергических реакций, усилить медикаментозное лечение, приносит экономический эффект за счет сокращения койко-дня в стационаре.

2. Для ускорения процессов эпителизации и предупреждения стромальных дефектов, уменьшения воспалительной реакции, профилактики осложнений, сокращения сроков и улучшения исхода лечения рекомендуется использование МИЛ-терапии в дозе 5 Гц, 1 Вт, экспозиции 5 минут, курсом 5-7 дней.

3. При лечении пациентов с тупыми травмами глаза, посттравматическим кератитом, послеоперационных внутриглазных вмешательств рекомендуется включить в комплекс лечебных мероприятий МИЛ-терапию в течение первых суток после повреждения роговицы.

Показания к МИЛ-терапии:

Тупые травмы глаза I-II степени, посттравматические кератиты, эрозии роговицы, для улучшения заживления корнеосклеральных разрезов после любых внутриглазных операций, послеоперационные осложнения.

Противопоказания к МИЛ-терапии:

Обширные и рецидивирующие кровоизлияния глаза, инородные тела внутри глаза (особенно магнитные), злокачественные новообразования, психические заболевания, беременность и период лактации.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сидоренко Е.И., Павлюк Е.Ю., Шерхоева Д.Ц. Результаты изучения влияния магнитно-инфракрасно-лазерной терапии на внутриглазное давление (экспериментальное исследование) // Юбил. X Международная научно-практическая конференция по квантовой медицине. - М., 2003. - С. 175-177.

2. Павлюк Е.Ю., Шерхоева Д.Ц., Павлюк А.Ю., Христофоров В.Н. Влияние квантовой терапии на состав влаги передней камеры глаза (экспериментальное исследование) // Вест, офтальмол. - 2005. - Т. 121. - № 1 -С. 35-37.

3. Шерхоева Д.Ц., Павлюк Е.Ю. Определение терапевтического воздействия на глаз магнитно-инфракрасно-лазерного излучения // VIII съезд офтальмологов России: Тезисы докладов. - Москва, 2005. - С. 709

4. Сидоренко Е.И., Грабовщинер А.Я., Христофоров В.Н., Филатов В.В., Павлюк Е.Ю., Шерхоева Д.Ц., Бондарева Е.А. Изучение влияния магнитно-инфракрасно-лазерной терапии на гидродинамику глаза (экспериментальное исследование) // Сборник науч. трудов посвящен. 43-летию со дня основания кафедры глазных болезней педиатр, факультета. - М.: РГМУ, 2006. - С. 306-309.

5. Сидоренко Е.И., Пылаев А.С., Федоров А.А., Павлюк Е.Ю., Шерхоева Д.Ц., Павлюк А.Ю., Грабовщинер А.Я., Христофоров В.Н. Экспериментально-морфологическое исследование действия на глаз магнитно-инфракрасно-лазерного офтальмологического аппарата «РИКТА-ОФТ» // Сборник науч. трудов посвящен. 43-летию со дня основания кафедры глазных болезней педиатр, факультета. - М.: РГМУ, 2006. - С. 310-311.

6. Д.Ц. Раднаева, Е.И.Сидоренко, Е.Ю. Павлюк, Н.С. Бадинова, А.А. Федоров, В.Н. Христофоров. Влияние магнитно-инфракрасно-лазерного излучения на репаративную регенерацию роговицы (экспериментальное исследование) // Российская педиатр, офтальмол. 2006.- № 2. (в печати).

7. Е.Ю. Павлюк, Д.Ц. Раднаева, Е.И. Сидоренко, И.Е. Хаценко, В.В. Филатов, А.Ю. Павлюк. Влияние низкоинтенсивного магнитно-инфракрасно-лазерного излучения на функциональное состояние сетчатки (экспериментально-морфологическое исследование) // Российская педиатр, офтальмол. 2006.- № 2. (в печати).

8. Pawljuk E.J., Scherchojewa D.Z., Fjodorow А.А., Grabowstchiner A.Ja., Christoforow W.N. Experimentell-morphologische untersucung der wirkung des ophthalmologischen magnet-infrarot-laser-apparates "RIKTA-OFT" auf auge // International congress Fachmesse. - Hannover, 2004.- P.37-38.

В 2005г фамилия автора была изменена с Шерхоевой Д.Ц. на Раднаеву

Д-Ц