Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Инфразвук в комплексном лечении неэкссудативных форм возрастной макулярной дегенерации

На правах рукописи

Гаунова Анжела Хажисмеловна

Инфразвук в комплексном лечении неэкссудатнвных форм возрастной макулярной дегенерации

14 00.08-глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ164Э22

Москва 2008

003164922

Работа выполнена в ГОУ ВПО Российском государственном медицинском университете Росздрава

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН,

доктор мед. наук, профессор Сидоренко Евгений Иванович

Официальные оппоненты:

д м.н., проф Егоров Евгений Алексеевич

д.м.н. Киселева Татьяна Николаевна

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

Защита состоится «24» марта 2008 г. в 14 00 часов на заседании диссертационного совета Д001.004 01 при ГУ НИИ глазных болезней РАМН по адресу: 119021, г. Москва, ул. Россолимо, 11, корпус А

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ глазных болезней РАМН.

Автореферат разослан 21 февраля 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Макашова Н. В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) по данным ряда исследователей (Perry W. Y 2002, Klein R., Klein В. Е., et al, 1998) относится к одной из четырех нозологических форм, наиболее часто вызывающих потерю зрения среди населения развитых стран мира Заболевание встречается в возрасте старше 40 лет в 25-40% случаев, у лиц старше 60 лет - в 58-100% случаев (R. Rlein, В. Rlein, 2002) У лиц работоспособного возраста выход на первичную инвалидность вследствие ВМД наблюдается в 11% случаев, а среди пожилых людей старше 60 лет - в 28% случаев (Либман Е. С., Шахова Е В., 2006).

ВМД характеризуется необратимым прогрессирующим поражением центральной фотоактивной зоны сетчатки. В настоящее время, патогенез заболевания до конца не ясен. Считается, что большое значение имеют склеротические изменения в сосудах хориоидеи, гемодинамические нарушения в глазной артерии

По данным ВОЗ отмечается тенденция к росту средней продолжительности жизни, атеросклероза и сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Таким образом, в будущем прогнозируется еще большее увеличение числа лиц, страдающих ВМД (Мошетова JI К., Нестеров А. П., Егоров Е. А., 2006)

Социально-медицинская значимость этой патологии обусловлена быстрой потерей центрального зрения и утратой общей работоспособности.

ВМД является одним из самых сложных для лечения глазных заболеваний. До настоящего времени в вопросах терапии у офтальмологов единого мнения не существует. На современном этапе можно выделить три основных направления лечения ВМД: консервативную терапию, хирургические методы с использованием лазерной энергии и комплексные методы лечения

Однако временный успех такого лечения отмечен менее чем у половины больных. Большинство авторов утверждают (Klein R., Klein В.Е.К., Tomany S.C., et al, 2002, Мошетова Jl К., Нестеров А П., Егоров Е. А. 2006), что

эффективных способов патогенетической терапии и профилактики прогрессирования ВМД в настоящее время, не существует. Поиск и разработка новых методов лечения является актуальной проблемой офтальмологии. В связи с этим целью настоящего исследования явилось — оценка эффективности комплексного лечения неэкссудативных форм возрастной макулярной дегенерации с применением инфразвукового пневмомассажа. Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1 Исследовать в эксперименте биоэлектрическую активность клеточных элементов сетчатки под влиянием инфразвукового пневмомассажа.

2 Разработать методику комплексного лечения неэкссудативных форм ВМД с использованием инфразвукового пневмомассажа.

3. Сравнить клиническую эффективность традиционного и

комплексного (с применением инфразвукового пневмомассажа) лечения неэкссудативных форм возрастной макулярной дегенерации. 4 Изучить в клинике влияние традиционного и комплексного лечения

с применением инфразвукового пневмомассажа на показатели функциональной активности сетчатки при неэкссудативных формах ВМД.

5. Определить влияние традиционной и комплексной терапии на гемодинамику глаза у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией.

6. Определить показания и противопоказания к комплексной терапии с использованием инфразвукового пневмомассажа у пациентов с неэкссудативными формами возрастной макулярной дегенерации

Научная новизна работы

Впервые в комплексном лечении неэкссудативных форм ВМД применен инфразвуковой пневмомассаж

Установлено положительное воздействие инфразвукового пневмомассажа на биоэлектрическую активность клеточных элементов сетчатки.

Выявлено улучшение функциональных показателей органа зрения (повышение остроты зрения, биоэлектрической активности сетчатки),

улучшение состояния кровотока в сосудах глаза у пациентов с ВМД после комплексного лечения с применением инфразвукового пневмомассажа

Впервые проведен сравнительный клинический анализ эффективности традиционного медикаментозного и комплексного (с использованием инфразвукового пневмомассажа) методов лечения при ВМД.

Разработана методика комплексного лечения с использованием инфразвукового пневмомассажа для профилактики и лечения неэкссудативных форм ВМД

Определены показания и противопоказания для проведения инфразвукового пневмомассажа у пациентов с неэкссудативными формами ВМД.

Практическая значимость работы

Разработан и внедрен в практику новый эффективный простой и безопасный метод комплексного лечения неэкссудативных форм ВМД.

Доказана клиническая эффективность и преимущества предлагаемого способа по сравнению с традиционной медикаментозной терапией.

Предложены практические рекомендации по клиническому применению инфразвукового пневмомассажа в комплексном лечении неэкссудативных форм ВМД, определены показания и противопоказания к данному методу

Предложенная методика проста в применении, доступна, может выполняться средним медицинским персоналом. Внедрение результатов работы в практику

Разработанные нами рекомендации по комплексному лечению неэкссудативных форм ВМД внедрены в практическую деятельность отделения микрохирургии глаза РКБ г Нальчика КБР, педагогическую деятельность курса глазных болезней Кабардино-Балкарского государственного университета. Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры офтальмологии педиатрического факультета РГМУ (2007 г.),

конференции врачей Морозовской ДКБ г. Москвы (2007 г.), на очередном

заседании общества офтальмологов КБР (2007 г.).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 5 научных статьей (из них 2 - зарубежные публикации, 3 - в перечне ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК). Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 122 страницах машинописи, состоит из введения, 3 глав, заключения и выводов. Список литературы включает 152 источников, из них 97 отечественных, 55 иностранных. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 15 графиками (диаграммами), 30 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы экспериментальных исследований Исследования проведены на 25 кроликах (50 глаз) породы шиншилла массой 2,5 кг. Животные были распределены на 3 группы-

1- я группа - 5 кроликов (10 глаз) - контрольная, глаза животных не подвергались воздействию ИЗ - пневмомассажа;

2-я группа - 10 кроликов (20 глаз) - опытная, глаза животных подвергались воздействию ИЗ - пневмомассажа ежедневно в течение 5 сут. по 10 мин.;

3-я группа — 10 кроликов (20 глаз) - опытная, глаза животных подвергались воздействию ИЗ - пневмомассажа ежедневно в течение 10 сут. по 10 мин;

ИЗ - пневмомассаж области глаза у подопытных животных проводили отечественным прибором АВМО (аппарат вакуумного массажа офтальмологический), по следующей методике1 накладывали мини-барокамеры и осуществляли ИЗ - воздействие частотой 4 Гц, уровнем интенсивности инфразвука 170 дБ с экспозицией 10 мин в гипобарическом режиме

Оценку функционального состояния сетчатки проводили с помощью компьютерного электрофизиологического комплекса «Нейро МВП - 2» (Россия) на базе ШМ РС, оснащенного встроенным монитором и оригинальной

программой, написанной языке Паскаль [Регистрационный номер 98/219-1998г].

Исследования проведены до и через 24 часа после инфразвукового пневмомассажа

Материал н методы клинических исследований Для лечения больных был использован аппарат вакуумного массажа офтальмологический «АВМО» (авторское свидетельство №1003839 от 16 ноября 1982 г, приоритет от 1980 г ), разрешенный к применению Минздравом РФ. Процедуры проводили в положении сидя в кресле или лежа на спине. Пациенту делали тщательную подгонку микробарокамер, и с помощью блока управления подавали импульсы разрежения (гипобарический режим) на глазное яблоко и ткани орбиты, уровнем интенсивности инфразвука 170 дБ, частотой воздействия 4 Гц. Длительность процедуры составляла 10 минут, курс лечения - 10 сеансов

Материалом для сравнительного анализа (контрольной - I группы) послужили архивные документы отделения микрохирургии глаза Республиканской клинической больницы г. Нальчика ГУЗ КБР за 5 лет (2000 -2004 гг)- истории болезней пациентов, получивших курсы традиционного консервативного лечения по поводу ВМД с последующей их статистической обработкой Из общего числа, пролеченных с ВМД нами была отобрана контрольная группа - 185 пациентов (353 глаза).

Основную группу составили 75 пациентов (139 глаз), получивших комплексное лечение с применением инфразвукового пневмомассажа При комплексной терапии к традиционному консервативному лечению, аналогичному контрольной группе, добавляли инфразвуковой вакуумный пневмомассаж.

Больные получали традиционное консервативное лечение, включающее антиоксиданты - эмоксипин 1% по 0,5 мл парабульбарно, внутримышечно по 1,0 - 2,0 мл, 4% раствор тауфона по 1 мл парабульбарно, мексидол (внутримышечно по 100 мг 1 раз в сутки). Сосудорасширяющие (никошпан в

таблетках по 1 таблетке 2-3 раза в день или никотиновая кислота 1% внутримышечно по схеме, папаверин в таблетках 0,04-0,06 г 3 раза в сутки или внутримышечно 2% раствор из расчета 1,5-2 мг на 1 кг. массы тела) Для улучшения микроциркуляции и транскапиллярного обмена - пентоксифиллин 2% раствор по 0,5-1,0 мл парабульбарно, внутривенно капельно по 0,1 г. Корректоры мозгового кровообращения, или вазоактивные препараты (кавинтон, винпоцетин в таблетках по 5-10 мг 3 раза в день, внутривенно капельно 10-20 мг) Ангиопротекторы (рутин или аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день, ангинин в таблетках), витаминные (1% раствор рибофлавин-мононуклеатида по 1 мл, витамины Вь Вб по 1 мл внутримышечно чередуя, витаминные препараты с микроэлементами цинка и селена), антисклеротические (метионин по 0,25 - 0,5 г 2 раза в день, мисклерон по 0,25 г 2-3 раза в день), липотропные препараты, а также биостимуляторы (алоэ, ФиБС), направленные на улучшение тканевого обмена и антоцианозиды, обладающие противовоспалительным и антиоксид антным действием, улучшающие реологические свойства крови и снижающие сосудистый тонус (стрикс - сбалансированный комплекс стандартизированного экстракта черники и бета-каротина, по 1 таблетке 2 раза в день).

Группы были сопоставимы по половым, возрастным характеристикам и сопутствующей патологии.

У всех пациентов согласно классификации Klein R. (Wisconsin Age-Related Maculopathy Grading System) диагностированы следующие клинические формы ВМД. I группа - твердые ретинальные друзы (47 глаз - основная группа; 108 глаз - контрольная группа); II группа - дегенерация ретинального пигментного эпителия (РПЭ) (47 глаз - основная группа; 152 глаза - контрольная группа), Ш группа - географическая атрофия РПЭ (45 глаз - основная группа; 93 глаза -контрольная группа)

В зависимости от проводимого лечения все больные были распределены на следующие группы, в I А, П A, IIIA группу вошли пациенты получившие курс традиционной консервативной терапии, в I Б, II Б, Ш Б группу вошли

пациенты, получившие помимо традиционной терапии курс инфразвукового пневмомассажа Длительность процедуры составляла 10 минут, курс лечения -10 сеансов

Все больные были обследованы до и после лечения, и в динамике через 3 и 6 месяцев

Проведены следующие методы исследования

1. Клинические:

определение остроты зрения в стандартных условиях освещенности по таблице Головина - Сивцева, рефрактометрия, биомикроскопия глаза, прямая и обратная офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза, сферопериметрия по 8 меридианам, тонометрия по Маклакову 10,0 гр, тонография по А. П. Нестерову тонометрами 5,0 и 15,0 гр , тест Амслера.

2. Методы оценки функционального состояния зрительного анализатора Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) - общая алектроретинография (ЭРГ) и макулярная ЭРГ (МЭРГ) по общепринятой методике

3. Методы оценки состояния кровотока в сосудах глазного яблока Ультразвуковое сканирование орбиты включало исследование в В-режиме, цветовое допплеровское картирование и энергетическое картирование (ЦЦК и ЭК) глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), центральной вены сетчатки (ЦВС), медиальных и латеральных задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА), медиальных и латеральных задних длинных цилиарных артериях (ЗДЦА). Определяли количественные показатели кровотока в исследуемых сосудах, максимальную систолическую скорость (Vs), конечную диастолическую скорость (Vd), индекс резистентности (RI). Исследование проводили на многофункциональном ультразвуковом диагностическом приборе VOLUSON 730 Pro фирмы «Kretz» с использованием линейного датчика частотой от 10 до 16 МГц контактным транспальпебральным методом в положении больного лежа на спине.

Флюоресцентную ангиографию глазного дна (ФАГД) проводили стандартным методом на фундус-камере «Торсоп 50 ЕХ» (Япония) с встроенной цифровой камерой

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Экспериментальные исследования

Электрофизиологические исследования были проведены для оценки функционального состояния сетчатки после применения ИЗ - пневмомассажа здоровым кроликам Токсическое действие ИЗ - пневмомассажа могло отразиться на функциональном состоянии тканей глаза, так же как и на гистоморфологическом.

ЭРГ регистрировали по указанной выше методике 25 кроликам (50 глаз). В

1 группе, во 2 и 3 группах через 24 часа после ИЗ - воздействия.

Анализ полученных данных показал, что в основных группах (как после 5, так и после 10 сеансов ИЗ - воздействия) выявлено статистически недостоверное повышение амплитуды Ь- волны (на 24% и 28% во 2 и 3 группах соответственно). Отклонение амплитуды Ь- волны общей ЭРГ в контрольной группе не наблюдали. Амплитуда а- волны ЭРГ не изменялась во всех случаях

Таким образом, используемые параметры ИЗ - воздействия (ИЗ-пневмомассаж уровнем интенсивности инфразвука 170 дБ, частотой воздействия 4 Гц с экспозицией 10 мин. на один сеанс в течение как 5, так и 10 суток)

1. не оказывают повреждающего действия на функциональное

состояние ткани здоровой сетчатки кролика,

2 оказывает положительное влияние на функциональную активность клеточных элементов сетчатки (функциональная активность сетчатки (биполяров и клеток Мюллера с вкладом горизонтальных и амакриновых клеток) повышается на 24 - 28%).

Результаты клинических исследований

По результатам клинического исследования пациентов с неэкссудативными формами ВМД выявлены твердые ретинальные друзы в макулярной и парамакулярной областях, которые представляли собой мелкие, «с булавочную головку», круглые, четко отграниченные пятна бело-желтого цвета (108 глаз в

и

контрольной группе и 47 глаз в основной группе) В 152 глазах в контрольной группе и 47 глазах в основной группе наблюдали дегенерацию РПЭ, которая включала в себя гиперпигментацию, гипопигментацию и мелкие очаги атрофии РПЭ, а также сочетание твердых друз с дегенерацией РПЭ. У 25 пациентов (45 глаз) в основной группе и 45 пациентов (93 глаза) в контрольной группе наблюдалась географическая атрофия РПЭ, при которой диагностированы единичные округлые, овальные или полиморфные очаги ареолярной атрофии пигментного эпителия и хориокапнллярного слоя с зонами атрофии по площади до 1 РО и более. На участках атрофии пигментного эпителия выявлены разнообразные по форме грубые отложения пигмента, просматривались прилежащие крупные сосуды хориоидеи

Флюоресцеинангиографическая картина глазного дна на начальной стадии зависела от состояния подлежащего РПЭ и степени развития друз Были обнаружены гиперфлюоресценция и гипофлюоресценция друз, «окончатые» дефекты РПЭ, сочетание этих симптомов

Анализ визометрии показал, что острота зрения у пациентов с твердыми ретинальными друзами составляла в среднем 0,91 ±0,01 в контрольной группе, 0,86 ± 0,02 в основной группе, с дегенерацией РПЭ - 0,60 ±0,01 в контрольной группе, 0,59 ± 0,017 в основной группе; с географической атрофией РПЭ - 0,08 ± 0,001 в контрольной группе и 0,08 ± 0,004 в основной группе.

Электрофизиологические исследования сетчатки обнаружили статистически недостоверное снижение амплитуды а - и Ь- волн общей ЭРГ у всех пациентов по сравнению с нормой (р<0,05) и регистрировали у всех больных субнормальную макулярную ЭРГ на красный свет со снижением амплитуды и удлинением времени латентности а - и Ь- волн по сравнению с нормой (р<0,05). Снижение биоэлектрической активности нейронов центральной зоны у данной группы пациентов указывает на вовлечение в дистрофический процесс более глубоких слоев сетчатки, и обосновывает необходимость применения инфразвукового пневмомассажа, способного повышать биоэлектрическую активность сетчатки.

По результатам ультразвукового исследования состояния кровотока в сосудах глаза (ЦДК и ЭК) у всех пациентов с неэкссудативными формами ВМД выявлено выраженное снижение максимальной систолической, конечной диастолической скорости кровотока и увеличение индекса резистентности в ЦАС, ГА и ЗКЦА по сравнению с контрольной группой Отмечено значительное снижение конечной диастолической скорости кровотока в ГА (4,45±0,7 см/с), ЦАС (1,66±0,04 см/с) и ЗКЦА (2,15±0,06 см/с) по сравнению с контрольной группой и выраженное увеличение индекса резистентности до 0,83±0,03 в ГА, в ЦАС до 0,83±0,05 и ЗКЦА до 0,80±0,04 В ЗДЦА достоверного снижения показателей скорости кровотока не отмечалось. Различий показателей кровотока в латеральных и медиальных ЗКЦА и латеральных и медиальных ЗДЦА отмечено не было (симметричный кровоток).

Ухудшение гемодинамических показателей имело место у всех пациентов с проявлениями неэкссудативной ВМД, что свидетельствует о дефиците кровотока в системе ГА, ЦАС и ЗКЦА и подтверждает огромное значение гемодинамического фактора в патогенезе этого заболевания, и также подтверждает необходимость применения ИЗ пневмомассажа, способного улучшать гемодинамику глаза

Проведенные исследования показали, что клинический эффект комплексного лечения неэкссудативных форм ВМД с применением инфразвукового пневмомассажа значительно выше, но при этом зависит от степени вовлечения в патологический процесс фоторецепторного аппарата макулярной области, т е стадии заболевания

Анализ данных визометрии показал, что острота зрения пациентов после комплексной терапии с применением ИЗ — пневмомассажа имеет более существенное улучшение, чем при традиционной консервативной терапии во всех сравниваемых группах (р < 0,05), но при этом отмечена закономерность-чем ниже исходная острота зрения, тем ниже процент улучшения остроты зрения в данных группах (рис. 1).

Показатели динамики остроты зрения по исследуемым группам

Рис. 1

группы сравнения

Эффективность комплексного лечения ВМД с применением ИЗ -пневмомассажа, как и традиционной консервативной терапии, зависела от стадии ВМД, но была значительно выше при комплексной терапии с применением ИЗ - пневмомассажа (рис. 2)

Рис.2

Сравнительная оценка эффективности традиционной консервативной терапии и комплексного лечения с применением ИЗ в зависимости от стадии ВМД

□ положит, динам, при консерват. 0 положит, динам, с ИЗ.

Комплексное лечение с применением инфразвукового пневмомассажа у пациентов с ВМД оказало положительное влияние на зрительные функции в период наблюдения до 6 месяцев. Отмечено, что продолжительность положительного эффекта (сохранение повышенных функций и стабилизации процесса) более выражено до 3-х месяцев (рис. 3).

Рис.3

Динамика остроты зрения в отдаленном периоде после комплексной терапии с применением ИЗ - пневмомассажа.

1 мес.

3 мес. 6 мес.

количество глаз

□ повысилась] Шстабилиз.

□ снизилась ;

При регистрации общей ЭРГ у всех пациентов с ранними стадиями неэкссудативной ВМД (I А, I Б, II А, II Б группы) отмечали статистически недостоверное снижение амплитуда а - и Ь- волн до лечения.

После курса лечения наблюдалось достоверное увеличение амплитуды а- и Ь-волн в I Б, II Б группах (р<0,05), что свидетельствует об улучшении функциональной активности сетчатки под действием комплексной терапии с применением ИЗ - пневмомассажа. В I А и II А группах, получивших традиционную консервативную терапию, не наблюдалось достоверных изменений общей ЭРГ.

При исследовании исходной макулярной ЭРГ на красный свет наблюдалось снижение амплитуды и удлинение времени латентности а - и Ь- волн у всех пациентов с ранними стадиями ВМД (I А, I Б, II А, II Б), то есть макулярная ЭРГ у всех пациентов была субнормальна. После курса комплексного лечения в

I Б, П Б группах было достоверное увеличение амплитуды а- и Ь- волн и незначительно выраженная динамика в I А, IIА группах (р<0,05)

При регистрации макулярной ЭРГ у пациентов с географической атрофией РПЭ у всех обследованных получены субнормальные макулярные ЭРГ на красный свет со значительным снижением амплитуды и удлинением времени латентности а- и Ь- волн по сравнению с нормой После комплексной терапии с применением ИЗ - пневмомассажа при географической атрофии РПЭ (Ш Б группа) отмечается повышение амплитуды а- волны с 0,37±0,06 мкВ до лечения до 0,57±0,08 мкВ через 3 мес. после лечения (р<0,05), т. е. практически в 1,5 раза, амплитуды Ь- волны с 2,9+0,3 мкВ до 5,1±0,3 мкВ через 3 мес после лечения (р<0,05). В III А контрольной группе показатели а- и Ь- волны макулярной электроретинографии остались практически без изменений (р<0,05)

Ультразвуковое исследование состояния кровотока в сосудах глаза и орбиты в режиме ЦЦК и ЭК до лечения выявило при неэкссудативных формах ВМД достоверное снижение конечной диастолической скорости кровотока (Vd) и увеличение индекса резистентности (R1) в ГА; снижение максимальной систолической скорости кровотока (Vs) и уменьшение конечной диастолической скорости кровотока (Vd), достоверное увеличение индекса резистентности (RI) в ЦАС и ЗКЦА по сравнению с нормой.

После курса комплексного лечения с применением ИЗ пневмомассажа у пациентов I Б, П Б групп регистрировали увеличение кровотока в ГА, ЦАС и ЗКЦА и в меньшей степени у пациентов III Б группы.

В ГА зарегистрировано достоверное повышение максимальной систолической скорости кровотока (Vs), конечной диастолической скорости кровотока (Vd) (рис 4) и снижение индекса периферического сопротивления (р<0,05)

В ЗКЦА также отмечали увеличение показателей максимальной систолической и конечной диастолической скорости кровотока (р<0,05), снижение индекса периферического сопротивления (рис. 5) (р<0,05).

В ЦАС отмечено ускорение кровотока (рис. 6) (р<0,05), снижение индекса периферического сопротивления (р<0,05).

Достоверных изменений показателей кровотока в ЗДЦА у пациентов после лечения не выявлено. Нормализовался венозный кровоток (р<0,05). Аналогичные изменения показателей кровотока в артериях глаза отмечали у пациентов III Б группы, но в меньшей степени (р<0,05).

Существенных изменений показателей кровотока в динамике в ГА, ЦАС, ЦВС, ЗКЦА у пациентов I А, IIА и III А групп сравнения не отмечено (р<0,05).

рис. 4

Динамика показателей Vd в ГА у пациентов с твердыми друзами в основной (1Б) и контрольной (1А) группах

Динамика показателей Vd в ГА

до леч после леч ч/з 3 мес ч/з 6 мес

*р<0,05 - достоверность различий по сравнению с результатами, полученными до лечения

Рис. 5 РПЭ в

Динамика показателей индекса резистентности в ЗКЦА

до яеч после леч ч/з 3 мес ч/з 6 мес

Динамика показателей индекса М в ЗКЦА у пациентов с дегенерацией основной (II Б) и контрольной (П А) группах

*р<0,05 - достоверность различий по сравнению с результатами, полученными до лечения

Рис. 6

Динамика показателей Уя в ЦАС у пациентов с географической атрофией РПЭ в основной (1П Б) и контрольной (Ш А) группах

Динамика показателей \/э в ЦАС

*р<0,05 — достоверность различий по сравнению с результатами, полученными до лечения

Таким образом, у пациентов, получавших наряду с традиционной консервативной терапией инфразвуковой пневмомассаж, зарегистрирована более выраженная положительная динамика: улучшение зрительных функций, функциональной активности сетчатки, регионарной гемодинамики. Отмеченные положительные изменения наиболее выражены у пациентов с начальными стадиями ВМД, которые имеют тенденцию снижаться через 3 месяца после окончания курса комплексного лечения с применением ИЗ -пневмомассажа, что явилось показанием для проведения повторных курсов лечения через 3-4 месяца.

Для определения показаний и противопоказаний к инфразвуковому пневмомассажу изучали его влияние на офтальмотонус.

После комплексного лечения пациентов с применением инфразвукового пневмомассажа в пшобарическом режиме отмечалось снижение внутриглазного давления в 68% случаев (95 глаз из 139) в среднем на 2 мм рт ст., в 32% (44 глаза из 139) случаев внутриглазное давление оставалось без существенных изменений.

Анализ тонографических показателей (Р0, С, Р), как в группе комплексного лечения с применением инфразвукового пневмомассажа, так и в группе традиционного консервативного лечения, непосредственно после лечения показал, что все исследуемые показатели находились в пределах нормы Отмечена тенденция к небольшому изменению внутриглазного давления (усиление оттока внутриглазной жидкости), что возможно отражает улучшение гидродинамики глаза под влиянием инфразвукового пневмомассажа (р<0,05)

Осложнений комплексного консервативного лечения неэкссудативных ВМД с применением инфразвукового пневмомассажа ни во время, ни после лечения отмечено не было

Таким образом, доказана эффективность комплексного лечения неэкссудативных форм ВМД с применением инфразвукового пневмомассажа.

19

ВЫВОДЫ

1 Впервые, на основе экспериментальных и клинических исследований, разработана методика комплексной терапии с использованием инфразвукового пневмомассажа для лечения неэкссудативных форм ВМД Воздействие инфразвуком частотой 4 Гц, уровнем интенсивности инфразвука 170 дБ, при времени воздействия 10 минут в гипобарическом режиме не повреждает ткани сетчатки и повышает биоэлектрическую активность клеточных элементов сетчатки глаза на 28%.

2 Разработана методика комплексной терапии неэкссудативных форм ВМД с использованием ИЗ - пневмомассажа. во время курсового медикаментозного лечения проводят 10 сеансов инфразвука с частотой 4 Гц, уровнем интенсивности 170 дБ, при времени воздействия 10 минут в гипобарическом режиме. Рекомендуется проводить комплексное лечение неэкссудативных форм ВМД с частотой до 3 - 4 раз в год.

3. Доказана высокая клиническая эффективность комплексного лечения с применением ИЗ - пневмомассажа неэкссудативных форм ВМД. Острота зрения пациентов после комплексной терапии имеет более существенное улучшение, чем при традиционной консервативной терапии в IБ группе до лечения 0,86±0,02, после комплексной терапии 0,96±0,02 (р<0,05); в контрольной I А группе- до лечения 0,91 ±0,01, после традиционной терапии 0,94±0,01 (р<0,05). Показана эффективность комплексной терапии у 50-52% пациентов, страдающих неэкссудативными формами ВМД.

4. Зарегистрировано улучшение функциональной активности сетчатки под действием комплексной терапии с применением ИЗ — пневмомассажа. Определено достоверное увеличение амплитуды а- и Ь- волн макулярной электроретинографии в среднем в 2 раза у пациентов с ранними проявлениями неэкссудативной ВМД

5. После курса комплексного лечения с применением ИЗ пневмомассажа у пациентов с неэкссудативными формами ВМД отмечено достоверное повышение максимальной систолической скорости кровотока и

конечной диастолической скорости кровотока в глазной артерии, центральной артерии сетчатки, задних коротких цшшарных артериях Индекс периферического сопротивления снижался в глазной артерии до 0,77±0,01, в центральной артерии сетчатки до 0,67±0,04 и задних коротких цшшарных артериях до 0,71±0,02.

6. Показаниями к комплексному лечению с применением

инфразвукового пневмомассажа являются неэкссудативные формы ВМД. Определены противопоказания к данному методу, острые воспалительные заболевания глаз, отслойка сетчатки, проникающие ранения глаз, новообразования различной локализации, склонность к геморрагиям.

Практические рекомендации Предложен к практическому применению один из наиболее простых, доступных, безопасных и высокоэффективных способов комплексного лечения ВМД с применением ИЗ - пневмомассажа.

На фоне традиционной медикаментозной терапии рекомендуется проводить 10 сеансов инфразвука с частотой 4 Гц, уровнем интенсивности - 170 дБ, при времени воздействия 10 минут в гипобарическом режиме

Рекомендуется проводить комплексное лечение неэкссудативных форм ВМД с частотой до 3 - 4 раз в год.

Список опубликованных работ по теме диссертации: 1. Е. Ю Маркова, А. X Гаунова, М Н. Швыркина «Современные

аспекты этиологии и патогенеза возрастной макулярной дистрофии сетчатки» -Российская педиатрическая офтальмология, 2007, №4, с. 48-52

2 EI. Sidorenko, А Н. Gaunova, G. V. Nikolaeva Complex treatment of macular degeneration // Internatmaler medizinischer congress Hannover 2007. P 6667.

3 G. V Nikolaeva, E I Sidorenko, A. H Gaunova. Role of cerebral blood disturbances m development of retinopathy of prematurity (гор) // Internatmaler medizinischer congress. Hannover. 2007. P 48

4. Е. И Сидоренко, А X Гаунова «Возможности инфразвукового пневмомассажа в комплексном лечении возрастной макулярной дегенерации сетчатки» - Вестник Восстановительной Медицины, 2008, №1 (23), с. 50-52

5. А. X Гаунова «Комплексное лечение возрастной макулярной дегенерации» - Российская педиатрическая офтальмология, 2008, №1

Список использованных сокращений. ВМД — возрастная макулярная дегенерация ИЗ - инфразвук

ОМХГ - отделение микрохирургии глаза РКБ - Республиканская клиническая больница

Заказ № 345. Объем 1 п.л. Тираж (00 жз.

Отпечатано в ООО «Пегрор>ш». I. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) по данным ряда исследователей [40, 41, 105, 124, 125], относится к одной из четырех нозологических форм, наиболее часто вызывающих потерю зрения среди населения развитых стран мира. Темпы роста возрастной макулярной дегенерации приобретают в последние десятилетия эпидемический характер [78]. Заболевание встречается в возрасте старше 40 лет в 25-40% случаев, у лиц старше 60 лет — в 58-100% случаев: У лиц работоспособного возраста выход на первичную инвалидность вследствие возрастной макулярной дегенерации наблюдается в 11% случаев, а среди пожилых людей старше 60 лет - в 28% случаев [31, 32].

В странах Западной Европы ВМД является основной причиной ухудшения зрения и необратимой слепоты у пожилых людей [107]. Заболевание 25 лет назад составляло около 10% зарегистрированной' слепоты, в настоящее время эта цифра выросла до 50% [17].

В мире наблюдается 25 — 30 млн. человек, потерявших зрение вследствие ВМД [51]. Ежегодно в США диагностируется 200 000 новых случаев заболевания, в Германии, странах Европы и Юго-Восточной Азии 25% людей старше 65 лет страдают ВМД.

На основании результатов исследования «UK MRC диагностика и лечение у пожилых людей» («UK MRC Trial of Assessment and Management of Older People») главным фактором риска развития заболевания, является! возраст. Результаты показали, что почти у 50% участников исследования^ в возрасте 75-79 лет и у 90% в возрасте старше 90 лет макулярная дегенерация была основной причиной слепоты (Dr. Chrictine Garther) [113].

Возрастная макулярная дегенерация характеризуется необратимым прогрессирующим поражением центральной фотоактивной зоны сетчатки. В настоящее время патогенез заболевания до конца не ясен.

Это генетически обусловленное заболевание представляет собой хронический дистрофический процесс, с преимущественным поражением хориокапиллярного слоя, мембраны Бруха и пигментного эпителия сетчатки с последующим вовлечением фоторецепторов. Степень тяжести процесса и потери центрального зрения зависят от формы ВМД и близости дистрофического процесса к центральной ямке сетчатки. ВМД чаще является-двусторонним процессом. Замечено, что второй глаз поражается не позднее, чем через пять лет после первого [17]. По данным некоторых исследователей, вероятность вовлечения парного глаза составляет 10-15% в год после поражения первого, и* через 5-8 лет 70% больных имеют центральную слепоту обоих, глаз. Считается, что большое значение* имеют склеротические изменения, в сосудах хориоидеи, гемодинамические нарушения в глазной артерии [47, 64].

По данным ВОЗ отмечается тенденция к росту средней продолжительности жизни, атеросклероза и сопутствующей сердечнососудистой патологии. Таким образом, в будущем прогнозируется еще1 большее увеличение числа лиц, страдающих ВМД [31, 32, 48, 52].

Социально-медицинская значимость этой патологии обусловлена' быстрой потерей центрального зрения и утратой общей работоспособности [31].

Возрастная макулярная дегенерация-является одним из самых сложных для лечения глазных заболеваний [17, 78]. До настоящего времени в вопросах терапии у офтальмологов единого мнения не существует. До сих пор ведется поиск эффективных способов лечения и профилактики заболевания. На современном этапе можно выделить три основных направления лечения ВМД: консервативную терапию, хирургические методы с использованием лазерной энергии и комплексные методы лечения [7, 47, 78]. Чаще применяют традиционную консервативную терапию, которая включает использование антиоксидантов, пептидных биорегуляторов, антисклеротических, сосудорасширяющих средств, витаминов, лютеинсодержащих препаратов, природных биофлавоноидов и антоцианозидов, тканевых препаратов, антикоагулянтов, а также физиотерапевтических процедур.

Однако временный успех такого лечения отмечен менее чем у половины больных. Большинство авторов утверждают, что эффективных способов патогенетической терапии и профилактики прогрессирования возрастной макулярной дегенерации не существует [47, 48]. Поиск и разработка новых методов лечения является актуальной проблемой офтальмологии. Решению этих задач посвящено наше исследование.

ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ оценка эффективности комплексного лечения неэкссудативных форм возрастной макулярной дегенерации с применением инфразвукового пневмомассажа.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Исследовать в эксперименте биоэлектрическую активность клеточных элементов сетчатки под влиянием инфразвукового пневмомассажа:

2. Разработать методику комплексного лечения неэкссудативных форм возрастной макулярной дегенерации с использованием инфразвукового пневмомассажа.

3. Сравнить клиническую эффективность традиционного и комплексного (с применением инфразвукового пневмомассажа) лечения неэкссудативных форм возрастной макулярной дегенерации.

4. Изучить в клинике влияние традиционного и комплексного лечения с применением инфразвукового пневмомассажа на показатели функциональной активности сетчатки при неэкссудативных формах возрастной макулярной дегенерации.

5. Определить влияние традиционной и комплексной терапии на гемодинамику глаза у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией.

6. Определить показания и противопоказания к комплексной терапии с использованием инфразвукового пневмомассажа у пациентов с неэкссудативными формами возрастной макулярной дегенерации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые в комплексном лечении неэкссудативных форм ВМД применен инфразвуковой пневмомассаж.

Установлено положительное воздействие инфразвукового пневмомассажа на биоэлектрическую активность клеточных элементов сетчатки.

Выявлено улучшение функциональных показателей органа зрения (повышение остроты зрения, биоэлектрической активности сетчатки), улучшение состояния кровотока в сосудах глаза у пациентов с ВМД после комплексного лечения с применением инфразвукового пневмомассажа.

Впервые проведен сравнительный клинический анализ эффективности традиционного медикаментозного и комплексного (с использованием инфразвукового пневмомассажа) методов лечения при возрастной макулярной дегенерации.

Разработана методика комплексного лечения с использованием инфразвукового пневмомассажа для профилактики и лечения неэкссудативных форм возрастной макулярной дегенерации.

Определены показания и противопоказания для проведения инфразвукового пневмомассажа у пациентов с неэкссудативными формами возрастной макулярной дегенерации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Разработан и внедрен в практику новый эффективный простой1 и безопасный метод комплексного лечения неэкссудативных форм ВМД.

Доказана клиническая эффективность и преимущества предлагаемого, способа по сравнению с традиционной медикаментозной терапией.

Предложены практические рекомендации по клиническому применению инфразвукового пневмомассажа в комплексном лечении неэкссудативных форм ВМД, определены показания и противопоказания к данному методу.

Предложенная методика проста в применении, доступна, может выполняться средним медицинским персоналом.

В настоящей работе суммированы результаты исследований, выполненных нами в течение 3 лет (2004-2007) на базе кафедры офтальмологии п/ф Российского государственного медицинского университета и отделения микрохирургии глаза (ОМХГ) Республиканской клинической больницы. (РКБ) г. Нальчика. Материалом для; анализа контрольной группы) послужили архивные документы ОМХГ РКБ г. Нальчика ГУЗ КБР за 5 лет (2000 - 2004 гг.). Экспериментальная часть работы произведена на базе МЛК РГМУ. Высокотехнологичные методы обследования пациентов - ультразвуковое исследование сосудов глазного яблока (цветовое допплеровское картирование и энергетическое картирование) проведены в ГУ НИИ ГБ РАМН.

В связи с этим приношу сердечную благодарность коллективу кафедры офтальмологии п/ф РГМУ, коллективу и заведующему ОМХГ г. Нальчика (зав. отд. - к.м.н. А. Л. Афаунов), доценту курса глазных болезней КБГУ — к.м.н. ТлуповойТ. Г., моим рецензентам - ведущему научному сотруднику, . д.м.н. Киселевой Т. Н., научному сотруднику - к.м.н. Будзинской М. В. за помощь и поддержку в выполнении работы. Выражаю глубокую-благодарность моему научному руководителю, член - корреспонденту РАМН, заслуженному деятелю наук, заслуженному врачу РФ, доктору медицинских наук, профессору, заведующему кафедрой офтальмологии; п/ф РГМУ, президенту ассоциации детских офтальмологов, Евгению Ивановичу Сидоренко за; предоставленную: тему, чуткое руководство и всестороннюю-поддержку при выполнении работы.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ В ПРАКТИКУ

Разработанные нами рекомендации по комплексному лечению неэкссудативных форм ВМД внедрены в практическую деятельность отделения микрохирургии глаза РКБ г. Нальчика КБР, педагогическую деятельность курса глазных болезней Кабардино-Балкарского государственного университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседании кафедры офтальмологии педиатрического факультета РГМУ, конференции врачей Морозовской ДКБ г. Москвы, курсантов факультета усовершенствования врачей РГМУ (протокол № 20 от 12.03.07.), на очередном заседании общества офтальмологов КБР (2007).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 5 научных статьей (из них 2 ч зарубежные публикации, 3 — в перечне ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 122 страницах машинописи, состоит из введения, 3 глав, заключения и выводов. Список литературы включает 152 источников, из них 97 отечественных, 55 иностранных. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 15 графиками (диаграммами), 30 рисунками.

выводы

1. Впервые, на основе экспериментальных и клинических исследований, разработана методика комплексной терапии с использованием инфразвукового пневмомассажа для лечения неэкссудативных форм ВМД. Воздействие инфразвуком частотой 4 Гц, уровнем интенсивности инфразвука 170 дБ, при времени воздействия 10 минут в гипобарическом режиме не повреждает ткани сетчатки и повышает биоэлектрическую активность клеточных элементов сетчатки глаза на 28%.

2. Разработана методика комплексной терапии неэкссудативных форм ВМД с использованием ИЗ' — пневмомассажа: во время курсового медикаментозного лечения проводят 10 сеансов инфразвука с частотой 4 Гц, уровнем интенсивности 170 дБ, при времени воздействия 10 минут в гипобарическом режиме. Рекомендуется проводить комплексное лечение неэкссудативных форм ВМД с частотой до 3 - 4 раз в год.

3. Доказана высокая клиническая эффективность комплексного лечения с применением ИЗ - пневмомассажа неэкссудативных форм ВМД. Острота зрения пациентов после комплексной терапии имеет более существенное улучшение, чем при традиционной консервативной терапии: в I Б группе до лечения 0,86±0,02, после комплексной терапии 0,96±0,02 (р<0,05); в контрольной I А группе: до лечения 0,91±0,01, после традиционной терапии 0,94±0,01 (р<0,05). Показана эффективность комплексной терапии у 50-52% пациентов, страдающих неэкссудативными формами ВМД.

4. Зарегистрировано улучшение функциональной активности сетчатки под действием комплексной терапии с применением ИЗ — пневмомассажа. Определено достоверное увеличение амплитуды а- и Ь- волн макулярной электроретинографии в среднем в 2 раза у пациентов с ранними проявлениями неэкссудативной ВМД.

5. После курса комплексного лечения с применением ИЗ пневмомассажа у пациентов с неэкссудативными формами ВМД отмечено достоверное повышение максимальной систолической скорости кровотока и конечной диастолической скорости кровотока в глазной артерии, центральной артерии сетчатки, задних коротких цилиарных артериях. Индекс периферического сопротивления снижался в глазной артерии до 0,77±0,01, в центральной артерии сетчатки до 0,67±0,04 и задних коротких цилиарных артериях до 0,71±0,02.

6. Показаниями к комплексному лечению с применением инфразвукового пневмомассажа являются неэкссудативные формы ВМД. Определены противопоказания к данному методу: острые воспалительные заболевания глаз, отслойка сетчатки, проникающие ранения глаз, новообразования различной локализации, склонность к геморрагиям.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По данным ВОЗ, к 2050 г. число людей старше 60 лет во всем мире увеличится приблизительно втрое (в 2000 г. — примерно 606 млн. человек). Доля населения старшей возрастной группы в экономически развитых странах в настоящее время составляет около 20%, а к 2050 г. возрастет, вероятно, до 33%. Соответственно, ожидается и значительное увеличение больных возрастной макулярной дегенерацией [48].

Все эти данные свидетельствуют о большой социальной значимости-таких заболеваний и требуют поиска новых способов их лечения.

При наличии проявлений поздней стадии ВМД на одном глазу риск появления значительных патологических изменений на другом глазу составляет 4 - 15% (Л. К. Мошетова, А. П. Нестеров, Е. А. Егоров, 2006) [48].

Основной проблемой при этих заболеваниях является сложность подведения лекарственных препаратов к заднему отрезку глаза.

Одним из наиболее доступных и относительно простых методов доставки лекарств к заднему отрезку глаза является ретробульбарное их введение. Однако ретробульбарное введение лекарств не решает проблемы лечения данных заболеваний в связи с малой его эффективностью. Так, В. В1 Волков и соав. (1979) [13], Е. И. Сидоренко (1984) [66] указывают, что после ретробульбарных инъекций в структурах глаза оказывается только 13 - 17,7% от введённой дозы препарата. Ретробульбарные инъекции вызывают боль, травму и рубцевание ретробульбарной клетчатки. Кроме того, и время нахождения лекарств внутри глаза составляет не более 20-25 минут (Сидоренко Е. И., Павлова Т. В., 1985), что значительно снижает эффективность лечения.

Таким образом, надежды на ретробульбарные инъекции являются часто преувеличенными.

Для повышения эффективности лечения можно пользоваться двумя путями: подбирая более эффективные лекарственные вещества или улучшая пути их введения.

Физиотерапия является необходимым этапом комплексного лечения и реабилитации больных с офтальмологическими заболеваниями. Включение физических факторов в лечение больных с возрастной макулярной дегенерацией обосновано их положительным воздействием на различные звенья патогенеза заболевания (микроциркуляторное русло и реологию). В то1 же время актуальность использования физиотерапии обусловлена как (нередко) плохой переносимостью лекарственных препаратов у пожилых^ больных, сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта,, сердечно-сосудистой, центральной нервной и других систем организма, так и потенцированием лекарственной терапии, возможностью снижения доз лекарственной терапии у геронтологических больных.

Физические методы введения лекарственных веществ в ткани имеют определенные преимущества перед субконъюнктивальными и ретробульбарнымй инъекциями и инсталляциями: положительно сказывается сочетанное действие лекарственного вещества и физического фактора, повышающее фармакодинамическое действие многих препаратов; создаётся более высокая концентрация вводимого препарата в тканях и средах глазного яблока; безболезненность процедуры дает возможность многократного её повторения; уменьшаются или вовсе отсутствуют аллергические реакции.

Поэтому разработка нового комплексного метода лечения ВМД с применением инфразвукового пневмомассажа и изучение возможности эффективного его применения, явилось задачей данного исследования [65-73, 87, 88].

Доказано, что применение в комплексном лечении инфразвукового пневмомассажа оказывает выраженное благоприятное влияние на кровоснабжение и гидродинамику глаза, на обменные процессы в ткани сетчатки, улучшая ее питание и функциональную способность, что в конечном итоге приводит к более заметному лечебному эффекту. При ИЗ воздействии происходит накопление РНК в сетчатке, повышение оксигенации влаги передней камеры, снижение парциального давления углекислого газа, уменьшение ацидоза и уменьшение недоокисленных продуктов обмена [66, 83].

Инфразвук улучшает фармакокинез в глазу, способствует сохранению лекарственного депо в орбите. При внутривенных введениях радиофармпрепаратов инфразвук повышает в 4-6 раз их концентрацию в опытном глазу, что отражает улучшение гемодинамики под влиянием инфразвука [82, 83]. Морфологические исследования^ структур тканей глаза после воздействия1 ИЗ - пневмомассажа- проведены в отделе морфологии МЛК РГМУ. Экспериментально подтверждено усиление кровообращения в глазу [56, 68].

Все вышеизложенные данные послужили основанием для применения инфразвукового пневмомассажа в комплексном лечении ВМД.

В связи с тем, что наиболее физиологическим методом воздействия является гипобарический режим (т. е. создание вакуума перед глазом), нами применялся данный режим, учитывая возрастную группу наших пациентов.

Проведенные клинические исследования показали, что основные функции глаза после проведения комплексной терапии с применением инфразвукового пневмомассажа значительно выше, чем после традиционной консервативной терапией. Однако следует отметить, что эффективность, зависит от стадии заболевания.

Острота зрения пациентов после комплексной терапии с применением ИЗ - пневмомассажа имеет более существенное улучшение (р < 0,05), чем при традиционной консервативной терапии во всех сравниваемых группах. Отмечается более высокая (в среднем в 1,5 раза) эффективность комплексной терапии, но при этом выявлена закономерность: чем ниже исходная острота зрения, тем ниже процент улучшения в исследуемых группах.

Зарегистрировано, по данным ЭФИ, улучшение функциональной активности сетчатки под действием комплексной терапии с применением ИЗ - пневмомассажа. Отмечается достоверное увеличение амплитуды а- и в-волн МЭРГ в 1,5 - 2 раза (р<0,05), что свидетельствует об улучшении функциональной активности сетчатки.

После курса комплексного лечения с применением ИЗ пневмомассажа у пациентов с ВМД регистрировали увеличение кровотока в ГА, ЦАС и ЗКЦА. Отмечали достоверное повышение максимальной систолической скорости кровотока (Уэ) и конечной диастолической скорости кровотока (Ус1) в ГА, ЦАС, ЗКЦА (р<0,05). Индекс периферического сопротивления снижался в глазной артерии'до 0,77±0,01 (р<0,05), в центральной артерии сетчатки до

0.67±0,04 (р<0,05) и задних коротких цилиарных артериях до 0,71±0,02 (р<0,05).

Исследования ВГД у пациентов, получивших курс комплексной терапии с применением ИЗ - пневмомассажа (в гипобарическом режиме)^ показали статистически достоверное снижение ВГД у 68% больных (р<0,05). Снижение внутриглазного давления при инфразвуковом пневмомассаже глаза происходит за счет усиления оттока внутриглазной жидкости, на что также указывают и работы ряда авторов [69, 70]. Полученные данные позволяют проводить комплексное лечение пациентов с неэкссудативной формой ВМД и глаукомой под контролем ВГД.

Итак, наши исследования позволяют сделать заключение о более эффективной методике лечения неэкссудативных форм ВМД при применении в комплексном консервативном лечении — инфразвукового пневмомассажа.

Механизм положительного влияния обусловлен за счет:

1. Положительного влияния инфразвука на гемодинамику и функциональную активность сетчатки.

2. Улучшение обмена в сетчатке за счет синтеза РНК, повышение парциального содержания кислорода в глазу, снижение рН за счет уменьшения недоокисленных продуктов обмена [65-73, 87, 88].

3. Улучшение фармакокинеза медикаментов под влиянием инфразвуковых колебаний (инфразвуковой фонофорез). В работах Филатова В. В. (2004-2006) доказано, что инфразвук способствует быстрому всасыванию, накоплению РФП внутри глаза. Создавая повышенную концентрацию лекарственных препаратов внутри глаза, ИЗ - фонофорез повышает их эффективность. За счет повышенной концентрации лекарств внутри глаза ИЗ - фонофорез значительно продлевает время их воздействия. Оставаясь в глазу длительное время в.высокой концентрации, лекарственные препараты в большей степени оказывают локальное лечебное воздействие на глаз, практически без влияния на весь организм.

Таким образом, положительные результаты, полученные нами, обусловлены как повышением эффективности медикаментов, введенных внутрь, так и улучшением гемодинамики, обменных процессов в глазу.

Преимуществами комплексной консервативной терапии с применением инфразвукового пневмомассажа, на наш взгляд, являются:.

• Более высокая терапевтическая эффективность;

• Физиологическая обоснованность;

• Безопасность и надежность аппаратуры;

• Хорошая переносимость и безболезненность;

• Простота, проведения процедур и большая пропускная способность аппарата;

• Доступность и дешевизна аппарата.

Принимая во внимание все выше изложенные факты, можно констатировать, что данный метод лечения является оптимальным средством для комплексного лечения неэкссудативных форм ВМД.

Полученные положительные результаты лечения ВМД позволяют сформулировать показания и противопоказания для проведения комплексного лечения с применением инфразвукового пневмомассажа.

Показаниями для применения инфразвукового пневмомассажа являются неэкссудативные формы ВМД.

Противопоказаниями к проведению инфразвукового пневмомассажа, по нашему мнению, являются: острые воспалительные заболевания сетчатки, отслойка сетчатки, проникающие ранения глаз, опухоли различной локализации, склонность к геморрагиям.

Таким образом, проведенные исследования позволили разработать один из наиболее простых, доступных,- безопасных и высокоэффективных способов комплексного лечения ВМД. Такой подход снижает затраты на лечение, повышает социальную адаптацию и улучшает качество жизни пациентов с возрастными дегенеративными изменениями сетчатки.

Мы не склонны преувеличивать возможности испытанного воздействия. Вряд ли любая современная терапия может претендовать на высокий терапевтический эффект при лечении такого рода заболеваний, характеризующихся неуклонно прогрессирующим распадом зрительных функций. Вероятность задержки прогрессирования уже непосредственно под действием начатой терапии следует оценивать критически, так как известны спонтанно наступающие ремиссии в клинике указанных состояний. Но если такое спонтанное улучшение функций — явление вполне реальное, значит, попытки комплексных воздействий оправданы и необходимы. Вот почему в ряду прочих средств реабилитационной терапии нами рекомендуются и повторные курсы комплексной терапии с применением инфразвукового пневмомассажа.