Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение сложных диафизарных переломов костей голени

РГ6 - 8

ОД ОКТ 1996

На правах рукописи

Загалов Сергей Борисович

ЛЕЧЕНИЕ СЛОЖНЫХ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара - 1996

Работа выполнена в Северо-Осетинской государственной медицинской академии.

Научный руководитель -доктор медицинских наук, профессор Дзахов С.Д.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Котельников Г.П. доктор медицинских наук, профессор Кислов А.И.

Ведущая организация - Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии.

заседании Диссер' , , Самарском

государственном медицинском университете, 443021 г. Самара, Московское шоссе, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (ул. Арцыбушевская, 171).

Защита состоится

часов на

Автореферат разослан ^¿р

1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Иванова В.Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Диафизарные переломы костей голени являются одним из наиболее частых и сложных повреждений опорно-двигательного аппарата и составляют от 8,1 до 31,5 % от числа всех переломов скелета [Бондарчук A.C., 1968; Скоблин А.П., Марков Г.Г., 1970; Смирнов В.Н., 1980]. В структуре инвалидности, вызванной последствиями переломов различной локализации, они занимают ведущее место и составляют от 5,5 до 39,8 % [Эльяшберг Ф.Е., Александрова И.А., 1962; Сметанин И.Ф., 1968; Бердыев Т., 1984].

В последние годы наблюдается увеличение числа тяжелых диафи-зарных переломов костей голени - до 55,8 - 64,8 %, обусловленных в основном дорожно-транспортными повреждениями [Попов И.Ф., Голубовс-кий Е.Ф., 1982; Реутов П.С. и др., 1986; Zilkens К., 1983; Mayer L. et al., 1985]. В результате прямого приложения большой механической силы часто возникают оскольчатые и многооскольчатые переломы на различных уровнях. При этом не только увеличивается смещение костных отломков, но и возрастает тяжесть повреждения мягких тканей.

Вследствие анатомического строения голени, нестабильного характера большинства сложных переломов, особенно оскольчатых и винтообразных, возникают серьезные трудности при репозиции и стабилизации таких переломов, а также частое нарушение процесса костной регенерации [Крупко И.Л., 1957; Сабиров М.Ш., 1969; Верещагин А.П., Соловьева К.С., 1974; Штутин А.Я., Проскура В.Б., 1974; Кудрин Б.И., Шуров В.А., 1982; Ермаков B.C., 1985].

В медицинской литературе до сих пор остаются противоречия в отношении оптимального метода лечения диафизарных переломов костей голени.

В связи со значительным числом неблагоприятных исходов консервативного лечения сложных диафизарных переломов костей голени в последние годы многое травматолога стали чаще прибегать к оперативным вмешательствам. Поиски новых средств для остеосинтеза ведутся в разных направлениях. Основными из них являются способы создания металличес-

ких устройств для устойчивого остеосинтеза. Они включают внутрикост-ные и накостные фиксаторы, некоторые из них расчитаны на постоянный компрессирующий эффект.

Названные методы остеосинтеза связаны с обнажением места перелома для сопоставления костных отломков и наложения фиксатора. Эти способы сопровождаются большим или меньшим расслоением мягких тканей и отслойкой надкостницы. Отсюда опасность внесения инфекции и замедление репаративных процессов костной ткани.

В последние годы при лечении диафизарных переломов костей голени широкое распространение и развитие получили методы чрескостного остеосинтеза различными аппаратами. Эти способы лечения имеют неоспоримые преимущества.

По мнению ряда авторов остеосинтез внешней фиксацией имеет преимущества перед всеми остальными способами лечения при открытых диафизарных переломах костей голени. Метод позволяет не только сопоставить отломки и удержать их репонированными до конца лечения, но и обеспечивает доступ к ране при ранней активизации больного. Поэтому большинство травматологов показанием к применению внеочагового остеосинтеза на голени в первую очередь считают открытые диафизарные переломы берцовых костей [Аболина А.Е., Морозов В.П., 1987; Karlstrom G. et al., 1975; Lawyer R., Lubbers L., 1980; Ramadier I. et al., 1981; Kimmel R„ 1982; Aho A. et al., 1983; Schmidt A., Rorabeck C., 1983].

Общеизвестно, что оскольчатые и винтообразные переломы костей голени принадлежат к категории наиболее сложных повреждений. Это обусловленно тем, что вправление смещенных костных отломков и их удержание, как правило, достигаются с большим трудом и довольно часто наблюдаются вторичные смещения в гипсовой повязке. Поэтому при консервативном лечении редко удается добиться удовлетворительного положения отломков, отчего эти переломы и получили название "неустойчивых".

До сих пор нет единого мнения о наиболее рациональном методе лечения пострадавших с оскольчатыми и винтообразными переломами костей голени. С внедрением в травматологическую практику метода

чрескостнош остеосинтеза аппаратом, а также фиксирующих спиц с опорными площадками, результаты лечения этого тяжелого контингента стали лучше.

В литературе практически нет данных, не признающих положительные стороны и высокую эффективность применения аппаратов для чрес-костного остеосинтеза при лечении переломов костей. Однако опыт авторов показывает, что необходимо учитывать недостатки и осложнения при применении этих аппаратов.

С целью устранения недостатков и оптимизации как систем репозиции, так и фиксации, на наш взгляд, необходимо проводить дальнейшие поиски, направленные на более рациональные научно-обоснованные схемы фиксации, на более эффективное применение аппаратов внешней фиксации при диафизарных переломах костей голени.

Целью настоящего исследования является: улучшить результаты лечения, сократить сроки восстановления трудоспособности пострадавших, усовершенствовать методику дистракционно-компрессионного остеосинтеза сложных диафизарных переломов костей голени.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Уточнить показания к внеочаговому компрессионно-дистракционному остеосинтезу сложных диафизарных переломов костей голени.

2. Усовершенствовать технику внеочагового компрессионно-дистракцион-ного остеосинтеза.

3. Разработать наиболее оптимальную методику послеоперационного ведения больных.

4. Изучить ближайшие и отдаленные исходы лечения сложных переломов костей голени и сроки восстановления трудоспособности больных.

5. Выявить возможные ошибки и осложнения при лечении диафизарных переломов костей голени методом внеочагового компрессионно-дистрак-ционного остеосинтеза и разработать методы их профилактики.

Научная новизна работы. Впервые на большом клиническом материале установлены особенности механизма травмы, приводящие к сложным диафизарным переломам костей голени;

уточнены показания к внеочаговому компрессионно-дистракцион-ному остеосинтезу подобных переломов с использованием репозиционно-фиксационных спиц с напайкой;

изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения, позволившие выявить причины ошибок, осложнений и разработать эффективные меры их профилактики.

Практическая ценность работы. Разработаны эффективные методы лечения сложных диафизарных переломов костей голени. Предложенные методы значительно улучшили качество лечения, уменьшили осложнения и в более короткие сроки восстанавливали трудоспособность больных.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в работу клиники травматологии и ортопедии Северо-Осетинской государственной медицинской академии, травматологических отделений Республики Северной-Осетии-Алании, входят в программу лекционного курса для студентов и врачей ФУВ, проходящих цикл "травматология".

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Уточнение показаний к внеочаговому компрессионно-дистракционному остеосинтезу при лечении сложных диафизарных переломов костей голени.

2. Использование репозиционно-фиксационных спиц с напайкой, позволяющих устранить остаточные смещения отломков и стабильно их фиксировать в компрессионно-дистракционном аппарате до полного сращения.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены

на:

1. Заседании Северо-Осетинского научного общества травматологов-ортопедов г. Владикавказ, 25 июня 1986 г.

2. Заседании Северо-Осетинского научного общества травматологов-ортопедов г. Владикавказ, 29 октября 1986 г.

3. Научной сессии сотрудников СОГМИ г. Владикавказ, 26 января 1987 г.

4. Заседании Северо-Осетинского научного общества травматологов-ортопедов г. Владикавказ, 22 июня 1988 г.

5. Заседании Северо-Осетинского научного общества травматологов-ортопедов г. Владикавказ, 29 ноября 1989 г.

6. Научной сессии СОГМИ, посвященной 55-летию основания института г. Владикавказ, 29 июня 1994 г.

7. Заседании Северо-Осетинского научного общества травматологов-ортопедов г. Владикавказ, 27 сентября 1995 г.

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы.

Объем и структура диссертации. Содержание работы изложено на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести плав, заключения, выводов и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 37 рисунками и 16 таблицами.

Список использованной литературы содержит 196 библиографических источников, из них - 154 отечественных и 42 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определены цели и задачи работы.

В первой главе представлен критический анализ данных литературы по проблеме лечения диафизарных переломов костей голени. Отмечается, что подобные переломы, в результате приложения большой механической силы часто бывают оскольчатыми, винтообразными с обширной зоной повреждения мягких тканей и трудно поддаются репозиции.

Однако механизм их возникновения недостаточно освещен в литературе. Имеются противоречия и в отношении оптимального метода лечения сложных диафизарных переломов костей голени. Сторонники одномоментной репозиции и гипсовой иммобилизации объясняют привязанность к этому методу его простотой и доступностью, возможностью ранней активизации больных, сокращением сроков пребывания больного в стационаре. В тоже время авторы отмечают значительную частоту вторичных смещений костных отломков в гипсовой повязке, недостаточно точную их репозицию. В настоящее время причиной разногласий между травматологами в отношении метода скелетного вытяжения при лечении диафизарных переломов голени является различное отношение к вопросу о

том, следует ли рассматривать скелетное вытяжение как способ предоперационной подготовки или как метод самостоятельного лечения.

В связи со значительным числом неблагоприятных исходов консервативного лечения диафизарных переломов костей голени в последние годы многие травматологи стали чаще прибегать к оперативным вмешательствам. Они включают внутрикостный и накостный остеосинтезы.

Названные методы остеосинтеза связаны с обнажением места перелома для сопоставления костных отломков и наложения фиксатора. Эти способы сопровождаются большим или меньшим расслоением тканей и отслойкой надкостницы. Отсюда опасность внесения инфекции и замедления репаративных процессов ткани.

Широкое распространение в последнее время получили методы чрескостного остеосинтеза различными аппаратами при лечении диафизарных переломов костей голени. Большинство исследователей пришли к выводу, что аппараты обеспечивают полное сопоставление отломков, высокую прочность их фиксации, сохраняют кровоснабжение в зоне повреждения кости, опорную и двигательную функцию конечности и мобильность больного с первых дней лечения. Однако опыт авторов показывает, что необходимо учитывать недостатки и осложнения при применении аппаратов.

Во второй главе - "Анализ собственного клинического материала" дана характеристика больных и характеристика повреждений, их частота, анализируются причины и механизм возникновения сложных переломов костей голени.

За период 1979 - 1988 гг. наблюдались 620 больных с диафизарны-ми переломами костей голени из них: 445 с закрытыми и 175 с открытыми повреждениями. Мужчин было 469, женщин - 151. Правая голень повреждалась у 331 больного, левая - у 279, а у 10 - повреждения были двусторонними. Основной контингент составляли рабочие - 294 и служащие -163, учащихся было 68, пенсионеров - 55 и неработающих - 40. Большая часть пострадавших (77,1 %) были в наиболее трудоспособном возрасте -от 20 до 60 лет. Превалировали уличный - 205 и дорожно-транспортный -

202 виды травматизма; производственный отмечен у 87 больных, бытовой - у 76, спортивный - у 41, школьный - у 5 и у 4 - умышленный травматизм.

В первым час после травмы в стационар поступили 55,2 % больных. Из 620 больных с диафизарными переломами костей голени у 105-ти имелись и другие сопутствующие повреждения. Из них в состоянии травматического шока различной степени тяжести поступили 25 пострадавших. В состоянии алкогольного опьянения травму получил 71 больной (11,5 %).

Ведущую роль в патогенезе повреждения придавали механизму травмы, в зависимости от которого наблюдались различные по тяжести и характеру повреждения. Более трети наблюдаемых нами больных травму получили при падении на улице. При этом выявлена связь частоты переломов от времени года. Детальный анализ уличных травм показал значительное увеличение их в зимнее время. Так, на зимние месяцы приходилось более одной трети всех переломов. Несколько реже встречались повреждения костей голени осенью и весной. Меньше всего их было в летние месяцы. Дорожно-транспортные повреждения чаще наблюдались у мужчин в возрасте от 21 до 60 лет (70,0 %). Среди лиц с дорожно-транспортными повреждениями преобладали пешеходы, сбитые транспортными средствами (66,8 %). Водители и пассажиры автомобилей, потерпевших аварию, составили - 32,2 а мотоциклисты, совершившие аварию, - 1,0 %.

У наблюдаемых нами больных закрытые переломы наблюдались в 2,5 раза чаше открытых. Следует отметить, что открытые переломы встречались преимущественно у лиц мужского пола после прямой травмы (рис.1). Открытые переломы чаще встречались при дорожно-транспортных повреждениях (94). Одна треть открытых переломов наблюдалась при травмах, полученных на производстве. Несколько реже подобные переломы имели место при уличных травмах. Другие же виды травматизма редко приводили к повреждениям кожного покрова, особенно при спортивных и умышленных травмах.

Шмужчины □женщины

Рис. 1. Частота открытых переломов костей голени в зависимости от механизма трасты к пола пострадавших.

По оси абсцисс ■ механизм травмы (I - прямой механизм, II - непрямой механизм): по оси ординат - количество переломов в абсолютных величинах.

Сравнительный анализ механизма закрытых и открытых переломов костеп голени показал, что причиной открытых повреждений у мужчин и женщин чаще всего служила прямая травма. Что же касается закрытых переломов, то они у представителей обоего пола преимущественно встречались после непрямой травмы.

Чаще встречались оскольчатые (236) н винтообразные (208) переломы большеберцовой кости. Значительно реже наблюдались косые (97) и поперечные (80) переломы. Двойных диафизарных переломов было всего девять (рнс.2).

Изолированное повреждение большеберцовой кости мы наблюдали у 130 больных (20,6 %) чаще у лиц мужского пола (80,8 %). При этом также преобладали оскольчатые и винтообразные переломы - (63,1 %). В 67,7 % случаев изолированные переломы большеберцовой кости были закрытыми.

Ш огкольчатые 0 винтообразные В косые □ иоси[>с'шые □ двойные

Рис. 2. Распределение переломов берцовых копией по нш)у повреждения. I - переломы ГиамиеГн-рцовой кости, II - переломы милоПерцавой кости; по оси ординат - количеато переломов в процентах.

Диафт (млмиеберцовой кости чаше ломается на уровне средней

(295) и нижней трети (153).

Таблица 1

Распределение переломов в зависимости от уронил повреждения берцовой кости.

Ур01УШ. МСрСЮМИ Кч.шчссп") переломов

большсОсрпонпй кист малоберцовой кости

верхняя тре м. 37(5.')' ,) 157(24,9%)

граница верчт-н |рст и средней трети 240.К'-;) 25(4,0%)

средняя треч 1. 295(4(1.Х'/{) 147(23,3%)

граница среднем трет и нижней трети ]2Ш').У/,) 32(5,1%)

нижняя трс 11> 153(2 4..Я'.») 139(22,1%)

кость не иог.рел.к'п.! - 130(20,6%)

Итого лзо(1 (к 1'я) 630(100%)

По нашему мнению, на преобладание локализации переломов на данных уровнях оказывает влияние не только вид внешнего воздействия, но и особенности строения большеберцовой кости. Случаи же перелома боль-шеберцовой кости на уровне верхней трети или границы верхней и средней трети встречаются значительно реже (9,7 %).

Из 630 переломов в 534 случаях (84,8 %) отмечалось смещение костных отломков. Оно чаще наблюдалось при переломе обеих берцовых костей. Изолированные повреждения большеберцовой кости реже сопровождались смещением отломков. А в 96 случаях (15,2 %) смещения костных отломков либо не было, либо было минимальным и не требывало репозиции (рис 3.).

ЕЗ повреждения обеих □ изолированные берцовых костей повреждения

большеберцовой кости

Рис. 3. Распределение переломов в зависимости от количества поврежденных костей голени и смещения отломков.

I - переломы со смещением отломков, II - переломы без смещения отломков.

Нами выявлена некоторая связь частоты смещения костных отломков в зависимости от возраста пострадавшего.Так, до 30-летнего возраста случаи смешения костных отломков встречались реже, затем в следующих возрастных группах увеличивались и достигали максимума у лиц пожилого и старческого возраста.

Смещение костных отломков наблюдалось намного чаще при ос-кольчатых и винтообразных переломах по сравнению с косыми и поперечными. Из 9 двойных переломов лишь в одном случае не было существенного смещения отломков. В остальных 8 случаях наблюдались различной степени смещения отломков.

Из 534 переломов со смещением отломков наиболее часто встречались случаи с двумя (41,2 7с) или одним (40,3 %) видом смещения (рис.4).

Рис. 4. Распределение переломов большеберцовой кости по видам смещения отламко«.

По оси абсцисс - виды смещения (I - переломы с одним видом смещения отломков, II - с двумя видами смещения отломков, 111 - с тремя видами смещения отломков, IV -с четырьмя видами смещения отломков); по оси ординат ■ частота смещения отломков « абсолютных величинах

Значнтелыю реже наблюдались сочетания нескольких видов смещения. Из четырех, регистрируемых нами видов смещения, чаще всего встречались случаи смещения костных отломков по ширине (53,6 %). На втором месте оказались случаи смешения отломков под углом (24,9 %). Костные отломки наиболее часто смещались на уровне нижней трети или на границе средней и нижней трети голени. На уровне средней трети смещение костных отломков встречалось сравнительно редко, а на уровне верхней трети и границы верхней и средней трети - еще реже.

Проведен анализ лечения 620 больных, находившихся с 1979 по 1988 гг. в травматологической клинике. Применяемые методы лечения были различными: гипсовая иммобилизация, скелетное вытяжение, комп-рессионно-дистракционнып остеосинтез и др.

Лечение с помощью гипсовой повязки использовано у 105 больных (82 мужчин и 23 женщин) с 108 (79 закрытыми и 29 открытыми) переломами костей голени. В 78 случаях костные отломки не были смещены, а в 30-ти смещение было либо незначительным и не требывало peno-

зиции, либо после упешного вправления отсутствовала опасность вторичною смещения. Такой метод лечения особенно показан в случаях изолированного перелома диафиза большеберцовой кости, где неповрежденная малоберцовая кость выполняет функцию своеобразной боковой шины, препятствующей смещению костных отломков (на нашем материале в 55,4 %).

Скелетное вытяжение, как самостоятельный вид лечения, применено у 206 больных (136 мужчин и 70 женщин) с диафизарными переломами костей голени. У двух пострадавших были повреждены обе голени. Таким образом скелетное вытяжение использовалось при лечении 208 переломов голени, т.е. в 33,0 % случаях. Закрытых переломов было 166 (79,8 %), открытых - 42 (20,2 %). Основными видами переломов, при которых применялось скелетное вытяжение, были винтообразные (у 84 -40,4 %) и оскольчатые (у 77 - 37,0 %).

Однако, фиксацией гипсовой повязкой или скелетным вытяжением не всегда удавалось правильно сопоставить отломки и удержать их до полного сращения перелома. Особую трудность представляло лечение ос-кольчатых и винтообразных переломов. По нашим наблюдениям скелетным вытяжением в 113 случаях (54,3 %) смещение отломков большеберцовой кости не устранено. При лечении гипсовой иммобилизацией неуст-раненное смещение наблюдалось в 27 случаях (25,0 %).

В целом полученные результаты позволяют заключить, что наиболее щадящим способом лечения диафизарных переломов костей голени со смещением отломков является одномоментная ручная репозиция с последующим наложением гипсовой повязки от кончиков пальцев стопы до средней трети бедра. Однако клинический опыт показал, что этот способ может дать положительный эффект преимущественно при поперечных переломах диафиза большеберцовой кости. При косых, винтообразных и ос-кольчатых переломах после одномоментной репозиции и наложения гипсовой повязки в период исчезновения отека мягких тканей нередко наступает вторичное смещение отломков. Подобная иммобилизация при сравнительно немалом сроке консолидации переломов костей голени вызывает контрактуру суставов, что требует дополнительного восстановительного

лечения. Таким образом, лечение гипсовой повязкой имеет ограниченные показания и должно применяться при переломах без смещения отломков или не склонных к вторичному смещению.

Важным достоинством скелетного вытяжения, по нашему мнению, является то, что оно позволяет в процессе лечения изменять с помощью грузов соотношения между костными отломками, то есть вносить элементы непосредственного управления ими. Однако не всегда обеспечивает полного сопоставления и неподвижности отломков и требует длительного пребывания больного на постельном режиме. Это ведет к общей и местной гиподинамии. Существенным недостатком скелетного вытяжения является и крайне затрудненный уход за раной голени при открытых переломах.

В главе 3 определены показания и противопоказания к внеочагово-му компрессионно-дистракционному остеосинтезу.

На основании накопленного клинического опыта нами выработаны следующие показания к применению компрессионно-дистракционного ос-теосинтеза при переломах голени: открытые переломы диафиза костей голени; многооскольчатые переломы, не поддающиеся консервативному лечению; "неудержимые" переломы (косые и винтообразные); переломы голени, сочетающиеся с повреждениями других костей скелета или внутренних органов.

Применение компрессионно-дистракционного остеосинтеза в случаях открытого перелома костей голени позволило создать наиболее благоприятные условия для заживления ран, для раннего применения кожной пластики. Особенно эффективен чрескостный остеосинтез при переломах с обширным повреждением мягких тканей. У этих пострадавших компрес-сионно-дистракционный остеосинтез мы считали методом выбора и стремились осуществить его в первые часы травмы. Хирургическая обработка ран, профилактика инфекции при стабильной фиксации отломков позволяли в остром периоде осуществлять принцип сберегательного лечения повреждений конечности. Внеочаговый характер остеосинтеза и стабильность фиксации при открытых переломах обеспечивают полноценный

уход за,раной и одновременно сращение костных отломков первичным натяжением.

Раннее восстановление анатомических взаимоотношений дает возможность осуществлять функциональную нагрузку, быстрее нормализует периферическое кровообращение и, как следствие, позволяет получить хорошие и удовлетворительные результаты.

Показаниям к использованию комлрессионно-дистракционного ос-теосинтеза у наших больных являлись также винтообразные, косые и ос-кольчатые переломы на любом уровне диафиза и степени смещения отломков. Обоснованием для расширения показаний к данному методу при подобных переломах послужил наш собственнный опыт, а также литературные данные, подтверждающие, что оскольчатые, косые и винтообразные переломы костей голени принадлежат к категории самых сложных. Это обусловленно тем, что вправление их производится с большим трудом, часто встречаются вторичные смешения в гипсовой повязке. Поэтому при консервативном лечении редко удается добиться удовлетворительного положения костных отломков, отчего эти переломы и получили название "неустойчивых".

Применение традиционных методов остеосинтеза в сочетании с чрескостным остеосинтезом у пострадавших с множественной и сочетан-ной травмой, с нашей точки зрения, является оптимальным вариантом у этого наиболее тяжелого контингента больных. Это позволило нам снизить летальность, число послеоперационных осложнений, инвалидность и в минимальные сроки восстановить трудоспособность пострадавшего.

Противопоказания к применению компрессионно-дистракцнонного остеосинтеза мы делили на временные и абсолютные. К временным противопоказаниям отнесли:

а) шок, кровопотерю и другие состояния, требующие неотложной коррекции гомеостаза; б) наличие острого гнойного воспаления мягких тканей голени.

Абсолютно непоказанным этот метод остеосинтеза считали больным с выраженными нарушениями психики.

В главе 4 описаны методика и техника внеочагового компрессион-но-дистракционного остеоспнтеза.

Закрытый чрескостный днстракшюнно-компрессионный остсоснн-тез выполняют на обычном ортопедическом операционном столе. Поврежденную голень с проведенной через пяточную кость спицей для скелетного вытяжения укладывают на специальную подставку, изготовленную из стандартной шины Белера. К дуге, фиксируемой к спице, подвешивают груз до 8 кг и проводят закрытую ручную репозицию костных отломков и таким образом выравнивают ось поврежденной голени. При этом обращают особое внимание на положение стопы, чтобы не допустить нежелательной ротации костных отломков.

На коже поврежденной голени метиленевой синью наносят ориентиры предпологаемого места перелома и уровень проведения спиц. Для корректировки этих ориентиров мы используем рентгенконтрастные метки (небольшие куски спиц), которые фиксируем к коже голени полосками лейкопластыря. Затем производят рентгеновские снимки голени в двух взаимоперпендикулярных плоскостях.

После оценки рентгенограмм и дополнительной ручной коррекции костных отломков операционное поле обрабатывают и конечность обкладывают стерильными простынями. Затем приступают к проведению спиц Киршнера через костные отломки. С целью предупреждения ожога тканей, спицы следует проводить через кости при малых оборотах электродрели, периодически включая и выключая ее. Салфеткой, смоченной спиртом, придерживают спицу и придают ей нужное направление, одновременно этим предупреждая перегрев ее.

Остеосинтез начинают с проведения двух пар перекрещивающихся спиц через проксимальный и дистальный метафизы большеберцовой кости на 3 см выше уровня голеностопного и на 3 см ниже коленного суставов. Для сохранения правильных взаимоотношений в тибиофибулярном сочленении одну из пары спиц в дистальном отделе голени проводят через обе кости. При целой малоберцовой кости или ее переломе в верхнем'! трети спицы в проксимальном отделе проводили только через большебер-цовую кость. В области диафиза спицы должны располагаться на расстоя-

нии 3-4 см от места перелома. При этом через концы отломков проводят спицу с упорной площадкой перпендикулярно плоскости излома кости с таким расчетом, чтобы в последующим устранить смещение по ширине и добиться стабильной фиксации отломков. Спицы натягивают и фиксируют в кольцах аппарата. Последние соединяют между собой разводными винтами.

Производят контрольную рентгенографию и после соответствующего натяжения репозиционно-фиксационных спиц с напайкой достигают точной репозиции. Количество репозиционно-фиксационных спиц и комплектация аппарата в каждом случае была индивидуальной и зависела от характера перелома, его уровня, наличия осколков и направления смещения отломков. Операцию завершают закрытием мест проведения спиц марлевыми шариками, смоченными спиртом. Для удержания мы использовали резиновые пробки от флаконов антибиотиков. С целью предупреждения зквинусной контрактуры в голеностопном суставе использовали стоподержатель, изготовляемый из куска фанеры, покрытой ватномарле-вой прокладкой. Он крепится резиновыми тягами к одному из колец аппарата.

При лечении открытых переломов костей голени мы стремились к ранней и радикальной хирургической обработке ран, которая заключалась в удалении загрязненных и нежизнеспособных тканей, промывании растворами антисептиков с обязательным вакуумированием. Исключение составляли переломы с точечными "чистыми" ранами, где мы ограничивались туалетом их и профилактическим введением антибиотиков. Для восстановления кожных покровов использовали отторгнутые кожные лоскуты, которые реимплантировали по В.К. Красовнтову на свое место. Фиксацию голени в аппарате Илнзарова осуществляли по вышеописанной методике. При открытых переломах, сопровождавшихся обширным размоз-жением и загрязнением мягких тканей, применяли фиксационный вариант чрескостного остеосинтеза. Он состоял в проведении двух пар перекрещивающихся спиц через метафизы сломанной кости, которые закрепляли в кольцевидных опорах, соединенных между собой телескопическими стержнями. По заживлении ран фиксационный аппарат доукомплектовывали,

для чего через костные отломки проводили еще по две пары взаимо-перекрещивающнхся спиц или спицы с опорными площадками. Последние фиксировали в дополнительных кольцах аппарата.

Послеоперационное ведение больного

Для успешного лечения и достижения положительных результатов большое значение имеет не только правильное техническое выполнение остеосинтеза, но и тщательное ведение больного в послеоперационном периоде. В это ответственное время должны проводиться местные и общие лечебные мероприятия. Лечащий врач следит за техническим состоянием аппарата и мягких тканей вокруг спиц, послеоперационных ран, ранней активизацией больного.

На второй день после операции производят перевязку, так как за прошедшие сутки по спицевым ходам выделяется небольшое количество крови. Кожу вокруг спиц и послеоперационные раны обрабатывают спиртом или раствором иодоната. Перевязку заканчивают наложением спиртовых шариков. В дальнейшем, с соблюдением этого правила, перевязки мест выхода спиц делаются по показаниям.

При удовлетворительном состоянии пострадавших, у которых достигается репозиция и стабильная фиксация отломков на операционном столе, все усилия направлены на раннюю их активизацию. С первых же дней большое внимание уделяется активно-пассивным движениям в смежных суставах оперированной голени. Назначаются активные движения в коленном и голеностопном суставах, а также пальцами стопы, продолжительностью до 20 минут в первые дни, а через 2-3 недели - до 30 минут с 4-5 кратным повторением в течении дня. Активная функция в суставах, смена положения конечности улучшают кровоснабжение в ней и значительно уменьшают или ведут к полному исчезновению отеков.

При отсутствии противопоказаний больным со второго дня после операции разрешали вставать и ходить с помощью костылей, частично нагружая оперированную конечность. В течение первых двух-трех дней больные адаптируются к своему состоянию и к концу недели свободно передвигаются. Постепенно нагрузку на конечность увеличивают и через 20-

30 дней доводят ее до 50 % веса тела, а через 2 месяца она доводится до полной, т.е. ходьба с помощью трости и затем без дополнительных средств опоры.

Ранняя мобилизация больных, физиологическая нагрузка, лечебная физкультура, разработка движений в суставах улучшают крово- и лимфообращение в поврежденной конечности, все это создает благоприятные условия для сращения перелома и восстановления функции конечности.

При решении вопроса о сроке снятия дистракционного аппарата мы пользовались как клиническими, так и рентгенологическими данными. Отсутствие болей и отека в поврежденной конечности, возможность ее полной функциональной нагрузки, а также определяемая рентгенографически тень костной мозоли на стыке отломков служили основанием для освобождения голени от аппарата. В ряде случаев после снятия аппарата с профилактической целью рекомендовали ношение съемного тутора из поливика до верхней трети голени сроком на 1-1,5 месяца (до уплотнения костной мозоли).

Глава 5 - "Ближайшие и отдаленные результаты лечения" содержит сведения об исходах диафизарных переломов костей голени.

Результаты лечения в сроки от одного до двенадцати лет прослежены у 305 больных (238 мужчин и 67 женщин) в возрасте от 16 до 79 лет. В связи с тем, что у трех больных переломы были двусторонними, то общее их число составило 308. Правосторонних повреждений было 181, левосторонних - 127. В 85 случаях переломы костей голени были открытыми.

Из общего числа обследованных 46 лечились гипсовой иммобилизацией, 76 - скелетным вытяжением, а у б больных использованы другие методы лечения: у четырех полиостеосинтез спицами Киршнера и у двух - накостный остеосинтез пластинкой. Самую большую группу обследованных составили больные после дистракционно-компрессионного остеосин-теза - 177 человек.

При анализе отдаленных результатов лечения мы учитывали степень анатомического и функционального восстановления поврежденной конеч-

ности и оценивали их как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Хорошим мы считали результат, кота при обследовании в отдаленные сроки больной жалоб не предъявлял, походка его была ровной, анатомическая форма голени восстановилась полностью, отсутствовали атрофия мышц и отек конечности, объем движений в коленном и голеностопном суставах был нормальным. На ренгеновском снимке определялось прочное сращение отломков без деформации костей.

Удовлетворительными считали результат, когда обследуемого беспокоили умеренные боли в конечности после длительной ходьбы или физической нагрузки, отмечались атрофия мышц на 1-2 см и умеренный отек конечности, ограничение движений в голеностопном суставе в пределах не более 10 градусов, укорочение конечности до 1 см. На рентгенограмме отмечалось прочное сращение большеберцовон кости с небольшой деформацией ее.

К неудовлетворительным результатам относили несросшиеся переломы костей голени или сросшиеся со значительной деформацией и укорочением нот более 1 см, а также переломы, осложненные хроническим остеомиелитом.

Больных, обследуемых в отдаленные сроки после лечения гипсовой иммобилизацией, было 46: 37 мужчин и 9 женщин. У большинства из них (33) переломы костей голени были закрытыми, у одной трети - открытыми (13 человек). У обследованных больных преобладали поперечные (14), оскольчатые (13) или косые (13) переломы. Винтообразные и двойные переломы встречались исключительно редко. Следует отметить, что у 36 пострадавших этой группы переломы были без смещения, а у десяти оно было незначительным.

Отдаленные анатомические и функциональные результаты у всех 46 обследованных больных, лечившихся гипсовой иммобилизацией, оказались хорошими.

Отдаленные результаты лечения скелетным вытяжением изучены у 76 больных (55 мужчин, 21 женщин). В одном случае повреждение было двусторонним, поэтому общее число травмированных голеней составило 77. В 60 случаях перелом костей голени был закрытым, а в 17-ти -

открытым. Около половины пострадавших получили осколъчатый перелом большеберцовой кости, каждый третий - винтообразный, а каждый шестой - косой. Поперечные переломы встречались сравнительно редко. Практически во всех случаях наблюдалось смещение костных отломков, исключение составили двое больных, у которых оно было минимальным.

Скелетным вытяжением смещение костных отломков удалось устранить лишь у половины больных (39 из 75). В 14 случаях смещение отломков устранено частично, в 17-ти - оно осталось прежним, а у пяти больных смещение даже увеличилось. Особенно трудно поддавались коррекции винтообразные и косые переломы.

Таким образом, скелетным вытяжением не всегда приводило к желаемому результату: почти в половине случаев (48 %) смещение костных отломков не удалось устранить.

Из 306 больных, лечившихся методом дистракционно-компресснон-ного остеосинтеза, отдаленные результаты изучены у 177 - 57,8 % (139 мужчин и 38 женщин). Возраст обследованных варьировал в больших пределах - от 15 до 79 лет, причем большинство их в момент получения перелома было в возрасте 20-50 лет (70,6 %). У двух больных переломы берцовых костей были двусторонними. Таким образом число переломов составило 179. Правосторонние повреждения составили 103, левосторонние - 76 случаев. Закрытых переломов было 124, открытых - 55.

Среди пострадавших, обследованных в отдаленные сроки, превалировали липа мужского пола (139 из 177 больных).

По виду переломов большеберцовой кости доминировали оскольча-тые и винтообразные (70,4 %).

В половине случаев болыиеберцовая кость ломалась на уровне средней трети. Значительно реже повреждение приходилось на границу средней трети или на нижнюю треть кости. Весьма редко болыиеберцовая кость повреждалась на уровне верхней трети и границы верхней н средней трети.

Компрессионно-дистракционный остеосннтез, в отличие от других способов, обладает широкой возможностью хорошего сопоставления сме-

щенных костных отломков. Однако следует подчеркнуть, что не всегда это достигается одномоментно на операционном столе.

Из 173 случаев полное сопоставление костных отломков после наложения дистракционного аппарата было достигнуто у 125 (72,3 %).

Таблица 2

Непосредственные результаты компрессионно-дистракционного остеосин-теза при диафизарных переломах костей голени со смещением.

Результат компрессионно-дистракп. остеосгаггеза

Вид перелома Кол-во случаев cMemcmie костных отломков

полностью устранено частично осталось прежним

устранено

Оскпльчатый 70 ( 40,5 %) 51 16 3

Винтообразный 51 (29,5 %) 34 15 2

Косой 27 ( 15,6 %) 25 2 -

Поперечный 22 ( 12,7 V) 15 7 -

Двойной 3( 1.7%) - 3 -

Итого 173 (100,0 То) 125 43 3

В 27,7 % случаев после фиксации голени дистракционным аппаратом оставалось либо небольшое смещение отломков (у 43 больных), либо смещение их было прежним (5 случаев) и требывало коррекции в послеоперационном периоде. Легче всего удавалось сопоставить смещенные костные отломки при косых переломах. Особенно сложной была одномоментная репозиция костных отломков при двойных, винтообразных и оскольчатых переломах.

Средний срок фиксации поврежденной голени в дистракционном аппарате у этой группы больных составил 105 дней. Этот срок при открытых переломах костей был более продолжительным и составил в среднем 120 дней, фиксация же при закрытых переломах продолжалась в среднем 90 дней. Средний срок пребывания в стационаре больного с от-

крытыми переломами был также более длительным (59 дней), чем при закрытом переломе (32 дня). Что касается средних сроков восстановления трудоспособности, то значительной разницы при открытых и закрытых переломах не выявлено (180 и 174 дня соответственно).

Оценка отдаленных результатов лечения по принятой нами методике показала, что у 177 обследованных больных (96,6 %) исход внеочаго-вого компрессионно-дистракционного остеосинтеза оказался хорошим.

Выше было отмечено, что метод чрескостного остеосинтеза применяли у больных с наиболее сложной патологией. В основном этим объясняются полученные удовлетворительные и неудовлетворительные исходы лечения у нескольких больных.

Так, результаты лечения после компрессионно-дистракционного остеосинтеза оказались удовлетворительными у трех больных. При обследовании указанных больных в отдаленный срок у двух из них зарегистрировано незначительное ограниченное движений в голеностопном суставе у одного и коленного - у второго. Болевые ощущения в травмированной голени после длительной ходьбы и физической нагрузки отмечались у третьего больного, перенесшего посттравматический остеомиелит большебер-цовой кости.

Неудовлетворительный исход внеочагового дистракционно-компрес-сионного остеосинтеза зарегистрирован также у трех больных, получивших переломы при дорожно-транспортных происшествиях. У указанных пациентов переломы костей голени были открытыми со значительным разрушением мягких тканей. У двух больных кроме того имелись повреждения других сегментов скелета. В послеоперационном периоде у всех трех больных наблюдались как ранние осложнения (нагноение раны или мягких тканей вокруг спиц, некроз краев раны), так и поздние (остеомиелит или ложный сустав).

В главе 6 приводятся причины возникновения осложнений и ошибок при чрескостном компрессионно-дистракционном остеосинтезе.

Среди возможных осложнений внеочагового чрескостного остеосинтеза особое место занимают нагноение мягких тканей в местах проведе-

ния спиц н спицевые остеомиелиты. Если другие осложнения, такие, как повреждения сосудов или нервов, связаны в основном с техникой проведения спиц и по мере накопления опыта и освоения метода частота их уменьшается, то гнойные осложнения являются наиболее частым спутником аппаратов внешней фиксации и служат главным препятствием к еще большему распространению метода.

Эффективная профилактика нагноений вокруг спиц имеет особенно большое значение, так как многим больным компрессионно-дистракцион-ные аппараты накладывают на длительные сроки, и больных выписывают для амбулаторного наблюдения и лечения на дому, где уход за аппаратом не может быть полноценным.

Из 306 наблюдаемых нами больных, лечившихся чрескостным ком-прессионно-дистракционным методом, у 41 наблюдались различные осложнения (табл. 3).

Таблица 3

Характер и частота осложнений после компрессионно-дистращионного остеосинтеза костей голени.

Вид осложнения число случаев % к общему числу оперированных больных

воспалемие мягких тканей вокруг спиц 25 8,2

дерматит 7 2,3 |

спицевой остеомиелит 4 и

остеомиелит концов отломков 4 1,3

несрашение 1 0,3

Итого 41 13,4

Наиболее частым осложнением у оперированных нами больных было воспаление мягких тканей вокруг спиц (25 случаев). Оно возникало в различные сроки после операции - на 5-7-й день после остеосинтеза или в более позднем послеоперационном периоде. Лишь у трех больных это осложнение наблюдалось в раннем периоде, у остальных пациентов - в более позднем.

Коша не удается купировать воспалительные изменения и спица своевременно не удаляется, высок риск развития так называемого "спице-вого" остеомиелита. Одним из предраспологающих моментов к его возникновению являлся ожог кости при проведении спицы. Инфицирование приводило к переходу асептического воспаления в гнойное. В таких случаях спицу немедленно удаляли, мягкие ткани рассекали. При образовании характерного кольцевидного секвестра производили секвестрэктомию. Как правило, локальный остеомиелит возникал в пределах диафиза. Поэтому для предупреждения его прежде всего необходимо соблюдать правила проведения спиц, описанные в плаве 4.

Из других осложнений при использовании компрессионно-дистрак-ционных аппаратов нужно указать на возможные аллергические дерматиты, применяя растворы антисептиков при уходе за местами выхода спиц. В нашем материале подобное осложнение встретилось у семи больных, которым в качестве асептика при смачивании салфеток вокруг спиц аппарата применялся раствор фурацилина. Анализ причин возникновения этого осложнения привел нас к выводу, что необходимо отказаться от применения раствора фурацилина при уходе за кожей вокруг спиц.

Изучение анатомо-функциональных исходов 41 больного, перенесших в процессе лечения ранние и поздние осложнения показали, что в 92,7 % наблюдений достигнут хороший и удовлетворительный результат. Неудовлетворительный результат внеочагового компрессионно-дистракци-онного остеосинтеза зарегистрирован у трех больных.

ВЫВОДЫ

1. Оскольчатые и винтообразные переломы составляют 70,5 % всех диа-физарных переломов костей голени и характеризуются сложностью сопоставления, трудностью удержания во вправленном состоянии и высоким процентом вторичного смещения отломков при консервативных методах лечения.

2. Такие сложные диафизарные переломы костей голени чаще возникают в результате уличной и дорожно-транспортной травм преимущественно при прямом механизме повреждения. При уличной травме отмечается значительное увеличение диафизарных переломов в зимний период.

3. В случаях поперечных переломов диафнза берцовых костей без смещения или успешного вправления отломков одномоментным или скелетным вытяжением применимо лечение в гипсовой повязке. Скелетное вытяжение при остальных видах переломов должно использоваться как способ неотложной помощи в период обследования больного и выбора наиболее эффективного метода лечения.

4. Метод внеочагового дистракционно-компрессионного остеосинтеза показан при закрытых и открытых косых, винтообразных, оскольчатых и двойных, диафизарных переломах костей голени со смещением, а также при переломах, сочетающихся с повреждениями других костей или внутренних органов.

5. Использование репозиционно-фиксационных спиц с напайкой при лечении сложных диафизарных переломов костей голени дистракционно-компрессионным методом позволяет добиться хорошего сопоставления отломков и стабильной фиксации их до образования прочной костной мозоли.

6. Внеочаговый дистракционно-компрессионный остеосинтез костей голени, благодаря ранней мобилизации больного, позволяет совместить по времени период функционального лечения с периодом консолидации, что способствует значительному сокращению сроков восстановительного лечения.

7. При внеочаговом дистракционно-компрессионном остеосинтезе возможны осложнения (по нашим данным в 13,4 % случаев), наиболее частым из которых является воспалительный процесс мягких тканей вокруг спиц. Хотя встречающиеся осложнения отрицательно не сказываются на конечном результате, они требуют применения дополнительных профилактических и лечебных мер.

8. Полученные в 96,6 % случаев хорошие результаты свидетельствуют о высокой эффективности метода внеочагового дистракционно-компрессионного остеосинтеза и позволяют рекомендовать его для широкого использования при лечении сложных диафизарных переломов костей голени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для корректировки уровня проведения спиц при внеочаговом компрес-синно-дистракционном остеосинтезе следует использовать рентгенконт-растные метки.

2. С целью устранения остаточного смещения отломков большеберцовой кости во время компрессионно-дистракционного остеосинтеза и достижения стабильной их фиксации следует через концы отломков проводить репозиционно-фиксационные спицы с напайкой.

3. При открытых переломах голени, сопровождающихся обширным раз-мозжением и загрязнением мяпшх тканей, целесообразно использование фиксационного варианта чрескостного остеосинтеза.

4. С целью создания благоприятных условий для сращения перелома и восстановления функции оперированной конечности необходима ранняя мобилизация больных, физиологическая нагрузка, лечебная физкультура для укрепления мышц и разработка движений в смежных суставах.

5. Профилактические меры, исключающие наиболее частое осложнение компрессионно-дистракционного остеосинтеза - воспаление мягких тканей вокруг спиц, должны заключаться в контроле за натяжением спиц в аппарате, в проведении беседы с больным о правилах ухода за кожей голени, регулярном осмотре больного лечащим врачом, в своевременной смене марлевых салфеток вокруг спиц и в ношении специального матерчатого чехла, покрывающего аппарат.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Наш опыт лечения диафизарных переломов костей голени // " Актуальные вопросы неотложной хирургии -и травматологии ", Краснодар, 1991, с. 128-134.

2. Закрытый внеочаговый дистракционно-компрессионный остеосинтез диафизарных переломов костей голени // Тез. докл. 5-ой научной сессии СОПМИ, посвященной 55-летию основания института, Владикавказ, 1993, с. 177 (соавт. С.Д. Дзахов).

3. Автоматизированная база данных для учета и углубленного анализа сложных диафизарных переломов костей голени // Труды СКГТУ, Владикавказ, 1996.