Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Инфекционный эндокардит у лиц молодого возраста: клинико-морфологическая картина, диагностика и лечение

ВВЕДЕННЕ Актуальность темы В течение послслиих 20-30 лет п^СШМЮШв ишокардит (ИЭ) становится ПСС более ии'шш'й сои.) ал ьнйй проблемой, решение кишрой актуально для кли* иической кардиологии н кард>юхирургин (Гуревнч М А. 2402, Тюрин В П , 2003, Поляков В П , Шорохов С Е, 2004, Хубулава и ссажт, 2005) Rojijmku диагностики и лечения in приобретаю t особое пилчснис II cull! с увеличением заболеваемости кунпш в возрасте 18-30 лет (Демин А.А, Дробышева В Л , 2005) Рост заболеваемости в этой возрастной группе пинн распространением Wiyrpniemofi нпрхошнкн, нспоксмиылкньшм причтет и вторичным иммунодефицитом необоснованно широким применением антибиотиков IШевченко ЮЛ и coast. 2003)

На первое место в России выходт проблема наркомании, которая ахгуальна ли Вооруженны* Сил РФ (Литвиншев С В и соавт, 200 !f Путан В В2005) По данным "Демографического ежегодника Российской Федерации" (2005) та даст, лег заболеваемость наркоманией выросла ■ 24,5 раза за счет "шлрнцевых" фор^ Соотношение больных. обратившихся та медиюсиской nouoitw.ro и июутютрсО-лякпиих наркогиками. диспи'ло 1:10 (К«н Г и соавт, 2000; Шевченко ЮЛ н соавт . 2001; Яковлев В А. н соавг, 2001) Заболеваемость НЭ среди наркоманов составляет 5-10% (Поляков В Г1 и соант, 20Q2, Дбмин А А и соагг, 2003). Увеличились слуйи иотовдмиальнот эндокардита (14-17%) вследствие инфицирования гемодиалнэиых шуитов it фистул (57-61%). внутривенных <14-27,5%) и внугрилр-териадьиых (10-2:2,5%) катетеров (S«$MV*ki ct al., Lunas С С, 2001)

При отсутствии адекватной ацтнбактерналыюЛ терапии ИЭ неизбежно приводит к летальному исхолу (до 65-78%) Высоки смертность больных НЭ во мно-нэм обусловлена возбудителями Вместе с тем. в большинстве лечебных учреждений выделить лги о культуру уллется у 35-50% больных с осгрым и у I S-20% больных е подострим гелнием эндокардита (Шевченко ЮЛ и сшт, 2003. Поляков В П и соавт, 2003) В последние десятилетия 4«рсипооипн изменения a структуре iihojioiичсских факторов, унеличилась частота стафилококковых инфекций < рели возбудителей вырос удельный нес грлиотрииательиих бактерий группы НАСЕК 1-1-21%} и чрибов (до 4-7%), которые резистентны к шггибмлврммыюА терапии (Темна С Я и стоит, 2003).

Вследствие зтих причин видоизменилась клиническая картина болезни Эндокардит часто протекает атипично, бет выраженной лихорадки и других характерам* снигттоисв, с ивскирующнки -шбалешинс иымупмыМИ нарушениями и 7U-болнями, части развитием фатальных осложнений (Дробышевп НИ. 2003, Wladic j S , 2001) Наиболее тяжелыми яялпотся тромбоэмболии, острая сердечная и нолиоргашш недостаточность, которые ответственны за 75-^7% легальных неходок болыолх нололбго возраста (Тюрки И Г1 , 2003)

Указанные причины обуславливают значительные трудности в лиапюстикс и мпуто м[1ф; ктичккгп. канссрпатишкш Tcpomai. Сроки установления днагыозл варьирует от 3J до 12 месяцев (Тиши С Я , Гуревнч М А, 2001) В 48% случае® диапюз ЙЭ выставляется к концу 3-1 недели от начала заболевания, поэтому своевременное лечение получают кно 2Я"» больных (Тюрин В П , 2005) У 40% лиц болезнь длительное время остается нераспознанной ним не диалюетируезея Частота о&иружичи впервые нансинп ИЭ на операции, аутопсии варьирует от 13%до25%(ШевченкоЮЛ,2001, ПоляковВП ксоавг,2003)

Поздняя диагностика приводит к тяжелым последствиям, неоправданно высоким экономическим затратам на хирургическое лечение Вместе с тем, результат оперативного Лечения во шкИим определяете* гк]н|н: к~пiпiккггыр онтнбактерн' альмой терапии в предоперационном периоде, своевременным направлением на кхмкультяilkhp к кзрдао*ирургу. тяжсстыо поииоргаиното поражения, выраженностью хронической сердечной недостаточности.

Несмотря на злчшсОШе успехи в диолюсгнке н лечении заболевания, в настоящее врсия недостаточно щучены особенности этиологии, клинико-«орфологической картины современных вариантов течения и клинических форы инфекционного эндокардита. а также характер морфологических тиснений внутренних органов при остром, полостром течении эндокардии у больных молодого возраста ит организованных коллективов Не В полной мере определены BQ1M03Kпост и эффективность чрсСпИЩСводНОй ахокардиографии в ДИдлкхГШКС заболе-nu.ithi на раиннх стадии^; развитии Проблемы своевременной днапюс-тки н фсктивной лечебной программы требуют дальнейшей разработки

Иышсукл штис причины вызвали необходимость idytciuU клиинкл-морфологкческой картины ИЭ у мужчин молодого возраста, провисши анализа результатов антибактериальной терапии, длииых ииструмагпиыю-лпбороторпых исследований. уточнения пошшпй к кздднокирургической операции am повышения зффектмвиостн диагностики и лечения.

Цель исследования

Определить особенности этиологии н кпннико-морфологической картины повысить эффективность iti ютру не нтал никли fxspaTnpj ю й диагностики н лечения инфекционного эндокардита у бальных молодого возраста зпдвчн нсспс.10ынив I 11 «учить згиолагию и клиннко-ыорфоло!ичсскую картину острого, подо-строго инфекционного эндокардита современного течения у мужчин молодого возраста нэ оргатповлнных коллективов

2. Buhbhiv особенности Клинической картины инфекциоштого эндокардита у лии молодого возраста с развитие н фатальных осложнений, определить их влияние на современное течение заболевания среди гавтит» данной псирастной категории

J PatpaGoraib программу диагностики инфекционного эндокардил у иуж-чки молодого возраста с использованием инструментально-лабораторных исследований л условиях многопрофильного лечебного учреждениа Министерства обо* ронм РФ

4 Определить эффективность антибактериальной н стцромноб терапии» уточнить показания к хирургическому лечению больных молодо»о возраста

Научна* новизна

Впервые изучены современные особсиност яншагии. морфологических

Изменений внутренних органов (сердш, легкие, печень, селезенка. почки, головной ио*г) при остром, поаостром течении заболевания у иухкшн молодо!» ичррс-ти hi йрГаипмаапных коллективов

Определен» информативность клиничесгаск, дпборвторио-инструментшшных методов исследования к лмгностнке острого, подоетрого инфекционного эндокардита у больных данной возрастной группы

Впервые оценена эффективность нсполмомии* Чреспишеводиой эхокар-ли о графин « диагностике ранней стадии развития инфекционного эндокардита у муж1! IIII молодого вопрос га

Приктическм значимость работы Разработана программа диагностик» с использованием лаборагарно-инструментальных мсти дон исследования в многопрофильном лечебном учреждении Министерства обороны РФ Создана программа комбинированного лечения инфекционного зила кардита у больных; МОЛОДОГО возраста, МСЯЮТЮйЩАя адекяат' ну» антибактермАпь-ну», патогенетическую, симптоматическую терапию и проведение кар ли ох ирурплослсой операции по показаниям

Предложены схемы эмпирической антибактериальной терапии дал больных острим, подострим инфекционным эндокардитом, основанные на особенности структуры noiflyдтглей в данной кярветиой группе, комплексной оценке клинического теченя* заболеванн* среди молодых мужчин иг организованны* коллск

Разработаиы кяиинхо-юбореторнме критерии дм оиенкн зн^фективностн эмпирической антибактериальной терапии Уточнены показания и протнвапоказа-ни* к кярдиохирурпгкекому лечению данной категории больных

Основные положения, выносимые на защиту 1 В последние десятилетка ттиояопо ннфскщюшюго гтдокарди-щ у больных молодого возраста характеризуете* преобладанием стафилококков (44%), грамотрицагсльных бактерий (21%), смешанной микрофлоры (Г6.Ж) Дла клипе юрфпл оттеской кпргины острого, полострого течения -нболеминя характерно преобладание первичною, изолированного поражения аортального (50%) а митрального (22%) клапанов, формирование полиорпнпюй патологии пол воадей-стонем сепсиса. ркпростряинтОсо нщоваскулити, множественных тромбоэмболии, бистро прогрессирующей сердечной недостаточности

2. Современные особенности клинической картины инфекционного эндокардита у лиц молодого тресте определяются Прнбящшш синдрома сердечной недостаточности (23,5%), ннфекщюнитомического синдрома (20%), нарушением нейтральной гемодинамики (11%). геялтоепленомегалией [7%), ралитиеы фатальных осложнений септического эмболического и иимунокомилексногп ренета ( 15%), определяющих прогноз заболевания

3 В условиях многопрофильного спениалюнрмнипюго лечебного учреждения Мшшстсрсгва обороны РФ ведущее значение в диагностике ранних стадий заболевании у мужчин молодого возраста имеет бактериологическое исследование крови и чреспишеяояная т\окар;окнряфия (специфичность - 9&%) в сочетании с ультразвуковым исследованием внутренних органов в динамике

4 Эффект янтнбиггернальной терапии достнгпется сочетанным при.мененн-еы исфадоспорииря (цефазолнп, цсфотаксии, цефтрнаксон) с ипябмшшн резерва (вмнпенем, панкомииин) и амнногликозидамн (амнканнн. генпмшин) в максимальных суточных дотах в течение 4-6 недель Преобладание острого течения ИЭ с формированием вырэжеюсой недостаточности кдпганов и нарушением системной 1ем(М1инамнн<, жкунирусмый в течение нескольких недели сепсис, рецидив и или высокий риск тромбоэмболий. абсцесс (ы) сердил требуют проведем ния рашгегО хирургическое о лечения больных дан ной возрастной группы

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практическую деятельность кардиологического отделения клиник кафедры терапии, отделения функциональной диагностики Сам аре ям го ненно-ыкдшшккйго института МО РФ, кардиологического отделения Самарского областного клинического кардоюлогмчесюого диспансера

Материалы Исследования используются в учебном процессе и лекционном курсе кафедры терапии, кафедры терапии (усоверикнстовавния врачей) Свмарско-го восмНо-ысДИШлнспЛ'о института МО РФ, кафедры кардиологии и клрдиихирур» гии Института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета.

Алробаиия работы

Основные результаты нссисдоИиий сообщены ни Российском нацнокаль* моя конгреесе кардиологов (Москва, 2005. 2006), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Современные проблемы военной и эклрмщымй героини" (С-Петсрбург, 2005), Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения в мно-гопрофшль иом стационаре" (С-Петербург, 2005)

По итогам работы слепшм сообщения на VII Международной конференции М.ЛКМАХ ESCMID "Антимикрабиая терапия" (Москва, 200$), VI Российской научно-практической конференции "Сердечная недостаточность - 2005™ (Москва, 2005), Всероссийской научно-практическом конференции Фундаментальные и прикладные аспекты кардиологии" (С-Петербург, 2005). научио-практической конференции, посвященной 30-летию Самарского областного клинического кар-дншюгичее кого диспансера (Самара. 2006), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием 'Нскороиярпгеииые заболевания сердца .iiiai нос тика, лечение, проблемы профилактики" (С-Петербург. 2006),

Публикации

По томе диссертационного исследования опубликовали 24 печатные работы, отражающие основные положения диссертации

Структур» н объем работы Диссертация состоит из введения. 6 глав, включающих об юр литературы, характеристику исследуемого контингента и истоды исследования. 3 глав собственны* исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, 12 приложений Работа изложена на ПО страницах машинописного текста, содержит 3 J таблицу, 12 рисунков Библиография включает 356 литературных источников (IH9 отечественны^ 167 зарубежных)

ВЫВОДЫ

1 В современных УСЛОВИЯ* инфекционный !НдоКардиг V мужчин молодого возраста hi организованных коллективов характернзу езся острым и полос грим те-ценней с преобладанием симптомов сепсиса, быстро прогрессирующей сердечной недостаточности, развитием тяжелых полнорганмых осложнений, оиредслякчннх прогноз И ИСХОД хэбоЛсваННЯ

2 В сравнении со старшей возрастной группой, где среди возбудителей преобладают стрептококки, зтиолоазся инфекционного тнлнорлип у больных молодого возраста представлена стафилококками, грамотрнидтельными бактериями, смешанной микрофлорой

3 Клиннко.морфологическая картина острого, подострого течения заболевания у мужчин молодого возраста кз организованных коллективов характеризуется преобладанием первичного, нюлнроадиного поражения аортального, митрального клапанов, форчпцмваНИСм Патологии внутренних органов Под воздействием сепсиса, распространенного з идо вас кулига, множественных тромбозмбодий. быстро прогрессирующей сердечной недостаточности

4 В диагностике ннфекиионнпгп зидокардипт у лиц молодого возраста эффективно применение чрссшшкводиой мокардиографии, ультразвукового иссле-довантея внугренних органов в динамике В условиях 111юIU1 ijюфильного лечебного учреждения Минобороны РФ чреспишеяолиая зхокарлнография мультннлано-bum датчиком является наиболее эффективным методом диагностики кардиаль-ных признаков на ранних стадиях развития болезни (специфичность - 48%),

5. Эффективная эмпирическая антибактериальная терапия мифекци омного знлокорлита у больных молодого возраст включает сочеплпюе прнмеиеток ис-фалоспоринов (цефазолин. цефотакеим. иефтриаксон) с антибиотиками резерва (имипенем. ванкомицки) и амииогликознддми (амикашш. гентамишш) в максимальных суточных дозах в течение 4-6 недель до нормализации клииихо-лабораторных показателей активности заболевания Показаниями к хирургическому лечению больных инфекционным ишо-карднгом молодого возраста являются острое течение болезни с быстрым (в течение 2-3 недель) формироваште выраженной ^достаточности клапана (ов). некупирус мы ft а течение 2-3 недель сепсис, хроническая сердечная недостаточность III-IV ФК по NYHA, рсиилив н/иаи высокий риск тромбоэмболии, абстсесс (ы) Сердца. Снижение сократительной способности миокарда (фракция выброса < 45-50%) а сочетании с полиоргаиноП недостаточностью следует считать основным противопоказанием к проведению оперативного лечения данной категории больных.

П РА КТИЧЕСКИБ I'RKOM ЕМ ДА ЦИ И

L Ультразвуковое исследование является скрииниговым методом диагностики и ифекцноииого эндокардита у лиц молодого возраста. В ходе динамического наблюдения необходимо использовать чреспиик водную э.хоклрдиаграфню мультиплановым датчиком Стандартный протокол исследования включает визуализацию клапанов и камер сердыд в разных режимах. Ультразвуковой мониторинг при остром течении заболевания целесообразно осуществлять через 1-2 дня, при подострон течении (без признаков пол нор глиной недостаточности) - через 3-4 дня,

2- В азтгйактерналыюЛ тсролни стафилококкового инфекционного эндокардита рационально использовать цсфалоспорины (цефалотни - 6-8 г/сут, цсфа-золин - 6-8 г/сут. цефотаженм - 6-8 г/сут. цефтриаксои 4 г/сут) с антибиотиками резерва (имипсием - * г/сут. карбаненем - 3 г/сут. ваикомниин 2-4 г/сут) в течение 4-6 недель до нормализации клизшко-лабораториых показателей активности заболевания.

3. В лечении иифскшпшюго эндокардита, вызван надо громртрииательиымн бактериями. целесообразно приметить 2 антибиотика, а.миицнлл.ин (12-16 г/сут) с амнкаиниом (I мг'кг массы тела), ванкомищш (2-4 г/сут) с амикаиином (I иг/кг веса) в течение 4-6 педель до нормализации влинико-лабораторных показателей активности инфекционного эндокардита.

4 Эффективность антибактериальной тсролни следует оценивать в динамике по выраженности лихорадки, изменению количества гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, лимфоцитов, тромбоцитов, концентрации ЦИК, иммуноглобулинов, АЛТ, ACT, фибриногена. креатниина в крови, показателю .леНкоиитарного индекса интоксикации

5, Кордиохнрургическое лечение больных молодого возраста противолежаinto при снижении сократительной способности миокарда (фракция выброса менее 45-50%) в сочетании с поллоргашмй недостаточностью. Показаниями к хирургическому лечению шляются: острый инфекционный эндокардит с быстрым (в течение 2-3 недель) формированием дыражеиной недостаточности одного или нескольких о аланов сердца, иекугатруемый в течение 2-3 недель сепсис, хроническая сердечная недостаточность III-IV ФК ли NYHA, рецидив и'или высокий риск тромбоэмболии, абсцесс (ы) сердца

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Данные литературы и собственные наблюдения свидетельствуют о том. сто а твчнак последних 20-30 лет увеличилась заболеваемость НЭ среди люден молодого возраста, видоизменилось клиническое течение :ищо*арднта и увеличилось количество первичных форм, обусловленное патоморфозом болезни и изменением микробиологического профиля с (феобладаниеи стафилококков, грамотркилтель-ных бактерий. применением иивоэивиьгх методам исследования и лечения (Гуре-вич М А. Талина С Я.„ 2003. Тюрин В П . 2003).

Получили распространение особые клинические формы (Демин А А и совет , 2004. Резник И И . 2005). К ним относят нозокомиальиый НЭ, ИЭ у наркоманов, НЭ искусственных клапанов (Черепанни И М. 1999. Тдтпрчеико Н.П . Комаров В Т. 2001; Поляков В П „ Шорохов С Б. 200-1. Тюрин В П и соавт, 2006),

Более пристальное ИтучсМгс ИЭ у больных молодого возраста ИЛ организованных коллективов обусловлено рядом особенностей в клинико-морфологической картине, характере течения, специфике программы диагностики и лечения в условиях многопрофильного лечебного учреждения Минобороны РФ Д|я изучения кЗИНикО-МОрфоЛОгИчесхой картины ИЭ в ЭТОЙ возрастной категории выполнено многоплановое обследование 40 больных в возрасте 21+2 J лет с использованием прнншаталыю новых методических подходов Проведен ретроспективный анализ 40 секционных наблюдений.

Обследование больных проводилось по специальному плану7, отраженному в фор нал н-ш ванн га) истории болезни (приложение 1) Это позволило узтфицнровоть подход к сбору жалоб, анамнеза, оценке фиэикалыюго. лаборатория-ннетруменгальных исследований Использование современных методов математического анализа (иногофактарнын, дискриииншпный анализ) клинических признаков, данных инсфуме»гтальио-лабораторных исследований позволили создать клинические подели ИЭ Такой подход позволил осуществить прогноз особенностей клинического течения патологического процесса при подострен и остром ИЭ у мужчин молодого возраста из организованных коллективов

Проведет» "взвешивание" клинических симптомов ИЭ по результатам клинического. 1111СЛ МСШаЛЬНоГО И Лабораторного НССЛСДОВаНИЙ Длв -лито использован метод прогнозирования. оспованш-ift на обработке многомерных массивов информации а „и о им икс с использованием аппарата многифактррного статистического анализа Вывалены ведущие, патогенетически обусловленные, синдромы заболевании на современном этапе Получена количественная характеристика, определено место (ранг) каждого симгттома в факторных синдромах, которые в последу кинем нюсяужкзи моделью при сравнении различных вариантов течении НЭ

Результаты наших исследований свидетельствуют о том. что клинически» картина инфекционного эндокардита современного течении обусловлена морфологическими тиснениями органов, формирующимися под воздействием сепсиса, тром&оэмболий, сердечной недостаточности, иымуио комплексных реакций При различных варн-мпа* течении эндокардита структур морфолотнческих изменений претерпевала изменения

Для ИЭ у больных молодого возраста типично изолированное поражение клапанов (72%) Недостаточность аортального клапана зарегистрирована в 52% и 43% наблюдений, митрального - в 35% и 2Н% острого и подострого течения болезни Морфологические изменения формировались в результате распространенного васкулита. «аюжестветввдх тромбозмболнй. прогрессирующей хронической сердечной недостаточное ти Наибольший вклад в формирование современной клннико-морфологнческой картины эндокардита у данной категории больных Bite-ели дистрофия паренхиматозных органов (95%). спленит (95%), нефрит (95%), гепатит (91%), миокардит (91%), распространенный артериит (77%). множествен-ньм тромбоэмболии (72%). пневмония (6S%), инфаркты органов (59%), миокардн-тичсский кардиосклероз (50%), перикардит!4|*в)

С целью определения ведущих клнннчеекзех признаков и синдромов, характерных для инфекционного эндокардита современного течении использован метод многофакторного анализа В основе этого метода лежит опенка взаимных еввзей признаков, осуществляемая составлением корреляционной мафниы Нахождение факторов (синдромов) позволяет ранжировать группы признаков по степени их значимости в изучаемом заболевании Первый фактор отражает максимум информании о шншш связях симптомов и выявляет наиболее характерные признаки кокцанго заболевания Второй и наследующие факторы объединяют признаки. которые дополняют информацию об исследуемой болезни Информант позирую несет каждый фактор, оценивается процентом дисперсии, имеющим наибольшую величину в первом факторе и убывающую в последующих Этот подход позволил объединить различные клинические признаки в группы аналогично понятию синдрома болезни Затем ранжировать их по степени значимости Исследование с применением факторного анализа проведено в группах больных подострим н острым ИЭ

У больных подострим ИЭ в клинической картине доминировал синдром хронической сердечной недостаточности И н 111 ФК, представленный увеличением размеров печени, тяжестью в нравом подреберье, увеличеинем ЧДЦ до 25-29 и ЧСС до 114-1IH. ослабленным везикулярным дыханием, влажными хрипами, оте-камнног. акроцилнозом одышкой в покос tlx весовой вклад превысил 19%

По своему факторному вкладу вторую позицию занимал синдром активности инфскниашюго эндокардита I и 2 степени Его симтоыами были повышение температуры тела до 39°С. артромиал г ии. озноб, тзшергсрмическая лихорадка, спленомегалия, снижение массы тела, выраженная потливость Вклад этою синдрома в клиническую картину болезни составил 16%

Н третий синдром подострого миокардита вошли симптомы, отражающие динамику изменений со стороны сердечно-сосудистой систсым. обусловленные сформировавшееся иедостаточиостмо аортллыюго, митральною, вертельного н митрального клапанов Этот смирен представлен снижением уровня систолического, диастолического, среднего геыодниамнческого дД, появлением отеков нижних конечностей, увеличением размеров печени Вклад синдрома в клиническую Картину ИЗ Превысил 11,5%

В состав четвертого сторона вошли проявления ведущих осложнений 1'ОСН, ПОИ. m миокардит. перикардит) сердцебиения а покое, приступы удушья. ортопиое. сцле^мсгвлия. умеренное увеличение селезенки, одышка в покое, влажные хрипы при аускультации легких, циансл. расширение правой и левой границ сердил, кардиалгии Вклад этих признаков с оставил более 9%.

СлСДОВа1СЛьНО, КЛНННКа ПОДОСЗрОГО НЭ V боЛЬНЫХ МОЛОДОГО BOlpaCTa определена патогенетической совокупностью синдрома СИ П-Ш функционального класса и с нпдроиа актвноста ИЗ 1 -2 степени Длительность сохранения симптомов зависела от степени активности эндокардита Между тем. крушения в центральной гемодшичикс, септические осложнении вносили свои коррективы в клиническую картину, дояюлняя особешюстм этого влриплтп болезни у лиц молодого ишеп.

При остром ИЭ ведущим был синдром активности инфекционного заюоквр-лита 2 н 3 степени, сопровождающийся повышением температуры тела до 39,5-41*С е потрясающими ознобами, артромиалгиямн, иррегулярной лихорадкой, профушыыи потами, увели'веннеч ЧСС до 136, снижением массы тела (21,7%) Второе место занимал синдром ХСН Ш и IV функционального классов Он выражался налившем асцита, выраженных отеков ног. одышкой в покое, ортонное увеличением печени, появлением ослабленного везикулярного дыхания и влажных хрипов <16.2%).

В третье и синдроме собрать признаки. отражающие проявления ведущих осложнений (ОСН, ПОН, ЭО, инфаркт-пнеамония, инфаркт сеяоенки, гепапгт, нсфрнт. миокардит, перикардит) частые приступы удуши, кровохарканье, значительное увеличение ЧДД и ЧСС. ортонное ослабленное везикулярное дыхание, выявляемое при вускультации легких (10.7%) Вклад синдрома гсплтосплсиомеза-ЛИН впервые Превысил 9% Синдром нарушений центральной |емодииачики был представлен симптомами, отражающими динамику изменений со стороны сердечно-сосудистой системы при выраженной недостаточности АК. МК, АК н МК (?*%>

Следовательно острый ИЭ у лип молодого возраст характеризовался более выраженными катнопескими сиитттомани н синдромами На первый план выступали проявления высокой активности инфекционного процесса, дополняемые симптомами ХСН TII-TV ФК ведущих осложнений, гспатоснлсномсгалии. признаками нарушений в центральной гемодинамике При остром ИМ проявления осложнений были самыми выраженными Это связано с высокой активность» инфскинонного процесса н тяжелой ХСН. развивающейся iu фоне быстрою разрушения ЛК н МК. инфешношю-токсичсского поражения миокарда н перикарда, ияругае-ния сократительной способности миокарда.

Диализ длимых проканпюго исследования позволил проследить взаимосвязи между лабораторными и инструментальными признаками, синдромами при остром и нцдостром ИЭ у пни молодого возраста Выявлено, чти у больных иода• стрым ИЭ зховлрдиографические синдромы нарушения сократительной способности миокарда представлены тремя синдромами сердечной недостаточности и гипертрофии миокарда ЛЖ. сшпкения сократительной способности ЛЖ, снижения днастолической фуншнн JKK, которое проявлялось уменьшением индекса расслабления миокарда Суммарный вклад «и* синдромов достиг 65.4%

Эхокарднографическне признаки поражения эндокарда представлены аортальной регурпгтаинеи 3 степени с локализацией множественных, крупных, подвижных MB на АК, аортальной, митральной peiypnnamteB 1.2 степени с множественными. мелкими, подвижными MB. митральной и аортальной регургнтацней 2 - 3 степени с множественными, крупными, подвижными MB на МК и АК, аортальной регургнтапней I -2 creneioi с локализацией MB на АК. локализацией множественных. мелких, подвижных MB на МК

Ультразвуковую картину in мсиеннй органов брюшной полос ги сформировали признаки поражения селезенки. печезш. почек Чаше обнаруживали септические изменения. СКК№ Н гепатомегалию. множественные змболии, инфаркты селезенки Весовые вклады двух синдромов составили 58% м 57% соответственно

В состав гтектрокардиографнческнх проявлений полострою ИЭ вошли экс-трасисголня и пороке шмаль пая мерцательная аритмия, нарушение проводимости сердна, синусовая тахикардия н неполная блокада левой ножки пучка Гнса. неполная итриоветрикулярнад блокада с суммарным вкладом 61%

Рентгенологическая картина педострого течения заболевания характеризовалась легочной инфильтрацией и деструишей, увеличением правых и левых камер сердца, выряженными застойными явлениями Среди лабораторных данных наиболее значительными были признаки воспаления, поражеши почек, иммунодефицита, острофазоыле реакции, пью - н диспротешкмия, изменения в системе см ос таза Положите л шв* гемокультуря представлена staphylococcus epidermidi& и staphylococcus aureus И* общий весовой я клал превысил 73%

В группе больных острый КЗ тарегнстрироины наиболее выраженные нашитом признаков. мыпедшнх в экокардиографичсскне синдромы Наибольшие изменения произошли в показателях сократительной способности ЛЖ (уменьшение фракции выброса, фракции укорочения), обусловленные развнпкм мнокагрди-та, значительным нарушением ви)трнсердечной гемодинамики при формировании выраженной «достаточности ЛК и МК Эти изменения свидетельствовали о значительном снижении сокрапгтсльной способности миокарда при остром течении инфекционного эндокардита у лиц иолРДС1Гп возрасти

Синдром сердечной недостаточности, нарушения центральной гемодинамики но своим весовым кидалам занимали вторую и третью позтппоо Обращает на себя внимание увеличение массы миокарда и толщины задней стенки ЛЖ за счет отека и гипертрофии мышечной ткани, увеличение конечного систолическою н диасто.тического размеров ЛЖ при его дилпищ. Эти прюшм вошли в «одром гипертрофии и дипагацин ЛЖ сердца Суммарный вклад синдромов превысил 634

Из эхоклрдиогрвфических признаков пораженка зндоклрдл при остром ИЭ наиболее выражены митральная, аортальная регурпгтания 2-3 степени с локализацией множественных, крупных, подвижных MB на АК и МК. аортальная ретурги-тация 2 степени с вокализацией MB на АК. митральная регургитоцня 2. 3 степени с локализацией множественных, крупных, подвижных MB на МК. митральная, аортальная регургзпация 1 степени с локализацией NO на МК и АК Кн общий весовой вклад указанных признаков достиг 63,7%

Ульгразауковую картину изменений внутрею1их органов нрн остром течении заболевания у лиц молодого возраста сформировали признаки поражения селезенки. почек, печени Необходимо отметить, что преобладали септические изменения и множественные эмболии селезенки, почек с последующим формировавшем инфарктов (абсцессов) Обращает на себя внимание значительное увеличение весового вклада синдрома септическою поражения селезенки, превысившего 25%, В состав электрокардиографических проявлений острого НЭ вошли выраженная синусовая гачнкардмя. мелодии блокада теми ножки пучка Гнев и экст-раснстплкя. неполная атрновен тршулярНВВ блокада с суммарным вкладом Рентгенологические данные предстмлпгы наряженными застойными вменив ми в легких* легочной инфильтрацией, увеличением правил it левых камер сердца. увеличением левых камер сердца (67%)

В лабораторной картине острого ИЭ наибольшее значение имели признаки септического поражения печени и почек, воспаления, итмеиений в свертывающей снсгеме крови, гнпо - н лзклротеинемия, иммунодефицит Положительная гемо-культура представлена siaphylocoect» ангенв, siuptiytococcns epuJerrmdis. грамотри-пательиыми бактериями Суммарный весовой вклал этих синдромов превысил 76%

Современная клиническая картина НЭ у мужчин молодого возраста из оргл-ннзовашпйх ko.l'ickihbob. представленная в факторной анализе признаков всех больных, отображала обобщенные кгашическне проявления являясь обшей модели» Первый синдром представлен клиническими признаками сердечной недостаточности (23,5%). Во втором синдроме ведущими были клинические проявления, формирующие нифекционно-токсический синдром (20,2%) Вклад этих синдромов свидетельствует о преобладании признаков сердечной недостаточности и сепсиса в клинической картине эндокардита последних десятилетий у больных молодого возраста из организованны* коллективов

Синдром ведущих осложнений представлен грпато- и сготеиомегалнезг. периферическими отек-ши. ас ни i ом снижением массы тела, примесью крови в мокроте, одышкой, пегехиямн, кардиалгией, ортромналгнянзи Эти признаки явились начальными проявлениями фатальных осложнений (острой сердечной и иолиор-I диной недостаточности, эмболических осложнений i Четвертое и пятое место заняли группы признаков, характеризующие нарушения нейтральной гемодинамики, септические изменения пе'кни. селезенки (гепатомегаяня, сштеномегалзи) Общий вклад этих синдромов составил соответственно 11% и 7%. Остальные клинические снмиточы, отраженные в результатах обследования, прзкутствовали в клинической картине НЭ Однако их коэффициенты множественной корреляции (R) били метке ОД поэтому они не участвовали в формировании синдрома, как патогенегнчсскон совокупности ведущих клинических проявлений заболсвпнкя

Классическое течение инфекционного зндокардига ripuia.ii.iocb вырлжен-ным инфекцнонио-токскчесю™ синдромом {активность ИЭ 2. 3 степени) н хронической сердечной недостаточность» (HMV ФК по NYHA). которые присущи острому ИЭ Осложнения, нарушения в центральной гемодинамике дополняли клиническую картину этого вариазпа болезни Инфекционное поражение сердца характеризовалось снижением сократительной скособюсш ЛЖ. обусловлешюе раз-ншнем ннфскшюнно-токсического миокардит значительным нарушением виут-рисерлечной гемодинамики при формировании недостаточности АК н МК

Поражение лило карда проявлялось митральной, аортальной регургитацией 3-4 степени с локализацией множественных, крупных, нодвнжныч MB, аортальной регургитацией 2 степени с локализацией MB па АК. мнтратьной ре1уртнташкй 23 степени с локализацией множественных. Крупных, подвижных MB на МК Среди изменений внутренних органов преобладали сплено- н i етыточегалня, септические изменения селезенки, прим. почек, их множественные змболии. инфаркты, абсцессы В лаборатории»! картине наибольшее значение имели прилнаки септического поражения печени и почек, воспаления, изменений в свертывающей системе крови Гемоку.тьтура острого ИЭ представлена staphylococcal aureus, staphylococcia epiiemndB, грцмотрищпельньнян бактериями

Полострый ИЭ характеризовался тем же сочетанием синдромов, по в качестве ведущею выступал синдром сердечной недостаточности {Л-Ш ФК no NYHA) и л)Ш1ь затем синдром активности ИЭ (I, 2 Степени) Нарушения центральной гемодинамики н осложнения дополняли клиническую картину болезни Изменения со стороны сердца заключались в гипертрофии ЛЖ. снижений показателей систолической и диастолической функции 1Ш Поражение эндокарда проявлялось аор-талыюй регургитацией 3 степени с локализацией множественных, крупных, подвижных MB на АК, аортальной и митральной регургитацией 1-2 степени с множественными мелкими, подвижнымз! MB. митральной н аортальной регургитацией 2-3 степени с множественными, крупными, подвижными MB на МК н АК Патология органов брюшной полости характеризовалась септическими изменениями, сплено- и гепатомегалней. множественными змболиями и инфарктами селезёнки. почек 13 добораторяюй картине наиболее значительными были признаки воснаяе-ниа, «пмс нения в иммунной системе Гсмокультура цкдааисш стрептококками к стафилококками

Анализ клинической картины. данных инструментально-набора горных Исследований показал, -по клиническая картина ИЭ у больных молодого возраста соответствовала псдострому и острому течению 3начеши показателей даборатор-но-ииетруыемтвльиых исследований претерпевали изменении, которые тесно стеганы с увеличением степени активности ИЭ. выраженностью хронической СМ

По результатам проведенного исследовали» ультразвуковое нсаиуюааиие была ведущим методом диагностики ИЭ в условиях многопрофильного стационара Диализ данных УЗИ позволил разработать программу диагностики зидокардн-тп а условиях многопрофильного лечебного учреждения Минобороны РФ В холе амбулаторного обследовании необходимо обращать особое внимание на выявление аускультативиых шумов сердца немотивированной длительной лихорадки, ознобов, обильных ■ torus, артромиалгни. снижения массы тела петехий. ускорения СОЭ. гнпохромной анемии, лейкоцитоза со сдвигом влево, выраженной лим-фоткнии Прн их выявлении целесообразно проводить трансторакальную и чрес-пншеводиую Эхо КГ, УЗИ внутренних органов в динамике

Во врем* стационарного обследования следует осуществлять постоянный динамический контроль температуры. АД, ЧСС. ЧДД. массы тела Прн ежедзтев-ном физикалыюм обеделовшош больных необходимо оценивать динамику шумов сердил- признаки активности ИЭ и выражсшюстн ХСН. В диагностике ИЭ зффек-шина полипозшшонная транс торакальная ЭхоКГ. дуплексное н триплевеиое сканирование с использованием комбинаций В .режима с постоянно волновым, им-пудкно-волноаым, цветным даппдером При отрицательных результатах траисто-ражллыюй ЭхоКГ целесообразно проводить чреспншсеодиую ЭхоКГ с частотой, определяемой изнеиенисч клинической карпом

В современных условиях зффеетнвно комбинированное лечение КЭ у лиц молодого возраста, которое включает л>гтнбяктериальиу» и синдромную терапию, направленную на стабилизацию общего состоят™, проведение гарднохнрургиче-с ко го вмсптатедьства по показаниям Антибактериальны терапия является основой консервативного лечения Ее тактика и содержание при неустановленном возбуди* теле определяет» по клиническому течению, выраженности лрнмвкоа акззгвпо-ста инфекционного процесса, характеру н тяжести осложнений

Стафилококки были наиболее частный возбудзпедями острого ИЭ в исследуемой группе больных Золотистый стафилококк и коагудалоткгативные стафилококки, выделяемые у больных, как правило, были резистентны к пенициллину, но чувствительны к пеиишш.линаэоустойчнвыч пвлусинтегачееким оенишили-нам При выделении зпндермадыюго и золотистого стафилококков, резистентных к полусизгтетнческим пенипиллниач. назначали ванкомииин в кочбниашш с ами-иогликптидами Назначение ванкомыцнна с гентамниннпм (омикацином) вызывало более выраженный эффект из-за екнорпеша действия этих антибиотиков

Энтерококки выявлены у больных ИЭ молодого возраста Чувствительность фекального мперококка (Е 1аеса)|з) к ампициллину, имнпгнему была достаточно высока Наибольшей активностью против штаммов Е Facialis. Е faeciuen обладали ванкомииин Большинство штаммов нгтерококков сохраняло чувствительное п. к гсктамншшу Лечение энтерококке вою эндокардита начинали с внутривенного введения ампициллина (до 20 г в сутки) в комбинации с гагпши-цином (240 мГСут) в течение 4-? недель При аллергии к неницнЛЛИПам внутривенно вводили ванкомниин lQr5 г 4 раза в лень) с генгамнцнном (SO иг 3 раза в день) В случае резистентности бактерий к гентамицину консервативное лечение бесперспективно (МПК свыше 2000 икт мл), было показано хирургическое лечение При проведении антибактериальной терапии ИЭ. вызванного грамотрица-тсльиымн бактериями, эффективна комбинация КИПШЩШ <4,5-5 шЛнУеут) С цефалоспоринами в течение 5-6 недель

До получения результатов бактериологического иеследоваити крови проводили зылнрическую АБТ комбинацией цефалоспорииов с антибиотиками резерва (нмнпенеи ванкомнцин) Клинико-бактериологическая ремиссия достигнута у больных Содержание эмпирической 'VET определяли по варианту лечения заболевания, тяжести состояния больных При формирований резистентности бак-зерий к антибиотикам осуществляли смену препаратов в течение 3-4 день. По нашим наблюдениям критериями эффективности ЛЕТ у больных молодого возраста являются уменывеине вырвженноетм клинически* симптомов. нормализация да-бораторних показателей активности эндокардита

Атчбактериальнля терапия «кляегся основой консервативного лечения ни-фскционного эндокардит BmcCIC С тем. СИклроииая терапия нозвиляла компенсировать ХСН, скорректировать иммунопатологическое поражение внутренних органов, изменении в системе гемостаза При лечении нифскиионно-токсического синлрома использовали физиологический раствор, и 10% раствор глюкозы, нолнглкжин, растворы электролитов Мочегонные средства вводили в таком количеств. чтобы сулпшК диурез Превышал объем введенной жидкости на 300-400 мл Жараиошокаюшие средства (ликлофенак, анальгин с димедролом) назначали при температуре зела свыше J9°C iIродолжительнос ть терапии определялась вре-мснем ликвидации признаков инфекциоино-токснческого синдрома Критериями эффективного лечения являлись снижение температуры тела до нормальных величин. ликвидация озноба, уменьшение потливости, слабости, недомогания, нормализация лабораторных показателей активности ИЗ

При лечении ХСН использовали комбинированное воздействие на несколько патофизиологических механизмов Проводили изюзропнуто стимуляцию миокарда. снижали пост - и прелнхгрузку на сердце, воздействовали на воспаление и аутоиммунные процессы в миокарде Некоторым больным подострыч ИЭ назначали преднизалон <80-120 мг сутки. парентерально) дня стабилизации клеточной мембраны, коррекции воспаления, аутоиммунного поражения миокарда В случае усиления электрической нестабильности миокарда, нарастания симптомов ХСН использовали медикаментозные препараты с положительный инозропнын действием (допамкп) Для разгрузки сердца применяли диуретики (петлевые, тиазнд-иые). ингибиторы азызютензинпрсврашаюшего i^epueirra (зиолапрнл, иптоприл),

У больных с 1-П ФК ХСН выраженный лечебный эффект достигнут от комбинированного применения тиазндньи диуретиков и ингибиторов АПФ Схема лечения ХСН 1П ФК включала один диуретик, ингибитор ангмозгкзннпревра-иинопкго фермент В лечении больных с ХСН IV ФК использовали петлевой и тиаэидный диуретики, ингибитор АПФ в среднетерансвтических дозах под контролем уровня АД При АД ниже 90 и 60 мм рт ст назначение комбинации вышеукд1Ш1ных препаратов считали ^целесообразным Да» стабилизации АД приме-шли преднкзолон (70-100 мг>. внутривенное введение растворов альбумина, нн-фузнонную терапию 8 случае недостаточного эффекта осуществляли временную ш «отроги «ую стимул в нню миокарда донам ином (добугамином)

Мочегонные средства назначали индивидуальна, под контролем кониентра-umi калил, мапиш. натрия в плазме крови При терапии ХСН 1-II ФК использовали тмшндтсыс диуретики {пццюхяортаазнд. мндапамвд), при ХСН I11-IV ФК - комбинацию петлевых {фуросемид. лазнкс) н тназндны.х (гидрохлортназид) Подбирали такую дозу препарата (ов), которая позволяла достичь адекватного положительно-га диуреза Для профилактики ДВС-еиидромв назначали антмколгуляиты под контролем свертывающей и фнбринолктнчес кой систем крови

При зффеиманой тсраиин у меныналась выраженность одышки, отеков, утомляемости, ликвидировались драите симптомы ХСН Однако консервативное лечение сердечной недостаточности Ш-IV ФК в большинстве случаев было мало-эффективно в свази со значительными изменениями внутрнссрдечтюй гемодюи-мики на фоне тити полного разрушения АК и МК В подобных случаях было показано карднохирургичоекое лечение, которое проведет» у 24 больных после соответствующей предоперационной подготовки Из прооперированных нлинстгшв умер только один по причине крайне тяжелого общего состояния н развития в раннем послеопершокиинэм периоде острой сердечной недостаточности, которая не поддавалась медикаментозной коррекции У больных ИЭ молодого возраста эффективно провсленпе кл рдиох njvvp гич ее кон операции в активную фазу заболевания для устранения интраклрдиального очага сепсиса, восстановления адекватной внутрисердсчиой гемодинамики, профилактики фатальных осложнений

Лечение ОСП заключалось в проведении интенсивной медикаментозной терапии, которав включала применение допвмзта (добутамкна). салуретнков (фуро-есмид, лазнкс), сердечных гликознлоа (днлженн), предшгюлона СХЫЯО мг), зу-филлинв. дропервдола. ингаляций увлажненного кислорода через маску Уровень госпитальной смерпюсти от ОСН достиг 10%.

Диссеминированное ытутрнсосуднстое свертывание крови чаше развивалось у больных острым и полострым НЭ а сеггпр|ескую фазу Для коррекции наруше

Нпй гемостаза применял» дезагрегаиты (пекгоксифилни 400-700 Mr'сутки, дипн ■ ридамол 300-100 ш. сутки), renapMI (100-400 ЕД'кг массы тела в сутки}, свежезамороженную донорскую плазму (S-I2 ил'кг массы тела в сутки) под контролем показателей свёртывающей системы крови В случае сохранении гиперкоагуляцнн назначали дополнительные доты свежезамороженной плазмы (8-10 мл 'кг/сут). гепарина (100-150 ЕД'кг массы теля в сутки). реополиглюкин (400 мл/оут) Критс-риямн эффективности лечения считали полное исчезновение или значительное снижение клннико-лабораторных показателей виутрисосудистого свертывания крови, норм о- или умеренную гинокоагуляпию Для лечения иммуноюомялексного поражения внутренних органов использовали неснеинфическне нрознвовоспалн-te.'ibiibtc препарат

Анализ результатов консервативной згралши позволил определил, критерии ее эффективности у лиц молодого возраста уменьшение или полная ликвидация признаков инфекшюшю-токсического синаромо. ХСН. положительная динамика при осложнениях, снижение активности острофазовых реакций, нормализация показателей саергыяакзщей системы крови, клинико-лабораторных ззризнаков активности эндокардита О клинико-баюериологичес коп ремиссии НЭ предполагали при отрицательной гемокультуре из трех и более проб, купировании септических и иммунопатологических проявлений, компезвеащш ХСН,

По нашему- мнению еннлромиая терапия лолэкиа быть направлена на комплексное лечение веду шик патологэпоских синдромов препаратами с положительным инотропным действием. диуретиками. шиз»биторами аигиотензиннревра-шаюшего фермента, дезагрепигтами. внтиколгулянгами. глюкокортнхоидами (по показаниям), неснецифнчеекнми противовоспалительными средствами Их воздействие направлено на купирование инфекциомноз-о процесса, иммунокомплекс-ных реакций компенсацию ХСН. лечение и профилактику осложнений, коррекцию нарушений в системе гемостаза

В последние десятилетия комбинированное лечение ИЗ у больных молодого возраста невозможно без хирургического вмешательства Основной тенденцией в хирургическом лечении НЭ стало раннее проведение отирании (в активную фазу

ИЭ) прн минимальных внутрнсердечных разрушениях, до развития тяжелых осложнений Цель оперативного лечения - устранение «ПраКЯрдиалыЮго очага сепсиса, восстановление адекватной внутрисердечной гемодинамики, профилактика осложнении Для практического врача важэю свосвремешю определить тот момент, когда консервативная терапия исчерпала свои возможности, а ее продолжение может привести к снижению функциональных jietepBOB больного

Т1о данным нашего исследования ведущими показаниями к хирургического лечению ИЭ у больных иол одою возраста являются острое течение болезни с быстрым (в течение 2-3 недель) формированием выраженной недостаточности клапана (ов). не купируемый в течение 2-3 недель сепсис, хроническая сердечная недостаточность UI-IV ФК по NYHA, рецидив пили кысокий ржк тромболмболий, а&пссс |ыI сердца, сочетание нескольких причин Снижение сократительной способности миокарда (фракция выброса менее 45-50%.1 в сочетании с полиорганной ищдостаТоЧИостьао были ведущими противопоказаниями для проведения опера-пиного лечення

Таким обратом, повышение эффективности диагностики и лечения НЭ у лиц молодого возраста в условиях многопрофильного лечебного усрежления возможно на основании изучения клинико-морфологнческой картины, многопланового обследования больных с использованием клинических и современных инструментально- лабораторных методов Этот подход позволяет выявить особенности патологического процесса прн разных вариантах течения, определить ведущие сии-j^kimu. разработать рациональную программу диагностики, оценить эффективность антибактериальной и сш1Дромной терапии