Инфекционные осложнения реконструктивной хирургии сонных артерий

Бабкин, Егор Васильевич

Диссертации по медицине → Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Инфекционные осложнения реконструктивной хирургии сонных артерий

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Бабкин, Егор Васильевич Санкт-Петербург 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.26

Автореферат диссертации по медицине на тему Инфекционные осложнения реконструктивной хирургии сонных артерий

На правах рукописи

094604596

БАБКИН ЕГОР ВАСИЛЬЕВИЧ

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ

14.01.26. — сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О !'

Санкт-Петербург — 2010

004604596

Работа выполнена на кафедре Сердечно-сосудистой, торакальной хирургии и трансфузиологии государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Научный руководитель:

Заслуженный врач Российской Федерации,

доктор медицинских наук, профессор Фокин Алексей Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Вавилов Валерий Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Лазарев Сергей Михайлович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская военно-медицинская академия имени С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации».

Защита состоится «_»_2010 года в_часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.090.05 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени академика И. П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».

Адрес: 197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого 6/8.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени академика И. П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации». Адрес: 197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого 6/8

Автореферат разослан «_»_2010 года.

Учёный секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, доцент Мясникова Марина Олеговна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Ишемические поражения головного мозга являются одной из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации (Бокерия Л.А., 2007, Вилен-ский Б.С., 2006, Верещагин Н.В., 2002). Постоянный рост случаев ишемическо-го инсульта, большое количество неблагоприятных исходов, ведущих к инвалидизации пациента, определяют важность профилактики и лечения данного заболевания.

Атеросклеротические стенозирующие поражения сонных артерий являются ведущей причиной ишемии головного мозга (Покровский A.B., 2004; Liebeskind D.S., 2003). В подавляющем большинстве случаев (до 80%) в основе ишемических инсультов лежит экстракраниальная каротидная патология (Покровский A.B., 2007; Жулев Н.М., 2004; Rosamond W., 2008 и др.).

В международных мультицентровых исследованиях доказана эффективность хирургического лечения гемодинамически значимой патологии сонных артерий в отношении профилактики ишемии головного мозга (ECST 1991, NASCET 1991, ACAS 1995). Несмотря на это, проблема снижения летальности и послеоперационных осложнений является одной из главных в каротидной хирургии, что во многом обусловлено ростом количества операций.

Инфекционные осложнения, несмотря на низкую частоту развития, зачастую приводят к достаточно катастрофичным последствиям. Ситуация усложняется еще и тем, что большинство хирургов имеют относительно ограниченный опыт лечения данного вида осложнений (Naylor A.R., 2002; Bell P.R.F., 2000).

До настоящего времени инфекционные осложнения реконструктивной хирургии сонных артерий не изучались на больших материалах. Внимание к проблеме в отечественной литературе явно недостаточно, а взгляды зарубежных авторов относительно факторов риска, диагностики, принципов лечения и профилактики зачастую противоречивы (Naylor A.R., 2007; Asciutto G., 2007; Borazjani B.H., 2003; Rockman C.B., 2003; El-Sabrout R., 2000; Rizzo A., 2000).

Перечисленные выше обстоятельства послужили обоснованием актуальности проблемы и необходимости дальнейшего её изучения.

Цель работы

Улучшить результаты лечения инфекционных осложнений реконструктивной хирургии сонных артерий, путем изучения распространенности, факторов риска, особенностей возникновения, определения эффективных методов диагностики, оптимальной лечебной стратегии и мер профилактики.

Задачи исследования

1. Определить частоту возникновения и уровень летальности при гнойных осложнениях после реконструкций сонных артерий выполненных по поводу

атеросклеротических стенозов, патологических извитостей, а также инвази-рующей онкологической патологии.

2. Выявить методику операции, при которой зафиксирован меньший уровень инфицирования. Охарактеризовать связь методики операции с частотой нагноения.

3. Выявить основных возбудителей инфицирования.

4. Описать основные клинические проявления и оптимальные методы диагностики послеоперационного инфицирования.

5. Определить основные направления профилактики.

6. Выработать оптимальную хирургическую тактику лечения инфекционных осложнений.

Научная новизна

Впервые на большом материале проведена оценка возникновения инфекционных осложнений после реконструкции сонных артерий выполненных по поводу атеросклеротического стенозирующего поражения, патологической извитости, а также опухолевой инвазии стенки сонных артерий с позиции факторов риска, диагностики, принципов лечения и профилактики.

Практическая значимость

Полученные данные позволяют выбрать оптимальный способ ранней диагностики и лечения гнойных осложнений после операций на сонных артериях, направлено заниматься их профилактикой в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Частота инфекционных осложнений при реконструктивных операциях на сонных артериях низка, однако при их возникновении высок риск развития тяжелых инвалидизирующих нарушений мозгового кровообращения и смертности.

2. Главной целью хирургического лечения является раннее превентивное оперативное вмешательство направленное на сохранение кровоснабжения головного мозга посредством реконструкции сонных артерий аутотранс-плантатом.

Реализация и внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования внедрены и используются в работе отделения сосудистой хирургии НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД» (г. Челябинск, ул. Доватора 23), отделения сосудистой хирургии ГМЛПУЗ Городской клинической больницы № 3 г. Челябинска (г. Челябинск, пр. Победы 287). Полученные научные данные используются для проведения лекций и семинаров по сердечно-сосудистой хирургии для клинических ординаторов и слушателей на кафедре сердечно-сосудистой, торакальной хирургии и трансфузиологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Федерального агентства по здраво-

охранению и социальному развитию Российской Федерации (г. Челябинск, ул. Молодогвардейцев 51).

Апробация

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной сессии, посвященной 10-летию Южно-Уральского научного центра РАМН «Медицинская академическая наука — здоровью населения Урала» (Челябинск,

2008); XII Ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (Москва, 2008), на 64 Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых с международным участием (Екатеринбург,

2009), на совместном расширенном заседании сотрудников кафедр: Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации, Челябинского государственного института лазерной хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации, Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Челябинской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации (Челябинск, 2009).

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 из списка рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 16 рисунками. Библиографический указатель содержит 194 источника: 38 отечественных автора и 156 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исследование проведено в отделении сердечно-сосудистой хирургии муниципального учреждения здравоохранения Городской клинической больницы № 3 г. Челябинска (главный врач - Заслуженный врач Российской Федерации, кандидат медицинских наук О. В. Маханьков), в отделении сосудистой хирургии «Дорожной клинической больницы на станции Челябинск ОАО «РЖД» (главный врач — Заслуженный врач Российской Федерации, кандидат медицинских наук Г. А. Куватов), в Челябинском областном клиническом онкологическом диспансере (главный врач - член-корреспондент РАМН, Заслуженный врач Российской Федерации, профессор, доктор медицинских наук А.

В. Важенин) — клинических базах Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации (ректор - Заслуженный врач Российской Федерации, профессор, доктор медицинских наук А. А. Фокин).

В основу работы положен анализ возникновения инфекционных осложнений реконструктивных операций на сонных артериях выполненных за период с января 1988 г. по декабрь 2007 г. Каждая операция рассматривалась как отдельный случай. Все пациенты оперированы хирургами равной квалификации. В зависимости от патологии сонных артерий, выполненные реконструктивные вмешательства были разделены на три группы.

В первую группу вошли 2240 реконструктивных операций на сонных артериях у пациентов со стенозирующей атеросклеротической патологией.

Во вторую группу вошла 391 реконструктивная операция, выполненная при петлях и перегибах сонных артерий.

В третью группу вошли 62 реконструктивные операции на сонных артериях у пациентов с онкологической патологией челюстно-лицевой области при наличии опухолевой инвазии или интимном прилежании опухоли к стенке.

Общая характеристика клинического материала

Сведения о неврологическом дефиците пациентов исследуемых групп представлены согласно классификации А.В. Покровского, 1978 г.:

— I стадия заболевания выявлена у 353 (15,76%) пациентов первой, 92 (23,53%) второй и 12 (19,35%) третьей группы;

— II стадия заболевания отмечена у 241 (10,76%) пациента первой, 96 (24,55%) второй и 16 (25,81%) третьей группы;

— III стадия заболевания выявлена среди 751 (33,53%) пациента первой, 125 (31,97%) второй и 19 (30,65%) человек третьей группы;

-IV стадия заболевания у 895 (39,95%) пациентов первой, 78 (19,95%) второй и 15 (24,19%) третьей группы.

Большинство пациентов страдали различными сопутствующими заболеваниями. Артериальная гипертензия выявлена у 1886 (84,19%) пациенгов первой, 320 (84,14%) второй и 18 (29,03%) третьей группы. Стенокардия напряжения 23 функционального класса зарегистрирована у 1129 (50,40%) человек первой, 123 (31,46%) второй и 17 (27,42%) третьей группы. Острый инфаркт миокарда в анамнезе у 203 (9,06%) первой, 29 (7,42%) второй и 8 (12,90%) человек третьей группы. Сахарный диабет в 190 (8,48%) случаях в первой, в 20 (5,12%) во второй и 4 (6,45%) в третьей группе.

В группе каротидных атеросклеротических стенозов средний возраст пациентов составил 58,74±1,63 года. Мужчин было 1920 (85,71%), женщин 320 (14,29%). В условиях проводниковой анестезии выполнены 1884 (84,11%), в условиях общей 356 (15,89%) операций. Временный внутрипросветный шунт использовался в 331 (14,78%) случаях.

В группе патологической извитости сонных артерий средний возраст пациентов составил 57,60 ± 1,41 года. Мужчин было 301 (76,98%), женщин 90 (23,02%). Количество выполненных реконструктивных операций на сонных артериях выполнено несколько больше при их петлях — 230 (58,82%), при кин-кингах - 161 (41,18%). Под интубационным наркозом за описываемый период выполнено 96 (24,55%) операций. В условиях регионарной анестезии - 295 (75,45%) операций. Временный внутрипросветный шунт использовался в 66 (16,88%) случаях.

В группе больных с инвазирующими опухолями челюстно-лицевой области средний возраст пациентов составил 60,10 ± 1,51 года. Мужчин было 43 (69,35%), женщин - 19 (30,65%). По поводу рака гортани оперировано - 21, метастатического поражения шейных лимфоузлов - 18, рака языка — 5, рака щитовидной железы — 3, рака носоглотки — 2, саркомы нижней челюсти — 1, рака слюнной железы — 1, лимфосаркомы носоглотки — 1, лимфогранулематоза — 1, каротидных хемодектом — 9 пациентов. В процессе комбинированного лечения больным были выполнены следующие оперативные вмешательства: операция Крайля — 21, расширенная ларингэктомия — 12, экстирпация гортани - 11, резекция гортани - 3, резекция щитовидной железы — 1, резекция щитовидной железы в сочетании с операцией Крайля — 2, операция Крайля при раке носоглотки — 1, резекция нижней челюсти в сочетании с операцией Крайля — 1, удаление опухоли слюнной железы 1 пациенту. У 9 больных различные виды пластики сонных артерий произведены в связи с удалением каротидных хемодектом шеи II или III типа по W.R. Shamblin (1971).

Структура выполненных операций на сонных артериях представлена в таблице 1.

Использованное оснащение, оборудование, аппаратура

Аппараты ультразвуковой диагностики "ULTRAMARK-8", "ULTRAMARK-9" и "ALOKA 4000". Ангиографическая аппаратура "Angioskop D-33" (Siemens, Германия), "GE INNOVA 4100" (General Electric, США). Комплекс и пакет программ «Энцефалан 08 профессиональная версия» и реограф Р-4-02. Компьютерный томограф "GE СТ МАХ 640" (General Electric, США), магнитно-резонансный томограф "GE - Vektra2" (General Electric, США). Стандартное оборудование операционного блока и послеоперационных палат.

Вычисления проводили с использованием пакета прикладных программ «Статистика 6.0».

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Инфекционные осложнения после 2240 реконструкций сонных артерий при атеросклеротической стенозирующей патологии, составивших первую группу, развились в 22 (0,98%) случаях. Возраст пациентов составил от 48 лет до 71 года (средний 60,1 года). Мужчин было 15, женщин 7.

Во вторую группу вошла 391 операции на сонных артериях по поводу патологической извитости. Послеоперационное инфицирование в этой группе развилось у 4 (1,02%) пациентов. Возраст пациентов составил от 47 до 64 лет (средний 55,3 года). Мужчин было 2, женщин 2.

В третьей группе в 5 (8,06%) случаях после 62 реконструктивных операциях на сонных артериях, выполненных при удалении опухолей челюстно-лицевой области, возникли инфекционные осложнения. Возраст пациентов составил от 52 до 73 лет (средний 61,6 года). Мужчин было 3, женщин 2.

Следует отметить достоверно большую частоту развития инфекционных осложнений у онкологических пациентов, составивших третью группу. Все 5 пациентов с развившимся нагноением в этой группе в составе комплексного или комбинированного лечения получили курс предоперационной лучевой терапии (СОД 20-40 Гр). Всем выполнены радикальные хирургические вмешательства в 3 случаях дополненные расширенной лимфаденодиссекцией (операцией Крайля), два пациента получили курс химиотерапии. Можно заключить, что, само по себе наличие злокачественного новообразования челюстно-лицевой области, радикальное хирургическое вмешательство, химиолучевое лечение является значимым фактором риска гнойных осложнений после реконструкции сонных артерий. Это может быть связано как с локальной тканевой, так и с системной иммуносупрессией.

Из исходных потенциальных факторов риска возникновения инфекционного процесса у 16 из 22 человек с послеоперационным инфицированием среди первой группы имелись хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, у 4 кариозные зубы.

Проведен также анализ частоты возникновения инфицирования в зависимости от вида исходной реконструктивной операции на сонных артериях (Таблица 1). В группе пациентов, операции которым выполнены по поводу стено-зирующего атеросклеротического поражения сонных артерий выявлены следующие закономерности. При использовании в качестве пластического материала синтетической заплаты при каротидной эндартерэкгомии зафиксирован более низкий уровень послеоперационного инфицирования в сравнении с использованием заплаты из аутовены - 0,79% и 9,32% соответственно. Достоверных объяснений этому найти не удалось. Значимо меньшая частота послеоперационного инфицирования - 0,18% выявлена после эверсионной каротидной эндартерэкгомии. Выявлено также отсутствие инфицирования после выполнения операции резекции внутренней сонной артерии с низведением устья и ре-имплантацией в общую сонную артерию. В группе пациентов с патологической извитостью сонных артерий при данной операции отмечена наименьшая частота инфекционных осложнений - 0,93%. Частота инфицирования после протезирования внутренней сонной артерии аутовеной - 2,13%. Также у одного из 6 человек, которым выполнено протезирование внутренней сонной артерии синтетическим протезом развилось послеоперационное нагноение, что связано с техническими особенностями операции (проксимальным выделением сонных артерий) и образованием лимфоцеле с дальнейшим инфицированием.

В группе больных со злокачественными новообразованиями шеи и кранио-церебральной области послеоперационное инфицирование выявлено у одного из 4 и у одного из двух пациентов после краевой резекции внутренней сонной артерии с заплатой из аутовены и ксеноматериала соответственно. Частота развития инфицирования после протезирования внутренней сонной артерии составила 9,68%, причем в двух из 12 случаев при использования синтетического протеза.

Примечательно отсутствие инфицирования после операций резекции внутренней сонной артерии с анастомозом «конец в конец» во всех трех группах пациентов. После протезирования внутренней сонной артерии в первой группе отмечено отсутствие инфицирования, во второй частота его составила 4,25%, а максимальная частота установлена в третьей группе — 9,68%.

Признаки инфекционного процесса были выявлены в сроки от 10 дней до 30 месяцев (в среднем 158,5 дня) в группе больных атеросклерозом, от 27 дней до 6 месяцев (в среднем 78,8 дня) в группе больных с патологическими избитостями сонных артерий и в сроки от 6 дней до 2 месяцев (в среднем 26,2 дня) после выполнения реконструктивной операции на сонных артериях у онкологических больных. В первой группе 13 случаев инфицирования развились в течение двух месяцев, 4 в сроки от двух до 6 месяцев, 5 - более 6 месяцев после операции. Во второй группе дважды инфицирование выявлено на протяжении первого месяца после операции, одно через 2,5 месяца, одно через 6 месяцев. В третьей группе 4 инфицирования диагностированы в течение первого месяца после реконструкции, один через два месяца (Таблица 2).

В послеоперационном периоде всегда настораживали жалобы пациента на сохранение болей, дискомфорта в глубине шеи, наличие болезненного уплотнения, гиперемию в области оперативного вмешательства, явления гипертермии, интоксикации. При подозрении на инфекционный процесс выполняли ультразвуковое сканирование мягких тканей шеи в сочетании с дуплексным сканированием сонных артерий, что позволяло получить максимум информации о формировании ложных аневризм, провести первичную дифференциальную диагностику послеоперационных гематом, скоплений серозной жидкости, определить степень периартериальной индурации и воспаления, выявить наличие скопления жидкости, а также складчатости заплаты. При отсутствии кровотечения имелось время для определения дальнейшей тактики лечения. С целью определения состояния дистального русла внутренней сонных артерий, возможностей коллатерального резерва, при условии стабильного общего состояния пациента, выполняли ангиографическое исследование ветвей дуги аорты, что давало важную информацию для планирования хирургической тактики. Компьютерная и/или магнитно-резонансная томография также предоставляла дополнительные значимые данные о формировании ложных аневризм, состоянии сонных артерий и вовлеченности их в инфекционный процесс.

Таблица 1.

Частота инфицирования в зависимости от вида исходной реконструкции

Операция Стеноз сонных СА Инфицирование Извитость СА Инфицирование Опухолевая инвазия СА Инфицирование

Классическая эндартерэктомия 1404 (62,68%) 21(1,49%) - - -

- без заплаты 16(0,71%) - - - 1 (1,61%) -

- большая подкожная вена 118(5,27%) 11 (9,32%) - - 4(6,45%) 1

- заплата из ПТФЭ 1270 (56,69%) 10 (0.79%) - - 3 (4,84%) "

- ксеноматериал - - - - 2 (3,23%) 1

Эверсионная эндартерэктомия 571 (25,49%) 1 (0,18%) - - - -

Резекция и реимплантация внутренней сонной артерии 192 (8.57%) - 216 (55,24%) 2 (0,93%) 2 (3,23%) -

Резекция внутренней сонной артерии с анастомозом "конец в конец" ~ - 122 (31,20%) ~ 19 (30,65%) -

Протезирование внутренней сонной артерии 73 (3.26%) - 53 (13.55%) 2 (4,25%) 31 (50,00%) 3 (9,68%)

- большая подкожная вена 66 (2,95%) - 47 (12,02%) 1 (2.13%) 19 (30,65%) 1

- протез из ПТФЭ 7(0,31%) - 6(1,53%) 1 12 (19,35%) 2

Всего: 2240 22 (0,98%) 391 4(1.02%) 62 5 (8.06%)

Сроки возникновения и виды инфекционных осложнений

Проявления инфекционного процесса Сроки возникновения (количество случаев)

1 -ая группа 2-ая группа 3-я группа

< 2 мес 2-6 мес > 6 мес <1 мес > 2 мес <1 мес 1 - 2 мес

обширный гнойный процесс с вовлечением мягких тканей шеи и области реконструкции 5

абсцесс в области реконструкции 4 2

ложная аневризма / септическое состояние 1 1 3 2

скопление жидкости вдоль заплаты / складчатость заплаты 1 3 1 1

аррозионное кровотечение 2 1 1 1

перипротезное скопление жидкости / септическое состояние 1 1

Всего: 13 4 5 2 2 4 I

Всем больным выполнялось также бактериологическое исследование. При исследовании раневого материала в группе каротидных атеросклеротических стенозов в 17 случаях выявлены стафилококки или стрептококки, в 5 — наличие граммотрицательной флоры. Развитее системной воспалительной реакции и бактериемии у 6 человек свидетельствует о тяжести течения инфекционного процесса. Септическое состояние у 3 пациентов вызвано Staphylococcus epider-midis (п=2) и Staphylococcus aureus (n=l), у одного Streptococcus, у двух связано с Esherichia coli. В группе пациентов с патологическими избитостями сонных артерий при исследовании раневого отделяемого в двух случаях выявлен Staphylococcus aureus, в одном - Staphylococcus epidermidis, в одном - Esherichia coli. Микроорганизмы в крови не обнаружены. Среди пациентов с инвазирую-щимн опухолями челюстно-лицевой области в двух случаях в ране выявлены Staphylococcus aureus и Streptococcus соответственно, в одном Esherichia coli, в двух роста не наблюдалось. У 4 больных отмечена бактериемия и септическое состояние, причем в 3 случаях вызванное Esherichia coli, в одном - Staphylococcus aureus. Большая частота развития сепсиса в третьей группе, вероятно, связана с особенностями течения инфекционного процесса, несостоятельностью иммунных механизмов у онкологических больных. Большинство микроорганизмов, ответственных за развитие инфекции после операций на сонных артериях, представлены Staphylococci или Streptococci. Значимая роль в развитии инфицирования принадлежит также граммотрицательной флоре (Таблица 3).

Таблица 3.

Результаты бактериологического исследования раневого отделяемого

и венозной крови

Патогенный 1-ая группа (n=22) 2-ая группа (п=4) 3-ая группа (п=5)

микроорганизм в ране в крови В ране в крови в ране в крови

Staphylococcus aureus 6 ■ Ч*: 2 1

Staphylococcus epidermidis 5 - - - -

Streptococcus 6 Ч У Ч""' 1 . - 1

Esherichia coli 2 1 Ч■"'" ■ 1

Proteus vulgaris 1 - - Ч..- Ч

Klebsiella 1 :Ч.'ч - Ч ■ - ЧЧ- ;"Ч

Salmonella 1 - - -

Важное значение в классификации послеоперационного инфицирования имеет градация его не только по срокам развития, но необходимость разделения на первичную и вторичную форму, что подчеркивает переход инфекционного процесса с окружающих зону реконструкцию тканей, включая кожу и подкожно-жировую клетчатку, на заплату или протез при вторичном инфицировании (Покровский A.B., 2004).

Первичные инфекционные осложнения возникли у 9 человек первой группы, у двух человек второй и у 4 третьей в ранние сроки после операции. Среди больных первой и второй групп проявились формированием обширного нагноения с вовлечением мягких тканей шеи и области реконструкции в 5 случаях и абсцессом в области реконструкции у 4 пациентов первой и двух пациентов второй группы. Случаи абсцедирования в обеих группах развились в течение 6 недель после операции, ассоциированы с высоковирулентными Streptococcus (n=3), Staphylococcus aureus (п=3). Все случаи обширного нагноения возникли в течение первого месяца после операции, связаны с граммотрица-тельной флорой — Esherichia coli (n=l), Salmonella (n=l), Klebsiella (n=l), a также Streptococcus (n=l).

Среди больных с инвазирующими опухолями челюстно-лицевой области случаи первичного инфицирования проявились в течение первого месяца после операции, представлены формированием псевдоаневризмы внутренней сонной артерии на фоне септического состояния и выявления в крови Esherichia coli (п=2), перипротезным скоплением жидкости с септическим состоянием, связанным с наличием Staphylococcus aureus (п=1) и аррозионным кровотечением с обнаружением только в ране Streptococcus (п=1). Следует отметить сопоставимые ранние сроки развития и ассоциацию с высоковирулентной флорой послеоперационного первичного инфицирования у всех групп пациентов.

Вторичное инфицирование возникло у 13 пациентов первой группы, двух пациентов второй и одного третьей, в большинстве своем, в сроки более 2 месяцев после реконструкции.

Как частный признак вторичного инфицирования среди атеросклеротиче-ских больных, у 5 выявлено формирование псевдоаневризм области реконструкции с сопутствующим септическим состоянием. Формирование двух из них в течение 2 месяцев после операции возникло после использования синтетической заплаты при исходной каротидной эндартерэктомии и характеризовалось выявлением в ране и крови высоковирулентных Streptococcus (п=1) и Esherichia coli (п=1), что очевидно, является следствием генерализации процесса. Три других случая характеризуются максимальными сроками своего развития - через 17, 24 и 30 месяцев после реконструкции, причем после использования заплаты из аутовены в качестве пластического материала в двух случаях и после эверсионной каротидной эндартерэктомии соответственно. В ране и крови обнаружены Staphylococcus aureus (п=1) и Staphylococcus epider-midis (n=2). Таким образом, случаи раннего формирования ложной аневризмы связаны с инфицированием высоковирулентной флорой после эндартерэктомии с использованием пластического синтетичекго материала, случаи же наиболее позднего формирования связаны с персистированием низковирулентного эпидермального стафилококка.

Скопление жидкости вдоль заплаты, утолщение и складчатость заплаты или протеза при ультразвуковом исследовании обнаружено в 5 случаях среди больных с каротидными атеросклеротическими стенозами и у одного пациента из группы патологических извитостей сонных артерий в поздние сроки после операции, всегда сочетаясь с выявлением патогенных микроорганизмов при бакте-

риологическом исследовании — в 3 случаях Staphylococcus aureus, в двух — Staphylococcus epidermidis в первой группе, и в одном случае - Esherichia coli среди пациентов второй.

Аррозионное кровотечение как самое опасное и трудноуправляемое проявление инфицирования развилось у 3 пациентов первой группы и одного пациента второй. Два случая кровотечения, развившегося в раннем послеоперационном периоде, имели массивный характер, вызваны наличием Staphylococcus aureus и Streptococcus. Два других проявились формированием гематомы в области реконструкции на 2 и 8 месяц после операции и связаны соответственно со Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis. Обращает на себя внимание отсутствие закономерности в сроках развития аррозионного кровотечения.

Единственный случай вторичного инфицирования среди онкологических больных проявился септическим состоянием, тромбозом исходно использованного для реконструкции синтетического протеза с перипротезным скоплением жидкости на 8 неделю после операции и связан с наличием в ране и крови Esherichia coli.

Характеристика клинических проявлений, сроков возникновения, ассоциированных микроорганизмов инфекционного процесса во все трех группах представлена в таблицах 4, 5, 6.

Придерживались тактики лечения пациентов, основанной на выполнении превентивных реконструктивных вмешательств до развития аррозионного кровотечения, вторичной реконструкции сонных артерий с использованием пластики аутотканью, полном удалении инфицированного протезного материала, тщательной хирургической обработки раны и терапии антибиотиками направленного спектра.

Одним из принципов антибактериальной терапии считали изначальное эмпирическое назначение препаратов, спектр активности которых охватывает всех наиболее вероятных возбудителей инфекции. На основании этого принципа применялась двухэтапная стратегия антибактериальной терапии. На первом этапе при подозрении на возникновение инфекции начинали применение эффективного антибиотика с учетом вероятного возбудителя и тяжести состоянии больного. На втором этапе после получения результатов бактериологического исследования или очевидности неэффективности лечения проводилась коррекция проводимой антибиотикотерапии. В качестве этиотропной терапии применялась монотерапия цефалоспоринами III, IV поколений, бета-лактамными антибиотиками (оксациллин, амоксициллин), гликопептидными (ванкомицин) антибиотиками или комбинированная терапия 2-3 антимикробными препаратами (цефалоспорины III, IV поколений + аминогликозиды + гликопептиды). В послеоперационном периоде пациент получал антибиотики направленного спектра действия. Продолжительность терапии варьировала от 10 дней до 3 недель.

Исходные реконструкции, клинические проявления, сроки возникновения, ассоциированные микроорганизмы при инфицировании в группе каротидных атеросклеротических стенозов

Вид пластики при исходной КЭАЭ (п - кол-во случаев) Проявления (п - кол-во случаев) Сроки возникновения Микроорганизмы (п - кол-во случаев выявления)

заплата из аутовены (п-3), заплата из ПТФЭ (п=2) обширный гнойный процесс с вовлечением мягких тканей шеи и области реконструкции (п=5) 10 дней Streptococcus (п=1)

15 дней Esherichia coli (п=1)

16 дней Salmonella (п=1)

18 дней Klebsiella (п=1)

25 дней Proteus vulgaris (п=1)

заплата из ПТФЭ (п=3), заплата из аутовены (п=1) абсцесс в области реконструкции (п=4) 28 дней Staphylococcus aureus (n=l)

33 день, 40 дней, 45 дней Streptococcus (n=3)

заплата из аутовены (п=2), заплата из ПТФЭ ("=2), эверсионная КЭАЭ (п=1) септическое состояние, ложная аневризма (п=5) 6 нед Esherichia coli (n=l)

8 нед Streptococcus (n=l)

17 мес Staphylococcus aureus (n=l)

24 мес, 30 мес Staphylococcus epidermidis (n=2)

заплата из ПТФЭ (п=3), заплата из аутовены (ч=2) скопление жидкости вдоль заплаты, складчатость заплаты (п=5) 47 день, 65 день, 90 день Staphylococcus aureus (n=3)

110 день, 9 мес Staphylococcus epidermidis (n=2)

заплата из аутовены (п=3) аррозионное кровотечение (п=3) 13 день Streptococcus (n=l)

23 день Staphylococcus aureus (n=l)

8 мес Staphylococcus epidermidis (n=l)

Клинические проявления, сроки возникновения, ассоциированные микроорганизмы и реконструкции при инфицировании в группе патологических извитостей сонных

артерий

Проявления (п — кол-во случаев) Сроки возникновения Микроорганизм Реконструкция сонных артерий при инфицировании

абсцесс в области реконструкции (п=2) 27 день Staphylococcus aureus протезирование аутовеной

33 день протезирование наружной сонной артерией

аррозионное кровотечение (п=1) 6 мес Staphylococcus epidermidis протезирование аутовеной

перипротезное скопление жидкости / складчатость протеза (п=1) 75 день Esherichia coli протезирование аутовеной

Таблица 6.

Клинические проявления, сроки возникновения, ассоциированные микроорганизмы в группе онкологических больных

Проявления (п - количество случаев) Сроки возникновения Патогенный микроорганизм

в ране в крови

септическое состояние, тромбоз протеза, парапротезное скопление жидкости (п=1) 8 нед Esherichia coli Esherichia coli

септическое состояние, парапротезное скопление жидкости (п=1) 13 день Staphylococcu s aureus Staphylococcu s aureus

септическое состояние, ложная аневризма (п=2) 26 день — Esherichia coli

30 день — Esherichia coli

кровотечение (п=1) 6 день Streptococcus —

Операцию выполняли в плановом порядке при отсутствии кровотечения. Особое значение уделяли уменьшению продолжительности периода церебральной ишемии при выполнении операции. Для контроля над возможным кро-

вотечением всегда выполняли предварительную проксимальную и дистальную экспозицию и мобилизацию сонных артерий. Продлевали первичный разрез так, чтобы имелась возможность выделения и мобилизации общей сонной артерии до верхнего края ключицы и внутренней сонной артерии до уровня т.

Это особенно важно при наличии псевдоаневризмы, когда острый разрыв артерии по линии шва иногда приводит к профузному кровотечению или дистальной тромбоэмболии при манипуляциях вблизи сосуда. Возможен и разрыв инфицированной стенки сосуда. При любых обстоятельствах инфицированная часть артериальной стенки или трансплантата удалялась.

Большое внимание обращали на хирургическую обработку раны, целью которой являлось вскрытие гнойного очага, полноценная ревизия его, удаление гноя и некротизированных тканей и, особенно, создание условий для хорошей эвакуации отделяемого и направленного корригирующего влияния на течение раневого процесса. Производили либо полное иссечение тканей, подвергшихся гнойно-деструктивному процессу, либо широкое вскрытие гнойника с удалением некротизированных тканей и дренированием гнойной полости.

В 20 случаях в группе каротидных атеросклеротических стенозов, в 4 среди пациентов с патологической извитостью сонных артерий и 4 онкологических больных, выполнена реконструкция внутренней сонной артерии. Протезирование внутренней сонной артерии участком большой подкожной вены выполнено у 16 человек первой, 3 человек второй и 3 третьей группы. Также в 5 случаях среди больных первой и в одном случае во второй группе выполнено протезирование участком наружной сонной артерии.

Потенциальным преимуществом протезирования считали возможность формировать проксимальные и дистальные анастомозы в пределах неинфици-рованных тканей, отдаленных от первичного участка инфицирования. Формирование обширного нагноения с вовлечением мягких тканей шеи и абсцесса области операции рассматривали как относительное показание к выполнению протезирования аутовеной.

Перевязка внутренней сонной артерии выполнена при развитии массивного кровотечения у двух человек первой группы и одного пациента третьей. Возможность выполнить реконструкцию внутренней сонной артерии у данных пациентов сочтена невозможной вследствие воспалительно-измененной хрупкой артериальной стенки на большом протяжении.

Пластика кожно-мышечным лоскутом большой грудной мышцы использовалась при наличии обширного дефекта мягких тканей в области шеи после хирургической обработки, в комбинации с реконструкцией сонных артерий в двух случаях среди онкологических больных для оптимизации заживления послеоперационной раны.

Виды операций на сонных артериях при развитии нагноения в первой, второй и третьей группе представлены в таблице 7, 5 и 8 соответственно.

Таблица 7.

Исходно выполненные реконструкции, проявления инфицирование и операции, выполненные при его развитии в группе каротидных атеросклеротических стенозов

Вид пластики при исходной КЭАЭ (п - кол-во случаев) Проявления Реконструкция сонных артерий при инфицировании

заплата из аутовены (п=3) обширный гнойный процесс с вовлечением мягких тканей шеи и области реконструкции (п=5) протезирование аутовеной (п=5)

заплата из ПТФЭ (п=2)

заплата из ПТФЭ (п=3) формирование абсцесса в области реконструкции (п=4) протезирование аутовеной (п=3) протезирование наружной сонной артерией (п=1)

заплата из аутовены (п=1)

заплата из ПТФЭ Э (п=2) септическое состояние, ложная аневризма (п=5) протезирование аутовеной (п=5)

заплата из аутовены (п=2)

эверсионная КЭАЭ (п=1)

заплата из аутовены (п=2) скопление жидкости вдоль заплаты, складчатость заплаты (п=5) протезирование аутовеной (п=2)

заплата из ПТФЭ (п=3) протезирование наружной сонной артерией (п=3)

заплата из аутовены (п=3) аррозионное кровотечение (п=3) лигирование ВСА (п=1)

протезирование аутовеной (п=1), лигирование ВСА (п=1)

Особое значение следует уделить профилактике возникновения гнойных осложнений. В первую очередь необходимо учитывать факт связи исходной методики операции с частотой их развития. При эверсионной каротидной эн-дартерэктомии по поводу каротидных атеросклеротических стенозов зафиксирована меньшая частота инфицирования, тогда как протезирование внутренней сонной артерии у больных с инвазирующими опухолями или патологической извитостью сонных артерий характеризуется высокой частотой гнойных осложнений. Также необходимо выделить последовательность основных мероприятий направленных на снижение риска послеоперационного инфицирования - санация очагов хронической инфекции (кариес, хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных путей) и превентивная антибактериальная терапия у таких пациентов в послеоперационном периоде, внутривенное введение антибиотиков на вводном наркозе, защита от контаминации с поверхности кожи во время операции, бережное отношение к тканям, что особенно актуально при радикальных операциях у онкологических больных, профилактика образования гематом, активное дренирование раны.

Таблица 8.

Исходно выполненные реконструкции, проявления инфицирование и операции, выполненные при его развитии в группе онкологических больных

Исходная операция Проявления инфицирования Операция при инфицировании

расширенная ларингэктомия, операция Крайля, протезирование внутренней сонной артерии ПТФЭ септическое состояние / тромбоз протеза / пе-рипротезное скопление жидкости протезирование артерии аутовеной, пластика пек-торальным кожпо-мышечным лоскутом

расширенная ларингэктомия, протезирование внутренней сонной артерии аутовеной септическое состояние / перипротезное скопление жидкости протезирование артерии аутовеной, пластика пек-торальным кожно-мышечным лоскутом

операция Крайля, краевая резекция внутренней сонной артерии с заплатой из ауто-вены септическое состояние / ложная аневризма иссечение псевдоаневризмы, протезирование внутренней сонной артерии аутовеной

операция Крайля, краевая резекция внутренней сонной артерии с заплатой из ксено-материала септическое состояние / ложная аневризма иссечение псевдоаневризмы, протезирование внутренней сонной артерии аутовеной

расширенная ларингэктомия, протезирование внутренней сонной артерии ПТФЭ аррозионное кровотечение лигирование внутренней сонной артерии

Среди пациентов, инфекционные осложнения у которых развились после выполнения реконструктивных операций на сонных артериях при атеросклеро-тических стенозах, в ближайшем послеоперационном периоде умерло два (9,1%) человека. Причиной смерти в одном случае стал острый инфаркт миокарда, в другом - ишемический инсульт вследствие кровотечения и дотирования внутренней сонной артерии. Рецидив инфекции с развитием аррозионного кровотечения возник у двух пациентов через 2 месяца после протезирования внутренней сонной артерии аутовеной и 17 месяцев после протезирования участком наружной сонной артерии соответственно.

Из 4 пациентов, инфекционные осложнения у которых выявлены после реконструктивных операций на сонных артериях по поводу патологической извитости, умер один человек. Причиной смерти явился ишемический инсульт. Случаев рецидива инфекции в данной группе не наблюдалось.

Два смертельных случая у больных с инвазирующими опухолями челюст-но-лицевой области, отчасти связаны с наличием тяжелой онкологической патологии. Один больной умер от генерализации онкологического процесса. Другому пациенту, в результате массивного кровотечения на 6 сутки после операции перевязана внутренняя сонная артерия с дальнейшим летальным инсультом. Рецидив инфекции возник у одного человека через 9 недель после проте-

зирования внутренней сонной артерии аутовеной, пластики пекторальным кожно-мышечным лоскутом.

Все случаи рецидивирования представлены формированием абсцесса в области исходной операции, выявлением в ране Staphylococcus aureus. Больным произведена перевязка внутренней сонной артерии с одномоментным удалением инфицированного трансплантанта, приведшая в результате к ишемическому инсульту в двух случаях — в одном с развитием смертельного исхода, в другом с сохранением в дальнейшем минимального неврологического дефицита.

Таким образом, инфекционные осложнения, характеризуясь низкой частотой развития и вариабельной клинической картиной, отличаются тяжестью и высоким уровнем летальности. Тем не менее, превентивное реконструктивное оперативное вмешательство, в большинстве случаев позволяет снизить риск развития аррозионного кровотечения, нарушений кровообращения головного мозга и смерти.

Выводы

1. Частота инфекционных осложнений после реконструкций сонных артерий при атеросклеротических стенозах составила 0,98%, уровень смертности при развитии нагноения — два из 22 человек. Частота инфекционных осложнений после реконструкций сонных артерий при патологических извитостях — 1,02%, смертность — один из 4 человек. У больных с инвазирующими опухолями челюстно-лицевой области частота инфицирования — 8,06%, смертность в этой группе - два из 5 пациентов.

2. При операциях по поводу атеросклеротических стенозов наименьшая частота инфекционных осложнений выявлена после эверсионной каротидной эндартерэктомии - 0,18%.

3. Большинство нагноений связаны с граммположительными микроорганизмами — стафилококками и стрептококками (выявлены в ране у 17 из 22 больных с инфицированием в группе каротидных атеросклеротических стенозов, у 3 из 4 больных группы патологических извитостей сонных артерий, и у двух из 5 больных с инвазирующими опухолями челюстно-лицевой области).

4. Клиническая картина инфекционных осложнений реконструктивных операций на сонных артериях отличается вариабельностью. Дуплексное сканирование играет значимую роль в ранней диагностике.

5. Основные направления профилактики — санация очагов хронической инфекции, превентивная антибиотикопрофилактика, соблюдение правил асептики, бережное отношение к тканям, профилактика образования гематом, активное дренирование раны.

6. При возникновении гнойных осложнений реконструктивных операций на сонных артериях ранняя активная хирургическая тактика — расширенная хирургическая обработка инфицированной раны, реконструкция сонных артерий аутотканью с целью сохранения кровоснабжения головного мозга, терапия антибиотиками направленного спектра в большинстве случаев позволяет добиться положительных результатов лечения.

Практические рекомендации

1. Использование методики каротидной эверсионной эндартерэктомии при атеросклеротическом стенотическом поражении сонных артерий характеризуется значимо меньшей частотой послеоперационного инфицирования.

2. Послеоперационное инфицирование вызвано высоковирулентной флорой. Предоперационная и послеоперационная профилактика антибиотиками является обязательной.

3. Санация полости рта - необходимая мера перед реконструкцией сонных артерий. Хронические воспалительные заболевания полости рта являются возможными факторами риска.

4. Особое внимание следует уделить профилактике возникновения послеоперационных гематом.

5. Онкологические больные обладают высоким риском развития послеоперационного нагноения.

6. С целью определения вовлеченности сонных артерий в инфекционный процесс в первую очередь следует опираться на данные ультразвукового исследования сонных артерий.

7. Наибольшей угрозой жизни пациентов с послеоперационным инфицированием является фатальное аррозионное кровотечение.

8. Аутовенозная реконструкция сонных артерий является операцией выбора при развитии инфицирования. Лигирование внутренней сонной артерии должно рассматриваться как «вариант отчаяния».

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Фокин, A.A. Хирургическое лечение ложной послеопреционной аневризмы внутренней сонной артерии / Фокин A.A., Владимирский В.В., Серажит-динов А.Ш., Бабкин Е.В. // Патология кровообращения и кардиохирургия. -2009.-№ 1.-89-92.

2. Фокин, A.A. Особенности диагностики и лечения стенозирующего атеросклероза сонных артерий у больных сахарным диабетом 2 типа на основе мор-фофункциональных критериев /Фокин A.A., Лаптев К.В., Бабкин Е.В., Киреев К.А., Кругляков В.А. // Медицинская наука и образование Урала. - 2008. - №2. -91-94.

3. Бабкин, Е.В. Инфекционные осложнения реконструктивной хирургии сонных артерий / Бабкин Е.В. Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения // Материалы 64-ой Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых с международным участием -2009.-492-494.

4. Фокин, A.A. Особенности хирургической инфекции мягких тканей шеи после реконструкции сонных артерий / Фокин A.A., Бабкин Е.В., Владимирский В.В. // Популяционное здоровье. Наш вклад в его укрепление. - 2009. -№2.- 105-108.

5. Фокин, A.A. Проблема ложных аневризм после каротидной эндартерэк-томии - конкретный клинический пример / Фокин A.A., Владимирский В.В., Серажитдинов А.Ш., Бабкин Е.В., Васильев Ю.С. // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии. Сборник научных работ. Выпуск 5.-2009. - 107-109.

6. Фокин, A.A. Гнойные осложнения реконструктивной хирургии сонных артерий // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии. Сборник научных работ. Выпуск 5. — 2009. - 115-118.

7. Фокин, A.A. Факторы риска гнойных осложнений реконструктивной хирургии сонных артерий / Фокин, A.A., Бабкин Е.В. // Сердечно-сосудистые заболевания. Тезисы докладов и сообщений двенадцатой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых. - 2008. - 100.

8. Фокин, A.A. Инфицирование с вовлечением сосудистого пучка после реконструкции сонных артерий / Фокин A.A., Бабкин Е.В. // Актуальные проблемы хирургии. Материалы Республиканской научно-практической конференции. Ташкент. - 2009. - 101-102.

9. Фокин, A.A. Операции на артериях шеи в онкологии / Фокин A.A., Тере-шин О.С., Лукин A.A., Бабкин Е.В. // Актуальные проблемы хирургии. Материалы Республиканской научно-практической конференции. Ташкент. - 2009. -103-104.

На правах рукописи

БАБКИН ЕГОР ВАСИЛЬЕВИЧ

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ

14.01.26. — сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург — 2010

Подписано в печать 02.04.2010. Формат 60x84 1/16. Отпечатано на «RISO».

_Уч.-изд. л. 1,00 Тираж 100 экз. Заказ 316_

Отпечатано с файла заказчика в типографии ИП Ериклинцевой Е.В., св-во 002839968 И МНС РФ по Калининскому р-ну г. Челябинска,

454076, Челябинск, ул. Рылеева, 10, т/ф. 268-17-13, E-mail: wp74@list.ru

Оглавление диссертации Бабкин, Егор Васильевич :: 2010 :: Санкт-Петербург

Введение

Глава I. Литературный обзор

Глава II. Материал и методы

Глава III. Инфекционные осложнения реконструктивных операций на сонных артериях у больных с атеросклеротическими стенозами

Глава IV. Инфекционные осложнения реконструктивных операций на сонных артериях у больных с патологической извитостью

Глава V. Инфекционные осложнения реконструктивных операций на сонных артериях у больных со злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области

Глава VI. Обсуждение результатов

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Бабкин, Егор Васильевич, автореферат

Актуальность

Ишемические поражения головного мозга являются одной из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации [28, 33, 37, 104, 144, 146, 169]]. Постоянный рост случаев ишемического инсульта, большое количество неблагоприятных исходов, ведущих к инвалидизации пациента, определяют важность профилактики и лечения данного заболевания.

Атеросклеротические стенозирующие поражения сонных артерий являются ведущей причиной ишемии головного мозга [5, 11, 12, 21, 33]. В подавляющем большинстве случаев (до 80%) в основе ишемических инсультов лежит экстракраниальная каротидная патология [28, 52].

В международных мультицентровых исследованиях доказана эффективность хирургического лечения гемодинамически значимой патологии сонных артерий в отношении профилактики ишемии головного мозга [88, 89]. Несмотря на это, проблема снижения летальности и послеоперационных осложнений является одной из главных в каротидной хирургии, что во многом обусловлено ростом количества операций.

До настоящего времени инфекционные осложнения реконструктивной хирургии сонных артерий не изучались на больших материалах. Внимание к проблеме в отечественной литературе явно недостаточно, а взгляды зарубежных авторов относительно факторов риска, диагностики, принципов лечения и профилактики зачастую противоречивы [62, 80, 82, 87, 97, 99, 121, 142, 155, 157, 162, 174, 192].

Цель

Улучшить результаты лечения инфекционных осложнений реконструктивной хирургии сонных артерий, путем изучения распространенности, факторов риска, особенностей возникновения, определения наиболее эффективных методов диагностики, оптимальной лечебной стратегии и мер профилактики.

Задачи

1. Определить частоту возникновения и уровень летальности при гнойных осложнениях после реконструкций сонных артерий выполненных по поводу атеросклеротических стенозов, патологических извитостей, а также инвазирующей онкологической патологии.

2. Выявить методику операции, при которой зафиксирован' меньший уровень инфицирования. Охарактеризовать связь методики операции с частотой нагноения.

3. Выявить основных возбудителей инфицирования.

5. Определить основные направления профилактики.

6. Выработать оптимальную хирургическую тактику лечения инфекционных осложнений.

Научная новизна

Практическая новизна

Полученные данные позволяют выбрать оптимальный способ ранней диагностики и лечения гнойных осложнений после операций на сонных артерий, направлено заниматься их профилактикой в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Реализация и внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования внедрены и используются в работе отделения сосудистой хирургии небюджетного учреждения здравоохранения «Дорожной клинической больницы на станции Челябинск ОАО «РЖД» (г. Челябинск, ул. Доватора 23), отделения сосудистой хирургии государственного медицинского лечебно-профилактического учреждения здравоохранения Челябинской областной клинической больницы (г. Челябинск, Медгородок). Полученные научные данные используются для проведения лекций и семинаров по сердечнососудистой хирургии для клинических ординаторов и курсантов на Кафедре сердечно-сосудистой, торакальной хирургии и трансфузиологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Министерства здравоохранения и социального развитии Российской Федерации (г. Челябинск, ул. Молодогвардейцев 51).

Положения, выносимые на защиту

Заключение диссертационного исследования на тему "Инфекционные осложнения реконструктивной хирургии сонных артерий"

выводы

1. Частота инфекционных осложнений после реконструкций сонных артерий при атеросклеротических стенозах составила 0,98%, уровень смертности при развитии нагноения — два из 22 человек. Частота инфекционных осложнений после реконструкций сонных артерий при патологических избитостях - 1,02%, смертность - один из 4 человек. У больных с инвазирующими опухолями челюстно-лицевой области частота инфицирования - 8,06%, смертность в этой группе - два из 5 пациентов.

5. Основные направления профилактики - санация очагов хронической инфекции, превентивная антибиотикопрофилактика, соблюдение правил асептики, бережное отношение к тканям, профилактика образования гематом, активное дренирование раны.

6. При возникновении гнойных осложнений реконструктивных операций на сонных артериях ранняя активная хирургическая тактика -расширенная хирургическая обработка инфицированной раны, реконструкция сонных артерий аутотканью с целью сохранения кровоснабжения головного мозга, терапия антибиотиками направленного спектра в большинстве случаев позволяет добиться положительных результатов лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

4. Особое внимание следует уделить профилактике возникновения послеоперационных гематом.

5. Онкологические больные обладают высоким риском развития послеоперационного нагноения.

7. Наибольшей угрозой жизни1 пациентов с послеоперационным инфицированием является аррозионное кровотечение.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Бабкин, Егор Васильевич

1. Бардычев М. С. Местные лучевые повреждения: особенности патогенеза, диагностики и лечения // Проблемы современной онкологии. Тез. докл. IV Всерос. съезда онкологов. Ростов н/Д, 1995.Т. 2. С.252-253.

2. Бахарев А.В. Чернявский A.M., Курбатов В.П., Гришков А.В. Сурмава А.Е. МСКТ ангиография при определении показаний к хирургической коррекции недостаточности мозгового кровообращения.// Сердечнососудистые заболевания, 2005 том 6 №3 с 66.

3. Белов Ю.В., Сандриков В.А., Базылев В.В. Клинико-диагностические аспекты больных с асимптомным поражением сонных артерий и пациентов с клиникой сосудисто-мозговой недостаточности // Ангиология и<сосудистая хирургия. 2002. - Т.8, № 2. - С. 65-72.

4. Бельков Ю.А. Ультразвуковое дуплексное сканирование в диагностике поражений брахиоцефальных сосудов: метод, рекомендации/ Ю.А. Бельков, JI.B. Алексеева, И.К. Бойко. Иркутск, 2003. - 27 с

5. Бокерия JI.A. Здоровье России: Атлас. Изд. 3-е. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2007. - 254 с.

6. Вавилов В.Н., Токаревич К.К., Крейль В.А., Юртаев Е.А. Особенности коллатеральной компенсации мозгового кровообращения и операция экстра-интракраниального шунтирования // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. — 2003. — №1. С. 37-40.

7. Важенин А. В., Фокин А.А. Избранные вопросы онкоангиологии. М. 2006.

8. Важенин А. В., Фокин А.А. Лучевая профилактика гиперпластических рестенозов в реконструктивной хирургии атеросклеротических поражений сонных артерий // Рад. биол. 2000. Т. 45, № 2. С. 71-72.

9. Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А. Принципы диагностики и лечения больных в остром периоде инсульта // Consillium-medicum. -2001. Т.З, №5. - С. 221-225.

10. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. -Спб.: Фолиант, 2002. 396 с.

11. Виленский Б.С., Кузнецов А.Н. Европейская "Инсульт инициатива" -рекомендации по ведению больных - 2003 (по материалам журнала "Cerebrovascular Diseases". - 2003. - Vol.16. - P. 311-317) // Неврологический журнал. - 2004. - Т.9, №3. - С. 55-61.

12. Виленский Б. С., Яхно Н. Н. Современное состояние проблемы инсульта // Вестник Российской академии медицинских наук: ежемесячный научно-теоретический журнал. 2006. - № 9/10. - С. 18-24.

13. Гавриленко А.В., Сандриков В.А., Скрылев С.И., Галкин П.В. и др. Выбор показаний, к каротидной эндартерэктомии в зависимости от структуры атеросклеротической бляшки // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. - Т.7, №4. - С. 11-19.

14. Гавриленко А.В. Ближайшие результаты хирургического лечения двусторонних окклюзионно стенотических поражений сонных артерий./ А.В. Гавриленко, А.В. Куклин, С.И. Скрылёв// Ангиология и сосудистая хирургия.-2006.-№ 1. - С. 97- 101

15. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская JI.B. Эпидемиология инсульта в России // Журнал невропатология и психиатрия им. С.С.Корсакова. -2003.-№8.-С. 4-9.

16. Еремеев В.П. Окклюзирующие патологии брахиоцефальных артерий. -Интермедика, 2005. 214 с.

17. Еремеев В.П. Рестенозы и реокклюзии сонных артерий в отдалённом послеоперационном периоде./ В.П. Еремеев, Н.Я. Шемякина // Ангиология и сосудистая хирургия. -2005.-№ 2 (приложение).-С. 119-120

18. Зотов С.П., Фокин А.А. Ангиохирургия в онкологии.Челябинск, 1999.118 с.

19. Жулев Н.М., Яковлев Н.А., Кандыба Д.В., Сокуренко Г.Ю. Инсульт экстракраниального генеза. Спб.: СПбМАПО, 2004. - 588 с.

20. Казанчян П.О., Валиков Е.А. Патологические деформации внутренних сонных и позвоночных артерий. М: Издательство МЭИ, 2005. - 136 с.

21. Куклин А.В. Клиническая диагностика и прогнозирование повреждений черепных нервов при реконструктивных операциях на сонных артериях: дис. канд. мед. наук: 14.00.44// —М 2003. С.121

22. Матякин Е.Г. Параганглиомы шеи (хемодектомы)/ Е.Г. Матякин, В.Н. Дан, А.А. Шубин, JI.3. Велыиер, Т.К. Дудицкая. М.: Вердана, 2005.- 237.

23. Подвязников С.О., Кропотов M.JI. Особенности клинического течения злокачественных опухолей головы и шеи // Сов. мед. — 1991. № 8. - С. 71—74.

24. Покровский А. В., Светухин A.M., Чупин А.В., Цветков В. О. Профилактика в лечении гнойных осложнений после реконструктивных операций в аортобедренной позиции с использованием сосудистых трансплантатов // Ангиол.-сосуд, хир.—1996.—№ 1.— С.72-80.

25. Покровский А.В. Что влияет на стандарты «качества» выполнения каротидной эндартерэктомии?/ А.В. Покровский, Д.Ф. Белоярцев, Р.В. Колосов // Ангиология и сосудистая хирургия.-2003.-№9. С. 80-87.

26. Покровский А.В. Клиническая ангиология. Руководство для врачей. -М.: Медицина, 2004. -Т.1.-808 с.

27. Покровский А.В. Сравнительный анализ отдалённых результатов каротидной эндартерэктомии в зависимости от методики операции./ А.В. Покровский, Г.И. Кунцевич, Д.Ф. Белоярцев, А.А. Матякин // Ангиология и сосудистая хирургия -2005.-№1. С. 93-101.

28. Седов В.М., Баталии И.В., Кондратьев В.М. Зависимость результатов лечения больных с атеросклерозом артерий головного мозга от технологии каротидной эндартерэктомии // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. -Т.10, №1.-111-115.

29. Скворцова В.И., Шамалов Н.А., Бодыхов М.К., Соколов К.В. Лечение ишемического инсульта // Болезни сердца и сосудов. 2006. — №1. - С. 4954.

30. Суслина 3:А., Фонекян А.В., Гераскина Л.А. Ишемический инсульт и сердце: от патогенеза к профилактике // Клиническая- фармакология и терапия. 2003. - Т. 12, №5. - С. 43-51.

31. Фокин Ал. Ан. Проблемы патологии сосудов у онкологических больных. Сб. науч. трудов / Под ред. А.А.Фокина, А.В.ВаженинаЛелябинск, 2002. С. 124.

32. Фокин А.А., Куклин А.В., Вельская Г.Н., Кузнецова М.Ю., Алёхин Д.И., Зотов-С.П. и др. Клиническая диагностика повреждения, черепных нервов при операциях на сонных артериях // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. - Т.9, № 1. - С.114-121.

33. Фокин А.А. Хирургическое лечение стенозирующих поражений сонных артерий по- сравнительным результатам ультразвукового и ангиографического исследований/ А.А. Фокин, А.В. Прык, Д.И. Алёхин // Ангиология и сосудистая хирургия.-2006.-№2. С. 85-89

34. Фокин А.А. Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии. Сб. науч. Трудов. Челябинск, 2007.

35. Andros G., Schneider Р.А., Harris R.W. et al. Management of arterial occlusive disease following radiation therapy// Cardiovasc. Surg. 1996. Vol. 4, N2. P. 135-142.

36. Arnold P.G., Lovich S.F., Pairolero P. Muscle flaps in irradiated wounds: an account of 100 consecutive cases. Plast Reconstr Surg 1994;93:324-326.

37. Athanasoulis C.A., Plomaritoglou A. Preoperative imaging of the carotid bifurcation. Current trends/Tint. Angiol. 2000. N1. P. 1-7.

38. Asciutto G.B. Geier, В. Marpe, T. Hummel and A. Mumme. Dacron Patch Infection After Carotid Angioplasty. A Report of 6 Cases. Eur J Vase Endovasc Surg 2007;33:55-57

39. Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study Group. Carotid endarterectomy for patients with asymptomatic internal carotid artery stenosis. JAMA. 1995; 273:1421 1428

40. Aziz I, Lewis RJ, Baker JD, Virgilio C.Cardiac morbidity and mortality following carotid endarterectomy. //Ann Vase Surg.2001; 15:243-246.

41. Balas P. An Overview of Aortofemoral Graft Infection // Europ.J.Surg. Endovasc. Surg.— 1997.-Vol.14.-P.3-5.

42. Ballotta E. et al. Early versus delayed carotid endarterectomy after a nondisabling ischemic storke: a prospective randomized study// Surgery 2003, 131 p 287-293.

43. Ballotta E., Da Giau G., Baracchini C. Carotid endarterectomy contralateral to carotid artery occlusion: analysis from a randomized study. //Langenbeck's Archives of Surgery Volume 387, Numbers 5-6 P. 216 221 2002. Springer-Verlag GmbH.

44. Balota E., De Giau Selective shunting with eversion carotid endarterectomy./ E. Balota, De Giau// Journal of Vascular Surgery 2003.- №8.-P.1045 — 1050

45. Bandyk D.F., Novotney M.L., Back M.R. et al. Expanded application of in situ replacement for prosthetic graft infection. J Vase Surg 2001 ;34: 411-19.

46. Bandyk D.F., Novotney M.L., Johnson B.L. et al. Use of rifampin-soaked gelatin-sealed polyester grafts for in situ treatment of primary aortic and vascular prosthetic infections. J Surg Res 2001;95:44-9.

47. Barnett H.J., Taylor D.W., Eliasziw et al. Benifit of carotid endarterectomy in patients with simptomatic moderate or severe stenosis // N Engl J Med 2004, vol-339, p 1415-1425

48. Bastounis E. A Short Incision for Carotid Endarterectomy Results in Decreased Morbidity/ E. Bastounis, C. Bakoyiannis, C. Cagiannos, C. Klonaris, C. Filis, E.E. Bastouni, S. Georgopoulos // European Journal of. Vascular Surgery 2007.- №6.- P.652-656

49. Beard J.D., Mountnby J., Wilkinson J.M., Payne A., Dicks J., Mitton D. Prevention of postoperative wound' haematomas and hyperperfusion following carotid endarterectomy. Eur J'Vase Endovasc Surg 2001;21:490-493.

50. Becquemin J.P., Qvarfordt P., Kron G. et al. Aortofemoral Graft Infection is there a Place for Patial Graft Removal?' // Europ.J.Surg. Endovasc. Surg.— 1997.-Vol.l4.-P.53-59.

51. Bell P.R.F. How should I manage a patient with an infected prosthetic patch? In: Naylor AR, Mackey WC, eds. Carotid Artery Surgery: A Problem Based Approach. London: W.B. Saunders, 2000: 384-387.

52. Bene V., Netuka D., Mandys V., Vrabec M., Mohapl M., Bene Jr V., Krama F. Comparison between degree of carotid stenosis observed at angiography and in histological examination. // Acta Neurochirurgica. Vol. 146, N 7 P: 671 — 677. 2004.

53. Bond R., RotHwell P.M., Warlow C.P. Operative risk of CFA in European carotid surgery trial clinical and angiographic risk; factors // XV Annual Meeting of ESVS. - Lucerne, 2001. - P. 121

54. Borazjani B.H., Wilson S.E., Fujitani R.M., Gordon I., Mueller MI Postoperative complications of carotid patching: pseudoaneurism and infection-Ann Vase Surg 2003;17:156-161.

55. Bick R.L., Strauss J.F., Frenkel E.P. Trombosis and hemorrage in oncology patients //Hematol. Oncol. Clin. NorthAm. 1996. Vol. 10, N4. P. 875-907.

56. Bunt T.J. Vascular graft infections. Armonk, NY 1994; 353-359.

57. Buscaglia L.C., Moore W.S., Hall A.D. False aneurysm after carotid endarterectomy. JAMA 1969; 209:1529:

58. Calligaro K.D., Veith F.J., Schwartz M.L. et al. Selective preservation-of infected" prosthetic arterial grafts. Analysis, of a: 20-year experience with 120: extracavitary infected grafts. Ann Surg 1994;20: 461-71.

59. Calligaro K.D., Veith F.J., Schwartz M.L. et al. Differences in early versus late extraca vitary arterial'graft infections. J; Vase Surg 1995;22: 680.-8.

60. Callow A.D., Surgery of the: Carotid? and: Vertebral Arteries for the Prevention of Stroke. 1996; 159-169.

61. Cao P., Giordano G., De Rango P., et all Eversiom versus conventional carotid) endarterectomy: late results of a- prospective multicenter randomized; trial/ PI Cao, G. Giordano, P. De Rango//Journal of Vascular Surgery 2000.- № 3.-P.19-30

62. Carmody B.J., Arora S., A vena R. et al. Accelerated; carotid' artery disease after, high-dose; head and, neck radiotherapy: is there a role for routine carotid duplex surveillance?//!. Vasc. Surg. 1999: Vol. 30. P. 1045-1051.

63. Casali R.E., Tucker E.T., Thompson B.V., et al. Infected prosthetic grafts^ Arch Surg. 1980; 115:577

64. Chan F.Y., Crawford E.S., Coselli J.S. er al. In situ prosthetic graft replacement for mycotic aneurysm of the aorta. Arm Thorac Surg 1989;47:193-203

65. Chong P.L., Salhuyyah К., Dodd P.D.F. The rolle of carotid endarterektomy in the endovascular era.//EJVES 2005 vol29 n 6 p596-601. '

66. Coggia M., Goeau-Brissonniere O., Leflon V. et al. Experimental treatment of vascular graft infection due to Staphylococcus epidermidis by in situ replacement with a rifampin-bonded polyester graft. Ann Vase Surg 2001;15:421-9.

67. Conley J.J. Free autogenous vein graft to the internal and common carotid arteries in the treatment of tumors of the neck. Ann Surg. 1953; 137:205

68. Conn J.H., Hardy J.D., Chavez C.M., et al. Infected arterial grafts: experience in 22 cases with emphasis on unusual bacteria and techniques. Ann Surg. 1970;1715:704-710

69. Counsell O., Salinas R., Naylor A.R., Warlow C.P. A systematic review of the randomised trials of carotid patch angioplasty in carotid endarterectomy. Eur J Vase Endovasc Surg 1997; 13: 345-354.

70. Counsell C. Patch angioplasty versus primary closure for carotid endarterectomy./ C. Counsel, R. Salinas, С Warlow // The Cochrane Labrary, Issue 1. Oxford: Update Software. - 2001.

71. Crawford, E.S. et. al. Reconstruction of internal carotid artery in a patient with intermittent attacks of hemiplegia // J.Cardiovasc. Surg. 1960. - Vol. 2. -p.56-58. •

72. Daenens K., Fourneau I., Nevelsteen A. Ten-year experience in autogenous reconstruction with the femoral vein in the treatment of aortofemoral prosthetic infection. Eur J Vase Endovasc Surg 2003;25:240r5.

73. Dalainas I. Carotid Endarterectomy in Patients with Contralateral Carotid Artery Occlusion/1. Dalainas, G. Nano, P. Bianchi, R. Casana, G. Malacrida, D. G. Tealdi//Annals of Vascular Surgery 2007.-№l.-P.16-22

74. Darling R.C., Resnikoff M., Kreisenberg P.B. et al. Alternative approach for management of infected aortic grafts. J Vase Surg 1997;5: 106-12.

75. De Bakey M.E., Crawford E.S., Morris G.C., Cooley D.A. Patch graft angioplasty in vascular surgery, J Cardiovasc Surg 1962; 3: 106-139

76. Dorman B.H., Elliott B.M., Spinale F.G:, et al. Protamine use during peripheral vascular surgery: a prospective randomized trial. J Vase Surg 1995;22:248-255; discussion 256.

77. Dougherty M.J., Callicaro K.D., DeLaurentis D.A. Infected false aneurysm ; after carotid endarterectomy: A case report and review of the literaturg. Vase Surg 1997; 31: 791-796.

78. Edwards M.J:, Richardson J.D., Klamer T.W. Management of aortic prosthetic infections. Am J Surg. 1988; 155:2:327-331.

79. Ehrenfeld W.K., Wilbur B.G., Olcot C.N., Stoney R.J. Autogenous tissue reconstruction in the, management of infected prosthetic grafts. Surgery 1979;85:85-92.

80. El-Sabrout R., Reul G., Cooley D.A. Infected pestcarotid endarterectomy pseudoaneurysms: Retrospective review of a series. Ann Vase Surg 2000; 14:239-247. • :

81. European. Carotid Surgery Trialists1 Collaborative Group. MRC European Carotid Surgery Trial:, interim results for symptomatic patients with severe (7099%) or with'mild (0-29%) carotid stenosis. Lancet 1991; 337: 1235-1243.

82. European Carotid Surgery Trialists1 Collaborative Group. Endarterectomy^ for moderate symptomatic carotid stenosis: interim results from the MRC European Carotid'Surgery Triah Lancet 1996; .347: 1591-1;593.

83. Fajardo L.F. Basic mechanisms and general morphology of radiation injury// Semin. Roentgenol. 1993. Vol. 28, N 4. P. 297-302.

84. Fajardo L.F. Delayed effecs of radiation in the vascular system // Cardiovascular and radiation therapy. Washington, 2000. P. 310-315.

85. Fearn S .J., Parry A.D., Picton A .J., et al: Should heparin be reversed' after carotid endarterectomy? A randomised prospective trial. Eur J Vase Endovasc Surg 13:394, 1997.

86. Friedell M.L., Joseph B.P., Cohen M.J., Horowitz J.D. Surgery for carotid artery stenosis following neck irradiation. Ann Vase Surg 2001;15:13-18.

87. Glassman A.B. Forgosh L.B. Hemostatic abnormalities associated with cancer and its therapy //Ann. Clin. Lab. Sci. 1997. Vol. 27, N6. P. 391-395

88. Goeau-Brissonniere O.A., Merder F., Nicolas M.H. et al. Treatment of vascular graft infection by in situ replacement with a rifampin-bonded gelatin-sealed Dacron graft. J Vase Surg 1994;9:7394.

89. Goeau-Brissonniere O.A., Fabre D., Leflon-Guibout V. et al. Comparison of the resistance to infection of rifampin-bonded gelatin-sealed and silver/collagen-coated polyester prostheses. J Vase Surg 2002;35:1260-3.

90. Gonzalez-Fajardo J.A., Perez J.L., Fernandez L., Mateo A.M. Infected false aneurysm following carotid endarterectomy with PTFE angioplasty. Eur J Vase Endovasc Surg 1995; 9: 349-350.

91. Goodman M.J., Lalka S. G., Reddly S. Static and dynamic vascular impact of large artery irradiation// Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1993. Vol. 26, N2. P. 305-310.

92. Graver L.M., Mulcare R.J. Pseudoaneurysm after carotid endarterectomy. J Cardiovasc Surg (Torino) 1986; 27: 294-297.

93. Halsey J.H., McDowell H.A., Gblmon S., Morawetz R.B. Blood flow velocity in the middle cerebral artery and regional cerebral blood flow during ' carotid endarterectomy. Stroke 1989; 20:53-58.

94. Hayes P.D., Allrogcen H., Steel S. et al. A randomised trial'of vein versus dacron patching during carotid endarterectomy: Influence of patch type on post-operative embolisation. J Vase Surg 2001; 33: 994-1000.

95. Hayes P.D., Nasim A., London N.J. et al. In situ replacement of infected aortic grafts with rifampicin-bonded prostheses: the Leicester experience (1992 to 1998). J Vase Surg 1999; 30: 92-8.

96. Heller K.S., Stron E.W. Carotid arterial hemorrhage after radical head and neck surgery. Am J Surg. 1979;138:607-610

97. Hicks R.C.J., Greenhalgh R.M. The pathogenesis of Vascular Graft Infection // Europ.J.Surg. Endovasc. Surg. — 1997. — Vol. 14. P.5-10.

98. Hobson R.W. Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis: report of the VA cooperative trial. Cerebral Revascularization (Eds. EF Bernstein et. al.). London. 1993; 551 588

99. Hobson RW, Weiss DG, Fields WS. Veterans' Administration Cooperative Study group. Efficacy of carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. New England Journal of Medicine 1993; 328: 221-227.

100. Hupp Т., Kretzschmar U., AllenbergJ.R. Surgical therapy of radiation-induced arterial vascular damage //Chirurg. 1987. Bd. 58, N 5. S. 328333.

101. Kashyap V.S., Moore W.S., Quinones-Baldrich W.J. Carotid artery repair for radiation-associated atherosclerosis is a safe and durable procedure, J Vase Surg 1999;29:90-99.

102. Ketcham A.S., Hoye R.C. Spontaneous carotid artery hemorrhage after head and neck surgery. Am J Surg. 1965; 110:649-655

103. Kieffer E., Gomes D., Chiche L. et al. Allograft replacement for infrarenal aortic graft infection: early and late results in' 179 patients. J Vase Surg 2004;39:1009-17.

104. Kraus D.H., Sterman B.M., Hakaim A.G. et al. Carotid body tumors // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 1990. - Dec. - Vol. 116 (12). - P. 13841387.

105. Kunkel J.M., Gomez E.R.,- Spebar M.J., et al. Wound hematomas after carotid endarterectomy. Am J Surg 1984;148:844-847.

106. Lazaris A., Sayers R.D., Thompson M.M., et al. Patch corrugation on duplex ultrasonography may be an early warning of prosthetic patch infection. Eur J Vase Endovasc Surg 2005; 29: 91-2.

107. Leelamanit V., Kuapanich R., Zungsontiporn S. Management of cervical paragangliomas // J. Med. Assoc. Thai. — 1993. — Sep. 76 (9). — P. 526-530.

108. Lewis A.K., M. Reeves, P.A. Gaines and J.D. Beard. Late Pseudoaneurysm Following Carotid Patch Infection. Eur J Vase Endovasc Surg 2005;29:539-541

109. Lin H.B., Bush R.L., Lumsden A.B. Successful stent-graft exclusion of a bovine patch-related carotid artery pseudoaneurysm. J Vase Surg 2003 28:396.

110. Lore J.M., Boulous J.E. Resection and reconstruction of the carotid artery in metastatic squamous cell carcinoma. Am I Surg 1981;142:437-442.

111. Maroulis J., Karkanevatos A., Papacostas K. Cranial nerve disfunction after carotid endarterectomy // Vasc.and Endovasc. Surg. 2000. - Vol. 19, №3.-237-241.

112. Martin T.D., Mattox K.L., Feliciano D.V. Prosthetic grafts in vascular trauma: a controversy. Comprehensive therapy 1985; 11:41-45

113. Martinez N.S. Extracranial carotid aneurysm: A complication of carotid endarterectomy. Illinois Med J 1976; 150: 583-587.

114. Martinez S.A., Oiler D.W., Gee W., et al. Elective carotid resection. Arch Otolaringol. 1975;101: 744-747.

115. Matas M. Transcervical carotid stenting with flow reversal protection: Experience in high-risk patients/ M. Matas, ВI Alvarez, M. Ribo, C. Molina, J. Maeso, J. A.Sabin//Journal of Vascular Surgery 2007.-№l.-p .'49-54

116. Matsagas M.I. Carotid Endarterectomy with Bovine Pericardium Patch Angioplasty: Mid-Term Results/ M. I. Matsagas, C. Bali, E. Amaoutoglou, J. C. Papakostas, C. Nassis, G. Papadopoulos, A. M. Kappas// Annals of Vascular Surgery 2006.-№5.-P.614-619

117. Mayberg MR,, Wilson SE, Yalsu F and the VA Symptomatic Carotid-Stenosis: Group: Carotid; endarterectomy and prevention of cerebral ischemia: in symptomatic carotid' stenosis. Journal of the American Medical Association 1991:266:3289-3294

118. McCollum C.H., Wheeler W.G.,. Noon G.P., De Bakey M:E. Aneurysms of the extracranial carotid artery: Twenty one years experience. Am J Surg 1979; 137: 196-200.

119. Moore O.S., Karlan M., Sigler L. Factors influencing the safety of carotid ligation. Am J Surg. 1969; 118:666-668.

120. Nair R., Robbs J.B., Naidoo N.G. Spontaneous carotid artery aneurysms. Br J Surg 2000;87:186-190.

121. Najafi H., Javid H., Dye W.S., et al. Management of infected arterial implants. Surgery. 1969; 65:539-550

122. Nasim A., Thompson M.M., Naylor A.R., Bell P.R.F., London N.J.M. The impact of MRSA on vascular surgery. Eur J Vase Endovasc Surg 2001; 22: 211-214.

123. Naylor A.R., Clark S., London N.J.M., et al. Treatment of major aortic graft infection: Preliminary experience with total graft excision and in-situ replacement with a rifampicin bonded prosthesis. Eur J Vase Endovasc Surg 1995; 9: 252-256.

124. Naylor A.R. Prevention of operation related stroke: are we asking the right questions? Cardiovasc Surg 1999;7:155-7.

125. Naylor A.R., Gaines P.A. Extracranial cerebrovascular disease. In: Beard JD, Gaines PA, eds. Vascular and endovascular surgery: a companion to specialist surgical practice: 2nd ed London: Saunders: 2001.

126. Naylor A.R., Payne D., Thompson M.M., et al. Prosthetic patch infection after carotid endarterectomy. Eur J Vase Endovasc Surg 2002; 23: 116.

127. Naylor A.R. Limitations in the use of rifampicin-gelatin grafts against virulent organisms. J Vase Surg 2002; 35: 823-4.

128. Naylor A.R. Carotid'artery disease/ A.R. Nay lor// Surgery. 2007.-№8.- P.350-353

129. Nevelsteen A., Lacroix H., Suy R. Infrarenal Aortic Graft Infection im situ Aortoiliofemoral Reconstruction with the Lower Extremity DEPP // Europ. J. Surg. Endovasc.Surg.-— 1997. Vol; 14. - P:88-93;

130. Olcott C., Fee W.E., Enzmann DIR., MehiganJ.T. Plannedapproach^ torthe management of invasiomof the carotid artery. . Am Л Surg: 1981; 142:123125 ' ' . " •

131. Panneton J.M., Berger M.W., Lewis B.D., et al. Intraoperative duplex ultrasound during carotid endartereciomy. Vase Surg 2001:35:1-9;

132. Perler B.A. How should l manage a patient with an infected prosthetic patch? In: Naylor A.R., Mackey W.C.,- eds. Carotid Artery Surgery: A Problem Based Approach. London: W.B. Saunders, 2000: 388-393

133. Perry J.P. Effect of the Asymptomatic. Carotid Atherosclerosis Study on carotid;endarterectomy. // Stroke. 2000 Aug; 39(8): 1190-1195

134. Rainer W.G., Feiler E.M., Bloomquist C.D., McCrory C.B. Surgical approach to carotid insufficiency. Ann Thor Surg.1966; 2:640-648;

135. Rantner В. et al. Carotid endarterectomy after ischemic is there a justification for delayrd surgery?// EJVES 2005 vol 30 nl p 36-37.

136. Raskind R., Doria A. Wound complications following carotid endarterectomy: report of two cases. Vase Surg 1967; 1:127-135.

137. Razack M.S., Sako K. Carotid artery hemorrhage and ligation in head and neck cancer. J Surg Oncol. 1982;19:189-192

138. Reilly M.K., Perry M.O., Netterville J.L., Meacham P.W. Carotid artery replacement in conjunction with resection of squamous cell carcinoma of the neck: preliminary results. J Vase Surg 1992;15:324-330.

139. Rich N.M, Baugh J.H., Hughes C.M. Acute arterial injuries in Vietnam: 1000 cases. J Trauma 1970; 10:359

140. Riles T.S., Lamparello P.J., Giancola G., Imparato A. Rupture of the vein patch: A rare complication of carotid endarterectomy. Surgery 1990; 107:10-12.

141. Rizzo A., Hertzer N.R., O'Hara P.J., Krajewski L.P., Beven E.G. Dacron carotid patch infection: a report of eight cases. J Vase Surg 2000; 32: 602-6.

142. Rhodes J.M., Cherry K.J. Jr, Clark R.C., et al. Aortic-origin reconstruction of the great vessels: risk factors of early and late complications. J Vase Surg 2000;31:260-269

143. Rockman C.B., Riles T.S., Fisher F.S. et al. The surgical management of carotid arteiy stenosis in patients with previous neck irradiation // Am. J.Surg. 1996. Vol. 172, N2. P. 191-195.

144. Rockman C.B., Su W.T., Domenig C., et al. Postoperative infection associated with polyester patch angioplasty after carotid endarterectomy. J Vase Surg 2003; 38: 251-6.

145. Rutherford B.R. Vascular Surgery. Philadelphia 2005; 1853-1859.

146. Saenz J.R., Elguea E., Villate J.I., Beguiristain A. et al. Analysis of Surgical Antibiotic Prophylaxis. Investigation Comisionada. Vitoria-Gasteiz. Departamento de Sanidad, Gobiemo Vasco, 2000

147. Santini G., Baiocchi P., Serra P. Perioperative Antibiotic Prophylaxis in Vascular Surgery // Europ J.Surg. Endovasc. Surg. — 1997. — Vol.14. -P. 13-15.

148. Sbarigia E. Early Carotid Endarterectomy after Ischemic Stroke: The Results of a Prospective Multicenter Italian Study/ E. Sbarigia, D. Toni, F. Speziale, M.C. Acconcia P. Fiorani.// European Journal of Vascular Surgery 2006.-№3.- P.229-235.

149. Seeger J.M., Pretus H.A., Wellborn M.B. et al. Long term outcome after treatment of aortic graft infection with staged extra anatomic bypass grafting and aortic graft removal. J Vase Surg 2000; 32:451-61.

150. Sessa C.N., Morasch M.D., Berguer R., Kline R.A., Jacobs J.R., Arden R.L. Carotid resection and replacement with autogenous arterial graft during operation for neck malignancy. Ann Vase Surg 1998;12:229-235.

151. Schummer W., Schummer C., Voigt R., Heyne J., Steenbeck J. Pseudoaneurysm: a rare8 complication of internal jugular vein cannulation: two case reports in liver transplant patients. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2003;38:542-546.

152. Scobie Т.К., Elder R.H., McPhail N. Infected abdominal aortic growth. Can J Surg. 1978; 21:6:527-531

153. Silverberg G.D., Britt K.H., Goffinet D.R. Radiation-induced carotid' artery disease//Cancer. 1978. N41. P. 130-137.

154. Smith R.B., Perdue G.D., Collier R.H., Stone H.H. Post-operative false aneurysms of the carotid artery. Am Surg 1970; 32:335-341.

155. Snydennan C.H., D'Amico F. Outcome of carotid artery resection for neoplastic disease: a meta-analysis. Am J Otolaryngol 1992;13:373-380.

156. Stone K.S., Walshaw R.W., Suglyama G.T., et al.: Polytetraftorethylene versus autogenous vein grafts for vascular reconstruction in contaminated wounds. Am / Surg 1984; 147:692:696

157. Strachan C.J.L. Antibiotic prophylaxis in peripheral vascular and orthopaedic prosthetic surgery //Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 1993 . Vol. 31, Suppl. B.P. 65-68.

158. Sugihara Т., Hattori Y., Yamamoto Y. et.al: Preferential impairment of nitric oxide-mediated endothelium-dependent relaxation in human: cervical arteries after irradiation// Circulation. 1999. Vol. 100. P. 635-641.

159. Szylagyi DE, Smith RF, Elliott JP, et al, Infection; in arterial reconstruction-with synthetic grafts. Ann Surg. 1972; 176:3:321. -333

160. Thompson J.E. Complications of carotid; endarterectomy and their prevention. World Surg 1979; 3: 155-165.

161. Valdagni R., Amichetti M. Radiation therapy of carotid body tumors // Amer. J: Clin. Oncol: —-1990; Feb.,- Vol. 13 (1); - P. 45-48:

162. Yashar J.J., Weyman A.K., Burnard R.J., et al. Survival and limb salvage in patients with infected arterial prostheses. Am J Surg. 1978; 135:4:499-504

163. Yeager R.A., Taylor L.M., Moneta G.L. et al. Improved results with conventional management of infrarenal aortic infection. J Vase Surg 1999;30:76-83.

164. Young В., Moore W.S., Robertson J.T., et al. An analysis of perioperative surgical mortality and morbidity in the asymptomatic carotid atherosclerosis study. ACAS Investigators. Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Stroke 1996; 27:2216-2224.

165. Zacharoulis D.C., Gupta S.K., Seymour P., et al. Use of muscle flap to cover infections of the carotid artery after carotid endarterectomy. J Vase Surg 1997;25:769-773.

166. Zeltsman D., Tzarnas C.D., Kerstein M.D. Management of vascular prosthetic infections: results of long-term follow-up // Amer. J. Surg. — 1999. vol. 65, N 4. P.331-333.