Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Повторные реконструктивные операции у больных с окклюзионными поражениями аорты и магистральных артерий

Российская Академия медицинских наук Научный центр хирургии

РГб од

На правах рукописи

2 0 п»;г1 г

СТЕПАНЕНКО Анна Борисовна

УДК 616.132.133.137.136.7.134-089

ПОВТОРНЫЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ОККЛЮЗИОННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ АОРТЫ И МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ

14 00 44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1996 г.

Работа выполнена в отделении хирургии аорты и ее ветвей НЦХ РАМН Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Ю.В.Белов

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии СССР, член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук, профессор А.В.Покровский Доктор медицинских наук, профессор А. А.Спиридонов Лауреат Государственной премии СССР доктор медицинских наук, профессор СЛ.Дземешкевич

Ведущее учереждение: МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского

Защита состоится " " 1996 г., в часов

на заседании Специализированного ученого совета Научного Центра хирургии РАМН по адресу: Москва, Абрикосовский пер. д.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ РАМН

Автореферат разослан " " 1996г,

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

Е.Б.Свнрщевский

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Несмотря на достижения сосудистой хирургии, частота нарушений проходимости реконструируемых артерий остается высокой, как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде.(Петровский Б.В., 1971; Белорусов О.С.,1977; Князев М.Д.,1980; Вахидов В.В.Д983; Гамбарнн Б.Л., 1985; Говорунов Г.В.,1985; Затевахин И.И.,1993; Покровский A.B., 1993; Bandyk D. F. et. al., 1985; Cambria R. P. et. al.,1992; Fei D.Y.et. al., 1994; Van den AKKerP.etal,1995 ).

Количество больных, нуждающихся в повторных реконструктивных операциях, с каждым годом возрастает. К наиболее частым послеоперационным осложнениям, требующим повторной реконструкции, относятся стенозы и тромбозы сосудистых анастомозов и шунтов, гнойные осложнения с вовлечением сосудистых эксплантатов, а также ложные аневризмы анастомозов различной этиологии. (Ратнер Г.Л.,1982; Вахидов В.В.,1985; Гамбарин Б.Л.,1987; Затевахин И.И.1993; Hams E.et. al.,1991; Vohnar J. et. al. ,1991; Sharp W.J.et. al., 1992; Vaientine R. J. et. al. 1995; Olohsson P.et al,l995)

Повторные восстановительные операции на аорте и артериях сопряжены, со значительными техническими трудностями и риском. Это связано с необходимостью манипулирования в условиях рубцовых тканей и нарушенной топографии органов, что создает угрозу их повреждения с развитием опасных осложнений.

Наиболее сложными в техническом отношении и сопровождающиеся высокой летальностью являются операции на аорте, брахио-цефальньгх ветвях, повторные реконструкции при инфицирования сосудистых эксплантатов, осложненных образованием парапротезных свищей, аневризм анастомозов и аррозионных кровотечений, летальность при которых достигает 80%.( Зырянов Б.Н.,1980; Князев М.Д.,1981; Затевахин И.И.,1985; Спиридонов А.А.,1989; Покровский A.B.,1992; Owens М. L.et. al., 1978; Crawford Е. S.et. al., 1979; Salvian A.et. al., 1983; Ward R. E. et. al., 1983; Flanigan D.P.et. al,1984; Glagov S'.et. al.,1992; Kaufinan B.R.et. al.,1992)

В большинстве случаев при тяжелой ишемии, либо при угрозе для жизни консервативное лечение становится абсолютно бесперспективным и методом выбора остается повторная реконструктивная операция.

Решению отдельных аспектов этой многогранной проблемы был посвящен ряд исследований отечественных и зарубежных авторов, но она не может считаться до конца решенной.

Недостаточно изучен патогенез тромбозов сосудистых реконструкций, особенно изменений, происходящих в анастомозах и шунтах в зависимости от сроков тромбозов, этиологического фактора, артериального бассейна. Окончательно не решены вопросы хирургической тактики, не уточнены показания и противопоказания к повторным реконструктивным операциям. Наиболее спорным остается вопрос о выборе методов и объема повторных операций при гнойных осложнениях с инфицированием протезов, при дистальных и многоэтажных формах поражения артерий нижних конечностей, при повторных операциях на аорте, висцеральных ветвях аорты и бракиоцефальных ветвях. ( Эдельман Л.Б.,1968, Клионер Л.И., 1986; Марцинкявичус A.M.,1986; Спиридонов A.A., 1986; Покровский A.B., 1992; Rob C.G., 1978; Cossman D.V. et al., 1980; Countee R.W. et al., 1982; Salviati A. et al., 1983; Van Breda A. et al., 1984; Tegtmeyer C.J.et al., 1984; Imparato A.M.et al., 1985 ).

Не решена проблема адекватного пластического материала в случае отсутствия аутовены, которая становится особенно острой у многократно оперированных больных с реокюпозией артерий бедренно-подколенного сегмента, и от решения которой во многом зависит возможность и успех хирургической коррекции. Наконец, существует несомненная необходимость в прогнозировании результатов, как повторных, так и первичных реконструкций артерий. (Дземешкевич С.Л.,1976; Трипонис В.И., 1982; Лебедев Л.В., 1988; Ross R. et. al., 1976; Dirrenberger R. A. et. al., 1978; Schwarten D. E., 1981;. Rubin J. E., et. al. 1983; Gawenda H. et. al., 1994; Van der Vliet J.A., et. al .,1995 ).

Все вышеизложенное подтверждает огромное научно-практическое значение данной проблемы.

Целью исследования явилось:

Комплексное решение проблемы оптимизации хирургического лечения основных осложнений после реконструктивных операций по поводу окклюшонных nopaoicenuü аорты и магистральных артерий.

Задачи исследования:

1. Выявить значимость основных причин тромбозов сосудистых протезов в зависимости от сроков тромбозов и артериального бассейна.

2. Определить показания к различным вариантам повторных хирургических вмешательств.

3. Изучить ближайшие и отдаленные результаты реконструктивных операций при тромбозах и нагноениях сосудистых протезов.

4. На основании многофакторного статистического исследования определить прогностические критерии эффективности повторных реконструктивных операций у больных с тромбозами и нагноениями сосудистых протезов.

5. Разработать новую концепцию повторной реконструктивной сосудистой хирургии и новые приемы оперативных вмешательств при тромбозах и нагноениях сосудистых протезов.

Научная новизна

Впервые в стране произведен анализ крупнейшего клинического материала ( 958 пациентов ) с повторными реконструктивными операциями на аорте и магистральных артериях основных сосудистых бассейнов ( брахиоцефальные артерии, почечные артерии, брюшная аорта и артерии нижних конечностей).

Выявлена значимость основных причин ранних и поздних тромбозов в зависимости от этиологического фактора, сроков тромбозов и артериального бассейна.

Предложена новая классификация повторных реконструктивных операций.

Определены четкие показания к повторным реконструктивным вмешательствам: к типичным и атипичным видам решун-тировання и реиротезировлкия, а также к дополнительному шунтированию по поводу тромбозов на основе сроков, причин тромбозов и сосудистого региона.

Разработана оптимальная техника повторных реконструктивных операций по поводу ранних и поздних тромбозов ( операции полного и частичного решунтироваиия в бедренно- тибиалыюй зоне, полное и частичное решунтирование в аорто-бедреипой зоне с использованием грудной и брюшной аорты, порто- почечное решунтирование от грудной и брюшной аорты с применением заплаты, подключично-пчечевого шунтирования).

Разработана оптимальная техника атипичных видов решунтироваиия при поздних тромбозах шунтов: почечных артерий (мезеи-терикоренстыше шунтирование, спленоренальное шунтирование) и ветвей дуги аорты ( ,подключичио-подкшочачное и сопно-соиное перекрестное шунтирование).

Определена новая единая тактика лечения при нагноении функционирующих сосудистых шунтов в аорто- бедренной и бедренно-

подколенной зоне: операция в два этапа (1-реконструктивная операция сохраняющая кровоток, 2-удаление гнойного очага из другого доступа)

Разработаны четкие показания к операциям атипичного шуитн-ровання.при нагноении сосудистых шунтов в зависимости от локализации и протяженности инфицированного очага ( решун-тирование от брюшной и грудной аорты, подключично-бедренное шунтирование, проведение шунтов через запирательное отверстие, через мышечную лакуну, под кожей ).

Проведен анализ отдаленных результатов повторных артериальных реконструкций со статистической обработкой. Данные исследования позволили прогнозировать результаты повторных реконструкций.

Практическая ценность

Практический ангиохирург найдет в работе полезные рекомендации о технике, тактике повторных операций при ранних и поздних стенозах и тромбозах шунтов при операциях на брахлоцефальных, почечных артериях, и артериях нижних конечностей, а также при нагноении сосудистых протезов. Разработанные показания к повторным реконструкциям основаны на причинах тромбозов

Проведенный анализ ранних и поздних тромбозов артериальных реконструкций в зависимости от причин тромбозов, этиологического фактора и артериального бассейна позволит прогнозировать результаты повторных реконструктивных операций.

Особую важность имеет предложенная тактика хирургического лечения нагноений сосудистых протезов. В работе имеются конкретные рекомендации к действию в зависимости от вида первичного вмешательства и при различных локализациях нагноений. Анализ результатов атипичных операций позволит выбрать оптимальные вмешательства из альтернативных реконструкций.

Реализация результатов

Полученные автором результаты нашли применение в практической работе отделения хирургии аорты и ее ветвей НЦХ РАМН, при обучении стажеров и студентов, при повышении квалификации врачей - сосудистых хирургов различных лечебных учереждений страны. Они могут быть рекомендованы для широкого применения в медицинских учереждениях, где имеются сосудистые хирургические центры.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции "Хирургическое лечение послеоперационных осложнений", Запорожье, 1991 г.; на 16 Международном съезде хирургов-ангиологов, Париж, 1992 г.; на конференции "Послеоперационные осложнения в сосудистой хирургии", Донецк, 1993 г.; на конференции с международным участием " Хроническая критическая ишемия нижних конечностей", Тула, 1994 г.; на 3 Международной конференции хирургов и ангио-логов, "Ангио-95",Париж, 1995 г.; на Международной конференции "Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии", Москва, 1995 г.; на конференции сосудистых хирургов, Ташкент, 1995г.; на симпозиуме "Биопротезы в сердечно-сосудистой хирургии", Кемерово, 1995 г.; на 2 Международном конгрессе "Достижения в реваскуляризации головного мозга", Израиль, 1996 г.; на конференции сердечно-сосудистых хирургов "Хирургическое лечение мультифокального атеросклероза" Москва, 1996 г.; на объединенной научной конференции отделений НЦХ РАМН, 1996 г.

СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертационная работа изложена на 257 страницах, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и практических рекомендаций; содержит 50 рисунков, 12 таблиц и 25 графиков. Указатель литературы включает 96 отечественных: и 252 зарубежных источников информации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование вюпочено 958 больных с различными осложнениями раннего и позднего послеоперационного периода. Эти пациенты были оперированы в сосудистом отделении НЦХ РАМН с 1975 года. Из них 763 имели ранние и поздние тромбозы после реконструктивных операций в аорто-бедренно-подколешюй зоне. Под ранними послеоперационными тромбозами подразумевали тромбозы, возникшие в первые 6 месяцев после операции.

У 58 больных послеоперационный период осложнился стенозами и тромбозами после операции по поводу поражения брахиоцефальных ветвей.

У 73 пациентов имелись послеоперационные стенозы и тромбозы почечных артерий.

64 больных были повторно оперированы по поводу нагноений шунтов в послеоперационном периоде.

При обследовании было выявлено, что частота тромбозов зависит от поражения артериального бассейна. Наименьший процент послеоперационных тромбозов и стенозов у больных после операций на брахиоцефальных ветвях, а самый высокий - после дистальных реконструкций на артериях нижних конечностей.

БПТС-бедренно-подколенно-тибиальный сегмент АБС-аортобедренный сегмент ВВ-висцеральные ветви БЦВ-брахиоцефальные ветви

Рис.1 Частота послеоперационных тромбозов в зависимости от артериального бассейна

Большинство больных были в возрасте от 40 до 60 лет. Следует отметить высокий процент артериита (22,9% ). У подавляющего большинства больных с послеоперационными тромбозами аорто-бедренно-подколенного сегмента (84%) возникала критическая ишемия нижних конечностей, соответствующая 3-4 классу по Фонтену.

Больные с послеоперационными тромбозами в аорто-бедренно-подколенном сегменте характеризовались распространенным поражением артерий нижних конечностей. Из них 84,9% составили пациенты с сочетанным поражением аорто-бедренной и бедренно-подколениой зон. У большинства больных отмечалось поражение артерий голени. У 64,9% двух артерий и у 27,1% - одной артерии голени.

У пациентов с послеоперационными тромбозами имел место высокий процент сочетанной и сопутствующей патологии (89%).

Для обследования больных использовались лабораторные методы исследования (общий и биохимический анализы крови, анализы мочи, посевы раневого отделяемого ), а также инструментальные методы (электрокардиография, рентгеноскопия органов грудной клетки, ультразвуковая допплерография, компьютерная томография, радиоизотопная сцин-тиграфня, дуплексное сканирование, ангиография, электромагнитная флоу-метрия, фистулография, экскреторная урография. световая и электронная микроскопия).

ПРИЧИНЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ТРОМБОЗОВ

Причины интраоперационных и ранних послеоперационных тромбозов разделяли на основные и сопутствующие.

К основным причинам относили: хирургические погрешности (технические погрешности в выполнении анастомозов, избыток или натяжение шунта), несостоятельность дистального русла.

Несостоятельность дистального русла была обусловлена распространенностью и степенью поражения периферических артерий. К сопутствующим:- нарушения свертывающей системы крови, общие гемодинамические нарушения.

Среди технических погрешностей важное значение имела правильность выполнения анастомозов, в том числе, на артериях малого диаметра - сужение дистального угла анастомоза за счет грубых швов на подколенной или тибиальной артериях, перехлеста нитей анастомоза или подхвата противоположной губы анастомоза, сужение анастомоза дополнительными швами, в связи с его негерметнчностыо.

Натяжение шунта приводит к деформации анастомоза, а его избыток -к кинкингу. При ч иг (ой раннего послеоперационного тромбоза в бедренно-подколенной зоне иногда является сам аутовенозный шунт, который может быть неравномерно склерозирован и иметь нераспознанные критические стенозы на протяжении. Стеноз шунта может быть вызван наличием пристеночного тромба в шунте при недостаточном промывании последнего во время обработки аутовены, в районе клапанов.

Эмболии наиболее опасны в интракраниальные артерии головного мозга, коронарные, почечные артерии, глубокую артерию бедра и дистальные сегменты артерий голени.

Неадекватно выполненная элдартерэктомия является одной из наиболее частых причин раннего послеоперационного тромбоза.

Чаще всего эидартерэктомнн выполняются из глубокой бедренной артерии, чрезаортальная эндартерэктомия из почечных артерий, каротидная эндартерэкгомия.

Эти вмешательства составляют основной процент больных с ранними послеоперационными тромбозами.

%

БПТС

Б ЦБ

ЕВ хирургические погрешности □ несостоятельность дистального русла Ш сопутствующие причины

АБС-аорто-бедренный сегмент БПТС-бедренно-подколенно-тибиальный сегмент ПА-гючечныс артерии БЦВ-брахиоцефальные ветви

Рис. 2 Распределение причин ранних тромбозов по артериальным бассейнам

Несостоятельность дистального русла является основной причиной ранних послеоперационных тромбозов при дистальных реконструкциях артерий нижних конечностей.

Способствует ранним послеоперационным тромбозам нарушение свертывающей системы крови, а также колебаннс АД во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Неустойчивая гемодинамика обычно обусловлена гиповолемией, которая приводит в ряде случаев к сердечно-сосудистой недостаточности.

При реконструктивных операциях на артериях малого диаметра это особенно важно и, в случае сомнительного или плохого прогноза, по состоянию дистального русла, следует назначать дезагреганты, антикоагулянты и применять гемодилюцию.

С совершенствованием хирургической техники хирургические погрешности в выполнении операций на артериях нижних конечностей

отходят на задний план и ведущей причиной ранних: послеоперационных тромбозов является неправильная оценка дисталыюго русла.

Однако, основной причиной ранних послеоперационных тромбозов после реконструктивных операций на почечных артериях и брахиоцефальных ветвях остаются хирургические погрешности.

Анализ 567 пациентов с поздними послеоперационными тромбозами выявил, что основной причиной поздних тромбозов явились изменения в анастомозах, в большей или меньшей степени стенозирующие их просвет.

ИЗ Изменения в анастомозах

□ Технические погрешности

□ Несостоятельность дисталыюго русла

АБС-аорто-оедренный сегмент БПТС-бедренно-подколенно-тибиальпый сегмент ПА-почечные артерии БЦВ-брахиоцефальные ветви

Рис. 3 Распределение причин, поздних тромбозов по артериальным бассейнам

У всех наших пациентов с поздними послеоперационными тромбозами (более 6 месяцев) в области анастомозов определялись макроскопически стенозирующие изменения, обусловленные тремя основными причинами:

1 .Прогрессированием заболевания 2.Пролиферацией интимы 3.Элементами асептического воспаления

Сопутствующими причинами поздних послеоперационных тромбозов являлись хирургические погрешности ( дефекты анастомозов, перегибы

шунтов), прогрессирование заболевания с поражением дисгального русла, увеличивающее периферическое сопротивление, нарушение свертывающей системы крови.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВТОРНЫХ РЕКОНСТРУКЦИЙ

Повторные реконструктивные операции на аорте и артериях значительно отличаются от первичных артериальных реконструкций. Они более сложны, имеют свою специфику и часто сопровождаются большим риском для жизни. Большой опыт в повторной сосудистой хирургии позволил обобщить различные виды повторных хирургических вмешательств и привести к систематизации разные названия одинаковых по смыслу хирургических вмешательств , которые составляют в настоящее время новый большой раздел сосудистой хирургии: - ПОВТОРНАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ СОСУДОВ.

ПОВТОРНЫЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ Стандартные Атипичные (Экстраанатомические) Решунтированне Репротезнрование полное частичное

проксимальное центральное дисталыюе

дополнительное шунтирование

Под стандартными повторными реконструктивными операциями мы подразумеваем рсшунтирование и репротезнрование, которое практически повторяет первичную стандартную реконструктивную операцию. Стандартные повторные реконструкции выполняются чаще в случае различных технических погрешностей, которые можно довольно легко устранить в случае изменения только локализации проксимальных или дистапьных анастомозов.

Под атипичным шунтированием мы понимаем все виды артериальных реконструкций, отступающих от стандартных по методике проведения, расположения шунтов и места наложения анастомозов. Это понятие включает в себя и "экстраанатомическое" шунтирование, при котором шунт соединяет два различных артериальных бассейна.

Рсшунтирование и репротезнрование разделяем на полное, частичное: проксимальное, центральное, дисталыюе.

Под полным решунтированим или рспротезнрованием подразумевается полная замена шунта, при частичном используется часть имеющегося шунта. При проксимальном частичном решунтированнн

остаются дистальные отделы шунта. Выполнение днстального решунтирования подразумевает сохранение проксимального сегмента шунта. Решунтирование и репротезированнс различаются по типу наложения анастомозов. Решунтирование - наложение анастомозов по типу "конец в бок". Репротезирование - наложение анастомозов по типу "конец в конец".

ХИРУРГИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ТРОМБОЗОВ

894 пациентам с ранними и поздними тромбозами было произведено 1100 повторных реконструктивных операций, большинство из которых приходилось на бедренно-подколенный сегмент.

РАННИЕ ТРОМБОЗЫ

Наличие раннего послеоперационного тромбоза является абсолютным показаш(ем к скорейшей реконструкции. Чем более важен для жизни орган, тем скорее необходима коррекция.

Наиболее чувствительным к ишемии является головной мозг, далее -висцеральные ветви. Нижние конечности переносят более длительную ишемию, однако время переносимости мышцами нижних конечностей ишемии очень индивидуально и зависит от свойств тканей и состояния коллатерального кровообращения.

Чаще всего в результате острых ранних послеоперационных тромбозов наступала декомпенсация кровообращения, что можно было предотвратить исключительно хирургическим вмешательством.

По поводу ранних послеоперационных тромбозов были выполнены следующие операции:

Тромбэктомия из протеза и днстального русла 63

Тромбэктомия с реконструкцией анастомоза 57

Полное решуитирование 17

Тромбэктомия и частичное решунтирование

дистальное 35

центральное 9

проксимальное 17

Дополнительное шунтирование 38

наложение артерио-венознон фистулы 3 Всего 239

Хирургическая тактика определялась причинами острого тромбоза.

При технических погрешностях обычно выполнялась тромбэктомия с реконструкцией анастомозов, удлинение или резекция, частичная или полная замена шунта.

Если тромбоз был обусловлен несостоятельностью дисталыюго русла непременным условием повторного вмешательства являлось уменьшение этого сопротивления за счет включения дополнительных артериальных бассейнов.

При операциях на артериях большего диаметра реже допускаются технические погрешности и несостоятельность дистапьного русла не имеет столь первостепенного значения.

Из наиболее частых технических погрешностей следует отметить неадекватную эндартерэктомию из глубокой артерии бедра и перегибы браншей протеза, особенно после операций из забрюшинного бокового доступа.

Чрезаорталъная эндартерэктомия из почечных артерий составляет основной процент ранних послеоперационных тромбозов.

Всем больным с ранними послеоперационными тромбозами после эндартерэктомий из почечных артерий рекомендованы протезирующие или шунтирующие операции на почечных артериях с использованием аутовены или протеза типа "Gore -Тех".

Методом выбора в дайной ситуации является протезирование почечной артерии с иссеченном поврежденной интимы и реимплантацией устья.

Ранние послеоперационные тромбозы ветвей дуги аорты возникали после двух видов операций: эндартерэктомий из сонных артерий и после операций подключнчио-плечевого и подключнчно-подмышечного шунтирования. Во всех случаях ранний послеоперационный тромбоз был обусловлен техническими погрешностями.

Частые тромбозы после сонпо-(подмышечного>) плечевого шунтирования обусловлены неблагоприятными условиями проведения шунта.

Таким образом: ранние послеоперационные тромбозы ветвей дуги аорты образуются после каротидной эндартерэктомий и сонно-подмышечного тестирования. Для предотвращения этих осложнений следует тщательно выполнять эндартерэкгомию и применять заплату для профилактики стеноза артерии малого диаметра .

Если имелся тромбоз внутренней сонной артерии после каротидной эндартерэктомий производили протезирующие операции. При сонно-( под-мышечно ) плечевом шунтировании применяли армированные протезы.

ПОЗДНИЕ ТРОМБОЗЫ

Повторные реконструкции в позднем послеоперационном периоде отличаются от соответствующих операций в раннем послеоперационном периоде прежде всего наличием более массивного спаечного процесса в области предыдущего вмешательства.

Если все больные в раннем послеоперационном периоде были оперированы по поводу острых тромбозов, то в отдаленном послеоперационном периоде повторные реконструкции производились как по поводу стенозов, так и по поводу тромбозов. Причем, если в бедренно-подколенном и аорто-бедренном сегменте больных оперировали по поводу тромбозов реконструкций, то в более жизненно важных бассейнах, менее терпимых к ишемии ( почечные артерии, сонные артерии ), все больные оперированы по поводу стенозов. Это связано с тем, что в результате тромбозов быстро происходили необратимые изменения в кровоснабжаемых органах, и необходимость в повторной реконструкции отпадала.

Поздние послеоперационные тромбозы так же как и ранние превалировали в бедренно-подколенной зоне по отношению к другим регионам.

По поводу поздних тромбозов были произведены следующие операции:

Хирургические погрешности при тромбозах в отдаленном послеоперационном периоде не играют главенствующей роли. При грубых технических погрешностях тромбоз наступает в ближайшем послеоперационном периоде. Поэтому больным с поздними тромбозами бессмысленно производить тромбэкгомию не коррегируя другие, вышедшие на первый план причины - стенозы анастомозов н несостоятельность дистачьного русла.

Большинство повторных операций по поводу тромбоза шунтов в бедренно-подколенной зоне составили шунтирующие операции.

Основная цель их была восстановить магистральный кровоток дистальнее реокюпозии, чаще по тибиальным артериям. Проблема не-

полное решу1ггароваш1е Тромбэктомия с частичным шунтированием Дополнительное шунтирование Атипичное шунтирование Наложение а\в фистулы Аутотрансплантацня почки

299 443 98 16 3

Всего

861

состоятельности дистального русла, связанная в основном, с прогрессированием атеросклероза в артериях голени, решалась выполнением таких же операций, как и при ранних послеоперационных тромбозах, однако старые шунты не могли быть использованы в связи с тем, что аутовенозные шунты склерозировались и полностью обтурировались.

Основными проблемами повторной хирургии бедренно-подколенного сегмента являлись: отсутствие пластического материала и диффузное поражение артерий голени.

В связи с отсутствием большой подкожной вены при повторных операциях нами применялись чаще всего комбинированные шунты.

Поздний тромбоз аорто-бедренного шунта наступал от сочетания двух причин: стенозов анастомозов и нарастания периферического сопротивления в связи с прогрессированием атеросклероза в дистальном русле. Способствуют тромбированию и небольшие перегибы браншей, а также сдавление их парапротезными рубцами.

Чаще всего нами производилась тромбэктомия из бранши с последующим дистальным решунтированием с включением в кровоток глубокой артерии бедра. В большинстве случаев тромбэктомия с частичной дистальной реконструкцией удается.

Необходимыми условиями для проведения этой операции является сохранность проксимального анастомоза и отсутствие перегибов протеза, препятствующих прохождению катетера Фогарти.

В противном случае встает вопрос о других повторных реконструкциях, таких как, полное аорто-бедренное решунтирование (репротезирование), и атипичных видах решунтирующих операций -решунтирование от грудной аорты, перекрестное подвздошно-(бедренно-) бедренное шунтирование, подключично-бедренное шунтирование.

Если тромбоз шунта был обусловлен окклюзией проксимального анастомоза мы производили полное решунтирование или репротезирование с использованием брюшной или грудной аорты. Проксимальный анастомоз обтурировался очень редко. В большинстве случаев это были пациенты с аортоартериитом. У больных с атеросклерозом окклюзия проксимального анастомоза наступала, если при первичной операции протез вшивали в заведомо стенозированный участок аорты.

При окклюзии проксимального анастомоза репротезирование и решунтирование удобнее выполнять из торакофренопараректального доступа. Если ранее анастомоз был наложен ниже нижней брыжеечной артерии, решунтирование ( репротезирование ) можно выполнять от брюшной аорты ниже почечных артерий.

У больных с тяжелой сопутствующей патологией, односторонним поражением в аорто-бедренной зоне, при невозможности выполнить

тромбэктомию, выполняли менее травматичные варианты реконструкций. К ним относились перекрестные виды атипичных реконструкций -бедренно-бедрегаюе и подвздошно-бедренное шунтирование.

При поздних послеоперационных стенозах анастомозов и тромбозах шунтов операцией выбора является тромбэктомия из шунта с частичным дистальным решунтированием. Полные реконструктивные операции показаны при обтурациях проксимальных анастомозов и при невозможности выполнить трмбэктомию из-за погрешностей в проведении протеза. У больных с тяжелой сопутствующей патологией восстановить кровообращение возможно при помощи атипичных более легких вариантов шунтирования.

Поздние рестенозы зоны реконструкций ветвей дуги аорты возникали преимущественно у больных с аортоартериитом с различными вариантами реконструций, у пациентов после каротидных эндартерэктомий, при шунтирующих операциях в местах анастомозов.

Среди поздних повторных реконструктивных операций на ветвях дуги аорты, большинство было выполнено по поводу каротидных рестенозов после эндартерэктомий. Следует отметить, что ни одному из этих пациентов не была применена заплата во время первичной операции.

Таким образом, самыми частыми повторными операциями на брахиоцефальных артериях являются протезирующие операции по поводу каротидных рестенозов. У пациентов с тяжелой сопутствующей патологией альтернативой полостных операций являются атипичные варианты с использованием противоположных сосудов шеи при отсутствии в них стенозирующих поражений.

Повторные восстановительные операции при рецидиве вазоренальной гипертонии являются необходимой и обоснованной альтернативой нефрэктомии.

При поздних стенозах оптимальной операцией является аорторенапьное протезирование. Выбор метода повторной реконструкции почечной артерии в основном определяется выраженностью рубцового перипроцесса в зоне предшествующей сосудистой реконструкции.

Мезентерико-ренальное шунтирование, сплено-ренапьный анастомоз и аутотрансплантация почки являются альтернативными методами в тех случаях, когда имеются патологические изменения брюшной аорты и мощный рубцовый перипроцесс.

Успех повторной реваскуляризации почки в основном обусловлен правильным выбором показаний к операции и техническим совершенством ее выполнения.

ХИРУРГИЯ ИНФЕКЦИИ СОСУДИСТЫХ ПРОТЕЗОВ

За последние десять лет паша тактика лечения гнойных осложнений значительно изменилась. До 1980 года наличие инфицирования протеза являлось абсолютным показанием к его немедленному удалению и перевязке шунтируемого сосуда независимо от состояния его проходимости, что чаще всего заканчивалось ампутацией, а отсроченные реконструктивные операции на фоне выраженной ишемии редко давали хорошие результаты.

Сейчас мы приметаем следующую тактику лечения данных больных.

Лечение консервативное до 1 мссяи

1. Паро| фоте;шоо введение

шггибиогихст

2. ДДСК1Ш'ШОС дреикрошнше псхротичссхи.ч масс

3. Иммунная стиу:ип£ня

Лечение без эффекта | Аленршма ашегтомта ^ ^ ^ | Аррочквное кровогечагие [

{""оПЕРАЦИЯ | Рис. 4 Схема лечения больных с инфекцией сосудистых протезов

Абсолютными показаниями к срочному удалению инфицированного функционирующего шунта является аневризма анастомоза или аррозионное кровотечение.

При локальном нагноении шунта и даже наличие парапротезного свища возможно проведение комгтлекного консервативного лечения до I месяца.

Основные принципы комплексного консервативного лечения, применяемое нами:

1. Местное введение антибактериальных препаратов с учетом чувствительности флоры при наличии раны .

2. Парэнтеральная антибактериальная терапия с учетом возбудителя и чувствительности его к антибактериальным препаратам .

3. Иммуностимуляторы (Т-активин, миелопид, дибазол, иммуноглобулины, УФО).

4. Применение вакцин и сывороток данного возбудителя местно и парэнтералыю.

5. Дезинтоксикационная терапия.

Нагноение шунтов

Паро протезные свищи

6. Переливание крови, плазмы, белковых препаратов и гипериммунной плазмы.

При неэффективности консервативного лечения показана операция.

Хирургическая тактика, разработанная нами при инфицировании функционирующих сосудистых шунтов, принципиально новая. Она заключается в сохранении кровотока посредством новой реконструктивной операции и удалении гнойного очага. Это производится в два этапа во время одного хирургического вмешательства. Первым этапом выполняется чистая реконструктивная операция, вторым - удаление гнойного протеза.

В зависимости от локализации и протяженности инфекционного процесса применялись различные виды атипичных шунтирований.

Для систематизации показаний к атипичному шунтированию мы разделили больных на 3 основные группы.

I группа - больные с проксимальными нагноениями аорто-бедренных шунтов (аневризмы, свшцн проксимальных анастомозов, тотальное инфицирование аорто-бедренных шунтов).

Рис 5. Схема альтернативных методов шунтирования при проксимальном инфицировании аорто - бедренных шунтов.

В данной группе мы применяли два вида атипичного шунтирования. Шунтирование от грудной аорты (а), подклточично-бедренное шунтирование (б).

а

2 группу составили больные с дистальным инфицированием аорто-бедренных шунтов. Все перечисленные виды атипичного шунтирования применялись как альтернативные методы при дистальных нагноениях аорто - бедренных шунтов.

формах инфицирования аорто-бедренных шунтов.

а) перекрестное бедренно-бедренное шунтирование

б) перекрестное подвздошно-бедренное шунтирование

в) шунтирование через запирательное отверстие

с) шунтирование через мышечную лакуну

д) шунтирование под кожей

В третью группу вошли пациенты, оперированные по поводу нагноений шунтов в бедренно-подколенной зоне.

Операции производились как на фоне аррозионных кровотечений, так и превентивно. Некоторые больные перенесли повторные атипичные операции в связи с тромбозом шунтов или рецидивом инфекции.

Рис. 7 Схема реконструкций при инфицировании шунтов в бедренпо-подколенной зоне.

а) проксимальное решунтирование при инфицировании проксимального анастомоза

б) центральное решунтирование при инфицировании средней части шунта

дистальное решунтирование при инфицировании шунта в области дистального анастомоза

РЕЗУЛЬТАТЫ ПОВТОРНЫХ СОСУДИСТЫХ ОПЕРАЦИЙ

Результаты повторных реконструктивных операций мы оценивали по следующим критериям:

1. ранняя и поздняя проходимость шунтов

2. динамика симптомов заболевания

3. рецидивы инфекции (у больных с гнойными осложнениями)

4. летальность

Проходимость шунтов после операций у больных с ранними послеоперационными тромбозами и поздними стенозами и тромбозами реконструкций зависели от сосудистого региона, причин тромбозов и этиологического фактора.

I-♦-НПС-И-АБС —А—п* —>—ВД |

БПТС - бедренно-подколенно-тибиальный-сегмент АБС - аорто-бедренный сегмент ПА - почечные артерии БЦВ - бракиоцефальные ветви Рис.8 Проходимость шунтов у больных, оперированных по поводу послеоперационных тромбозов и стенозов в зависимости от артериального бассейна

Проходимость шунтов в аорто-бедренно-подколенной зоне в отдаленном послеоперационном периоде достоверно ниже, чем после операций на почечных артериях и брахиоцефальных ветвях. Причем достоверная разница в бедренно-подколенно-тибиальном сегменте выявляется со второго года наблюдения, а в аорто-бедренном сегменте с

четвертого. %

0 1 2 3 4 5

ПП Хирургические погрешности Ш Несостоятельность дистального русла

Рис. 9 Проходимость шунтов после операций по поводу ранних тромбозов в аорто-бедренно-подколенной зоне в зависимости от основных причин тромбозов

При сравнении проходимости шунтов артерий нижних конечностей в зависимости от основных причин раннего тромбоза выявлено, что низкая отдаленная проходимость шунтов обусловлена плохим дистальным руслом.

Имеется достоверная разница в проходимости шунтов у больных с артериитом и атеросклерозом в отдаленном послеоперационном периоде: начиная со 2 года наблюдения.

Повторные реконструктивные операции по поводу ранних и поздних тромбозов в бедренно-подколенном сегменте малоэффективны. К третьему году после повторной операции больные со 2 ФК по Фонте ну составляют 19%, а к пятому году - только 9% .

Рецидив неврологических симптомов после повторных реконструкций обусловлен в большинстве случаев множественным поражением брахиоцефальных ветвей.

Рецидив вазореналыгой гипертонии после повторных операций на почечных артериях чаще обусловлен внутрипочечной патологией.

Основной причиной ранней и поздней летальности у больных, оперированных по поводу послеоперационных артериальных тромбозов, являлись острое нарушение коронарного и мозгового кровообращения.

1 - шунт через запирательное отверстие, 2 - перекрестное шунтирование, 3 - шунт через мышечную лакуну, 4 - проведение шунта под кожей, 5 - шунтирование от грудной аорты, 6 - подключично-бедренное шунтирование.

Рис.10 Кумулятивная вероятность отсутствия тромбозов после альтернативных методов атипичного шунтирования (по Коксу и Андерсену).

Проходимость атипичных шунтов

годы

При сравнительной оценке результатов атипичного шунтирования по продолжительности функционирования шунтов выявлено достоверное различие между альтернативными методами.

Проходимость шунтов, проведенных через мышечную лакуну достоверно ниже проходимости других альтернативных методов.

Отсутствие рецидивов инфекции

1 - шунт через запирательное отверстие, 2 - перекрестное шунтирование, 3 - шунт через мышечную лакуну, 4 - проведение шунта под кожей, 5 - шунтирование от грудной аорты, 6 - подкгаочично-бедренное шунтирование.

Рис. 11 Кумулятивная вероятность отсутствия рецидивов инфекции после альтернативных методов атипичного шунтирования (по Коксу и Андерсену).

Рецидив инфекции в послеоперационном периоде достоверно чаще возникал при шунтировании с проведением шунта под кожей, чем при других методах атипичного шунтирования.

В связи с применением новой тактики при лечении инфицированных протезов, мы получили значительное снижение летальности и ампутаций нижних конечностей.

Основная летальность после атипичного шунтирования по поводу инфицирования шунтов в послеоперационном периоде была обусловлена рецидивом инфекции и септическими осложнениями.

В раннем послеоперационном периоде она составила 5,5%, а в отдаленном -16%.

Рис.12 Результаты хирургического лечения при инфицировании сосудистых протезов

ВЫВОДЫ

1. Повторные реконструктивные операции у больных с окклюзион-ными поражениями аорты и магистральных артерий позволяют в 92 % случаев восстановить кровообращение ишемизированного органа и сохранить его функцию.

2. Тяжесть состояния пациентов, перенесших повторные артериальные реконструкции, обусловлена наличием сочетанной патологии в 89% случаев, а также распространенностью поражения сосудов нижних конечностей, сопровождающейся критической ишемией в 85%.

3. Основной причиной ранних послеоперационных тромбозов в аорто-бедрешюй и бедренно-тибиальной зонах явилось несостоятельность дистального русла (в 50% и в 80% случаев соответственно), при операциях на почечных артериях и ветвях дуги аорты - хирургические погрешности (100% наблюдений). Основными причинами поздних тромбозов -стенозирующие изменения анастомозов, обусловленные прогрессиро-ванием основного заболевания, воспалительным процессом и пролиферацией интимы.

4. При обтурациях дистальных анастомозов, при невозможности выполнения тромбэктомяи из-за погрешности в проведении шунта или его невосстановимой обтурации, полные повторные реконструктивные операции являются единственным способом сохранения ишемизированного органа.

5. Оптимальной хирургической тактикой при нагноении сосудистых протезов является операция и два этапа. Первым выполняется реконструктивная операция для сохранения магистрального кровотока, вторым -удаление гнойного протеза. При этом вид восстановительного вмешательства у больных с нагноением щунтов (атипичное шунтирование) определяется локализацией и протяженностью инфекционного процесса.

6. Проходимость шунтов в аорто-бедренно-подколенной зоне в отдаленном послеоперационном периоде достоверно ниже, чем после операций на почечных артериях и бр&хиоцефальных ветвях. Достоверная разница проходимости в бедренно-подколенио-тибиальном сегменте выявлется со второго года, а в аорто-бедренном - с четвертого.

7. Функционирование шутов у больных с неспецифическим аорто-артериитом в отдаленном послеоперационном периоде достоверно ниже, чем у больных с атеросклерозом, начиная со второго года наблюдения.

8. Повторные реконструктивные операции по поводу ранних и поздних тромбозов в бедренно-тибиальном сегменте малоэффективны. К

третьему году после повторного вмешательства больные со 2 стадием ишемии по Фонтену составляют 19%, а к пятому году - только 9%. У остальных пациентов развивается хроническая критическая ишемия с потерей конечности.

9. Рецидив неврологических симптомов после повторных операций в 85% случаев обусловлен множественным поражением брахиоцефальных ветвей, рецид1гв вазоренальной гипертонии после операции на почечных артериях в 76% наблюдений обусловлен внутрипочечной патологией.

10. В отдаленном периоде проходимость шунтов, проведенных через запирательное отверстие, достоверно выше, чем при шунтировании через мышечную лакуну (трехлетняя проходимость равна соответственно 74% и 42 %). Рецидив инфекции достоверно ниже при шунтировании через запирательное отверстие, чем при проведении шунта под кожей - 10% и 72% к 5 году.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При тромбозе сонных артерий после эндартерэктомий следует проводить протезирующие операции с использованием общей сонной или подключичной артерий. •

2. При сонно-(подмышечно) плечевом шунтировании, для избежания перегибов, нужно применять армированные протезы.

3. Если при выполнении каротидной эндартерэктомии диаметр внутрешгей сонной артерии небольшой (Змм) и, особенно, при наличии кинкинга следует использовать заплату из протеза "Ооге-Тех", ксеноперикарда или аутовены.

4. Операцией выбора у больных с послеоперационными стенозами и тромбозами почечных артерий является аорто-почечное протезирование.от инфра- или супраренапьной аорты.

5. Стеноз аутовенозного шунта может быть обусловлен наличием пристеночного тромба, поэтому следует тщательно промывать шунты при обработке аутовены. Пристеночные тромбы обычно локализуются в районе клапанов и чаще всего они просвечивают через венозную стенку.

6. Чтобы не было натяжения и перегиба бедренно-подколенного или бедренно-тибиального шунта следует проверить его длину при согнутом и разогнутом коленном суставе.

7. Для исключения перегибов шунтов следует, при возможности, проконтролировать их траекторию палъпаторно по ходу канала.

8. Нераспознанные критические стенозы шунта, обусловленные склерозом венозной стенки или неправильной ориентацией клапанов, могут быть причиной как поздних, так и ранних послеоперационных тромбозов. Поэтому, если имеется "угасание" пульсации на шунте, следует непременно установить точно уровень причины и при необходимости вовремя произвести резекцию и замену непригодного сегмента аутовены.

9. При проведении эндартерэктомии следует тщательно очистить поверхность сосудистой стенки от частиц интимы для профилактики эмболии. При наличии продолженной бляшки в дистальные отделы артерии, которую полностью невозможно удалить, нужно непременно ее фиксировать отдельными швами тонкой атравматической нитью. Нефиксированная бляшка является наиболее частой причиной тромбоза.

10. Больным с поздними тромбозами бессмысленно производить тромбэктомию не коррегируя другие, вышедшие на первый план причины, стенозы анастомозов и несостоятельность дистального русла. Поэтому тромбэктомию всегда следует

дополнять дистапьным решуктированием и при необходимости дополнительным шунтированием.

11. При окклюзии проксимальныого анастомоза после аорго-бедренного шунтирования и расположения этого анастомоза под почечными артериями следует выполнять полное решунтирование от грудной аорты.

12. При полном аорто-бедренном решунтировании наилучшим вариантом при проведении нового шунта является удаление старого и проведете нового в старом канале. Так как канал бывает часто склерозирован, желательна его дилатация, до свободного прохождения шунта.

13. При перекрестном варианте шунтирования у пациентов с односторонним окклюзионным поражением предпочтительней использовать для проксимального анастомоза наружную подвздошную артерию (подвздошно-бедренное шунтирование). Подвздошная артерия бывает меньше атеросклеротически изменена, чем общая бедренная, и шунт при этом находится в более благоприятных гемодинамических условиях. Наружная подвздошная артерия выделяется из косого доступа в подвздошной области по Пирогову.

14. При инфекции в области дистального анастомоза аорто-бедренного шунта из альтернативных методов атипичного шунтирования, показанных при данной патологии следует делать предпочтение шунтированию через запирателыгое отверстие. Несмотря на значительно большие технические трудности по сравнению с проведением шунта под кожей или через мышечную лаку1гу этот вид реконструкции обеспечивает в послеоперационном периоде более продолжительное функционирование шунта и меньшую вероятность инфекции.

15. Перекрестное шунтирование при дистальных нагноениях аорто-бедренных шунтов опасно в связи с возможностью инфицирования интактной контралатералыюй подвздошной или бедренной артерии. Если нет распространения инфекции в забрюшинное пространство со стороны гнойного очага, лучше использовать атипичные виды шунтирования с той же стороны.

16. В случае инфицирования проксимального анастомоза шунта с аортой, перевязку аорты следует производить в конце первого восстановительного этапа операции. Перевязка аорты производится как можно выше наложения проксимального анастомоза по возможности в инфрареналыгом отделе.

Перевязка аорты перед удалением протеза значительно уменьшает кровотечение во время 2-го этапа и снижает опасность развития ложных аневризм, образующихся при перевязке аорты в условиях инфекции.

17. Для профилактики рецидивов инфекции необходимо проводить комплексное лечение, включающее помимо хирургического вмешательства применение местной и общей антибактериальной терапии с учетом чувствительности флоры, общеукрепляющее лечение, стимуляцию иммунитета.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. М.Д. Князев, А.Б. Степаненко, В.В. Алексеев. "Острые тромбозы и эмболии аорты и магистральных артерий".// Материалы Республик, научной конференции "Острая патология магистральных сосудов", Киев 1978 г., стр. 24-25.

2. А.А. Мартынов, А.Б. Степаненко, И.С. Аслибекян, Л.И. Фролова. "Повторные операции у больных ишемической болезнью сердца" // "Клиническая хирургия", 1986 г., N 10, стр.7-9.

3. 10.В. Белов, А.Н. Косенков, А.Б. Степаненко, Н.Л. Баяндин, А.В. Гав-риленко. "Осложнения и их профилактика при аутовенозном аорторенальном шунтировании". //Материалы, объединенной конференции ангиологов Тбилиси, 1990 г., стр. 7-9.

4. Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, А.А. Мартынов. "Повторные операции при инфицировании сосудистых протезов в реконструктивной хирургии артерий нижних конечностей". // Материалы. Всесоюзной конференции с международным участием -"Повторные реконструктивные сосудистые операции. Актуальные вопросы флебологии", Ярославль 1990 г., часть 1, стр. 175.

5. А.А. Мартынов, А.А. Степаненко, B.C. Горюнов. "Хирургия рецидива ишемии в отдаленном послеоперационном периоде". // Материалы Всесоюзной конференции с международным участием. "Повторные реконструктивные сосудистые операции. Актуальные вопросы флебологии", Ярославль, 1990 г., часть I, стр. 120.

6. А.Б. Степаненко, Ю.В. Белов "Аррозионные кровотечения после реконструктивных операций на магистральных артериях". // Материалы V съезда хирургов Средней Азии и Казахстана, 1991 г., стр. 195 - 196.

7. А.Б. Степаненко, Ю.В. Белов, А.В. Гавриленко, Г.Е. Золичев "Повторные реконструктивные операции на артериях бедренно-подколенной зоны с использованием аллогенных вен и ксеногенных артерий». // В сб. "Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии", Иркутск 1992г., стр. 73-74.

8. А.В. Stepanenko, Yu.V. Belov, А.P. Gens, L.I. Schwetz. "Postoperative complications in the reconstructive surgery of lovvel limb vessels". // 23 World Congress of the International Colleague of Surgeons. Cairo Egypt, 1992, p. 23

9. A.B. Stepanenko, Yu.V. Belov, A.P. Gens "Repeat reconstructive surgery of aorta and its major branches" 16-th World Congress of the International Union of Angiology,Paris, 13-18 September, 1992, p. 65

10. A.B. Stepanenko, Yu.V. Belov, A.P. Gens, N.L. Bayandin "Infection of the vascular prosthesis and wounds after surgery for Revascularisation of lover limb"

11 16-th World Congress of the International Union of Angiology.Paris, 13-18 September, 1992, p. 34-35

11. Yu.V. Belov, A.B. Stepanenko, A.P. Gens «Treatment of reocclusions after multilevel reconstructions arteries of lower limb". // 16-th World Congress of the International Union of Angiology. Paris, 13-18 of September, 1992, p. 42

12. А.Б. Степаиенко, Ю.В .Белов, А.П. Гене, Л.И. Швец "Гнойные осложнения в послеоперационном периоде после реконструктивных операций на магистральных артериях". // В сб. "Послеоперационные осложнения в сосудистой хирургии", Донецк 1993г., стр. 105-106

13. А.Б. Степанеико, Ю.В. Белов, А.П. Гене "Экстраанатомическое шунтирование у больных с гнойными осложнениями после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей". // В сб. "Послеоперационные осложнения в сосудистой хирургии", Донецк 1993г., стр. 104

14. А.Б. Степаненко, Ю.В. Белов, А.П. Гене, Л.И. Швец "Повторные реконструктивные операции при окклюзионных поражениях терминального отдела аорты и артерий нижних конечностей у больных аорто-артериитом". // В сб. "Неспецифический аорто-артериит", Ташкент,1993г., стр. 13.

15. Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, А.П. Гене "Острые тромбозы и эмболии интраоперационного и раннего послеоперационного периода". // В сб. "Послеоперационные осложнения в сосудистой хирургии", Донецк,1993г., стр. 10-11

16. A.B. Stepanenko, Yu.V. Belov, S.M. Minkina, V.V. Basilev "Obturation changes as wain reason of late reocclusion after reconstructive operation". // Internationa] conference of Vascular diseases of lower limbs,China,November 1920, 1993, p. 23-24

17. A.B. Stepanenko, Yu.V. Belov "Surgical tactics and technics in treatment of infected false aneurysm in reconstructive surgery on terminal part of aorta and lover extremity arteries". // International conference of Vascular diseases of lower limbs, China, 19-20 November, 1993, p. 19-20

18. Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, A.H. Косенков "Повторные реконструктивные операции на артериях нижних конечностей у больных с критической ишемией". // В сб."Хроническая критическая ишемия конечности", Тула, 1994г., стр. 28-31.

19. А.Б. Степаненко, Ю.В. Белов, А. Назаров "Критическая ишемия у больных с ранними послеоперационными тромбозами и эмболиями после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей". // В сб. "Хроническая критическая ишемия конечности", Тула, 1994г., стр. 36-37

20. А.Б. Степаненко, Ю.В. Белов, 10. Аль-Шатарат "Атипичное шунтирование в лечении и профилактике критической ишемии нижних конечностей". // В сб. "Хроническая критическая ишемия конечности", Тула, 1994г., стр. 223-224.

21. А.Б. Степаненко, А.Н. Косенков, Л.И. Шве», А. Назаров, Ю.В. Белов "Послеоперационные осложнения у больных с критической ишемией нижних конечностей". // В сб. Хроническая критическая ишемия конечности", Тула, 1994г., стр. 225-226.

22. А.В Stepanenko, Y.V. Belov, V.I. Posudnevsky "Surgical treatment of infected false anevrysm of aorta and lower exremity arteries". // Fifth World Congress of Cardiothoracic surgeons Monte Mall Shopping Center P. R.(Пуэрто-Рико), 1995, p. 35-36.

23. А.Б. Степаненко, Ю.В. Белов, Ю. Апь-Шатарат "Атипичное шунтирование с использованием грудного отдела аорты у больных с гнойными осложнениями". // В сб. "Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии", Москва, 1995г., стр. 39.

24. А.Б. Степаненко, Ю.В. Белов "Тактика лечения больных с послеоперационными тромбозами в свете прогноза результатов повторных реконструкций". // В сб. "Новые направления в ангиологии п сосудистой хирургии", Москва 1995г., стр. 74.

25. Yu.V. Belov, А.В. Stepanenko. A.N. Kosenkov "Repeat operation on patients with renovascular hypertesion". // 3-rd International Meeting of angiology «Angio 95», Paris, 1995, p. 13-15.

26. A.B. Stepanenko, Yu.V. Belov, .N.L. Bayandin, V.V. Basylev "Repeat reconstructive operations for carotid arteries". // 3-rd International Meeting of angiology «Angio 95», Paris, 1995, p. 24-26.

27. А.Б. Степаненко, Ю.В. Белов, 10. Аль-Шатарат "Атипичное шунтирование у больных с инфицированными ложными аневризмами брюшной аорты" сб. трудов международной научной конференции по ангиохирургии Петрозаводск 1996г., стр. 19-21

28. A.B. Stepanenko, Y.V. Belov, N.L. Bayandin, V.V. Basilev "Repeat Reconstructive Operations for Aortic Arch Branches".// The 2nd International Congress on "Advances in brain revascularization", Jerusalem, ISRAEL, April 28 -May 2.1996, p. 27-28

29. А.Б. Степаненко, Н.Л. Баяндин, А.Н. Косенков, Т.Л.Султанян "Повторные реконструктивные операции у больных с мультифокальным атеросклерозом». // Материалы научной конференции "Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом", Москва, 1996 г., стр. 31-33

30. А.Б. Степаненко, Ю.В. Белов "Повторная реконструктивная хирургия аорты и магистральных артерий". // Материалы Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва 1996 г.

31. A.B. Stepanenko, Y.V. Belov, Ysef A1 Shatarat "Atypical Bypass Grafting with Use of Thoracic Aorta in Patients with Suppurative Complications". // Second Meeting of Syrian Cardiovascular Association & Third Congress of the