Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Инфекционные осложнения острого лимфобластного лейкоза у детей: клиническая картина и функциональная активность нейтрофильных гранулоцитов крови

На правах рукописи

Кадричева Татьяна Геннадьевна

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ЛИМФОБЛАСТНОГО ЛЕЙКОЗА У ДЕТЕЙ: КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ НЕЙТРОФИЛЬНЫХ ГРАНУЛОЦИТОВ КРОВИ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание степени канди дата медицинских наук

4850553

1 6 июн 2011

Красноярск - 2011

4850553

Работа выполнена в учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте медицинских проблем Севера Сибирского отделения РАМН, в лаборатории молекулярно-клеточной физиологии и патологии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ

Манчук Валерий Тимофеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских паук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Куртасова Людмила Михайловна Савченко Андрей Анатольевич

Ведущая организация: учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН, г.Иркутск

Защита состоится « 23 » июня 2011 г. в « 10 » часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.01 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан « » мая 2011г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук, доцент

Штарик С.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Наиболее частой формой среди злокачественных заболеваний крови в детском возрасте является острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ), составляя 25-30% от всех онкологических заболеваний (Алексеев Н.А., 1998; Белогурова М.Б., 2004; Волкова М.А., 2007) и 80-90% случаев острого лейкоза.

Создание и внедрение в практику современных программ химиотерапии привело к значительному улучшению результатов лечения ОЛЛ: если в 70-80-е годы XX века 5-летняя выживаемость, по данным ведущих клиник, не превышала 20%, то к началу 90-х годов в США и Западной Европе удалось преодолеть 70%-й барьер 5-летней бессобытийной выживаемости (Gaynon P.S. et al., 2000; Silverman L.B. et al., 2001; Pui C.H. et al., 2004). Применение в России испытанных на Западе интенсивных программ химиотерапии привело к получению результатов лечения, сопоставимых с данными западных клиник (Румянцев А.Г. с соавт., 2002; Румянцева Ю.В. с соавт., 2009). Следует отметить, что при лечении с использованием современных протоколов химиотерапии в ремиссию выходит 9598% больных ОЛЛ (Алексеев Н.А., 1998; Pui C.H. et al., 2004). Терапия ОЛЛ у детей стало моделью лечения злокачественного заболевания. Однако, несмотря на достигнутые успехи, остается немало проблем, ухудшающих результаты лечения ОЛЛ. Одной из них является высокая инфекционная заболеваемость и смертность от инфекционных осложнений. На сегодняшний день летальность, обусловленная инфекционными осложнениями, является наиболее значимой среди всех причин, не связанных с прогрессированием опухоли (Hargrave D.R. et al., 2000; Conter V. et al., 1998; Christensen M.S. et al., 2005). Учитывая, что в структуре детской смертности в РФ в возрасте старше двух лет злокачественные заболевания занимают второе место (Белогурова М.Б., 2002; Дурнов Л.А. с соавт., 2004), результаты лечения самого частого онкологического заболевания в этой возрастной категории представляют собой и социально значимую проблему.

Особенности ОЛЛ и факторы, обусловленные спецификой терапии, создают предпосылки для возникновения и развития инфекционных осложнений и способствуют нетипичному их течению. Природой заболевания, связанной с замещением нормального кроветворения в костном мозге, объясняется нейтропения, которая может наблюдаться уже в дебюте заболевания.

Кроме того, химиотерапия и глюкокортикостероиды - обязательные компоненты лечения ОЛЛ, приводят к развитию осложнений, связанных с различными видами токсичности: костномозговой, гастроинтестинальной, печеночной, и являются фактором, предрасполагающим к развитию дефектов всех звеньев иммунитета. Необходимость инвазивных диагностических и лечебных мероприятий способствует повреждению естественных барьеров. Проявлением костномозговой токсичности является лейко- и нейтропения.

Несмотря на ряд проведенных исследований, многое в патогенезе инфекционных осложнений при гемобластозах остается неизученным. Научный интерес в области иммунитета у больных острым лимфобластным лейкозом

направлен преимущественно на изучение особенностей гуморального звена иммунной системы. Недостаточно данных относительно функционирования нейтрофильных гранулоцитов, представляющих собой первую линию неспецифической противомикробной защиты организма и важный фактор поддержания гомеостаза.

Принимая во внимание нерешенные проблемы высокой инфекционной заболеваемости и смертности у больных ОЛЛ, важным является изучение особенностей компонентов неспецифического иммунитета, в частности, характеристик функциональной активности нейтрофилов.

Цель исследования:

Выявить особенности функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов при развитии инфекционных осложнений у детей с острым лимфобластным лейкозом на фоне проводимой терапии и оценить прогностическую значимость маркеров развития тяжелых инфекционных осложнений

Задачи исследования

1. Провести сравнительную оценку клинических особенностей инфекционных осложнений у детей с острым лимфобластным лейкозом в различных возрастных хруппах при манифестации заболевания и на фоне полихимиотерапии.

2. Исследовать особенности функции нейтрофильных гранулоцитов с использованием метода люминолзависимой хемилюминесценции цельной крови у детей с ОЛЛ.

3. Изучить влияние препарата гранулоцитарного колониестимулирующего фактора in vitro на кинетику хемилюминесцентного ответа нейтрофилов крови у детей с острым лимфобластным лейкозом

4. Оценить прогностическую значимость отдельных клинико-анамнестических предикторов тяжелых инфекционных осложнений у детей с острым лимфобластным лейкозом.

Научная новизна

1. Впервые выявлено, что при инфекционных осложнениях на фоне индуцированной нейтропении у детей с ОЛЛ суммарная функциональная активность нейтрофилов при оценке "респираторного взрыва" повышена, несмотря на низкое количество.

2. Продемонстрирован неадекватный ответ при стимуляции "респираторного взрыва" in vitro в нейтрофильных гранулоцитах детей с ОЛЛ.

3. Показано, что при восстановлении количественных показателей нейтрофилов сохраняется нарушение их функции, обусловленное дефектом продукции активных форм кислорода (АФК).

4. Установлено, что присутствие препарата гранулоцитарного колоннестимулирующего фактора в реакционной смеси проявляется различными вариантами хемилюминесцентного ответа нейтрофилов крови детей с ОЛЛ.

Практическая значимость

Оценка результатов люминолзависимой зимозаниндуцированной хемилюминесценции нейтрофилов крови подтвердила данные о недостаточности клеточного звена иммунитета у детей с ОЛЛ.

Результаты экспериментального исследования, свидетельствующие о нарушении продукции АФК в различные периоды заболевания, могут быть использованы в изучении влияния препаратов на функциональное состояние нейтрофильных 1ранулоцитов крови.

Полученные при выполнении исследования данные об особенностях функциональной активности нейтрофилов показывают, что дети с ОЛЛ представляют группу риска по возникновению и тяжелому течению инфекционных заболеваний не только на фоне нейтропении, но и при нормальном содержании нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови, что необходимо учитывать при назначении сопроводительной терапии.

Выявлены факторы прогноза тяжелых инфекционных осложнений у детей с ОЛЛ на фоне полихимиотерапии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Инфекционные заболевания и осложнения у детей с острым лимфобластным лейкозом в состоянии нейтропении характеризуются различным спектром клинических проявлений в дебюте заболевания и на фоне полихимиотерапии.

2. У детей с ОЛЛ на фоне индуцированной химиотерапией нейтропении отмечаются изменения функциональной активности нейтрофилов, обусловленные нарушением продукции АФК: преактивированное состояние и слабая реакция на стимулирующий фактор.

3. Увеличение количества нейтрофилов не приводит к восстановлению параметров хемилюминесценции, наблюдаемых у здоровых детей: реакция на стимуляцию "респираторного взрыва" в нейтрофилах больных ОЛЛ остается сниженной.

4. Инкубация с препаратом Г-КСФ вызывает разнонаправленные изменения кинетики хемилюминесцентного ответа нейтрофилов крови детей с острым лимфобластным лейкозом.

Личный вклад автора

Все этапы выполнения работы осуществлялись при непосредственном участии автора: наблюдение и лечение пациентов, находящихся в стационаре онкогематологического центра на базе КГБУЗ "Красноярская краевая детская больница", отбор больных и здоровых лиц для исследования, выполнение диагностических и лечебных врачебных манипуляций, формирование базы

данных, выполнение специальных методов исследования (хемилюминесценция цельной крови), анализ литературы, статистическая обработка, анализ результатов исследования и написание диссертации.

Апробация результатов исследования

Основные материалы диссертации представлены на XII Российско-Японском симпозиуме медицинского обмена (г. Красноярск, 2005г.), итоговой научно-практической конференции НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН "Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири" (г. Красноярск, 2007г.), ХП1 Всероссийском научном Форуме с международным участием имени академика В.И. Иоффе "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге " (г. Санкт-Петербург, 2009г.), 2-м Европейском иммунологическом конгрессе (г. Берлин, Германия, 2009г.), 14-м Международном иммунологическом конгрессе (г.Кобе, Япония, 2010г.).

Внедрение

Исследование функциональной активности нейтрофилов методом люминол-зависимой зимозаниндуцированной "хемшпоминесценции цельной крови внедрено в практику отделения онкогематологии КГБУЗ "Красноярская краевая детская больница" у детей с острым лимфобластным лейкозом при развитии инфекционных осложнений на фоне индуцированной химиотерапией миелосупрессии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ в центральной и местной печати, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц, 6 рисунков. Работа состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований, их обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Список литературы представлен 214 источниками, из них 102-отечественные, 112- зарубежные.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Объектом исследования явился 51 ребенок в возрасте от 1 до 17 лет 11 мес 29 дней с диагнозом острый лимфобластный лейкоз. Все дети были госпитализированы в стационар онкогематологического центра КГБУЗ ККДБ (главный врач, заслуженный врач РФ Л.А.Соловьева) в период с 2006 по 2009 гг. Отбор больных для исследования осуществлялся методом случайной выборки по мере поступления в стационар.

В рамках настоящего исследования наряду с ежедневным ведением больных проведен анализ 304 историй болезни, использовались данные амбулаторных карт пациентов, журналов учета поступивших и выбывших больных, компьютерной базы данных отделения онкологии и гематологии.

Все наблюдаемые больные осматривались с применением общефизикальных методов исследования, проводилось измерение артериального давления, оценка неврологической симптоматики, антропометрия - взвешивание и измерение роста.

Всем больным, участвующим в настоящем исследовании выполнялось ультразвуковое сонографическое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенологическое обследование органов грудной клетки.

По показаниям для уточнения объема поражения и точной топической диагностики проводилась магнитно-резонансная и компьютерная томография зоны поражения (средостение, брюшная полость, головной мозг, легкие).

Все пациенты осматривались отоларингологом, офтальмологом, при наличии показаний проводились консультации невролога, хирурга, стоматолога.

Лабораторное исследование включало общепринятые и специальные методики, проведено на базе клинико-диагностической лаборатории КГБУЗ "Красноярская краевая детская больница".

Из общеклинических выполнялись следующие методы: клинический и биохимический анализ крови, коагулограмма.

Иммунологические методы исследования с целью обнаружения антител к возбудителям вирусных инфекций проводились методом ИФА.

Бактериологические исследования проводились общепринятыми методами, согласно Приказу МЗ СССР № 535 от 22 апреля 1985 года "Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно - профилактических учреждений ". Для исследование гемокультур применялся бактериологический анализатор "Бактек".

Специальные методы исследования включали исследования костного мозга: морфологические (количество бластных клеток, состояние всех ростков гемопоэза, клеточность костного мозга), цитохимические (липиды, миелопероксидаза, неспецифическая эстераза с оценкой ингибирования фторидом натрия, кислая фосфатаза, PAS реакция на гликоген), иммунологические (с использованием стандартной панели моноклональных антител на проточном цитофлюориметре).

Диагноз острого лимфобластного лейкоза ставился при наличии в костном мозге более 25% бластных клеток при отсутствии морфологических и цитохимических признаков миелоидной дифференцировки. При иммунофенотипировании определялись маркеры Т- и В-линий различной степени зрелости. Статус ремиссии устанавливался при наличии следующих условий: удовлетворительное общее состояние больного, сохранность ростков кроветворения при оценке клинического анализа крови, наличие в костном мозге

не более 5% бластных клеток при условии нормальной или умеренно сниженной клеточности костного мозга, отсутствие бластных клеток в ликворе.

Диагноз рецидива устанавливался при обнаружении в миелограмме более 25% бластных клеток после достигнутой ранее ремиссии.

Критериями для включения пациента в исследование явились следующие: возраст от 1 года до 17 лет 11 мес 29 дней, диагностированный при помощи комплексного обследования острый лимфобластный лейкоз, лечение по одному из общепринятых в России протоколов, наличие осложнений, обусловленных химиотерапией (миелотоксических и инфекционных).

Статус нейтропении устанавливался при снижении количества нейтрофилов менее 1,0><109/л. Тяжесть осложнений, связанных с проведением химиотерапии, оценивали по критериям токсичности, рекомендованным ВОЗ (Common toxic criteria, version 2.0,1999).

Инфекционные осложнения диагностировались с учетом состояния больных при ежедневном их наблюдении, а также с применением дополнительных методов исследования - функциональных (УЗИ, рентгенография, компьютерная томография, эзофагогастродуоденоскопия) и лабораторных (бактериологические, клинические, биохимические исследования).

Функциональную активность нейтрофилов оценивали с помощью хемилюминесцентного анализа (Куртасова Л.М. с соавт., 2000; Маянский А.Н., 1989; Хаитов Р.М., 1995; De Sole Р. et al., 1983). Исследование проводили дважды: в период развития осложнений химиотерапии - на фоне нейтропении и, повторно, после восстановления количества нейтрофилов - при достижении их уровня более 1,5х109/л. Исследование проведено непосредственно диссертантом на базе лаборатории молекулярно-клеточной физиологии и патологии НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН.

Клинико-лабораторные данные 30 детей в возрасте от 1 до 17 лет 11 мес 29 дней, отнесенных по результатам профилактического осмотра к I и II группам здоровья, проживающих на территории г. Красноярска, были расценены как контрольные. В момент исследования все эти дети не имели острых заболеваний и проявлений аллергических реакций. Контрольная группа была сопоставима по возрасту и полу с группой больных ОЛЛ.

По результатам исследования на персональном компьютере была сформирована база данных. Статистическая обработка проводилась с использованием методов непараметрического анализа пакета прикладных программ Statistica for Windows, Release 7.0 "StatSoft Inc". Сравнение изучаемых показателей проводили с помощью критерия Манна-Уитни для двух независимых количественных признаков, критерия Вилкоксона - для двух зависимых количественных признаков, критерия - при сравнении групп по качественному признаку. Оценку прогностического риска производили с помощью расчета относительного риска (ОР) с доверительными интервалами (ДИ).

Для исследования силы взаимосвязей показателей вычислялся коэффициент корреляции Спирмена. Функциональная связь при коэффициенте корреляции (г) до 0,5 оценивалась как слабая, 0,5-0,7 - средняя, 0,7-0,9 - сильная. Результаты

статистической обработки сведены в таблицах и использованы в рисунках. Различия между группами считались статистически значимыми при р<0,05 (О.Ю.Реброва, 2003).

Общая характеристика больных

В настоящем исследовании наблюдался 51 ребенок в возрасте от 1 года до 17 лет П мес 29 дней с диагнозом острый лимфобластный лейкоз. Диагноз устанавливался по результатам клинического и лабораторного исследования. Среди наблюдаемых детей - 46 больных с впервые выявленным заболеванием, 5 -с рецидивом ОЛЛ. Из них мальчиков - 28, девочек - 21. Возрастная структура наблюдаемых детей: в возрасте от 1 до 3 лет - 7, от 3 до 7 лет - 21, от 7 до 11 лет - 8, от 11 до 15 лет - 8, от 15 до 18 лет - 7 больных. Иммунологические варианты ОЛЛ установлены в 47 случаях: 37 из них представлены В-линейной, что составило 72,5%, 9 - Т-линейной дифференцировкой ( 17,6%), в одном случае отмечалась коэкспрессия маркеров В- и Т-линейной принадлежности (2,0 %).

В соответствии с тематикой исследования проанализированы данные, характеризующие клинические особенности ответа на внедрение инфекционного агента и обеспечение постоянства внутренней среды наблюдаемых детей еще до возникновения у них злокачественного заболевания.

Частые респираторные инфекции в анамнезе отмечены у 16 из наблюдаемых больных (31,4%), с более высокой частотой в возрастной группе 7-11 лет по сравнению с детьми в возрасте 1-3 года и 15-18 лет (р<0,001).

Документированные перенесенные бактериальные инфекции среди наблюдаемых детей в возрасте от 1 до 3 лет не регистрировались, в остальных группах одну инфекцию перенесли 8 больных (15,7%), две и более - 5 (9,8%).

У 14 из наблюдаемых больных выявлена пищевая и медикаментозная аллергия, что составило 27,4%. Наиболее часто отягощенный аллергологический анамнез отмечался у детей в возрасте от 3 до 7 и от 7 до 11 лет по сравнению с больными ОЛЛ в возрасте от 11 до 15 лет (р<0,01, р<0,01, соответственно) и от 15 до 18 лет (р<0,05, р<0,01, соответственно).

Сопутствующие соматические заболевания отмечены у 24 больных детей: в шести случаях - хронические расстройства питания как в виде дефицита (четыре случая), так и избытка массы тела (два случая), в пяти - инфицирование туберкулезом, по три случая - хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, атонического дерматита и железодефицитной анемии, два случая артериальной гипертензии. Наиболее часто сопутствующие заболевания наблюдались в у больных детей в возрасте от 11 до 15 и от 15 до 18 лет по сравнению с детьми 1-3 лет (р<0,05, р<0,001, соответственно) и 3-7 лет (р<0,05, р<0,001, соответственно).

В период манифестации заболевания клиническая картина характеризовалась астенией во всех случаях, лимфоаденопатией - в 76,5% случаев, гепатоспленомегалией - в 88,2% случаев, потерей массы тела - в 47,1%, оссалгиями - в 47,1%, артралгиями - в 19,6% случаев. Геморрагический синдром

в виде петехиальных элементов и экхимозов на коже и слизистых оболочках отмечался в 57% случаев, в 29% - наблюдались кровотечения.

Повышение температуры тела зарегистрировано в 92% случаев.

Проявления инфекций в момент первичной госпитализации наблюдались в 14 (27,5%) случаях (рис.1), регистрировались инфекции ротовой полости, рото-, носоглотки, трахеобронхиального дерева.

С-реактивный белок (СРБ) определен в дебюте заболевания у 29 из наблюдаемых детей; повышение его уровня отмечено у 16 больных. Таким образом, можно предполагать, что у части больных при первой госпитализации имела место фебрильная нейтропения.

15-18 лет 11-15 лет 7-11 лет

3-7 лет5

1-3 года

0 1 2 3 4 5 «

Рис 1. Проявления инфекций в дебюте у детей с ОЛЛ (количество случаев)

Клинический анализ крови наблюдаемых больных ОЛЛ при манифестации заболевания характеризовался следующими изменениями: в возрастных группах 1- 3 года, 7-11 лет - количество лейкоцитов соответствовало верхней границе нормальных показателей, умеренный лейкоцитоз отмечался в возрастных группах 3-7и11-15 лет, гиперлейкоцитоз - в группе 11-15 лет. Независимо от количества лейкоцитов в возрастных группах 1-3, 3-7, 7-11, 15-18 лет - отмечено снижение количества гранулоцитов и нейтрофилов. Лейкемические, или бластные, клетки обнаруживались в мазке наблюдаемых больных всех возрастных групп. Снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов, соответствующие критериям анемии средней тяжести, наблюдались во всех возрастных группах, кроме группы 11-15 лет, где указанные показатели соответствовали норме. Тромбоцитопения и ускорение СОЭ отмечались зо всех возрастных группах наблюдаемых больных.

Результаты исследования и обсуждение

Инфекционные осложнения у детей с ОЛЛ

Все дети получали лечение по общепринятым в России химиотерапевтическим протоколам: ALL BFM-90m, МВ-2002, ALL REZ BFM-95. Учитывая, что лейко- и нейтропения является критическим моментом в развитии инфекционных осложнений у больных, получающих химиотерапию по поводу злокачественных заболеваний (Bodey G.P., 1966), нас интересовало, как протекают периоды нейропении у наблюдаемых детей с ОЛЛ. По результатам ежедневного наблюдения за больными и при оценке историй болезни у

исследуемых пациентов были охарактеризованы 297 эпизодов нейтропении, которые зафиксированы во время стационарного периода лечения. Из описанных эпизодов 28,6% пришлись на период разгара клинических проявлений и проведение химиотерапии с целью индукции ремиссии, 71,4% - регистрировались после достижения ремиссии заболевания. Медиана продолжительности периодов нейтропении составила в возрастной группе от 1 до 3 лет - 9 суток, в группе от 3 до 7 лет - 9 сут, от 7 до 11 лет - 8 сут, от 11 до 15 лет - 9 сут, от 15 до 18 лет - 7 сут, без статистически значимых различий между возрастными группами. Взаимосвязь продолжительности периодов нейтропении и стадии заболевания выявлена только в возрастной группе от 11 до 15 лет: более продолжительные периоды нейтропении наблюдались в период разгара заболевания (г=0,63, р<0,05).

В соответствии с критериями токсичности, рекомендованными ВОЗ, характеризуемые эпизоды по уровню лейкоцитов соответствовали I ст. - в 8,5%, II ст. — в 14,6%, III ст.- в 45%, IV ст. - в 27,9% случаев, по уровню гранулоцитов I ст. - в 0,7%, II ст. - в 2,4%, III ст. - в 27,9%, IV ст. - в 68,7% случаев. Таким образом, значительная часть эпизодов нейтропении у наблюдаемых больных может быть отнесена к III и IV ст.

Из наблюдаемых 297 эпизодов нейтропении лишь 49 (16,5%) не сопровождалось какими-либо проявлениями инфекций, в остальных 248 случаях развивались различные инфекционные осложнения (рис.2).

Ш ротовая полость п=179

□ другие отделы ЖКТ п=36 ЁЭ кожа, подкожно-жировая клетчатка п=33 П ЛОР-органы п=61

И трахеобронх. дерево и нижн. дых. пути п=34

□ мочевыводящие пути n= 14 S органы зрения п=7 И фебрильная нейтропения п=36

Рис.2. Структура нейтропенических инфекционных осложнений у больных OJTJI с учетом локализации

Наиболее часто наблюдались осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта. В 179 случаях регистрировались мукозиты ротовой полости, при том, что мукозиты II ст. (соответственно критериям токсичности ВОЗ) наблюдались чаще у больных в возрасте от 3 до 7 лет по сравнению с возрастной группой от 1 до 3 лет (р<0,05), а мукозиты III ст. - реже отмечены у больных этой возрастной группы по сравнению с остальными (р<0,05).

Энтероколиты наблюдались в 36 случаях. Среди наблюдаемых больных отмечено преобладание энтероколитов средней тяжести (р<0,05) и тяжелых (р<0,01) у больных в возрастной группе от 1 до 3 лет, что объясняется анатомо-

физиологическими особенностями желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста.

Инфекционные осложнения со стороны кожи, подкожной клетчатки и придатков кожи наблюдались в 33 случаях.

Со стороны верхних дыхательных путей инфекционные осложнения отмечались в 61 случае: фарингиты - 31 случай, ринит - 15, фарингомикоз - 5, синуситы - 4, отиты - 2, тонзиллиты - 3, паратонзиллярный абсцесс-1 случай.

Инфекционные осложнения трахеобронхиального дерева и нижних дыхательных путей наблюдались в 34 случаях, в основном представлены бронхитами с преобладанием в возрастных группах 1-3 и 3-7 лет (р<0,05). Пневмонии отмечались редко, всего наблюдалось 5 случаев.

Инфекции мочевыводящих путей наблюдались в 14 случаях, при этом в 10 из них не отмечалось типичных клинических проявлений, диагноз устанавливался с учетом результатов лабораторного и бактериологического исследования.

Инфекционные осложнения со стороны органов зрения во время эпизодов нейтропении у наблюдаемых больных ОЛЛ отмечались в 7 случаях.

Кроме инфекционных осложнений с развитием какой-либо клинической симптоматики, характеризующей локализацию инфекционного процесса, в 36 случаях развивалась фебрильная нейтропения.

Проанализировано влияние различных анамнестических данных и некоторых лабораторных параметров на частоту возникновения тяжелых инфекционных осложнений, что позволило выявить некоторые взаимосвязи. Установлено, что пневмонии чаще развивались у больных ОЛЛ с отягощенным аллергологическим анамнезом (р=0,016). Тяжелый энтероколит чаще развивался у больных, имевших в анамнезе указание на две и более перенесенные бактериальные инфекции (р=0,001). В случаях повышения уровня СРБ в момент диагностики заболевания чаще развивались язвенные и язвенно-некротические стоматиты (р=0,028). Проведенный анализ позволил выделить факторы прогноза тяжелых инфекционных осложнений (табл. 1).

Таблица 1

Риск развития тяжелых инфекционных осложнений у детей с ОЛЛ

Риск тяжелых инфекционных осложнений ОР ДИ

Риск развития пневмонии у больных ОЛЛ с отягощенным аллергологическим анамнезом 5,28 1,05; 26,59

Риск развития энтероколитов И и III ст. у больных ОЛЛ, перенесших 2 и более бактериальных инфекции до ОЛЛ 11,52 7,93; 16,78

Риск развития стоматита III и IV ст. у детей с ОЛЛ при повышении СРБ при манифестации заболевания 3,02 1,04; 8,77

Оценка показателей хемилгоминссценции нейтрофилов крови

детей с OJIJI

На следующем этапе исследования у наблюдаемых больных нами изучены функциональные особенности нейтрофилов, а именно способность к генерации АФК. Функциональная активность нейтрофилов была оценена методом люминол-зависимой зимозаниндуцированной хемшпоминесценции цельной крови.

Оценка параметров хемилюминесценции проводилась дважды: при развитии нейтропении и инфекционных осложнений и, повторно, при восстановлении количественных показателей лейкоцитов и нейтрофилов в периферической крови и купирования инфекционных осложнений.

Определяли следующие характеристики: время выхода хемилюминесцентной кривой на максимум (Т max), максимальная интенсивность свечения (I max), светоплощадь хемилюминесценции (S max). Соотношениями S mm./S спон., I индЛ спон. (индексы активации) оценивали усиление хемилюминесценции после инкубации с зимозаном относительно спонтанной. Т max измеряли в секундах, Imax, S max - в оптических единицах (o.e.).

Сравнение проводили с группой здоровых детей.

При первоначальном исследовании в клиническом анализе крови у наблюдаемых больных всех возрастных групп отмечалась лейкопения, а уровень гранулоцитов соответствовал агранулоцитозу, т.е. IV ст. токсичности по критериям ВОЗ.

Полученные результаты рассматривались с учетом возрастного аспекта (табл.2,3,4).

У наблюдаемых больных в возрасте 1-3 года обращает на себя внимание повышение показателя светоплощади спонтанной хемилюминесценции (р<0,01) и снижение индексов активации, что свидетельствует об инициальной активности и сниженном ответе нейтрофилов при воздействии индуктора "респираторного взрыва".

Среди больных детей в возрасте 3-7 лет прослежены следующие особенности: более высокий уровень интенсивности свечения (р<0,05) и светоплощади (р<0,01) инициально, однако интенсивность свечения (р<0,05) зимозаниндуцированной хемилюминесцентной реакции оказалась статистически значимо более низкой, чем в группе контроля. Соответственно, и индексы активации не достигали уровня, наблюдаемого у здоровых детей.

При спонтанной хемилюминесцентной реакции в группе больных в возрасте 7-11 лет отмечено статистически значимое более быстрое достижение максимальной интенсивности свечения (р<0,01), превышение показателя светоплощади (р<0,05) и значимое снижение индексов активации (р<0,05) по сравнению с группой контроля.

У больных ОЛЛ в возрасте 11-15 лет выявлено повышение показателя светоплощади спонтанной хемилюминесценции (р<0,01), индексы активации оказались сниженными (р<0,01, р<0,01, соответственно).

Среди больных возрастной 1руппы 15-18 лет показатель светоплощади спонтанной хемилюминесцентной реакции превысил таковой в группе контроля

(р<0,01), интенсивность свечения при индуцированной реакции (р<0,01) и индексы активации оказались сниженными (р<0,01, р<0,01, соответственно).

Таким образом, показатели хемилюминесценции нейтрофилов крови больных ОЛЛ на фоне нейтропении и инфекционных осложнений, имеют характерные особенности. Изначально нейтрофилы активированы, о чем свидетельствуют высокие показатели интенсивности свечения и светоплощади. Однако при этом отмечается низкий, по сравнению с группой контроля, ответ на стимуляцию индуктором "дыхательного взрыва".

Таблица 2

Время выхода кривой хемилюминесценции нейтрофилов крови на максимум

у детей с ОЛЛ; сек [М (С25; С75)]

Показатель Контроль Больные ОЛЛ Р

Миелосупрессия Восстановление гемопоэза

1 2 3

Возраст 1-3 года

Ттах спон. 1570 (332-1653) 2187(1196-4668) 3522(1453-4318) Р1,з <0,05 Р2.3<0,01

Ттах инд. 1573 (1241-1592) 1708(1534-1824) 1797 (1345-1824)

п 6 6 5

Возраст 3-7 лет

Ттах спон. 4219 (433-4228) 2921 (1475-3537) 1580 (1279-1453) Ргз<0,05

Ттах инд. 1503 (1357-1531) 1722(1182-1848) 1341 (1009-1462)

п 6 20 14

Возраст 7-11 лет

Ттах спон. 3340 (2757-3900) 1691 (368-1784) 2761 (164-2982) Р1.2<0,01

Ттах инд. 1723 (1359-1730) 1412 (245-1430) 1480 (138-1620)

п 6 7 7

Возраст 11-15 лет

Ттах спон. 3776 (319-4320) 4052 (2655-4354) 3138(1752-3138)

Ттах инд. 1712(1483-1712) 1427(1045-2345) 1582 (819-1582)

п 6 8 6

Возраст 15-18 лет

Ттах спон. 2970(313-4116) 3161 (145-4111) 2307 (430-2655)

Ттах инд. 1669(1537-1741) 1536(202-1684) 1541 (637-1660)

п 6 6 5

Примечание: статистически значимые различия с контрольной группой р^, Р1,з (тест Манна-Уитни), в группе больных ОЛЛ на фоне миепосупрессш и после восстановления гемопоэза р2,з (тест Вшкоксона).

ТаблицаЗ

Максимальная интенсивность свечения хемшпоминесценции нейтрофилов крови у детей с OJIJI, o.e. [М (С25; С75)]

Показатель Контроль Больные ОЛЛ Р

Миелосупрессия Восстановление гемопоэза

1 2 3

Возраст 1-3 года

Imax спон. 103 (99-104) 216(161-355) 217(183-355)

Imax инд. 1053 (353-1120) 512(510-676) 676(303-1147)

Imax инд./ Imax спон 9,6 (3,02-11,13) 1,35(1,03-3,12) 1,48 (1,10-5,53) Pu<0,05

п 6 7 5

Возраст 3-7 лет

Imax спон. 89 (78-89) 132 (104-171) 234(105-400) Pu<0,05 Pi.3<0,05

Imax инд. 1027(320-1031) 217(163-416) 677 (256-802) Pl.2<0,01

Imax инд./ Imax спон 11,01 (2,41-11,82) 1,90 (1,47-2,63) 1,79(1,43-3,12) Pi.2<0,01 Pi.3<0,01

п 6 20 14

Возраст 7-11 лет

Imax спон. 99 (84-104) 209 (74-226) 253 (89-292) Pi.3<0,05

Imax инд. 422 (260-457) 332 (81-429) 290 (159-480)

Imax инд./ Imax спон 5,02 (2,02-5,08) 1,21 (0,93-1,22) 1,81 (0,96-2,52) PI.2<0,05

п 6 7 7

Возраст 11-15 лет

Imax спон. 105(74-112) 113 (101-208) 111(62-111)

Imax инд. 1090 (261-1090) 270 (123-343) 231 (102-231) Pi.3<0,05

Imax инд./ Imax спон 3,52 (1,2-10,48) 2,01 (1,23-2,32) 1,81 (1,33-1,84) pli2<0,01 Pu<0,05

п 6 8 5

Возраст 15-18 лет

Imax спон. 86 (76-86) 137 (89-138) 178(117-200) Pu<0,01

Imax инд. 748 (503-768) 162(111-164) 873 (210-1037) P..2<0,01

Imax инд./ Imax спон 8,62 (4,20-8,88) 1,21 (0,89-1,52) 7,01 (1,83-7,08) p.,2<0,01

п 6 6 5

Примечание: статистически значимые различия с контрольной группой р13 (тест Манна-Уитни).

Выявленные особенности отражают снижение резервов функциональной активности нейтрофилов, в частности, способности к продукции АФК. Следует отметить, что наиболее выраженные различия отмечены среди больных в возрастной группе 3-7 лет.

Повторное исследование хемилюминесценции нейтрофилов крови проведено после восстановления показателей клинического анализа крови (табл. 1, 2, 3). Во всех исследуемых группах количество гранулоцитов было более 1,5 *109/л; при сравнении с контрольной группой количество нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови было статистически значимо более низким только у больных ОЛЛ 7-11 лет (р<0,05), в других группах значимых различий не наблюдалось.

У больных ОЛЛ в возрасте 1-3 лет время выхода кривой спонтанной хемилюминесценции на максимум статистически значимо превысило значения указанного параметра группы контроля. Показатель светоплощади спонтанной и индуцированной хемилюминесценции нейтрофилов статистически значимо превысил значение данного показателя в группе контроля (р<0,05), индекс активации Б инд./Б спон. остался сниженным (р<0,05) , а индекс I инд./1 спон. значимо не отличался от контроля.

Оценка результатов исследования детей в возрасте 3-7 лет показала, что показатели интенсивности свечения и светоплощади при спонтанной хемилюминесцентной реакции превышают указанные в группе контроля (р<0,05, р<0,01, соответственно), а индексы активации I индЛ спон., Б инд.ЛЗ спон. не достигают значений, полученных в груше контроля (р<0,01, р<0,05, соответственно).

Результаты исследования после восстановления количества нейтрофилов среди больных в возрасте 7-11 лет демонстрируют нарастание уровня показателя интенсивности свечения (р<0,05) и светоплощади (р<0,05) спонтанной хемилюминесценции нейтрофилов, индексы активации значимо не отличаются от контроля.

Анализ данных исследования у больных в возрасте 11-15 лет показал превышение показателя светоплощади спонтанной хемилюминесценции нейтрофилов крови по сравнению с группой контроля (р<0,05) и более низкий уровень максимальной интенсивности свечения индуцированной хемилюминесценции (р<0,05), а также отсутствие динамики в отношении индексов активации: остались сниженными по сравнению с контрольной группой (р<0,05, р<0,05, соответственно).

В группе больных в возрасте 15-18 лет, также как и 7-11 лет, отмечено восстановление способности нейтрофильных гранулоцитов отвечать на стимуляцию "респираторного взрыва", о чем свидетельствует отсутствие значимых различий индексов активации по сравнению с группой контроля.

При анализе динамики показателей хемилюминесцентной реакции у детей с ОЛЛ на фоне нейтропении и после восстановления гемопоэза прослежено нарастание времени выхода кривой на максимум в группах 1-3 года (р<0,01) и 3-7

Таблица 4

Светоплощадь хемилюминесценции нейтрофилов крови у детей с ОЛЛ, о.е.хЮ4 [М (С25; С75)]

Показатель Контроль Больные ОЛЛ Р

Миелосупрессия Восстановление гемопоэза

1 2 3

Возраст 1-3 года

Б спон. 0,47 (0,45-0,48) 2,45 (1,20-4,12) 2,94(1,62-3,06) Ри<0,01 Р1 з<0,05

8 инд. 3,37(1,55-3,56) 5,04 (0,45-5,40) 5,40 (4,42-9,30) Р1.з<0,05

Б инд./Б спон 6,7 (3.21-6,92) 1,21(1,02-3,41) 1,33 (1,11-5,73) Р1,2<0,05 р,.з<0,05

п 6 7 5

Возраст 3-7 лет

Б спон. 0,43 (0,30-0,45) 1,39(0,79-2,10) 1,7(1,01-2,77) Р|.2<0,01 Р1.з<0,01

В инд. 3,51 (2,02-3,74) 2,43 (1,35-3,93) 6,33 (1,95-9,01)

Б инд./Б спон 8,47(1,89-8,61) 1,61 (1,30-1,89) 1,47(1,31-2,78) р,,2<0,01 Р1.з<0,05

п 6 20 14

Возраст 7-11 лет

Б спон. 0,51 (0,44-0,56) 1,84 (0,85-1,86) 3,12(0,76-4,58) Р1.2<0,05 Р1.з<0,05

Б инд. 2,25(1,14-2,56) 2,48 (0,87-2,50) 5,13 (1,34-10,30)

Б инд./Б спон 3,38 (1,65-4,26) 1,11 (0,81-2,08) 1,47 (0,81-2,08) Р1.2<0,05

п 6 7 7

Возраст 11-15 лет

Б спон. 0,54 (0,40-0,55) 1,38 (0,77-1,50) 1,35 (0,76-4,58) Р1,2<0,01 р..з<0,05

Б инд. 3,51 (1,08-3,51) 2,30 (1,11-3,36) 2,40(1,34-10,3)

Б инд./Б спон 6,42 (2,67-6,53) 1,71 (1,23-2,01) 1,57 (1,08-1,63) Р,.2<0,01 Р).з<0,05

п 6 8 5

Возраст 15-18 лет

Б спон. 0,42 (0,37-0,44) 1,16(0,61-1,26) 1,68 (0,74-1,68) Р1,2<0,01 Ри<0,01

Б инд. 2,66 (2,04-2,69) 1,26 (0,63-2,90) 5,22 (2,75-6,62) р 13<0,01

Б инд./Б спон 6,24 (3,37-6,73) 1,21(1,02-1,32) 5,11 (1,58-5,11) Р,.2<0,01

п 6 6 5

Примечание: статистически значимые различия с контрольной группой рц, ри (тест Манна-Уитни).

лет (р<0,05), следовательно, нейтрофилы активировались более медленно.

Таким образом, восстановление количественных показателей лейкоцитов у больных ОЛЛ не приводит к полному восстановлению функциональной активности нейтрофилов: повышения продукции активных форм кислорода в ответ на индуцирующее влияние зимозана у части больных не происходит. Полученный результат можно связать с истощением функциональных резервов нейтрофильных гранулоцитов.

Кроме изучения особенностей функциональной активности нейтрофилов у больных ОЛЛ нами изучено влияние in vitro препарата Г-КСФ, входящего в протоколы лечения тяжелых нейтропенических инфекций, на исследуемые характеристики. Для этого все параметры хемилюминесценции определялись при инкубации в присутствии Г-КСФ в реакционной смеси.

Анализ полученных данных показал, что в присутствии Г-КСФ в реакционной смеси происходит статистически значимое более быстрое достижение активного состояния нейтрофилов при спонтанной хемилюминесценции у больных в возрасте 1-3 года на фоне миелосупрессии, чего не наблюдалось при нативном исследовании (р<0,05) и у больных в возрасте 7-11 лет (р<0,05) после восстановления количественных показателей нейтрофилов по сравнению с контрольной группой.

Присутствие Г-КСФ в реакционной смеси при определении спонтанной хемилюминесценции приводит к статистически значимому превышению максимальной интенсивности свечения у больных на фоне миелосупрессии в возрасте 1-3 года (р<0,05), чего не наблюдалось при исследовании без Г-КСФ. Различия показателей максимальной интенсивности свечения спонтанной и индуцированной хемилюминесцентной реакции и индекса активации (Imax инд.Лтах), наблюдаемые без Г-КСФ, при сравнении с контролем у больных ОЛЛ в возрасте 3-7 лет (Imax спон. на фоне нейтропении), 11-15 лет (Imax инд.Лтах спон. на фоне миелосупрессии и после восстановления гемопоэза, Imax инд. после восстановления гемопоэза), 15-18 лет (Imax спон. на фоне миелосупрессии и после восстановления гемопоэза, Imax инд. и Imax инд.Лтах спон. на фоне миелосупрессии), при исследовании в присутствии Г-КСФ в реакционной смеси, не наблюдались. Г-КСФ при спонтанной хемилюминесценцентной реакции у детей с ОЛЛ 7-11 лет способствовал статистически значимому снижению индекса активации, чего в отсутствии Г-КСФ не отмечено (р<0,05).

При оценке светоплощади хемилюминесценцентной реакции в присутствии Г-КСФ в реакционной смеси у больных ОЛЛ выявлено следующее: динамика указанного показателя привела к отсутствию статистически значимых различий, наблюдаемых при исследовании без Г-КСФ у больных в возрасте 11-15 и 15-18 лет при спонтанной хемилюминесценции (ScnoH.) и в возрасте 7-11 (Бинд./ScnoH.), 11-15, 15-18 лет - при индуцированной (Бинд., Бинд./Зспон.). Динамика показателя светоплощади хемилюминесценции спонтанной хемилюминесцентной реакции в присутствии Г-КСФ привела к появлению значимого превышения по сравнению с группой контроля у больных ОЛЛ в возрасте 1-3 лет (р<0,01).

При сопоставлении показателей хемилюминесценции нейтрофилов крови у больных ОЛЛ до и после инкубации с препаратом гранулоцитаряого колониестимулирующего фактора изменения выявлены только у детей в возрасте 7-11 лет при исследовании на фоне индуцированной миелосупрессии: нарастание времени выхода на максимум после инкубации с Г-КСФ при спонтанной хемилюминесценции (рис.3).

Таким образом, некоторые выявленные особенности хемилюминесценции нейтрофилов крови больных ОЛЛ в присутствии Г-КСФ, не позволяют высказаться однозначно об активирующем влиянии Г-КСФ на способность к генерации АФК и, следовательно, на функциональную активность нейтрофилов.

Рис.3. Время выхода кривой хемилюминесценции нейтрофилов крови на максимум у детей с ОЛЛ в возрасте 7-11 лет и эффект Г-КСФ (Ме).

Примечание: здесь и рис. 4,5 р-уровень значимости различий по сравнению с исследованием без Г-КСФ (тест Вилкоксона)

Нами оценено также влияние Г-КСФ на кинетику хемилюминесцентного ответа в контрольной группе. Анализ показателей хемилюминесценции нейтрофилов крови в группе контроля в присутствии Г-КСФ не показал сокращения времени выхода на максимум, но у детей в возрасте от 1 до 3 лет регистрировалась более высокая интенсивность свечения (р«3,05), а в возрастной группе от 7 до 11 лет повышение показателя светоплощади (р<0,05) в присутствии Г-КСФ в реакционной смеси по сравнению с аналогичными данными без Г-КСФ (рис. 4, 5).

Полученные данные дают возможность предполагать, что лейкоциты больных ОЛЛ и здоровых детей различным образом изменяют свою активность под влиянием Г-КСФ.

□ I max спон. + Г-КСФ

1-3 года контроль

Рис. 4. Максимальная интенсивность свечения хемилюминесценции нейтрофилов крови у детей группы контроля в возрасте 1-3 лет и эффект Г-КСФ (Ме).

S3 S шах инд. Q S max инд.+Г-КСФ

7-11 лет контроль

Рис. 5. Светоплощадь хемилюминесценции нейтрофилов крови у детей группы контроля в возрасте 7-11 лет и эффект Г-КСФ (Me).

Таким образом, у детей с OJIJI при развитии миелотоксических и инфекционных осложнений отмечена повышенная способность нейтрофилов к генерации АФК. При индукции хемилюминесцентной реакции опсонизированным зимозаном не наблюдается повышения параметров хемшноминесцентного ответа, что отражается в снижении индексов активации относительно контрольной группы. Выявленные изменения обусловлены понижением резервных метаболических возможностей нейтрофильных гранулоцитов данной категории больных. Купирование указанных осложнений с восстановлением количества нейтрофилов не сопровождается полным восстановлению их способности к прдукции АФК.

Влияние Г-КСФ in vitro на кинетику хемилюминесцентного ответа неоднозначно: в ряде случаев Г-КСФ способствует более быстрой активации нейтрофилов и повышению их способности к генерации АФК, в других -прослежены противоположные изменения, часть наблюдений - не сопровождалась какой-либо динамикой.

Выводы

1. Клиническая картина ОЛЛ при манифестации заболевания характеризовалась признаками инфекционного процесса в 27,5% случаев с локализацией в области ротовой полости, лор-органов, трахеобронхиального дерева. Наиболее уязвимой для развития инфекционных осложнений у детей с ОЛЛ, получающих химиотерапию, является слизистая желудочно-кишечного тракта: мукозит ротовой полости отмечен у всех наблюдаемых больных. Развитие энтероколитов более характерно для пациентов младшей возрастной группы. Более редкими среди инфекционных осложнений у наблюдаемых больных были осложнения со стороны верхних дыхательных путей, трахеобронхиального дерева, кожи и подкожно-жировой клетчатки и фебрильная нейтропения. Среди наблюдаемых больных не было зарегистрировано ни одного случая сепсиса на фоне нейтропении.

2. Функциональные особенности нейтрофильных гранулоцитов крови у детей с ОЛЛ, исследованные методом люминолзависимой зимозаниндуцируемой хемилюминесценции, следующие: преактивированное состояние на фоне индуцированной миелосупрессии и развитии инфекционных осложнений, и слабый ответ при воздействии индуктора "дыхательного взрыва". При выходе из нейтропении полного восстановления функциональной активности нейтрофилов у детей с ОЛЛ не происходит.

3. Влияние гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, присутствующего в реакционной смеси, на функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов крови детей с ОЛЛ при исследовании хемилюминесценции неоднозначно: более быстрая активация у больных в возрасте 1-3 года на фоне миелосупрессии и в возрасте 7-11 лет после восстановления количества нейтрофилов при спонтанной реакции при сравнении с контролем, повышение максимальной интенсивности свечения и светоплощади у больных в возрасте 1-3 года на фоне нейтропении и статистически значимое снижение максимальной интенсивности свечения индуцированной хемилюминесцентной реакции у больных в возрасте 3-7 лет.

4. Указания в анамнезе на перенесенные бактериальные инфекции, аллергические реакции и заболевания, а также повышение уровня СРБ при манифестации заболевания являются фактором риска развития тяжелых инфекционных осложнений у детей с ОЛЛ.

Практические рекомендации

1. Применение индивидуализированных режимов сопроводительной терапии с учетом возрастных особенностей инфекционных осложнений на фоне программной интенсивной полихимиотерапии у детей с ОЛЛ: включение селективной деконтаминации кишечника у детей раннего возраста.

2. Использовать метод хемилюминесценции цельной крови в качестве критерия оценки функциональной активности нейтрофилов.

3. В прогнозе развития тяжелых инфекционных осложнений у детей с ОЛЛ учитывать выявленные факторы риска: отягощенный аллергологический анамнез, повышение содержания СРБ в сыворотке крови при манифестации заболевания, более двух бактериальных инфекций в анамнезе.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бронхолегочные осложнения у детей с острым лейкозом / З.Н. Гончарук, М.В. Борисова, Т.Г. Кадричева и др. // Пульмонология: X Нац. конгр. по болезням органов дыхания. Сборник резюме. - СПб., 2000, прил. 2000. -С. 555.

2. Гончарук, З.Н. Применение нейпогена и лейкомакса в терапии острого лейкоза у детей / З.Н. Гончарук, Т.Г. Кадричева, М.В. Борисова // Человек и лекарство: тез. VII Рос. нац. конгр. - М., 2000. - С.259.

3. Сложности в диагностике туберкулеза у больных острым лейкозом / З.Н. Гончарук, Т.Е. Таранушенко, Т.Г. Кадричева и др. // Пульмонология: XI Нац. конгр. по болезням органов дыхания. Сборник резюме. - М., 2001. - С. 246.

4. Инвазивный аспершллез легких у детей больных острым лейкозом / З.Н. Гончарук, Т.Е. Таранушенко, Т.Г.Кадричева и др. // Пульмонология: XII Нац. конгр. по болезням органов дыхания. Сборник резюме. - М., 2002. - С. 120.

5. Липосомальный амфотерицин В (Амбизом) в терапии инвазивного аспергиллеза у больных гемобластозами / З.Н. Гончарук, Т.Е. Таранушенко, М.В. Борисова, Т.Г. Кадричева // Современные проблемы профилактической педиатрии: матер. VIII конгр. педиатров России. - М., 2003. - С.85.

6. Применение флуконазола у больных гемобластозами / З.Н. Гончарук, М.В. Борисова, Т.Г. Кадричева и др. // Человек и лекарство: тез. X Рос. нац. конгр. -М., 2003.-.С.153.

7. Профилактика и лечение грибковых инфекций у онкогематологических больных / М.В. Борисова, Т.Е. Таранушенко, Т.Г. Кадричева и др.// Успехи современного естествознания. - 2003, №5. -С.57.

8. Энтерол-250 в комплексном лечении энтеропатий у детей с онкогематологическими заболеваниями / Т.Е.Таранушенко, З.Н.Гончарук, Т.Г. Кадричева и др. // Человек и лекарство: тез. X Рос. нац. конгр. - М., 2003. - С.370.

9. Клинико-анамнестическая характеристика дебюта острого лимфобластного лейкоза у детей / З.Н. Гончарук, Т.Е. Таранушенко, Т.Г.Кадричева и др. // Материалы XII симпозиума Российско-Японского обмена. -Красноярск, 2005. - С. 267.

10. Инфекционные осложнения у больньрс острым лейкозом на программе BFM / М.В. Борисова, Т.Е. Таранушенко, Т.Г. Кадричева и др. // Материалы XII симпозиума Российско-Японского обмена. - Красноярск, 2005. - С. 261.

И. Структура и частота встречаемости лейкозов у детей Красноярского края за 1991-2004 г. / М.В. Борисова, З.Н. Гончарук, Т.Е. Таранушенко, Т.Г. Кадричева // Вопросы современной педиатрии. - 2006. - С.72.

12. Острый лейкоз у детей: клинические проявления, диагностика, принципы лечения и диспансеризации. Методические рекомендации для врачей-педиатров, интернов, ординаторов / М.В. Борисова, Т.Е. Таранушенко, Т.Г. Кадричева и др. -Красноярск: изд-во ККМИАЦ, 2006. - 19 с.

13. Кадричева, Т.Г. Применение метода хемилюминесценции для оценки функциональной активности нейтрофилов у детей с острым лимфобластным лейкозом / Т.Г. Кадричева, В.Т. Манчук, С.Г. Кадричева // Материалы итоговой научно-практической конференции "Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири".- Красноярск, 2007.-С.200-201.

14. Кадричева, Т.Г. Показатели хемилюминесценции цельной крови у детей больных острым лимфобластным лейкозом / Т.Г. Кадричева, В.Т. Манчук, С.Г. Кадричева // Медицинская иммунология. - Медицинская иммунология.-2009, том 11, №4-5.-С.428.

15. Kadricheva, T.G. Hemiluminescence indices in whole blood in children with acute lymphoblastic leucosis / T.G.Kadricheva, V.T.Manchuk, S.G.Kadricheva // 2nd European Congress of Immunology - Berlin, Germany, 2009, V.39, JfeSl. - P.S279.

16. Kadricheva, T.G. Functional activity of neutrofiles in children with acute lymphoblastic leukemia by hemiluminescence / T.G.Kadricheva, V.T.Manchuk, S.G.Shagarova // International immunology: 14th International Congress of Immunology - Kobe, Japan, 2010, V.22, № 1. - P.ii92.

17. Кадричева Т.Г. Особенности инфекционных осложнений у детей с острым лимфобластным лейкозом на фоне цитостатической терапии / Т.Г. Кадричева, В.Т. Манчук, С.Г. Шагарова // Сборник материалов XV Конгресса педиатров России с международным участием "Актуальные проблемы педиатрии".- Москва, 2011 -С.360.

18. Кадричева Т.Г. Особенности хемилюминесценции цельной крови у детей с острым лимфобластным лейкозом / Т.Г.Кадричева, В.Т. Манчук // Детская онтлогия.-2011, Ml.- С.36-42.

19. Кадричева Т.Г. Особенности функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов у детей с острым лимфобластным лейкозом / Т.ГКадричева//Сибирский онкологический журнал.-2011, Т.44, М2. - С.62-66.

20. Кадричева, Т.Г. Влияние in vitro препарата гранулоцитарного колониестимулирующего фактора на функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов детей с острым лимфобластным лейкозом / Т.Г. Кадричева, В.Т. Манчук//Сибирское медицинское обозрение. -2011, №.3 -С.57-60.

Список сокращений

АФК - активные формы кислорода

Г-КСФ - гранулоцитарный колониестимулирующий фактор

ДИ - доверительный интервал

ИФА - иммуноферментный анализ

ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз

ОР - относительный риск

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРБ - С-реактивный белок

Подписано в печать 18.05.2011. Печать ризограф. Бумага офс. 80 гр/м2. Формат 84х1081/32. Усл. печ. л. 1,4.

Тираж 80 Заказ № 1821

Отпечатано в типографии ООО «Версо». 660079, г. Красноярск, ул. А. Матросова, ЗОк. Тел.: 2588-354,235-05-89,235-04-89.

В детском возрасте острый лимфобластный лейкоз (OJIJI) является самой распространенной опухолью кроветворной ткани, составляя 25-30% злокачественных опухолей [3, 9, 18] и 80-90% случаев острого лейкоза у детей [62]. До внедрения протокольного лечения диагноз OJIJI был фатальным, и обычно продолжительность жизни после установления диагноза не превышала нескольких месяцев [2], показатель 5-летней выживаемости больных составлял 20%, а 10-летней - 7% [ 81]. К настоящему времени с введением современных химиотерапевтических протоколов достигнуты значительные успехи в лечении детской острой лимфобластной лейкемии. Существенно изменился прогноз у детей с OJIJI: 5-летняя безрецидивная выживаемость составляет, по данным различных авторов, от 70% [ 34, 27, 80] до 84% [151, у

188 ]. При этом следует отметить, что в ремиссию выходят до 95-98% заболевших детей [ 3, 188]. Основные причины неудач в лечении - инфекционные осложнения и прогрессирование основного заболевания.

Несмотря на совершенствование и оптимизацию химиотерапии, наблюдается рост удельного веса септических осложнений, которые на сегодняшний день являются ведущей причиной летальности, не связанной с про-грессированием основного заболевания [ 158, 175, 193 ]. Достаточно высокими остаются показатели инфекционной заболеваемости — 62-78% и смертности от инфекционных осложнений во время химиотерапии - 5-6,5% по результатам мультицентрового исследования, проведенного в России [ 34]. По данным Ю.В.Румянцевой и А.И.Карачунского (2007, 2009) при анализе результатов терапии детей с OJIJI, выживаемость в России оказалась на 10-12% ниже, чем в клиниках Европы и Северной Америки при использовании аналогичных протоколов лечения [81, 82]. Было выявлено, что эти различия связаны с более высокой летальностью от терапии, и прежде всего, с более высоким уровнем ранних смертей (4-6% в России против 0,8-1% в Германии) вследствие развития тяжелых инфекционных осложнений [ 115].

Фактором, определяющим высокий риск инфекционных осложнений, является сама патофизиология заболевания: опухолевые клетки, инфильтрируя костный мозг, вытесняют нормальные кроветворные элементы, следствием чего являются часто выявляемая уже в дебюте заболевания нейтропения.

Существенную роль в развитии инфекционных осложнений играет и проводимая терапия. Не обладая свойством избирательности действия, цито-статические препараты воздействуют на все делящиеся клетки: как кроветворные, так и других органов и систем. Следствием миелотоксического действия является индуцированная аплазия кроветворения, проявляющаяся нейтропенией, анемией, тромбоцитопенией. Данные осложнения химиотерапии неизбежны, они, с одной стороны, необходимы для эрадикации опухолевого клона, и являются обязательным этапом для восстановления нормального кроветворения, а с другой стороны, представляют собой значительный риск развития инфекционных осложнений. К тому же повреждение эпителиальных барьеров вследствие воздействия цитостатиков и глюкокортикоидов, а также необходимость проведения инвазивных диагностических и лечебных манипуляций открывают входные ворота для различных инфекционных агентов.

Кроме количественных изменений, лейкоциты крови больных с гемо-бластозами имеют и функциональные дефекты уже на начальном этапе лечения. Характеристики циркулирующих нейтрофилов описаны при остром и хроническом миелоидном лейкозах, миелодиспластическом синдроме [13, 63, 96, 111, 147, 173]. Исследования качественных дефектов элементов иммунной системы при остром лимфобластном лейкозе - в основном касаются популяции лимфоцитов и гуморального иммунитета.

Во время проведения противолейкемического лечения (цитостатики, глюкокортикоиды, облучение) дисфункция фагоцитов резко усиливается [17, 34, 60].

Таким образом, имеющиеся уже на начальном этапе заболевания количественные и качественные нарушения иммунитета, в том числе его клеточного звена, значительно усугубляются на фоне проводимого лечения. Учитывая высокую частоту инфекционных осложнений и их значительный вклад в структуру смертности на фоне проводимой терапии, актуальным является изучение состояния естественного клеточного иммунитета у детей с ОЛЛ.

Цель работы:

Выявить особенности функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов при развитии инфекционных осложнений у детей с острым лимфобластным лейкозом на фоне проводимой терапии и оценить прогностическую значимость маркеров развития тяжелых инфекционных осложнений

Задачи

1. Провести сравнительную оценку клинических особенностей инфекционных осложнений у детей с острым лимфобластным лейкозом в различных возрастных группах при манифестации заболевания и на фоне полихимиотерапии.

2. Исследовать особенности функции нейтрофильных гранулоцитов с использованием люминолзависимой хемилюминесценции цельной крови у детей с ОЛЛ.

3. Изучить влияние препарата гранулоцитарного колониестимулиру-ющего фактора in vitro на кинетику хемилюминесцентного ответа нейтрофи-лов крови у детей с острым лимфобластным лейкозом.

4. Оценить прогностическую значимость отдельных клинико-анамнестических предикторов тяжелых инфекционных осложнений у детей с острым лимофбластным лейкозом.

Научная новизна

1. Впервые выявлено, что при инфекционных осложнениях на фоне индуцированной нейтропении у детей с острым лимфобластным лейкозом 8 суммарная функциональная активность нейтрофилов при оценке "респираторного взрыва" повышена, несмотря на низкое количество.

2. Продемонстрирован неадекватный ответ при стимуляции "респираторного взрыва" in vitro в нейтрофильных гранулоцитах детей с OJIJI.

3. Показано, что при восстановлении количественных показателей нейтрофилов сохраняется нарушение их функции, обусловленное дефектом продукции активных форм кислорода (АФК)

4. Установлено, что присутствие препарата гранулоцитарного колони-естимулирующего фактора в реакционной среде проявляется различными вариантами хемилюминесцентного ответа нейтрофилов крови детей с острым лимфобластным лейкозом.

Практическая значимость

Оценка результатов люминолзависимой зимозаниндуцированной хе-милюминесценции нейтрофилов крови детей подтвердила данные о недостаточности клеточного звена иммунитета у детей с OJIJI.

Результаты экспериментального исследования, свидетельствующие о нарушении продукции АФК в различные периоды заболевания, могут быть использованы в изучении влияния препаратов на функциональное состояние нейтрофильных гранулоцитов крови.

Полученные при выполнении исследования данные об особенностях функциональной активности нейтрофилов показывают, что дети с OJIJI представляют группу риска по возникновению и тяжелому течению инфекционных заболеваний, как в период нейтропении, так и вне ее, что необходимо учитывать при назначении сопроводительной терапии.

Выявлены факторы прогноза тяжелых инфекционных осложнений у детей с OJIJI на фоне полихимиотерапии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Инфекционные заболевания и осложнения у детей с острым лим-фобластным лейкозом в состоянии нейтропении характеризуются различным спектром клинических проявлений в дебюте заболевания и на фоне полихимиотерапии.

2. У детей с ОЛЛ на фоне индуцированной нейтропении отмечаются изменения функциональной активности нейтрофилов, обусловленные нарушением продукции АФК: преактивированное состояние, и слабая реакция на стимулирующий фактор.

3. Увеличение количества нейтрофилов не приводит к восстановлению параметров хемилюминесценции, наблюдаемых у здоровых детей: реакция на стимуляцию "респираторного взрыва" в нейтрофилах больных ОЛЛ остается сниженной.

4. Инкубация с препаратом Г-КСФ вызывает разнонаправленные изменения кинетики хемилюминесцентного ответа нейтрофилов крови детей с острым лимфобластным лейкозом.

Личный вклад автора

Все этапы выполнения работы осуществлялись при непосредственном участии автора: наблюдение и лечение пациентов, находящихся в стационаре онкогематологического центра на базе КГБУЗ "Красноярская краевая детская больница", отбор больных и здоровых лиц для исследования, выполнение диагностических и лечебных врачебных манипуляций, формирование базы данных, выполнение специальных методов исследования (хемилюминесцен-ция цельной крови), анализ литературы, статистическая обработка, анализ результатов исследования и написание диссертации

Апробация материалов диссертации

Основные материалы диссертации представлены на XII Российско

Японском симпозиуме медицинского обмена (г. Красноярск, 2005г.), итого

10 вой научно-практической конференции НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН "Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири" (г. Красноярск, 2007 г.), XIII Все российском научном Форуме с международным участием имени академика В.И. Иоффе "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге " (г. Санкт-Петербург, 2009г.), 2-м Европейском иммунологическом конгрессе (г.Берлин, 2009г.), 14-м Международном иммунологическом конгрессе (г.Кобе, 2010г.), XV Конгрессе педиатров России с международным участием "Актуальные проблемы педиатрии" (г. Москва, 2011).

Внедрение

Исследование функциональной активности нейтрофилов методом лю-минолзависимой зимозаниндуцированной хемилюминесценции цельной крови внедрено в практику отделения онкогематологии КГБУЗ "Красноярская краевая детская больница" при развитии инфекционных осложнений на фоне индуцированной химиотерапией миелосупрессии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ в центральной и местной печати, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных работ.

Объем и структура диссертации

Выводы

1. Клиническая картина ОЛЛ при манифестации заболевания характеризовалась признаками инфекционного процесса в 27,5% случаев с локализацией в области ротовой полости, лор-органов, трахеобронхиального дерева. Наиболее уязвимой для развития инфекционных осложнений у детей с ОЛЛ, получающих химиотерапию, является слизистая желудочно-кишечного тракта: мукозит ротовой полости отмечен у всех наблюдаемых больных. Развитие энтероколитов более характерно для пациентов младшей возрастной группы. Более редкими среди инфекционных осложнений у наблюдаемых больных были осложнения со стороны верхних дыхательных путей, трахеобронхиального дерева, кожи и подкожно-жировой клетчатки и фебрильная нейтропе-ния. Среди наблюдаемых больных не было зарегистрировано ни одного случая сепсиса на фоне нейтропении.

2. Функциональные особенности нейтрофильных гранулоцитов крови у детей с ОЛЛ, исследованные методом люминолзависимой зимозан-индуцируемой хемилюминесценции, характеризовались следующими особенностями: преактивированное состояние на фоне индуцированной миело-супрессии и развитии инфекционных осложнений, и слабый ответ при воздействии индуктора "дыхательного взрыва". При выходе из нейтропении полного восстановления функциональной активности нейтрофилов у детей с ОЛЛ не происходит.

3. Влияние гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, присутствующего в реакционной среде, на функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов крови детей с ОЛЛ при исследовании хемилюминесценции неоднозначно: более быстрая активация у больных в возрасте 1-3 года на фоне миелосупрессии и в возрасте 7-11 лет после восстановления количества нейтрофилов при спонтанной реакции при сравнении с контролем, повышение максимальной интенсивности свечения и светоплощади у больных в возрасте 1-3 года на фоне нейтропении и статистически значимое снижение максимальной интенсивности свечения индуцированной хемилюминесцент-ной реакции у больных в возрасте 3-7 лет.

4. Указания в анамнезе на перенесенные бактериальные инфекции, аллергические реакции и заболевания, а также повышение уровня СРБ прима-нифестации заболевания являются фактором риска развития тяжелых инфекционных осложнений у детей с ОЛЛ.

Практические рекомендации

1. Применение индивидуализированных режимов сопроводительной терапии с учетом возрастных особенностей инфекционных осложнений на фоне программной интенсивной полихимиотерапии у детей с ОЛЛ: включение селективной деконтаминации кишечника у детей раннего возраста.

2. Использовать метод хемилюминесценции цельной крови в качестве критерия оценки функциональной активности нейтрофилов.

3. В прогнозе развития тяжелых инфекционных осложнений у детей с ОЛЛ учитывать выявленные факторы риска: отягощенный аллергологиче-ский анамнез, повышение содержания СРБ в сыворотке крови при манифестации заболевания, более двух бактериальных инфекций в анамнезе.