Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Изменения состояния внутренних органов при апластических анемиях и остром лимфобластном лейкозе у детей (по данным ультразвукового исследования)

На правах рукописи

РГБ ОД

Оразова Огульджахан Чарысвиа

"Изменения состояния внутренних органов при аиластических анемиях и остром лимфобластном лейкозе у детей" (по данным ультразвукового исследования).

Педиатрия 14.00.09

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1999

Работа выполнена в НИИ Педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН

Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор И.В. Дворяковский Кандидат медицинских наук

Старший научный сотрудцик А. Л. Басистова

Официальные оппоненты: Доктор мед. наук , профессор В.И. Курмашов. Доктор мед.наук А.Э. Эргешов

Ведущее учреждение: Российский государственный медицинский университет

Защита состоится $ 1999 г. в часов па заседании

диссертационного совета Д 001.24.01 в Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 117963,Москва, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦЗД РАМН.

Автореферат разослан « /'а 1999 г.

Ученный секретарь 2 I У/ I / , С 3 5. V / ^ 3 ■ О

диссертационного совета [ I у I 1 * ' /

кшщ.мед.наук ' О.П.Фомина

г

Актуальность темы.

Заболевания крови у детей являются наиболее тяжелой патологией среди других заболеваний. Острые лейкозы и апластические анемии - самые тяжелые в этой группе болезней. Осуществление их лечебного процесса связано с непрерывным и длительным применением дистрофогенного метода лечения, что помимо основного заболевания приводит к морфологическим и функциональным изменениям в печени, селезенке, поджелудочной железе, почках и надпочечниках. Особую актуальность это приобрело с внедрением в клиническую практику протоколов высокодозной нолихимиотерапии при острых лейкозах и программного лечения апластических анемий циклоспорином А, антилимфоцитарпым глобулином, метилпредтполоном, обладающих гепато-, папкрео- и нефротоксическим эффектами. Значительный процент инфицирования этих больных вирусом гепатита усугубляет течение заболевшгая и дистрофогенный побочный эффект лекарственных препаратов.

Клинически трудно различить ту грань, когда начинают развиваться - изменения во внутренних органах, причиной которых могут быть либо побочные действия препаратов, либо осложнения основного заболевания. " Поэтому представляется актуальным углубленное изучение состояния внутренних органов в различные периоды острого лимфобластного лейкоза и аиластической анемии у детей в зависимости от лечения и длительности заболевания. Эта проблема недостаточно освещена в медицинской литературе.

На сегодняшний день наиболее доступным методом исследования этих органов у детей является ультразвуковой метод. Применение этого метода дает достаточно информативную возможность одномоментного исследования всех внутренних органов.

Можно предположить, что ультразвуковое исследование больных с апластическими анемиями и острым лимфобластным лейкозом может позволить определить состояния внутренних органов в динамике заболевания, выявить возможные осложнения, дифференцировать изменения во внутренних органах, происходящих на фоне основного заболевания, токсического влияния

применяемой терапии , присоединения интеркуррентных заболеваний. Этот метод может оказать помощь в ранней диагностике рецидивов болезни.

Цель исследования. Определить характерные эхснрафические признаки поражения сердца, органов брюшной полости и забрюшшшого пространства при апластической анемии и остром лимфобластном лейкозе у детей.

Задачи исследования:

1. Изучить характер изменений структур внутренних органов в условиях комплексного лечения апластической анемии и острого лимфобластного лейкоза у детей.

2. Выявить факторы, обуславливающие изменения внутренних органов при апластических анемиях и остром лимфобластном лейкозе.

3. Определить связь клинических и ультразвуковых данных при изменениях внутренних органов у детей с аиластическими анемиями и острым лимфобластным лейкозом.

4. Выявить ультразвуковые критерии прогнозирования изменений внутренних органов у детей с апластическими анемиями и острым лимфобластным лейкозом.

Научная новизна. Впервые с помощью ультразвукового метода исследования проведена объективная оценка состояния внутренних органов у детей с апластической анемией и острым лимфобластным лейкозом в процессе лечения, что позволило определить влияние программной иммуносупрессивной терапии (при апластической анемии) и высокодозной полихимиотерапии ALL BFM-90 (при остром лимфобластном лейкозе) на состояние этих органов.

Установлена зависимость поражения внутренних органов: печени, поджелудочной железы, желчного пузыря, селезенки, почек.не только от обычных клинических проявлений заболевания, но и от влияния терапии.

В процессе длительного динамического ультразвукового наблюдения больных с острым лимфобласшым лейкозом и апластической анемией, который проводился с учетом стадии, особетпюстей клипического течетга заболеваний, а также результатов воздействия современной комплексной терапии бьши обнаружены дистрофические изменения в паренхиматозных органах. Установлено, тгго основными факторами, способствующими возникновению и развитию дистрофии внутренних органов являются: инфильтрация опухолевыми клетками и токсический эффект питостатических препаратов.

Проведенное исследование доказывает необходимость постоянного контроля за состоянием внутренних органов, при помощи которого можно косвенно судить о состоянии паренхимы внутренних органов, процесса изменения структур и восстановлишя их функциональной способности, что дает возможность лечащему врачу во-время корригировать сопроводительную терапию.

На основании комплексной опенки результатов ультразвуковых и клштико-лабораторшлх признаков состояния внутренних органов получены " данные, что явления хронического гепатита и жировом инфильтрации печени у больных с острым лимфобластпым лейкозом и апластической анемией отмечались в основном у детей с вирусассощшрованным гепатитом.

Впервые определена связь между степенью, выраженностью анемического синдрома и повышештем сократительной функции миокарда желудочков у больных апластической анемией, что имеет существенное значение при подборе терапии этим пациентам.

Практическая значимость. Учитывая полученные данные, показано, что включение ультразвукового исследования в комплекс обследования больных гематологическими заболеваниями значительно расширяет диагностические возможности выявления поражения внутренних органов и сердца.

Обоснована необходимость использования эхографии в качестве оценки эффективности программной иммуносупрессивной терапии (при апластической

анемии) и высокодозной полихимиотерапии ALL BFM-90 (при остром лимфобластном лейкозе).

На основании комплексной оценки результатов клинико-гематологических, биохимических, ультразвуковых исследований, получены новые данные о морфофункциопальном состоянии внутренних органов при апластической анемии и остром лимфобластпом лейкозе у детей. Полученные результаты прояснили характер и степень поражения внутренних органов, обусловленных распространенностью патологического процесса в органах брюшной полости, забрюшинного пространства и сердца, а также интенсивностью агрессивной нолихимиотсрапии, что должно учитываться при выработке тактики сопроводительной терапии на всех этапах.

Применение ультразвукового метода исследования позволяет заблаговременно установить рецидив заболеваний и выявить доклинические признаки поражения внутренних органов.

Ультразвуковой метод исследования может быть предложен в комплекс тестов, определяющих полноту ремиссии апластической анемии и острого лимфобластного лейкоза у детей.

Внедрение результатов работы. Ультразвуковое исследование сердца, органов брюшной полости и забрюшинного пространства детей с апластической анемией и острым лимфобластным лейкозом внедрено в повседневную практику работы гематологического отделения НИИ Педиатрии НЦЗД РАМН и рекомендуется для внедрения в гематологические стационары России и стран СНГ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных наблюдений и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Она иллюстрирована 10 таблицами, 5 рисунками графических изображений и 8 рисунками результатов ультразвукового исследования.

Объем и методы исследования.

Работа проводилась в отделении гематологии (руководитель отделения доктор мед.наук, профессор И.В.Кошелъ) и отделении ультразвуковой и рентгеновской диагностики (руководитель отделегшея доктор мед.наук, профессор И.В.Дворяковский) НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН. Под наблюдением находилось 72 больных, из них 27 детей с апластической анемией, 45 с острым лимфобластным лейкозом. Дети были госпитализированы в отделение гематологии с 1997 по 1999 г.

Дети с апластической анемией делились на очень тяжелую, тяжелую и нетяжелую формы заболевания по критериям, разработанным Европейской и Американской группами по изучению апластических анемий, где предложены наиболее легко определяемые и информативные показатели тяжести и прогноза заболевания (критерии СапШа,1979 г): I группа - больные с нетяжелой апластической анемией 8 детей; И группа - больные с тяжелой апластической анемией 17 детей; 1П группа - больные с очень тяжелой апластической анемией 2 пациента. Выраженность анемического и геморрагического синдрома у детей I группы (нетяжелая алластическая анемия) бала значительно меньше. Состояние пацие!ггов II и Ш группы расценивалось как тяжелая и очень тяжелая апластическая анемия за счет резко выраженного анемического и геморрагического синдрома. Относительно благоприятный для жизни прогноз имели дети I и II группы.

У всех нацистов с апластической анемией имелось как минимум 2 из ниже перечисленных критериев отбора: число тромбоцитов <20x109/л, гранулоцитов <0,5х109/л, ретикулоцитов <20x109/л.

С очень тяжелой формой заболевания, числом гранулоцитов < 0,2x10 /л наблюдалось 2 больных, 17 больных с числом гранулоцитов < 0,5х109/л -тяжелая апластическая анемия, 8 больных с числом гранулоцитов > 0,5x109/л -нетяжелая апластическая анемия. В трепанате подвздошной кости при тяжелой и очень тяжелой форме отмечалось практически полное замещение

кроветворной ткани жировой. В кроветворной ткани на 90-95% преобладали лимфоциты.

Ультразвуковое исследование проводилось до начала лечения и в процессе терапии (через 2 недели, через 3 и 12 месяцев).

Отбор нацистов с острым лимфобластным лейкозом в исследование происходил согласно критериям протокола ALL-BFM 90. Диагноз острого лимфобластного лейкоза ставился на основании морфологического, цитохимического и иммунологического исследования костного мозга пациентов при наличии бластных клеток более 25%, с характерными иммунологическими опухолевыми субстратами. Регистрация ремиссии проводилась при наличии в костномозговом пункгате менее 5% бластных клеток при полиморфной цитологической картине костного мозга, нормальном анализе крови и отсутствии экстрамедуллярных проявлений лейкемии.

45 детей с острым лимфобластным лейкозом были разделены на 5 подгрупп в соответствии с этапами проведения цитостатической терапии.

Всем пациентам на фоне заболевания неоднократно проводились лабораторные исследования с включением биохимическое исследование крови, исследование костного мозга и определение маркеров вирусного гепатита.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, эхокардиографическое исследование проводилось но общепринятой методике. Оценка эхокардиографических показателей проводилась по следующим морфометрическим и функциональным параметрам: минутный объем кровообращения, ударный объем, конечный диастолический и систолический диаметр и объем, частота сердечных сокращений, фракция изгнания. Изменения этих параметров выражалось в процентах от должной величины.

Статистическая обработка проведена с помощью программу Statistic (6 Release, ©StatSoft, 1996). Использовался критерий Фишера-Стыодерта; с целью проверки однородности изучаемых показателей в исследуемых группах

проводился анализ распределения полученных величин по отношению к нормальному ожидаемому распределению.

Результаты собственных исследований.

Изучения состояния внутренних органов проводилось у детей с апластической анемией и острым лимфобластным лейкозом. Эти два заболевания, относящиеся к разряду поражений системы крови, кардинально отличаются друг от друга патогенезом заболевания. Так, если острый лейкоз -пролиферативное заболевание, в патогенезе которого лежит инфильтрация всех органов и тканей кроветворной системы опухолевыми клетками, то при апластической анемии имеется обратное состояние системы кроветворения -резкое угнетите всех ростков кроветворения и замещение костномозговой кроветворной ткани нейтральным жиром. Исходя, из этого мы позволили себе обсудить наши исследования в этих группах отдельно, хотя при длительном течении болезни и применении цитостатической терапии изменения со стороны " внутренних органов могут быть идентичными при этих разных заболеваниях.

Анализ результатов ультразвукового исследования показал, что у 40% детей с апластической анемией до начала лечения имели место изменения только в паренхиме печени в виде мелкоочагового уплотнения. Клинически увеличение печени отмечалось только у 55% детей, но по ультразвуковым данным она была увеличена у всех. Определение причины мелкоочагового уплотнения довольно затруднительно, поскольку сходная ультразвуковая картина наблюдается при фиброзе печени, билиарном циррозе, белковой инфильтрации. Анализ протоколов аутопсии показал, что у детей, умерших на ранних этапах заболевания, в печени в 95% случаев выявляется белковая инфильтрация и крайне редко отложения железа (гемосидероз). Эхографическое исследование позволило предположить, что причиной ультразвуковых изменений, выявляемых у этих больных в паренхиме печени, вероятнее всего, были белковые отложения, которые могли привести к появлению на эхограммах мелких гиперэхогенных участков.

При продолжительности болезни более год, когда на всем протяжении этого срока проводилась массивная специфическая терапия, у всех детей были отмечены такие изменения в печени, как мелкоочаговые диффузные уплотнения, типичные для жировой или массивной белковой инфильтрации, а у детей в группе с трансфузионно-зависимой апласгической анемией -изменения, характерные для хронического гепатита. Кроме того, после длительного лечения были у этих же больных выявлены ультразвуковые признаки воспаления желчного пузыря и поджелудочной железы. У 90% детей определялись множественные плотные двойные короткие эхо, расположенные около сосудов и рассеянные по всей паренхиме, происхождение которых могло быть связано с уплотнением стенок внутрипеченочных протоков. У 80% пациентов выявлено увеличение размеров желчного пузыря до 80,0±25,2 мм и утолщение стенок до 5 мм. У 30% детей имело место диффузное увеличение поджелудочной железы с уплотнением стенок сосудов. Изменения в почках, также выявленные у большинства больных, имели эхографическое сходство с таковыми при пиелонефрите (утолщение стенки собирательной системы). Однако нормальные показатели анализов крови могли исключить воспалительный процесс. По-видимому, происхождение этих изменений было связано с массивной белковой инфильтрацией собирательной системы, кот орая имеет место по данным аутопсии. Кроме того, нельзя исключить нефротоксического влияния гормональной терапии и циклоспорина А. Состояние паренхимы и размеров селезенки были без изменений.

Сравнительный анализ данных ультразвукового исследования, полученных у больных с апластической анемией до и в процессе лечения показал, что по мере продолжительности болезни в печени развиваются воспалительно-инфильтративные процессы. Помимо этого, у большинства больных после длительного лечения на фоне нормальной гемограммы начинают выявляться изменения в желчном пузыре, поджелудочной железе, почках. Учитывая первоначальную терапию и развитие на ее фоне патологических изменений в органах можно предположить, что основной причиной осложнений в органах

является, все-таки, токсическое действие препаратов (циклоспорин А, курсы гормональной терапии, применения анаболических препаратов).

Таким образом, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек показало, что у детей с апластической анемией страдают как органы гепатопанкреатобилиарной системы, так и мочевыделения, что связана с длительностью и тяжестью болезни. Окончательно выделить причину поражения органов сложно, но анализ данных, учитывающий тяжесть болезни, ее продолжительность, терапию указывает на то, что наибольшие изменения были все-таки у больных, получавших длительную массивную иммуносупрессивную терапию, гормонотерапию, трансфузии. Это позволило предположить, что, скорее всего, основной причиной поражения внутренних органов является токсическое действие полихимиотерапии.

Важность изучения параметров центральной гемодинамики у больных с апластической анемией определяется тесной взаимосвязью системы кровообращения и кроветворной системы по доставке кислорода к тканям организма. Наиболее существенным для этой оценки является состояние центрального звена системы кровообращения- сердца и гемодинамики большого круга кровообращения. Характерным изменением эхокардиографических показателей была дилатация полости левого желудочка в 1,5 раза.

Следовательно, миокард желудочков справляется с увеличенной "преднагрузкой" и расширение желудочка не вызывает растяжения фиброзного кольца митрального клапана и митральной регургитации. Об этом же свидетельствует доплеровское исследование трансмитралыюго кровотока, показавшее отсутствие систолического потока через левое венозное устье. Очевидно, что определенную роль в создании гиперкинетического типа гемоциркуляции играет увеличение объема циркулирующей крови, причиной которого является нарушение кислород переносящей функции крови. У большинства больных отмечалось снижение уровня гематокрита,

который составлял в среднем 27,91 ±1,2 10 %, а уровень НЬ колебался ог 30 г/л до 150 г/л.

Ультразвуковое исследование внутренних органов у детей с апластической анемией показало, что метод обладает высокой информативностью в выявлении изменений состояния структур паренхиматозных органов.

Полученные данные в динамике заболевания позволяют точно анализировать состояние органов на протяжении всей болезни. Такое наблюдение дает возможность своевременно выявлять развивающиеся осложнения и, следовательно, по возможности, купировать их путем адекватной терапии или отменой препаратов, оказывающих побочные действия. Данные ультразвуковые исследования могут быть использованы для прогноза заболевания.

Немецкий протокол BFM (Берлин-Франкфурт-Мюнстер) по данным мировой литературы относится к наиболее эффективным программам лечения острого лейкоза у детей. Благодаря применению этой современной комплексной терапии достигается результат пятилетней безрецидивной выживаемости более чем у 70% пациентов. Однако, наряду с высокой эффективностью препаратов, отмечается их высокая токсичность, особенно метотрексата, циклофосфана, L-аспарагиназы.

Нами было проведено ультразвуковое исследование внутренних органов у 45 детей с острым лимфобластным лейкозом на различных этапах лечения по современным протоколам OJIJI-BFM. В зависимости от каждого этапа проведения цитостатической терапии пациенты были разделены на 5 групп: Irpynna (до лечения) - 15 детей, П группа (протокол I, 1-64 дни терапии) - 24 ребенка , Ш группа (протокол М, 1-57 дни) - 13 детей, IV группа (протокол II, 1-50 дни) -12 детей, V группа (поддерживающая терапия, 2 года) - 24 ребенка. Увеличение печени с изменением структуры паренхимы в виде мелкоочаговых уплотнений, а также увеличение почек у 90% больных детей с неоднородностью паренхимы и выраженным уплотнением вокруг пирамидок, утолщением стенок собирательной системы до 0,3 см у детей I группы (до

начала терапии), что может быть связано с лейкемической инфильтрации этих органов. Следует отметить, что эхографически увеличение печени было обнаружено у всех детей, но физикалыго оно было обнаружено только у 75%. Наличие лейкемической инфильтрации подтверждается и обнаружением у 80% детей увеличенных лимфатических узлов, расположенных в области ворот печени и селезенки, что является типичным для острого лейкоза.

Исследование больных II группы (24 ребенка) было проведено на фоне программной терапии по протоколу-1 ОЛЛ-БФМ, которая начинается с предварительной фазы лечения преднизолоном в течение 8 дней. После 8-го дня при ультразвуковом исследовании обнаружено: уменьшение размеров внутренних органов печени, селезенки, почек, исчезновение мелкоочаговых уплотнений в печени, неоднородности паренхимы почек, значительное уменьшение размеров лимфатических узлов в области ворот печени и селезенки. Данная положительная динамика связана с терапевтическим эффектом гормональной терапии, вызывающее разрушение опухолевых клеток вплоть до полного исчезновения инфильтратов внутренних органов, а также с большей тропностью химиопрепаратов к лейкемичесим инфильтратам, локализующимся в органах брюшной полости и лимфатических узлах. Как правило, по окончании первой половины протокола-1 то есть на 33 день от начала терапии, у всех больных была получена полная ремиссия, характеризующая нормальной ультразвуковой картиной во всех паренхиматозных органах, отсутствием изменений со стороны лимфоузлов. Тем не менее, к концу лечения по протоколу-1, на 64 день (после длительного применения гормональной и цитостатической терапии), вновь в структуре печени у 90% больных появлялись изменения в виде диффузного уплотнения паренхимы, умеренного поглощения ультразвука и уплотнения стенок сосудов, у 59% больных определялось утолщение стенок (больше 3 мм) и увеличение размеров желчного пузыря. Увеличение поджелудочной железы, диффузное уплотнение паренхимы было отмечено у 71% больных, причиной чему была, по-видимому,

цитостатическая нагрузка, что подтверждалось и биохимическими показателями крови, и что могло быть расценено как токсическое действие терапевтических препаратов.

Сходство данных ультразвуковых исследований внутренних органов у больных с ОЛЛ III- группы (13 детей) и 1У-группы (12 пациентов), полученных после лечения, позволило нам объединить эти группы. На протоколе-М имели место проявления метотрексатовой токсичности (мукозит, кожная сыпь, тошнота, рвота, увеличение печени, поджелудочной железы, желчного пузыря). В печени определялись изменения в виде диффузного уплотнения паренхимы с уплотнением стенок печеночных сосудов и связок, что соответствовало эхографическим критериям хронического гепатита. Эти ультразвуковые отклонения сопровождались в течение всей дальнейшей терапии повышением активности трансаминаз в крови. Как правило, увеличение показателей печеночных проб возникает после "метотрсксатовых ударов" и нивелируется к концу второй недели после введения препарата. Результаты ультразвукового исследовшшя позволяют говорить о выраженном токсическом влиянии цитостатика па функцию печени. Кроме того, при проведении последующих "ударов" можно отметить некоторое кумулятивное действие цитостатика, вызывающих сохраняющих изменения в виде диффузного повышения эхогенности паренхимы печени.

По данным ультразвуковых исследований детей в этих группах были отмечены признаки увеличения поджелудочной железы с признаками отека или диффузного уплотнения паренхимы, что является эхографическим критерием панкреатита и могло быть связано с возможностью нарушения функции поджелудочной железы из-за токсического влияния кортикостероидов и Ь-аспарагиназы. Вместе с тем клинические симптомы тяжелого панкреатита отмечались только в трех случаях на индукции протокола БФМ, по данным ультразвукового исследования. Поджелудочная железа была резко увеличена, в области хвоста до 35 мм, снижение эхогенности паренхимы, контур четко не визуализировался, Вирсунгов

У 88% больных из группы длительно наблюдавшихся была повышена активность трансаминаз более полугода, что указывало на формирование у них хронических форм заболевания печени (таблица 1).

Что касается изменений со стороны почек при повторных исследованиях во время терапии протокола-!, когда исчезли признаки лейкемической ппфлльтрации, то у двоих сохранялась гиперэхогенность вокруг пирамидок и в течение всей программной терапии, включая период поддерживающей терапии. Повидимому, данные изменения являются результатом распада лейкемических клеток и продуктов их метаболизма, которые запускают процесс очагового склерозирования сосудов почечной стромы и интерстиция почек. В V группе (24 ребенка, получавших поддерживающую терапию) уплотнение стенок сосудов и собирательной системы почек могло быть расценено как осложнение длительной полихимиотерапии.

У всех больных в начальной стадии заболевания острым лпмфобластным лейкозом по дапным ультразвукового исследования было обнаружено существенное увеличение селезенки. Вместе с тем каких-либо структурных изменений в паренхиме обнаружено не было. Причиной спленомегалии мог быть происходивший в ней специфический процесс. Возможно, одинаковая плотность паренхимы и элементов лейкемической инфильтрации не позволило их визуализировать.

Таким образом, ультразвуковое исследование детей с острым лимфобластным лейкозом дает возможность выявлять структурные изменения в печени, почках, селезенке, лимфатических узлах и определять их зависимость от стадии лечения, что позволяет своевременно диагностировать токсическое повреждение органов, определить полноту ремиссии острого лимфобластного лейкоза, своевременно заподозрить рецидив заболевания. С помощью ультразвукового исследования можно прогнозировать токсическое влияние терапию на органы и ткани с формированием дистрофических изменений, что позволяет индивидуализировать сопроводительную терапии на различных этапах лечения

проток был расширен до 4 мм. При этом в биохимических анализах крови была повышена амилаза крови в 3-8 раз, а диастаза мочи в 5-6 раз.

У детей V труппы (24 пациента), которые были обследованы с помощью эхографии на фоне достаточно длительной поддерживающей терапии, определялась нормализация размеров выше перечисленных органов. Однако у 71% детей сохранялось диффузное уплотнение паренхимы печени, имевшее сходство с эхографической картиной хронического гепатита. Сравнительный анализ данных эхографии, клинических и лабораторных данных показал, что у 45% больных на этом этапе лечения имел место хронический вирусный гепатит. У 11% больных по данным ультразвукового исследования отмечались признаки жировой инфильтрации печени в сочетании с хроническим гепатитом, который был диагностирован по данным клинико-лабораторных данных на ранних этапах наблюдения.

Повышение уровня печеночных ферментов можно объяснить инициальным инфицированием большинства детей вирусами гепатитов В и С, которое не всегда удавалось выявить в начале исследования. От 20% до 80% пациентов с острыми лейкозами в момент диагностики заболевания и в процессе наблюдения имели клинические и/или лабораторные признаки поражения печени.

Таблица 1.

Результаты биохимических анализов крови больных с ОЛЛ.

О/б Пр/б Тим. пр. АСТ АЛТ Мочев-а

Мкмоль/л Мкмоль/л Ед Ед Ед Мг/%

1гр М±т. 9,1±1,3 1,3±0,3 28,1±4Д 33,1 ±4,4 35,3±5,4 33,9±2,0

И гр. М±т 16,1±3,8 3,4±1,7 23,3±2,7 48,0±6,8 68,9±12,5 35,1±4,5

Шгр. М±т 15,0±5,7 1,3±0,3 19,7±2,5 50,7±10,5 71,2±17,4 26,3±4,1

1Угр. М±т 19,8±7,0 2,1±0,7 20,2±3,1 74,2±10,1 73,3±9,1 28,7±2,2

Угр. М±т 21,7±6,2 1,6±0,3 27,9±2,8 76,4±11,3 112,9±20,1 25,2±0,9

Гематологические заболевания протекают длительно и нуждаются в применении цитостатической и иммуносупрессивной терапии. Длительность применения этих препаратов значительно влияют на состояние внутренних органов у больных. Дашгая работа позволяет выявить токсическое поражаше внутренних органов в доклинический период. Важным нам представляется связь изменений во внутренних органах с проявлениями болезни: тяжесть и длительность заболевания.

В ходе терапии гематологические больные имеют высокий риск инфицирования различными гепатотропными вирусами (прежде всего вирусами гепатитов В,С и Б). На фоне терапии примерно в 85-90% случаях возникают изменения , характерные для воспаления печени. Часто такие состояния расцешшаются как токсические гепатиты.

Сопроводительная терапия, которую проводят в течение нескольких лет у больных с острым лнмфобластным лейкозом и апластической анемией, во многих случаях усиливает дистрофогенное влияние на внутренние органы. Результаты ультразвукового исследоватш внутренних органов у детей с гемобластозами подчеркивают важность динамического наблюдения за больными детьми до начала лечения, в процессе и после отмены лечебной терапии, что позволяет использовать ультразвуковой метод исследования как скрининговый метод диагностики патологии со стороны внутренних органов.

Выводы

1. У всех детей с острым лимфобласпшм лейкозом до лечения методом эхографии определяются гепатосиленомегалия, мелкоочаговое уплотнение паренхимы печени, увеличение почек с неоднородностью их паренхимы и утолщением стенок собирательной системы, увеличение лимфатических узлов в брюшной полости.

У 50% больных с а пластической анемией до лечения при эхографическом исследовании выявляются изменения печени в виде ее увеличения и наличия мелкоочаговых уплотнений в паренхиме.

2. После длительного комплексного лечения в I группе нетяжелой апластической анемии (отсутствие периода трансфузионной зависимости) в печени определяются диффузные мелкоочаговые уплотнения типичные для жировой или белковой инфильтрации, а у детей II группы тяжелой апластической анемией (с периодом трансфузионной зависимости) эхографические изменения, печени соответствуют жировой инфильтрации и хроническому гепатиту, в почках - белковой инфильтрации стенок собирательной системы.

3. У всех детей с острым лимфобластным лейкозом после первого этапа лечения по протоколу ALL BFM 90 (8-33 дни) наблюдается полная нормализация состояния внутренних органов. Однако после второго этапа лечения (на 64 день) у преобладающей части больных имеет место увеличение печени, развитие мелкоочагового диффузного уплотнения ее паренхимы, утолщение стенок желчного пузыря и диффузное уплотнение паренхимы поджелудочной железы на фоне ее увеличения, что связано с токсическим влиянием терапии.

4. Согласно результатам ЭхоКГ исследования у детей с апластической анемией наблюдается расширение желудочков сердца, гапертрофия их миокарда и гиперкинетический тип гемоциркуляции, причиной которых явилось увеличение объема крови в связи с компенсаторной реакцией в ответ на

пшоксию тканей. Снижение фракции изгнания является показателем плохого прогноза заболевания.

5. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства позволяют выявить после длительного применения иммуносупрессивной и высокодозной полихимиотерапии дистрофические изменения в печени, желчном пузыре, поджелудочной железе и почек у 71% больных, у 29% больных эти изменения исчезают в процессе восстановительной терапии.

6. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства является неинвазивным и высокоинформативным методом обследования больных с анластической анемией и острым лимфобластным лейкозом, существенно расширяющим диагностические возможности врача.

Практические рекомендации

1. Ультразвуковой метод исследования должен быть использован для динамического наблюдения за состоянием внутренних органов у больпых с гематологическими заболеваниями в течение всего патологического процесса.

2. Рекомендуется применение эхографического исследования внутренних органов для прогнозирования осложнений программной иммуносупрессивной терапии (при анластической анемии) и высокодозной irojгихимиотерании ALL BFM-90 (при остром лимфобластпом лейкозе) и, в дальнейшем, их pamieii коррекции.

3. Эхографические методы исследования позволяют выявить ряд доклинических форм гепатитов, изменений поджелудочной железы и ночек, предположить рецидивы заболевания.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации.

1. Состояние внутренних органов у детей с апластичсской анемией по данным эхографии.// Межрегиональная ассоциация "народная медицина" // "Эндокринные заболевания у детей и актуальные вопросы клинической педиатрии", 4 выпуск, - Москва - 1998. С.38 (соавт.И.В. Дворяковский, A.A. Басистова)

2. Состояние центральной гемодинамики у детей с апластичсской анемией// Межрегиональная ассоциация "народная медицина"// " Эндокринные заболевания у детей и актуальные вопросы клинической педиатрии" - 5 выпуск - Москва,- 1998,- С.75. - ( соавт. A.II. Иванов)

3. Состояние внутренних органов у детей с апластичсской анемией по данным эхографии. //Ультразвуковая диагностика. - 1999. - № 2. - С.70 - 73 . (соавт.И.В. Дворяковский, A.A. Басистова).