Инфекции дыхательных путей у больных с гемобластозами: особенности этиологии, клинической картины и факторы прогноза

Брякотнина, Елена Владимировна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Инфекции дыхательных путей у больных с гемобластозами: особенности этиологии, клинической картины и факторы прогноза

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Брякотнина, Елена Владимировна Новосибирск 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Инфекции дыхательных путей у больных с гемобластозами: особенности этиологии, клинической картины и факторы прогноза

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

БРЯКОТНИНА Елена Владимировна

ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У БОЛЬНЫХ С ГЕМОБЛАСТОЗАМИ: ОСОБЕННОСТИ ЭТИОЛОГИИ, КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НОВОСИБИРСК - 2004

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Домникова Наталья Петровна

Евстропов

Александр Николаевич

Сидорова

Лидия Дмитриевна

доктор медицинских наук, профессор

Логвиненко Ирина Ивановна

Ведущее учреждение: Государственное учреждение научно-

исследовательский институт терапии СО РАМН, г. Новосибирск

Защита состоится «_»_

2004 г. в

_часов на заседании

Диссертационного совета Д 208. 062. 02. при Новосибирской государственной медицинской академии (630091, Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Дробышева Вера Петровна

\ S Q Si ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Инфекционные осложнения у онкогематологических больных, особенно часто возникающие у пациентов с критической нейтропенией (75-96%), традиционно привлекают внимание онкологов-химиотерапевтов. Летальность от инфекционных осложнений у больных гемобластозами составляет 10 - 12% [EORTC, 1991; Klastersky J., 1998; Rossi С, Klastersky J., 1996].

Частота выявления возбудителя у больных гемобластозами и инфекциями дыхательных путей не превышает 25-40% [Ewig S. et al., 1998; Fernandez A.F. et al., 1999; Velasco E. et al., 2003]. Все чаще этиологическими агентами инфекций у больных гемобластозами, наряду с бактериями, становятся вирусы, грибы, атипичные бактерии.

В части клиник в последнее время значительно возрастает частота обнаружения грамотрицательной микрофлоры [Бекетов А.С. и др., 2002; Fein A. et al., 1999; Hoheisel G. et al., 2003; Wendt C. et al., 1998].

Микроорганизмы рода Pseudomonas составляют до 70% от числа грамотри-цательной флоры среди возбудителей инфекций у онкогематологических больных [Волков И.И. и др., 2002; Дмитриева Н.В. и др., 1999; Fernandez A.F. et al., 1999; Jacobson К. et al., 1999]. Летальность от госпитальной инфекции, вызванная Pseudomonas species, в последнее время значительно увеличивается и достигает 70% [Алехина Л.К. и др., 2002; Fionllo L. ct al., 2001; Foca M. et al., 2000]. Исследования, посвященные изучению факторов риска развития псевдомонадной инфекции у больных с гемобластозами, малочисленны.

У 6-12% пациентов течение острых лейкозов осложняют вирусные инфекции [Голосова Т.В. и др., 1980; Goodgame R.W., 1999]. В некоторых исследованиях, посвященных изучению вирусной этиологии инфекционных осложнений у он-когематологических больных, указывается на возрастающую частоту идентификации энтеровирусов [Долгина Е.Н. и др., 1997; Шизон Ж., 1998; Fields D.N. et al., 1995; Martino R. et al., 2003; Moschovi M.A. et al., 2002]. Вирусы Коксаки, относящиеся к энтеровирусам, вызывают целый ряд заболеваний человека с различными клиническими симптомами: от несовместимого с жизнью энцефаломиокардита до легких проявлений ринита. Роль энтеровирусов при инфекционных осложнениях гемобластозов до сих пор не определена.

Одним из наиболее частых инфекционных осложнений, возникающих у иммунокомпрометированных пациентов, является пневмония, как правило, гос-

питальная [Птушкин В.В.,

1998]. Лишь единичным литератур» РОС НАЦИОНАЛЬНА

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С О®

мьнь i к а х

описывается частота бронхитов у пациентов с неходжкинскими лимфомами, которая составляет 21,3% из всех локализованных инфекций [Довгань И.А., 1996]. Исследования, посвященные изучению клинической картины бронхитов у больных гемобластозами, крайне малочисленны.

К настоящему времени во многих работах изучались причины, способные повысить летальность у больных с инфекционными осложнениями различных онкологических заболеваний [Сидорова Л.Д., Домникова Н.П., 1999; Benoit D.D. et al., 2003; Chayakulkeeree M., Thamlikitkul V., 2003; Garcia-Suarez J. et al., 2003; Garrouste-Orgeas M. et al., 2000; Hazouard E. et al., 2000; Klastersky J. et al., 2000]. В то же время велика актуальность определения факторов неблагоприятного исхода пневмоний у пациентов с гемобластозами, так как именно это инфекционное осложнение является лидирующим по частоте летальных исходов.

Ранняя диагностика и адекватная антибактериальная терапия инфекций дыхательных путей у пациентов с нейтропенией остается проблемой, нуждающейся в дальнейшем изучении.

Цель исследования. Выявить у больных с гемобластозами особенности этиологии, клинической картины и определить факторы прогноза инфекций дыхательных путей.

Задачи исследования:

1. Провести анализ этиологической структуры возбудителей инфекций дыхательных путей и фебрильной нейтропении у больных с гемобластозами и определить аэробные бактерии, выделение которых ассоциировано с благоприятным и неблагоприятным исходами.

2. Определить роль Коксаки-вирусов в развитии инфекций дыхательных путей у больных с гемобластозами.

3. Дать сравнительную характеристику дебюта пневмоний и бронхитов у больных с гемобластозами.

4. Идентифицировать особенности клинической картины пневмоний в зависимости от наличия нейтропении.

5. Сформировать комплекс клинико-лабораторных признаков, являющихся предикторами летального исхода пневмоний у больных с гемобластозами.

Научная новизна. Выявлены особенности этиологии, клинико-рентгенологической картины, лабораторных показателей бронхитов у пациентов с гемобластозами.

Уточнены клинические признаки, позволяющие отдифференцировать дебют пневмонии и бронхита у пациентов с гемобластозами и факторы, ассоциированные с летальным исходом пневмоний.

Впервые показано, что Коксаки ВЗ-вирусная инфекция является фактором, сопровождающим клиническое течение инфекций дыхательных путей на фоне гемобластозов. В динамике у больных с инфекциями дыхательных путей на фоне гемобластоза наблюдается увеличение титра антител к Коксаки-вирусам, что свидетельствует об активации персистирующей Коксаки-вирусной инфекции.

Установлено, что у больных с благоприятным исходом чаще выделяются Haemophilus influenzae, Streptococcus viridans и Streptococcus pneumomae. У пациентов с летальным исходом чаще регистрируются бактерии семейства Enterobacte-riaceae.

Идентифицированы факторы, ассоциированные с инфекцией псевдомонад-ной этиологии у пациентов с гемобластозами.

Практическая значимость работы. Выделены предикторы летального исхода пневмоний у пациентов с гемобластозами. Летальность в группе больных с пневмонией увеличивается при наличии следующих факторов: двусторонняя локализация пневмонии, поражение всего легкого при односторонней локализации, развитие осложнений (септический шок, острая дыхательная недостаточность, массивная кровопотеря, отек легких), наличие в клинической картине язвенно-некротического синдрома на фоне нейтропении, хронической мочевой инфекции в анамнезе, по лабораторным данным более низкий уровень гемоглобина (анемия средней степени тяжести), тромбоцитов периферической крови (менее 100 х 109/л), более высокий уровень скорости оседания эритроцитов (выше 50 мм/час), гиперазотемия, выделение бактерий семейства Enterobacteriaceae.

Выявлены признаки, позволяющие отдифференцировать дебют пневмонии и бронхита у пациентов с гемобластозами.

Предложена тактика антибактериальной терапии у пациентов с бронхитами на фоне гемобластозов.

При назначении эмпирической антибиотикотерапии предложено учитывать следующие факторы, ассоциированные с инфекцией псевдомонадной этиологии: развитие пневмонии, проведение искусственной вентиляции легких, нейтропения.

Положения, выносимые на защиту:

ных гемобластозами, являются: нозологическая форма основного заболевания, аускультативная симптоматика, степень повышения температуры тела и гипер-фибриногенемия.

2. Предикторами летального исхода пневмоний у пациентов с гемобластозами являются двусторонняя локализация пневмонии, поражение всего легкого при односторонней локализации, развитие осложнений (септический шок, острая дыхательная недостаточность, массивная кровопотеря, отек легких), наличие язвенно-некротического синдрома, хроническая мочевая инфекция в анамнезе, анемия средней степени тяжести, тромбоцитопения менее 100 х 109/л, уровень скорости оседания эритроцитов выше 50 мм/час, гиперазотемия, выделение микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae.

3. В структуре возбудителей пневмонии, бронхитов, фебрильной нейтропе-нии у больных гемобластозами доля грамнегативных микроорганизмов составляет 50,7%, грампозитивных - 34,9%, грибковой флоры - 14,4%. Наиболее часто идентифицируемыми грамотрицательными возбудителями являются бактерии рода Pseudomonas. Инфекция псевдомонадной этиологии чаще регистрируется у он-когематологических больных с пневмонией, при проведении искусственной вентиляции легких, с развитием нейтропении вообще и, в частности, у пациентов с более глубокой и длительной нейтропенией. В динамике у больных с инфекциями дыхательных путей на фоне гемобластоза наблюдается увеличение титра антител к Коксаки-вирусам, что свидетельствует об активации персистирующей Коксаки-вирусной инфекции.

Апробация работы и публикации по теме диссертации. Материалы диссертации представлены и доложены на научно-практической конференции «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине» (Новосибирск, 2002 г.), 63-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых Новосибирской государственной медицинской академии (Новосибирск, 2002 г.), IV-й и V-й Российских конференциях «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» (Москва, 2002, 2003 гг.), 12-м и 13-м национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2002, 2003 гг.), X Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003 г.), Новосибирском гематологическом обществе (Новосибирск, май 2003 г.), Российско-Норвежской конференции по проблемам гематологии (Санкт-Петербург, 2003 г.).

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава 1), мате-

риалов и методов исследования (глава 2), результатов собственных исследований (главы 3, 4), обсуждения результатов исследования (глава 5), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 12 рисунков и 16 таблиц. Библиография включает 245 источников (78 отечественных и 167 зарубежных авторов).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика больных. Всего исследовано 155 больных с инфекционными осложнениями на фоне гемобластозов (90 мужчин, 65 женщин) в возрасте от 16 до 82 лет, средний возраст-49+1,2 года.

Проспективно изучено возникновение, течение и исход инфекционных осложнений на фоне гемобластозов (инфекции дыхательных путей и фебрильная нейтропения) у 96 пациентов (2000 - 2003 гг.), ретроспективно - у 59 пациентов (1995 - 1999 гг.), находившихся на лечении в Государственной Новосибирской областной клинической больнице. У пациентов, изученных ретроспективно, проводился анализ историй болезни. В обеих группах больных у всех умерших пациентов анализировались протоколы патологоанатомического исследования.

Диагноз гемобластоза был верифицирован в соответствии со стандартными клиническими и морфологическими критериями [Волкова М.А., 2001; Воробьев А.И, 1985,2002].

Наиболее частыми заболеваниями системы крови были острые лейкозы — 45,1% и неходжкинские лимфомы — 25,2%. Хронический лимфолейкоз отмечался у 10,3% пациентов, миеломная болезнь — у 7,1% пациентов, хронические миело-пролиферативные заболевания (хронический миелолейкоз, сублейкемический миелоз, эритремия) - у 6,5% пациентов, лимфогранулематоз - у 5,8% пациентов. Для лечения гемобластозов использовали стандартные подходы с учетом стадии и варианта заболевания [Волкова М.А., 2001; Воробьев А.И., 1985, 2002].

При проведении анализа, все больные были разделены на три группы: с пневмонией, бронхитами и фебрильной нейтропенией.

Пневмония была диагностирована в 51 % случаев инфекционных осложнений у больных гемобластозами (79 пациентов).

Группу больных с фебрильной нейтропенией составили 30 человек (19,3%). У данных пациентов была изучена этиологическая структура инфекционного осложнения и проведено ее сравнение с микрофлорой, выделявшейся у больных ге-мобластозами при инфекциях дыхательных путей (пневмонии и бронхиты).

Показатель частоты летальных исходов (общая летальность) за период исследования (1995 - 2003 гг.) составил 19,3%. Инфекционные осложнения были непосредственной причиной летального исхода у 25 пациентов (16,1% от общего числа больных). Летальность, связанная с инфекцией, отмечалась только в группе больных с пневмонией.

Нозокомиальная инфекция наблюдалась у 124 пациентов (80%). У 80,6% больных, включенных в исследование, отмечалась нейтропения, предшествовавшая и/или сопровождавшая инфекционное осложнение. У 41,2% пациентов уровень нейтрофильных гранулоцитов составил 1 - 0,6 х 109/л, у 39,4% пациентов -менее 0,5 х 109/л. Длительность периода нейтропении составила от 3 до 53 суток, в среднем - 10,9 + 0,96 суток.

Антибактериальная профилактика инфекции при развитии нейтропении проводилась у 19,4% пациентов (30 человек). С этой целью использовали перо-рально котримоксазол или ципрофлоксацин в виде монотерапии.

При лечении и обследовании больных с инфекционными осложнениями руководствовались общепринятыми принципами [Клясова Г.А., 2003; Птушкин В.В., 2001; Птушкин В.В. и др., 1998].

Методы исследования. В качестве материала для бактериологического исследования использовали мокроту, трахеобронхиальный аспират, промывные воды бронхов, кровь, плевральный экссудат, ткань легкого. Посев клинического материала проводили на 5% кровяной агар, шоколадный агар Эндо, молочно-желточно-солевой агар, среду Сабуро (Россия, г. Обнинск). Идентификацию микроорганизмов проводили общепринятыми в России методами. О наличии дрож-жеподобных грибов рода Candida судили на основании результатов микроскопии и культуральных исследований.

Чувствительность микроорганизмов определяли согласно рекомендациям NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standarts, USA) диско-диффузионным методом на агаре Mueller - Hmton с помощью коммерческих дисков с ангибиогиками (BBL, США). Полученные результаты интерпретировали в соответствиями с критериями NCCLS. Контроль качества определения чувствительности проводили с использованием контрольных штаммов из Американской коллекции типовых культур.

С целью оценки возможного участия Коксаки В - вирусной инфекции в развитии инфекционных осложнений у больных гемобластозами проводился анализ сыворотки крови в первые трое суток при возникновении признаков инфекции дыхательных путей (1-я сыворотка) и в динамике - через 3 недели от начала инфекции (2-я сыворотка). Определение антител к вирусу Коксаки ВЗ (штамм Nancy) производили в реакции нейтрализации в 3-суточных культурах Нер-2. Учитывали результаты после наступления цитопатогенного эффекта в культурах Нер-2, содержащих 100 доз вируса в контрольном титровании. Предельное разведение сыворотки, нейтрализующее 100 цитопатических доз вируса, считали ее титром.

Статистическая обработка результатов проведена с помощью программы Epi Info, версии 5.00, разработанной J.Dean, A.Dean (1990). Для сравнения переменных использовали t-критерий Стьюдента и ANOVA, непараметрический критерий Крускал-Уоллис. При анализе частот распределения применяли таблицы сопряженности, при оценке прогностической значимости переменных использовали модель логистической регрессии для определения отношения шансов (odds ratio — OR) и расчета 95% доверительного интервала (CI). При анализе больших выборок употребляли критерий х,2 по методике Мантел-Хансзел с поправкой Йет-са, при малом объеме наблюдений - точный тест Фишера. Критерием достоверности считали р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика возбудителей пневмонии, бронхита, фебрильной ней-тропении у онкогематологических больных. При проведении бактериологического исследования у 155 пациентов с инфекционными осложнениями выделено 146 штаммов микроорганизмов. Наиболее часто возбудители инфекции были выделены из мокроты - 104 штаммов, из крови выделено 20 штаммов, из легочной ткани (аутопсия) - 14 штаммов, из промывных вод бронхов — 8 штаммов.

В структуре возбудителей инфекционных осложнений доля грамнегативных микроорганизмов составила 50,7%, грампозитивных - 34,9%, грибковой флоры — 14,4% (таблица 1).

Этиология инфекционного осложнения верифицирована при пневмонии в 55,6% случаев (2 и более вида микроорганизмов встречались в половине случаев), при бронхитах - в 32,6% случаев (2 и более вида микроорганизмов встречались в 60% случаев микробиологически документированного бронхита), при фебриль-

ной нейтропении - у 1/3 больных (2 и более вида микроорганизмов встречались в 36,3% случаев бактериемии).

Таблица 1

Микроорганизмы, выделенные у больных с инфекционными осложнениями, развившимися на фоне гемобластозов

Количество штаммов, вы-

Микроорганизм деленных у больных с

микробиологически дока-

занной инфекцией

Грамотрицательные микроорганизмы 74 (50,7%)

- Pseudomonas species, в т. ч. Pseudomonas 21 (14,3%)

aeruginosa

- Klebsiella pneumoniae 15(10,2%)

- Eschenhia coli 11 (7,5%)

- Haemophilus influenzae 8 (5,4%)

- Другие грамотрицательные микроорга- 19(13,0%)

низмы*

Грамположительные микроорганизмы 51 (34,9%)

- Streptococcus pneumoniae 20(13,6%)

- Staphylococcus aureus 15(10,2%)

- Streptococcus viridans 10(21,7%)

- Другие грамположительные микроорга- 6(4,1%)

низмы

Candida species 21 (14,4%)

Всего штаммов микроорганизмов 146 (100%)

Примечание: * - Proteus mirabilis, Branchamella catarrhalis, Neisseria mucosa, Neisseria species, Enterobacter cloacae, Enterobacter aerogenes, Salmonella enteritidis, Citrobacter freundii.

** - Staphylococcus haemoliticus, Staphylococcus gominis, Streptococcus pyogenes, Enterococcus species, Moraxella morgami.

Среди выделявшейся грамотрицательной микрофлоры у больных с пневмонией на фоне гемобластозов преобладали Pseudomonas species (15,9% от общего количества выделенных микроорганизмов) и Klebsiella pneumoniae (12,7%). Среди грамположительных микроорганизмов лидирующее положение занимали Streptococcus pneumoniae (12,7%) и Staphylococcus aureus (9,5%). В этиологической структуре бронхитов у больных гемобластозами преобладали Streptococcus pneu-moniae (21,6%), Streptococcus viridans и Staphylococcus aureus (10,8%), с меньшей частотой встречались синегнойная и гемофильная палочки (8,1%).

В структуре микрофлоры, выделявшейся у больных с фебрильной нейтро-пенией, также как при пневмонии, преобладали грамнегативные микроорганизмы — 60,0%, а среди них Pseudomonas species и Eschenhia coli (20,0%).

Грибковая микрофлора встречалась одинаково часто у пациентов с бронхитами (16,2%) и пневмонией (15,9%), но не выделялась у больных с фебрильной нейтропенией.

При анализе антибиотикочувствительности Pseudomonas species выявилось, что цефотаксим и цефтриаксон были активны в отношении 15 из 21 штаммов, к амикацину и пиперациллину были чувствительны 16 штаммов, к ципрофлоксаци-ну и имипенему - 17 штаммов, к цефепиму - 18 штаммов. Все штаммы Pseudomonas species сохраняли свою чувствительность к цефтазидиму.

Цефотаксим, цефтазидим, цефепим и имипенем были активны в отношении всех штаммов Eschenhia coli, 9 из 11 штаммов сохраняли свою чувствительность к амикацину и всего лишь 4 штамма - к ципрофлоксацину.

Антибиотикочувствительность Klebsiella pneumomae к амикацину и цефо-таксиму отмечалась у 11 из 15 штаммов, к ципрофлоксацину - у 12 штаммов, к цефоперазону — у 13 штаммов, к имипенему были чувствительны все штаммы.

По результатам проведенного исследования можно отметить, что 25% штаммов Klebsiella подлежали тестированию на продуцирование

лактамаз расширенного спектра, что согласуется с данными многоцентрового исследования "MYSTIC", показавшего, что в Европе наибольшую частоту распространения возбудителей, вырабатывающих р-лактамазы расширенного спектра, стабильно отмечают в России и Польше — более 30% среди всех изученных штаммов энтеробактерий [Белобородое Н.В., 2002].

При исследовании антибиотикочувствительности грамположительной микрофлоры выявлено, что 1/2 штаммов Staphylococcus aureus и Staphylococcus species обладали резистентностью к оксациллину. Все грампозитивные микроорганизмы были чувствительны к ванкомицину. Полученные результаты соответствуют показателям антибиотикочувствительности грамположительной микрофлоры в крупных онкологических центрах [Александрова И.А., Имшенецкая В.Ф., 1997; EdmondMB. et al., 1996; Wenzel R.P. et al, 2000].

У пациентов с инфекцией дыхательных путей на фоне гемобластозов проведен анализ связи летального исхода с характером возбудителя Выявлено, что бактерии семейства Enteiobactenaceae чаще выделялись > больных с летальным исходом - 11 из 26 положительных результатов анализов у больных с неблагоприятным исходом, и 20 из 99 положительных результатов анализов у больных с

эффективной терапией (р=0,02). С благоприятным прогнозом ассоциировано выделение пневмококка (р=0,001), Streptococcus vindans (р-0,038), гемофильной палочки (р-0,03). По выделению грибковой флоры различий между фуппами пациентов не отмечалось.

Был проанализирован характер возбудителей всех инфекционных осложнений (пневмонии, бронхиты, фебрильная нейтропения) в группах больных с наличием и отсутствием нейтропении. Выявили, что инфекция, вызванная Pseudomonas species, встречалась чаще в группе больных с наличием нейтропении (р=0,042).

Внутри этой группы пациентов Pseudomonas species чаще выделялись:

а) у больных с инфекциями дыхательных путей (OR = 9,73,95% CI = 1,20 —

209,69),

б) с более глубокой нейтропенией (уровень нейтрофилов периферической

крови менее 0,5 х 10%), р=0,042,

в) длительной нейтропенией (более 7 суток), р=0,027.

В проведенном исследовании грамотрицательная микрофлора достоверно чаще встречалась в группе больных, развитию инфекции у которых предшествовала нейтропения (OR = 2,43, 95% CI = 1,10 - 5,39), а также в группе больных с более продолжительной нейтропенией (OR = 2,96, 95% CI = 1,29 - 6,86).

Учитывая, что Pseudomonas species являлись наиболее часто встречающимся возбудителем инфекционных осложнений у больных гемобластозами, особенно при наличии нейтропении, проведено исследование прогностической роли ряда факторов. На рисунке 1 представлены факторы, имеющие прогностическое значение: развитие пневмонии, проведение искусственной вентиляции легких, нейтропения. Такие факторы как терапия глюкокортикоидами и цитостатиками, хронический бронхит в анамнезе, тяжесть инфекционного осложнения в проведенном исследовании значения не имели.

Частота идентификации Коксаки-вирусов у больных гемобластозами с инфекцией дыхательных путей. У 43 из 53 обследованных пациентов при поступлении (у пациентов без развития инфекционного осложнения в последующем) или в дебюте инфекции (у пациентов с развившимся инфекционным осложнением) были обнаружены в сыворотке крови нейтрализующие антитела к вирусу Коксаки ВЗ.

ИВЛ не проводилась

ИВЛ проводилась

Нейтропении нет

Нейтропения

Пневмония

Бронхит

р=0,03

р=0,02

0% 20% 40% 60% 80% 100% Количество пациентов

¡»Pseudomonas spp. (+) □Pseudomonas spp. (-)|

Рисунок 1. Факторы, ассоциированные с выделением Pseudomonas species

При этом титр антител от 1:4 до1:8 был выявлен у 28 больных, у 14 он составил 1:16 - 1:32 и лишь у одного пациента при поступлении титр антител к вирусу Коксаки ВЗ был 1:64. Суммарный титр вируснейтрализующих антител при поступлении или в дебюте инфекции был соответственно 2,03 Iog2 и 2,84 Iog2.

При исследовании сывороток, взятых спустя три недели пребывания в стационаре пациентов, у которых инфекция не развилась (после начала инфекции у пациентов с развившимся инфекционным осложнением), в обеих группах отмечено возрастание титра антител в 1,97 и 1,5 раза, соответственно, а суммарный титр антител в Iog2 составил 4,0 и 4,3.

Следует учесть, однако, что при оценке серологического статуса при вирусных инфекциях имеют значение не столько абсолютные показатели титров антител, сколько их рост в парных сыворотках. При этом, достоверным подтверждением текущей вирусной инфекции является нарастание титра антител в динамике в 4 раза и более. И здесь были выявлены существенные различия между двумя выбранными группами. Если в группе с гемобластозами без инфекционных осложнений четырехкратное нарастание титра антител отмечено только у 4 из 26 пациентов, то в группе с инфекционными осложнениями достоверный рост уровня антител к вирусу Коксаки ВЗ отмечен более, чем у половины обследованных пациентов (15 из 27), OR=6,88; 95%С1= 1,61-31,87.

Таким образом, на основании полученных результатов можно заключить, что Коксаки ВЗ-вирусная инфекция является стабильным фактором, сопровождающим клиническое течение инфекций дыхательных путей на фоне гемобласто-зов.

Для иммунокомпрометированных пациентов в значительной степени характерно инфицирование эндогенной микрофлорой. Увеличение титра антител к Коксаки-вирусам в динамике у больных с инфекциями дыхательных путей на фоне гемобласгоза, по - видимому, объясняется активацией персистирующей вирусной инфекции у данной группы пациентов, что согласуется с данными исследователей, подтверждающих факт длительного внутриклеточного нахождения вируса Коксаки ВЗ в организме человека с реализацией цитопатического, иммуномоду-лирующего и аутоиммунного процессов [Conaldi P.G. et al., 1997; Kawai С, 1999; Redon LA. et al., 1999; Kishimoto С et al., 1997; Roivainen M. et al., 1998].

Особенности клинического течения бронхитов у пациентов с гемобла-стозами. В данном исследовании изучена клинико-рентгенологическая картина бронхитов у больных с гемобластозами в сравнении с классической картиной бронхитов, описанной в литературе [Авдеев С.Н., Чучалин А.Г., 2000; Айсанов З.Р и др., 2001; American Thoracic Society, 1995; Bartlett J., 1999].

В группу больных с бронхитами вошли пациенты, у которых по данным динамического клинико-рентгенологического исследования была исключена пневмония и диагностирован острый бронхит (34 случая - 21,9%) или обострение хронического бронхита (12 случаев — 7,8%). У 8 пациентов наблюдалось обострение хронического необструктивного бронхита, у 4 - обострение хронического об-структивного бронхита.

Пациенты с бронхитами чаще страдали лимфопролиферативными заболеваниями (хронический лимфолейкоз, лимфогранулематоз, неходжкинские лимфо-мы) - 26 пациентов (56,5%). Острые лейкозы отмечались у 11 пациентов с бронхитами (23,9%). Среди пациентов с бронхитами и лимфопролиферативными заболеваниями преобладали больные с опухолевым поражением костного мозга (30,4% пациентов). Применение глюкокортикостероидов отмечалось у 73,9% пациентов с бронхитами, лучевой терапии на предыдущих этапах лечения - у 28,2% пациентов.

Длительность эпизода бронхита у больных с гемобластозами составила 13,0+1,17 суток. Внутрибольничная инфекция наблюдалась у 84,7% пациентов.

Развитие инфекционного осложнения на фоне нейтропении отмечалось у 34 пациентов с бронхитом. Продолжительность периода нейтропении составила 11,3+2,06 суток.

Наиболее частыми клиническими признаками бронхита, наблюдавшимися более, чем у половины больных с гемобластозами, являлись (рисунок 2) жесткое дыхание при аускультации легких и температура тела от 38 — 39°С. Последний

признак не является типичным для обострения хронического бронхита у пациентов без гемобластозов [Авдеев С.Н., Чучалин А.Г., 2000; Айсанов З.Р. и др., 2001], возможно, это является особенностью течения хронического бронхита на фоне гемобластоза или признаком острого бронхита, чаще всего, вирусной этиологии.

Продолжительность периода лихорадки на фоне антибактериальной терапии у больных с бронхитами составила 9,2+1,17 суток.

10 20 30 40 50 60 70 Количество пациентов, %

Рисунок 2. Характеристика клинической картины бронхитов у пациентов с гемо-бластозами

Частота дыхательных движений у больных с бронхитами в среднем составила 18+0,29 в одну минуту.

У 41,3% пациентов с бронхитами на фоне гемобластозов отмечались сухие разнотональные хрипы при аускультации. У 1/3 пациентов наблюдался малопродуктивный кашель, у % - сухой, и менее, чем у 16% больных с бронхитами (в основном — это пациенты без нейтропении) имелся кашель со слизисто-гнойной мокротой. У небольшого количества пациентов встречались ослабленное дыхание и влажные хрипы при аускультации легких, обусловленные наличием застойных изменений в легких, что являлось признаком левожелудочковой недостаточности на фоне анемического сердца, а также притупление перкуторного звука, вследствие специфического поражения плевры.

У исследованных пациентов с бронхитами не отмечалось типичной рентгенологической картины эмфиземы легких. У 43,1% больных имелись рентгенологические признаки воспалительного процесса в бронхиальном дереве в виде усиления легочного рисунка, тяжистости и расширения корней. Реакция со

стороны междолевой плевры отмечалась у 8,7% пациентов, наличие застойных изменений в легких — у 4,3% пациентов. Необходимо отметить, что более, чем у половины больных с бронхигами на фоне гемобластозов изменений на рентгенограмме органов грудной клетки не отмечалось. Эту группу пациентов составили больные с нейтропенией, с острым бронхитом, нетяжелым его течением.

По лабораторным данным у пациентов с бронхитами на фоне гемобластозов имелась анемия и в связи с этим высокая скорость оседания эритроцитов (гемоглобин 89+3,39 г/л, эритроциты 2,88+0,8 х 1012/л, скорость оседания эритроцитов 47,0+3,09 мм/час). Имелась незначительная гиперфибриногенемия (фибриноген 4421+292,8 мг/л). Нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом отсутствовал, напротив, в большинстве случаев наблюдалась нейтропения.

У пациентов с бронхитами имелись осложнения в виде отека легких (2 пациента) и гипокоагуляционной фазы ДВС синдрома (3 пациента), которые были обусловлены течением гемобластоза. Летальность в группе больных с бронхитами составила 2,2% (1 пациент) и была обусловлена основным заболеванием.

Сравнительная характеристика пневмоний и бронхитов у пациентов с гемобластозами в дебюте инфекции. Был проанализирован ряд параметров (анамнестические данные, клинико- рентгенологическая картина инфекции, данные лабораторных методов исследования, исходы и осложнения в группах пациентов с пневмониями и бронхитами на фоне гемобластозов) и выделены факторы, позволяющие предполагать нозологическую форму инфекции дыхательных путей (пневмония или бронхит) в 1-2 сутки ее развития до получения окончательного рентгенологического подтверждения пневмонии.

Инфекции дыхательных путей возникали в исследуемых группах онкогема-тологических пациентов при отсутствии полной ремиссии основного заболевания. Пневмонии чаще возникали у больных с острым лейкозом, бронхиты - у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями, длительно предлеченными глю-кокортикоидами, а также после лучевой терапии (рисунок 3).

Не было отличий по наличию у пациентов сопутствующей патологии такой, как заболевания сердечно-сосудистой, эндокринной, дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, но пагология мочеполовой системы (инфекции либо состояния, способствующие мочевой инфекции) в анамнезе чаще встречалась у больных с пневмониями. Среди патологии мочеполовой системы у больных с ге-мобластозами и пневмонией преобладал хронический пиелонефрит (8 случаев), также наблюдалось наличие мочекаменной болезни - 4 случая, цистита - 2 случая, аденомы предстательной железы - 4 случая, уретрита - 1 случай, кисты поч-

ки - 1 случай, хроническая почечная недостаточность имелась у двоих пациентов.

Рисунок 3. Характер основного и сопутствующего заболеваний, проведение им-муносупрессивной терапии у больных с инфекцией дыхательных путей и гемо-бластозами

Сравнительная характеристика клинической картины дебюта пневмонии и бронхитов у пациентов с гемобластозами представлена на рисунке 4.

Рисунок 4. Клиническая характеристика дебюта инфекционного осложнения

Ослабленное дыхание, притупление перкуторного звука, наличие влажных хрипов при аускультации, повышение температуры тела до 39°С и более и у онко-гематологических больных являются клиническими маркерами пневмонии. При отсутствии данных клинических признаков и наличии сухого кашля, температуры тела от 38°С до 39°С, единичных сухих хрипов при аускультации легких вероятно развитие как пневмонии, так и бронхита.

При пневмониях чаще, чем при бронхитах, встречались реакция со стороны междолевой плевры, тяжистость, расширение корней, усиление легочного рисунка (рисунок 5). Застойные изменения в легких на рентгенограммах встречались в 15,2% случаев (15 больных) у пациентов с пневмонией.

Рисунок 5. Характеристика рентгенологической картины у пациентов с инфекциями дыхательных путей на фоне гемобластозов

В группе пациентов с пневмониями по сравнению с группой пациентов с бронхитами по лабораторным данным имелись более высокие показатели уровня фибриногена (5227+233,34 мг/л и 4421+292,8 мг/л, соответственно, р<0,001).

При сравнении микрофлоры, выделявшейся у больных с пневмонией и бронхитами на фоне нейтропении, определили, что возбудителями пневмоний на

фоне нейтропении чаще были грамотрицательные микроорганизмы (55,3% и 32,0% от всей микрофлоры, соответственно, р=0,040), а бронхитов на фоне нейтропении — грамположительные бактерии (52,0% грамположительных микроорганизмов в структуре всей флоры у больных бронхитами на фоне нейтропении, 29,4% грамположительных микроорганизмов в структуре всей флоры у больных пневмониями на фоне нейтропении, р=0,036). По выделению других микроорганизмов различий не отмечалось.

В группе больных с пневмониями летальность, связанная с инфекцией, составила 31,6%. При бронхитах летальности, обусловленной инфекцией, не отмечалось (OR=21,63,95% С1=2,92 - 445,73).

Особенности пневмонии в зависимости от наличия и отсутствия нейтропении. По данным проведенного исследования, пневмония без нейтропении чаще развивалась на фоне лимфопролиферативных заболеваний, при наличии сопутствующей патологии сердечно-сосудистой и эндокринной систем, цитостати-ческой терапии в анамнезе. Пневмония на фоне нейтропении возникает у пациентов с острыми лейкозами с развитием геморрагического и язвенно-некротического синдромов, характеризуется тяжелым течением, двусторонней локализацией процесса (таблица 2).

Длительность периода инфекции была больше в группе больных с пневмонией на фоне нейтропении, чем в группе больных с пневмонией без нейтропении (24,1+2,56 и 16,2+2,35 суток, соответственно, р<0,001). У всех пациентов с пневмонией без нейтропении и у 58 пациентов (95%) с пневмонией на фоне нейтропе-нии инфекция являлась нозокомиальной.

Были проанализированы лабораторные показатели у обеих групп пациентов. Выявили, что в группе больных с пневмонией на фоне нейтропении скорость оседания эритроцитов была выше, чем в группе пациентов с пневмонией без ней-тропении (50+2,17 и 41+4,71 мм/ч, соответственно, р<0,001), что связано с более выраженной анемией в группе больных с нейтропенией.

По рентгенологическим данным различий между группами пациентов не отмечалось, за исключением усиления легочного рисунка, которое чаще встречалось у больных с пневмонией без нейтропении (17 из 18 и 42 из 61 случая, соответственно, р=0,028).

При сравнении микрофлоры у пациентов с пневмонией на фоне нейтропе-нии отмечено, что Pseudomonas species в структуре всей грамнегативной флоры встречались достоверно чаще, чем у пациентов с пневмонией без нейтропении (15 положительных результатов из 47 анализов у больных с пневмонией на фоне ней-

тропении, в то время как у больных с пневмонией без нейтропении данные микроорганизмы не выделялись, р=0,047).

Летальный исход у больных пневмонией на фоне нейтропении отмечался у 36,0% пациентов, у больных с пневмонией без нейтропении — у 16,6% пациентов (р>0,05). По частоте и перечню осложнений инфекционного процесса различий между группами пациентов не отмечалось.

Таблица 2.

Характеристика пациентов с пневмонией в зависимости от наличия и отсутствия нейтропении

Признак Группы больных пневмонией Всего больных п=79 Р

на фоне ней-тропении п=61 без нейтро-пении п-18

Основное заболевание: - острые лейкозы 33 (54,0%) 4 (22,2%) 37 (46,8%) 0,017

Основное заболевание: - лимфопролиферативные заболевания 19(31,1%) 9 (50,0%) 28 (35,4%) >0,05

Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы 22 (36,0%) 18(100%) 40 (50,6%) <0,001

Сопутствующие заболевания эндокринной системы 5 (8,1%) 5 (27,7%) 10(12,6%) 0,028

Наличие цитостатической терапии в анамнезе 30 (49,2%) 15(83,3%) 45 (56,9%) 0,01

Наличие геморрагического синдрома 39 (63,9%) 4 (22,2%) 43 (54,4%) <0,001

Наличие язвенно-некротического синдрома 32 (52,5%) 2(11,1%) 34(43,1%) 0,0018

Тяжелая степень тяжести пневмонии 38 (62,2%) 4 (22,2%) 42(53,1%) 0,002

Двусторонняя локализация пневмонии 30 (49,2%) 4 (22,2%) 34 (43,0%) 0,004

Факторы, ассоциированные с летальным исходом пневмоний у паци-, ентов с гемобластозами. У пациентов с пневмонией на фоне гемобластозов про-

веден анализ частоты и связи с летальным исходом (летальность, обусловленная инфекционным осложнением) ряда признаков, связанных с особенностями инфекции, с тяжестью общего клинического состояния пациентов, с лечебными мероприятиями, способными повлиять на исход заболевания.

В исследование были включены 79 больных (51 мужчина и 28 женщин в возрасте от 20 до 81 лет). Пациентов разделили на две группы: 1-я группа- 54 пациента, успешно пролеченных от пневмонии и выписанных из стационара. Вторая группа - 25 больных, у которых терапия оказалась неэффективной (летальный исход).

При однофакторном анализе не обнаружили связи с исходом следующих факторов: возраст, пол, наличие и длительность нейтропении, вид и стадия основного заболевания, специфическое поражение лимфатических узлов средостения, легких, сопутствующая патология желудочно-кишечного тракта, сердечнососудистой, дыхательной и эндокринной систем, количество дней применения антибактериальных препаратов до развития инфекционного осложнения, предшествующее лечение глюкокортикоидами и цитостатиками, проведение лучевой терапии. Также не отмечалось связи с летальным исходом степени увеличения уровня фибриногена, трансаминаз, общего билирубина, С-реактивного белка, общего белка сыворотки крови, изменений на электрокардиограмме при поступлении, наличия лихорадки, таких осложнений инфекции, как кровохарканье, пневмоторакс. Проведение искусственной вентиляции легких, фибробронхоскопии, плевральных пункций не отразилось на частоте летальных исходов у пациентов с пневмонией на фоне гемобластоза.

Вместе с тем, обнаружены достоверные различия между выделенными группами больных по наличию ряда признаков, которые чаще регистрировались у больных с летальным исходом, р<0,05 (рисунок 6).

Из лабораторных данных у пациентов с летальным исходом отмечался более низкий уровень гемоглобина (85,0+4,80 и 90,3+2,85 г/л, соответственно, р<0,001), тромбоцитов периферической крови (61,4113,33 и 108,2+10,85 х 109/л. соответственно, р<0,001). У больных с летальным исходом отмечался более высокий уровень скорости оседания эритроцитов, возможно, за счет более глубокой анемии (53+3,40 и 46+2,44 мм/час, соответственно, р<0,001), а также был выше уровень мочевины (10,4+1,02 и 7,61+1,00 мМоль/л, соответственно, р<0,001).

Рисунок 6. Признаки, ассоциированные с летальным исходом у пациентов с пневмонией, развившейся на фоне гемобластозов

выводы

1. В структуре возбудителей инфекционных осложнений (пневмонии, бронхиты, фебрильная нейтропения) у больных гемобластозами доля грамнегативных микроорганизмов составляет 50,7%, грампозитивных — 34,9%, грибковой флоры -14,4%. Грамотрицательные микроорганизмы в целом и Pseudomonas species, в частности, чаще выделяются при инфекциях дыхательных путей, развившихся на фоне нейтропеиии. Pseudomonas species чаще вызывает пневмонии, чем бронхит, в том числе у больных, получающих респираторную поддержку. Грамположи-тельные микроорганизмы преобладают в группе пациентов с бронхитами.

2. В динамике у больных с инфекциями дыхательных путей на фоне гемо-бластоза наблюдается увеличение титра антител к Коксаки-вирусам, что свидетельствует об активации персистирующей Коксаки-вирусной инфекции.

3. Бронхит у пациентов с гемобластозами возникает на фоне хронического лимфолейкоза и лимфом с предшествующей глюкокортикостероидной и лучевой терапией. Наиболее частыми клинико-рентгенологическими признаками бронхита у онкогематологических больных являются жесткое дыхание, разнотональные хрипы при аускультации легких, отсутствие одышки в покое, гипертермия от 38,0 до 39,0°С, усиление легочного рисунка при рентгенографии легких. При дифференциальной диагностике дебюта пневмоний и бронхитов у больных гемобласто-зами следует учитывать нозологическую форму гемобластоза, особенности ау-скультативной симптоматики, степень гипертермии и гиперфибриногенемии.

4. Пневмония на фоне нейтропении возникает у пациентов с острыми лейкозами с развитием геморрагического и язвенно-некротического синдромов, характеризуется тяжелым течением, двусторонней локализацией процесса, более частым выделением бактерий рода Pseudomonas. Пневмония без нейтропении чаще развивается на фоне лимфопролиферативных заболеваний, при наличии сопутствующей патологии сердечно-сосудистой и эндокринной систем, цитостати-ческой терапии в анамнезе.

5. Предикторами летального исхода пневмоний у пациентов с гемобласто-зами являются: двусторонняя локализация пневмонии, поражение всего легкого при односторонней локализации, развитие осложнений (септический шок, острая дыхательная недостаточность, массивная кровопотеря, отек легких), наличие в клинической картине язвенно-некротического синдрома на фоне нейтропении, хроническая мочевая инфекция в анамнезе, по лабораторным данным анемия средней степени тяжести, тромбоцитопения (менее 100 х 109/л), уровень скорости

оседания эритроцитов выше 50 мм/час, гиперазотемия, выделение бактерий семейства Enterobactenaceae.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При у становлении диагноза пневмонии у пациентов с гемобла-стозами необходимо проводить мониторинг и коррекцию факторов, регистрация которых свидетельствует о тяжелом течении инфекции с возможным неблагоприятным исходом двусторонняя локализация пневмонии, поражение всего легкого при односторонней локализации, развитие осложнений (септический шок, острая дыхательная недостаточность, массивная кровопотеря, отек легких), наличие в клинической картине язвенно-некротического синдрома на фоне нейтропении, хроническая мочевая инфекция в анамнезе, по лабораторным данным анемия средней степени тяжести, тромбоцитопения (менее 100 х 109/л), скорость оседания эритроцитов выше 50 мм/час, гиперазотемия, выделение бактерий семейства Enterobactenaceae.

2. При дифференциальной диагностике дебюта пневмоний и бронхитов у больных гемобластозами необходимо учитывать следующие дополнительные признаки: нозологическая форма основного заболевания (при хронических лимфолейкозах и лимфомах с предшествующей глюкокортикостероидной и лучевой терапией чаще развиваются бронхиты; при острых лейкозах — пневмонии), аускультативная симптоматика (наличие только жесткого дыхания и сухих разнотональных хрипов чаще определяется при бронхитах); степень гипертермии (температура тела более 39°С более характерна для пневмоний) и гиперфебрино-генемии (уровень фибриногена более 5000 мг/л чаще регистрируется при пневмониях).

3. У больных с признаками инфекции дыхательных путей без кли-нико-рентгенологических критериев пневмонии и предшествующего назначения антибактериальных препаратов в качестве эмпирической антибактериальной терапии целесообразно использовать цефалоспорины III поколения. В случаях, когда проводилась антибактериальная профилактика ципрофлоксацином или кот-римоксазолом - использовать монотерапию цефалоспоринами с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефепим) или комбинацию цефалоспоринов III поколения с аминогликозидами. В случае наличия факторов, ассоциированных с инфицированием Pseudomonas species (пневмония, нейтропения, проведение искусственной вентиляции легких) целесообразно раннее включение в эмпирическую

антибиотикотерапию препаратов, эффективных в отношении данных микроорганизмов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Брякотнина Е.В., Домникова Н.П., Блажиевич И.А. Клиническая характеристика пневмоний у пациентов с гемобластозами // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине. - Новосибирск, 2002. -С.-84-85.

2. Брякотнина Е.В., Домникова Н.П., Блажиевич И.А., Киселева Е.Г. Исходы нейтропении у больных гемобластозами: влияние сопутствующей патологии // Там же, С. 79 - 80.

3. Брякотнина Е.В., Ильина В.Н., Домникова Н.П., Евстропов А.Н. Спектр и антибиотикорезистентность грамнегативных возбудителей инфекционных осложнений у больных гемобластозами // Тезисы V Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии». - Москва, 2003.-С. 11-12.

4. Брякотнина Е.В., Киселева Е.Г. Лейкопения у гематологических больных: характеристика инфекционных осложнений // Тезисы докладов 6 3-й сессии студентов и молодых ученых. - Новосибирск, 2002. - С. 173 - 174.

5. Домникова Н.П., Брякотнина Е.В. Возбудители инфекций дыхательных путей у пациентов с гемобластозами // X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - Москва, 2003. - С. 176.

6. Домникова Н.П., Брякотнина Е.В. Особенности микрофлоры у онкогемато-логических больных с нейтропенией // Сборник резюме 13-го национального конгресса по болезням органов дыхания. Пульмонология (приложение). -Москва, 2003. - С. 21.

7. Домникова Н.П., Брякотнина Е.В. Клиническая характеристика инфекций дыхательных путей у пациентов с гемобластозами и нейтропенией // Клиническая медицина, 2004. - Т. 82. - № 1. - С. 42 - 44.

8. Домникова Н.П., Брякотнина Е.В., Ильина В.Н. Этиология нозокомиальных пневмоний у пациентов с гемобластозами // Тезисы IV Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии». - Москва, 2002. - С. 40.

9. Домникова Н.П., Брякотнина Е.В., Ильина В.Н. Этиология нозокомиальной пневмонии в многопрофильном стационаре // Сборник резюме 12-го нацио-

нального конгресса по болезням органов дыхания. Пульмонология (приложение). -Москва, 2002. - С. 217.

10.Домникова Н.П., Брякотнина Е.В., Ильина В.Н., Евстропов А.Н. Характеристика возбудителей инфекционных осложнений и риск развития инфекции псевдомонадной этиологии у онкогематологических больных // Сибирский Консилиум, 2003. - № 2-3 (29-30). - С. 13 - 17.

11.Домникова Н.П., Брякотнина Е.В., Ильина В.Н., Рахманов А.В. Характер микрофлоры, высеваемой у пациентов с внутрибольничными пневмониями // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине. - Новосибирск, 2002. — С. 52 - 53.

12.Bryakotnina E.V., Domnikova N.P. The frequency and risk factors of Pseudomonas species infection in patients with hematological malignancies // Abstracts of Russian - Norwegian conference in hematology. - Saint-Petersburg, 2003. - P. 138-139.

Соискатель Е.В. Брякотнина

Отпечатано в типографии Новосибирского государственного технического университета формат 60x84/16, объем 1,7пл., тираж 125 экз., заказ № 399, подписано в печать 18.08.04 г.

4t 17 5 7 1

РНБ Русский фонд

2005-4 15681

Оглавление диссертации Брякотнина, Елена Владимировна :: 2004 :: Новосибирск

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Частота и характеристика возбудителей бактериальной и грибковой инфекции у больных с гемобластозами.

1.2. Вирусные инфекции у онкогематологических пациентов.

1.3. Клиническая картина, факторы прогноза и принципы лечения инфекционных осложнений у больных гемобластозами.

Резюме.

ГЛАВА II. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И

МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика клинических наблюдений.

2.2. Общеклинические методы исследования.

2.2.1. Обследование больных гемобластозами и фебрильной нейтропенией.

2.2.2.0бследование больных гемобластозами и инфекцией дыхательных путей.".

2.3. Методы бактериологического и серологического исследования.38 -

ГЛАВА III. ЭТИОЛОГИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У

ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ.

3.1. Характеристика возбудителей инфекционных осложнений у онкогематологических больных.

3.2. Этиология инфекционных осложнений у больных с нейтропенией.

3.3. Прогнозирование инфекции псевдомонадной этиологии.

3.4. Частота идентификации Коксаки-вирусов у больных гемобластозами с инфекцией дыхательных путей.

ГЛАВА IV. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА ИНФЕКЦИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОБЛАСТОЗАМИ.

4.1. Клинико-рентгенологическая характеристика бронхита у пациентов с гемобластозами.

4.2. Сравнительная характеристика пневмоний и бронхитов у пациентов с гемобластозами в дебюте инфекции.

4.3. Характеристика пневмоний у пациентов с нейтропенией.

4.4. Факторы, ассоциированные с летальным исходом у пациентов с пневмонией, развившейся на фоне гемобластозов.

ГЛАВА V. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Брякотнина, Елена Владимировна, автореферат

Микроорганизмы рода Pseudomonas составляют до 70% от числа грамотрицательной флоры среди возбудителей инфекций у онкогематологических больных [Волков И.И. и др., 2002; Дмитриева Н.В. и др., 1999; Fernandez A.F. et al., 1999; Jacobson К. et al., 1999]. Летальность от госпитальной инфекции, вызванная Pseudomonas species, в последнее время значительно увеличивается и достигает 70% [Алехина Л.К. и др., 2002; Fiorillo L. et al., 2001; Foca M. et al., 2000]. Исследования, посвященные изучению факторов риска развития псевдомонадной инфекции у больных с гемобластозами, малочисленны.

У 6-12% пациентов течение острых лейкозов осложняют вирусные инфекции [Голосова Т.В. и др., 1980; Goodgame R.W., 1999]. В некоторых исследованиях, посвященных изучению вирусной этиологии инфекционных осложнений у онкогематологических больных, указывается на возрастающую частоту идентификации энтеровирусов [Долгина Е.Н. и др., 1997; Шизон Ж., 1998; Fields D.N. et al., 1995; Martino R. et al., 2003; Moschovi M.A. et al., 2002]. Вирусы Коксаки, относящиеся к энтеровирусам, вызывают целый ряд заболеваний человека с различными клиническими симптомами: от несовместимого с жизнью энцефаломиокардита до легких проявлений ринита. Роль энтеровирусов при инфекционных осложнениях гемобластозов до сих пор не определена.

Одним из наиболее частых инфекционных осложнений, возникающих у иммунокомпрометированных пациентов, является пневмония, как правило, госпитальная [Птушкин В.В., 1998]. Лишь в единичных литературных источниках описывается частота бронхитов у пациентов с неходжкинскими лимфомами, которая составляет 21,3% из всех локализованных инфекций [Довгань И.А., 1996]. Исследования, посвященные изучению клинической картины бронхитов у больных гемобластозами, крайне малочисленны.

Задачи исследования:

2. Определить роль Коксаки-вирусов в развитии инфекций дыхательных путей у больных с гемобластозами.

3. Дать сравнительную характеристику дебюта пневмоний и бронхитов у больных с гемобластозами.

4. Идентифицировать особенности клинической картины пневмоний в зависимости от наличия нейтропении.

Установлено, что у больных с благоприятным исходом чаще выделяются Haemophilus influenzae, Streptococcus viridans и Streptococcus pneumoniae. У пациентов с летальным исходом чаще регистрируются бактерии семейства Enterobacteriaceae.

Идентифицированы факторы, ассоциированные с инфекцией псевдомонадной этиологии у пациентов с гемобластозами.

Выявлены признаки, позволяющие отдифференцировать дебют пневмонии и бронхита у пациентов с гемобластозами.

Предложена тактика антибактериальной терапии у пациентов с бронхитами на фоне гемобластозов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Течение бронхита имеет клинические особенности, обусловленные развитием инфекции на фоне гемобластоза. Дополнительными признаками, позволяющими отдифференцировать пневмонию и бронхит в дебюте инфекции у больных гемобластозами, являются: нозологическая форма основного заболевания, аускультативная симптоматика, степень повышения температуры тела и гиперфибриногенемия.

2. Предикторами летального исхода пневмоний у пациентов с гемобластозами являются двусторонняя локализация пневмонии, поражение всего легкого при односторонней локализации, развитие осложнений (септический шок, острая дыхательная недостаточность, массивная кровопотеря, отек легких), наличие язвенно-некротического синдрома, хроническая мочевая инфекция в анамнезе, анемия средней степени тяжести, тромбоцитопения менее 100 х 107л, уровень скорости оседания эритроцитов выше 50 мм/час, гиперазотемия, выделение микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae.

3. В структуре возбудителей пневмонии, бронхитов, фебрильной нейтропении у больных гемобластозами доля грамнегативных микроорганизмов составляет 50,7%, грампозитивных — 34,9%, грибковой флоры - 14,4%). Наиболее часто идентифицируемыми грамотрицательными возбудителями являются бактерии рода Pseudomonas. Инфекция псевдомонадной этиологии чаще регистрируется у онкогематологических больных с пневмонией, при проведении искусственной вентиляции легких, с развитием нейтропении вообще и, в частности, у пациентов с более глубокой и длительной нейтропенией. В динамике у больных с инфекциями дыхательных путей на фоне гемобластоза наблюдается увеличение титра антител к Коксаки-вирусам, что свидетельствует об активации персистирующей Коксаки-вирусной инфекции.

Заключение диссертационного исследования на тему "Инфекции дыхательных путей у больных с гемобластозами: особенности этиологии, клинической картины и факторы прогноза"

выводы

1. В структуре возбудителей инфекционных осложнений (пневмонии, бронхиты, фебрильная нейтропения) у больных гемобластозами доля грамнегативных микроорганизмов составляет 50,7%, грампозитивных -34,9%, грибковой флоры - 14,4%. Грамотрицательные микроорганизмы в целом и Pseudomonas species, в частности, чаще выделяются при инфекциях дыхательных путей, развившихся на фоне нейтропении. Pseudomonas species чаще вызывает пневмонии, чем бронхит, в том числе у больных, получающих респираторную поддержку. Грамположительные микроорганизмы преобладают в группе пациентов с бронхитами.

2. В динамике у больных с инфекциями дыхательных путей на фоне гемобластоза наблюдается увеличение титра антител к Коксаки-вирусам, что свидетельствует об активации персистирующей Коксаки-вирусной инфекции.

3. Бронхит у пациентов с гемобластозами возникает на фоне хронического лимфолейкоза и лимфом с предшествующей глюкокортикостероидной и лучевой терапией. Наиболее частыми клинико-рентгенологическими признаками бронхита у онкогематологических больных являются жесткое дыхание, разнотональные хрипы при аускультации легких, отсутствие одышки в покое, гипертермия от 38,0 до 39,0°С, усиление легочного рисунка при рентгенографии легких. При дифференциальной диагностике дебюта пневмоний и бронхитов у больных гемобластозами следует учитывать нозологическую форму гемобластоза, особенности аускультативной симптоматики, степень гипертермии и гиперфибриногенемии.

4. Пневмония на фоне нейтропении возникает у пациентов с острыми лейкозами с развитием геморрагического и язвенно-некротического синдромов, характеризуется тяжелым течением, двусторонней локализацией процесса, более частым выделением бактерий рода Pseudomonas при бактериологическом исследовании. Пневмония без нейтропении чаще развивается на фоне лимфопролиферативных заболеваний, при наличии сопутствующей патологии сердечно-сосудистой и эндокринной систем, цитостатической терапии в анамнезе.

5. Предикторами летального исхода пневмоний у пациентов с гемобластозами являются: двусторонняя локализация пневмонии, поражение всего легкого при односторонней локализации, развитие осложнений (септический шок, острая дыхательная недостаточность, массивная кровопотеря, отек легких), наличие в клинической картине язвенно-некротического синдрома на фоне нейтропении, хроническая мочевая инфекция в анамнезе, по лабораторным данным анемия средней степени тяжести, тромбоцитопения (менее 100 х 109/л), уровень скорости оседания эритроцитов выше 50 мм/час, гиперазотемия, выделение бактерий семейства Enterobacteriaceae.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При установлении диагноза пневмонии у пациентов с гемобластозамн необходимо проводить мониторинг и коррекцию факторов, регистрация которых свидетельствует о тяжелом течении инфекции с возможным неблагоприятным исходом: двусторонняя локализация пневмонии, поражение всего легкого при односторонней локализации, развитие осложнений (септический шок, острая дыхательная недостаточность, массивная кровопотеря, отек легких), наличие в клинической картине язвенно-некротического синдрома на фоне нейтропении, хроническая мочевая инфекция в анамнезе, по лабораторным данным анемия средней степени тяжести, тромбоцитопения (менее 100 х 109/л), скорость оседания эритроцитов выше 50 мм/час, гиперазотемия, выделение бактерий семейства Enterobacteriaceae.

2. При дифференциальной диагностике дебюта пневмоний и бронхитов у больных гемобластозамн необходимо учитывать следующие дополнительные признаки: нозологическая форма основного заболевания (при хронических лимфолейкозах и лимфомах с предшествующей глюкокортикостероидной и лучевой терапией чаще развиваются бронхиты, при острых лейкозах - пневмонии); аускультативная симптоматика (наличие только жесткого дыхания и сухих разнотональных хрипов чаще определяется при бронхитах); степень гипертермии (температура тела более 39°С более характерна для пневмоний) и гиперфебриногенемии (уровень фибриногена более 5000 мг/л чаще регистрируется при пневмониях).

3. У больных с признаками инфекции дыхательных путей без клинико-рентгенологических критериев пневмонии и предшествующего назначения антибактериальных препаратов в качестве эмпирической антибактериальной терапии целесообразно использовать цефалоспорины III поколения. В случаях, когда проводилась антибактериальная профилактика цнпрофлоксацином или котримоксазолом - использовать монотерапию цефалоспоринами с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефепим) или комбинацию цефалоспоринов III поколения с аминогликозидами. В случае наличия факторов, ассоциированных с инфицированием Pseudomonas species (пневмония, нейтропения, проведение искусственной вентиляции легких), целесообразно раннее включение в эмпирическую антибиотикотерапию препаратов, эффективных в отношении данных микроорганизмов.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Брякотнина, Елена Владимировна

1. Абакумов Е.М. Пневмонии при остром лейкозе. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. - М., 1973. - 26 с.

2. Авдеев С.П., Чучалин А.Г. Роль бактериальной инфекции и выбор антибиотиков при обострении хронического бронхита // Consilium Medicum. 2000. - Т. 2. - №10. - С. 418 - 426.

3. Айсанов З.Р., Кокосов А.Н., Овчаренко С.И., Хмелькова Н.Г., Цой А.П., Чучалин А.Г., Шмелев Е.И. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа // Русский медицинский журнал. 2001. -Т. 1. - С. 9 — 33.

4. Александрова И.А., Имшенецкая В.Ф. Пневмония в отделении интенсивной терапии // 4-й Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». М., 1997. - С. 6.

5. Алексеев Н.А. Клинические аспекты лейкопений, нейтропении и функциональных нарушений нейтрофилов. — С.-Пб., 2002. 415 с.

6. Анцупова А.С., Домбровская Л.К., Залесских А.Ф. и др. Изучение энтеровирусных заболеваний у детей и взрослых. // Тезисы докл. XVI Всесоюзного съезда микробиологов и эпидемиологов. М., 1977. — Часть 3. -С. 152- 153.

7. Багирова Н.С., Дмитриева Н.В. Дрожжевые грибы: идентификация и резистентность к противогрибковым препаратам в онкогематологическом стационаре // Инфекции и антимикробная терапия. 2001. - Т.З. - №6. - С. 178- 182.

8. Бартлетт Д.Д. Инфекции дыхательных путей. М., 2000. - 192 с.

9. Бекетов А.С., Сидоренко С.В., Комаров P.M., Писарев В.В. Сравнительная клинико-экономическая оценка применения антибиотиков при лечении госпитальных пневмоний // Качественная клиническая практика. 2002. - № 4. - С. 1 - 13.

10. Белобородов В.Б. Проблемы профилактики и эмпирической антибактериальной терапии нозокомиальной пневмонии, связанной с проведением искусственной вентиляции легких // Инфекции и антимикробная терапия. 2002. - Т. 4. - № 4. - С. 108 - 113.

11. Биличенко Т.Н. Распространенность хронического бронхита и бронхиальной астмы (данные эпидемиологических исследований) // Пульмонология. 1994. - Т. 5. - № 1. - 78 - 83.

12. Бондаренко В.И., Задорожная В.И. Роль энтеровирусов в этиологии заболеваний поджелудочной железы, почек, печени // Врач. Дело. 1992. -№ 3. - С. 58-62.

13. Бочаров Е.Ф., Баландина И.А., Лысенко Г.С., Мелешина О.Б., Шалаурова О.В. Вирусная инфекция и патология сердечно-сосудистой системы // Основная библиография отечественной и зарубежной литературы. Новосибирск, 1979. - 84 с.

14. Бочаров Е.Ф., Ерман Б.А. и др. Энтеровирусная инфекция, новые аспекты, ред. Яворовской В.Е. Новосибирск, 1990. - 220 с.

15. Бочаров Е.Ф., Солодовникова И.А., Бочаров А.Ф. Вирусы и диабет. Учебно-методическая разработка. Новосибирск, 1983. - С. 3 - 5.

16. Бочаров Е.Ф., Шорин Ю.П., Казарян Л.С. и др. Экспериментальный диабет у мышей, инфицированных вирусами Коксаки // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 1987. - № 2 - С 4.

17. Бочаров Е.Ф., Шорин Ю.П., Казарян Л.С. и др. Диабетогенные свойства вирусов Коксаки А13 и Коксаки В4 при экспериментальной инфекции у мышей // Вопросы вирусологии. 1988. - № 4. — С. 5.

18. Венцель Р., Бревер Т., Бутцлер Ж.-П. Руководство по инфекционному контролю в стационаре. Смоленск, 2003. - 271 с.

19. Волков И.И., Суворова Т.Н., Федотова О.Н., Иванов A.M., Ким Н.В. и др. Клиническое значение синегнойной палочки при госпитальной инфекции // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. -2002. Т. 4. - Приложение 1. - С. 14 - 15.

20. Волкова М.А. Клиническая окогематология. М.: Медицина, 2001. -572 с.

21. Воробьев А.И. Руководство по гематологии в 2-х томах. М.: Медицина, 1985.-Т. 1.-447 с.

22. Воробьев А.И., Руководство по гематологии в 3-х томах. М.: Ныодиамед, 2002. - Т. 1. - 280 с.

23. Галстян Г.М., Городецкий В.М., Готман JI.H., Гржимоловский А.В., Клясова Г.А. и др. Алгоритм диагностики поражений легких при депрессиях кроветворения. Пособие для врачей. М., 2001. - 47 с.

24. Галстян Г.М., Городецкий В.М., Готман JT.H., Савченко В.Г., Сперанская JT.JI. и др. Поражения легких при острой дыхательной недостаточности у больных с депрессиями кроветворения // Тер. Архив. -2002. № 4. - С. 25 - 35.

25. Галустян А.Ш., Менх В.И., Рахимбекова Г.А. и др. Частота пневмоний у больных лейкозами // Актуальные вопросы физиологии и патологии дыхания. Алма-Ата, 1990. - С. 75 - 78.

26. Голосова T.B., Файнштейн Ф.Э., Мартынова В.А и др. Инфекция и естественный иммунитет при лейкозах. — М.: Медицина, 1980. 199 с.

27. Дмитриева Н.В., Петухова И.Н., Иванова Л.Ф., Смолянская А.З., Багирова Н.С. Грибковые инфекции у больных солидными опухолями и гемобластозами // Инфекции и антимикробная химиотерапия. 2001. - Т. 3. - № 3. - С. 92-93.

28. Дмитриева Н.В., Петухова И.Н., Смолянская А.З. и др. Этиологическая структура и чувствительность к антибиотикам основных возбудителей инфекционных осложнений в онкологической клинике. М., 1999. - С. 67.

29. Довгань И.А. Прогнозирование инфекционных осложнений и их влияние на выживаемость больных неходжкинскими лимфомами. -Автореф. дисс. . канд. мед. наук. С.-Пб., 1996. - 26 с.

30. Долгих М.С. Герпесвирусиые инфекции у иммунодефицитных пациентов // Тер. архив. 2001. - № 11. - С. 59 - 65.

31. Домникова Н.П. Внутрибольничные (нозокомиальные) пневмонии: патоморфогенез, особенности клиники и терапии, критерии прогноза. -Автореф. дисс. . докт. мед. наук. Новосибирск, 1999. - 48 с.

32. Ершов Ф.И., Касьянова Н.В. Цитомегаловирусная инфекция (современные данные об эпидемиологии, клинике, диагностике и терапии) // Инфекции и антимикробная терапия. 2002. - Т. 4. - № 4. - С. 116-119.

33. Карпухин Г.И. Острые негриппозные респираторные инфекции. С.-Пб.: Гиппократ, 1996. - 320 с.

34. Клясова Г.А. Практические рекомендации по антибактериальной терапии инфекций у пациентов с нейтропенией // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2003. - Т. 5. - № 1. - С. 47-73.

35. Клясова Г.А., Петрова Н.А., Алехина Л.К., Толкачева Т.В., Сперанская Л.Л. и др. Фунгемия у больных с гемобластозами и ее исходы. Материалы I Всероссийского съезда гематологов 16-18 апреля, 2002 года, Москва // Пробл. гематол. 2002. - № 1. - С. 39.

36. Клясова Г.А., Савченко В.Г. Микотические инфекции у больных гемобластозами // Пробл. гематол. 1997. - № 1. - С. 17-26.

37. Клясова Г.А., Савченко В.Г., Паровичникова Е.Н., Исаев В.Г., Толкачева Т.В. и др. Эмпирическая антибиотикотерапия у больных острыми лейкозами: итоги многоцентрового исследования // Тер. архив. -1998,-№7.-С. 15-21.

38. Клясова Г.А., Толкачева Т.В., Петрова Н.А. Эволюция микроорганизмов при миелотоксическом агранулоцитозе // Гематология и трансфузиология. 2001. - Т. 46. - № 3. - С. 38 - 42.

39. Ковалева Л.Г. Острые лейкозы. М. Медицина, 1990. - 271 с.

40. Козлов Р.С. Нозокомиальные инфекции: эпидемиология, патогенез, профилактика, контроль // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2000. - № 2. - С. 16 - 30.

41. Кривенчук Н.А., Решетников О.В., Зимина И.Ю., Хрянин А.А., Лукьянова Т.В. и др. Современные методы лабораторной диагностики (ИФА, ПЦР). Руководство для врачей. Новосибирск, 2002. - 65 с.

42. Мазуров В.И., Богданов А.Н. Поражения легких при гемобластозах // Клин, медицина. 1992. - № 2. - С. 14 - 17.

43. Маноим И.М. Коксаки инфекция у взрослых // Военно-медицинский журнал. 1967. - № 2. - С. 3 - 4.

44. Марков А.П., Нестеренко Л.Г. Изучение выделяемости некоторых энтеровирусов от больных с разными клиническими диагнозами за 19861988 гг. // Вирусные инфекции. Республиканский сборник научных трудов. Свердловск, 1991. - С. 51 - 57.

45. Митрохин С.Д. Цефепим в лечении тяжелых инфекций у онкологических больных // Инфекции и антимикробная терапия. 2001. -№ 3. - Т. 3. - С.82 - 89.

46. Новиков Ю.И., Стулов М.А. Вирусные миокардиты (вопросы этиологии, клиники, диагностики и лечения) // Тер. Архив. 1985. - № 9. -С. 49-56.

47. Ноников В.Е., Петров М.В. Диагностика и лечение внутрибольничных пневмоний в многопрофильной больнице // Медицинская консультация. -1996. 1.-С. 28-29.

48. Ноников В.Е., Петров М.В. Частота выделения и антибиотикорезистентность различных этиологических микробных агентов при внутрибольничных пневмониях // 4-й Российский национальныйконгресс «Человек и лекарство». М., 1997. - С. 93.

49. Петухова И.Н., Дмитриева Н.В., Смолянская А.З. Динамика устойчивости Pseudomonas aeruginosa к цефтазидиму в онкологическом стационаре // Инфекции и антимикробная терапия. 2002. - Т. 4. - № 4. - С. 113-116.

50. Покровский В.И., Онищенко Г.Г., Черкасский Б.Л. Актуальные направления совершенствования профилактики инфекционных болезней // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2000. - № 1 - С. 4 - 8.

51. Покровский В.И., Прозоровский С.В., Малеев В.В. и др. Этиологическая диагностика и этиотропная терапия острых пневмоний. -М.: Медицина, 1995. 272 с.

52. Птушкин В.В. Применение Максипима при лечении инфекций у больных с нейтропенией // Антибиотики и химиотерапия. — 2001. Т. 46. -№9.-С. 30-32.

53. Птушкин В.В., Багирова Н.С., Волкова М.А. Лечение инфекций у больных с нейтропенией // Тер. архив. 1998. - № 7. - С. 83 - 87.

54. Руднов В.А. Современное клиническое значение синегнойной инфекции и возможности ее терапии у пациентов отделений реанимации // Инфекции и антимикробная терапия. 2002. - Т. 4. - № 6. - С. 170 - 177.

55. Руководство по инфекционному контролю в стационаре. // Пер. с англ. Под ред. Р. Венцеля, Т. Бревера, Ж-П. Бутцлера. Смоленск: МАКМАХ. -2003.-272 с.

56. Сельчук В.Ю., Петухова И.Н., Багирова Н.С., Кулага Е.В., Дмитриева Н.В. Флуконазол в лечении грибковых инфекций у онкологических больных // Русский медицинский журнал. 2002. - Т. 10. - № 14. — С. 616 -618.

57. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Кандидоз. Природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, лабораторная диагностика, клиника и лечение. М., 2000. - 472 с.

58. Сидоренко С.В., Колупаев В.Е. Антибиотикограмма: диско-диффузионный метод. Интерпретация результатов. М., Sanofi Pasteur,1999.-32 с.

59. Сидоренко С.В. Яковлев С.В. Инфекции в интенсивной терапии. М.,2000.-С. 35-37.

60. Сидорова Л.Д., Домникова Н.П. Прогнозирование летального исхода при нозокомиалыюй пневмонии // Тер. архив. 1999. - № 12. - С. 37 - 40.

61. Солодовникова И.А., Бочаров Е.Ф. Роль вирусов в этиологии эндокринных заболеваний // Проблемы эндокринологии. 1981. - Том 27. -№ 4. - С. 66 - 72.

62. Суборова Т.Н., Волков И.И., Федотова О.Н., Иванов A.M., Ким Н.В. и др. Чувствительность к антибиотикам госпитальных штаммов синегнойной палочки // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.2002. Т. 4. - Приложение 1. - С. 44.

63. Суворова М.П., Яковлев С.В., Дворецкий Л.И. Проблемы диагностики и антибактериальной терапии госпитальной пневмонии // Антибиотики и химиотерапия. 2001. - Т. 46. - № 9. - С. 40 - 44.

64. Турчина Т.М., Таранюк З.Е., Соколова А.С. и др. Некоторые энтеровирусные инфекции в Горьком и горьковской области за 12 лет (1957-1968 гг.) // Эпидемиология и профилактика кишечных инфекций. -Горький. 1971.-157 с.

65. Урмаева М.М., Митюшкина Т.А., Тимаков A.M. Инфекционные осложнения у детей с гемобластозами // Гематология и трансфузиология. -1999.-Т. 44.-№ 1.-С. 38-39.

66. Чеботкевич В.Н., Румель Н.Б., Абдулкадыров К.М. Респираторные вирусные инфекции у онкогематологических больных // Тер. архив. 2001. - № 11.-С. 11 - 15.

67. Шалаурова О.В. Особенности взаимодействия вирусов Коксаки А13 и Коксаки В1 с организмом хозяина при экспериментальной инфекции у мышей.-Дисс. . канд. мед. наук. Новосибирск, 1983.-С. 116.

68. Шевченко Ю.Л. Значение социальных факторов во взаимодействии человека и микроорганизмов. Роль здравоохранения в профилактике и лечении инфекционных болезней // Вестник РАМН. 2000. - № 11. - С. 7 -11.

69. Шизон Ж. Вирусные и грибковые инфекции у иммунокомпрометированных детей // Гематология и трансфузиология. -1998. Т. 43. - № 3. - С. 27 - 29.

70. Яворовская В.Е., Саратиков А.С. Коксаки-вирусная инфекция. Томск, 1974.- 134 с.

71. Anaissie E.J., Kiwan E.N. Management of febrile neutropenia in patients with hematological malignancies: an update // Hematology. 1999. - P. 550 -558.

72. Anaissie E., Kontoyiannis D.P., O'Brien S. et al. Infections in patients with chronic lymphocytic leukemia treated with fludaradine // Ann. Intern. Med. -1998. Vol. 129. - P. 559 - 566.

73. Anzueto A. Contemporary Diagnosis and Management of Bronchitis, 1998. -23 p.

74. Aradottir E., Alonso E.M., Shulman S.T. Severe neonatal enteroviral hepatitis treated with pleconaril // Pediatr. Infect. Dis J. 2001. - Apr. 20 (4). -P. 457-459.

75. Arancibia F., Bauer Т., Ewig S. et al. Community-Acquired Pneumonia Due to Gram-Negative Bacteria and Pseudomonas aeruginosa // Arch. Intern. Med. -2002.-Vol. 162.-P. 1849- 1858.

76. Araya J., Katori M., Ishihara H., Aitani M., Hasegawa K. et al. Severe pneumococcal pneumonia with acute respiratory failure and neutropenia // Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi. 1998. - Vol. 36. - N 9. - P. 803 - 808.

77. Arnez M., Cizman M., Jazbec J., Kotnik A. Acute infectious lymphocytosis caused by coxsackievirus B2 // Pediat. Inf. Dis. J. 1996. - Vol. 15. - N 12. - P. 1127- 1128.

78. Bamberger D.M. Diagnosis of nosocomial pneumonia // Seminars Resp. Infect. 1988. - Vol. 3. -N 2. - P. 140 - 147.

79. Bartlett J. Management of Respiratory Tract Infections // Lippincott Williams & Wilkins. 1999. - 275 p.

80. Beck-Sague C.M., Jarvis R. and the National Nosocomial Infections Surveillance System. Secular trends in the epidemiology of nosocomial fungal infections in the United States, 1980-1990 // J. Infect. Dis. 1993. - Vol. 167. -P. 1247- 1251.

81. Benenson A.S., editor. Control of communicable diseases manual. 5 th. Ed. -Washington: American Public Health Association, 1995. 286 p.

82. Biron P., Fuhrman C., Cure H. et al. Cefepime versus Imipenem/cilastatin as the empirical monotherapy of 400 febrile episodes in patients with short term neutropenia // J. Antimicrob. Chemother. 1998. - Vol. 42. - P. 511 - 518.

83. Blash J.L. Sistemic Candida infections in patients with leukemia: an overview of drug therapy // Clin. J. Oncol. Nurs. 2002. - Vol. 6. - N 6. - 323 -331.

84. Bodey G.P. Fungal infection in neutropenic patients: achivements and future problems // Febrile neutropenia, Ed: Klastersky J. 1997. - P. 89 - 99.

85. Bodey G.P. Disseminated candidiasis in neutropenic patients // Int. J. Inf. Dis.- 1997.-Vol. l.-Suppl. 1.-P.2-5.

86. Bodey G. The treament of febrile neutropenia: from the dark ages to the present // Supportive Care in Cancer. 1997. -N 5. - P. 351 - 357.

87. Bodey G.P., Bueltmann В., Duguid W. et al. An international autopsy survey // Eur. J. Microbiol. Infect. Dis. 1992. - Vol. 15. - P. 99 - 109.

88. Bow E.J., Loewen R., Cheang M.S., Schacken B. Invasive fungal disease in adults undergoing remission-induction therapy for acute myeloid leukemia: the pathogenetic role of the antileukemic regimen // Clin. Infect. Dis. 1995. - Vol. 21.-P.361 -369.

89. Boyce J.M., Jackson M.M., Pugliese G. et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA): a briefing for acute care hospitals and nursing facilities // Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1994. - Vol. 15. - P. 105 - 15.

90. British Society for Antimicrobial Chemotherapy Working Party. Management of deep Candida infection in surgical and intensive care unit // Intensive Care Med. 1994. - Vol. 20. - P. 522 - 528.

91. Brodsky A.L., Melero M.J., Minissale C., Sanchez-Avalos J.C. Prognostic factors and mortality among adult patients with acute leukemia and infection // Medicina. В Aires. - 1997. - Vol. 57. - N 5. - P. 557 - 565.

92. Carratala J., Gudiol F. Supportive Care in Cancer Patients. Ed. M. Karhaus, A. Ganser. Basel, 2000. - P. 1 - 10.

93. Caruthers D.D. Infectious pneumonia in the elderly // Amer. J. Nurs. 1990. -Vol. 90.-N2.-P. 56-60.

94. Centers for Disease Control and Prevention. National nosocomial infections study report. Annual summary, 1984 // MMWR. 1986. - Vol. 35. - Suppl. - P. 17-29.

95. Centers for Disease Control and Prevention. Definitions for nosocomial infections, 1988 11 Am. Rev. Respir. Dis. 1989. - Vol. 139. -N 4. - P. 1058 -1059.

96. Chayakulkeeree M., Thamlikitkul V. Risk index for predicting complications and prognosis in Thai patients with neutropenia and fever // J. Med. Assoc. Thai. 2003. - Vol. 86. - N 3. - P. 212 - 23.

97. Cometta A., Glauser M.P. Empiric antibiotic monotherapy with carbapenems in febrile neutropenia: a review // Journal of Chemotherapy. 1996. -N8.-P. 375-382.

98. Conaldi P.G., Serra C., Mossa A., Falcone V., Basolo F., Camussi G., Dolei A., Toniolo A. Persistent infection of human vascular endothelial cells by group В coxsackieviruses // J. Infect. Dis. 1997. - Vol. 175. -N 3. - P. 693 - 696.

99. Craven D.E., Steger K.A., La Force F.M. Pneumonia. In: J.V. Bennett, P.S. Brachman (eds), Hospital infections, 4th. Ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Press. - 1998.

100. Danes C., Gonzales-Martin J., Pumarola Т., Rano A., Benito N. et al. Pulmonary infiltrates in immunosuppressed patients: analysis of a diagnostic protocol // J. Clin. Microbiol. 2002. - Vol. 40. - N 6. - P. 2134 - 40.

101. Dechkum N., Pangsawan Y., Jayavasu C., Saguanwongse S. Coxsackie В virus infection and myopericarditis in Thailand, 1987-1989 // Southeast. Asian J. Trop. Med. Public Health. 1998. - Jun. 29.(2). - P. 273 - 276.

102. Doebbeling B.N., Breneman D.L., Neu H.C. et al. Elimination of Staphylococcus aureus nasal carriage in health care workers: analysis of six clinical trials with calcium mupirocin oinment // Clin, Infect. Dis. 1993. - Vol. 17.-P. 466-74.

103. Edmond M.B., Wallace S.E, McClish D.K., Pfaller M.A., Jones R.A., Wenzel R.P. Nosocomial Bloodstream Infections in United States hospitals: A Three-Year Analisis // Clin. Infect. Dis. 1999. - Vol. 29. - P. 239 - 244.

104. Edmond M.B., Wenzel R.P., Pasculle A.W. Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus: perspectives on measures needed for control // Ann. Intern. Med. 1996. - Vol. 124. - P. 329 - 334.

105. Eggimann P., Francioli P., Bille J. et al. Fluconazole prophylaxis prevents intra-abdominal candidiasis in high-risk surgical patients // Crit. Care Med. -1999. Vol. 27. - P. 1066 - 1072.

106. Elting L.S. Stratification in clinical trials of febrile neutropenia // Support Care Cancer. 1998. - N 6. - P. 457 - 461.

107. Elting L.S., Bodey J.P. Septicemia due to Xanthomonas species and non-aeruginosa Pseudomonas species: increasing incidence of catheter-related infections // Clin. Infect. Dis. 1990. - Vol. 69. - P. 277 - 289.

108. Elting L.S., Bodey J.P., Keefe B.H. Septicemia and shock syndrome due to viridans Streptococci: a case-control study of predisposing factors // Clin. Infect. Dis. 1992. - Vol. 14. - P. 1201 - 1207.

109. Elting L.S., Rubenstein E.B., Rolston K.V.I., Bodey G.P. Outcomes of bacteremia in patients with cancer and neutropenia: observations from two decades of epidemiological and clinical trials // Clin. Infect. Dis. 1997. - Vol. 25.-P. 247-259.

110. EORTC International Antimicrobial Therapy Cooperative Group. Gram-positive bacteriemia in granulocytopenic cancer patients // J. Infect. Dis. 1991. -Vol. 163.-P. 951 -958.

111. Ewig S. Community-acquired pneumonia: epidemiology, risk, and prognosis // Eur. Respir. Mon. 1997. - Vol. 3. - P. 13 - 35.

112. Ewig S., Bauer Т., Hasper E. et al. Prognosis analysis and predictive rule for outcome of hospital-treated community acquired pneumonia // Eur. Respir. J. -1995.-Vol. 8.-P. 392-397.

113. Ewig S., Glasmacher A., Ulrich В., Wilhelm K., Schafer H. et al. Pulmonary infiltrates in neutropenic patients with acute leukemia during chemotherapy. Outcome and prognostic factors // CHEST. 1998. - Vol. 114. - P. 444 - 451.

114. Ewig S., Nachtsheim K.H., Schumacher R. et al. Low diagnostic yield of bronchoscopy in non-resolving pneumonia of patients with hematologic neoplasms // Eur. Respir. J. 1995. - Vol. 8. - Suppl. 19. - P. 1194.

115. Ewig S., Torres A., Riquelme R., El-Ebiary M., Rovira M., Carreras E., Rano A., Xaubet A. Pulmonary complications in patients with haematologicalmalignancies treated at a respiratory ICU // Eur. Respir. J. 1998. - Vol. 12. - N l.-P. 116-22.

116. Fein A., Grossman R., Ost D., Farber В., Cassiere H. Diagnosis and management of pneumonia and other respiratory infection. Professional Communications, Inc. USA, 1999. - 288 p.

117. Fernandez A.F., Batlle M., Ribera J.M. et al. Neumonias en los patients con hemopatias malignas. Etiologia, respuesta al trafamiento у factores prognosticos en 69 pacientes (88 episodios) // Med. Clin. 1999.-Vol. 112.-N9.-P. 321 -325.

118. Fields D.N., Knipe D.M., Howley P.M. editors. Fields virology. 3rd ed. -Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1995.

119. Fiorillo L. et al. The Pseudomonas Hot-foot Syndrome // N. Engl. J. Med. -2001. Vol. 345. - P. 335 - 338.

120. Foca M. et al. Endemic Pseudomonas aeruginosa infection in a Neonatal Intensive Care Unit // N. Engl. J. Med. 2000. - Vol. 343. - P. 695 - 700.

121. Freifeld A., Walsh Т., Marahall D. et al. Monotherapy for fever and neutropenia in cancer patients: a randomized comparison of ceftazidime versus inipenem // J. Clin. Oncol. 1995. - Vol. 13. - P. 165 - 176.

122. Gari-Toussaint M., Piens M.A., Group de Recherche sur les Infections Fongiques. Diagnosis of aspergillosis and other invasive filamentous fungal infections in hematology // Presse Med. 2001. - Vol. 22 - 29. - P. 1912 - 1917.

123. Garrouste-Orgeas M., Chevret S., Mainardi J.L., Timsit J.F., Misset B. et al. A one-year prospective study of nosocomial bacteraemia in ICU and non-ICU patients and its impact on patient outcome // J. Hosp. Infect. 2000. - Vol. 44. -N3.-P. 206-213.

124. Gaynes R., Bizek В., Mowryhanley J. et al. Risk-factors for nosocomial pneumonia after coronary artery bypass graft operations // Annals Thor. Surg. -1991.-Vol. 51.-N2.-P. 215-218.

125. Gillespie T.A., Johnson P.R., Notman A.W., Coia J. E., Hanson M.F. Eradication of a resistant Pseudomonas aeruginosa strain after a cluster of in a hematology/oncology unit // Clin. Microbiol. Infect. 2000. - Vol. 6. - N 3. - P. 125- 130.

126. Goh S.K., Johan A., Cheong Т.Н., Wang Y.T. A prospective study of infections with atypical pneumonia organisms in acute exacerbations of chronic bronchitis // Ann. Acad. Med. Singapore. 1999. - Vol. 28. - P. 476 - 480.

127. Gonzalez-Barca E., Fernandez-Sevilla A., Carratala J., Salar A., Peris J. et al. Prognostic factors influencing mortality in cancer patients with neutropenia and bacteremia // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1999. - Vol. 18. - N 8. -P. 539-544.

128. Goodgame R.W. Viral infections of the gastrointestinal tract // Curr. Gastroenterol. Rep. 1999. - Vol. 1. - N 4. - P. 292 - 300.

129. Heim A., Grumbach I., Hake S., Muller G., PringAkerblom P., Mall G., Figulla H.R. Enterovirus heart disease of adults: A persistent, limited organ infection in the presence of neutralizing antibodies // J. Med. Virol. 1997. -Vol. 53.-N3.-P. 196-204.

130. Hoheisel G., Lange S., Winkler J., Rodloff A.C., Liebert U.G. et al. Nosocomial pneumonias in haematological malignancies in the medical intensive care unit // Pneumologie. 2003. - Vol. 57. - N 2. - P. 73 - 77.

131. Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies. A consensus statement // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995.-Vol. 153.-P. 1711 - 1725.

132. Hughes W.T., Armstrong D., Bodcy G.P. et al. Guidelines for the use of antimicribial agents in neutropenic patients with unexplained fever // Clin. Infect. Dis. 1997. - Vol. 25. - P. 551 - 573.

133. Jacobson K., Rolston K., Elting L., LeBlanc B. et al. Susceptibility surveillance among gram-negative bacilli at a cancer center // Chemotherapy. -1999.-Vol. 45.-P. 325-334.

134. Jimenez P., Torres A., Rodrigues-Rasin R. et al. Incidence and etiology of pneumonia acquired during mechanical ventilation // Crit. Care Med. 1989. -Vol. 17.-N9.-P. 882-885.

135. Kaufmann F., Engelhart S., Glasmacher A., Exner M. Risk of infection and preventative strategies in the domestic environment of immunosuppressed hematologic oncology patients // Med. Klin. 2002. - Vol. 97. - N 1. - P. 22 -29.

136. Kaufman В., Gandhi S.A., Louie E. et al. Herpes simplex virus hepatitis: Case report and review // Clin. Infect. Dis. 1997. - Vol. 24. - P. 334.

137. Kawai C. From myocarditis to cardiomyopathy: Mechanisms of inflammation and cell death. Learning from the past for the future // Circulation. - 1999.-Vol. 99.-N8.-P. 1091 - 1100.

138. Kebudi R., Gorgun О., Ayan I. et al. Randomized comparison of Cefepime versus Ceftazidime monotherapy for fever and neutropenia in children with solid tumors // Med. Pediatr. Oncol. 2001. - Vol. 36. - P. 434 - 441.

139. Kishimoto C., Kitazawa M., Hiraoka Y., Takada H. Extracellular matrix remodeling in coxsackievirus B3 myocarditis // Clin. Immunol. Immunopathol. -1997.-Vol. 85.-N l.-P. 47-55.

140. Klastersky J. Treatment of neutropenic infection: trends towards monotherapy? // Supportive Care in Cancer. 1997. - N 5. - P. 365 - 70.

141. Klastersky J. Science and pragmatism in the treatment and prevention of neutropenic patients // J. Antimicrob. Chemother. 1998. - Vol. 41. - P. 13-24.

142. Leibovici L., Drucker M., Konigsberger H., Samra Z., Harrari S. et al. Septic shock in bacteremic patients: risk factors, features and prognosis // Scand. J. Infect. Dis. 1997.-Vol. 29.-N 1.-P71 -75.

143. Levander O.A., Beck M.A. Interacting nutritional and infectious etiologies of Keshan disease Insights from Coxsackie virus B-induced myocarditis in mice deficient in selenium or vitamin E // Biol. Tr. Elem. Res. - 1997. - Vol. 56. - N 1. - P. 5 - 21.

144. Locker G.J., Staudinger T. Sepsis in hemato-oncologic patients // Wien. Med. Wochenschr. 2000. - Vol. 152. - N 21 - 22. - P. 564 - 567.

145. Mahe I., Lacroix D., Kouakam C., Kacet S. Ventricular tachycardia revealing viral myocarditis // Press. Med. 1998. - Dec. 5. 27.(38). - P. 1947 -1950.

146. Maltezou H.C., Kafetzis D.A., Abisaid D., Mantzouranis E.C., Chan K.W. et al. Viral infections in children undergoing hematopoietic stem cell transplant // Pediatr. Infect. Dis. J. 2000. - Vol. 19. - P. 307 - 312.

147. Martino R., Martinez C., Brunet S. et al. Tuberculosis in bone marrow transplant recipients: report of two cases and review of the literature // Bone Marrow Transplant. 1996. - Vol. 18. - P. 809 - 812.

148. Martino R., Ramila E., Rabella N., Munoz J.M., Peyret M. et al. Respiratory virus infections in adults with hematologic malignancies: a prospective study // Clin. Infect. Dis. 2003. - Vol. 36. - N 1. - P. 1 - 8.

149. Martino R., Subira M. Invasive fungal infections in hematology: new trends // Ann. Hematol. 2002. - Vol. 81. - N 5. - P. 233-43.

150. Metzner В., Gruneisl R., Gebauer W., Reschke D., Ost E. et al. Late infectious complications after high-dose therapy and autologous blood stem cell transplantation // Med. Klin. 2002. - Vol. 97. - N 11. - P. 650 - 658.

151. Meyer Т., Grumbaeh I.M., Kreuzer H., Morguet A.J. Giant cell myocarditis due to Coxsackie B2 virus infection // Cardiology. 1997. - Vol. 88. - N 3. - P. 296-299.

152. Moosa M.Y., Sobel J.D. Non-albicans Candida infections in patients with hematologic malignancies // Semin. Respir. Infect. 2002. - Vol. 17. - N 2. - P. 91-98.

153. Moschovi M.A., Theodoridou M., Papaevangelou V., Youroukos S., Nitsa A. et al. Outbreak of enteroviral infection in a pediatric hematology-oncology unit // Clin. Infect. Dis. 2002. - Vol. 34. - N 9. - P. 1269 - 1272.

154. Mrazova-Studena M., Drgona L., Spanik S., Krupova I., Balaz M., Pichna P. et al. Bacteremia in neutropenic versus nonneutropenic cancer patients: etiology and outcome in 401 episodes // Neoplasma. 1997. - Vol. 44. - N 5. -P. 314-318.

155. Mustafa M.M., Carlson L., Tkaczewski I. et al. Comparative study of Cefepime versus Ceftazidime in the empiric treatment of pediatric cancer patients with fever and neutropenia // Pediatr. Infect. Dis. J. 2001. - Vol. 20. - P. 362 -369.

156. Nucci M., Pulcheri W., Spector N., Bueno A.P., Bacha P.C. et al. Fungal infections in neutropenic patients. A 8-year prospective study // Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo. 1995. - Vol. 37. - N 5. - P. 397 - 406.

157. Offner F., Schoch G., Fisher L.D., Torok-Storb В., Martin P.J. Mortality hazard functions as related to neutropenia at different times after marrow transplantation // Blood. 1996. - Vol. 88. - Issue 10. - P. 4058 - 4062.

158. Ozsvar Z., Deak J., Pap A. Possible role of Coxsackie В virus infection in pancreatitis // Int. J. Pancreatol. 1992. - Vol. 11. - N 2. - P. 105 - 108.

159. Pagano L., Mele L., Fianchi L., Melillo L., Martino B. et al. Chronic disseminated candidiasis in patients with hematologic malignancies. Clinical features and outcome of 29 episodes // Haematologica. 2002. - Vol. 87. - N 5. -P. 535-541.

160. Pannuti C., Gingrich R., Pfaller M.A. et al. Nosocomial pneumonia in patients having bone-marrow transplantant attributable mortality and risk factors // Cancer. - 1992. - Vol. 69. - N 11. - P. 2653 - 2662.

161. Papazian L., Bregeon F., Thirion X. et al. Effect of ventilator-associated pneumonia on mortality and morbidity // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996. -Vol. 154.-P. 91.

162. Pauschinger M., Badorff C., Kuhl U., Schwimmbeck P.L., Kandolf R., Schultheiss H.P. Syncope in 3rd degree atrioventricular block. Detection of virus genome in the myocardium // Dtsch Med. Wochenschr. 1998. - Nov. 27. 123 (48).-P. 1443- 1446.

163. Peto R., Lopez A.D., Boreham J., Thun M., Heath C. Jr. Mortality from tobacco in developed countries: indirect estimation from national vital statistics // Lancet. 1992. - Vol. 339. - P. 1268 - 1278.

164. Pizzo P.A. Current issues in the antibiotic primary management of the febrile neutropenic cancer patient: a perspective from the Natoinal Cancer Institute // J. Hosp. Infect. 1990. - Vol. 15. - Suppl. A. - P. 41 - 48.

165. Pollak M. Pseudomonas aeruginosa. // Mandell, Douglas and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 4-threditibn GL. Mandell, JE. Bennett, R. Dolin, eds. P. 1980 - 2003.

166. Prodhom G., Leuenberger P.H., Koerfer J. et al. Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients receiving antacid, ranitidine, or sucralfate as prophylaxis for stress ulcer // Ann. Intern. Med. 1994. - Vol. 120. - P. 653 -662.

167. Raad I., Abi-Said D., Rolston K., Karl C., Bodey G. How should Imipenen-Cilastatin be used in the treatment of fever and infection in neutropenic cancer patients? // Cancer. 1998. - Vol. 82. - N 12. - P. 2449 - 2458.

168. Raad I., Whimbey E., Rolston K. et al. A comparison of aztreonam plus vancomycin and imipenem plus vancomycin as initial therapy for febrile neutropenic cancer patients // Cancer. 1996. - Vol. 77. - P. 1386 - 1394.

169. Ramphal R. Innovative therapeutic approach with Cefepime in the empirical treatment of febrile neutropenia // Infect. Dis. Clin. Pract. Sp. 2000. - Suppl. 2 -4.-P. 169- 172.

170. Ramphal R., Gulcap R., Rotstain C. et al. Clinical experience with singl agent and combination regimens in the management of infection in the febrile neutropenic patients // Am. J. Med. 1996. - Vol. 100. - Suppl. 6A. - P. 83.

171. Rangel-Frausto S. et al. National Epidemiology of Mycoses Survey (NEMIS). Variation of rates of Candida Bloodstrem Infection in Seven surgical ICUs and six Neonatal ICUs // Clin. Infect. Dis. 1999. - Vol. 29. - P. 253 -258.

172. Redon I.A., Lago P.J.M., Perez L.R.S., Puentes R.E.P., Corredor M.B. Outbreak of acute haemorrhagic conjunctivitis in Cuba // Mem. Inst. Oswaldo. Cruz. 1999. - Vol. 94. - N 4. - P. 467 - 468.

173. Reese R., Betts R., Gumustop B. Handbook of antibiotics // Lippincott Williams & Wilkins. 2000. - 610 p.

174. Rello J., Ausina V., Ricart M. et al. Risk factors for infection by Pseudomonas aeruginosa in patients with ventilator-associated pneumonia // Intensive Care Med. 1994.-Vol. 20.-N3.-P. 193 - 198.

175. Rello J., Ausina V., Ricart M., Castella J., Prats G. Impact of previous antimicrobial therapy on the etiology and outcome of ventilator-associated pneumonia//Chest. 1993.-Vol. 104.-N 16.-P. 1230- 1235.

176. Rello J., Torres A., Ricart M. et al. Ventilator-associated pneumonia by Staphylococcus aureus. Comparision of methicillin-resistant and methicillin-sensitive episodes // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994. - Vol. 150. - P. 1545 - 1549.

177. Roivainen M., Alfthan G., Jousilahti P., Kimpimaki M., Hovi Т., Tuomilehto J. Enterovirus infections as a possible risk factor for myocardial infarction // Circulation. 1998. - Vol. 98. - N 23. - P. 2534 - 2537.

178. Rossi C., Klastersky J. Initial empirical antibiotic therapy for neutropenic fever: analysis of the causes of death // Supportive Care in Cancer. 1996. - N 4 -P. 207-212.

179. Rouby J.J., Martin de Lassale E., Poete P. et al. Nosocomial bronchopneumonia in the critically ill: histologic and bacteriologic aspects // Am. Rev. Respir. Dis. 1992.-Vol. 146.-P. 1059.

180. Salemi C., Morgan J.W., Kelleghan S.I., Hierbert-Crape B. Severity of illness classification for infection control departments: a study in nosocomial pneumonia//Am. J. Infect. Control. 1993.-Vol. 21. - P. 117-126.

181. Salemi C., Morgan J., Padilla S., Morrissey R. Association between severity of illness and mortality from nosocomial infection // Am. J. Infect. Control. -1995.-Vol. 23.-P. 188- 193.

182. Schleipner C.J., Cobb D.K. A study of the etiologies and treatment of nosocomial pneumonia in a community-based teaching hospital // Infect. Contr. Hosp. Epidemiol. 1992. - Vol. 13. - N 9. - P. 515 - 525.

183. See D.M., Tilles J.G. Occurrence of coxsackievirus hepatitis in baby rabbits and protection by a formalin-inactivated polyvalent vaccine // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 1997. - Vol. 216. - N 1. - P. 52 - 56.

184. See D.M., Tilles J.G. The pathogenesis of viral-induced diabetes // Clin. Diagn. Virol. 1998. - Vol. 9. - N 2 - 3. - P. 85 - 88.

185. Seemungal Т., Donaldson G.C., Breuer J., Johnstonl S., Jeffries D.J. et al. Rhinoviruses are associated with exacerbations of COPD // Eur. Respir. J. -1998.-Vol. 12 (Suppl.28). 298 p.

186. Segal B.H., Bow E.J., Menichetti F. Fungal infections in nontransplant patients with hematologic malignancies // Infect. Dis. Clin. North. Am. 2002. -Vol. 16.-N4.-P. 935-964.

187. Seneff M.G., Wagner D.P., Wagner R.P. et al. Hospital and 1-year survival of patients admitted to intensive care units with acute exacerbation of chronic obstructive lung disease // JAMA. 1995. - 274. - 1852 - 1857.

188. Shah S.S., Hellenbrand W.E., Gallagher P.G. Atrial flutter complicating neonatal coxsackie B2 myocarditis // Pediat. Cardiol. 1998. - Vol. 19. - N 2. -P. 185- 186.

189. Singer M.S., Seibel N.L., Vezina G., Choi S.S., Dinndorf P.A. Successful Treatment of Invasive Aspergillosis in Two Patients With Acute Myelogenous Leukemia // J. Pediatr. Hematol./Oncol. 2003. - Vol. 25. - N 3. - P. 252 - 256.

190. Skodric V., Sekulic S., Gacic N. et al. Pneumonia in immunocompromised patients // Europ. Respir. J. 1995. - Vol. 8. - Suppl. 19. - P. 1563.

191. The American Thoracic Society. Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies//Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995.-Vol. 153.-P. 1711 - 1725.

192. Timsit J.F., Misset J.F, Azoulay E. et al. Usefulness of airway visualization in the diagnosis of nosocomial pneumonia in ventilated patients // Chest. 1996. -Vol. 110.-P. 1185- 1198.

193. Tolkoff-Rubin N.E., Rubin R.H. Viral infections in organ transplantation // Transplant. Proc. 1998. - Vol. 30. - P. 2060 - 2063.

194. Tomonari A., Iseki Т., Ooi J., Takahashi S., Shindo M. et al. Cytomegalovirus infection following unrelated cord blood transplantation for adult patients: a single institute experience in Japan // Br. J. Haematol. 2003. -Vol. 121. -N 2. - P. 304-311.

195. Unertl K.E., Lenhart F.P., Forst H. et al. Systemic antibiotic treatment of nosocomial pneumonia // Intensive Care Med. 1992. - Vol. 18. - Suppl. 1. - P. 28 - 34.

196. Vandepitte J., Engbaek K., Piot P., Heuck C.C. Основные методы лабораторных исследований в клинической бактериологии / Пер. с англ. -Женева. ВОЗ, 1994. - С. 43 - 118.

197. Walsh T.J. Global expansion of nosocomial candidiasis // Int. J. Inf. Dis. -1997.-Vol. l.-Suppl. l.-P. 1.

198. Walsh T.J., Finberg R.W., Arndt C., Iliemenz J., Schwartz C. et al. Using the liposomal form of Amfotericin В for empiric therapy in patients with long lasting fever and neutropenia // N. Engl. J. Med. 1999. - Vol. 340. - N 10. - P. 764-771.

199. Wang S.M., Liu C.C, Yang Y.J., Yang H.B., Lin C.H., Wang J.R. Fatal coxsackievirus В infection in early infancy characterized by fulminant hepatitis // J. Infect. 1998. - Nov. 37 (3). - P. 270 - 273.

200. Warnock D.W. Fungal infections in neutropenia: current problems and chemotherapeutic control // JAC. 1998. - Vol. 41. - Suppl. D. - P. 95 - 105.

201. Weber D.J., Rutala W.A., Hamilton H. Prevention and control of varicella zoster infections in health care facilities // Infect. Control. Hosp. Epidemiol.1996.-Vol. 17.-P. 694-705.

202. Wendt C., Messer S.A., Hollis R.J., Pfaller M.A., Herwaldt L.A. Epidemiology of polyclonal gram-negative bacteremia // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 1998. - Vol. 32. - N 1. - P. 9 - 13.

203. Wenzel R.P., Edmond M.B. Managing Antibiotic Resistance // N. Engl. J. Med. 2000. - Vol. 343. - P. 1961 - 1963.

204. Wenzel R., Edmond M., Pillet D. et al. A Guide to Infection Control in the Hospital. 1998.-P. 147- 148.

205. Wey S.B., Mori M., Pfaller M.A., Woolson R.F., Wenzel R.P. Hospital Acquired candidemia: The attributable mortality and excess Length of stay // Arch. Intern. Med. 1988. - Vol. 148. - P. 2642 - 2647.

206. Whimbey E., Champlin R.E., Couch R.B. et al. Community respiratory virus infections among hospitalized adult bone marrow transplant recipients // Clin. Infect. Dis. 1996. - Vol. 22. - P. 778 - 782.

207. Wiblin R.T., Wenzel R.P. Hospital-acquired pneumonia // Curr. Clin. Top. Infect. Dis. 1996.-Vol. 16.-P. 194-214.

208. Winston D.J., Hathorn J.W., Schuster M.G. et al. A Multicenter, Randomized Trial of Fluconazole versus Amphotericin В for Empiric Antifungal Therapy of Febrile Neutropenic Patients with Cancer // Am. J. Med. 2000. -Vol. 108.-P. 282-289.

209. Yoshida K., Suzuki J., Suzuki S., Kume K., Mutoh S., Kato K., Suzuki H. Experimental IgA nephropathy induced by coxsackie B-4 virus in mice // Amer. J. Nephrol. 1997. - Vol. 17. - N 1. - P. 81 - 88.

210. Yoshikawa Т., Suga S., Asano Y. et al. Human herpes virus 6 infection in bone marrow transplantation // Blood. 1991. - Vol. 78. - P. 1381 - 1384.

211. Zaia J.A. Understanding human cytomegalovirus infection. In: New strategies in bone marrow transplantation // Chichester: wiley-liss Inc. 1991. -P. 319-334.

212. Zimmerli W. Nosocomial pneumonia in ventilated patients // Schweizerische Med. Wochenschrift. 1991. -Vol. 121.-N45.-P. 1658- 1663.

213. Zinner S.H. Changing emidemiology of infections in patients with neutropenia and cancer: emphadid on gram-positive and resistant bacteria // Clin. Infect. Dis. 1999. - Vol. 29. - P. 495 - 502.

Автореферат диссертации по медицине на тему Инфекции дыхательных путей у больных с гемобластозами: особенности этиологии, клинической картины и факторы прогноза

Оглавление диссертации Брякотнина, Елена Владимировна :: 2004 :: Новосибирск

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Брякотнина, Елена Владимировна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Брякотнина, Елена Владимировна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций