Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Туберкулез у больных гемобластозами

Актуальность проблемы. Туберкулез продолжает ставить множество проблем перед здравоохранением различных стран мира. По данным ВОЗ одна треть населения мира инфицирована микобактериями туберкулеза. Ежегодно им заболевают восемь миллионов человек. Умирают три миллиона: т.е. больше больных, чем от всех остальных инфекционных заболеваний вместе взятых. (122). Проблема туберкулеза стала особенно актуальной в настоящее время, когда вновь произошло нарастание туберкулезной эпидемии, прежде всего в нашей стране (А.Г. Хоменко 1996 г., М.А. Карачунский 1996 г., B.C. Гавриленко, Т.С. Хрулева 1997 г.). В странах Европы и в США соотношение впервые выявленных больных легочным и внелегочным туберкулезом 2:1, а в России 10:1. С 1990 г. по 1998 г. в структуре впервые выявленного внелегочного туберкулеза возрос удельный вес больных туберкулезом периферических лимфоузлов (В.И. Литвинов, П.П. Сельцовский и др. 1999 г.). Актуальность туберкулеза растет параллельно с ростом факторов риска по отношению туберкулезной инфекции. На фоне дестабилизации социально экономических условий жизни населения стремительно растет заболеваемость туберкулезом, в том числе в активной форме. Проблема терапии туберкулеза усложнилась с распространением резистентных штаммов микобактерий туберкулеза к современным препаратам (Hosburg Jr CR 1991 г., Wolinskye 1992 г., Харазишвили Д.В., Пивник А.В 1998 г.). Особую значимость, проблема туберкулеза приобретает в последнее время, в силу частой ассоциации его с ВИЧ инфекцией (A.M. Вильдерман 1991 г,С.Н.Радюк и соавт. 1998 г. .) Туберкулез у больных СПИДом выявляется в 500 раз чаще, чем у остального населения, причем клинические и рентгенологические характеристики ВИЧ ассоциированного туберкулеза часто атипичны. С ростом частоты хронических сопутствующих заболеваний, в том числе токсикоманий, изменяется морфологическая картина туберкулеза (Б.В.Норейко и соавт 1991 г., И.П.Сологьева 1998 г.).

К группе повышенного риска туберкулеза относятся также и больные гемобластозам и. В последнее время в литературе часто встречаются публикации о таких сочетаниях (Е)геп1 М., W авеппааг 8.Б и соавт 1994 г, Назарова И.Н. Калинина М.В. 1995г, Ра1е1 Я., Яекеу Р.Я. 1996 г, ВртеИу , 8еЫ>ас§ Н., и соавт 1996 г, КшовЬйа Т., и соавт 1997 г, Рехтина И.Г. Щекочихин С.М. 1998 г, Кравченко С.К. и соавт 1998 г. ШесЬж^о М, и соавт 2000г, Воробев А.И. Кременецкая А.М. 2001 г, и другие.). Однако обобщающие исследования по данной проблеме отсутствуют. Проблемы диагностики туберкулеза у больных гемобластозами усугубляются также высокой частотой атипичных проявлений туберкулеза. Тем не менее, анализ данных литературы свидетельствует о том, что гиподиагностика туберкулеза обусловлена не столько античностью клинической картины, сколько неадекватным обследованием больных.

В этих случаях туберкулез, как правило, диагностируется позже гемобластоза и обычно после нескольких курсов химиотерапии, отличается тяжелым течением и высоким уровнем летальности.

Цель исследования: Особенности клиники, диагностики и лечения туберкулеза у больных гемобластозами.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту сочетания туберкулеза с разными формами гемобластозов;

2. Определить информативность современных методов диагностики туберкулеза у больных разными формами гемобластозов.

3. Изучить особенности клинических проявлений туберкулеза у больных разными формами гемобластозов;

4. Изучить эффективность химиотерапии различных вариантов туберкулеза у больных разными формами гемобластозов при различных .клинических сочетаниях (в ремиссии и в активных периодах гемобластозов).

Научная новизна:

1. Установлена частота развития туберкулеза у больных разными формами гемобластозов в современных условиях.

2. Выявлена информативность современных методов диагностики туберкулеза у больных разными формами гемобластозов.

3. Установлена особенность клинических проявлений туберкулеза у больных разными формами гемобластозов;

4. Определена эффективность химиотерапии различных вариантов туберкулеза у больных разными формами гемобластозов при различных клинических сочетаниях гемобластозов.

Практическая значимость работы:

1. В результате выполнения работы установлена частота развития туберкулеза в современных условиях у больных разными формами гемобластозов. Отмечено что чаще всего туберкулез развивается у больных ЛГМ чаще чем при других гемобластозах, Это нацеливает гематологов на целенаправленную диагностику этой инфекции.

2. Уточнена диагностика туберкулеза у больных гемобластозами. Установлена диагностическая информативность бактериологического, гистологического и клинического методов исследования. Подчеркнута особая значимость клинических методов исследования. Разработана тактика ранней диагностики туберкулеза у больных гемобластозами.

3. Установлена необходимость и эффективность интенсивной противотуберкулезной терапии у больных гемобластозами. Разработана тактика ведение туберкулеза у больных разными формами гемобластозов при различных клинических сочетаниях (в ремиссии и в активных периодах гемобластозов).

Положения, выносимые на зашиту.

1. Больные лимфопролиферативными заболеваниями представляют собой группу повышенного риска развития туберкулеза. Чаще всего туберкулез диагностируется при лимфогранулематозе и лимфосаркоме.

2. Важное значение при диагностике туберкулеза у больных гемобластозами, наряду с бактериологическими, гистологическими исследованиями имеет комплек клинико-рентгенологических обследований и диагностика "ех^иуапиЬиз".

3. Клиническими особенностями туберкулеза у больных гемобластозами являются относительная частота внелегочных и генерализованных форм поражения, наряду с этими доминируют легочные локализации инфекции у 77, 2% больных.

4. Своевременная интенсивная терапия туберкулеза дает хорошие результаты и может проводится одновременно с противоопухолевой терапией.

ВЫВОДЫ:

1 Больные гемобластозами являются контингентом высокого риска развития туберкулеза. Сочетание туберкулеза с гемобластозами выявлено у 2,7% пациентов: в том числе у 1,0% больных острыми лейкозами, у 2,0% миелопролиферативными заболеваниями, 3,0% больных лимфопролиферативными заболеваниям. Среди пациентов лимфопролиферативными заболеваниями туберкулез чаще всего диагностируется при лимфогранулематозе - 4,0% и при лимфосаркоме -3,0% случаев.

2. Информативность бактериологического метода диагностики туберкулеза у больных гемобластозами составляет - 19,0%, гистологического метода - 13,9%. Этими методами туберкулез в органах дыхания выявлен у 24,5%, внелегочные локализации определены у 90% больных гемобластозами.

3. Комплекс клинико-рентгенологических обследований с пробной противотуберкулезной терапией подтвердил диагноз туберкулеза у 50,6% больных гемобластозами, в том числе у 63,9% пациентов туберкулезом органов дыхания.

4. Туберкулез часто развивается в период рецидива гемобластозов (45,5%), а при лимфогранулематозе развивается в ремиссии (37,0%). Одновременное выявление туберкулеза у больных гемобластозами составляет - 37,9%, из них во время первичных курсов противоопухолевой терапии у 13,9% случаев.

5. Легочные поражения выявлены у 77,2% больных; они отличаются распространенностью инфильтратов, гематогенной диссеминацией, редким формированием полостей распада (37,7% случаев). Внелегочные локализации туберкулеза выявлены у 12,7%, генерализованные - у 10,1% больных гемобластозами.

6. Внелегочные и генерализованные формы туберкулеза у больных всеми формами гемобластозов отличаются гематогенной диссеминацией преимущественно в кроветворные органы (костный мозг, селезенка, лимфатические узлы). Особенности клинических и рентгенологических проявлений туберкулеза в одинаковой степени выражены при всех формах гемобластозов.

7. Своевременно назначенная противотуберкулезная терапия дает одинаковый эффект при всех формах гемобластозов. Лечение должна начинаться немедленно после диагностики туберкулеза, до начала противоопухолевой терапии, или одновременно с ней; это определяется формой, стадией и активностью гемобластоза.

Практические рекомендации:

На основании проведенных исследований по изучению клиники, диагностики, течения и лечения туберкулеза у больных гемобластозами предлагаются следующие рекомендации:

1. У больных гемобластозами длительна протекающая лихорадка неясного генеза, часто может быть единственным симптомом присоединениия туберкулезной инфекции. При длительной лихорадке после курсов или во время курса цитостатической терапии, необходимо исключить связь лихорадки с проводимой противоопухолевой терапией. Токсические гипертермические реакции характерны при использовании блеомецина (60-80%), Ь - аспарагиназы, цитозара, реже этопозида, адриамицина, митомицина - с, фторурацила. Температура тела быстро нормализуется после отмены препарата и не служит поводом для отмены лечения. При гепатотоксических реакциях проводится коррекция дозы противотуберкулезных препаратов, Курс противоопухолевой терапии откладывается до снижения лабораторных показателей.

2. Диагноз рецидива лимфогранулематоза при дифференциальной диагностике с туберкулезом устанавливается только гистологически .

3. У больных гемобластозами при лихорадке неясного генеза: при неэффективности противоопухолевой терапии поражениями легких и внутригрудных лимфоузлов показан БАЛ. Жидкость БАЛ одновременно исследуется на грибы, пневмоциты и на МБТ. При выявлении грибковой, пневмоцистной и цитомегаловирусной инфекции провести соответствующую терапию на фоне антибактериальной терапии с продолжением противоопухолевой - цитостатической терапии. В течении недели, если не наступает клинический эффект: спадение лихорадки, не ожидая результата выявления МБТ (даже при отрицательном результате) необходимо начать противотурбекулезную терапию. При рано начатом лечении снижение температуры тела больного начинается в первые 1 -2 недели, рентгенологическое улучшение начинается через 2-3 недели.

4. При выявлении ТБС у больных гемобластозами необходимо немедленно начинать противотуберкулезную терапию одновременно 4 препаратами: Изониазид (5-10мг на кг), не более 0,6 г в сутки.

Рифампицин 0,6г в/в в глюкозе, в сутки.

Пиразинамид по 1-1,5г в один прием или в три приема внутрь в день. Этамбутол 1,2г в день или стрептомицин по 1г .

5. Противотуберкулезная терапия должна начинаться до начала противоопухолевой химиотерапии, или одновременно с ней; это определяется формой, стадией и активностью гемобластоза.

Основной курс противотуберкулезной терапии может быть закончен не менее, чем через 6 месяцев после затихания процесса. Минимальный срок основного курса при эффективном лечении больных деструктивным и бацилярным ТБС должен быть не менее 12 месяцев, а при малом процессе, отсутствии микобактерий ТБС и деструкций - не менее 9 месяцев. (36)

6. Больным со стабилизацией ТБС вне зависимости от давности перенесенного заболевания необходимо провести профилактическую противотуберкулезную терапию изониазидом в дозе 0,3-0,6г в день во время курсов ПХТ и лучевой терапии.